Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная оценка диска зрительного нерва у больных глаукомой в сочетании с миопией

У

На правах рукописи

Хомякова Елена Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ В СОЧЕТАНИИ С МИОПИЕЙ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

□0344Э5Э5

003449595

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ) г. Москва

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рябцева Алла Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шмырева Валерия Федоровна

доктор медицинских наук

Свирин Александр Васильевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится 24 ноября 2008 г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан 17 октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Глаукома на протяжении многих десятилетий не перестает привлекать внимание ученых офтальмологов и врачей практического здравоохранения, так как угрожает необратимой потерей зрения (в 5-33% случаев) и является одной из главных причин слабовидения и слепоты в развитых странах (Либман Е.С., 2004; Мошетова Л.К., 2005; Нестеров А.П., 2008; Quigley Н.А. et al.,1997 и др.).

По данным литературы, заболеванием страдают от 66 млн. до 105 млн. человек в мире, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных вдвое (Коваленко Е.В. с соавт., 2004; Рахманов В.В. с соавт., 2004; Weinreb R.N. et al., 2000). Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи, причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14,0% (Либман Е.С. с соавт., 2005; Нестеров А.П., 2004; Егоров Е.А. с соавт., 2001; Золотарев А.В. с соавт., 2002).

По данным литературы, миопией страдают от 28,4% до 35% населения земного шара (Балашевич Л.И. с соавт., 2005; Стерхов А.В., 1998; Angle J. et al., 1980), частота миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 6 до 34% (Бару У.Ф., 1986; Кузина Е.И., 1964; Mastropasqua L. et al., 1992; Yoshida M. et al., 2001). Сочетание двух распространенных и тяжелых заболеваний создает трудности не только при выборе лечения, но и раннего выявления глаукомы при миопической болезни, когда классическая триада таких признаков глаукомы как снижение зрительных функций, повышение внутриглазного давления и глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва не имеют своих четких критериев (Бару У.Ф., 1986; Волков В.В. с соавт., 1985; Коваленко Е.В., 2004; Еричев В.П., 2004).

Внедрение в практику ретинотомографов позволило перейти к более точной оценке изменений ДЗН и сопоставлению этих изменений в динамике. Однако, результаты исследований состояния ДЗН и окружающих зон сетчатки при сочетании глаукомы и миопии, определение взаимосвязи этих изменений с рефракцией глаза, уровнем внутриглазного давления и зрительными функциями ограничено представлено в литературе (Макашова Н.В., 2004; Tuulonen А., 1992; Zangwill L.M. et al., 2000 и др.) и требуют дальнейшего изучения.

Известно, что состояние офтальмотонуса при тонометрии не всегда отражает его действительную роль в развитии глаукоматозных изменений глаза. У 55% пациентов с глаукомой после нормализации ВГД, продолжается ухудшение зрительных функций (Нестеров А.П., 2004; Завгородняя Н.Г., 1996; Мельников В.Я., 1999; Шамшинова A.M. с соавт., 1999).

\

Л

V.

Доказано, что статистическая норма для тонометрического ВГД колеблется от 15 до 26 мм рт. ст. (Водовозов A.M., 1991; Нестеров А.П., 1995; Панков О.В., 1976 и др.). Предложена средняя норма офтальмотонуса в здоровой популяции - 20 мм рт. ст. (Алексеев В.Н. с соавт., 2001). Работ, анализирующих пределы статистической нормы ВГД в зависимости от рефракции, ее коррекции, возраста и условий зрительной нагрузки пациентов мы не обнаружили.

Таким образом, разработка новых и совершенствование известных диагностических тестов для постановки точного диагноза на основе современных достижений медицинской науки и техники весьма актуальны для практического здравоохранения. Решение вопросов эффективного мониторинга необходимо для создания комплекса профилактических и лечебных мероприятий глаукомы в сочетании с миопией, учитывая высокие показатели слепоты в современном обществе.

В связи с вышеизложенным цель работы - повышение эффективности диагностики и лечения открытоугольной глаукомы в сочетании с миопией на основе использования современной оценки стереометрических параметров диска зрительного нерва.

Для достижения цели поставлены следующие задачи.

1. Изучить взаимосвязь уровня офтальмотонуса с рефракцией, ее коррекцией, возрастом и условиями зрительной нагрузки и оценить значение офтальмотонометрии у здоровых пациентов в ранней диагностике глаукомы.

2. Изучить топографические характеристики диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки и их особенности при HRT-исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетании.

3. Провести анализ взаимосвязи между состоянием стереопараметров диска зрительного диска и полем зрения у больных глаукомой и в сочетании с миопией.

4. Разработать медикаментозную диагностическую пробу с мидриатиком короткого действия при HRT-исследовании для выявления глаукомы при миопии. Определить чувствительность и специфичность метода.

5. Разработать методику определения эффективности гипотензивного лечения больных глаукомой и миопией на основе оценки результатов HRT-исследования ДЗН и поля зрения в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна работы.

Впервые на большом материале 1223 пациентов (2305 глаз) доказано, что у здоровых лиц внутриглазное давление зависит от рефракции, ее коррекции, условий зрительной нагрузки и возраста.

На основе результатов лазерной ретинотомографии проведен сравнительный анализ стереопараметров диска зрительного нерва при первичной открытоугольной

глаукоме и миопии и доказана эффективность выявления глаукомы при миопии. Наиболее значимыми прогностическими параметрами являются: объем экскавации ДЗН, объем нейроретиналыюго ободка ДЗН, средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, средняя толщина ретинальных нервных волокон.

Проведены сравнительные комплексные исследования изменений стереопараметров диска зрительного нерва при НЯТ-исследовании и характеристик поля зрения у больных глаукомой в сочетании с миопией.

Впервые разработана и внедрена медикаментозная диагностическая проба с мидриатиком короткого действия при НЯТ-исследовании ДЗН у больных с миопией для выявления глаукомы.

С помощью статистических методов получены математические формулы-алгоритмы прогноза выявления заболевания.

Впервые разработан диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе анализа динамики стереопараметров ДЗН в процессе лечения глаукомы в сочетании с миопией.

Доказана возможность достоверного повышения свеговосприятия сетчатки и улучшения анатомо-топографических соотношений ГЗН с нарастанием эффекта в отдаленные сроки наблюдения в условиях максимального и длительного медикаментозного снижения офтальмотонуса.

Практическая значимость работы

Использование комплекса функциональных и томографических методов обследования дало возможность с высокой степенью точности оценить патологическую распространенность изменений сетчатки и ДЗН у пациентов глаукомой в сочетании с миопией, проводить адекватное динамическое наблюдение.

Выявленные особенности стереопараметров ДЗН и светочувствительности сетчатки у больных глаукомой в сочетании с миопией дают возможность правильно и своевременно поставить диагноз и определить прогрессирование заболевания.

Разработана и внедрена медикаментозная проба с мидриатиком короткого действия для диагностики заболевания по динамике стереопараметров ДЗН, позволяющая практическому врачу выработать тактику ведения больных глаукомой и в сочетании ее с миопией для профилактики прогрессирования патологического процесса и распада зрительных функций.

Определены наиболее информативные стереопараметры ДЗН у больных глаукомой в сочетании с миопией и разработан алгоритм, позволивший улучшить диагностику заболевания.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ определения эффективности гипотензивного лечения на основе оценки сгереопараметров ДЗН у больных глаукомой и в сочетании ее с миопией.

НЯТ-исследования при диспансерном наблюдении может позволить практическому врачу на определенном этапе ведения больных сократить объем необходимых контрольных диагностических тестов, определяющих эффективность назначенной терапии, и может быть использовано при скрининговых осмотрах пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Неравномерный характер распределения тонометрического ВГД в популяции здоровых лиц и взаимосвязь ВГД с рефракцией, ее коррекцией, типом рабочей нагрузки и возрастом пациента

2. Достоверные различия показателей стереопараметров ДЗН при ЖТ-исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетанием (Р<0,01). Наиболее значимы из них объем экскавации ДЗН, объем нейроретинального ободка ДЗН, средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, средняя толщина ретинальных нервных волокон для диагностики, оценки динамики и функционального прогноза заболевания.

3. Новая диагностическая медикаментозная проба с мидриатиком короткого действия на основе оценки динамики стереопараметров ДЗН у пациентов с миопией для выявления глаукомы.

4. Диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе анализа динамики стереопараметров ДЗН.

5. Взаимосвязь стереопараметров ДЗН и светочувствительности сетчатки в условиях медикаментозного максимального и длительного снижения офтальмотонуса с дальнейшим нарастанием эффекта.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты настоящего исследования используются в теоретическом курсе, на практических занятиях со студентами и врачами курса офтальмологии кафедры хирургии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Разработанный метод «Способ ранней диагностики глаукомы» внедрен в работу офтальмологического и консультативно-поликлинического отделений МОНИКИ и глазного отделения ЛПУ пос. Селятино Нарофоминского района Московской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные технологии в офтальмологии» (Москва, 2004г); на II Российском

межрегиональном симпозиуме «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ ликвидация детской слепоты» (Самара, 2004г); на научно-практической конференции «Современные положения системы диспансеризации больных Глаукомой HRT- клуб Россия 2004» (Москва, 2004г); на научно-практических конференциях «Биомеханика глаза 2005», «Биомеханика глаза 2007» (Москва, 2005, 2007); на ежегодном международном конгрессе исследователей зрения и глаза «EVER 2005», «EVER 2006» (Portugal, 2005, 2006); на научно-практической конференции в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2005); на офтальмологической конференции в рамках 13 международной специализированной выставки «Аптека -2006» (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», посвященная Э. С Аветисову (Москва, 2007); на 5-й юбилейной конференции «Глаукома: теории тенденции технологии. HRT- клуб Россия 2007» (Москва, 2007).

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 25 научных публикациях (из них 3 - опубликованы в перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданиях, определенных ВАК), получен патент-1 от 14.09.2007, подана заявка-1 на изобретение от 18.04.2008г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 134 отечественных и 165 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 1308 пациентов (2016 глаз) в возрасте от 16 до 80 лет, которые находились под наблюдением в стационарном и поликлиническом подразделениях МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 2004 по 2006 гг. по поводу глаукомы близорукости и их сочетании. Из них 1224 пациентов обследовано на промышленных предприятиях Московской области.

Возраст пациентов колебался от 21 до 80 лег (средний возраст 56,9±7,6 лет).

Для проведения статистического анализа по выявлению взаимосвязи и взаимозависимости показателей ВГД, рефракции глаза, ее коррекции, выполняемой рабочей нагрузки и возраста, всех исследуемых пациентов разделили на несколько групп : 1) пациенты с миопией (412 чел, 782 глаз), 2) пациенты с гипермегропией (298 чел, 516 глаз), 3) пациенты с эмметропией (513 чел, 1007 глаз). Первые две группы были разделены на подгруппы по величине рефракции.

Исследование параметров диска зрительного нерва на HRT-II проводились у 100 больных (163 глаза) которые в свою очередь были разделены на группы: 1) миопия средней степени 39 глаз (23,9%), 2) ПОУГ в сочетании с миопией средней степени 50 глаз (30,6%), 3) ГНД в сочетании с миопией средней степени 24 глаза (14,7%), 4) ПОУГ без миопии 50 глаз (30,6%).

Исследование поля зрения и корреляция его показателей с состоянием диска зрительного нерва проводилось у 65 больных (92 глаза):ПОУГ Па в сочетании с миопией средней степени 25 пациентов (38 глаз), ГНД Па в сочетании с миопией средней степени 20 больных (24 глаза), ПОУГ Па без миопии 20 больных (30 глаз). Мужчин- 29 человек (48 глаз), женщин-36 (44 глаза). Для оценки эффективности медикаментозной коррекции офтальмотонуса у данной группы пациентов с гипотензивной целью применялся латанопрост 0,005% 1 раз н/н в течение 12 мес. Лечение пациентам проводили под контролем ретинальной томографии, компьютерной периметрии и разработанного нами медикаментозного теста, больные были обследованы в начале заболевания и в динамике через 1 сутки, 2 недели, 1мес., 3 мес.,6 мес., 9 мес. и 12 мес.

Анализ изменений ДЗН при проведении медикаментозной пробы с мидриатиком короткого действия проводился у 80 пациентов (138 глаз): 1) миопия средней степени 20 пациентов (38 глаз), 2) ПОУГ глаукома I (а-в) и II (а-в) в сочетании с миопией средней степени 30 человек (50 глаз), 3) 30 пациентов (50 глаз) ПОУГ без миопии I (а-в) и II (а-в).

Среди наблюдавшихся пациентов больные глаукомой составили 80 человек (124 глаза) и были распределены на несколько групп по стадиям заболевания и состоянию офтальмотонуса из них 50 человек (74 глаза) больные глаукомой в сочетании с миопией.

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения в стандартных условиях освещенности, авторефрактометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза бесконтактную компьютерную тонометрию и тонометрию по Маклакову.

Поле зрения исследовали на а компьютерном периметре Humphrey Field Analyzer II (Model 740). Применяли два типа программ: статическую надпороговую для центрального и периферического поля зрения (120- точечный тест) с качественной оценкой глубины дефектов (трехзонная стратегия) и статическую пороговую периметрию для центрального поля зрения (пороговый тест 30-2). Для оценки состояния поля зрения была применена классификация по Aasaman Р., (1996) и Aulhorn Е., модифицированная Greve Е.

Определение параметров ДЗН осуществлялось с помощью ретиналыюго томографа Heidelberg Retina Tomograph II (HRT И) версии - 2 (фирма Heidelberg Engineering, Германия). Среднее стандартное отклонение с качеством изображения составило 24,8 ± 11,4 мкм - в группе больных с миопией средней степени и 27,4 ± 12,6 мкм - в группе больных глаукомой и ее сочетанием с миопией.

С целью унификации медицинской документации, нами была разработана единая карта ведения больных с глаукомой, миопией и их сочетанием, где учитывались практически все имеющиеся в истории болезни показатели для обеспечения эффективной обработки информации с нечеткими данными. Результаты проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с помощью метода вариационной статистики с вычислением средней арифметической (ц), средней ошибки средней арифметической (т), среднего квадратического отклонения (С), критерия достоверности Стьюдента (f) и уровня значимости (р). Вычисления парного коэффициента Стьюдента производились с применением программы ProfiStat (www.igenstat.ru). Изучалась корреляция, для оценки полученных результатов в процессе динамического наблюдения был применен парный коэффициент Стьюдента с анализом исследуемых параметров каждого участника в начале наблюдения, через 1, 3, б, 9 и 12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2004-2005 годов, во время медицинских осмотров было проведено рандомизированное контролируемое исследование 2106 человек различного возраста, имевших по состоянию здоровья допуск к работе на режимных предприятиях г. Жуковский Московской области. Проводилось измерение ВГД, определение рефракции и её оптической коррекции, учитывались условия зрительной нагрузки. Проведен статистический анализ результатов обследования у 1223 пациентов (2305 глаз).

Всех обследованных пациентов разделили на возрастные группы с шагом по 10 лет от 20 до 80 лет: 21-30 лет (156 пациентов - 12,7%, 45 мужчин, 111 женщин), 31-40 лет (188 пациентов - 15,3%, 72 мужчин, 116 женщин), 41-50 лет (240 пациентов -19,6%, 94 мужчин, 146 женщин), 51-60 лет (267 пациентов - 21,8%, 115 мужчин, 152 женщин), 61-70 лет (237 пациентов - 19,3%, 130 мужчин, 107 женщин), 71-80 лет (135 пациентов -11%, 77 мужчин, 58 женщин).

Проведенные исследования показали, что у здоровых работающих пациентов реже выявлялось тонометрическое внутриглазное давление в диапазоне 14-16 мм рт. ст. (0,9% наблюдений) и 27-28 мм рт. ст. (до 2% наблюдений), по 4% обследованных имели ВГД 17 и 26 мм рт. ст. Давление 18 мм рт. ст и 25 мм рт. ст. встречалось соответственно в 6% и 7% наблюдений, что совпадает с результатами других авторов

(Алексеев В.Н. с соавт., 2001; Панков О.В., 1976 и др.). Одинаковое процентное распределение наблюдений (по 10%) имело ВГД 19 и 24 мм рт. ст., у 11% наблюдений ВГД зафиксировано в диапазоне 20 и 21 мм рт. ст. Второе место по частоте выявления имело ВГД 23 мм рт. ст. (14% обследованных глаз). Максимальное количество глаз (15%) имело ВГД в диапазоне 22 мм рт. ст.

Результаты исследования изменения ВГД у работающего населения выявило, что распределение тонометрического ВГД в популяции здоровых лиц носит неравномерный характер с максимальной частотой выявления при значениях от 19 до 24 мм рт. ст.

На основе изучения изменения ВГД всех обследованных пациентов разделили на группы по степени рефракции: от +0,75'1 до +3,0'1 (296 глаз - 12,8%), от +3,5'' до +6,О* (123 глаза - 5,3%) и от +6,5" до +12,0а (97 глаз - 4,2%); -0,15Л до -3,0а (409 глаз -17,7%) от -3,5" до -6,0" (254 глаза - 11%), от -6,5" до -16,0" (119 глаз - 5,1%), эмметропия (1007 глаз - 43,7%).

Частота распределения тонометрического ВГД в зависимости от рефракции показала, что наибольшее влияние на частоту распределения показателей ВГД в общей популяции оказывала эмметропическая рефракция, при которой гистограмма имела характерный «двугорбый» вид с подъемами на 19 и 22 мм рт. ст.

Наиболее часто встречаемое ВГД у пациентов с гиперметропией 22-24 мм рт. ст., при миопии 20-23 мм рт. ст., а при эмметропии 19 и 22 мм рт. ст. Отличия тонометрического ВГД (рис. 1) при разной рефракции определены в наших наблюдениях уже с возраста 21-30 лет (18,9 ± 1,7 мм рт. ст. у пациентов гиперметропией высокой степени, 15,8 ± 1,5 мм рт. ст. с миопией высоких степеней и при эмметропии 16,8±2,3 мм рт. ст.)

С возрастом ВГД постепенно повышалось при всех типах рефракции. Прирост ВГД в исследуемых возрастных группах 21-30 лет и 71-80 лет составил: при гиперметропии высокой степени 15,3%, средней степени 20,6%, слабой степени 27,1%, при миопии слабой степени 21,2%, средней степени 27,2%, высокой степени 31,8% и эмметропии 27,6% соответственно. Максимальное увеличение наблюдалось при миопии высокой степени.

Оптическая коррекция рефракционных нарушений глаза непосредственно взаимосвязана с величиной офтальмотонуса.

При анализе тонометрического ВГД в зависимости от оптической коррекции рефракции было выявлено, что ВГД выше во всех группах с неполной оптической коррекцией. Различия ВГД при неполной и полной коррекции более выражены при больших рефракционных отклонениях. Максимальное увеличение средних

показателей ВГД при неполной оптической коррекции аметропии отмечено также в группе с миопией и гиперметропией высокой степени.

Исследования изменений офтальмотонуса у пациентов, занимающихся разной трудовой деятельностью установили, что офтальмотонус достоверно выше у пациентов со зрительной нагрузкой по сравнению с показателями групп с физической нагрузкой, кроме пациентов с миопией высокой степени в возрасте 21-40 лет и 41-60 лет.

Рис.1. Динамика ВГД в зависимости от возраста и рефракции

Таким образом, установлено, что распределение тонометрического ВГД в популяции здоровых лиц носит неравномерный характер с максимальной частотой выявления при значениях от 19 до 21 мм рт. ст. и зоной экстремума при 22 мм рт. ст. Тонометрическое внутриглазное давление, исследованное у здоровых работающих лиц, является многофакторным зависимым показателем и взаимосвязано с рефракцией глаза, ее коррекцией, типом рабочей нагрузки и возрастом пациента. Наибольшие изменения внутриглазного давления отмечены в группе с миопией высокой степени, что требует более пристального и детального изучения.

Однако, все полученные величины тонометрического ВГД в разных | исследованиях не превышали верхнюю границу нормы и, следовательно, не могли быть использованы, при стандартной однократной тонометрии, во время скринингового обследовании работающего населения с высокой точностью для выявления глаукомы.

Поэтому использование современных диагностических методик, а также разработка индивидуальных функциональных проб, может быть наиболее

перспективным и достоверным подходом к решению проблемы повышения эффективности существующей системы ранней диагностики глаукомы, включая ее сочетание с миопией.

Для решения этой проблемы нами проведена серия исследований с последующим современным анализом внешнего вида и количественного описания топографических структур зрительного нерва и их взаимоотношений. Исследована взаимосвязь между состоянием диска зрительного нерва и поля зрения.

При проведении НЯТ II исследования изучены стереопараметры ДЗН: площадь ДЗН внутри контурной линии (ОА), объем экскавации ограниченный контурной линией ниже базовой плоскости (СУ), объем НРП ограниченный контурной линией выше базовой плоскости (ЯУ), среднюю глубину экскавации (МСИ), максимальную глубину экскавации (МСВ), отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва (СЛ) АЯ), среднюю толщину ретинальных нервных волокон (Я№Ъ).

Обследованы пациенты, страдающие первичной открытоуголыюй глаукомой На в сочетании с миопией средней степени (38 глаз), глаукомой нормального давления Па в сочетании с миопией средней степени (24 глаза), ПОУГ без миопии II а (30 глаз), миопией средней степени (39 глаз), от 31 до 70 лет.

Сравнение показателей ДЗН проводили во всех группах наблюдения, расчет достоверности различий - в группе первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с миопией средней степени. Наибольшие различия показателей получены между группами: первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с миопией средней степени, миопией и ПОУГ без миопии. При этом различия при сочетанной патологии и миопии имели большой диапазон (от 44 до 80%), а направленность изменений (уменьшение или увеличение показателя) совпадали при миопии и глаукоме без миопии.

Сочетание нормотензивной глаукомы и миопии имело еще более выраженное нарушение стереопараметров ДЗН, статистически достоверно отличавшее эту патологию от первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с миопией.

Проведенные сравнение стереопараметров ДЗН показали, что средняя и максимальная глубина экскавации ДЗН имели сходные изменения, у пациентов с миопией средней степени они оба меньше на 44%, у больных первичной открытоугольной глаукомой без миопии меньше на 1,4% и 10% соответственно, у пациентов глаукомой нормального давления в сочетании с миопией средней степени на 1,5% и 1,2% больше, чем у пациентов первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией средней степени (р<0,01).

Сравнение объема НРП у пациентов с миопией средней степени и первичной открытоугольной глаукомой без миопии выявило увеличение показателей на 58% и 17%, а у пациентов глаукомой нормального давления в сочетании с миопией средней степени уменьшение на 2% по сравнению с пациентами первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией средней степени (р<0,01).

У пациентов с миопией средней степени отмечено увеличение показателя средней толщины ретинальных нервных волокон на 58% у больных первичной открытоугольной глаукомой без миопии на 13%, а у пациентов глаукомой нормального давления в сочетании с миопией средней степени уменьшение на 3% чем у пациентов первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией средней степени (р<0,05).

Отношение площади экскавации к площади зрительного нерва у пациентов с миопией средней степени и у больных первичной открытоугольной глаукомой без миопии меньше по отношению к этому показателю у больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией средней степени на 67% и 26% соответственно, а у пациентов глаукомой нормального давления в сочетании с миопией средней степени больше на 0,5% (р<0,01).

Площадь ДЗН больше у пациентов с сочетанной патологией

Оценка морфометрических параметров головки зрительного нерва с помощью HRT-II позволяет выявить изменения ДЗН глаукомного характера при нормальном ВГД и близорукости.

Статическая компьютерная периметрия с использованием (Humphrey Field Analyzer II Model 740) показала более выраженное снижение общей световой чувствительности у пациентов с сочетанной патологией, нежели чем у пациентов с ПОУГ без миопии. При первичной глаукоме II без миопии отклонение общей световой чувствительности от нормы (MD) составило -7,4 dB; при глаукоме II нормального давления в сочетании с миопией MD -10,3 dB и менее снижено у пациентов первичной открытоугольной глаукомы II в сочетании с миопией MD -9,7 dB (табл.1).

Во всех исследуемых группах более часто наблюдалось снижение световой чувствительности в верхне-носовом квадранте. У пациентов ПОУГ в сочетании с миопией средние показатели световой чувствительности составили 15,98±0,334 dB, в группе ГНД в сочетании с миопией 14,89+0,732 dB и у пациентов ПОУГ без миопии 17,79±0,345 dB.

У пациентов с сочетанной патологией так же отмечалось выраженное снижение световой чувствительности в верхнее-височном квадранте (16,62±0,414 dB у пациентов ПОУГ в сочетании с миопией и 15,79±0,830 dB в группе ГНД в сочетании с

миопией), а также в нижнем височном квадранте у пациентов ГНД в сочетании с миопией (19,75±0,374 с)В).

Таблица №1.

Значения средней и поквадратной светочувствительности сетчатки у пациентов исследуемых групп (в с!В)

Светочувствительность сетчатки (с!В) Г руппы наблюдения

(ПОУГ II + М) (Мср±т) п = 38 (ГНД II + М) (Мср±т) п =24 (ПОУГ II) (Мср±т) п = 30

Средняя светочувствительность ((№) 18,05±0,334 17,51 ±0,488 _ 20,24±0,452

Верхне-носовой квадрант (сШ) 15,98±0,334 14,89±0,732 17,79±0,345

Верхне-височный квадрант ((1В) 16,62±0,414 15,79±0,830 19,94+0,786

Нижнее-носовой квадрант (с1В) 18,33±0,203 19,6+0,124 20,34±0,334

Нижнее-височный квадрант (с!В) 21,34±0,334 19,75±0,374 21,98+0,321

Среднее отклонение МО(сШ) -9,7 -10,3 -7,4

Максимально выраженное снижение световой чувствительности по всем секторам наблюдалось в группе глаукомы нормального давления в сочетании с миопией, в нижне-носовом квадранте (19,6±0,124 сШ) средняя световая чувствительность превосходит таковую у пациентов с открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией (18,33±0,203 с!В).

В результате проведения МИА по данным НЯТ-диагностики установлено, что нижне-темпоральный сектор поражался более часто при глаукоме в сочетании с миопией. При ПОУГ в сочетании с миопией изменения наблюдались в 68% случаев, при ГНД в сочетании с миопией - 79%. При первичной открытоугольной глаукоме без миопии выявлены изменения в 50% случаев. У пациентов с глаукомой в сочетании с миопией в 50% случаев поражался верхне-темпоральный сектор. У больных глаукомой нормального давления в сочетании с миопией дополнительно с вышеперечисленными секторами в 62% изменялся нижне-назальный сектор. Реже изменение ДЗН наблюдалось в назальном (23%) и темпоральном (30%) секторах у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой без миопии. При сочетанной патологии менее поражался назальный сектор у пациентов с глаукомой нормального давления в сочетании с миопией в 37% случаев, при первичной открытоугольной глаукоме в сочетании с миопией в 34%.

Выявлена взаимозависимость структурных изменений ДЗН и функциональных характеристик поля зрения. Изменения параметров нижних секторов ДЗН (темпоральный, нижне-темпоральный, нижне-назальный) коррелируют со снижением световой чувствительности в верхней гемисфере поля зрения, соответственно изменения верхних секторов ДЗН (верхне-темпоральный, назальный, верхненазальный) сопоставимы со снижением световой чувствительности нижней гемисферы поля зрения.

В некоторых случаях можно выявить секторальные изменения ДЗН до того, как депрессии становятся различимыми при пороговой компьютерной периметрии 6,8%. В 5,7% наблюдалось снижение центральной светочувствительности при отсутствии секторальных изменений ДЗН

Проводя сравнительный анализ возможно сопоставление локализации структурного изменения ДЗН с наиболее типичными изменениями зрительного холма при глаукоме (сужение, депрессии, дефекты). Центральные и парацентральные изменения поля зрения чаще связанны со структурными изменениями ДЗН в нижнетемпоральном и верхне-темпоралыюм секторах.

Провода moho HRT исследование, невозможно достоверно классифицировать степень повреждения зрительного нерва и дальнейший прогноз заболевания, для этого необходима комплексная диагностика.

По мнению ряда авторов (Светлова О.В. с соавт., 2002,2003., Страхов В.В. 2003), существующая взаимосвязь процессов аккомодации с уровнем офтальмотонуса и системой гидродинамики ВГЖ, позволяет не только влиять на ВГД и управлять им, но и, возможно, воздействовать на величину экскавации решётчатой пластинки склеры (РПС).

При исследовании изменений структур в области решетчатой пластины склеры в процессе изменения положения иридо-хрусталиковой диафрагмы мы инсталлировали пациентам в конъюнктивальную полость мидриатик короткого действия - цикломед 1%. Исследование проводилось у 80 пациентов (138 глаз). Из них 20 пациентов (38 глаз) с миопией средней степени, 30 человек (50 глаз) с ПОУГ глаукомой I (а-в) и II (а-в) в сочетании с миопией средней степени, 30 пациентов (50 глаз) были с диагнозом ПОУГ без миопии в I (а-в) (18глаз) и II (а-в) (32 глаза) стадиях заболевания.

Возможное изменение давления в стекловидном теле во время циклоплегического действия мидриатика при сочетании со снижением прочностных характеристик решетчатой мембраны склеры при глаукоме может привести к динамическим изменениям анатомо-топографических характеристик структур диска зрительного нерва

Под действием 1% раствора цикломеда в результате блокирования холинергических синапсов происходит пассивное расширение зрачка и расслабление цилиарной мышцы, которая опосредованно через поддерживающий аппарат хрусталика (ПАХР) влияет на взаимоположение хрусталика и стекловидного тела, что при несжимаемости последнего (Светлова О.В. с соавт., 2002, 2003) может обуславливать воздействие на состояние ГЗН и решетчатой мембраны.

Пациентов обследовали до создания медикаментозной функциональной нагрузки и после через 45 мин.

Выбор стереометрических характеристик зрительного нерва основан на результатах компьютерного экзамена 51 переменной проведенного программой ProflStat, выбрано 4 наиболее значимые стереометрические характеристики ДЗН: средняя глубина экскавации (MCD), максимальная глубина экскавации (MCD), объем экскавации (CV), отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва (C/D AR).

Проведенное обследование показало, что под циклоплегическим влиянием мидриатика и медикаментозным изменением положения иридо-хрусталиковой диафрагмы средняя глубина экскавации ДЗН при миопии увеличилась в среднем на 0,010 мм (Р<0,005), при сочетании глаукомы и миопии на 0,031 мм (Р<0,01) и при глаукоме без миопии на 0,044 мм (Р<0,01). Максимальная глубина экскавации ДЗН увеличилась при миопии в среднем на 0,022 мм (Р<0,01), на 0,041мм при сочетании глаукомы и миопии (Р<0,01) и на 0,092 мм при глаукоме без миопии (Р<0,01). Объем экскавации ДЗН максимально увеличился при сочетании глаукомы и миопии на 0,054 мм3 (Р<0,05), при глаукоме без миопии на 0,048 мм3 (Р<0,05), при миопии на 0,013 мм3 (Р<0,01). Отношение площади экскавации к площади ДЗН при глаукоме без миопии и при сочетании глаукомы и миопии увеличились в среднем, соответственно, на 0,076 мм и 0,037 мм (Р<0,05), при миопии увеличение составило 0,026 мм (Р<0,01).

Всем больным до и после циклоплегии проводился контроль ВГД, которое не изменялось, или снижалось, или увеличивалось на 1-2 мм рг. ст., что не являлось статистически значимым изменением.

Чувствительность теста =94,1%. Специфичность теста = 88,9%. Прогностическая ценность положительного теста =96%. Прогностическая ценность отрицательного теста =84,2%. Индекс точности = 92,7%.

Проведен анализ данных, когда в качестве показателей использовались разности значений ранее использованных показателей до и после теста С целью выработки правила классификации была применена система анализа данных и временных рядов -ProfiStat на основе дерева классификаций, для двух групп (классов) пациентов с глаукомой (100 наблюдений) и миопией средней степени (38 наблюдений) для четырех переменных отобранных программой: разность отношения площади экскавации к площади ДЗН до и после теста; разность объема экскавации до и после теста; разность средней глубины экскавации до и после теста; разность максимальной глубины экскавации. Дерево содержит 21 вершину - нетерминальные вершины обозначены серыми прямоугольниками, а терминальные - белыми овалами (рис 2) Оценивая дерево классификации в целом можно отметить, что при проведении пробы с мидриатиком компьютер предлагает оценить изменение объема экскавации в начале

построения предсказывающей закономерности, а заканчивает оценкой максимальной глубины экскавации, частота ошибочной классификации составила 8%.

Рис. 2. Алгоритм диагностики глаукомы

Отношение площади экскавации к

площади ДЗН_

<-0.104 | >-0,104

Объем

экскавации

<0,02 >0,02

Отношение площади экскавации к площади ДЗН

<-0,091 [>-0,091

Т

Максимальная глубина экскавации

<0,029 I >0,029

Максимальная глубина экскавации <0,137 I >0,137

Отношение площади экскавации к

площади ДЗН_

< -0,04 I > -0,04

Максимальная глубина экскавации

Средняя глубина

экскавации <-0,025 | > -0,025

<0,01

Максимальная глубина экскавации

При проведении данного анализа важной является оценка вероятности ошибки классификации (ВОК) на объектах, не использованных при оценке данной модели. Эта величина обычно больше (16%) чем оценка ВОК для объектов из обучающей выборки, при этом основной вклад в увеличение ошибки вносят ложные отнесения.

Таким образом, по результатам применения пробы с мидриатиком короткого действия на фоне отсутствия колебаний ВГД выявлены статистически значимые изменения анатомо-топографических взаимоотношений структур ДЗН по данным НЯТ-исследования во всех группах наблюдения и составлен диагностический

алгоритм, который позволяет относить объекты к глаукоме в сочетании с миопией, либо только к миопии.

Использование медикаментозной диагностической пробы с мидриатиком короткого действия в процессе лечения глаукомы в сочетании с миопией позволило разработать диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе регрессионного анализа Mooreflcld's (MRA) ДЗН.

Предлагаемый тест состоял из следующих этапов проведения:

1) Исследование стереопараметров ДЗН с проведением MRA, где определялось отношение площади нейроретинального кольца к общей площади диска зрительного нерва по шести секторам отдельно до начала лечения.

2) Проведение медикаментозной диагностической пробы с контролем параметров ДЗН. по MRA.

3) Снижение ВГД препаратом (или препаратами), который/ые в дальнейшем назначали больному для постоянного применения.

4) Затем снова проведение медикаментозной диагностической пробы с контролем параметров ДЗН по MRA до и после нее и определением амплитуды снижения ВГД в мм рт. ст. в процентах от исходного уровня.

Если ВГД снижается, а проведение MRA ДЗН при медикаментозной диагностической пробе не выявляет ухудшения характеристик ДЗН более чем в одном секторе, то тест оценки эффективности лечения свидетельствует об адекватности гипотензивного режима.

Если ВГД снижается, а MRA при применении 1% раствора цикломеда выявляет ухудшение состояния ДЗН, то тест оценки эффективности лечения свидетельствует о недостаточности гипотензивного режима

Анализ эффективности лечения с помощью разработанного теста в последующие 12 месяцев имел следующие результаты. При оценке взаимосвязи между ВГД, изменениями топографической структуры ДЗН (объем экскавации, объем нейроретинального пояска (НРП) ограниченный контурной линией и средняя толщина ретинальных нервных волокон) и MD светочувствительности сетчатки обращает на себя внимание сопоставимость их изменений, обнаружена сильная прямая корреляционная взаимосвязь (г от 0,83 до 0,94). Через 1 месяц после начала медикаментозной терапии показатели парной корреляции несколько увеличивались в течение 12 месяцев наблюдения.

Улучшение светочувствительности сетчатки было достигнуто одновременно со снижением офтальмотонуса в 1-й месяц применения латанопроста 0,005% и сохраняло стабильность в течение срока наблюдения.

Установлено повышение световосприятия сетчатки и улучшение анатомо-топографических соотношений ДЗН с дальнейшим нарастанием эффекта в отдаленные сроки наблюдения в условиях медикаментозного максимального и длительного снижения офтальмотонуса.

Мониторинг лечения больных глаукомой в сочетании с миопией подтвердил эффективность применения латанопроста 0,005%.

При однократном применении ксалатана (латанопрост 0,005%), отмечено снижение ВГД во всех исследуемых группах. Максимум действия достигнут через 812 часов.

Таким образом, при анализе гипотензивного эффекта однократной инсталляции латанопроста 0,005% отмечен гипотензивный эффект во всех группах с максимумом через 12 часов, что совпадает с данными авторов (Ыа§а5иЬтататап 8., 1993; Иауте! Е„ 2003;) и некоторым ускользанием эффекта через 24 часа статистически достоверное снижение офтальмотонуса выявлено во всех группах наблюдения через 1 час. Последующие измерения ВГД показали нарастание эффекта действия препарата. Максимальное снижение ВГД во всех группах отмечено после однократной инсталляции латанопроста 0,005% через 12 часов, и составило в группе ПОУГ П в сочетании с миопией средней степени (18,7%) от исходного на 4,7 мм рт. ст., в группе ГНД П сочетании с миопией на 3,4 мм рт. ст. (17,7%), а в группе ПОУГ II без миопии на 5,7 мм рт. ст. (20,8%). Наиболее выраженный эффект снижения отмечался в группе больных с первичной открытоугольной глаукомой без миопии. Через 24 часа отмечено некоторое повышение ВГД во всех группах. Гипотензивный эффект в группе ПОУГ II в сочетании с миопией составил 11% от исходного, в группе ГНД П в сочетании с миопией 13,8% и группе ПОУГ II без миопии 13,9%.

Однако, при проведении конфокальной лазерной томографии головки зрительного нерва каких-либо значимых изменений стереометрических параметров выявлено не было.

Мы это связываем со снижением ВГД менее чем на 5 мм рт. ст., что совпадает с данными авторов (Куроедов А.В., Еричев В.П., Ходыкина Н.П., 2006) и длительным «прессингом»- интолерантного давления на структуры зрительного нерва, которые в свою очередь, за такой короткий срок, не в состоянии произвести перестройку обратного действия, динамически изменяющихся структур.

К концу первого месяца лечения снижение ВГД достигло 26-30% от исходного уровня и его стабилизация (с незначительными колебаниями на 1-2 мм рт. ст. в течение года наблюдения). Исключение составили 12 глаз (13,1%) которым был через 1 месяц добавлен тимолол малеат 0,5% 2 раза в день для достижения более выраженного снижения ВГД. Таким, образом, через 1 месяц наблюдения в 86,9%

случаев применения препарата ВГД было компенсировано. Средняя степень снижения уровня ВГД у пациентов ПОУГ II в сочетании с миопией через год составила 7,4 мм рт. ст. (27%), ГНДII в сочетании с миопией -5,5 мм рт. ст. (29%), и в группе ПОУГ II без миопии ВГД снизилось на 7,3 мм рт. ст. (28%) от исходного уровня офтальмотонуса.

При изучении эффективности длительного применения латанопроста 0,005% у больных исследуемых групп отмечено выраженное снижение ВГД в течение первого месяца применения препарата, которое в 84% стабильно держалось в течение 12 месяцев. Отмечена статистически значимая разница между исходным уровнем ВГД по сравнению с итоговым периодом наблюдения в группах наблюдения.

На фоне проводимого лечения произошли достоверные улучшения стереопараметров ДЗН (табл. 2) и показателей светочувствительности обращает на себя внимание сопоставимость изменений офтальмотонуса и стереопараметров ДЗН. Однако по срокам снижение ВГД было достигнуто в течение 1-го месяца, а улучшение стереопараметров ДЗН происходило постепенно в течение 3-х месяцев наблюдения и достигнутый эффект сохранялся в течение года. Из чего можно сделать вывод, что нарушения были компенсированы, и не наблюдалось эффекта «ускользания» от действия латанопроста 0,005%.

Процентное изменение стереопараметров ДЗН через год наблюдения при использовании латанопроста 0,005% составило: объем экскавации тт3 уменьшился у пациентов ПОУГ II в сочетании с миопией на 12%, у пациентов ГНД II в сочетании с миопией на 9,6%, у пациентов ПОУГ II без миопии на 13,3%. Объем НРП тт3 увеличился у пациентов ПОУГ П в сочетании с миопией на 11,6%, у пациентов ГНД II в сочетании с миопией на 10,2%, у пациентов ПОУГ П без миопии на 10%. Средняя толщина ретинальных нервных волокон тт увеличилась у пациентов ПОУГ П в сочетании с миопией на 15,5%, у пациентов ГНД II в сочетании с миопией на 15%, у пациентов ПОУГ II без миопии на 11,3%.

Исходное состояние светочувствительности сетчатки имело более выраженное нарушение у пациентов ПОУГ II в сочетании с миопией и ГНД II в сочетании с миопией, чем при ПОУГ II без миопии. Улучшение светочувствительности сетчатки было достигнуто одновременно со снижением офтальмотонуса в 1-й месяц применения латанопроста 0,005% и сохраняло стабильность в течение срока наблюдения.

Из полученных результатов следует, что при нормализации уровня ВГД, наблюдается повышение светочувствительности центрального отдела сетчатки при сохранении статистически достоверной разницы (Р<0,05) между исходными данными и результатами наблюдения в динамике в течение года, у пациентов ПОУГ II в

сочетании с миопией средние показатели световой чувствительности улучшились на (2,2±0,034 с!В) (МЭ на 1,8 с1В), в группе ГНД II в сочетании с миопией на (2,41±0,632 с1В) (МЭ на 1,8 с!В) у пациентов ПОУГ II без миопии улучшение произошло на (2,66±0,165 с1В) (МЭ на 1,3 с1В), что свидетельствовало о стабилизации глаукомного процесса.

Таблица № 2.

Динамика показателен ДЗН при использовании латаиопроста 0,005%

Группы наблюдения Срок наблюдения СУ тт1 11У ШПГ Мсап 1Ь1скпс55 тт

ПОУГ 11 +М 00,029+0,019* 00,018+0,015* 00,016+0,009*

9,6% 7,2% 13,7%

ГНД II + м 1 месяц 00,021±0,016* 6,7% 00,022+0,012* 8,9% 00,016+0,009* 13,3%

ПОУГ II 00,033±0,020* 00,020+0,015* 00,018±0,013*

без миопии 12,2% 6,6% 12%

ПОУГ II+ М 00,033+0,025* 00,026+0,010* 00,018+0,008*

11% 10,4% 15,5%

ГНД II + М 3 месяца 00,026+0,013* 8,4% 00,023+0,008* 9,4% 00,015±0,007* 12,5%

ПОУГ И 00,040±0,019* 00,032+0,012* 00,022±0,011*

без миопии 14,8% 10,6% 14,6%

ПОУГ II + М 00,038±0,019* 00,028+0,012* 00,019+0,010*

12,6% 11,2% 16,3%

ГНД II + М б месяцев 00,029±0,015* 00,021+0,010* 00,017+0,009*

9,3% 8,5% 14,1%

ПОУГП 00,039+0,020* 00,030±0,012* 00,015±0,009*

без миопии 14,4% 10% 10%

ПОУГН + М 00,036±0,017* 00,029+0,014* 00,018±0,012*

12% 11,6% 15,5%

ГНД П + М 12 месяцев 00,030±0,015* 00,025+0,013* 00,018±0,007*

9,6% 10,2% 15%

ПОУГ II 00,036+0,017* 00,030+0,012* 00,017±0,009*

без миопии 13,3% 10% 11,3%

Примечание:* - статистически достоверные различия при Р<0,05; ** -статистически достоверные различия при Р<0,01; п - изменение показателя в %% относительно основной группы; О - уменьшение показателя по сравнению с основной группой; О - увеличение показателя по сравнению с основной группой; п- количество обследованных глаз.

При проведении корреляционного анализа для оценки взаимосвязи показателей

ВГД, ДЗН и поля зрения обращает на себя внимание сопоставимость их изменений.

При оценке взаимосвязи между ВГД, изменениями топографической струетуры ДЗН

(объем экскавации, объем нейроретинального пояска (НРП) ограниченный контурной

линией и средняя толщина ретинальных нервных волокон) и МБ

светочувствительности сетчатки обнаружена сильная прямая корреляционная

взаимосвязь. Через 1 месяц после начала медикаментозной терапии показатели парной корреляции несколько увеличивались в течение 12 месяцев наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Тонометрическое внутриглазное давление, исследованное на большом материале 1223 пациента (2305 глаз) в популяции здоровых работающих лиц, является многофакгорным показателем и взаимосвязано с рефракцией глаза, ее коррекцией, типом рабочей нагрузки и возрастом пациента.

Наиболее часто встречаемое ВГД у пациентов с гиперметропией 22-24 мм рт. ст., при миопии 20-23 мм рт. ст., а при эмметропии 19 и 22 мм рт. ст.

Оптическая коррекция рефракционных нарушений глаза непосредственно влияет на величину офтальмотонуса. Тонометрическое ВГД выше при неполной в сравнении с полной оптической коррекцией, особенно при больших рефракционных нарушений. Максимальное увеличение отмечено в группе с миопией и гиперметропией высокой степени.

Офтальмотонус достоверно выше у пациентов со зрительной нагрузкой по сравнению с пациентами, имевшими физическую нагрузку, кроме пациентов с миопией высокой степени в возрасте 21 -40 лег и 41 -60 лет.

2. С возрастом распределение тономегрического ВГД в популяции здоровых работающих лиц носит неравномерный характер с наиболее выраженной частотой выявления при значениях от 19 до 24 мм рт. ст.

Прирост ВГД в исследуемых возрастных группах 21-30 лет и 71-80 лет составил: при гиперметропии высокой степени 15,3%, средней степени 20,6%, слабой степени 27,1%, при миопии слабой степени 21,2%, средней степени 27,2%, высокой степени 31,8% и эмметропии 27,6% соответственно. Максимальное увеличение наблюдалось при миопии высокой степени.

3. Получены достоверные различия показателей стереопараметров ДЗН при HRT-исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетанием (Р<0,01). Наиболее значимы для диагностики, оценки динамики и функционального прогноза заболевания объем экскавации ДЗН, объем нейроретинального ободка ДЗН, средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, средняя толщина ретиналышх нервных волокон.

4. Секторальные изменения ДЗН по данным HRT-исследования и функциональные нарушения поля зрения взаимосвязаны. Определено соответствие секторальных изменений при проведении MRA ДЗН с типичными изменениями зрительного холма при глаукоме и ее сочетании с миопией (сужение, депрессии, дефекты). Величина поражений ЗН и поля зрения не всегда соответствуют, что

зависит от чувствительности метода. HRT-исследование выявляет изменения стереопараметров ДЗН до того, как депрессии светочувствительности становятся различимыми при пороговой компьютерной периметрии в 6,8% и в 5,7% выявляется снижение центральной светочувствительности при отсутствии секторальных изменений ДЗН.

5. Разработана медикаментозная диагностическая проба с мидриатиком короткого действия при HRT-исследовании для выявления глаукомы при близорукости и отсутствии колебаний ВГД на основе анализа наиболее значимых стереометрических характеристик ДЗН, где минимальное изменение показателей характерно для миопии (Р<0,005); среднее увеличение максимальной глубины экскавации ДЗН и средней глубины экскавации ДЗН, а так же максимальное увеличение объема экскавации ДЗН и отношения площади экскавации к площади ДЗН выявлено у пациентов с глаукомой в сочетании с миопией (Р<0,01); максимальное изменение показателей средней глубины экскавации ДЗН и максимальной глубины экскавации ДЗН и среднее увеличение объема экскавации ДЗН и отношения площади экскавации к площади ДЗН отмечено у пациентов с глаукомой без миопии (Р<0,01).

Чувствительность теста =94,1%. Специфичность теста = 88,9%.

Составлена математическая формула-алгоритм для выявления глаукомы при миопии, позволившая улучшить диагностику заболевания.

6. Разработан диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе динамики MRA ДЗН при использовании медикаментозной диагностической пробы с мидриатиком короткого действия в процессе лечения глаукомы в сочетании с миопией.

Гипотензивное лечение оптимально при отсутствии ухудшения характеристик ДЗН при HRT-исследовании более чем в одном секторе после проведения медикаментозной диагностической пробы с мидриатиком короткого действия.

Установлено повышение световосприятия сетчатки и улучшение анатомо-топографических соотношений ДЗН с дальнейшим нарастанием эффекта в условиях медикаментозного максимального и длительного снижения офтальмотонуса

Практические рекомендации

Проведенные исследования позволили выработать следующие практические рекомендации:

1. На этапе амбулаторного обследования для раннего выявления глаукомы у пациентов с рефракционными нарушениями применение стандартной тонометрии не достаточно информативно.

2. Для правильной и своевременной постановки диагноза и выявления прогрессирования глаукомы и в сочетании ее с миопией в практике врача офтальмолога следует применять комплексный подход к обследованию, основанный на применении функциональных и томографических диагностических методов, которые позволяют с высокой точностью оценить состояние сетчатки, ДЗН и проводить адекватное динамическое наблюдение.

3. С целью диагностики глаукомы рекомендовано применение медикаментозной пробы с мидриатиком короткого действия с регистрацией динамически изменяющихся стереопараметров ДЗН, позволяющих практическому врачу выработать тактику ведения больных глаукомой в сочетании с миопией для профилактики прогрессирования патологического процесса и распада зрительных функций. Разработан диагностический алгоритм выявления глаукомы.

4. Для определения эффективности гипотензивного лечения на основе оценки стерепараметров ДЗН у больных глаукомой и в сочетании ее с миопией рекомендовано проведение HRT-исследования при диспансерном наблюдении, что позволит практическому врачу сократить объем необходимых контрольных диагностических тестов, определяющих эффективность назначенной терапии, и может быть использовано при скрининговых осмотрах пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Организация выездной высокоспециализированной лазерной офтальмохирургической помощи в Московской Области // VIII съезд офтальмологов России 1-4.06.05г- М - С.70. -АА.Рябцева, Сергушев С.Г.

2. Клинический опыт использования Гейдельбергского лазерного томографа HRT И в дифференциальной диагностики глаукомы // VIII съезд офтальмологов России 1-4.06.05г.- М,-С.236 - Рябцева А А., Сергушев С Г

3. Biomechanjcal intreonnection of topography of the lamina cribroza with tonus of the ciliary muscle of myops // EVER-2005. -Vilamuru, Portugal.- Р.234,- Ryabceva A A., Sergushev S.G., Svetlova О V., Koshits I N.

4. Клинические результаты HRT-исследования экскавации решетчатой пластинки склеры при сочетанной патологии // Материалы I научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа 22-25 09.2005г.- Ростов-на-Дону - С.77-78.-Рябцева А А., Сергушев С.Г.

5. Результаты использования сканирующей лазерной системы HRT-II в дифференциальной диагностике глаукомы // VIII научно-практическая конференция. Актуальные проблемы офтальмологии.- ФУ Медбиоэкстрем 7.10.05,- М.-С.44-45,- Рябцева А А., Сергушев С.Г.

6. Мобильная офтальмохирургическая помощь в Московской области // VIII научно-практическая конференция. Актуальные проблемы офтальмологии.- ФУ Медбиоэкстрем 7.10 05,- М.-С.22-24.- Рябцева А А., Сергушев С Г.

7. Лазерные методы в лечении неоваскулярной глаукомы // VIII научно-практическая конференция. Актуальные проблемы офтальмологии.- ФУ Медбиоэкстрем 7 10.05.- М.-С.56.-Рябцева А А, Сергушев С Г.

8. Клиническое HRT- исследование аккомодационного увеличения экскавации решетчатой пластины склеры при сочетанной патологии // Биомеханика глаза 2005.-М -С.102-103.- Рябцева А. А., Сергушев С Г.

9. Оценка состояния диска зрительного нерва в покое аккомодации при глаукоме и миопии // Сборник научных трудов IV Всероссийской школы офтальмолога.- Москва 2005.-С. 177-180 - Рябцева А.А., Белова Т. В., Сергушев С.Г.

10. Biomechanical estimation of the optic nerve head parameters measured with HRT-II in myopia and in its combination with glaucoma // EVER-2006.- Vilamuru, Portugal.- P. 214-215.-Ryabtseva A, Sergushev S, Svetlova О

11. Клиническое HRT- исследование аккомодационного увеличения экскавации решетчатой пластаны склеры при сочетанной патологии // Сборник научных трудов V Всероссийской школы офтальмолога- Москва 2006,- С. 192-193 - Рябцева А. А, Сергушев С.Г.

12. Сравнительная оценка параметров диска зрительного нерва у пациентов при глаукоме миопии и их сочетании // Сборник научных трудов V Всероссийской школы офтальмолога. -Москва 2006 - С. 292-293.- Рябцева А. А., Сергушев С.Г.

13. Комплексное применение электро - и магнитостимуляции для лечения и профилактики миопии у детей и подростков.// Сборник научных трудов V Всероссийской школы офтальмолога, Москва 2006 - С.503-513,- Рябцева А А., Савина М.М., Сергушев С.Г.

14. Организационный опыт, результаты и перспективы развития мобильной офтальмохирургической лазерной помощи в Московской области // Сборник научных трудов V Всероссийской школы офтальмолога, Москва 2006.- С.501-503.- Рябцева А. А., Сергушев С.Г

15. Динамика изменения ВГД в зависимости от возраста, рефракции и коррекции пациентов // Сборник научных трудов VI Всероссийской школы офтальмолога, Москва 2007.-С. 194-200.- Рябцева А. А., Сергушев С.Г.

16. Лазерная гипотензивная непроникающая склеротомия // Биомеханика глаза 2007,- М,-С.147-151.- Рябцева А. А., Сергушев С.Г.

17. Hypotensive nonpenetrating laser sclerotomy // Ocular Biomechanics 2007.- M.-P.94-95.-Ryabtseva A., Sergushev S.

18 Лазерная непроникающая склеротомия: биомиханически обоснованное эффективное щадящее гипотензигчое воздействие нового типа// Брошевские чтения 2007,-Самара.- С. 145150.- Рябцева А. А., Сергушев С.Г., Кошиц И.Н., Светлова О В.

19. Мониторинг гипотензивного эффекта препарата ксалатан у больных с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией // там же,- С. 332-338 - Рябцева А.А., Сергушев С Г.

20. Изучение влияния простагландинов на офтальмотонус больных с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией. // Врач.- 2007,- №3 (18) -М - С. 218-225 -Рябцева А. А., Сергушев С.Г.

21. Корреляция между состоянием диска зрительного нерва и полем зрения у больных глаукомой развернутой стадии в сочетании с миопией // Врач.- 2007 - №4 (19) -М.- С. SOS-SI 0.- РябцеваА. А., Сергушев С.Г

22. Implantation of Corneal Concept IOL in traumatic cataract cases with iridovitreal synechias // XXV Congress of the ESCRS Stockholm, Sweden 8-12 September 2007,- P. 132,- Sergushev S , Ryabtseva A, Yugay M..

23. Implantation of two types of IOL m patients with glaucoma combined with high myopia// XXV Congress of the ESCRS.- Berlin 9-13 September 2008.- P.314.- Sergushev S„ Ryabtseva A.

24 Мобильные формы организации офтальмологической помощи в Московской области // Юбилейная межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 30-летию ГУЗ Республиканская офтальмологическая клиническая больница Минздрава Удмуртской республики, «Ижевские родники -2008» 15-16 мая 2008.- Ижевск.-С. 121-122 - Рябцева А. А., Сергушев С.Г

25. Эффективность и перспективы развития выездной лазерной офтальмохирургической помощи жителям Московской области // Материалы науч.-практ. Конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза», 61 международные курсы по отслойке сетчатки: диагностика и выбор метода операции, 29-31 мая 2008 - Уфа.- С.56,- Рябцева А. А., Сергушев С.Г

Патенты и изобретения.

1 «Способ ранней диагностики глаукомы» патент РФ № 2301011; заявл. 14.09.2005; опубл 20 06 07 // Бюл. - 2007.- №17 -5с. соавт. Рябцева А. А., Сергушев С.Г.

2 «Способ лечения больных с терминальной болящей глаукомой» заявка №2008114884 от 18 04 2008г. соавт. Рябцева А. А., Сергушев С.Г., Кошиц И.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Глаукома на протяжении многих десятилетий не перестает привлекать внимание ученых офтальмологов и врачей практического здравоохранения, так как угрожает необратимой потерей зрения (в 5-33% случаев) и является одной из главных причин слабовидения и слепоты в развитых странах [58, 85,86,87, 99, 103,250,256].

По данным литературы, заболеванием страдают от 66 млн. до 105 млн. человек в мире, а к 2030 году ожидается увеличение количества больных вдвое [58,114,193].В 2003г в России наблюдалось почти 800000 больных глаукомой [68,114]. Существует мнение, что столько же больных не знают о своем заболевании [68]. Нередко при этой патологии отмечено выявление заболевания в поздних стадиях, когда, как правило, не ожидается высокой эффективности лечения. [114] Кроме того, рядом исследователей отмечено увеличение количества больных трудоспособного возраста [62]. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи, причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14,0% [33,45,87,88,99, 103,108].

По данным литературы, миопией страдают от 28,4% до 35% населения земного шара [11,121,140]. Осложненная близорукость, как и глаукома, занимает лидирующее место среди причин инвалидности по состоянию органа зрения в развитых странах мира [14,15, 217,294].

Известно, что частота миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 6 до 34% [10,65,77,235,294]. Нередко сочетание двух распространенных и тяжелых заболеваний создает трудности не только при выборе лечения, но и раннего выявления глаукомы при миопической болезни, когда классическая триада таких признаков глаукомы как снижение зрительных функций, повышение внутриглазного давления и глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва не имеют своих четких критериев [10,20,37,58,130].

Основой своевременной диагностики глаукомы является совокупность признаков и ни один из существующих диагностических методов самостоятельно не является достаточно чувствительным [37]. Так следует признать, что последовательное проведение компьютерной периметрии является золотым стандартом для определения прогрессии заболевания, но имеются убедительные доказательства того, что изменения головки зрительного нерва могут предшествовать нарушениям поля зрения, опережая их на несколько лет [163,248,264]. Кроме того отмечена низкая чувствительность периметрии в выявлении ранних нарушений зрительных функций, а также высокая степень субъективизма и вариабельность методики.

Внедрение в практику ретинотомографов позволило перейти к более точной оценке изменений ДЗН и сопоставлению этих изменений в динамике. Выявление глаукомы, деление на .стадии, оценка при длительном наблюдении и лечении проводится на основании внешнего вида и количественного описания топографических структур зрительного нерва и их взаимоотношений. Однако, результаты исследований состояния ДЗН и окружающих зон сетчатки при сочетании глаукомы и миопии, определение взаимосвязи этих изменений с рефракцией глаза, уровнем внутриглазного давления и зрительными функциями ограничено представлено в литературе [124,91,283,295,296] и требуют дальнейшего изучения.

В то время как оценка прогрессии заболевания зависит исключительно от периодической оценки структуры и функции зрительного нерва, снижение внутриглазного давления остается основой терапии [70]. Известно, что анализ состояния офтальмотонуса при тонометрии не всегда отражает его действительную роль в развитии глаукоматозных изменений глаза. У 55% пациентов с глаукомой после нормализации ВГД, продолжается ухудшение зрительных функций [42,96,107,108,131].

Доказано, что статистическая норма для тонометрического ВГД составляет от 15 до 26 мм рт. ст. [25,55,103,104,113]. Предложена средняя норма офтальмотонуса в здоровой популяции- 20 мм рт. ст. [4,5]. Работ, анализирующих пределы статистической нормы ВГД в зависимости от рефракции, ее коррекции, возраста и условий зрительной нагрузки пациентов, мы не обнаружили.

Эти особенности создают трудности постоянного и динамического наблюдения, контроля прогрессии заболевания и подбора оптимального лечения глаукомы в сочетании с миопией [68,92].

Таким образом, разработка новых и совершенствование известных диагностических тестов для постановки точного диагноза на основе современных достижений медицинской науки и техники весьма актуальны для практического здравоохранения. Решение вопросов создания эффективного мониторинга необходимо для разработки комплекса профилактических и лечебных мероприятий глаукомы в сочетании с миопией, учитывая высокие показатели слепоты в современном обществе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики и лечения открытоугольной глаукомы в сочетании с миопией на основе использования современной оценки стереометрических параметров диска зрительного нерва.

ЗАДАЧИ

1. Изучить взаимосвязь уровня офтальмотонуса с рефракцией, ее коррекцией, возрастом и условиями зрительной нагрузки и оценить эффективность офтальмотонометрии у здоровых пациентов.

2. Изучить топографические характеристики диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки и их особенности при HRT-исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетании.

3. Провести анализ взаимосвязи между состоянием стереопараметров диска зрительного диска и полем зрения у больных глаукомой и в сочетании с миопией.

4. Разработать медикаментозную диагностическую пробу с мидриатиком короткого действия при HRT-исследовании для выявления глаукомы при миопии. Определить чувствительность и специфичность метода.

5. Разработать методику определения эффективности гипотензивного лечения больных глаукомой и миопией на основе оценки результатов HRT-исследования ДЗН и поля зрения в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом материале 1223 пациентов (2305 глаз) доказано, что в здоровых глазах внутриглазное давление зависит от рефракции, ее коррекции, условий зрительной нагрузки и возраста.

На основе результатов лазерной ретинотомографии проведен сравнительный анализ стереопараметров диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме и миопии и доказана эффективность выявления глаукомы при миопии. Наиболее значимыми прогностическими параметрами являются: объем экскавации ДЗН, объем нейроретинального ободка ДЗН, средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, средняя толщина ретинальных нервных волокон.

Впервые проведены сравнительные комплексные исследования изменений стереопараметров диска зрительного нерва при HRT-исследовании и характеристик поля зрения у больных глаукомой в сочетании с миопией.

Впервые разработана и внедрена медикаментозная диагностическая проба с мидриатиком короткого действия при HRT-исследовании ДЗН у больных с миопией для выявления глаукомы.

С помощью статистических методов получены математические формулы-алгоритмы прогноза выявления заболевания.

Впервые разработан диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе анализа динамики стереопараметров ДЗН в процессе лечения глаукомы в сочетании с миопией.

Впервые доказана возможность достоверного повышения световосприятия сетчатки и улучшения анатомо-топографических соотношений ГЗН с дальнейшим нарастанием эффекта в условиях медикаментозного максимального и длительного снижения офтальмотонуса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распределение тонометрического ВГД в популяции здоровых лиц носит неравномерный характер и взаимосвязано с рефракцией, ее коррекцией, типом рабочей нагрузки и возрастом пациента

2. Достоверные различия показателей стереопараметров ДЗН при HRT-исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетанием (Р<0,01). Наиболее значимы объем экскавации ДЗН, объем нейроретинального ободка ДЗН, средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, средняя толщина ретинальных нервных волокон для диагностики, оценке динамики и функционального прогноза заболевания.

3. Новая диагностическая медикаментозная проба с мидриатиком короткого действия на основе оценки динамики стереопараметров ДЗН у пациентов с миопией для выявления глаукомы

4. Диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе анализа динамики стереопараметров ДЗН.

5. Взаимосвязь стереопараметров ДЗН и светочувствительности сетчатки в условиях медикаментозного максимального и длительного снижения офтальмотонуса с дальнейшим нарастанием эффекта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использование комплекса функциональных и томографических методов обследования дало возможность с высокой степенью точности оценить патологическую распространенность изменений сетчатки и ДЗН у пациентов сочетанной патологии, проводить адекватное динамическое наблюдение.

Выявленные нами особенности стереопараметров ДЗН и светочувствительности сетчатки у больных глаукомой в сочетании с миопией являются перспективными для правильной и своевременной постановки диагноза и выявления прогрессирования заболевания в практике врача офтальмолога.

Разработана и внедрена медикаментозная проба с мидриатиком короткого действия для диагностики заболевания по динамике стереопараметров ДЗН, позволяющая практическому врачу выработать тактику ведения больных глаукомой и сочетанной патологией для профилактики прогрессирования патологического процесса и распада зрительных функций.

Определены наиболее информативные стереопараметры ДЗН у больных глаукомой в сочетании с миопией и разработан алгоритм, позволивший улучшить диагностику заболевания

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ определения эффективности гипотензивного лечения на основе оценки стерепараметров ДЗН у больных глаукомой и сочетанной патологией.

Использование HRT-исследования в диспансерном наблюдении может позволить практическому врачу на определенном этапе ведения больных сократить объем необходимых контрольных диагностических тестов, определяющих эффективность назначенной терапии, и может быть использовано при скрининговых осмотрах пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные технологии в офтальмологии» (Москва, 2004г); на II Российском межрегиональном симпозиуме «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ ликвидация детской слепоты» (Самара, 2004г); на научно-практической конференции «Современные положения системы диспансеризации больных Глаукомой HRT- клуб Россия 2004» (Москва, 2004г); на научно-практической конференции «Биомеханика глаза 2005», «Биомеханика глаза 2007» (Москва, 2005, 2007); на ежегодном международном конгрессе исследователей зрения и глаза «EVER 2005», «EVER 2006» (Portugalia, 2005, 2006); на научно-практической конференции в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2005); на офтальмологической конференции в рамках 13 международной специализированной выставки «Аптека -2006» (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», посвященная Э. С. Аветисову (Москва, 2007); на 5-й юбилейной конференции «Глаукома: теории тенденции технологии. HRT- клуб Россия 2007»

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 23 статей (2 в центральной печати) получен патент-1.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста; иллюстрирована 29 таблицами и 43 рисунками. Список использованной литературы включает 299 источников, из них 134 отечественных и 165 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Тонометрическое внутриглазное давление, исследованное на большом материале 1223 пациента (2305 глаз) в популяции здоровых работающих лиц, является многофакторным показателем и взаимосвязано с рефракцией глаза, ее коррекцией, типом рабочей нагрузки и возрастом пациента.

Наиболее часто встречаемое ВГД у пациентов с гиперметропией 22-24 мм рт. ст., при миопии 20-23 мм рт. ст., а при эмметропии 19 и 22 мм рт. ст.

Оптическая коррекция рефракционных нарушений глаза непосредственно влияет на величину офтальмотонуса. Тонометрическое ВГД выше при неполной в сравнении с полной оптической коррекцией, особенно при больших рефракционных нарушений. Максимальное увеличение отмечено в группе с миопией и гиперметропией высокой степени.

Офтальмотонус достоверно выше у пациентов со зрительной нагрузкой по сравнению с пациентами, имевшими физическую нагрузку, кроме пациентов с миопией высокой степени в возрасте 21 -40 лет и 41 -60 лет.

2. С возрастом распределение тонометрического ВГД в популяции здоровых работающих лиц носит неравномерный характер с наиболее выраженной частотой выявления при значениях от 19 до 24 мм рт. ст.

Прирост ВГД в исследуемых возрастных группах 21-30 лет и 71-80 лет составил: при гиперметропии высокой степени 15,3%, средней степени 20,6%, слабой степени 27,1%, при миопии слабой степени 21,2%, средней степени 27,2%, высокой степени 31,8% и эмметропии 27,6% соответственно. Максимальное увеличение наблюдалось при миопии высокой степени.

3. Получены достоверные различия показателей стереопараметров ДЗН при HRT-исследовании у больных глаукомой, миопией и их сочетанием (Р<0,01). Наиболее значимы для диагностики, оценки динамики и функционального прогноза заболевания объем экскавации ДЗН, объем нейроретинального ободка ДЗН, средняя и максимальная глубина экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, средняя толщина ретинальных нервных волокон.

4. Секторальные изменения ДЗН по данным HRT-исследования и функциональные нарушения поля зрения взаимосвязаны. Определено соответствие секторальных изменений при проведении MRA ДЗН с типичными изменениями зрительного холма при глаукоме и ее сочетании с миопией (сужение, депрессии, дефекты). Величина поражений ЗН и поля зрения не всегда соответствуют, что зависит от чувствительности метода. HRT-исследование выявляет изменения стереопараметров ДЗН до того, как депрессии светочувствительности становятся различимыми при пороговой компьютерной периметрии в 6,8% и в 5,7% выявляется снижение центральной светочувствительности при отсутствии секторальных изменений ДЗН.

5. Разработана медикаментозная диагностическая проба с мидриатиком короткого действия при HRT-исследовании для выявления глаукомы при близорукости и отсутствии колебаний ВГД на основе анализа наиболее значимых стереометрических характеристик ДЗН, где минимальное изменение показателей характерно для миопии (Р<0,005); среднее увеличение максимальной глубины экскавации ДЗН и средней глубины экскавации ДЗН, а так же максимальное увеличение объема экскавации ДЗН и отношения площади экскавации к площади ДЗН выявлено у пациентов с глаукомой в сочетании с миопией (Р<0,01); максимальное изменение показателей средней глубины экскавации ДЗН и максимальной глубины экскавации ДЗН и среднее увеличение объема экскавации ДЗН и отношения площади экскавации к площади ДЗН отмечено у пациентов с глаукомой без миопии (Р<0,01).

Чувствительность теста =94,1%. Специфичность теста = 88,9%.

Составлена математическая формула-алгоритм для выявления глаукомы при миопии, позволившая улучшить диагностику заболевания.

6. Разработан диагностический тест оценки эффективности гипотензивной терапии на основе динамики MRA ДЗН при использовании медикаментозной диагностической пробы с мидриатиком короткого действия в процессе лечения глаукомы в сочетании с миопией.

Гипотензивное лечение оптимально при отсутствии ухудшения характеристик ДЗН при HRT-исследовании более чем в одном секторе после проведения медикаментозной диагностической пробы с мидриатиком короткого действия.

Установлено повышение световосприятия сетчатки и улучшение анатомо-топографических соотношений ДЗН с дальнейшим нарастанием эффекта в условиях медикаментозного максимального и длительного снижения офтальмотонуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволили выработать следующие практические рекомендации:

1. На этапе амбулаторного обследования для раннего выявления глаукомы у пациентов с рефракционными нарушениями применение стандартной тонометрии не достаточно информативно.

2. Для правильной и своевременной постановки диагноза и выявления прогрессирования глаукомы и в сочетании ее с миопией в практике врача офтальмолога следует применять комплексный подход к обследованию, основанный на применении функциональных и томографических диагностических методов, которые позволяют с высокой точностью оценить состояние сетчатки, ДЗН и проводить адекватное динамическое наблюдение.

3. С целью диагностики глаукомы рекомендовано применение медикаментозной пробы с мидриатиком короткого действия с регистрацией динамически изменяющихся стереопараметров ДЗН, позволяющих практическому врачу выработать тактику ведения больных глаукомой в сочетании с миопией для профилактики прогрессирования патологического процесса и распада зрительных функций. Разработан диагностический алгоритм выявления глаукомы.

4. Для определения эффективности гипотензивного лечения на основе оценки стерепараметров ДЗН у больных глаукомой и в сочетании ее с миопией рекомендовано проведение HRT-исследования при диспансерном наблюдении, что позволит практическому врачу сократить объем необходимых контрольных диагностических тестов, определяющих эффективность назначенной терапии, и может быть использовано при скрининговых осмотрах пациентов.