Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивная микрохирургия кисти с использованием материалов с памятью формы

На правах рукописи

ФОМИНЫХ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Реконструктивная микрохирургия кисти с использованием материалов с памятью формы

14.00.27 -Хирургия 14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

ОМСК - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горячев А.Н.

доктор технических наук, профессор Гюнтер В.Э. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бельков Ю.А..

доктор медицинских наук, профессор, Агаджанян В.В.

доктор медицинских наук, профессор Азолов В.В..

Ведущая организация - Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск.

Защита состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

К.м.н., доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти по своей сложности и множеству задач была и остается актуальной для травматологии и ортопедии (Кош Р., 1961; Бойчев Б., 1971; Азолов В.В., 1979; Блохин В.Н., 1973; Logan S.E., 1990; Белоусов А.Е., 1998).

Травмы кисти составляют до 30-50% от общего числа регистрируемых повреждений опорно-двигательного аппарата, а выход на инвалидность при повреждениях и заболеваниях этой зоны стабильно удерживается на первых позициях и достигает 10-60% среди всей ортопедической патологии (Блохин В.Н., 1975; Азолов В.В., 1976; Боровиков A.M., 1991; Горячев А.Н., 1997; Белоусов А.Е., 1998).

Анализ данных отечественной и зарубежной печати, а также материалов собственных наблюдений доказывает, что только у 40-55% пострадавших выход на инвалидность при травмах кисти определен тяжестью самой травмы, а в оставшейся части - неправильными и несвоевременными действиями медицинских работников (Волков М.В., 1965; Ванцян Н.Э., 1979; Водянов Н.М., 1979; Васильев С.Ф., 1981; Caroli R.E., 1989; Halmagyi A., 1990; Волкова A.M., 1991). Этому же способствует отсутствие единой концепции лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти, а также общепринятой системы оценки функциональных результатов (Biemer E., 1977; Белоусов А.Е., 1984; Скляренко Р.Т., 1992; Кодин А.В., 1997). В то же время исходы реконструктивных операций на кисти в силу особенностей анатомии данной зоны, организационных условий и оперативной тактики не всегда удовлетворяют хирургов, а в отдаленные сроки изучены недостаточно (Вилесов С.П., 1973; Гришин И.Г., 1976; Biemer Е., 1978; Датиашвили P.O., 1991; Горячев А.Н., 1997).

В последние годы отмечен серьезный прогресс в области уникальных хирургических технологий, особенно в реконструктивной микрохирургии. Это связано с внедрением в хирургическую практику средств оптического увеличения, микроинструментария и сверхтонкого атравматичного шовного материала, аппаратов внешней фиксации (Белоусов А.Е. 1978, Миланов И.О., 1997, Сысолятин С.П. 1998, Староха Л.В., 1999).

Все это позволило з н а ч и т < увеличить количе< в о

органосохраняющих операций и снизить для

•БИБЛИОТЕКА |

¿ЧЕЙ;);

многих пациентов, ранее считавшихся безнадежными (Петровский Б.В.,1977; Кирпатовский И.Д., 1978; Белоусов А.Е., 1978; Biemer E., 1978; Berger А., 1979; Gasparini G. 1989; Chen C.W., 1983; Dautel G., 1997).

В то же время относительно высокий процент осложнений и неудач, исключительная сложность и трудоемкость микрохирургических вмешательств довольно быстро показали, что прежние методы пластической хирургии не утратили своего значения. Более того, они претерпевают эволюцию. Высокие требования, предъявляемые как к донорской, так и реципиентной зоне, заставляют хирургов искать новые эффективные пути решения проблемы (Мовшович И.А., 1978; Нельзина З.Ф., 1980; Крылов B.C., 1982; Неттов Г.Г., 1984; Кузьменко В.В., 1985; Львов С.В., 1993; Буачидзе О.Ш., 1999).

Исследования российских ученых последних лет показали, что ткани биологических систем, в том числе и кости, обладают высокими сверхэластичными свойствами и способны восстанавливать исходную структуру и проявлять эффект памяти формы. Создание принципиально новых имплантируемых в организм материалов и конструкций, близких по поведению к тканям организма, позволило определить основные направления современной реконструктивной хирургии (Сысолятин П.Г., 1993, Дамбаев Г.Ц., 1998; Бахаев В.В., 1999; Ланшаков В.А., 1999; Гюнтер В.Э., 1998; Зиганьшин Р.В., 2000, Горячев А.Н., 2001).

Поэтому на данном этапе имеются все предпосылки для разработки новых технических и медицинских решений на основе материалов с памятью формы, аппаратов внешней фиксации и микрохирургии, способных улучшить функцию поврежденной кисти.

Цель исследования: обосновать и разработать новые методы реконструктивной хирургии кисти с использованием материалов с памятью формы, обеспечивающие повышение качества лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти.

Задачи исследования:

1. На примере крупного промышленного региона изучить структуру повреждений и заболеваний кисти.

2. Провести анализ реконструктивных вмешательств при повреждениях и заболеваниях кисти и выбрать приоритетные направления для разработки новых методов лечении.

3. Определить возможности чрескостного остеосинтеза кисти с. позиции анатомии.

4. Разработать технологию остеосинтеза конструкциями с памятью формы в хирургии кисти.

5. Разработать новый способ восстановления сухожилий с использованием нового шовного материала из никелида титана.

6. Разработать методику использования имплантатов на основе никелида титана при лечении костных опухолей кисти.

7. Разработать способ замещения костных дефектов кисти при первичных реконструктивных вмешательствах

Научная новизна Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы реконструкции кисти на основе материалов и имплантатов с памятью формы, определены показания и противопоказания, даны практические рекомендации по их применению.

Проведен анализ различных способов остеосинтеза кисти, в том числе конструкциями с памятью формы, и показаны преимущества и недостатки последних.

Разработаны инструменты для проведения репозиции и временной фиксации костей кисти.

Впервые применены конструкции с памятью формы при микрореплантациях и реваскуляризациях кисти и ее сегментов.

Разработан способ замещения костных дефектов кисти имплантатами из пористого проницаемого никелида титана, что позволило проводить первично реконструктивные вмешательства при тяжелой травме кисти в один этап.

Разработан способ замещения костных дефектов после резекции опухолей мелких трубчатых костей.

Разработан сухожильный шов с высокой степенью прочности и эластичности, где в качестве шовного материала использована нить из никелида титана, позволивший сократить сроки лечения и улучшить функциональные результаты.

Практическая значимость. Разработаны и внедрены устройства, обеспечивающие оптимальные условия для выполнения остеосинтеза мелких трубчатых костей конструкциями и имплантатами с памятью формы. На основании анализа отдаленных функциональных результатов обоснована целесообразность использования сверхтонкой

нити из никедида титана для восстановления поврежденных сухожилий. Подготовлены и изданы методические рекомендации для практических врачей «Реконструктивная микрохирургия кисти с использованием материалов с памятью формы». Оформлены заявки на 5 изобретений, из которых на 4 получены патенты.

Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенные методики для широкого использования в травматологии, ортопедии, хирургии кисти и микрохирургии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Остеосинтез кисти конструкциями с памятью формы является высокоэффективным методом лечения переломов и ложных суставов, позволяет снизить сроки стационарного лечения и реабилитации, предлагаемое устройство для временной фиксации мелких трубчатых костей делает остеосинтез более технологичным.

2. Шов сухожилий в двух взаимоперпендикулярных плоскостях с использованием сверхтонкой нити из никелида титана и значительно увеличивает прочность сухожильного шва, обеспечивает объективный контроль в процессе лечения, существенно сокращает сроки лечения.

3. Использование имплантатов из пористого никелида титана при лечении костных опухолей кисти упрощает оперативное пособие, делает его малотравматичным, сокращает сроки реабилитации.

4. Замещение костных дефектов имплантатами из пористого никелида титана при лечении сложных повреждений кисти позволяет провести первично-реконструктивные операции за один этап.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования включены в программу обучения студентов ОмГМА, клинических интернов и ординаторов, курсантов ФУВа.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, 10 сентября 1998 год);

- на конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов», - Санкт-Петербург 1998 г.;

- на научно практической конференции «Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности» к 30-летию клиники хирургии кисти, - Москва 1998 г.;

- на международном конгрессе «Человек и его здоровье.

Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов», - Санкт-Петербург. - 2000 г.; на конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием, -Ярославль 1999г.;

- на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею городской больницы №1 г. Новокузнецка, - 25-26 ноября 1999 г.;

- на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». - Курган 2000 г.;

- на юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы», Екатеринбург - Ревда, 12-13 сентября 2001 г.;

- на международной конференции «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы» Томск 2001 г.;

- на научно-практическом обществе травматологов-ортопедов города Омска март 2000 г., апрель 2001 г.;

- на V Международной выставке военной техники, технологии и вооружения сухопутных войск, 3-7 июня 2003 г., Россия, г. Омск.;

на Международной научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями таза, новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата», Екатеринбург - Ревда, 17-18 сентября 2003. - Международная конференция «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине». - Томск, 2004 г.

Список публикаций по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 3 монографии, 51 научная работа. Материалы работы защищены 4 патентами РФ, 1 приоритетными справкой на полезную модель.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 151 рисунком, 33 клиническими примерами, 23 таблицами. Список литературы включает 244 отечественных и 168 иностранных источника.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи исследования, практическая значимость работы и представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе рассматривается современное состояние проблемы, касающейся лечения переломов костей кисти, повреждений сухожилий кисти, костных опухолей кисти, ложных суставов и дефектов костей кисти, а также условия проведения реконструктивных операций кисти.

Анализ 412 источников литературы показывает, что лечение больных с повреждениями и заболеваниями кисти остается одной из трудных в современной травматологии и ортопедии. Широко распространенные методы консервативного и оперативного лечения имеют ряд существенных недостатков, разрешение которых позволит существенно улучшить функциональные результаты.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования. В работе использованы клинические, рентгенологические, электромиографические и статистические методы исследования, описана оригинальна методика бальной оценки функциональных результатов лечения повреждений и заболеваний кисти.

Исследование построено на анализе лечения 537 больных с повреждениями и заболеваниями кисти. Основную группу составили 255 пациентов, у которых при лечении использованы материалы с памятью формы. В контрольной группе 282 больных, которым лечение проводилось традиционными способами.

Совместное исследование, проведенное с бюро МСЭ города Омска за период 1985 - 2003 г. показало, что в структуре повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата патология кисти стабильно занимает 1-3 место и не имеет значительной тенденции к снижению (рис. 1).

Рис. 1. Удельный вес патологии кисти среди травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Анализируя причины инвалидности при травмах и заболеваниях кисти по омской области мы получили следующие данные (рис 2)

Рис. 2. Причины инвалидности при травмах кисти в омской области

Только у 57% инвалидов группа определена из-за тяжести самой травмы, у остальных 43% - инвалидность явилась причиной неправильных и несвоевременных действий медицинских работников.

Несмотря на существенный спад производства, количество травм кисти и их структура не подверглись существенным изменениям за последние 16 лет (рис.3).

Патология кисти распределена на 7 групп:

I-переломы, II - повреждения сухожилий, Ш-опухоли IV— тяжелая травма кисти в том числе травматические отчленения (полные и неполные,) V-дегенеративные заболевания, VI - повреждения периферических нервов, VII-последствия травм

Рис. 3. Структура патологии кисти по омской области.

Таким образом: повреждения и заболевания кисти в структуре патологии опорно-двигательного аппарата в последние два десятилетия в Омской области составляют 14,9-30,3% и не имеют тенденции к снижению. Решение проблемы требует разработки новых организационных форм и высокоэффективных технологий.

Третья глава посвящена остеосинтезу. Аппараты внешней фиксации долгое время остаются одним из наиболее эффективных способов лечения переломов (Блохин В.Н., 1973; Водянов Н.М., 1976; Абушенко B.C., 1977; Азолов В.В., 1981; Илизаров Г.А., 1982; Бите Г.Р., 1985; Волков М.В., 1986; Горячев А.Н., 1988; Ли А.Д., 1992; Фоминых А.А., 1998; Лернер П.И., 1994; Барабаш А.П., 1997; Обухов И.А., 1997).

Автором уточнены показания к чрескостному остеосинтезу в этой зоне с позиции анатомии. На основании настоящего исследования проведение спиц наиболее безопасным в хирургическом плане следует осуществлять в следующих анатомических зонах: 1) тыльная до головок поверхность II-IV пястных костей; 2) тыльно-боковая поверхность I луча и проксимальных фаланг П-V пальцев; 3) тыльно-боковая поверхность средних фаланг II-V пальцев дистальнее места прикрепления капсулы проксимального межфалангового сустава к средней фаланге; 4) боковая поверхность дистальных фаланг I-V пальцев.

В то же время требования к восстановлению кисти остаются неизменными: сращение переломов, отсутствие контрактур суставов, заживление ран с формированием мягких и подвижных рубцов, наличие дискриминационной чувствительности кожи пальца и силы мышц, обеспечивающих скольжение сухожилия (Белоусов А.Е., 1998).

Клинический пример 1.Больной Р. (№ истории 746). Диагноз: Ампутационная культя Ы, застарелое повреждение СС и ПН2п левой кисти (рис. 4, 5).

Рис. 4 Фоторентгенограммы больного Р. (а - до операции, б- в процессе лечения)

а б

Рис 5. Больной Р.(а - фоторентгенограмма через 9месяцев, б— функциональный

результат)

Под проводниковой анестезией выполнена операция - полицизация 2п левой кисти. Выполнен шов пальцевых артерий, нервов диаметром 0,7 — 0,8мм, фиксация осуществлена спицей, а через 2 недели аппаратом внешней фиксации авт. свид. 1789206). Основные захваты кисти восстановлены через 9 месяцев после операции. Больной работает в прежнем качестве.

Остеосинтез конструкциями и имплантатами с памятью формы получил достаточное распространение в травматологии и ортопедии, в силу малой травматичности, высокой биосовместимости материала, хорошей фиксации, обеспечивающей компрессию на весь период лечения (Ланшаков В.А., 1995, Плоткин Г.Л., 1996, Петров Л., 1998, Масликов В.Н., 1998, Фомичев Н.Г. 2001). Кроме того, в большинстве случаев не требуется повторной операции для удаления металлоконструкций.

Однако ряд технических сложностей, среди которых наиболее важными считают необходимость в хладагенте; непредсказуемость пластической деформации; быстрое оттаивание и восстановление формы; отсутствие специального инструмента для точного проведения остеосинтеза и временной фиксации костных отломков; долгое время сдерживало хирургов от широкого применения данных фиксаторов в хирургии кисти. Предлагаемое техническое решение указанных проблем позволило значительно упростить процесс выполнения репозиции и остеосинтеза, создало оптимальные условия для получения хороших функциональных результатов.

При выполнении накостного и внутрикостного остеосинтеза описано достаточно устройств и способов, позволяющих осуществить репозицию и временную фиксацию отломков перед проведением основного этапа остеосинтеза конкретным фиксатором. В доступной

нам литературе мы не нашли сведений об устройствах «промежуточной» репозиции и фиксации отломков костей при выполнении остеосинтеза конструкциями с памятью формы. Единственным способом репозиции костных отломков, не нарушающим кровоснабжение кости, является внеочаговый компрессионно-дистракционный. Для временной репозиции и фиксации мелких трубчатых костей нами предложено оригинальное устройство (рис. 6).

ш

Рис. б.. Устройство для временной фиксации костных отломков мелких

трубчатых костей

Проведение спиц в узлах аппарата позволяет выполнить репозицию и временную фиксацию отломков кости без дополнительных разрезов. Во время операции обнажается только линия перелома на длину, необходимую для постановки фиксатора, размеры которого редко превышают 2 см. Спицы проводят вне зоны перелома и операционного доступа (рис.7). Репонирующее устройство обеспечивает стабильную репозицию и фиксацию на весь период постановки и нагрева конструкции с памятью формы, после чего спицы удаляют.

Рис 7. Применение устройства для временной фиксации мелких трубчатых

костей

Однако для более полной реализации эффекта памяти формы необходимо учитывать уровень обратимой деформации конструкции. Для этого используется кондуктор (рис. 8), состоящий из ручки и желобоватого направителя, который имеет отверстия, расстояния между которыми получены в процессе измерений и отражают пределы обратимой деформации нескольких типов конструкций с памятью формы.

Применяется кондуктор следующим образом: после репозиции и временной фиксации кости в сагиттальном направлении высверливается отверстие соответственно диаметра выбранной конструкции. В первое отверстие направителя и через первое отверстие в кости вставляется спица Киршнера. Следующее отверстие высверливается исходя из пределов пластической деформации конкретной конструкции (они строго размечены на направителе). После просверливания отверстий конструкция с памятью формы внедряется в подготовленные отверстия. Устройство для временной фиксации костных отломков мелких трубчатых костей обеспечивает стабильность до полного нагрева фиксатора.

Рис. 8. Кондуктор - направитель

Перед установкой фиксатора, выполненного из сплава ТН — 10, его охлаждают до ^ 0 -г 5°С это соответствует точке О (рис 9). Затем фиксатор деформируют, растягивая и выпрямляя его ножки до 10 мм (точка С). Это составляет в пересчете 5 - 6 % деформации.

Закономерность изменения деформации описывается графиком ОАВС. После постановки фиксатора в подготовленные для него отверстия в костных отломках, происходит его самопроизвольный

нагрев до ^ 36 - 37°С, при этом фиксатор, стремясь восстановить свою исходную форму, развивает усилие в соответствии с представленной зависимостью на участке СБ. В точке Д регистрируется максимальное напряжение. Биологическая ткань (кость) реагируя на воздействующее напряжение, уже в первые сутки смещает точки фиксации на 0,5 - 1мм, что приводит к снижению нагрузки от точки «Б» до точки Е. В последующем воздействие на костные отломки составляет ~ 1Н. С учетом того, что поверхность соприкасающихся отломков составляет от 50-120 мм2, то напряжение воздействия на костную ткань на границе отломков составит 0,02 -т 0,01 н/мм2. Участок ББ является рабочим участком фиксатора, и это воздействие, по нашим данным, осуществляется 3-4 недели, после чего фиксатор снижает напряжение практически до 0 (точка М). Схема воздействия других фиксаторов качественно не отличается от фиксатора (рис.9), за исключением того, что деформация осуществляется путем сжатия кольца между его ножками, а величина напряжения, соответственно зависит от толщины и диаметра кольца. При нагреве до Г36 - 37°С кольцо, стремясь восстановить исходную

Рис 9. Графическое отображение закономерности воздействия фиксаторов с памятью формы на ткани

форму, создает в точках фиксации напряжение 0,01 - 0.005 н/мм2. • Клинический пример . 2. Больной А. Диагноз: Неполное

травматическое отчленение 1п левой кисти на уровне диафиза СФ. Декомпенсированная ишемия. Реплантация. Остеосинтез ПФ1п выполнен скобой с памятью формы (рис. 10, 11)..Функция пальца восстановлена через 3 месяца.

Рис. 10. Больной А. (а - вид пальца перед операцией, б— фоторентгенограмма через 2 месяца после реплантации)

а 6

Рис. 11. Больной А. Функциональный результат через 3 месяца

Таблица1

Средние сроки начала разработки движений в суставах

Тип перелома ИМ (п=125) Аппараты (п=67) Спицы (№=100)

А 5,01+0,15* 8,1*0,7 17,ЫМ

В 5ОД21* 8,9*0,8 18,9*0,6

С 17,3±1,3 ДЗД9

Примечание: * -р < 0,0001(достоверные различия в сравнении с контрольной группой с помощью tкритерия Стьюдента)

Сравнительный .анализ данных показывает с большой степенью достоверности (р<0,0001), что анатомически точная репозиция и стабильная фиксация костных отломков имплантатами позволила проводить у больных основной группы пассивную и активную разработку движений в суставах оперированной кисти в среднем с 5-7 суток после операции независимо от локализации перелома (табл. 1).

Остеосинтез спицами был и остается самым простым и поэтому пока самым распространенным в хирургии кисти. Однако сращение переломов достигается ценой длительного обездвиживания сегмента, что составило в нашем исследовании 52,1 ± 0,52 дня (табл. 1). И хотя при лечении свежих закрытых переломов типа «Беннета» остеосинтез спицами мы считаем оптимальным, длительное лечение, требующее постоянных перевязок и физической зависимости от медицинского персонала, не всегда благоприятно влияет на функциональные результаты лечения. В большинстве своем пациенты при остеосинтезе спицами могли заниматься лечебной физкультурой только в её пассивном варианте. Активная реабилитация требовала полного сращение перелома. Все это удлиняло сроки лечения и ограничивало возможности для реабилитации. Не удивительно, что в этой группе функциональные результаты хуже, чем в двух других. Своевременная и технически грамотная первичная хирургическая обработка является главным условием первичного заживления ран. Дополнительными факторами, способствующими этому, следует считать адекватный уход за раной, регулярность перевязок, своевременное опорожнение гематом. Меньшее значение при этом имеют антибиотики, хотя назначение их при возникновении осложнений трудно оспаривать. Гнойные осложнения при использовании спиц Киршнера мы имели у 17 (16,83%) больных, которые относительно легко были излечены назначением антибиотиков и перевязками у 12 больных, у 5 пациентов спицы были удалены полностью, у одного пациента в последствии потребовалось секвестрэктомия. Стабильность костных отломков поддерживалась гипсовой шиной. И хотя и риск инфекционных осложнений при использовании спиц Киршнера при остеосинтеза костей кисти значительно выше, чем при использовании накостных фиксаторов, все же главную проблему этого метода мы видим в длительном обездвиживании сегмента и поздней полноценной реабилитации.

Применение аппаратов внешней фиксации у наших больных обеспечило надежную фиксацию отломков. Отсутствие

иммобилизации позволило значительно раньше, чем при остеосинтезе спицами, приступить к лечебной физкультуре, а средние сроки сращения составили (40,2 ± 0,29 дня). В то же время необходимость в постоянных перевязках, невозможность применения физиолечения также ограничивало возможности для реабилитации. Уменьшение риска инфекционных осложнений диктует необходимость постоянного врачебного контроля и частых перевязок, которые не прекращаются до момента сращения перелома.

Грамотное ведение больных с аппаратами позволило добиться достаточно низкого процента инфекционных осложнений. И хотя применение аппаратов имеет ряд преимуществ, все же они наиболее перспективны в тех случаях, когда другие способы лечения не в состоянии решить конкретную задачу.

Отличный Хороший Удовлетворительный

Ш ТШ ■ Аппараты □ СпицМ

Рис 12.. Сравнительный анализ функциональныхрезультатовлечения пациентов с остеосинтезом костей кисти.

Проведенный анализ результатов лечения больных с остеосинтезом костей кисти показал преимущество конструкций с памятью формы (рис. 12)

Четвертая глава посвящена лечению больных с повреждениями сухожилий.

Известно, что кость регенерирует, восстанавливая собственную структуру. Процесс же восстановления сухожилий происходит через образование рубца, который и является причиной возникновения

контрактур, так как последний образуется не только на стыке концов сухожилий, но и вокруг них, распространяясь далеко по стенкам влагалища. Строение и функция сухожилий чрезвычайно сложны, они практически не имеют собственных сосудов, поэтому питание их происходит за счет тонких сосудистых ножек и синовиальной жидкости. Питающие сосудистые ножки легко травмируются как при травме, так и во время операции. Повреждение стенок сухожильного влагалища всегда приводит к нарушению циркуляции синовиальной жидкости.

Таким образом, при повреждении сухожилий, последние всегда испытывают различной степени ишемические расстройства, способные вызвать некрозы или избыточное рубцевание (Розов В.И., 1952; Кош Р., 1961; Агапова Н.А., 1963; Kaplan E.B., 1965; Citron N.D., 1978; Kleinert Н.Е., 1980; Белоусов А.Е., 1984; Губов Ю.Р., 1986; Chow J.A., 1987; Browne E.Z, 1989; Cullen K.W., 1989; Никитина Т.Д., 1989; Jupiter В., 1989; Van Dijk J.P., 1996; Губочкин Н.Г., 1997; Кодин А.В., 1995; Львов С.Е., 1997; Горячев А.Н., 2000; Фоминых А.А., 2001).

Недостатком большинства способов шва сухожилий является прошивание концов сухожилий в одной плоскости, что не может предотвратить ротационных смещений. Кроме того, сохранение мышечной тяги всегда вызывает эластичное натяжение в области сухожильного шва, а применение шин не в полной мере соответствует этому. Подробное изучение большинства предлагаемых способов сухожильного шва показало, что прочность соединения поддерживается только двумя нитями, проходящими через поперечник сухожилия. Этого явно недостаточно, так как место соединения концов сухожилия и собственно сухожилие должны иметь близкие эластичные характеристики и высокий уровень прочности. Различные нити, используемые в качестве шовного материала для соединения сухожилий, не обеспечивают в должной мере прочность соединения и поэтому первые стабильные результаты шва сухожилий были получены Бюннелем при использовании тонкой металлической проволоки. В то же время до создания атравматичной нити из монолитного капрона стабильности в результатах восстановления сухожилий не было (Кош Р, 1961; Kateusz J., 1993; Белоусов А.Е., 1998).

Микрохирургическая техника и средства оптического увеличения помогли в полной мере реализовать хирургические требования для шва сухожилий, описанные Джанелидзе еще в 1936 году, среди них

главными следует считать: малую травматизацию концов сухожилии, исключающую возможность ишемии сухожильной ткани и максимальное восстановление скользящего аппарата. Современный шовный материал не требует удаления, минимально травмирует ткани, обладает достаточной биосовместимостью. В тоже время прочность нитей из монолитного капрона значительно меньше металлической проволоки, поэтому нити в 7/0 - 8/0 не применимы для шва сухожилий, хотя этот размер при достаточной эластичности мог бы стать «идеальным». В настоящее время в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томск создана сверхэластичная нить из никелида титана (Гюнтер В.Э., 1995, Ивченко О.А., 1998; Бахаев В.В., 1999; Фоминых А.А., 2000). В литературе нет данных по использованию этой нити при шве сухожилий кисти. Шов сухожилия в двух взаимоперпендикулярных плоскостях препятствует ротационным смещениям (рис. 13). Одной и той же нитью можно сделать как основной, так и обвивной шов. На наш взгляд, нить из никелида титана позволяет решить проблему шва сухожилий на качественно новом уровне. Нить 6/0-7/0 прочна и эластична, минимально травмирует мягкие ткани, способствует созданию нежного сухожильного рубца.

Рис 13. Способ шва сухожилий

Отдельно необходимо отметить рентгеноконтрастность нити, эта особенность позволяет осуществлять контроль состояния сухожильного шва на основании расстояния между швом и постоянным анатомическим ориентиром, что обеспечивает объективизацию состояния сухожильного шва в процессе реабилитации. Важной особенностью является ушивание раны, которое должно производится также нитью из никелида титана 6/0-7/0, что способствует образованию нежного косметического рубца, не

препятствующего скольжению сухожилия. Вое это создает благоприятные условия для применения нити из никелида титана, как в плановой, так и неотложной хирургии сухожилий. Нить из никелида титана 7/0-8/0, практически не уступает по прочности нити Prolen 4/0, которая, по мнению многих авторов, является эталоном при шве сухожилий. В то же время следует обратить внимание на то, что нить из никелида титана 7/0-8/0 значительно тоньше аналогов и характеризуется высокой эластичностью. Это позволяет создать большую концентрацию объема нитей в области сухожильного шва, существенно не деформируя его.

Восстановление сухожилий осуществляется следующим образом: после проведения первичной хирургической обработки, включающей в себя иссечение нежизнеспособных тканей, обработку раневой поверхности антисептиками, производят ревизию раны выделение сосудов, нервов и сухожилий. Следующим этапом выполняют соединение концов сухожилия, которое производится сверхэластичной нитью из никелида титана в двух взаимоперпендикулярных плоскостях, и заканчивается обвивным швом. Непосредственно после сухожильного шва производят весь перечень реконструктивных вмешательств, включающий в себя шов сосудов, нервов, пластику дефектов покровных тканей. Курс лечебной физкультуры начинают с 3-5 дня после операции. Выполнение сухожильного шва одновременно в двух плоскостях препятствует ротационному смещению концов сухожилия, обвивной шов дополняет адаптацию, улучшает скользящие свойства сухожильного шва и препятствует деформациям по длине и по ширине. Пассивные движения выполняются медленно, до порога боли, чтобы избежать рефлекторного сокращения мышц и блокирования суставов. Продолжительность этого периода заканчивалась вместе с периодом иммобилизации и с учетом высоких прочностных свойств сухожильного шва нитью из никелида титана составила 12-19 дней. С этого момента начинается второй период ЛФК, включающий упражнения, направленные на восстановление функции поврежденного сегмента.

В представленную группу вошли 60 пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей на различных уровнях.

Анализируя полученные данные мы выявили достоверные различия в сроках дополнительной внешней иммобилизации между основной и контрольными группами (р <0,0001). Высокие прочностные свойства нити TiNi, также позволили значительно раньше приступить к

разработке движений в суставах (табл. 2)

Таблица 2

Динамика восстановления функции кисти в баллах у больных основной и группы

^ч Группы ^\больных Сроки после операциях, Основная Сравнения

(Шт-баллы) Коэффициент динамики (М±ш-баллы) Коэффициент динамики

1 месяц 9,3±0,76 1,3±0,8 9,4±0,85 1,3±0,7

3 месяца 8,310,67 1,5±0,9 8,8±0,77 1,4±1,2

6 месяцев 53±0,59 1,9±1,1 6,3±0,57 1,8±0,9

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе

сравнения (р<0,001)

На основании проведенного анализа выявлено, что при использовании нити из TiNi, мы имеем ряд преимуществ, а именно: сокращение сроков стационарного лечения, иммобилизации и реабилитации. Нить из никелида титана может быть рекомендована при шве сухожилий для широкого применения в клинической практике.

Пятая глава посвящена лечению больных с костными опухолями кисти.

В структуре общей патологии кисти на долю опухолей и опухолевидных образований приходится 3,5 -5,2 %. Среди опухолей кисти преобладают мягко тканные - 76 %, а на долю костно-хрящевых опухолей приходится 23 %. Частота злокачественных новообразований составляет 0,94 % (Кош Р., 1961; Виноградова Т.П., 1976; Зацепин СТ., 1981; Gartsman G.M., 1984; Henard D.S., 1984; Трапезников Н.Н., 1986; Волкова М.В., 1991; Мусалатов Х.А., 1997; Фоминых А.А., 1998).

Наиболее распространенный тип костных опухолей кисти -энхондромы и остеокластомы или гигантоклеточные опухоли. Традиционным способом лечения данной патологии является экскохлеация, внутриочаговая, краевая, сегментарная резекция опухоли с замещением дефекта кости ауто или аллотрансплантатом. Последние могут быть представлены в виде леофизированной костной муки, деменирализированного костного матрикса, аллокости консервированной с формалином, фетальных тканей и т. д. Однако применение последних ограничено не только из-за возможности лизиса, но и распространения инфекции, а также требует

последовательной серии посевов микробиологических культур для обеспечения максимальной безопасности трансплантата по отношению к ВИЧ-инфекции и ее трансмиссии, сифилиса, вируса гепатита, токсоплазмоза (Ткаченко С.С., 1970; Белоусов А.Е., 1998).

Отечественное здравоохранение не в состоянии обеспечить всех нуждающихся в необходимом количестве и качестве аллотрансплантатов, поэтому, несмотря на перспективность данного метода аллопластика в нашей стране не получила должного развития.

При использовании аутокости мы получаем ряд преимуществ: костный материал лишен антигенных свойств, а стабильный остеосинтез может обеспечить высокий процент приживления. Но в то же время, на исход костной пластики влияет не столько стабильность остеосинтеза, сколько кровоснабжение в реципиентной зоне (Чаклин В.Д., 1987; Белоусов А.Е., 1998; Gunther V. at all., 2000,). Кроме того, донорские зоны часто имеют не только косметический, но и функциональный дефицит. Длительное пребывание больных в стационарах часто определяется именно дефектами донорской зоны, поэтому показания к забору костного трансплантата должны быть строго обоснованы анатомически и функционально (Белоусов А.Е.,1998).

На базе РНЦВТО им. Академика Г.А. Илизарова выполнен ряд экспериментальных и научно-практических исследований, в результате которых доказана возможность замещения костных полостей на регенерате в аппарате Илизарова (Злобин А.В., 2001). Однако данные сообщения относились к крупным сегментам, таким как предплечье, плечо, где возможности получения костного регенерата в условиях внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза общеизвестны. В хирургии кисти в силу малых размеров костей получение подобных результатов пока не представляется возможным.

Использование имплантатов из пористого проницаемого никелида титана полностью исключает весьма травматичный этап забора костного трансплантата и

связанные с ним проблемы реваскуляризации или отторжения в реципиентной зоне. Кроме того, нет необходимости в тестировании имплантата на наличие вирусов гепатита, ВИЧ инфекции и сифилиса (Дамбаев Г.Ц., 1996; Староха А.В., 1998; Сысолятин П.Г., 1998; Гюнтер В.Э., 1998; Горячев А.Н., 1999; Gunther V. at all. 2000). Иммобилизация требуется только до заживления кожной раны и не превышает 10-14 дней. Все это позволяет в максимально ранние сроки

начать активную реабилитацию. Отдельно следует отметить необходимость в атравматичной технике выполнения оперативного вмешательства

Очень важно, чтобы доступ к кости серьезно не нарушал функцию суставов, сухожилий и нервов, был малозаметным. Этим условиям удовлетворяют тыльные доступы на «нерабочей» поверхности пальцев. Возможности современной хирургии позволяют из сравнительно небольшого доступа длиной до 1,0 - 2,0 см выполнить резекцию опухоли и заполнить полость монолитным либо мелкогранулированным пористым никелидом титана. Ушивание кожной раны тоже целесообразно делать атравматично. На наш взгляд, нить 6/0 — 7/0 из никелида титана может служить достойной альтернативой любым другим нитям. Она прочна и главное эластична, рубцы после ушивания этой нитью соответствуют всем требованиям современной эстетической хирургии.

Мы располагаем опытом лечения 93 пациентов с костными опухолями кисти. Из них у 40 (контрольная группа) использовались в качестве спонгиозного вещества костные трансплантаты у 33 из гребня подвздошной кости и у 7 - из дистального метафиза лучевой кости. Основная группа составила 53 больных, у которых для замещения костного дефекта использовался пористый никелид титана. Основной метод лечения для обеих групп пациентов - внутриочаговые или краевые резекции опухоли, после чего полость заполнялась трансплантатом, а также крошкой или столбиками пористого никелида титана. Проблем, связанных с имплантируемыми материалами не отмечено ни в одном случае. У всех 87 больных заживление первичным натяжением. Следует учесть, что размеры костного трансплантата зависят от протяженности опухоли и могут достигать внушительных размеров, особенно при множественных локализациях. Условия, при которых возможна реваскуляризация трансплантата, следующие: плотный контакт со стенками полости, атравматичная техника операции, сохраняющая источники кровоснабжения кости, иммобилизация двух смежных суставов на срок от 2 до 3 месяцев.

Судьба костных трансплантатов, помещенных в полость после резекции опухоли, не однозначна. Лизис трансплантата в традиционных условиях происходит от 30 до 70% случаев (Белоусов А.Е. 1998). Это может привести к ослаблению кости и явиться причиной повторных переломов.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от объема опухолей.

Объем костных дефектов (см3) Группы больных

Контрольная группа Основная группа Всего

абс % абс % абс %

От 05 до 1.0 4 4.3 8 8,6 12 12,9

От 1.0 до 2.0 21 22,58 24 25,8 45 48,38

От 2.0 до5.0 10 10,75 15 16,12 25 26,88

Свыше 9.0 5 5,37 5 5,37 10 10,75

Итого 40 43,01 53 56,98 93 100

Наиболее частой локализацией костных опухолей кисти были ПФ 5 пальцев(16,12%) и СФ 5 пальцев (9,67%). Объем костных опухолей определялся во время операции (табл.3). Чаще всего встречались костные опухоли объемом от 1 до 2 см3 и от 2 до 5 см3, что в сумме составило 77%. Опухоли, объем которых превысил 9 см3, составили 11,51%.

Традиционные методы лечения предполагают длительную иммобилизацию, которая уже сама по себе может явиться причиной стойких контрактур и нейродистрофического синдрома. Это особенно актуально у больных старше 50 лет, возможности реабилитации у которых в силу возрастных особенностей ограничены. Результат лечения не должен быть реализован за счет клинически значимой потери функции кисти, поэтому именно в сокращении сроков иммобилизации мы видим залог успеха при лечении костных опухолей кисти. Имплантаты из пористого никелида титана не подвержены лизису, а малые сроки иммобилизации предупреждают развитие контрактур.

Анализ лечения 93 больных проведен на основании следующих критериев: 1) сроки стационарного лечения; 2) длительность дополнительной внешней иммобилизации; 3) оценка функциональных результатов лечения на основании бальной системы; 4) сроки реабилитации.

По данным ряда авторов, при лечении костных опухолей кисти методом костной аутопластики сроки внешней иммобилизации достигают 12-14 недель [Белоусов А.Е.,1998, Ба^е! О., 1997.; ОипШегУ,

2000].

Полученные нами данные позволяют говорить о том, что уменьшение средних сроков внешней иммобилизации у пациентов основной группы определено высокими прочностными свойствами пористого проницаемого никелида титана, который уже к концу второй недели образует достаточно прочный комплекс с тканями организма, позволяющий в большинстве случаев отказаться от внешней иммобилизации [Сысолятин П.Г., 1998].

Таблица 4

Группы больных N Сроки иммобилизации в днях

Основная 53 12,5 ± 1,4

Контрольная 40 72,2 ± 2.1

Анализируя полученные данные (табл. 4) мы выявили достоверные различия в сроках дополнительной внешней иммобилизации между основной и контрольными группами (р <0,0001).

При рентгенологическом обследовании через 1 месяц после операции имплантаты из пористого никелида титана сохраняли свое положение в ложе костного дефекта практически без изменений.

а б

Рис. 14.. Динамикарепаративныхпроцессов при заполнении костного дефекта, возникшего после внутриочаговойрезекцииэнхондромы.Фоторентгенограммы (а-до операции, б- через неделю после операции, в- через 4месяца после операции)

Однако уже с 6 недели вокруг имплантата четко, определяется вуаль регенерата. В конце второго месяца над поверхностью имплантата визуализируется периостальная реакция. Пустоты между имплантатом и стенками костной полости вследствие несоответствия размеров имплантата практически полностью заполняются костной тканью (Рис. 14). Именно в эти сроки большинство больных выходило на предоперационный объем движений в пальцах кисти. Зон резорбции или склероза вокруг имплантатов на протяжении всего периода не отмечалось ни в одном случае.

Высокие прочностные свойства имплантатов из пористого никелида титана, также позволили значительно раньше приступить к разработке движений в суставах значительно раньше, чем в контрольной группе (табл. 5) и сократить сроки реабилитации (табл. 6).

Таблица 5.

Динамика восстановления функции кисти в баллах у больных основной и группы

сравнения

>\ЛрУп,|Ы больных Сроки после операции ^ч. Основная Сравнения

(М±ш-баллы) Коэффициент динамики (М±т-баллы) Коэффициент динамики

1 месяц 9,3±0,76 1,3:Н>,8 9,4±0,85 1,3±0,7

3 месяца 8,3±0,67 1,5±0,9 8,8±0,77 1,4±1,2

6 месяцев 53±039 1,9±1,1 6,310,57 1,8±0,9

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе

сравнения (р<0,001)

Таблица 6

Сроки полной реабилитации при лечении костных опухолей кисти

Анализ результатов лечения основной и контрольной групп, проведенный на сновании бальной системы доказал существенное преимущество предложенных способов лечения перед традиционными. Отличных результатов в основной группе значительно больше 74,6%

против 55,6% в контрольной группе. Кроме того, имплантаты из никелида титана не подвержены лизису, устойчивы к инфекции.

Шестая глава посвящена лечению больных с ложными суставами и дефектами костей кисти

Лечение ложных суставов и дефектов костей представляет собой сложную задачу. Не случайно для решения этой проблемы предложено множество способов лечения, в том числе и костной пластики (Ткаченко С.С., 1970; Чаклин В.Д., 1987).

Высокая антигенная активность ксенокости не дает возможности для широкого применения метода в клинической практике (Азолов В.В., 1972; Говало О.И., 1974; Гудушаури О.Н., 1970, Белоусов А.Е., 1998). Несмотря на то, что аллотрансплантаты длительное время были единственным материалом для костной пластики, в настоящее время применяются достаточно редко. Это связано не столько с возможностью иммунного ответа организма на чужеродный белок, сколько на ограниченную возможность для реваскуляризации пересаженной кости (Виноградова Т.П., 1976; Зацепин СТ., 1981; Gartsman G.M., 1984; Henard D.S., 1984; Трапезников Н.Н., 1986; Волкова М.В., 1991). Ряд авторов отмечает, что большие аллотрансплантаты чаще подвержены лизису и неустойчивы к воздействию инфекции (Гашек М., 1959; Говало В.И., 1965; Гудушаури О.Н., 1970; Иммамалиев А.С., 1974, Белоусов А.Е., 1998). Кроме того, наблюдения многих авторов подтверждают выраженную аллергическую реакцию. Судьба аллотрансплантатов в отдаленные сроки наблюдений также неоднозначна. В ряде случаев происходит инкапсуляции «инородного тела», при этом процессы перестройки кости полностью отсутствуют. Другой вариант, что также неблагоприятно для пациента, - лизис аллотрансплантата, В связи с выше указанным, этот метод используется значительно реже и в основном при замещении дефектов после резекции костных опухолей (Дьяченко П.И., 1972; Коваленко П.П., 1975; Панова П.И., 1963; Гришин И.Г., 1963; Скомаровский А.П., 1975; Юдин Т.В., 1968; Юмашев Г.С., 1963, Белоусов А.Е., 1998).

Особое место среди материалов для костной пластики занимают взятые у мертворожденных брефотрансплантаты. Мало выраженная антигенная активность последних, позволила получить обнадеживающие результаты при 'некоторых костно-пластических операциях. В то же время сведения об использовании

брефотрансплантатов противоречивы, а отдаленные результаты изучены не достаточно (Белоусов А.Е., 1998; Афанасьев Л.М., 1999).

Стремительное развитие реконструктивной хирургии позволило решить проблему костной пластики на качественно новом уровне.

В настоящее время большинством исследователей признается тот факт, что лучшим пластическим материалом для замещения дефектов костей является аутокость (Виноградова Т.П., 1974; Говало В.И., 1979; Дьяченко П.И., 1972; О. Брайен, 1980; Белоусов А.Е., 1998).. К несомненным достоинствам аутокости следует отнести, прежде всего, отсутствие тканевой несовместимости, при этом отпадает необходимость в тестировании трансплантата на наличие инфекции.

Многие авторы отмечают, что аутокость обладает остеоиндуктивными свойствами. Врастание сосудов из реципиентной зоны может обеспечить полноценную перестройку кости, что весьма ценно для восстановления опороспособности конечности. В то же время в результате многолетнего использования метода в клинической практике многие исследователи достаточно быстро признали, что указанные свойства аутокости реализуются только в трансплантатах губчатого строения, в то время, как кортикальные трансплантаты препятствуют регенерации и чаще подвержены лизису. Кроме того, процесс приживления аутокости тесно связан не только с качеством выполненного остеосинтеза, но и с уровнем кровоснабжения реципиентной зоны. Поэтому все попытки пересадить аутотранплантат, в зону с недостаточным кровоснабжением обречены на неудачу. И хотя подавляющее большинство авторов едины во мнении, что, пока нет альтернативы свободной костной пластики, метод имеет ряд недостатков, среди которых основным нужно считать временной фактор. Время, необходимое для перестройки трансплантата, не является постоянной величиной, оно меняется в зависимости от характера трансплантата, метода остеосинтеза и кровоснабжения окружающих тканей. Длительная иммобилизация, которая, по мнению многих исследователей, создает оптимальные условия для реваскуляризации трансплантата, в то же время серьезно нарушает функцию смежных суставов (Лаврищева Г.И., 1981; Чаклин В.Д., 1971; Волков М.В., 1973). Размеры трансплантата также важны. Особенно это касается трубчатых трансплантатов, которые длительное время после пересадки остаются аваскулярными (Дьяченко П.И., 1974). Это является причиной переломов или лизиса трансплантатов, которые достигают 30 - 70% (Белоусов А.Е., 1998).

Идея Н.Ф. Пирогова о пересадке васкуляризированной на ножке кости нашла свое воплощение после внедрения в клиническую практику микрохирургии, стремительное развитие которой достаточно быстро показало, что реваскуляризированные костные трансплантаты легче и быстрее перестраиваются, меньше подвержены инфекции. Трансплантат при этом сохраняет свою жизнеспособность, не рассасывается (Белоусов А.Е., 1984; Голубев В.Г., 1986; Жуков М.И., 1992;Weiland A.J., 1979).

Доказано, что в случае сохранения кровотока в пересаженном трансплантате выживают остеоциты и остеобласты, и консолидация концов трансплантата происходит в сроки, близкие к срокам сращения обычных переломов (Белоусов А.Е., 1988; Жуков М.И., 1992; Саркисян А.Г., 1987; Голубев В.Г., 1986; Watson N., 1978; Weiland A.J., 1984).

Однако высокий риск сосудистых осложнений, длительность и трудоемкость микрохирургических вмешательств создают определенные проблемы для распространения метода пересадки васкуляризированной костной ткани повсеместно. Дефекты донорской зоны зачастую бывают столь значительны, что часто нарушают не только форму, но и функцию сегмента. Поэтому показания к микрохирургической пересадке должны быть строго обоснованы. Кроме того, возможность выполнить сверхсложное оперативное вмешательство с использованием микроинструментария и средств оптического увеличения могут себе позволить далеко не все лечебные учреждения страны.

Традиционным способом замещения дефектов костей в аппаратах внешней фиксации многие авторы справедливо считают метод Г.А. Илизарова. (Буачидзе О.Ш., 1979; Илизаров Г.А., 1972, 1973, 1982; Ревенко Т.А., 1970; Волков М.В., Оганесян О.В., 1984, 1986; Барабаш А.П., 1997)

Получение костного регенерата в условиях дистракции 0.5 - 5 мм в сутки, позволило замещать значительные дефекты. Однако, процесс перестройки костного регенерата достаточно длителен и не всегда предсказуем. Если при небольших дефектах костей до 50 мм, успех операции, как правило, обеспечен, то при дефектах кости свыше 50 мм и тем более 100 мм, процесс лечения затягивается на 1.5-3 года. Длительное нахождение спиц в мягких тканях является причиной различных осложнений: нагноений, спицевых остеомиелитов, контрактур смежных Суставов. Частота осложнений составляет 3-15%. Кроме того, весь период лечения нельзя считать комфортным для

пациентов, а длительная психологическая зависимость от врача может явиться причиной нервных расстройств. Проведение спиц в каждой анатомической зоне регламентировано расположением сосудов, нервов, кроме того, нежелательно их проведение через большие мышечные массивы. Частота повреждения сосудов, нервов по данным ряда авторов достигает 12%. Поэтому, несмотря на определенные достоинства метода, чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез мало популярен при реплантациях и реваскуляризациях конечностей и их сегментов (Buncke H.J., 1965; Komatsu S., 1968; Berger A., Meissl G., 1979; Frey M., 1980; Тарасенко С.Ф., 1985; Axelrod T.R., 1990; Adani, 1997; Denmark A., 1997; Штутин

A.A., 1997).

Отдельно необходимо отметить, что большинство перечисленных методов костной пластики являются плановыми вмешательствами, тогда как больше 90% дефектов костей кисти получены в результате травмы. Вопрос о первичной костной пластике не решен до сих пор. В 30% случаев дефекты костей кисти являются показанием к ампутации.

Имплантация как лечебный метод, чрезвычайно распространена в современной травматологии и ортопедии. Однако свойства помещенной в организм искусственной конструкции, техника оперативного пособия не однозначно определяют судьбу биоконструкционного комплекса как системы. Ряд послеоперационных осложнений, широко обсуждаемых на страницах медицинской печати, обусловлен в большинстве своем существенными различиями механических и химических свойств кости и имплантатов, неправильным подбором конструкций, нарушениями техники выполнения оперативных пособий и послеоперационного ведения больных. Мы глубоко убеждены, что материал имплантата должен выбираться с учетом того, какие именно свойства биоконструкционной композиции нужно получить для успешного лечения конкретного заболевания. В этой связи считаем оправданным применение сверхэластичных имплантатов и конструкций с памятью формы в при лечении ложных суставов и дефектов костей кисти (Дамбаев Г.Ц., 1996; Староха А.В., 1998; Сысолятин П.Г., 1998; Гюнтер В.Э., 1998; Горячев

B.Э., 1999; Gunther V. at all. 2000). Это особая группа материалов способна изменять форму по заданной программе. Кроме того, пористый никелид титана весьма близок по свойствам эластичности, проницаемости, циклостойкости к человеческой кости, что делает перспективным его применение при замещении костных дефектов и

полостей, причем -пропитывание имплантата антибиотиками увеличивает шансы первичного заживления. Техника операции проста и малотравматична (рис. 15). Имплантат внедряют в соответствующие концы костных отломков на глубину 5-12 мм. Глубина внедрения трансплантата зависит от анатомических особенностей конкретного сегмента кисти. Внедрение трансплантата на глубину менее 5 мм не обеспечивает необходимой степени стабилизации трансплантата, а внедрение на глубину более 12 мм неоправданно, так как требует глубокого рассверливания костномозгового канала, что ослабляет сечение кости. Врастание костной ткани в поры имплантата обеспечивает стабильность имплантата и позволяет значительно раньше приступить к реабилитационным мероприятиям

Рис 15. Способ замещения костных дефектов кисти пористым проницаемым

никелидомтитана

Анализ лечения 92 больных сложными суставами и дефектами костей кисти проведен на основании следующих критериев: 1) сроки стационарного лечения; 2) длительность дополнительной внешней иммобилизации; 3) оценка функциональных результатов лечения на основании бальной системы; 4) сроки реабилитации.

В контрольной группе больные лечились методом костной аутопластики. Источниками костных трансплантатов служили: гребень подвздошной кости у 36 (83,7%) больных, ребро у 4 (9,3%),

дистальный матаэпифиз лучевой кости у 3 (6^%). Фиксация трансплантатов обеспечивалась спицами, шурупами, минипластинами с дополнительной внешней иммобилизацией гипсовыми шинами.

По данным ряда авторов, при лечении ложных суставов и дефектов костей кисти длительность дополнительной внешней иммобилизации 3-6 месяцев [173, 174, 211, 217, 235, 239, 270, 283, 296]. Именно длительная иммобилизация и является причиной большинства послеоперационных контрактур.

Полученные нами данные позволяют судить о том, что уменьшение средних сроков внешней иммобилизации у пациентов основной группы связано с обеспечением стабильной фиксации, а также и наличии постоянной компрессии области ложного сустава (табл. 7).

Таблица 7

Сроки иммобилизации и сращения при лечении ложных суставов и дефектов костей

кисти

Группы больных N Сроки иммобилизации в днях Сроки сращения в днях

Основная 49 56,3±1,3 69,2 ±1,9

Контрольная 43 91,2±2,3 91Д±2,3

Анализируя полученные данные мы выявили достоверные различия в сроках дополнительной внешней иммобилизации между основной и контрольными группами (р <0,0001).

Стационар Иммобилизация Реабилитация

ГЙ Костная пластика И И№ |

Рис. 16. Сроки лечения больных сложными суставами и дефектами костей кисти в основной и контрольной группах На основании клинико-рентгенологических данных сращение переломов у большинства больных основной группы наступило к 6 . 9 неделям

со дня операции в среднем 69,2±1,9 дня, в контрольной группе сроки иммобилизации и сращения значительно больше (таб. 7).

Малые сроки иммобилизации также способствовали тому, что сроки реабилитации в контрольной группе оказались меньше чем в контрольной 84,1±1,1 и 158,4±2.1 дня соответственно (рис. 16).

Таблица 8

Осложнения при лече

нии ложных сус

Группы ~-^больных Осложнения Основная группа (п=49) Контрольная группа (п=43) Итого (п=92)

Нагноение 1 1 2

Расхождение швов 1 1 2

Серома 1 3 4

Остеомиелит - 1 1

Полный некроз 1 1 2

Лизис - 3 3

Итого 4(8,16%) 10(23,25%) 14(15,21%)

авов и дефектов костей кисти

Осложнений, связанных с имплантатами, не было: имплантаты из пористого проницаемого никелида титана не подвержены лизису, пропитывание их антибиотиками снижает риск инфекционных осложнений (табл. 8). Один имплантат был удален после некроза пальца при реплантации. У одного пациента имело место поверхностное нагноение раны и у одного больного на 4 день после операции опорожнена серома.

Таблица 9

Динамика восстановления функции кисти в баллах у больных основной и группы

сравнения

\^уииы больных Сроки ^^ после операции ч Основная Сравнения

(М±ш-баллы) Коэффициент динамики (М±ш-баллы) Коэффициент динамики

3 месяца 2,3±0,36 1,0±0,21 1,4±0,25 0,9±0,17

б месяцев 4,1±0,78 1,5±0,15 2,8±0,23 1,0±0,43

12 месяцев 4,9±0,69 1,8±0,19 4,1±0,57 1,2±0,б

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе сравнения (р<0,001) Осложнений в контрольной группе оказалось больше среди них следует выделить: остеомиелит 1 больной, лизис трансплантата у 3.

Высокие прочностные свойства имплантатов из пористого никелида титана, а также имплантат-кость уже к

БИБЛИОТЕКА 1

третьему месяцу после операции позволили большинству больных приступить к разработке движений в суставах (таб. 9).

ВЫВОДЫ

1. Повреждения и заболевания кисти в структуре патологии опорно-двигательного аппарата за последние два десятилетия составляют 15-30% по Омской области и не имеют тенденции к снижению. Решение проблемы требует разработки новых организационных форм и высокоэффективных технологий.

2. Применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти наиболее целесообразно при внутрисуставных переломах, застарелых вывихах, а также для компенсации длины поврежденного сегмента или его дозированного укорочения.

3. Остеосинтез кисти устройствами с памятью формы в нашем исследовании позволил достигнуть сращения на 2,9 - 14,8% раньше чем в контрольных группах, и на 7,1 - 14,8 % сократить сроки реабилитации.

4. Устройство для временной фиксации мелких трубчатых костей (заявка № 2003115039/14, приоритет от 20.05.2003) обеспечивает технологичность накостного остеосинтеза, в том числе и конструкциями с памятью формы

5. Шов сухожилий сверхпрочной и сверхэластичной нитью из никелида титана в двух взаимоперпендикулярных плоскостях позволяет создать большую концентрацию нити в области шва, значительно увеличивая его прочность.

6. Заполнение дефектов костей после резекции костных доброкачественных опухолей кисти имплантатами из пористого проницаемого никелида титана является малотравматичным, не вызывает тканевой несовместимости, обеспечивает высокую регенерацию кости вокруг имплантатов с образованием единого блока.

7. Первично реконструктивные операции при тяжелых травмах кисти, включающие замещение дефекта кости имплантатами из пористого никелида титана, шов или пластику сухожилий, шов сосудов и нервов и пластику дефектов покровных тканей при использовании новых эффективных технологий могут быть выполнены в один этап.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеосинтез в микрохирургии и хирургии кисти должен быть

анатомически и функционально обоснован.

2. При использовании аппаратов внешней фиксации проведение спиц должно быть малотравматичным. В хирургическом плане безопасными являются следующие зоны: тыльная до головок поверхность ГГ-ГУ пястных костей; тыльно-боковые поверхности Г луча и проксимальных фаланг ГГ-У пальцев; тыльно-боковые поверхности средних фаланг ГГ-У пальцев дистальнее места прикрепления капсулы проксимального межфалангового сустава к средней фаланге; боковые поверхности дистальных фаланг Г-У пальцев.

3. Использование аппаратов внешней фиксации при лечении закрытых диафизарных переломов не дает существенных преимуществ перед накостным остеосинтезом.

4. Высокая биосовместимость конструкций и имплантатов с памятью формы в большинстве случаев не требует повторной операции по их извлечению.

5. Показаниями к остеосинтезу конструкциями с памятью формы в хирургии кисти следует считать: 1) переломы типа А, В, и С костей кисти с различным смещением отломков; 2) сочетанные переломы, сопровождающиеся повреждением сухожилий, сосудов, нервов в том числе и при полных и не полных травматических

6. Клиническое применение нити из никелида титана при шве сухожилий выявило ряд ее преимуществ: высокую биосовместимость, рентгеноконтрастностъ, надежность.

7. Рентгеноконтрастность нити обеспечивает объективный контроль состояния сухожильного шва в процессе лечения. Смещение линии сухожильного шва относительно постоянного анатомического ориентира менее 7 мм является показанием к тенолизу.

8. Имплантаты из пористого никелида титана хорошо прорастают окружающими их тканями, что позволяет значительно раньше отказаться от иммобилизации, которая, как правило, не превышает 12-14 дней и сократить сроки реабилитации.

9. Использование конструкций и имплантатов с памятью формы при лечении ложных суставов костей кисти значительно упрощает хирургическое вмешательство, обеспечивает при малом доступе коррекцию деформации и . надежную компрессию концов кости на весь период лечения, сокращает

сроки лечения в сравнении с «традиционными» методами в 2- 5 раз.

Список работ выполненных по теме диссертации:

1. Остеосинтез сегментов кисти при реплантациях //Проблемы микрохирургии, тезисы IV Всесоюзного симпозиума. - Москва, 1991.- с. 119 -120. (Соавторы: С.Ф. Тарасенко, МЛ. Пичугов).

2. Эндопротезирования локтевого сустава протезами «Феникс» //Материалы российского национального конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. 1998. - С. 236-237. (Соавторы: Горячев А.Н.)

3. Хирургическая тактика при повреждениях и заболеваниях суставов кисти //Материалы российского национального конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». -Санкт-Петербург. - 1998. С.53. (Соавторы: Горячев А.Н., Репин И.В.)

4. Однополюсное эндопротезирование при дефектах проксимального отдела плечевой кости после огнестрельных ранений. //Материалы российского национального конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». -Санкт-Петербург. - 1998. С. 51. (Соавторы: Горячев А.Н., Ерофеев А.Т., Гегер М.Э.)

5. Опыт лечения больных с опухолями верхней конечности. //Материалы российского национального конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург. -1998. С. 237-238. (Соавторы: Горячев А.Н., Переладов А.А.)

6. Двадцатипятилетний опыт работы травматолого-ортопедической больницы по организации специализированной службы г. Омска и области //Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции 75-летию 1-й городской больницы, Новокузнецк. 1999, С 269-270. (Соавторы: Горячев А.Н., Василевич В.В., Репин И.В.)

7. Хирургическая тактика при лечении больных с огнестрельными ранениями верхней конечности и их последствиями. //Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия,

протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». -Санкт-Петербург. - 1999. - С. 290-291. (Соавторы: Горячев А.Н.)

8. Опыт лечения внутрисуставных переломов фаланг пальцев с помощью дистракционных аппаратов. //Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 168. (Соавторы. Горячев А.Н., Василевич В.В., Игнатьев А.Г.)

9. Целесообразность создания специализированной помощи больным с повреждениями и заболеваниями верхней конечности. //Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 50-51. (Соавторы: Горячев А.Н., Василевич В.В., Игнатьев А.Г.)

10. Реплантация 1-го пальца при тракционном отчленении //Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 1990. - №7. - С. 91-93. (Соавторы: Тарасенко С.Ф., Пичугов М.П.)

11. Ротированный торакодорсальный лоскут при восстановлении функции верхней конечности //Материалы V международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. Москва, 15-16 ноября 1994. - С.99. (Соавторы: Тарасенко С.Ф., Алмазов И.А., Пичугов М.П.)

12. Организация специализированной микрохирургической помощи больным с повреждениями предплечья. //Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции 75-летию 1-й городской больницы, Новокузнецк. 1999, С. 270271. (Соавторы: Горячев А.Н., Василевич В.В., Репин. И.В., Игнатьев А. Г.)

13. Повреждения и заболевания кисти у детей. Клиника и хирургическая тактика. //Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, - Ярославль 1999. С. 651-652. (Соавторы: Горячев А.Н., Переладов А.А., Репин И.В., Василевич В.В.)

14. Организация специализированной помощи больных с опухолями верхней конечности. //Сборник научных работ, посвященных 25 - летию СТОБ. Омск. - 1999. С. 312-314. (Соавторы: Переладов А.А., Пичугов М.П., Игнатьев А.Г.)

15. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти. //Сборник научных работ, посвященных 25 - летию СТОБ.

Омск. - 1999. С. 315-317. (Соавторы: Пичугов М.П., Переладов А.А., Игнатьев А.Г.)

16. Применение аппаратов наружной фиксации в современной хирургии кисти. //Гений ортопедии, - 2000 г. -№ 4, - С. 60-65. (Соавторы: Горячев А.Н.)

17. Исходы лечения внутрисуставных повреждений кисти методом чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». -Курган 2000 г., - С. 85-86. (Соавторы: Горячев А.Н.)

18. Новые хирургические технологии реконструкции кисти с использованием материалов с памятью формы /Всероссийская конференция «Новые направления в клинической медицине». -Ленинск-Кузнецкий. - 2000 г. - С. 210-211. (Соавторы: Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.)

19. Первично-реконструктивные операции на кисти с применением пористого никелида титана. //Материалы V российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». — Санкт - Петербург. 2000 г., - С. 132-133 (Соавторы: Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.)

20. Хирургические аспекты лечения повреждений сухожилий на уровне предплечья и кисти. //Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. Сборник научных трудов российской научно практической конференции. Омск-Москва, 20-22 декабря 2000 г. Юбилейный сборник, посвященный 10-летнему юбилею. БСМП-1 города Омска. - 2000 г., - С 322-325. (Соавторы: Горячев А.Н.)

21. Организация неотложной микрохирургической помощи больным с повреждениями верхней конечности //Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области». - Омск 2000 г., - С 133-135. (Соавторы: Горячев А.Н.)

22. Исходы реплантаций и реваскуляризаций конечностей и их сегментов. //Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии - ортопедии третьего тысячелетия» Омск 17-18 октября 2000 г., С.66 - 67. (Соавторы: Горячев А.Н.)

23. Хирургия мелких костей /Имплантаты с памятью формы. -

2000. -№1-2. - С. 63 - 69. (Соавторы:, Горячев А.Н.)

24. Остеосохраняющие технологии при остеосинтезе костей предплечья //Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии - ортопедии третьего тысячелетия» Омск 17-18 октября 2000 г., С.92-93. (Соавторы: Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.)

25. Возможности реабилитации больных с повреждениями кисти при использовании конструкций с памятью формы. //Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». -Санкт-Петербург - 2001. - С 29. (Соавторы: Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.)

26. Хирургические аспекты реабилитации пациентов с переломами диафизов костей предплечья. //Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург - 2001 г., - С 29. (Соавторы: Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.)

27. Конструкции на основе пористого никелида титана - новое направление в реконструктивной хирургии кисти //Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеринбург-Ревда, 12-13 сентября 2001 г., - С. 236-238. (Соавторы: Горячев А.Н.)

28. Интенсивная терапия при операциях на верхней конечности //Материалы всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий 11-12 октября 2001. - С 138-140. (Соавторы: Горячев А.Н.)

29. Криоартродез в хирургии кисти. //Использование сверхнизких температур при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Омск, - 2001, - С. 189-198.

30. Восстановление анатомической целостности и функции кисти материалами на основе пористого никелида титана //Материалы Международной научно-практической конференции

морфологов «Достижения эволюционной, возрастной и экологической морфологии - практике медицины и ветеринарии». - Омск 12-14 сентября 2001. - С. 283-285. (Соавторы: Скубко О.Р., Быков В.В.)

31. Хирургические лечение повреждений плечевого сплетения //Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеринбург-Ревда, 12-13 сентября 2001,-С. 238-239. (Соавторы: Горячев А.Н.)

32. Новый метод остеосинтеза костей предплечья //Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» Екатеринбург-Ревда, 12-13 сентября 2001 г., - С. 98-99. (Соавторы: Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.)

33. Пути улучшения функциональных результатов лечения костных опухолей и дефектов костей кисти. //Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». -Санкт-Петербург 2001г., - С. 80-81. (Соавторы: Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.)

34. Остеосохраняющие технологии при остеосинтезе костей предплечья //Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - Санкт-Петербург 2001. - С 70-71. (Соавторы: Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.)

35. Ротационная контрактура у больных с переломами костей предплечья. //Гений ортопедии.- 2001. - № 2, - С 97-98. (Соавторы: Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.)

36. Delay law and new class of materials and implants in Medicine //Northampton, M. A., USA, 2000. - P.430. A.N. С 198 -201. (Goryatchev A.N. and other)

37. Restoration of defects of the hand with implants of titanium nicelid //Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA. -P.142-143. (Goryatchev A.N.)

38. Therapy of fractures and false joints of the hand with shape-memorizing constructions //Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA. - P.156-157. (Goryatchev A.N.)

39. Employment of suture of titanium nicelid in treatment of the injuries of the hand //Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA. - P.167-168. (Goryatchev A.N.)

40. Therapy of ostetumors of the hand //Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA. - P.169-170. (Goryatchev A.N.)

41. Сверхэластичные имплантаты и конструкции с памятью формы

— новое направление в реконструктивной микрохирургии кисти. //Материалы VII съезда травматологов ортопедов России. Новосибирск, 18 -20 сентября 2002 г., - С. 491. (Соавторы: Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.)

42. Условия проведения реконструктивных операций при острой ишемии верхней конечности и ее сегментов. //Гений ортопедии, 2002 г. - № 3, - С. 3 3-41. (Соавторы: Горячев А.Н., Репин И.В., Быков В.В.).

43. Комбинированный способ остеосинтеза при застарелых переломо-вывихах Монтеджи и Галиацци. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины». Ленинск - Кузнецкий, 3

- 4 октября 2002 г., - С 99 - 100. (Соавторы: Горячев А.Н., Игнатьев А.Г.).

44. Новый метод остеосинтеза предплечья. /Бюллетень восточносибирского научного центра. № 6, Том 2, 2002., С. 34-40. (Соавторы: Игнатьев А.Г., Горячев А.Н, Горячев В.А.)

45. Восстановление функции кисти конструкциями и имплантатами с памятью формы. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины». Ленинск - Кузнецкий, 3-4 октября 2002 г., - С 144 - 145. (Соавторы: Горячев А.Н., Гюнтер В.Э., Быков В.В.).

46. Хирургическая тактика при лечении дефектов мягких тканей кисти. //Материалы Международного конгресса «Травматология' и ортопедия: современность и будущее». Москва. - Издательство Российского университета дружбы

народов, 2003. - С.177 - 178. (Соавторы: Быков В.В., Бормотов

A.Ю., Енгуразов И.А.)

47. Современные методы кожной пластики при реконструктивных операциях на верхней конечности. /Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, - 2002, №3, - С. 25-27. (Соавторы: Горячев А.Н.)

48. Новый метод остеосинтеза предплечья. /Бюллетень восточносибирского научного центра. № 6, Том 2, 2002. (Соавторы: Игнатьев А.Г., Горячев А.Н, Горячев В.А.)

49. Имплантаты с памятью формы в ортопедии и травматологии. //НИИ медицинских материалов с памятью формы при Томском государственном университете, 2004. (Соавторы Ланшаков

B.А., Гюнтер В.Э., Г.Л. Плоткин, Н.Г. Фомичев).

50. Новые пути улучшения функциональных результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти. /Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004, -

C.45 -47.

51. Остеосинтез при микрососудистых операциях в хирургии кисти. /Бюллетень восточно-сибирского научного центра. № 5, 2004, - С. 90 - 101. (Соавторы: Горячев А.Н, Быков В.В.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Способ сухожильных анастомозов - А. с. № 2223054, с приоритетом от 11.02.2002 г. Бюл. №4 от 10.02.2004 г. (соавторы: Горячев А.Н., Гюнтер В.Э.).

2. Способ замещения костных дефектов кисти. А. с. № 2222277, с приоритетом от 11.01.02. Бюл. № 3 от 27.01.2004 г. (соавторы: Гюнтер В.Э., Гребелюк Е.М., Быков В.В.)

3. Фиксатор для остеосинтеза трубчатых костей. А.с. № 2234879 с приоритетом от 30.1020.03. Бюл. 24 2004 (соавторы: Горячев А.Н. Игнатьев А.Г., Горячев В.А.)

4. Устройство для временной фиксации костных отломков при переломах мелких трубчатых костей. Положительное решение от 28.07.2004г по заявке № 2003115039 приоритет от 20.05.2003. (соавторы: Гребелюк Е.М.)

Р 2 2 9 8 5

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти по своей сложности и множеству задач была и остается одной из ведущих в травматологии и ортопедии [12, 17, 18, 36, 42, 55, 96, 97, 109,307, 320].

Травмы кисти составляют до 30-50% от общего числа регистрируемых повреждений опорно-двигательного аппарата. Выход на инвалидность при повреждениях и заболеваниях этой зоны стабильно удерживается на первых позициях среди всей патологии скелета и достигает 10-60% [4, 59, 61, 62, 291].

Анализ данных отечественной и зарубежной печати, а также материалов собственных наблюдений убедительно показывает, что только у 40-55% пострадавших выход на инвалидность при травмах кисти предопределен тяжестью самой травмы, а в оставшейся части - неправильными и несвоевременными действиями медицинских работников [5, 58, 61, 151, 217]. Этому же способствует отсутствие единой концепции лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти, что неблагоприятно сказывается как на самих функциональных результатах, так и на оценке последних [20, 101, 217, 399]. В то же время исходы реконструктивных операций на кисти в силу особенностей анатомии данной зоны, организационных условий и оперативной тактики не всегда удовлетворяют хирургов, а в отдаленные сроки изучены недостаточно [75, 79, 127, 165, 178, 186, 357].

В последние годы отмечен серьезный прогресс в области уникальных хирургических технологий, особенно в реконструктивной микрохирургии. Это связано с внедрением в хирургическую практику средств оптического увеличения, микроинструментария и сверхтонкого атравматичного шовного материала, благодаря чему вошли в повседневную практику реплантации, реваскуляризации сегментов конечностей, пересадка свободных васкуляризированных комплексов тканей. Все это позволило значительно увеличить количество органосохраняющих операций и снизить выход на инвалидность многих пациентов, ранее считавшихся безнадежными [7, 12, 17, 18, 20, 29, 31, 46, 71, 138, 139, 140, 151, 380, 381]. В то же время относительно высокий процент осложнений и неудач, исключительная сложность и трудоемкость микрохирургических вмешательств довольно быстро показали, что прежние методы пластической хирургии не утратили своего значения, более того, они претерпевают эволюцию. Высокие требования, предъявляемые как к донорской, так и реципиентной зоне, заставляют хирургов искать новые способы замещения дефектов костей и покровных тканей [26, 151, 217, 281]. Особенно это касается остеосинтеза кисти, где до сих пор самым распространенным видом фиксации остается остеосинтез спицами Киршнера. При лечении повреждений сухожилий, костных опухолей и дефектов костей традиционными и микрохирургическими способами количество осложнений в виде контрактур и несращений весьма велико. Недостаточно разработаны планирование и техника самих реконструктивных вмешательств, поэтому решение организационных и хирургических аспектов позволит значительно улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения [12, 13, 17, 26,217, 281].

Исследования российских ученых последних лет показали, что ткани биологических систем, в том числе и кости, обладают высокими сверхэластичными свойствами и способны восстанавливать исходную структуру и проявлять эффект памяти формы [26, 56, 86, 87, 90, 151, 201, 217, 239, 281, 325]. Создание принципиально новых имплантируемых в организм материалов и конструкций, близких по поведению к тканям организма, позволило определить основные направления современной реконструктивной хирургии. Поэтому, на данном этапе имеются все предпосылки для разработки новых технических и медицинских решений на основе материалов с памятью формы, способных улучшить функцию поврежденной кисти [16, 26, 33, 34, 44, 167, 169,218,220, 221,222].

Актуальность проблемы определяется практической значимостью описанных выше направлений, разрешение которых послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: обосновать систему повышения качества лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти на основе новых методов реконструктивной микрохирургии кисти, используя материалы с памятью формы.

Задачи исследования:

1. На примере крупного промышленного региона изучить структуру, частоту повреждений и заболеваний кисти, провести анализ реконструктивных вмешательств при заболеваниях кисти и выбрать приоритетные направления для разработки новых методов лечения.

2. Определить возможности чрескостного остеосинтеза кисти с позиции анатомии.

3. Разработать технологию остеосинтеза конструкциями с памятью формы в хирургии кисти.

4. Предложить новый способ восстановления сухожилий с использованием нового шовного материала из никелида титана.

5. Обосновать методику использования имплантатов на основе никелида титана при лечении костных опухолей кисти.

6. Разработать способ замещения костных дефектов кисти при первичных реконструктивных вмешательствах.

Научная новизна

Впервые предложены и внедрены в клиническую практику новые методы реконструкции кисти на основе материалов и имплантатов с памятью формы, определены показания и противопоказания, даны практические рекомендации по их применению.

Разработаны инструменты для проведения репозиции и временной фиксации костей кисти.

Разработан способ замещения костных дефектов кисти имплантатами из пористого проницаемого никелида титана, что позволило проводить первично реконструктивные вмешательства при тяжелой травме кисти в один этап.

Разработан способ замещения костных дефектов после резекции опухолей мелких трубчатых костей.

Предложен сухожильный шов с высокой степенью прочности и эластичности, позволивший сократить сроки лечения и улучшить функциональные результаты, в качестве шовного материала использована нить из никелида титана,

Впервые применены конструкции с памятью формы при микрореплантациях и реваскуляризациях кисти и ее сегментов.

Проведен анализ различных способов остеосинтеза кисти, в том числе конструкциями с памятью формы, и показаны преимущества и недостатки последних.

Практическая значимость

Разработки, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в лечебной практике специализированной травматолого -ортопедической больницы города Омска, отделения травматологии ГБ №1 города Омска, отделения травматологии ГУЗ ДКБ на ст. Новосибирск, кафедры общей хирургии НГМА, многопрофильной поликлиники «Санитас» г. Искитим, отделения травматологии военного гарнизонного госпиталя В/Ч 65425, отделения микрохирургии Центральной клинической больницы РАН г. Москвы, отделения травматологии и ортопедии городской больницы № 2 г. Северска, в отделе реконструктивной и пластической хирургии НИИ гастроэнтерологии СибГМУ. .Ряд теоретических и практических положений диссертационной работы внедрен в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии. Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенные методики для широкого использования в травматологии, ортопедии, хирургии кисти и микрохирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Остеосинтез костей кисти конструкциями с памятью формы является высокоэффективным методом лечения переломов и ложных суставов, позволяет снизить сроки стационарного лечения и реабилитации, предлагаемое устройство для временной фиксации мелких трубчатых костей делает остеосинтез более технологичным.

2. Шов сухожилий в двух взаимоперпендикулярных плоскостях с использованием сверхтонкой нити из никелида титана значительно увеличивает прочность сухожильного шва, обеспечивает объективный контроль в процессе лечения, существенно сокращает сроки лечения.

3. Использование имплантатов из пористого никелида титана при лечении костных опухолей кисти упрощает оперативное пособие, делает его малотравматичным, сокращает сроки реабилитации.

4. Замещение костных дефектов имплантатами из пористого никелида титана при лечении сложных повреждений кисти позволяет провести первично-реконструктивные операции за один этап.

Апробация диссертации

Полученные результаты доложены и обсуждены на:

- Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, 1998 г.;

- Международном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов», - Санкт-Петербург, 1998 г., 2000 г.;

- научно - практической конференции «Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности» к 30-летию клиники хирургии кисти, - Москва, 1998 г.;

- конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием, -Ярославль, 1999 г.;

- всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70летнему юбилею городской больницы №1 г. Новокузнецка, 1999 г.;

- научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», - Курган, 2000 г.; юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы», - Екатеринбург - Ревда, 2001 г.;

Международной конференции «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы», - Томск 2001 г.;

- заседаниях научно-практического общества травматологов-ортопедов города Омска, март 2000 г., апрель 2001 г.;

- V Международной выставке военной техники, технологии и вооружения сухопутных войск, Омск, 2003 г.;

- Международной научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями таза, новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата», - Екатеринбург — Ревда, 2003 г.;

- Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине», - Томск, 2004 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 244 отечественных и 168 иностранных источника, иллюстрирована 151 рисунком, 33 клиническими примерами, 23 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения и заболевания кисти в структуре патологии опорно-двигательного аппарата за последние два десятилетия составляют 15-30 % по Омской области и не имеют тенденции к снижению. Решение проблемы требует разработки новых организационных форм и высокоэффективных технологий.

2. Применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти наиболее целесообразно при внутрисуставных переломах, застарелых вывихах, а также для компенсации длины поврежденного сегмента или его дозированного укорочения. С позиции хирургической анатомии безопасными являются следующие зоны: тыльная до головок поверхность П-1У пястных костей; тыльно-боковые поверхности I луча и проксимальных фаланг П-У пальцев; тылыю-боковые поверхности средних фаланг П-У пальцев дистальнее места прикрепления капсулы проксимального межфалангового сустава к средней фаланге; боковые поверхности дистальных фаланг 1-У пальцев.

3. Устройство для временной фиксации костных отломков при переломах мелких трубчатых костей (Полезная модель № 41599 с приоритетом от 20.05.03 г.) обеспечивает технологичность накостного остеосинтеза, в том числе и конструкциями с памятью формы. Остеосинтез кисти конструкциями с памятью формы позволяет достигнуть сращения на 2,914,8% раньше, чем при традиционном лечении, и на 7,1-14,8% сократить сроки реабилитации.

4. Формирование сухожильных анастомозов сверхпрочной и сверхэластичной нитью из никелида титана в двух взаимоперпендикулярных плоскостях (Патент РФ № 2223054, с приоритетом от 11.02.2002 г., Бюл. № 4 от 10.02.2004 г.) позволяет создать большую концентрацию нити в области шва, значительно увеличивая его прочность.

5. Заполнение дефектов костей после резекции костных доброкачественных опухолей кисти имплантатами из пористого проницаемого никелида титана является малотравматичным, не вызывает тканевой несовместимости, обеспечивает высокую регенерацию кости вокруг имплантатов с образованием единого блока, что обосновывает целесообразность использования имплантатов на основе никелида титана при лечении костных опухолей.

6. Первично реконструктивные операции при тяжелых травмах кисти, проведенные по разработанной технологии, включающие замещение дефекта кости имплантатами из пористого никелида титана (Патент РФ № 2222277, с приоритетом от 11.01.02 г., Бюл. № 3 от 27.01.2004 г.), шов или пластику сухожилий, шов сосудов и нервов и пластику дефектов покровных тканей, могут быть выполнены в один этап.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении чреекоетного остеосинтеза кисти проводить спицы следует через безопасные с позиции хирургической анатомии зоны.

2. При лечении закрытых диафизарных переломов костей кисти следует проводить остеосинтез устройствами с памятью формы по разработанной технологии. Показаниями к остеосинтезу конструкциями с памятью формы в хирургии кисти следует считать: 1) переломы типа А, В, и С костей кисти с различным смещением отломков; 2) сочетанные переломы, сопровождающиеся повреждением сухожилий, сосудов, нервов в том числе и при полных и не полных травматических отчленениях сегментов кисти.

3. Для шва сухожилий при травме кисти целесообразно применение нити из никелида титана. Рентгеноконтрастность нити из никелида титана обеспечивает объективный контроль состояния сухожильного шва в процессе лечения. Смещение линии сухожильного шва относительно постоянного анатомического ориентира менее 7 мм является показанием к тенолизу.

4. Для лечения ложных суставов костей кисти целесообразно использовать конструкции и имплантаты с памятью формы, что позволяет выполнить вмешательства из малого доступа, добиваясь надежной коррекции деформации и компрессии концов кости, и сокращать сроки лечения в 2-5 раз.

5. Иммобилизацию кисти при лечении по разработанной технологии целесообразно завершать на 12—14 день, сокращая сроки реабилитации