Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Патогенетическое и клинико-диагностическое значение индукторов апоптоза каспазы 9 и FAS-L в плановом достижении ответа на терапию гливеком у больных хроническим миелолейкозом

005012554

КОВАЛИНСКАЯ ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНДУКТОРОВ АПОПГОЗА КАСПАЗЫ 9 И ЕА8-Ь В ПЛАНОВОМ ДОСТИЖЕНИИ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ГЛИВЕКОМ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ

14.01.04 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2012

005012554

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Людмила Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Ефремова Ольга Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Осадчук Алексей Михайлович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 20005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан

/7» 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.005.01 кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На современном этапе развития гематологии претерпели значительные изменения взгляды на многие проблемы диагностики, мониторинга, лечения и прогноза больных хроническим миелолейкозом (XMJI). Однако, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи терапии XMJI (развитие полных генетических и молекулярных ремиссий), в связи с применением ингибиторов тирозинкиназ, у части больных заболевание прогрессирует до бластного криза (Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., 2008).

Цитогенетический маркер заболевания - хромосомная транслокация t(9;22),(q34;ql 1), называемая филадельфийской хромосомой (Ph+). В результате данной транслокации образуется химерный ген BCR-ABL, продукт которого - белок р210 является тирозинкиназой с повышенной активностью. Тирозинкиназы - энзимы, опосредующие множество биологических эффектов, ведущим.из которых является усиление пролиферации и. снижение апоптоза в гемопоэтических предшественниках (Волкова М.А., 2004).

Развитие лейкоза и опухолевый рост являются следствием дисбаланса между пролиферацией клеток и программированной клеточной смертью (Барышников А.Ю;, 2001).' Центральным звеном в механизме апоптоза является протеолитическая система, включающая семейство белков, называемых каспазами. Активация каспаз ведет к запуску протеолитического каскада реакций, ведущих к гибели клетки. Активатором рецспторного пути апоптоза является Fas/Apo-1 антиген (CD95) - гликопротеин из семейства рецептора фактора некроза опухоли и его лиганд - Fas-лиганд (Владимирская Е.Б., 2002, Райхлин Н.Т., 2002). Устойчивость опухоли к действию цитостатических препаратов остается одной из основных проблем в лечении гемобласто-зов. До настоящего времени остается открытым вопрос, какие механизмы влияют на . устойчивость Ph-позитивных клеток к апоптозу (Ставровская, A.A., 2002, Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., 2007), Клинических работ по изучению индукторов апоптоза - каспазы 9 и sFas — L у больных XMJI, получающих гливек в литературе нет. В связи с этим, выбранная для исследования тема, является актуальной и имеет как теоретическое, так и практическое значение. •

Связь темы с основным планом научной работы учреждения

Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга

лечения и прогноза.у больных хроническим миелолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа»,, номер госрегистрации - 01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г.

Комплексная тема выполняется в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», Код ГРНТИ 31.27.03.

Цель исследования

Выявить патогенетическое-и клинико-диагностическое значение взаимосвязи развития плановых клинических, цитогенетичёских и молекулярных ответов на терапию гливеком у больных хроническим миелолейкозом и концентрации в сыворотке крови маркеров индукции апоптоза каспазы 9 и вРАБ-Ь.

Задачи исследования

1. Провести анализ достижения клинических ответов согласно критериям ЕЬ1\[-2009 у больных хроническим, миелолейкозом в контрольных точках лечения гливеком 6, 12, 18 месяцев терапии и онтогенетического, молекулярного ответов в дополнительный срок - 24 месяца терапии

2. Выявить влияние некоторых медико-биологических факторов на результаты лечения гливеком больных хроническим миелолейкозом в первые 24 месяца терапии

3 . Определить концентрацию каспазы 9 и бРАЭ-Ь в сыворотке крови в контрольной группе здоровых доноров

4. Выявить взаимосвязь концентрации каспазы 9 в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом и достижения клинических, цитогенетических и молекулярных ответов в срок до 24 месяцев терапии гливеком

5. Определить клинико - диагностическое и прогностическое значение концентрации индуктора апоптоза - Брав-Ь в достижении клинических, цитогенетических и молекулярных ответов у больных хроническим миелолейкозом в срок до 24 месяцев терапии гливеком

Научная новизна исследования

Впервые определены нормальные значения концентрации индукторов апоптоза - каспазы 9 и Браэ-Ь в сыворотке крови в контрольной группе у доноров Астраханской области и сопоставлены с концентрацией их у больных ХМ Л.

Впервые доказано однонаправленное участие в патогенезе ХМЛ двух индукторов апоптоза - каспазы 9 и эРЛБ-Ь.

Активация апоптоза имеет патогенетическое значение для элиминации РЬ+. клона, медикаментозно обусловлена применением гливека.

Доказано участие каспазозависимого и РАЯ-индуцированного апоптоза на самых ранних этапах терапии: на 6 месяцев повышена концентрация при всех видах ответа на лечение гливеком, что обусловлено наличием РЬ+ клона. Повышение концентрации каспазы 9 и бРАБ-Ь в сыворотке крови больных хроническим мнелолейкозом компенсаторное - прогностически благоприятно, направлено на элиминацию РИ+ клона.

Впервые доказана активация каспазозависимого и рА8-опосредованного апоптоза в 18 месяцев терапии при эскалации дозы гливека до 600 мг в сутки для преодоления первичной и вторичной резистентности к препарату.

Установлено, что пролонгация терапии гливеком с увеличением его дозы при сохранении БМО/ПМО, достигнутого в 18 месяцев лечения и доказанного молекулярно-генетическим исследованием, к 24 месяцам терапии впервые приводит к нормализации концентрации как каспазы 9, так и вРАБ-Ь, что свидетельствует об элиминации РЬ+ клона клеток.

Практическая ценность исследования

Проведённый мониторинг лечения гливеком больных ХМЛ с различным сроком предлеченности в популяции больных Астраханской и Волгоградской областей выявил увеличение количества больных с неудачей терапии гливеком к 18 месяцам (по сравнению с 6-ю и 12-ти месяцами) терапии за счёт развития первичной или вторичной резистентности к препарату.

Повышение концентрации каспазы 9 и яРАБ-Ь в сыворотке крови на ранних этапах терапии ХМЛ при большой массе РЬ+ клона прогностически благоприятно и способствует элиминации патологического клона.

Повышение дозы гливека до 600 мг на 18 месяцев терапии в связи с первичной и вторичной резистентностью к препарату стимулирует казпазозависимый и РАБ-опосредованный апоптоз, что выражается в повышении концентрации данных маркёров в сыворотке крови. Самые высокие значения концентрации бРАБ-Ь (3-х кратное против нормы) в сыворотке крови больных ХМЛ способствуют достижению оптимальных ответов и БМО/ПМО, что патогенетически оправдано и. прогностически благоприятно.

Нормальную концентрацию бРА8-Ь и каспазы 9 в сыворотке крови больных ХМЛ с достижением БМО/ПМО к 24 месяцам лечения следует рассматривать как благоприятный признак, подтверждающий элиминацию РИ+ клона

Определение концентрации каспазы 9 служит дополнительным прогностическим тестом, характеризующим - патогенез ХМЛ (наличие или элиминацию РИ+ клона клеток) на всех ранних точках мо-ниторирования болезни (6-24 месяца).

Определение концентрации каспазы 9 и бРАБ-Ь в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа - доступный, экономичный тест, который может выполняться в лечебно-профилактическом учреждении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на длительную предлеченность, терапия гливеком у больных ХМЛ приводит к редукции РЬ-позитивного клона и восстановлению РЬ-негативного кроветворенйя у 44% больных к 24 месяцам лечения

2. Выявлено влияние на частоту достижения полных цитогенетиче-ских ответов на 24 месяца терапии гливеком низкого прогностического риска по .1.8ока1

3. Доказаны патогенетическое и клинико-диагностическое значение концентрации каспазы 9 ибРАБ-Ь в сыворотке крови у больных ХМЛ с неудачей терапии, оптимальным, субоптимальным ответах на терапию гливеком в контрольных точках 6, 12, 18 месяцев

4. Выявлена взаимосвязь концентрации каспазы 9 и бРАЗ-Ь в сыворотке крови у больных ХМЛ и достижения полного цитогенетическо-го и большого/полного, молекулярных ответов ца 24 месяца терапии гливеком

5. Определение концентрации индукторов апоптоза каспазы 9 и эРАБ-Ь у больных ХМЛ, получающих лечение гливеком, является дополнительным патогенетическим и ' прогностическим критерием течения заболевания • . ■ '

Внедрение результатов Исследования Результаты исследования внедрены в практику работы гематологической службы Государственного учреждения, здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г, Астрахани, в лекционный материал кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2009 года), итоговых научно-практических конференциях сотрудников академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009г., 2010г., 2011г.), конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2010г., 2011г.), конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010г., 2011г.). По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в т.ч., 4 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Работа апробирована на межкафедральном заседании ГБОУ ВПО АРМА.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 79 отечественных и 126 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 28 таблицами, 27 рисунками и 4 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

- Исследование проспективное, продольное. .Наблюдение за больными хроническим миелолейкозом проводилось в гематологическом отделении, консультативной поликлинике Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани и в поликлинике Государственного учреждения здравоохранения Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1» в период с 2007 по.2010 гг.

Были изучены 72 амбулаторные карты больных XMJL Длительность лечения гливеком составила от 1 до 24 месяцев. Продолжительность заболевания до начала терапии гливеком была от 0 до 87 месяцев. Все больные имели клинико-морфологическое и цитогенети-ческое подтверждение диагноза хронического миелолейкоза. Характер ответа на лечение определялся согласно критериям Европейского общества по изучению хронического миелолейкоза European Leukemia Net (ELN-2009). На момент диагностики заболевания н при проведении мониторинга терапии гливеком проводились следующие исследования: общий анализ крови, миелограмма, стандартное цито-генетическое исследование костного мозга, при необходимости -

флуоресцентная in situ гибридизация xpoMoeoM(FISH), молекулярно-генетическое исследование крови методом ГЩР в режиме реального времени. Анализ групп риска проводился по J.Sokal (1984г.).

Используя критерии включения и исключения из исследования, была сформирована группа из 54 больных хроническим миело-. лейкозом. Возраст больных колебался от 23 до 78 лет, большинство составили лица среднего возраста .(41-60 лет). Средиий возраст составлял 55±1,88 лет, соотношение мужчин и женщин в исследовании 1:1(27 мужчин и 27 женщин). Критерии включения: хроническая фаза хронического миелолейкоза (определялась согласно рекомендациям B03-2008); терапия гливекОм в течение 24 месяцев (без учёта предлеченности и длительности заболевания до назначения гливека). Критерии исключения: больные XMJI, не получающие гливек или получающие гливек менее 24 месяцев; пациенты в стадии акселерации и бластного криза; пациенты с сопутствующей патологией, при которой может повышаться концентрация маркеров апоптоза sFasL и кас-пазы 9 (ревматоидный артрит, токсический эпидермальный иекролиз, онкозаболевания, множественная миелома, неходжкинская лимфома,. заболевания печени). Перед включением в исследование всеми пациентами подписывалось информированное согласие.

Концентрацию индукторов апоптоза sFas-L и каспазы 9 в сыворотке крови определяли с помощью. иммуноферментного набора фирмы Bender MedSystems' (Австрия), используя аппаратуру для иммуноферментного анализа (Universal Microplate Reader, Auto Strip Wai-her, VORTEMP BIO-ТЕК INSTRUMENTS, INC). .

В контрольную группу вошли 30 здоровых доноров: 20 муж-шн и 10 женщин, сопоставимые по возрасту группе больных XMJI, жители Астраханской области. Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7. Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли среднее значение, ошибку средней арифметической. Учитывая объем наблюдений, при статистических расчетах использовались формулы для малых групп. Был использован непараметрический метод статистической обработки - критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты исследовании и обсуждение

Наблюдение за больными XMJI проводилось в амбулаторных и стационарных условиях. Начальная доза гливека в хронической фазе заболевания составляла 400 мг/сут. При недостижении плановых

цитогенетических и молекулярных ответов в срок (согласно критериям Е1ЛМ-2009) или потере полного гематологического, полного цитогене-тического и большого молекулярного ответов доза гливека повышалась до 600 мг/сутки. Эффективность терапии гливеком оценивалась согласно рекомендациям ЕЕМ-2009. Так как исследование началось в 2006 году, согласно критериям ЕЬЫ-2006 - первая контрольная точка оценки цитогенетического ответа была в б месяцев терапии гливеком. На первом этапе работы оценивался клинико-гематологический ответ через 3 месяца терапии гливеком (полный гематологический ответ достигнут у 83,3% больных, не удалось его получить у 16,7% больных).

Согласно рекомендациям ЕЬМ-2009, через 6 месяцев терапии для определения вида клинического ответа необходимо оценить гематологический и цитогенетический ответы. Через 6 месяцев терапии гливеком оптимальный ответ достигнут у 55,6%, субоптимадьный у 11,1% больных. ХМ Л. Неудача терапии зафиксирована у 33,3% больных. В следующей контрольной точке - 12 месяцев терапии гливеком значительно снизился процент достижения оптимального ответа с 55,6% до 35,2%. Снижение произошло за счет перехода больных в группу субоптимального ответа и неудачи терапии. Процент достижения субоптимального ответа вырос с 11,1% до 20.4%, неудачи терапии с 33,3% до 44,4%, Согласно критериям ЕЬ№2009, через 18 месяцев лечения гливеком оптимальным считается достижение большого молекулярного ответа. Через 18 месяцев терапии гливеком оптимальный ответ достигнут у 25,9%, субоптимальный у 18,5% больных ХМЛ. Неудача терапии зафиксирована у 55,6% больных. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу: максимальный процент (55,6%) оптимального ответа регистрируется в 6 месяцев терапии, прогрессивно снижается к 18 месяцам в два раза - до 25,9%. Неудача терапии, в свою очередь, вырастает с 33,3% до 55,6% (рис.1).

Рисунок 1. Динамика ответов в различные сроки лечения

□ Оптимальный 0 Субоптимальный | в Неудача_

На момент начала терапии всем больным был назначен гливек в дозе 400 мг/сут. С 6 месяцев терапии растет число пациентов, получающих гливек в дозе 600 мг в связи с недостижением оптимального ответа с 18% до 69% в 24 месяца. На рисунке 2 представлен анализ динамики увеличения дозы гливека с 400 мг до 600 мг.

□ 400 мг| ЕЗ 600 мг

Омес

12 мес

24 мес

Рисунок 2. Динамика увеличения дозы, гливека

Далее мы проанализировали структуру ответа у больных ХМЛ через 18 месяцев терапии гливеком, так как планируемый через 18 месяцев терапии ответ - большой молекулярный ответ

а пцо

55 6 £»°ЩЙ э Б МО

--------- нет ПЦО

нет Б МО

ПЦО

Б МО

нет ПЦО нет Б МО

Рисунок 3. Мониторинг терапий гливеком через 18 месяцев терапии гливеком

Как представлено на рисунке 3, процент достижения ПЦО через 18 месяцев терапии гливеком составляет 44,4%, отсутствие ГІЦО регистрируется у 56,6% больных. БМО регистрируется у 25,9% больных, не достигают БМО 74,1% больных. Для более детального анализа ответа на терапию гливеком и влияния увеличенной дозы гливека, был проведен анализ цитогенетических и молекулярных ответов в дополнительной контрольной точке лечения - 24 месяца в исследуе-

мой фуппе больных. Представленная на рисунке 4 диаграмма демонстрирует, что процент достижения ПЦО через 24 месяца терапии тли-веком составляет 44,4%, отсутствие ПЦО регистрируется у 56,6% больных. БМО регистрируется у 42, 6% больных, не достигает БМО 57,4% больных. Таким образом, мы видим, что увеличение дозы гли-века улучшает результаты лечения за счет увеличения глубины ответов - увеличилось количество БМО с 25,9% до 42,6%.

ПЦО БМО/ПМО нет ПЦО нет БМО

Рисунок 4. Мониторинг терапии гливеком через 24 месяца

Однако, несмотря на увеличение дозы гливека до 600 мг, остается группа больных, резистентных к лечению гливеком.

С целью поиска предикторов ответа на терапию гливеком нами был проведен сравнительный анализ влияния на результаты лечения некоторых клинических показателей: возраста на момент диагностики заболевания, общей длительности заболевания, предяеченностн, групп риска по 18ока1 в 2-х контрольных точках исследования: ] - на 18 месяцев лечения гливеком - конечная точка оценки клинического ответа, согласно критериям ЕЫЧ-2009; 2 - на 24 месяца терапии гливеком - конечная контрольная точка оценки терапии согласно цели нашего исследования. Мы изучили взаимосвязь перечисленных выше параметров с цитогенетическим и молекулярным ответами. Достоверных различий не получено. Анализируя данные результаты, мы пришли к выводу, что ответ на терапию гливеком на ранних этапах лечения (до 24 месяцев терапии) не зависит от возраста на момент диагностики заболевания, общей длительности заболевания, предлеченности. Продолжая поиск возможных факторов, влияющих на исход лечения, мы проанализировали группы риска по 1.8ока1. Проведенный анализ показал, что в общей группе обследованных больных с низким риском - 45%, с промежуточным риском - 33%, с высоким риском - 22%

больных ХМЛ. Далее мы проанализировали - оказывает ли влияние степень риска по ІБокаІ в нашем исследовании на результаты лечения.

Таблица 1

Анализ результатов лечения больных ХМЛ на 18 месяцев терапии гливеком в зависимости от групп риска по Д.Зока!

Ответ на лечение Группа, риска по І.БокаІ

Низкий Промежуточный Высокий

Оптимальный ответ (1) 35,7%* 35,7% 28,6%*

Субоптимальный ответ (2) 70,0%** 20,0%** ■ о4-О о"

Неудача терапии (3) 40,0%* 36,7% 23,3%*

Примечание:

* - р<0,05, достоверность различия показателей с группой **- р<0,05, достоверность различия показателей в группах риска

Представленный анализ выявил, что при всех видах ответа на терапию преобладают больные с низким риском. Анализ цитогенети-ческого ответа на 24 месяца терапии гливеком в зависимости от группы риска Т.Эока! показал, что процент достижения полного цитогене-тического ответа значительно выше у больных с низким риском по шкале .Т.Бока! (рисунок 5).

низкий высокий

Рисунок 5. Характер цитогенетических ответов на 24 месяца лечения в зависимости от прогностических факторов 15ока1

Проведенный нами анализ не позволил ответить на следующие вопрос: почему одни больные отвечают оптимальным ответом на лечение, а другие демонстрируют резистентность? Этот вопрос требует поиска причины столь разных ответов. В связи с тем, что одним из

основных механизмов развития ХМЛ является снижение апоптоза, а залогом его успешной терапии является усиление апоптоза с помощью ингибитора тирозинкиназ (гливека), мы поставили перед собой задачи изучить в этом аспекте два индуктора апоптоза: касназу 9 и вРАБ-Ь.

Изучение концентрации индуктора апоптоза касназы 9 в сыворотке крови больных ХМЛ

На первом этапе работы изучена концентрация каспазы 9 в сыворотке крови 30 здоровых доноров. Показатели варьировали в диапазоне от 0,97 до 4,17 г^/т1. Среднее значение каспазы 9 составило 2,03±0,13 п§/т1. Данный результат принят за норму, (контрольная группа).

Нами был проведен сравнительный анализ концентрации каспазы 9 у больных ХМЛ на различных сроках лечения гливеком с учетом критериев ответа на терапию. Следуя данным критериям, мы определили концентрацию каспазы 9 в стандартных контрольных точках лечения - б, 12, 18 месяцев терапии (таблицы 2, 3, 4). Учитывая ответ на терапию, больные были разделены на три группы: оптимальный ответ, субоптимальный ответ, неудача терапии.

Таблица 2

Концентрация каспазы 9 в сыворотке крови у больных ХМЛ

в контрольной точке б месяцев терапии гливеком

Концентрация' каспазы 9, п^т!

Контрольная Оптимальный Субоптимальный Неудача терапии

группа (п=30) ■ ОТБСТ (11=30) . ответ (п=б) (4=18)

2,03±0,13 2,74±0,04 . 2,07±0,01 2,93±0,04

Достоверность р<0,05 р>0,05 р<0,05

различия р!<0,05 р2<0,05

рЗ>0,05

Примечание: р - достоверность различия показателей по сравнению с контролем р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа

р2 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптлмалыюго ответа

рЗ - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению, с группой оптимального ответа • ■

Анализ таблиц 2, 3, 4 свидетельствует о том, что на ранних сроках терапии больных ХМЛ (большая масса РЬ+) клона, концентрация индуктора апоптоза каспазы 9 повышена и при оптимальном ответе, и при неудаче терапии. Неудача терапии - это присутствие РЬ+ клона. Оптимальный ответ на ранних этапах терапии, безусловно,

также свидетельствует о наличии РЬ+ клона (на 6 мес. - нет ещё ПЦО, на 12 мес. - нет ещё БМО/ПМО, на 18 мес. даже при.наличии только что достигнутого БМО/ПМО, есть остаточная - минимальная болезнь, не определяемая в настоящее время существующими методами диагностики). Поэтому повышение концентрации каспазы 9 имеет диагностическое (свидетельствует о наличии РЬ+ клона) и патогенетическое значение (необходимая, «по требованию» активация апоптоза по данному пути). При субоптимальном ответе объяснимых'значений не получено (либо - норма на 6 мес. терапии, либо достоверное снижение).

. Таблица 3

Концентрация каспазы 9 в сыворотке крови у больных ХМЛ __ в контрольной точке 12 месяцев терапии гливеком

Концентрация каспазы 9, п§/ш1

Контроль(п=30) Оптимальный Субоптимальный Неудача терапии

ответ (п= 19) ответ (11=11) (п=24)

2,03±0,13 2,71±0,09 , 1,68±0,10 2,89±0,06

Достоверность р<0,05 ■ р<0,05 р<0,05

различия р1<0,05 р2<0,05

рЗ>0,05

Примечание: р - достоверность различия показателей по сравнению с контролем

р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению

с группой оптимального ответа

р2 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

рЗ - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой оптимального ответа

Таблица 4

Концентрация каспазы 9 в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 18 месяцев терапии гливеком_

Концентрация каспазы 9, п^ш!

Контроль . Оптимальный Субоптимальный Неудача терапии

(п=30) ответ (п=14) ответ (п=10) (п=30)

2,03±0,13 2,70±0,07 .1,86*0,17 2,87±0,05

Достоверность р<0,05 р<0,05 р<0;05

различия р1<0,05 р2<0,05 :

рЗ>0,05

Примечание: р — достоверность различия показателей по сравнению с контролем р! - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по срав-

нению с группой оптимального ответа

р2 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

рЗ - достоверность различия показателей группы неудачи терапии и оптимального ответа

При анализе терапии гливеком на 24 месяца: у больных как достигших, так и не достигших ПЦО, концентрация каспазы 9 повышена (2,27±0,04 п&'т1 и 2,45±0,03 п^т1) соответственно; во втором случае достоверно по отношению к контролю), патогенетически оправдана.

При анализе концентрации каспазы 9 в зависимости от молекулярных ответов через 18 месяцев терапии гливеком выявлено достоверное повышение концентрации каспазы 9 по сравнению с контролем в исследуемых группах как при наличии, так и при отсутствии БМО/ПМО. К этому сроку была проведена эскалация дозы гливекадо 600 мг в сутки в связи с резистентностью к препарату у 69% больных, поэтому активация апоптоза медикаметозно обусловлена и имеет положительное значение для улучшения результатов лечения в . более поздние сроки. Достоверных различий между группами больных ХМЛ, достигших БМО/ПМО и не достигших БМО, не обнаружено (2,70±0,07 п^'т1 и 2,53±0,05 П£/ш1 соответственно).

Далее мы.проанализировали изменение концентрации каспазы 9 в данных группах больных ХМЛ в срок 24 месяца терапии гливеком в зависимости от достижения и недостижения БМО/ПМО (2,12±0,02 и 2,48±0,05 п§/т1 соответственно). Анализируя ре-

зультаты, мы видим первую достоверную цифру концентрации каспазы, не отличающуюся от нормы только через 24 месяца при наличии БМО/ПМО. Речь идёт об элиминации опухолевого клона.

Изучение концентрации индуктора апоптоза эРАБ-Ь в сыворотке крови больных ХМЛ

. Среднее значение ТАБ-Ь в контрольной группе составило

0,11 ±0,01 п§/т1.

В результате проведенного анализа, определено, что концентрация зРАБ-Ь у больных ХМЛ на 6 месяцев лечения гливеком выше контроля при всех видах ответа на терапию. Достоверных различий между группами больных с оптимальным (0,15±0,04 пц/т1), субоптимальным ответом (0,15±0,02 п^т!) и неудачей терапии (0,16±0,01 лц'гн!) нет.

Это указывает на участие РАБ-опосредованного апоптоза в самых ранних процессах ответа на лечение гливеком больных ХМЛ.

Как представлено в таблице. 5, наибольшее значение концентрации зРАБ-Ь в срок 12 месяцев терапии гливеком зарегистрировано у больных с неудачей терапии 0,17±0,01 п°/т1.

Таблица 5

Концентрация зРАБ-Ь в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 12 месяцев терапии гливеком_

. Концентрация эРАЗ-Ь, п.д/т!

Контроль (п=30) Оптимальный ответ Субоптийальный Неудача терапии

(ПИ?) - ответ (п=11) (п=24)

О.ШО.ОІ 0,12±0,01 0,13±0,01 0,17±0,01 .

Достоверность р>0,05 р>0,05 Р<0,05

различия р!>0,05 р2<0,05

рЗ<0,05

Примечание: р - достоверность различия показателей по сравнению с контролем р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа

р2 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

рЗ - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой оптимального ответа.

Достоверное увеличение концентрации бРАБ-Ь в сыворотке крови больных ХМЛ на 18 месяцев лечения гливеком (табл. 6) определено у всех больных, особенно в группе с. оптимальным.ответом на терапию 0,32±0,12 гщ/т1. Объяснение этому можно найти, вернувшись к данным по мониторингу терапии: в срок б месяцев терапии гливеком больных с оптимальным ответом было 30 (55,6%), с неудачей терапии 18 (33,3%). К 18 месяцам больных с оптимальным ответом - 14 (25,9%), значительно увеличилось количество больных с неудачей терапии 30 (55,6%). .

Таблица 6

Концентрация эРАБ-Ь в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 18 месяцев терапии гливеком_

Концентрация' зРАБ-Ь, п§/т1

Контроль (п=30) Оптимальный ответ Субоптимальный Неудача терапии

(п=14) ответ (п=10) . (п=30)

ОДНО,01 0,32±0,12 0,15±0,02' 0,16±0,01

Достоверность р<0,05 . р<0,05 р<0,05

различия . р1<0,05 р2>0,05

рЗ<0,05

Примечание:

р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой . р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа.

р2 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

рЗ - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой оптимального ответа

Следует отметить также, что именно в срок 18 месяцев большинство пациентов (69%) стали получать гливек в дозе 600 мг (в срок 6 месяцев получали 18% больных). В данном случае мы видим дозо-зависимую, медикаментозно обусловленную активацию РЛ8-ассоциированного апоптоза при всех видах ответа. Самая высокая концентрация яРАЗ-Ь (3-х кратно увеличенная к норме) отмечена при достижении самого лучшего - оптимального ответа. Таким образом, высокая концентрация эРАБ-Ь на увеличение дозы гливёка (одним из механизмов действия, которого является активация апоптоза) - прогностически благоприятна, может способствовать преодолению резистентности к гливеку. Как следует из анализа, проведённого выше, с 18 месяцев до 24 месяцев количество БМО увеличилось с 25,9% до 42, 6%. Далее мы сравнили уровни концентрации зРАЗ-Ц у больных, достигших и не достигших полного цитогенетического ответа в контрольных точках лечения 12 и 24 месяца терапии.

Таблица 7

Анализ концентрации бРАБ-Ь у больных, достигших и не достигших полного цитогенетического ответа -

Ответ на лечение Концентрация ерА5-Ь

Контроль ¡2 мес. 1 24 мес.

ПЦО 0,П±0,011^/1111 (п=19) (п=24)

0,12±0,04 0,12±0,01 .

Нет ПЦО . 0,11±0,01 Пё/т! (п=35) ( (п=30) "

0,16±0,01*; ** 0,18±0,01 *;**■

Примечание:*р <0,05, достоверность различия.показателей по сравнению с контролем **р1<0,05, достоверность различия показателей между группам» ПЦО и нет ПЦО

Проведенный анализ показал, что концентрация зРАБ-Ь достоверно повышена по сравнению с контролем в группе больных, с отсутствием ПЦО в контрольных точках оценки лечения гливеком - 12 и 24 месяца, что свидетельствует как о наличии РЬ+ клона, так и о запуске апоптоза «по потребности». В группе больных с ПЦО статистически значимых различий с контрольной группой нет.

Далее мы изучили уровень концентрации эРАБ-Ь в зависимости от достижения молекулярного ответа. Как представлено в таблице 8, у больных, достигших БМО/ПМО в срок 18 месяцев, регистрируется 3-х кратное повышение концентрации бРАБ-Ь, подтверждая максимальную активность процессов РАБ-опосредованного апоптоза именно в этот период (на увеличение дозы гливека до 600 мг). У больных с отсутствием БМО/ПМО также сохраняются высокие значе-

ния концентрации яРАЙ-Ь (как и на всех сроках в группе неудачи терапии).

Таблица 8

Концентрация бРАЯ-Ь у больных ХМЛ с различным молекулярным ответом через 18 месяцев терапии гливеком

. Молекулярный ответ Концентрация яРАБ-Ь

Контроль (п=30) 18 мес.

БМО/ПМО 0,И±0,01 і^/ті - (п=14) 0,32±0,12 *;**.

Нет БМО/ПМО, 0,Н±0,0! п&'т! (п=40) 0Д6±0,01 *; **

Примечание:

* р<0,05, достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой **р1<0,05, достоверность различия показателей между группами БМО и нет БМО/ПМО

На заключительном этапе работы мы изучили уровень концентрации бРАБ-Ь в зависимости от достижения молекулярного ответа через 24 месяца терапии.

Таблица 9

Концентрация РАБ-Ь у больных ХМЛ с различным

Молекулярный ответ . Концентрацій вРЛБ-Ь

Контроль (п=30) 24 мес.

ПМО/БМО 0,П±0,01 п^ті 0,11±0,01.(п=23)

Нет БМО/ПМО 0,П±0,01 п^ті. 0,16±0,01 *; ** (п=31)

Примечание: .

* р<0,05, достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой **р!<0,05, достоверность различия ■ показателей между группами БМО и нет БМО/ПМО

Проведенный анализ показал, что только к сроку 24 месяца после медикаментозно индуцированного апоптоза по РАБ-опосредованному пути (с помощью увеличения дозы гливека до 600 мг в 18 месяцев терапии) были получены нормальные значения концентрация бРАБ-Ь у больных, достигших БМО/ПМО. Речь идёт об элиминации опухолевого клона. Концентрация бРАБ-Ь достоверно повышена по сравнению с контролем в группе больных с отсутствием

БМО/ПМО (наличие РЬ+ клона, необходимая и патогенетически обусловленная активация апоптоза).

Сравнительный анализ концентрации зРаэ-Ь и каспазы 9 у больных ХМЛ, получающих лечение гливеком. Из проведенного выше анализа (таблицы. 2,3,5) на 6, 12, 18 месяцев терапии следует, что изучаемые индукторы апоптоза ьРаэ-Ь и каспаза 9 работают од-нонаправлено - зарегистрировано повышение их концентрации по сравнению с контрольной группой как у больных ХМЛ с оптимальным ;ответом, так и у больных ХМЛ с неудачей терапии гливеком. Ранние этапы терапии проводятся у больных с большой массой РЫ-клона, когда естественный апоптоз подавлен и индуцируется исключительно гливеком. Поэтому, выявленная нами активация апоптоза по каспазозависимому и РАБ-опосредованному путям (повышение концентрации каспазы 9 и Браз-1, в сыворотке крови), отражает патогенез ХМЛ (наличие РЬ+ клона) и прогностически благоприятна.

На 18 месяцев терапии концентрация.зРаз-Ь у больных ХМЛ с неудачей терапии достоверно повышена к контролю, но. в 2 раза достоверно ниже по сравнению с группой оптимального ответа. Это свидетельствует о связи высокой концентрации БраБ-Ь и достижения самого лучшего результата терапии гливеком - оптимального. Концентрация.каспазы 9 в данный срок продолжает оставаться выше контроля в обеих группах.

Через 24 месяца терапии ХМЛ гливеком впервые происходит достоверная нормализация концентрации каспазы 9 и БраБ-Ь при достижении БМО/ПМО (доказанных онтогенетическим и молекулярно-генетическим методами), что свидетельствует об элиминации РЬ+ клона и хорошем прогнозе заболевания (исчез повод для активации апоптоза). ,

ВЫВОДЫ

1. У больных ХМЛ. оптимальный ответ в 6 месяцев терапии гливеком достигнут у 56% больных, прогрессивно снижаясь к 18 месяцам в 2 раза за счёт развития первичной, и вторичной резистентности к. препарату. Пролонгация терапии и увеличение дозы гливека способствуют к 24 месяцам увеличению полных цитогенетических и больших/полных молекулярных ответов (44% и 43% соответственно).

2. На 24 месяца терапии возраст больных ХМЛ, длительность заболевания и предлечснность не оказывают влияния на любой достигнутый ответ. Выявлено влияние на достижение полного цитогенетиче-ского, большого/полного молекулярного ответов низкого прогностического риска по /.Эока!.

3. Средние значения каспазы 9 и бРАБ-Ь в сыворотке крови в контрольной группе здоровых лиц составили 2,03±0,13 п§/т1 и 0,П±0,01 ng/ml соответственно.

4. Применение гливека у больных ХМЛ с большой массой РЬ+ клона на начальных этапах терапии (6-12 месяцев) приводит к активации каспазозависимого пути апОптоза, к стабильному повышению концентрации каспазы 9 в сыворотке крови как при неудаче терапии, так и. оптимальном ответе (на 12 месяцев достигнут ПЦО, но ещё нет БМО/ПМО). Повышение концентрации каспазы 9 в сыворотке крови на ранних этапах мониторинга терапии отражает патогенез ХМЛ (наличие Р1}+ клона) и имеет положительное прогностическое значение. Первая нормальная концентрация каспазы 9 регистрируется при наличии БМО на 24 месяца терапии, что свидетельствует, об элиминации патологического клона клеток.

5. Доказана (равнозначная каспазозависимому) индукция апоптоза по РАБ-опосредованному пути. Концентрация бРАБ-Ь повышена при всех видах клинического ответа, начиная с 6 месяцев терапии, отражает наличие РЬ+ клона и имеет благоприятное прогностическое значение. На 18 месяцев терапии (в связи с первичной и вторичной резистентностью к гливеку у 69% больных) повышение доза гливека до 600 мг способствовало усилению медикаментозно индуцированного апоптоза. Это сопровождалось повышением концентрации бРАБ-Ь при всех видах клинического ответа, но самая высокая концентрация (3-х кратно повышенная к норме) способствовала достижению самых лучших ответов на 18 месяцев - оптимального и БМО/ПМО. Аналогично кас-пазе 9, на 24 месяца терапии гливеком регистрируются первые нор-. мальные значения бРАБ-Ь при достижении ПЦО, БМО/ПМО, что свидетельствует об элиминации РЬ+ клона

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендована пролонгация терапии гливеком с увеличением дозы до 600 мг в случае неудачи терапии гливеком (при отсутствии возможности трансплантации костного мозга и перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения). Повышение дозы гливека способствует достижению полного цитогенетического ответа через 24 месяца лечения у 44%, большого молекулярного ответа у 43% больных ХМЛ.

2. Определение концентрации каспазы 9 и хРАБ-Ь может быть использовано в качестве дополнительного критерия оценки основного звена патогенеза ХМЛ (выраженности активации апоптоза при наличии РЬ+ клона).

3. Определение концентрации каспазы 9 и бРАБ-Ь рекомендуется про-

водить в стандартных контрольных точках мониторинга лечения гли-веком больных ХМЛ (диагностируя, по данным «золотых стандартов» - цитогенетическим и молекулярно-генетическим исследованиям, наличие ответов на терапию на каждый этап мониторинга).

4. Считать нормальными значениями бРАБ-Е - 0,11+0,01 г^/т1; каспа-зы 9 - 2,03±0,13 п£/ш1..

5. Повышение концентрации каспазы 9 и эРАБ-Ь в сыворотке крови на ранних этапах терапии ХМЛ при большой массе РЬ+ клона следует считать прогностически благоприятным фактором по элиминации патологического клона.

6. Повышение дозы гливека до 600 мг на 18 месяцев терапии в связи с резистентностью к препарату особенно усиливает РАБ-опосредованный апоптоз. Самые высокие значения концентрации 3рА8.ь в сыворотке крови способствуют достижению уже к 24 месяцам оптимальных ответов и БМО/ПМО.

7. Нормальную концентрацию эРАЗ-Е и каспазы 9 в сыворотке крови больных ХМЛ с достижением БМО/ПМО к 24 месяцам лечения следует рассматривать как благоприятный признак, подтверждающий элиминации РЬ+ клона

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения ингибитора тирозинкиназы первого поколения у больных хроническим миелолейкозом / Е.Г. Овсянникова, Л.В. Закля-кова, А.К.Сарсенгалиева, Д.А. Лунев, И.С. Ковалинская, Э.Б. На-кстхоева, З.М. Исрапилова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. -№2/1.-С. 278

2. Анализ цитогенетического ответа у больных хроническим миелолейкозом в Астраханской области / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, З.М. Исрапилова и др. //Астраханский медицинский журнал. -2010, - Т. 5. -№ 3. - С. 97-99.

3. Овсянникова, Е.Г. Инициаторы апоптоза каспаза 9 и эРАЗ-Ь - роль в оценке исходов. терапии хронического ■ миелолейко-за/Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинскаи, Л.В.Заклякова // Астраханский медицинский журнал. - 2011.-Т.6.- №2,- С.136-139.

4. Овсянникова, Е.Г. Значимость определения концентрации каспазы 9 и эРаБ-Ь для прогноза хронического миелолейкоза / Е.Г.Овсянникова, И.С. Ковалинская, Л.В.Заклякова // Современные проблемы науки

и образования. -2011. ~№ 6; URL: www.science-education.ru/100-4964 (дата обращения: 30.11.2011).

5. Некоторые статистические показатели по хроническому миелолей-козу в Волгоградской области / К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, Е.Г. Овсянникова, А.К. Джумагалиева, И.С. Ковалинская, Д.А. Лунев // Труды Астраханской государственной медицинской академии.' - 2009. - Т. 40 (LXIV). - С. 238.

6. Результаты лечения больных хроническим, миелолейкозом в Астраханской области / Е.Г.Овсянникова, Л.В.Заклякова, Л .Я. Аленчикова, И.С. Ковалинская, З.М. Исрапилова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - 2009. - Т. 40 (LXIV).- С.236.

7. Эффективность применения гливека у больных хроническим миелолейкозом в Волгоградской области / Л.В. Заклякова, Е.Г. Овсянникова, К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, А.К. Сарсенгалиева, Д.А. Лунев, Э.Б. Накстхоева, З.М. Исрапилова, И.С. Ковалинская // «Лекарство и здоровье человека». Тезисы докладов VIII межрегиональной научно-практической конференции. - Астрахань. -2009. - С. 64-65.

8. Концентрация маркёров апоптоза р53 и FAS-L у больных хроническим миелолейкозом / А.К. Сарсенгалиева, Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская и. др. // Вестник гематологии. - 2010. - Т. VI. - №2. -С.79-80.

9. Инновационные подходы к диагностике и прогнозированию течения хронического миелолейкоза: возможность применения генов HLA II класса и маркёров апоптоза каспазы 9, цитохрома С / Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева, З.М. Исрапилова, И.С. Ковалинская и др. //Вестник гематологии.-2010.-Т.У1. - №2. - С.71-72.

10. Роль маркеров апоптоза в диагностике и прогнозировании течения хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, А.К. Сарсенгалиева .и др. // Астраханский медицинский журнал /Приложение/ Материалы 7 международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в. решении актуальных проблем медицины». - 2010. — Т. 5. - № 1. - С. 58-60.

11. Результаты лечения больных хроническим миелолейкозом: оценка через 24 месяца терапии гливеком / Е.Г'. Овсянникова, И.С. Ковалинская, Д.А. Лунев и др. // Бюллетень Федерального центра Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А. Алмазова. - Тезисы-Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов».-С.Пб.-2010. -№2.-С. 157.

12. Оценка прогноза течения хронического миелолейкоза и токсичности гливека./ А.К.Сарсенгалиева, Е.Г, Овсянникова, И.С. Ковалин-

екая и др. // «Актуальные вопросы медицины», Труды АГМА. -Том 41.-2010. -С.57.

13. Значение маркёра апопгоза каспазы 9 в диагностике и прогнозировании хронического миелолейкоза/ Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, З.М.Исрапилова и др.// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алма-зовские чтения 2011», -С.Пб.-2011.-С.7.

14.0всянникова,Е.Г.Прогностическое значение концентрации сывороточного маркёра апоптоза FAS-L при хроническом миелолейкозе/ Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, Т.Ю. Клиточенко // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», -С.Пб. -2011. -С.6-7.

15. Оценка эффективности гливека при лечении хронического миелолейкоза в срок до 24 месяцев терапии/" Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, З.М.Исрапилова и др. // Материалы X Международной научно-практической, конференции «Лекарство и здоровье человека».-Астрахань.-2011.-С.79-81

16. Значение концентрации маркера апоптоза sFAS-L в оценке исходов терапии хронического миелолейкоза/ Э.Б. Накстхоева, Е.Г.Овсянникова, И.О. Ковалинская и др.// Труды Астраханской государственной медицинской академии.' - Т,42 (LXVI). -2011.- С.66.

17. Ковалинская, И.С. Концентрация маркёра апоптоза каспазы 9 у больных хроническим миелолейкозом, получавших гливек в течение 24 месяцев / И.С. Ковалинская, Е.Г. Овсянникова, Л.В. Заклякова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Т. 42 (LXVI).-. - Астрахань. -2011,- С.64.' ;

18. Новые возможности диагностики и прогнозирования исходов высокотехнологичного лечения хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, З.М. Исрапилова, Э.Б. Накстхоева, Т.Ю. Клиточеко, Д.А. Лунев, И.С. Ковалинская и др.// Тезисы международной научно-практической конференции: Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии. - С.Пб,-2011.-С. 145-146

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМО/ПМО - большой/полный молекулярный ответ ПГО - полный гематологический ответ ПЦО- полный цитогенетический ответ ХМЛ - хронический миелолейкоз

Ковалинская. Ирина Сергеевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ Й КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНДУКТОРОВ АПОПТОЗА: КАСПАЗЫ 9 И РАБ-Ь В ПЛАНОВОМ ДОСТИЖЕНИИ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ГЛИВЕКОМ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ

14.01.04-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.02.2012. Заказ № З180. Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121