Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Новые хирургические технологии и реконструкция кисти с использованием материалов и имплантантов с памятью формы

;,Гб ОР

; 5

На правах рукописи

ФОМИНЫХ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ И РЕКОНСТРУКЦИЯ КИСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛОВ И ИМПЛАНТАТОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Новосибирск, 2002

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии совместно с Томским НИИ новых медицинских материалов и имплантатов с памятью формы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горячев А.Н.

доктор технических наук, профессор Гюнтер В.Э. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ардашев И.П. доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Афанасьев Л.М.

доктор медицинских наук, профессор Байтингер В.Ф.

Ведущая организация - Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии

Защита состоится «_»_2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 в

Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИТО

Автореферат разослан « »_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.Н. Родюкова

Р Ь Я ¿¡¿г А -

О

Проблема лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти по своей сложности и множеству задач была и остается одной из ведущих в травматологии и ортопедии (Р. Кош, 1961; Б. Бойчев, 1971; В.В. Азолов, 1979; ,В.Н. Блохин, 1973; Logan S.E., 1990; А.Е. Белоусов, 1998).

Травмы кисти составляют до 30-50% от общего числа регистрируемых повреждений опорно-двигательного аппарата. Выход на инвалидность при повреждениях и заболеваниях этой зоны стабильно удерживается на первых позициях среди всей патологии скелета и достигает 10-60% (В.Н. Блохин, 1975; В.В. Азолов, 1976; A.M. Боровиков, 1991; A.A. Горячев, 1997; А.Е. Белоусов, 1998).

Анализ данных отечественной и зарубежной печати, а также материалов собственных наблюдений убедительно показывает, что только у 40-55% пострадавших выход на инвалидность при травмах кисти предопределен тяжестью самой травмы, а в оставшейся части — неправильными и несвоевременными действиями медицинских работников (М.В. Волков, 1965; Н.Э. Ванцян, 1979; Н.М. Водянов, 1979; С.Ф. Васильев, 1981; R.E. Caroli, 1989; A. Halmagyi, 1990; A.M. Волкова, 1991). Этому же способствует отсутствие единой концепции при лечении больных с повреждениями и заболеваниями кисти, что неблагоприятно сказывается как на самих функциональных результатах, так и на оценке последних (Е. Biemer, 1977; А.Е. Белоусов ,1984; Р.Т. Скляренко, 1992; A.B. Кодин, 1997). В то же время исходы реконструктивных операций на кисти в силу особенностей анатомии данной зоны, организационных условий и оперативной тактики не всегда удовлетворяют хирургов, а в отдаленные сроки изучены недостаточно (С.П. Вилесов, 1973; И.Г. Гришин, 1976; Е. Biemer, 1978; P.O. Датиашвили, 1991; А.Н. Горячев, 1997).

В последние годы отмечен серьезный прогресс в области уникальных хирургических технологий, особенно, в реконструктивной микрохирургии. Это связано с внедрением в хирургическую практику средств оптического увеличения, микроинструментария и сверхтонкого атравматичного шовного материала, благодаря чему вошли в повседневную практику реплантации, реваскуляризации сегментов конечностей, пересадка свободных васкуляризированных комплексов тканей. Все это позволило значительно увеличить количество органосохраняющих операций и снизить выход на инвалидность для многих пациентов, ранее считавшихся безнадежными (Б.В. Петровский, 1977; И.Д. Кирпатовский, 1978; А.Е. Белоусов, 1978; А.

Bieraer, 1978; A. Berger, 1979; G Gasparini,. 1989; C.W. Chen, 1983; B.B. Юркевич, 1994; G Dautel, 1997; H.O. Миланов, 1997; JI.M. Афанасьев, 1999).

В то же время относительно высокий процент осложнений и неудач, исключительная сложность и трудоемкость микрохирургических вмешательств довольно быстро показали, что прежние методы пластической хирургии не утратили своего значения. Более того, они претерпевают эволюцию. Высокие требования, предъявляемые как к донорской, так и реципиентной зоне, заставляют хирургов искать новые эффективные пути решения проблемы (И.А. Мовшович, 1978; З.Ф. Нельзина, 1980; B.C. Крылов, 1982; Г.Г. Неттов, 1984; В.В. Кузьменко, 1985; С.Е. Львов, 1993; О.Ш. Бувчидзе, 1999). Особенно это касается остеосинтеза костей кисти, где до сих пор самым распространенным видом фиксации остается остеосинтез спицами Киршнера.

При лечении повреждений сухожилий, костных опухолей и дефектов костей традиционными и микрохирургическими способами количество осложнений в виде контрактур и несращений весьма велико. Недостаточно разработаны планирование и техника самих реконструктивных вмешательств, поэтому решение организационных и хирургических аспектов позволит значительно улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения (В .К. Миначенко, 1991; Г.Ц. Дамбаев, 1996; В.В. Котенко, 1996; И.П. Ардашев, 1998; O.A. Мовченко, 1998; А.Н. Горячев, 1999; В.К. Поляничкин, 1999).

Исследования российских ученых последних лет показали, что ткани биологических систем, в том числе и кости, обладают высокими сверхэластичными свойствами и способны восстанавливать исходную структуру и проявлять эффект памяти формы. Создание принципиально новых имплантируемых в организм материалов и конструкций, близких по поведению к тканям организма, позволило определить основные направления современной реконструктивной хирургии (В.Н. Илюшенов, 1992; В.Ф. Коршунов, 1994; В.Э. Гюнтер, 1998; Г.Ц. Дамбаев, 1998; В.В. Бахаев, 1999; В.А. Ланшаков, 1999; А.Н. Горячев, 2001). Поэтому, на данном этапе имеются все предпосылки для разработки новых технических и медицинских решений на основе материалов с памятью формы, способных улучшить функцию поврежденной кисти.

Актуальность проблемы определяется практической

значимостью описанных выше направлений, разрешение которых послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: обосновать и разработать новые методы лечения повреждений верхней конечности с использованием аппаратов внешней фиксации, а также конструкций и имплантатов на основе сплавов никилида титана в реконструктивной микрохирургии

Задачи исследования:

Провести анализ реконструктивных операций верхней конечности: остеосинтез, костная пластика и эндопротезирование, шов и пластика сухожилий, шов и пластика нервов, реплантации и реваскуляризации конечностей и их сегментов.

Разработать технологию использования новых пластических материалов на основе сплавов никелида титана в хирургии кисти при первично-реконструктивных вмешательствах.

Разработать технологию использования нового шовного материала на основе сплавов никелида титана для восстановления сухожилий.

Разработать технологию использования имплантатов на основе сплавов никелида титана при лечении костных опухолей кисти.

Разработать набор инструментов и изделий и обосновать для них медико-технические условия применения.

Разработать технологию использования новых пластических материалов на основе сплавов никелида титана при лечении дефектов костей кисти.

Сделать заключение об исходах лечения больных с тяжелыми повреждениями верхней конечности до, и после организации отделения микрохирургии, предложить систему организации помощи больным с повреждениями верхней конечности

Научная новизна:

На достаточном клиническом материале изучена структура повреждений и заболеваний кисти. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы реконструкции кисти на основе материалов и имплантатов с памятью формы, определены показания и

противопоказания, даны практические рекомендации по их применению.

Разработан принципиально новый класс инструментов для проведения репозиции и временной фиксации костей кисти.

Разработан способ замещения костных дефектов кисти имплантатами из пористого проницаемого никелида титана, что позволило проводить первично реконструктивные вмешательства при тяжелой травме кисти в один этап.

В условиях эксперимента разработан способ сухожильного шва с высокой степенью прочности и сверхэластичности, где в качестве шовного материала использована нить из никелида титана.

Впервые применен новый способ шва сухожилий нитью из никелида титана, позволивший значительно увеличить его прочность, сократить сроки лечения и улучшить функциональные результаты.

Проведен анализ различных способов остеосинтеза кисти, в том числе конструкциями с памятью формы и выявлены преимущества и недостатки последних.

Практическая значимость. Разработаны аппараты внешней фиксации и определены показания к их применению. Разработаны и внедрены устройства, обеспечивающие оптимальные условия для выполнения остеосинтеза конструкциями и имплантатами с памятью формы. На основании анализа отдаленных функциональных результатов обоснована целесообразность использования нити из никелида титана для восстановления поврежденных сухожилий. Подготовлены и изданы методические рекомендации для практических врачей "Новые способы реконструкции кисти на основе конструкций и имплантатов с памятью формы". Разработаны и внедрены в клиническую практику 6 новых способов лечения: Аппарат для лечения переломов костей кисти. - А. с. 1798206, СССР, МКЛ. А 61 В 17/56 - Б.И. 1992; Способ компрессионного артродеза межфаланговых суставов кисти (приоритетная справка № 96110576 от 05.06.96г.): способ восстановления сухожилий (заявка № 200221103755, приоритет 11.02.2002 г); способ замещения костных дефектов кисти (заявка 2002101409, приоритет от 11.01.02). Поданы заявки на: способ остеосинтеза костей кисти конструкциями с памятью формы; способ замещения дефекта кости после резекции костных опухолей кисти. Полученные результаты применения конструкций и имплантатов в реконструктивной хирургии кисти позволяют рекомендовать их для

широкого использования в травматологии, ортопедии, хирургии кисти и микрохирургии.

Положения, выносимые на защиту

Остеосинтез кисти конструкциями с памятью формы является высокоэффективным методом лечения переломов и ложных суставов, позволяет снизить сроки стационарного лечения и реабилитации

Восстановление сухожилий с использованием нити из никелида титана значительно увеличивает прочность сухожильного шва, обеспечивает объективный контроль в процессе лечения, существенно сокращает сроки лечения. Лечение костных опухолей кисти с использованием пористого никелида значительно упрощает оперативное пособие, является малотравматичным, сокращает сроки реабилитации и лечения, легко переносится пациентами. Применение имплантатов из пористого никелида титана позволяет провести первично реконструктивные операции при тяжелых травмах кисти в один этап. Организация центров микрохирургии и хирургии кисти способствует снижению инвалидности при травмах и заболеваниях кисти, позволяет улучшить функциональные результаты

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 10 сентября 1998 год); Конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург 1998; Научно практической конференции «Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности» к 30-летию клиники хирургии кисти. Москва.-1998. - С; Международном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. - 2000; Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием, - Ярославль 1999; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею

городской больницы №1 г. Новокузнецка, - 25-26 ноября; Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». - Курган 2000; Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеринбург - Ревда, 12-13 сентября 2001; Международной конференции «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы» Томск 2001; На научно-практическом обществе травматологов-ортопедов города Омска март 2000 г., апрель 2001 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 240 отечественных и 185 иностранных источника, иллюстрирована 103 рисунками, 21 таблицей..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи исследования, практическая значимость работы и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 Обзор литературы.

В этой главе рассматривается современное состояние вопросов, касающихся лечения переломов костей кисти, повреждений сухожилий кисти, костных опухолей кисти, ложных суставов и дефектов костей кисти, а также условия проведения реконструктивных операций кисти. Анализ 425 литературных источников показывает, что лечение больных с повреждениями и заболеваниями кисти остается одной из трудных в современной травматологии и ортопедии. Широко распространенные методы консервативного и оперативного лечения имеют ряд существенных недостатков, разрешение которых позволит существенно улучшить функциональные результаты.

Глава 2 Клинический материал и методы исследования.

Проведен анализ лечения 790 больных с повреждениями и заболеваниями пальцев и кисти. Все пациенты прошли стационарное печение в условиях межрегионарного центра микрохирургии и хирургии кисти города Омска.

Подавляющее большинство больных были наиболее работоспособного возраста от 20 до 50 лет. Значительно чаще гравмировались мужчины - 74,6% в контрольной группе и 78,3% в основной группе. Лица физического труда составили - 36% в контрольной и 38% в основной группе, служащие и учащиеся - 22% и 23%, не работающие - 39% и 37% , инвалиды - 2 % и 1%. В работе использованы клинические, рентгенологические, электромиографические и статистические методы исследования.

Глава 3. Лечение больных с переломами костей кисти

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации долгое время остается эдним из наиболее перспективных способов лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата (В.Н. Блохин, 1973; Н.М. Водянов, 1976; B.C. Абушенко, 1977; В.В. Азолов, 1981; Г.А. Илизаров, 1982; Г.Р. Бите, 1985; М.В. Волков, 1986; А.Н. Горячев, 1988; А.Д. Ли, 1992; A.A. Фоминых, 1992; П.И. Лернер, 1994; А.П. Барабаш, 1997; И.А. Обухов, 1997).

В группе больных, подвергшихся остеосинтезу, были уточнены показания к чрескостному остеосинтезу в этой зоне с позиции анатомии (В.Д. Пинчук, 1982; А.И. Грицанов, 1991). На основании настоящего исследования проведение спиц наиболее безопасным в хирургическом плане следует осуществлять в следующих анатомических зонах:

1)тыльная до головок поверхность II-TV пястных костей;

2)тыльно-боковая поверхность I луча и проксимальных фаланг II-V

пальцев;

3)тыльно-боковая поверхность средних фаланг II-V пальцев цистальнее места прикрепления капсулы проксимального межфалангового сустава к средней фаланге;

4)боковая поверхность дистальных фаланг I-V пальцев.

Требования к восстановлению кисти традиционно жестки - это

сращение переломов, отсутствие контрактур суставов, заживление ран

формированием мягких и подвижных рубцов, наличие дискриминационной чувствительности кожи пальца и силы мышц, обеспечивающих скольжение сухожилия. (J.M. Hanter et at., 1982; L.H. Schneider, E.J. Mackin, 1984). Все это позволило нам пересмотреть показания к чрескостному остеосинтезу в хирургии кисти. Мы считаем, что для восстановления формы и функции кисти аппараты внешней фиксации наиболее эффективны при лечении посттравматических дефектов костей и суставов, застарелых переломо-вывихов фаланг пальцев, посттравматических контрактур, врожденных аномалий.

Клинический пример 1. Больной Р. № истории 746. Диагноз: Ампутационная культя In, застарелое повреждение СС и ПН 2п. Операция - полицизация 2п. Выполнен шов пальцевых артерий, нервов, фиксация осуществлена в аппарате авт. сеид. 1789206. Основные захваты кисти восстановлены через 9 месяцев.

Рис.2 Больной Р.(а - фоторентгенограмма через 9 месяцев. 6 - функциональный

результат)

Остеосинтез конструкциями и имплантатами с памятью формы получил достаточное распространение в травматологии и ортопедии, в силу малой травматичное™, высокой биосовместимости материала, хорошей фиксации, обеспечивающей компрессию на весь период лечения (М.З. Миргазизов, 1991; М.Ю Баранов, 1998; М.А. Звигинцев, 1998; В.М. Масликов, 1998; П.Г. Сысолятин, 1998; Р.В. Зиганшин,

2000; В.Э. Понтер с соавт., 2000). Кроме того, в большинстве случаев не требуется повторной операции для удаления металлоконструкций. Однако, ряд технических сложностей, среди которых наиболее важными считают: необходимость в хладагенте; не прогнозируемость пластической деформации; быстрое оттаивание и восстановление формы; отсутствие специального инструмента для точного проведения остеосинтеза и временной фиксации костных отломков; долгое время сдерживало хирургов от широкого применения данных фиксаторов в хирургии кисти. Предлагаемое техническое решение указанных проблем, позволило значительно упростить процесс выполнения репозиции и остеосинтеза, создало оптимальные условия для получения хороших функциональных результатов.

Мы считаем, что каждый практикующий ортопед-травматолог должен

знать следующие технические характеристики имплантатов и конструкций из N¡71:

- пределы эластичной деформации конкретного изделия;

- объем остаточной деформации конструкции;

- период эластичной деформации до восстановления исходной формы;

- усилия, развиваемые конструкцией при восстановлении формы. При выполнении накостного и внутрикостного остеосинтеза описано достаточно устройств и способов, позволяющих осуществить репозицию и временную фиксацию отломков перед проведением

Pua З.Способ остеосинтеза костей кисти конструкциями с памятью формы основного этапа остеосинтеза. В доступной нам литературе мы не

нашли сведений об устройствах «промежуточной» репозиции и фиксации отломков костей при выполнении остеосинтеза конструкциями с памятью формы. Единственным способом репозиции костных отломков, не нарушающим основных источников кровоснабжения кости, является внеочаговый компрессионно-дистракционный. Нам представилось целесообразным, в качестве временного репонирующего и фиксирующего устройства использовать оригинальный аппарат. Проведение спиц в узлах аппарата позволяет произвести репозицию и временную фиксацию отломков кости без дополнительных разрезов. Во время операции обнажается только линия перелома на длину, необходимую для постановки фиксатора, размеры которого редко превышают 2 см. Спицы проводят чрезкожно -чрезкостно вне зоны перелома (Рис. 3). Репонирующее устройство обеспечивает стабильную репозицию и фиксацию на период постановки и нагрева конструкции с памятью формы, после чего спицы удаляют. Однако, для более полной реализации эффекта памяти формы необходимо учитывать уровень обратимой деформации конструкции. Для этого используется кондуктор, выполненный из никелида титана и состоящий из ручки и желобоватого направителя, который имеет отверстия, расстояния между которыми получены в процессе измерений и отражают пределы обратимой деформации нескольких типов конструкций с памятью формы.

Применяется кондуктор следующим образом: после репозиции и временной фиксации кости в сагитальном направлении высверливается отверстие соответственно диаметра выбранной конструкции. В первое отверстие направителя и через первое отверстие в кости вставляется спица Киршнера. Следующее отверстие высверливается исходя из пределов пластической деформации конкретной конструкции (они строго размечены на направителе). После просверливания отверстий под конструкцию с памятью формы, которая внедряется в подготовленные отверстия. Устройство для временной репозиции и фиксации удерживает отломки до полного оттаивания фиксатора.

Учитывая анатомические особенности кисти, следует помнить, что большинство типов переломов являются внутрисуставными или околосуставными, в связи с чем, при оперативном лечении данной патологии необходимо обеспечить не только, стабильность фрагментов, но и сохранении активной функции смежных суставов и по возможности поврежденного сустава (С.Ф. Тарасенко, 1985; Г.А. Степанов, 1987; JI.B. Лебедев, 1991; Д.Н. Герасимов, 1997; A.A.

Фоминых, 1998). На основании выполненного исследования мы пришли к выводу, что конструкции с памятью формы при лечении диафизарных, метафизарных и эпифизарных переломах обладают рядом преимуществ: сроки сращения сопоставимы со сроками при лечении аппаратами внешней фиксации, в то же время реабилитация значительно короче. Поэтому конструкции с памятью формы сочетают в себе достоинства накостного и чрескостного остеосинтеза.

Клинический пример 2. Больной А. Диагноз: Неполное травматическое отчленение 1п левой кисти на уровне диафиза СФ. Декомпенсированная ишемия. Реплантация. Остеосинтез ПФ1п выполнен скобой с памятью формы. Функция пальца восстановлена через 3 месяца.

- | г_—-_

1

я. л

ЗГ •

.ЯШ

и

г с

б

Рис. 4 Больной А. (а - ид пальца перед операцией, б - фоторентгенограмма через 2

месяца после реплантации).

а б

Рис. 5, Больной А. Функциональный результат через 3 месяца В нашем исследовании при лечении переломов костей кисти методом остеосинтеза спицами Киршнера, аппаратами внешней фиксации, а также имплантатами и конструкциями с памятью формы сращение было достигнуто практически во всех случаях. В то же время сроки фиксации, стационарного лечения и реабилитации существенно

отличаются. Мы считаем, что грамотное применение каждого из способов в состоянии решить проблему сращения перелома или ложного сустава, но использование различных методов остеосинтеза на кисти должно быть анатомически и функционально обосновано. Остеосинтез спицами был и остается самым простым и поэтому самым распространенным в хирургии кисти. Сращение переломов достигается ценой длительного обездвиживания сегмента (Р. Кош, 1961; A.B. Каплан, 1979; R.M. Braun, 1985; M.B. Волкова, 1991; А.Е. Белоусов, 1998; JI.M. Афанасьев, 1999). В то же время, для лечение свежих закрытых переломов типа Беннетта остеосинтез спицами мы считаем оптимальным. Применение аппаратов внешней фиксации лимитировано постоянной угрозой развития гнойно-септических осложнений вследствие накожного расположения спиц. Уменьшение риска осложнений диктует необходимость постоянного врачебного контроля и частых перевязок, кроме того, весь период лечения в аппарате больной психологически зависим от медицинского персонала. Поэтому применение аппаратов внешней фиксации показано в тех случаях, когда другие способы лечения не в состоянии решить конкретную задачу это: постгравматические дефекты костей и суставов, застарелые переломовывихи фаланг пальцев, посттравматические контрактуры, врожденные аномалии (Ю.В. Новиков, 1984; J.P Fitsgerald, 1989; J.P. Van Dijk, 1996; J. J. Disa, 1997; А.П. Барабаш, 1997; A.A. Беляева, 1999). Применение аппаратов при лечении диафизарных закрытых переломов не дает значительного преимущества по срокам лечения и реабилитации, поэтому достойной альтернативой при лечении диафизарных костей кисти может и должен служить накостный остеосинтез (U. Heim, 1969; Г.А. Оноприенко, 1998; А.Н. Семирезов, 1999; В.Г. Дрягин, 1999). Требования к накостному остеосинтезу, на наш взгляд, должны быть следующие: 1) малая травматичность; 2) сохранение источников эндостального и периостального кровоснабжения; 3) надежная фиксация отломков и сохранение компрессии на весь период лечения; 4) возможность реализовать лечение в один этап.

Имплантаты испытывают различные виды нагружения, часто приводящие к разрушению или расшатыванию конструкции, и как следствие развитию нестабильности фиксации костей, поэтому оптимальным имплантатом может считаться лишь тот, который по своим биомеханическим свойствам приближается к человеческой

Таблица 1. Сроки лечения при остеосинтезе костей кисти

Способ остеосинтеза СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ

N Длительность фиксации Средние сроки стационарного лечения Средние сроки реабилитации

Остеосинтез спицами 62 52,1 ±0,52 14,3 ±0.48 85,5 ± 0,32

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации 37 40,2 ±0.29 10,2 ±0,27 73,4 ± 0,34

Остеосинтез конструкциями с памятью формы 9 37,5 ±0,15 5,5 ±0,12 68,3 ±0,11

кости. Таким требованиям, на наш взгляд, соответствуют имплантаты и конструкции на основе никелида титана. Последние обладают высокими сверхэластичными свойствами: способны не разрушаться при значительных деформациях в

условиях многократных нагрузок и вибраций, восстанавливать исходную структуру и проявлять эффект памяти формы (В.Э. Гюнтер, 1992; В.М. Шипин, 1999; V Gunther at al., 2000).

Глава 4 Лечение больных с повреждениями сухожилий.

Шов сухожилий в течение многих столетий пережил самое различное к себе отношение врачей и пациентов: от полного отрицания возможности восстановления поврежденного сухожилия до внедрения в клиническую практику микрохирургической пересадки сухожилий (В.И. Розов. 1952; Р. Кош, 1961; H.A. Агапова, 1963; Е.В Kaplan, 1965; N.D. Citron, 1978; Н.Е. Kleinert, 1980; А.Е. Белоусов, 1984; Ю.Р. Губов, 1986; J.A. Chow, 1987; E.Z Browne, 1989; K.W. Cullen, 1989; Т.Д. Никитина, 1989; В. Jupiter, 1989; J.P. Van Dijk, 1996; И.О. Голубев, 1997; Н.Г. Губочкин, 1997; A.B. Кодин, 1995; C.E. Львов, 1997; A.H. Горячев, 2000; A.A. Фоминых, 2001). Известно, что кость регенерирует, восстанавливая собственную структуру. Процесс же восстановления сухожилий происходит через образование рубца, который и является причиной возникновения контрактур так, как последний образуется не только на стыке концов сухожилий, но и вокруг них, распространяясь далеко по стенкам влагалища. Строение и функция сухожилий

чрезвычайно сложны, они практически не имеет собственных сосудов, поэтому питание их происходит за счет тонких сосудистых ножек и синовиальной жидкости. Питающие сосудистые ножки легко травмируются как при травме, так и во время операции. Повреждение стенок сухожильного влагалища всегда приводит к нарушению циркуляции синовиальной жидкости. Таким образом, при повреждении сухожилий, последние всегда испытывают различной степени ишемические расстройства, способные вызвать некрозы или избыточное рубцевание. Недостатком большинства способов шва сухожилий является прошивание концов сухожилий в одной плоскости, что не может предотвратить ротационных смещений. Кроме того, сохранение мышечной тяги всегда вызывает натяжение в области сухожильного шва, а применение шин не может в полной мере её устранить. Подробное изучение большинства предлагаемых способов сухожильного шва показало, что прочность соединения поддерживается только двумя нитями, проходящих через поперечник сухожилия. Этого явно недостаточно, так как место соединения концов сухожилия и собственно сухожилие должны иметь одинаковые прочностные характеристики. Различные нити, используемые в качестве шовного материала для соединения сухожилий в должной мере не обеспечивали прочность соединения и поэтому первые стабильные результаты шва сухожилий были получены Бюннелем при использовании тонкой металлической проволоки. В то же время, до создания атравматичной нити из монолитного капрона стабильности в результатах восстановления сухожилий не было (Р. Кош, 1961; I. ^еиэг, 1993; А.Е. Белоусов, 1998).

Микрохирургическая техника и средства оптического увеличения помогли в полной мере реализовать хирургические требования для шва сухожилий, описанные Джанелидзе еще в 1936

году. В основе их лежит малая травматизация концов сухожилий, исключающая возможность ишемии сухожильной ткани и максимальное восстановление скользящего аппарата. Современный шовный материал не требует удаления, минимально травмирует ткани, обладает достаточной биосовместимостью. В тоже время прочность нитей из монолитного капрона значительно меньше металлической проволоки, поэтому нити в 7/0 - 8/0 не применимы для шва сухожилий, хотя этот размер при достаточной прочности мог бы стать «идеальным». В настоящее время в НИИ новых медицинских материалов и имплантатов с памятью формы создана сверхэластичная

нить из никилида титана (O.A. Ивченко, 1998; В.В. Бахаев, 1999; A.A. Фоминых, 2000). В литературе нет данных по использованию этой нити при шве сухожилий кисти. На наш взгляд, нить на основе никилида титана позволяет решить проблему шва сухожилий на качественно новом уровне. Нить 6/0-7/0 прочна и эластична, минимально травмирует мягкие ткани, способствует созданию нежного сухожильного рубца.

Одной и той же нитью можно выполнить как основной, так и обвивной шов. Отдельно необходимо отметить рентгеноконтрастность нити, эта особенность позволяет осуществлять контроль состояния сухожилия на основании расстояния между швами по данным рентгенограмм, выполненных при активных движениях непосредственно после операции и в процессе лечения, обеспечивает объективизацию состояния сухожильного шва в процессе реабилитации. Важной особенностью является ушивание раны, которое должно производится также нитью из никилида титана 6/0-7/0, что способствует образованию нежного косметического рубца, не препятствующего скольжению сухожилия. Все это создает благоприятные условия для применения нити из никилида титана, как в плановой, так и неотложной хирургии сухожилий.

В отечественной нефтеперерабатывающей промышленности давно созданы и апробированы устройства, позволяющие достаточно точно определить пределы возможной деформации резиновых изделий. Две характеристики изделия - усилие на разрыв и коэффициент растяжения позволяют тестировать также ткани биологических систем и шовного материала.

В своей работе мы использовали разрывную машину 2166-Р5 омского завода синтетического каучука. На первом этапе мы протестировали атравматичные нити, чаще всего используемые в

травматологии-ортопедии: нить из ЫШ 7/0-8/0, практически не уступает по прочности нити Рго1еп 4/0, которая, по мнению многих авторов, является эталоном при шве сухожилий. В то же время следует обратить внимание на то, что нить N¡11 7/0-8/0 практически в 3-6 раза тоньше нитей,

представленных в таблице. Это позволяет создать большую концентрацию нити в анастомозе, существенно не деформируя его. Это свидетельствует о том, что нить из никелида титана имеет большую эластичность и, следовательно, меньше подвержена разрывам.

Вторым этапом мы исследовали 20 сухожильных анастомозов, выполненные нитью Рго1еп 4/0, по методике Кляйнерта (контрольная группа) и 20 сухожильных анастомозов, выполненных по предложенной нами методике нитью N¡11 7/0-8/0. Ткани взяты от трупов соматически здоровых мужчин, чья смерть наступила в результате травм не сопоставимых с жизнью.

Результаты исследования показали, что прочность анастомоза нитью из никелида титана в 1,5 раза превысила прочность анастомозов в основной группе. Обнадеживающие результаты тестирования анастомозов на разрывной машине позволили применить данную методику в клинической практике.

Способ первичного восстановление сухожилий осуществляется следующим образом: после проведения первичной хирургической обработки, включающей в себя иссечение нежизнеспособных тканей, обработку раневой поверхности антисептиками, производят ревизию раны выделение сосудов, нервов и сухожилий (Рис. 6). Следующим этапом выполняют соединение сухожилия, которое производится сверхэластичной нитью из никелида титана в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, и заканчивается обвивным швом. Непосредственно после восстановления сухожилий, производят весь перечень реконструктивных вмешательств, включающий в себя шов сосудов, нервов, пластику дефектов покровных тканей. Курс лечебной физкультуры начинаем с 3-5 дня после операции. Выполнение сухожильного шва одновременно в двух плоскостях препятствует ротационному смещению концов сухожилия, обвивной шов дополняет адаптацию, улучшает скользящие свойства сухожильного анастомоза и препятствует деформациям по длине и по ширине. Пассивные

движения выполняются медленно, до порога боли, чтобы избежать рефлекторного сокращения мышц и блокирования суставов.

Продолжительность этого периода заканчивалось вместе с периодом иммобилизации, с учетом высоких прочностных свойств сухожильного анастомоза 12-15 дней. С этого момента начинается второй период ЛФК включающий упражнения, направленные на восстановление функции поврежденного сегмента. В представленную группу вошли 60 пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей на различных уровнях. Сочетанные повреждения имели место в 93% случаев. Основное количество 65% пострадавших были лица наиболее трудоспособного возраста 20 - 50 лет. Преимущественно мужчины -85%. Лица физического труда составили 63%, служащие и учащиеся 9%. Последние получили повреждения в основном в быту, на улицах, игровых площадках. Оценка результатов восстановления функции проведена по О. Виск-Сгатско, основными критериями которой являлись: расстояние от кончика пальца до ладони, дефицит разгибания в градусах, общий объем сгибания минус дефицит разгибания пальца, после расчета баллов определялась суммарная оценка.

Хороших и отличных результатов больше получено в группе с изолированными повреждениями сухожилий, что составило 81%. У больных с открытыми сочетанными повреждениями целесообразно в силу анатомического различия представить результаты по зонам. Наибольшее количество положительных результатов получено при лечении больных с повреждениями сухожилий в Ш - V зонах, что составило 84%. В I - II зонах результаты лечения несколько хуже -63% и 71 %. В группе больных с последствиями повреждений сухожилий хороших и отличных результатов получено в Ш - V зонах у 75%, в I - II зонах 60% и 64% (среднем 66,3%).

Осложнения в виде поверхностных некрозов и нагноений встретились в 1,5% случаев, чаще всего при тяжелых сочетанных травмах кисти, сопровождавшихся мягкотканными дефектами и обширным размозжением мягких тканей. В основной и контрольной группе имеются отличия в сроках сращения и функциональных результатах. Иммобилизация в контрольной группе составила 21,2 ± 0,31 дня, в основной 19,1 ± 0,1, сроки реабилитации 107,3 ± 0,36 и 87,3 ±0,11 соответственно. Количество неудовлетворительных результатов в основной группе также меньше.

Таблица 2. Сроки лечения повреждений сухожилий

Способ сухожильного шва Длительность иммобилизации Средние сроки стационарного лечения Средние сроки реабилитации

Традиционный 21,2 ±0,31 8,3 ± 0,22 107,3 ±0,36

Нитью NiTi 19,1 ±0,1 6,3 ±0,21 87,3 ±0,11

Существенно сокращены сроки лечения и реабилитации. Однако, отличные и хорошие результаты при шве сухожилий получены не только благодаря применению нити из никелида титана. Одним из главных условий успешного восстановления функции мы считаем своевременность и качество оказания высокоспециализированной помощи. Неслучайно у 71% пострадавших операции были выполнены в неотложном порядке. Поэтому, положительные результаты сухожильного шва следует ждать при первичном восстановлении в условиях специализированного центра хирургии кисти или микрохирургии, где имеется подготовленный в данной области медицинский персонал, способный одномоментно произвести восстановление всех поврежденных анатомических структур. Нить из никелида титана может быть рекомендована при шве сухожилий для широкого применения в клинической практике

Глава 5. Лечение больных с костными опухолями кисти.

В структуре общей патологии кисти на долю опухолей и опухолевидных образований приходится 3,5 -5,2 %. Среди опухолей кисти преобладают мягко тканные - 76 %, а на долю костно-хрящевых опухолей приходится 23 %. Частота злокачественных новообразований составляет 0,94 % (Р. Кош, 1961; Т.П. Виноградова, 1976; С.Т. Зацепин, 1981; G.M. Gartsman, 1984; D.S. Henard, 1984; H.H. Трапезников, 1986; M.B. Волкова, 1991; Х.А. Мусалатов, 1997; A.A. Фоминых, 1998).

Наиболее распространенный тип костных опухолей кисти -энхондромы и остеокластомы или гигантоклеточные опухоли. Традиционным способом лечения данной патологии является экскохлеация, внутриочаговая, краевая, сегментарная резекция опухоли с замещением дефекта кости алло или аутотрансплантатом. Последние могут быть представлены в виде (леофизированной костной муки, деменирализированного костного матрикса, аллокости консервированной с формалином, фетальных тканей и т. д.). Однако применение последних ограничено не только из-за возможности лизиса, но и распространения инфекции, требует последовательной серии посевов микробиологических культур для обеспечения

максимальной безопасности трансплантата по отношению к ВИЧ-инфекции и ее трансмиссии, сифилиса, вируса гепатита, токсоплазмоза (С.С. Ткаченко, 1970; А.Е. Белоусов, 1998).

Отечественное здравоохранение не в состоянии обеспечить всех нуждающихся в должном количестве и качестве аллотрасплантатами, поэтому несмотря на перспективность данного метода аллопластика в нашей стране не получила должного развития.

При использовании аутокости мы получаем ряд преимуществ: 1) костный материал лишен антигенных свойств; 2) стабильный остеосинтез может обеспечить высокий процент приживления. Но в то же время, на исход костной пластики влияет не столько стабильность остеосинтеза, сколько кровоснабжение в реципиентной зоне (В .Д. Чаклин, 1987; А.Е. Белоусов, 1998; V. Gunther at al., 2000,). Кроме того, донорские зоны часто имеют не только косметический, но и функциональный дефицит. Корректно говорить о том, что клинически значимым ущербом донорской зоны является только наличие рубца, в то время когда во всем мире выросли требования к эстетической стороне любых оперативных вмешательств, нельзя.

Длительное пребывание больных в стационарах часто определяется именно дефектами донорской зоны. Поэтому показания к забору костного трансплантата должны быть строго анатомически и функционально обоснованы (А.Е Белоусов, 1998).

На базе Курганского НИИТО выполнен ряд экспериментальных и научно-практических исследований, в результате которых доказана возможность замещения костных полостей на регенерате в аппарате Илизарова (A.B. Злобин, 2001). Однако данные сообщения относились к крупным сегментам, таким как предплечье, плечо, где возможности получения костного регенерата в условиях внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза общеизвестны. В хирургии кисти в силу малых размеров костей получение подобных результатов пока не представляется возможным.

Использование имплантатов из пористого никелида титана полностью исключает весьма травматичный этап забора костного трансплантата и связанные с ним проблемы реваскуляризации или отторжения в реципиентной зоне. Кроме того, нет необходимости в тестировании имплантата на наличие вирусов гепатита, ВИЧ инфекции и сифилиса (Г.Ц. Дамбаев, 1996; A.B. Староха, 1998; П.Г. Сысолятин, 1998; В.Э. Гюнтер, 1998; А.Н. Горячев, 1999; V. Gunther at al. 2000) .

Иммобилизация же требуется только до заживления кожной раны и не превышает 10-14 дней. Все это позволяет в максимально ранние сроки начать активную реабилитацию. Отдельно следует отметить необходимость в атравматичной технике выполнения оперативного вмешательства (Рис. 7)

Рис. 7. Способ замещения дефекта кости после резекции костной опухоли кисти

Очень важно, чтобы доступ к кости серьезно не нарушал функцию суставов, сухожилий и нервов, был малозаметным. Этим условиям удовлетворяют тыльные доступы на «не рабочей» поверхности пальцев. Возможности современной хирургии позволяют из сравнительно небольшого доступа длиной до 1,0 - 2,0 см выполнить резекцию опухоли и заполнить полость имплантатом. Ушивание кожной раны тоже целесообразно делать атравматично. На наш взгляд, нить 6/0 - 7/0 из никелида титана может служить достойной альтернативой любым другим нитям. Она прочна и главное эластична, рубцы после ушивания этой нитью соответствуют всем требованиям современной эстетической хирургии.

Мы располагаем опытом лечения 87 пациентов с костными опухолями кисти. Из них у 40 (контрольная группа) использовались в качестве спонгиозного вещества костные трансплантаты у 33 из гребня подвздошной кости и у 7 - из дистального метафиза лучевой кости. Основная группа составила 47 больных, у которых для замещения костного дефекта использовался пористый никелид титана. Основной

ч.

метод лечения для обеих групп пациентов - внутриочаговые или краевые резекции опухоли, после чего полость заполнялась трансплантатом, а также крошкой или столбиками пористого никелида титана. Проблем, связанных с имплантируемыми материалами не отмечено ни в одном случае. У всех 87 больных заживление первичным натяжением. Следует учесть, что размеры костного трансплантата зависят от протяженности опухоли и могут достигать внушительных размеров, особенно при множественных локализациях. Условия, при которых возможна реваскуляризация трансплантата следующие: плотный контакт со стенками полости, атравматичная техника операции, сохраняющая источники кровоснабжения кости, иммобилизация двух смежных суставов на срок от 2 до 3 месяцев. Судьба костных трансплантатов, помещенных в полость после резекции опухоли, неоднозначна. По данным ряда авторов лизис трансплантата происходит от 30 до 70% случаев. Это может привести к ослаблению кости и явиться причиной повторных переломов. В нашем исследовании, при лечении энхондром традиционным способом, с заполнением полости костным трансплантатом у 5% больных отмечен лизис трансплантата без образования секвестров и клиники остеомиелита, у 5% больных на протяжении 7 лет костные трансплантаты не имели ассоциации с окружающими тканями, и у одного пациента лизис трансплантата привел к повторному перелому.

Наиболее частой локализацией костных опухолей кисти были ПФ 5 пальцев( 17,24%) и СФ 5 пальцев (10,34%).

Объем костных опухолей определялся во время операции. Чаще всего встречались костные опухоли объемом от 1 до 2 см3 и от 2 до 5 см3, что в сумме составило 77%. Опухоли, чей объем превысил 9 см3, составили 11,51 %.

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от объема

опухолей.

Объем костных дефектов в (см3) ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

Контрольная группа Основная группа Итого

абс % абс % абс %

От 05 до 1.0 4 4.59 6 6,89 10 11,51

От 1.0 до 2.0 21 24.13 24 27,38 45 51,72

От 2.0 до5.0 10 11.51 12 13,79 22 25,28

Свыше 9.0 5 3,74 3 5,74 10 11,51

Итого 40 45,9 47 54,0 87 100

Таким образом, чаще всего при лечении костных опухолей кисти

требуются трансплантаты или имплантаты объемом около 2,5 см3. Наносить дополнительную травму из-за столь малого объема костной ткани, мы считаем нецелесообразным.

Традиционные методы лечения предполагают длительную иммобилизацию, которая уже сама по себе, может явиться причиной стойких контрактур и нейродистрофического синдрома. Это особенно актуально у больных старше 50 лет, возможности реабилитации, у которых в силу возрастных особенностей ограничены. Результат лечения не должен быть реализован за счет клинически значимой потери функции кисти, поэтому именно в сокращении сроков иммобилизации мы видим залог успеха при лечении костных опухолей кисти. Имплантаты из пористого никелида титана не подвержены лизису, а малые сроки иммобилизации предупреждают развитие контрактур.

. Сокращение сроков иммобилизации значительно упрощает послеоперационное ведение больных, ускоряет процесс реабилитации. В основной группе больные полностью реабилитированы на 38 - 40 день после операции, в контрольной группе эти показатели значительно отличаются. Только к 102 - 110 дню после операции большинство больных выходило на предоперационный объем движений и силы кисти.

Глава 6. Лечение больных с ложными суставами и дефектами костей

Лечение ложных суставов и дефектов костей представляет собой не простую задачу. Не случайно для решения этой проблемы предложено множество способов лечения, в том числе и костной пластики (С.С. Ткаченко, 1970; В.Д. Чаклин, 1987).

Высокая антигенная активность ксенокости не дает возможности для широкого применения метода в клинической практике (Азолов В.В., 1972; О.И. Говало, 1974; О.Н. Гудушаури, 1970, А.Е. Белоусов, 1998). Не смотря на то, что аллотрансплантаты длительное время были единственным материалом для костной пластики, в настоящее время применяются достаточно редко. Это связано не столько с возможностью иммунного ответа организма на чужеродный белок, сколько на ограниченную возможность для реваскуляризации пересаженной кости (Т.П. Виноградова, 1976; С.Т. Зацепин 1981; G.M. Gartsman, 1984; D.S. Henard, 1984; H.H.

Трапезников, 1986; M.B. Волкова, 1991). Ряд авторов отмечает, что большие аллотрансплантаты чаще подвержены лизису и неустойчивы к воздействию инфекции (М. Гашек,. 1959; В.И. Говало, 1965; О.Н. Гудушаури, 1970; A.C. Иммамалиев, 1974, А.Е. Белоусов, 1998). Кроме того, наблюдения многих авторов подтверждают выраженную аллергическую реакцию. Судьба аллотрансплантатов в отдаленные сроки наблюдений также неоднозначна. В ряде случаев происходит инкапсуляции «инородного тела», при этом процессы перестройки кости полностью отсутствуют. Другой вариант, что также неблагоприятно для пациента - лизис аллотрансплантата, В связи с выше указанным, этот метод используется значительно реже и в основном при замещении дефектов после резекции костных опухолей (П.И. Дьяченко, 1972; П.П. Коваленко, 1975; М.И. Панова, 1963; И.Г. Гришин, 1963; А.П. Скомаровский, 1975; Т.В. Юдин, 1968; Г.С. Юмашев, 1963, А.Е. Белоусов, 1998).

Особое место среди материалов для костной пластики занимают взятые у мертворожденных брефотрансплантаты. Малая выраженность антигенная активность последних, позволила получить обнадеживающие при некоторых костно-пластических операциях. В то же время сведения о

использовании брефотрансплнтатов противоречивы, а отдаленные результаты изучены не достаточно (А.Е. Белоусов, 1998; JI.M. Афанасьев, 1999).

Стремительное развитие реконструктивной хирургии позволило решить проблему костной пластике на качественно новом уровне.

В настоящее время большинством исследователей признается тот факт, что лучшим пластическим материалом для замещения дефектов костей является аутокость (Т.П. Виноградова, 1974; В.И. Говало, 1979; П.И. Дьяченко, 1972; О. Брайен, 1980; А.Е. Белоусов, 1998).. К несомненным достоинствам аутокости следует отнести, прежде всего, отсутствие тканевой несовместимости, при этом отпадает необходимость в тестировании трансплантата на наличие инфекции. Многие авторы отмечают, что аутокость обладает остеоиндуктивными свойствами. Врастание сосудов из реципиентной зоны может обеспечить полноценную перестройку кости, что весьма ценно для восстановления опороспособности конечности. В то же время в результате многолетнего использования метода в клинической практике, многие исследователи достаточно быстро признали, что

указанные свойства аутокости реализуются только в трансплантатах губчатого строения, в то время как, кортикальные трансплантаты препятствуют регенерации и чаще подвержены лизису. Кроме того, процесс приживления аутокости тесно связан не только с качеством выполненного остеосинтеза, но и с уровнем кровоснабжения реципиентной зоны. Поэтому все попытки пересадить аутотранплантат, в зону с недостаточным кровоснабжением обречены на неудачу. И хотя подавляющее большинство авторов едины во мнении, что пока нет альтернативы свободной костной пластики, метод имеет ряд недостатков, среди которых основным нужно считать временной фактор. Время, необходимое для перестройки трансплантата не является постоянной величиной, оно меняется в зависимости от характера трансплантата, метода остеосинтеза и кровоснабжения окружающих тканей. Длительная иммобилизация, которая, по мнению многих исследователей, создает оптимальные условия для реваскуляризации трансплантата, в то же время серьезно нарушает функцию смежных суставов (Г.И. Лаврищева, 1981; В.Д. Чаклин, 1971; М.В. Волков, 1973). Размеры трансплантата также важны. Особенно это касается трубчатых трансплантатов, которые длительное время после пересадки остаются аваскулярными (П.И. Дьяченко, 1974) Это является причиной переломов или лизиса трансплантатов, которые достигают 30 - 70%..

Идея Н.Ф. Пирогова о пересадке васкуляризированной на ножке кости, нашла свое воплощение после внедрение в клиническую практику микрохирургии, стремительное развитие которой достаточно быстро показало, что реваскуляризированные костные трансплантаты легче и быстрее перестраиваются, меньше подвержены инфекции. Трансплантат при этом сохраняет свою жизнеспособность, не рассасывается (А.Е. Белоусов, 1984; Я.Б. Бранд, 1984; В.Г. Голубев, 1986; М.И. Жуков, 1992; A. J. Weiland, 1979).

Доказано, что в случае сохранения кровотока в пересаженном трансплантате выживают остеоциты и остеобласты и консолидация концов трансплантата происходит в сроки, близкие к срокам сращения обычных переломов (А.Е. Белоусов, 1988; М.И. Жуков, 1992; А.Г.Саркисян, 1987; В.Г. Голубев, 1986; N/ Watson, 1978; AJ. Weiland, 1984).

Однако, высокий риск сосудистых осложнений, длительность и трудоемкость микрохирургических вмешательств, создают определенные проблемы для распространения метода пересадки

васкуляризированной костной ткани повсеместно. Дефекты донорской зоны зачастую бывают столь значительно, что часто нарушают на только форму, но и функцию. Поэтому показания к микрохирургической пересадке должны быть строго обоснованы. Кроме того, возможность выполнить сверхсложное оперативное вмешательство с использованием микроинструментария и средств оптического увеличения могут себе позволить далеко не все лечебные учреждения страны.

Традиционным способом замещения дефектов костей в аппаратах внешней фиксации многие авторы справедливо считают метод Г.А. Илизарова. (О.Ш. Буачидзе, 1979; Г.А. Илизаров Г.А., 1972, 1973, 1982; Т.А. Ревенко, 1970; М.В. Волков, О.В. Оганесян, 1984, 1986; А.П. Барабаш 1997)

Получение костного регенерата в условиях дистракции 0.5 - 5 мм в сутки, позволило замещать значительные дефекты. Однако, процесс перестройки костного регенерата достаточно длителен и не всегда предсказуем. Если при небольших дефектах костей до 50 мм, успех операции, как правило, обеспечен, то при дефектах кости свыше 50 мм и тем более 100 мм, процесс лечения затягивается на 1.5 - 3 года. Длительное нахождение спиц в мягких тканях является причиной различных осложнений: нагноений, спицевых остеомиелитов, контрактур смежных суставов. Частота осложнений составляет 3-15%. Кроме того, весь период лечения нельзя считать комфортным для пациентов, а длительная психологическая зависимость от врача может явиться причиной нервных расстройств. Проведение спиц в каждой анатомической зоне регламентировано расположением сосудов, нервов, кроме того, нежелательно их проведение через большие мышечные массивы. Частота повреждения сосудов, нервов по данным ряда авторов достигает 12%. Поэтому, несмотря на определенные достоинства метода, чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез мало популярен при реплантациях и реваскуляризациях конечностей и их сегментов (HJ. Buncke, 1965; S. Komatsu, 1968; A. Berger, G. Meissl, 1979; M. Frey, 1980; С.Ф. Тарасенко, 1985; T.R. Axelrod, 1990; Adani, 1997; A. Denmark, 1997; A.A. Штутин, 1997).

Отдельно необходимо отметить, что большинство перечисленных методов костной пластики являются плановыми вмешательствами, тогда как больше 90% дефектов костей кисти получены в результате травмы. Вопрос о первичной костной пластике

не решен до сих пор. В 30% случаев дефекты костей кисти являются показанием к ампутации.

Имплантация, как лечебный метод, чрезвычайно распространена в современной травматологии и ортопедии. Однако, свойства помещенной в организм искусственной конструкции, техника оперативного пособия не однозначно определяют судьбу биоконструкционного комплекса как системы. Ряд послеоперационных осложнений, широко обсуждаемых на страницах медицинской печати, обусловлен в большинстве своем: существенными различиями механических и химических свойств кости и имплантатов, не правильным подбором конструкций, нарушениями техники выполнения оперативных пособий и послеоперационного ведения больных. Мы глубоко убеждены, что материал имплантата должен выбираться с учетом того, какие именно свойства биоконструкционной композиции нужно получить для успешного лечения конкретного заболевания. В этой связи считаем оправданным применение имплантатов и конструкций с памятью формы в при лечении ложных суставов и дефектов костей кисти (Г.Ц. Дамбаев, 1996; A.B. Староха, 1998; П.Г. Сысолятин, 1998; В.Э. Гюнтер, 1998; А.Н. Горячев, 1999; V. Gunther at al. 2000). Это особая группа материалов характеризуется адаптируемой и самоизменяющийся в процессе лечения формой и размерами. Кроме того, пористый никелид титана весьма близок по своим прочностным и механическим свойствам к человеческой кости, что делает перспективным его применение при замещении костных дефектов и полостей. Использование имплантатов из пористого никелида титана при лечении костных опухолей полностью исключает весьма травматичный этап забора костного трансплантата и связанные с ним проблемы реваскуляризации или отторжения в реципиент ной зоне. Кроме того, возможность пропитывания имплантата антибиотиками увеличивает шансы первичного заживления, что особенно важно при операциях на костной системе. Техника операции проста и малотравматична.

При замещении дефектов костей после пересадки механическая прочность аутотрансплантата быстро снижается, в связи, с чем он не должен подвергаться механической нагрузке. Все это сдерживает применение свободной костной пластики в плановой хирургии, а в экстренной ситуации из-за возможности присоединения инфекции этот метод практически не применяется. Имплантаты и конструкции с памятью формы применены в нашей клинике у 42 больных с ложными

суставами и дефектами костей кисти.

Рис. 9 Способ замещения костного дефекта кисти Положительная динамика лечебного процесса отмечена уже после второй недели. Осложнений, связанных с конструкциями и имплантатами, не было. Сроки иммобилизации редко превышали 40 дней. В одном случае имплантат удален вследствие некроза пальца после реплантации. Большинство пациентов отмечают определенную комфортность в процессе лечения. Сроки реабилитации сократились практически в 2 раза в сравнении с контрольной группой. Основная часть больных вернулась к прежней трудовой деятельности в сроки до 2,5 месяцев.

Проведенный статистический анализ результатов лечения показал высокую эффективность применения имплантатов и конструкций с памятью формы при лечении ложных суставов и дефектов костей кисти.

Глава 7. Условия проведения реконструктивных операций больным с повреждениями и заболеваниями кисти

Общеизвестно, что запоздалое включение конечности в кровоток является причиной большинства гнойно-септических осложнений (Я. Золтан, 1977; Ю.Ю. Колонтай, 1983; K.J1. Кузьмин, 1984;И.К. Карева, 1987; З.Ф. Нельзина, 1980; G. Mark et al, 1990; С.С. Копейкин, 1994;). Кроме того, возможности для реконструкции кисти в плановом порядке, бывают часто утрачены безвозвратно. Анализируя причины

инвалидности у больных с повреждениями и заболеваниями кисти на основании данных Омского бюро МСЭК, мы можем констатировать, что только 57% инвалидов получили группу из-за тяжести самой травмы, в оставшихся 43% - инвалидность явилась причиной неправильных и несвоевременных действий медицинских работников.

Поэтому снижение инвалидности при травмах и заболеваниях кисти, мы видим, прежде всего, в более эффективной организации службы микрохирургии и хирургии кисти.

Экстренная микрохирургическая служба в специализированной травматолого-ортопедической больнице (СТОБ) обеспечивается суточными дежурствами 1 врача, 1 операционной медсестры и санитарки, с дежурством 1 врача и 1 операционной медсестры на дому. Это позволяет в оптимальные сроки собрать 2 бригады хирургов для обеспечения длительных операций или операций одновременно на двух столах. За год выполняется от 800 до 1100 операций, из них удельный вес неотложных составляет 45 - 60%. Последние годы из-за закрытия большинства промышленных предприятий и сложностью транспортировки пострадавших из районов области, количество неотложных больных не превышает 45%. Внедрение микрохирургических способов лечения благоприятно влияет на функциональные результаты лечения. Среди всех оперативных вмешательств, операции с использованием микрохирургической техники составляют 25% (в среднем 250 за год)

Ранняя и отсроченная первичная хирургическая обработка при свежих открытых повреждениях является залогом скорейшего и более полного восстановления формы и функции кисти. Мы придерживаемся тактики первичного восстановления всех поврежденных структур, включая и первичную реконструкцию. После шва сухожилий, сосудов, нервов необходима иммобилизация, сроки которой, как правило, совпадают. Это дает возможность сразу после прекращения последней приступить к разработке движений и реабилитации больных.

Первично восстановленные периферические нервы быстрее и лучше прорастают, менее выражены последствия денервации и атрофия, нарушения функции кисти (Р. Кош, 1961; К.И. Григорович, 1964; Е. Biemer, 1978; Y. Miyamoto , 1979; Н. Millesi, 1981, 1984; S Sundreland, 1984; A.H. Горячев, 1998; A.E. Белоусов, 1998, A. Taha J. Taha, 1998; Л.М. Афанасьев, 1999). При первичном восстановлении сухожилий, которые, как правило, сопровождаются меньшей травматизацией окружающих тканей и возможностью их восстановления (шов сухожильного

влагалища и кольцевидных связок), требуется значительно меньше времени и затрат для более полного, а часто и абсолютного восстановления функции (Р. Кош, 1961, У.В. Kaplan, 1965; N.D. Citron, 1978; J.M., Kaner 1980; J.W. Strickland, 1985; J.A Chow, 1987; E.Z. Browne, 1989; A.E. Белоусов, 1998).

Для того чтобы уменьшить послеоперационные гнойные осложнения, в районы области разослано методическое письмо, согласно которому больным, поступившим в ЦРБ и УБ, перед транспортировкой их в СТОБ рекомендовано производить внутрикостное введение растворов новокаина с пенициллином, промывание ран растворами антисептиков, гемостаз путем аккуратного лигирования сосудов, наложения асептических повязок и гипсовой лонгеты. При необходимости врач ЦРБ может получить квалифицированную консультацию по подготовке и транспортировке больного, при лечении его на месте, связавшись по телефону с дежурным микрохирургом или травматологом СТОБ. По доставке больного в отделение микрохирургии ему оказывается полный объем специализированной помощи. Такая схема предусматривает преемственность печения, минимальный срок между получением травмы и началом печения, что благоприятно влияет на результат лечения. Одним из наиболее актуальных вопросов экстренной хирургии является лечение зольных с острой ишемией верхней конечности и ее сегментов. Благодаря развитию микрососудистой хирургии, удается избежать развития тяжелых витальных осложнений и сохранить большинству пациентов не только жизнь, но и конечность. Однако, несмотря на /спехи восстановительной хирургии количество осложнений, часто связанных с тромбозом артериального и венозного русла, по-прежнему остается достаточно высоким (О.М. O'Brien, 1973; H.E.Kleinert, 1980; £.П. Пшениснов, 1992; М. Ninkovic, 1995). Основные причины этого считаем целесообразным разделить на три категории: 1) механизм и тяжесть травмы; 2) организационные (поздняя доставка пациентов в специализированные центры микрохирургии и в связи с этим ¡апоздалое включении конечности в кровоток, отсутствие свалифицированного медицинского персонала травматологических центрах); 3) лечебные (завышение показаний к микрососудистым операциям, отсутствие четких критериев оценки «реплантабельности» сонечности, неадекватная хирургическая техника проведения дикрохирургического вмешательства, дефекты послеоперационного ¡едения и реабилитации).

Проведен анализ 295 пациентов с травмами верхней конечности, сопровождавшимися клиникой острой ишемии, находившихся на стационарном лечении в центре микрохирургии и хирургии кисти города Омска за период 1987- 2001 гг. Возраст пациентов от 3 до 72 лет. Мужчин было 247, женщин 48. Анализируя результаты лечения больных, мы можем констатировать, что в период организации отделения 1987 - 1991 гг. процент приживших сегментов составлял 56,7%. По мере накопления опыта и совершенствования микрохирургической техники после 1992 года успешные реплантации и реваскуляризации составили 78,9%..

80 70 60 50 40 30 20 10

ш

(1(1 г

ппнннпгптптя 11111111111111111111 ншпшншнш шмммимммш шшшимпмш

сч ю во т- г- о

00 00 00 О 05 о> о

О) О) О) о> о> о> о

т- т- т- т- т- М

□ I гр ■ II гр

□ III гр

Рис.10. Зависимость функциональных результатов лечения от уровня профессионализма отделения микрохирургии Результаты стали сопоставимы с данными других клиник страны, занимающихся микрохирургией в травматологии (Рис. 6). Неудачи при микрососудистых вмешательствах на верхней конечности в 10,3% случаев определялись дефектами хирургической техники, в 8,9% связаны с нарушениями послеоперационного ведения, в 3,4% -неправильными показаниями к оперативному вмешательству, в 6,8% неадекватным отношением пациентов к лечебному процессу. Пиявки использовались эффективно для ликвидации венозного стаза у 121 пациента. Реплантации при травматических отчленениях конечностей и их сегментов могут быть успешно выполнены в региональном медицинском центре, если имеется квалифицированный персонал, средства оптического увеличения и микроинструментарий, обеспечен качественный уход за больным и создана система реабилитации.

выводы

1. Чрескостный остеосинтез кисти предложенными аппаратами внешней фиксации наиболее эффективен при лечении посправматических дефектах костей и суставов, застарелых переломовывихах фаланг пальцев, врожденных аномалиях, посттравматических контрактурах.

2. Высокоэффективным методом лечения переломов костей кисти является остеосинтез конструкциями с памятью формы, который позволяет сократить сроки лечения и реабилитации.

3. Предложенное устройство промежуточной репозиции и фиксации костей кисти, обеспечивает точную репозицию и создает оптимальные условия для постановки конструкций с памятью формы.

4. Индивидуально подобранные конструкции и имплантаты с памятью формы обеспечивают оптимальные условия для заживления перелома и восстановления утраченной функции.

5. Предложенный способ восстановления сухожилий с использованием нити из никелида титана, благодаря её сверхпрочности и эластичности является высокоэффективным методом лечения, который значительно сокращает сроки реабилитации и обеспечивает объективный контроль за состоянием сухожильного шва.

6. Использование пористого никелида при замещении костных дефектов после удаления костных опухолей кисти значительно упрощает оперативное пособие, сокращает сроки реабилитации и лечения, а благодаря малой травматичности легко переносится пациентами.

7. Осложнения при использовании конструкций и имплантатов с памятью формы редки и легко устранимы в процессе лечения.

3. Сроки лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти при использовании конструкций и имплантатов с памятью формы, в сравнении с традиционными методами лечения, сокращаются в 2-5 раз в зависимости от нозологии.

). Первично реконструктивные операции при тяжелых травмах кисти, включающие замещение дефекта кости имплантатами из пористого никелида титана, шов или пластику сухожилий, шов сосудов и нервов и пластику дефектов покровных тканей, могут быть выполнены в один этап.

10. Организация центров микрохирургии и хирургии кисти позволяет на высоком медико-техническом уровне оказывать помощь больным с повреждениями и заболеваниями верхней конечности, включая макро и микрореплантации, позволяет улучшить функциональные результаты, способствует снижению инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеосинтез в микрохирургии и хирургии кисти должен быть анатомически и функционально обоснован.

2. При использовании аппаратов внешней фиксации проведение спиц должно быть малотравматичным. В хирургическом плане безопасными считаются следующие зоны: тыльная до головок поверхность П-1У пястных костей; тыльно-боковые поверхности I луча и проксимальных фаланг Н-У пальцев; тыльно-боковые поверхности средних фаланг П-У пальцев дистальнее места прикрепления капсулы проксимального межфалангового сустава к средней фаланге; боковые поверхности дистальных фаланг 1-У пальцев.

3. Использование аппаратов внешней фиксации при лечении закрытых диафизарных переломов не дает существенных преимуществ. При этом типе перелома следует отдавать предпочтение накостному остеосинтезу.

4. Основными преимуществами конструкций с памятью формы при лечении переломов костей кисти следует считать: 1) малую травматичность; 2) сохранение источников эндостального и периостального кровоснабжения; 3) надежную фиксацию отломков и сохранение компрессии на весь период лечения; 4) возможность реализовать лечение в один этап.

5. Высокая биосовместимость конструкций и имплантатов с памятью формы в большинстве случаев не требует повторной операции по их извлечению.

6. Нить из никелида титана значительно тоньше стандартных нитей, используемых при шве сухожилий. Это позволяет создать большую концентрацию нити в анастомозе тем самым увеличить его надежность.

7. Рентгеноконтрастность нити обеспечивает объективный контроль состояния сухожильного шва в процессе лечения.

8. Смещение линии сухожильного шва относительно постоянного анатомического ориентира менее 7 мм является показанием к

тенолизу.

9. Высокая биосовместимость имплантатов из пористого никелида титана с окружающими тканями, позволяет добиться у каждого больного с костными опухолями кисти отличных и хороших результатов лечения.

10. Плотная посадка имплантатов или гранул из пористого никелида титана при лечении костных опухолей кисти, позволяет отказаться от длительной иммобилизации, последняя, как правило, не превышает 12-14 дней.

11. Использование конструкций и имплантатов с памятью формы при лечении ложных суставов костей кисти значительно упрощает хирургическое вмешательство, обеспечивает при малом доступе коррекцию деформации и надежную компрессию концов кости на весь период лечения, сокращает сроки лечения в сравнении с традиционными методами в 2- 5 раза.

12. Использование имплантатов из пористого никелида титана по плотной посадке, позволяет заместить костный дефект при первичной реконструктивной операции в один этап.

13. Организация экстренной микрохирургической службы позволяет при повреждениях верхней конечности произвести на основе микрохирургической техники первичное и одномоментное восстановление всех анатомических структур.

[4. Лечение повреждений и заболеваний верхней конечности должно осуществляться в специализированных отделениях микрохирургии и хирургии кисти, имеющих подготовленный в этой области персонал и круглосуточные дежурства по микрохирургии.

5. Обеспечить достаточный объем высокотехнологичных методов обследования и лечения может только стационарное отделение, оснащенное современным микроинструментарием и средствами оптического увеличения. В котором возможно проведение органосохраняющих операций: микро и макрореплантации, пересадка свободных комплексов тканей.

16. Отделение микрохирургии целесообразно создавать в каждом крупном регионе, что, несомненно, будет способствовать снижению инвалидности и улучшению качества лечения при повреждениях и заболеваниях верхней конечности..

Список работ выполненных в соавторстве:

1. Реплантация 1-го пальца при тракционном отчленении //Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 1990. - №7. - С.91-93. Тарасенко С.Ф., Пичугов М.П.

2. Артродезирование в лечении заболеваний и повреждений кисти // Тезисы международной конференции, посвященной памяти Г.А. Илизарова, Курган 15-16 июня 1993 .- с. 197. А.Н. Горячев

3. Хирургическая тактика при повреждении суставов кисти в период острой травмы // Сбор, научн. работ " Актуальные вопросы травматологии и ортопедии ".- Екатеринбург, 1997.- С. 143-149. Горячев А.Н.

4. Хирургическая тактика при повреждениях суставов кисти // Матер. VI-го съезда травматологов и ортопедов России. -Нижний Новгород, 1997.- С. 259. Горячев А.Н., Репин И.В.

5. Региональная модель специализированной помощи при травмах кисти // Матер. VI-го съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997.- С. А.Н. Горячев, И.В. Репин, И.А. Алмазов, A.A., М.П. Пичугов.

6. Первичные реконструктивные операции при травме верхней конечности /Материалы конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. - 1997. - С.24. А.Н. Горячев, И.В. Репин, Н.В. Калинина, С.Ф. Литвинович.

7. Частота, диагностика и лечение заболеваний и повреждений кистевого сустава / Материалы III Пленума правления ассоциации ортопедов и травматологов России. - Санкт-Петербург - Уфа. - 1998. - С. 281-284. А.Н. Горячев, И.В. Репин, Д.В. Балашов.

8. Опухоли кисти, частота, клинические проявления, хирургия. / Материалы научно практической конференции « Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности» к 30-летию клиники хирургии кисти. Москва.-1998. - С.149-151. А.Н. Горячев, И.В. Репин, A.A. Переладов

9. Исходы реплантаций крупных сегментов конечностей. / Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск Кузнецкий, 1998. - С. 114-115. И.В. Репин, А.Н. Горячев

10. Организация помощи больным с повреждениями и

заболеваниями кисти в амбулаторных условиях. / Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск Кузнецкий, 1998. - С124-125. А.Н. Горячев, И.В. Репин, Д.Ю. Сагин.

11. Использование рефлексотерапии при реконструктивных операциях верхней конечности. / Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск Кузнецкий, 1998. - С. 125. A.A. Казаков

12. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций в хирургии кисти. / Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск Кузнецкий, 1998. - С206 -207. А.Н. Горячев, С.Б. Заборовских, Н.Х Шнайдер

13. Хирургия периферической нервной системы. Материалы научно-практической конференции «Неотложная неврология». -Омск. -1998. - С. 101 -102. И.В. Репин, А.Н. Горячев

14. Эндопротезирования локтевого сустава протезами «Феникс» /Материалы конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. - 1998. - С.А. .Н. Горячев

15. Двадцатипятилетний опыт работы травматолого-ортопедической больницы по организации специализированной службы г. Омска и области /Сборник научных работ, посвященный 75-летию 1-й городской больницы, Новокузнецк. 1999, С 269-270 А.Н. Горячев, В.В. Василевич, И.В. Репин

16. Хирургическая тактика при повреждениях и заболеваниях суставов кисти / Материалы конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. - 1998. С

17. Хирургическая тактика при лечении больных с огнестрельными ранениями верхней конечности и их последствиями. / Материалы конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. - 1999. - С А.Н. Горячев

18. Опыт лечения внутрисуставных переломов фаланг пальцев с помощью дистракционных аппаратов. /Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, 1999 Горячев А.Н., Василевич В.В., Игнатьев А.Г.

19. Организация специализированной микрохирургической помощи больным с повреждениями предплечья. / Сборник научных работ, посвященный 75-летию 1-й городской больницы, Новокузнецк. 1999, С 270-271. А.Н. Горячев, В. В. Василевич и др.

20. Повреждения и заболевания кисти у детей. Клиника и хирургическая тактика. / Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, - Ярославль 1999. С. 651-652. Горячев А.Н., Переладов A.A., Репин И.В., Василевич В.В.

21. Организация специализированной помощи больных с опухолями верхней конечности. / Омск Сборник научных работ, посвященных 25 - летию СТОБ. С Переладов A.A., Пичугов М.П., Игнатьев А.Г.

22. Применение аппаратов наружной фиксации в современной хирургии кисти. / Гений ортопедии, - № 4, Курган, -2000 г., - С. 60 -65 Горячев А.Н.

23. Исходы лечения внутрисуставных повреждений кисти методом чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. / Курган 2000., С. 85-86. Горячев А.Н.

24. Новые хирургические технологии реконструкции кисти с использованием материалов с памятью формы / Всероссийская конференция «Новые направления в клинической медицине». -Ленинск-Кузнецкий. - 2000 г. - С. 210-211. Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.

25. Первично-реконструктивные операции на кисти с применением пористого никелида титана. / Материалы конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. -2001. - С. Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.

26. Хирургические аспекты лечения повреждений сухожилий на уровне предплечья и кисти. / Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. Сборник научных трудов российской научно практической конференции. Омск-Москва, 20-22 декабря 2000. Юбилейный сборник, посвященный 10-летнему юбилею. БСМП-1 города Омска. - 2000, - С 322-325. Горячев А.Н.

27. Возможности реабилитации больных с повреждениями кисти при использовании конструкций с памятью формы. /

Материалы конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. - 2001. - С 29. Горячев А.Н., Понтер В.Э.

28. Организация неотложной микрохирургической помощи больным с повреждениями верхней конечности /Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области». - Омск 2000. С 133-135 А.Н. Горячев

29. Исходы реплантаций и реваскуляризаций конечностей и их сегментов. /Омск, СТОБ 2000, с. А.Н. Горячев

30. Хирургические аспекты реабилитации пациентов с переломами диафизов костей предплечья./ Курган 2001 А.Н. Горячев Игнатьев А.Г.

31. Конструкции на основе пористого никелида титана - новое направление в реконструктивной хирургии кисти /Материалы юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеинбург-Ревда, 12-13 сентября 2001, -С. 236-238. Горячев А.Н.

32. Интенсивная терапия при операциях на верхней конечности /Материалы всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» 138. - Ленинск-Кузнецкий 11-12 октября 2001. - С 138-140. Горячев А.Н.

33. Микрохирургия - главное философское направление хирургии XXI столетия / Сборник посвященный 80-летию леч-фака ОГМА. Горячев А.Н.

34. Восстановление анатомической целостности и функции кисти материалами на основе пористого никелида титана /Материалы Международной научно-практической конференции морфологов «Достижения эволюционной, возрастной и экологической морфологии - практике медицины и ветеринарии». - Омск 12-14 сентября 2001. - С. 283-285. Скубко О.Р., Быков В.В.

35. Хирургические лечение повреждений плечевого сплетения / Материалы юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеринбург-Ревда, 12-13 сентября 2001, -С. 238-239. Горячев

А.Н.

36. Конструкции на основе пористого никелида титана - новое направление в реконструктивной хирургии кисти /Материалы юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеринбург-Ревда, 12-13 сентября 2001, -С. 236-238. Горячев А.Н.

37. Новый метод остеосинтеза костей предплечья /Материалы юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеринбург-Ревда, 12-13 сентября 2001, -С. 98-99. Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.

38. Пути улучшения функциональных результатов лечения костных опухолей и дефектов костей кисти. / Материалы конгресса «Человек и его здоровье» «Новые технологии в травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург 2001. — С 8081. Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.

39. Остеосохраняющие технологии при остеосинтезе костей предплечья / Материалы конгресса «Человек и его здоровье» «Новые технологии в травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург 2001. - С 70-71.

40. Ротационная контрактура у больных с переломами костей предплечья / Гений ортопедии. - № 2. - 2001. - Курган. С 97-98. Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.

41. Delay law and New class of materials and inplants in Medicin / Northampton, M. A., USA, 2000,- P.430. A.N. Goryatchev and other. C.142-155.

42. Restorationof defects of the hand with implants of titanium nicelid / Shape Memori Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA.-P. 142-143. A.N. Goryatchev.

43. Therapy of fractures and false joints of the hand with shape-memorizing constructions / Shape Memori Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA.- P.156-157. A.N. Goryatchev.

44. Employment of suture of titanium nicelid in treatment of the injuries of the hand / Shape Memori Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA.-

P. 167-168. A.N. Goryatchev.

45. Therapy of ostetumors of the hand / Shape Memori Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA.- P. 169-170. A.N. Goiyatchev.

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Фоминых A.A., Тарасенко С.Ф. Аппарат для лечения переломов костей кисти. - А. с. 1798206, СССР, МКЛ. А 61 В 17/56 - Б.И. 1992.

2. Фоминых A.A. Способ компрессионного артродеза межфаланговых суставов кисти. Приоритетная справка № 96110576 от 05.06.96г.

3. Фоминых A.A., Горячев А.Н., Гюнтер В.Э. Способ восстановления сухожилий (заявка № 200221103755, приоритет 11.02.2002 г)

4. Фоминых A.A., Быков В.В., Гюнтер В.Э., Гребелюк Е.М. Способ замещения костных дефектов кисти, (заявка 2002101409, приоритет от 11.01.02).

Поданы заявки на:

5. Фоминых A.A., Гюнтер В.Э., Гребелюк Е.М. Способ остеосинтеза костей кисти конструкциями с памятью формы.

6. Фоминых A.A., Быков В.В., Гюнтер В.Э., Гребелюк Е.М. Способ замещения дефекта кости после резекции костных опухолей кисти.

Рационализаторские предложения:

1. Фоминых A.A., Тарасенко С.Ф. Стержневой аппарат для остеосинтеза кисти. // № 2085 от 10.02.89.

2. Фоминых A.A., Тарасенко. Аппарат для лечения переломов костей кисти. / № 2167 от 05.11.90. Фоминых A.A., Тарасенко С.Ф. Способ пересадки свободных васкуляризированных мягкотканных лоскутов. / № 2207 от 08.06.91.

3. Фоминых A.A., Пичугов М.П. Способ фиксации пальцев кисти при повреждениях сухожилий разгибателей на уровне дистальной фаланги. / № 2335 от 23.08.97.

4. Фоминых A.A., Пичугов М.П. Способ фиксации пальцев кисти при повреждениях сухожилий разгибателей на уровне дистальной фаланги. / № 2335 от 23.08.97