Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин

На правах рукописи

084600651

Лазарева Наталья Владимировна

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ОХРАНЕ И РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЖЕНЩИН

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

8 АПР 2010

Самара, 2010

004600651

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Мельников Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Целкович Людмила Савельевна

Ведущее учреедение: ГОУ ДПО «Казанская государственная

медицинская академия»

Защита диссертации состоится ¿^^/¿-¿у 7 2010 года в_часов

на заседании диссертационного сове/а Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 1656).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » _2010 г.

доктор медицинских наук, профессор Минаев Юрий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Здоровье матери и ребенка в нашей стране является важнейшей государственной проблемой.

Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения.

В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики должно явиться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.).

В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи беременным с различными вариантами патологии. Для реализации предложений по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», одним из направлений которого является повышение уровня здоровья населения за счет расширения доступности медицинской помощи в плане улучшения демографической ситуации.

В рамках национального проекта «Здоровье» большое значение придается профилактике, созданию и совершенствованию стандартов ведения физиологических и осложненных беременностей и родов, направленных на улучшение перинатальных исходов.

Расширение фундаментальных знаний в области репродуктивной медицины и значительное увеличение диагностических возможностей за последние десятилетия позволило по-новому взглянуть на многие проблемы нарушения детородной функции у женщин (Айламазян 3. К., 1997).

Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первого триместра беременности (Мельников В. А., 2000; Савельева Г. М„ 2000; Стрижаков А. Н„ 2002; Линева О. И., 2007; Радзинский В. Е., 2007). Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям (Савельева Г. М. с соавт., 1999; Мельников В. А., 2000).

Однако беременность и роды, а также антенатальное развитие плода у многих женщин протекает с различными осложнениями, приводящими к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский В. Е„ 2007).

Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость.

Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса «мать - плацента - плод - новорожденный» и совершенствовании системы охраны плода и новорожденного (Серов В. Н., 2003; Фролова О. Г., 2004).

Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного (Сидорова И.С. и соавт., 2007). В связи с этим изучение адекватности и оптимизации методов диспансеризации беременных женщин является чрезвычайно актуальным и практически значимым.

Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеет не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения (Серов В. Н., 2003; Линева О. И., 2006).

В современных социально-экономических условиях отмечается наличие достаточного количества исследований по оказанию медицинской помощи беременным на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако практически отсутствуют научные работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи женщинам, направленные на предупреждение развития осложнений беременности.

Основным направлением в совершенствовании организации оказания помощи беременным женщинам является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер, что обеспечит повышение качества медицинской помощи и приведет к уменьшению риска развития большинства гестационных осложнений.

Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клинико-организационных технологий прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.

Цель исследования:

улучшение состояния репродуктивного здоровья женщин и исхода родов на основе внедрения клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи в прегравидарном периоде, первом, втором и третьем триместрах беременности.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:

1. Изучить и оценить уровень исходного соматического и репродуктивного здоровья наблюдаемых женщин за период с 1999 по 2008 г.

2. Проанализировать формирование репродуктивного здоровья женщин и выявить его компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала.

3. Изучить и оценить качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в I, II и III триместрах беременности, роженицам и родильницам в женской консультации и акушерском стационаре, определить факторы, приводящие к его снижению.

4. Доказать значение комплексного подхода к формированию здорового образа жизни в период органогенеза и плацентации (I триместра) как залога благоприятного течения беременности, исхода родов и рождения здорового новорожденного.

5. Разработать математическую модель оценки интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей.

6. На основе проведенных исследований представить и обосновать индексы здоровья беременных женщин и новорожденных как информационный маркер взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.

7. Создать комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, направленный на раннее прогнозирование, профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.

Научная новизна исследования

1. Разработаны новые подходы улучшения лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи беременным женщинам на основе формирования кпинико-организационных технологий ло ведению прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности.

2. Разработан комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного. Обозначена их структура, выявлены ведущие потенциальные факторы, влияющие на течение беременности по триместрам. Комплекс мероприятий позволяет прогнозировать возможность развития гестационных осложнений на ранних этапах беременности с целью определения необходимых инструментов коррекции, тем самым способствуя оздоровлению матери и ребенка.

3. Впервые предложен способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (патент РФ на изобретение № 2361522 от 20.07.2009).

4. Впервые разработаны способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения (патент РФ на изобретение № 2361515 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2361516 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2345702 от 10.02. 2009).

5. Разработаны интегральные показатели состояния здоровья женщин в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, а также интегральные показатели состояния здоровья новорожденных.

6. Разработаны и апробированы взаимообусловленные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей, необходимые для проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий с целью предупреждения постгестационных последствий.

Научно-практическая значимость работы

Определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового этапного клинико-организационного подхода к ведению беременности, использованного для их решения.

Разработано'новое направление, заключающееся в апробации и внедрении в клиническую практику этапной системы организации преемственности наблюдения и подготовки беременных женщин к родам, начиная с периода прегравидарной подготовки. Оно также включает ведение беременности по триместрам, ведение родов, улучшает качество медицинской помощи и определяет единые подходы практических врачей и экспертов к оценке качества медицинской помощи каждого этапа гестации в акушерско-гинекологической службе. Представленный подход позволяет определить необходимые стандарты обследований и экспертных показателей качества медицинской помощи на каждом этапе беременности.

Предложены оригинальные методики расчета интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных, являющиеся значимыми информационными критериями (маркерами) для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

Разработана новая методика прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации, которая может быть использована в качестве скринингового и базисного обследования беременных.

Разработаны новые способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные

особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения.

Определен комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятного исхода беременности, позволяющий оптимизировать организацию медицинской помощи женскому населению репродуктивного возраста.

Предложенное этапное управление качеством медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста и беременным позволило целенаправленно и дифференцированно контролировать конечные результаты каждого триместра беременности, тем самым обеспечивая своевременную профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.

Реализация полученных результатов

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам сохранения и реализации репродуктивного потенциала, а также результаты, направленные на повышение качества медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике, внедрены:

- в лечебно-диагностическую работу Самарской больницы -филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава;

- в профилактическую работу ММУ «Центр медицинской профилактики» г. о. Самара.

Результаты исследования по внедрению учебного пособия «Лечебная физкультура во время беременности» внедрены в лечебно-профилактическую работу лечебных учреждений города Самары, в лечебный процесс специализированного акушерско-гинекологического отделения санатория «Уральский» ЗАО Курорт «Усть-Качка» Пермского края, при работе с беременными женщинами.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в системе последипломного образования ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» и на кафедрах акушерства и гинекологии № 1, № 2, Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера», ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации - 0120054005622).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сниженный уровень исходного репродуктивного здоровья женщины, наличие у нее экстрагенитальных заболеваний и повышенный

инфекционный индекс наносят значительный ущерб реализации индивидуального репродуктивного потенциала.

2. Современные периНатальныё технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи применяются с успехом во втором, третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периоде. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирование плаценты.

3. Предложенные нами интегральные показатели перинатальных технологий и управления качеством оказания медицинской помощи женщинам в прегравидарном периоде и по триместрам беременности являются значимыми информативными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

4. Разработанные и использованные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных являются информационными маркерами взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.

5. Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного, определяется комплексным подходом к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений.

Апробация результатов исследования

Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских днях специалиста, в рабочих группах, на научно-практических конференциях городского, всероссийского и международного уровня:

- на «Дне специалиста-акушера-гинеколога», проведенном Управлением здравоохранения Администрации г. о. Самара в 2006 году;

- на конференциях и семинарах, проведенных ММУ «Центр медицинской профилактики» под руководством Управления здравоохранения Администрации г. о. Самара в 2003, 2004, 2006, 2007 годах;

- на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., МАПО, 2004 г.) в рамках «Конкурса молодых ученых» - второе место;

- на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005 г.);

- на научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (Самара, 2007 г.);

- на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007 г.);

- на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Италия, о. Сицилия, Палермо, 2007 г.).

- на научно-практической конференции «Континуум женского здоровья - репродуктивный период» (Самара, 2009 г.).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2, управления качеством в здравоохранении ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», организации и тактики медицинской службы ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ».

Публикации

Основные положения изложены в 40 опубликованных работах, из них: 7 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, 20 статей в центральных и международных изданиях. Получены 4 патента РФ на изобретение, 3 патента РФ на полезную модель. Оформлено 2 свидетельства на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Издана 1 монография и 2 учебных пособия: «Лечебная физкультура во время беременности» (2007) и «Основы перинатальной фармакотерапии» (2007), 1 методическое пособие для врачей «Приоритетный национальный проект «Здоровье» в общеврачебной практике (2007) (в соавторстве).

Личный вклад автора

Автором подготовлена комплексная программа диссертационной работы, составлены и проанализированы карты исследования и базы данных, самостоятельно собрана необходимая информация и выполнены исследования, предусмотренные целью и задачами работы. Диссертантом, при консультативном участии специалиста в области математического анализа и программирования, разработаны компьютерные базы данных на обследованных женщин, проведена статистическая обработка полученных результатов, предложены математические модели ключевых показателей (доля личного участия автора составила 75 %). Личное участие автора в обобщении и научном анализе материала - 100 %.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Текстовая часть изложена на 238 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 18 рисунками и 4 математическими формулами. Указатель литературы содержит 280 работ, 210 отечественных, 70 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика обследованных женщин, материалы и методы исследования

Разработка клинико-организационных направлений улучшения работы акушерско-гинекологической службы, направленных на снижение риска развития гестационных осложнений у беременных женщин, проводилась в течение 1999-2008 гг.

Объектом исследования явилось женское население репродуктивного возраста, организация и качество медицинской помощи женщинам.

Предмет исследования - комплекс профилактических мероприятий, направленный на сохранение исходного уровня репродуктивного потенциала и формирование здорового периода органогенеза и плацентации (I триместр). Все это обеспечивает полноценное развитие плода, улучшает состояние здоровья беременных женщин, способствует рождению здорового новорожденного.

Работа выполнена на базе Самарской больницы - филиала № 10 Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» медико-биологического агентства. В основу работы легли данные комплексного обследования беременных женщин, состоящих на диспансерном учете по беременности в данном лечебном учреждении.

В работе использованы ретро- и проспективные методы исследования, которые проведены при динамическом наблюдении за 850 женщинами с момента взятия их на учет по беременности.

С целью определения эффективности предложенного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности проведено проспективное исследование в группе «организационного моделирования» у 174 беременных женщин.

Все 850 женщин были отобраны сплошным методом при взятии их на учет по беременности. Наблюдение во время беременности осуществлялось на основании стандартов и протоколов оказания медицинской помощи. Ретроспективно, после родов, все женщины были разделены на 4 группы сравнения в зависимости от полученного объема и качества медицинской помощи во время динамического наблюдения по беременности в женской консультации.

i группа - 266 (31,3 %) беременных с максимальным объемом исследования, согласно нормативным документам; все стандарты, протоколы, рекомендуемые сроки и уровни проведения исследований соблюдены;

II группа - 272 (32,0 %) беременных с частичным объемом исследования, т. е. обследование у женщин имелось, но по определенным обстоятельствам не всегда были соблюдены сроки и целесообразность обследования;

III группа - 232 (27,3 %) беременных с минимальным объемом исследования, по различным причинам отмечена поздняя явка на учет по беременности, несоблюдение стандартов обследования во время беременности;

IV группа - 80 (9,4 %) беременных женщин, не состоящих на учете в женских консультациях, не прошедших никакого обследования и поступивших в родильный дом непосредственно на роды.

В нашем исследовании группы сравнения были сопоставимы по основным медицинским показателям. Это дало нам возможность провести оценку исхода беременности и родов в зависимости от качества и объема выполнения стандартов медицинской помощи во время динамического наблюдения в период гестации и сравнить I группу с группой «организационного моделирования» для проведения оценки эффективности разработанного нами комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности.

Средний возраст женщин во всех группах составил 20-30 лет с индивидуальными колебаниями от 18 до 43 лет. Подавляющее большинство беременных женщин было в возрасте 20-25 лет (30,5 %) и 25-30 лет (41,8 %), чуть менее - в возрасте 30-40 лет (20,9 %). Все группы не имели достоверных различий по возрастному составу в соответствии с рассчитанным критерием Стьюдента.

При анализе социального статуса обследованных беременных было установлено, что среди 850 пациенток до настоящей беременности профессиональную трудовую деятельность вели 82,0 % женщин, из них связанную с интеллектуальным трудом - 45,0 %; с физическим трудом -55,0 %, 9,5% женщин являлись домашними хозяйками. Студентками были 8,5 % беременных женщин. Удельный вес женщин, имеющих среднее и среднее профессиональное образование, - 54,4 %, высшее -45,3 %. Существенных различий по социальному положению женщин в группах сравнения выявлено не было (р>0,05).

Изучение семейного статуса показало, что в зарегистрированном браке состояло больше половины женщин исследуемых групп. В браке состояло 69,6 % всех обследованных женщин, однако 11 % из них указывали на дополнительные внебрачные связи. Существенных различий по семейному положению у женщин в группах сравнения выявлено не было (р>0,05).

Индекс массы тела в среднем составил 23,91 ±0,25 (р<0,05). Характерной особенностью явилось то, что индекс массы тела был однотипен во всех группах. Это свидетельствует о том, что во всех группах сравнения по индексу массы тела достоверных различий не выявлено.

Диспансерное наблюдение во время беременности включало: формирование групп риска по материнским факторам риска и пренатальным факторам риска; программу антенатальных визитов в женскую консультацию (11-14 визитов, в зависимости от медицинских

и

показаний); ультразвуковой и биохимический скрининг в соответствии с рекомендуемыми сроками беременности и уровнем проведения скринингового обследования. Динамическое наблюдение беременных женщин проводилось на основании приказа Минздравсоцразвития РФ № 224 от 30.03.2006 «Положение об организации проведения диспансеризации беременных и родильниц». Регулярность проводимых лабораторно-диатостических исследований соответствовала рекомендациям приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, приказа Министерства здравоохранения Самарской области от 20.06.05 № 204 «Об утверждении клинических протоколов в акушерстве и гинекологии». Выполнение данного стандарта по срокам и объему оказания медицинской помощи явилось критерием отбора женщин в группу исследования.

Медицинская помощь беременным женщинам по совершенствованию пренатальной диагностики и профилактики наследственных и врожденных заболеваний у детей проводилась в соответствии с приказом Минздрава РФ № 475 от 28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

Существующая система диспансеризации беременных женщин является основополагающей для проведения динамического наблюдения во время беременности.

С учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований после комплексного обследования определяли состояние здоровья женщин. С целью планирования дальнейших профилактических или лечебных мероприятий женщин распределяли по пяти группам наблюдения (индекс здоровья) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.03.2006 № 188, приложение 1. «Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях».

Оценка состояния биотопа предусматривала определение реакции содержимого влагалища, аминотест и оценку результатов анализа проводили полуколичественным методом, предложенным Е.Ф. Кира (1995), оценку микроскопической характеристики биоценоза влагалища проводили согласно рекомендациям Е. Ф. Кира (1998).

Всем новорожденным проводилось наблюдение согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Данные официальной статистической отчетности в разрезе федерального амбулаторно-поликпинического учреждения (Самарской больницы - филиала Федерального государственного учреждения «Приволжский окружной медицинский центр» Росздрава) использовались нами для изучения: распространенности основных экстрагенитальных заболеваний и осложнений гестации, заболеваемости новорожденных -учетная форма № 32; репродуктивного поведения, реализации репродуктивной функции - учетные формы № 13, 30, 32; основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений -учетная форма № 30.

Заключительным этапом был расчет интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей с последующим прогнозированием взаимообусловленности индекса здоровья беременных женщин и новорожденных детей.

Клинико-экспертный анализ проводился для изучения взаимосвязи объема и качества выполнения стандартов медицинской помощи и особенностями течения периода беременности и исхода родов.

В качестве экспертного метода оценки качества медицинской помощи была избрана апробированная в ряде территорий РФ автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), предложенная Центром качества и квалификации г. Санкт-Петербурга (Чавпецов В. Ф., 2003) и адаптированная к акушерству и гинекологии (Скачкова Е. А., 2005). Определялись показатели качества технологии процесса медицинской помощи (Поляков И. В., 2003), разработанные на основе рекомендаций Европейского бюро экспертов ВОЗ (Барселона, 1983).

Статистическая обработка данных включала выборку и группировку данных, где содержащиеся абсолютные числовые значения для каждой группы были преобразованы нами в производные величины: среднее арифметическое (X); среднее квадратическое отклонение (б) и средняя ошибка среднего арифметического (М). Достоверность различия между двумя признаками оценивалась по Т-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при величине Т=2,0 й более, что соответствует их вероятности не ниже 95 % (р=0,95), которая дает допустимую ошибку 5 % (Д=0,05) (Гублер Е. В., 1990). Расчет критерия Стьюдента нам был необходим для определения достоверности различий между данными в группах сравнения. С использованием методов статистической обработки были определены усредненные результаты исследования, найдены искомые функции и их погрешности. Для разброса применялся Т-критерий Стьюдента (Гублер Е. В., 1978). Возможность применения параметрического Т-критерия Стьюдента для сравнения показателей подтверждена нормальным распределением признаков.

Сравнение достоверности различий клинических признаков для беременных различных групп проводилось по частоте альтернативного признака через угловое преобразование Фишера (F).

На основе многофакторного регрессионного анализа нами построены математические модели прогноза индекса состояния новорожденных и родильниц, определены статистически наиболее значимые признаки. Были разработаны регрессионные математические модели расчета массы и длины плода перед родами, предназначенные для рационального выбора метода родоразрешения.

Применение патометрического анализа позволило создать диагностическую патометрическую модель, пригодную для использования в практической медицине.

Оценен риск возникновения хронической плацентарной недостаточности и влияние различных факторов на эту патологию. Создана патометрическая модель прогноза развития хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности.

Апробация прогностических моделей проводилась нами на исходном материале у женщин в исследовании.

Математическая обработка полученных статистических данных проводилась на персональном компьютере класса Pentium-IV с тактовой частотой 2,4 Ггц, ОЗУ 1 Гб и операционной системой Windows ХР, с помощью программного обеспечения Statgraphics-5, Statistica-7, «Microsoft Excel 2003», «Microsoft Visio» и «CorelDraw 12». Эти программы позволили производить обработку результатов с применением многих статистических параметров: скользящая средняя, коэффициент корреляции, построение линии тренда, позволяющей показать общие тенденции расположения данных и визуализацию результатов.

Метод анонимного анкетирования беременных женщин использовался нами для оценки представлений и определения знаний женщин об основах здорового образа жизни и особенностях репродуктивного поведения как до наступления беременности, так и во время беременности, а также о качестве медицинской помощи.

Опрос проводили анонимно, методом самозаполнения специально разработанных анкет. Статистически обработано 105 пригодных для анализа анкет.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 1024 беременных женщин в возрасте от 18 до 43 лет. Объем проведенных обследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Методы и объем исследований

Направления исследований Методы сбора, анализа и обработки информации Источники/объем исследования

Изучение социального статуса женщин репродуктивного возраста Статистический, эпидемиологический анализ 1024 истории болезни

Оценка соматического статуса женщин Данные клинического осмотра, аналитический, статистический 1024 истории болезни

Оценка исходного уровня репродуктивного здоровья женщин Данные клинического осмотра, аналитический,статистический 1024 истории болезни

Акушерско-гинекологическая заболеваемость женщин репродуктивного возраста за 1999-2008 годы Данных из статистических отчетов (ф. 13, 30, 32), аналитический, статистический Формы статистической отчетности за 1999-2008 гг.

Изучение факторов риска развития гестационных осложнений и методы их прогнозирования Аналитический, статистический, прогностический, эпидемиологический анализ 1024 истории болезни

Оценка качества оказания акушерско-тинекологаческой помощи во время беременности и родов Данные клинического обследования, расчетный, статистический, экспертный 850 историй болезни

Социологический опрос и анализ мнения женщин о здоровом образе жизни и качестве оказания медицинской помощи во время беременности Анкетирование 105 беременных женщин

Изучение влияния качества медицинской помощи на исход родов и новорожденного Данные клинического обследования, расчетный, статистический, экспертный 850 историй болезни

Обоснование организационных направлений совершенствования акушерско-гинекологической помощи и оценка их эффективности Расчетный, «организационное моделирование» 174 женщины, 1 женская консультация

Содержание работы

Для реализации поставленных задач путем ретроспективного анализа проведено изучение анамнеза жизни женщин. При постановке на учет проведена оценка исходного уровня соматического, репродуктивного здоровья.

При изучении менструальной функции у всех женщин нами выявлено, что средний возраст менархе у женщин в исследовании составил 13,3±1,4 года. У 10,9 % обследованных женщин отмечалось запоздалое наступление менархе. У подавляющего большинства - 74,9 % пациенток - менструальный цикл был регулярным, с продолжительностью 3-6 дней и длительностью 28,3±0,5 дней. Дисменорея встречалась у 12,0 % и полименорея была отмечена у 10,7 % женщин.

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном периоде отмечались в 9,1 % случае, намного чаще, чем в репродуктивном возрасте - 3,8 % женщин. Предменструальным синдромом страдали 36,7 % женщин.

Таким образом, в нашем исследовании клинические признаки нарушений менструальной функции, в том числе в виде различных клинических вариантов свидетельствуют о возможном отрицательном влиянии на реализацию репродуктивной функции женского организма.

Врожденные аномалии матки (седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки) верифицированы у 5,9 % женщин.

По данным анамнеза, до наступления настоящей беременности бактериальным вагинозом страдали 19,6 %, кандидозным вагинитом -28,9 %, а специфическим вагинитом - 3,5 % пациенток. У 10,7 % женщин, страдающих различными вариантами вагинитов, в анамнезе имело место нарушение репродуктивной функции. После соответствующего лечения репродуктивная функция была восстановлена.

При анализе гинекологической заболеваемости выявлено, что 19,5 % женщин перенесли в прошлом воспалительные заболевания гениталий. Обращает на себя внимание большое количество воспалительных заболеваний шейки матки (у 14,1 % женщин), миомы тела матки (5,3 %), эндометриоза (3,2 %). Указание на инфекцию, передаваемую половым путем, было отмечено в 3,6 % случаев. Все эти заболевания являются причиной для бесплодия (15,6 %), преимущественно вторичного характера.

Таким образом, нами отмечен относительно средний уровень гинекологических заболеваний в анамнезе. По данным анамнеза, у 21,7 % женщин имеются нарушения репродуктивного здоровья, что является значимым предрасполагающим фактором нарушения эмбриогенеза и плацентации, а также развития в дальнейшем гестационных осложнений.

При анализе соматического статуса у 35,6 % женщин в целом исследовании были выявлены различные зкстрагенитальные заболевания. Основные зкстрагенитальные заболевания, которыми страдали обследуемые, включали хронический тонзиллит, который отмечали у 9,6 % (р<0,05) женщин; заболевания системы кровообращения - у 3,1 % (р<0,05), заболевания мочеполовой системы -у 16,6 % (р<0,05), в том числе хронический пиелонефрит - 6,8 % женщин; цистит - 5,9 %; бактериальные инфекции мочеполового тракта - 3,9 %; патология желудочно-кишечного тракта - 10,9 %, в том числе дискинезия желчевыводящих путей - 5,4 %; дисбактериоз кишечника - 19,8 %; хронические неспецифические заболевания органов дыхания - 16,7 %; ОРЗ, ОРВИ - у 64,7 %.

Характерно, что заболевания эндокринной системы были нами отмечены у женщин в исследовании в стадии компенсации. У 0,6 % женщин беременность наступила на фоне сахарного диабета; у 1,4 % женщин - на фоне заболеваний щитовидной железы. Все женщины находились на диспансерном учете у эндокринолога.

Таким образом, репродуктивное здоровье женщин формируется из генитапьной и экстрагенитальной составляющих. В наших исследованиях выявлено, что на современном этапе репродуктивное здоровье обусловлено превалированием бактериально-вирусной инфекции, как в урогенитальном тракте, так и в экстрагенитальных органах.

Ретроспективный анализ течения беременности у 850 женщин показал, что различия исходов родов для матери и плода находятся в прямой зависимости от объема и качества полученной медицинской помощи, что позволило нам сформировать 4 группы сравнения.

Мы проанализировали состояния биоценоза влагалища у 64 беременных женщин из группы с максимальным объемом исследований непосредственно в первом триместре беременности.

Состояние биотопа влагалища у наблюдаемых женщин было оценено как нормоценоз у 37,7±6,05 %, промежуточный тип у 16,6±4,65 %, дисбиоз влагалища у 13,3±4,24 %, вагинит у 32,4±5,85 % беременных.

При исследовании в I триместре беременности, было выявлено, что кандидозным вагинитом страдали 23,4±5,29 %, бактериальным вагинозом - 21,2±5,11 %. У 6,3±3,03 % женщин, страдающих различными клиническими вариантами вагинитов, были отмечены ранние признаки угрозы прерывания беременности.

Сравнительная оценка данных, полученных в I триместре беременности, свидетельствует о том, что преобладают дисбиотические нарушения влагалища с резким увеличением условно патогенной флоры у 60,1 % женщин. Широко распространенное мнение о превалировании инфекции, передающейся половым путем, в наших исследованиях не подтверждается. Таким образом, в первом триместре беременности имеет место высокая частота вагинальных инфекций, и есть основание полагать, что с восходящим инфицированием могут быть связаны

нарушения гестационной перестройки спиральных артерий, патология плаценты, внутриутробное инфицирование плода, потеря беременности уже на ранних ее сроках.

Мы провели анализ особенностей течения беременностей и исхода родов у женщин в зависимости от групп исследования.

Сравнительное изучение течения настоящей беременности по группам женщин показало, что во II, 111 и IV группах осложненное течение беременности встречается в большем проценте случаев.

Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин являлись: угроза прерывания беременности в I группе - 15,45±2,21 %, во II группе -22,24±2,52 %, в III группе - 27,93±2,94 %, в IV группе - 25,0±4,84 %; ранний токсикоз в I группе - 17,27±2,31 %, во II группе - 23,82±2,58 %, в

III группе - 29,31±2,98 %, в IV группе - 30,0±5,12 %; гестоз в I группе -22,10±1,35 %, воН группе - 23,59±2,57 %, в III группе - 24,18±2,81 %, в

IV группе - 25,0±4,84 %. Причем в I группе преобладает гестоз легкой степени - 12,64±2,04 %, во II группе - легкой (11,65±1,94 %) и средней степени (9,47±1,77 %) (при р<0,001), а в III - гестоз средней степени (10,9±2,05 %), и несколько увеличился гестоз тяжелой степени (3,45±1,19 %) (при р<0,001) по сравнению с I и II группами, в IV группе также преобладает гестоз средней (12,0±3,63 %) и тяжелой степени (5,0±2,43 % женщин) (при р<0,05).

Некоторое количественное превышение числа случаев осложнений беременности объясняется тем, что у одной и той же беременной зарегистрировано было несколько заболеваний. Особенно это касается женщин, у которых гестационные осложнения развились на фоне сочетанной экстрагенитальной патологии.

Представляют также интерес данные, отражающие способ родоразрешения. Характерно, что роды через естественные родовые пути преобладали в I и в IV группах нашего исследования. Причем в I группе -86,11±2,12 %, во II группе - 84,66±2,18 %, (при р<0,001), а в III группе -81,71 ±2,34 % и в IV группе - 90,0±3,35% (при р<0,05).

Мы полагаем, что относительно высокий процент кесаревых сечений обусловлен расширением медицинских показаний в связи с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, наличием сочетанной экстрагенитальной патологии с гестационными осложнениями, патологией со стороны плода, а также за счет повторных операций.

Определенный процент кесаревых сечений отмечен в первых трех группах: в I группе - 13,89±2,12 %, во II группе - 15,34±2,18 % (при р<0,001), в III группе - 18,29±2,53 %, а в IV группе - 10,0±3,35 % (при р<0,05).

Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения преобладало у женщин в II и III группах нашего исследования. Причем во II группе - за счет кесарева сечения в плановом порядке, а в III группе -за счет кесарева сечения в экстренном порядке. Мы считаем, что в I группе у женщин было выявлено больше медицинских показаний для

планового оперативного родоразрешения за счет полного и своевременного обследования. А у женщин в III группе - высокий процент экстренных вмешательств - за счет недооценки степени индивидуальной акушерской ситуации. В IV группе женщин преобладает низкий процент оперативного родоразрешения у повторнородящих женщин, отмечены преимущественно третьи-четвертые роды, и в анамнезе нет указаний на предыдущее кесарево сечение.

В процессе наблюдения мы отметили, что средняя продолжительность родов через естественные родовые пути у первородящих женщин в исследовании составила 10,5±0,3 часа, у повторнородящих -6,5±0,5 часа. Характерно, что у женщин III и IV группы быстрые роды были отмечены преимущественно у повторнородящих (5,19±1,46 % и 12,5±3,69 % соответственно, при р<0,05). А «затяжные» роды зарегистрированы преимущественно во II и IV группе у первородящих женщин (2,37±0,92 % и 2,5±1,74 % соответственно, при р<0,05). Закономерен высокий процент быстрых родов в IV группе, так как у женщин преобладали повторные роды.

По результатам исследования отмечено, что наибольшее количество самопроизвольных родов в срок было у женщин в I группе - 97,6±0,93 % - и во II группе - 97,2±0,99 %, а в III - 94,6±1,48 %, в IV группе 95,0±2,43 % соответственно (при р<0,05).

Преждевременные роды наиболее часто были отмечены у женщин в III и IV группах (5,4±1,48 % и 5,0±2,43 % соответственно, при р<0,05) по сравнению с I и II группами (2,4±0,93 % и 2,8±0,99 %' соответственно при Р<0,01).

Таким образом, по нашим данным, преобладают самопроизвольные роды в срок в целом по исследованию, однако преждевременные роды отмечены в два раза чаще в III и IV группе.

Сравнительный анализ оперативных вмешательств в родах среди рожениц выявил достоверно большую частоту эпизиотомии и эпизиорафии у женщин II и III групп (35,41 ±2,89 % и 42,76±3,24 % соответственно, при р<0,05).

Послеродовой период протекал физиологично преимущественно у женщин I и II группы (94,33±1,41 % и 87,77±1,98 % соответственно, при р<0,05) по сравнению с женщинами III и IV группы (83,59±2,43 % и 81,27±4,36 % соответственно, р<0,05), где было отмечено течение послеродового периода с осложнениями.

Таким образом, проведенный анализ особенностей течения настоящих беременностей и родов у женщин сравниваемых групп позволил выделить наиболее значимые предикторы риска формирования и развития осложнений периода гестации.

Представляет интерес состояние новорожденных и перинатальные исходы в группах беременных в исследовании. Анализ родов у женщин в целом по нашему исследованию показал, что большинство беременностей во всех группах были доношенными, соответственно преобладали

доношенные новорожденные. Доношенных детей родилось в I группе 97,6±0,93 %, во II фуппе - 97,2±0,99 % (при р<0,001), а в III группе -94,6±1,48 % и IV группе - 95,0±2,44 % (при р<0,05).

Недоношенность у новорожденных отмечена в I группе у 2,4±0,93 %, во II группе - у 2,8±0,99 % (при р<0,001), а в III группе - у 5,4±1,48 % и в IV группе - у 5,0±2,43 % (при р<0,05).

Крупный плод отмечен при рождении в I группе у 6,36±1,49 %, во

II группе - у 10,29±1,84 % (при р<0,001), в III группе - у 10,07±1,97 % и IV группе - у 5,0±2,43 % (при р<0,05). Гипотрофия плода преобладала в

III фуппе - 9,34±1,91 % и IV группе - 15,0±3,99 % (р<0,05).

Состояние всех новорожденных детей как на первой минуте, так и на пятой минуте оценивали по шкале Апгар. Средняя оценка всех детей в исследовании сразу после рождения составила 8,05±0,03 балла и была отмечена у 55,8±1,70 % новорожденных, а на пятой минуте составила 8,45±0,03 балла - у 79,9±1,37 % новорожденных. Среди новорожденных детей от женщин I группы исследования 8-9 баллов отмечено на 1-й мин. у 76,9±2,58 %, на 5-й мин. - у 86,1±2,12 %; во II группе на 1-й мин. у 62,9±2,92 %, на 5-й мин. - у 79,5±2,44 %; в III группе на 1-й мин. у 50,5±3,28 %, на 5-й мин. - у 75,0±2,84 % и в IV группе на 1-й мин. у 45,0±5,56 %, на 5-й мин. у 75,0±4,84 %.

Как известно, дети, оценка которых по шкале Апгар была невысокой (6-7 баллов), относятся к группе повышенного риска и требуют особой заботы медперсонала и матери. Для таких детей характерно замедленное восстановление первоначальной массы тела, иногда и вторичное ее снижение, позднее отторжение остатка пуповины и заживление пупочной раны.

При выписке из родильного дома основная часть новорожденных детей выписалась домой с мамой. Так, в I группе выписались домой 93,96±1,46 %, во II группе - 92,35±1,61 %, в III группе - 89,15±2,04 % и в

IV группе - 80,0±4,47 % (при р<0,05).

По медицинским показаниям новорожденные были госпитализированы в отделение реанимации новоро>вденных, выхаживания недоношенных детей и отделение патологии новорожденных.

Характерно, что в отделение реанимации новорожденных были переведены дети от женщин из I группы - 1,12±0,64 %, из II группы -1,48±0,73 %, из III группы - 1,72±0,85 % и из IV группы - 2,5±1,74 % (при р<0,05). В отделение выхаживания недоношенных - из I группы -1,28±0,68 %, из II группы - 1,32±0,69 %, из III группы - 3,68±1,24 % и из IV группы -2,5±1,74 % (при р<0,05). В отделение патологии новорожденных переведены дети из I группы - 3,64±1,14 %, из II группы - 4,85±1,30 %, из III группы - 5,45±1,49 % и из IV группы - 10,0±3,35 % (при р<0,05).

Важным показателем состояния здоровья рожениц и новорожденных детей является момент прикладывания ребенка к груди матери. Характерно, что в I группе в родильном зале приложено 88,45±1,95 %

новорожденных, во II - 84,86±2,17 % (при р<0,05), в III группе -81,73±2,53 % и в IV группе - 80,00±4,47 % (при р<0,001).

Масса новорожденных в среднем по группам исследования колебалась от 1230 до 4540 граммов, что в среднем составило 3135±75,6 г. Их анализ показывает, что в I и во II группах масса в среднем составляла 3358±40,5 г, в III группе - 3045±65,9 г, и, наконец, в IV группе - 2815±57,8 г (р<0,05).

Длина новорожденных в среднем по группам исследования колебалась от 42 до 58 см, что в среднем составило 54,7±4,6 г.

Нами выявлены достоверные различия в длине тела новорожденных детей при рождении. В I группе они составили 54,81±0,25 см, во II -53,66±0,31 см, в III - 51,26±0,22 см, в IV группе - 50,07±0,39 см (р<0,01).

Наиболее частой патологией плода в группах сравнения была хроническая внутриутробная гипоксия, которая наблюдалась в I группе у 10,34±1,86 %, во II группе - у 12,45±2,19 %, в III - у 15,37±2,36 %, в IV-16,0±4,09 % (р<0,01). Хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась в два раза чаше у женщин, перенесших в первом триместре вирусную инфекцию (ОРВИ, грипп и др.).

Синдром задержки развития плода первой степени диагностирован только во II фуппе - 7,34±1,58 %, первой и второй степени - в III группе -9,26±1,90 %, в IV группе - 10,0±3,35 % (р<0,01).

Изучение особенности течения раннего неонатального периода показало, что в течение первых трех суток у этих детей наблюдались клинические проявления функциональных нарушений ЦНС.

Таким образом, результаты течения беременности, исхода родового акта и состояния новорожденного взаимосвязаны и зависят от исходного уровня здоровья женщины.

Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволяет выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации в целом по нашему исследованию:

1) дефекты в сборе анамнеза, что приводило к запоздалому получению информации об исходном уровне здоровья и к несвоевременному выявлению обострения хронических заболеваний -14,1 %;

2) отсутствие регулярного наблюдения за беременными вследствие нерегулярных посещений женщинами женской консультации (по разным причинам) - 7,4 %;

3) позднее выявление и лечение нарушений биоценоза влагалища в связи с запоздалой диагностикой данного состояния - 19,5 %;

4) позднее выявление гестационных осложнений, вследствие недооценки клинической симптоматики заболеваний -11,4 %;

5) гиподиагностика и недооценка степени тяжести гестоза - 7,7 %;

6) недооценка показателей лабораторных исследований - 9,3 %;

7) отсутствие взаимодействия специалистов и коллегиальности при решении вопроса о возможности дальнейшего пролонгирования беременности и выборе акушерской тактики - 5,5 %;

8) нарушение и несоблюдение сроков обследования в скрининговом стационаре (по разным причинам) - 13,7 %;

9) несоблюдение последовательности и объема медицинской помощи - 15,7 %;

10) нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром -13,3 %.

Исходу беременности с осложнениями способствовали следующие дефекты антенатального наблюдения: запоздалое и неполное лабораторно-инструментальное обследование в I триместре беременности, недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие своевременных дородовых госпитализаций по медицинским показаниям, неадекватная терапия в период дородового наблюдения.

Качество описания жалоб было формальным в 17,4 % случаев, анамнеза заболевания - в 12,9 %, анамнеза жизни - в 23,0 % случаев. Дефекты в описании объективного статуса выявлены в 9,4 % случаев. Неудовлетворительное описание специального статуса было отмечено в 13,1 % медицинских карт. Дефектом являлось отсутствие динамического регулярного наблюдения - 13,5 % - преимущественно за счет изменений или переноса даты визита к врачу, (по разным причинам). Неинформативность дневников имела место в 10,6 % медицинских карт. Среди дефектов оформления медицинской документации было обнаружено небрежное расклеивание бланков анализов и выписок из стационара в 10,9 % случаев.

Сокращения в записях, исправления, зачеркивания и неразборчивый почерк отмечены в 19,8 % медицинских карт. При изучении медицинских карт беременных в 2,9 % случаях были выявлены случаи отсутствия данных о группе крови и резус-принадлежности.

Проведенный анализ взаимодействия женской консультации и стационара показал следующее: дефекты при оформлении направительного диагноза в стационар составили 11,8 %; в выписках из стационара неправильная формулировка заключительного клинического диагноза - 8,2 %, и не указаны проведенные лечебные мероприятия -до 7,8 % случаев.

В процессе исследования были проанализированы и обобщены возможные дефекты сбора данных анамнеза при постановке на учет по беременности. Наибольшее количество дефектов выявлено в группах II, III и IV по сбору данных анамнеза жизни, ранее перенесенных заболеваниях, по акушерско-гинекологическому анамнезу, по данным предыдущего обследования и лечения по категории данные собраны неполно или несвоевременно.

Установлено, что анамнез жизни и акушерско-гинекологический анамнез был собран в полном объеме лишь у женщин в I группе -91,82±1,68 % и 69,09±2,83 % - и частично у женщин во II группе - 63,52±2,92 % и 51,76±3,02 %, в III фуппе - 51,72±3,06 % и 40,34±3,01 % и в IV группе -25,0±4,84 % и 20,0±4,47 % (р<0,05).

Из представленных данных видно, что сбор данных анамнеза и жалоб особенно важен, так как он свидетельствует об исходном уровне состояния здоровья женщины.

Сравнительная оценка данных, полученных при обследовании женщин во время беременности, свидетельствует о том, что имеется недооценка диагностической значимости лабораторно-диагностических методик, особенно в первом триместре беременности.

Представленные результаты проведенных лабораторных исследований при взятии женщины на учет, таких как мазок на степень чистоты и посев из цервикального канала, свидетельствуют о том, что исследования сделаны по стандарту лишь у женщин I группы (87,57±2,02 % и 84,55±2,21 % соответственно). Характерно, что во II и III фуппе данные обследования проведены в меньшем объеме (25,0±2,63 % - 16,18±2,23 % и 3,45±1,19 % - 5,17±1,45 % соответственно, р<0,05), а в IV группе - не были проведены.

Наиболее информативным показателем благоприятного развития беременности, особенно в ранние ее сроки, и полноценного развития эмбриона является определение уровня прогестерона и хорионического гонадотропина (ХГ). В нашем исследовании прогестерон определяли только у женщин первой группы - 5,45±1,39 %; а ХГ у женщин первой, второй и третьей группы (25,45±2,67 %; 7,35±1,58 %; 5,17±1,45 % соответственно, р<0,05) - в соответствии с медицинскими показаниями. Сроки определения гормонов были различны и варьировались от 6 нед. до 13 нед.

Наши исследования показали, что трехкратный ультразвуковой скрининг, проведенный в полном объеме в первой исследуемой группе беременных, позволил своевременно диагностировать нарушения в системе «мать - плацента - плод» у 57,9±3,03 % женщин в процессе гестации.

Наши данные свидетельствуют о затруднении выполнения I и II этапа ультразвукового скрининга в необходимые сроки 12-14-й, 22-24-й недели в лечебных учреждениях и несоблюдении сроков проведения скрининга (по разным причинам), что приводит к запоздалому лечению осложнений беременности. Сравнительный анализ по группам показал, что во II и III группах УЗИ в первом триместре (в соответствии со стандартами) проводилось у 77,29±2,56 % и 61,72±3,19 % соответственно (при р<0,05), тогда как в IV группе данные исследования практически отсутствовали, а имели место лишь единичные обследования по сравнению с I группой - 87,29±2,04 % (при р< 0,001).

Обследование беременных по программе проведения расширенного скрининга, особенно в первом триместре, свидетельствует о том, что до 30-40 % беременных женщин нуждаются в дополнительных обследованиях и консультативных осмотрах высококвалифицированными специалистами.

Сравнительный анализ интегрированных значений состояния качества медицинской помощи, по проведенным диагностическим исследованиям, в исследовании показал нестабильное состояние системы. Так, количественные показатели качества медицинской помощи оказались достоверно худшими в группах женщин с частичным и минимальным объемом исследования.

В результате полноценного обследования женщин в первой группе было установлено, что частота экстрагенитальных заболеваний в 1,3 раза выше, чем в группах беременных с частичным или минимальным объемом исследования, что свидетельствует о высокой выявляемое™ заболеваний при проведении лабораторно-диагностических исследований.

Наши исследования показали, что динамическое выполнение необходимых лабораторных и диагностических методов обследования, а также своевременная консультация специалистов смежных специальностей по медицинским показаниям способствуют ранней диагностике экстрагенитальных заболеваний и различных нарушений в системе «мать - плацента - плод». Характерно, что по данным всех женщин в исследовании динамика веса беременной в соответствии со стандартом проведена лишь у 36,33±1,64 %, определение суточного диуреза - у 39,84±1,67 %, контроль сахара крови - у 42,58±1,96 %, биохимическое исследование крови - у 74,61 ±1,49 %.

При проведении сравнительного анализа постановки диагнозов гестационных осложнений у обследованных женщин были выявлены неточности. Гестоз своевременно был выставлен у женщин в I группе -68,18±2,85 %, во II группе - 59,42±2,97 %, в III группе - 45,72±2,98 % (при р<0,05). При постановке диагноза «анемия» во время беременности исследование сделано по стандарту у женщин в I группе - 84,55±2,21 %, во II группе - 66,94±2,85 %, в III группе - 55,45±3,26 % (при р<0,05).

Наши данные свидетельствуют о том, что присутствует меньше допущенных ошибок и диагноз гестационных осложнений установлен более четко и правильно в группе с максимальным объемом исследования. Мы объясняем это тем, что врач-акушер-гинеколог владеет достаточным объемом информации о состоянии здоровья женщины за счет проведения женщине полного объема обследования и соблюдения стандартов и сроков обследования.

Результаты исследования свидетельствуют, что диагноз, выставленный с определенными неточностями, влечет целый ряд последовательных ошибочных диагнозов, как в основном, так и в заключительном диагнозе.

По совокупности полученных данных лабораторно-диагностических тестов проведен анализ причин неточного установления клинического диагноза, что, в свою очередь, влечет несвоевременное или нерациональное лечение (таблица 2).

Таблица 2

Оценка уровня качества постановки клинического диагноза в исследовании у женщин

(п=850), М±т (%) Р

Признак Основной диагноз Заключительный диагноз Сопутствующий диагноз Диагноз осложнений

Диагноз установлен с опозданием 3,91 ±0,66 4,69±0,72 5,91±0,80 6,56±0,85 <0,05

Изменения по формулировке 7,37±0,89 7,47±0,90 8,16±0,94 7,86±0,92 <0,05

Можно дополнить компоненты диагноза 7,84±0,11 9,68±1,01 12,46±1,13 15,81 ±1,25 <0,05

Можно исключить компоненты диагноза 3,52±0,17 4,47±0,71 4,30±0,69 4,29±0,69 <0,05

Нельзя изменить, мало данных 3,13±0,59 4,69±0,72 7,42±0,89 3,13±0,59 <0,05

Сделано по стандарту 74,23±1,50 69,00±1,58 61,75±1,66 62,35±1,66 <0,05

ИТОГО 100% 100% 100 % 100%

На основании выявленных дефектов сбора анамнеза, лабораторно-диагностических исследований и ошибок при постановке диагноза можно сделать выводы о дефектах качества медицинской помощи, т. е. о нарушениях преемственности в оказании медицинской помощи во время беременности.

В таблице 3 представлена оценка совокупности надлежащего качества медицинской помощи на разных этапах получения медицинской помощи при обследовании женщин.

Таблица 3

Оценка совокупности надлежащего качества медицинской помощи

(n=850), М±т (%) Р

Дефекты женской консультации (1) Дефекты стационара родильницы (2) Дефекты стационара роженицы (3)

Организационные 8,91±0,97 8,20±0,94 7,03±0,87 <0,05

Диагностические 7,14±0,88 6,17±0,82 7,25±0,88 <0,05

Лечебные 7,03±0,87 7,86±0,92 7,30±0,89 <0,05

Сделано по стандарту 76,92±1,44 77,77±1,43 78,42±1,41 <0,01

ИТОГО 100% 100% 100%

Результаты исследования показывают, что надлежащее качество медицинской помощи беременным, родильницам и роженицам присутствует на всех этапах, причем отмечен определенно высокий стабильный уровень как в женской консультации (76,9 %), так, в родильном доме (78,42 %) (при р<0,01).

В целом медицинская помощь надлежащего качества оказывается в 77,7 % случаев.

Общая оценка качества медицинской помощи беременным женщинам показала, что диагностика и выявление гестационных осложнений с учетом имеющихся возможностей отработана и внедрена преимущественно во втором и третьем триместрах беременности. Тем не менее результаты клинико-экспертного анализа выявили и проблемные места в существующей системе подготовки к родам:

- этап прегравидарной подготовки отмечен только у женщин в первой и частично во второй группе, тогда как в третьей и четвертой исследуемых группах он отсутствует вообще;

- отсутствие критериев экспертной оценки прегравидарного периода как целостной системы подготовки женщин и их семей к зачатию, периоду беременности и родам;

- отсутствие комплексного подхода к периоду от момента зачатия до 14-й недели беременности как самому главному и определяющему периоду в течение всей беременности с проведением ранней своевременной диагностики развития прогнозируемых гестационных осложнений, начиная с 5-6-й недели беременности.

Для определения приоритетов в выборе организационных технологий с целью снижения риска развития осложнений беременности проведено изучение влияния новых направлений на охрану основного

этапа беременности - первого триместра - как основополагающего периода, а также второго и третьего триместров - в плане полноценного формирования и воспроизводства здорового потомства.

С целью раннего прогнозирования осложнений беременности нами были разработаны прогностические модели: расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин в динамике, мониторинг биоценоза влагалища во время беременности, прогнозирование хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности.

Для проведения постоянного мониторинга за состоянием биоценоза влагалища нами предложено проведение комплексного клинического обследования женщин. Микробиологическое исследование вагинального отделяемого включает микроскопию мазка, окрашенного по методу Граму, и культуральное исследование влагалищного отделяемого с использованием общепринятых методов выделения и идентификации условно патогенных микроорганизмов.

Диагноз бактериального вагиноза ставился с использованием критериев Амсела, а кандидозного вагинита - по наличию специфической клинической картины и нахождения в мазках мицелия.

Исследования проводились при постановке на учет на 6-7-й неделе и далее 1 раз в 3-4 недели, а при выявленной патологии и проведении восстановительного лечения - контроль определения критериев излеченности.

Для оценки наиболее важных причин, определяющих состояние беременной женщины, был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации математической модели составил 71,85 %, что показывает ее достаточно высокое качество.

Таким образом, учитывая высокое качество полученной модели, мы можем с достаточной вероятностью прогнозировать состояние женщины до родов и соответственно ему определять план корригирующих лечебно-профилактических мероприятий.

Расчеты значимости признаков показали наибольшую важность перенесенных ранее заболеваний (Р=35,9), массы тела женщины (Р=17,5), исходного состояния женщины (Р=8,18), предшествующих исследований (Р=7,9), качества медицинской помощи в женской консультации (Р=6,9). Значимые признаки, оказывающие положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин (таблица 4):

Таблица 4

Значимость включенных в математическую модель признаков

ПРИЗНАК (П) Критерий Фишера (Р)

Перенесенные ранее заболевания П1 35,89837

Масса тела женщины (кг) П2 17,53927

Исходное состояние женщины ПЗ 8,17729

Предшествующие исследования П4 7,90359

Качество медицинской помощи в женской консультации П5 6,89652

Перенесенный хламидиоз П6 5,93523

Пренатальные факторы риска П7 5,43651

Хроническая плацентарная недостаточность П8 4,72662

Начало менструальной функции П9 4,60490

О^апйа сг^агит П10 4,44009

Перенесенная хроническая урогенитальная инфекция П11 4,04920

Стационарное лечение по показаниям П12 3,86862

Своевременность определения сахара крови П13 3,81305

Течение предыдущих родов П14 3,78315

ЯЬ-фактор П15 3,74770

Соблюдение стандартов обследования в женской консультации П16 3,51496

Гестационный пиелонефрит П17 3,17813

Скрининг-обследование беременных П18 3,16658

Группа риска беременных П19 3,16280

Характер менструальной функции П20 3,10376

Исследование на токсоплазмоз П21 3,06248

Консультация окулиста П22 3,00719

Качество оформления медицинской документации П23 2,95505

Консультация специалистов по показаниям П24 2,84498

Прибавка массы тела П25 2,81416

Исследование на ЦМВ П26 2,77066

Исследование на ВИЧ П27 2,72565

Рост женщины П28 2,69001

Наличие вредных привычек П29 2,66677

Преемственность оказания медицинской помощи ПЗО 2,64049

Своевременность определения маточно-плацентарного кровотока П31 2,61505

Возраст женщины П32 2,59286

УЗИ-признаки состоятельности плаценты ПЗЗ 2,32835

Сопутствующий диагноз П34 2,16075

Риск по МФР у женщины П35 2,14816

Своевременность проведения кардиотографии плода П36 1,85315

Образование П37 1,12114

На основании значимых признаков нами разработан интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин.

Итоговая формула разработанной математической модели (1):

Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин:

2,990726 - П-, х 0,174735 - П2 * 0,000052 - П3 * 0,037640 + П5 * 0,211075 + П7 * 0,202656 - П6 * 0,277499 + П8 * 0,559824 + П9 * 0,057666 + П13х 0,227047-П4х о,213979-Пи * 0,265557 + П„ * 0,135655 - П12 * 0,183622 - П10* 0,067771 + П15 х 0,216996 + П16 * 0,091833 - П23 * 0,173755 + П18 * 0,000984 + П24 * 0,145205 + П26 х 0,391718 + П20 х 0,020736 - П27 х 0,486813 + П30 * 0,086289 - П1в х 0,066541 - П17 * 0,088311 - П19 х 0,627900 - Пзз * 0,136928 - Пзе * 0,114507 + П31 * 0,171368 + П35 * 0,107582 - П25 * 0,022953 - П^ * 0,059467 + П29 * 0,064967 + Пгв * 0,012780 + П32 * 0,015490 - П21 * 0,263414 - П37 * 0,032847.

(П - Расшифровка значений показателей дана в таблице 4).

Полученный результат оценивается так же, как и индекс состояния здоровья беременных женщин, т. е.:

0..1.49 - соответствует первой группе (индекс I),

1,5..2,49 - соответствует второй группе (индекс II),

2,5..3,49 - третьей группе (индекс III),

3,5..4,49 - четвертой группе (индекс IV), и

величина больше 4,5 - пятой группе (индекс V) состояния здоровья беременной.

Значение, полученное в результате расчетов по формуле (1), мы обозначили как интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин. Он является по сути прогнозом показателя состояния здоровья беременных и рассчитывается трижды, в конце каждого триместра беременности, до родов.

По расчету интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин и полученному результату, основанному на сочетании многокомпонентных факторов, мы определяли индекс здоровья и прогноз состояния здоровья беременной женщины.

Практическое использование полученных в ходе исследований математических моделей затрудняется достаточно трудоемкими вычислениями. Поэтому нами была применена специальная диагностическая статистическая методика, основанная на патометрическом алгоритме. Были получены диагностические патометрические таблицы для прогнозирования развития хронической плацентарной недостаточности (таблицы 5, 6). Проведенный анализ показал, что применение патометрических методов наиболее целесообразно для практического прогнозирования акушерских последствий. Метод достаточно точен и не требует сложных математических расчетов.

Таблица 5

Диагностическая таблица прогнозирования развития хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности

№№ Признак Значение Диагностический коэффициент

1. Формирование менструальной функции С осложнениями -3

2. Без особенностей 2

3. Соматические заболевания, предшествующие беременности ОРВИ 0

4. Грипп 1

5. Хронический пиелонефрит 2

6. Детские инфекции 7

7. Акушерско-гинекологические заболевания в репродуктивном возрасте Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез -2

8. Заболевания, передающиеся половым путем -2

9. Воспалительные заболевания органов малого таза 3

10. Генитальные инфекции 2

Если результат больше 0, то имеется высокий риск развития хронической плацентарной недостаточности, если результат меньше 0 -развитие хронической плацентарной недостаточности маловероятно.

Таблица 6

Суммарная информативность показателей

Показатель Суммарная информативность

Формирование менструальной функции 0,0347

Соматические заболевания, предшествующие беременности 1,0412

Акушерско-гинекологические заболевания в репродуктивном возрасте 0,1481

Общие результаты: Всего проверено вариантов - 850.

Правильная диагностика: 715 (84,1 %)-положительный результат;

Неправильная диагностика: 135 (15,9 %) - отрицательный результат.

С целью выбора рациональной акушерской тактики родоразрешения, а также прогнозирования состояния новорожденного нами были разработаны и предложены прогностические модели: расчет массы и длины плода перед родами, расчет интегрального показателя состояния беременных женщин, расчет прогнозируемого интегрального показателя состояния новорожденных, расчет индексов здоровья беременных женщин и новорожденных детей.

Для оценки наиболее значимых причин, определяющих состояние здоровья новорожденных, нами был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации математической модели составил 84,64 %, а коэффициент множественной корреляции модели составил Р*=0,7164, что доказывает ее достаточно высокое качество.

Расчеты значимости признаков показали наибольшую важность следующих признаков: своевременность прикладывания к груди (Р=160,4), длина новорожденного (Р=46,2), место дальнейшей помощи (Р=33,9), состояние плода перед родами (Р=12,8), исходное патологическое состояние женщины (Я=11,4), своевременность госпитализации перед родами (Р=10,96), исследование на гепатит В и С матери (Р=8,9) и т. д. (таблица 7). Представленные значимые признаки, оказывающие положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья новорожденных:

Таблица 7

Значимость включенных в модель признаков

ПРИЗНАК(П) Критерий Фишера (Р)

Своевременность прикладывания к груди П1 160,4188

Длина новорожденного (см) П2 46,2486

Место дальнейшей помощи ПЗ 33,9226

Состояние плода перед родами П4 12,8460

Исходное патологическое состояние женщины П5 11,4199

Своевременность госпитализации перед родами П6 10,9629

Исследование на гепатит В и С матери П7 8,9401

Масса новорожденного (кг) П8 7,1095

Своевременность оценки тяжести гестоза П9 5,7388

Своевременность излития вод П10 4,4210

Предлежания перед родами П11 4,1241

Консультация терапевта П12 4,0089

Условия возникновения заболевания у женщины П13 3,8028

Исследование хорионического гонадотропина П14 3,7971

Амниотомия П15 3,7554

Отдельные специальные исследования по показаниям П16 3,6778

Анамнез хронических болезней беременной женщины П17 3,5995

Пренатальные факторы риска П18 3,4262

Перенесенные заболевания во время беременности П19 3,2887

Хроническая плацентарная недостаточность П20 3,1814

Сопутствующий диагноз П21 2,8010

Анамнез жизни беременной женщины П22 2,7821

Консультация окулиста П23 2,6858

Характер менструальной функции П24 1,6345

Консультация специалистов по показаниям П25 1,5268

Первая явка в раннем сроке П26 1,5258

Своевременность определения фетоплацентарного П27 1,4932

Риск по МФР у женщины П28 1,3238

Наследственность П29 1,1071

Ведение партограммы П30 1,0797

Рост женщины (см) П31 1,0582

На основании значимых признаков нами разработан интегральный показатель состояния здоровья новорожденных.

Итоговая формула разработанной математической модели (2):

Интегральный показатель состояния здоровья новорожден ных:

6,513691 + П, х 0,458878 - П2 * 0,068057 - П3 * 0,145909 -ГЦ * 0,312094 ~ П6х 0,168406 - П5 х 0,061653 - П7* 0,787724 -П8 * 0,000044 + П9 * 0,086936 - П10 * 0,220010 + Пц * 0,295976 + П17 * 0,226980 - П12 * 0,165831 + П,8 х 0,205361 - П15 х 0,364299 + П-14 х 0,243655 + П16 х 0,117781 + П20 х 0,327417 + П22 * 0,179556-П13 х 0,095743 -П2з * 0,176785- П21х 0,064033 -П,9 х 0,091133 -П24 х 0,016799 + П25 х 0,097397 - П28 х 0,069839 + П26 * 0,011080 + П30 х 0,194456 + П27 х 0,106407 + П31 х 0,007459 - П29 х 0,267438.

(П - Расшифровка значений показателей дана в таблице 7).

Полученный результат оценивается так же, как и индекс состояния здоровья новорожденных, т. е.:

0..1.49- соответствует первой группе (индекс I), 1,5..2,49 - соответствует второй группе (индекс II), 2,5..3,49 - третьей группе (индекс III), 3,5..4,49 - четвертой группе (индекс IV), и

величина больше 4,5 - пятой группе (индекс V) состояния здоровья новорожденных.

Значение, полученное в результате расчетов по формуле (2), мы обозначили как интегральный показатель состояния здоровья новорожденных детей. Он является по сути прогнозом показателя состояния здоровья ребенка и рассчитывается после родов.

По расчету интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей и полученному результату, основанному на сочетании многокомпонентных факторов, мы определяли индекс здоровья и прогноз состояния здоровья новорожденных детей.

Таким образом, учитывая высокое качество полученной модели, мы можем с достаточной вероятностью прогнозировать будущее состояние здоровья ребенка и соответственно ему определять план корригирующих лечебно-профилактических мероприятий.

Нами были определены наиболее значимые признаки (критерий Фишера, F>2,0) для создания математической модели и прогнозирования массы плода перед родами. Для этого был проведен многофакторный

пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации математической модели составил Я1=79,79 %, а коэффициент множественной корреляции модели составил К=0,636. Значимость признаков, включенных в модель, представлена в таблице 8.

Таблица 8

Значимость признаков математической модели определения массы плода перед родами

ПРИЗНАК Критерий Фишера (F)

Distantia spinarum 17,62416

Высота дна матки 12,71762

Окружность живота 6,20263

В результате проведенного регрессионного анализа была установлена степень влияния на уровень определения массы плода следующих факторов: размера таза - дистанции спинарум (О^апИа эршагит), высоты дна матки, окружности живота.

Итоговая математическая модель влияния исследованных факторов на массу плода перед родами:

Расчет массы плода перед родами = -1856,13 + 93,19 * 0181ап11а вртагит + 20,48 * Окружность живота + 23,16 * Высота дна матки (3).

Нами были определены наиболее значимые признаки (критерий Фишера, Р>2,0) для создания математической модели и прогнозирования длины плода перед родами. Для этого был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации полученной математической модели составил ^=81,95 %, а коэффициент множественной корреляции модели составил Р=0,6715. Признаки, включенные в модель, представлены в таблице 9.

Таблица 9

Значимость признаков математической модели определения длины плода пред родами

ПРИЗНАК Критерий Фишера (F)

Distantia spinarum 13,06826

Высота дна матки 6,81919

Окружность живота 6,79431

Рост 2,84387

Conjugata externa 2,68418

В результате проведенного регрессионного анализа была оценена значимость влияния на уровень определения длины плода следующих факторов: размера таза - дистанции спинарум (О^апйа вртагит),

высоты дна матки, окружности живота, роста, наружной коньюгаты (Conjugata externa) костного таза.

Итоговая математическая модель влияния исследованных факторов на длину плода перед родами:

Расчет длины плода перед родами = 16,90002 + 0,67901 * Distantia spinarum + 0,12295 * Окружность живота + 0,11545 * Высота дна матки -0,40234 х Conjugata externa + 0,06426 * Рост (4).

Полученные математические модели массы и длины плода позволяют более точно оценить силу влияния факторов и их взаимовлияние на исход беременности и родов. Поэтому полученные уравнения при использовании для вычисления длины и массы плода перед родами позволяют достаточно точно прогнозировать весо-ростовой коэффициент плода, что дает возможность выбора адекватного метода родоразрешения, оценить вектор влияния исследуемых факторов и определить точки приложения организационных технологий.

Таким образом, проведенное математическое моделирование влияния отдельных факторов на показатели массы и длины плода позволило определить «точки влияния», воздействие на которые позволит реально улучшить состояние внутриутробного плода, исход родов для новорожденного, снизив тем самым показатель перинатальной заболеваемости и смертности.

На основании расчета интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин и новорожденных перед родами были определены индексы здоровья у женщин в зависимости от группы наблюдения, а после родов - у новорожденных.

Нами была проанализирована взаимосвязь между группами исследования женщин и индексом здоровья беременных женщин (рис. 1).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис. 1. Соответствие между группами исследования и индексом здоровья беременных женщин (группы приведены к 100 %).

О Необследованные женщины СЗ Минимальный объем

ис след ования в Частичный объем иссле-

ЕЗ Максимальный объем исследования

30% 40% 50% 60% 70% Индекс здоровья беременных женщин

Рис. 3. Соответствие между группами индексов здоровья беременных женщин и новорожденных детей (все группы приведены к 100 %).

Анализ показал объективное увеличение индекса здоровья беременных женщин при повышении объема исследования (коэффициент ранговой корреляции Слирмена составил 72,34 % при р<0,05).

Те же зависимости наблюдались и при анализе взаимосвязи между группами исследования женщин и индексом здоровья новорожденных (рис. 2).

О Необследованные женщины О Минимальный обьем

исследования ■ Частичный обьем исследования ® Максимальный объем исследования

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис. 2. Соответствие между группами исследования и индексом здоровья новорожденных (все группы приведены к 100 %).

Отмечалось объективное увеличение индекса здоровья новорожденных при повышении объема исследования женщин (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 62,5 % при р<0,05).

При сравнительном анализе соответствия между индексом здоровья беременных женщин и индексом здоровья новорожденных была выявлена четкая прямая корреляционная зависимость (рис. 3).

На современном этапе перинатальная помощь направлена в основном на коррекцию состояния беременной женщины во втором и третьем триместре. Существует достаточно много направлений, которые достигли определенных результатов: профилактика и ведение преждевременных родов; диагностика врожденных пороков развития плода; выхаживание новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела; профилактика невынашивания беременности; ведение родов со сниженной акушерской агрессией; увеличение числа операций кесарева сечения за счет расширения медицинских показаний; диагностика и лечение плацентарной недостаточности во втором и третьем триместре.

В проведенном исследовании осуществлен комплексный единый системный подход к охране и реализации индивидуального репродуктивного потенциала, с ранней профилактикой прогнозируемых гестационных осложнений, начиная с первого триместра беременности. С позиций комплексного подхода предупреждение заболеваний рассматривается нами как многокомпонентная структурная система, элементы которой находятся в постоянной и неразрывной взаимосвязи, определяя единство системы снижения осложнений беременности и повышения качества медицинской помощи.

Комплексный подход позволил поставить и решить вопросы совершенствования технологий снижения риска неблагоприятного исхода беременности и родов, а именно с этапа прегравидарного периода и начала первого триместра беременности как самого важного периода в жизни самой женщины, так и при формировании функциональной фетоплацентарной системы.

Полученные в результате исследований данные позволили разработать наиболее оптимальный вариант наблюдения за состоянием здоровья беременных женщин, обеспечивающий снижение индивидуального риска развития патологии у каждой женщины.

Предложенный и апробированный комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, позволяет сформировать эффективный подход к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений (рис. 4).

Рис. 4. Комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности

В рамках функционирования комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности нами разработана карта этапного мониторинга ведения беременности и экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного.

1. Этап женской консультации - прегравидарная подготовка -

является фундаментом перинатальной службы. Формирование доминанты фертильности. Расчет критериев оправданного риска формирования и пролонгирования здоровой беременности. Прегравидарная подготовка проводилась за 6 месяцев до планируемого зачатия. Осмысленное соблюдение стратегии «здоровый образ жизни» для возможности воспроизводства здорового потомства. Соблюдение стратегии «здоровый образ жизни» необходимо начинать с прегравидарного периода и заканчивать через год после родов.

Стратегия «здоровый образ жизни» включает в себя:

- Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики);

- Коррекцию питания в зависимости от индивидуальных особенностей женщины и семьи, времени года, места жительства, социального положения; исключение из рациона продуктов, «условно полезных», недоброкачественных или сомнительных продуктов питания, вредных для здоровья;

Нормализацию работы желудочно-кишечного тракта, профилактика запоров;

- Изменение образа жизни, стабилизацию биоритмов жизни, соблюдение режима дня, отдыха с ограничением ночных, сменных и вахтовых работ;

- Исключение чрезмерных острых и хронических стрессовых ситуаций, резкой смены климатических условий, временных поясов, сопровождающихся изменением фотопериодизации;

- Исключение бытовых и промышленных токсикантов (растворителей, летучих веществ и пр.), вредных физических факторов (шума, вибрации, электромагнитных полей и пр.) за 3 месяца до зачатия;

- ЛФК с целью нормализации процессов внутриклеточного метаболизма;

Нормализацию менструального цикла и секреторных преобразований в эндометрии (по медицинским показаниям);

- Отказ от чрезмерного необоснованного приема медикаментов и полипрагмазии;

- Санаторно-курортное и оздоровительное лечение.

2. Этап женской консультации - динамическое наблюдение периода гестации - определяет диспансерное наблюдение по триместрам беременности. Нами разработан этапный мониторинг ведения беременности, начиная с прегравидарного периода и включая первый, второй и третий триместр беременности, а также экспертная

оценка состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, которая проводится непосредственно после завершения каждого триместра беременности и в послеродовом периоде (таблица 10, 11).

3. Этап родильного отделения - родоразрешение в стационарах высокой степени риска в соответствии со степенью акушерского риска.

Расчет прогнозируемых массы и длины тела плода перед родами. Ведение контролируемого физиологического процесса родов на основе прогнозирования расчета массы и длины тела плода позволяет рационально выбрать оптимальный метод родоразрешения.

4. Этап женской консультации - послеродовая реабилитация женщин.

Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных. Проведение профилактических и лечебных мероприятий женщинам и новорожденным детям согласно индексу здоровья.

Таблица 10

Этапный мониторинг ведения беременности

№№ Мероприятия Необходимые сроки проведения Фактические срош проведения

1. Прегравидарная подготовка за 3-6 мес. - 1 год до беременности

1. Формирование доминанты фертильности. Физиологическая и психологическая подготовка к осознанному материнству

2. Тщательный сбор анамнеза жизни и анамнеза исходного уровня здоровья до беременности, информация об особенностях жизнедеятельности женщины за 3-6 мес. до беременности

3. Мониторинг и стабилизация биоценоза влагалища: определение рН-содержимого влагалища, микроскопическое исследование мазка за 3-6 мес. до беременности

4. Изменение образа жизни, «здоровый образ жизни» за 3-6 мес. до беременности

II. 1 триместр беременности, «критический период»

5. Ранняя постановка на учет по беременности 5-6 нед.

6. Определение группы риска по МФР и ПФР 11-13 нед.

7. Мониторинг и стабилизация биоценоза влагалища: определение рН-содержимого влагалища, микроскопическое исследование мазка 5- 6 нед. 8-9 нед. 10-11 нед.

8. Контроль уровня прогестерона 6-7 нед., 8 нед., 9-10 нед., 11-12 нед.

9. Контроль уровня эстрогенов: эстрадиол, эстриол 3-6 нед. 7-8 нед. 9-10 нед. 11-12 нед.

10. Контроль уровня ХГ 5-6 нед., повторять каждые 3-4 дня до 10-11 нед.

11. Прогнозирование плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности и профилактика (по предложенной нами формуле) 6-7 нед.

12. Ведение карты «самонаблюдения и самоконтроля» за состоянием во время беременности (по предлагаемой нами карте) С 6 нед. беременности

13. Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле) 10-11 нед.

14. Определение индекса здоровья беременных женщин 11-13 нед.

II триместр беременности

15. Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле) 23-24 нед. беременности

16. Определение индекса здоровья беременных 23-24 нед. беременности

111 триместр беременности «критический период перед родами»

17. Расчет интегрального показателя состояния здоровья и определение индекса здоровья беременной женщины (по предложенной нами формуле) 33-34 нед. беременности

18 Расчет прогнозируемых массы и длины плода перед родами (по предложенной нами формуле) 36-38 нед. беременности

19. Расчет прогнозируемого интегрального показателя здоровья новорожденного (по предложенной нами формуле) 36-38 нед. беременности

Послеродовой период

20. Расчет интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей (по предложенной нами формуле) 3-5-й день после родов

21. Определение индекса здоровья новорожденных детей 3-5-й день после родов

22. Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных 3-5-й день после родов

Экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин проводится трижды за беременность: I триместр - 12-14-я нед., II триместр - 23-24-я нед., Ill триместр - 33-34-я нед. - для определения индекса здоровья женщины и выбора акушерской тактики по ведению беременности; а также в 38-40 недель беременности - непосредственно перед родами для выбора рациональной акушерской тактики в процессе родоразрешения (таблица 11).

В послеродовом периоде (на 4-5-6-й день) необходимо проведение расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей и определение индекса здоровья новорожденного с последующим расчетом взаимообусловленности индексов здоровья беременных женщин и новорожденных.

Таблица 11

Экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного

№ п/п Критерии и показатели Сроки проведения Результат

1. Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин I триместр (12-14 нед.).

2. Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин II триместр (23-24 нед.).

3. Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин Ill триместр (33-34 нед.).

4. Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин 38-40 нед. беременности (перед родами)

5. Расчет прогнозируемого индекса здоровья новорожденных детей 4-5-6-й день после родов

6. Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных 4-5-6-й день после родов

Разработанная программа сочетает мероприятия по снижению риска на этапе подготовки к беременности и первого триместра, тем самым повышается эффективность контроля физиологических процессов во время беременности, что способствует формированию здоровой беременности.

Одним из главных показателей, характеризующих репродуктивное здоровье, является информированность населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, ведения здорового образа жизни и готовности к осознанному материнству.

Изучение мнения беременных женщин о ведении здорового образа жизни, психологической подготовленности женщины к наступившей беременности и о качестве оказания медицинской помощи им во время беременности проведено методом анонимного анкетирования.

Анализ результатов анкетирования, изучения мнения женщин и оценки качества медицинской помощи позволил сделать вывод о необходимости создания программы, повышающей значимость здорового образа жизни и ответственность самих женщин за состояние своего здоровья и плода во время беременности. Нами были определены проблемные области и направления для совершенствования основных направлений.

Для систематического выполнения рекомендаций врача у пациентки должна быть мотивация, в связи с чем была разработана модель программы самонаблюдения и самоконтроля в период подготовки к планируемому зачатию и непосредственно во время беременности. Для её реализации был подготовлен «Дневник самонаблюдения и самоконтроля». Дневник заполняется женщиной. Врач-акушер-гинеколог при каждом визите женщины в женскую консультацию получает информацию о состоянии здоровья.

На основании полученных данных можно сделать вывод о выполнении женщиной рекомендаций врача, о ежедневных изменениях в организме женщины, а также проводить контроль угрожающих состояний и расчет риска развития гестационных осложнений.

Разработанная программа способствует не только решению акушерских проблем, но и позволяет стабилизировать образ жизни. Считаем целесообразным изменение образа жизни за один-два года до планирования беременности.

Главный методологический принцип выполнения комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности и родов заключается в неразрывном единстве выполнения всех пунктов, контроле полного объема единой стратегии и оценки полученного результата. Указанные компоненты методологии являются обязательными. Исключение хотя бы одного из них разрушает всю систему целостного подхода к сохранению индивидуального репродуктивного потенциала, способствующего формированию здорового потомства, а также к оценке качества медицинской помощи.

Клиническая эффективность этапного мониторинга ведения беременности и экспертной оценки состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного подтверждена в «организационном моделировании», которое охватило 174 женщины в процессе наблюдения за беременностью и группу сравнения, состоящую из 266 женщин.

Конечным итогом предложенного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности явилось увеличение доли физиологического течения беременности у 174 женщин.

Отмечено снижение числа угроз прерывания беременности на

8.1 %, замершей беременности на 4,3 %, угроз преждевременных родов на 6,4 % (р<0,05), внутриутробного инфицирования плода на 5,3 % (р<0,05), СЗРП на 4,1 %, хронической плацентарной недостаточности на

5.2 % (р<0,05), гестозов на 3,5 %, анемии на 3,7 % (р<0,05).

Нами наблюдалось снижение количества кесаревых сечений на 3,1 % за счет своевременности проведения диагностических обследований, снижения числа гестационных осложнений и выбора рациональной акушерской тактики ведения беременности и процесса родоразрешения.

Таким образом, внедрение комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного, способствует формированию физиологической беременности и снижению осложнений гестации, тем самым предотвращая развитие экстренных акушерских ситуаций.

ВЫВОДЫ

1. Репродуктивное здоровье женщин формируется из генитальной и экстрагенитальной составляющих. Выявлены компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала: заболевания мочеполовой системы у 16,6 % (р<0,05), в том числе хронический пиелонефрит у 6,8 % женщин; цистит - у 5,9 %; бактериальные инфекции мочеполового тракта - у 3,9 %; хронические неспецифические заболевания органов дыхания в 16,7 % случаев; хронический тонзиллит, который отмечали у 9,6 % (р<0,05) женщин; заболевания системы кровообращения - у 3,1 % (р<0,05), патология желудочно-кишечного тракта в 10,9 % случаев, в том числе дискинезия желчевыводящих путей у 5,4 % женщин; дисбактериоз кишечника - у 19,8 %; ОРЗ, ОРВИ - у 64,7 % женщин. На современном этапе репродуктивное здоровье обусловлено превалированием бактериально-вирусной инфекции как в урогенитапьном тракте, так и в экстрагенитальных органах.

2. Установлено, что физиологическое течение беременности, родов у женщин и состояние новорожденных детей преимущественно отмечено в тех группах, которые имели более качественную медицинскую помощь во время беременности. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин являлись угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, пиелонефрит, гестоз преимущественно в 111-ей и IV-ой группах, что на 5—10 % выше по сравнению с I и со II группами. Частота физиологических родов в I и во II группах выше, чем в III и IV на 5-7 %.

3. Изучено и оценено качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в I, II и III триместрах беременности. Определены и установлены факторы, способствующие развитию гестационных осложнений, в том числе выявлена прямая корреляционная зависимость от объема и качества медицинской помощи, полученной женщиной во время беременности.

4. Доказано, что все организационные и перинатальные технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи с успехом применяются во втором, третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периоде. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирования плаценты; также отсутствуют четкие критерии ведения прегравидарного периода и всего процесса беременности.

5. Разработанные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных являются информационными маркерами состояния женщин во время беременности и здоровья новорожденных. Анализ показал объективное увеличение индекса здоровья беременных женщин при повышении объема обслуживания (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 72,34 % при р<0,05). Отмечалось объективное увеличение индекса здоровья новорожденных при повышении объема обслуживания женщин (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 62,5 % при р<0,05). При сравнительном анализе соответствия между индексом здоровья беременных женщин и индексом здоровья новорожденных выявлена четкая прямая корреляционная зависимость.

6. Наблюдение во время беременности согласно этапному мониторингу состояния здоровья беременных женщин с расчетом интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в динамике (первый, второй, третий триместр) позволяет достоверно прогнозировать индекс здоровья беременных женщин и индекс здоровья новорожденных на ранних этапах беременности с целью определения необходимых инструментов коррекции, тем самым уменьшая возможность развития осложнений беременности и способствуя оздоровлению матери и ребенка.

7. Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности подтверждается: снижением частоты осложнений первой и второй половины беременности в 1,5-2,0 раза, преждевременных родов - в 1,5 раза, осложнений родового акта в 2,0 раза, рождения детей с синдромом внутриутробной задержки плода - на 20-25 %. В результате внедрения комплекса мероприятий удалось улучшить индивидуальный репродуктивный потенциал на 30,0—40,0 %, что способствует формированию здорового зачатия на пике соматического и репродуктивного здоровья.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности для всех женщин с целью сохранения исходного репродуктивного потенциала, формирования физиологической беременности и снижения риска гестационных осложнений.

2. Необходимо всем беременным женщинам при постановке на учет в сроке 5-6 нед. динамическое наблюдение осуществлять согласно этапному мониторингу состояния здоровья беременных женщин, обращая особое внимание на прегравидарный период и первый триместр беременности как функционально значимый в плане формирования органогенеза и плацентации.

3. Рекомендуется проводить расчет разработанных интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин с последующим определением индекса здоровья в динамике (I, 1!, Ill триместр беременности) в практической работе врачей женских консультаций для динамического контроля за течением беременности.

4. Рекомендуется проводить расчет разработанных интегральных показателей состояния здоровья новорожденных в практической работе врачей родильных отделений для прогнозирования индекса здоровья новорожденных и выбора соответствующей профилактической или лечебной тактики.

5. Проводить поэтапную экспертизу качества медицинской помощи женщинам начиная с прегравидарного периода, первого, второго, третьего триместров беременности, процесса родов и послеродового периода, применяя расчеты интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин с определением индексов здоровья в каждом триместре беременности.

6. С целью профилактики нарушений репродуктивного здоровья в послеродовом периоде женщин и неонатальном периоде развития новорозденного рекомендовано использовать информационный маркер - взаимообусловленность индексов состояния здоровья беременных и новорожденных, что является научно обоснованной базой сохранения здоровья матери и ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендуемых ВАК

1. Лазарева, Н. В. Прогнозирование и комплексная профилактика послеродового нейро-обменно-эндокринного синдрома / Н. В. Лазарева, О. В. Буханова // Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства: материалы Всероссийской научно-практической конференции / ГОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава. -Пермь, 2007. - С. 107-111. В приложении к Пермскому медицинскому журналу.

2. Лазарева, Н. В. Пути оптимизации интегрированной модели охраны репродуктивного потенциала семьи / Лазарева, Н.В. // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск 3-й международный научный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвященный 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН. Том 1ЛЛ1, спецвыпуск. - СПб., 2007. - С. 66-67.

3. Лазарева, Н. В. Прогнозирование осложнений периода гестации с использованием нейронных сетей. Возможности применения в практической медицине / Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев // «Вестник РУДН», серия Медицина, № 6, 2007.-С. 506-511.

4. Лазарева, Н. В. Особенности формировании плацентарной недостаточности / Н. В. Лазарева // Вопросы практической педиатрии. Том 3. № 5. 2008. - С. 32-35.

5. Лазарева, Н. В. Оценка исходов беременности, родов и состояния новорожденных после проведения подготовки женщин с различными видами инфекций / Н. В. Лазарева // «Вестник РУДН», серия Медицина. № 6. 2009. - С. 64-72.

6. Мельников, В. А. Осложнения первого триместра беременности и особенности биоценоза влагалища / В. А. Мельников, Н. В. Лазарева, О. В. Тюмина // «Вестник РУДН», серия Медицина. № 4. 2009. - С. 543-547.

7. Лазарева, Н. В. Прогностические критерии оценки состояния здоровья беременной женщины и новорожденного / Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев // «Вестник РУДН», серия «Медицина». № 4. 2009. - С. 547-554.

Статьи, руководства, монографии

8. Лазарева, Н. В. Роль психологических факторов в акушерстве / Н. В. Лазарева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара : ГП "Перспектива". 2003. - С. 95-96.

9. Лазарева, Н. В. Эффективность применения Сорбифер-Дурулес в лечении железодефицитной анемии у беременных женщин / Н. В. Лазарева, Г. И. Поважук II Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара : ГП «Перспектива». 2003. - С. 97-98.

10. Лазарева, Н. В. Основные направления перинатальной психологии в акушерской практике / Н. В. Лазарева // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения : сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции / под редакцией Г. П. Котельникова, С. Н. Измалкова. -Самара, 2003. - С. 135-138.

11. Лазарева, Н. В. Влияние количественных и качественных нарушений питания на течение беременности и родов / Лазарева, Н. В. // Современные

технологии в здравоохранении Самарской области. Материалы 8 межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. - Самара : ГУПЗ «Перспектива». 2003.-С. 172-174 .

12. Лазарева, Н. В. Профилактика гипогалактии в условиях акушерского стационара / Н. В. Лазарева, Р. Я. Ильяшевская // Современные технологии в здравоохранении Самарской области: материалы 8-го межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. - Самара: ГУПЗ « Перспектива». 2003.-С. 174-176.

13. Рогачева В. С. Комплексный подход к лечению акушерских кровотечений / В. С. Рогачева, Н. В. Лазарева, С. В. Сыресина, Р. Я. Ильяшевская, Е. А. Скачкова // Современные технологии в здравоохранении Самарской области: материалы 8-го межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. - Самара : ГУПЗ «Перспектива». 2003. - С. 221- 223.

14. Лазарева, Н. В. Подход к рациональному питанию как профилактика гестационных осложнений. / Н. В. Лазарева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СПб. МАПО Санкт-Петербург, 2004. - С. 34-35.

15. Рогачева, В. С. Акушерские кровотечения. Комплексный подход к лечению. / В. С. Рогачева, Н. В. Лазарева П Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии. 10-я Поволжская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. Саратов, 1-2 июля 2005 года. - Изд. Саратовского медицинского университета, 2005 г. - С. 199-200.

16. Лазарева, Н. В. Особенности течения беременности и родов у женщин с миомой матки / Н. В. Лазарева, Р. Я. Ильяшевская, О. Ю. Пантелеева // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 2 :с Сборник научных трудов / Под редакцией Г. П. Котельникова, В. И. Белоконева, П. Н. Ромашева. - Самара : ООО «Офорт» ; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. - С. 200-202.

17. Лазарева, Н. В. Особенности развития плацентарной недостаточности / Н. В. Лазарева, Г. И. Поважук, Н. Г. Миронова II Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 2 : сборник научных трудов / под редакцией Г. П. Котельникова, В. И. Белоконева, П. Н. Ромашева. - Самара : ООО «Офорт» ; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. - С. 202-205.

18. Лазарева, Н. В. Медицинская нейроинформатика. Использование и применение. / Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев II Управление качеством здравоохранения через новации : материалы XXV межрегионального съезда врачей. - Самара : ГУСО «Перспектива», 2005.-616 с.

19. Лазарева, Н. В. Прогнозирование развития хронической плацентарной недостаточности у женщин плавсостава / Н. В. Лазарева, А. В. Медведев // Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин : материалы всероссийской конференции I под редакцией академика РАМН Г. П. Котельникова. -Самара : ООО «Офорт» ; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. - С. 68-71.

20. Лазарева, Н. В. Расширение объема оперативного вмешательства при кесаревом сечении / В. С. Рогачева, Н. В. Лазарева Г. Н. Кривошеева, Н. Я. Кондратьева II Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 2 : Сборник

научных трудов / под редакцией Г. П. Котельникова, В. И. Белоконева, П. Н. Ромашева. -Самара : ООО «Офорт» ; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. - С. 207-209.

21. Лазарева, Н. В. Особенности развития осложнений репродуктивной функции у женщин с травмами таза / Н. В. Лазарева // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России: В 2 томах. Том I / под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова, академика РАМН Г. П. Котельникова. Самара, 6-8 июня, 2006 т. - Самара : ООО «Офорт» ; ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет», 2006. - С. 414-416.

22. Слободина, В. А. Клиническая оценка результатов диагностических исследований, особенностей течения родов, послеродового периода у женщин с крупным плодом и неонатальные исходы. I В. А. Слободина, Н. В. Лазарева, Р. Я. Ильяшевская, М. Г. Попова, Н. А. Родионова, О. М. Пшевская // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2006. - С. 246-247.

23. Лазарева, Н. В. Использование нейронных сетей для прогнозирования гестационных осложнений / Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев // Новые технологии в современном здравоохранении, сборник научных трудов. М. : РИО ЦНИИОИЗ. -2007. - С. 255-260.

24. Лазарева, Н. В. Особенности ведения родов через естественные родовые пути после операции кесарева сечения. / Н.В. Лазарева, Р.Я. Ильяшевская, С. А. Нестеренко, М. Г. Попова, Н. А. Родионова, В. А. Слободина // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 89-90.

25. Лазарева, Н. В. Особенности выхаживания новорожденных детей с очень низкой массой тела / Н. В. Лазарева, Т. Ф. Мариенко, Г. Н. Кривошеева, Н. И. Меньших, Л. П. Афлитунова, О. А. Степаненко, О. Ю. Гурьянова. II Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 386-387.

26. Лазарева, Н. В. Необходимость расширения объема оперативного вмешательства при осложненном кесаревом сечении. / Н. В. Лазарева, Г. Н. Кривошеева, С. А. Нестеренко, Т. Ф. Мариенко, Н. Я. Кондратьева, И. С. Кияшко II Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 89.

27. Лазарева, Н. В. Особенности формирования адаптационно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса у женщин, работающих на водном транспорте. / Н. В. Лазарева, А. В. Медведев, Т. А. Федорова, Н. В. Кучина // «Нефть и здоровье». Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 75-летию башкирской нефти: материалы конференции. Уфа, 22-23 мая 2007 г. -Уфа, 2007.-С. 371-375.

28. Буханова, О.В. Профилактика послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома преформированными физическими факторами / О.В. Буханова, Н. Ф. Давыдкин, О. И. Линева, Н. В. Лазарева II Материалы Международного конгресса «Здравница-2007». «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здоровье женщин - залог благополучия России». -Москва, 2007. С. 62.

29. Лазарева, Н. В. Особенности ведения беременности и родов при спонтанной и индуцированной двойне / Н. В. Лазарева, Р. Я. Ильяшевская II Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. - С.141-142.

30. Лазарева, Н. В. Особенности акушерских кровотечений при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты // Н. В. Лазарева, Г. Н. Кривошеева, С. А. Нестеренко, Т. Ф. Мариенко, И. С. Кияшко, Н. Я. Кондратьева, Т. С. Ларина,

T. H. Ломовская // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».

- Москва, 2007. - С. 142-143.

31. Лазарева, Н. В. Влияние течения беременности на ранний неонатальный период у доношенных детей с пренатальной гипотрофией II-III степени / Н.В. Лазарева,

B. А. Слободина, Т. Е. Артемова // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. - С. 606-607.

32. Приоритетный национальный проект «Здоровье» в общеврачебной практике: методическое пособие для врачей / Блашенцева С.А. и др. - Самара: ООО «ЦПР», 2007. - 94 с. (в соавторстве).

33. Цуркан C.B. Основы перинатальной фармакотерапии / С. В. Цуркан, Н. В. Лазарева // Основы перинатальной фармакотерапии: учебное пособие для врачей-акушеров-гинекологов, неонатологов, врачей общей практики, проходящих последипломную подготовку, клинических ординаторов, врачей-интернов / под редакцией О. И. Линевой.

- Самара: «СОМИАЦ», 2007. - 86 с.

34. Лазарева, Н. В. Лечебная физкультура во время беременности / Н. В. Лазарева // Лечебная физкультура во время беременности: учебное пособие для самостоятельной работы врачей-акушеров-гинекологов, методистов ЛФК, неонатологов, клинических ординаторов, врачей-интернов У под редакцией О. И. Линевой. - Самара, 2007. - 58 с.

35. Лазарева, Н. В. Отсроченное пережатие пуповины как метод профилактики дефицита железа у детей в первые месяцы жизни / Лазарева Н. В., Редкина Л. А., Ларина Т. В., Кривошеева Г. Н. и др. // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования / под ред. проф. О.И. Линевой. - Самара : ГУСО «Перспектива», 2008. -

C. 150-153.

36. Лазарева, Н. В. Организация охраны репродуктивного потенциала женщин в современных условиях. - Самара, 2008. - 204 с.

37. Линева, О. И. Пути решения научных аспектов проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи в регионе / О. И. Линева, M. Е. Шляпников, Н. В. Спиридонова, Н. В. Лазарева, Т. Ю. Филиппова, С. В. Цуркан // Самарский медицинский журнал. - 2008. № 4-5 (Т. 44-45). - С. 55-61.

38. Мельников, В. А. Возможность прогнозирования и предупреждения осложнений первого триместра беременности на основании состояния биоценоза влагалища / В. А. Мельников, Н. В. Лазарева, О. В. Тюмина II «Медицинский альманах» № 4 (9), 2009. - С. 50-52.

38. Лазарева Н. В. Спонтанная и индуцированная двойня: реалии и сложности ведения беременности и родов / Н. В. Лазарева, С. А. Нестеренко, Р. Я. Ильяшевская,

B. А. Слободина, Н. А. Родионова, М. Г. Попова, О. Н. Гаранина // Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин : сборник научных трудов, посвященный 90-летию Самарского государственного медицинского университета и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии № 2 СамГМУ / под ред. проф. Л.С. Целкович ; ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». - Самара: Самарское отделение Литфонда, 2009. -

C. 108-112.

40. Лазарева, Н. В. Особенности репродуктивного здоровья на ранних сроках беременности / Н. -В. Лазарева, В. А. Мельников // «Материалы IX юбилейного Всероссийского научного форума». - М., 2009. - С.113-114.

Патенты РФ и рационализаторские предложения

1. Способ прогнозирования послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома: патент 2345702 Рос. Федерация : - МПК / Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев, О. В. Буханова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». - № 2006136669; приоритет изобретения 16.10.2006; зарегистрировано 10.02.2009.

2. Способ определения длины плода: патент 2361516 Рос. Федерация: МПК/Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев; заявитель и патентообладатель - ГОУ ВПО Самарский военно-медицинский институт. - Na 2007127291; приоритет изобретения 16.07.2007; зарегистрировано 20.07.2009.

3. Способ определения массы плода: патент 2361515 Рос. Федерация: МПК / Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев; заявитель и патентообладатель - ГОУ ВПО Самарский военно-медицинский институт. - № 2007127157; приоритет изобретения 16.07.2007; зарегистрировано 20.07.2009.

4. Способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности: патент 2361522 Рос. Федерация: МПК / Н. В. Лазарева, Ю. Л. Минаев; заявитель и патентообладатель - Самарский военно-медицинский институт. - № 2007127290; приоритет изобретения 16.07.2007; зарегистрировано 20.07.2009.

5. Устройство для стимулирования кровообращения органов малого таза: патент 80113. Рос. Федерация: МПК А61 Н 7/00 / Н. В. Лазарева; заявитель и патентообладатель - Н. В. Лазарева. - № 20088123578; приоритет изобретения 10.06.2008; зарегистрировано 27.01.2009, Бюл. № 3 -1 с.: ил.

6. Устройство для биопсии хориона: патент 80106. Рос. Федерация: МПК А61 В 17/34 / Н. В. Лазарева; заявитель и патентообладатель -Н. В. Лазарева. - № 2008123579; приоритет изобретения 10.06.2008; зарегистрировано 27.01.2009, Бюл. № 3 -1 с.: ил.

7. Устройство для введения лекарственных веществ в полость матки: патент 80116. Рос. Федерация: МПК А61 М 29/00 / Н. В. Лазарева; заявитель и патентообладатель - Н. В. Лазарева. - № 2008123577; приоритет изобретения 10.06.2008; зарегистрировано 27.01.2009, Бюл. № 3 - 1 с.: ил.

8. «Карта самоконтроля». Н. В. Лазарева. БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», № 599, от 28.05.08.

9. «Клинические показатели оценки эффективности комплексной программы подготовки беременных к родам». Н. В. Лазарева, О. В. Рылова. БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», № 601, от 28.05.08.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТПК - акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс

АТЭ - автоматизированная технология экспертизы

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУИ - внутриутробная инфекция

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

КМП - качество медицинской помощи

КТГ - кардиотокография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - комплекс лечебной физкультуры

МИАЦ- медицинский информационно-аналитический центр

МФР - материнские факторы риска

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПФР - пренатальные факторы риска

СЗРП - синдром задержки развития плода

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФСМПП - функциональная система мать - плацента - плод

ХГ-хорионический гонадотропин

ХУГИ - хроническая урогенитальная инфекция

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦНС - центральная нервная система

ЦМВ - цитомегаловирус

ЧСС - частота сердечных сокращений

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра 443095 г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Формат 60x84/16, Объем усл. печ. л. 3,25 Подписано в печать 29.01.2010 г. Тираж 100 экз. Заказ № 22

Актуальность проблемы

Здоровье матери и ребенка в нашей стране является важнейшей государственной проблемой.

Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения.

В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики должно явиться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.).

В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи беременным с различными вариантами патологии. Для реализации предложений по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», одним из направлений которого является повышение уровня здоровья населения за счет расширения доступности медицинской помощи в плане улучшения демографической ситуации.

В рамках национального проекта «Здоровье» большое значение придается профилактике, созданию и совершенствованию стандартов ведения физиологических и осложненных беременностей и родов, направленных на улучшение перинатальных исходов.

Расширение фундаментальных знаний в области репродуктивной медицины и значительное увеличение диагностических возможностей за последние десятилетия позволило по-новому взглянуть на многие проблемы нарушения детородной функции у женщин (Айламазян Э. К., 1997).

Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первого триместра беременности (Савельева Г. М. и соавт., 2000; Стрижаков А. Н., 2002; Мельников В. А., 2000; Линева О. И. и соавт., 2007; Радзинский В. Е., 2007). Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям (Савельева Г. М. с соавт., 1999; Мельников В. А., 2000).

Однако беременность и роды, а также антенатальное развитие плода у многих женщин протекают с различными осложнениями, приводящими к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский В. Е., 2007).

Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость. Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса «мать — плацента — плод — новорожденный» и совершенствование системы охраны плода и новорожденного (Серов В. Н., 2003; Фролова О. Г., 2004).

Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного (Сидорова И. С. и соавт., 2007).

В связи с этим изучение адекватности и оптимизация методов диспансеризации беременных чрезвычайно актуально и практически значимо.

Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеет не только диагностика уже имеющего поражения, но и возможность его предупреждения (Серов В. Н., 2003; Линева О. И., 2006).

В современных социально-экономических условиях отмечается наличие достаточного количества исследований по оказанию медицинской помощи беременным на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако практически отсутствуют научные работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи женщинам, направленные на предупреждение развития осложнений беременности.

Основным направлением в совершенствовании организации оказания помощи беременным женщинам является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер, что обеспечит повышение качества медицинской помощи и приведет к уменьшению риска развития большинства гестационных осложнений.

Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клинико-организационных технологий ведения прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.

Цель исследования:

Улучшение состояния репродуктивного здоровья женщин и исхода родов на основе внедрения клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи в прегравидарном периоде, первом, втором и третьем триместрах беременности.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:

1. Изучить и оценить уровень исходного соматического и репродуктивного здоровья наблюдаемых женщин за период с 1999 по 2008 гг.

2. Проанализировать формирование репродуктивного здоровья женщин и выявить его компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала.

3. Изучить и оценить качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в I, II и III триместрах беременности, роженицам и родильницам в женской консультации и акушерском стационаре, определить факторы, приводящие к ее снижению.

4. Доказать значение комплексного подхода к формированию здорового образа жизни в период органогенеза и плацентации (I триместра) как залога благоприятного течения беременности, исхода родов, и рождения здорового новорожденного.

5. Разработать математическую модель оценки интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей.

6. На основе проведенных исследований представить и обосновать индексы здоровья беременных женщин и новорожденных как информационный маркер взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.

7. Создать комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, направленные на ранее прогнозирование, профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.

Научная новизна исследования

1. Разработаны новые подходы к улучшению лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи беременным женщинам на основе формирования клинико-организационных технологий по ведению прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности.

2. Разработан комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного. Обозначена их структура, выявлены ведущие потенциальные факторы, влияющие на течение беременности по триместрам. Комплекс мероприятий позволяет прогнозировать возможность развития гестационных осложнений на ранних этапах беременности с целью определения необходимых инструментов коррекции, тем самым способствуя оздоровлению матери и ребенка.

3. Впервые предложен способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (патент РФ на изобретение № 2361522 от 20.07.2009).

4. Впервые разработаны способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения (патент РФ на изобретение № 2361515 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2361516 от 20.07.2009; патент РФ на изобретение № 2345702 от 10.02. 2009).

5. Разработаны интегральные показатели состояния здоровья женщин в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, а также интегральные показатели состояния здоровья новорожденных.

6. Разработаны и апробированы взаимообусловленные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей, необходимые для проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий с целью предупреждения постгестационных последствий.

Научно-практическая значимость работы

Определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового этапного клинико-организационного подхода к ведению беременности, использованного для их решения.

Разработано новое направление, заключающееся в апробации и внедрении в клиническую практику этапной системы организации преемственности наблюдения и подготовки беременных женщин к родам, начиная с периода прегравидарной подготовки. Оно также включает ведение беременности по триместрам, ведение родов, улучшает качество медицинской помощи и определяет единые подходы практических врачей и экспертов к оценке качества медицинской помощи каждого этапа гестации в акушерско-гинекологической службе. Представленный системный подход позволяет определить необходимые стандарты обследований и экспертных показателей качества медицинской помощи на каждом этапе беременности.

Предложены оригинальные методики расчета интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных, являющиеся значимыми информационными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

Разработана новая методика прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации, которая может быть использована в качестве скринингового и базисного обследования беременных.

Разработаны новые способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения.

Определен комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, позволяющий оптимизировать организацию медицинской помощи женскому населению репродуктивного возраста.

Предложенное этапное управление качеством медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста и беременным позволило целенаправленно и дифференцированно контролировать конечные результаты каждого триместра беременности, тем самым обеспечивая своевременную профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.

Реализация полученных результатов

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам сохранения и реализации репродуктивного потенциала, а также результаты, направленные на повышение качества медицинской помощи, в акушерско-гинекологической практике внедрены:

- в лечебно-диагностическую работу Самарской больницы филиала № 10 ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»;

- в профилактическую работу ММУ «Центр медицинской профилактики» г. о. Самара.

Результаты исследования по внедрению учебного пособия «Лечебная физкультура во время беременности» внедрены в лечебно-профилактическую работу лечебных учреждений города Самары, в лечебный процесс специализированного акушерско-гинекологического отделения санатория «Уральский» ЗАО Курорт «Усть-Качка» Пермского края, при работе с беременными женщинами.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в системе последипломного образования ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» и на кафедрах акушерства и гинекологии № 1, № 2, Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера», ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации — 0120054005622).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сниженный уровень исходного репродуктивного здоровья женщины, наличие у нее экстрагенитальных заболеваний и повышенный инфекционный индекс наносят значительный ущерб реализации индивидуального репродуктивного потенциала.

2. Современные перинатальные технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи применяются с успехом во втором и третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периоде. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирования плаценты.

3. Предложенные нами интегральные показатели перинатальных технологий и управления качеством оказания медицинской помощи женщинам в прегравидарном периоде и по триместрам беременности являются значимыми информативными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

4. Разработанные и использованные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных являются информационными критериями взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.

5. Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного, определяется системным подходом к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений.

Апробация результатов исследования

Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских днях специалиста, в рабочих группах, на научно-практических конференциях городского, всероссийского и международного уровня:

- на «Дне специалиста-акушера-гинеколога», проведенным Управлением здравоохранения Администрации г. о. Самара в 2006 году;

- на конференциях и семинарах, проведенных ММУ «Центр медицинской профилактики» под руководством Управления здравоохранения Администрации г. о. Самара в 2003, 2004, 2006, 2007 годах;

- на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб МАЛО, 2004 г.) в рамках «Конкурса молодых ученых» - второе место;

- на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005 г.);

- на научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (Самара, 2007 г.);

- на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007 г.);

- на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Италия, о. Сицилия, Палермо, 2007 г.). на научно-практической конференции «Континуум женского здоровья -репродуктивный период» (Самара, 2009 г.).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2, управления качеством в здравоохранении ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», организации и тактики медицинской службы ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ».

Публикации

Основные положения изложены в 40 опубликованных работах, из них 7 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, 20 статей в центральных и международных изданиях. Получены 4 патента РФ на изобретение, 3 патента РФ на полезную модель. Оформлено 2 свидетельства на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Издана 1 монография «Организация охраны репродуктивного потенциала женщин в современных условиях (2008) и 2 учебных пособия: «Лечебная физкультура во время беременности» (2007) и «Основы перинатальной фармакотерапии» (2007), 1 методическое пособие для врачей «Приоритетный национальный проект «Здоровье» в общеврачебной практике (2007) (в соавторстве).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

выводы

1. Репродуктивное здоровье женщин формируется из генитальной и экстрагенитальной составляющих. Выявлены компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала: заболевания мочеполовой системы у 16,6 % (р < 0,05), в том числе хронический пиелонефрит у 6,8 % женщин; цистит — у 5,9 %; бактериальные инфекции мочеполового тракта — у 3,9 %; хронические неспецифические заболевания органов дыхания в 16,7 % случаев; хронический тонзиллит, который отмечали у 9,6 % (р < 0,05), женщин; заболевания системы кровообращения — у 3,1 % (р < 0,05), заболевания, патология желудочно-кишечного тракта - в 10,9 % случаев, в том числе дискинезия желчевыводящих путей — у 5,4 % женщин; дисбакгериоз кишечника - у 19,8 %; ОРЗ, ОРВИ у 64,7 % женщин. На современном этапе репродуктивное здоровье обусловлено превалированием бактериально-вирусной инфекции как в урогенитальном тракте, так и в экстрагенитальных органах.

2. Установлено, что физиологическое течение беременности, родов у женщин и состояние новорожденных детей преимущественно отмечено в тех группах, которые имели более качественную медицинской помощь во время беременности. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин являлись угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, пиелонефрит, гестоз преимущественно в III и IV группах, что на 5—10 % выше по сравнению с I и со II группами. Частота физиологических родов в I и во II группах выше, чем в III и IV, на 5—7 %.

3. Изучено и оценено качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в I, II и III триместрах беременности. Определены и установлены факторы, способствующие развитию гестационных осложнений, в том числе выявлена прямая корреляционная зависимость от объема и качества медицинской помощи полученной женщиной во время беременности.

4. Доказано, что все организационные и перинатальные технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи с успехом применяются во втором, третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периоде. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирование плаценты, и отсутствуют четкие критерии ведения прегравидарого периода и всего процесса беременности.

6. Разработанные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных являются информационными маркерами состояния женщин во время беременности и здоровья новорожденных. Анализ показал объективное увеличение индекса здоровья беременных женщин при повышении объема обслуживания (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 72,34 % при р < 0,05). Отмечалось объективное увеличение индекса здоровья новорожденных при повышении объема обслуживания женщин (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 62,5 % при р < 0,05). При сравнительном анализе соответствия между индексом здоровья беременных женщин и индексом здоровья новорожденных выявлена четкая прямая корреляционная зависимость.

7. Наблюдение по время беременности согласно этапному мониторинг состояния здоровья беременных женщин с расчетом интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в динамике (первый, второй, третий триместр) позволяет достоверно прогнозировать индекс здоровья беременных женщин и индекс здоровья новорожденных на ранних этапах беременности с целью определения необходимых инструментов коррекции, тем самым уменьшая возможность развития осложнений беременности и способствуя оздоровлению матери и ребенка.

8. Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности подтверждается: снижением частоты осложнений первой и второй половины беременности в 2 раза, преждевременных родов - в 1,5 раза, осложнений родового акта — в 2,5 раза, рождение детей с синдромом внутриутробной задержки плода на 20 - 25 %. В результате внедрения алгоритма удалось улучшить индивидуальный репродуктивный потенциал на 30,0 - 40,0 %, что способствует формированию здорового зачатия на пике соматического и репродуктивного здоровья.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности для всех женщин с целью сохранения исходного репродуктивного потенциала, формирования физиологической беременности и снижения риска гестационных осложнений.

2. Необходимо всем беременным женщинам при постановке на учет в сроке 5—6 нед. динамическое наблюдение осуществлять согласно этапному мониторингу состояния здоровья беременных женщин, обращая особое внимание на прегравидарный период и первый триместр беременности как функционально значимый в плане формирования органогенеза и плацентации.

3. Рекомендуется проводить расчет разработанных интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин с последующим определением индекса здоровья в динамике (в I, II, III триместре беременности) в практической работе врачей женских консультаций для динамического контроля за течением беременности.

4. Рекомендуется проводить расчет разработанных интегральных показателей состояния здоровья новорожденных в практической работе врачей родильных отделений для прогнозирования индекса здоровья новорожденных и выбора соответствующей профилактической или лечебной тактики.

5. Рекомендуется проводить поэтапную экспертизу качества медицинской помощи женщинам, начиная с прегравидарного периода, первого, второго, третьего триместров беременности, процесса родов и послеродового периода, применяя расчеты интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин с определением индексов здоровья в каждом триместре беременности.

6. С целью профилактики нарушений репродуктивного здоровья в послеродовом периоде женщин и. неонатальном периоде развития новорожденного рекомендовано использовать информационный маркер -взаимообусловленность индексов состояния здоровья беременных и новорожденных, что является научно обоснованной базой сохранения здоровья матери и ребенка.