Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Новые аспекты диагностики и терапии первичного антифосфолипидного синдрома и его осложнений

На правах рукописи

СЕРДЮК ГАЛИНА ВАЛЕНТИНОВНА

новые аспекты диагностики и терапии первичного -

антифосфолипидного Синдрома и его осложнений

14.00.29 - Гематология и переливание крови

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул -2005

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ"

Научные консультанты: Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Баркаган Зиновий Соломонович

Доктор медицинских наук, профессор Цывкиня Людмила Петровна Доктор медицинских наук, профессор Моиот Андрей Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Макацария Александр Давидович доктор медицинских наук, профессор Федоров Анатолий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Пикалов Илья Викторович

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 2005 года

На заседании диссертационного совета Д208.ОО2.О1 при ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: Барнаул, пр.Ленина,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского медицинского университета

Автореферат разослан^ с С*Л"СУ Ч» с//?? 2005г.

Ученый секретарь диссертационного сове Доктор медицинских наук, профессор •И. Буевич

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Среди гематогенных тромбофилий особое место занимает первичный антифосфолипидный синдром (АФС), который как самостоятельный вид патологии начал изучаться во второй половине прошлого столетия (З.С. Баркаган, 1975-1991; З.С. Алекберова, Л.З. Прудникова, 1985; Е.Л. Насонов и др., 1987 -1991; Е. Harris et al., 1986; D.Triplett, J. Brand, 1988; R. Asherson et al., 19851989; T. Barbui et al., 1987; A. Blockmans et al., 1986; T. Mills et al., 1988; G. Stenson et al., 1990; K. Lechner, 1987; M. Lockshin et al., 1987; D. Feinstein et al., 1992; G.R.V. Hughes, 1993).

Исследования ряда авторов, в том числе сотрудников нашего Центра, показали, что эта патология далеко нередка и выявляется у 10-50% больных с различными видами иммунных нарушений и более, чем у 1/3 женщин с упорным невынашиванием беременности (З.С. Баркаган и др., 1989 - 2004; В.М. Сидсльникова, 1986; Л.З. Прудникова, 1990; Е.Л. Насонов и др, 1991-1995; Г.в! Сердюк, 1993; А.Е. Дорохов, 1994; А.Д. Макацария, О.В. Бицадзе, 1999; 2003; Л.П. Папаян, 2004; J. Asherson et al., 1996 - 2002; R. Servera et al., 2002; J. Arnout, J. Vermylen, 2003; B. Brenner et al., 2004, 2005; R.N. Dericsen et al., 2004; S.S. Shapiro, 2005).

В настоящее время установлено, что первичный АФС является широко распространенным аутоиммунным процессом, в основе которого лежит образование в высоком титре аутоантител к отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам (МФ) и связанными с ними гликопротеинами (Р2-ГП-1 и др.). Основными мишенями антифосфолипидных антител (АФА) являются кардиолипин, фосфатидилссрин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота, а из белковых компонентов - В2-гликопротеин-1, аннексия V и протромбин (З.С. Баркаган, 2000; З.С. Баркаган и др., 2003; А.Д. Макацария и др., 2003; М.Д. Зубаиров, 1996; 2000; Т. Exner et al., 1999; MJ.A. Simmelink et al., 2001; К. Schallmoser et al., 2005).

Эти АФА блокируют фосфолипид-белковые комплексы плазмы, мембран клеток крови и эндотелия, что проявляется снижением их тромборезистентно-сти, активацией тромбоцитарного гемостаза и дисбалансом в системе коагу-ляционною гемостаза. Эти нарушения характеризуются in vitro развитием ги-покоагуляции в фосфолипидзависимых тестах, которая выявляется комплексом специальных лабораторных методик и обозначается как эффекты АФА, обладающих свойствами волчаночных антикоагулянтов (E.Harris et al., 1990; M.Galli et al., 1998; D. Triplett et al., 1993; J. Brandt et al., 1995; J. Arnout et al., 2002; K.E. Kolev et al., 2002; V. Hutado et al., 2004).

Разнообразие клинических проявлений АФС от рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов, ранних инфарктов и инсультов, до невынашивания беременности, тромбоцитопении, ливедо, синдрома Рейно привело к тому, что он характеризуется мозаичнетью клинических проявлений, осложнений и лабораторных сдвигов (З.С. Баркаган и др., 1989 - 2004; А.Д. Макацария и др., 1999 - 2003; Е.У. Сапина, А.Л. Мыщенко, 1999; D.A.Triplett, E.N. Harris, 1989; Z.S. Barkagan et al., 1993; G.A. Shapiro, 1994; M.D. Lockshin , 1998; M. Greaves,

I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ,

енвлиотем I

¿"Wd

1999; S.C. Guba et al, 1999; S. Sang et al., '999; A. Copola et al., 2000; M Galli et aî., 2000; .L.D.M. Nelen et al., 2000; J. Arnout et al., 2003; B. Brenner et al., 2004, 2005).

В связи с гетерогенностью АФА выявление их представляет определенные трудности и требует использования комплекса специализированных методик, подбор и диагностические возможности которых оцениваются весьма неоднозначно. Все это усложняет диагностику АФС поскольку любая лабораторная методика, взятая в отдельности, не обеспечивает сколько-нибудь надежного его распознавания, ведет либо к гипер-, либо к гиподиапюстике указанной патологии (S.C.L. Zo et al., 1989; D.A.Triplett et al., 1993; J. Roussi et al., 1996; I. Lenning et al., 1997; J Arnout, 2000; E. Harris et al., 2002; G. Reber et al., 2002)

Согласно рекомендациям Международного Комитета по стандартизации Международной Ассоциации по тромбозам и гемостазу используется грехэтап-ная лабораторная диагностика АФС по выявлению эффектов АФА с использованием высокочувствительных к действию ВА реагентов (T. Exner et al., 1991; G.R.V. Hughes, 1993; J.Brandt et al, 1995; W A Wilson et al., 1999, T.Exner, 2000; M.D. Lockshin et al., 2000).

К сожалению, большим недочетом принятой системы диагностики АФС является то, что в этих рекомендациях отсутствует сопоставление результатов парных фосфолипидзависимых и фосфолипиднезависимых тестов, кроме сопоставления коагуляционных проб со змеиными ядами текстарин/экаринового индекса (D.Triplett et al., 1993; A.M. Rooney et al., 1994; R.R. Forastiero et al., 1994; E.Cappucci et al., 1997; R. Luddington et al., 1997; K. Parmar et al., 2003) Остальные тесты используются в мировой практике без противовесных проб, что делает диагностику АФС менее информативной.

В связи с этим возникла потребность восполнения этих пробелов и обоснования комплекса методик для диагностики АФС с использованием реагентов с высокой и низкой чувствительностью к действию ВА

Особую проблему представляет собой лечение больных с АФС. Это обусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, разнообразием клинических проявлений, отсутствием достоверных клинико-лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рециди-вирование тромботических осложнений. Эю особенно касается первичного АФС у беременных, поскольку применение глюкокортикоидов и иммуносуп-рессоров цитостатического действия, а также антикоагулянтов непрямого действия при беременности крайне нежелательно.

Поэтому перед нами была поставлена задача разработать и апробировать наиболее достоверную и вместе с тем достаточно надежную систему диагностических тестов и методику лечения первичного АФС у беременных женщин и больных с тромбоэмболическим синдромом. Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось совершенствование методов диагностики АФС, разработка системы скрининговых и противовесных тестов на основе использования отечественных реагентов, высоко- и низкочувствительных к действию АФА, создание соответствующих отечественных диаг-

.... t t.. , >.. • > .•» / JÏ*?Î4 ... •«

• *)♦»"?*'_< •*

' •«* t ' '

ностических наборов и на этой основе изучить ряд особенностей клинических и лабораторных проявлений данного синдрома, оптимизировать его лечение и профилактику, особенно у беременных.

Задачи исследования

1. Провести сравнение гемокоагулирующих свойств змеиных ядов отечественной фауны с эталонными зарубежными образцами, используемыми для определения АФА, обладающих свойствами волчаночных антикоагулянтов.

2. Разработать систему парных, BA-чувствительных и ВА-низко-чувствительных диагностических тестов.

3 Усовершенствовать методику распознавания первичного АФС на основе комплексного использования скрининговых и противовесных тестов, базирующихся на создании отечественных реагентов.

4. Создать и внедрить в практику новые диагностические наборы для диагностики АФС и провести их широкое клиническое испытание.

5. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с первичным АФС, проанализировать характер и частоту нарушений в основных звеньях системы гемостаза.

6. Изучить связь первичного АФС с другими видами тромбофшши.

7. Разработать методику комплексного лечения больных с политром-ботическим синдромом при первичном АФС.

8. Разработать оптимальную методику комплексной терапии невынашивания беременности при первичном АФС, в том числе на основе применения этапного (дискретного) плазмафереза.

Научная новизна.

1. Впервые проведен сравнительный анализ информативности тестов с ядами гадюки Расселла и гюрзы среднеазиатской при выявлении эффектов ВА. Установлена возможность использования коагулаз ядов змей отечественной фауны для диагностики АФС.

2. Впервые созданы противовесные АПТВ реагенты, высоко- и низкочув-ствительныс к действию ВА. (Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. А.П. Момот., А.Н. Мамаев, Г.В. Сердюк Патент № 2186391, приоритет от 27.07.2002).

3. Впервые созданы громболластиновые реагенты, высоко- и ниэкочув-С1вительные к эффектам ВА. (Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. А.П. Момот, И.А Тараненко, Г.В. Сердюк, А.Н. Мамаев. Патент № 2003117286/150183349, приоритет от 09.06.2003).

4.Создан алгоритм диагностики АФС на основе использования отечественных противовесных тестов, что позволило значительно повысить точность диагностики АФС.

5. Разработана и апробирована достаточно надежная методика комплексного лечения невынашивания беременности при первичном АФС, обладающая почти 100% эффективностью (Способ лечения невынашивания беременности, связанной с антифосфолипидным синдромом. 3 С. Баркаган., Г В. Сердюк, А.Е. Дорохов. Патент №2031663, приоритет от 27.03.1995).

6. Разработана комплексная методика комплексного лечения и профилактики больных с тромбоэмболическими проявлениями при первичном АФС

7. Разработаны (совм. с А.П. Момотом) диагностические наборы для выявления эффектов ВА на основе использования отечественных реагентов Практическое значение

1. Разработан диагностический комплекс, целиком основанный на использовании доступных и высокоэкономичных отечественных реагентов и тсст-систем, налажен их серийный выпуск, позволяющий внедрить указанную методологию в практику работы специализированных лечебно-диагностических учреждений страны (Основы диагностики и терапии антифосфолипид-ного синдрома. Методические рекомендации. М 2003).

2. Выявлены наиболее закономерные клинические проявления и лабораторные сдвиги при политромботическом синдроме и невынашивании беременности, обусловленных первичным АФС.

3. Предложены методы эффективной медикаментозной терапии и профилактики политромботического синдрома у больных с первичным АФС.

4. Разработана и апробирована комплексная методика лечения невынашивания беременности при АФС с использованием этапного плазмафереза. Установлена высокая эффективность, доступность и надежность этого метода лечения.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования отражены в следующих методических руководствах:

1. Баркаган З.С., Момот А.П, Цывкина Л П., Сердюк Г.В, Мамаев А.Н., Тараненко И.А., Селиванов Е.В Диагностика антифосфолипидного синдрома Пособие для врачей. Методические рекомендации МЗ РФ Барнаул, -2003. -37с.

2. Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В., Цывкина Л.Г1. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. М: Ньюдиамед.- 2003 - 45с

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 6 Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989); 6 съезде герапевтов Алтайского края (Барнаул, 1989); Выездной сессии АМН «Антифосфолипидный синдром» (Ленинград, 1991); 1 Всесоюзной токсинологической конференции (Ашхабад, 1991); 4 Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991); Всероссийском пленуме ревматологов (Пятигорск, 1991); V Конгрессе по антифосфолипид-ному синдрому (Барселона, 1993); 1 съезде ревматологов России (Орен-бур1,1993); 6 международном симпозиуме по антифосфолипидному синдрому (Левей, Белы ия,1995); Научно-практической конференции по актуальным вопросам службы крови (С.Петербург, 1995); Всероссийской конференции по основам перинатальной медицины (Новосибирск, 1996); Межрегиональной конференции ассоциации здравоохранения Сибири (Барнаул-Белокуриха,1997); V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (2000); VII Сибирской научно-практическая конференции но актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2002), Сибирской конфе-

ренции акушеров-гинекологов (Томск, 2004); 36 ежегодном конгрессе международного общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004); Международной российско-американской научно-практической конференция по вопросам акушерства и гинекологии (Тула, 2004); Конференции по актуальным вопросам гемостазиологии (Омск, 2005).

Разработанные методы диагностики и лечения больных с первичным АФС, внедрены в практику работы лаборатории гемостаза Федерального гематологического центра (г.Барнаул), Гематологического научного центра РАМН (г.Москва), Алтайской краевой клинической больницы, краевого перинатального центра, клинических больниц № 8 и 11, медицинского центра «Семья и брак» (Барнаул), в лаборатории гемостаза Медико-консультативного центра при НГМА (г.Новосибирск) и других научно-исследовательских и лечебных учреждений РФ.

Налажен серийный выпуск диагностических наборов для выявления АФС.'

Результаты работы использовались при обучении врачей на курсах усовершенствования по гематологии и патологии гемостаза, проводимых в Алтайском госмедуниверси гете.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 42 статьи, из них 3 в зарубежной и 28 в центральной печати.

Структура и объем работы.

Рабо1а состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Общий объем работы 250 страниц, иллюстрирована 71 таблицей и 3 рисунками. Библиографический указатель включает 423 источника, из них - 74 отечественных и 349 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показана возможное! ь использования яда гюрзы среднеазиатской для выявления ВА и полного совпадения результатов этого теста с пробой, основанной на применении яда гадюки Расселла. Создана противовесная проба с ядом эфы.

2. Разработан алгоритм диагностики АФС с использованием скрининговых (фосфолипидчувствительных) и противовесных (фосфолипиднечувствитель-ных) АПТВ и протромбиновых тестов, комплексное выполнение которых повышает надежность распознавания АФС. Проведено сравнение соответствующих отечественных диагностических наборов с зарубежными тест-системами.

3. Важнейшей особенностью разработанного диагностического комплекса является то, что он целиком основан на использовании доступных и высокоэкономичных отечественных реагентов, серийный выпуск которых позволил внедрить предлагаемую методологию в практику работы лечебно-диагностических учреждений практического здравоохранения.

4. Установлено, что нервичный АФС часто ассоциируется с рядом других тром-бофилических состояний - с резистентностью фактора Va к активированному протеину С, с гипергомоцистеинемией и с гиперагрегационным синдромом.

5. Комплексная профилактика и терапия политромботического варианта первичного АФС, включающая в себя использование антикоа^лянтов (НМГ и/или варфарина), антиагрегантов и дискретного штзмаферсза с заменой удаленной плазмы физиологическим раствором позволяет снизить частоту рецидивов тромбозов.

6. Предложенный способ лечения невынашивания беременности при АФС с использованием этапного плазмафереза, антиагрегантов и антикоагулянтов позволяет успешно и с высокой степенью надежности профклактировать поздние выкидыши, внутриутробную гибель плода не прибегая к назначению глю-кокортикоидов.

Работа выполнена на базе Федерального академического центра по диагностики и лечению нарушений гемостаза при ЦНИИ Алтайскою государственного медицинского университета (руководитель - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. З.С.Еаркаган).

Благодарности

Автор выражает искреннюю признательность и сердечную благодарность своему Учителю и научному руководителю, заслуженному деятелю науки РФ, члену-корреспонденту РАМН, д.м.н., профессору Зиновию Соломоновичу Баркагану за внимание, доброжелательность, поддержку научных идей соискателя, ценные советы при проведении настоящей работы.

Автор выражает благодарность научному консультанту д.м.н., профессору Л.П.Цывкиной за помощь в подборе и консультации больных, существенные замечания, высказанные в ходе работы над диссертацией.

Автор благодарит научного консультанта д.м.н., профессора А.П.Момота за помощь в разработке и совместном проведении лабораторной части работы.

Выражаю признательность за товарищескую помощь в проведении совместных многолетних исследований коллективу сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и лаборатории гемостаза городской клинической больницы Xsl 1 - д.м.н., проф. Е.И.Буевичу, д.м.н. В.И.Белых, к.м.н. И.Г.Перегудовой, к.м.н. Н.И.Тарасовой, к.м.н. Е.Ф.Котовщиковой, к.м.н. А.Н.Мамаеву, к.м.н.В.Н.Константиновой, к.м.н.Е.В.Селиванову, д.м.н. 1 .И.Кос-тюченко, к.м.н. А.Н.Шиловой при выполнении отдельных этапов исследования.

Автор выражает благодарность лаборантам лаборатории гемостаза, Т.Г.Усовой, Т.А.Лапшиной, О.А.Черепановой, Л.Г.Кравченко, а также отделению патологии беременности краевой клинической больницы, консультативному центру «Семья и брак», за помощь при проведении данной работы.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее определение волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам, исследование в различных звеньях системы гемостаза, проведено нами у 839 больных, из них у 362 пациентов с рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом и у 477 женщин с упорным невынашиванием беременности (таблица 1).

В группу обследованных вошли пациенты, у которых не было достаточных критериев для диагностики известных аутоиммунных и ревматических болезней.

Таблица 1

Распределение больных по видам патологии, возрасту и полу_

Виды патологии Число обследованных больных Средний возраст (Х±ш)

всего мужчин женщин

Политромботический синдром 362 190 172 37,3 ±1,2

Невынашивание беременности 477 - 477 28,6±0,5

ВСЕГО: 839 190 649 34,8±1,3

Нормальные показатели системы гемостаза были определены при обследовании 150 практически здоровых людей (68 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет, составивших группу контроля. Контрольные исследования выполнялись на всем протяжении работы одновременно с обследованием больных, что явилось необходимым условием получения достоверных результатов.

Методы исследования гемостаза и идентификации тромбофилий

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза включало в себя подсчет количества тромбоцитов в крови в камере Горяева при фазовом контрасте, спонтанную агрегацию тромбоцитов по Н.И.Тарасовой (1979), исследование функции тромбоцитов на агрсгометре «Биола». В качестве индукторов агрегации использовались АДФ в концентрации 1*10"5M, адреналин в концентрации 10 мкг/мл. Активность фактора Виллебранда определялась по Evans, Osten (1977) в модификации О.А.Цигулевой, К.М.Бишевского, А.Г.Архипова (1978).

Использовались следующие тесты, характеризующие коагуляционное, звено системы гемостаза и фибринолиза: АПТВ, протромбиновый и тромбиновый тесты, определение содержания фактора VIII, концентрация фибриногена по Clauss, определение активности AT-III проводили по Abilgaard (1970) и с использованием хромогенных субстратов спекгрофотометрически. Эхитоксовое время по Л.П.Цывкиной и соавт. (1977). Фактор ХН-а зивисимый лизис эуглобулинов по Г.Ф.Еремину и А.Г.Архипову (1982). Скрининг в системе протеина С (патент № 2184976,2002, Россия), определение резистент-

ности фактора Va к АПС, а также дефицита протеина С определяли на коа-гулометре «CD 4» («DiaMed AG»). Тромбинемию определяли но уровню в плазме РФМК на основе ортофенантролинового теста (О-ФН) по В.А.Елы-комову и АЛ.Момоту (1989).

Подробное описание большинства перечисленных выше методов исследования системы гемостаза приведено в руководствах З.С Баркагана и А.П.Мо-мота(1999,2001).

Тесты, выявляющие в плазме волчаночные антикоагулянты выполнялись согласно рекомендациям Международного Комитета по тромбозам и гемостазу, на бедной тромбоцитами плазме с использованием следующей трехэтапной системы тестирования:

1. Скрининговые тесты: АПТВ с реагентом, высокочувтсвительным к ВА (пла-телин LA), тест с разведенными ядами гадюки Расселла и гюрзы, протром-биновое время с разведенным тромбопластином, каолиновое время свертывания;

2. Коррекционные тесты: коррекция плазмой здорового человека при смешивании 1:1 на этапе скрининга;

3 Подтверждающие тесты: коррекция удлиненных скрининговых тестов разрушенными тромбоцитами.

Определение титра антител к фосфолипидам - кардиолипину, фосфати-дилсерину, а также к р2-гликопротеину-1 определяли методом ИФА на тест-системах фирмы IDL, Immco,

Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной имму-нодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток.

Во всех группах была оценена встречаемость маркеров вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита С, цитомегаловирусу, вирусу герпеса. Исследования проводили методом ИФА с использованием соответствующих тест-систем.

Уровень гомоцистеина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием диагностических наборов фирмы Axis (Норвегия).

У всех больных выполнялись в полном объеме традиционные клинические и биохимические анализы.

Статистическая обработка данных исследования

Для объективной оценки все регистрируемые параметры были подвергнуты статистической обработке, на основании рекомендаций, изложенных в работах Г.ФЛакина (1990) и Р.Флетчер и др. (1998).

Для характеристики изучаемых совокупностей по количественным признакам, определяли следующие статистические показатели: среднюю арифме-тическу. (X), среднее квадратичное отклонение (SD), ошибку средней арифметической (т). Сравнение средних значений двух выборочных совокупностей (Ml и М2) проводили с определением критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (Р). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости (р) которых был <0,05. Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Exsel 2000 и Statistica for Windows 5.0.

Связь между исследуемыми параметрами оценивали с помощью коэффициентов корреляции (г). Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.

Результаты исследования Разработка комплекса тестов для распознавания АФС включала в себя создание и апробацию парных (противовесных) тестов, обладающих высокой и низкой чувствительностью к действию ВА с использованием стандартизированных отечественных реагентов, а также сравнение полученных результатов с общепринятой трехэтапной системой диагностики АФС. Сравнительные исследования проведены нами у пациентов с документированным но международным критериям АФС. Все определения проводили на оптическом коагу-лометрах «Thrombotimer-4» фирмы «Behnk Elektronik» и «Organon Teknika».

В диагностике АФС одно из центральных мест занимает проба с разведенным ядом гадюки Расселла. Однако этот яд недоступен большинству отечественных лабораторий. Ранее в наших исследованиях была выявлена идентичность по механизму действия на свертывающую систему крови ядов гюрзы среднеазиатской (Vípera lebetina turanica) и гадюки Расселла (Vípera Russeiii) и показано, что их гемокоагулирующий эффект зависит от активности фосфо-липидных мембран плазмы. В связи с этим мы сочли возможным испытать для скрининга ВА разведенный яд гюрзы среднеазиатской (Vípera lebetina turanica), сравнив его с реагентом из яда гадюки Расселла (препарат фирмы Sigma).

Таблица 2

Результаты сравнительного исследования по использованию разведенных ядов

гадюки Расселла, гюрзы среднеазиатской и эфы песчаной в диагностике ВА

Реагент Время свертывания, сек (Х±ш) Индекс с ядами, Б/К

Контроль (п=50) Больные сВА (п=53) Больные безВА (п=85) Больные с ВА (п=53) Больные безВА (п=85)

Яд гюрзы (ВА+) Рк 40,7±0,5 61,4±1,9 <0,001 41,5±2,1 >0,5 1,51 1,02

Яд гадюки Расселла (ВА+) Рк 40,5±0,4 59,7±2,7 <0,001 39,1±2,5 >0,5 1,47 0,96

Яд эфы песчаной (ВА-) Рк 36,2±0,3 38,4±2,3 >0,5 35,6±2,6 >0,5 1,06 0,98

Лебетокс/ эхитоксовое отношение: Рк 1,10±0,02 1,47±0,05 <0,001 1,08±0,03 >0,5 1,34 0,98

Проведенные нами исследования (таблица 2) показали, что тест с разведенным ядом гюрзы среднеазиатской (фосфолипидчувствительная проба)

оказался идентичным по результатам тестирования с пробой с разведенным ядом гадюки Расселла у больных с ВА. Это позволило использовать коагуляци-онную пробу с ядом гюрзы для скрининга эффекта ВА.

Показатели же противовесной пробы с ядом песчаной эфы оказались при наличии ВА такими же, как в контрольной группе здоровых людей. При подборе одинаковой активности ядов гюрзы и эфы в контрольной группе выяснилось, что отношение Л/Э у больных с ВА существенно превышает нормальные показатели, что позволило проводить диагностику АФС по сопоставлению этих тестов.

Нами была изучена также чувствительность разных АПТВ-реагентов к действию ВА на плазме больных с документированным по международным критериям АФС. В качестве активаторов контакта использованы соли эллаго-вой кислоты и каолин.

Таблица 3

Результаты исследования чувствительности различных АПТВ - реагентов к

действию ВА

Реагент Время свертывания, сек (Х±ш) Индекс АПТВ (Б/К) Р.-2

Контроль (здоровые люди) п=50 Больные с ВА п=100

Исходные показатели (1) Коррекция тромбоцитами (2)

АРТТ-ЬА Рк 35,7±0,2 49,1 ±2,0 <0,001 37,Н1,9 >0,5 1,38 <0,001

Рк 29,8±0,4 42,3±1,7 <0,001 31,7±2,0 >0,5 1,42 <0,001

АПТВ с каолин-кефалином Рк 36,4±0,4 45,5±1,9 <0,001 39,8±2,1 >0,5 1,25 <0,001

АПТВ(ВА+) Рк 27,6±0,3 38,6±1,8 <0,001 30,2±2,4 >0,5 1,40 <0,001

АПТВ (ВА-) Рк 30,5±0,5 34,4±1,6 >0,5 33,6±1,7 >0,5 1,13 >0,5

Результаты этого сравнительного исследования показали, полную идентичность индекса чувствительности в АПТВ (ВА+) реагенте с рекомендованными Международным комитетом диагностическими тестами АРТТ-ЬА и 81ас1оМ1А (таблица 3). Проба же с АПТВ (ВА-) - реагентом оказалась малочувствительной к гипокоагуляционному эффекту ВА.

Таблица 4

Результат показателей противовесных АПТВ тестов у больных с геморрагическими диатезами

Время свертывания, сек (Х±т) Индекс АПТВ Б/К

Больные с Больные с болезнью Виллеб-'ранда (п=17) Больные с Больные с

Реагент Контроль гемофилией А без ингибитора («=15) гемофилией А без ингибитора (п=15) болезнью Виллебранда (п=17)

АПТВ (ВА+) 27,6±0,3 58,4±2,0 37,5±1,9 2,12 1,36

Рк <0,001 <0,001

АПТВ (ВА-) 30,5±0,5 66,8±2,3 43,4±2,4 2,19 1,42

Рк <0,001 <0,001

АРТТ-ЬА 35,7±0,2 71,9±2,4 48,8±2,2 2,01 1,37

Рк <0,001 <0,001

81ас1оМА 29,8±0,4 59,8±2,1 39,7±2,3 2,0 1,33

Рк ь <0,001 <0,001

АПТВ с 36,4±0,4 76,5±2,5 51,3±2,4 2,10 1,40

каолин-

кефалином Рк <0,001 <0,001

Нами были проанализированы индексы противовесных АПТВ реагентов с разной чувствительностью к действию у больных с другими нарушениями гемостаза.

Выяснилось, что у больных с дефицитом фактора VIII и снижением уровня фактора Виллебранда в равной степени удлиняются показатели свертывания в АПТВ (ВА+) и АПТВ (ВА-) тестах (таблица 4).

Эти данные позволили применить систему противовесных АПТВ (ВА+) и АПТВ (ВА-) тестов в комплексной диагностике АФС (Патент № 2186391 «Способ диагностики антифосфилипидного синдрома», приоритет от 23.10.2000).

Нами гакже была изучена чувствительность разных тромбопластиновых реагентов полученных из плаценты, мозга кролика и кадаверного мозга к действию ВА.

В сравнительных исследованиях, как видно из таблицы 5, было установлено, что наиболее чувствительными к действию ВА оказались Техпластин (ВА+), кадаверный тромбопластин и ТЬгошЬоге1. Меньшая чувствительность при определении ВА отмечалась с реагентами В1аР1аз1т и ЯтрЫ^п. Показатели коагуляционной пробы с громбонластином модифицированным (ВА-) у больных с В А практически не отличались от контрольных величин.

Таблица 5

Результаты сопоставления чувствительности различных тромбопластиновых реагентов к действию ВА

Реагент Время свертывания, сек (Х±щ) Индекс ПТВ (Б/К) Р12

Контроль (здоровые люди) п=50 Больные с ВА П=85

Исходные показатели (1) Коррекция тромбоцитами (2)

ТЬготЬогс1 Рк 39,5±1,4 47,4±2,7 <0,001 42,0±2,2 >0,5 1,20 <0,001

01аР1азйп Рк 41,4±1,6 49,3±2,4 <0,01 40,9±2,0 >0,5 1,19 <0,001

$1тр1а51ш Рк 37,4±1,5 43,4±2,2 <0,01 36,8±2,5 >0,5 1,16 <0,001

Кадаверный тромбопластин Рк 42,8±1,8 52,6±2,6 <0,001 43, ±2,8 >0,5 1,23 <0,001

Техпластин ВА+) Рк 40,2±0,2 50,9±2,5 <0,001 39,6±2,7 >0,5 1,27 <0,001

Тромбопластин модифицированный (ВА-) Рк 43,0±1,2 43,511,8 >0,5 44,1 ±2,0 >0,5 1,01 >0,5

В сравнительных исследованиях, как видно из таблицы 5, было установлено, что наиболее чувствительными к действию ВА оказались Техпластин (ВА+), кадаверный тромбопластин и ТЪготЬоге1 Меньшая чувствительность при определении ВА отмечалась с реагентами ПНаР1а$ип и 81тр1аяип. Показатели коагуляциопной пробы с тромбопластином модифицированным (ВА-) у больных с ВА практически не отличались от контрольных величин.

По результатам этих исследований были отобраны отечественные тромбо-пластиновые реагенты, обладающие разной чувствительностью к эффектам ВА. техпластин - ПТВ (ВА+) и модифицированный тромбопластин ПТВ (ВА-). Было установлено, что у больных без ВА в плазме индексы тромбопластиновых реагентов практически не отличались между собой, тогда как у больных с ВА чувствительность тромбопластиновых реагентов в противовесных пробах была разной (таблица 6). Эти данные позволили нам использовать систему противовесных тромбопластиновых реагентов в комплексной диагностике АФС для распознавания эффектов ВА (Патент № 2003117286/150183349 «Способ диагностики антифосфилипидного синдрома», приоритет от 09.06.2003).

Таблица 6

Результаты сравнительного исследования противовесных ПТВ реагентов с другими тромбопластинами у больных с тромбоэмболическим синдромом

Реагент Время свертывания, сек (Х±т) Индексы ПТВ Б/К

Контроль (п=50) Больные с ВА (п=45) Больные безВА (п=75) Больные с ВА (п=45) Больные без ВА (п=75)

Thromborel Рк 39,5±1,4 48,6±2,8 <0,001 41,5±3,1 >0,5 U3 1,05

DiaPIastin Рк 41,4±1,6 48,8±2,3 <0,001 45,1±2,2 >0,5 1,18 1,09

Simplastin Exel Рк 37,4±1,5 44,1 ±2,5 <0,001 39,6±2,8 >0,5 1,16 1,06

Кадаверный тромбопластин Рк 42,8±1,8 53,9±2,7 <0,001 46,2±2,9 >0,5 1,24 1,08

ПТВ (ВА+) Рк 40,2±0,2 51,4±2,4 <0,001 41,0±3,0 >0,5 1,27 1,02

ПТВ (ВА-) Рк 43,0±1,2 45,8±2,0 <0,001 44,7±2,4 >0,5 1,06 1,04

К числу скрининговых тестов относят также и каолиновое время свертывания БТТТ Данный метод хотя и лишен специфичности, но помогает провести дифференциацию эффектов ВА с действием ингибиторов внутреннего механизма свертывания.

Между тем, необходимо было выяснить, какую степень гипокоагуляции в созданных нами скринишовых тестах считать диагностически значимой. Исследования, проведенные нами в течение ряда лет показали, что диагностически значимым является удлинение времени свертывания с используемыми нами отечественными реагентами в двух и более скрининговых тестах на 20% и более, что не противоречит международным рекомендациям (International Society on Thrombosis and Haemastasis, 2002).

Согласно международным рекомендациям, при выявлении гипокоагуляции на этапе скрининга, выполняются коррекционные тесты с БТП здорового и подтверждающие тесты на наличие ВА с введением избытка фосфолипидов или разрушенных тромбоцитов.

Нами было изучено использование для этой цели созданного из разрушенных тромбоцитов препарата «Тромбоцитин», фирмы «Технология Стандарт» (таблица 7).

Результаты коррекционных тестов показали, что у больных с наличием ВА в плазме внесение БТП здорового не исправляло результатов этих тестов, тогда как добавление «Тромбоцитина» приводило к нормализации показаний скрининговых тестов, что подтверждает связь гипокоагуляции с действием

АФА. Таким образом, испытанный нами отечественный препарат «Тром-боцитин» может быть использован для диагностики АФС.

Таблица 7

Показания коррекционных тестов с использованием реа! ента из разрушенных __тромбоцитов «Тромбоцитина» (Х±т)__

Тесты Исходные показатели Показатели после добавления в тест-систему

Контроль (здоровые) п=50 Больные с АФС п=85 «Тромбо цитина» (1) БТП контроля (2) Р 1-2

АРТТ-ЬА Рк 35,7±0,2 49,1 ±2,0 <0,001 38,9±2,4 >0,5 47,6±2,0 <0,001 <0,001

АПТВ (ВА+) Рк 27,6±0,3 38,6±1,8 <0,001 29,1±1,6 >0,5 38,4±1,9 <0,001 <0,001

Протромбиновый СВА+-) Рк 40,2±0,2 50,8±1,5 <0,001 41,5±3,3 >0,5 54,3±3,9 <0,001 <0,001

Протромбиновый, Т11готЬоге1 (ВА+) Рк 39,5±1,4 49,4±2,7 <0,001 42,8±2,9 >0,5 51,0 ±2,6 <0,001 <0,001

Лебетоксовый (ВА+) Рк 40,7±0,5 61,4±1,9 <0,001 40,4±1,7 >0,5 59,2±2,1 <0,001 <0,001

С разведенным ядом гадюки Расселла (ВА+) Рк 40,5±0,4 59,7±2,5 <0,001 39,6±2,2 >0,5 60,1±2,5 <0,001 <0,001

Каолиновый (ва+) Рк 68,7±0,6 94,7±2,9 <0,001 65,8±2,8 >0,5 89,3±3,0 <0,001 <0,001

В целом, результаты проведенных нами исследований показали высокую диагностическую значимость и сопоставимость с международными реагентами разработанного комплекса скрининговых и противовссных 1естов с использование ядовых, АГТТВ и ПТВ реагентов, обладающих разной чувствительностью к действию ВА.

В связи с этим, нами предложен алгоритм диагностики ВА с использованием скрининговых и противовесных отечественных тестов.

Алгоритм выявления волчаночных антикоагулянтов

Скрининговые и противовесные тесты / [ \

Коррекция компенсирующими фосфолипидами (тромбоцитииом)

В комплексной диагностике АФС наряду с определением ВА используются и иммунологические методы определения антител к кардиолипину, фосфати-дилсерину, фосфатидилэтаноламину, р2-гликопротеину-1.

Нами проведено сопоставление результатов определения АФА, обладающих свойствами ВА на 236 больных с результатами иммунологических определений антител к кардиолипину, фосфатидилсерину, (32-пшкопротеину-1 (таблица 8). Из нее видно, у больных с выявленным ВА определялись антитела к фосфатидилсерину класса в 41%, к кардиолипину класса - в 36%, к Р2-гликопротеину-1, в 49%. Последний тест особенно важен для выявления наклонности к тромбозам.

Коррекция БТП

Содержания АФА в сыворотке крови у больных с выявленным ВА

(п-236)

Тесты Средняя Средняя % положи- Р ! 2

концентрация АФА в концентрация АФА в тельных реакций

контроле позитивны

(1) х случаях (2)

Антитела к Ю,6±3,4 24,2±2,4 36 <0,001

кардиолипину 1{>Сг, МЕ/мя

Антитела к 10,3±3,2 8,3±1,6 13 >0,5

кардиолипину ^М, МЕ/мл

Антитела к 14,6±3,6 31,6±3,1 41 <0,001

фосфатидилсерину ^О, МЕ/мл

Антитела к 15,1±3,1 13,4±2,7 14 <0,5

фосфатидилсерину 1йМ, МЕ/мл

Антитела к (52 10,4±ЗД 39,0±4,7 49 <0,001

гликопротеину-1 ДО, МЕ/мл

Антитела к (?2 10,2±3,3 11,5±4,6 18 <0,5

гликопротеину-1 1йМ, МЕ/мл

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ, НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЧА У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ

Апробация разработанных отечественных тестов и их сопоставление с международными тест-системами для распознавания антифосф-олипидного синдрома у больных с тромбоэмболическими проявлениями

В разработку включены данные обследования 362 больных с рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом, в их числе 190 мужчин и 172 женщины, средний возраст которых составил 37,3±1,2 года. Первичный АФС был выявлен у 116 (32%) их этих пациентов (69 женщин и 47 мужчин, средний возраст которых составил 33,5±1,1 года). У 75 (65%) из них были обнаружены АФА со свойствами ВА, у 37 (32%) ВА сочетался с повышением

антител к фосфолипидам и у 4 (3%) - изолированное повышение антител к фосфолипидам.

Сравнительный анализ разработанных тестов и зарубежных тест-систем, выполненный на этих 362 пациентах с тромбоэмболическими проявлениями показал почти полное совпадение результатов отечественной и зарубежной системы диагностики АФС (таблицы 9-11).

Анализ сопоставимости и информативности результатов отечественных и зарубежных тестов также показал полное совпадение диагностически значимой гипокоагуляции в скрининговых тестах (таблица 13).

Таблица 9

Средние показатели отечественных скрининговых и противовесных коагуляционных тестов, используемых для диагностики ВА у больных с тромбоэмболическими синдромоми (Х±т)

Тесты Показатели тестов Контроль Ри

При наличии ВАп=116 О) При отсутствии ВАп=246 12)

Скрининговые тесты:

АПТВ (ВА+), с 43,6±2,1 27,9±1,9 27,6±0,3 <0,001

Рк <0,001 >0,5

протромбиновый с разведенным тромбо пластиком (ВА+),с 50,8± 1,5 40,8±1,3 40,2±0,2 <0,001

Рк <0,001 >0,5

лебетоксовый с разведенным ядом гюрзы (ВА+), с 50,2± 1,3 42,1±1,6 40,7±0,5 <0,001

Рк <0,001 >0,5

каолиновый, с 101,9±1,9 71,4±1,5 68,7±0,6 <0,001

Рк <0,001 >0,5

Противовесные тес1ы:

АПТВ (ВА-),с 33,1±1,2 30,11±1,6 30,5±0,5 >0,5

Рк >0,5 >0,5

протромбиновый с разведенным тромбопластином (ВА-),с 43,9±1,2 44,6±1,4 43,0±1,2 >0,5

Рк >0,5 >0,5

Эхитоксовое время (ВА-),с 34,1 ±0,9 35,5±1,0 36,2±0,3 >0,5

Рк >0,5 >0,5

лебетокс/эхитоксовое отношение: 1,5±0,05 1,1±0,03 1,1 ±0,02 <0,001

Рк <0,001 >0,5 1

Средние показатели скрининговых коагуляционных тестов с использованием зарубежных тест-систем для диагностики ВА у больных с тромбоэмболическим _____синдромом (Х±ш) ___

Показатели тестов

С С

тесты наличием ВАп=116 (1) отсутствием ВА п=246 (2) Контроль Р. 2

АРТТ-ЬА, с 50,0±1,7 36,8±1,2 35,7±0,3 <0,001

Рк <0,001 >0,5

протромбиновый с разведенным тромбопластином, П1гошЬоге1 (ВА+),с 49,7±1,8 40,8±1,3 39,5±1,4 <0,001

Рк <0,001 >0,5

с разведенным ядом гадюки Расселла (ВА+), с 51,9±1,4 42,1±1,2 40,5±0,4 <0,001

Рк <0,001 >0,5

каолиновый, с 101,9±1,9 71,4±1,5 68,7±0,6 <0,001

Рк <0,001 >0,5

Таблица И

Средние показатели коррекционных тестов у больных с АФС и тромбозами при наличии В А (Х±т)

Тесты Скрининго-вые тесты (1) Коррскционные тесты Р12 Р,Э

Б'ГП (2) Тромбици тином (3)

АРТТ-ЬА, с 50,0±1,7 46,8±1,1 33,1±1,0 >0,5 <0,001

АПТВ (ВА+), с 43,6±2,1 45,Ш,3 30,0±1,4 >0,5 <0,001

протромбиновый с разведенным тромбопластином (ВА+),с 50,8±1,5 54,1±1,7 42,1±1,2 >0,5 <0,001

ТЬгошЬоге1 (ВА+),с 49,7±1,8 50,4±2,0 40,3±1,9 >0,5 <0,001

с разведенным ядом гадюки Расселла (ВА+), с 51,9±1,4 50,7±1,9 40,4±1,5 >0,5 <0,001

лебетоксовый с разведенным ядом гюрзы (ВА+), с 50,2± 1,3 54,2± 1,1 41,6± 1,3 >0,5 <0,001

каолиновый, с 101,9±1,2 95,0±1,6 73,2±1,8 >0,5 <0,001

Сопоставимость результатов отечественных и зарубежных тестов по выявлению эффектов ВА у больных с тромбозами _

Тесты Результаты тестирования Р 1-2

Частота положительных тестов с отечественными реагентами (1) Частота положительных тестов с зарубежными тест-системами (2)

АП'ГВ (ВА+) 84 (72%) 86 (74%) >0,5

ПТВ (ВА+) 54 (46%) 57 (49%) >0,5

С разведенными ядами (ВА+) 98 (84%) 96 (82%) >0,5

Каолиновый (ВА+) 93 (80%) 90 (78%) >0,5

Анализ клинических и лабораторных нарушений у больных с тромбозмболическим синдромом при первичном АФС

У больных с тромбоэмболическими процессами при первичном АФС артериальные тромбозы зарегистрированы нами в 54% случаев, венозные - в 46%, а сочетание первых и вторых - в 28%, тогда как у больных с тромбозами без АФС чаще, в 66% регистрировались венозные тромбозы и реже - в 34% артериальные, комбинированные формы встречались в 15%.

Изучение ранних клинических проявлений у больных с первичным АФС показало, чго в 38% дебютом были тромбозы различной локализации, в 33% неврологические нарушения, в 13% - сетчатое ливедо и в 3% он начинался с синдрома Рейно. У женщин фертильного возраста в 5% он дебютировал с невынашивания беременности. В 5% случаев первым проявлением была тромбоци-топения, в 3% - ложноположительная реакция Вассермана.

При изучении клинических особенностей у этих больных нами было отмечено, что при первичном АФС (таблица 13) частыми симптомами были неврологические нарушения: головные боли мигренеподобного характера н 61%, нарушение памяти в 41. Нарушения мозгового кровообращения в 41% отмечалось у больных с ВА и в 23% регистрировалось при других тромбо-филиях. Эпи-синдром и обмороки были зарегистрированы соотвегствснно в 4% и в 10% случаев и встречались только у больных с первичным АФС. Тромбозы в сочетании с геморрагическими проявлениями (синячковость, менорра-гии) встречались только у больных с АФС и отмечались в 13% случаев. Аллергические проявления в виде реакции на лекарственные препараты, пыльцу растений и укусы насекомых отмечались в 36% у больных с ВА и в 9% случаев у пациентов без ВА. Сосудистые проявления - сетчатое ливедо и синдром Рейно наблюдались при АФС в 47% и 48% соответственно, тогда как у больных без АФА в плазме они были выявлены в 2% и 9%. Упорное невына-

шивание беременности у женщин детородного возраста при первичном АФС регистрировалось в 33% и в 12% у женщин без АФС при других тромбофилиях.

Таблица 13

Клинические проявления у больных с тромбоэмболическим синдромом при ___наличии и отсутствии первичного АФС___

Синдромы Частота проявлений Р 1-2

Больные с АФС (п—116) _____. (1) Больные без АФС (п=246) Í2)

Число % Число %

Неврологические нарушения: - мигрени - обмороки - нарушение памяти - эпи-синдром -нарушения мозгового кровообращения 71 12 47 5 48 61 10 41 4 41 15 0 15 0 56 6 0 6 0 23 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Тромбозы друх их локализаций, из них: - с геморрагиями 68 15 59 13 190 0 77 0 >0,2 <0,001

Невынашивание беременности 21 из 64 33 12 из 99 12 <0,01

Сетчатое ливедо 55 47 6 2 <0,001

Синдром Рейно 56 48 21 9 <0,001

Аллергические проявления 42 36 16 7 <0,02

При изучении лабораторных нарушений, как видно из таблицы 14 нами было выявлено, что тромбоцитопения у больных с первичным АФС наблюдалась в 47%, а без АФС у 10% больных. У двух пациентов с первичным АФС она была ниже 50 х Ю'л, у 16 - количество тромбоцитов было в пределах от 50 до 100 х 10'' л, у 37 их количество регистрировалось от 100 до 150 * 10'J л, а у 10 больных их количество определялось в пределах oí 150 до 170х 109 л. Тромбоцитопения у 26 больных без АФС была умеренной: количество тромбоцитов от 100 до 150 х|0'л регистрировалось у 15 пациентов и у 11 количество тромбоцитов было в пределах от 150 до 170 хЮ'л.

Сравнение иммунологических параметров показало, что у больных с первичным АФС в 35% отмечалось повышение уровня иммуноглобулина G, в 27% - иммуноглобулина М, в 40% - повышенное содержание ЦИК и в 18% выявлялись криоглобулины в плазме. У пациенюв без АФС иммуноглобулины G были повышены в 9%, Ig М - в 8%, ЦИК - в 4% и криоглобулины - в 2%.

У пациентов с АФС выявлена также высокая инфицированность цитомсга-ловирусом - в 58% и вирусом простого герпеса - в 42%. В 34% обнаружены

антитела к вирусу гепатита В. В группе сравнения у больных с другими тром-ботическими процессами повышение этих показателей зарегистрировано достоверно реже.

Таблица 14

Анализ лабораторных проявлений у больных с тромбоэмболическим

синдромом при наличии и отсутствии первичного АФС

Частота проявлений

Параметры Больные с АФС (п=116) (1) Больные без АФС (п=246) (2) Рм

Число % Число %

Тромбоцитопения, из них: - до 50 х Ю'л -от50до 100 х 109 л - от 100 до 150 х Ю9 л -от 150 до 170х109л 55 2 16 27 10 47 2 14 23 8 26 0 0 15 11 10 0 0 6 4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 >0,5

Повышение иммуноглобулина G 41 35 23 9 <0,01

Повышение иммуноглобулина М 31 27 19 8 <0,02

Повышение циркулирующих иммунных комплексов 49 40 И 4 <0,01

Криоглобулинемия 21 18 5 2 <0,01

Антитела к вирусу гепатша С 12 10 3 1 <0,001

Антитела к вирусу гепатита В 39 34 8 3 <0,001

Антитела к цитомегаловирусу 67 58 34 14 <0,001

Антитела к вирусу простого герпеса 49 42 57 23 <0,01

У больных с тромбозами при первичном АФС (таблица 15) неврологические нарушения чаще выявлялись у женщин, а тромботические проявления других локализаций чаще, в 77% встречались у мужчин. Сочетание тромбозов с геморрагическими проявлениями отмечено нами чаще у женщин - в 19%, чем у мужчин.

Один из характерных симптомов первичного АФС - сетчатое ливедо. Оно выявлялось в 54% случаев у женщин и в 38% у мужчин. Значимой разницы частоты возникновения синдрома Рейн о у больных разного пола не было. Аллергические проявления встречались у них также с одинаковой частотой.

Таблица 15

Основные клинические проявления у больных разного пола с тромбоэмболическими проявлениями при первичном АФС_

Синдромы Частота проявлений у больных с АФС (п=116) Р 1-2

Женщины (п=69) (1) Мужч (п=4 (2 ины 17)

Число % Число %

Неврологические проявления:

- мигрени 56 81 15 32 <0,001

- обмороки 10 14 2 4 <0,02

- нарушение памяти 31 45 16 34 >0,5

- эпи-синдром 4 6 1 2 >0,5

-нарушения мозгового кровообращения 35 51 11 23 <0,02

Тромбозы других локализаций, из них: 34 49 36 77 <0,01

- с геморрагиями 13 19 2 4 <0,05

Невынашивание беременности 21 из 64 33 - - -

Сетчатое ливедо 37 54 18 38 <0,02

Синдром Рейно 31 45 25 53 >0,5

Аллергические проявления 25 36 17 36 >0,5

Особенности других нарушений гемостаза у больных с тромбоэмболическими проявлениями при первичном АФС

При исследовании системы гемостаза у 98 (84%) из 116 больных с первичным АФС выявлялись комбинированные нарушения в гемостазе. Так, сочетание с гиперагрегационным синдромом встречалось у 51 (43%) больного, с резистентностью фактора Уа к активированному протеину С у 17 (14%).

Гипергомоцистеинемия при первичном АФС встречалась у 25 (38%) из 65 обследованных больных, причем повышение уровня гомоцистеина от 11,0 до 15,0 мкмоль/л было у 14 (22%) пациентов, от 15,0 до 20,0 мкмоль/л - у 9 (13 %) и выше 21,0 мкмоль/л определялось у 2 (3%) человек при контрольном показателе 9,8±0,42 мкмоль/л.

Лишь у 3 (3%) пациентов первичный АФС сочетался с дефицитом протеина С и у 2 (2%) - со снижением АТ-Ш а плазме.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ

ПРОЯВЛЕНИЙ, НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Апробация разработанных отечественных тестов и их сопоставление

с международными тест-системами для распознавания антифосфо-липидного синдрома у женщин с невынашиванием беременности

В процессе выполнения настоящей работы было обследовано 477 женщин, обратившихся в клинику по поводу упорного невынашивания беременности, средний возраст которых составил 28,6±0,5 лет. При проведении обследования по принятому у нас алгоритму у 166 (35%) из них был диагносцироваи первичный АФС. Причем у 118 (71%) из этих женщин были обнаружены ВА в плазме крови, одновременное повышение ВА и антител к фосфолипидам опрет делялось у 43 (26%) женщин. Изолированное повышение АФА к кардио-липину, фосфатидилсерину и к Р-2-гликопротеину-1 наблюдалось лишь у 5 (3%) женщин.

В период беременности были обследованы 430 пациенток, из которых у 148 (31%) был выявлен первичный АФС.

Вне беременности нами было обследовано 47 женщин, из которых у 18 (4%) был также диагносцироваи первичный АФС.

Таблица 16

Средние показатели скрининговых коагуляционных тестов с использованием зарубежных тест-систем для диагностики ВА у женщин с невынашиванием

беременности

Тесты Показатели тестов у женщин (Х±т) Контроль Р.-2

С наличием ВА (п=166) (1) Без ВА (и=311) (2)

Скрининговые тесты:

- АРТТ-ЬА, с 46,5±1,7 34,1±1,8 35,7±0,3 <0,001

Рк <0,001 >0,5

-протромбиновый с разведенным тромбопластином ТЬгошЬогс! (ВА+), с 42,4 ±1,7 39,4±1,4 40,2±0,2 >0,5

Рк >0,5 >0,5

- с разведенным ядом гадюки Расселла (ВА+),с 49,3±1,6 42,1±1,5 40,5±0,4 <0,001

Рк <0,001 >0,5

- каолиновый,с 82,9±2,6 72,3±2,4 68,8±0,4 <0,001

Рк <0,001 >0,5

Таблица 17

Средние показатели отечественных скрининговых и противовесных коагуляционных тестов для выявления ВА у женщин с невынашиванием

Тесты Показатели тестов у женщин (Х±т) Контрол ь Р12

С наличием ВА (п—166) ______ (1) Без ВА (п=311) (2)

Скрининговые тесты:

- АПТВ (ВА+), с 35,1±1,5 27,3±1,2 27,6±0,1 <0,001

Рк <0,001 0,5

-протромбиновый с разведенным тромбопяастином (ВА+), с 42,4 ±1,7 39,4±1,2 40,2±0,2 >0,5

Рк >0,5 >0,5

- лебетоксовый с разведенным ядом гюрзы (ВА+),с 48,9±1,5 40,1±1,7 40,7±0,7 <0,001

Рк <0,001 0,5

- каолиновый,с 82,9±2,6 72,3±2,4 68,8±0,4 <0,001

Рк <0,001 >0,5

Противовесные тесты:

- АПТВ (ВА-), с 29,3±1,3 28,2±1,2 30,5±0,5 >0,5

Рк >0,5 >0,5

-протромбиновый с разведенным тромбопластином (ВА-), с 43,6±1,3 42,4±1,2 43,0±1,2 >0,5

Рк >0,5 >0,5

- Эхитоксовый (ВА-), с 36,0±0,8 37,4±0,5 36,2±0,3 >0,5

Рк >0,5 >0,5

- Лебетокс/эхитоксовое отношение 1,3±0,04 1,1 ±0,03 1,1 ±0,02 >0,5

Рк <0,001 >0,5

Сравнение информативности использованных нами скрининговых отечественных тестов и зарубежных диагностикумов у 477 женщин с упорным невынашиванием беременности также показало их полное совпадение в случаях с ВА в плазме крови. Разработанные нами противовесные пробы при наличии В А не давали достоверного удлинения свертывания (таблицы 16-18).

Средние показатели коррекционных тестов у женщин с невынашиванием _беременности при наличии ВА_

Тесты Скринин-говые тесты (1) Коррекционные тесты (Х±ш) Р|-2 Р.-з

БТП (2) Тромбо-цитином (3)

-АРТТ-ЬА, с 46,±1,7 47,9±1,6 37,8±1,4 >0,5 <0,001

- АПТВ (ВА+),с 35,1±1,5 34,8±1,9 29,1±1,8 >0,5 <0,001

-с разведенным ядом гадюки Расселла, с 49,3±1,6 50,4±1,5 41,1±5,5 >0,5 <0,001

-с разведенным ядом гюрзы,с 48,9±1,5 47,7±1,8 42,1±1,7 >0,5 <0,001 1

- каолиновый,с 82,9±2,6 85,6±2,8 72,2±2,9 >0,5 <0,001

Анализ сопоставимости результатов отечественных и зарубежных тестов по выявлению в плазме ВА у женщин с невынашиванием беременности показал, что разработанный нами тест с разведенным ядом гюрзы выявлял ВА в 88%, а тест с разведенным ядом гадюки Расселла - в 90% случаев. Тесты АПТВ (ВА+) и АРТТ-ЬА удлинялись соответственно в 75% и 73% случаев. Тест с ослабленным громбогшастином у женщин с первичным АФС был наименее информативен и давал положительный результат с отечественным реагентом лишь в 29%, а с зарубежным в 31% случаев. Гипокоагуляция в каолиновом времени свертывания регистрировалась в 82% и 84% соответственно (таблица 19).

Таблица 19

Сопоставимость результатов отечественных и зарубежных тестов по

выявлению эффектов ВА у женщин с невынашиванием беременности

Тесты Результаты тестирования Р 1-2

Частота положительных тестов с отечественными реагентами (1) Частота положительных тестов с зарубежными тест-системами (2)

АПТВ (ВА+) 124 (75%) 122 (73%) >0,5

ПТВ (ВА+) 48 (29%) 51(31%) >0,5

С разведенными ядами (ВА+) 146 (88%) 149 (90%) >0,5

Каолиновый (ВА+) 136 (82%) 139 (84%) >0,5

Анализ клинических и лабораторных нарушений у женщин с невынашиванием беременности при первичном АФС

Распределение пациенток по числу выкидышей (таблица 20) показало, что у женщин с первичным АФС по два эпизода невынашивания беременности зарегистрировано у 39 пациенток, по 3 - у 63, от 4 до 6 - у 48, от 6 до 8 - у 12 , от 8 до 10 случаев невынашивания беременности имели 3 пациенток и свыше 10 - у 1 женщины. У женщин без наличия в плазме АФА/ВА по 2 случая невынашивания беременности было у 205 пациенток, по 3 - у 70 женщины, от 4 до 6 - у 33 женщин, от 6 до 8 неудавшихся беременностей наблюдалось у 2 женщин, а от 8 до 10 выкидышей имела одна пациентка.

Таблица 20

Распределение женшин с невынашиванием беременности по числу выкидышей

Число выкидышей на одну женщину женщины с АФС женщины без АФС

число % число %

2 39 23 205 65

3 63 38 70 23

4-6 48 29 33 11

6-8 12 7 2 0,6

8-10 3 2 1 0,3

Свыше 10 1 1 - -

Всего: 166 100 311 100

Таблица 21

Распределение женщин по числу неудавшихся беременностей

Параметры Женщины с наличием АФС (п=166) Женщины с отсутствием АФС (п=311)

Число % Число %

Число беременностей, (не включая мед. аборты) 670 100 723 100

Число нормальных родов 13 2 68 9

Число выкидышей, из них: 657 98 655 91

- в ранние сроки (до 10 нед.) 213 32 489 68

- в поздние сроки (до 28 нед.) 365 54 141 20

- антенатальная гибель плода 79 12 25 3

-среднее число невынашиваний беременности на одну женщину 4,0 - 2,1 -

При анализе возникновения выкидышей в зависимости от срока беременности (таблица 21) было установлено, что у женщин с первичным АФС в 32%

случаев выкидыши встречались в ранние сроки (до 10 недель) беременности, в 54% - в поздние сроки (до 28 недель) и в 12% после 28 недель наблюдалась антенатальная гибель плода Лишь у 2% этих женщин по одной беременности последняя завершилась нормальными родами. Среднее число выкидышей на одну женщину при первичном АФС было равно 4,0 случаев.

Изучение ранних клинических проявлений у женщин с первичным АФС показало, что он дебютировал с невынашивания беременности в 42% случаев. В 23% случаев ранним проявлением этого синдрома отмечалось поражение ЦНС в виде нарушений памяти, мигреней, обморочных состояний. Сетчатое ливедо наблюдалось у этих женщин в 9%, а умеренно выраженная тромбо-цигопения в 8% случаев. Геморрагические и тромботические проявления были зарегистрированы в 5% и 4% соответственно. В 3% случаев первым проявлением первичного АФС была ложноположительная реакция Вассермана.

В целом, из таблицы 22 видно, что основными клиническими проявлениями у женщин с первичным АФС бьии неврологические нарушения: в 39^ наблюдались головные боли мигренеподобного характера и в 19% нарушения памяти, тогда как у женщин без АФС эти проявления встретились намного реже, лишь в 9% и 4% соответственно. Обмороки и эпи-синдром наблюдались только у женщин с наличием ВА Тромбозы других локализаций у женщин с первичным АФС регистрировалось в 10% случаев, тогда как без АФС они возникали лишь в 2%. Сочетание тромботических проявлений с геморрагиями встречалось только у пациенток с АФС. Геморрагический синдром в виде меноррагий, синячковости выявлен нами у женщин с АФС в 14%, а в группе сравнения в 3%. Сетчатое ливедо встречалось только у женщин с ВА и отмечалось в 16% случаев. Синдром Рейно обнаружен у 16% женщин с наличием ВА и у 3% пациенток с его отсутствием. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пыльцу растений, укусы насекомых у женщин с АФС встретились в 34%, тогда как у женщин в группе сравнения они были лишь в 4% случаев.

При анализе лабораторных особенностей, как видно из таблицы 23, было отмечено, что тромбоцитопения как проявление первичного АФС регистрировалась в 39% случаев, причем у 4 пациенток их количество регистрировалось от 50 до 100*10® л, у 33 женщин - от 100 до 150х109 ли у 28 их показатели были в пределах 150 - 170*10'. У женщин без АФС тромбоцитопения определялась в 11%. Ложноположительная реакция Вассермана при первичном АФС встречалась в 3%, у женщин без АФС - в 1% случаев.

Кроме того, у женщин с первичным АФС нами обнаружены и иммунологические изменения: повышение уровня иммуноглобулина G и М отмечено в 23% и 15%, наличие криоглобулинов в плазме выявлено у 14% женщин.

У женщин с первичным АФС также выявлена высокая инфицированность вирусом простого герпеса - в 41%, цитомегамовирусом в 28% и в 11% отмечалось наличие антител к маркерам гепатита В. У женщин без ВА эти показатели были повышены в 15%, 13% и 2% соответственно.

Сравнительный анализ клинических проявлений у женщин с невынашиванием _____беременности_____

Синдромы С наличием АФС (п—166) 0) ... Без АФС (п= 311) (2) Р.-2

Число % Число %

Неврологические нарушения, из них: 73 44 37 12 <0,001

- нарушение памяти 31 19 и 4 <0,05

- обмороки 3 2 0 0 <0,001

- мигрени 64 39 27 9 <0,01

- эпи-синдром 1 0,6 0 0 <0,001

- нарушения мозгового кровообращения 4 2 3 1 >0,5

Тромбозы других локализаций, из них: 16 10 5 2 <0,01

- с геморрагическим синдромом 4 2 0 0 <0,001

Геморрагический синдром 24 14 9 3 <0,01

Аллергические проявления 56 34 11 4 <0,001

Сетчатое ливедо 26 16 0 0 <0,001

Синдром Рейно 27 16 9 3 <0,01

Таблица 23

Сравнительный анализ лабораторных проявлений у женщин с невынашиванием _______беременности____

Параметры С наличием АФС (п=166) (1) Без АФС (и-311) (2) Pt-2

число % число %

Тромбоцитопения, из них: 65 39 33 1) <0,001

-от 50 до 100x10® л 4 2 2 1 >0,1

-от 100 до 150x10'л 33 20 12 4 <0,001

-от 150 до 170x10' л 28 17 19 6 <0,001

Ложноположительная реакция Вас-сермана 5 3 3 1 <0,02

Повышение иммуноглобулина G 38 23 7 2 <0,001

Повышение иммунолгобул ина М 25 15 5 2 <0,001

Криоглобулинемия 23 14 6 2 <0,001

Антитела к маркерам гепатита В 19 11 7 2 <0,01

Антитела к цитомегаповирусу IgO 46 28 39 13 <0,001

Антитела к вирусу простого герпеса IKG 68 41 48 15 <0,001

Особенности других нарушений гемостаза у женщин с невынашиванием беременности при первичном АФС

Нами из 166 женщин с первичным АФС у 114 (69%) были выявлены комбинированные нарушения в системе гемостаза. Так, гиперагрегационный синдром (синдром липких тромбоцитов) всгречался у 48 (29%) женщин. Нарушения в системе физиологических антикоагулянтов определялись у 6: у 2 (1 %) имелось снижение протеина С, и у 4 (2%) женщин - резистентность фактора Va к АПС. Снижение уровня ATIII в плазме отмечено у 2 (1 %) пациенток.

Из 88 обследованных женщин с первичным АФС у 59 (67%) диагнос-цирована гипергомоцистеинемия. При этом уровень гомоцистенна в сыворотке крови в пределах от 11,0 - 15,0 мкмоль/л был обнаружен у 31 (35%), от 15,0 до 20,0 мкмоль/л - у 26 (30%), более 20,0 мкмоль/л у 2 (2%) при контрольном показателе 9,8±0,42 мкмоль/л.

Эти данные представляются нам важными, поскольку ГГЦ очень часто сопутствует токсикозу беременных, в частности, гестозу и играет роль, предрасполагающую к выкидышам. Между тем, в литературе пока мало информАции о сочетании АФС с ГТЦ, а в отечественной литературе эта проблема, посвященная ГГЦ при АФС почти нигде не рассматривается, кроме руководства А.Д.Макацария и В.О.Бицадзе (2003).

Наши исследования показали высокую частоту ГТЦ с перичным АФС, что необходимо учитывать при программировании лечения этих женщин.

Вместе с тем, невынашивание беременности может наблюдаться и при других громбофилиях. Так, из 311 женщин с невынашиванием беременности без первичного АФС у 108 (35%) была выявлена ГГЦ, у 94 (30%) беременных -гиперагрегационный синдром, дефицит протеина С был у 2 (1%) и резистентность фактора Va к АПС у 6 (2%). Снижение уровня АТ-1П наблюдалось у Í0 (3%) женщин. У 91 (29%) беременной причины невынашивания беременности были другие, чаще связанные с акушерской патологией.

Анализ других показателей гемостаза у беременных с циркуляцией в плазме ВА не выявил каких-либо особенностей по сравнению с женщинами без ВА.

В целом, результаты данного раздела подтверждают специфичность пред-ла! аемого алгоритма диагностики АФС с использованием скрининговых и про-тивовесных гестов и полной его сопоставимости с принятым международным диагностическим комплексом.

Как показывает наше исследование у больных с первичным АФС частыми клиническими проявлениями являются церебральные нарушения, сосудистые и полиаллер1 ические проявления, невынашивание беременности и тромбоцито-пения.

Кроме того, всем больным с первичным АФС необходимо проводить развернутое исследование гемостаза для выявления сопутствующих нарушений, в том числе (иперюмоцистеинемии, i иперагрегации тромбоцитов, резистентности фактора Va к АПС.

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО АФС И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Применяемые ранее иммуномодуляторы, в том числе и гормональная терапия, в настоящее время согласно рекомендациям международного комитета по тромбозам и гемостазу, в терапии больных с первичным АФС не применяется.

Основой лечения является назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, а при беременности - НМГ, которые неопасны для плода и улучшают плацентарное кровообращение.

Противоречивы данные о возможном применении в терапии первичного АФС этапного (дискретного) плазмафереза. Причем, в отечественной и зарубежной литературе этим термином обозначают совершенно разные воздействия. За рубежом - это плазмозамена с замещением удаленной плазмы альбуминами. В отечественной литературе - это удаление по 300,0 плазмы с повторными сеансами в течение недели.

Нами разработана методика проведения этапного плазмафереза при первичном АФС, особенно при невынашивании беременности (Способ лечения невынашивания беременности, связанной с антифосфолипидным синдромом. З.С. Баркаган, Г.В.Сердюк, А.Е. Дорохов. Патент №2031663 от 27.03.1995).

При проведении этапного (дискретного) плазмафереза интервалы между сеансами составляли 2-3 дня. За один ссанс удаляли не более 300,0 мл плазмы, при этом ОЦК восполняли только 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия или декстраиами (реополиглюкином), а не донорской плазмой или альбуминами, которые потенцируют риск иммунных нарушений. При таком режиме плазмафереза показатели общего белка и альбуминов в плазме, в том числе и у беременных женщин не изменялись.

Наши исследования пролили свет на одно большое противоречие, имеющееся в литературе. В зарубежной литературе отмечено, что при проведении плазмафереза титр АФА не снижается. Тогда как в наших исследованиях показано, что этапный плазмаферез не должен заменяться плазмозаменой, поскольку при удалении 1,0 - 1,5 л плазмы происходит повышение АФА вследствие их поступления из тканей в кровеносное русло. Эти наши данные широко освещены в отечественной и зарубежной литературе (З.С. Барка! ан и др., 1989 - 2003; '¿Я. Вагк^ап, О.У. 8ег<1шк, 1993,1995).

Опыт систематического применения этапного (дискретного) плазмафереза в терапии первичного АФС в течение 15 лет показал его эффективность и полную безопасность, а также то, что он способен ликвидировать феномен невынашивания беременности.

Таким образом, по результатам наших следований, нами была разработана схема лечения первичною АФС и обусловленною им невынашивания беременности, включающая в себя:

- проведение этапного плазмафереза;

- назначение антикоагулянтов - НМГ.

К этим базисным методам лечения в последние годы мы добавили 2 дополнительных воздействия:

- назначение антиагрегантов в виде мини-доз аспирина или клопидогреля при наличии аспиринорезистентности;

- назначение фолатно-витаминного комплекса при АФС, протекающем на фоне ГГЦ.

При проведении такого лечения важно контролировать количество тромбоцитов в крови. В случае снижения количества тромбоцитов необходимо переводить больных на гликозаминогликаны (сулодексид) или синтетические пентосахариды (Арикстра).

1. Коррекция тромбоэмболического синдрома при первичном АФС Проведение этапного плазмафереза

Этапный плазмаферез как базисная терапия проявлений, связанных с ВА успешно был использован нами у 116 пациентов с рецидивирующими тромбозами. За курс лечения у 67 больных было удалено от 3,0 до 4,0 л плазмы, у 38 - от 4,0 до 5,0 л и у 11- до 6,0 л плазмы. При проведении этапного плазмафереза после удаления от 1,0 до 1,5 л плазмы у 73 (63%) больных отмечалось повышение уровня ВА и антител к фосфолипидам. Снижение в плазме этих антител наблюдали после удаления 3,0 л плазмы и более.

В результате проведения комплексной терапии с использованием этапного плазмафереза как видно таблицы 24 отмечалось достоверное снижение уровня ВА в плазме.

Таблица 24

Влияние этапного плазмафереза на средние показания АФА/ВА у больных с

тромбоэмболическим синдромом при первичном АФС (п=116)

Тесты Динамика показателей тестов (Х±т) Р1-2

До плазмафереза (1) После плазмафереза (2)

- АПТВ (ВА+), с 43,6±2,1 31,5±1,5 <0,001

- АРТТ-ЬА, с 50,0±1,7 38,3±1,4 <0,001

-протромбиновый с разведенным тромбопластином (ВА+), с 50,8±1,5 39,4±1,3 <0,001

- лебетоксовый с разведенным ядом гюрзы, (ВА+), с 50,2±1,3 41,4±1,5 <0,01

- с разведенным ядом гадюки Расселла, с 51,9±1,4 42,3±1,7 <0,001

- каолиновой, с 101,9±1,9 73,1±2,1 <0,001

Коррекция тромбоэмболического синдрома антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

У 116 пациентов первичный АФС был выявлен в период острого тромбоза у 13 больных, при подостром тромбозе - у 44 и вне периода тромбоза - у 59 человек.

В период острого тромбоза терапию начинали с назначения антикоагулянтов прямого действия в сочетании с антиагрегантами и этапным плазмафе-резом.

Нами применялось лечение обычным нефракционированым гепарином у 25 пациентов, НМГ - у 73, из них фраксипарином в лечебной дозе 0,6-1,0 мл/сут у 54, фрагмином в лечебной дозе 5000 МЕ/сут у 19 больных в течение 7 -10 дней с переходом на поддерживающие дозы фраксипарина по 0,3 - 0,6 мл/сут, фрагмина по 2500 МЕ/сут. У 18 больных в связи с тромбоцитопенией нами использовался сулодексид по 600 ЛПЛ ед/сут внутримышечно в течение 20 дней.

В период подострого тромбоза использовали лечение сулодексидом (Vessel-due-F) по 600 ЛПЛ ед. внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней, с переходом на прием "per os" по 250 ЛПЛ ед. в течение 2 месяца. Длительность антитромботической терапии определяли по степени тромбинсмии и наличию растворимого фибрина в плазме.

Больным назначали также ангиопротекторы: эндотелон по 150 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца или детралекс по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2-3 месяцев.

Вне периода тромбоза для профилактики тромботических осложнений больным назначали препарат сулодексид (Vessel-due-F) по 600 ЛПЛ ед. внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней, с переходом на прием "per os" по 250 ЛПЛ ед. в течение 2 месяца.

Нами 6 больным назначались антикоагулянты непрямого действия (варфа-рин) при одновременном применении антиагрегантов с поддержанием MHO на уровне 2,0. Повышение MHO выше 2,2 сопровождалось геморрагическими проявлениями в виде синячковости, носовых кровотечений, гораздо более выраженной и длительной кровоточивости при парезах.

Ангиопротекторы для профилактики тромбозов назначались нами 2 раза в год: эндотелон по 150 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца, дстралекс по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2 месяцев.

Коррекция гиперагрегационного синдрома

Из 51 больного с гипера!регационным синдромом у 40 был применен аспирин в начальной дозе 250 мг/сут, у 11 - кардиомагнил в начальной дозе 150 мг/сутки таблица (25).

При снижении степени агрегации на 5 день от начала лечения дозы препаратов снижали до поддерживающей - аспирина до 125 мг/сут, кардиомаг-нила - до 75 мг/сут.

11 пациентам в связи с асииринорезистентностью был применен клони-догрель в начальной дозе по 75 мг/сут с последующим переводом больных на более низкие дозировки препарата - 37,5 мг/сутки, начиная с четвертого дня лечения. Прием препаратов проводили под контролем агрегационной функции тромбоцитов.

Таблица 25

Динамика показателей агрегации тромбоцитов у больных с гиперагрегационным синдромом при АФС до и после приема аспирина и __кардиомагнила (Х±т) _

Показатели агрегации Контроль Больные с АФС (п=51) Р«-> Рц

До лечения (1) После лечения (2)

Количество тромбоцитов, х Ю9 л 232,1±3,7 172,7±3,8 181,1±4,1 <0,05 >0,5

Спонтанная агрегация,% 12,0±1,4 26,4±2,2 18,4±2,3 <0,01 <0,01

Стимулированная агрегация:

-АДФ,% 67,4±1,6 78,8±2,1 54,9±2,6 <0,001 <0,01

- Адреналин,% 71,0±3,7 80,6±1,9 24,7±1,4 <0,05 <0,001

Коррекция гипергомоцистеинемии

Из 65 обследованных ГГЦ была выявлена у 25 пациентов (38%). Этим пациентам дополнительно к комплексной терапии назначали "per os" фолатно-витаминный комплекс, включающий витамины В6, В12 и фолиевую кислоту (препарат «Ангиовит») в сочетании с диетой со сниженным содержанием в пище метионина. Дозы этих препаратов составили: витамин В<, 4 мг/сут, Вп - 6 мкг/сут, фолиевая кислота - 5 мг/сут. В результате проведенного лечения через 4 месяца у 9 (36%) из наблюдавшихся 25 пациентов достигнуто снижение уровня ГЦ в сыворотке крови ниже 11,0 мкмоль/л и у 11 (44 %) - до 12,0 мкмоль/л У 5 (20%) пациентов через 6 месяцев лечения достигнуто стабильное (в течение полугода) снижение в сыворотке крови уровня гомоцистеина

Наблюдение за 116 пациентами, лечение которых проводили по разработанной нами методике показало, что повторные рецидивы тромбозов возникли у 4 пациентов через 3 месяца, у 6 - через 6 месяцев и у 5 пациентов через год. Рецидивы тромбозов были связаны с повышением в крови ВА.

Дальнейшее наблюдение за больными в течение 4 -6 лет при применении разработанного нами комплексного лечения с назначением 2 раза в год курсов этапного плазмафереза в сочетании с антикоагулянтами, ангиопротекторами и постоянным приемом мини-доз антиагрегантов, проводившееся под контролем уровня ВА и показателей гемостаза, показало отсутствие у них повторных рецидивов тромбозов. [роГн^^^,;

I библиотека I

I C-nctqrtjrpr i

< О» МО .ст I

2. Комплексная терапия у женщин с невынашиванием беременности при

первичном АФС

Этапный плашаферез как основной метод лечения невынашивания беременности при первичном АФС использован нами у 166 женщин.

Начало лечения совпадало с моментом выявления антифосфолипидных антител.

При проведении этапного плазмафереза у 87 (52%) пациенток удаление из кровотока от 1,0 до 1,5 л плазмы приводило к повышению уровня АФА/ВА. Дальнейшее проведение плазмафереза у этих женщин показало снижение уровня АФА/ВА при удалении у них от 3,0 л плазмы и более (таблица 26). За курс плазмафереза у 135 беременных было удалено 3,0 л и у 31 - 5,0 л плазмы Из 166 женщин за беременность у 112 из них проведен 1 курс этапного плазмафереза, у 53 - два курса и лишь в одном случае потребовалось проведения 3 курсов плазмафереза.

Удаление из плазмы ВА у беременных женщин также привело к нормализации количества тромбоцитов (р<0,001).

Таблица 26

Влияние этапного плазмафереза на средние показания АФА/ВА в

скрининговых тестах у женщин с первичным АФС (п=166)_

Тесты Динамика показателей тестов (Х±ш) Р.-2

До плазмафереза (1) После плазмафереза (2)

- АПТВ (ВА+), с 35,1±1,5 29,5±1,8 <0,001

- АРТТ-ЬА, с 46,5±1,7 37,1±1,4 <0,001

- протромбиновый с разведенным тромбопластином (ВА+), с 44Д±1,7 39,4±1,5 >0,2

- лебетоксовый с разведенным ядом порзы, (ВА+), с 48,9±1,5 40,4±1,3 <0,01

-с разведенным ядом гадюки Расселла, с 49,3±1,6 41,1±1,9 <0,01

- каолиновой, с 82,9±2,6 65,9±2,1 <0,001

Применение антикоагулянтов у беременных В комплексной профилактике и терапии беременных при первичном АФС антитромботическая терапия у 26 беременных проводилась обычным гепарином в дозе по Ютыс.ЕД/сут, у 116 - НМГ, из них 103 женщины получали фраксипарин по 0,3 мл/сут и 13 - фрагмин по 2500 МЕ/суч и у 24 беременных - сулодексидом в дозе по 250 ЛПЛ ед/сут. Адекватность антикоагулянтной терапии оценивалась по показателям гемостаза.

Л ' ' •

4 • 1

-Г

' •«яг«""- -

Применение антиагрегантов у беременных

И! находившихся под нашим наблюдением 166 беременных с первичным ЛФС у 48 (29%) был выявлен гиперагрегационный синдром. Нами в комплексную терапию женщин для купирования гиперагрегационного синдрома и для профилактики фетоилацентарной недостаточности был включен аспирин в мини-дозах в связи с тем, что он также стимулирует выработку в организме ИЛ-3.

У 128 беременных применялся аспирин в дозе 60 мг/сут., а у 36 - кардио-ма! нил в дозе 75 мг/сут. При достижении депрессии тромбоцитарного звена гемостаза препарат в указанной дозе назначался с кратностью 3 раза в неделю с сохраняющейся депрессией агрегации (таблица 27).

У 2 беременных с гиперагрегационным синдромом была выявлена аспири-норезистентность. Пациентки были переведены нами на прием клопидогреля (плавикса) в начальных дозах по 75 мг/сут, а затем (через 5 дней) по достижении депрессии тромбоцитарного гемостаза в половинной дозе препарата (37,5 мг/сут) 3 раза в неделю без каких-либо негативных побочных эффектов.

Таблица 27

Показатели агрегации тромбоцитов у беременных с АФС при применении

аспирина и кардиомагнила (Х±т)

Препараты, дозы Число женщин Стимулированная АДФ- агрегация (1x10-®*),% Стимулированная адреналин-агрегация (10 мкг/мл),%

До лечения После лечения До лечения После лечения

1.Асиирин,60 мг/сут 128 75,4±1,9 <0,01* 56,3±1,7 <0,01* 76,7±2,0 <0,01* 32,6±1,8 <0,001*

II. Кардиомагнил, 75мг/сут 36 74,8±1,4 <0,01* 58,5±1,3 <0,01* 77,5±1,8 <0,01* 36,3±1,б <0,001*

Достоверность различий 1-Й Р>0,5 Р>0,5 Р>0,5 Р>0,5

Примечание: Р* <0,05 - достоверность различий по сравнению с контролем. Р1 п - достоверность различий между группами.

Коррекция гипергомоцистеинемии у беременных

В связи с выявленной ГГЦ у 59 (67%) из 88 обследованных женщин с первичным АФС дополнительно к терапии назначался "per os" фолатно-витаминный комплекс, включающий витамины В6, Bi2 и фолиевую кислоту (препарат «Ангиовит»), в сочетании с диетой. Продолжительность лечения колебалась от 2 до 4 месяцев. В результате такого лечения через 2 месяца у 32

(54%) беременной уровень ГЦ в сыворотке крови снизился до 11,0 мкмоль/д и у 27 (46%) женщин до 12,0 мкмоль/л.

Результаты комплексной терапии у женщин с первичным АФС

Применение разработанной нами комплексной терапии у 166 женщин с первичным АФС позволило у 164 (98%) из них завершить беременности нормальными родами, в том числе у 7 женщин при повторных беременностях, причем, в шести случаях такой успех был достигнут дважды и в одном случае -трижды. У 2 беременных (2%) проводимая терапия оказалось неэффективной, на фоне лечения произошли выкидыши

Таким образом, разработанный нами комплекс скрининговых и противо-весных тестов позволяет проводить диагностику АФС с использованием отечественных реагентов.

Проведенные нами исследования позволили уточнить распространенность ВА, изучить особенности клиники, определить связь нарушений гемостаза при этом синдроме

Разработанная нами комплексная терапия с использованием этапного плаз-мафереза является высоко эффективным методом лечения первичного АФС и его осложнений.

выводы

1. Разработанный нами комплекс скрининговых и прогивовесных лабораторных тестов позволяет проводить диагностику эффектов ВА на основе использования отечественных реагентов и диагностических наборов.

Определены критерии оценки дош ностически значимых сдвигов в сторону гииокоагуляции в скрининговых тестах.

2. Установлена высокая диагностическая информативность в комплексной диагностике АФС теста с разведенным ядом гюрзы. Эта проба может успешно заменить применяемый с этой целью за рубежом тест с разведенным ядом гадюки Расселла.

3. У больных с первичным АФС чаще, в 65% выявляются антифосфоли-пидные антитела, обладающие свойствами волчаночных антикоагулянтов, югда как иммунологические маркеры обнаруживаются лишь в 35% случаев.

4. Первичный АФС с циркуляцией в плазме ВА является частой причиной рецидивирующего тромбоэмболическо1 о синдрома и упорного невынашивания беременности.

5. Первичный АФС часто ассоциируется с другими тромбофюшческими сдвигами: у больных с тромбоэмболическими проявлениями с гиперагрегаци-онным синдромом в 53% с резистентностью фактора Уа к активированному протеину С в 14% и с гипсргомоцистеинемией в 38%. У женщин с упорным невынашиванием беременности АФС ассоциируется с гипергомоцистеинемией в 67%, в 29% с гиперагрегационным синдромом в 29%. Поэтому у больных с первичным АФС необходимо проведение комплексного исследования всех звеньев системы гемостаза.

6. У больных, обратившихся по поводу тромбоэмболических проявлений первичный АФС дебютировал в 38% случаев с тромбозов, в 33% с неврологических нарушений , в 10% с сосудистых проявлений (сетчатое ливедо), в 8% с невынашивания беременности, в 5% с тромбоцитопении, в 3% с геморрагического синдрома и ложноположительной реакции Васссрмана. У женщин отмечено более частое возникновение неврологических нарушений и сосудистых проявлений, тогда как у мужчин чаще возникали тромбозы периферических сосудов.

7. Первичный АФС у женщин с упорным невынашиванием беременности дебютировал в 42% с выкидышей, в 23% с неврологических нарушений, в 9% - с сосудистых проявлений (сетчатое ливедо), в 8%- с тромбоцитопении, в 4% -с тромботических нарушений и в 3% он начинался с ложноположительной реакции Вассермана.

8 У больных с первичным АФС обнаружена высокая частота аллергических проявлений, тромбоцитопении, инфицированности вирусами герпеса и цитомегаловирусом, чем при других гематогенных тромбофшшях.

9 Разработанная комплексная терапия больных с первичным АФС, включающая в себя использование этапного (дискретного) плазмафереза, НМГ, мини-доз аспирина и фолатно-витаминного комплекса позволяет снизить уровень ВА в плазме, купировать тромбоэмболический синдром.

10. Использование разработанного терапевтического комплекса позволяет полностью купировать акушерские осложнения первичного АФС и обеспечить рождение здоровых доношенных детей не менее 98% случаев.

Практические рекомендации

1. У больных с тромбоэмболичсскнм проявлениями, невынашиванием беременности, неврологическими нарушениями, полиаллер! ичсским синдромом, тром-боиитопенией, рекомендуется проведение комплексного исследования ВА и АФА.

2. У больных при первичном АФС необходимо проведение исследования всех звеньев системы гемостаза, с целью выявления комбинированных форм тромбофилий.

3. У больных с первичным АФС необходимо проведение вирусологическою исследования.

4. Этапный (дискретный) плазмаферез у больных с первичным АФС является базисным методом лечения, позволяет снизить уровень ВА в плазме и купировать осложнения этого синдрома.

5. Комплексная терапия первичного АФС должна включать назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и фолатно- витаминного комплекса.

6. При проведении этапного плазмафереза у больных с первичным АФС не следует замещать удаляемую плазму белковыми препаратами крови. Для замещения ОЦК целесообразно использовать только физиологический раствор хлорида натрия.

7. Оптимальный объем удаленной плазмы за курс лечения этапным плазма-ферезом должен быть не менее 3,0 л.

8. Эффективность лечения оценивается по результатам показателей гемостаза, уровню ВА/АФА в плазме, а также но содержанию в крови гомоцистеина.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Баркаган З.С., Морозова Л.И., Сердюк Г.В , Суханова Г.А., Косихин E.H. //Развернутый спектр эффектов волчаночного антикоагулянта у больных со сложным иммунопатологическим процессом.// Гематол. и трансфу-зиол,- 1989.-N6. - С.25 -31.

2. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Дорохов А.Е., Антонович Н И., Морозова Л.И., Бахарев Ю Э. Опыт применения этапного плазмафереза дня предупреждения потери плода женщинами, в крови которых циркулируют антикоагулянты волчаночного типа.// Тер. Архив.-1989.-№ 7. - С. 124 -128.

3. Дорохов А.Е., Сердюк Г.В. Люпус-антикоагулянт у больных СКВ.//У1 съезд терапевтов Алтайского края.Тез.докл.// Барнаул.-1989 -С.90-91.

4. Сердюк Г.В., Дорохов А.Е., Морозов Г.М. Циркулирующие антикоагулянты волчаночного типа у больных системными васкулитами.//У1 съезд терапевтов Алтайского края. Тез. докл. - Барнаул - 1989. - С. 91 -92.

5. Баркаган З.С., Дорохов А.Е., Сердюк Г.В. Клиническое значение анти-фосфолипидных антикоагулянтов волчаночного типа у больных СКВ.// В кн: Клиника, диагностика и лечение диффузных болезней соединительной ткани. Пятигорск.-1991,- С.9.

6. Баркаган З.С., Сердюк Г.В Невынашиваемость беременности и мертво-рожденность при нарушениях в системе гемостаза.// Гематол.и транс-фузиол,- 1991,-№4.- С.3-7.

7. Сердюк Г.В.. Дорохов А.Е. Методика выявления и клиническое значение волчаночного антикоагулянта.// Клинико-лабораторная диагностика пред-тромбоза и тромботических состояний. Сборник научных трудов.-Санкт-Перербург,- 1991.-С.87-92.

8. Момот А.П., Бишевский К М., Сердюк Г.В., Цывкина Л.П. Использование яда гюрзы в тесте с плазмофильтрами для оценки прокоа1-улянтной активности эндогенных липидов. // Ашхабад. -1991 - С -30-31.

9. Баркаган З.С., Дорохов А.Е., Сердюк Г.В. Клиническое значение волча-ночных антикоагулянтов//В кн- 4 Всесоюзный съезд ревматологов.// Минск,- 1991.-С. 54.

10.Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Голубенко ВН. Антифосфолипидный синдром и резистентность к заместительной терапии при гемофилии // Клин. Мед.-1992.- №2.-С. 5-11.

11.Сердюк Г.В.. Дорохов A.F,..Цывкина Л П. Динамика показателей ядовых коагуляционных тестов в плазме больных с волчаночными антикоагулянтами.// Проблемы теоретической и прикладной токсикологии. Ашхабад. - 1992. - С.36.

12 3 С Баркаган Г.В.Сердюк, А.Е.Дорохов. Способ лечения невынашивания беременности.// Патент №2031663 от 27 марта 1995г. Приоритет oi 29.01.1992.

13.Баркаган З.С , Дорохов А.Е., Сердюк Г.В. Антифосфолипидная болезнь.// В кн:Современные проблемы ревматологии. Тез. докл. 1 съезда ревматологов России. Оренбург.- 1993. С. 80 - 81.

14.Баркаган З.С , Сердюк Г.В, Цывкина Л.П. Повышение эффективности выявления антикоагулянтов волчаночного типа с помощью эхитоксовых тес i ов.// Клин. лаб. диагн.-1994-№6.-С.27-29.

15.Сердюк Г.В., Дорохов А.Е., Мамаев А.Н Методы медикаментозной профилактики невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме.//В сб: Актуальные проблемы экспериминтальной и клинической фармакалогии сибирско! о региона. Барнаул,- 1996.-С.93-94.

16. Бар каган З.С., Сердюк Г.В., Дорохов А.Е., Антонович Н.И., Куксина Н.В , Панченко И.В., Кухерева Н.В.. Роль антикоагулянтов волчаночного типа в патогенезе развития фетоплацентарной недостаточности и невынашивания беременности.// В кн: Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробной гибели плода. Материалы Всероссийской конференции. Новосибирск. - 1996. -С.12- 14.

17.Баркаган З.С., Бишевский K.M., Дорохов А.Е., Мамаев А.Н., Момот А.П., Сердюк Г.В.. К обоснованию системы лечения больных с антифосфоли-пидным синдромом // В кн: 2 Всесоюзный съезд ревматологов.Тула.-1997.-С. 16-17.

18.Баркаган З.С., Дорохов А.Е., Мамаев А.Н., Момот А.П., Селиванов E.H., Сердюк Г В., Цеймах И.Я., Цывкина Л.П.. К вопросу о критериях диа! носчики ангифосфолипидного синдрома.// В кн: 2 Всесоюзный съезд ревматологов.Тула.-1997.-С. 15-16.

19.Барка1ан З.С., Дорохов А.Е., Сердюк Г.В., Цеймах И.Я., Антонович Н И , Цывкина Л.П., Мамаев А.Н.. Связь невынашивоемости беременности и фетоплацентарной недостаточности с гематогенными тромбофилиями, разработка методов эффективной диагностики, профилактики и лечения.// В сб: Перинатальная охрана плода и новорождённого. Материалы конференции межрегиональной ассоциации здравоохранения Сибири.-Барнаул-Белокуриха,- 1997.- С.92-93.

20.Селиванов E.H., Баркаган З.С., Цывкина Л П., Дорохов А.Е., Сердюк Г.В. Выявляемость антител к возбудителям ряда вирусных инфекций у больных антифосфолипиным синдромом.// В кн: Профилактика, диагностика и лечение артериальных и венозных тромбозов.- Железногорск.-1998.-С.41-43.

21 Баркаган З.С., Цывкина Л. П.,Сердюк Г В., Момот А.П.. Мамаев А.Н., Дорохов А Е , Бойченко В.Ф., Демидова И. Л., Милова Н. Ю., Морозов Г. М., Филиппова Л. А. К вопросу о критериях диагностики антифосфолипидного синдрома.// В кн: Клиническая медицина.(Сборник

научных трудов, посвященный 50 летнему юбилею Алтайской краевой клинической больницы.- Барнаул.-2000.- С 302- 304.

22.Баркаган З.С.Дорохов А.Е.,Сердюк Г.В., Антонович Н.И., Бойченко В.Ф.,Демидова И.Л., Милова Н.Ю., Морозов Г.М., Филиппова Л. А.. Проблемы конролируемой терапии антифосфолипидного синдрома.//Сборник научных трудов, посвящённый 50 летнему юбилею клинической больницы,- Барнаул.- 2000.-С.308-310.

23 Баркаган З.С., Сердюк Г.В. О связи невынашивания беременности с гематогенными тромбофилиями. И В кн.: Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии,- Томск.- 2001. - С.203-204.

24.Мамаев А.Н., Момот А.П., Сердюк Г.В. Клиническая апробация метода определения активности ингибиторов волчаночного типа. // В сб: Проблемы диагностики и нарушений гемостаза,- Барнаул.- 2001. - С. 109-110

25. Баркаган З.С., Момот А.П., Мамаев А.Н., Цывкина Л.П., Сердюк Г.В. Современное учение о тромбофилиях // В кн.: Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии. -Томск.- 2001. - С. 195-202.

26.Сердюк Г.В., Цывкина Л.П., Мамаев А.Н. Методы медикаментозной профилактики невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме. // Кн: Актуальные вопросы практической медицины.-Барнаул.-2001,- С.306-208.

27.Мамаев А.Н., Момот А.П., Сердюк Г.В. Нарушение в коагулянтной системе протеина С у больных с волчаночным ан гиKoai улянтом.// Тсзизы докладов У11 Сибирской конференции по актуальным вопросам кардиологии. - Красноярск 4-6 ноября 2002,- С 11-12.

28.Мамот А П., Мамаев А.Н., Сердюк Г В.// Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. Патент №2186391 от 27 июля 2002г.

29.Мамаев А.Н., Момот А.П., Цывкина Л.П., Сердюк Г.В. Нарушения в системе протеина С у больных с антифосфолипидным синдромом //В кн: Новое в изучении патогенеза, диагностике, профилактике и лечении патологии гемостаза - М - Тромбоз, кровоточивость и болезни сосудов,-Приложение №1 .-2002.-С.90.

30.Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В., Цывкина Л.П., Мамаев А.Н., Тараненко H.H., Селиванов Е.В.// Диагностика антифосфолипидного синдрома. Методические рекомендации МЗ РФ,- М.-2003 -43с.

31.Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В., Цывкина Л.П. // Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. М: Ньюдиамсд,-2003.- 45с.

32.Момот А.П., Тараненко И.А., Сердюк Г.В., Мамаев А.Н. //Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. Петент № 2003117286/150183349. Приоритет от 09.06.2003.

33.Баркаган 3 С., Сердюк Г.В., Цывкина Л П.., Момот А.П. Сравнительные данные о выявлении эффектов антикоагулянтов волчаночного типа с

помощью ядов гадюки Расселла и гюрзы среднеазиатской.// Бюллетень сибирской медицины.- 2004.- Т.З.- №. 1.- С.44-46.

34.Баркаган З.С, Г.В.Сердюк Г.В., Цывкина Л.П., Костюченко Г.И., Мамаев А.Н , Котовщикова Е.Ф.. Тактика ведения беременных при гематогенных громбофилиях. //Сибирский медицинский журнал,- 2004.- Т. 19,- №.5,-С.103-104.

35.Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф., Сердюк Г.В., Костюченко Г.И., Батрак Т.А. Тромбофилии и пути совершенствования антитромботичсской профилактики и терапии при беременности // Сибирский медицинский журнал - 2004,- Т. 19,- №.5.- С.62-68.

36.Барках ан З.С, Котовщикова Е.Ф., Сердюк Г.В. Первый опыг применения клопидогреля у беременных с гиперагрсгационным синдромом и аспи-ринорезистентностью.// Консилиум,- 2004.- №.10.- С. 6-8.

37 Фадеева H И., Бельницкая О А , Сердюк Г.В Эндокринные и гемостачио-логические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков. //В кн: Материалы 36 ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. Тезисы докл. М.- 2004,- С. 254-255.

38.Фадеева Н.И., Бельницкая О.А., Сердюк Г.В. Гемостазиологические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков. //В кн: Материалы международной российско-американской научно-практической конференции. -Тула.- 2004.- С. 189-190.

39.Сердюк Г.В., Момот А.П., Цывкина ЛИ., Мамаев А.Н. Использование скрининговых и противовесных тестов в диагностике антифос-фолипидного синдрома // Омский научный вестник.- 2005 - С.249-252.

40.Barkagan Z.S., Sergiuk G.V. The primary antiphospholipid sundrome and foetus intrauterine deaths: effective therapy by the discrete plasmapheresis. // In-IV Regional congress European region.-Barselona, 1993.-P.348.

41.Barkagan Z. S., Serdyuk G V.,Tsyvkina L.P.,Dorochov A E. On unusual re-salts of the phospholipid shake venom test in the patients with lupus anticoagulant and high thrombotic tendency.// Lupus. - 1994. - v.3. - № 4. P. 351.

42.Barkagan Z.S., Serdiuk G.V, Dorochov A.E. The use of the discrete plasmapheresis (DP) in therapy of the patients with lupus anticoagulant in the blood. // 1995 - Lupus.-V 73 -Abstr 1428 -P 1272

Список сокращений

АГ1ТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ-Ш - антитромбин III

АФА - антифосфолипидные анги гела

АФС - антифосфолипидный синдром

БТП бедная тромбоцитами плазма

ВА - волчаночный антикоагулянт

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ЛПЛ/ед - липопротеинлипазные единицы

МФ - мембранные фосфолипиды

MHO - международное нормализовашюе отношение

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПТВ - протромбиновое время с разведенным тромбопластином

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Р2-ГП-1 - Р2- гликопротеин-1

IgG - иммуноглобулины G

IgM - иммуноглобулины М

Отпечатано в издательском отделе газеты "Алтайская правда", г. Барнаул, ул. Короленко, 105. Тел. 23-52-17. Подписано в печать 25.08.2005 г. Объём 2,75 п. листа. Печать на ризографе. Бумага Гознак. Заказ № 2254. Тираж 100 экз.

ni 164 9 1l

РНБ Русский фонд

2006-4 15148

Актуальность проблемы.

Антифосфолипидный синдром (АФС) как самостоятельный вид патологии начал изучаться с прошлого столетия (З.С. Баркаган, 1975; 1980, 19881991; З.С. Алекберова, JI.3. Прудникова, 1985; ЕЛ. Насонов и др., 1987 - 1991; Е. Harris et al., 1986; D.Triplett, J. Brand, 1988; R. Asherson et al., 1985- 1989; T. Barbui et al., 1987; A. Blockmans et al., 1986; T. Mills et al., 1988; G. Stenson et al., 1990; K. Lechner., 1987; M. Lockshin et al., 1987; D. Feinstein et al., 1992; G.R.V. Hughes, 1993).

Исследования последних лет, в том числе и сотрудников нашего Центра показали, что эта патология далеко нередка и выявляется у 10-50% больных с различными видами иммунных нарушений и более чем у 1/3 женщин с упорным невынашиванием беременности (З.С. Баркаган и др., 1989; 1990, 1991,1992; 1995;2004; В.М. Сидельникова, 1986; Л.З. Прудникова, 1990; E.JI. Насонов и др, 1991, 1993, 1995; Г.В. Сердюк, 1993; А.Е. Дорохов, 1994; А.Д. Макацария, 1994, 2000; А.Д. Макацария, О.В.Бицадзе, 1999; 2003; A.C. Шити-кова, 2004; Л.П. Папаян, 2004; J. Asherson et al., 1996, 1999; 2002; С. Male et al., 1999; 2000; A. Davidson et al., 2001; M. Empson et al., 2002; R. Servera etb al., 2002; J. Arnout; J. Vermylen., 2003; B. Brenner et al., 2004, 2005; R.N. Derksen et al., 2004; S. Stone et al., 2005; S.S. Shapiro, 2005).

Разнообразие клинических проявлений АФС от рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов, ранних инфарктов и инсультов, до невынашивания беременности, тромбоцитопении, ливедо, синдрома Рейно привело к тому, что он исследуется и диагностируется мозаично, а результаты тестов неодинаково трактуются как по патогенезу основных клинических проявлений, так и по степени угрозы осложнений (З.С. Баркаган и др., 1989 - 2004; А.Д. Макацария и др., 1999, 2000; Е.У. Сапина, A.JI. Мыщенко, 1999; М. Deleze et al., 1989; D.A.Triplett, E.N. Harris, 1989; Z.S. Barlcagan et al., 1993; J. Aoki et al., 1993; G.A. Shapiro, 1994; R.A. Asherson, et al. 1996; K. Katano et al., 1996; S.

Cowchock, 1996; G.De Jong et al., 1997; K.A. Grander et al., 1997; F. Botet et al., 1997; M.D. Lockshin , 1998; M. Greaves, 1999; S.C. Guba et al., 1999; S. Sarig et al., !999; A. Copola et al., 2000; M. Galli et al., 2000; M.J. Gandra et al., 2000; W.L.D.M. Nelen et al., 2000; V.De Stetano et al., 2000; T. Adachi et al., 2001; M.Den Heijer, J.S. Ginsberg et al., 2001; M.B. Keizer, 2001; R.D. Press et al., 2002, 2003; J. Arnout et al., 2003; L. Opatmy et al., 2003; J. Windyga et al., 2003; B. Brenner et al., 2004, 2005).

В настоящее время установлено, что АФС является широко распространенным аутоиммунным процессом, в основе которого лежит образование в высоком титре аутоантител, взаимодействующих с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами (МФ) и связанными с ними гликопротеинами. Основными мишенями антифосфолипидных антител (АФА) являются несущие отрицательный заряд кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота, а из белковых компонентов — 132-гликопротеин-1, аннексии V и протромбин (З.С. Баркаган, 2000; З.С. Баркаган и др., 2003; А.Д. Макацария и др., 2003; М.Д. Зубаиров, 1996; 2000; Б.И. Кузник, 1991; Е.Л. Насонов, 1991; Т. Atsumi et al., 1997; R.A. Roubey, 1999; H. Jacob et al., 1999; T. Exner et al., 1999; M.J.A. Simmelink et al., 2001; J. Arnout et al., 2002; V.W.L. Heerde et al., 2003; K. Schallmoser et al., 2005).

По результатам проведенных исследований установлено, что большинство АФА принадлежат к иммуноглобулинам класса G и М. Они блокируют фосфолипид-белковые комплексы плазмы крови, клеточных мембран эндотелия, тромбоцитов и других клеток. Это проявляется, с одной стороны, снижением тромборезистентности эндотелия и активацией тромбоцитарного гемостаза, а с другой — дисбалансом в системе коагуляционного гемостаза. Эти нарушения характеризуются in vitro развитием гипокоагуляции в фосфо-липидзависимых тестах, которая выявляется комплексом специальных лабораторных методик и обозначается как эффекты АФА, обладающие свойствами волчаночных антикоагулянтов (Е. Harris et al., 1990; М. Galli et al., 1998;

D.TripIett et al., 1993; J. Brandt et al., 1995; К. McGrae et al., 2001; K.E. Kolev et al., 2002; V. Hutado et al., 2004).

В связи с гетерогенностью АФА выявление их представляет определенные трудности и требует использования комплекса методик, подбор и диагностические возможности которых оцениваются весьма неоднозначно. Все это усложняет диагностику АФС, ибо ни одна лабораторная методика, взятая в отдельности, не обеспечивает сколько-нибудь надежного распознавания АФС, ведет либо к гипер-, либо к гиподиагностике указанной патологии (S.C.L. Zo et al„ 1989; DA.Triplett et al., 1993; J. Roussi et al., 1996; I. Lenning et al., 1997; M. Galli et al., 1999; J. Arnout, 2000; G.V. Moore et al., 2000; E. Harris et al., 2002; G. Reber et al., 2002).

Согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации Международной Ассоциации по тромбозу и гемостазу используется трехэтап-ная лабораторная диагностика АФС по выявлению эффектов АФА с применением высокочувствительных к действию ВА реагентов, в том числе, с использованием фосфолипидзависимых коагулаз змеиных ядов — разведенного яда гадюки Расселла (T. Exner et al„ 1991; G.R.V. Hughes, 1993; J. Brandt et al., 1995; W.A. Wilson et al., 1999; T. Exner, 2000; M.D. Lockshin et al., 2000).

К сожалению, большинству отечественных лабораторий дорогостоящие зарубежные реагенты малодоступны.

Возникла необходимость выяснения вопроса о том, могут ли яды отечественных змей использоваться в диагностике ВА при АФС.

Большим недочетом принятой системы диагностики АФС является так же то, что в этих рекомендациях отсутствует сопоставление результатов парных фосфолипидзависимых и фосфолипиднезависимых тестов, кроме сопоставления коагуляционных проб со змеиными ядами — текстарин/экаринового индекса (D.TripIett et al., 1993; А.М. Rooney et al., 1994; R.R. Forastiero et al., 1994; E. Cappucci et al., 1997; R. Luddington et al., 1997; K. Parmar et al., 2003).

Остальные тесты используются в мировой практике без противовесных проб, что делает всю диагностику АФС менее информативной.

В связи с этим возникла потребность восполнения этих пробелов и обоснования комплекса методик для диагностики АФС с использованием реагентов с высокой и низкой чувствительностью к действию ВА, разработки доступных, стандартизированных реагентов из отечественного сырья, создания новой методологии диагностики АФС.

Особую проблему представляет собой лечение больных с АФС. Это обусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, разнообразием клинических проявлений, отсутствием достоверных клинико-лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромботических осложнений. Это особенно касается первичного АФС у беременных, поскольку применение глюкокортикоидов и иммуно-супрессоров цитостатического действия, а также антикоагулянтов непрямого действия при беременности нежелательно.

Поэтому перед нами была поставлена задача разработать и апробировать наиболее достоверную и вместе с тем достаточно надежную систему диагностических тестов и методику лечения первичного АФС у беременных и больных с тромбоэмболическим синдромом. Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось совершенствование методов диагностики АФС, разработка скрининговых и противовесных тестов на основе использования отечественных реагентов, высоко- и низкочувствительных к действию АФА, создание соответствующих отечественных диагностических наборов и на этой основе изучить ряд особенностей клинических и лабораторных проявлений данного синдрома, оптимизировать его лечение и профилактику, особенно у беременных.

Задачи исследования

1. Провести сравнение гемокоагулирующих свойств змеиных ядов отечественной фауны с эталонными зарубежными образцами, используемыми для определения АФА, обладающих свойствами волчаночных антикоагулянтов.

2. Разработать систему парных, ВА- чувствительных и ВА-низкочувстви-тельных диагностических тестов.

3. Усовершенствовать методику распознавания первичного АФС на основе комплексного использования скрининговых и противовесных тестов, базирующихся на создании отечественных реагентов.

4. Создать и внедрить в практику новые диагностические наборы для диагностики АФС и провести их широкое клиническое испытание.

5. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с первичным АФС, проанализировать характер и частоту нарушений в основных звеньях системы гемостаза.

6. Изучить связь первичного АФС с другими видами тромбофилии.

7. Разработать методику комплексного лечения больных с политромботическим синдромом при первичном АФС.

8. Разработать оптимальную методику комплексной терапии невынашивания беременности при первичном АФС, в том числе на основе применения этапного (дискретного) плазмафереза.

Научная новизна.

1. Впервые проведен сравнительный анализ информативности тестов с ядами гадюки Расселла и гюрзы среднеазиатской при выявлении эффектов ВА. Установлена возможность использования коагулаз ядов змей отечественной фауны для диагностики АФС.

2. Впервые созданы противовесные АПТВ-реагенты, высоко- и низкочувствительные к действию ВА (Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. А.П. Момот, А.Н. Мамаев, Г.В. Сердюк. Патент № 2186391, приоритет от 27.07.2002).

3. Впервые созданы тромбопластиновые реагенты, высоко- и низкочувствительные к эффектам ВА (Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. А.П Момот, И.А. Тараненко, Г.В. Сердюк, А.Н. Мамаев. Патент № 2003117286/150183349, приоритет от 09.06.2003).

4.Создан алгоритм диагностики АФС на основе использования отечественных противовесных тестов, что позволило значительно повысить точность диагностики АФС.

5. Разработана и апробирована достаточно надежная методика комплексного лечения невынашивания беременности при первичном АФС, обладающая почти 100% эффективностью (Способ лечения невынашивания беременности, связанной с антифосфолипидным синдромом. З.С. Баркаган, Г.В. Сердюк, А.Е. Дорохов. Патент №2031663, приоритет от 27.03.1995).

6. Разработана методика комплексного лечения и профилактики больных с тромбоэмболическими проявлениями при первичном АФС.

7. Созданы (совм. с А.П.Момотом) диагностические наборы для выявления эффектов ВА на основе использования отечественных реагентов. Практическое значение

1. Разработан диагностический комплекс, целиком основанный на использовании доступных и высокоэкономичных отечественных реагентов и тест-систем, налажен серийный выпуск, позволяющий внедрить указанную методологию в практику специализированных лечебно-диагностических учреждений страны (З.С.Баркаган, А.П.Момот, Г.В.Сердюк, ЛП.Цывкина. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. Методические рекомендации. М:2003).

2. Выявлены наиболее закономерные клинические проявления и лабораторные сдвиги при политромботическом синдроме и невынашивании беременности, обусловленные первичным АФС.

3.Предложены методы эффективной медикаментозной терапии и профилактики политромботического синдрома у больных с первичным АФС.

4. Разработана и апробирована комплексная методика лечения невынашивания беременности при АФС с использованием этапного плазмафереза. Установлена высокая эффективность, доступность и надежность этого метода лечения. Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования были отражены в следующих методических руководствах:

1.Баркаган З.С., Момот А.П., Цывкина Л.П., Сердюк Г .В., Мамаев А.Н., Тараненко И.А., Селиванов Е.В. Диагностика антифосфолипидного синдрома. Пособие для врачей. Методические рекомендации МЗ РФ. Барнаул.- 2003.- 37с.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Сердюк Г.В., Цывкина Л.П. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. М: Ньюдиамед.- 2003.- 45с. Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989).

2. 6 Всероссийском съезде терапевтов (Горький,1989).

3. 6 съезде терапевтов Алтайского края (Барнаул, 1989).

4. Выездной сессии АМН «Антифосфолипидный синдром» (Ленинград, 1991г.);

5. 1 Всесоюзной токсинологической конференции (Ашхабад, 1991);

6. 4 Всесоюзном съезде ревматологов (Минск,1991),

7. Всероссийском пленуме ревматологов (Пятигорск, 1991).

8. 1 съезде ревматологов России (Оренбург, 1993).

9. V Конгресс по антифосфолипидному синдрому (Барселона, 1993).

10. 6 международном симпозиуме по антифосфолипидному синдрому (Левен, Бельгия, 1995).

11. Научно-практической конференции по актуальным вопросам службы крови (С.Петербург, 1995).

12. Всероссийская конференция по основам перинатальной медицины (Новосибирск, 1996).

13. Межрегиональная конференция ассоциации здравоохранения Сибири (Барнаул-Белокуриха, 1997).

14. V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000)

15. VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2002).

16. Сибирской школе- конференции акушеров-гинекологов (Томск, 2004).

17. 36 ежегодном конгресесе международного общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004).

18. Международной российско-американской научно-практической конференции по вопросам акушерства и гинекологии (Тула, 2004).

19. Конференции по аюуальным вопросам гемостазиологии (Омск, 2005).

Разработанные методы диагностики и лечения больных с первичным АФС, внедрены в практику работы лаборатории гемостаза Федерального академического центра (Барнаул), Алтайской краевой клинической больницы, краевого перинатального центра, клинических больниц №8 и 11, Гематологического научного центра РАМН (Москва), медицинского центра «Семья и брак» (Барнаул), в лаборатории гемостаза медико-консультативного центра при НГМА (г.Новосибирск) и других научно-исследовательских и лечебных учреждений РФ.

Налажен серийный выпуск диагностических наборов для выявления АФС. Результаты исследования использовались при обучении врачей на курсах усовершенствовании по гематологии и патологии гемостаза, проводимых в Алтайском госмедуниверситете.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 42 статьи, из них 3 в зарубежной и 28 в центральной печати. Структура и объем работы.

Диссертация изложена на и 253 страницах, иллюстрирована таблицами и рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав с результатами собственных

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами комплекс скрининговых и противовесных лабораторных тестов позволяет проводить диагностику эффектов ВА на основе использования отечественных реагентов и диагностических наборов.

Определены критерии оценки диагностически значимых сдвигов в сторону гипокоагуляции в скрининговых тестах.

2. Установлена высокая диагностическая информативность в комплексной диагностике АФС теста с разведенным ядом гюрзы. Эта проба может успешно заменить применяемый с этой целью за рубежом тест с разведенным ядом гадюки Расселла.

3. У больных с первичным АФС чаще, в 65% выявляются антифосфоли-пидные антитела, обладающие свойствами волчаночных антикоагулянтов, тогда как иммунологические маркеры обнаруживаются лишь в 35% случаев.

4. Первичный АФС с циркуляцией в плазме ВА является частой причиной рецидивирующего тромбоэмболического синдрома и упорного невынашивания беременности.

5. Первичный АФС часто ассоциируется с другими тромбофилическими сдвигами: у больных с тромбоэмболическими проявлениями с гиперагрегаци-онным синдромом в 53%, с резистентностью фактора Уа к активированному протеину С в 14% и с гипергомоцистеинемией в 38%. У женщин с упорным невынашиванием беременности АФС ассоциируется с гипергомоцистеинемией в 67%, с гиперагрегационным синдромом в 29%. Поэтому у больных с первичным АФС необходимо проведение комплексного исследования всех звеньев системы гемостаза.

6. У больных, обратившихся по поводу тромбоэмболических проявлений первичный АФС дебютировал в 38% случаев с тромбозов, в 33% с неврологических нарушений, в 10% с сосудистых проявлений (сетчатое ливедо), в 8% с невынашивания беременности, в 5% с тромбоцитопении, в 3% с геморрагического синдрома и ложноположительной реакции Вассермана. У женщин отмечено более частое возникновение неврологических нарушений и сосудистых проявлений, тогда как у мужчин чаще возникали тромбозы периферических сосудов.

7. Первичный АФС у женщин с упорным невынашиванием беременности дебютировал в 42% с выкидышей, в 23% с неврологических нарушений, в 9% - с сосудистых проявлений (сетчатое ливедо), в 8%- с тромбоцитопении, в 4% -с тромботических нарушений и в 3% он начинался с ложноположительной реакции Вассермана.

8. У больных с первичным АФС обнаружена высокая частота аллергических проявлений, тромбоцитопении, инфицированности вирусами герпеса и цитомегаловирусом, чем при других гематогенных тромбофилиях.

9. Разработанная комплексная терапия больных с первичным АФС, включающая в себя использование этапного (дискретного) плазмафереза, НМГ, мини-доз аспирина и фолатно-витаминного комплекса позволяет снизить уровень ВА в плазме, купировать тромбоэмболический синдром.

10. Использование разработанного терапевтического комплекса позволяет полностью купировать акушерские осложнения первичного АФС и обеспечить рождение здоровых доношенных детей не менее 98% случаев.

Практические рекомендации

1. У больных с тромбоэмболическим проявлениями, невынашиванием беременности, неврологическими нарушениями, полиаллергическим синдромом, тром-боцитопенией, рекомендуется проведение комплексного исследования ВА и АФА.

2. У больных при первичном АФС необходимо проведение исследования всех звеньев системы гемостаза, с целью выявления комбинированных форм тромбофилий.

3. У больных с первичным АФС необходимо проведение вирусологического исследования.

4. Этапный (дискретный) плазмаферез у больных с первичным АФС является базисным методом лечения, позволяет снизить уровень ВА в плазме и купировать осложнения этого синдрома.

5. Комплексная терапия первичного АФС должна включать назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и фолатно- витаминного комплекса.

6. При проведении этапного плазмафереза у больных с первичным АФС не следует замещать удаляемую плазму белковыми препаратами крови. Для замещения ОЦК целесообразно использовать только физиологический раствор хлорида натрия.

7. Оптимальный объем удаленной плазмы за курс лечения этапным плазма-ферезом должен быть не менее 3,0 л.

8. Эффективность лечения оценивается по результатам показателей гемостаза, уровню ВА/АФА в плазме, а также по содержанию в крови гомоцистеина.