Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Новая концепция ольфакто-вестибуло-вегетативных проявлений и их значение в диагностике и лечении дизосмии и вестибулярной дисфункции

^ ау

Мйнистерство здравоохранения Российской Федерации

. Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

'V

На правах рукописи МОРОЗОВА Светлана Вячеславовна

УДК 616.214.8-008.1-07-08.001.76

НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОЛЬФАКТО-ВЕСТИБУЛО-ВЕГЕТАТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДИЗОСМИИ И ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1997 г.

Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научный консультант - член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Ю.М.Овчинников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Шевцов доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Антонив доктор медицинских наук Э.И.Мацнев

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится __" / > 1997 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения Российской Федерации (125101, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.5, корп. 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ уха, горла и носа.

, „ „ Л<угиЗ Автореферат разослан "_" /_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Г.А.Ачкасова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема диагностики и лечения обонятельных нарушений чрезвычайно актуальна в настоящее время, что определяется достаточно высоким уровнем заболеваемости и, в то же время, незначительным числом научных исследований по вопросам диагностики и методам лечения за последние два десятилетия. Распространенность дизосмии велика и не имеет тенденции к снижению; социальную значимость проблемы обусловливает также преимущественно молодой, работоспособный возраст пациентов (Я.Непкт, 1988).

По мнению ряда исследователей, обонятельный анализатор играет далеко не ведущую роль в жизни человека в силу относительно слабого развития органа обоняния. В то же время, нельзя не согласиться с мнением многочисленных авторов (П.К.Анохин, 1972, А.И.Бронштейн, 1950, И.С.Кон, 1988), отводящих обонянию человека серьезное назначение в связи с защитной функцией по информированию о присутствии в окружающей среде определенных химических соединений, а также в связи с выполнением сигнальной функции: пищевой, половой, охранительной, ориеЕггировочной. Обонятельная рецепция существенно влияет на эмоциональное состояние человека, его работоспособность. Нарушение обоняния становится серьезной проблемой, особенно для одиноких людей, когда утрачивается привычная способность определять по запаху качество пищевых продуктов, присутствие в помещении запахов гари или газа. Нельзя забывать также о ведущей роли обоняния во взаимоотношении со вкусовой функцией, связанной с попаданием пахучих элементов пищевых продуктов через носоглотку в полость носа, что при сохранном обонянии определяет "гамму вкусовых ощущений".

Причины, вызывающие дизосмию, многообразны: инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ), стрессовые ситуации, черепно-мозговая травма, вдыхание раздражающих веществ, промышленные и бытовые интоксикации и др., что, с одной стороны, объясняет достаточно высокий уровень заболеваемости, а с другой - обусловливает целесообразность научных исследований в области диагностики и лечения обонятельных нарушений.

На протяжении многих лет большое внимание уделяется вопросам исследования обонятельной функции, однако в практической оториноларингологии до настоящего времени используется, как правило, лишь единственный метод оценки обонятельной функции: субъективный химический метод ольфактометрии с применением набора пахучих веществ по шкале Бернштейна. Диагностическую значимость данного метода снижают как субъективный ответ исследуемого, так и отсутствие возможности графической объективной регистрации полученных результатов. В то же время, предложенные методы объективной ольфактометрии, основанные на констатации влияния обонятельного воздействия на частоту дыхательных движений, на параметры электроэнцефалографии, кожно-гальванического рефлекса и частоту пульса, не нашли широкого применения в клинической практике. Разнообразие методик ольфактометрии осложняется отсутствием общепринятой единицы измерения остроты обоняния, предлагаемые способы ольфактометрии сложны по исполнению и регистрации результатов, в силу чего они пригодны только для научных исследований. Представляют интерес попытки практического использования с целью диагностики обонятельных нарушений ольфакто-пупиллярного взаимодействия (ВгапеО!, №зЫс1а, 1971, В.И.Морохоев, 1990). Однако недостатками предлагаемых методов являются как сложность выполнения исследования, так и отсутствие расшифровки (оценки) информативных параметров реакции

зрачка. В то же время, иридология и ее неотъемлемая составляющая -пупиллодиагностика являются одним из наиболее актуальных разделов современных научных исследований, уделяющих большое внимание народной и так называемой "параллельной" медицине, к которой относится учение о фотолокационности радужной оболочки глаза, являющейся специализированным отделом диэнцефального мозга. По современным представлениям, организм человека рассматривается как открытая система в тесном взаимодействии с внешней средой (Д.М.Табеева и соавт., 1988, В.Д.Трошин и соавт., 1989), реализуемом по трем основным каналам: вещественному, энергетическому и информационному, где обонятельной рецепции отводится существенная роль. Демонстративным является зрачковый ориентировочный рефлекс, выражающийся в изменении диаметра зрачка при обонятельном раздражении как отражение перераспределения энергетического потенциала ретикулярной формации, осуществляемом через адренергическую зону (В.Ф.Ананин, 1986). Пупилломоторная система глаза рассматривается как высокоинформативный тест для оценки биоэнергетики человека, а также в качестве фармакологического теста для оценки влияния лекарственных препаратов и бытовых стимуляторов на параметры зрачковой реакции, однако, сведений об обонятельном способе воздействия на составляющие пупиллограммы в доступной литературе нами не обнаружено.

Частота перцептивных форм дизосмии, невысокая клиническая эффективность традиционного лечения, в основном, медикаментозного, сходного с лечением нейросенсорной тугоухости, обосновывают целесообразность поиска новых этиопатсгенетически обоснованных высокоэффективных способов терапии данной категории больных.

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что лазерное излучение оказывает вазоактивное, тромболитическое, иммуномодулирующее воздействие, улучшает обменные процессы в тканях, что обосновывает возможность его применения при обонятельных нарушениях (И.М.Прокопив, 1988, Л.Б.Дайняк, 1995).

Гипо- и аносмия нейрогенного характера имеет в своей основе нарушение внутриклеточного метаболизма, гипоксию клетки, поэтому комплексное лечение при данной патологии должно, безусловно, включать применение лекарственных препаратов антигипоксантной направленности.

В то же время, с учетом того, что "фармакологическая перенасыщенность" стала в наше время одной из наиболее важных проблем медицины, все большую популярность приобретают нелекарственные методы лечения, в частности, акупунктура, роль которой велика и в лечении дизосмии.

Известны сведения о существовании связей между обонятельным и вестибулярным анализаторами, примером служит возможность возникновения приступов болезни Меньера при вдыхании пахучих веществ (Е.Ф.Юдина, 1941, Г.С.Циммерман, 1952, А.В.Жукович, 1966). Однако до сего времени не определены реальные возможности использования обонятельной рецепции с целью коррекции вестибулярных нарушений. Только отдельные авторы отчасти затрагивают вопросы влияния обонятельного анализатора на сенсомоторную систему (Е.Ф.Юдина, 1941, В.Г.Базаров, 1964), не оценена динамика стабилометрических параметров пациента под влиянием различных запахов в качестве критерия анализа обонятельной функции.

Вышесказанное диктует необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на совершенствование

ольфактометрических методов, улучшение результатов лечения больных дизосмией, разработку способов реабилитации пациентов, страдающих нарушением статики и координации, с использованием воздействия на обонятельный анализатор.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - проведение сравнительного анализа и разработка новых высокоэффективных методов диагностики и лечения обонятельных нарушений. Оценка клинической значимости взаимовлияния обонятельного и вестибулярного анализаторов и ольфакто-вегетативных реакций. Разработка нового комплексного метода коррекции вестибулярных нарушений при нейросенсорной тугоухости и болезни Меньера на основе ольфакто-вестибулярных проявлений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительную оценку информативности и диагностической значимости методов субъективного качественного исследования обоняния широким набором пахучих веществ ольфакторного и смешанного воздействия и методов объективной ольфактометрии, основанных на графической регистрации и анализе параметров реакции зрачка (пупиллограммы) и результатов стабилографического иследования.

2. Изучить функциональное состояние обонятельного анализатора при смешанной и перцептивной гипо- и аносмии на основе результатов цитологического исследования мазков-отпечатков из ольфакторной области полости носа, оценить роль аллергического компонента в патогенезе дизосмии.

3. Разработать новый информативный метод объективной ольфактометрии, основанный на регистрации ольфакто-пупиллярного рефлекса - пупиллограммы при использовании автоматизированного

пупиллографического комплекса АПК-01 с применением персонального компьютера.

4. Провести анализ информативных параметров реакции зрачка в ольфакто-пупиллярном тесте и оценить их значимость как диагностического критерия дизосмии и как индикатора вегетативного статуса исследуемого.

5. Проследить взаимовлияние обонятельного и вестибулярного анализаторов при дизосмии и оценить его диагностическую значимость как объективного метода ольфактометрии, основанного на регистрации и количественной оценке результатов ольфакто-стабилометрического теста при использовании компьютерного стабилографического комплекса.

6. Исследовать взаимозависимость обонятельного и вестибулярного анализаторов у больных нейросенсорной тугоухостью и болезнью Меньера, разработать новый метод вестибулярной реабилитации для данной категории больных, используя комплекс упражнений на стабилографическом компьютерном комплексе в сочетании с обонятельным воздействием.

7. Оценить эффективность классической рефлексотерапии при нарушении функции обонятельного анализатора.

8. Изучить возможность использования гелий-неонового лазера для устранения обонятельных расстройств.

9. Определить наиболее рациональный, клинически эффективный комплекс лечебных мероприятий при различных формах дизосмии, согласно разработанной рабочей классификации обонятельных расстройств.

НОВИЗНА ИСЛЕДОВАНИЯ. В настоящей работе изучена возможность объективной регистрации влияния обонятельной рецепции различных запахов ольфакторного и смешанного действия на

реакцию зрачка в ответ на световой сигнал. Анализ полученных результатов явился основанием для разработки и внедрения в практику нового метода объективной ольфактометрии, основанного на регистрации и количественной оценке параметров ольфакто-пупиллярного рефлекса при использовании автоматизированного пупиллографического комплекса АПК-01 (положительное решение по заявке № 995116668 от 20.08.96).

Впервые исследовано воздействие обонятельной рецепции на отдельные информативные признаки пупиллограммы. Доказано, что наиболее информативным является изменение временных параметров пупиллограммы и, в первую очередь, латентного периода сужения и расширения зрачка, что является достоверным критерием оценки функции обонятельного анализатора.

Для определения уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы у больных острыми и подострыми кохлеовестибулярными нарушениями изучено соотношение информативных признаков пупиллограммы: отдельных составляющих пупиллярного рефлекса. Превалирование активности парасимпатической, либо симпатической составляющей, свидетельствующее о дисбалансе вегетативной нервной системы, установлено у значительного большинства обследованных больных, преимущественно, по типу симпатикотонии.

Особенности динамики параметров фоновых пупиллограмм под влиянием обонятельной стимуляции у больных кохлеовестибулярными нарушениями позволили более дифференцированно подойти к оценке вегетативного статуса исследуемого и выявить доклиническую стадию вегетативных нарушений.

Впервые доказана возможность клинического использования ольфакто-вестибулярных реакций. Применение компьютерного стабилографического комплекса СТ-02 позволило выработать

необходимые критерии для ольфакто-вестибулярного диагностического теста и предложить новый реабилитационный комплекс для больных с нарушением вестибулярной функции при нейросенсорной тугоухости и болезни Меньера с использованием обонятельного воздействия.

Проведен сравнительный анализ комплексной терапии обонятельных расстройств с использованием низкоэнергетического лазера, рефлексотерапии и лекарственных препаратов антигипоксантного действия. Предложен наиболее рациональный, патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий для устранения обонятельных нарушений.

Оценена роль аллергического компонента в патогенезе дизосмии на основании цитологического исследования, диагностики бактериальной аллергии методами "in vivo" и "in vitro".

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Научно-практическая значимость диссертации определяется разработкой и внедрением в практику нового высокоинформативного метода объективной диагностики обонятельных нарушений, достоверным обоснованием возможности клинического использования ольфакто-вестибуло-вегетативных проявлений при дизосмии и вестибулярной дисфункции.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод объективной ольфактометрии, основанный на регистрации и количественной оценке параметров пупиллярного рефлекса при обонятельном воздействии различными пахучими веществами. Использование отечественного автоматизированного

пупиллографического комплекса АПК-01, позволяющего проводить исследование высокой степени точности (по временным параметрам до 0,001 сек.), выполнять в течение нескольких секунд графическую

регистрацию и комплексную автоматизированную обработку информативных параметров пупиллограммы, позволяет рекомендовать метод для широкого использования в практической оториноларингологии, в том числе в амбулаторных условиях.

Полученные данные, свидетельствующие о корреляционной зависимости и взаимовлиянии обонятельного и вестибулярного анализаторов, позволили предложить для использования в практической оториноларингологии метод ольфактометрии, основанный на регистрации н количественной оценке параметров стабилометрического теста при обонятельной стимуляции.

Разработан и внедрен в практику метод коррекции вестибулярных нарушений при нейросенсорной тугоухости и болезни Меньера, основанный на обонятельном воздействии в сочетании с комплексом упражнений, направленных на тренировку мышечно-суставного чувства и зрения, с использованием компьютерного стабилографического комплекса СТ-02.

Другим направлением, важным в практическом отношении, является доказательство высокой клинической эффективности применения гелий-неонового лазера и классической рефлексотерапии в сочетании с медикаментозной терапией препаратами антигипоксантной направленности в лечении больных перцептивными и смешанными обонятельными нарушениями, возможность использования предложенных методов обследования и лечения в амбулаторных условиях, что значительно сокращает сроки пребывания на больничной койке и временной нетрудоспособности пациента.

Разработана рабочая классификация клинических форм обонятельных нарушений, что позволяет осуществлять диагностику дизосмии и определять лечебную тактику с учетом совокупности клинических проявлений и их выраженности, давности заболевания,

вовлечения в процесс обонятельного анализатора и сохранности носового дыхания.

Диагностика бактериальной аллергии при дизосмии подтвердила преимущества и полную безопасность для исследуемого метода аллергодиагностики "in vitro" ("показатель повреждения нейтрофилов") и обосновала целесообразность проведения гипосенсибилизирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе получено положительное решение по заявке на патент. Результаты научных исследований внедрены в стационарных и консультативно-диагностическом отделениях клиники болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, в ЛОР-отделении Тульской областной клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА им.И.М.Сеченова (1989-1996 гг.), заседаниях Тульского областного Научного медицинского общества оториноларингологов (1991, 1993, 1994 гг.), на 7-й научно-практической конференции оториноларингологов г.Москвы (1991 г.), 1-м международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Москва, 1993 г.), 1-м конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1994 г.), 2-м Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995 г.), 2-м Международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Москва, 1995 г.), XV Российском съезде оториноларингологов

(Санкт-Петербург, 1995 г.), 3-м Европейском конгрессе по вопросам оториноларингологии и хирургии (Будапешт, 1996 г.), 2-й международной научной конференции "Актуальные проблемы сомнологии и реабшштологии" (Москва, 1996 г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им.И. М.Сеченова (протокол № 43 от 5 января 1997 г.).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа содержит 247 страниц машинописного текста, 28 таблиц и 56 рисунков. Библиографический указатель включает 257 источников, из них 108 иностранных.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения цели и задач диссертации было обследовано 468 больных с нарушением обоняния перцептивного и смешанного типа в течение 1989-1996 гг. Возраст обследованных больных колебался от 15 до 70 лет. Распределение больных по полу и возрасту свидетельствует о преобладании лиц 20-40 лет, преимущественно женщин. Преобладающее число женщин среди наблюдаемых больных нельзя связывать, с нашей точки зрения, с особенностями этиологии и патогенеза дизосмии. Следует, вероятно, учитывать низкую обращаемость в лечебные учреждения больных, причиной нарушения обоняния у которых явилось длительное употребление алкоголя,

табакокурение, профессионально-неблагоприятные факторы, к примеру, контакт с парами бензина у водителей.

Давность заболевания составила у 216 (46,2%) больных свыше одного года, что соответствует хронической форме дизосмии. Поздняя обращаемость больных, отрицательно сказывающаяся на эффективности лечения, обусловлена, на наш взгляд, как недостаточной информированностью пациентов о современных возможностях диагностических и лечебных мероприятий при обонятельных расстройствах, так и недостаточно широким применением их в практике врачей-оториноларингологов и невропатологов.

Причинами перцептивной дизосмии у наблюдаемых больных, как следует из таблицы 1, чаще всего были: грипп и ОРВИ (214 - 45,7% случаев), вдыхание раздражающих веществ (61 - 13,0%), черепно-мозговая травма (48 -10,3%).

Таблица 1

Характер этиологического фактора дизосмии

I Этиология заболевания Число больных

Инфекционная (грипп, ОРВИ, Herpes Zoster) 214(45,7%)

Вдыхание раздражающих пахучих веществ 61 (13,0%)

Черепно-мозговая травма 48 (10,3%)

Психоэмоциональное напряжение 37 (7,9%)

Хирургические вмешательства в полости носа 29 (6,2%)

Хронический синуит 28 (6,0%)

Токсическая (алкоголь, курение) 19(4,0%)

Идиопатическая 11 (2,4%)

Атрофические изменения слизистой оболочки полости носа 9(1,9%)

Опухоли гипофиза, турецкого седла 4 (0,9%)

Врожденная аносмия 3 (0,7%)

Базальный арахноидит 2 (0,4%)

Заболевания желудочно-кишечного тракта 2(0,4%)

Перерезка обонятельного нерва при хирургическом вмешательстве 1 (0,2%)

Всего: 468 (100%)

Клинические проявления дизосмии выражались как изменением остроты обоняния, так и нарушением распознавания запахов (таблица 2). Наиболее типичным симптомом заболевания было снижение остроты обоняния без нарушения дифференциации пахучих веществ (211 - 45,1% больных).

Таблица 2

Симптомы нарушения функции обонятельного анализатора

Симптомы Число больных

Снижение остроты обоняния 211 (45,1%)

Отсутствие обоняния 164(35,0%)

Обонятельные галлюцинации 27 (5,8%)

Нарушение дифференциации запахов 27 (5,8%)

Отсутствие дифференциации запахов 15(3,2%)

Гиперосмия 24 (5,1%)

Всего: 468(100%)

Изучение анамнеза позволило заключить, что в подавляющем большинстве случаев нарушение функции обонятельного анализатора было отмечено впервые, либо в различные сроки имело место непродолжительное снижение остроты обоняния на фоне затруднения носового дыхания при "простудных" заболеваниях.

У 156 больных нарушение обоняния сочеталось с выпадением гаммы вкусовых ощущений при сохранности восприятия сладкого, соленого, горького вкуса (156 - 33,3% случаев), что обусловлено изменением обонятельной рецепции запаха пищи при дизосмии.

Обследованием 50 больных синдромом 8)'о^еп'а выявлено нарушение обонятельной функции по типу гипо- и аносмии у 22 больных при адекватном распознавании запахов, что подтверждает данные литературы о распространенности расстройства обоняния при суб- и атрофических изменениях слизистой оболочки полости носа.

Диагноз дизосмии устанавливали на основании анализа жалоб больного, данных истории заболевания, многопланового обследования, включающего эндоскопию полости носа и носоглотки, рентгенологическое исследование околоносовых пазух. При необходимости осуществляли рентгенографию черепа, томографию клиновидной пазухи и ситовидной пластинки, компьютерную томографию. Выполняли электроэнцефалографию, обследование гастроэнтерологом, стоматологом, психоневрологом.

Предварительную оценку обонятельной функции осуществляли субъективным химическим методом с использованием широкого набора пахучих веществ ольфакторного и смешанного действия.

Анализ клинических проявлений обонятельных расстройств у обследованных больных позволил нам составить рабочую классификацию дизосмии (см. таблицу 3). Разработанная нами рабочая классификация позволяет, с нашей точки зрения, дифференцированно подойти к оценке выявленных нарушений и, тем самым, способствует назначению наиболее рационального комплексного лечения.

Таблица 3

Рабочая классификация обонятельных нарушений (дизосмин)

ДИЗОСМИЯ

форма кондуктивная перцептивная смешанная

длительность заболевания 1. острая (до одного месяца). 2. подострая (от одного до шести месяцев). 3. хроническая (свыше шести месяцев)

локализация поражения 1. односторонняя 2. двусторонняя

изменение остроты обоняния 1. гипосмия (1,2,3 ст.) 2. аносмия 1.гипосмия (1,2,3 ст.) 2. аносмия 3. гиперосмия 1.гипосмия (1,2,3 ст.) 2. аносмия 3. гиперосмия

нарушение дифференциации запахов отсутствует I. алиосмия ¡.а. какосмия 1.6. торкосмия I.в. паросмия II. фактосмия П.а. какосмия П.б. торкосмия I. алиосмия 1.а. какосмия 1.6. торкосмия I.в. паросмия II. фактосмия П.а. какосмия П.б. торкосмия

Таким образом, мы выделяем три формы дизосмии: перцептивную, кондуктивную и смешанную. Следует отметить, что нарушение остроты обоняния возможно при всех трех формах дизосмии либо по типу аносмии - отсутствия восприятия и распознавания запахов, либо по типу гипосмии - снижения способности воспринимать и адекватно распознавать пахучие вещества. Нарушение дифференциации запахов возможно при перцептивной и смешанной

дизосмии и проявляется по типу алиосмии, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, в том числе какосмии (гнилостный, фекальный запах), торкосмии (химический, горький запах, запах гари, металла), паросмии - специфической трансформации восприятия запахов ("лук - как роза"). Фактосмия проявляется обонятельными галлюцинациями.

При наличии у пациента как кондуктивного, так и перцептивного компонентов обонятельных расстройств выделяют перцептивно-кондуктивную (смешанную) дизосмию.

Следует принимать во внимание, что и при неизменной функции обонятельного анализатора в случае наличия у больного патологии желудочно-кишечного тракта, кариозных зубов, пародонтоза, хронического тонзиллита, гнойного синуита возможно ощущение больным, а также окружающими, гнилостного запаха - так называемая объективная какосмия.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ провели на основании микроскопического изучения клеточного состава мазков - отпечатков содержимого обонятельной области полости носа, при использовании микроскопа "биолам"-ЛОМО (подсчет клеточных элементов на 100 клетках в 10 полях зрения). Работа выполнена совместно с сотрудником кафедры патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова А.Г.Уфимцевой (завкафедрой - академик РАМН профессор МА.Пальцев).

ДИАГНОСТИКА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ осуществлялась с препаратами пиогенного стрептококка и золотистого стафилококка. "In vivo" постановка внутрикожных проб проводилась с учетом реакции через 24 часа по общепринятой схеме. Аллергодиагностика "in vitro" проводилась реакцией определения

индекса "показатель повреждения нейтрофилов" (ППН) в периферической крови исследуемого по методике В.А.Фрадкина (1965 г.). Результат специфической диагностики рассчитывали по формуле: ППН = (Н1 - Нз):100, где Н1 - число поврежденных (в состоянии амебоидной активности) клеток в опытном мазке, Н2 - число поврежденных клеток в контрольном мазке, 100 - число сосчитанных клеток в препаратах. Исследование выполнено совместно с канд.мед.наук Л.М.Лодиновой - зав.лабораторией стандартизации и контроля аллергенов ГИСК им.Л.А.Тарасевича.

Разработанный нами СПОСОБ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЛЬФАКТО-МЕТРИИ основан на регистрации и анализе параметров ольфакто-пупиллярного рефлекса, осуществляемом бесконтактным способом при использовании отечественного автоматизированного пупилло-

графического комплекса АПК-01, работающего в режиме реального масштабного времени. Выполняли фоновые пупиллограммы (графическую регистрацию реакции зрачка на световой стимул) и сопоставляли ее с пупиллограммами, полученными в ответ на световой сигнал после обонятельного воздействия пахучими веществами ольфакторного и смешанного действия. Применение комплекса АПК-01 обеспечивает регистрацию и анализ диагностически-информативных признаков пупиллограммы.

Общий вид пупиллограммы и ее диагностически-информативные параметры представлены на рис. 1.

Рис. I Пупиллограмма и ее диагностически-информативные признаки.

С - световой стимул

Т - общее время реакции зрачка на световой стимул

Тле - латентный период сужения зрачка

Тс - время сужения зрачка

Тлр - латентный период расширения зрачка

Тр - время расширения зрачка

А - амплитуда реакции зрачка

ФС - фаза сужения зрачка

ФР - фаза расширения зрачка

Исследование проводят в темной изолированной комнате, натощак. В течение суток до исследования исключается прием кофе, чая, спиртных напитков.

С целью определения конкретизированных нормальных показателей пупиллограммы (ПГ) как индикатора вегетативного баланса человека обследовано 35 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 56 лет. Изучение информативных признаков ПГ выявило их

зависимость от возраста) а именно : снижение активности как симпатической (в большей степени), так и парасимпатической составляющей.

Данный раздел работы выполнен совместно с зав.отделом Главного вычислительного центра МЗ РФ канд.технических наук В.Ф.Ананиным и ассистентом кафедры фармакологии фармацевтического факультета ММА им. И.М.Сеченова В.В.Ананиным.

Для исследования ВЗАИМОЗАВИСИМОСТИ

ОБОНЯТЕЛЬНОГО И ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРОВ использована методика стабилометрии с применением специализированного компьютерного комплекса-анализатора статокинетической устойчивости человека "Статокинезиметр 02", позволяющего регистрировать, обрабатывать и анализировать текущие координаты и траекторию перемещен™ центра тяжести регистрируемого лица, а также проводить реабилитацию двигательно-координаторных нарушений. Использовали возрастной стабилометрический тест Ромберга, включающий подготовительный и два основных этапа тестирования: с открытыми и закрытыми глазами. На экран выводятся параметры стабилограммы, графически отображающие центр тяжести исследуемого на плоскости, рассчитывается длина кривой статокинезиграммы - LS и площадь статокинезиграммы - TS, приведенные в единицу времени. Используется экспертная система сопоставления получаемых показателей реакции удержания равновесия с данными литературы, полученными при аналогичных исследованиях в нескольких возрастных группах (Diener, Dichgans, 1988). Для обонятельной рецепции применяли пахучие вещества ольфакторного и смешанного действия и сопоставляли полученные параметры стабилометрического исследования с фоновыми значениями.

Разработан комплекс реабилитационных мероприятий для больных с сочетанием вестибулярных нарушений и острой или подострой нейросенсорной тугоухости, а также при болезни Меньера. Реабилитационные упражнения, включающие игровой момент, основаны на использовании приемов биологической обратной связи зрительной модальности, тренировке мышечно-суставного чувства, выраженной мотивационной заинтересованности пациента. Использовали реабилитационные игры: "Мишень", "Баскетбол", "Игра в мяч", "Бабочка", "Питон" (программное обеспечение ОКБ "Ритм", Таганрог).

В комплекс реабилитационных мероприятий включали воздействие пахучими веществами, способствующих повышению статокинетической устойчивости.

Анализ полученных результатов проведен на основании оценки межгрупповых различий средних значений с вычислением критерия достоверности Стьюдента в динамике до лечения, в процессе лечения и после его завершения (непосредственно и в сроки до трех лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОЦЕНКА РОЛИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИЗОСМИИ

Учитывая высокий уровень аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, проведена цито- и аллергодиагностика сенсибилизации к бактериальным аллергенам при дизосмии. По результатам цитологического исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа, у больных гриппозной перцептивной дизосмией при отсутствии визуальных признаков воспалительных изменений слизистой оболочки в ряде случаев

определялась лейкоцитарная реакция, наряду с дистрофическими изменениями поверхностного и промежуточного слоев эпителия. При аллергической риносинусопатии, наряду с дистрофически-измененными эпителиальными клетками, встречались эозинофильные лейкоциты. Изучение индекса ППН (показатель повреждения нейтрофилов) позволило выявить статистически достоверные различия его значений в сопоставлении с группой контроля, преимущественно у больных хроническим гайморитом, при отсутствии клинических проявлений аллергии в момент обследования, что обосновывает проведение, наряду с другими лечебными мероприятиями, гипосенсибилизирующей терапии.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЛЬФАКТО-ПУПИЛЛЯРНОГО РЕФЛЕКСА

Учитывая данные литературы и наши наблюдения об изменении баланса вегетативной нервной системы при декомпенсации вестибулярной функции, выполнено и проанализировано 90 фоновых пупиллограмм 30 больных в острой и подострой стадии кохлеовестибулярных нарушений. Анализ полученных результатов показал, что в наибольшей степени были изменены параметры холинергической составляющей по типу снижения ее цифровых значений. Отмечены крайние значения временного коэффициэнта реципрокности, отражающего соотношение длительности фазы расширения и сужения зрачка К1 = ТР/ТС - в пределах 0.5 - 6.7, не регистрируемые при сбалансированном типе ВНС.

С целью повышения диагностической значимости информативных признаков ПГ и констатации особенностей обонятельного воздействия различных веществ на зрачковую реакцию, характеризующую состояние ВНС обследуемого, выполнено 405 пупиллограмм, в том числе 105 фоновых,

105 после пероральной стимуляции кофейным напитком и 195 после ольфакторного воздействия водного извлечения валерианы лекарственной, кофе, дегтя, розового масла (запахи ольфакторного действия), а также 5 % уксусной кислоты и 70 % этилового спирта (Запахи смешанного действия).

Установлено, что в большей степени изменялся характер ПГ у больных с выраженным превалированием одной из составляющих ВНС - симпатотоников и парасимпатотоников. В большей степени, на 25 % и более, изменялись временные параметры Тле и Тлр, причем в различном соотношении при различной обонятельной рецепции. Удлинению продолжительности Тле и Тлр способствовал запах валерианы лекарственной, под влиянием кофейного напитка отмечено сокращение, но в меньшей степени, нежели при пероральном приеме, Тле. Учитывая данные литературы и наши наблюдения о различном влиянии приема кофейного напитка различной концентрации на информативные признаки ПГ, может быть высказано предположение о высокой диагностической значимости обонятельной рецепции как теста оценки ВНС и, следовательно, биоэнергетики индивида. Увеличение значений Тле и Тлр со значительным преобладанием Тлр отмечено при обонятельной стимуляции 70 % спиртом (до 16 % и 91 %, соответственно), что объясняется нарушением вегетативного баланса и иннервации сфинктера под влиянием ослабления активности холинергической составляющей в реципрокной иннервации. Обонятельная рецепция, таким образом, позволяет более дифференцированно подойти к оценке вегетативного статуса исследуемого, выявить доклиническую стадию вегетативных нарушений. Регистрируемая динамики временных параметров ПГ свидетельствует о компенсаторных возможностях ВНС под влиянием обонятельной рецепции, что позволяет использовать ее в комплексе лечебных мероприятий при кохлеовестибулярных нарушениях.

Оценена функция обонятельного анализатора методом объективной ольфактомегрин, основанном на регистрации и количественной оценке параметров ольфакто-пупиллярного рефлекса. На основании выполненных 837 пупиллограмм, в том числе 105 фоновых и 732 - после обонятельной рецепции перечисленных выше запахов ольфакторного и смешанного воздействия, проведен анализ динамики временных параметров ПГ при нарушении функции обонятельного анализатора (таблица 4).

Таблица 4.

Число пупиллографических исследований, выполненных при обонятельном воздействии различными пахучими веществами.

Пахучее вещество, используемое для обонятельного воздействия Число исследований

кофейный напиток 180

валериана лекарственная 156

5 % уксусная кислота 126

розовое масло 90

деготь 90

70 % этиловый спирт 90

всего исследований с обонятельным воздействием 732

всего фоновых исследований 105

Итого: 837

Установлено, что гипосмия сопровождается

уменьшением различий в динамике Тле и Тлр до и после обонятельного воздействия в пределах 5-20 %, составляя при гипосмии 1 степени (по уровню снижения остроты обоняния, согласно принятой рабочей классификации), - 18-24%, при гипосмии 2 степени - 12-17% и при гипосмии 3 степени - 6-11%. Учитывая значительную вариабельность фоновых значений ПГ в

зависимости от возраста и типа ВНС, диагностически значимым может служить динамика показателей ПГ каждого конкретного исследования, анализируемого индивидуально. При перцептивной аносмии динамика Тле и Тлр не превышает 5 %. При нарушенном распознании запахов отсутствует характерная для нормосмии и количественных обонятельных расстройств закономерность в соотношении параметров, определяющих длительность холинергической и адренергической составляющих ПГ.

С целью изучения влияния обонятельной стимуляции на слуховую функцию было обследовано 15 человек, в том числе больных нейросенсорной тугоухостью - 11, при болезни Меньера - 1, при слухе в пределах возрастной нормы - 3. Анализ 45 тональных пороговых аудиограмм не выявил существенного влияния обонятельной рецепции запахов ольфакторного воздействия (кофе, валериана лекарственная) и запаха смешанного действия (70 % этиловый спирт) на остроту слуха.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЛЬФАКТО-ВЕСТИБУЛЯРНЫХ

РЕАКЦИЙ

Изучено взаимовлияние обонятельного и вестибулярного анализаторов при помощи компьютерного стабилографического комплекса "СТ-02", позволяющего регистрировать, проводить обработку и анализ траектории перемещения центра тяжести (ЦТ) пациента. Проведено стабилографическое исследование 170 больных, в том числе 96 больных кохлеовестибулярными и 74 больных обонятельными нарушениями. Всего выполнено 318 исследований.

Значения параметров возрастного стабилографического теста Ромберга составили: Т5 - площадь траектории перемещения ЦТ -44.36 мм х мм/сек. при открытых глазах, (113 % - превышение возрастной нормы) и 145.02 мм х мм/сек. при закрытых глазах, (167% -

превышение возрастной нормы). 1,5 - длина перемещения ЦТ, соответственно, - 24.04 мм/сек. (62 %) и 49.26 мм/сек. (90 %).

В группе больных дизосмией стабилографическое исследование не только подтвердило и конкретизировало статические нарушения у 6 больных из 174, выявленные отоневрологическим обследованием, но и в ряде случаев позволило установить доклинические нарушения статики, что указывает на высокие разрешающие способности данного метода исследования и его диагностическую значимость.

Изучено изменение параметров стабилографии под влиянием обонятельной рецепции запахами ольфакторного и смешанного действия. Значительное повышение стато-кинетической устойчивости вызвал запах валерианы лекарственной (р<0.01). Уменьшались явления вестибулярной дисфункции при обонятельном воздействии кофейного напитка и розового масла (р<0.05), которые могут быть рекомендованы для включения в комплекс реабилитационных вестибулярных мероприятий при негативном отношении больного к запаху валерианы лекарственной.

Курс реабилитационных упражнений был проведен 45 больным, в том числе 36 больным при кохлеовестибулярных расстройствах и 9 -при болезни Меньера. Проводили 10-12 ежедневных сеансов в течение 30 минут ежедневно с использованием игр "Баскетбол", "Игра в мяч", "Бабочка", "Питон", значительно улучшающих стабилографические показатели за счет тренировки мышечно-суставного чувства и зрения, немаловажное значение имеет также благоприятный эмоциональный фон при проведении сеансов.

ЛЕЧЕНИЕ ДИЗОСМИИ. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведен сравнительный анализ комплексного лечения, включающего медикаменты антигипоксантного действия,

классическую рефлексотерапию, лазеромагнитотерапию и гелий-неоновый лазер. Критерием клинической эффективности служили жалобы больного и данные клинико-лабораторного обследования. Результаты оценивали по трем градациям: "значительное улучшение", "улучшение" и "без перемен". Лечение антигипоксантами было проведено 135 больным дизосмией, в том числе перцептивной - 123 и смешанной -12.

Оценена эффективность ороцетама ("Фармахим", Болгария), вазабрала (лаборатория Ж.Ложе, Франция) и флунаризина ("Фармахим", Болгария). 50 больных получали лечение пирацетамом. Названные препараты назначали наряду с вазоактивными, гипосенсибилизирующими средствами, мочегонными, витаминными препаратами. Ороцетам и пирацетам использовали по предложенной нами схеме: первые 10 дней внутривенно капельно в возрастающей дозировке от 5 мл до 15 мл, на 250 мл изотонического 0.9 % раствора натрия хлорида, затем 10 дней по 5 мл 2 раза в сутки препарат вводили внутримышечно. Флунаризин и вазобрал назначали перорально в течение месяца, в обычной дозировке.

У 116 больных дизосмией в комплекс лечебных мероприятий включали рефлексотарпию с воздействием на корпоральные, аурикулярные биологически активные точки и локальные точки на лице с учетом влияния на изменения обонятельной зоны полости носа, на генерализованные неспецифические реакции - реакции "адаптации", на эмоциональное состояние больного.

Курс рефлексотерапии состоял из 10 процедур, выполняемых ежедневно по завершении внутривенного капельного введения ороцетама, либо пирацетама. Через 3-4 недели проводили второй и через три месяца третий курс рефлексотерапии, также состоящий из 10 ежедневных процедур. На каждую процедуру использовали не более 5-6

точек, в том числе корпоральных и локальных с двух сторон, аурикулярных - с одной стороны.

Установленно, что наиболее эффективным было сочетание применения ороцетама и рефлексотерапии, в результате которого положительная динамика ("значительное улучшение" и "улучшение") была зарегистрирована у 27 из 36 больных. Исходя из длительности заболевания, лучшие клинические результаты были получены при острой форме дизосмии. Эффективность лечения была прослежена у 83 (71.6 %) больных в отдаленные сроки до трех лет.

Анализ показал, что проведение курса акупунктуры способствовало достижению стабильного эффекта при обонятельных нарушениях у 60.8 % больных.

45 больным проведено эндоназальное воздействие на обонятельную зону гелий-неоновым лазером с учетом его вазоактивного, биологически-стимулирующего влияния. Использовали установку ЛТМ-01 со специальным гибким световодным устройством с расфокусирующим наконечником, при плотности мощности 2 мВт/см и экспозиции в 10 мин. Курс составлял 10 ежедневных процедур. Через один и три месяца аналогичные курсы лечения, при необходимости, повторяли. Наиболее эффективным лечение было при смешанной форме дизосмии (22 из 28 больных).

30 больным проведено лечение при использовании приборов "Виктория" и "Ока-Г' (МПО "Волна"), реализующих действие низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля, что обеспечивает фотодинамический эффект, повышающий активность внутриклеточного метаболизма. Изменение возбудимости нервных окончаний и характер импульсации в ЦНС формирует ее ответное регуляторное влияние на биологически-активные точки. Использовали транскутанное контактное воздействие на локальные точки на лице. Проводили 10 процедур при длительности ежедневного воздействия на

каждую из 6 точек 3 мин. Положительная динамика обоняния отмечена у 14 из 30 больных.

Таким образом, согласно нашим наблюдениям, наиболее эффективным является комплексное лечение больных острой и подострой дизосмией с применением антигипоксантных препаратов, вводимых внутривенно капельно, в сочетании с классической акупунктурой при перцептивной дизосмии и в сочетании с эндоназальным воздействием гелий-неонового лазера при перцептивно-кондуктивной дизосмии.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и апробирован новый метод объективной ольфактометрии на основании автоматической регистрации зрачковой реакции в ответ на раздражение обонятельного анализатора различными пахучими веществами.

2. Использование автоматизированного пупиллографического комплекса АПК-01 с применением персонального компьютера подтвердило влияние обонятельной рецепции запахов ольфакторного и смешанного действия на показатели пупиллограммы, что отражает состояние и взаимодействие симпатической и парасимпатической нервной системы.

3. Анализ фоновых пупиллограмм у больных острыми кохлеовестибулярными нарушениями позволил выделить группу больных с дисбалансом составляющих пупиллограммы и проследить влияние обонятельной рецепции различных запахов ольфакторного и смешанного действия на информативные признаки пупиллограммы.

4. Впервые стабилографические исследования объективно зарегистрировали влияние некоторых пахучих веществ на динамику вегетативного статуса и на вестибулярную функцию пациента, что,

подобно ольфакто-пупиллярному тесту, может быть отнесено к новым принципам объективной оценки функции обонятельного анализатора.

5. Дифференцированный анализ динамики информативных параметров ольфакто-вестибуляторного и ольфакто-пупиллярного рефлекса позволяет выделить три степени снижения остроты обоняния (1,2,3), что дает возможность провести более точную количественную оценку обонятельных нарушений.

6. Доказана несомненная эффективность антигипоксантных препаратов в лечении больных перцептивной и смешанной дизосмией в острой и подострой стадиях заболевания. Установлено, что наиболее высокие и стойкие клинические результаты достигнуты при использовании ороцетама.

7. Предложена методика воздействия на биологически-активные точки методом акупунктуры при гипо- и аносмии и обоснована целесообразность включения акупунктуры в комплекс лечебных мероприятий при нарушениях функции обонятельного анализатора.

8. Подчеркнута эффективность гелий-неонового лазера при лечении больных смешанной кондуктивно-перцептивной дизосмией, что позволяет рекомендовать данный метод как дополнение в комплекс лечения при данной форме дизосмии.

9. Разработана рабочая классификация обонятельных нарушений, позволяющая осуществлять дифференцированный подход к назначению тех или иных схем лечения больных дизосмией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной, высокоинформативной оценки функции обонятельного анализатора рекомендован для широкого использования в практической оториноларингологии новый метод объективной ольфактометрии, основанный на регистрации и оценке

параметров зрачкового рефлекса в ответ на световой стимул до и после обонятельной рецепции пахучими веществами ольфакторного и смешанного действия.

2. Использование автоматизированного пупшшографического комплекса АПК-01 не требует специального серьезного обучения медицинского персонала, абсолютно безвредно для исследуемого, дает возможность в течение нескольких секунд получить графическое изображение пупиллограммы и оценить ее информативные признаки, что позволяет рекомендовать данный способ для массового обследования, в том числе в амбулаторных условиях, на промышленных предприятиях.

3. Для использования сбалансированности симпатической и парасимпатической составляющих вегетативной нервной системы индивида и выявления вегетативного дисбаланса, в том числе, его доклинической стадии, рекомендовано проведение ольфакто-пупиллярного рефлекса при использовании комплекса АПК-01.

4. Для оценки функции обонятельного анализатора рекомендован ольфакто-вестибулярный тест, основанный на влиянии обонятельной рецепции на статокинетическую устойчивость и регистрации динамики стабилометрических параметров при использовании компьютерного стабилографического комплекса СТ-02.

5. Для повышения эффективности и сокращения сроков реабилитационных мероприятий при вестибулярной дисфункции у больных острой и подострой нейросенсорной тугоухостью и болезнью Меньера рекомендовано сочетать реабилитационные упражнения-игры на стабилографической платформе ("Баскетбол", "Игра в мяч", "Питон" и др.) с обонятельным воздействием пахучими веществами, способствующими устранению вестибуляторных нарушений: валерианы лекарственной, розового масла.

6. С целью диагностики обонятельных расстройств, основанной на анализе совокупности клинических проявлений, для выработки рационального комплекса лечебных мероприятий и оценки эффективности проводимого лечения рекомендована рабочая классификация дизосмии, учитывающая давность заболевания (Острая дизосмия - до 1 месяца, подострая - от 1 до 6 месяцев и хроническая -свыше б месяцев), выраженность снижения остроты обоняния (гипосмия 1,2,3 степени, аносмия), характер нарушения дифференциации пахучих веществ (алиосмия, фантосмия).

7. Для лечения больных перцептивной и смешанной дизосмией рекомендовано комплексное воздействие, включающее как парентеральное применение антигипоксантных средств, так и классическую рефлексотерапию с воздействием на корпоральные, аурикулярные и локальные (на лице) биологически активные точки -при перцептивной дизосмии, и эндоназальное воздействие гелий-неонового лазера при перцептивно-кондуктивной дизосмии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика бактериальной аллергии у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух. Вестн.оторинолар., 1990 г., № 6 с.52-54, совавт.: Фрадкин В.А., Лодинова Л.М.

2. Рефлексотерапия в комплексном лечении острого кохлеовестибулярного синдрома. Тезисы докладов научно-практической конференции оториналарингологов. Ленинград 1990 г. с.84, соавт.: Овчинников Ю.М., Шибина Л.М.

3. Ороцетам в комплексном лечении больных острой нейросенсорной тугоухостью. Современные методы лечения и диагностики в оториноларингологии. Тезисы и доклады 7-й научно-практической конференции оториноларингологов г.Москвы, 1991 г., с.46-48, соавт.: Овчинников Ю.М., Константинова Н.П., Охотина Е.М., Мельникова Л.Н.

4. Опыт применения ороцетама в лечении больных с острыми кохлеовестибулярными и обонятельными нарушениями. Вестн.оторинолар., 1993 г., № 1, с. 18-21, соват.: Овчинников Ю.М., Константинова Н.П., Мельникова Л.Н.

5. Эффективность применения антигипоксантов при лечении больных острой нейросенсорной тугоухостью. Современные проблемы физиологии и патологии слуха. Материалы 1 Международного симпозиума. Москва, 1993 г., с.56-57, соавт.: Овчинников Ю.М.

6. Возможности комбинированного лечения при гипо- и аносмии. Материалы 1 конгресса Российского общества ринологов. Санкт-Петербург 1994 г., с. 114-115, соавт.: Овчинников Ю.М., Шибина Л.М.

7. Эффект применения антигипоксантов при гипо- и аносмии. 2-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва 1995 г., с.277, соавт.: Овчинников Ю.М.

8. Диагностика и лечение гипо- и аносмии. Материалы 15-ого съезда оториноларингологов России, 2 том, Санк-Петербург 1995 г., с.8-11, соавт.: Овчинников Ю.М.

9. Возможности гелий-неонового лазера при нарушении обоняния. Вестн.оторинол., 1995 г., № 5, с.35-36, соавт.: Овчинников Ю.М., Безчинская М.Я.

10. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с нарушением обоняния. 8-й съезд оториноларингологов Украины, Киев 1995 г., с.71-72, соавт.: Овчинников Ю.М., Шибина Л.М.

11. Применение аппарата ОКА-1 для лазерной терапии в оториноларингологии. Методические рекомендации для практических врачей, Москва НПО "Волна" 1996 г., 20, соавт.: Овчинников Ю.М.

12. Диагностика и лечение гипо- и аносмии. Новости оториноларингологии и логопатологии. 1995 г., с.122, соавт.: Овчинников Ю.М.

13. Возможности лазерной терапии обонятельных нарушений. Актуальные проблемы оториноларингологии. Республиканский сборник трудов. Выпуск XXXVIII. М., 1994-1995 гг., с. , соавт.: Овчинников Ю.М., Безчинская М.Я.

14. Роль ольфакто-вегетативных и ольфакто-вестибулярных реакций в реабилитации больных с острыми кохлеовестибулярными нарушениями. 2-й Международный симпозиум "Современные проблемы физиологии и патологии слуха". Тезисы докладов. Москва 1995 г., с.72-73, соавт.: Овчинников Ю.М.

15. Рефлексотерапия в лечении кохлеовестибулярных и обонятельных нарушений. Вест.оторинолар., 1996 г. № 3, с.48-50, соавт.: Шибина Л.М., Охотина Е.М., Мельникова Л.Н.

16. Опыт применения лазерного излучения при заболеваниях верхних дыхательных путей и уха. Вестн.оторинолар., 1996 г., № 3, с.36-

38, соавт.: Овчинников Ю.М., Безчинская М.Я., Свистушкин В.М., Климова Л.А.

17. Острая нейросенсорная тугоухость, (по материалам клиники). Вестн.оторинолар., 1996 г., № 3, с.12-18, соавт.: Овчинников Ю.М., Константинова Н.П., Мельникова Л.Н.

18. Диагностическое значение взаимовлияния обонятельного и вестибуляторного анализаторов. Российская ринология, 1996 г., № 2-3, с.58-59, соавт. Овчинников Ю.М.

19. Объективная оценка функции обонятельного анализатора на основе регистрации ольфакто-вегетативных и ольфакто-вестибулярных реакций. Вест.оторинолар., 1996 г., № 3, с. 19-20, соавт.: Овчинников Ю.М.

20. Способ ольфактометрии. Положительное решение по заявке № 995116668 (14/028937) от 20.08.96, соавт.: Овчинников Ю.М., Ананин В.В., Кудрин В.Н.

21. Метод объективной оценки обонятельной функции на основе регистрации пупюшярного рефлекса. Рос.Межд.журнал, 1996 г., принято к печати.

22. Значение ольфакто-вегетативных проявлений в диагностике дизосмии. Материалы Тульской областной научно-практической конференции. Тезисы докладов. 1996 г., принято к печати.

23. Role of olfacto-vegetative and olfacto-vestibular reactions in treatment of patients with vestibular disfuction Y. Ovchinnikov, 3 rd Congress of the Evropean Federation of Oto-Rhino-Laryngological Soceties (EVFOS). June 9-14, 1996, Budapest, Hungary, p72.

Заказ 219 Тираж 100 экз. 1997 г. ПМП МПС. Москва, Н.Басманная, д.6