Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии

На правах рукописи

Коновалов Родион Николаевич

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СУБКОРТИКАЛЬНОЙ АРТЕРНОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Специальность 14.00.13 - нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003069315

Работа выполнена з Государственном учреждении Научно-исстедорательском институте неврологии Российской академии медицинских наук

Научные руководители.

доктор медицинских наук Калашникова Л А кандидат медицинских наук Кугоев А И

Официальные оппоненты

докггор мсдиидисгсп < «аухС, профессор ГОддш Л Доктор медицинских наук Максимова М Ю

Ведущая орган» 1яция*

Московская Медицинская Академия им ИМ Сеченова

Защита диссертации состоится «22» мая 2007 года в 12 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001 006 01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу 125367, Москва, Вочоколамское шоссе, 80

- Г диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ неврологии РАМН

Автореферат разослан «21» апреля 2007 гола

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С Н Иллариошкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из сложных и социально значимых проблем современной неврологии, что п первую очередь определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью и нередко тяжелой инвалидизацией больных [Ю Я Варакин, 2005, 3 А Суслина и соавт, 2005, 2006, А С Кадыков и соавт, 7006 Р И Гусеви В И Скворцова, 2001, НВ Верещагин и соавт, 1997] Среди них особое место занимают хронические, медленно прогрессирующие формы нарушений мозгового кровообращения, к которым относится дисциркуляторная энцефалопатия [Г А Максудов, 1975, Е В Шмидт, 1985] Повышенное внимание к этой форме сосудистых заболеваний, с одной стороны, определяется ее относительным ростом обусловленные увеличением продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран мира и как следствие - повышением доли лиц пожилого и старческого возраста, среди которого она чаще всего встречается, сложностью диагностики н фармакотерапии, нысокими экономическими затратами на лечение и социальное обеспечение этих больньк С другой стошны растущие методические подходы к исследованию мозга, в первую очередь, методы нейровизуализацин, значительно расширили возможности по изучению сосудистых заботевании головного мозга. Внедрение в клинику компьютерной и магнитнорезонансной томографий показало, что частой структурной основой дисциркуляторнои энцефалопатии является поражение белого вещества потушарий головного мозга (лейкоареоз), как правило, сочетающееся с лакунарными инфарктами |71 А Калашникова и соавт, 1981,1988, 1996, Rosenberg G А, и соавт, 1979, D A Bennet е а, 1990, Е С \V,van Straaten 2004, С С Рпссе е а., 2005 и др ] Морфологические исследования мозга установили, что причиной поражения белого вещества чвдис-тея его хроническая игаемчя, обусловленная артериолосклерозом - ангиопатией, патогенетически связанной с артериальной гипертонией [Левина Г Я , Гулевская Т С 1985, Гулевская Т С , Людковская ИГ 1992, Гулевская ТС 1994] Эгл форма дисциркуляторнои энцефалопатии, отличительной чертой которой является поражение белого вещества полушарий го™ов«ого мозга, к литературе обозначается различными

терминами, среди которых наиболее адекватно отражающим ее морфологический субстрат, служит термин субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) [Левина ГЯ, Гулевская ТС 1985, Л А Калашникова и соавт 1996 1998, 2002, 2004,2006, Rosenberg GА, и соавт, 1979, Olszewski J, 1962] Клинические проявления САЭ включают когшпившле нарушения разной степени выраженности - от начальных до тяжелой деменции - и разнообразные неврологические нарушения (нарушение походки сложного генеза. пссвдобульбарный, подкорковый синдромы, нарушение функции тазовых органов, пирамидные симптомы) Многочисленные клшшко-нечровизуализационные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, были направлены на щучение структурных основ различных клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии [Калашникова и соавт 1938 1996, 1993, 2002, 2004, И R Дамулшг. 2001. 1999 2004, О С Левин и соавт 1995, 1996 ННЛхно и соавт, G С Roman, 1987, СМ Fisher 1989. V BabJuan, А Н R.opper, 1987, D А Bennet ч соавт, 1990, и др J

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении САЭ, многие вопросы остаются дискугабельккми или нерешенными Они включают относительную роль диффузных изменений белого вещества полушарий мозга и его очагового поражения мозга (лакунарные инфаркты) в развитии когнитивных нарушений, вклад гидроцефалии в формирование когнитивных расспроиспв, причины асимптомного поражения белого вещества (асимптомный лейкоареоз), состояние мозолистого те та и его роль в развитии когнитивных нарушений при САЭ Кроме того, ни в одном из ранее проведенных в нашей стране пейровизуалшациоппых исследовании не примешиась волюмометрическая оценка патологических изменений мозга, а использовались качественные или полуколичественные критерии

Цель работы: с помощью KT и МРТ изучить соешиние головного мозг а у больных с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией и разной выраженностью когнитивных нарушений, а также уточнить относительное значение диффузных и очаговых изменений головного мозга и состояние мозолистого тела в развитии когнитивных нарушений

Задачи исследования:

1 С помощью МРТ оценить объем диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза) при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных нарушений

2 С помощью КТ по степени снижения плотности в зоне лейкоареоза (в единицах Hounsfield) определить выраженность повреждения белого вещества при САЭ с разной степенью выраженности копии и иных парушсьии

3 С помощью МРТ определить число, локализацию и объем лакунарных инфарктов при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных расстройста

4 С помощью МРТ определить обьем жел>дочков и вещества мозга при САЭ с начальными когяитивньШй Нарушениям" и демещщей

5 С помощью МРТ на сагитта чыюм срединном «срезе» определить площадь мозолистою тела при САЭ для уточнения его роли в развитии когнитивных нарушений

6 Провести к'ткико-неировизуалимп ионные сопоставления для уточпешщ рог" разлк^лых струит"-"' Нзченсний гочовпого мозга в развитии когнитивных нарушений при САЭ

Научная новизна исследования

1 Впервые показано, что в развитии когнитивных нарушений имев! значение не только распространенность поражения белого веществ попушчрнй головного мозга, но и выраженность альтеративных изменений в нем

2 Впервые установлено, что диффузные изменения при САЭ наблюдаются не только в белом веществе полушарий головного мозга, но и в зрительных буграх, являясь патогенетически значимыми для разв.ггия деменции

3 Впервые показано, что одним из структурных элементов изменения мозга при САЭ, коррелирующим с выраженностью когнитивных нарушений, является уменьшение площади мозолистого тела и наличие лакунарных инфарктов в мосгу мозга.

4 Утрата вещества головного мозга, обусловленная лакунарными инфарктами, не вносит существенного вклада в развитие когнитивных нарушений при САЭ

5 Гидроцефалия, выявляемая у больных САЭ, не имеет патогенетического значения в развитии когнитивных нарушений

Практическая значимость.

1. Разработана методика комплексной оценки МРТ и КТ изменепий при САЭ, предусматривающая анализ локализации и объема диффузного поражения вещества мозга, лакунарных инфарктов, выраженности атрофии различных структур головного мозга

2. Показано что гидропефалчя у больных САЭ по своим нейровизуалкзационным параметрам отличается от таковой при норчотеизивпой гидроцефалии и не имеет определяющего значения в развитии когнитивных нарушении, что имеет большое значение при выборе лечебной тактики

3. Причиной клинически аеимагомного или малосимптомного леикоарсоза может быть небольшая степень альтеративных изменении белого вещества.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Основное значение в развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет диффузное поражение белого вещества, особенно лобных до чей Выраженность когнитивных нарушений при САЭ зависит не только от pacnp0c"ipd"ciiu,jc! и поражения бе того ветпестка, ко и от выраженности альтеративных изменений в нем

2 Утрата вешеста мола, обусловленная лакунарными инфарктами црк САЭ, кс имеет сутцсствещюгс ¡.атсгенетнческогс значения для развития деменции при САЭ

3 Развитие когнитивных нарушений при САЭ не связано с лакунарными инфарктами в функционально значимых зонах зрительных бугров, тогда как диффузные ишемические изменения в них утяжеляют выраженность когншивных расстройств

4 Поражение мозолистого тела, является одним из структурных изменений головного мозга при САЭ, определяющих выраженность когнитивных нарушении

Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании 1,1!, Ill сосудистых, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, отделени? эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клиническои нейрофизиологии, лаборатории нейроурологки Г> НИИ неврологии РАМН от 20 04 2007 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в НИИ перрологии РАМН 2 11 2006^ Публикации. По теме диссертации onj блнкованы 3 печатные работы Объем и структура диссертации. Работа изложена на 110 страницах, состой! ич введения, 4 rj'a.i собственного материала ч вы'.одив PeGoia иллюстрирована 23 рисунками и 10 таблицами Указатель литературы включает 37 работ отечественны*. " S6 работ зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика больных

Проведено обследование 85 пациентов с артериальной гичерточие» (АГ), имеющих различные неврологически!» нарушения а гакже без тгковых Все больные были разделены на три группы

1 группа (основная группа) - 51 больной с САЗ Среди них бг/чо 32 •.■у^ииньг и !9 женщин в возрасте от 40 до 73 лет (средний возраст 60,4±7,4 лет)

2 груша (группа сравнения) - 16 больных с пакунарными инфарктами (ЛИ) без когнитивных нарушений Среди них было 10 мужчин и 6 женщин (сред::.:;: возраст - 59,6±7,1 лет) У 9 больных (54%) ЛИ были изолированными, у 7 пациентов они сочетались с клинически асимптомным лейкоареозам (46%)

3 группа (группа контроля) - 18 пациентов с мягкой артериальной гипертонией, не переносивших нарушений мозгового кровообращения (НМК) и не имевших очаговой неврологической симптоматики по данным неврологического осмотра Среди них было 7 мужчин и 11 женщин (средний возраст - 66,7±6,8 лет)

Все больные с САЭ страдали АГ, длительность которой варьировалась от 3 до 42 лет (в среднем 17,2±9,4 лет) Тяжесть АГ определяли по уровню артериального давления в соответствии с критериями ВОЗ (1999 г) мягкая, умеренная и гяжелая У большинства больных (48%) АГ была «мягкой», реже -умеренной (32%) и 1яя.июй (9%)

Всем больным проводилось неврологическое обследование по общепринятой схеме Нейропсихологическая оценка состояния высших психических фукщчК (ВПФ) проводилос» пейропсьхологом по методу А Р Лурия Степень выраженности кишишиных нарушений (КН) определялась по международным критериям ММЧР Г>ЧМ-!\', МКБ-10 Когнитивные нарушения считались легкими или умеренными если у бочьных не было затруднений в повседневной жизни, а в нейропсихологическом статусе регистрировались легкие нарушения кратковременной памяти, мышления, умеренное снижение внимания, поддающееся коррекции (25-27 баллов по шкале ММБЕ) Деменция диагностировалась, если число баллов по шкале ММБЕ было менее 24

По результатам нейропсихологического обследования больные САЭ были разделены на две подгруппы первая - 24 больных (10 мужчин и 14 женщин, средний возраст 60,2±5,7 лет) с легкими или умеренными копнпивными нарушениями, не достигавшими степени деменции (47%), вторая - 27 больных (19 мужчин и 8 женщин, средний возраст 60,2±6,9 лет) с демендией разчичнол степени выраженности (53%)

2. Нейровизуализационное исследование.

Нейровизуализационное исследование головного мозга было проведено 85 больным 51 больным с САЭ, 16 больным с ЛИ без КН и 18 больным контрольной группы В качестве нейровизуализационного метода использовались магнитно-рсзонансная и компьютерная томографии

Нейровизуализационные исследования проводились в отделе лучевой диагностики ГУ НИИ неврологии РАМН на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Open» фирмы Siemens с резистивным магнитом и напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла и компьютерном томографе «Somatот CR» фирмы Siemens (толщина среза 5,0 мм, матрица - 256x256) При получении изображения на магнитно-резонансном томографе применялись стандартные импульсные последовательности многократного и спинового эхо (толщина среза 6 мм, ТЕ 15 0/1 и 117 0/1, ТО 450 0 к 6000 0 мс)

Обработка МРТ и КТ изображений проводилась на сервисно-диагностической консоли CTSOFT, разработанной фирмой «Комплексные диагностические системы» (Москва), специализирующейся на обработке и анализе изображений в двухмерном и трехмерном режимах (изобретение N¡>2171630) Аппаратная база консоли, на которой проводилась исследования включала компьютер IBM PC (Ink-! Pentium III /256 MB I 20 Gb / CD / 4 Mb S3 / Wmdows2000) Программа основана на денситьметрическом принципе с цветсвы« выделением пикселов различной интенсивности для чальнейшеи корректировки выделенных ч°еточ участков t целью максимального приближения к истинным размера?! и ,] ерме интересуемой зоны

В связи с отсутствием универсальной шкалы значений интенсивности сигнала на МРТ, невозможно получить ело абсолютное значение Поэтом}' для определения степени поражения белого вещества мозга использовалось КГ головного мозга, так как в КТ существует шкала Хаунсфилда, которая позволяет измерить ктффипиент поглощения (КП) вещества мозга в выбранной точке и сравнить его с К11 в любой точке на любом выбранном КТ-срезе 3. КТ исследование головного мозга

КТ ¡"сследование проводилось 51 больному САЭ С помощью сервисно-дият нпгтической консоли CTSOFT, используемой при проведении данного исследования, измерялись коэффициенты поглощения (КП) пораженного белого вещества в интересующей зоне лейкоареоза с графическим отображением спектра (профиля) значений КП в каждой конкретной точке выбранного отрезка на КТ-срезе Степень снижения плотности белого вещества позволяло судить о его выраженности структурных изменений На КТ лейкоареоз определялся как зоны

7

без четких контуров диффузного снижения плотности белого вещества по отношению к неизмененному веществу мозга

4. JV1PT исследование головного мозга.

МРТ головного мозга проводилось 51 больному с САЭ, 16 больным с ЛИ без КН и 18 пациентам конгрольной группы Состояние вещества головного мозга и его ликворной системы оценивалось с помощью метода волюмометрии (измерение объема различных структур головного мозга) При анализе полученных результатов оценивались следующие параметры

1) объем вещества головного мозга,

2S объем желудочковой системы,

3) объем и количество лакунаотых инфаркшв

4) объем лейкоарсоза,

:>) площадь мозолистого тела.

Программа CTSOFT, использованная для обработки полученных изображений, позволил! полуавтоматически измерить площадь и объем «зоны интереса» очагового и диффузнот поражения головного мозга, а также ликворной системы (субарахноидальное пространство и желудочковая система головного мозга)

Обследование для каждого больного включало выполнение 45 МРТ срезов головного мозга. Использовались Т1- и Т2-взаешенные изображения в аксиальной проекции и Т2-взвешенные изображения в сагиттальной проекции Общее число проанализированных «срезов» составило 3825 МРТ-шображеиий

На Т2-взвешенных изображениях в аксиальной плоскости определялось наличие диффузного поражения белого вещества больших полушарий (леикоареоз), очагового поражения (лакунарных инфарктов) Уточнилась их локализация и форма

Лейкоареоз (ЛА) определялся как зона диффузного изменения интенсивности сигнала от белого вещества полушарий большого мозга На Т2-взвешенных изображениях - сигнал повышенной интенсивности По локализации ЛА выделялся как передний (вокруг передних отцело« ¡~сл и передних рогов боковых желудочков), боковой (вокруг средних отделов тел боковых желудочков),

8

задний (вокруг задних рогов боковых желудочков) На Т1 - взвешенных изображениях JIA не оценивался ввиду худшей его дифференцировки от неизмененного белого вещества.

Лакунарные инфаркты (ЛИ) определялись как очаги с четкими контурами измененной интенсивности сигнала, имеющие различную форму (чаще овальную или круглую) и размеры от 0,1 см до 1,5 см в диаметре lid Т2-взвегаенных изображениях - сигнал повышенной интенсивности, на Т1-взвешенных изображениях — сигнал пониженной интенсивности По локализации выделялись очаги в глубоких отделах белого вещества полушарий большого мозга, зрительном 6vrpe, головке хвостатого ядра, летпикулярном ядре варолиевом мосту

Количество и объем отдельных очагов поражения в указанных выше юнах мозга рассчитывались на отделы» ix MPT срезах при помощи специальной программы, написанной на языке С-*-4- в операционной системе Windows ХР Почученнме значения автоматически вносились в протокол, которыЧ составлял первичный документ для дальнейшей обработки полученные данных

Измерения объемов желудочковой системы (ОЖС) и нещества головного мозга iip<iun'iv( i[ici. ид аксиальных МРТ-срезах, выполненных в режиме Tl На срезе, где визуэлизирончлись жетулочки мозга определялись показатели интенсивности сигнала в выбранной точке «зоны интереса» После этого, вручную обводились контуры желудочков и автоматически производился подсчет их объема Объем вещества головного мозга рассчитывался по аналогичному алгоритму Все показатели объемных измерений выражались в см" Площадь мозолистого тела (см2) рассчитывалась на сагиттальном срезу головного мозга в режиме Т1 на уровне ствола мозга

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ STATISTICA 5 5 (StatSoft Inc , USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

]. Нейрови1уалВзационпая характеристика ленкоареоза.

Локализация и объем ЛА (в смЗ) у больных с разным состоянием КФ приведены в Таблице 1.

Таблица I, Объем лейкоареоза (переднего, заднего и бокового) у больных СЛЭ и у больньг* ЛИ без КН

; Локализация лейкоареоза ЛИ без КМ САЭ ! Р

Легкие/умеренные ! Д КН

1 2 ! 1 1 ]-2 2-3 ьз

Передний 0,87±0,23 13.12±5.9 1 35.1б±4,7 I 1 <0.05 <0.05 <0.01

Боковой Задний : 0,00,02 из±о,"Г" 5.67+1,4 16,49*4,3 <0,01 <0,05 <0,01

9.44±\Я 19Л±5,2 <0,05 <0,05 <0,05 1

Из таблицы I вншо, <гю лейкозреоз различной локализации, особенно передний и боковой нарастает но мере увеличения когнитивных нарушений.

Графически локализация и объем лейкоареоза у больных САЭ и больных с ЛИ без КН представлены на Рисунках 1-3.

Рисунок 1, Распределение ЛА (%) у больных ЛИ без КН,

□ Передний лейкоареоз

■ Боковой лейкоареоз

□ Задний лейкоареоз

Рисунпц" 2. Распределение ЛА (%) у больных САЗ с начальными когнитивными нарушениями.

ОПередний яейхозреоэ

В Боковой лейкоареоз

лейкоареоз

Рисунок 3, Распределение ЛА (%} у больных САЭ с деменцией

Рисунок 4. Объем лейкоареоза (в смЗ) при разном состоянии КФ (у больных САЭ и больных с ЛИ без КН ).

Как видно из таблицы 1 и рисунков 1-4 имелись достоверные различия в объеме лейкоареоза у больных с разным состоянием когнитивных функций. Объем лейкоареоза у больных с демецциеЙ был в 30 раз больше асимптомного лейкоареоэа у больных с ЛИ и более чем в 2 раза больше такового у больных с легкими/умеренными КН. Кроме этого, как видно из Рисунков 1-3 распределение лейкоареоза также несколько отличалось. Так у больных с ЛИ без КН относительно преобладал задний лейкоареоз (55%), тогда как передней ЛА был выражен несколько меньше (42%). а боковой - слабо. У больных САЗ с легкими и умеренными КН и деменцяей преобладал передний лейкоареоэ (46,5% и 50%, соответственно). Следует отметить, что в группе ЛИ без Kii лейкоареоз выявлялся не у всех больных (54,5%), а его объем был значительно меньше, чем ярд САЗ. Полученные данные свидетельствуют о том, что ведущее значение а развитии КН у больных САЗ играет ЛЛ причем, преимущественно расположенный в белом вещееггне лобных долей (передний лейкоареоэ). Наши данные о значении объема и локализации JiA согласуются с данными других авторов (ilachinski V. etal., 1987; Kertesz A. et al, 1990' Schmidt R., 19Q2: Pantniii L., Garcia J., 1995. 1997).

Выраженность поаремсоенин белого вещества головногс, мозга при САЭс разной степенью нарушения когнитивных функций (по данным КТ-денситометрии)

пег*Ич/ум#р«нн1#<* КН Демснция

Рисунок 5. Выраженность поражения белого вещества (среднее значение коэффициентов поглощения в единицах ! iauns field ни данным 1СГ) ¡зри разной выраженности КН.

Из рисунка 5 видно, что снижение плотности белого вещества в зоне лейкоареоза у больных САЭ с деменцией было достоверно больше (¡0,41±5,2 ед.Н) чем у больных СА'1 с легкими/умеренными КН 114.) 4 ±4,8 ед.Н). Согласно морфологическим исследованиям изменения белого вещества в зоне, соответствующей лейкоареозу имеют разную выраженность: персистирутощий отек, деструкция миелина, скопление зернистых шаров, повреждение осевых циляндрой, очаги некроза (Гулевская Т.С., Людковская И.Г. 1992, Гуле к скал Т.С, |994). По-видимому, большая ««пень снижении плотности белого вещества :тс данным Ш!-денситометрин соответствует более выраженным морфологическим изменениям (деструкция миелина, повреждение осевых цилиндров), что и объясняет ее корреляцию с выражен нОСгью КН.

R дополнение и диффузным изменениям белого (>стдр-стяэ у П (48,2%) больных СЛЭ с деменцией (к ни у одного больного с легкими/умеренными КН) выявлялись разной степени выраженности зоны диффузна измененной интенсивности сигнала (повышения MP-сигнала в режиме Т2 и слабою понижения - б Т1) н головках хвостатых ядер, дентикулярных ядрах и зрительном бугре. Эти зоны, по-видимому, соитвегстаиишт зонам непалною некроза, т.к. они имели нечеткие контуры изменение MP-сигнала не соответствует интенсивности цереброспинальной жидкости -

'Г2 режим Т1 режим

Рисунок 6. Диффузные изменения в подкорковых ядрах и зрительном бугре У больных САЭ с выраженной деменцией.

13

Учитывая что эти изменения выявлялись у больных с Д и отсутствовали у больных с легкими/умеренными КЯ, а также принимая во внимание, что эти структуры (передние отделы зрительных бугров, головка хвостатого ядра) явтяются зонами, функционально-значимыми для развития КН можно предполагать, что их диффузные изменения являются патогенетически значимыми для развития деменции, что ранее в известной нам литературе не отмечалось

2. Неировизуализационнаи характеристика объема желудочковой системы и вешсстса полушарий большого мозга

В Таблице 2 представ тень: объемы различных отделов боковых желудочшл мозга и третьего желудочка у больнчх с различным состоянием когнитивных функций (САГ) со слабыми/умеренными КН и деменциеи ЛИ без КН)

Таблица 2 Объемы боковых и Ш желудочков мозга (в смЗ) у больных с разным состоянием когнитивных функций

Группы Норма (контрольная группа) ЛИ без КН САЭ Легкие/умеренные КН Л Р

Передние рога боковых желудочков 15,88±1,8* 20,9б±5,1 23,16±8,1 27,3±8,3 <0,05

¡ела боковых желудочков 12,89±4,8* 18,23*9,65 25,29±10,6 27,75±36,6 <0,05

Задние рога боковых желудочков 18,29±1.9* 25,93±10Д 32,35±12,7 29,44±11.2 <0,05

Третии желудочек 2,23±0,5* 5,57±3,8 6,49±7,1 4,75±3,6 <0,05

* - указаны достоверные различия между контрольной группой больными с ЛИ

без КН и больными САЭ

Из Таблицы 2 видно, что объем разных отделов боковых желудочков в основном увеличивался по мере усиления КН, однако, статистически значимые различия были обнаружены только между контрольной группой, с одной стороны, и больными САЭ и больными с ЛИ, с другой стороны В отличие от этого различия между больными САЭ с разной выраженностью КН и больными с ЛИ -

отсутствовали, их также не было между больными САЭ с легкими/умеренными КН и больными САЭ с деменцией, Таким образом, увеличение размера объема боковых желудочков не коррелирует с нарастанием КН, вследствие чего, не вносит существенного вклада п их патогенез

Суммарный объем желудочковой системы (в см Я) у больных САЭ, больных с ЛИ без КН и в контроле представлен на Рисунке 7.

Корин ЛИ С.с; кк ЛеЛкИвГумсраНыьк -С 1 Д

Рисунок 7. Суммарный объем желудочковой системы.

К ад видно из рисунка 7 суммарный объем желудочкоь мозга нарастает параллельно с ухудшением когнитивных функций. Однако достоверные отличия имелись только между больными САЭ, больными ЛИ без К!1 и контрольной группой, тогда как статистически значимых отличий между больными САЭ с разной выраженность КН и больными с ЛИ не было.

Объем вещества головного мозга у больных с разным состоянием КФ приведен в Таблице 3.

Таблица 3. Объем вешесгва полушарий большого мозга (в смЗ).

Группы Норма (контрольная группа) ЛИ без КН САЭ Р

]1 ¿пдаеЛгаеренные КН деменция

Объем вещества больших полушарий 922,68± 153,4* 817,05*127,7* 710,07*79,2* 760,44» 150,5* <0,05

* - указаны достоверные различия между контрольной группой больными с ЛИ без КН и больными САЭ.

Из таблицы 3 видно, что обьем вещества мозга у больных САЭ, а также у больных с ЛИ без КН достоверно меньше чем в группе нормы Однако достоверных различий объема вещества полушарий мозга при сравнении больных САЭ и больных ЛИ без КН найдено не было Имелась тенденция к его уменьшению объема головного мозга у больных САЭ по отношению к больным ЛИ без КН, однако эти отличия были статистически не значимыми Достоверных различий в объеме вещества мозга у больных с легкими/умеренными КН и больных с Д получено не было Таким образом Снижение объема, вещества головного мозга, обусловленное его диффузными и очаговыми изменениями, а также возрастными факторами, не вносит существенного вклада в формирование КН при САЭ

3 Л3!"укяркын 5!чфар!ГГ

В Таблице 4 представлспс локализация лакунарных инфаркте® у больных САЭ и больных с ЛИ без КП

Таблица 4 Локализация лакунарных инфарктов при САЭ и у больных с лакунарньтми инфарктами без КН

Локализация СаЭ

ЛИ без КН Легки е/умеренные КН деменция Р

п % п % п %

Белое вещество лобных дочей потушарий мозга 9 54% 14 60% 12 44% >0,05

Внутренняя капсула 2 12,5% 4 ¡7% 3 11% >0.05

Л ентикулярное ядро 9 55%* 19 80%* 24 89%* <0,05

Хвостатое ядро 3 18%* 12 50%* 12 44%* <0,05

Зрительный !0 ПЦА/п 17 ТЛП/ / о /п ¡о 67% >0 05

Варолиев мост 4 27%* 9 40%** 24 89%** <0,05

* - указаны достоверные различия между больными САЭ с Д и больными с ЛИ без КН

** - указаны достоверные различия между больными САЭ с Д и больными САЭ с легкими/умеренными КН,

Из Таблицы 4 видно что лакупарные инфаркты у больных САЭ по сравнению с больными с ЛИ без КН наиболее часто встречались в хвостатых ядрах (50-44% против 18%), варолиевом мосту (40-89% против 27%) и лентик}лярчых ядрах (80-89% против 55%) Отличия были статистически значимыми (Р< 0 05) Причем частота встречаемости очагов в варолиевом мосту нарастала параллельно с нарастанием КН Достоверных различий в частоте встречаемости ЛИ в глубоких отделах белого вещества лобных долей и зрительных буграх при разной выраженности КН получено не бьпо Ботее частое выявление ЛИ в головках хвостатых ядер, где проходят дорсолатеральный фронтальный, орбитофронтальный и передний поясной кортико-субкортикальный круги отмечалось и другими авторами [Sant-Cyr и соавт, 1995, Левин ОС, 1996] Впервые установленная нами более частая локализация ЛИ в варолиевом мосту ранее, согласно доступной нам литературе не описывалось Принимая во внимание, что в средних отделах варолиева моста проходят иуш tu акшвирующеи ретикулярной формаиии к зрительном} бугру и лобным долям, можно предполага ь, что данная закономерность не явтяется случайной, а патогенешчески значимой Нами не било обнаружено более частота расположения ЛИ в зрительном бугре, передние отделы которого являются функционально значимыми для КН, хотя друшс авторы так>ю закономерность отмечали [И В Дамулин, 1997, О С Левин, 19961

В Таблице 5 представлены средние объемы лакунарных инфарктов различной локализации у больных САЭ и у больных с ЛИ без КН

Таблица 5 Средний объем ЛИ разной локализации (в смЗ) у больных САЭ и больных с ЛИ без КН

Локализация ЛИ без КН САЭ Р

Легкие/умеренные КН Деменция

Ьелое вещество полушарии 0,2544; 1 0,34А0,12 0,1±0,07 >0,05

Внутренняя капсула 0,02±0 01 0,08±0,04 0,08±0,06 >0,05

Лснтик\лярнсе ядро 0,15±0,1 0,2±0 14 0Л2±0,05 >0 05

Хростатое ядро 0,07±П,04 0 0б±0.03 0,3±0,1 >0,05

Зрительный буюр 0,19+0,2* 0 09±0.06* 0,0б±0,04* <0,05

Варолиев мост о,ог-ш,о1 0,08±0,03 0,04±0,03 >0,05

* - указаны достоверные различия между больными САЭ и больными с ЛИ

без КН

Из Таблицы 5 видно, что размер лакунарных инфарктов в зршельпо-« бугре } больных САЭ был достоверно меньше, чем у больных без КН, чго служит косвенным подтверждением их малой значимости в формировании когнитивных расстройств Размер лакунарных инфарктов в остальных отделах головного мозга существенно не от тачался

В Таблице 6 представлены число и объем (суммарный и одного ЛИ) у больных САЭ и больных с ЛИ без КП

Из Таблицы 6 видно, чго по мере ухудшения состояния когнитивных функций увеличивается число лакунарных инфарктов Вместе с тем суммарный объем ЛИ у больных с разным состоянием когнитивных функций статистически значимо не отличался, что обусловлено тем, что средний объем ЛИ у больных САЭ был меньше чем у больных с сохранными копнгтивными функциями Полученные данные указывают на то, что утрата вещества мозга обусловленная лакупарными инфарктами пе является структурной о'.нокои когнитивных нарушений и больных САЭ

Таблица 6 Число и объем ЛИ у бо льных с разным состоянием когнитивных функций

Группы ЛИ без КН САЭ Р

Легкие/умеренные КН Деменция

Суммарный объем ЛИ (смЗ) 0,44±0,1 0,46±0,2 0,37±0,1 Р>0 05

Среднее число ЛИ 4,3* 5,3 7,44* Р<0,05

Средний объем одного ЛИ (смЗ) 0,2** 0,08** 0.07** Р<0,05

* - указаны достоверные различия между группой ЛИ без КН и группой Д

** - указан!' достоверные различия между группой ЛИ без КН и группами КН и

Д

4, Состояние мочолистого гела.

Площадь МОЗОЛИСТЫХ' чела У иОЛьЪЫХ С pa}Hi'ii ВЫрсилСиКССТЪЮ ХОГККТКБПЬА

нарушении представлена в Таблице 7

Таблица 7 Площадь мозолистого тела (в сч2) \ больных СЛЭ и больных с ЛИ без КН

Норма (контрольная lpyriria) ЛИ без КН САЭ Р

Легкие/умеренные КН Д

Площадь мозолистого тела 7,38* 7,01* 5 26* 4,05* Р<0,05

* - указать* достовернее рал^чл** достоверны череду больными САЭ

и больными с ЛИ без КН к контрольной группой

Т /■-.._________CT____ . п _______. "TV.TT о nr./v»>nat«..n , г, ,дтт о

1\«1N DilД1Ш 11J 1 «ШЛИЦЫ / IwlUUAUAD lUUJUanviUlU iWJiU MUwmsDwpxiir j uvuuuiuviw.

с нзрйСТсШИсм когнитивных нарушении Выявлена достоверно мешлп&т пдо'чздь

ИЛОПЯТТЛТАГЛ ТРПО \Г ßniTLULIV ГД ^ с ITPX/PHTlUfll С4П5 гЛ и li'i'KU \< и\а<;'Р,('м lll.ivu

*" *---— J--------- ~ — - -------'---- v - ' ----------- -I -

КН (5,26 см2) по сравнению с больными ЛИ без ICH (7,01 см2) и контрольной группой (7,38 см2) Кроме того, статистически значимые различия обнаружены при сравнении больных САЭ с легкими/умеренными КН и больных САЭ с деменцией По-видимому уменьшение объема мозо чистого тела отражает повреждение проходящих в нем ассоциативных волокон, играющих важную роль в обеспечении

интегративной деятельности мозга, следствием чего и является обнаруженная

корреляция между изменением его площади и выраженностью КН при САЭ

ВЫВОДЫ

1 Нейровизуализационными признаками САЭ являются диффузное снижение плотности белого вещества (ДА), л акул арные инфаркты, расширение боковых и третьего желудочков, которые встречаются у всех больных, а также уменьшение площади мозолистого тела (75%) и диффузные изменения в зрительных буграх и подкорковых ядрах (25%)

2 Основное значение в развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет диффузное поражение белого вещества, особенно лобных долей Оно приводит к разобщению относительно интактной коры головного моз! а с подкорковыми c-.pyrcîypdj'f и 1.и^бпк«рстикллярпыч î о"ияе'ссоч, следствием чего является функциональная инактивации коры и развитие когнитивна^ нарушений

3 Выраженность готигпкньк нарушений при САЭ зависит не только от распространенности поражения белого вещества, но и от выраженности альтерагавных изменений в нем, нейровизуализапионньтм показателем которой служит большее снижение плотности белого вещества (в единицах Но liïlSiiC'iî) при КТ

4 Диффузные изменения зрительного бугра и подкорковых ядрах выявляется только у больных с деменцией и, по-видимому, являются патогенетически значимыми для ее развитая, так как усугубляют разобщение коры и-иодкорьовых структур головного мозга

5 Утрата вещества мозга, обусловленная лакунарными инфарктами при САЭ, не имее! существенного патогенетического значения для развития демекции при САЭ Локализация лакунарных инфарктов и ьарслисБОш мосту, хвостатых ядрах, во-рид» мому, неблагоприятно влияет на состояние когнитивных функции

6 Расширение желудочковой системы головного мозга разной степени выраженности обнаруживается у всех больных с САЭ, но не влияет на выраженность когнитивных нарушений Нейровизуализационные характеристики гидроцефалии при САЭ отличаются от таковых при

нормотензивной гидроцефалии Уменьшение объема головного мозга также не оказывает существенного влияния на развитие когнитивных нарушений 7 В развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет значение поражение мозолистое тела, нарушающее интегративную деятельность головного мозга. Нейровизуализационным признаком его изменения служит уменьшение его площади (на сагиттальном срезе), которое обнаруживается у 68 % больных с начальными КН и 100% больных с демег.цией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенной работы будут использованы в практической работе отделения лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия АГ - артериальная гипертония

САЭ - субкортикальная артериосклеропгческая энцефалопатия

К.Х - рентгеновской компьютерной томографии

MPi - магнитно-резоь ансной томографии

ЛИ - лакунарньш инфаркт

ЛА - лейкоареоз

ICH - когнитивные нарушения

Д-деменция

БВ - белое вещество

ЕЕ - болезнь Бинсвангера

ЦВЗ - церебро-васуулярное заболевание

НМК - нарушение мозгового кровообращения

КП - коэффициент поглощения

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЬМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ,(Мозговой кровоток у больных пожилого возраста с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии)» VI Международная научно-практическая конференция "Пожилой больной Качество жизни" Москва, 12 октября 2001 Тезисы Клиническая геронтология 2001,8 42 (в соавт )

2 «Нейропсихологическое исследование при субкортикальной артериосклеротическои энцефалопатии» Вторая межд> народная конференция поеьященная 100 - летгчо со дня рождения А Р Пурия Тезисы докладов М , 2-27 октября 2002 г с 65-66 (в соавт )

3 Калашникова Л А Кчдов Б Б Коновалов Р Н, Гулевская Т С Лзкунарный инфаркт и субкортикальная артериосклеротическая энцефалопагия Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова Инсуты (приложение) 2003,9 166-167 (в соавт)

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее обширных и значимых проблем в неврологии. Особое место в ангионеврологии занимают так называемые дисциркуляторные энцефалопатии (ДЭ), которые в отечественной морфологической литературе обозначаются как ангеоэнцефалопатии. Повышенное внимание к проблеме обусловлено большой распространенностью сосудистых заболеваний головного мозга в популяции, а также, увеличением продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран мира и, следовательно, повышением доли населения, среди которого они встречаются наиболее часто. Актуальность проблемы определяется и ее социальной значимостью: неврологические расстройства и нарушение высших корковых функций, характерные для ДЭ, могут быть причиной тяжелой инвалидизации больных, требующей значительных финансовых затрат как со стороны родственников больного, так и со стороны государства на содержание таких пациентов.

Удельный вес ДЭ в общем объеме сосудистых заболеваний головного мозга постоянно возрастает в последние годы в связи с эффективной терапией церебральных гипертонических кризов, увеличением общей продолжительности жизни больных, в том числе с тяжелым течением артериальной гипертонии (АГ), осложненной различными по характеру нарушениями мозгового кровообращения (НМК), в том числе и повторными. Различные аспекты НМК при АГ с их разнообразной клинической картиной, сложнейшими морфологическими изменениями головного мозга и его сосудов остаются в центре внимания исследователей до настоящего времени. (Верещагин Н.В. и др., 1983,1997; Колтовер А.Н. и др., 1984, 1986; Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987; Беленков Ю.Н. и др., 1989; Рухманов А.А., 1991; Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994, Гулевская Т.С., 1997; Шмырев В.И.,1995; Калашникова Л.А. и др., 1998; Кадыков А.С., 1999; Caplan L, 1995; Pantoni L., Garcia J., 1995 и др.)

Второе место (после болезни Альцгеймера) в структуре деменции (Верещагин Н.В. и др., 1993; Roman G., 1997; Scheinberg P., 1988) занимает сосудистая деменция. Одной из форм сосудистой деменции является субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия или болезнь Бинсвангера, протекающая с преимущественным поражением белого вещества полушарий головного мозга и нередко развивающаяся у больных с выраженными стадиями ДЭ (Верещагин Н.В. и др., 1995; Калашникова Л.А. и др., 1998). На значимость и распространенность этой формы сосудистой деменции указывает включение ее в качестве самостоятельного заболевания в МКБ-10 (Женева, 1995) под названием «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия» (болезнь Бинсвангера). В отечественной литературе данное заболевание часто именуется как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ).

Внедрение в клинику современных методов визуализации: рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и, особенно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), привело к качественному улучшению диагностики САЭ в связи с тем, что эти методы позволили осуществить прижизненную визуализацию мелкоочаговых и диффузных изменений мозга у этих больных. При этом большей информативностью обладает метод МРТ, основанный на высокой чувствительности к изменению содержания воды в ткани мозга. Обще признанно, что особенно велика информативность МРТ для оценки состояния белого вещества полушарий большого мозга, изменения которого с высокой частотой выявляются у лиц с длительной артериальной гипертонией (Беленков Ю.Н. и др., 1989; Lechner Н et al., 1988; Chimowitz W. et al.,1992; Longstreth W., 1996; Roman G., 1996).

Однако не всегда изменения мозга (по данным КТ и МРТ) соответствуют клиническим проявлениям САЭ. Наряду с исследованиями, зарегистрировавшими при динамическом наблюдении положительные корреляции между ними (Fazekas F. et al., 2000), опубликованы другие (Shintani S. et al., 1998), не отметившие такой связи. В последних случаях снижение плотности БВ полушарий мозга протекало асимптомно. В связи с этим встает вопрос о причинах развития такой диссоциации.

Патогномоничным нейровизуализационным признаком САЭ является диффузное перивентрикулярное снижение плотности (лейкоареоз) (JIA), отражающее поражение белого вещества (БВ) полушарий головного мозга (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Калашникова J1.A. и соавт., 1998; Fisher С., 1989; Bennett D. et. al., 1990). ЛА часто обнаруживается у больных с АГ, однако он не всегда ассоциируется с клиническими проявлениями САЭ и может быть клинически асимптомным. Особенности JIA, являющегося прогностическим признаком САЭ, не уточнены.

Характерным морфологическим и, следовательно, томографическим элементом САЭ служит лакунарный инфаркт (ЛИ), который может быть ранним проявлением и предвестником САЭ и, следовательно, фактором риска ее развития (Калашникова Л.А. и соавт., 2003; Loeb С. et. al., 1992). С другой стороны, далеко, не всегда ЛИ с течением времени дополняются клиническими проявлениями САЭ (Калашникова Л.А., 1988, 2003).

Весьма важным является выявление особенностей МРТ картины у больных при различной степени выраженности когнитивных нарушений (КН) при САЭ. Это имеет значение для определения прогноза и дифференцированного подхода к лечению.

Цель работы - с помощью КТ и МРТ изучить состояние головного мозга у больных с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией и разной выраженностью когнитивных нарушений, а также уточнить относительное значение диффузных и очаговых изменений головного мозга и состояние мозолистого тела в развитии когнитивных нарушений.

Задачи исследования:

1. С помощью МРТ оценить объем диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза) при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных нарушений.

2. С помощью КТ по степени снижения плотности в зоне лейкоареоза (в единицах Hounsfield) определить выраженность повреждения белого вещества при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных нарушений.

3. С помощью МРТ определить число, локализацию и объем лакунарных инфарктов при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных расстройств.

4. С помощью МРТ определить объем желудочков и вещества мозга при САЭ с начальными когнитивными нарушениями и деменцией.

5. С помощью МРТ на сагиттальном срединном «срезе» определить площадь мозолистого тела при САЭ для уточнения его роли в развитии когнитивных нарушений.

6. Провести клинико-нейровизуализационные сопоставления для уточнения роли различных структурных изменений головного мозга в развитии когнитивных нарушений при САЭ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Нейровизуализационными признаками САЭ являются диффузное снижение плотности белого вещества (JIA), лакунарные инфаркты, расширение боковых и третьего желудочков, которые встречаются у всех больных, а также уменьшение площади мозолистого тела (75%) и диффузные изменения в зрительных буграх и подкорковых ядрах (25%).

2. Основное значение в развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет диффузное поражение белого вещества, особенно лобных долей. Оно приводит к разобщению относительно интактной коры головного мозга с подкорковыми структурами и лимбикоретикулярным комплексом, следствием чего является функциональная инактивация коры и развитие когнитивных нарушений.

3. Выраженность когнитивных нарушений при САЭ зависит не только от распространенности поражения белого вещества, но и от выраженности альтеративных изменений в нем, нейровизуализационным показателем которой служит большее снижение плотности белого вещества (в единицах Hounsfield) приКТ.

4. Диффузные изменения зрительного бугра и подкорковых ядрах выявляется только у больных с деменцией и, по-видимому, являются патогенетически значимыми для ее развития, так как усугубляют разобщение коры и подкорковых структур головного мозга.

5. Утрата вещества мозга, обусловленная лакунарными инфарктами при САЭ, не имеет существенного патогенетического значения для развития деменции при САЭ. Локализация лакунарных инфарктов в варолиевом мосту, хвостатых ядрах, по-видимому, неблагоприятно влияет на состояние когнитивных функций.

6. Расширение желудочковой системы головного мозга разной степени выраженности обнаруживается у всех больных с САЭ, но не влияет на выраженность когнитивных нарушений. Нейровизуализационные характеристики гидроцефалии при САЭ отличаются от таковых при нормотензивной гидроцефалии. Уменьшение объема головного мозга также не оказывает существенного влияния на развитие когнитивных нарушений.

7. В развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет значение поражение мозолистое тела, нарушающее интегративную деятельность головного мозга. Нейровизуализационным признаком его изменения служит уменьшение его площади (на сагиттальном срезе), которое обнаруживается у 68 % больных с начальными КН и 100% больных с деменцией.