ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки в репродуктивном возрасте. Диагностика и лечение

Качалина, Ольга Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки в репродуктивном возрасте. Диагностика и лечение

АВТОРЕФЕРАТ

Качалина, Ольга Владимировна Москва 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки в репродуктивном возрасте. Диагностика и лечение

На правах рукописи

КАЧАЛИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 Ш 2015

Москва - 2015 год

005570571

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор МАНУХИН И.Б. Официальные оппоненты:

д.м.н., проф. Прилепская Вера Николаевна (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» МЗ РФ), заместитель директора.

д.м.н., проф. Озолиня Людмила Анатольевна (ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России), кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета.

д.м.н., проф. Дамиров Михаил Михайлович (ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»), заведующий научным отделением острых гинекологических заболеваний.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «11» ноября 2015 г. В К) час. на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.Юа) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «Ь> июля 2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л. В. Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Папилломавирусная инфекция является одной из самых распространенных ИППП в мире: по различным данным ею поражены от 440 до 630 млн. человек (В.И. Кисина,2011; Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская,2012; F.X. Bosch,2012; С.И. Роговская,2013). Доказанность роли вируса папилломы человека в генезе рака шейки матки, возможность профилактики, ранней диагностики и лечения вызванных им заболеваний не вызывают сомнений (С.И. Роговская,2011). Общепризнана тенденция «омоложения» преинвазивной и инвазивной цервикальной патологии (В.И. Чиссов, 2012; В.М. Мерабишвили, 2012; Л.Д. Белоцерковцева,2012), в связи с чем злокачественные заболевания шейки матки чаще других опухолей диагностируют у беременных (Е.В. Бахидзе,2004; Л.И. Короленкова,2011; А.Ф. Урманчеева,2009; О. Zoundi-0uango,2006). В группе женщин репродуктивного возраста инвазивные лечебно-диагностические процедуры необходимо свести к минимуму, так как их наличие в анамнезе осложняет течение беременности и ставит под сомнение вопрос о сохранении у них полноценной репродуктивной функции (М.Н. Иванова,2011; Г.Н. Минкина,2011; Ю.И. Подистов,2005).

Внедрение дополнительных диагностических методик, позволяющих повысить эффективность выявления потенциально обратимых эпителиальных изменений, прогнозировать и мониторировать течение вирусного процесса позволит снизить процент ятрогенной онкологической патологии и расширить показания к наблюдательной тактике (Л.И. Линаск,2014; И.Б. Манухин,2006). Наиболее изученными и перспективными являются оптические (G. Dallenbach-Hellweg, 2009; И.А. Кузнецова, 2012) и молекулярно-биологические (Л.И. Мальцева, 2012; Е.Б. Рудакова, 2011; Ф.Дж. Дисаи, 2011; I.A. Land, 2010) технологии.

Важным моментом при лечении дисплазии шейки матки является радикальность удаления патологического очага и правильная оценка состояния линии резекции (Г.Н. Минкина,2011). Излечение тяжёлой интраэпителиальной патологии шейки матки может быть достигнуто путём применения эксцизионной или аблативной техники, однако полная ликвидация HPV инфекции с помощью

физиохирургических методов не всегда возможна (Л.И. Мальцева,2011; С.И. Роговская,2010).

Безусловная значимость проблемы ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, противоречивые сведения о показаниях к инвазивным диагностическим и лечебным воздействиям, неоднозначность мнений относительно мониторинга, в том числе и во время беременности, побудила нас к проведению настоящего исследования.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в репродуктивном возрасте путем комплексного использования оптических и молекулярно-биологических методов и применения дифференцированных консервативных и хирургических технологий.

В соответствии с целью сформированы следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности течения субклинических и клинических форм ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в репродуктивном возрасте.

2. Установить преимущества метода оптической когерентной томографии с применением контролируемого сжатия ткани в эксперименте при различных патологических состояниях шейки матки, обусловленных ВПЧ, определить его диагностическую эффективность.

3. Оценить значение комплексного обследования пациенток с доброкачественными ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки, включающего цитологический и молекулярно-биологические методы диагностики цервикальной патологии.

4. Обосновать дифференцированную тактику наблюдения и лечения женщин репродуктивного возраста с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки.

5. Оценить диагностическую значимость оптической когерентной томографии в предоперационном обследовании для выбора физиохирургического метода в зависимости от типа эксцизии.

6. Обосновать целесообразность включения фотодинамической терапии как

второго этапа лечения внутриэпителиальных цервикальных поражений высокой степени при наличии оптических признаков резервуара ВПЧ-инфекции за пределами зоны эксцизии и гистологических- в крае резекции.

7. Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток с различными формами папилломавирус-обусловленной цервикальной патологии, в том числе после лечения внутриэпителиальных цервикальных поражений высокой степени.

Научная новизна. 1. Впервые изучены возможности и оценена диагностическая точность метода оптической когерентной томографии с применением контролируемого сжатия ткани в прижизненной визуализации поверхностных и подповерхностных цервикальных структур у пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией.

2. Впервые научно обоснована диагностическая эффективность комплементарного использования оптических (ОКТ-кольпоскопия), морфологических и молекулярно-биологических (ПЦР ВПЧ-тестирования в реальном времени, определения онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов, идентификации сверхэкспрессии клеточного белка-гена р16тк4а в цитологических мазках или на гистологических срезах) методов с изучением корелятивных связей между различными показателями в диагностике цервикальных заболеваний.

3. Впервые для оценки отдалённости поражения от наружного зева и планирования границы резекции при предраке и микроинвазивном раке шейки матки использована специальная цервикальная линейка.

4. Обоснована целесообразность включения фотодинамической терапии в лечение внутриэпителиальных поражений шейки матки высокой степени при наличии оптических признаков резервуара ВПЧ-инфекции за пределами зоны эксцизии и гистологических- в крае резекции с целью максимального анатомо-функционального сохранения шейки матки.

5. Определены перспективные направления научных исследований по изучению вакцинопрофилактики инфицирования и реинфицирования вакцинальными типами ВПЧ как фактора риска рецидивирования цервикальной

патологии после хирургического лечения внутриэпителиальных цервикальных поражений.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу поликлинического и стационарных отделений Областной клинической больницы им. H.A. Семашко, Областного онкологического диспансера, роддома № 1 и женских консультаций г. Н.Новгорода. Материалы работы включены в учебный процесс курсов общего усовершенствования и специализированного по патологии шейки матки и кольпоскопии на кафедре акушерства и гинекологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России для врачей акушеров-гинекологов, используются на занятиях с интернами и ординаторами.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации врачей института непрерывного медицинского образования той же академии 19 мая 2015 года.

Материалы диссертации доложены на X научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине», 17 — 18 марта 2011 года, НижГМА, г. Нижний Новгород; Всероссийских Конгрессах с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы», Москва, 2011, 2013 и 2014 годы; международном форуме «Topical problems of biophotonics», Нижний Новгород — Санкт-Петербург, 16-22 июля 2011; XIII Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва 25-28 сентября 2012г; International Multidisciplinaiy Congress EUROGIN 2013 «HPV at a cross-roads: 30 years of research and practice». Italy, Florence 3-6 November, 2013; VII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России. Версии и контраверсии», Сочи 6-9 сентября 2014г; XV Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва 23-26 сентября 2014г.

Публикации. По теме диссертации получены 2 патента РФ на изобретения и опубликовано 33 печатных научных работы, в том числе 31 работа в рецензируемых научных журналах, определенных списком ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, которые включают обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований, обоснование предложенных методик, обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 455 литературных источников, из них 242 отечественных и 213 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 37 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптическая когерентная томография с применением контролируемого сжатия позволяет оценить структурные и функциональные особенности исследуемой ткани, вследствие чего является эффективным неинвазивным методом повышения диагностической ценности кольпоскопии.

2. Применение комплексного инструментально-лабораторного исследования с использованием ОКТ-кольпоскопии, цитологического, молекулярно-биологических методов исследования минимизирует инвазивные лечебно-диагностические вмешательства, обладает прогностической значимостью в отношении клинического течения папилломавирусной инфекции и определяет дифференцированную тактику по отношению к пациенткам репродуктивного возраста с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки.

3.Совокупность КС и ОКТ признаков повышает диагностическую точность определения вида и истинных размеров патологического процесса, а использование специальной цервикальной линейки при предраке и микроинвазивном раке шейки матки позволяет выбрать адекватный физиохирургический метод лечения в зависимости от типа эксцизии.

4.ФДТ при наличии оптических признаков резервуара ВПЧ-инфекции за пределами зоны эксцизии и морфологических признаков в крае резекции

оказывает лечебное воздействие и способствует элиминации вируса, тем самым снижая вероятность рецидивов цервикальных интраэпителиальных неоплазий у женщин репродуктивного возраста.

Личное участие автора. Автором проводилось комплексное обследование, лечение и клиническое динамическое наблюдение за 518 пациентками с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки репродуктивного возраста; ремоделирование прибора для ОКТ-компрессии, адаптирование к ОКТ-кольпоскопии и его экспериментальное исследование; анализ динамических оптических свойств экзоцервикса, диагностической значимости жидкостной цитологии, вирусной нагрузки и молекулярного маркера Е7 ВПЧ 16 и 18 типов в первой группе; планирование зоны резекции по результатам ОКТ-кольпоскопии с помощью разработанного полезного изобретения- цервикальной линейки; фотодинамическое лечение при наличии ВПЧ-резервуара за пределами зоны эксцизии пациенткам второй группы; анализ течения беременности и родоразрешения пациенток третьей группы. На основании полученных результатов проведена статистическая обработка данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Представленное комплексное экспериментальное и клиническое научное исследование проводилось в сотрудничестве с Институтом прикладной физики РАН, кафедрой клинической лабораторной диагностики и кафедрой патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии на базе гинекологической клиники Областной клинической больницы им. H.A. Семашко, онкологического диспансера, роддома № 1 и женских консультаций г. Н. Новгорода в период с 2007 по 2014 год.

Дизайн исследования включал 5 этапов:

Этап 1. Эксперимент по выявлению оптимальной степени сжатия ткани шейки матки оптическим зондом для получения максимально контрастных, структурных ОКТ-томограмм, основанием к которому послужили собственные

наблюдения о трудности интерпретации томограмм в связи с их изменчивостью при различном сжатии ткани. Для определения оптимальных цифр давления минизонда на ткань с целью повышения информативности ОКТ сотрудниками Института Прикладной Физики РАН был изобретен динамометр - «Устройство получения контрастных ОКТ-изображений» (патент РФ на изобретение RU № 2314034), ремоделированный по предложению автора в измеритель прижима IPG З.1., адаптированный к ОКТ-кольпоскопии.

Экспериментальное in vivo исследование проводилось с добровольным участием 60 женщин, из них у 10 шейка матки была в неизмененном состоянии, у 20 — были диагностированы ВПЧ-ассоциированные изменения без атипии, у 20 — ЦИН I, у 10 — ЦИН II-III. Группы пациенток сопоставимы по возрастному составу, их социальному положению, экстрагенитальной и генитальной патологии (р>0,05). Дизайн данного этапа включал в себя:

1. ОКТ-кольпоскопию — кольпоскопию с помощью кольпоскопа «Sensitec ОС-100» с проведением пробы с уксусной кислотой и следующую после нее скоростную оптическую когерентную томографию (ОКТ) (томограф "ОКТ-1300У" ИПФ РАН, ООО «Биомедтех», Н.Новгород) с изменением давления зонда на ткань, контролируемым прибором IPG 3.1.

2. Прицельную биопсию просканированного участка шейки матки.

3. Выявление оптимальной степени ОКТ-ассоциированной компрессии исходя из максимального соответствия томограмм гистологической картине.

Этап 2. Анализ клинических особенностей, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования у пациенток с доброкачественными ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки в сопоставлении их с результатами гистологических заключений. Данный этап проводился с участием 122 женщин, отвечавшим критерии включения (наличие ВПЧ по данным ПЦР-диагностики, репродуктивный возраст) и исключения из исследования (обнаружение HSIL по результатам комплексного обследования).

На основании клинико-морфологических данных, полученных после комплексного обследования 122 пациентки выделены в 2 подгруппы:

Первая подгруппа (N1) - 80 женщин (65,6 %) с ВПЧ-ассоциированными состояниями цервикального эпителия без атипии;

Вторая подгруппа (N2) - 42 женщины (34,4 %) с ЦИН I.

Всем пациенткам было проведено общеклиническое и гинекологическое обследование, компрессионная ОКТ-кольпоскопия. Описание оптических признаков кольпоскопически измененного эпителия осуществлялось в сопоставлении с цифровыми изображениями гистологических препаратов.

Всем пациенткам была проведена оценка биоценоза нижнего отдела генитального тракта методами микроскопического исследования мазков из влагалища, цервикального канала, уретры, с окраской по Граму, с использованием светового бинокулярного микроскопа «MICMED-2» («JIOMO» Россия) с иммерсионной системой при увеличении 1000.

Исследование на облигатные патогены проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в формате «реального времени» (РВ) с использованием наборов производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Россия, Москва). Исследование без количественного определения возбудителя проводилось с помощью наборов реагентов: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Cytomegalovirus, Herpes Simplexvirus 1,2-

Исследование на патогенные микроорганизмы проводилось методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с использованием тест-системы «Фемофлор-16» и «Фемофлор-скрин» производства фирмы «НПО ДНК - Технология» (Россия, Москва). Для количественного определения ДНК ВПЧ (ВКР) 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 типов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовались наборы производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Россия, Москва) «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», что позволило выявлять (без определения генотипа) ДНК ВПЧ двух основных филогенетических групп - А7 (типы 18,39,45,59) и А9 (типы 16,31,33,35,52,58), а также ДНК ВПЧ 51 (группа А5) и 56 (группа А6) типов. Выявление и дифференциация ДНК вирусов папилломы человека высокого канцерогенного

риска (ВПЧ ВКР) 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 типов в клиническом материале проводилось наборами производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Россия,Москва) «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип-FL» Для выявления и дифференциации ДНК ВПЧ 6 и 11 типов в клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно - флуоресцентной детекцией продуктов амплификации использовали набор реагентов производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Россия, Москва) «АмплиСенс ВПЧ 6/11 - FL».

Цитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала осуществлялось методом жидкостной цитологии системой BDSurePath с использованием устройства для обработки микропрепаратов PrepStain, основанном на полуавтоматической процедуре подготовки аспирата цервикальных клеток, окраски препарата по Папаниколау, микроскопа, предназначенного для клинической лабораторной диагностики и морфологии при исследовании объектов в проходящем свете с освещением по методу светлого поля МИКМЕД - 6, результат интерпретировался согласно классификационной системе Бетесда. Определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов иммуноферментным методом с набором реагентов "Е7-ВПЧ-16/18-Диагност", иммуноцитохимическое определение pl6INK4A проводилось из жидкостного образца в среде «Ампли Сенс» на основе жидкостной цитологии. Применялись первые антитела фирмы SantaCruz (Германия), клон JC8 .

Согласно задачам исследования, всем пациенткам на данном этапе была выполнена прицельная биопсия шейки матки с помощью прибора для радиоволновой хирургии под контролем ОКТ-сканирования. Гарантом прицельности биопсии являлось наличие следа от прижатия оптического зонда.

Этап 3. Проспективное наблюдение за больными с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в репродуктивном возрасте.

Критерий включения: доброкачественная ВПЧ-ассоциированная патология, установленная на основании первичной диагностики (ОКТ-кольпоскопия, жидкостная цитология, ПЦР-real time на ВПЧ, онкобелок Е7) Критерий

исключения: диагностика ЦИН II-III. Критериям включения соответствовали 122 участницы 2-го этапа.

Дизайн данного этапа включал: 1. Определение показаний к консервативному или хирургическому лечению на основании результатов первичной диагностики. 2. При отсутствии показаний к хирургическому лечению проведение ОКТ-кольпоскопического и цитологического мониторинга через каждые 6 месяцев и контрольная комплексная диагностика по истечении 2х лет наблюдения. 3. Сравнение показателей первичной и контрольной диагностики и хирургическое лечение при отсутствии динамики (рис. 1). Показанием к противовирусной и иммуномодулирующей терапии (Инозин пранобекс (1г 3 р/день - 2 недели), считали наличие хотя бы одного из показателей: ASC-US или LSIL, положительный тест на Е7, вирусная нагрузка более 3,01g. Хирургическое лечение производилось путем радиоволновой деструкции с предварительной биопсией.

Рис 1. Дизайн 3 этапа исследования.

I_Контрольная комплексная диагностика_

Сравнение показателей первичной и контрольной комплексной диагностики, _хирургическое лечение при отсутствии положительной динамики_

Показанием к хирургическому лечению после первичной диагностики служило обнаружение экзофитных кондилом при ОКТ-кольпоскопии у 14 женщин (11,5%). Остальным пациенткам 108 (88,5%) была определена наблюдательная тактика, они были разделены на 4 группы (таб.1.):

Структура групп третьего этапа исследования Таблица 1

Группы АБС-Ш или Ь81Ь Е7 ВПЧ 16 и 18 типов Вирусная нагрузка >3,0

1-ая (п=24) + - +

2-ая (п=37) + + -

3-я (п=23) + + +

4-ая сравнения (п=24)

Отсутствие положительной динамики минимум по одному из результатов контрольного лабораторного исследования рассматривалось как показание к проведению деструктивного лечения в связи с персистирующей ВПЧ-инфекцией, не имеющей тенденции к регрессу в течение 2 лет.

Этап 4. Анализ клинических особенностей, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования, дифференцированное применение лечебных методик и проспективный постлечебный мониторинг пациенток с тяжёлыми интраэпителиальными неоплазпями и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой. Данный этап проводился с участием 268 женщин, отвечавшим критериям включения (наличие внутриэпителиальных поражений высокой степени и микроинвазивной плоскоклеточной карциномы по данным цитологического и гистологического исследований, репродуктивный возраст) и исключения из исследования (инвазивный рак шейки матки).

Дизайн данного этапа включал: 1. Планирование зоны резекции и выбор лечебной энергии в зависимости от необходимого типа конизации. 2. При наличии показаний выполнение сеанса фотодинамической терапии. 3. Проспективное наблюдение за больными после хирургического и комбинированного лечения.

На основании морфологических данных определена принадлежность всех обследованных пациенток к различным формам тяжёлых ВПЧ-ассоциированных

поражений шейки матки и ретроспективное разделение их следующим образом: больные с цервикальным эпителиальным состоянием ЦИН II составили 24,2% (65 пациенток), ЦИН III - 54,1% (145 пациенток), С- г in situ - 18,3% (49), микроинвазивной плоскоклеточной карциномой- 3,4% (9 больных).

Пациенткам было проведено общеклиническое и гинекологическое обследование. Компрессионная ОКТ-кольпоскопия с контролем оптимальной степени прижатия зонда к ткани, оценка кольпоскопических картин проводились аналогично второму этапу исследования. Основной диагностической задачей перед хирургическим лечением являлось определение истинных размеров патологического очага, который в собственных исследованиях характеризовался совокупностью кольпоскопических и ОКТ-признаков. (рис. 2). Отдалённость границ поражения от наружного зева, то есть планируемый эктоцервикальный край резекции, фиксировалась в миллиметрах с помощью специальной цервикальной линейки. Методика является запатентованной (Патент РФ № 2472424 от 20.01.13).

Рис 2.Схематическое изображение методики определения размеров патологического очага ЦИН II-III, c-r in situ и микроинвазивного рака шейки матки с целью планирования зоны резекции

луч ОКТ-сканирования Планируемый эктоцервикальный край резекции

а) выбор зоны максимальных б) пошаговое ОКТ-сканирование через зону изменений по данным максимальных изменений для определения

ОКТ- кольпоскопии границы злокачественных и доброкачественных

томограмм

Гистологической оценке подвергался материал, полученный из фрагмента после конизации шейки матки. Объема и глубины препарата было достаточно для идентификации структур на ОКТ-изображении, размер которого обычно составлял 1,7-1,5 мм. Цифровые изображения гистологических препаратов регистрировались, как минимум, на двух увеличениях - с размером кадра, соответствующим размеру томограммы (1.8 мм), а также на большем увеличении с размером кадра 0,7-0,3 мм для подтверждения характера патологического процесса. При гистологическом исследовании образец, ориентировали так, чтобы срезы проходили строго поперек поверхности фрагмента шейки матки.

Экзоцервикальный край тщательно исследовался путём микроскопического исследования серийных или ступенчатых срезов удалённой ткани с изучением маркированного нитью участка, наиболее подозрительного по данным ОКТ-кольпоскопии на наличие ВПЧ-ассоциированных эпителиальных поражений.

Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм получали на санном микротоме Leica SM2000R и окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты просматривали с помощью бинокулярного микроскопов Leica IRB, Leica DMLS. Цифровые изображения гистологических препаратов получали с помощью цифровой видеокамеры. Морфометрию проводили окуляр-микрометром, откалиброванным с помощью объект-микрометра с ценой деления 0,01 мм для каждого из увеличений микроскопа и с помощью компьютерной программы Image Tool. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм получали на санном микротоме Leica SM2000R и окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты просматривали с помощью бинокулярного микроскопов Leica IRB, Leica DMLS. Для иммуногистохимических исследований использовались тест- реагенты для проведения ИГХ метода, свободные и коньюгированные антитела, системы визуализации для светового микроскопа, дополнительные реагенты, производства NovocastraLaboratories (Великобритания), диагностический набор CINtecR для гистологии ООО «БиоЛайн» (Санкт- Петербург),

Первым этапом лечения всех пациенток с внутриэпителиальными цервикальными поражениями высокой степени после консультации онколога

явилось выполнение конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала. Лечебные технологии распределились следующим образом: 181 пациентке была выполнена электрорадиоволновая и 87 радиоволновая конизации, что определялось размером шейки матки и площадью поражения, с учётом необходимости полного захвата участков выраженных поражений.

По получении результатов гистологического исследования операционного материала пациентки были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 172 женщины (64.2%), у которых в крае резекции отсутствовали ВПЧ — ассоциированные эпителиальные изменения, из них с диагнозом ЦИН II - 51 пациентка, ЦИН III- 87, c-r in situ- 28, микроинвазивная карцинома- 6. Лечение пациенток данной подгруппы ограничивалось конизацией шейки матки, то есть было одноэтапным.

Вторую подгруппу составили 96 (35.8%) пациенток с положительным по наличию ВПЧ- ассоциированных эпителиальных изменений краем резекции, из них у 73 больных определялась патология многослойного плоского эпителия в виде папилломатозной гиперплазии, акантоза, дискератоза, нарушения стратификации МПЭ и наличия койлоцитов, у 18 был выявлен ЦИН I, у 5 - ЦИН II. Этим пациенткам с целью воздействия на клинические и субклинические формы ПВИ, нерезецированные очаги ЦИН, вторым этапом после хирургического вмешательства выполнялась фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором фотодитазин и световым воздействием на культю шейки матки. Морфологические ВПЧ-ассоциированные изменения в крае резекции в 78,13% случаев (75 пациенток) были прогнозируемы по результатам предоперационного ОКТ-сканирования шейки матки.

Перед проведением сеанса ФДТ всем пациенткам выполнялось обследование на наличие у них ВПЧ с генотипированием и определением вирусной нагрузки для последующей оценки её противовирусного эффекта.

Постлечебный мониторинг включал в себя цитологическое и ОКТ-кольпоскопическое исследования с периодичностью 1 раз в 6 месяцев в течение полутора лет, затем - выполнялся ежегодно.

Этап 5. Анализ течения беременности и родов у пациенток, пролеченных ранее по поводу различных форм ВПЧ-ассоциированной патологии. Данный этап проводился с участием 128 женщин, отвечавшим критериям включения (беременность, наличие в анамнезе различных форм ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии).

На основании предшествующего включения пациенток в одну из представленных в исследовании групп, беременные были разделены на две подгруппы:

Первую подгруппу (N1=56) составили женщины с наступившей беременностью из 122 пациенток с ВПЧ - ассоциированными состояниями ЦИН I-(45,9% случаев).

Вторая подгруппа (N2=72) - из 268 женщин, пролеченных по поводу плоскоклеточных изменений высокой степени и микроинвазивного рака (26,8% случаев).

Находившимся под наблюдением женских консультаций пациенткам третьей группы выполнялось обязательное обследование в соответствии с порядком оказания помощи, определённым приказом 572н, в том числе включающее:

Микроскопическое исследование отделяемого урогенитального тракта, цитологическое исследование проводились аналогично второму этапу. Мониторирование цервикального статуса выполнялось с помощью диагностической ультразвуковой системы GeneralElectric ультразвукового сканера Voluson 730 Expert- цифрового универсального аппарата экспертного класса, использовался трансвагинальный мультичастотный датчик 1С 5-9. Статистическая обработка на всех этапах исследования проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2010, STATISTICA 6,0. Для оценки показателей применялись критерий yl и критерий Стьюдента для долей. Различие

между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки р<0,05. В работе использован корреляционный анализ. Для статистической оценки взаимосвязи качественных признаков использовались непараметрические методы корреляционного анализа. Для определения зависимости групп применяли M-L Chi-square коэффициент. Критический уровень значимости статистических гипотез принимали <0,05. Оценку линейной связи (ассоциации) между бинарными факторами проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Gamma.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Этап 1. По результатам исследования мы заключили, что максимальное соответствие оптических томограмм гистологической структуре неизмененного эпителия шейки матки, при доброкачественных ВПЧ-ассоциированных состояниях и при ЦИН II-III одинаково достигается при давлении зонда 0,22

Н/м^, что соответствует второму делению на шкале измерителя прижима IPG 3.1.

Этап 2. Пик заболеваемости в обеих подгруппах одинаково приходился на возраст 21-35 лет (р<0,05), однако пациентки с ЦИН I в 80% случаев были примерно на 2 года старше (28,8± 1,77), чем пациентки первой подгруппы (27,4±1,25). Сравнение средних значений показателей менструальной и детородной функций так же не выявило значимых различий, что говорит об их независимости от наличия ВПЧ-инфекции и ЦИН I.

Бессимптомное течение ВПЧ-ассоциированной патологии, отмеченное в 71,25% в 1-й группе и 85,8% - во 2-й одинаково достоверно преобладало в обеих подгруппах (р=0) над наличием жалоб (28,75% в N1, 14,2% в N2), которые не отличались специфичностью и были проявлением либо сочетанной инфекции, либо экзофитных кондилом вульвы и влагалища.

Следует отметить, что у 37% пациенток репродуктивного возраста для установления диагноза ПВИ применялись инвазивные лечебно-

диагностические процедуры (в группе N2 достоверно чаще, р=0,01).

В собственном исследовании, оценивая факторы риска способствующие инфицированию ВПЧ, мы отметили, что наиболее значимой в обеих подгруппах была сексуальная активность (более 3 половых партнеров, ИППП в анамнезе, наличие абортов, раннее коитархе), достоверно (р=0) преобладающие над курением, наличием абортов или большим количеством родов в обеих группа. К факторам риска мы так же отнесли наличие инвазивных лечебно-диагностических процедур в анамнезе. В первой подгруппе частота данных манипуляций достигала 28,75% (23 случая), а при ЦИН I достоверно (р=0,01) чаще - 52,4% (22 случая).

Пациентки подгруппы N1 достоверно чаще применяли в качестве контрацепции презерватив, чем пациентки с ЦИН I (38,75% и 28,6%, р=0,03), которые делали выбор в сторону ВМС (1,25% и 9,5%, р=0,03). Хотя наиболее популярным методом среди женщин обеих подгрупп был прерванный половой акт (50% и 40,5%), достоверно преобладающий (р=0,04) над барьерными методами в обеих группах.

Анализ гинекологического анамнеза показал, что в структуре заболеваемости наиболее распространены в обеих подгруппах (82,8%) воспалительные процессы. Первое место из них одинаково занял хронический цервицит, частота которого была достоверно больше при ЦИН I (51,25% и 83,3%, р=0,0007). Воспаление придатков (21,4%) также превалировало в этой подгруппе (3,75% и 21,4%, р=0,01).

При анализе результатов молекулярно-биологических ВПЧ-тестов мы выявили, что для пациенток 2-й подгруппы штаммы ВКР были обнаружены в 1,2 раза чаще (77,8%), чем в 1-й подгруппе (64,8%), достоверным в обеих подгруппах было преобладание высококанцерогенных типов в обеих группах (р=0 для N1, р=0,0005 для N2), причем наиболее распространенным в обеих подгруппах явился 16 тип ВПЧ (25,4% и 41,7%), другие типы ВКР детектировались значительно реже: 18 тип в N2 - 8,3%, в N1- 5,6%, 31, 33, 45 типов были детектированы однократно в каждой подгруппе (1,4% и 2,8%), а

ВПЧ 56 типа - двукратно (2,8%) в первой группе. Малозначимая вирусная нагрузка имела место в 60,6% в 1-й подгруппе и в 44,4% - во 2-й (р=0,01). Нами выявлено несколько характеристик ПВИ, каждая из которых достоверно преобладает при ЦИН I. К ним относятся: инфицирование одним типом ВКР, чаще 16-м в сочетании с другими инфекционными агентами, особенно с полимикробными ассоциациями при наличии экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов (таб. 2).

Характеристика ПВИ Таблица 2

Характеристика ПВИ Частота признака,% Достоверность различий (р)

N1 N2

Комбинация с другими ИППП 48,75 71,4 0,02

Комбинация с 2 и более ИППП 8,75 33,3 0,001

Моноинфицирование одним типом ВПЧ 38 58,3 0,05

Множественная ПВИ 62 41,7 0,02

Моноинфицирование 16 типом 25,4 41,7 0,05

Инфицирование типами ВКР 54,8 69,2 0,04

Экспрессия Е7 ВПЧ 16 и 18 типов 49,3 80,6 0,02

Результаты кольпоскопического и цитологического исследований свидетельствовали о наличии тенденции усугубления проявлений ВПЧ-эффекта во 2-й подгруппе. Так, по итогам цитологического исследования выявлено, что во 2-й подгруппе достоверно реже встречались нормальные цитограммы (N1-43,6% и N2-19,5% , р=0,01), ЬБ1Ь преобладали ( N1-5,6% и N2-44,4%, р=0), тонкий ацетобелый эпителий был одинаково характерен для обеих подгрупп (65% и 66,7%), но для пациенток с ЦИН I достоверно чаще он сочетался с нежной мозаикой или пунктацией (59,5%, р=0,0001), а выраженные кольпоскопические изменения встречались только у пациенток с ЦИН I.

Однако стоит отметить неспецифнчность и неоднозначность результатов диагностики, что может затруднять определение дальнейшей тактики по отношению к пациентке. Так, в обеих подгруппах преобладала анормальная кольпоскопическая картина (82.5% в N1 и 95,2% в N2) с поражениями 1-й степени, анализ вирусной нагрузки не выявил достоверных различий в выявлении клинически значимой (в N1-38%, в N2-50%) и повышенной нагрузки (N1-1,4%, N2-5,6%), преобладающими цитологическими заключениями были ASC-US (36,1% и 50,8%) и ложноотрицательные NILM (43,6% и 19,5%). Это отразилось на эффективности жидкостной цитологии при обнаружении признаков ПВИ: в группе ЦИН I чувствительность составила 80,6%, а специфичность — 66,7%, а в 1-й группе — лишь 62,7% и 63,2%. Однако, в ходе исследования мы выявили клинические случаи (32,4% в группе N1 и 13,9% - в N2), при которых ложноотрицательные цитологические заключения сопровождались положительным тестом на онкобелок Е7 ВИЧ 16 и 18 типов. Это позволило нам заключить, что комплексное лабораторное исследование с комбинированным использованием данных методов является эффективным способом повышения диагностики ВПЧ-эффекта, так как увеличивает частоту выявления ПВИ шейки матки без атипии достоверно с 62,7% до 95,1% (р=0), а ЦИН I - с 80,6% до 94,5%.

Для компенсации недостатков кольпоскопии измененные участки, трудные в интерпретации, мы подвергали компрессионному ОКТ-сканированию с последующей биопсией сканированной точки.

Выявлены оптические феномены, позволяющие отличить острый и хронический экзоцервицнт. Для них одинаково характерны динамичные томограммы, структурность которых проявляется в виде визуализации округлых низкоинтенснвных стромальных образований различного диаметра с четкими границами, соответствующих полнокровным сосудам, и локального повышения интенсивности сигнала под базальной мембраной и в строме, что указывает на воспалительную инфильтрацию. Но при хроническом цервиците преобладают разросшиеся соединительнотканные волокна, представленные как горизонтальные высокоинтенсивные полосы, обусловливающие полукадровую

глубину проникновения сигнала из-за сильной светопоглощаемости, а при остром процессе преобладающими в строме являются низкоинтенсивные горизонтальные полосы. соответствующие экссудату, который увеличивает глубину проникновения сигнала, (рис. 4)

Рис. 4. Томоморфологическое сопоставление при экзоцервиците.

до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологического препарата

а) хронический экзоцервицит

б) острый бактериальный экзоцервицит

Применение второй степени ОКТ-компрессии ткани экзофитной кондиломы, позволяет структурировать оптический феномен вертикальных древовидных включений стромы, соответствующих по сопоставлению с гистологической картиной характерному сосудистому руслу, что важно для дифференциации РШМ и экзофитных разрастаний кондиломы (рис. 5).

Рис 5. Оптическая визуализация зкзофитной кондиломы шейки матки. до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологического препарата

ОКТ-сканирование с применением компрессии на ткань плоской кондиломы сопровождается незначительной оптической динамикой и характеризуется появлением/исчезновением гиперинтенсивных областей по всей толще бесструктурного глубокого образа, который при 2 степени компрессии структурируется в 2 оптических слоя с нечеткой, волнообразной, широкой, прерывистой, размытой границей, интенсивность которой меньше, чем самих слоев (рис.6). Рис. 6. Оптическая визуализация плоской кондиломы шейки матки. до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологического препарата

По нашим данным, скоростная модификация томографа позволяет в 85,7% гистологически подтвержденной легкой цервикальной атипии к оптическому образу базисного для ЦИН I состояния добавить признак расширения межслоевой границы (рис.7), который проявлялся в стабильности вне зависимости от силы компрессии ткани, низкой интенсивности, утолщении, четкости, волнообразности.

Рис. 7. Оптическая визуализация ЦИН I.

до компрессии после компрессии

цифровое изображение гистологических препаратов

Для злокачественных ЦИН, по нашим наблюдениям, характерны некорригируемые сжатием, нединамичные томограммы (рис. 11).

Рис. 11. Оптическая визуализация при ЦИН II-III. до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологического препарата

Обобщая вышеизложенное, мы заключили. ОКТ с контролем степени сжатия ткани позволяет увеличить число структурных образов, отмеченная нами динамика структуризации, проявляющаяся в появлении слоистости или обнаружении включений в первоначально бесструктурных томограммах, характерна только для доброкачественных состояний.

Разработанная методика скоростной ОКТ-кольпоскопии с применением компрессии ткани с силой 0,22 Н/м2 позволяет повысить диагностическую точность метода с 71% до 89,2%, специфичность с 69% до 90,4%, чувствительность с 80% до 85% и снизить процент ошибок с 28,6% до 10,8%.

Этап 3. Клинический диагноз экзофитных кондилом подтвердился

результатами гистологического исследования биоптатов во всех случаях, у одной пациентки кроме этого были обнаружены признаки ЦИН I. Динамическое постлечебное наблюдение выявило 1 случай рецидивирования экзофитных кондилом, что привело к повторной аблации.

Динамическое наблюдение остальных 108 пациенток, выявило клиническое ухудшение (HSIL и кольпоскопические поражения II степени) через 6 мес. только у 12 пациенток 3-ей группы, что сочеталось в 10 случаях со злокачественными оптическими образами. Гистологический диагноз в 10 ОКТ-злокачественных случаях соответствовал ЦИН II-III, в остальных двух случаях — ЦИН I на фоне хронического воспаления. Пациенткам с диагностированной ЦИН II-III было выполнено адекватное органосохраняющее хирургическое вмешательство. За 18 мес. наблюдения остальных 96 женщин ухудшения ОКТ-кольпоскопической и/или цитологической картин не было отмечено ни в одном случае.

Контрольная диагностика показала, что через 2 года нормоцитограммы с отрицательным Е7 и вирусной нагрузкой <3,0 lg были отмечены у 17 пациенток (70,8%) в 1-й группе, у 23 (62,2%) - во 2-й, у 1 (4,3%) в 3-й и у всех женщин 4-й группы (100%). Различия между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами достоверны (р=0). Итак, регресс заболевания имел место в 60,2% (65 из 108 женщин). Персистенция ПВИ имела место у 39,8% пациенток: сохранение результатов цитологического исследования и/или повышенной вирусной нагрузки было у 7 пациенток (29,2%) 1-й группы, отсутствие положительной динамики по данным цитологии и теста на Е7 - у 14 женщин (37,8%) 2-й группы. В 3-й группе отсутствие положительной динамики минимум по одному из показателей контрольной диагностики имело место у 12 больных (52,2%). Учитывая прогрессию ПВИ в HSIL у 10 пациенток (43,5%) этой группы, персистенция составила 96,7%, что достоверно чаще, чем в 1-й и 2-й группах (р=0) (Рис. 8).

Рис. 8. Течение доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки 2 года мониторинга пациенток

группа 1

группа 2

группа 3

70,8 62,2 43,5

П ■Шг-М-'Ш-& А

37,8 52,2

группа '

I самоэлиминация регрессирование на фоне иммунотерапии !прогрессирование I персистенция

Данные результаты были положены в основу алгоритма лечебно-диагностической тактики для пациенток с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки (рис.9).

Обобщая данные 3-го этапа, мы установили варианты клинического течения доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста (рис.10).

Рис. 10. Течение доброкачественной ПВИ шейки матки.

■ персистенция

■ прогрессирование

регрессирование на фоне иммунотерапии

■ самоэлиминация

Рис. 9. Лечебно-диагностическая тактика для пациенток с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в репродуктивном возрасте.

впч

ОКТ-кольпоскопия

Доброкачественные ОКТ-изображения

Оптические и кольпоскопические признаки экзоцервицита

А.

Этиотропное лечение

Оптические и кольпоскопические признаки экзофитной кондиломы шейки матки

Противовирусное и иммуномодулирующее лечение

Радиоволновая деструкция с предварительной биопсией

Другие кольпоскопические проявления (норма, поражения I степени и т.п.)

Жидкостная цитология + ПЦР-геа1 ^те + онкобелок Е7

ТчПЬМ, в/н <3,0 Е7-

А5СШ или 1.511.

Е7-, в/н>3,0 или Е7+, в/н<3,0 ^

АЗСШ или Ь31Ц в/н >3,0 Е7+

Латентная форма ПВИ

Противовирусное и иммуномодулирующее лечение

Стойкая персис-тирующая ПВИ

Повторный ВПЧ-тест через 1 год

ОКТ-кольпоскопический и цитологический мониторинг с явкой через каждые 6 месяцев в течение 1,5-2 лет

.А.

Жидкостная цитология + ПЦР геа! игле + онкобелок Е7

АБСиБ гаи ЪЭТЬ и/или Е7+ и/или в/н>3,0 ^

Деструктивная тактика была определена при первичной диагностике для 14 пациенток (11,5%) с экзофитными кондиломами и для 43 (35,2%) - при динамическом наблюдении, то есть в 46,7% случаев, консервативная тактика - в 53,3% (65 женщин).

Этап 4. Принимавшие участие в исследовании пациентки репродуктивного возраста с тяжёлыми ВПЧ-ассоциированными поражениями шейки матки и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой принадлежали к возрастному интервалу от 17 до 49 лет (средний возраст 29,9 ±1,05 года). Количество больных с возрастом увеличивается и достигает своего максимума (р<0,05) к 31-35 годам.

Возраст наступления менархе в исследуемой группе составил в среднем 12,25±1,5, средняя продолжительность менструального цикла была в пределах 27,4±1,5 суток, средняя длительность менструального кровотечения - 4,0±1,3 суток. Регулярные менструации имели место у 88,8 % пациенток второй группы, на наличие гиперменструального синдрома указывали 21,2% женщин, скудные менструальные выделения отмечали 6,1%.

Что касается методов контрацепции, то пациентки с ЦИН II-III, c-r in situ и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой достоверно чаще (р < 0,05) выбирали прерванный половой акт и барьерный метод, на третьем и четвертом месте — гормональные препараты и ВМК, презервативы в качестве средства предохранения от беременности использовались 82 пациентками (31,9%).

Анализ репродуктивной функции выявил статистически значимое преобладание женщин, имевших в анамнезе беременности — 200 пациенток (74.6%) (р=0) против 68 (25.4%) не бывших беременными.

При анализе жалоб, предъявляемых пациентками: достоверным (р=0) было установлено преобладание больных (162 женщины - 60,4%) с бессимптомным течением тяжелых ЦИН и микроинвазивной плоскоклеточной карциномы. Среди 268 пациенток, с имевшимися тяжелыми ЦИН и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой, предъявляли жалобы только 106 (39.6%) женщин, их анализ выявил, что патологические выделения из половых путей имели место

у 67 больных - в 25%, ациклические кровотечения - у 30 больных - в 11,2%, контактные кровотечения — у 9 — в 3,4% случаев.

Проведённое нами исследование подтверждает мнение отечественных и зарубежных ученых о том, что одним из значимых факторов риска развития онкологической патологии шейки матки является воспаление, так как любая длительно существующая инфекция нарушает процессы пролиферации и апоптоза в тканях. Так, при анализе анамнестических данных установлено, что 181 пациентка (67,5%) с тяжелой цервикальной патологией получала ранее лечение по поводу воспалительных заболеваний, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем, а урогенитальным инфекциям, как правило, сопутствуют нарушения клеточного иммунитета, интерферонового и цитокинового статуса, что является фактором риска персистирования вирусов папилломы человека [51,70,78,189].

В нашем исследовании наиболее часто у пациенток с Н-81Ь и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой в анамнезе имели место уреаплазменная и микоплазменная инфекции, причем они достоверно (р=0) преобладали над хламидийной, гонококковой и герпетической.

По нашим данным у 166 из 268 пациенток (61,9%) цервикальная интраэпителиальная патология шейки матки высокой степени и микроинвазивная карцинома наиболее часто сочетались с воспалительными заболеваниями женских половых органов, а наличие в анамнезе хронического цервицита и кондилом вульвы и влагалища достоверно (р=0) преобладало над всей другой сопутствующей патологией.

В нашем исследовании сведения о ВПЧ статусе до хирургического лечения имелись у 102 пациенток из 268, они достоверно подтверждают роль наличия ВПЧ в развитии тяжёлой цервикальной патологии (р=0). Закономерно, что вирусы высокого канцерогенного риска достоверно чаще (р<0.05) детектировались при всех видах цервикальной интраэпителиальной патологии высокой степени, чем ВПЧ НКР. Обнаружено также, что в 8,7% случаев имело место коинфицирование ВПЧ ВКР и ВПЧ НКР, которые в нашем исследовании

были представлены 6 и 11 типом, причем наиболее характерно было их сочетание (62,8%).

У 73 пациенток с ВПЧ ВКР была определена вирусная нагрузка методом ПЦР-realtime. Анализ результатов вирусной нагрузки выявил её существенное значение в развитии всех форм тяжелых цервикальных ВПЧ-ассоциированных изменений. Так, у пациенток с ЦИН II, III, с-г in situ и микроинвазивной плоскоклеточной карциномой достоверно чаще (р=0) отмечалась клинически значимая и повышенная вирусная нагрузка в сравнении с клинически малозначимой.

Анализ генотипирования вируса папилломы человека при тяжелой цервикальной интраэпителиальной патологии показал, что в нашем исследовании 16, 31, 56 и 18 типы ВПЧ ВКР явились преобладающими, а моноинфицирование ВПЧ ВКР встречалось достоверно чаще (р=0,001), чем микст — инфекция, в то время как при смешанном инфицировании преобладало (р=0,01) сочетание трёх и более генотипов ВПЧ ВКР. Следует отметить, что при ЦИН II и III значительно преобладала моноинфекция (р=0,0003 и р=0), а при c-r in situ и микроинвазивной плоскоклеточной карциноме чаще имело место микст-инфицирование ВПЧ ВКР (р=0,0002 и р=0,03), что не противоречит литературным данным[52,57].

Инструментальными методами оценки состояния цервикального эпителия в нашем исследовании были кольпоскопия и оптическая когерентная томография (ОКТ).

ОКТ-кольпоскопия с применением компрессии ткани в предоперационном периоде выполнялась для планирования зоны резекции с целью выбора лечебной технологии для конусовидной эксцизии и определения её типа, а в дальнейшем — постлечебного контроля за состоянием цервикального эпителия.

Анализ кольпоскопических картин при цервикальных ВПЧ-поражениях высокой степени указал на достоверное преобладание анормальной кольпоскопической картины над нормальной во всех клинических случаях (р<0,05).

Несмотря на достоверное преобладание (р=0) в собственном исследовании выраженных изменений - II степени, визуализируемых с помощью кольпоскопа,

при ЦИН II в 16,2% случаев, а при ЦИН III в 4.1% случаев имели место слабовыраженные анормальные кольпоскопические поражения -1 степени.

В 42 случаях - 15.7%, наблюдалась нормальная кольпоскопическая картина, несмотря на цитологическую и гистологическую верификацию диагноза, что может наблюдаться при полном изъятии патологического участка при предшествующей биопсии или наличии тяжёлых эпителиальных изменений в многослойном плоском эпителии при III типе зоны трансформации.

После расширенного кольпоскопического исследования с применением стандартной пробы с уксусной кислотой, проводилось ОКТ-сканирование зон максимальных кольпоскопических изменений.

Проведённые ранее в клинике исследования установили превышение по данным ОКТ истинных размеров границ тяжёлого поражения над кольпоскопически визуализируемыми на 3 мм. Кроме того, в собственных наблюдениях мы выявили ОКТ-признаки резервуара ВПЧ-инфекции. Чаще всего это были оптические проявления цервицита или гиперкератоза, проявляющиеся в увеличении глубины проникновения оптического сигнала, субэпителиальном отеке и полнокровии, наличии многокамерных, сообщающихся "окон" - полостей в базальных слоях или увеличении уровня сигнала в верхних слоях многослойного плоского неороговевающего цервикального эпителия. Характерно, что данные ОКТ-признаки могли не иметь видимых кольпоскопических проявлений, что определило необходимость сочетания кольпоскопической оценки эктоцервикса с оптической когерентной томографией у каждой пациентки с HSIL перед хирургическим лечением.

Выполнялось пошаговое ОКТ-сканирование этих участков по лучу, следующему от цервикального канала до сводов влагалища. Отдалённость поражений от наружного зева фиксировалась в миллиметрах с помощью специальной цервикальной линейки.

Важное условие лечения тяжёлых интраэпителиальных цервикальных поражений- радикальность удаления патологического очага и обязательная

гистологическая оценка состояния краёв резекции. Первым этапом лечения всех пациенток явилось выполнение им конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала. В нашем исследовании выбор лечебных технологий распределился следующим образом: 181 пациентке была выполнена электрорадиоволновая и 87 радиоволновая конизации, что определялось размером шейки матки и площадью поражения, а также необходимостью захвата ткани от границы тяжёлых эпителиальных изменений.

Стандартным электродом-парусом приборов «Сургитрон ЕМС» и «Сургитрон DF 120» возможно выполнение конусовидной эксцизии только I типа, а отечественные широкополостные радиоволновые аппараты «Фотек» используют широкий набор электрорадиохирургических инструментов, в том числе электродов-парусов, имеющих различную площадь рабочей поверхности.

Всем пациенткам после конизации выполнялось выскабливание цервикального канала для оценки эндоцервикального края резекции.

Учитывая репродуктивные планы большинства пациенток, включённых в исследование, мы считали необходимым соблюдения принципа максимально органосберегающего вмешательства при полном изъятии участков тяжёлых эпителиальных неоплазий.

По получении результатов гистологического исследования операционного материала пациентки были разделены на 2 подгруппы. У 172 женщин (64.2%) отсутствовали какие-либо эпителиальные изменения в краях резекции, характерные для ВПЧ - инфицирования, из них с диагнозом ЦИН II - 51 больная, ЦИН III - 87, c-r in situ - 28, микроинвазивная карцинома - 6 пациенток, они составили первую подгруппу и их лечение ограничивалось конизацией шейки матки, то есть было одноэтапным. Мы считали пациентку излеченной при отсутствии в эктоцервикальном крае резекции и соскобе цервикального канала морфологических проявлений ВПЧ - инфицирования. В процессе пятилетнего наблюдения данных пациенток у 24 (%) выявлены признаки доброкачественных ВПЧ - ассоциированных эпителиальных поражений, которые были диагностированы цитологически в -3 случаях (12.5%), изолированно ОКТ-

кольпоскопически - в 8 (33.3%), сочетание указанных признаков наблюдалось у 13 женщин (54.2%). Цитологические изменения в виде ASCUS и CIN I обнаружены соответственно у 12 и 4 пациенток, ОКТ - кольпоскопические — анормальная кольпоскопическая картина в сочетании с коррегируемыми-структурными и бесструюурными ОКТ-изображениями выявлены у 21 обследуемой. У 19 из пациенток на протяжении всего периода наблюдения констатировалась стойкая персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ. Эти пациентки нуждаются в динамическом наблюдении согласно алгоритму, предложенному нами в отношении доброкачественных ВПЧ-ассоциированных цервикальных состояний.

Вторую подгруппу составили 96 (35.8%) пациенток с гистологическими признаками ВПЧ - ассоциированных изменений многослойного плоского эпителия: из них у 73 больных определялись гистологические признаки в виде папилломатозной гиперлазии, акантоза, дискератоза, нарушения стратификации МПЭ и наличия койлоцитов, у 18 - выявлен ЦИН I, у 5 — ЦИН II. Важно заметить, что морфологические заключения в 78,13% случаев второй подгруппы (75 пациенток) были прогнозируемы по скоростной ОКТ.

В собственном исследовании у женщин репродуктивного возраста мы считали целесообразным вторым этапом после хирургического вмешательства пациенткам с положительным по наличию ВПЧ- ассоциированных эпителиальных изменений краем резекции с целью воздействия на клинические и субклинические формы ПВИ, нерезецированные очаги ЦИН выполнять ФДТ. Выбор этого метода лечения у контингента больных фертильного возраста обусловлен возможным сохранением архитектоники шейки матки, что, на наш взгляд, является несомненным преимуществом перед проведением повторных эксцизионных процедур.

Всем пациенткам второй подгруппы вторым этапом лечения выполнялась фотодинамическая терапия.

При выборе методики ФДТ в нашей работе мы ориентировались на разработки ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени

П. А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор — академик РАМН, профессор В.И. Чиссов).

Выбор метода ФДТ основывался на соблюдении двух основных принципов: 1) обеспечение надежного излечения всех форм ВПЧ-инфекции, что предупреждает рецидивы заболевания и прогрессирование патологического процесса; 2) ФДТ-органосохраняющий и щадящий метод лечения, который позволяет сохранить архитектонику шейки матки, а в будущем снизить процент репродуктивных потерь и преждевременных родов.

Для оценки противовирусной эффективности фотодинамического метода лечения у 72 пациенток второй подгруппы, оказавшихся перед сеансом фотодинамической терапии позитивными в отношении ВПЧ, через 6, 12 и 18 месяцев после лечения была оценена противовирусная эффективность ФДТ методом ПЦР ЯТ с типированием вируса и определением вирусной нагрузки. В нашем исследовании противовирусная эффективность при внутривенном использовании фотосенсибилизатора фотодитазина достигла 90,3%.

Общий срок наблюдения за пациентками данной подгруппы составил 5 лет. У всех пациенток при отсутствии реинфекции положительный безрецидивный эффект от лечения сохранялся в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, ФДТ культи шейки матки обеспечивает выраженный противовирусный эффект у ВПЧ-позитивных пациенток на втором этапе лечения, что является одновременно и профилактикой развития рецидивов заболевания, которых в собственном исследовании за пятилетний период наблюдения не отмечено.

Учитывая наличие возможности проведения в нашем исследовании оптической когерентной томографии, мы считали возможным осуществлять постлечебный мониторинг путём проведения ОКТ-кольпоскопического, цитологического, вирусологического исследований каждые 6 мес в течение двух лет, при отсутствии за этот период данных за рецидив ПВИ пациенткам рекомендовался ежегодный скрининг.

Совместное присутствие 16 и 18 типов наблюдалось только у 3 женщин — в

4.1% случаев, в связи с чем мы рекомендовали пациенткам, подвергшимся эксцизионной и комбинированной терапии получение трёх внутримышечных инъекций одной из двух разрешённых к применению высокоиммуногенных и имеющих хороший профиль безопасности вакцин.

Несмотря на имеющиеся наблюдения за вакцинированными после хирургического лечения с 2011 г., мы считаем преждевременным представить какие-либо выводы, в связи с тем, что для оценки эффективности постлечебной иммунизации необходим гораздо больший период контроля, так как сведения о результатах широкомасштабной вакцинации могут стать всеобщим достоянием не ранее, чем через десятилетия, кратность постлечебного обследования в нашем исследовании оставалась прежней. Всестороннее изучение этой проблемы и анализ полученных данных могут быть перспективными направлениями будущих научных исследований.

Этап 5. Достоверно значимое преобладание беременностей у пациенток с ВПЧ-ассоциированными эпителиальными состояниями ЦИН 1-, по-видимому, обусловлено их более молодым возрастом и соответственно желанием реализовать репродуктивную функцию (р=0,0002).

Анализ возрастного состава в группах обследованных показал, что средний возраст в подгруппе N1 оказался равным 27,9±0,7 лет, причем пик наступления беременности (50%) приходится на возрастной интервал 26-30 лет. В подгруппе N2 наиболее часто беременность имела место в возрасте 31-35 лет - 51,4% женщин, а пик возраста наступления беременности составил 32,4±1,2 года, что достоверно больше (р=0,01), чем в подгруппе N1.

Сравнение фертильного анамнеза показало, что больше половины женщин 3 группы были первобеременными (51,6%), но в подгруппе N1 они составили 62,5%, а в подгруппе N2 - 40,3%, что достоверно реже (р<0,05), и, по-видимому, также ассоциировано с возрастом пациенток.

Анализ исхода предыдущих беременностей не выявил принципиальных различий в частоте медицинских абортов, неразвивающейся и внематочной беременности по подгруппам. В то же время обращал на себя тот факт, что

самопроизвольный выкидыш достоверно чаще (р=0,01) встречался в подгруппе N2 (12,5% в подгруппе Ы1и 23,6% в подгруппе N2). Следует отметить, что различалась также частота поздних выкидышей, причем в подгруппе N1 их число было достоверно (р=0,0004) меньше - 3,6% против 13,9% в подгруппе N2.

В собственном исследовании распределение пациенток в зависимости от метода хирургического лечения цервикальной патологии представлено следующим образом: 43 женщины (59,7%) перенесли электрорадиоволновую конизацию, а у 29 (40,3%) обследованных применялась радиоволновая конизация. Следует отметить, что каждая из методик сочеталась или не сочеталась с фотодинамической терапией.

В нашем исследовании проанализирован временной интервал между лечением и наступлением беременности у пациенток второй подгруппы. Выяснилось, что пик наступления беременности (66,7%) достоверно (р<0,05) приходился на период от 1,5 до 2 лет от проведённого хирургического вмешательства.

При анализе течения настоящей беременности особое внимание в нашем исследовании уделялось мониторингу цервикального статуса.

У всех 128 пациенток с наступившей беременностью - из обеих групп женщин, включённых в настоящее научное исследование, обследование и лечение ИППП с контролем эффективности было проведено предгравидарно.

При анализе данных микроскопии отделяемого нижнего отдела генитального тракта установлено, что беременные с различными формами ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии первой подгруппы, подвергшиеся ранее радиоволновой деструкции- N1B, также, как и перенесшие конизацию шейки матки имеют более благополучную бактериоскопическую картину влагалищного биотопа в сравнении с пациентками без физиохирургического воздействия в анамнезе- NIA. Так, сравнительный анализ состояния биоценоза нижнего отдела гениталий выявил достоверное преобладание (р<0,05) состояния нормоценоза у пациенток подгрупп N2 и N1B в сравнении с беременными NIA подгруппы В собственных исследованиях различий результатов цитологического исследования в динамике наблюдения за время беременности не было (р>0,05).

У всех беременных нами были оценены в динамике (с 10 по 22 неделю гестации с интервалом 12-14 дней) эхографические параметры состояния шейки матки, включающие в себя измерение длины, ширины цервикального канала, отношение длины шейки матки к её диаметру на уровне внутреннего зева и определение особенностей её эхоструктуры.

В нашем исследовании у беременных с доброкачественными ВПЧ-ассоциированными цервикальными состояниями длина шейки матки во II триместре составила 36±4 мм, а ширина цервикального канала 2,4±0,8 мм. Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03. В собственном наблюдении в первой подгруппе беременных данный показатель составил 1,64.

Изменения эхоструктуры ткани шейки матки, предшествующие её укорочению, эхографически проявляющиеся в виде мелких жидкостных включений и ярких штриховых сигналов, в наших исследованиях диагностированы у 1 беременной (1,8%) первой подгруппы.

Таким образом, пациентки с доброкачественными ВПЧ-ассоциированными состояниями в подавляющем большинстве не имели признаков несостоятельности шейки матки, но у 3 женщин (5,3%) все же была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность. Этим пациенткам был произведен серкляж по McDonald. Максимальное укорочение шейки матки у пациенток данной подгруппы происходило в срок от 16 до18 недель.

Средняя длина шейки матки в подгруппе беременных, перенесших ранее хирургическое лечение тяжелых ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, была достоверно (р<0,01) меньше, чем в подгруппе N1, и составила 26,2±3,4 мм. Ширина цервикального канала также значительно превысила (р<0,01) этот показатель в первой подгруппе. Отношение длины шейки матки к диаметру на уровне внутреннего зева в подгруппе N2 было ниже(р<0,05), чем в подгруппе N1 и составило 1,23. Что касается структурных изменений шейки матки, то эти эхопризнаки начинающейся ИЦН наблюлись у 21 беременной

(29,2%). Таким образом, ИЦН диагностирована у 15 беременных (20,8%), что достоверно (р<0,05) в 3,9 раз чаще, чем у пациенток подгруппы N1. Наиболее выраженное укорочение шейки матки также, как и в подгруппе N1 имело место в сроки от 16 до 18 недель.

13 пациенткам подгруппы N2 при выявлении ИЦН была произведена хирургическая коррекция в виде серкляжа по McDonald и введение силиконовых пессариев доктора Арабин. Двум пациенткам в связи с отсутствием технических возможностей наложения швов вследствие резкого укорочения влагалищной порции шейки матки лечение ИЦН ограничилось введением серкляжного пессария. Исходы беременности в нашем исследовании были следующими: беременность у 41 женщины (73,2%) первой подгруппы завершилась своевременными родами, из них у 8 (19,5%) путем кесарева сечения. Показаниями к оперативному родоразрешению в данной подгруппе беременных были декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (25%), упорная первичная слабость родовой деятельности (25%), сопутствующая соматическая патология (25%), несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения (12.5%) и клинически узкий таз (12.5%).

В подгруппе N2 своевременными родами завершилось 28 беременностей (38,9 %), что значительно реже (р<0,05), чем в первой подгруппе. Из них у 21 (71,4%) произошли через естественные родовые пути, а у 7 (28,6%) путем кесарева сечения, что несколько выше в сравнении с подгруппой N1. В 42.8% случаев (3 женщины) операция кесарева сечения была выполнена по поводу дистоции шейки матки, в 1 случае (14.3%) из-за отсутствия биологической готовности шейки матки к родам при преждевременном разрыве плодных оболочек, у 1 беременной (14.3%) в связи с декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью. У 2 (28.6%) пациенток показанием к оперативному родоразрешению явилась рубцовая деформация шейки матки после конизации. Следует отметить, что у 6 пациенток второй подгруппы, которым было выполнено кесарево сечение, в анамнезе наблюдалась клиника угрожающего выкидыша, а 4 пациенткам проводилась коррекция истмико-

цервикальной недостаточности. Таким образом, нами отмечено сочетание угрозы прерывания и хирургическое завершение беременности у 6 женщин (8.3%) второй подгруппы.

Также заслуживает внимания достоверное (р<0,05) превышение во второй подгруппе как поздних, так и ранних выкидышей: в первой подгруппе они имели место у 5 (8,9%) и у 4 (7,2%) женщин, в подгруппе N1 в 15 (20.9%) и 13 случаях (18.0%) соответственно.

Преждевременные роды также достоверно чаще (р<0,05) наблюдались у пациенток подгруппы N2 - 16 (22.2%) по сравнению с женщинами из подгруппы N1- 5 (8,9%) случаев.

Анализ течения беременности и родов у пациенток, пролеченных ранее по повод}' различных форм ВПЧ-ассоциированной патологии позволил на основе разработанных алгоритмов определить тактику ведения беременности, повысить эффективность выявления истмико-цервикальной недостаточности и провести адекватную профилактику невынашивания беременности у женщин, перенесших инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

Таким образом, соблюдение диагностического алгоритма с комплементарным использованием оптических, молекулярно- биологических и морфологических методов у пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки позволило разработать дифференцированную тактику лечения и наблюдения по отношению к больным с доброкачественной эпителиальной патологией, определить оптимальную стратегию при тяжёлых интраэпителиальных поражениях, включающую адекватное органосохраняющее хирургическое вмешательство и, по показаниям, использование фотодинамической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Латентные, субклинические, доброкачественные клинические формы ВПЧ-инфекции и CIN I в репродуктивном возрасте максимально частота возникают у женщин в интервале от 21 до 35 лет с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний гениталий и пренебрегающих барьерными методами

контрацепции, в 76,2% протекают бессимптомно. Жалобы обычно обусловлены сочетанием ВПЧ с бактериальной инфекцией. Регрессирование доброкачественных форм ПВИ по истечении двухлетнего наблюдения имеет место в 60,2% случаев, персистенция наблюдается в 39,8%, приводя в 9,2% к прогрессии в HSIL независимо от использования противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

2. Оптическая когерентная томография с применением экспериментально обоснованной оптимальной компрессии ткани зондом с силой 0,22 Н/м2 позволяет неинвазивно оценивать не только структурные, но и функциональные особенности исследуемой зоны шейки матки, что проявляется в виде оптической динамики изображений, свойственной только доброкачественным изменениям. Применение же компрессии ткани при интраэпителиальных изменениях высокой степени не приводит к изменению оптических картин. Усовершенствование методики ОКТ позволяет облегчить распознавание оптических признаков, повысить специфичность метода с 69% до 90,4%, чувствительность - с 80% до 85%, диагностическую точность - с 71% до 89,2% и снизить процент ошибок с 28,6% до 10,8%.

3. Комбинированное использование жидкостной цитологии с определением вирусной нагрузки и онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов повышает эффективность диагностики ВПЧ-эффекта в сравнении с изолированным цитологическим анализом при вирус-ассоциированных цервикальных состояниях без атипии с 62,7% до 95,1% (р=0), а при ЦИН I - с 80,6% до 94,5%. При негативных результатах всех трех диагностических тестов за двухлетний период наблюдения происходит самостоятельная элиминация ВПЧ. При наличии цитологических заключений ASC-US и LSIL, экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов и вирусной нагрузки более 3,0 lg стойкая персистенция ПВИ имеет место в 96,7% (р=0), приводя к прогрессии в HSIL в 43,5%. Учитывая положительную корреляцию повышенной вирусной нагрузки и наличия сверхэкспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов (г=0,79 при р= 0,00001) возможно изолированное определение одного из тестов в качестве прогностического показателя.

4. Тактика по отношению к пациенткам репродуктивного возраста с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки зависит от результатов комплексного инструментально-лабораторного обследования. Обнаружение оптических характеристик экзофитных кондилом или наличие по данным лабораторных исследований цитологического заключения ASC-US или LSIL, вирусной нагрузки более 3,0 lg, экспрессии онкомаркера Е7 ВПЧ 16 и 18 типов, позитивной иммуноцитохимической реакции на наличие онкомаркера pl6ink4a диктует необходимость проведения инвазивных лечебно-диагностических мероприятий, что имеет место у 46,7% больных, у 53,3% ВПЧ-позитивных пациенток тактика была консервативно-наблюдательной.

5. ОКТ с применением контролируемого сжатия ткани позволяет диагностировать признаки резервуара ВПЧ инфекции, проявления цервицита или гиперкератоза, визуализировать границы тяжёлой интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Использование специальной цервикальной линейки делает возможным планирование границы резекции, что является основанием для определения типа эксцизии, а, следовательно, выбора метода физиохирургического лечения.

6. Фотодинамическая терапия как второй этап лечения при идентификации в крае резекции гистологических признаков ВПЧ-инфекции имеет преимущество перед повторным эксцизионным вмешательством, так как позволяет сохранить архитектонику шейки матки, что будет способствовать снижению риска акушерских осложнений. ФДТ также обладает противовирусным эффектом, который при внутривенном использовании фотосенсибилизатора фотодитазина достигает 90,3%, что обеспечивает отсутствие рецидивов ВПЧ-ассоциированных цервикальных состояний за пятилетний период наблюдения.

7. У женщин после физиохирургического лечения по поводу интраэпителиальных поражений высокой степени частота преждевременных родов выше, чем у пациенток с CIN I- (р<0, 05), они имеют место в 1,5 раза чаще, чем в общей популяции. Истмико-цервикальная недостаточность, установленная по эхографическим параметрам шейки маки, в 3,9 раза чаще (р<0,05) наблюдается

после оперативного вмешательства на шейке матки. Наиболее выраженное укорочение шейки матки при ВПЧ - ассоциированной эпителиальной патологии наблюдается в сроки 16-18 недель беременности, в связи с чем в целях своевременного решения вопроса о её коррекции необходим динамический контроль ультразвуковых признаков ИЦН каждые 10-14 дней с 10 по 22 неделю ге стации.

8. Применение серкляжа по McDonald, введение пессария доктора Арабин в сочетании с использованием микронизированного прогестерона позволяет добиться прогрессирования беременности до срока родов. У пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу интраэпителиальных поражений высокой степени, роды завершились операцией кесарева сечения в 28,6%, у женщин без предшествующих вмешательств на шейке матки в 19,5%. У 2 пациенток показанием к оперативному родоразрешению явилась деформация шейки матки после конизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику ВПЧ-ассоциированных цервикальных состояний целесообразно начинать с выполнения кольпоскопии с комплементарным использованием оптической когерентной томографии с целью исключения инвазивной цервикальной патологии, оценки интенсивности воспалительного процесса и морфофункциональных особенностей исследуемой ткани;

Лабораторная диагностика должна включать оценку биоты нижнего отдела генитального тракта ("Фемофлор" и ПЦР-анализ на абсолютные патогены) с назначением при небходимости этиотропного лечения и восстановлением лактофлоры; ВПЧ - тестирование, типирование, определение вирусной нагрузки -ПЦР в реальном времени;

Целесообразна повторная ОКТ-кольпоскопия, которая позволяет: осуществить динамический контроль за изменениями в эпителии и строме после проведенного этиотропного лечения; определить локусы анормальных изменений для оптимизации забора материала на цитологическое исследование с

иммуноцитохимическим определением онкомаркерара 16ink4a; онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов; а также произвести точечное прицельное исследование анормальных кольпоскопических признаков с решением вопроса о необходимости и сайте биопсии.

2. При доброкачественных ВПЧ-ассоциированных состояниях шейки матки с целью прогнозирования течения ПВИ и планирования тактики оптимальным является комплексное лабораторное обследование, включающее жидкостную цитологию, определение вирусной нагрузки и онкобелка Е7 16 и 18 типов ВПЧ.

При наличии цитологических заключений ASC-US и LSIL, вирусной нагрузки более 3,0 lg и экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов показана биопсия и деструкция патологического очага.

При отрицательных результатах комплексного лабораторного теста с целью динамического контроля показано повторное исследование на ВПЧ методом ПЦР через 1 год.

При наличии положительного какого-либо одного из трех тестов рекомендуется противовирусное и иммуномодулирующее лечение с проведением цитологического и ОКТ-кольпоскопического контроля каждые 6 месяцев и комплексным лабораторным исследованием через 1,5 года.

3. Для определения истинных границ тяжёлого интраэпителиального поражения шейки матки и резервуара ВПЧ-инфекции за её пределами (оптических проявлений цервицита или гиперкератоза, проявляющихся в увеличении глубины проникновения оптического сигнала, субэпителиальном отеке и полнокровии, наличии многокамерных, сообщающихся "окон" - полостей в базальных слоях или увеличении уровня сигнала в верхних слоях многослойного плоского неороговевающего цервикального эпителия) необходимо проведение ОКТ-кольпоскопии, что позволяет спланировать край резекции и определить тип конизации. Выбор лечебной энергии определяется объёмом ткани, подлежащей конусовидной эксцизии и осуществляется между радиоволновым и электрорадиохирургическим. Конизацию шейки матки первого типа предпочтительно выполнять методом радиоволновой, а второго и третьего -

электрорадиохирургии всвязи с различными площадями рабочих поверхностей электродов-парусов.

4. При идентификации в крае резекции гистологических признаков ВПЧ-инфекции в качестве второго этапа лечения должна выполняться фотодинамическая тарапия. Лазерное воздействие на шейку матки необходимо осуществлять в первую фазу менструального цикла через 1,5- 2 часа после введения фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазин» в дозе 1 мг/кг. Препарат вводится внутривенно в 200 мл физиологического раствора в течение 30 мин.

5. Беременным с различными формами ВПЧ-инфекции в анамнезе, в том числе перенесшим физиохирургическое лечение преинвазивных и микроинвазивных цервикальных заболеваний, необходимо проводить комплексную оценку состояния шейки матки, включающую осмотр, цитологическое, бактериоскопическое и ультразвуковое исследование. Цитологическое исследование пациенток с доброкачественными формами папилломавирусной инфекции проводится с интервалами, рекомендованными предложенным алгоритмом обследования, после конизации шейки матки кратность наблюдения определяется интервалом между проведённым лечением и наступлением беременности. Для ранней диагностики истмико-цервикальной целесообразно выполнять ультразвуковое исследование начиная с 10-14 недель гестации, проводить своевременную дифференцированную коррекцию с применением серкляжа по McDonald и введением пессария доктора Арабин, использовать микронизированный прогестерон.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качалина О.В., Качалина Т. С., Шахова H. М., Елисеева Д.Д., Михайлова Е.М., Кузнецова И.А., Илларионова H.A. «Способ дифференциальной диагностики доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразований шейки матки». Патент РФ на изобретение RU № 2477069. Зарегистрирован 10.03.13.

2. Качалина О.В., Качалина Т. С., Шахова H. М., Елисеева Д.Д., Андосова Л.Д., Михайлова Е.М., Гребенкина Е.В., Михалева О.В. «Способ выбора тактики ведения больных с неоплазиями шейки матки» Патент РФ на изобретение RU № 2472424. Зарегисрирован 20.01.13.

3. О.В. Качалина, Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, Д.Д. Елисеева, Г.А. Микаилова, C.B. Засыпкина, Е.М. Михайлова, H.A. Кабатин Анализ адекватности диагностики цервикальной патологии в Нижегородской области. Пути решения проблемы. // Акушерство и гинекология №4,2014 - С.62-67.

4. Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В., Елисеева Д.Д. Хронический цервицит и ВПЧ-инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии. // Акушерство. Гинекология. Репродукция том 6, №4,2012 — С. 6 —11.

5. Т.С. Качалина, Н.М. Шахова, О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, Т.В. Сумина, Е.М. Михайлова. ВПЧ-ассоциированный цервицит в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессиии. // Вестник РУДН № 5,2012 — С. 204 -211.

6. О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, C.B. Засыпкина, Г.А. Микаилова. Определение онкобелка Е7 вируса папилломы человека 16-го и 18-го типов при цервикальной патологии у женщин репродуктивного возраста. // Российский вестник акушера-гинеколога № 3,2013 — С. 27-32.

7. Качалина О.В., Андосова Л.Д., Елисеева Д.Д., Засыпкина C.B., Микаилова Г.А. Современные подходы к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста. // Уральский медицинский журнал «Гинекология» №4 (109), 2013 — С.41-45.

8. Mikhail Kirillin, Olga Panteleeva, Darya Eliseeva, Olga Kachalina, Ekaterina Sergeeva, Lyubov Dubasova, Pavel Agrba, Gyular Mikailova, Maxim Prudnikov and Natalia Shakhova. Towards increase of diagnostic efficacy in gynecologic OCT. // SPIE Proceedings Volume 8802$ Optical Coherence Tomography and Coherence Techniques VI, Brett E. Bouma; Rainer A. Leitgeb, Editors, 880205, 2013 - P. 21-27.

9. Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В., Гребенкина Е.В., Гамаюнов C.B., Елисеева Д.Д., Микаилова Г.А. Новые возможности диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированных преинвазивных неоплазий в репродуктивном возрасте. // Акушерство и гинекология № 11,2013 — С. 48-52.

10. Д.Д. Елисеева, C.B. Засыпкина, Г.А. Микаилова, О.В. Качалина, И.А. Кузнецова, Н.М. Шахова. Анализ выявляемое™ патологических состояний шейки матки в Нижегородской области: проблемы и пути их решения. // Медицинский альманах № б, 2013 — С.32-35.

11.JI.B. Боровкова, Е.В. Ионова, О.В. Качалина, Д.В. Першин,А.А. Игнатьев. Инфракрасная спектрометрия в ранней дифференциальной диагностике доброкачественных и неопластических заболеваний шейки матки. // Медицинский альманах № 6, 2013 — С.64-66.

12. О.В. Качалина, Д.Д. Елисеева, И.А. Кузнецова, М.С. Зиновьева,

К.Э. Юнусова, Д.В. Першин, C.B. Пак, Т.С. Качалина. Экспериментальная оценка оптимизации оптической когерентной томографии с помощью контроля степени сжатия исследуемой ткани при диагностике патологии шейки матки. // Медицинский Альманах №5 (35) ноябрь,2014 г — С. 81-88.

13. О.Г. Пантелеева, И.А. Кузнецова, О.В. Качалина, Д.Д. Елисеева, Е.В. Гребенкина, C.B. Гамаюнов, С.С. Кузнецов, Е.Э. Юнусова, Е.В. Губарькова, М.Ю. Кириллин, Н.М. Шахова Оптическая когерентная томография как инструмент репродуктивной гинекологии. // Современные технологии медицине том 7, № 1,2014- С.89-96.

14. Т.М. Мотовилова, О.В. Качалина, И.В. Пономарёва Клинический опыт использования метода аргоноплазменной аблации в лечении патологии шейки матки в репродуктивном возрасте. // Трудный пациент № 8-9 том 11, 2013— С. 8-10.

15. Боровкова JI.B., Е.В. Ионова, О.В. Качалина, Д.В. Першин,А.А. Игнатьев. Инфракрасная спектрометрия в диагностике заболеваний шейки матки. // Акушерство. Гинекология. Репродукция том 8, №3, 2014 — С. 40 — 42.

16. О.В. Качалина, Х.Ю. Симоновская. Тихая бестия. Если на стороне вирусов

выступает естественный отбор, что может противопоставить им человечество // Staus Praesens #3[20] 08/2014/-С. 80-86.

17. И.А. Кузнецова, Н.М. Шахова, Л.Д. Андосова, М.Б. Карабут, Е.Э. Юнусова, О.В. Качалина. Новый подход к наблюдению пациенток с изменениями слизистой оболочки шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека. // Опухоли женской репродуктивной системы № 3-4,2013- С.81-85.

18. Шахова Н.М., Январёва И.А., Качалина О.В. Демонстрация случая клинического применения метода ОКТ при раке шейки матки // Журнал для практикующих врачей «Онкология» 2004г., с.45-46

19. Гречканёв Г.О., Качалина О.В., Каткова Н.Ю., Сошников A.B., Повещенко O.A. Медицинский озон в лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов у женщин. //Вестник РГМУ №2 2000- С. 88.

20. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Куделькина С.Ю., Белов A.B. Изменения вагинальной микробиоты у женщин с заболеваниями шейки матки. // Казанский медицинский журнал №1 2012- С.76-79.

21. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Михалева О.В.,Куделькина С.Ю. Показатели гуморального иммунитета при заболеваниях шейки матки инфекционного генеза. // Вестник новых медицинских технологий Том XVIII №4 2011- С.175-177.

22. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Куделькина С.Ю., Гонова Е.С. Генодиагностика папилломавирусной инфекции у женщин с различной патологией репродуктивной сферы. // Медицинский альманах №2,2012- С.71-73.

23. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Конторщикова К.Н. Методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии при заболеваниях шейки матки. // Медицинский альманах №6,2011- С.98-102.

24. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Конторщикова К.Н. Современные представления о роли вируса папилломы человека в генезе цервикального рака. // Медицинский альманах №5, 2011-С.116-120.

25. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Качалина О.В., Белов A.B., Гонова Е.С., Куделькина С.Ю. Характеристика биоценозов урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста. // Клиническая лабораторная диагностика №1,2013-С.51-53.

26. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Конторщикова К.Н. Количественный подход в диагностике папилломавирусной инфекции у пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки. // Медицинский альманах №2,2013-С.172-174.

27. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Белов А,В.,..Куделькина С.Ю. Генодиагностика папилломавирусной инфекции гениталий // Вестник новых медицинских технологий T. XIX Xsl 2011- С.67-68.

28. О.В. Качалина. Выбор рациональной тактики ведения пациенток при ВПЧ-ассоциированном цервиците в репродуктивном возрасте. // Медицинский альманах №5,2012- С.71-73.

29. H.A. Илларионова, О.В. Оноприенко, С.С. Кузнецов, A.M. Ермолаева, О.В. Качалина, Е.В. Гребёнкина, C.B. Зиновьев. Предоперационная химиолучевая терапия рака шейки матки с включением тегафура (предварительные данные) // Медицинский альманах №4,2012- С.34-35.

30. Андосова Л.Д., Качалина О.В., Куделькина С.Ю., Михалева О.В., Гонова Е.С. Выявление онкогенных типов вируса папилломы человека у женщин с патологией шейки матки. // Вестник новых медицинских технологий Электронное издание №1,2012.

31. Качалина О.В., Качалина Т.С., Шахова Н.М., Елисеева Д.Д., Микаилова Г.А. Эффективность применения препарата "Эпиген Интим" в сочетании с методом радиоволновой хирургии для лечения преинвазивных неоплазий шейки матки у женщин репродуктивного возраста.// Акушерство и гинекология № 10, 2014 — С. 91-94.

32. О.В.Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, C.B. Засыпкина, Г.А. Микаилова. Роль определения онкобелка Е7 16 и 18 типов вируса папилломы

человека в комплексной диагностике цервикальной патологии у женщин репродуктивного возраста. // Лечение и профилактика №2(6)/ 2013. — С.26-31.

33. Н.Ю.Каткова, H.A. Кабатин, О.В. Качалина Особенности различных форм папилломавирусной инфекции во время беременности и факторы риска ее вертикальной передачи.// Медицинский альманах - №5 (35), 2014 — С.40 — 45.

34. Каткова Н.Ю., Кабатин H.A., Качалина О.В. Внутриутробное инфицирование при папилломавирусной инфекции у беременных. // Акушерство гинекология репродукция Т 9 №1,2015- С.39-44.

35. Kachalina Tatiana, ShahovaNatalia, Kachalina Olga, Grebenkina Elena, Gamayunov Sergei, Eliseeva Daria, Mikailova Guler New diagnosis and treatment of HPV-associated preinvasive cervical neoplasia in the reproductive age.// International Multidisciplinary Congress EUROGIN 2013. Florence, 3-6 November, 2013. Abstracts-P. 195.

Список сокращений

ВКР — высокий канцерогенный риск

ВПЧ — вирус папилломы человека

НКР — низкий канцерогенный риск

ОКТ — оптическая когерентная томография

ПВИ — папилломавирусная инфекция

РШМ — рак шейки матки

ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия ФДТ— фотодинамическая терапия

Тираж: 100 экз. Заказ №178 Отпечатано в МедТА-Принт Подписано в печать: 25.06.2015 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 32.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки в репродуктивном возрасте. Диагностика и лечение

Автореферат диссертации по медицине на тему ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки в репродуктивном возрасте. Диагностика и лечение

Похожие научные работы

Каталог диссертаций