Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые аспекты выбора тактики лечения больных с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены

На правах рукописи

СОЛОВЦОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ФЛЕБОТРОМБОЗАМИ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

14.00.27-хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Ивченко Андрей Олегович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Рязанцева Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Задорожный Александр Антонович

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Удут Владимир Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Омская медицинская академия Росздрава

Защита состоится "_" _ 2005 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д. 208. 096. 01. при Сибирском государственном медицинском университете (634050 г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета(634050, г. Томск, пр. Ленина 107).

Автореферат разослан «_» ____ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г А.

Актуальность проблемы. По определению A.B. Покровского (2000), венозный тромбоз (флеботромбоз) - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока.

Распространенность заболевания, преимущественное поражение лиц молодого и среднего возраста, рецидивирующий характер течения, быстрое развитие тяжелой анатомической и функциональной недостаточности конечности, инвалидизация лиц трудоспособного возраста делают проблему своевременной и точной диагностики флеботромбоза социально значимой и актуальной (Савельев B.C., Кириенко А.И.,2004).

Современная диагностика заболеваний венозной системы складывается из собранного анамнеза, клинического осмотра больного, динамического наблюдения лабораторных и инструментальных методов исследования. Но для выбора адекватной тактики лечения недостаточно простой констатации наличия острого флеботромбоза. Принципиальное значение имеет характер и протяженность поражения венозного русла, выраженность гемодинамических нарушений, возможность прогнозирования течения заболевания, а так же мониторинг результатов лечения. Все это делает обоснованным интерес широкого круга специалистов к разработке эффективных диагностических критериев, на основании которых можно предлагать тот или иной метод лечения.

Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветового допплеровского картирования (ЦЦК). Этот метод обладает высокой разрешающей способностью в визуализации мягких тканей различной степени плотности и окружающих жидкостных структур, быстр, доступен и безопасен для больного (Константинова Г.Д., 2001)

Разрешающая способность ультрасонографии достаточно высока (чувствительность и специфичность составляют 90-100%).Препятствий на пути ультразвукового луча, делающих недоступной информацию о состоянии выше или ниже зоны окклюзии, не существует. Визуализация изменений внутри вены доступна на любом протяжении и при любой стадии тромботического процесса.

Диагностика проводится на основании регистрации комплекса ультрасонографических данных, объединяющих прямые и непрямые признаки.

Несмотря на очевидность успехов ультразвукового ангиосканирования, ряд диагностических вопросов остается открытым и требует своего дальнейшего изучения.

Так, окончательно не систематизированы ультразвуковые симптомы поражения стенки глубоких вен при острых тромбозах, отсутствуют эхографические критерии степени активности процесса тромбообразования. Не проводились исследования, направленные на изучение эхоструктуры тромботических масс при острых флеботромбозах. Также практически не освещен вопрос о сравнительной оценке диагностической значимости ульрасонографичесого исследования с другими диагностическими методами у больных с острыми тромбозами вен. Но, полученный нами опыт позволяет заключить, ч ru ёачебном этапе с

библиотека 1

¡rszM

■ I иг

помощью ультрасонографического исследования, можно заподозрить риск спонтанной тромбоэмболии, распространения или сосуществования поверхностного и глубокого венозного тромбоза, определить тактику лечения.

Преимущества метода очевидны. Сегодня ультрасонографическое исследование может быть наделено правом стать методом диагностического и тактического выбора при диагностике тромбо- и эмболоопасных состояний в широкой флебологической практике.

В связи с вышеизложенным, становится очевидным необходимость углубленного анализа диагностических возможностей ультразвукового ангиосканирования как высокоинформативного, экономически доступного метода исследования вен нижних конечностей у больных с острыми флеботромбозами.

Цель исследования. Разработать универсальные ультразвуковые критерии степени активности процесса тромбообразования и определить роль ультрасонографического исследования в диагностике и тактики лечения острого тромбоза в системе нижней полой вены.

Задачи исследования:

1. Выявить специфическую ультрасонографическую семиотику поражения вен при острых флеботромбозах в системе нижней полой вены.

2. Определить возможность ультрасонографического исследования вен с использованием функции гистограмм в определении тактики лечения больных с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены.

3. С использованием экспериментальной модели острого флеботромбоза дать патогенетическое обоснование достоверности ультрасонографических критериев динамической оценки преобразования тромба.

4. Разработать алгоритм ультрасонографического исследования больных с острым флеботромбозом на основании клинических и экспериментальных данных.

Научная новизна работы. Впервые при ультрасонографическом исследовании глубоких вен нижних конечностей как критерий активности тромбообразования использована качественная оценка эхоструктуры тромба на этапе его эхонегативной картины.

В систематизированном виде представлена ультрасонографическая семиотика острого флеботромбоза в зависимости от активности тромбообразования.

Сравнительный анализ клинических и экспериментальных данных ультрасонографического исследования показал правомочность использования этого метода в определении особенностей поражения вен у больных с острыми флеботромбозами в зависимости от степени активности процесса тромбообразования.

Практическая значимость работы. Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультразвукового ангиосканирования для:

- диагностики острого тромбоза вен и определения степени активности тромбообразования;

- определения показаний для оперативного и консервативного лечения;

- оценки эффективности медикаментозной терапии острых флеботромбозов с последующим контролем за состоянием тромба.

Разработан алгоритм ультрасонографии вен у пациентов с острыми флеботромбозами для установления степени активности тромбообразования.

Положения, выносимые на защиту: 1 .Ультрасонографическое исследование с использованием функции гистограмм является объективным способом диагностики острого флеботромбоза и определения качественной характеристики тромба в зависимости от степени активности тромбообразования.

2.Разработанный алгоритм ультрасонографического исследования вен позволяет определять тактику лечения и оценивать эффективность проводимой терапии у больных с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены.

Апробация и внедрение работы Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях:

- На 10-ой (XIV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кемерово, 22-24 июня 1999г.);

- На 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 19-21 ноября 2000 г.);

- На научно-практической конференции Областной клинической больницы (Томск, 28-30 июня 2003 г.);

- На заседании Томского областного научно-практического общества хирургов (Томск,2005 г).

Разработанный метод внедрен в практику работы отделений хирургии сосудов и ультразвуковой диагностике ОКБ, г. Томска. Подана заявка на изобретение № 2003135708/14(038321), положительное решение от 17.01.05.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ. 1 в центральной и 4 в местной печати.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 133 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 202 наименования (165 работ отечественных и 37 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 26 рисунками, 20 таблицами и графиками

Материал и методы исследования рассматриваются во второй главе диссертации Установлена активность тромбообразования 126 пациентов с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены, находившихся на лечении в Томской областной клинической больнице с 2001 по 2004 год. Сравниваемая группа

сформирована в результате наблюдения 223 пациентов с острыми флеботромбозами, проходивших лечение в стационаре отделения сосудистой хирургии ОКБ г. Томска в этот же период.

Среди пациентов с установленной степенью активности тромбообразования было 29 мужчин (13%) и 97 женщин (87%). Средний возраст пациентов 41,9±3,1 лет.

Таблица 1

Сроки обращения больных с установленной степенью активности тромбообразования за медицинской помощью после начала заболевания

Продолжительность заболевания

Число больных

Абс.

%

менее 1 сут 1-5 сут 6-10 сут более 10 сут Итого

3 82 35 6 126

2,4 65 27,8 4,8 100

Таблица 2

Сроки обращения больных с острым флеботромбозом за медицинской _помощью после начала заболевания_

Продолжительность заболевания Число больных

Абс. %

менее 1 сут 9 4

1-5 суток 169 76

6-10 сут 34 15,1

более 10 сут 11 4,9

Итого 223 100

Таблица 3

Сегменты поражения в системе нижней полой вены у больных с острыми ________флеботромбозами_

Сегмент поражения Число больных

Абс. %

Глубокие вены голени 26 11,7

Бедренно-подколенный 123 55,1

сегмент

Подвздошно-бедренный 74 33,2

сегмент

Итого 223 100

Таблица 4

Сегменты поражения в системе нижней полой вены у больных с установленной степенью активности тромбообразования

Сегмент поражения I степень (п=46) Нстепень (п=52) Шстепень (п=28)

абс % абс % абс %

Подвздошно-бедренный 20 43,3 9 17,3 17 60,7

Бедренно-подколенный 24 52,2 38 73 9 32,1

Глубокие вены голени 2 4,4 5 9,7 2 7,2

С целью решения поставленных задач в работе были использованы методики стандартного ультрасонографического исследования сосудов, а также ультрасонографическое исследование с использованием функции гистограмм. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Aloka SSD-1700 (Япония) и Combison-530 (Австрия) с использованием линейных датчиков с переменной частотой 7,5 Мгц.

Для подтверждения результатов ультрасонографического исследования сосудов с использованием функции гистограмм было проведено экспериментальное моделирование венозного тромбоза на 10 кроликах массой 3000 гр с последующим ультрасонографическим и морфологическим исследованиями преобразования тромба.

Экспериментальный флеботромбоз краевых вен уха и вен бедра кролика вызывали с помощью введения в их просвет 1% раствора этоксисклерола инсулиновым шприцем в объеме 0,5 мл одномоментно в исследуемую вену (ушную вену, либо вену бедра). После формирования тромбоза осуществлялся ультрасоногафический контроль с применением стандартной методики обследования и с использованием функции гистограмм, через 30 мин, а так же через 24 часа, и на 2-е,4-е и 7-е сутки после формирования тромба.

В эти же сроки под МИА 0,5% раствора новокаина после обработки операционного поля раствором Первомура производился забор исследуемого материала (резекция участка тромбированной вены) с целью последующего его морфологического исследования.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону - с целью исследования соединительной ткани. Все препараты изучали на микроскопе «KARL ZEISS» (Германия). Для микрофотографий использовали

видеокамеру с программным обеспечением «DIGITAL MICRO», (ЭЛЕКАРД, Томск), с проецированием изображения на персональный компьютер. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ «STATISTIKA-б». Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6.0 for Windows. Количественные показатели представлены в виде Х±о, где X - среднее значение, а о - стандартное отклонение Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова-Смирнова. Так как закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность полученных различий проверяли при помощи: W -критерия Уилкоксона (в случае парных зависимых совокупностей, при анализе динамики количественных показателей); Н - критерия Краскалла-Уоллиса (в случае множественных независимых совокупностей). Качественные признаки сравнивались при помощи точного теста Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Для определения существования корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции R Спирмана, который считали достоверным при р<0,05. (Лакин Г.Ф. , 1980). При Р<0,05 различия между исследуемыми и контрольными группами принимались как достоверные.

В результате проведенных исследований нами изучена ультрасонографическая картина вен в зависимости от активности процесса тромбообразования. Установлено, что основу ультрасонографической семиотики, характеризующей степень активности тромбообразования, представляет морфологическое преобразование тромба, практически с момента его зарождения, которое оценивалось при помощи функции ультразвуковых гистограмм и выражалось в числовом эквиваленте в зависимости от коэффициента плотности ткани на заданном участке (в данном случае - тромба).

Наряду со стандартными ультрасонографическими критериями тромбоза вен, изучение коэффициента плотности тромба (MN) позволило нам провести дифференцировку активности процесса тромбообразования уже на этапе его эхонегативной картины.

Таблица 5

Ультрасонографическая картина у больных с острыми флеботромбозами

Критерий обследования

Визуализация венозной стенки Спонтанный кровоток Стимулированный кровоток Эхопозитивные включения Реакция на компрессию

абс (п=223)

223 2 4 96 2

%

100 0,9 1,8 43 0,9

Таблица 6

Ультрасоиографическое исследование вен системы нижней полой вены у пациентов _с 1,11,111 степенью активности_

Критерий обследования К1) степень 11(2) степень Ш(3) степень Достоверность различий

абс % абс % абс % 1-2 2-3 1-3

Визуализация венозной стенки 46 100 52 100 28 100 - - -

Стимулированный кровоток 0 0 0 0 2 7,1 - 0,12 0,14

Эхопозитивные включения 0 0 8 15,4 18 64,3 0,005 <0,001 <0,001

Эти признаки оставались неизменными в процессе динамического наблюдения, которое осуществлялось в момент обращения, через сутки после обращения, а также на 4-е и 7-е сут нахождения в стационаре. Однако анализ такого показателя как коэффициент плотности тромба (Ш4) позволил определить степень активности процесса тромбообразования, и, в соответствии с этим определять тактику лечения и оценивать результаты проводимой терапии.

Таблица 7

Коэффициент плотности тромба у больных с установленной степенью активности тромбообразования

24

Среднее значение ±Ст ошибке ±Ст отклонение

Группу пациентов с I степенью активности составили 46 пациентов. У пациентов с I степенью активности тромбообразования выявлены такие признаки как утолщение и размытость контуров венозной стенки, отсутствие или снижение спонтанного кровотока, отрицательные компрессионные пробы. В просвете вены определялись анэхогенные тромботические массы.

У пациентов с I степенью активности коэффициент плотности составлял от 1,5 до 10,0. Его увеличение говорило об организации тромба, а, следовательно, снижении риска прогрессирования заболевания и возникновения тромбоэмболических осложнений.

Снижение коэффициента плотности тромба, напротив, указывало на то, что флеботромбоз приобретает прогрессирующее течение, увеличивается риск возникновения тромбоэмболических осложнений, а также на неэффективность проводимой терапии. В таких случаях речь шла о показании к экстренному оперативному лечению.

У 52 пациентов со II степенью активности тромбообразования эхоскопически были выявлены более выраженные изменения со стороны окружающих тканей (за счет перивазального воспаления). Отмечалось значительное утолщение венозной стенки. Стимулированный кровоток не определялся, в просвете вен определись анэхогенные тромботические массы, как и у пациентов с I степенью активности тромбообразования. Но, в отличие от первой группы пациентов, коэффициент плотности тромба составлял от 10,0 до 15,0. В процессе динамического наблюдения начальные показатели его на фоне проводимой консервативной терапии увеличивались у 36 пациентов, что говорило о стабилизации процесса, начале организации тромба и, как следствие - снижение тромбоэмолоопасности. У 16 пациентов в течение первых суток отмечалось снижение показателя плотности тромба, что являлось показанием для оперативного лечения.

Группу пациентов с III степенью активности тромбообразования составили 28 больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены.

В абсолютном большинстве в просвете вен определялись гетерогенные тромботические массы. Реакция со стороны окружающих тканей была еще более выражена, чем в первой и второй группах. Спонтанный и стимулированный кровоток не определялись, компрессионные пробы были отрицательными. Коэффициент плотности тромба в этой группе составлял более 15,0. В некоторых случаях у этих пациентов приходилось говорить не об остром флеботромбозе, а о формировании посттромбофлебитического синдрома в стадии окклюзии.

Достоверность ультрасонографических критериев динамической оценки преобразования тромба обосновано исследованием экспериментальной модели острого флеботромбоза.

I степень активности тромбообразования изучена на 20 моделях острого флеботромбоза. Динамика коэффициента плотности тромба оценивалась через 30 мин, на 1-е, 4-е и 7-е сут после формирования тромба.

Таблица 8

Изменение коэффициента плотности тромба (М1Ч) при I степени активности

тромбообразования

г

8 г

Поступление 4 сут

1 сут 7 сут

Средиее хнач«ми *Ст оцмбш *СТ. ОПСПОНеММе

II степень активности тромбообразования изучена на 12 моделях острого флеботромбоза.

Таблица 9

Изменение коэффициента плотности тромба (М>1) при II степени активности

тромбообразования

Поступление

1 сут

4 сут

7 сут

И Среднее значение ИИ *Ст ошибка I ±Ст. отклонение

Ш степень активности тромбообразования изучена на 14 моделях острого флеботромбоза.

Таблица 10

Изменение коэффициента плотности тромба (MN) при III степени активности

тромбообразования

Поступление 4 сут

1 сут 7 сут

- Среди«« зиач«ни« |±Ст. ошибс* . ±Ст отикжвннв

Сравнительный анализ показал зависимость значения коэффициента плотности тромба от его морфологической структуры. Наиболее «молодой» тромб соответствует наименьшему показателю коэффициента плотности.

На гистологических препаратах в просвете вены через 30 мин и в I -е сут после формирования тромба определяется «красный тромб», состоящий множества эритроцитов, небольшого количества лейкоцитов и нитей фибрина. При ультрасонографической оценке коэффициента плотности тромба его показатель составляет 1,5 - 10,0 усл. ед., что соответствует I степени активности тромбообразования.

По мере «созревания» тромб становится более плотным, фиксируется к стенке сосуда. В просвет вены происходит прорастание соединительной и грануляционной ткани. Стенка вены утолщается за счет лимфомакрофагальной инфильтрации. При такой морфологической картине коэффициент плотности увеличивается до 15,0 усл. ед., что соответствует II степени активности тромбообразования.

При динамическом наблюдении за преобразованием тромба отмечается значительное утолщение венозной стенки за счет склероза тканей. В просвете

сосуда тромб замещаетя соединительной тканью, образуются единичные щели и каналы, часть из которых имеет эндотелиальную выстилку. На данном этапе преобразования можно говорить о реканапизации и васкуляризации тромба. При ультрасонографическом исследовании коэффициент плотности тромба - более 15,0 усл. ед.

По мере «созревания» тромба происходит накопление ядросодержащих клеток. Их количество коррелирует с численным эквивалентом коэффициента плотности тромба. Статистически достоверна прямая зависимость количества ядросодержащих клеток и показателя MN.

Таблица 11

Количество ядросодержащих клеток тромба при I, II и III степени активности

тромбообразования

1400

1200

Я 1000

800

5 600

400

200

Группа 1 Группа 2 Грута 3 Разделение на группы произведено согласно значение MN

Среднее значение ■I ±Ст. ошибка I ±Ст. отклонение

При динамическом наблюдении за преобразованием тромба количество эритроцитарных клеток уменьшается, происходит их замещение ядросодержащими клетками. Это находит достоверное подтверждение при исследовании индекса кровяного сгустка (ИКрС) и выявляет его обратную зависимость от коэффициента плотности тромба (МЫ).

Таблица 12

Параметрическая корреляция коэффициента плотности тромба и количества ядросодержащих клеток при острых флеботромбозах

Количество ядерных клеток к просвете сосуде

Таблица 13

Параметрическая корреляция коэффициента плотности тромба и индекса кровяного сгустка при острых флеботромбозах

Численный эгоюэлент коэффициента плотности тромба

Р=-0,84, р'- 0 001

Таким образом, коэффициент плотности тромба (М>1) при ультрасонографическом исследовании с помощью метода гистограмм отражает морфологическое состояние тромба. Ориентируясь на этот показатель возможно не

только установить локализацию тромботического поражения, но и оценить степень его активности.

Визуализация изменений внутри вены доступна на любом протяжении и при любой стадии тромботического процесса. Ультрасонографическая диагностика проводится на основании регистрации комплекса ультразвуковых данных, объединяющих прямые (наличие внутрисосудистого включения, отсутствие акустического и графического сигнала) и непрямые (расширение диаметра вены, коллатеральный кровоток, отрицательная компрессионная проба датчиком) признаки.

Ультрасонографическая структура венозных включений зависит от сроков тромбоза. Если тромб «свежий», значит он рыхлый и эластичный, что говорит о том, что вена частично может бьггь придавлена датчиком и тромбоз диагностирован не будет. В противоположность этому «старый» тромб в результате его организации более жесткий, что приводит к тому, что вену, несмотря на усилие, сжать не удается. Компрессионная проба датчиком проводится от сегмента к сегменту, от проксимальных отделов к дистальным, давая серию поперечных срезов венозного просвета. Такой подход наиболее безопасно идентифицирует верхнюю границу тромба. При эхолокации вена, в которой находиться тромб, тщательно обследуется на предмет локализации его верхнего и нижнего полюса. Для определения степени обструкции вены выполняется дуплексное сканирование в режиме ЦДК. После этого положительное заключение о венозном тромбозе может считаться законченным. Однако в современных условиях констатация венозного тромбоза не может быть основой для формирования схемы лечебно-тактических решений.

Учитывая распространенность, и, зачастую несоответствие клинической картины и тромбоэмболоопасности мы предложили алгоритм диагностики венозного тромбоза с учетом показателя коэффициента плотности тромба, который рассчитывается при помощи метода гистограмм.

Представленная ниже методика неинвазивной диагностики проходимости вены позволяет оценить характер острого венозного тромбоза (окклюзионный, неокклюзионный), определить степень активности процесса тромбообразования на основании показателя коэффициента плотности тромба, оценить форму реканализации при формировании посттромбофлебитического синдрома. Данная методика незаменима при выборе лечебно-тактических схем.

При подозрении на острый флеботромбоз в системе нижней полой вены выполняются стандартные методики, подтверждающие наличие в просвете вены тромба, определяется его верхняя граница. После чего осуществляется вывод гистограмм и определение коэффициента плотности тромба (МЫ). В зависимости от этого показателя определяется лечебная тактика.

При первой степени активности тромбообразования тактика хирурга склоняется в сторону оперативного лечения, т. к. тромб «молодой», рыхлый, слабо фиксирован к стенке вены, риск тромбоэмболических осложнений высокий.

При II степени активности тромбообразования допускается динамическое наблюдение за показателем коэффициента плотности. При его увеличении можно говорить о стабилизации процесса, уплотнения тромба, снижения риска

тромбоэмболических осложнений. Но при уменьшении коэффициента плотности при динамическом наблюдении, речь идет о прогрессировании процесса и в этом случае должен решаться вопрос об оперативном лечении.

При III степени активности тромбообразования тактика хирургов должна склоняться в сторону проведения консервативной терапии. Следует отметить, что без учета клинической картины, ультрасонографические показатели у пациентов этой группы можно расценивать как формирование посттромботического синдрома

У пациентов с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены без определения коэффициента плотности тромба (223 больных), развитие такого осложнения как ТЭЛА имело место у 16 пациентов (соответственно 7,1%). Это осложнение возникало у пациентов во время пребывания в стационаре, и развивалась в течение 4-7 суток на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. В исследуемой группе вышеуказанное осложнение развилось у 2 пациентов (1,5%). Таким образом, использование при ультрасонографическом исследовании метода гистограмм позволило снизить развитие такого грозного осложнения как ТЭЛА более чем в 4 раза. Учитывая степень активности тромбообразования, эмболоопасный процесс был вовремя остановлен адекватным хирургическим вмешательством, что позволило в полном объеме провести профилактику возможных осложнений.

Практические рекомендации

С целью установления степени активности тромбообразования при острых флеботромбозах в системе нижней полой вены целесообразно использовать ультрасонографическое исследование с применением метода гистограмм.

1. При первичном обращении больного с подозрением на острый флеботромбоз в системе нижней полой вены следует рекомендовать в качестве первого метода инструментального обследования ультрасонографическое исследование вен.

Стандартные критерии установления диагноза острого флеботромбоза:

I (визуализация венозной стенки;

2)отсутствие спонтанного кровотока;

3)исчезновение стимулированного кровотока;

4)наличие эхопозитивных включений в просвете вены.

2. При нахождении локализации дефекта наполнения вены выполняется сканирование с использованием метода гистограмм для определения степени активности процесса тромбообразования.

3. При динамическом наблюдении за изменением коэффициента плотности тромба определяется выбор метода лечения, что исключает необоснованное выполнение операции, либо предотвращает развитие возможных осложнений адекватным хирургическим вмешательством.

Ультрасонографические критерии активности тромбообразования I степени - коэффициент плотности тромба 1,3-10,0

Ультрасонографические критерии активности тромбообразования II степени коэффициент плотности тромба 10,1-15,0

Ультрасонографические критерии активности тромбообразования III степени коэффициент плотности тромба более 15,0.

Алгоритм ультрасонографического исследования пациентов с острым

флеботромбозом

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ВЕН

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ

^ I -1-

< > п

СОМНИ ТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

ДИАГНОЗ ПОДТВЕРЖДЕН

одк

КОМПРЕССИОННАЯ ПРОСА ДАТЧИКОМ

Флотация тромба >

2,5 см

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ТРОМБА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЭФФИЦИЕНТА ПЛОТНОСТИ ТРОМБА (MN)

13- 10,0(1 ci)

ДИНАМИКА MN

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

10,1-ISO (Der)

JL

> 15,0(111 ст)

КОНСЕРВАТИВНАЯ

ТЕРАПИЯ

»

ДИНАМИКА

MN

1 +

ш S

Э|

X

S >>

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ï Z

is s

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Выводы

1. Ультрасонографическая семиотика при острых флеботромбозах в системе нижней полой вены на этапе эхонегативного тромба включает изменение коэффициента плотности тромба от 1,5 до 15,0 и более, полученных на основании анализа гистограмм.

2. Признаками I степени активности являются показатели коэффициента плотности от 1,5 до 10,0; II степени - от 10,0 до 15, 0; III степени - более 15,0,

3. Достоверность ультрасонографических критериев степени активности тромбообразования доказана путем сопоставления данных сонограмм и морфологической картины тромба: I степени активности соответствует стадия «красного» тромба, II степени соответствует стадия клеточной инфильтрации, III степени - стадия образования соединительной ткани.

4. Разработанный алгоритм ультрасонографического исследования, включающий определение коэффициента плотности тромба с помощью функции гистограмм позволяет определять тактику лечения больных с острым флеботромбозом и оценивать эффективность проводимой терапии в зависимости от изменения степени активности тромбообразования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метод ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике и лечении патологии периферических вен.// Ангиология и сосудистая хирургия / том 3, приложение 2003 г С. 186-187. (соавт. - Ивченко О.А, Савельев И.О., Ивченко А.О.)

2. Ультразвуковая оценка процесса тромбообразования на этапе эхонегативного тромба // Сборник трудов ОКБ. - Выпуск IX. - Томск, 2002. - С. 13-14. (соавт -Ивченко А.О.,Саадех Р.Д.).

3. Ультразвуковая диагностика магистральных вен // Сборник трудов ОКБ -Выпуск VI. - Томск, 1999 С 100 - 102. (соавт - Соловцов M А . Савельев И.О., Ивченко А.О., Демихов C.B.).

4. Ультразвуковая оценка в оценке заболеваний аорты и ее ветвей // Сборник трудов ОКБ. - Выпуск VI. - Томск, 1999. - С. 80- - 82. (соавт. - Ивченко О.А.,Соловцов М.А.,Ивченко А.О.)

5 Анализ интраоперационной склеротерапии у флебологических больных. // Сборник трудов ОКБ. - Выпуск IV. - Томск, 1997. - С. 99- - 101. (соавт. -Ивченко О.А., Савельев И.О., Дворянинов А.Н.)

Список сокращений, используемых в работе НПВ - нижняя полая вена

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПТФС - постгромбофлебитический синдром

РИКГ - ретроградная илиокаваграфия

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЦДК - цветовое доплеровское картирование

Отпечатано в копировальном центре "Вайар" г. Томск, Московский тракт, 2г. Тел./факс 52-98-1 1 Заказ N«108 от "20" апреля 2005г. Тираж 100 экз.

i- 78.3 7

РНБ Русский фонд

2006-4 7220

Актуальность исследования. Венозный тромбоз (флеботром-боз) - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока [ 117 ] .

Распространенность заболевания, преимущественное поражение лиц молодого и среднего возраста, рецидивирующий характер течения, быстрое развитие тяжелой анатомической и функциональной недостаточности конечности, инвалидизация лиц трудоспособного возраста делают проблему своевременной и точной диагностики флеботромбоза социально значимой и актуальной [3, б, 15, 18, 28, 50, 88, 97, 98, 131 , 134] .

Современная диагностика заболеваний венозной системы складывается из собранного анамнеза, клинического осмотра больного, динамического наблюдения лабораторных и инструментальных методов исследования. Но для выбора адекватной тактики лечения недостаточно простой констатации наличия острого флеботромбоза.[5, 10, 13, 43, 92, 168, 184] . Принципиальное значение имеет характер и протяженность поражения венозного русла, выраженность гемодинамических нарушений, возможность прогнозирования течения заболевания, а так же мониторинг результатов лечения [15, 34, 49, 59, 99, 175, 197, 202]. Все это делает обоснованным интерес широкого круга специалистов к разработке эффективных диагностических критериев, на основании которых можно предлагать тот или иной метод лечения [202] .

Лучевые методы занимают лидирующую позицию в диагностике острого флеботромбоза. К ним относятся рентге-ноконтрастная флебография, ультразвуковая диагностика, радионуклидные методы исследования.

Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает дуплексное ультразвуковое ангиосканиро-вание с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК) . Этот метод обладает высокой разрешающей способностью в визуализации мягких тканей различной степени плотности и окружающих жидкостных структур, быстр, доступен и безопасен для больного [5, 23, 27, 67, 68, 166, 178, 195, 202] .

Разрешающая способность ультрасонографии достаточно высока (чувствительность и специфичность составляют 90-100%) [ 92].Препятствий на пути ультразвукового луча, делающих недоступной информацию о состоянии выше или ниже зоны окклюзии, не существует. Визуализация изменений внутри вены доступна на любом протяжении и при любой стадии тромботического процесса.

Диагностика проводится на основании регистрации комплекса ультрасонографических данных, объединяющих прямые и непрямые признаки.

Несмотря на очевидность успехов ультразвукового ангиосканирования, ряд диагностических вопросов остается открытым и требует своего дальнейшего изучения.

Так, окончательно не систематизированы ультразвуковые симптомы поражения стенки глубоких вен при острых тромбозах, отсутствуют эхографические критерии степени активности процесса тромбообразования. Не проводились исследования, направленные на изучение эхоструктуры тромботических масс при острых флеботромбозах. Также практически не освещен вопрос о сравнительной оценке диагностической значимости ульрасонографичесого исследования с другими диагностическими методами у больных с острыми тромбозами вен. Но, полученный нами опыт позволяет заключить, что уже на первом врачебном этапе с помощью ультрасонографического исследования, возможно заподозрить риск спонтанной тромбоэмболии, распространения или сосуществования поверхностного и глубокого венозного тромбоза, определить тактику лечения.

Преимущества метода очевидны. Сегодня ультрасоно-графическое исследование может быть наделено правом стать методом диагностического и тактического выбора при диагностике тромбо- и эмболоопасных состояний в широкой флебологической практике.

В связи с вышеизложенным, становится очевидным необходимость углубленного анализа диагностических возможностей ультразвукового ангиосканирования как высокоинформативного, безопасного метода исследования вен нижних конечностей у больных с острыми флеботромбозами.

Целью исследования явилась разработка патогенетически обоснованных критериев оценки степени активности процесса тромбообразования в системе нижней полой вены и определение роли ультрасонографического исследования в диагностике и тактики лечения острого тромбоза. Задачи исследования:

1. Определить роль ультрасонографического исследования вен с использованием функции гистограмм в выборе тактики лечения больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены.

2. Выявить специфическую ультрасонографическую семиотику поражения вен при остром флеботромбозе в системе нижней полой вены.

3. С использованием экспериментальной модели острого флеботромбоза дать патогенетическое обоснование достоверности ультрасонографических критериев динамической оценки преобразования тромба.

4. На основании клинических и экспериментальных данных разработать алгоритм ультрасонографического исследования больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены.

Научная новизна работы. Впервые при ультрасонографиче-ском исследовании глубоких вен нижних конечностей в качестве активности тромбообразования использована оценка эхоструктуры тромба на этапе его эхонегативной картины .

В систематизированном виде представлена ультрасо-нографическая семиотика острого флеботромбоза в зависимости от активности тромбообразования.

Сравнительный анализ клинических и экспериментальных данных ультрасонографического исследования показал правомочность использования этого метода в определении особенностей поражения вен у больных с острыми флебот-ромбозами в зависимости от степени активности процесса тромбообразования.

Практическая значимость работы. Показана возможность использования в клинической практике высокоинформативного метода ультразвукового ангиосканирования для диагностики острого тромбоза вен и определения степени активности тромбообразования в системе нижней полой вены; определения показаний для оперативного и консервативного лечения; оценки эффективности медикаментозной терапии острых флеботромбозов с последующим контролем за состоянием тромба.

Разработан алгоритм ультрасонографии вен у пациентов с острыми флеботромбозами для установления степени активности тромбообразования. Положения, выносимые на. защиту:

1.Ультрасонографическое исследование с использованием функции гистограмм является объективным способом диагностики острого флеботромбоза и определения качественной характеристики тромба в зависимости от степени активности тромбообразования.

2.Разработанный алгоритм ультрасонографического исследования вен позволяет определять тактику лечения и оценивать эффективность проводимой терапии у больных с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены. Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 10-ой (X) Международной конференции Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов (Кемерово, 1999г.); 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2000г.); научно-практической конференции Областной клинической больницы (Томск, 2003г.); на заседании Томского областного научно-практического общества хирургов (Томск,2005г.). Публикации по теме диссертации: опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 - в центральном журнале.

Внедрение работы: разработанный метод внедрен в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в разделе «Сосудистая хирургия», а также в практику работы отделений хирургии сосудов и ультразвуковой диагностики Томской областной клинической больницы. На поданную заявку на изобретение №2003135708/14(038321), получено положительное решение от 17.01.05.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 наименования (165 отечественных и 37 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 32 рисунками, 15 таблицами.

111 выводы

1. Использование метода ультрасонографического исследования вен с применением функции гистограмм позволяет получить достоверную информацию о динамике процесса тромбообразования в системе нижней полой вены.

2. Специфическая ультрасонографическая семиотика при остром флеботромбозе в системе нижней полой вены на этапе эхонегативной картины характеризуется изменением коэффициента плотности тромба в зависимости от динамики тромбообразования: признаками I степени активности образования тромба является численный эквивалент коэффи-, циента плотности тромба от 1,5 до 10,0 усл.ед., II степени - от 10,0 до 15,0 усл.ед., III степени - более 15,0 уел.ед.

3. Динамика эхоструктуры венозного тромба коррелирует с изменением его морфологических особенностей: I степень активности тромбообразования соответствует начальной стадии формирования тромба, II степень - стадии клеточной инфильтрации, III степень - стадии образования соединительной ткани.

4. Разработанный алгоритм ультрасонографического исследования, включающий определение с помощью функции гистограмм коэффициента плотности тромба, позволяет оптимизировать тактику лечения больных с острым флебот-ромбозом в системе нижней полой вены и оценивать эффективность проводимой терапии в зависимости от изменения степени активности тромбообразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью установления степени активности тромбообразования при остром флеботромбозе в системе нижней полой вены целесообразно использовать алгоритм ультрасонографического исследования вен с применением метода гистограмм (рис. 8):

1. При первичном обращении больного с подозрением на острый флеботромбоз в системе нижней полой вены следует рекомендовать в качестве первого этапа диагностического процесса ультрасонографическое исследование вен. Стандартными критериями установления диагноза острого флеботромбоза являются:

1) визуализация венозной стенки;

2)отсутствие спонтанного кровотока;

3)исчезновение стимулированного кровотока;

4) наличие эхопозитивных включений в просвете вены.

2. При нахождении локализации дефекта наполнения вены выполняется его сканирование с использованием функции гистограмм для определения степени активности процесса тромбообразования.

3. При динамическом наблюдении за изменением коэффициента плотности тромба определяется выбор метода лечения, что исключает необоснованное выполнение операции, либо предотвращает развитие возможных осложнений адекватным хирургическим вмешательством.

Алгоритм ультрасонографического исследования с острым флеботромбозом пациентов

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ВЕН

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОСТ РЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ 5

-а х ь

3 < н с;

Е2 а-ё I

СОМНИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

ДИАГНОЗ ПОДТВЕРЖДЕН

ЦВЕТОВОЕ КАРТИРОВАНИЕ

КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА ДАТЧИКОМ

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ТРОМБА

Флотация тромба > 2,5 см.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЭФФИЦИЕНТА ПЛОТНОСТИ ТРОМБА (\Ш)

1,5-10,0 усл.ед. (I степень аюивности)

ДИНАМИКА MN ш ш к э X щ а- 5

К 2 -а Ж

5 ас ш со 2

10,1 - 15,0 услед. (II степень активности) более 15,0 усл.ед (III степень активности)

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ДИНАМИКА МЫ ы

К ас ш

32 ас ш

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ