Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Новая система медицинской реабилитации больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп

На правах рукописи

ЛОСЕВ Игорь Иванович

НОВАЯ СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ СТОП

(14.00.22 - травматология, ортопедия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Котельников Геннадий Петрович.

Ключевский Вячеслав Васильевич;

Скороглядов Александр Васильевич; Савин Александр Михайлович;

Ведущая организация: «Государственное учреждение науки

Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова»

Защита состоится 17 декабря 2004 года в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.085,01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, ул. К. Маркса, 165 «б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского универсшета (443001, г. Самара, ул. Арцыбуршевская, 171).

Автореферат разослан <:<

Ученый секретарь диссертационного Совета профессор

{С

2004 г.

В. Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Паралитические деформации стоп в структуре ортопедо-травматологических больных занимают по частоте одно из первых мест. Причиной их развития являются: перенесенные нейроинфекции, полиомиелит, травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы и другие (Корж А.А. с соавт., 1984; Меркулов В.Н., 1991; Исмайлов Г.Р., 2000; Краснов А.Ф. с соавт., 2003). По данным ВОЗ, в 12% случаев врожденная патология сопровождается деформациями и нестабильностью стоп различного генеза. Локализация и уровень поражения нервной и мышечной систем при этих заболеваниях разнообразны: в одних случаях поражен двигательный периферический нейрон, в других - проводящая система, в третьих - поперечно-полосатые мышцы (Гончаренко И.В., 1979; Виленский В.Я., 1985; Ширяева Г.Н., 1988; Чернов А.П. с соавт., 2003).

Каждый пятый человек в мире, в возрасте старше 30 лет, страдает дискогенным радикулитом, являющимся причиной развития вялых параличей и нестабильности конечности. Возрастающее количество больных, страдающих такими заболеваниями, приводит к увеличению временной потери не трудоспособности и получению инвалидности наиболее работоспособной части населения. Лечение данной патологии относится к наиболее значимым социальным проблемам нашего времени (Юмашев Г.С., Фруман М.Е., 1984; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1994; Рерих В.В., Гладков А.В., Денисова Л.А., 2002;. Ковалев Е.В., 2003; Савин A.M., 2003)

Ухудшение социально-экономической ситуации в России в последние годы привело к отрицательным последствиям и в здравоохранении. Значительно ухудшилась профилактика заболеваний и вакцинация населения. Все перечисленное является фактором возможного роста далеко еще не искорененного заболевания, каковым является полиомиелит (Чернов А.П., 1992; Китайчик СМ.,;

Все перечисленные нозологические формы можно объединить в группу нейромышечных заболеваний, несмотря на то, что они имеют различную этиологию и патогенез. Главным объединяющим их фактором, является поражение поперечно-полосатой мускулатуры с эффектом снижения двигательной функции по типу вялого паралича (Краснов А.Ф., Котельников ГЛ., Чернов А.П., 1999).

Несмотря на успехи ортопедии, лечение больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп до настоящего времени является одной из наиболее сложных проблем. Проведенный нами анализ данных литературы показал, что лечение больных с патологией стопы сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов - от 6 до 50% (Гафаров Х.З., 1995; Ключевский В.В., 1999; Афанасьев Е.Н., Спивак Б.Г., 2000; Исмайлов Г.Р., 2000; Скороглядов А.В., Копенкин С.С., Коробушкин Г.В., 2002;Wei.S.Y., Sullivan R.J., Davidson.R.S. 2000).

До настоящего времени все еще не найдены эффективные способы лечения и не разработаны технические средства их реализации, которые обеспечивали бы одноэтапное устранение всего комплекса патологических изменений развивающихся в единой биомеханической системе стопы -костном, сухожильно-мышечном и нервном аппарате стопы при ее нестабильности (Миразимов Б.М., Ишанходжаева И.Х., 1979; Корсунская НА, 1990; Шевцов В.И. с соавт., 1999; Воробьев ГГ., 1999; Vitek M., KerkosP., 1989).

Разнообразие клинических проявлений заболевания определяет необходимость выработки для каждого больного индивидуального плана лечения, в котором должны быть предусмотрены характер, объем консервативных мероприятий и оперативных вмешательств, последовательность их выполнения. Важность практического решения перечисленных выше проблем явилась основанием для выполнения настояшего исследования

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с паралитической нестабильностью и деформациями стоп за счет разработки и внедрения в клиническую практику новой системы их медицинской реабилитации.

Основные задачи исследования

1. Усовершенствовать диагностику паралитических деформаций и нестабильности стоп путем отработки системного подхода, рассматривающего стопу как единую биомеханическую систему.

2. Основываясь на принципах доказательной медицины разработать новую классификацию паралитической нестабильности стопы, позволяющую отработать индивидуальную для каждого больного тактику лечения.

3. Создать новые и усовершенствовать известные способы оперативного лечения больных с деформациями и нестабильностью стоп. Улучшить техническое обеспечение операций.

4. Провести экспериментальные исследования на животных по совершенствованию техники выполнения и обоснованию преимуществ некоторых новых способов операций, проанализировать течение регенераторных процессов в сухожильно-мышечном аппарате стопы.

5. Усовершенствовать тактику пред- и послеоперационного ведения больных с использованием комплексного воздействия на все составляющие биомеханической системы стопы с последующим контролем ее состояния по интегральным показателям на математических моделях.

6. Усовершенствовать систему оценки исходов реабилитации больных, основанную на принципах доказательной медицины с применением системного многофакторного анализа и математического моделирования.

7. Проанализировать причины возникновения осложнений и неудовлетворительных результатов лечения больных, разработать меры по их профилактике.

8. Показать эффективность предложенного системного подхода к реабилитации больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на основе современных методов диагностики и последующего математического моделирования морфофункционального состояния стоп с паралитической нестабильностью разработана новая система медицинской реабилитации больных с такой патологией.

Впервые разные по этиологии и патогенезу заболевания, но имеющие одинаковые последствия - вялые параличи и как результат развивающуюся паралитическую нестабильность стопы, предусматривающую применение взаимосвязанных между собой методических подходов при устранении этой нестабильности, объединены в группу нейромышечных заболеваний.

Впервые с учетом степени развившихся морфофункциональных нарушений сухожильно-мышечного аппарата нижней конечности и обработки данных обследования больных с помощью системного многофакторного анализа разработана новая классификация форм паралитической нестабильности стопы.

Впервые, в соответствии с предложенной классификацией определены и обоснованы показания к реабилитации больных с разными формами нестабильности стопы.

Впервые разработаны и внедрены в практику 3 новых и 3 усовершенствованных способа оперативного лечения деформаций стоп, обеспечивающие максимально возможное устранение патологии с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Улучшено техническое обеспечение операций за счет использования приспособлений, наборов инструментов, разработанных в клинике.

Применение системного многофакторного анализа и математического моделирования функционального и биомеханического состояния стопы

впервые позволило разработать объективную систему оценки отдаленных результатов лечения данной категории больных.

Проведенное в эксперименте комплексное исследование морфофункционального состояния голени кроликов после различных видов тенотомии доказало большую физиологичность закрытых способов ахиллотомии по сравнению с открытыми.

На основе системного многофакторного анализа данных обследования пациентов и математического моделирования изучаемых процессов доказано преимущество разработанной нами системы реабилитации больных с паралитической нестабильностью стоп.

Практическая значимость работы

Системный подход в диагностике паралитических деформаций и нестабильности стоп позволит уменьшить вероятность диагностических ошибок.

Построенные с помощью системного многофакторного анализа математические модели функционального состояния сухожильно-мышечного аппарата стопы облегчают диагностику формы нестабильности и позволяют оценить глубину и распространенность имеющихся в данной системе нарушений.

Разработанная классификация паралитической нестабильности стопы и комплексная оценка ее функционального состояния как единой биомеханической системы дает возможность ортопедам индивидуально, в зависимости от формы нестабильности, проводить комплекс реабилитационных мероприятий в пред- и послеоперационном периодах, выбрать наиболее адекватный способ оперативного лечения, ориентироваться в сроках проводимого лечения и прогнозировать его исход.

Проведенный анализ отдаленных результатов консервативного лечения больных с компенсированной формой нестабильности стопы позволяет рекомендовать его как самостоятельный и эффективный метод.

Разработанные методы оперативного вмешательства, направленные на восстановление стабильности и устранение паралитических деформаций стоп, и предложенные технические устройства значительно расширяют арсенал средств в достижении положительных результатов реабилитации пациентов с данным видом патологии.

Проведенное на животных экспериментальное исследование позволило выявить этапность послеоперационного течения регенераторных процессов сухожильно-мышечного аппарата, что помогает хирургу определить сроки и объем проведения лечебных мероприятий больным в иммобилизационном и постиммобилизационном периодах.

Предложенный системный подход к реабилитации больных с паралитической нестабильностью и деформациями стоп позволит ортопедам улучшить качество лечения и получить больше положительных результатов у больных с этой сложной патологией.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 51 работы, из них 21 в центральной и зарубежной печати, получены 4 авторских свидетельства и Патента на изобретение, 10 удостоверений на рационализаторские предложения. Разработаны и утверждены Министерством здравоохранения РСФСР методические рекомендации «Ортопедическое лечение паралитической нестабильности стопы» (1989). Подготовлены и утверждены Центральным координационным методическим советом СамГМУ учебное пособие для студентов, интернов и врачей травматологов-ортопедов «Восстановительное лечение последствий полиомиелита» (1999), монография «Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп» (2003).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Всероссийской ассоциации травматологов и ортопедов (1994, 1999), на итоговых научных конференциях НИЦ Самарского государственного медицинского

университета (1990,1994, 2000), на научных конференциях Военно-медицинского института (г. Самара, 1997, 1999), на XIII- й и XIY- й научно-практических конференциях врачей Пензенской области (г. Пенза, 2002, 2004), научной конференции НИЦТ "ВТО» - Казань (1994), III Всероссийском съезде морфологов (1994), I Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России (1994), YI и YII съездах травматологов-ортопедов России (1997, 2002), научной конференции ЦИТО (г. Москва, 1997), международном конгрессе «Гипербарическая физиология и медицина» (г. Москва, 2002), Всероссийской . научно-практической конференции (г. Москва, 2003), международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (г. Москва, 2003), международном конгрессе травматологов-ортопедов Республики Молдова (г. Кишинев, 2001).

Разработанные способы лечения применялись в системе комплексных мероприятий у больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп в ортопедических отделениях клиник СамГМУ, детской городской больницы восстановительного лечения, областной больницы им. М.И. Калинина, отделении травматологии и ортопедии кафедры госпитальной хирургии института медицины и экологии Ульяновского государственного университета, отделении

травматологии и ортопедии Мордовской республиканской клинической больницы г. Саранска, отделении травматологии и ортопедии Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 327 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 104 рисунками. Библиографический список содержит в себе 391 отечественных и 141 иностранных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Системный подход к диагностике паралитической нестабильности стопы обеспечивает объективное представление об имеющихся нарушениях в стопе как единой биомеханической системе.

2. Новая классификация паралитической нестабильности стопы, возникшей в результате развития вялых параличей.

3. Новые способы оперативного лечения паралитических деформаций и нестабильности стоп, показания к ним.

4. Дифференцированный системный подход к реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп в зависимости от формы ее нестабильности.

5. Системный многофакторный анализ и математическое моделирование в системе оценки эффективности проводимого лечения.

6. Экспериментальное обоснование разработанных способов оперативного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основополагающей позицией нашего исследования явился методологический принцип объективности. Он выразился во всестороннем учете и анализе факторов, приводящих к развитию паралитических деформаций и нестабильности стопы и обусловливающих получение положительных результатов лечения больных, страдающих данной патологией.

Целостное изучение такой сложной системы, как стопа, предполагает индивидуальный подход к созданию системы реабилитационных мероприятий, введению новых объективных показателей и зависимостей, математического анализа процесса восстановления функции стопы.

В системном подходе к изучению паралитической нестабильности стопы мы считали необходимым сочетание исследования отдельных составляющих системы и анализа их взаимосвязи на каждом этапе реабилитации для получения обобщенного объективного понимания

имеющихся у больного патологических изменений и течения восстановительных процессов.

Сущность системного подхода нашла выражение в следующих положениях:

- выявление образующих элементов биомеханической системы стопы.

- рассмотрение составляющих компонентов биомеханической системы стопы.

- последовательность и преемственность лечебных мероприятий во время проведения реабилитации больных.

В период с 1979 по 2003 год в клинике травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета проводилось лечение 507 пациентов, страдающих паралитическими деформациями и нестабильностью стоп, развившимися как осложнение заболеваний, вызывающих вялые параличи нижних конечностей.

Комплексное обследование биомеханического состояния стопы проведено 367 больным с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп. Из 367 обследованных пациентов у 242 (65,94%) причиной нестабильности стоп стал перенесенный в детстве полиомиелит, у 34 (9,26%)- дистальная миопатия, у 45 (12,26%) - заднебоковые грыжи дисков L4, L5, у 17 (4,63%) - врожденная спинно-мозговая грыжа, у 29 (7,9%) - повреждение малоберцового нерва. Женщины среди наблюдаемых пациентов составляли большинство - 191 (52,04%), мужчин было меньше - 176 (47,96%). Большая часть больных (76%), обследованных нами в клинике, находилась в возрастных группах от 11 до 40 лет.

Для установления диагноза больным с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп нами был применен комплекс классических и современных методов исследования. Особое внимание мы уделяли клиническому обследованию пациентов: анамнезу заболевания, осмотру, определению объема движений в суставах, изучению степени трофических нарушений, силы здоровых и пораженных мышечных групп,

наличию компенсаторных приспособлений. С целью выявления характера и степени нарушения нервно-мышечного аппарата, определения уровня функциональной недостаточности, а также для контроля за ходом восстановительного лечения анализируемым больным проводился комплекс функциональных и биомеханических методов исследования: электромиография, реовазография, подография, компьютерная термография.

Биоэлектрическая активность трехглавых мышц голени, передних и задних большеберцовых мышц, длинных разгибателей пальцев стоп определяли с помощью четырехканального электромиографа М-42 фирмы «Медикор» на различных этапах реабилитации пациентов. Электромиографическое исследование проведено у 316 больных, всего изучено 1264 элетромиограммы.

Изучена регионарная гемодинамика нижних конечностей (голень, стопа) у 314 пациентов, всего проанализировано 568 реовазограмм. Применяли тетраполярную продольную реовазографию (реограф РПГ 2-02 и самописец Н-388-6 с наложением регистрирующих пластинчатых электродов по Ь.КуЬоег). Исследование дополняли нитроглицериновой пробой.

Для определения объема и количественных нарушений локомоции провели 314 пациентам подографию по методике, разработанной в ЦНИИПП. При анализе подограмм учитывали фазы шага. Кроме того, измеряли длительность двойного шага, после чего рассчитывали коэффициент ритмичности походки. По данным подографии выделяли хромоту трех степеней.

Рентгенологическое обследование проводили рентгенофуикциональ-ным способом в переднее - задней и боковой проекциях в положении статической нагрузки. При необходимости назначали прицельные снимки голеностопного сустава или определенных участков стопы. Всего изучено 138 рентгенограмм.

Исследование кожной температуры сегмента конечности является одним из достоверных методов оценки степени нарушения ее кровообращения, а также способом динамического контроля эффективности проводимого лечения. В работе использовался отечественный спутниковый тепловизор, сконструированный в ЦСКБ «Прогресс» в 1992 году с разрешающей способностью до 0,001 градуса и компьютерной обработкой полученных данных. Полученные результаты компьютерной термографии с цветной визуализацией сопоставляли с клинической картиной и данными реовазографии.

Весь полученный разнородный цифровой материал подвергался нами статистической обработке. Для выявления общего направления характера и динамики изучаемых процессов использовали системный многофакторный анализ, который позволял из разнопрофильных данных исследований в различные сроки наблюдения вычислять интегральные показатели, количественно характеризующие изучаемую биомеханическую систему. Анализ производился с целью получения математической модели динамики исследуемого процесса на всех этапах реабилитации пациентов.

В процессе работы проведено экспериментальное исследование для изучения морфофункциональных изменений, а также сравнения динамики регенераторных процессов, протекающих в сухожильно-мышечном комплексе после открытой тенотомии по Байеру и закрытой тенотомии, выполненной разработанным нами способом. Экспериментальная часть работы проведена в трех сериях на 117 кроликах породы Шиншилла.

Исследование выполнялось в два этапа. Первым этапом 112 кроликам (5 животных оставались в контрольной группе) моделировали эквинусную деформацию стопы путем наложения гипсовой иммобилизации в положении максимального разгибания стопы (на 6 недель).

Вторым этапом животным первой серии эксперимента (36 кроликов) устраняли эквинусную деформацию стопы путем открытой тенотомии по Байеру, кроликам второй серии (37 животных) удлинение скакательных

сухожилий проводили методом закрытой тенотомии по Байеру. В третьей серии исследований (39 кроликов) после выполнения открытой тенотомии моделировали рецидив деформации и через 4 месяца устраняли его с помощью разработанного нами метода закрытой тенотомии.

В работе были использованы современные общеморфологические, гистохимические, морфометрические и функциональные методы исследования с математическим моделированием изучаемых процессов. За систему нами были приняты скакательные сухожилия и их мышцы как единая морфофункциональная и структурная единица.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ СТОП

Неудовлетворенность имеющимися классификациями побудила нас разработать свою классификацию паралитической нестабильности стопы, развивающуюся вследствие вялого паралича. Существующие классификации основаны только на клинических признаках, а следовательно, являются достаточно субъективными и не позволяют рассматривать стопу как единую многоуровневую биомеханическую систему. Комплексный подход к диагностике нестабильности стопы позволил рассматривать ее как единую биомеханическую систему. Проведя системный многофакторный анализ (Углова М.В., 1978; Котельников ГЛ., 1988; Измалков С.Н., 1993) основных количественных параметров, характеризующих как структуру, так и функцию стопы, мы построили математическую модель изучаемых процессов. Разработанная на ее основе классификация предусматривает выделение трех основных форм нестабильности стопы: компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной.

Основными преимуществами предложенной нами классификации перед известными являются простота восприятия, универсальность, возможность адекватно и объективно составить план предоперационной и послеоперационной подготовки, определить объем и характер операционного вмешательства у конкретного больного. Предложенная

классификация позволяет хирургу стандартизировать тактику лечения больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стопы, что облегчает задачу в определении стратегии лечения и помогает избежать возможных ошибок и осложнений.

НАША ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ

Разработанная нами классификация является неотъемлемой частью в реализации системы медицинской реабилитации больных с паралитической нестабильностью стопы. Стандартизированная, с учетом формы нестабильности, тактика врача обоснована и доказаны ее преимущества по сравнению с общеизвестными методами. С помощью системного многофакторного анализа полученных данных обследования и построения математических моделей функционального состояния стопы нам удалось сравнить между собой эффективность предложенного нами системного подхода и общепринятых методов лечения на каждом этапе проведения реабилитационных мероприятий.

С учетом большого количества неудовлетворительных результатов лечения больных, страдающих паралитической нестабильностью стоп (Шевц Р.Л., 1997; Краснов А.Ф., Котельников ГЛ., Чернов А.П., 1999; Меркулов В.Н., Стужина ВТ., 1999; Napiontek M., 1996), для обоснования преимуществ предложенной нами системы реабилитационных мероприятий был проведен анализ отдаленных результатов лечения 367 пациентов. Из 367 человек 96 составили первую клиническую группу больных, которым лечение патологии проводилось общепринятыми способами. Вторую клиническую группу составил 271 пациент, которому применялась предложенная нами система реабилитации.

В ходе исследований была доказана эффективность применения комплекса консервативных мероприятий у больных с компенсированной формой паралитической нестабильности. В комплекс лечебных

мероприятий были включены: медикаментозная терапия, физиотерапия, ГБО - терапия, лечебная физкультура, психологический тренинг.

Медикаментозная терапия была направлена на стимуляцию деятельности нервно-мышечных синапсов, улучшение проводимости импульсов по периферическим стволам и состояла из назначения апробированной в клинике комбинации витаминов групп В, дибазола, прозерина.

Физиотерапия являлась одной из основных частей комплекса реабилитации больных и создавала благоприятные условия не только для восстановления сохранившихся, но и функционально угнетенных участков нервной и мышечной систем. Больным с компенсированной формой нестабильности стопы мы применяли следующий комплекс физиотерапевтического воздействия: ультрафиолетовое облучение конечностей, продольную гальванизацию седалищного нерва, электростимуляцию ослабленных мышц, индуктотермию или микроволновую терапию на область поясничного утолщения спинного мозга, массаж.

Актуальным является насыщение кислородом организма больных, страдающих вялыми параличами (Орлова Л.А., Фотеева Н.К., Чернов А.П., 2003; Щуров В.А. с соавт., 2003). Это достигалось применением гипербарической оксигенации в барокамерах «Волга -МТ», «Ока -МТ» (810 сеансов при режиме 0,8 - 1,0 ата и времени сатурации - 45 минут).

Важное место среди мероприятий консервативной терапии занимала лечебная физкультура (Евсеев В.И., Купкенов И.Э., 1983; Карелина И.В., 2003). Целью лечебной физкультуры при реабилитации больных с компенсированной формой нестабильности являлось восстановление силы мышц путем выполнения упражнений в изометрическом режиме, на тренажерах, в бассейне и самостоятельных занятий.

Нами отработаны комплексы упражнений в зале лечебной физкультуры, бассейне и в палатах под контролем методиста. Кроме выполнения упражнений с методистом, широко использовали

самостоятельные занятия в палате, которые повышали эффективность лечения и обеспечивали его непрерывность, сокращая время пребывания больного в стационаре.

Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных двух выделенных клинических групп с компенсированной формой паралитической нестабильности стопы доказал эффективность разработанного комплекса консервативных мероприятий. Показатели электромиографии, реовазографии, подографии, тепловизионного исследования приближались к полученным значениям пациентов контрольной группы. Отклонение интегрального показателя математических моделей функционального состояния стопы в первой клинической группе составляло -0,063+0,00072, в то время как во второй группе оно было -0,050+0,00028.

На основании полученных данных обследования обеих клинических групп больных с субкомпенсированной и декомпенсированной формами нестабильности стоп в различные сроки их реабилитации мы пришли к выводу о том, что для получения хорошего клинического результата необходимо проводить комплексную предоперационную подготовку и полноценную послеоперационную реабилитацию.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ

Предоперационная подготовка больных с субкомпенсированной и декомпенсированной формами паралитической нестабильности стоп является важным этапом в предложенной нами системе реабилитационных мероприятий. Подготовку больных к оперативному вмешательству проводили в соответствии с имеющейся локализацией поражения, видов деформации и предполагаемого способа предстоящей операции. При этом нами решались задачи по психологической подготовке больного к оперативному вмешательству, укреплению его общего соматического состояния, повышению толерантности к предстоящей операции, стимуляции обменных процессов в центральной и периферической

нервной системе, улучшению микроциркуляции в пораженном сегменте, укреплению мышц находящихся в состоянии пареза, увеличению объема движений в суставах конечности, подготовке мышц, планируемых к пересадке, к новой функции.

Выбор тактики лечебных мероприятий перед оперативным вмешательством, объективно соответствующей имеющимся изменениям опорно-двигательной системы индивидуально у каждого больного, стал возможен благодаря проведению системного многофакторного анализа и построению математических моделей функционального состояния конечности. Время, интенсивность, объем лечебных мероприятий, в зависимости от формы нестабильности стоп, были различными. Период предоперационной подготовки у больных с декомпенсированной формой нестабильности был продолжительнее, чем у пациентов с субкомпенсированной формой.

В предоперационную подготовку больных входили доступные нам методы воздействия на все звенья патогенетической цепи: психологическая и медикаментозная коррекция, физиотерапия и лечебная физкультура, редрессации и механотерапия, гипербароокигенотерапия.

Проводя предоперационную подготовку больных, мы стремились не только улучшить функциональное состояние мышечно-суходильного комплекса нижней конечности, но и по возможности уменьшить выраженность тех изменений, которые неизбежно развиваются в послеоперационном периоде.

Перечисленные выше лечебные мероприятия составляют суть разработанного в клинике комплекса предоперационной подготовки больных с паралитической нестабильностью стоп. Предложенный и внедренный в клиническую практику комплекс лечебных мероприятий позволил улучшить функциональное состояние сухожильно-мышечного аппарата нижних конечностей уже перед оперативным вмешательством. Проведенное комплексное клиническое и биомеханическое обследования в начале и в конце предоперационного периода явилось тому

подтверждением. Полученные данные электрофизиологического и биомеханического обследования больных были обработаны с помощью системного многофакторного анализа с последующим построением математических моделей функционального состояния стопы. Отклонение интегрального показателя у пациентов с субкомпенсированной формой нестабильности было значительно меньшим чем до

начала реабилитационных мероприятий У больных

с декомпенсированной формой нестабильности восстановление функционального состояния стопы было менее выраженным, но так же имело положительную динамику (отклонение Ш до начала предоперационной подготовки составляло - а после нее

уменьшалось до - 0,429±0,00004).

Таким образом, благодаря разработанному нами комплексу предоперационной подготовки больных создавались наиболее благоприятные условия перед оперативным вмешательством; что не могло, не отразиться на исходах лечения.

Изучая особенности клинической картины при различных видах паралитической нестабильности стопы, мы пришли к заключению том, что у больных с суб- и декомпенсированной формами нестабильности можно получить положительный результат только при использовании комплекса оперативных и консервативных методов воздействия на все звенья патологической цепи. Опыт лечения больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп убедил нас в необходимости строго дифференцированного подхода в определении показаний к оперативному вмешательству и выбора метода оперативного лечения в соответствии с имеющейся патологией.

НАШИ СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ И ДЕФОРМАЦИЙ СТОП

В клинике при лечении 367 больных с паралитической нестабильностью и деформациями стоп, развившихся на фоне вялых

параличей различного генеза, мы использовали известные и разработанные нами способы оперативного лечения. Из 352 оперированных пациентов 141-у оперативное вмешательство выполнено по общепринятым методикам (1 клиническая группа) и 211-у - способами, разработанным в клинике (2-я клиническая группа).

Большое количество неудовлетворительных результатов лечения у исследуемой категории больных побудило нас к поиску новых, более эффективных и менее травматичных методов операций, при этом мы стремились к тому, чтобы эти способы были надежными и технически простыми при выполнении.

Для облегчения труда хирургов, уменьшения травматичности операции нами разработаны и внедрены в практику наборы инструментов для выполнения закрытой пластики сухожилий и мобилизации находящегося в окружении спаек и рубцов ахиллова сухожилия, устройство для формирования внутрикостных каналов, игла - проводник трансплантатов и сухожилий через костные каналы. Они защищены патентом на изобретение и удостоверениями на рационализаторские предложения. Успешное применение во время операций у большинства больных второй группы разработанных технических приспособлений позволило сократить бригаду хирургов на одного человека.

В результате проводимого исследования, с учетом недостатков операций, применяемых при лечении больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп ранее, в нашей клинике разработано и внедрено в клиническую практику 3 новых способа оперативного восстановления стабильности стоп. Их новизна защищена 3 авторскими свидетельствами и патентами на изобретение. Два способа нами усовершенствованы, на них получены удостоверения на рационализаторские предложения. К каждому из предложенных способов мы определили показания с учетом вида, характера, степени и формы нестабильности конечности.

Для устранения эквинусной стопы и предупреждения развития ее рецидива нами разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения данного вида деформации (а. с. № 1680122 от 1 июня 1991 г.). Предложенным методом оперировали больных, у которых сохранены функциональные свойства разгибателей стопы. При выполнении операции мы предусмотрели механизм восстановления оптимальной длины сухожильно-мышечного комплекса, а следовательно, и его тонуса. Для объективного интраоперационного контроля ,за состоянием тонуса пересаживаемых мышц, помимо использования способа «контрольных меток» (Краснов А.Ф., 1968), нами разработано устройство для исследования тонуса мышц (рац. предложение № 29/87 от 28.12.87). Прибор позволял нам точно определить степень натяжения пересаженного сухожильно-мышечного комплекса во время операции, ориентируясь на показатели тонуса мышцы до ее пересадки.

Для облегчения техники проведения трансплантатов в разных направлениях через один канал нами был разработан инструмент -комбинированная игла - проводник (Патент № 2144796 от 27.01.2000). Принципиальным отличием от известных проводников является то, что комбинированная игла-проводник состоит из двух полуцилиндров с проушинами для захвата трансплантата, способных независимо скользить друг по другу в разных направлениях, находясь в одном общем канале.

Большое количество осложнений после открытого вмешательства на сухожилии приводит к развитию изъязвлений в нижней трети задней поверхности голени, образованию грубых рубцов, ограничивающих скольжение сухожилия и тем самым нарушающих функцию одной из самых значимых мышцы голени - трехглавой (Журавлев A.M., 1999).

С целью уменьшения вероятности возникновения подобных послеоперационных осложнений нами разработан способ закрытой ахиллотомии (Патент № 2098031, от 10.12.1997 г.).

Показанием к выполнению данной операции являются имеющиеся рецидивы эквинусной деформации стоп у больных после устранения её

оперативными методами коррекции с развившимися соединительнотканными спайками, как в самом сухожилии, так и в окружающих его тканях. Способ позволяет избежать использования открытого удлинения сухожилия при развитии спаечного процесса.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ЗАКРЫТОЙ АХИЛЛОТОМИИ

С целью обоснования преимущества разработанного нами способа закрытой ахиллотомии и изучения особенностей течения регенераторного процесса в ахилловом сухожилии, его скользящем аппарате и трехглавой мышце голени при различных способах ахиллотомии нами проведено экспериментальное исследование на 117 кроликах породы Шиншилла.

Экспериментальное исследование выполняли в два этапа. Первым этапом моделировали эквинусную деформацию стопы путем наложения гипсовой иммобилизации в положении максимального разгибания стопы на 6 недель.

Вторым этапом кроликам в первой серии эксперимента осуществляли устранение эквинусной деформации стопы способом открытой тенотомии по Байеру. Во второй серии экспериментов выполняли закрытую тенотомию по Байеру. Животным в третьей серии эксперимента, через четыре месяца после удлинения скакательных сухожилий методом открытой тенотомии по Байеру, проводили их удлинение предложенным нами способом закрытой тенотомии.

В первой серии эксперимента макроскопическое исследование сухожильного аппарата через четыре месяца после операции показало образование единого конгломерата, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожилия. Скольжение сухожилия внутри сухожильного влагалища было ограничено.

Исследование макропрепаратов сухожильного комплекса во второй серии показало, что на 120-е сутки после операции отек тканей в зоне вмешательства практически отсутствовал, сухожилие беспрепятственно

скользило в сухожильном влагалище. В микропрепаратах сухожильного комплекса грубых соединительно-тканных рубцов, связывающих сухожилие с окружающими тканями, не выявлялось. Образование зрелой сухожильной ткани между разошедшимися концами сухожилий происходило к 90 дню после операции.

Исследование микропрепаратов мышц во второй серии опытов показало, что деструктивно-дистрофические изменения были значительно менее выражены, чем в мышцах кроликов первой серии.

Процессы регенерации мышцы во второй серии протекали быстрее и к 120 суткам практически завершались. Средняя площадь поперечного сечения мионов во второй серии была в 1,43 раза большей, чем в первой серии наблюдений мкм2 соответственно) и

мало отличалась от показателей контрольной группы Содержание соединительной ткани в мышцах кроликов второй серии экспериментов было на 8,7% меньше, чем в первой серии.

О более быстром и полном восстановлении функции мышцы тенотомированной закрытым методом Байера по сравнению с мышцей, сухожилие которой было удлинено открытым методом, свидетельствовали показатели функциональных методов исследований. На 120-е сутки после операции амплитуда миограмм во второй серии (3,05+0,24 мВ) была в 1,23 раза выше, чем в первой (2,46+0,26 мВ), а длительность М-ответа в 1,26 раза меньше (2,52+0,0б мС и 3,18+0,06 мС).

О лучшем состоянии регионарной гемодинамики оперированной конечности у кроликов второй серии экспериментов свидетельствовали данные реовазографии. К 120 суткам РИ реограмм во второй серии составлял 1,7+0,03 (в 2,01 раза больше, чем в первой серии) при 1,9+0,04 у животных контрольной группы, АЧП - 4,54+0,06 (в 1,53 раза больше, чем в первой серии) при 4,97+0,08 у особей контрольной группы.

Полученные данные в третьей серии были хуже, чем после выполнения закрытого удлинения скакательных сухожилий по Байеру, но лучше, чем после выполнения открытой тенотомии.

Несмотря на то, что паратенон, как и после открытой тенотомии, был утолщен, близко прилегал к сухожилию, соединительнотканных спаек, ограничивающих скольжение сухожилия в сухожильном влагалище, обнаружено не было. Формирование зрелой сухожильной ткани заканчивалось к четвертому месяцу послеоперационного периода.

Изучение микропрепаратов мышцы после удлинения сухожилий по предложенной нами методике показало, что характер изменений в них был сходным с таковыми после открытой тенотомии по Байеру, но явления деструкции и дистрофии были выражены меньше. Это способствовало более полному восстановлению структуры мышцы к концу четвертого месяца наблюдений. Так, на 120-е сутки средняя площадь поперечного сечения мионов, соответственно, равнялись 1811,37+ 12,87 мкм2, в то время как в первой серии она была в 1,15 меньше. При этом количество жировой и соединительной тканей в мышцах кроликов после разработанной нами тенотомии было на 4,5% меньше, чем после открытой.

Проведенное электромиографическое исследование показало, что восстановление их биоэлектрической активности при выполнении предложенной нами закрытой тенотомии было более полным, чем после открытой тенотомии. Так, амплитуда ЭМГ была в 1,2 раза больше (2,97+0,21 и 2,46+0,26 мВ, соответственно), а длительность М-ответа (3,02+0,08 мС) - в 1,05 раза меньше.

Данные реовазограмм свидетельствовали о лучшем состоянии регионарной гемодинамики оперированных конечностей у животных третьей серии по сравнению с таковой у животных первой серии. Так, после удлинения скакательных сухожилий по разработанной нами методике РИ (1,29+0,03) был в 1,46 раза больше, чем после открытой тенотомии по Байеру (0,88+0,02), АЧП - в 1,26 раза больше (3,72+0,07 и 2,95+0,06, соответственно).

Наглядно показать преимущество предложенного нами способа по сравнению с открытым вмешательством на ахилловом сухожилии удалось при использовании системного многофакторного анализа. По отклонению

интегральных показателей в различных сериях эксперимента можно заключить, что наиболее эффективным при удлинении скакательных сухожилий вовлеченных в "спаечный плен", по сравнению с общеизвестной методикой открытой тенотомии по Байеру, является предложенный нами способ закрытой тенотомии.

Отклонение интегрального показателя в третьей серии эксперимента в течение всего периода наблюдений было меньшим, чем в первой серии и к 120 суткам составило -0,1638+0,0149, в то время как в первой серии оно было 0,23 87+0,0186 (т.е. в 1,45 раза больше).

Изучение динамики отклонения интегрального показателя математических моделей морфофункционального состояния икроножных мышц в различные сроки после выполнения тенотомии как открытыми, так и закрытыми методами показало однотипность развивающихся изменений и позволило выделить в течение регенераторного процесса четыре периода:

1. Посттравматический:

а) ранний посттравматический (первые 7суток);

б) период выраженных деструктивных и дистрофических изменений.

2. Период стабилизации морфофункционального состояния мышцы (30-е 60-е сутки).

3. Период интенсивного восстановления морфофункционального состояния мышцы (60-е - 90-е сутки).

4. Период завершения регенераторных процессов мышцы (90-120 сутки).

Проведенное экспериментальное исследование показало однотипность механизмов регенерации после открытой и закрытой тенотомии. Однако после выполнения закрытой тенотомии мы наблюдали более полное восстановление морфофункционального состояния сухожильно-мышечного аппарата скакательной мышцы кролика в связи с меньшей травматичностью операции.

Наибольшее распространение из операций, создающих сагиттальную стабильность и исправляющих деформации стопы, получил трехсуставной артродез. Однако многие модификации этой операции имеют существенный недостаток - частую несостоятельность анкилоза из-за плохой консолидации остеотомированных фрагментов в связи со сложностью их фиксации. Мы разработали свои способы трехсуставного артродеза стопы, создающие сагиттальную стабильность и исправляющие различные виды деформаций стопы, с учетом известных недостатков.

Для коррекции вальгусной или варусной деформации стопы мы используем трехсуставной артродез с последующей фиксацией костей стопы костными аллотрансплантатами (Патент № 2197193 от 27. 01. 2003 года).

Для лечения больных с паралитической пяточной стопой нами модернизирован способ трехсуставного корригирующего артродеза (рац. предложение № 249/88 от 23.05.88), который с успехом применяется в комбинации с тонизирующей теномиопластикой задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц.

Принципиальными отличиями предложенного способа от известных являются следующие: за счет создания дырчатого артродеза таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов удается избежать укорочения стопы; использование декальцинированных аллотрансплантатов стимулирует репаративный остеогенез и уменьшает вероятность развития несостоятельности артродеза.

При лечении пациентов с паралитической полой стопой одно вмешательство на скелете стопы также как и операция только на мягких тканях недостаточны и не гарантируют от рецидива деформации. Это связано с многообразием изменений развивающихся при данном виде патологии.

Нами усовершенствован (рац. предложение №250/88 от 23.05.1988) способ оперативного лечения отвисания первой плюсневой кости (легкая степень полой стопы). Способ является комбинированным

вмешательством, включающим в себя клиновидную резекцию костей на вершине искривления, пересадку сухожилия длинного разгибателя первого пальца к первой плюсневой кости и рассечение подошвенного апоневроза.

Разработанные нами способы оперативных вмешательств и четкие показания к назначению каждого из них значительно расширили возможность оказания полноценной помощи больным с паралитической нестабильностью и деформациями стоп. Несложная оперативная техника, малая травматичность и в то же время надежность предложенных способов позволяют нам рекомендовать их в практику ортопедических отделений.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Тщательные наблюдения за пациентами показали, что результаты оперативного лечения во многом зависели от правильной организации послеоперационной реабилитации больных. Этому способствовал разработанный комплекс лечебных мероприятий. Для достижения максимального эффекта лечения в послеоперационном периоде мы выделили два самостоятельных по задачам и способам их реализации периода: иммобилизационный и постиммобилизационный.

Независимо от способа оперативного вмешательства в первые послеоперационные дни назначали обезболивающую терапию. С 4-го дня -УВЧ на область операционной раны. При исчезновении болевого синдрома и нормализации температуры пациентам проводили гипербарическую оксигенацию (5-6 сеансов), чтобы устранить дефицит кислорода в пересаженных мышцах и поврежденных оперативным вмешательством тканях.

Больные с помощью медицинского персонала начинали подниматься на 2-3-й день после операции, с 3-4-го дня их обучали ходить в гипсовой повязке.

В зависимости от вида оперативного вмешательства дальнейшая тактика в послеоперационном периоде была различной. Больных, которым была выполнена пересадка мышц-антагонистов, оставляли в клинике,

остальных же через 10-12 дней выписывали в гипсовых повязках домой под наблюдение ортопеда.

Продолжительность иммобилизационного периода, в зависимости от вида выполненногооперативного вмешательства, колебалась в пределах от 4 недель до 3-х месяцев. Сроки иммобилизации зависели от вида выполненной операции и соответственно, от формы нестабильности.

Главной задачей иммобилизационного периода являлось купирование болевого синдрома, создание условий для быстрейшего заживления послеоперационной раны, сращения пересаженных сухожилий с костью, образования анкилоза в резецированных суставах и уменьшения развивающихся в бездействующих мышцах явлений гипотрофии.

Особое внимание в послеоперационном периоде мы уделяли пациентам, которым была выполнена пересадка мышц-антагонистов.

Перестройка пересаженных мышц на новую функцию является сложным процессом. Для успешного решения этой задачи больным помимо физиотерапевтических процедур, медикаментозной и ГБО-терапии назначался специально разработанный комплекс упражнений лечебной физкультуры, выполняемых ими в изометрическом режиме.

После завершения курса лечебных мероприятий и при отсутствии осложнений больных выписывали домой под наблюдение ортопеда поликлиники.

По окончании срока иммобилизации конечности больных в обязательном порядке госпитализировали в ортопедическое отделение клиники. С этого времени начинался постиммобилизационный период.

В постиммобилизационном периоде выделяли два этапа: ранний и поздний. Выделение этих этапов основано на том, что больным с паралитической нестабильностью стоп реабилитационные мероприятия проводили систематически после выписки из стационара с периодичностью 1 раз в год в амбулаторных условиях поликлиники или реабилитационных центров (Краснов А.Ф., Котельников ГЛ., Чернов АП., 1999).

Основными задачами раннего постиммобилизационного периода были: купирование болевого синдрома, возникающего у больных после снятия иммобилизации и начала опоры на пораженную конечность, улучшение трофики тканей, восстановление объема движений в суставах, восстановление и улучшение физиологической активности мышц, укрепление нового мышечного стереотипа пересаженных мышц, обучение акту ходьбы в новых условиях.

Для решения стоящих в этом периоде задач назначали комплекс лечебных мероприятий, составляющие которого были направлены на различные уровни функциональной системы пораженной конечности. Особая роль в этом отводилась занятиям лечебной физкультурой и проведению физиотерапевтических процедур.

Комплекс лечебной физкультуры, разработанный для раннего постиммобилизационного периода, был более широким за счет добавления упражнений статического и динамического характеров, а также выполнения пациентами строго дозированных упражнений в бассейне.

Большое значение придавалось обучению правильной ходьбы. Увеличению объема активных движений в суставах, восстановлению силы мышц способствовали занятия на тренажерах и механотерапия.

Особое внимание в данном периоде реабилитации обращали на адекватное дозирование опорной нагрузки на оперированную конечность. Первые две недели после снятия гипсовой повязки ограничивали нагрузку на конечность до 20% от обычной. В течение последующих двух недель опору на больную ногу доводили до 50%, а еще через одну неделю - до 75%. К окончанию курса реабилитации в раннем послеоперационном периоде величина нагрузки восстанавливалась до 100%.

В соответствии с задачами раннего постиммобилизационного периода назначалось физиотерапевтическое лечение, в комплекс которого входили: электростимуляция мышц, продольная гальванизация крупных нервных стволов, аппликации озокерита, тонизирующий массаж пораженной конечности, микроволновая терапия на поясничный отдел спинного мозга.

После завершения намеченного комплекса лечебных мероприятий, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больных, проводили комплексное исследование функционального состояния сухожильно-мышечного аппарата оперированной конечности.

Выполненное комплексное исследование свидетельствовало о неполном восстановлении функции сухожильно-мышечного комплекса и биомеханики шага пораженной конечности по окончании реабилитационных мероприятий в раннем постиммобилизационном периоде. Данное обстоятельство мы объясняем тяжестью поражения нервно-мышечного комплекса, большим объемом оперативных вмешательств и малыми возможностями компенсаторных механизмов.

В связи с этим мы выделили поздний постиммобилизационный период и считали необходимым его проведение к концу 10-11 месяцев после оперативного вмешательства и 1 раз в 2 года в последующем, в зависимости от имевшейся у пациента формы нестабильности стопы.

В комплекс реабилитационных мероприятий включали занятия лечебной физкультурой, медикаментозную терапию,

физиотерапевтическое воздействие на сухожильно-мышечный аппарат, центральную и периферическую нервную систему, ГБО - терапию, коррекцию психохэмоционального статуса пациентов.

Как и после каждого предыдущего этапа реабилитационных мероприятий функциональное состояние сухожильно - мышечного аппарата изучали с применением стандартного комплекса исследования. Полученные данные обследования с вычислением интегрального показателя математических моделей свидетельствовали об эффективности разработанного нами лечебного комплекса. Однако результаты были различными у больных с суб- и декомпенсированной формами паралитической нестабильности стоп.

АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С целью подтверждения эффективности применения разработанной нами системы реабилитационных мероприятий больным с паралитической нестабильностью стоп мы провели сравнительную оценку отдаленных результатов лечения изучаемой категории больных с данными отечественных и зарубежных авторов. Необходимо отметить, что сведения различных авторов достаточно противоречивы. Анализ данных литературы по этой проблеме показывает достаточно большой процент неудовлетворительных результатов. Их количество достигает 22,63%. Полученное нами количество неудовлетворительных исходов лечения (8,6%) приближено к минимальным значениям неблагоприятных результатов, представленных в литературе.

Для объективного представления о качестве проведенной реабилитации больных, мы разработали систему оценки результатов лечения, основанную на данных клинического обследования и величине отклонения интегральных показателей математических моделей функционального состояния сухожильно-мышечного аппарата стопы. Предложенная система оценки эффективности лечения проста и лишена элементов субъективности.

Полученные результаты оперативной коррекции деформаций стоп оценивались по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно. Результат лечения считали хорошим, если было достигнуто устранение функционально-невыгодных деформаций стопы, улучшены статико-динамические показатели, болей не отмечалось, утомление возникало после больших физических нагрузок, пациент выполнял любую посильную для него работу. Интегральный показатель откланялся при компенсированной нестабильности -0,050+0,00027, субкомпенсированной декомпенсированной

0,192+0,00014.

Удовлетворительным считали исход в случаях, когда было достигнуто частичное устранение анатомических и функциональных расстройств пораженной конечности, больных беспокоили периодические боли, чувство усталости возникало после умеренных физических нагрузок, а также при самооценке больного - «стало лучше». Отклонение интегрального показателя у пациентов с компенсированной нестабильностью было Ж> -0,050±0,00027, но < -0,098±0,00028, субкомпенсированной Ж> -0,0980±00028, но < -0,315±0,00004, декомпенсированной Ж> -0,192±0,00014, но <-0,452±0,00003.

Неудовлетворительным признавали результат, если степень статико-динамических нарушений не изменялась или ухудшалась, самооценка больного заключалась в словах: «ничего не изменилось» или «стало хуже». Отклонение интегрального показателя увеличивалось при компенсированной нестабильности до -0,098+0,00028 или было большим, при субкомпенсированной - до -0,315+0,00004, при декомпенсированной Ш< -0,452±0,00003.

Разработка и внедрение в клиническую практику системы реабилитационных мероприятий для реабилитации больных с паралитическими деформациями и нестабильностью стоп не могло не повлиять на отдаленные результаты их лечения. Нам удалось обосновать ее преимущество благодаря применению системного многофакторного анализа и построению математических моделей функционального состояния стоп при изучении отдаленных результатов через год и более после операции.

Для получения более наглядного представления об эффективности предложенной системы реабилитационных мероприятий мы провели сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных выделенных двух клинических групп.

В обеих клинических группах наиболее хорошие результаты были получены у больных с компенсированной формой нестабильности. У пациентов все показатели клинического, функционального и

биомеханического обследований были близки к норме. Однако в первой клинической группе пациентов интегральный показатель математических моделей был равен -0,063+0,00072, а во второй он составлял -0,050+0,00028, что свидетельствовало о лучшем функциональном состоянии пораженных конечностей у больных второй группы.

При сравнении отдаленных результатов лечения пациентов с субкомпенсированной нестабильностью нами также отмечена хорошая динамика восстановления функционального состояния пораженных конечностей. Однако в первой клинической группе больных она была менее выражена, чем у пациентов входящих во вторую группу. Об этом свидетельствовали данные клинического обследования, показатели электромиографии, реовазографии, тепловизионного исследовании, подографии. Наиболее наглядную картину восстановления функционального состояния конечности мы получили при построении математических моделей и вычислении интегральных показателей на каждом этапе реабилитации. Через год после оперативного лечения у больных первой клинической группы отклонение интегрального показателя составляло -0,190+0,00014, а во второй группе - -0,098+0,0006 и было значительно ближе к норме.

Как и следовало ожидать, худшими были результаты лечения больных с декомпенсированной формой нестабильности в обеих клинических группах. Менее выраженной была динамика восстановления сократительной способности мышц и регионарного кровообращения, при ходьбе выявлялась в лучшем случае средняя степень хромоты. Однако при сравнительном анализе данных функциональных и биомеханических исследований нами отмечено, что у больных второй клинической группы степень их восстановления была лучшей, чем в первой клинической группе. Объективным критерием этому являлись математические модели функционального состояния пораженной конечности на каждом этапе реабилитации. Интегральный показатель во второй клинической группе менялся в пределах от -0,452+0,00004 в начале лечения до -0,190+0,00003

через год и соответствовал математических моделей функционального состояния конечности больных с субкомпенсированной формой нестабильности. В первой клинической группе уменьшение отклонения интегрального показателя в отдаленные сроки наблюдений было меньшим: так, до лечения ХШ= -0,452+0,00004, а после него уменьшался лишь до -0,316+0,00005 и находился в значениях между субкомпенсированной и декомпенсированной форм нестабильности.

Нами также проведена сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных по разработанной нами клинико-математической системе у 367 больных. Во второй группе пациентов, которым применяли разработанную систему реабилитационных мероприятий, результаты оказались значительно лучше, чем в первой, где проводилась обычная лечебная тактика. Так, после лечения больных второй группы получено 91,5% (248 человек) хороших и удовлетворительных результатов, неудовлетворительный исход наблюдался лишь в 8,6% (23 человека) случаев. В первой клинической группе выявлено 82,3% (79 человек) хороших и удовлетворительных и 17,7% (17 человек) неудовлетворительных результатов. Увеличение на 9,2% положительных и уменьшение на 9,1% отрицательных результатов лечения во второй клинической группе больных явилось подтверждением эффективности предложенной нами новой системы реабилитационных мероприятий в лечении больных с паралитической нестабильностью стоп и разработанных способов операций.

Таким образом, проведенное клиническое исследование позволило достичь поставленной нами цели и реализовать необходимые для этого задачи. Разработанная система реабилитационных мероприятий позволила усовершенствовать диагностику нестабильности стопы у пациентов, страдающих вялыми параличами, создать клиническую классификацию, улучшить результаты лечения данной категории больных за счет применения новых способов оперативной коррекции деформаций, отработки пре- и послеоперационной тактики, объективизировать оценку

результатов лечения с помощью системного многофакторного анализа и математического моделирования.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный и примененный нами новый системный подход, рассматривающий сухожильно-мышечный и костный аппараты стопы как единую биомеханическую систему, позволил стандартизировать комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление стабильности конечности.

2. Применение комплексного подхода в диагностике паралитической нестабильности стопы с использованием системного многофакторного анализа полученных данных обследования и построением математических моделей функционального состояния дистального сегмента нижней конечности позволило нам разработать новую классификацию паралитической нестабильности стопы и выделить три ее формы: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную.

3. Включение в диагноз формы нестабильности стопы дает возможность ортопедам оптимизировать тактику предоперационного периода, определять показания к предполагаемому способу оперативного вмешательства, продолжительность и объем послеоперационного периода, прогнозировать исход лечения.

4. Разработанные новые инструменты и устройства снижают трудоемкость выполнения оперативных вмешательств на стопе, уменьшают их травматичность и сокращают время оперативного вмешательства на 30 - 40 минут.

5. Проведенное экспериментальное исследование дало возможность проанализировать течение регенераторных процессов в сухожильно-мышечном аппарате после различных видов тенотомии и доказать преимущество закрытых способов ахиллотомии перед открытыми.

вида ее паралитической деформации, являясь в то же время малотравматичным видом оперативного вмешательства.

7. Предложенные нами способы трехсуставного артродеза стопы с применением гомотрансплантатов создают условия для стимуляции репаративного остеогенеза и надежной фиксации между собой резецируемых костей, что уменьшает вероятность развития несостоятельности анкилоза.

8. Основанная на принципах доказательной медицины разработанная система оценки эффективности лечения больных обеспечила возможность объективно оценивать и проводить сравнительный анализ исходов лечения пациентов.

9. Новый системный подход к медицинской реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп увеличил положительные результаты лечения на 9,2%. по сравнению с результатами реабилитации пациентов, лечение которых проводилось по общепринятым методам.

10. Предупреждение возможных ошибок и развития осложнений, выявленных при лечении изучаемой категории больных, позволило уменьшить количество неудовлетворительных результатов на 9,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение системного подхода в диагностике паралитических деформаций и нестабильности стоп основанного на принципах доказательной медицины даст возможность исключить вероятность диагностических ошибок.

2. Использование системного многофакторного в анализе данных обследования пациентов и построение математических моделей биомеханического состояния стопы позволит верно, оценить глубину и распространенность имеющихся нарушений и определить форму ее нестабильности.

3. Разработанная классификация паралитической нестабильности стопы поможет ортопеду индивидуально, в зависимости от формы

нестабильности, подобрать комплекс реабилитационных мероприятий в пред- и послеоперационном периодах, выбрать наиболее адекватный способ оперативного лечения, ориентироваться в сроках проводимого лечения и прогнозировать его исход.

4. Комплекс консервативных мероприятий является эффективным способом лечения больных с компенсированной формой нестабильности стопы и может применяться как самостоятельный метод.

5. Для предупреждения развития рецидивов и обратных деформаций стопы необходимо интраоперационное восстановление мышечного тонуса. Для достижения этой цели можно рекомендовать разработанные нами устройства и способы оперативного лечения.

6. Разработанные способы оперативных вмешательств, направленные на устранение паралитических деформаций и нестабильности стоп, обеспечивают достижение положительных результатов реабилитации пациентов с данным видом патологии.

7. Получение объективной оценки отдаленных результатов реабилитации больных возможно с помощью разработанного клинико-диагностического подхода, основанного на принципах доказательной медицины.

8. Объем и продолжительность послеоперационного периода необходимо определять в соответствии с формой нестабильности.

9. Для достижения положительных отдаленных результатов лечения больных необходимо проведение им поддерживающей терапии не реже 1 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения паралитических деформаций стоп. //Тезисы докладов Куйбышевской областной конференции ВОИР медработников,-Куйбышев, 1984.- С.60-61 (в соавт. с АП.Черновым, Г.Г.Воробьевым).

2. К вопросу оперативного лечения "конской" стопы у больных с церебральными параличами. //Тезисы докладов юбилейной научной сессии

посвященной 70-летию Куйбышевского медицинского института. -Куйбышев, 1989.-С. 136-137.

3. Хирургическое лечение деформаций стоп. //Советская медицина. -М.: Медицина, 1989. №8.- С. 131-133 (в соавт. с А.Ф.Красновым, АПЛерновым, Е.В.Ковалевым).

4. Способ оперативного лечения паралитической нестабильной отвисающей стопы. //Ортопедия, травматология и протезирование. - М.: Медицина, 1989. № 12. - С. 59-61 (в соавт. с Г.Г.Воробьевым, А.П.Черновым).

5. Способ лечения эквинусной стопы. //Ортопедия, травматология и протезирование. - М.: Медицина, 1991. №4. - С. 54-55 (в соавт. с А.Ф.Красновым, А.П.Черновым).

6. Некоторые аспекты оперативного лечения конской стопы. //Хирургия вялых параличей: Сборник научных работ; Под редакцией докторов медицинских наук А.Ф.Краснова и А.П.Чернова - Самара, 1993. -С.131-133.

7. Лечение эквинусной деформации стопы. //Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО" - Казань, 1994. - С. 205-207.

8. Сравнительная оценка морфофункционального состояния ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени после открытой и закрытой ахиллотомии. //Материалы первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ. - Самара, 1994.- С. 205-207.

9. Экспериментальное обоснование эффективности лечения патологии крупных суставов. //Материалы 3 съезда анатомов, гистологов-эмбриологов РФ.- Тюмень, 1994. - С.206-207 (в соавт. с М.В.Угловой, Г.П.Котельниковым, Ю.В.Ларцевым, АК.Повелихиным, С.Н.Измалковым).

10. Обоснование преимуществ закрытой ахиллотомии на основе математического моделирования морфофункционального состояния мышцы. //Математическое моделирование в теоретической и практической

медицине: Сборник научных работ; Под редакцией проф. М.В.Угловой и Г.П.Котельникова.- Самара, 1994. - С. 71-73.

11.Обоснование нашего способа аххиллотомии в обычных и осложненных условиях и преимуществ закрытой ахиллотомии: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -Самара, 1995.-С. 206.

12. Причины рецидивов "конской" стопы и способы их предупреждения. //Материалы 30 научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ.- Самара, 1997. - С.33-34 (в соавт. с АП.Черновым).

13.Реабилитация больных с вялыми параличами. //YI Съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов - Нижний Новгород, 1997. - С.833 (в соавт. с АП.Черновым, С.С.Мельченко, Г.Г.Воробьевым).

14.Новое в лечении эквинусной стопы. //Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии: Тезисы докладов. - М., 1997. (в соавт. с АП.Черновым).

15.Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии. //Сборник тезисов докладов юбилейной научно- практической конференции, посвященной 80-летию Самарского государственного медицинского университета. -Самара, 1999. - С. 170-171 (в соавт. с АП.Черновым, В.М.Евдокимовым, АКПовелихиным, С.Г.Герасимовым).

16. Математическое моделирование в эксперименте: Материалы 32 научной конференции профессорско - преподавтельского состава ВМФ. -Самара, 1999. - С.24-25 (в соавт. с АП.Черновым).

17. Лечение больных с паралитическим деформациями стоп. //MATERIALELE CONGRESULU1 V AL ORTOPEZLOR -TRAVTOLOGILOR DIN REPUBLICA MOLDOVA 27-28 Septembrie 2001. Chisinau, 2001.-С. 360-381.

18. Гипербарическая оксигенация в лечении больных с паралитическими деформациями стоп. //Гипербарическая физиология и

медицина. - М. 2002. №1. - С. 11 (в соавт. с АП.Черновым, ААЧерновым).

19. Лечебная физкультура в реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - Самара. 2002. №7. - С. 60-62 (в соавт. с И.В.Карелиной, АП.Черновым).

20.Ошибки и осложнения при восстановительном ортопедическом лечении больных с паралитическими деформациями стоп. //Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко: Материалы научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике». - Пенза. 2002. - С. 141-142 (в соавт. с АП.Черновым, ААЧерновым).

21.Лечебная физкультура в реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко: Материалы научно-практической ' конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике». - Пенза. 2002. - С. 142-143 (в соавт. с И.В.Карелиной).

22.Применение костных аллотрансплантатов при артродезировании суставов. //VII Съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002,- С.247 (в соавт. с ААЧерновым, В.С.Сукаловым).

23.Реабилитация больных с паралитической нестабильностью и деформациями стоп. //VII Съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. - С.247 (в соавт. с А.П.Черновым, ААЧерновым).

24.Физиотерапия в реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //Материалы международного конгресса «Здравница -2002»: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - М. 2002. - С. 130 (в соавт. с С.Г.Герасимовой).

25.Восстановительное ортопедическое лечение паралитической нестабильности и деформаций стоп у больных с последствиями

полиомиелита. //Казанский медицинский журнал, 2002. Том 83. №4. - С. 262-265 (в соавт. с А.П.Черновым, А.А.Черновым).

26.Оперативное лечение паралитической пяточной стопы. //Трупы 3-й международной конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы современной науки». Часть 10. - Самара, 2002. - С. 34-35 №0320201180 от 05.11.02 в депозитарии электронных изданий НТЦ «информрегистр» мин. связи и информатизации, (в соавт. с Г.Г.Воробьевым).

27.Трехсуставной артродез стопы. //Труды 3-й международной конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы современной науки». Часть 10. - Самара, 2002. - С. 35-36№0320201180 от 05.11.02 в депозитарии электронных изданий НТЦ «информрегистр» мин. Связи и информатизации (в соавт. с А.А.Черновым).

28.Комплекс физиотерапевтических воздействий в реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - Самара,

2002. №8. - С. 50-51 (в соавт. с С.Г.Герасимовой).

29.Применение оксигенобаротерапии в реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //Бюллетень гипербарической биологии и медицины. - М, 2002. Том 10. №1-4. - С. 35-36 (в соавт. с Н.К.Фотеевой, ЛАОрловой).

30. Отдаленные результаты лечения больных с паралитическими деформациями стоп. //Материалы международного конгресса: «Травматология и ортопедия: современность и будущее». - М., 2003. - С. 108-109 (в соавт. с АП.Черновым).

31.Данные тепловизионного исследования нижних конечностей больных с паралитической нестабильностью стоп. //Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - Самара,

2003. №9. - С. 54-55 (в соавт. с Г.В.Яровенко).

32.3начение гипербарической оксигенации в реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //Материалы юбилейной научно-практической конференции Самарского государственного медицинского

университета «Панорама Самарской ортопедии». - Самара, 2003. - С. 227230 (в соавт. с Н.К.Фотеевой, Л.А.Орловой).

33.К вопросу лечения паралитических деформаций стоп. //Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ: «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - М., 30.09 -1.10.2003.- С. 208-209.

34.Комплексный подход к реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ: «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - М., 30.09 -1.10.2003.- С.209-210.

35.К вопросу лечения паралитических деформаций стоп. //Материалы республиканской научно-практической конференции: «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». -Екатеринбург. 17-18 сентября 2003. - С. 201-202.

36.К вопросу об операции выбора в лечении паралитической нестабильности и деформаций стоп. //Самарский медицинский журнал. -Самара, 2003. №5. - С. 59-60 (в соавт. с АП.Черновым, С.С.Мельченко, ААЧерновым).

37.Нейромышечные заболевания: проблемы оказания специализированной помощи. //Международный медицинский журнал. -Харьков, 2003. Т. 9. № 4. - С. 79-82. (в соавт. с А.Ф.Красновым, А.П.Черновым, С.С.Мельченко).

38. Классификация нестабильности стоп, выбор метода лечения. //Травматология и ортопедия России. - Санкт-Петербург, 2004г. №1. - С. 20- 23. (в соавт. с Г.П.Котельниковым, АП.Черновым, ААЧерновым).

39. Комбинированная игла - проводник в сухожильно-мышечной пластике. //Травматология и ортопедия России. - Санкт-Петербург, 2004. №1. - С. 54- 55 (в соавт. с. АП.Черновым).

40.Комплексный подход к реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп. //XIV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко: Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Пенза, 2004. - С. 193 - 194 (в соавт. с Л.Б.Фридландом, Д.С.Кудашевым).

41.Классификация паралитической нестабильности стопы. //XIV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко: Материалы областной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Пенза, 2004. -С. 194 - 195 (в соавт. с. А.А.Черновым).

42.Трехсуставной артродез в лечении паралитической нестабильности и деформаций стоп. //XIV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко: Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Пенза, 2004. -С. 195 (в соавт. с ААЧерновым, Д.С.Кудашевым).

43.Применение аллотрансплантатов при устранении паралитической нестабильности стоп. //Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий: Материалы II Всероссийского симпозиума с международным участием. - Самара, 28-30 июня 2004. - С. 88-89 (в соавт. с АП.Черновым, Э.М.Кесян).

44.Трехсуставной артродез - операция выбора в лечении паралитической нестабильности и деформаций стоп. //Самарский медицинский журнал. - Самара, 2004. -№3-4. -С. 29-32 (в соавт. с АП.Черновым, С.С.Мельченко, ААЧерновым).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ортопедическое лечение паралитической нестабильности стопы. //Методические рекомендации. - Куйбышев, 1989.- С. 10 (в соавт. с АП.Черновым, Г.Г.Воробьевым).

УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Восстановительное лечение последствий полиомиелита. //Учебное пособие для интернов и врачей. - Самара, 1999. -С. 80 (в соавт. с А П.Черновым, АКПовелихиным, С.С.Мельченко).

МОНОГРАФИИ

1. Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп: Монография. - Самара. 2003. - с. 200 (в соавт. с АП.Черновым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения эквинусной стопы. Авторское свидетельство № 1680122 от 1.06.1991 (в соавт. с АФ.Красновым, АП.Черновым).

2. Способ закрытой ахиллотомии. Патент №94000640/14000438 от 24.02.1997 (в соавт. с АФ.Красновым).

3. Комбинированная игла-проводник. Патент № 2144796 от 27.01.2000 (в соавт. АП.Черновым, Р.В.Зайцевым).

4. Способ трехсуставного артродеза стопы. Патент № 2197193 от 27.01.2003 (в соавт. ААЧерновым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Установка для исследования силы мышц конечностей. Удостоверение на рацпредложение № 30/87 от 28.12.87. БРИЗ гор. больницы №1. (в соавт. с С. И. Двойниковым, АП.Черновым, Г.Г.Воробьевым).

2. Устройство для измерения упругости мышечной ткани. Удостоверение на рацпредложение № 29/87 от 28.12.87. БРИЗ гор. больницы №1. (в соавт. с С. И. Двойниковым, АП.Черновым, Г.Г.Воробьевым).

3. Способ трехсуставного артродеза стопы. Удостоверение на рацпредложение № 249/88 от 23.05.88. БРИЗ КМИ (в соавт. с АП.Черновым, Г.Г.Воробьевым).

4. Способ хирургического лечения паралитической полой стопы. Удостоверение на рацпредложение № 250/88 от 23.05.88. БРИЗ КМИ (в соавт. с А.П.Черновым, Г.Г.Воробьевым).

5. Способ подкожной поперечно-продольной ахиллотомии. Удостоверение на рацпредложение № 204 от 04.01.95. БРИЗ СамГМУ (в соавт. с А.Ф.Красновым).

6. Устройство для формирования внутрикостных каналов. Удостоверение на рацпредложение № 212/88 от 27.01.88. БРИЗ КМИ (в соавт. с Г.П.Котельниковым).

7. Игольчатый электрод для записи реограмм у лабораторных животных. Удостоверение на рацпредложение № 369/90 от 24.01.90. БРИЗ КМИ (в соавт. с ВАСоляновым).

8. Устройство для забора операционного материала у лабораторных животных. Удостоверение на рацпредложение № 431/90 от 12.06.90. БРИЗ КМИ (в соавт. с ВАСоляновым).

9. Набор инструментов для мобилизации ахиллова сухожилия. Удостоверение на рацпредложение № 393/90 от 18.04.90. БРИЗ КМИ.

Ю.Набор инструментов для закрытой пластики сухожилий. Удостоверение на рацпредложение № 368/90 от 24.01.90. БРИЗ КМИ.

Подписано в печать 2 11 04 Формат 60x84 '/„ Объем 1,375 бум л Бумага офсетная Заказ 4956 Тираж 100 эи Отпечатано в типографии ОАО «Самарабланкиздатэ 443020, г Самара, ул Садовая, 46

>24552