Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии при подвздошно-бедренных флеботромбозах

14.

СП

ISC О"' ° С=

§ министерство здравоохранения со российской федерации

ь- , санкт-петербургский государственный медицинский университет Ю1С1Ш акад. и.п.павлова

На правах рукописи

гордеев николай александрович

хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии при подвздошно-бедренных флеботромбозах

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова и кафедре ангиохирургии МАПО.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Башпозек Ф.В. доктор медицинских наук, профессор Седов В.М.

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Путов Н.В. .

академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Кутушев Ф.Х.

доктор медицинских наук, профессор Карякнн A.M.

Ведущее учреждение:

Российская Воет го-Медицинская Академия

Защита днссертаини состоится июня 1997г. :>, .. пасов на заседании диссертационного совета Д 074.37.04. при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан мая 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.М.Игнашов

актуальность проблемы.

Тромботнческие поражения венозных магистралей до настоящего времени являются одним m частых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью и инвалидизацией населения. Это определяет социальною значимость мер по профилактике указанных заболеваний и их осложнений. По данным Goldhaber S.Z. (1994г.) в США ежегодно регистрируется более 250 тыс. случаев тромбозов вен нижних конечностей и таза, причем тенденции к сокращению числа заболевших в последние годы не отмечается. Близкие цифры приводят и отечественные авторы (Савельев B.C. и соавт.,1972; Домчатоп Е.А. и соавт.,1990).

Основным осложнением тромбозов крупных венозных магистралей системы нижней полой вены является так называемая поеттромбофлебитичеекая болезнь, проявляющаяся хронической недостаточностью венозного оттока с соответствующими органическим» и функциональными нарушениями (отеки, боли, трофические расстройства, варикоз.) (Васютков В.Я.,1990; Веденский А.Н., 1986; Савельев B.C. и соавт.,1991; Palma Е.С. et al, 1960). Это ведет к ранней инвалидизации и существенному ухудшению качества жизни (Малышев Ю.И. и соавт., 1978; Могцнов

A.И. и соавт., 1990; Wedenbord J. et al., 1986). Относительно редким, по крайне опасным осложнением с частым фатальным исходом у больных с тромбозом вен является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (Геньтк С.Н. и соавт., 1991; Савельев

B.C.,1983; Benotti J.R. et al, 1984; Wolfe W.G. et al„ 1980 ).

По данным прозектур нашего города от легочной эмболии ежегодно в стационарах погибает не менее 500 пациентов (Путов Н.В. и соавт., 1980; Некласов Ю.Ф. и соавт., 1996) Однако, даже не смертельные формы ТЭЛА оставляют после себя крайне тягостные последствия: легочную гипертензию, сердечно-легочную недостаточность (Кириенко А.И. и соавт., 1980; Латышев A.B.,1985; Елагин О.Ф. и соавт., 1990; Гервазиев В.Б.,1996; Thomas D.P., 1975; Emanuelli Ст. et al., 1986).

Организация помощи больным с тромботическимн поражениями крупных венозных магистралей, по данным ряда авторов, имеет ряд серьезных изъянов, особенно в нашей стране (Климов В.Н. и соавт., 1979; Черненко В.Ф. и соавт., 1990; Овчинников Н.И., 1988; Stillman R.M. et al.,1977; Barrelier M.T., 1993). Причины ее несовершенства находятся в связи с общим отставанием развития флебологии как научной и практической отрасли здравоохранения, недостаточной осведомленностью врачей поликлиник н службы скорой помощи,

ограниченностыо диагностических средств .

В то же время, за последние десятилетия в области лечения и профилактики тромботических поражений венозных магистралей, а также ТЭЛА, достигнуты значительные успехи (Яблоков Е.Г. и соавт., 1978; Вахидов В.В. и соавт., 1980; Гиреев Г.И. и соавт., 1990; Василец В.А. и соавт., 1996; Короткое H.H. и соавт., 1996; Evans D.S., 1970; BerkoiT H.A. et al., 1987; Ferris E.J., 1992). В большой мере это определяется разработкой и внедрением методов реологической и тромболитической терапии (Лебедев Л.В., 1956; Аскерханов Р.П. и соавт., 1978; и др.). Раннее и активное консервативное лечение позволяет ликвидировать явления венозного блока и постгромботической клапанной недостаточности. Однако угроза ТЭЛА при этом, к сожалению, значительно возрастает (Ильин В.Н. и соавт., 1985; Rogers L.Q. et al., 1990).

Предупреждение легочной эмболии в наши дни может быть эффективно обеспечено особыми методами и приемами: установкой внутренних или наружных устройств-пликаторов или фильтров-ловушек (Фокин A.A. и соавт., 1996; Adams J.T. et al., 1965, 1971; Greenfield L.J., 1979; Lang W. et al., 1990; Scurr J.H., 1991). Как показгл уже значительный опыт, эти способы, однако, имеют и многочисленные опасности и ограничения: неэффективность задержки эмболов, повреждения стенки вен с образованием забрюшшшых гематом., тромбозы, дислокации. Отсюда остаются актуальными задачи уточнения показаний к выбору того или иного приема и дальнейшего совершенствования самих устройств в части их конструкции и способов установки (Савельев B.C. и соавт., 1990; Mobin-Uddin К. et al., 1975; Maass D. et al., 1985; Ketsamouzis A.N. et al., 1990).

Все изложенное выше позволяет считать, что проблема диагностики, организации помощи и улучшения результатов лечения этой категории больных сохраняет высокую актуальность. Это послужило основанием для планирования настоящего исследования, выполненного по плану НИР СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (per. номер 01.93.0010438, шифр темы НИР А.02.003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка эффективной системы профилактики и лечения осложнений эмбологенных форм флеботромбозов за счет внедрения способов предупреждения миграции тромбов и устранения венозного блока, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечешы.

-5-

задлчи исследования:

¡.Изучение состояния лечебно-профилактической помощи больным с эмбологенными формами флеботромбозов (ЭФФТ) в г.Санкт-Петербурге;

2.Оценка современных диагностических методов выявления ЭФФТ;

3.Уточнепие возможностей профилактики ТЭЛА за счет ондо- и экзовенозных фильтрующих устройств, разработка методов лечения и предупреждение осложнений, связанных с их установкой ;

4.Сравннтельная оценка консервативных и хирургических методов лечения ЭФФТ и профилактики ТЭЛА;

5.Разработка системы показаний к выбору оптимальной программы лечения больных ЭФФТ;

¿.Оптимизация процесса лечения и реабилитации больных ЭФФТ за счет создания информационных компьютерных программ.

научная новизна исследования

Впервые проведен анализ эффективности и дефектов в организации лечебно-диагностического процесса больным ЭФФТ на этапах медицинской помощи в условиях крупного города, на основании которого определены пути к снижению частоты осложцешш при этом заболевании, а также \ poismi летальности от ТЭЛА.

Впервые дана сравнительная сценка существующих способов предупреждения ТЭЛА за счет экзо- и эндовенозных устройств. Разработаны оригинальные устройства, предупреждающие ряд свойственных эндовенозным фильтрам ловушкам осложнений. Внесены конструктивные усовершенствования в кава-клипирующие устройства.

Впервые установлены причины дислокации некоторых эндовенозных устройств и разработаны методы их устранения.

Проведен сравнительный анализ результатов консервативной и оперативной программ лечения больных ЭФФТ, впервые предложены комплексные многокомпонентные программы, включающие в себя метода венозной деблокады за счет воздействия на субстрат окклюзии хирургическими, физическими и медикаментозными способами.

Впервые разработана система показаний и противопоказаний к применению различнььх программ лечения больных ЭФФТ, в том числе с использованием компьютерных средств.

практическая ценность работы

Разработана система оптимизации медицинской помощи больным ЭФФТ в лечебных учреждениях городского здравоохранения.

Сконструированы и внедрены в производство новые типы эндовенозных фильтров-ловушек и экзовенозных клипирующих устройств.

Разработаны рекомендации по профилактике осложнений, связанных с установкой эндовенозных устройств, указаны способы, препятствующие миграции эмбола и дислокации фильтра-ловушки.

Показаны преимущества и недостатки консервативной тромболитической терапии в сравнешш с комплексными активными программами, включающими прямую тромбэктомшо, регионарную тромболитическуто и детоксикационную терапшо, а также воздействие ряда физических факторов (гипертермия, ультразвуковые, магнитные и фотовоздействия ).

Даны обоснования ранним реконструктивным операциям по шунтированию магистральных вен или устранению клапанной недостаточности непосредственно во время вмешательства по поводу острого подаздошно-бедренного флеботромбоза. Предложена экспертная система, позволяющая осуществить выбор рациональной лечебной тактики при той или иной форме ЭФФТ.

основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных, поступающих в лечебные учреждения с явлениями острого или рецидивирующего флеботромбоза весьма значителен (до 30% от числа госпитализируемых по "Скорой помощи") удельный вес страдающих высоким илеофеморальным флеботромбозом, а также другими формами этого заболевания, которые реально угрожают легочной эмболией, и потому должны быть выделены в особую гру ппу .

2. Существуют определенные критерии эмбологенного илео-феморального флеботромбоза. Основными признаками являются: выраженные боли в пораженной конечности, увеличение объема (резкий отек), наличие текущего или перенесенного ранее заболевания органов таза или эпизодов эмболии легочной артерии.

3. Наличие указанных выше признаков предопределяет необходимость применения методов активной профилактики тромбоэмболии легочной артерии в виде установки кава-фильтров

или кйва-клипс. Только после этого допустимо использований других лечебных приемов, направленных на восстановление тромбнрованных венозных Магистралей.

4. Из двух указанных выше способов хирургической профилактики легочной тромбоэмболии более надежным и безопасным с точки зрения частоты и тяжести Возможных осложнений (мш-рация устройства, частичного или полного громбоза в зоне его локализации, наравазальной гематомы) следует считать установку кава-клипсы.

5.Преимущества каваклипироваиПя особенно очевидны прй использовании Комплексной хирургической программы профилактики последствий тромбоза основных венозных магистралей нижних конечностей и таза. В эту программу целесообразно включить прямую венозную тромбэктомию, регионарную перфузию сосудов пораженной конечности растворами тромболитических препаратов, а также ряд дополнительных физических факторов (гипертермию, лазерное, ультразвуковое и магнитное воздействие).

6. При установке кава-фильтров следует учитывать опасность их миграции, которая особенно реальйа при расположении конуса устройства навстречу току венозной крови. Риск дислокации кава-фильгра может быть снижен путем рациональных изменений в конструкции этого устройства с соблюдением следующих требований: оптимальная адаптация фиксирующих ножек к овальному сечению просвета нижней полой вены, придание тромбо-резистентных свойств (покрытие антитромбогенным материалом) и рациональная форма фиксирующих элементов.

7. Применение комплексных программ профилактики и лечения эмбологенлых флеботромбозов отличается высокой эффективностью в случае организации системы неотложной флебологической помощи в масштабах крупного города с созданием специализированного центра. Использование в нем активных хирургических приемов в виде прямой венозной громбэктомни, перфузионных методов и других способов экстракорпоральной детоксикации позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты за счет уменьшения числа рецидивов заболевания и последствий легочной микроэмболии,

реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы клиник СПбГМУ им, акад. И.П.Павлова, СПбМАПО,

- в -

3-ей ГБ Спб, 26-й ГБ СПб, узловой больницы ОЖД, 17 -й ГБ Спб, областных. больницах Пскова, Новгорода, Липецка, республиканской больницы республики Карелия, Токсовской б-цы Ленобласти.

Используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, сосудисто!! хирургии СПбМАПО, госпитальной хирургии СПбСГМА им. И.И.Мечникова.

Материалы диссертации доложены на: VI международной конференции флебологов (Рим, 1990 г); XVII международной конференции по ангиологии (Париж 1993); Международном конгрессе ангиологов (Лондон 1995); Международном конгрессе ангиохирургов (Тенериф, 1995); Международной конференции по ангиохирургии (Петрозаводск-Кондопога 1996); на Всесоюзных и Российских конференциях ангиологов (Ростов-на-Дону, 1989 г); (Ярославль 1990г); (Москва 1990,1995 и 1996 гг); на заседаниях хирургического общества Пирогова (1992,1997гг); секции Сердечнососудистых хирургов и ангиологов этого общества (1992 и 1993 гг); общества терапевтов СПб им. С.П.Боткина (1994 г).

По материалам исследования получено авторское свидетельство N1526310 от 01.08.89; авторское свидетельство N 1715361 от 01.11.91; авторское свидетельство N 2026618 от 22.01.95; получено положительное решение на авторское свидетельство N93027114 от 12.05.93 и N95106103/14 от 22.04.95, а также 6 свидетельств о рацпредложении от СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

публикации по теме исследования.

Материалы и выводы работы изложены в 42 публикациях на русском и иностранных языках, в том числе 6 в международных периодических изданиях и 9 в центральных медицинских журналах страны. Материалы диссертации изложены на 254 стр. текста, имеется 34 таблицы, 28 рис. Библиографический указатель включает 523 источника (на русском - 253, на иностранных языках - 270.)

основное содержание работы

объект и методы исследования:

В соответствии с поставленными задачами исследование проводилось по нескольким направлениям, которые можно отнести к двум основным разделам: экспериментальному и клиническому. Эксперименты на животных, как показано в табл. 1, объединены в чегыре серии.

Таблнца.Ь

Количество и Характер предпринятых опытов (й = 106)

Серки Цел4> опытов Юно Объект Способ оИеИкЙ Модель

1 Реакция стенки йены на фильтр нлй клиНсу 42 собаки Гистологический контроль Имплантация устройства

2 Влияние на общую И региональную гемодинамику 27 88 собаки кролики Мониторинг Пре^амми-руемыи опыт

3 Возможности профилактика осложнений (дислокация, тромбоз, неэффективная задержка эмбояа) 15 собаки Морфологический контроль, Изменении ВД, флебография Введение искусственного амбала

4 Возможности лапароскопического выполнения клипи-рования 24 собаки Видеозапись Имплантация

Все опыты проведены в условиях операционного блока ЦНИЛ университета с соблюдением принятых нормативов гуманности (анестезия, асептика, медикаменты и др.). В процессе хирургического вмешательства соответствующее задерживающее эмбол устройство имплантировали из забрюшшшого доступа справа. После завершения операции осуществляли флебографшо (антеграднуго или ретроградную), флебоманомегршо, флоуметрито. После окончания опыта проводили реоперацию с иссечением участка вены с имплантатом для морфологического контроля и изучения гистологических изменений.

Для проверки данных, полученных в опытах на животных, дополнительно проведена серия экспериментов на трупах скоропостижно скончавшихся лиц (19 мужчин и 18 женщин) в городском судебно-медицинском морге. После установки р нижнюю полую вену разработанного кавафильтра, насосами аппарата искусственного кровообращения (ИСЛ-4) создавали ток жидкости, па фоне чего через разрез стенки бедренной вены вводили искусственные эмболы из кусочка поролона, пропитанного верографином. Результаты оценивали рентгенографически.

В клиническом разделе проанализирован опыт работы городского флеб о логического центра при 3-й больнице в период

- 101986-88 годов, а после его ликвидации - других лечебных учреждений, где эта лечебная деятельность была продолжена. Всего изучены материалы обследования и лечения 1085 пациентов ( 445 мужчин и 640 женщин ) в возрасте от 40 до 60 лет ( средний возраст 49 ± 9). Из общего числа пациентов выделена группа ( 260 наблюдений), при оказании помощи которым использованы способы хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии (кавапликация у 190 больных, внутривенная кава-фильтрация-у 70). При выполнении указанных операций использованы устройства, разработанные в клинике (авторское свидетельство N1715361 от 01.11.91) и изготовленные на предприятиях города. Все пациенты страдали острыми тромб одическими поражениями вен нижних конечностей или таза и поступали в неотложном порядке через службу "Скорой помощи", были переведены из других лечебных учреждений или оперированы на выездах нашей бригады. Для оценки характера заболевания использованы общепринятые диагностические приемы, в том числе флебография, флебоманометрия, УЗДГ.

Информационное обеспечение исследования включает учет статистической достоверности цифровых показателей (пакет прикладных программ "Санд" на ПЭВМ IBM PC/AT), использование метода множественной канонической корреляции и последующего регрессионного анализа для нахождения весовых значений признаков эмбологенности флеботромбоза, а также составление сценария и базы данных для проблемно-ориентированной экспертной системы, реализованной на том же ПЭВМ в системе MS DOS.

полученные данные и результаты их обобщения:

Как показал анализ работы городского центра неотложной флебологической помощи, несмотря на указания службы здравоохранения города, по линии "Скорой" туда доставлялись лишь около 25 % всех жителей, нуждавшихся в госпитализации по поводу острых тромб одических поражений магистральных вен. Остальные оказывались в других, не специализированных стационарах.

В то же время было очевидно, что именно по линии "Скорой" происходит селекция наиболее тяжелых форм флеботромбозов, отличающихся высоким риском тромбоэмболии легочной артерии. В частности, в такого рода многопрофильной больнице число

слуЧаев легочной тромбоэмболии достигало 7-8 % от всех доставленных пациентов с поражениями вен нижних конечкостей и таза, составляя до 80-90 случаев на 1000 коек в год. Общее число летальных исходов от этого осложнашя в городе, по дашплм прозектур, сохранялось на уровне 500-700 в гоД.

Анализ возможностей улучшения этой явно неблагополучной ситуации привел к необходимости выделения особой группы пациентов с острыми флебологическими заболеваниями, в отношении которых уже на самых ранних стадиях лечения должны быть приняты столь же экстраординарные меры профилактики легочной тромбоэмболии. Иными словами, появился стимул к формированию спещгфической Нозологической формы или синдрома, который удачно характеризовался понятием "эмбологенная форма флеботромбоза".

Для уточнения информационной значимости критериев такого "проэмбологенного синдрома" предпринята отмеченная выше часть исследования, заключающаяся в компьютерной обработке накопленного архива медицинских данных о поступивших пациентах.

Как было отмечено выше, использован широкий арсенал современных методов обследовашм больных, что позволило получить обширный материал для последующего медико-статистического анализа. Представление о нем дает таблица 2.

В соответствии с задачами неотложной помощи особый интерес представляло изучение возможностей неинструментальной диагностики эмбологенных флеботромбозов На основании составленных уравнений регрессии, из многочисленных клинических и анамнестических признаков выделены несколько ведущих, учет суммы весовых коэффициентов которых обеспечивает высокую вероятность риска эмболии, в пределах 85-95%. Представление о них дает таблица 3.

Таблица 2.

Характер и частота клинических проявлений

"Число Частота вы-

Симптомы б-ных* явлешш признака,%

1. Боль в пораженной конечности 513 96

2. Болезненность при пальпации 524 98

3. Проба Хоманса положительна 493 92

4. Отек, увеличение объема бедра 358 67

5. Усиление венозного рисунка 342 64

6. Бледность кожи конечности 43 8

7. Сгапошность кожи 257 48

8. Мраморная окраска кожи 86 16

9. Пузыри, отслойка эпидермиса 64 12

10. Местная гиперемия 59 11

11. Местная гипотермия 289 54

12. Тахикардия 390 73

13. Гипотония (снижение АД) 196 37

14. Олигурия 118 22

15. Отек мошонки 75 14

16. Варикоз вен шшней конечности 305 57

17. Геморрой 86 16

18.Трофические язвы 172 32

19. Лихорадка, повышение г-ры 144 27

20. Признаки гиперкоагуляциип=236 175 74

21. Обнаружение тромба при флебографии: антеградной п=54 ретроградной п=37 26 17 48 45

22. Повышение ВД в бедренной вене п=26 19 72

23. Венозный тромб при УЗДГ п=460 423 92

24.То же при компьютерной томографии п=23 21 90

25. То же при ЯМР-диагностике 6

Примечание: * - острым тромбозом вен подвздошно-бедренного сегмента и таза

Таблица 3.

Критерии риска тромбоэмболии легочной артерии при эмбологенных флеботромбозах

Симптом (признак) "Весовой коэффициент" Уточнение

1. Острые боли 0,5 Распирающего характера

2. Увеличение объема конечности, отек 0.6 Быстро развивающийся, плотный

3. Тромбоз вен в анамнезе или признаки ПТФС 0,3 Варикоз, трофические нарушения

4. Заболевания тазовых органов 0,3 Особенно онкологические

5. Гиперкоагуляция, гемоконцентр ация 0,2 Тромботест 1У, полицнтемия

6. Длительная гиподинамия 0,1 Постельный режим

7. Легочная тромбоэмболия в анамнезе 0,9 Инфаркт-пневмония, гипертензия в ЛА

Примечание: Суммарное значение признаков более 1 означает достоверный риск легочной эмболии.

Возможность прогнозирования высокой вероятности тромбоэмболии позволяет сформулировать требования к организационным основам службы неотложной флебологической помощи в масштабах крупного города или региона. Совершенно очевидно, что она должна иметь специализированный характер, но только на этапе стационара, так как отмеченные выше критерии эмбологенности не относятся к числу трудновыявляемых или связанных с применением сложных диагностических процедур и поэтому задачу оценки показаний для экстренной госпитализации вполне могут решать и специалисты догоспитального звена. Схематическое изображение структуры такой службы приведено на рис. 1.

Рис. 1. Принципы организации неотложной флебологической помощи.

Эффективность предложенной выше системы требовала практической проверки, что и было осуществлено на примере работы функционировавшего в городе в 1984-88 г.г. специализированного сосудистого отделения в составе 3-й ГБ. Как уже было отмечено выше, до начала реализации результатов исследования из 120-150 неотложно госпитализируемых пациентов с эмбологенными формами флеботромбозов от легочной тромбоэмболии погибали более 50 % ( таблица 4). Уже в первый год от начала работы по новой схеме число умерших от эмболии удалось

резко снизить, а затем свести практически к нулю. Та же динамика была продемонстрирована в другом лечебном учреждении -Узловой больнице Октябрьской железной дороги.

Таблица 4.

Показатели летальности от легочной тромбоэмболии в период работы центра неотложной флебологии

Стационар К-во коек Количество смертей от ТЭЛА по годам

1984 1986 1987 1988 1989 1990

3-я ГБ 1500 79 92 11* 1* 0* 0*

УБ Окт. Ж/Д 950 49 71 67 59 1* 1*

26-я ГБ 1300 61 56 71 53 74 39

Примечание: * - период проведения исследования.

Совершенно очевидно, что представленные в таблице результаты явились следствием отнюдь не только чисто организационных мер. В гораздо большей степени они определялись использованием современных способов хирургической профилактики тромбоэмболии, которая достигалась созданием препятствия на пути миграции тромба в систему легочной артерии. Оценка эффективности известных к тому времени способов, возможности предупреждения связанных с ними осложнений составили следующий этап исследования.

Опыты на животных показали, что установка в ннфрареиальном отделе каудальной полой вены наружных устройств-пликаторов из биологически инертных материалов (титановая проволока, политетрафторэтилен) не связана с опасностью таких осложнений, как деструкция стенки сосуда (пролежень), образование местного эндо- или экзовенозного тромба, затруднение оттока (градиент венозного давления). При моделировании тромбоэмболии задержка достаточно крупных фрагментов, соответствующих калибру периферических венозных магистралей, оказывается надежной, а повышение венозного давления при этом не приводит к изменению уровня расположения клипсы, т.е. ее дислокации.

Опыты с введением в просвет каудальной вены различных фильтрующих устройств дали иные результаты. Хотя и тут не происходило гемодинамически значимого венозного блока, деструктивные изменения стенки вены за счет внедрения в нее

фиксирующих элементов были налицо, а дислокация, после задержки эмбола и острого повышения давления, возникала часто.

Анализ причин указанных осложнений, моделирование процесса острого венозного блока в результате задержки тромбоэмбола в опытах на трупах, а также данные компьютерной томографии живота и таза, позволили прийти к выводу о необходимости конструктивного усовершенствования кавафильтра и способа его имплантации. Выяснено, что нормальное сечение нижней полой и подвздошных вен имеет характер не крута, а овала. Это препятствует равнозначимому зацеплению фиксирующих элементов исходно округлых кавафильтров, особенно при их установке конусом навстречу току крови. В последнем случае оттесняемые к периферии фильтра тромбоэмболы под влиянием повышенного давления крови сами отгибают ножки фильтра, вызывая его дислокацию.

Учет представленных выше данных позволил разработать оригинальную конструкцию эндовенозного кавафильтра, который затем был применен в клинике у 70 пациентов ( таблица 5 ).

Таблица 5.

Результаты применения эндовенозны.ккавафильтров при эм б о л огенных флеб отромбозах.

Вид устройства Положешю конуса Число больных Результаты

Проходимые Тромбоз Смещение

Фильтр Моббин-Уддин Навстречу току крови 4 2 1 1

Оригинальной конструкции то же 16 13 2 1*

то же по ТОКУ 54 41 9 -

Примечание: * - летальный исход.

Как можно видеть, результаты применения разработанного устройства в целом можно оценить как положительные, конечно при правильном осуществлении процедуры его установки. И, тем не менее, представлялись очевидными преимущества другого метода -наружного венозного каваклипирования, показавшего лучшие морфологические и функциональные результаты в условиях

эксперимента. Этот метол, как было указано выше, использован существешю чаще, а именно у 190 пациентов (таблица 6.).

Таблица 6.

Результаты применения наружного венозного устройства при эмбологенных флеботромбозах.

Уровень Матери- Число Результаты

клипирова- ал больных

ния

прохо- тромбоз дислока-

дим ция

Полая вена титан 146 111 35 нет

сталь 22 18 4 нет

Подвздош- фторо- 9 7 2 нет

ная вена пласт

титан 13 8 5 нет

Примечание: летальных исходов не было.

Полученные результаты в целом свидетельствуют о том, что задача профилактики тромбоэмболии легочной артерии является вполне разрешимой при использовании обоих способов. Изучение ближайших и отдаленных (свыше 5 лет) результатов с применением рентгенографического, допплерографнческого и манометрического контроля показало отсутствие каких-либо осложнений, непосредственно связанных с установкой устройств. Отмеченные в таблицах случаи частичного или полного тромбоза являются очевидным доказательством эффективности защиты бассейна легочной артерии в случаях рецидива флеботромбоза.

Конечно, задача профилактики легочной тромбоэмболии хотя и является крайне важной, однако она не исчерпывает современные возможности помощи больным с массивными флеботромбозами. Здесь следует иметь ввиду раннее и активное применение медикаментозных средств, и, прежде всего, тромболитических препаратов (стрептаза, урокиназа). Более того, их употребление по сути становится безопасным именно после установки фильтров или кава-клипс, так как эффективный тромболизис обязательно сопровождается фрагментацией тромба с формированием эмбола. Такая "консервативная программа интракорпоралыюго тромболизиса была применена у 150 пациентов без каких- либо осложнений, хотя в 22 % случаев в отдаленном периоде

обнаружены признаки рецидива флеботромбоза и;ш явления посттромботической венозной недостаточности нижних конечностей.

Представлялось логичным, при отсутствии общих противопоказаний, воспользоваться и иным подходом, выполняя более радикальную хирургическую тромбэктомию. Эта операция осуществлена у ПО пациентов, как правило в сочетании с другими способами активации тромболизиса и удаления продуктов разрушения тромбов /регионарная перфузия (50 больных), ультразвук (44), лазерное воздействие (71), магнитное поле (87), гипертермия (55), гемосорбция (65)/. Эта операция оказалось осуществимой только в сроки до 9 дней от момента острого тромбоза, что особенно подчеркивает роль организации системы неотложной флебологической помощи и ранней госпитализации в специализированный центр.

Опыт показал, что использование хирургической тактики при высоких эмбологенных флеботромбозах имеет и еще одно важное преимущество. В 15 % наблюдений оказалось, что острому тромбозу уже предшествовала окклюзия венозной магистрали на уровне подвздошной вены в результате ранее перенесенных перифлебитов тазовой или забрюшшшой локализации. В этих случаях у 24-х пациентов, помимо тромбэктомии были выполнены реконструктивные вмешательства: перекрестное аутовенозное шунтирование (операция Пальма) - у 19 больных, свободная пластика аутовеной - у 9 или протезом (Гортекс, Экофлон) - у 5.

Сопоставление отдаленных результатов (свыше 5 лет) в группе пациентов с применением консервативной тактики (76 человек) или подвергшихся хирургической операции (67) показало явные преимущества второго пути. Выполненная тромбэктомия и, при необходимости, венозная реконструкция вдвое реже заканчивались рецидивом тромбофлебита, полностью исключая окклюзии вены на участке клипирования и признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

выводы.

1. Тромботические поражения вен нижних конечностей и таза в значительной части случаев (около 30%) таят в себе угрозу ТЭЛА, обусловливающую высокую летальность или осложнения в виде легочно-сердечной недостаточности.

2. Риск тромбоэмболии легочной артерии может прогнозироваться на основании результатов анализа клинического течения тромбофлебита и флеботромбоза и специальных методов исследования. Оправдано выделение особой группы острых флебологических заболеваний, которая характеризуется как эмбологеипая форма флеботромбоза.

3. Пациенты с эмбологенной формой флеботромбоза составляют значительный удельный вес среди поступающих в специализированные центры неотложной сосудистой хирургии по службе "скорой помощи". Консервативная терапия с использованием современных тромболитических, антикоагулянтных и реологически активных средств сопряжена с высоким риском летальных форм тромбоэмболии легочной артерии.

4. Применение способов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии в виде наружного венозного каваклиппрованпя или внутренней венозной кавафильтрацин существенно снижает риск фатальных осложнений эмбологенных форм флеботромбозов.

5. Внутренняя венозная кавафильтрацня не создает полных гарантий в предупреждении ряда свойственных им осложнений. К числу последних следует отнести дислокацию имплантируемого устройства. Основной ее причиной является воздействие эмбола на фиксирующие элементы устройства, что типично для установки конусообразных фильтров ("зонтиков") вершиной против тока крови. Расположение фильтра конусом против тока снижает риск дислокации, но не устраняет другое типичное осложнение -возможность миграции мелких фрагментов тромбоэмбола с развитием картины окклюзии мелких разветвлений легочной артерии.

6. Наружное венозное каваклиппрование является надежным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии, с низким риском миграции устройства. Имплантация устройства может быть осуществлена малотравматичным внебрюшинным доступом или с помощью эндоскопической техники. Имеется возможность контроля

за наличием флотирующего Тромба Ь просвете нйжНей поЛой веНЫ или ее притоках, что позволяет уточнить уровсйь наложения каваклипсы, Необходимость и возможность тромбэктомии.

7. Применение любого способа хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии при эмбологенйой форме флеботромбоза не решает проблемы борьбы с другими последствиями пораженния венозных' магистралей нижних конечностей и таза. Существуют две альтернативные программы решения этой проблемы: консервативная и хирургическая. Последняя обеспечивает более быстрые и надежные результаты,так как открывает и дополнительные перспективы воздействия на тромбы в мелких разветвлениях венозного русла, метаболизм и трофику тканей, удаление продуктов Эндотоксикоза.

8. Способы наружного венозного каваКлипнрований и внутренней венозной кавафильтрации не ограничивают возможности использования современных способов лечения и профилактики посттромбофлебитической болезни, в том числе реконструктивных вмешательств на путях венозного оттока, восстановления клапанов, удаления варикозно измененных участков. При применении наружного венозного каваклипирования и других компонентов хирургического лечения эмбологенных форм флеботромбоза эти вмешательства могут быть выполнены в неотложном порядке при отсутствии общих противопоказаний (легочно-сердечная недостаточность, тяжелые соматические заболевания).

9. Улучшение результатов устранения венозного блока в результате тромбоза венозных магистралей нижних конечностей и таза может быть достигнуто применением ряда дополнительных методов: регионарной перфузии, местной гипертермии, лазерного облучения крови, воздействия ультразвуком или магнитным полем.

10. Выбор оптимальной диагностической и лечебной программы при эмбологенных формах флеботромбоза облегчает применение современных средств компьютерной обработки информации, и, в частности, экспертных систем, реализованных на ПК ЭВМ. Одна из таких систем МЭС "Тромб" отвечает поставленным задачам.

практические рекомендации.

1. Среди больных с острыми сосудистыми заболеваниями необходимо выделять страдающих эмбологенными формами флеботромбоза, так как они формируют группу высокого риска тромбоэмболии легочной артерии с фатальным исходом или

развитием последующей инфаркт-пневмонии и лег очно-сердечной недо стато чности.

2, Применение рутинной консервативной терапии, особенно с включением современных, антгасоагулянтных, тромболигических и реологически активных средств, увеличивает риск отмеченных выше осложнений и допустимо только после использования методов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

3. Разработанные способы хирургической профилактики: наружное венозное каваклипирование и внутренняя венозная кавафильтрация в большинстве случаев обеспечивают решение поставленной задачи. Однако их применение сопряжено с рядом специфических осложнений. Они чаше встречаются при внутривенной кавафильтрацин (ВВКФ), при которой возможны: дислокация кава-фнльтра, повреждение стенки вены, неполная задержка эмбола с явлениями микроэмболии легочной артерии.

Ряд указанных осложнений можно предупредить соответствующим улучшением конструкции этого устройства. Риск миграции можно снизить за счет установки кава-фильтра по току венозной крови, при которой задержанные в нем эмболы увеличивают степень зацепления фиксирующих элементов за стенку вены. В конструкции внутреннего венозного кава-фильтра полезно также учесть особенности профиля соответствующего сегмента НПВ или ОПВ, представляющего в своем сечении не крут, а овал.

4. Применение наружной венозной кап а-клипсы не связано с опасностью дислокации. Оно выполнимо из внебрюшшшого, малотравматичного доступа, а также, в перспективе, с помощью современной эндоскопической (лапароскопической) техники. Преимуществом наружного венозного каваклипирования является также возможность визуальной оценки распространенности тромбоза в зоне нижней полой вены и ее притоков, что облегчает выбор уровня расположи пш наружной венозной кава-клипсы, а также у точнение общей программы лечения флеботромбозов.

5. Применение наружной венозной кава-клипсы или внутреннего венозного кава-фильтра не решает задачи устранения всех последствий и причин эмбологенных форм флеботромбоза. Однако все дальнейшие компоненты консервативного или хирургического лечения должны применяться только после выполнения указанного выше приема профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

6. Хирургическая программа лечения эмбологенных форм флеботромбоза открывает дополнительные возможности патогенетической терапии за счет прямого удаления образовавшегося

*

тромба, его флотирующей части, освобождения ot сгустков крови периферических вен (регионарная перфузия, ультразвук, фотовоздействие, магнитное поле), а также использования методов экстракорпоральной детоксикацни.

7. Сложность возникающих диагностических и тактйческих проблем при оказании помощи больным эмбологенными формами флеботромбоза оправдывает разработку средств оперативной автоматической обработки необходимой информации, что вполне удовлетворительно достигается в настоящее время с помошыо компьютерной техники. Разработанная МЭС "Тромб" удовлетворяет таким требованиям.

список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Использование экспертных систем в скрининговых программах по выявлению рашшх стадий заболеваний сердечнососудистой системы // Сборшпс "Проблемы проектирования экспертных систем ".Тезисы докладов Всесоюзного совещания.-Москва.- 1988г.- С.75 (соавт.: Баллюзек Ф.В., Кудрявцева О.В.).

2. Контроль за тепловыми полями тела в процессе искусственной лечебной гипертермии // Сб. тезисов докладов IV Всесоюзной конференции "Тепловизионная медицинская аппаратура ТеМП - 88".- Ленинград.- 1988г.- С. 139-140 (соавт.: Баллюзек Ф.В., Смирнова H.A.)

3. Опыт работы городского флебологического центра // Сб. тезисов Всесоюзной антологической конференции "Актуальные проблемы ангиологии".- 4-5 октября 1989 г.- Ростов-на-Дону С.206 (соавт.: Бербнч В.И., Трушш Е.М., Климов С.Е.).

4.Выбор программы лечения острых илеофеморальных флеботромбозов II Журнал "Хирургия".- 1990 г.- N4.- С. 36-39 (соавт.: Баллюзек Ф.В., Трушш Е.М., Добрынин Е.В., Климов С.Е., Смирнова H.A., Бабалян В,В., Поляков М.И.).

5. Сравнительная оценка методов кава-фильтрации при эмбологенных флеботромбозах // Журнал " Вестник хирургии".-1991г.- N 4.- С. 40-44 ( соавт.: Баллюзек Ф.В., Бербич В.И., Трунин Е.М., Борисов Е.Р.).

6.Изменение гемодинамики при частичных экстра- и интравенозных блоках нижней полой вены // В кн.: Системные аспекты патологии. Сб. научных трудов 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павдова.- Ленинград,- 1991г,- С. 82-85 ( соавт.: Гусинский A.B., Стогова Н.В.).

7. Хирургическая профилактика эмболии легочной артерии // Сб. Всесоюзной конференции по сердечно-сосудистой хирургии.-Ярославль.- 1991г.- С. 66-67 (соавт.: Баллюзек Ф.В., Бабалян В.В., Смирнова H.A.).

8. Профилактика эмболии легочной артерии // Сб. Всесоюзной конференции по сердечно-сосудистой хирургии.-Ярославль.- 1992 г.-С. 134-135 (соавт.: Баллюзек Ф.В., Бабалян В.В., Смирнова H.A.).

9. Хирургическая профилактика легочной эмболии // Журнал "Вестник хирургии".- 1993 г.- Т. 151,- N7-12.- С. 148 (соавт. Баллюзек Ф.В.).

Ю.Отдаленные результаты хирургической профилактики легочной эмболии эндовенозным кава-фильтром // Журнал " Вестник хирургии". -1993 г.- Т. 151.- N 7-12 - С. 150.

11 .Изменение свертывающей системы, реологических показателей крови и иммунологического статуса под действием ультразвука // "Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунолопш". Сб. научн. трудов СПбГМУ im. акад. И.П.Павлова.- 1993 г.- С.146-150 (соавт.: Самсонов С.Б., Кривцова Г.Б., Меркулова Л.И.).

12 Основные принципы лечения острых тромбофлебитов и флеботромбозов, методы профилактики легочных тромбоэмболий // Журнал "Терапевтический архив",- 1994г.- N 2,- С. 16-18 ( соавт.:

ТГмттттт.т-.лт- (Î) О ТТ^К^Г/.г. TT Р

13. Хирургические преграды тромбоэмболии легочной артерии при острых флеботромбозах в системе нижней полой вены // II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов.-С-Петербург.-1995г.- С. 54. ( соавт. Афонин Д.Н.).

14. Новый метод каваклипирования с применением эндоскопической техники для профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Сб. международной конференции по ангиохирургии.- Канарьг-Тененриф.- 1995 г.- С... ( соавт.: Баллюзек Ф.В., Седов В.М., Лебедев Л.В., Носов В.А.).

15 Сравнительные аспекты кавапликации и кавафилъграции для профилактики легочной эмболии // Сб. Всероссийского молодежного научного форума " Интеллектуальный потенциал России - в XXI век". Тезисы доклада.- С-Петербург,- 1995 г.- С.69-70. (соавт.: Самсонов С.Б., Жпруев М.С., Соловьев A.B., Павлов C.B., Карташов Д.И.).

16.Использование оригинального низкочастотного ультразвукового аппарата "SUSA-2Lf.02" в лечении трофических язв и инфицированных ран И Международная научно - практическая

конференция "Измерительно-информационные технологии в охране здоровья".-19-22 июня 1995г. Тезисы докладов.- С.-Петербург,-1995г.- С. 254-257 (соавт.: Седов В.М., Кривцова Г.Б., Самсонов С.Б., Мешаков Д.Г1., Соловьев A.B., Павлов C.B.).

17.Непосредственные и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Тезисы докладов. Материалы III Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. -17-20 декабря 1996г.- Москва.- С. 310 (соавт.: Баллюзек Ф.В., Лебедев J1.B., Соловьев A.B., Павлов C.B.).

18.Ультразвуковая эхолокация нижней полой вены в зоне каваклипирования // Конференция с международным участием "Современные методы УЗД заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов".- 22-26 апреля 1996г.-Москва,- С. 64-65 ( соавт.: Седов В.М., Карпов А.П., Павлов C.B., Соловьев A.B.).

19. Принципы оказания помощи при эмбологенных флеботромбозах // Сб. трудов: 1-я Северо-Западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти,- 17-19 апреля 1996 г.- С.-Петербург,- С. 139 ( соавт.: Баллюзек Ф.В., Лебедев Л.В.).

20. Причины осложнений при использовании способов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Сб. трудов: 1-я Сеьеро-Западная на\ чно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. - 17-19 апреля 1996г. - С.-

1 IV- 1 VpOVpi .- J-TJ-I-T-T ^Ullüi .. V> l .1W., V-UJlUbDLH t\ . XJ . J •

21. Современные способы предупреждения легочной эмболии из системы нижней полой вены // Журнал "Ангиология и сосудистая хирургия".-Ш,- 1996 (приложение). Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии. 26-29 июня 1996г.-Москва-Петрозаводск.- С.66 (соавт.:Баллюзек Ф.В., Седов В.М., Лебедев Л.В.).

22. Немедикаментозный метод лечения варикозных язв нижних конечностей // Журнал " Ангиология и сосудистая хирургия".-N2.-1996(приложение). Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии.- 26-29 июня 1996г.- Москва-Петрозаводск.- С. 86-87 ( соавт.-.Лебедев Л.В., Седов В.М., Коган М.З., Самсонов С.Б., Мусатова Е.С., Жируев М.С.).

23. Сравнительные результаты флебэктомии с коррекцией и без коррекции клапанов // Журнал "Ангиология и сосудистая хирургия".- N2. - 1996 (приложение). Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии. 26-29 июня 1996г.- Москва- Петрозаводск,- С.98-99 (соавт.: Седов В.М., Лебедев Л.В., Дуданов И.П..Самсонов С.Б., Жируев М.С.).

-2524. Первый опыт хирургической профилактики рецидивов тромбоэмболии ветвей легочной артерии в городской больнице // Журнал "Ангиология и сосудистая хирургия".-К2.-1996 (приложение). Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии.- 26-29 итога 1996г.- Москва-Петрозаводск.- С. 99 (соавт.: Сокуренко Г.Ю., Васильев С.Г., Домашенко А.А.).

25. Ультразвуковая локация при хирургической профилактике эмболии легочной артерии // Тезисы конференции в институте им.А.А.Вишневского. Апрель 1996г.- С. 66-67 (соавт.: Карпов А.П., Седов В.М., Баллгозек Ф.В., Павлов С.В., Мешаков Д.П.).

26. Surgical prevention of lung embolism in embologenic phlebotrombosis // 16-th World congress of the international Union ofangiology. -Paris, 13-18 September 1992. PA 112-0826 (Dudanov I.P.)

27. A new Methode of Surgical Prophilaxis of pulmonary Embolism at Acute Phlebemphraxis in lower Cava System II VI Congress Mediterranean of Angiology and Vascular Surgery'. Sardinia, Halia,25-28 June 1995.- P. 326 (Lebedev L.V., BaUyuzek F.V.)

28. A Surgical prevention of pulmonary embolism H International Angiology vol.14 3-7 April 1995 London. Supploment 1 to issul.- N1.- P. 176 (Sokurenko G.Ju., Nossov V.A.)

29. A new method of surgical prophylaxis of pulmonary embolism И international Angiology 5 Mediterranean Congress of angiology and vascular Surgery. AJASSIO (Corsica) vol.13 - June 20-23, 1994,- P. 88 (Lebedev L.V., Ballyuzek F.V., Sokurenko G.Ju.).

30. The original approach to the problem of complex rehabilitation in patients with occlusive carotid atherosclerosis // International Angiology 5 Mediterranean Congress of angiology and vascular Surgery. AJASSIO (Corsica) vol.13 - June 20-23, 1994,- P. 62 (Lebedev L.V., Dudanov i.P., Lebedeva U.V, Sokurenko G.Ju.)

31. A Bird'D of Trachea arterial Bupass /716-th World congress of the international Union angiology. Paris, 13-18 September 1992 PA 106831 ( Gusinsky A.V., Lebedev L.V., Smirnov A.D., SharovaO.L., Sokurenko G.Ju., Michailov J.V.)

32. Устройство для гемосорбции // рац. предл. N 430 от 04.01.80.-БРИз КГМИ

33. Модификация иглы для пункции подключичной вены // рац. преда. N 32/277 от 21.03.83. БРИз отделенческой больницы ст. Калинин Окт. Ж.Д. ( соавт.: Шабанов Ю.А., Тарарин В.Р.)

34. Способ сведения краев кожных ран // ран. предл. N ¡053 от 05.01.93. (соавт. Афонин Д.Н.)

35. Электрод для определения локализации биологически активных точек // рац. предл. N 1053 от 05.01.93. (соавт. Афонин Д.Н.)

36. Устройство для фиксации медицинских датчиков // рац.предл. N 1066 от 06.04.93. ( соавт. Афонин Д.Н.)

37. Модификация хирургического дренажа // рац. про;п. N 1067 от 06.05.93. (соавт. Афонин Д.Н.)

38. Устройство для лапароскопического клипирования нижней полой вены //рац. предч. N 1157 от 11.03.96. ( соавт.: Юрлов В.В., Ковшова М.В., Петришин В.Л., Самсонов С.Б., Шмычкова H.A.)

39. Способ получения электронообмешшка // Изобретение. Авторское свидетельство N 1526310 от 01.08.89. (соавт.: Баллюзек Ф.В., Бабалян В.В., Вольф Л.А., Немилова Т.В., Диов К.Х., Емец Л.В.)

40. Ингравенозный фильтр для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии // Авторское свидетельство N 1715361 от 01.11.91. (соавт.: Ба.ллюзек Ф.В., Овчинников Р.Н., Томазина В.Н., Емец Л.В.)

41. Способ определения проницаемости капилляров кожи // Заявка на авторское свидетельство. Приоритетная справка от 12.05.93. N 930271 14; положительное решение о выдаче патента от 16.09.96. (соавт.: Афонин Д.Н., Афонин П.Н., Игнатьев Е.И.)

42. Способ лечения трофических венозных язв и устройство для его осуществления // Заявка на авторское свидетельство. Приоритетная справка от 20.04.95. N 95106103/14 (011298) (соавт.: Седов В.М., Лебедев Л.В., Коган М.З., Самсонов С.Б.)