Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста в регионе высокой рождаемости

На правах рукописи □□3488763

ХАЙРИДИНОВА ДЖОНОН БАЗАРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА В РЕГИОНЕ ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

Душанбе - 2009 г.

003488763

Работа выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.Ахмедов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

Официальные оппоненты:

член-корр. АН РТ,

доктор медицинских наук, профессор

Додхоева Мунаввара Файзулаевна

доктор медицинских наук, профессор Абдурахманова Фируза Муиновна

Ведущая организация

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий им. академика В.И. Кулакова

Защита диссертации состоится «А »

/2009 г. в

;_» часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002 г. Душанбе, ул., Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан «_» ИМ ОРЯ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ) занимает в мире 2-е место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин и в результате запоздалой обращаемости является причиной летальности в 50% случаев [ВОЗ, 1996].

Развитие РШМ не является молниеносном процессом и по данным ВОЗ переход дисплазии в рак in situ в среднем длится 3-8 лет, ещё 10-15 лет проходит, чтобы развился микроинвазивный рак и столько же времени необходимо, чтоб сформировалась распространённая форма рака [ВОЗ, 1996]. То есть доказано, что РШМ потенциально предотвратимое заболевание и в этом аспекте женщины репродуктивного возраста составляют особую группу риска. Установлено, что среди поражений шейки матки более 80% приходится на фоновые процессы и 20% - предраковые [Кулаков В .И., Прилепская В.Н., 2001 Коханевич Е.В., 2006.].

В настоящее время ключевой концепцией этиопатогенеза РШМ признан вирус папилломы человека (ВПЧ), различные типы которого выявлены в 99,7% биоптатах, взятых у больных РШМ по всему миру [Waggoner S., 2003].

Проблема диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки ввиду отсутствия единого подхода к их классификации и клинической оценки, а следовательно, и тактике ведения, порождает целый ряд трудностей и разночтений у практических врачей, побуждая их к неоправданному радикализму или длительному консервативному ведению больных [ Прилепская В.Н., Сухих Г.Т., Роговская С.И., 2008].

Литературные данные указывают, что в настоящее время достаточно широко используются новые технологии для диагностики заболеваний шейки матки, однако, общепризнанно, что для раннего их распознавания не требуется принципиально новых методов [Кулаков В.И., Аполихина И.А., Прилепская В.Н, Сухих Г.Т., 2000; Костава М.Н., 2005].

В Таджикистане, как и в других странах СНГ возросла частота запущенных случаев РШМ. По данным Республиканского Центра медицинской статистики и информации в 2005 году этот

показатель составлял 4,8 на 100 тыс. женского населения, в 2006 г. - 5,7, в 2007 г. - 6,9 в 2008 г. - 11,4. В новых социально-экономических условиях изменились факторы, влияющие на развитие патологических процессов шейки матки. По данной проблеме проведены научные исследования в республике Акобировой Ш.А по изучению гиперпластических процессов у многорожавших (2000 г.) и Кузнецовой Л.Э., изучавшей патологические процессы шейки матки у женщин перименопаузального возраста (2004 г.). Однако в регионе высокой рождаемости многие аспекты данной проблемы окончательно не решены, в частности не изучены особенности заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Это определило выбор настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности патологических процессов шейки матки у женщин репродуктивного возраста и разработать предложения для профилактики рака и оздоровления этой категории пациенток в регионе высокой рождаемости.

Задачи исследования:

1. Представить медико-социальную характеристику женщин с патологическими процессами шейки матки и установить факторы риска, влияющие на их развитие в регионе высокой рождаемости.

2. Изучить структуру патологических процессов шейки матки у женщин репродуктивного возраста с выделением предраковых состояний для их углубленного обследования и лечения.

3. Провести комплексное обследование пациенток с патологическими процессами шейки матки и установить диагностические критерии предраковых состояний.

4. Разработать дифференцированный подход к тактике ведения женщин с патологическими процессами шейки матки для профилактики и оздоровления пациенток репродуктивного возраста.

Научная новизна

Впервые в регионе представлена медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста с патологическими процессами шейки матки и выделены патогенетически значимые факторы риска в регионе высокой рождаемости. Установлено, что низкий уровень информированности населения, раннее начало половой жизни и рост инфекций, передаваемых половым путем определяют развитие патологических процессов шейки матки. Определена структура заболеваний шейки матки в различные периоды репродуктивного возраста и указаны диагностические критерии предраковых состояний. Путем комплексного подхода установлена высокая частота бактериально-вирусной инфекции, патологических цитограмм и подтверждена роль вирусной инфекции в развитии предраковых состояний и изменение клеточного и гуморального иммунитета у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека. Обосновано проведение гистологического исследования при патологических процессах шейки матки для подтверждения предраковых процессов.

Разработан дифференцированный подход к ведению женщин репродуктивного возраста с патологическими процессами шейки матки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и репродуктивных целей для оздорововления этой категории пациенток и профилактики РШМ.

Практическая значимость

Внедрение разработанных предложений позволит своевременно выявить пациенток, составляющих группу риска по развитию у них фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, провести комплексное обследование, лечение и оздоровить женщин репродуктивного возраста с целью профилактики РШМ.

Дифференцированный подход к ведению пациенток с учетом возраста, выявленной патологии шейки матки, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, а также репродуктивных целей позволит объективно оценить

эффективность проводимых мероприятий, что в значительной степени снизит риск развития предраковых состояний и РШМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В регионе высокой рождаемости среди женщин репродуктивного возраста по развитию патологических процессов шейки матки группу риска составляют домохозяйки (68,8%), повторно (37,7%) - и многорожавшие (39,6%) с высокой частотой экстрагенитальной патологии, прибегающие к частым абортам (48,8%), не использующие барьерные методы контрацепции (83,7%) и имеющие отягощенный онкологический анамнез (10,1%). Основными факторами, определяющие развитие патологических процессов шейки матки являются: раннее начало половой жизни (22,9%), смена половых партнеров (11,4%), миграция (27,4%), низкий уровень информированности населения о здоровом образе жизни.

2. В структуре заболеваний шейки матки преобладают фоновые доброкачественные процессы, обусловленные воспалительными процессами органов репродуктивной системы. Женщины репродуктивного возраста, инфицированные ВГТЧ низкого и высокого онкогенного типов составляют группу риска по развитию предраковых и раковых состояний шейки матки.

3. Комплексное поэтапное обследование патологических процессов шейки матки, включающее кольпоскопическое, цитологическое, микробиологическое, морфологическое в совокупности с иммунологическими показателями подтверждают современные представления о патогенезе фоновых и предраковых состояний эпителия шейки матки.

4. При дифференцированном подходе к ведению пациенток с патологическими процессами шейки матки, с учетом возраста, выявленной патологии шейки матки, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, а также репродуктивных целей объективно оценивается эффективность проводимых мероприятий и снижается риск развития предраковых состояний и рака шейки матки.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе, 2006), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Медицина 21 века» (Душанбе, 2006), международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд на будущее (Москва, 2007), республиканской научно-практической конференции «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе, 2008), межкафедральном экспертном совете Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (протокол №6 от 25 сентября 2009 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу акушеров-гинекологов Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии, Национального Центра репродуктивного здоровья, Городского Центра здоровья и Медицинского Центра здоровья №10.

На основании полученных результатов разработано рационализаторское предложение «Способ профилактики посткоагуляционного эндометриоза и синдрома коагулированной шейки матки» (№15 от 20.01.2008), которое используется в ежедневной работе акушеров-гинекологов амбулаторного звена. Составлено учебно-методическое пособие «Доброкачественные фоновые и предраковые состояния шейки матки» и внедрено в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, получены автором лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 журнальные статьи, 1 учебно-методическое пособие, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 33 таблицами. Библиография состоит из 237 источников: 131 на русском и 106 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Соответственно целям и задачам исследования нами обследовано 1020 женщин репродуктивного возраста с патологическими процессами шейки матки, обратившихся в Городской Центр Здоровья г.Душанбе за период 2006-2008 годы. Сравнительный анализ проводился в 2-х подгруппах: Женщины активного репродуктивного возраста (17-34 года)-I группа (562). Женщины позднего репродуктивного возраста (35-49 лет) - II группа (458).

Исследование производилось сплошным методом по специально разработанной нами карте. Проведен детальный клинико-лабораторный анализ пациенток, включавший общеклинические (жалобы и сбор анамнеза, осмотр шейки матки в зеркалах) и углубленные (кольпоскопия простая и расширенная, цитологическое, гистологическое, бактериоскопическое, бактериологическое и серологическое исследования, иммуноферментный анализ (ИФА), молекулярно-биологический метод (ПЦР).

При изучении анамнеза уделялось внимание началу половой жизни, наличию половых партнеров, становлению (особенностям) менструальной функции, репродуктивному, контрацептивному

анамнезу, перенесенным общесоматическим и гинекологическим заболеваниям, ЗППГТ, семейной предрасположенности к злокачественным заболеваниям половой сферы.

В исследовании участвовали 69 женщин подросткового периода (17-19 лет), составляющие 6,8%, 493 - активного (48,3%) и 458 (44,9%) - позднего репродуктивного возраста. Из числа женщин, находившихся под наблюдением, преобладали жительницы города (57,0%), количество сельских женщин было 43,0%, домохозяйки составляли 68,8%, каждая третья из которых (30,6%) была служащей, при этом 9,6% — студентки. Из общего количества обследованных многорожавшие женщины составляли 39,6%, повторнородящие - 37,7%, первородящие - 14,3% и нерожавшие - 8,8%.

Все пациентки с патологическими процессами шейки матки страдали гинекологическими заболеваниями и 90,3% из них имели экстрагенитальную патологию.

Комплексное обследование пациенток включало проведение кольпоскопического, цитологического, бактериоскопического, бактериологического, иммуноферментного, молекулярно-биологического, иммунологического и гистологического исследований.

Кольпоскопическое исследование (простая, расширенная) проводилось на базе Городского Центра Здоровья с помощью кольпоскопа со специальным освещением (аппарат фирмы Sicherung 0.2А). При оценке кольпоскопических признаков использовалась Международная классификация болезней Х-го пересмотра (МКБ-10, 1995 г.) и Международная кольпоскопическая терминология (1990 г.).

Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводилось на базе цитоморфологической лаборатории при Государственном учреждении онкологического национального Центра РТ (ГУОНЦРТ) традиционно путем окрашивания гематоксилином и эозином. Результаты оценивались по классификации Папаниколау (Pap smear-test), основанной на определении степени атипии клеток.

Бактериоскопический метод осуществлялся путем микроскопирования шеечных и влагалищных мазков с использованием светового микроскопа фирмы «ZEISS» при увеличении в 100 раз. Бактериологический (культуральный) метод исследования микрофлоры цервикального канала проводился количественно, по упрощенному методу с использованием желточно-солевого агара, среды Левина и Сабура.

Иммуноферментный анализ (ИФА) проводился для определения специфических иммуноглобулинов хламидий, урео-микоплазм, ВПГ, ЦМВ иммуноферментных реакций стандартными наборами «Хламинозскрин», «Ниармедик», «Мико Скан» и «Уреа Скан» на приборе Мульти-Скан в НИИ профилактической медицины МЗ РТ.

Молекулярно-биологический метод (ПЦР) с генотипированием ВПЧ высокого (16,18,31,33) и низкого (6,11) онкогенного риска проводился с использованием приборов и реактивов фирмы «LITEX» в НИИ Гастроэнтерологии АН РТ.

Иммунологическое исследование крови осуществлялось с использованием моноклональных антител к поверхностным рецепторам лимфоцита человека с использованием люминесцентной микроскопии. Оценка содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса A, G и М (IgA, IgG, IgM) по Manchini, проводилась методом радиальной иммунодиффузии в НИИ Гастроэнтерологии АН РТ.

Гистологическое исследование проводилось в патоморфологической лаборатории при ГУОНЦРТ методом прицельной биопсии патологического участка шейки матки, под контролем кольпоскопа.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США) Достоверность различий оценивали при помощи однофакторного дисперсионного анализа, дифференциального теста для пропорций средних и относительных величин методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при Р<0,05 (t>2,0).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследований показали, что средний возраст пациенток с патологическими процессами шейки матки составлял 33,7±1,3 года: в активном репродуктивном возрасте - 27,4±0,18 лет, в позднем - 41,5±0,18 год.

Изучение социального статуса показало, что среди обследованных женщин состояли в браке 90,3%, имели более 2-х половых партнеров 11,4%, среди их супругов - 20,8%; в миграции находились 27,4% мужей. Близкородственных браков было 15,8%.

Анализ менструальной функции показал, что у 95,8% женщин менархе наступили в срок. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) установлено у 22,9% женщин, что характеризует общую ситуацию в стране.

Установлено, что среди экстрагенитальной патологии у женщин I группы заболевания почек (53,2±2,1%) и щитовидной железы (53,0±2,1%) встречались достоверно чаще по сравнению с женщинами II группы (46,2±2,3% и 40,3±2,3% соответственно) (р<0,05). Анемией страдали одинаково часто в изучаемых группах 33,2±1,5%, заболеваниями желудочно-кишечного тракта - чаще женщины II группы (38,4± 2,3%), чем 1-ой (24,7±1,9%) (р<0,01).

В структуре гинекологических заболеваний у женщин с патологическими процессами шейки матки в 92,6% случаев занимали воспалительные заболевания органов малого таза: метроэндометриты в 66,3%, сальпингооофориты - в 26,3%. Кольпиты диагностированы у 73,4% обследованных женщин. Каждая третья пациентка страдала бесплодием (30,4%), при этом вторичное бесплодие имело место в 4,5 раза больше (24,9±1,4%) по сравнению с первичным (5,5±0,7%). По сравнению с женщинами II группы пациентки I группы достоверно чаще страдали первичным бесплодием (8,2±1,1% и 2,2±0,6% соответственно) (р<0,01). Миома матки диагностирована у каждой десятой женщины (11,9± 1,3 %), при этом в основном у женщин старшей возрастной группы (23,6±2,0%), чем у пациенток более молодого возраста (2,3±0,5%) (р<0,001).

Среди обследованных 23,9% женщин имели нарушение менструального цикла, при этом в группе женщин позднего репродуктивного возраста их было в 1,4 раза больше по сравнению с пациентками активного репродуктивного возраста (28,8±2,1% и 19,9±1,7% соответственно) (р<0,001).

Результаты исследований показали, что среди юных пациенток в возрасте 17-19 лет с патологическими процессами шейки матки каждая вторая имела воспалительные заболевания органов малого таза (55,1%), каждая третья (30,4%) страдала нарушением менструального цикла, у 47,8% было бесплодие, причем как первичное (24,6%), так и вторичное (23,2%).

Изучение репродуктивной функции показало, что большую часть женщин с патологическими процессами шейки матки составили повторно- (37,7%) и многорожавшие (39,6%); первородящих было 14,3% и нерожавших - 8,8%.

В группе пациенток 17-19 лет почти каждая вторая была нерожавшей (49,2%) и достаточно высок процент повторнородящих (14,4%). Каждая пятая (21,5%) молодая женщина в возрасте 25-29 лет была многорожавшей. Среди женщин позднего репродуктивного возраста число многорожавших было в 3,4 раза больше (65,0%) по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста (18,9%).

Среди женщин с патологическими процессами шейки матки 48,7% имели незапланированную беременность и использовали аборт как метод регулирования рождаемости. Пациентки II группы прерывали беременность в 1,6 раза чаще (60,7%), чем женщины I группы (38,9%). В группе подростков к прерыванию беременности прибегли 24,5%, в возрасте 20-24 лет - 26,2%.

У каждой пятой пациентки (20,7%) были плодовые потери (самопроизвольные выкидыши, трубная беременность), при этом среди подростков -15,8%.

Изучение контрацептивного анамнеза свидетельствовало, что из общего количества обследованных не использовали контрацептивы 53,5%: в I группе-47,1%, во П-ой-61,3%. Среди использовавших контрацептивы гормональные методы (КОК) использовали 12,1%, в основном женщины активного

репродуктивного возраста; барьерные методы предпочитали только 19,9% женщин, при этом 11,6% - в группе пациенток подросткового периода.

Результаты исследований показали, что отягощенный онкологический анамнез имели 10,1% женщин, из которых 74,5% составлял рак репродуктивных органов: рак тела матки в анамнезе отмечался у 43,8%, рак молочных желез - 28,8%, шейки матки -17,8%, яичников - 9,6%.

Субъективными признаками патологических процессов шейки матки у 77,5% женщин являлись жалобы на дискомфорт в области наружных половых органов: влагалищные выделения отмечали 83,2%, зуд и жжение - 16,8%. Среди женщин с выявленными патологическими состояниями шейки матки в 22,5% случаев жалобы отсутствовали.

В структуре заболеваний шейки матки доброкачественные процессы установлены у 816 пациенток, что составляет 80%, предраковые - у 204 (20,0%).

Результаты 1020 кольпоскопических исследований показали, что лидирующей патологией шейки матки являлась эктопия, диагностированная у 77,4%, при этом среди женщин I группы это состояние встречалось в 1,5 раз чаще, чем во II группе р<0,001 (табл. 1).

Таблица 1

Структура патологических состояний шейки матки у женщин различных возрастных групп

Патологические процессы I группа 11=562 П группа п=458 Всего п=1020

Абс. Р±т % Абс. Р±га % Абс. Р±т %

Эктопия 513 **91,3±1,1 276 60,3±2,2 789 77,4±1,3

Цервициты 395 70,3±1,9 331 72,3±3,3 726 71,2±1,4

ГУШМ 257 45,7±2,1 320 *69,9±2,1 577 56,6±1,5

Старый разрыв 243 43,2±2,1 166 36,2±2,2 409 40,1±1,5

Полипы 32 5,7±0,9 76 **16,6±1,7 108 10,6±0,9

Лейкоплакия 19 3,4±0,7 21 4,6±0,9 40 3,9±0,6

Дисплазия 112 19,9±1Д 92 20,1±1,4 204 20,0±1,3

*р<0,05,**р<0,001

В возрастной группе 17-19 лет эктопии наблюдались у 87% юных пациенток, при этом у нерожавших врожденная эктопия имела место у 83,3%. В возрасте 45-49 лет отмечается уменьшение частоты данной патологии (41,7%). Установлено, что эктопии характерны для первородящих (81,5%) и повторнородящих женщин (83,2%).

В структуре выявленной патологии цервициты составляли 71,2% и одинаково часто встречались как среди женщин активного, так и позднего репродуктивного возраста.

На длительность воспалительных процессов указывает гипертрофическое удлинение шейки матки (ГУШМ), которое в позднем репродуктивном возрасте установлено в 1,5 раза чаще (69,9±2,1%) по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста (45,7±2,1%) (р<0,001). Это патологическое состояние встречалось чаще у многорожавших женщин (69,3%), чем повторно- (54,5%) и первородящих (39,0%).

Старый разрыв шейки матки установлен в 43,2% случаев в I группе и 36,2% - во П-ой, и в основном среди первородящих (47%).

У каждой десятой пациентки диагностирован полип цервикального канала, при этом в позднем репродуктивном возрасте эта патология встречалась почти в три раза чаще, чем в активном (16,6%±1,7% и 5,7±0,9% соответственно) (р<0,001). Полипы шейки матки среди многорожавших встречались в 1,9 раз чаще (15,9%), чем среди повторнородящих (8,4%) и в 2,9 раза чаще, чем среди первородящих женщин (5,5%).

Лейкоплакические поражения эпителия шейки матки имели место у 3,9% женщин, при этом среди возрастной группы 20-24 года у 2,7%, а с 30-34 лет и выше - более 5,2%.

Аномальные зоны трансформации эпителия шейки матки установлены в 28,5% случаев и были представлены различными сочетаниями в виде ацетобелого эпителия, пунктации, йдонегативной зоны, мозаики и атипических сосудов. Кольпоскопическая картина свидетельствовала, что подозрительные атипические сосуды субэпителия имели место в 70,1%, при этом одинаково наблюдались в исследуемых группах

(68,3% и 72,3% соответственно). Установлено, что ацетобелый эпителий в зоне трансформации эпителия шейки матки выявлен у 34,9% женщин активного и 45,9% позднего репродуктивного возраста. Пунктация (точечность) и мозаика одинаково часто выявлялись в изучаемых группах женщин (35,4%). Йоднегативная зона выявлена у более 70% женщин, как среди пациенток активного, так и позднего репродуктивного возраста.

При бактерископическом исследовании 870 мазков цервикального канала, полученных у женщин с патологическими процессами шейки матки в 74,7% случаев определялись III-IV степень чистоты влагалищных мазков.

У женщин активного репродуктивного возраста условно-патогенная микрофлора выявлялась чаще, чем у старшей возрастной группы: St.haemoliticus в 2 раза (67,2% и 32,8% соответственно), St. et Str. aureus — в 1,7 раз (63,0% и 36,9% соответственно), St. epidermidis - в 2 раза (67,1% и 32,9% соответственно) (р<0,05). Грибы рода Candidae albicans выявлены у 35,6% обследованных женщин, причем больше 50,0% среди пациенток старшей возрастной группы. У более 50% обследованных женщин бактериологический спектр был представлен патогенными микроорганизмами: Str. piogenus (31,3%), Str. haemoliticus (21,7%), Str. viridians (4,1%), Pseudomonus aurogenosae (0,8%). Установлено, что бактериологический спектр был представлен микст-инфекцией в 79,6% случаев.

Результаты исследований показали, что из 608 обследованных женщин урогенитальная инфекция выявлена в 73,2% случаев. Установлено, что в 98,4% случаев выявлены ВПГ и ЦМВ, при этом 73,7% составляли женщины активного репродуктивного возраста, и их было в 2,8 раза больше, по сравнению с пациентками позднего репродуктивного возраста (26,3%) (р<0,05). Установлено, что в I группе ВПГ выявлено в 2,7 раза чаще, чем во II группе (40% и 14,8% соответственно (р<0,05), ЦМВ - в 2,9 раза (32,6% и 11,0% соответственно (р<0,05). Следует указать высокий уровень инфицированности хламидийной инфекцией, ею страдали 17,3% женщин активного репродуктивного возраста, что в 1,8 раза больше по сравнению с

женщинами старшей возрастной группы (9,7%). Исследования показали, что в структуре урогенитальной инфекции определенную роль имели уреоплазмоз (18,2%) и трихомониаз (18,4%).

Среди обследованных женщин микоплазмы выявлены у женщин активного репродуктивного возраста в 7,2% случаев, что в 2,5 раза больше, по сравнению с пациентками старшей возрастной группы (2,2%).

При проведении цитологического исследования более 70% мазков-отпечатков указывали на пролиферацию и воспаление цервикального эпителия шейки матки (И тип), как среди женщин активного, так и позднего репродуктивного возраста.

Результаты цитологического исследования показали, что патологические мазки (Ш, IV и V типы) диагностированы у 13,2% женщин, составляющих группу риска по развитию предраковых и раковых процессов. Подозрительный тип мазка (III тип) выявлен среди женщин позднего репродуктивного возраста в 2 раза больше (12,8%) по сравнению с пациентками активного репродуктивного возраста (6,3%) (р<0,05). Этот тип мазка отражает нарушение морфологии ядер (дискариоз) и является признаком дисплазии. Среди этой же группы пациенток мазки IV типа, подозрительного в отношении злокачественного процесса, обнаружены у 5,7% женщин, явный рак (V тип) установлен в 2% случаев.

Анализ цитограмм показал, что койлоцитарная реакция клеток (койлоцитоз) была характерна для 13,4% женщин и свидетельствует о вирусном поражении эпителия шейки матки.

Установлено, что из 75 обследованных женщин выявлено 65 пациенток (86,7%) с наличием вируса папилломы человека (ВПЧ). При анализе результатов установлено, что в 15,4% случаев выявлен ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33 типы), в 84,6% - обнаружены низкоонкогенные типы ВПЧ (6, 11 типы).

Данные проведенного исследования свидетельствовали, что состояние иммунных процессов у пациенток с патологическими процессами шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека существенно отличаются от такового у здоровых лиц. У женщин I группы, инфицированных ВПЧ 16 и 18 типа достоверно

снижено количество Т- лимфоцитов, за счет подавления хелперной активности (CD3 - 42,0%; CD4 - 25% и CD8 - 16,3% соответственно) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели иммунологического статуса женщин моложе 30 лет (п=40)

Показатели Здоровые женщины Женщины с ВПЧ 6-11 Р< Женщины с ВПЧ 16-18 Р<

типа типа

CD 3 60±5,0 % 47,9±0,6 0,05 42±0,4 0,05

CD 4 40±3,0% 29,0±0,5 0,05 25,б±0,2 0,05

CD 8 20±2,0% 18,9±0,6 16,3±0,3 0,05

CD 20 24±2,0 % 26,9±0,8 24±0,б

CD 16 10±2,0% 14,1 ±0,5 0,05 10,б±0,4 0,05

CD 95 24±4,0% 26,5±0,6 21,3±0,8 0,001

CD 25 25±3,0% 20,4±0,3 0,05 13,б±0,9 0,001

CD 71 20±2,0% 23,3±0,5 20,1±1,1

JgA 197±24мл% 189±3,0 156±2,5

JfiM 105±9мг% 140,7±2,4 0,001 107,2±1,9 0,05

JfiG 1320±119мг% 1503,1±31,2 0,05 1333,3±20,2 0,05

Исследования показали, что В-система иммунитета находится в одинаковых пределах. Не выявлено также достоверных изменений в содержании клеток, несущих рецептор СБ 95 (апаптоз). Анализ содержания в крови - клеток выявил достоверное повышение (14,1%) в группе женщин с ВПЧ низкого онкогенного риска (6 и 11 типы) по сравнению с контрольной группой и с женщинами инфицированными ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 тип) (р<0,05). Исследуя количество клеток с рецептором С025 (13,6%) и СБ71 (20,1%), достоверно обнаружена тенденция к их снижению у женщин инфицированных ВПЧ 16 и 18 типа (р<0,001). Наблюдается достоверное увеличение в крови содержания иммуноглобулинов класса М (^ М -140,7 мг%) у женщин с ВПЧ 6 и 11 типа (р<0,001). Концентрация в и ^ А также было достоверно повышено у данной группе женщин (р<0,05).

Анализ иммунологических показателей у женщин старше 30 лет (II группа) выявил более глубокие дефекты иммунного статуса (табл. 3).

Таблица 3

Показатели клеточного и гуморального иммунитета женщин старше 30 лет

Показатели Здоровые женщины Женщины с ВПЧ 6-11 типа Р< Женщины с ВПЧ 16,18,31, 33 типа Р<

CD3 60±5,0% 50,8±0,5% 0,05 44,1±0,8% 0,05

CD 4 40*3,0% 31,5±0,3% 0,05 26,7±0,5% 0,05

CD 8 20±2,0% 19,4±0,8% 16,5±0,3% 0,05

CD 20 24±2,0 % 21,7±0,9% 25,1±1,2%

CD 16 10±2,0% 12,9±0,5% 0.05 15,4±0,7% 0,05

CD 95 24±4,0% 25,8±1,2% 34,5±0,7% 0,001

CD 25 25±3,0% 22,3±0,5% 0,01 21,7±0,4%

CD 71 20±2,0% 23,1±0,8% 22,4±0,2%

JgA 197±24мл% 191,7±3,0% 185,7±2,0мг%

JgM Ю5±9мг% 123,6±1,5% 0,01 169±1,8мг% 0,001

JkG 1320±119мг% 1394,6±20,2% 1603,7±15,1мг% 0,001

Обнаружено достоверное угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD3 - 44,1%, CD4 - 26,7 и CD8 - 16,5%), как у женщин инфицированных низкоонкогенными типами ВПЧ (6 и 11), так и у женщин с наличием высокого онкогенного риска типов ВПЧ (16 и 18) по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В-система иммунитета находилась в одинаковых пределах, как у женщин с ВПЧ 6 и 11 типа, так и у женщин с наличием ВПЧ 16 и 18 типов. Наблюдалось достоверное повышение NK-клеток (CD16) в группе женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска 16 и 18 типа (15,4%), что сопровождается достоверным повышением количества апоптирующих клеток CD95 - 34,5% (р<0,01). При изучении показателей пролиферативной активности лимфоцитов не выявлено достоверных изменений в сравниваемых группах. У женщин с ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска содержание Ig М (169 мг%) достоверно повышено по сравнению со здоровыми женщинами (р<0,01). Также отмечается достоверное увеличение концентрации Ig G (1603,7 мг%) у женщин с ВПЧ 16 и 18-го типа (р<0,001).

Для проведения морфологического исследования произведена прицельная биопсия шейки матки 323 женщинам.

Показанием для биопсии явились: лейкоплакия, аномальные очаги в зоне трансформации, эктопия с атипической васкуляризацией, цитологические мазки III и IV типа.

Результаты исследований показали, что морфологическая картина биоптатов шейки матки указывала на доброкачественный процесс в 37,1% случаев и предраковое и раковое состояние - в 62,5%.

Эпидермизирующий эндоцервикоз установлен у 50,8% женщин, акантоз эпителия имел место в 41,8% случаев, причем среди женщин активного репродуктивного возраста - в 1,5 раза чаще, чем среди пациенток старшей возрастной группы (24,8% и 17,0% соответственно). Кандиломы/папилломы у данной категории пациенток выявлены в 16,7% случаев, при этом среди женщин активного репродуктивного возраста эта патология встречалась в 2,4 раза чаще (11,8%) по сравнению с женщинами позднего репродуктивного возраста (4,9%) (р<0,05).

Результаты морфологического исследования показали, что полипы встречались в 2,3 раза чаще среди женщин позднего репродуктивного возраста (10,8%), чем среди молодых пациенток (4,6%).Среди женщин активного репродуктивного возраста чаще встречаются железистые полипы, в 86,7% случаев, что в 2,3 раза больше по сравнению с пациентками позднего репродуктивного возраста (37,1%) (р<0,05).

Эпидермизирующиеся полипы диагностированы только у женщин позднего репродуктивного возраста (34,3%). Среди 28,6% женщин позднего репродуктивного возраста диагностированы железисто-фиброзные полипы (смешанный тип), что рассматривается как патологическое состояние, характерное для длительно протекающего воспалительного процесса, и возможно, травмы шейки матки.

Анализ морфологических элементов показал, что среди обследованных женщин легкая степень дисплазии имела место в 50,5% случаев, умеренная- в 34,2% и тяжелая- в 15,3%. Следует указать, что среди пациенток активного репродуктивного возраста дисплазия легкой степени диагностирована у более половины обследованных, умеренная - у каждой третьей (35,7%) и, к

сожалению тяжелая - в 26,7% случаев среди старшей возрастной группы. Среди пациенток старшей возрастной группы тяжелая степень дисплазии имела место у 26,7% женщин, что в 4,2 раза больше по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста (6,3%) (р<0,05).

Результаты исследований показали, что среди 204 женщин с предраковыми процессами рак шейки матки выявлен в 10,8% случаев: 3 пациентки были активного репродуктивного возраста (1 - внутриэпителиальный рак, 2 - плоскоклеточная карцинома) и 19- позднего (4 - внутриэпителиальный рак).

Разработанный алгоритм обследования и ведения женщин репродуктивного возраста предусматривает III этапа.

I этап - первичное обследование: сбор анамнеза определение женщин группы риска по развитию предраковых состояний, физикальный осмотр. Осмотр шейки в зеркалах. В учреждениях первичной медико-санитарной помощи при отсутствии кольпоскопа обязательный визуальный скрининг с использованием сосудистых проб. При выявлении любых отклонений в окраске эпителия необходимо пациентку направить в учреждение, оснащенное кольпоскопом для наблюдения обученным специалистом. Консультирование о причинах развития раковых заболеваний шейки матки.

II этап - углубленное обследование:

Всем больным с патологическими процессами шейки матки (за исключением врожденной неосложненной эктопии) проводится бактериоскопическое, бактериологическое и цитологическое (во вторую фазу менструального цикла) исследования. При подозрении на предраковые состояния дополнительно рекомендуется обследование на выявление ВПЧ, и при возможности исследование иммунного статуса. Наиболее значимая группа риска по развитию предрака шейки матки - это женщины старше 30 лет с персистирующей латентной паппилломовирусной инфекцией.

У женщин с выявленной лейкоплакии с атипией, аномальными очаги в зоне трансформации, эктопиях с атипической васкуляризацией, цитологическими мазками III и IV

типа необходимо проведение прицельной биопсия шейки матки. При смещении аномальной зоны трансформации в цервикальный канал рекомендуется диагностическое выскабливание. Окончательный клинический диагноз определяется по результатам морфологического исследования.

Проводится оценка результатов углубленного обследования. Пациентки с доброкачественными фоновыми заболеваниями и дисплазией легкой и умеренной переходят на следующий этап, а с дисплазией тяжелой степени и инвазивными формами рака шейки матки направляются в онкодиспансер.

III этап - динамическое наблюдение и лечение.

Женщины с доброкачественными фоновыми заболеваниями находятся под наблюдением акушера-гинеколога в течение двух лет. Получают этиопатогенетическое лечение. Критериями излеченности являются нормальные кольпоскопические картины и цитограмма I типа.

Пациенткам с осложненными структурными изменениями ШМ (ГУШМ, грубые разрывы, энометриоз, полипы, лейкоплакия) показаны физиохирургические методы лечения: криохирургия, электроконизация ШМ, полипэктомия, иссечение эндометриоидного участка.

Пациентки с предраковыми состояниями состоят на диспансерном учете. Лечение проводится с учетом возраста, степени тяжести дисплазии и типом ВПЧ. При наличии ВПЧ низкого онкогенного типа ВПЧ тестирование проводится через 12 месяцев, при ВПЧ высокого онкогенного риска - каждые 6 месяцев. Группу риска представляют сексуально-активные подростки, для которых приоритетом является наблюдение, лечение сопутствующей патологии и назначение иммуномодулирующих препаратов под контролем иммунограммы.

ВЫВОДЫ

1. Среди женщин репродуктивного возраста с патологическими процессами шейки матки преобладают домохозяйки (68,8%), повторно (37,7%) и многорожавшие (39,6%),

имеющие низкий индекс здоровья (80%), отягощенный онкологический анамнез (10%), прибегающие к частым абортам (48,8%), не использующие барьерные методы контрацепции (83,7%). Основными факторами, определяющие развитие патологических процессов шейки матки в регионе высокой рождаемости являются: раннее начало половой жизни (22,9%), смена половых партнеров (11,4%), миграция супругов (20,0%), низкий уровень информированности населения о здоровом образе жизни.

2. У женщин репродуктивного возраста воспалительные процессы шейки матки определяют структуру патологических процессов: доброкачественные фоновые заболевания составляют 80%, предраковые - 20%. Среди женщин активного репродуктивного возраста лидирующей патологией является эктопия, которая встречаются в 1,5 раза чаще (91,3%), чем среди пациенток старшей возрастной группы (60,3%) (р<0,05). У женщин позднего репродуктивного возраста гипертрофическое удлинение шейки матки выявляется в 1,5 раза чаще (69,9%), полипы - в 2,9 раза чаще (16,6%), чем среди пациенток активного репродуктивного возраста (45,7% и 5,7% соответственно) (р<0,05). У многорожавших женщин гипертрофическое удлинение шейки матки выявляется в 1,8 раза чаще (69,3%), полипы - в 2,9 раз (15,9%) по сравнению первородящими (39,0% и 5,5% соответственно) (р<0,05).

3. При патологических процессах шейки матки вирусные инфекции имеют место в 98,4%: ВПГ-в54,8%, ЦМВ-43,6%. Среди женщин активного репродуктивного возраста указанные инфекции встречаются в 2,8 раза чаще (40,% и 32,6%) по сравнению с пациентками старшей возрастной группы (14,8% и 11,0% соответственно) (р<0,05). В 86,7% случаев выявляется ВПЧ: в 84,6%-низкого онкогенногориска(6,11 типы)и в 15,4% - высокого онкогенного риска (16,18,31,33 типы). Установлено, что у женщин позднего репродуктивного возраста, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 типы), изменения клеточного (СБЗ - 44,1 %, СВ4 - 26,7%, СБ8-16,5%) и гуморального звеньев иммунитета (1§ М - 169,0 мг%)

более выражены, чем у женщин активного репродуктивного возраста (CD3 - 42,0%; CD4 - 25%, CD8 - 6,3%), (Ig М - 107,2 мг% соответственно) (р<0,05).

4. Кольпоцитологическими маркерами вирусного поражения шейки матки являются атипические сосуды (28,9%) и аномальная зона трансформации (28,5%): ацетобелый эпителий в 39,5%, пунктация - в 35,4%, мозаика - в 39,2%, йоднегативные очаги в 73,9% и койлоцитоз в 13,4% случаев.

5. Женщины позднего репродуктивного возраста с патологическими процессами шейки матки представляют группу риска по развитию рака шейки матки: подозрительный тип цитологического мазка выявлен в 2 раза (12,8%), тяжелая степень дисплазии при морфологическом исследовании в 4,2 раза чаще (26,7%) по сравнению с пациентками активного репродуктивного возраста (6,3% и 6,3% соответственно) (р<0,05).

6. Комплексное поэтапное об следование женщин репродуктивного возраста с патологическими процессами шейки матки с учетом выявленной соматической и гинекологической патологии и репродуктивных целей позволяет своевременно выявить пациенток группы риска по развитию предраковых состояний и провести профилактику рака шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специалистам первичного звена внедрить в практическую работу принципы консультирования о причинах и факторах риска развития рака шейки матки и возможности профилактики вакцинацией от папилломовирусной инфекции. Информированность население о современных скриниговых технологиях по диагностике патологических процессов шейки матки.

2. Выделить целевую группу повышенного риска по развитию предраковых состояний шейки матки секуальноактивных женщин с ранним началом половой жизни, имеющие воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, передающиеся половым путем, прибегающие к частым

абортам, не использующие барьерные методы контрацепции и пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом.

3. Пациенткам с патологическими процессами шейки матки проводить поэтапные мероприятия, включающие кольпоскопию, бактериоскопическое, бактериологическое, цитологическое исследование и обследование на урогенитальную инфекцию. В учреждениях с ограниченными возможностями использовать дешевый, чувствительный и специфичный визуальный метод диагностики, как скрининговый для выявления патологических состояний шейки матки.

4. Женщинам репродуктивного возраста при наличии ВПЧ низкого онкогенного риска проводить динамическое кольпоцитологическое наблюдение с тестированием на ВПЧ 1 раз в год, при ВПЧ высокого онкогенного риска-1 раз в 6 месяцев. Пациенток старше 30 лет при наличии аномальных кольпоскопических картин в зоне трансформации эпителия шейки матки, элементов койлоцитоза при цитологическом исследовании, указывающих на предраковые состояния, дополнительно обследовать на выявление ВПЧ высокого онкогенного риска, и по возможности исследование иммунного статуса.

5. При выявлении лейкоплакии с атипией, аномальными очагами в зоне трансформации, эктопиях с атипической васкуляризацией, цитологическими мазками III и IV типа провести прицельную биопсию шейки матки. При смещении аномальной зоны трансформации в цервикальный канал показано диагностическое выскабливание матки. Пациентки с дисплазией тяжелой степени и инвазивными формами рака шейки матки направляются в онкодиспансер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хайридинова Д.Б. Распространенность патологии шейки матки в репродуктивном возрасте среди неорганизованной популяции Республики Таджикистан / Хайридинова Д.Б., Хусейнова Д., Курбанова Р. // Материалы конференции молодых

ученых и студентов с международым участием. - Душанбе. 2007.

- С. 362-364.

2. Хайридинова Д.Б. Современные принципы диагностики предраковых заболеваний шейки матки // В кн.: «Современные подходы к улучшению здоровья человека» - Материалы XIII годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 289-291.

3. Хайридинова Д.Б. Комплексный подход для ранней диагностики патологических процессов шейки матки у женщин позднего репродуктивного возраста // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2007. -№3. - С. 51-54.

4. Хайридинова Д.Б. Современные подходы к оценке патологических процессов шейки матки в регионе высокой рождаемости / Хайридинова Д.Б., Мухамадиева С.М. // В кн.: «Профилактика рака шейки матки: взгляд на будущее». -Материалы Международной научно-практической конференции. -Москва,2007.- С. 152-153.

5. Хайридинова Д.Б. Структура заболеваний шейки матки у женщин перименопаузального возраста / Хайридинова Д.Б., Мирзабекова Б.Т., Чалова О.Д., Сафарова К.С. // В кн.: «Профилактика рака шейки матки: взгляд на будущее» -Материалы Международной научно-практической конференции.

- Москва, 2007. - С. 153 -154.

6. Кадырова Ш.С. Комплексная оценка шейки матки у женщин позднего репродуктивного возраста г.Душанбе / Кадырова Ш.С., Мухамадиева М.М., Хайридинова Д.Б. // В кн.: «Новые технологии и репродуктивное здоровье» - Труды республиканской научно-практической конференции. - Душанбе, 2008. - С. 122-125.

7. Хайридинова Д.Б. Клинико-лабораторная диагностика предопухолевых состояний шейки матки у женщин репродуктивного возраста/Хайридинова Д.Б., Багдасарова Н.Х. // В кн.: «Новые технологии и репродуктивное здоровье» - Труды республиканской научно-практической конференции. - Душанбе, 2008.-С.160-164.

8. Хайридинова Д.Б. Частота папилломовирусной инфекции гениталий у женщин с патологическими процессами шейки матки

/Хайридинова Д.Б., МахмадоваЗ.С., Хусейнова Д.Д. // В кн.: «Роль последипломного и непрерывного медицинского образования в решении современных проблем здравоохранения» - Материалы 14 годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием. - Душанбе, 2008. - С.259-262.

9. Мухамадиева С.М. Доброкачественные фоновые и предраковые заболевания шейки матки / Мухамадиева С.М., Хайридинова Д.Б. // Учебно-методическое пособие. -Душанбе, 2009.-36 с.

10. Мухамадиева С.М. Некоторые медико-социальные аспекты фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста/ Мухамадиева С.М., Хайридинова Д.Б. // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2009.-№2.-С. 51-54.

11. Хайридинова Д.Б. Оценка эффективности современных методов диагностики патологических процессов шейки матки у женщин репродуктивного возраста // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2009. - №2. - С. 62-65.

Рационализаторское предложение: Способ профилактики посткоагуляционного эндометриоза и синдрома коагулированной шейки матки. Хайридинова Д.Б., Мухамадиева С.М. №15 от 20.01.2008.

Отпечатано в ООО "Контраст" Разрешено в печать 4.11.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.