Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ночные болезненные парестезии рук

На правах рукописи

Алексеева Оксана Александровна

Ночные болезненные парестезии рук

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 < -л» ' -3

Казань-2007

003173973

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иваничев Георгий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хабиров Фарит Ахатович ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, доцент Алтунбаев Рашид Асхатович ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « . » « » 2007 г.

в /¿--'часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.033.02. при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «__»___ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Е. К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Парестезии в руках наиболее частый симптом соматических, неврологических и психических заболеваний, с которыми пациенты обращаются к врачам разных специальностей (Табеева ГР 2001, Табеева Г Р , Короткова С Б , Вейн А М, 2001) По данным S Marshall, С Murray (20

01) от 7,4 до 45% взрослого населения испытывают боли и ночные болезненные парестезии

В происхождении брахиалгий с ощущениями «покалывания», парестезиями в ночное время большое значение придается миофасциальным болевым феноменам (Иваничев Г А, 2000) Миофасциапьные болевые синдромы известны в' практике различных медицинских специальностей и представляют серьезную проблему (Лиев А А, Иваничев Г А 1994, Travell 1, Simons D, 2005)

В патогенезе миофасциального болевого синдрома большое значение имеет дисфункция афферентных систем головного и спинного мозга

Однако, несмотря на множество публикаций, систематизации клинических проявлений и патогенетических механизмов ночных болезненных парестезий до сих пор нё проводилась Не изучена роль миофасциального болевого синдрома в патогенезе этого заболевания

Поэтому проблема патогенеза и лечения ночных болезненных парестезий на протяжении последних десятилетий приобретает все большую актуальность (Табеева Г Р , 2001) Это связано с тем, что наличие ряда нерешенных вопросов патогенеза, клиники и лечения aia патология часто не диагностируется, лечение своевременно не проводится Это приводит к длительному течению заболевания, снижению трудоспособности и качества жизни (Ситель А Б, Скоромец А А , Гойденко ВС й др , 2003, Камнев Ю Ф , 2003, 2004) '

Следовательно, проблема ночных болезненных парестезий является актуальной не только в медицинском, но и социальном отношенйи

Цель исследования. Изучение клинических и нейрофизиологических,*'

особенностей ночных болезненных парестезии в верхних конечностях и разработка дифференцированных методов лечения Задачи исследования:

1 Изучить клиническую симптоматологию ночных болей и

парестезий в руках

1 1 1 ( ,

2 Изучить роль миофасциального синдрома в формировании ночных

болезненных парестезий в дистальных и проксимальных отделах верхних конечностей

3. Провести нейрофизиологическую оценку функционального состояния периферических и центральных отделов соматосенсорного анализатора у пациентов с ночными болезненными пар'естезиями

4 Предложить дифференцированные методы лечения ночных болезненных парестезий Научная новизна.

1 ^писана клиническая симптоматология ночных болей и парестезий в

руках у больных с миофасциальным болевым синдромом плечевого пояса и

1 '

верхних конечностей

2 Установлено, что активные миофасциальные триггерные пункты являются ключевым звеном в формировании клинической картины синдрома ночных болезненных парестезий у пациентов с миофасциальным болевым синдромом

3 При исследовании коротколатентных соматосенсорных вызванных

! > ,

потенциалов с верхних конечностей описан патологический пик Рх в отведении СУН-Ррг, являющийся маркером наличия генератора патологически

л - <

усиленного возбуждения в надсегментарных структурах Практическая значимость

1 Двшательные нарушения, вызванные миофасциальными триггерными пунктами, не сопровождаются симптомами выпадения чувствительности, что является дифференциально-диагностическим критерием их от парезов, вследствие нейропатии или радикулопатии

2 Для определения функционального состояния спцнальных и супраспинальных структур чувствительных путей у пациентов ¡с ночными болезненными парестезиями,<-а также для оценки эффективности приводимой терапии рекомендована регистрация коротколатентных вызванных потенциалов мозга с оценкой параметров цика Рх, регистрируемого в отведении СУН-Ррг

3 Предложены патогенетически обоснованные методы лечения больных с ночными болезненными ларестезиями, обусловленными активными миофасциальными триггерными пунктами

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Синдром ночных болезненных парестезий является смешанным по этиологии и имеет в качестве начального звена миофасциальный болевой синдром

2 Выявление генератора патологически усиленного возбуждения в надсегментарных отделах чувствительного пути при регистрации коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов является адекватным методом,диагностики болезненных парестезий

3. Лечение больных с ночными болезненными парестезиями должно быть комплексным, патогенетически обоснованным, включать терапию миофасциального болевого синдрома, как фактора возникновения ночных болезненных парестезий < л

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты внедрены в практическую работу

4 ' ' I I V * 1 I

неврологического отделения республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, городскую поликлинику №18 г Казани, КНЦ РАН г Казани, а также

, „ „I - ; е ,11 г I

используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская

< < I -

академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

А 7

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006), IX всероссийской конференции неврологов (Ярославль,, 2006), Всероссийской крнференции, посвященной 150 -летию В М Бехтерева (Казань, 2007), совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терации, неврологии и рефлексотерапии, детской неврологии, ГОУ ДПО ¡«Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007) , , . 1

Публикации.

По материалам диссертации олубдаковано 5 научных работ, в том числе 1 методическое, пособие для ррачеи ,

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 11страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных, исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающею 239 источников, из них 133 отечественных и 106 зарубежны^ Работа, иллюстрирована 18 рисунками и 4 таблицами , ;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование Доводилось на базе кафедры неврологии' и рефлексотерапии ГОУ ДПО КГМА, городской поликлиники № 6, городской поликлиники Ма- 18,' поликлиники КНЦ РАН г Казани Материалом проведенного исследования послужили данные клинико-инструментального обследования 107' больных " с жалобами на "ночные болезненные парестезии "рук в возрасте от 17 до 63 лет и продолжительностью жалоб, начиная от нескольких дней до' 12 лет Женщин больше (83,2 %), чем м^Жчин (Г6,8 %)

Критерии включения в исследование жалобы на ощущения «ползания мурашек» в руках, преимущественно ночного характера, наличие активных

миофасциальных триггерных пунктов с выраженной болезненностью мышц плечевого пояса и верхних конечностей ' ' " '

Критерии исключений Из исследования тяжелая соматическа'я патология (диабет, алкоголизм, почечная недостаточность, эндокринные, системные Заболевания и болезни крови), органическое'поражение центральной нервной системы, воспалительные поражеЦия суставов верхних конечностей, психические'заболевания и уме¥в©йнай отсталость " '-''

В результате клинических исследований больные были подразделены на три группы первая (п = 46) - боЛьные с йоражением периферического звена нервной системы; вторая (п = 37) - больные с поражением периферического звена нервной системы и с клиническими проявлениями МФБС йлечевого уровня и верхних конечностей, третья (п = 20) - больные с выраженными клиническими проявлениями МФБС плёчевого уровня и верхних конечностей

Контрольную группу (10 человек1) составили больные с травматическими повреждениями периферического звена, которые постоянно испытывали ощущения парестезии в руках

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по возрастным группам

Возрастные групп'ы, годы

Группы <20 лет 21 •30 31 -40 41 ■50 51 -60 61 и>

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I 5 12,5 4 10,0 5 12,5 10 25,0 14 35,0 2 5,0

II 0 0,0 5 13,5 3 8,1 12 32,4 15 40,5 2' 5,4

III 2 10,0 9 45,0' 6 30,0 0 0,0 3 15,0 0" 0,6

контроль (IV) 0 0,0 2 20,0 0 0,0 4 40,0 4 40,0 0 0,0

В целом 7 6,5 20 18,7 14 13,1 26 24,3 36 33,6 4 3,7

При исследовании пациентов проводились клиническое обследование, вертеброневрологическое обследование, мануальная диагностика,

„ Г J i

диагностические тесты, нейрофизиологические методы

Клиническое обследование включало классический неврологический

осмотр по специально разработанной карте Вертеброневрологическое

j

обследование проводилось общепринятыми методами

Выраженность парестезий и боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Попелянский Я Ю, 1984, Веселовский ВП, 1991, Хабиров Ф А , 1995, Ситель А Б , 1998, Иваничев Г А , 2002)

Для диагностики туннельных поражений нервов в кисти и в области локтевого сустава применялись диагностические тесты (специфические и неспецифические), вызывающие парестезии и боли (Лурье 3 Л, 1974, Берзиньш Ю Э , Думбре Р Т, 1989) При мануальной диагностике критериями активности МФТП являлись, наличие спонтанной локализованной боли, паттерна отраженной боли, наличие локального судорожного ответа при щипковой пальпации Латентные МФТП характеризовались отсутствием спонтанной локализованной болезненности, четкой локализацией боли только при пальпации МФТП (Тревелл Дж, Симоне Д Г, 1989; Иваничев Г А , 1990; Travell J G , Simons D G, Simons L S, 1999)

Соматосенсорные вызванные потенциалы применялись для оценки функционального состояния центральной нервной системы и особенностей центральных нервных механизмов сенсорных систем и их проекций, межцентральных отношений в нервной системе при синдроме парестезий' Исследования проводились с применением многофункционального компьютерного комплекса «Нейро - МВП» фирмы « НейроСофт» Россия, г Иваново. Исследование ССВП осуществлялось с учетом рекомендаций Л Р. Зенкова и М.А Ронкина (2003) и В В Гнездицкого (2003)

Стимуляция срединного нерва проводилась на урйвне лучезапястного сустава между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев Условия стимуляции, с интенсивностью чуть выше

двигательного порога большого пальца, длительностью стимула 0,2 мс и частотой стимуляции 1,5 Гц Анод располагался дистальнее кагода

Регистрация ответов осуществлялась с помощью поверхностных хлорсеребряных чашечковых электродов диаметром 0,8 см Для регистрации пиков Сегмента спинного мозга и плечевого сплетения активные электроды располагали'соответственно на уровне СУ1 - Суп и в точке Эрба на стороне стимуляции, референтного - в точке Ррг международной системы отведений «10-20%»' Для регистрации корковых ответов использовалибь электроды, находящиеся на 2 см кзади от электродов СЗ и С4 международной системы отведений"«10-20%» В качестве референтного электрода использовался скальповый электрод ¥<рг системы «Ю-20%» 'Эпоха анализа для ССВП составляла 50 мс, число усреднений - 300 Сопротивление электродов не превышало 5 кОм При анализе коротколатемтных ССВП оценивалась латентность и амплитуда пиков N9, N11, N13, Р17,'М20, Р23

Для оценки сохранности периферических нервов и для подтверждения нейропатии проводили исследование потенциала действия чувствительного нерва в ответ на электрическую стимуляцию

Для статистической обработки клинического и нейрофизиологического материала использовались критерий Стьюдента (Для сравнения количественных признаков двух 3 групп), критерий Ньюмена-Кёйлса {для44- сравнения количественных признаков 3 и более групп) и критерийг Стьюдента для долей (для сравнения качественных признаков) Расчеты проводились с помощью программы "Биостат'й'стика" (Гланц, 1998)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления синдрома болезненных парестезий рук. При

изучении клинической картины ночных парестезий нами учитывалась частота возникновения парестезий в ночное и дневное время суток, локализация,

степень выраженности, характер ощущений, уровень иррадиации, а также влияние парестезий на «качество» ночного сна Уточнялась продолжительность жалоб (стаж), их динамика, провоцирующие факторы, профессиональный анамнез пациентов

При обследовании пациентов исследованных групп было выявлено преимущественно ночное возникновение болезненных парестезий в 99% случаев. Дневная боль и парестезии возникали чуть более чем у половины обследуемых в 53,9% , реже всего на дневные парестезии обращали внимание

И 4

пациенты третьей группы

Одним из определяющих моментов являлась локализация парестезий и уточнение уровня иррадиации болевых ощущений. Было выявлено, что они локализовались в области кисти и в пальцах (одном или сразу нескольких) У пациентов первой группы жалобы на парестезии в области кисти встречались в 62,5 % второй - в 64,9 %, в третьей - в 90,0 % А локализация парестезий в пальцах составила в первой группе в 52,5 % случаев, во второй - в 62,2 %, в

' ! Г '

третьей - в 25,0 % случаев На отсутствие иррадиации выше локтя чаще всего выявлялось у пациентов третьей группы - 55,0 % случаев, тогда как у пациентов первой и второй групп в 25% и 29% случаев

Анализируя жалобы на боль и парестезии у пациентов обследованных

< 1

групп можно сделать вывод о более дистальном распространении парестезий и проксимальном распространении боли у пациентов первой и второй групп, то есть при наличии поражения периферического нерва

Наличие активных МФТП, напротив, сопровождается преимущественно проксимальным распространением парестезий и дистальным распространением боли Локализация болезненных парестезий вызванных МФТП обусловлена типичной зоной отраженной боли и ^связана с центральными, а не с периферическими механизмами восприятия.

При оценке типа течения заболевания (рисунок 1) сравнение динамики жалоб у пациентов групп сравнения показало, что нарастание гораздо чаще встречалось у пациентов первой (35,0 %) и второй групп (51,4 %)

Стационарное течение реже всего встречается у пациентов второй группы (43,2 % случаев). Регрессирование симптоматики было наиболее характерно для пациентов третьей группы (25,0 % случаев). Сочетание поражения периферических нервов и МФТП (вторая группа) приводило к худшему прогнозу - прогрессирование у 51,4%. Регредиентный тип течения характерен для пациентов с миофасциальным болевым синдромом.

При сборе анамнеза пациентов групп исследования особое внимание уделялось наличию профессиональных вредностей, скрупулезно уточнялась длительность заболевания, а также состояние ночного сна, как фактора' значительно влияющего на качество жизни и работоспособность пациентов.

.0% 20% 40% 60% 80% 100%

I группа

II группа

III группа

IV группа

В целом

□ Нарастание а Стационарное В Убывание

Рис. 1. Динамика жалоб у пациентов исследованных групп (%).

Наличие вредных факторов на производстве в анамнезе пациентов групп исследования было выявлено в 35,3 % наблюдений. Наибольший процент выявлен у пациентов первой группы в 50% случаев, тогда как у пациентов

второй и третьей, 32,4% и 15%

р . ■

Самый длительный стаж заболевания отмечался у пациентов второй

? * > /

группы 4,0±0,3 года (первая группа - 2,6±0,3 года, третьей - 1,9±0,3 года). Вероятно, этим объясняется наличие сочетания повреждения периферических нервов и активных МФТП у пациентов второй группы

При оценке качества ночного сна оказалось, что 67,7 % всех обследованных пациентов жаловались на нарушения ночного сна Среди пациентов первой группы нарушение сна выявлялось в 65,0 %, второй - в 83,8 %, третьей в 45,0 % случаев В контрольной группе 60,0 % пациентов испытывали проблемы с ночным сном

Попытки выявить межгрупповые различия при анализе характера парестезий (чувство «бегания мурашек», чувство «кипятка», «колющий») и провоцирующих факторов (длительная поза, физическая нагрузка, локальное переохлаждение и метеофакторы) были не результативны

и Как по характеру парестезий, так и по фактору их провоцирующему,

пациенты с туннельными з нейропатиями, активными МФТП и сочетанием

V с

нейроп^тйй и МТФП .не ютличались друг от друга Это свидетельствует о

единф^Ь^ механизму?-.^Й^й^зий, л для которого определяющими являются,

вероятно, центральные факторы, так как состояние периферического отдела

нервной системы различалась у пациентов исследованных групп,,

Интенсивноеть парестезйй оценивалась' по визуальной аналоговой шкале

и составляла для первой группы -7,7±0,3 балла, для второй группы -9,2±0,4,

V " к § 4

для третьей группы - 4,23=0,1 баллов * < , -

При неврологическом ,осмотре оценивалась мышечная сила,

проприоцептивные рефлексы, тип нарушения чувствительности Выявлены

различия между пациентами первой, второй и третьей групц. Исследование

мышечной силы выявило умеренные парезы у пациентов с туннельными

нейропатиями ,

По степени царезов пациенты первой и второй групп не отличались

У части пациентов третьей группы, несмотря на отсутствие нейропатий также определялась слабость отдельных мышечных групп. Слабость была связана с наличием МФТП и на самом деле могла являться ограничением движения, вызванным болью и наличием большого количества триггерных зон с соответствующими зонами отраженной боли. Однако возможна и истинная слабость мышцы при наличии в ней триггерных зон (Sizer P.S., 2002).

У отдельных пациентов с МФТП также выявлялось снижение сухожильных рефлексов (5% случаев). Вероятнее всего, в основе лежал тот же механизм, что и при снижении мышечной силы: ограничение движений и мышечный спазм, тормозящие сухожильные рефлексы.

При исследовании чувствительности определялись расстройства глубокой и поверхностной чувствительности и оценивалась их распространенность на конечности. На рис. 2. представлены данные о частоте встречаемости различных типов нарушения чувствительности.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

I группа

II группа

III группа

IV группа

В целом

□ Нет И Мононевритический В Полиневритический Н Корешковый

Рис. 2. Частота встречаемости различных типов нарушения чувствительности (в %).

Были выявлены мононевритический, полиневритический и корешковый типы расстройств чувствительности у обследованных пациентов Варианты расстройств чувствительности у пациентов соответствовали поражению периферического нерва на соответствующем уровне. Симптомы выпадения чувствительности в верхней конечности оказались единственным клиническим дифференциальным признаком туннельных поражений нервов с миофасциальным болевым синдромом

На рис 3 представлены диаграммы частот встречаемости МФТП в различных мышцах пациентов групп сравнения На рис 2 представлены данные о частоте встречаемости различных типов нарушения чувствительности

Как видно из представленных гистограмм наиболее часто МфТП во второй и третьей группах встречались в трапециевидной, большой и малой грудной мышцах. В третьей группе с большей часртрй, чем. во второй встречались пациенты с МФТП в плечелучевой мышце и круглом пронаторе запястья

Исследование эффективности тестов в диагностике .туннельных нейропатий позволило выявить' высокоспецифичные тесты в дифференциации

нейропатии и. миофасциальной боли К ним относились тесты, основанные на

, , л 1

раздражении- предполагаемо -сдавленного нерва Данные по чувствительности

проведенных тестов совпадали с данными литературы (Берзиньш Ю Э, Думбре

РТ, 1989)

Таким образом, можно выделить несколько ключевых моментов в дифференциальной диагностике синдрома болезненных парестезий

Синдром болезненных парестезий рук может возникать при, туннельной нейропктии, провоцироваться МФТП обычно в трапециевидной, большой и малой грудной мышцах, а также в плечелучевой мышце и круглом пронаторе запястья, либо причиной синдрома может быть сочетание туннельной нейропатии и МФТП

В связи с этим нельзя завершать обследование пациента при выявлении

неврологических симптомов туннельной нейропатии или МБС. Всегда следует исключать сочетание этих заболеваний.

, •. Б)

а)

в)

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0

48,6.............................

__ и 35,0 М____

- -1

17,5 1

Ж В ■ по

■ 1

1 гр. 1 гр. III гр. ■ IV гр.

. —. —7.3.0---70Л, -

■

________ '! —И

-20,5 1 - -20*0-

Г1 1 1 К

Г)

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

И 1

-.г;

15,8 -

Ш -----0,0

■ . - __ -

!гр.

II гр. III гр. IV гр.

1гр.

II гр. III гр. IV гр.

д)

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

--------34_3- ....................

ПИЯ -30 ¡0-----—

— 1 п 1

■ы

0,0 — = 1 - 0,0

Е)

%

100,0 80,0 60.0 40,0 20,0 0.0

78,9

.... 47Д — --

20,0

2,7 11

I гр. Игр. III. гр. IV гр.

I Гр.

II гр. III гр. IV гр.

Ж)

3)

I гр. Игр. III гр. IV гр.

Рис. 3. Диаграммы частоты встречаемости МФТП в различных мышцах пациентов групп сравнения, %:

а - дельтовидная мышца, б - трапециевидная, в - большая грудная, г -малая грудная, д - подлопаточная, е - плечелучевая, ж - круглый пронатор, з -двуглавая мышца плеча.

Важным клиническим дифференциальным признаком, характерным для нейропатии и не встречающимся при МБС является гипестезия Чтобы избежать ложноположительных результатов тестов для выявления туннельных нейропатий, необходимо использовать тесты, основанные на непосредственном раздражении предположительно сдавленного нерва

Нейрофизиологические проявления синдрома ночных болезненных парестезий. Исследование проводимости сенсорных волокон нервов верхних конечностей методам электрической стимуляции позволило подтвердить поражение нервов у ?пациентов первой и второй грудп, в которых выявлялось замедление СРВ по дметальным участкащ нервов и снижение амплитуды ПД нерва При этом замедление СРВ преобладало над снижением амплитуды, что свидетельствовало о преимущественной демиелинизации нерва, характерной для туннельных синдромов

У пациентов третьей группы исследрвание сенсорных волокон не

у

выявило их поражения, что позволило рассматривать имевшиеся у них симптомк выпадений как проявления миофасциального болевого синдрома

В таблице 2 представлены результаты исследования СРВ у пациентов исследованных групп

Таблица 2

Результаты исследования СРВ у пациентов с ночными болезненными •{', паресте зия ми м/с (м±80)

Группа Сторона

Больная здоровая

Первая (п= 22) 33,93±3,14 52,06±6,54 Нк (

Вторая (п= 24) 40,02±3,84 55,81±5,66

Третья (п= 21) 49,33±4,18 53,1246,21

Анализ таблицы 2 свидетельствует об относительном снижении амплитуды ответа на больной стороне у пациентов первой и второй групп Амплитуда сенсорного потенциала у пациентов третьей группы на больной стороне превышают показатели первой и второй групп (РЫц < 0,05, Рц.щ < 0,05) Таким образом, при исследовании проводимости сенсорных волокон нервов 1 верхних конечностей было получено , нейрофизиологическое подтверждение поражения нервов у пациентов первой и второй групп,

У пациентов третьей группы нейрофизиологических признаков, патологии сенсорных волокон нервов верхние конечностей на больной и, здоровой сторонах не наблюдалось

В таблице 3 предъявлены результаты исследования амплитуды. ответа при электрической стимуляции сенсорных волокон нервов верхних конечностей у пациентов групп орадн^ция

Таблица 3

Результаты исследования амплитуды ответа у пациен юв с ночными болезненными парестезиями м/с (М±8Э)

Группа < ' < 5 - Сторона ,

больная ' ■ - здоровая

Первая (п= 22) 11,13±1,15 14,23±1,24 Г- > >

Вторая (п= 24) 11,64±1,34 15,36±1,73

Третья (п= 21) 15,82±1,42 14,60±1,64

Исследование центральных путей глубокой чувствительности методом коротколатентных ССВП позволило*- сделать заключение о сохранности проводящей'функции центральных отделов путей глубокой чувствительности у пациентов первой,- второй и третьей^ гру$йт При анализе ССВП оценивалась латентность и амплитуда пиков " N9, N11; N13, Р17, М20, "Р23 Помимо

.17

пациентов из групп исследования (с патологией) было обследованы 12 пациентов без патологии верхней конечности (группа сравнения)

Латентность пика N9, отражающая проводимость сенсорных волокон стимулируемого нерва от точки стимуляции до плечевого сплетения, не отличалась между пациентами первой, второй и третьей групп Это свидетельствовало о том, что большая часть нерва была сохранна Также не ' было выявлено изменений латентности пиков N11, N13, Р17, N20, а также межпиковых интервалов Это свидетельствовало о сохранности соматосенсорных путей не только на периферии, но и в центральных отделах Полученные данные соответствуют имеющимся в литературе сведениям о

состоянии проводимости соматосенсорных путей у пациентов с МБС и

'' 1 ч-гуннельными нейропатиями

Амплитудные характеристики пиков ССВП отражают как условия

проведения импульса, так и возбудимость структур, генерирующих

соответствующие пики В первой, второй и третьей группах выявлялось

увеличение амплитуды пика N20 по сравнению с группой сравнения, в которую

вошли здоровые добровольцы. Амплитуда пика N20 у пациентов первой

группы составила 2,70±0,3б мкВ, второй - 2,79±0,40 мкВ, третьей - 3,1±0,37

мкВ У пациентов контрольной группы амплитуда пика N20 была равна

1,81±0,44 мкс, а у пациентов группы сравнения - 2,40±0,38 мкВ (рис 4 в)

Увеличение амплитуды корковых пиков описано в клинических и

экспериментальных исследованиях как следствие острой и хронической боли

Выявлено нарастание амплитуды таламического пика Р17 у пациентов

третьей группы по сравнению с остальными группами (рисунок 4 б)

Амплитуда пика Р17 составила у пациентов первой группы - 2,92±0,24 мкВ,

второй - 3,69±0,23 мкВ, третьей - 4,75±0,57 мкВ

В контрольной группе амплитуда лика>Р17 была 2,72±0,26 мкВ, что

достоверно меньшё чем у пациентов второй и третьей групп и не отличаете» от

среднего значения у пациентов первой группы У пациентов группы сравнения

среднее значение амплитуды пика Р17 было равно 2,37±0,26 мкВ Можно

заметить, что у пациентов третьей группы амплитуда пика Р17 превышает амплитуду у пациентов других групп. Полученные данные позволяют предположить, что боль и парестезии, вызванные туннельной и травматической нейропатией, отличаются по патогенезу и локусу формирования генератора патологически усиленного возбуждения.

Рис. 4. Диаграммы амплитуды пиков коротколатентных ССПВ, мс: а -пик N13, б - пик.Р17, в - пик N20, г - пик Рх.

В ходе анализа пиков С'СВП у пациентов первой., второй, третьей и четвертой групп в ртведении СУ1-Ррг выявлялся пик Рх с латентностью от 21 до 35 мс (рисунок 5).

При анализе ССВП здоровых добровольцев данный пик не выделялся, несмотря на одинаковые условия исследования. При анализе параметров пика Рх были получены следующие данные.

Амплитуда пика Рх составляла у пациентов первой группы - 4,28±0,56 мкВ, второй - 4,47±0,68 мкВ, третьей - 8,65±1,54 мкВ, контрольной группы -

2,30±0,85 мкВ. У пациентов группы сравнения пики Рх кривых ССВП не обнаруживались.

Можно заметить, что у пациентов III группы'амплитуда пика Рх больше,

Рис. 5. Коротколатентные ССВП при стимуляции правого срединного нерва у пациента с синдромом запястного канала и активными МФТП в плечелучевой мышце и круглом пронаторе плеча.

На графике видно, что на 3 канале (СУН-Ррг) регистрируется пик Рх с латентностью 26,8 мс.

Латентность пика Рх у пациентов групп сравнения имела следующие значения. Пациенты первой группы - 21,98± 1,31 мс, второй - 27,46±1,04 мс, третьей - 26,49±1,14 мс, контрольной - 22,63±1,49 мс. Как видно из полученных данных латентность пика Рх у пациентов второй и третьей групп больше, чем у пациентов первой и контрольной групп (Рщ < 0,01, РЫу < 0,05,

Р,-ш<0,01) ,

Невозможно точно оценить источник его генерации, однако, регистрация в отведении СУ1-Ррг и позитивность пика позволяют предполагать таламическую природу этого пика Известно, что повреждение таламуса при кровоизлиянии или ишемии может служить причиной мучительных жгучих болей - каузалгий в определенном участке тела Это свидетельствует о возможности генерации болевых импульсов в таламусе _ _ г ,

Появление ранее не описанного пика может означать формирование выраженного генератора патологически усиленного возбуждения, лежащего в основе болезненных парестезий Возможна связь данного пика как с болевым синдромом, так и с феноменом парестезий, наблюдаемых у обследованных пациентов

Лечение ночных болезненных парестезий рук. На основание выявленных клинико-нейрофизиологических особенностей были предложены дифференцированные методы лечения

Для. пациентов первой группы проводилась стандартная терапия с применением методов мануальной терапии на шейную область или, область лучезапястного сустава Для пациентов второй группы, для преодоления хронической боли проводили локальную инъекцию новокаина 0,25 % 10,0 (4 -5 инъекций через день) В местно-инфильтрационных методах лечения также использовали анестетики совместно с кортикостероидами (5 мг ежедневно, на курс 3 инъекции) При выраженных болях проводили «разрушение» активных МГ в комплексе с постизометрической релаксацией Для пациентов третьей группы применялась иглорефлексотерапия

Эффективность лечебных мероприятий оценивалась по результатам анализа визуально-аналоговой шкалы, которая проводилось всем больным в конце курса лечения Изучение результатов терапии показало

У пациентов первой группы уменьшилась выраженность ночных парестезий (по ВАШ 7,7±0,3 до лечения, 4,2±07 после лечения, Р < 0,05) и количество больных с частыми обострениями синдрома

У пациентов второй группы положительных тенденций в лечении и ■функциональном состоянии МГ отмечено не было в 54, 5 % случаях,'степень ^выраженности парестезий составил (по ВАШ 9,2±0,4 и 7,3 ±0,3 баллов после лечения, Р < 0,05)

ist время наблюдения у больных третьей группы снизилось число активных миофасциальных триггерных пунктов в 65% случаев Миофасциальные гипертонусы из триггерной стадии перешли в латентные Уменьшилось количество мышц, квалифицированных нами как «ленивые, вялые», «перегруженные» По ВАШ 4,2±0,1 до лечения и 1,2 ±0,4 баллов после лечения, Р < 0,05)

Таким образом, комплексное дифференцированное лечение больных с ночными болезненными парестезиями с применением физических факторов, мануальной терапии, рефлексотерапии, лечебной гимнастики ■ с учетом ведущего патогенетического механизма, способствует уменьшению выраженности синдрома ночных парестезий или его прекращению, а также у пациентов первой и второй групп к сокращению сроков лечения и увеличению сроков ремиссии

Выводы:

1 АКтивньЬ миофасциальные триггерные пункты являются основной причиной ночных болезненных парестезий у больных с миофасциальным болевым синдромом плечевого пояса и верхних конечностей У пациентов с болезненными парестезиями рук, вызванными туннельными нейропатиями, миофасциальные триггерные пункты не влияют на клиническую картину

2 Интенсивность болезненных парестезий достоверно выше у пациентов с туннельными нейропатиями по сравнению с пациентами с миофасциальным болевым синдромбм (Р < 0,05) При повреждении Периферического нерва парестезии имеют тенденцию к более дистальному распространению у 52,5%, по сравнению с пациентами с миофасциальным болевым синдромом (у 25,0%)

3 У пациентов первой, второй, третьей и четвертой групп при анализе

пиков коротколатентнЫх соматосенсорных вызванных потенциалов с верхних конечностей в отведении С\/1-Рр2 выявлялся пик Рх с латентностью от 21 до 35 мс Достоверное увеличение, амплитуды таламического пика Р17 у пациентов второй и третьей групп (Рцн <0,01, Рц.ш< 0,05) отражает наличие генератора патологически, усиленногр возбуждения, связанного о миофасциальным триггерным пунктом

4 , Предложенные дифференцированные методы .лечения позволяют достоверно уменьшить выраженность ночных болезненных парестезий (Р < 0,05) Эффективным методом лечения является миофасциопунктура активных миофасциальных триггерных пунктов на фоне проведения постизометрической релаксации. ,

, , Практические рекомендации

1 Для выявления причин ночных болезненных парестезий в комплексное обследование больных рекомендовано включать мануальную диагностику миофасциальных триггерных пунктов верхнего плечевого пояса и мышц рук.

2 Для определения функционального состояния спинальных и супраспинальных структур чувствительных путей у пациентов с болезненными парестезиями, а также для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использование коротколатентных вызванных потенциалов мозга с оценкой параметров пика Рх, регистрируемого в отведении СУП-Ррг

3 С целью повышения эффективности лечения больных с ночными болезненными парестезиями рекомендована миофасциопунктура активных миофасциальных триггерных пунктов

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Алексеева О А Особенности соматосенсорных вызванных потенциалов при синдроме ночных болезненных парест езий рук /О А

Алексеева, С- И Низамутдинов // Тезисы доклада на IX Всероссийский съезд неврологов - Ярославль, 2006 - С 237

2 Алексеева О А Патофизиологические особенности ранних и поздние компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов при синдроме ночньдх парестезий рук / О А Алексеева // Тезисы1 научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2006 - С 173

3 Алексеева О А Ночные болезненные парестезии рук / О А Алексеева// Тезисы научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань, 2006 -С 181 , -

4 Алексеева О А Ночные болезненные парестезии рук. Клинические особенности / О А Алексеева // Методическое пособие - Казань, 2007. - 24 с

5 Алексеева О А Синдром ночных болезненных парестезий при миофасциальном болевом „ синдроме / О А Алексеева // Казанский медицинский журнал - 2007 - Т 8 - №5 - С 431 - 434

. /

Подписано в печать 8 10 2007 Формат 60x84'/ig Печатных листов 1,0 Бума! а офсетная Тираж 100 Заказ М -180

Отпечатано в

— имшмисюиаш )

г Казань, уя К Маркса, 11/12 теп 260-93-83

Актуальность проблемы. Парестезии в руках наиболее частые симптомы соматических, неврологических и психических заболеваний, с которыми пациенты обращаются к врачам разных специальностей (Табеева Г.Р. 2001; Табеева Г.Р., Короткова С.Б., Вейн A.M., 2000). По данным S. Marshall., С. Murray (2001) от 7,4 до 45% взрослого населения испытывают боли и ночные болезненные парестезии.

В современной медицинской литературе в происхождении брахиалгий с ощущениями «покалывания», парестезиями в ночное время большое значение придается миофасциальным болевым феноменам (Лиев А.А, Иваничев Г.А.1994; Travell I., Simons D., 2005). Это связано с тем, что важнейшими проявлениями миофасциального болевого синдрома (МФБС) являются боли, психовегетативные, диссомнические и двигательные расстройства (Вейн A.M., 2003).

В патогенезе миофасциального болевого синдрома большое значение имеет дисфункция афферентных систем головного и спинного мозга.

Однако, оценка состояния афферентных систем головного и спинного мозга при синдроме ночных болезненных парестезий не проводились.

В то же время известно, что анализ соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет уточнить соотношение центральных и периферических механизмов в генезе миофасциального болевого синдрома. (Карпович Е.И., Густое А.В., Лукушкина Е.Ф. 1999; Строков И.А., Баринов А.Н., 2001; Торопина Г.Г., Баринов А.Н., Яхно Н.Н. 2002).

Однако, несмотря на множество публикаций, систематизация клинических проявлений и физиологических механизмов ночных болезненных парестезий до сих пор не проводилась. Не изучена роль миофасциального болевого синдрома в патогенезе этого заболевания.

Научных исследований по обоснованию и методикам лечения клинических проявлений МФБС имеется много (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р.,

Мельничук П.В. 1995; Eyskens J., 1992). Однако, при лечении ночных болезненных парестезий не учитывается роль и влияние периферического звена нервной системы и клинические проявления МФБС плечевого уровня и верхних конечностей.

Поэтому проблема патогенеза и лечения ночных болезненных парестезий на протяжении последних десятилетий приобретает все большую актуальность (Табеева Г.Р., 2001). Это связано с тем, что наличие ряда нерешенных вопросов патогенеза, клиники и лечения эта патология часто не диагностируется, лечение своевременно не проводится. Это приводит к длительному течению заболевания, снижению трудоспособности и качества жизни (Ситель А.Б., Скоромец А.А., Гойденко B.C. и др., 2003; Камнев Ю.Ф., 2003; 2004).

Следовательно, проблема ночных болезненных парестезий является актуальной не только в медицинском, но и социальном отношении.

Цель исследования. Изучение клинических и нейрофизиологических особенностей ночных болезненных парестезий в верхних конечностях и разработка дифференцированных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую симптоматологию ночных болей и парестезий в руках.

2. Изучить роль миофасциального синдрома в формировании ночных болезненных парестезий в дистальных и проксимальных отделах верхних конечностей.

3. Провести нейрофизиологическую оценку функционального состояния периферических и центральных отделов соматосенсорного анализатора у пациентов с ночными болезненными парестезиями.

4. Предложить дифференцированные методы лечения ночных болезненных парестезий.

Научная новизна.

Описана клиническая симптоматология ночных болей и парестезий в руках у больных с миофасциальным болевым синдромом плечевого пояса и верхних конечностей.

Установлено, что активные миофасциальные триггерные пункты являются ключевым звеном в формировании клинической картины синдрома ночных болезненных парестезий у пациентов с миофасциальным болевым синдромом.

При исследовании коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов с верхних конечностей описан патологический пик Рх в отведении Cvn-Fpz, являющийся маркером наличия генератора патологически усиленного возбуждения в надсегментарных структурах.

Практическая значимость.

Двигательные нарушения, вызванные миофасциальными триггерными пунктами, не сопровождаются симптомами выпадения чувствительности, что является дифференциально-диагностическим критерием их от парезов, вследствие нейропатии или радикулопатии.

Для определения функционального состояния спинальных и супраспинальных структур чувствительных путей у пациентов с ночными болезненными парестезиями, а также для оценки эффективности проводимой терапии рекомендована регистрация коротколатентных вызванных потенциалов мозга с оценкой параметров пика Рх, регистрируемого в отведении CVII-Fpz.

Предложены патогенетически обоснованные методы лечения больных с ночными болезненными парестезиями, обусловленными активными миофасциальными триггерными пунктами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Синдром ночных болезненных парестезий является смешанным по этиологии и имеет в качестве начального звена миофасциальный болевой синдром.

2. Выявление генератора патологически усиленного возбуждения в надсегментарных отделах чувствительного пути при регистрации коротко латентных соматосенсорных вызванных потенциалов является адекватным методом диагностики болезненных парестезий.

3. Лечение больных с ночными болезненными парестезиями должно быть комплексным, патогенетически обоснованным, включать терапию миофасциального болевого синдрома, как фактора возникновения ночных болезненных парестезий.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006), IX Всероссийской конференции неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской конференции, посвященной 150 -летию В.М Бехтерева (Казань, 2007); совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, неврологии и рефлексотерапии, детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практическую работу неврологического отделения республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, городскую поликлинику №18 г. Казани, поликлиника КНЦ РАН г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

Выводы

1. Активные миофасциальные триггерные пункты являются основной причиной ночных болезненных парестезий у больных с миофасциальным болевым синдромом плечевого пояса и верхних конечностей. У пациентов с болезненными парестезиями рук, вызванными туннельными нейропатиями, миофасциальные триггерные пункты не влияют на клиническую картину.

2. Интенсивность болезненных парестезий достоверно выше у пациентов с туннельными нейропатиями по сравнению с пациентами с миофасциальным болевым синдромом (Р < 0,05). При повреждении периферического нерва парестезии имеют тенденцию к более дистальному распространению у 52,5%, по сравнению с пациентами с миофасциальным болевым синдромом (у 25,0%).

3. У пациентов первой, второй, третьей и четвертой групп при анализе пиков коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов с верхних конечностей в отведении CVI-Fpz выявлялся пик Рх с латентностью от 21 до 35 мс. Достоверное увеличение амплитуды таламического пика Р17 у пациентов второй и третьей групп (Рцц < 0,01, Рц.ш < 0,05) отражает наличие генератора патологически усиленного возбуждения, связанного с миофасциальным триггерным пунктом.

4. Предложенные дифференцированные методы лечения позволяют достоверно уменьшить выраженность ночных болезненных парестезий (Р < 0,05). Эффективным методом лечения является миофасциопунктура активных миофасциальных триггерных пунктов на фоне проведения постизометрической релаксации.

Практические рекомендации

1. Для выявления причин ночных болезненных парестезий в комплексное обследование больных рекомендовано включать мануальную диагностику миофасциальных триггерных пунктов верхнего плечевого пояса и мышц рук.

2. Для определения функционального состояния спинальных и супраспинальных структур чувствительных путей у пациентов с болезненными парестезиями, а также для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использование коротколатентных вызванных потенциалов мозга с оценкой параметров пика Рх, регистрируемого в отведении CVII-Fpz.

3. С целью повышения эффективности лечения больных с ночными болезненными парестезиями рекомендована миофасциопунктура активных миофасциальных триггерных пунктов.