Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нейропсихологические особенности и комплексная немедикаментозная реабилитация часто и длительно болеющих детей

Мяукина Елена Викторовна

На правах рукописи

□03055Б12

Нейропсихологии ескиеоообенности и комплексная немея и камен то зная реабилитациячасто идлительно болеющих детей

1400 09 -птаигприя

Автореферат

диссертадии на гоиекдаиеучоюй ешкик кандидата медицинских н^к

Мое ква 2007

003055612

Работа выполнена на кафедре поликлинической и неотложной педиатрии с курсом скорой помощи педиатрического факультета Государственного Образовательного Учреждения Высшего Последипломного Образования Российского Государственного Медицинского Университета

Научные руководители:

Профессор, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Блохин Б М

Доцент, заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Троицкая НБ

Официальные оппонеоты:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин В М

Доктор медицинских наук, профессор Медведев М И

Вед}ще£ учреждение- Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д208 050 01 в ФГУ ФНКЦ детской гематологии,

онкологии и иммунологии Росздрава

(117 997, Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертащонного совета доетор медицинских наук, профессор

В М Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Несмотря на достагочно бо 1ыпой арсенал лскаровенных средств, терапия повторных ипфскиий дыхагепьиыч nyicfl ne всегда оказывается 1ффск1ивной (Мссрсон ФС 1993 Дешекниа M Ф , 2001, Kreisler L, 2004) Особенно )то касается rpj ппы часто и длитстыю ботеющих детей (ЧБД), подверженных респираторным заболеваниям в основном из-за тршпиторных отклонений и возрастных особенностей на фоне нарушений центральных механизмов неировегетативной регутши (Riscalla L M, 2002) Острые респираторные заболевания, имеющие тенденцию к развитию осложнённых форм преимущественно в виде патологии органов дыхания, часто вызывают усиления психоневрологической симптоматики и приводят к нарушениям морфофункционалыюго состояния, а их рецидивы способны обусловливать срыв адаптации основных функциональных систем и приводить к раннему развитию хрошгческой патологии органов дыхания (Першин Б Б , 1994, Silm H, Junsson M, 1990)

Заболеваемость iieñponciixoioi ического профиля у ЧЬД в 3.6 pas выше, чем > редко бочеюншх детей (Осипова F А 1997, Mausch К, 2001) Психосоматические расстройства - наиболее распространённая форма соматической патологии, которая составляет, по данным различных исследователей, 40-68% от числа обратившихся (Исаев Д H, 2004, Шевченко Ю С, 2006) Одной из причин, способствующих высокой заболеваемости, является дисбаланс в функционировании центральной нервной системы с пониженной устойчивостью к изменяющимся факторам внешней среды (Вейн A M, 2000, Heimsch H M,2004)

Повторные инфекции дыхательных путей - одна из наиболее частых причин для визитов к педиатрам и госпитализаций, исходя из того, что психоневрологические нарушения находятся в прямой зависимости от выраженности нарушений лёгочного газообмена, ведущих к предельной гипоксечии и гиперкапнии Так, при сочетании гипоксемии с гиперкапнией чаще возникают сенсорные нарушения, замедляющие мышление и речь, проявляются безразличие, агрессивность и другие поведенческие симптомы (Знльбер А П, 2005)

Психосоматические нарушения, имеющие в основе аффективные расстройства и инстинктивное поведение, влияют на развитие детей и подростков (Платонов К К, 1982) и чем младше ребенок, тем в большей степени это отражение реализуется онтогенетически ранним, сомато-вегетативно-инстинктивным уровнем психического реагирования

(Ковалев ВВ, 1985) Психогенные расстройства утяжеляют проявления основного соматического заболевания, препятствуя адекватному лечению и ухудшая прогноз (Lebovici S , 1994, Kjeldsen-Kragh J , 1998)

Проблема актуальна также в связи с тем, что дети с респираторными заболеваниями на фоне резидуальной психоневрологической симптоматики могут испытывать трудности в обучении и социальной адаптации Это выражается повышенной утомляемостью и снижением работоспособности, нарушениями поведения (Антропов Ю Ф, Шевченко ЮС, 2001)

По данным авторов до 75,7% ЧБД нуждаются в психологической консультации по поводу различных состояний В связи с этим необходимо отметить приоритетность исследований по изучению причин, приводящих к частой заболеваемости, а также разработке мер по превентивной коррекции и активной реабилитации психосоматических нарушений (Овчаренко Л С, Дружинина Н А, 2003, Zhang J -Н, Sampogna S , 2001)

Вей это подтверждает актуальность и целесообразность проведения нейрореабилитации в комплексной программе восстановительного лечения ЧБД с учётом нейропсихологических особенностей

Цель исследования

Выявить особенности психоневрологического и вегетативного статуса у часто и длительно болеющих детей для дифференцированного подхода к их немедикаментозной коррекции

Задачи исследования

1 Оценить нейропсихологические особенности ЧБД и редко болеющих детей (ЧБД) Провести сравнительное исследование вегетативного статуса и ночного сна у ЧБД и РБД Провести объективные исследования в группах сравнения методами функциональной диагностики

2 Изучить влияние интегративной психотерапии с применением релаксационного видеокомпьютерного аутотренинга на аппаратурно-программиом комплексе «Ауторелакс» на психоневрологическое состояние ЧБД

3 Определить эффективность метода онтогенетически-ориентированной психокоррекции с использованием Нейросенсорной комнаты «Snoezelen»

4 Выработать принципы дифференцированной индивидуальной комплексной

нейрореабилитации ЧБД на основе методов немедикаментозной коррекции психоневрологических и вегетативных нарушений

Научная новизна

1 Представлен анализ перинатальной патологии ЦНС и ее влияние на манифестацию отдаленных последствий на здоровье ребенка

2 Установлено, что у ЧБД чаще развиваются психоневрологические нарушения в ввде нарушений сна неспецифического характера, снгокения когнитивных функций, изменения поведения

3 Показаны основные виды нарушений сна у ЧБД в сравнении с РБД, используя объективный метод полисомнографнческого исследования (ПСГ) при рассмотрении цикла «сон-бодрствование» как одного из проявлений эндогенной циркадианной периодичности

4 Уточнена специфика вегетативного оформлегам эмоций и психосоматического вегетовисцерального реагирования у часто и длительно болеющих детей в сравнении с редко болеющими детьми

5 Показаны результаты ЭНМГ-исследований с дыхательных мышц в группах сравнения

6 Впервые показана эффективность метода шгтегративной психотерапии с применением видеокомпьютерного аутотренинга на аппарате «Ауторелакс»

7 Впервые показано интегральное развивающее влияние методов позитивной психоэмоциональной реабилитации для ЧБД и их родителей

8 Научно обоснованы принципы медицинской нейрореабилитации ЧБД и показано их влияние на частоту респираторной заболеваемости

Практическая значимость

Представлены блоки комплексной реабилитации для детей до 15 лет с использованием альтернативных немедикаментозных методов лечения, предполагающих поиск внутренних резервов организма и включающих не только методы, направленные на коррекцшо нарушений бронхолегочного аппарата, но и нейропсихологические с целью формирования установки на выход из порочного круга, такого как «одышка-ограничение физической активности - ослабление мускулатуры (в том числе дыхательных мышц) -снижение толерантности к физическим нагрузкам - одышка», с учётом того, что связанные с нейропсихологаческими расстройствами нарушения респираторной системы

у детей и подростков имеют склонность к рецидивирующему течению, могут отличаться терапевтической резистентностью в отношении симптоматической медикаментозной терапии, однако поддаваться психотерапевтическому воздействию

Представлено к расширению практического применения как средства реабилитации психокоррекция с использованием Нейросенсорной комнаты «Снузлин» «Rehab and Medical» с модификациями («Кедровая» комната, сказкотерапия, игротералия, ароматерапия, релаксирующая капсула с включением аэроионотерапии) для достижения релаксации или активизации психической деятельности, приобретения навыков в ауторелаксацни за счет создания обогащенной мультнсенсорной среды, стимуляции ослабленных сенсорных функций, создания положительного эмоционального фона

Представлены к практическому применению процедуры рефлекторного биоуправления на аппаратно-программном комплексе «Ауторелакс» фирмы "Invitro" как метод интегративной психотерапии в условиях поликлиники

Полученные в работе данные положены в основу индивидуальной разработки методов немедикаментозной коррекции автономной регуляции и психоэмоциональной сферы в области психосоматических нарушений при рассмотрении психосоматики в позитивном плане, подразумевая функциональную систему, результатом которой является психическая деятельность, а элементами — соматические и психические свойства и качества организма в их взаимодействии и развитии, которые формируются в условиях соответствующей социальной ситуации, где происходит реализация биологической наследствешюй программы соматического созревания

Внедрение в практику

Разработанные рекомендации по плану исследования и проведения комплексной реабилитации ЧБД внедрены в практику ФГУ ПКД УДП РФ

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены

• на акушерско-педиатрической научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии» 25 12 1998 г - Карелия,

• международной конференции «Здравница - 2005» 18 05 2005г - Москва,

• научно-практической конференции МЦ УДП РФ - 29 06 05г - Москва,

• кафедре поликлинической и неотложной педиатрии РГМУ - 30 06 Об - Москва,

• 6-ой международной конференции по реабилитологии - Москва - 05 12 2006 г

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 142 с машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и реабилитации, результатов собственных исследований по направлениям, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиографический указатель содержит 406 источников, из них 273 отечественных и 133 иностранных Работа иллюстрирована 46 таблицами, 28 ¡рафиками, 3 диаграммами, сопровождающимися рисунками, 4 гиппограммами, 9 нейросонограммами, 3 ЭНМГ, 3 клиническими примерами, приложением с рисуночными тестами, приложением - рисуночные тесты

Работа выполнена в ФГУ ПКД МЦ УДП РФ (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Троицкая Н Б) и кафедре почиклинической и неотложной педиатрии с курсом скорой медицинской помощи РГМУ (зав кафедрой - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Блохин Б М) - г Москва - в период с 2001 по 2006 г г, до 2001 года - на кафедре педиатрии Карельского Государственного Университета (база - Республиканский Перинатальный Центр) - доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Ваганов Н Н (Москва), зав кафедрой педиатрии КГУ им О В Куусинена, заслуженный врач Республики Карелия, доктор медицинских наук Соколов A JI

Статистическая обработка данных проведена с применением интегрированного пакета прикладных программ " StatSoft Statistica v 6 ORus для Windows" и EXEL для Windows с определением достоверности согласно критериев Стыодента и Данета Вегетативная регуляция определялась с использованием компьютерных методов анализа вариативности PC с выделением формирующих ее колебательных составляющих и автоматической обработкой регистрируемых количественных параметров ВНС, отражающих состояние СНС (амплитуда моды Амо), ПНС (значение дисперсии или вариационного размаха) Анализ ПСГ - мануально и автоматически по специальным алгоритмам A Rechtschaffen et A Kales Данные ЭНМГ - методом визуализации и поворотов («Tum analysis») -автоматического компьютерного анализа интерференционной ЭМГ и спектрального анализа быстрого преобразования Фурье

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследованиях, посвящённых отработке медико-психологической модели за весь период проведения работы участвовали 625 детей в возрасте от 3 до 15 лет и 358 матерей ЧБД составили 307 человек (171 мальчиков и 136 девочек), по амбулаторным картам которых проводились катамнестические исследования 2-я группа - РБД (частота ОРВИ в год <4 раз) -318 человек (180 мальчиков и 138 девочек) Клинико-нейропсихологическая диагностика включала

• Данные катамнеза, анамнеза, клиническую картину

• Психологические исследования стимульный метод «Отыскивания чисел по таблицам Р Шульте», тест Тулуз-Пьерона, метод Кооса, прогрессивные матрицы Равена стандартные и цветные, цветовой тест Лютера, тест стиля родительского отношения А Я Варги и В В Столица, модифицированная методика рисуночных тестов

Объективные исследования ЭНМГ (собственное исследование) - аппарат Nicolet Viking Selekt (США), ПСГ - аппаратно-программный комплекс Alise-4 (Healthdyne, США) с оценкой ЭЭГ, ЭОГ с записью движений глазных яблок, ЭМГ с регистрацией активности мышц диафрагмы рта, оксиметрии, КИГ - электрокардиограф "Schiller АТ-10", НСГ -аппарат "Acusón" - ("Sequoia С-256", США)

Лечебно-реабилитационные программы нейрореабилитация в НСК «Снузлин» с применением музыко-, аромо-, сказко-, игротерапии (варианты «Кедровая комната» с использованием полипропиленовой пены в детензоре и релаксирующей капсулы «Sunspectra ТМ 9000» с эффектами аэроионотерапии) Аппаратно-программный комплекс «Аутореяакс» Кинезотерапия, массаж Медикаментозная терапия

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Лидирующее место среди этиологических факторов у ЧБД занимает перинатальная патология ЦНС, среди которой - повреждения на уровне шейного отдела позвоночника Наиболее предрасполагающие факторы, предполагающие применение механической родостимуляции - слабость родовой деятельности, рождение в асфиксии с необходимостью проведения первичной реанимации новорожденного, включающую ИВЛ, которые чаще встречались в группе ЧБД (32,9%) по сравнению с РБД (12,4%)

68,2% ЧБД (32% РБД) имели патологически измененную почву в вцдв резидуально-органической н;достаточности ЦНС, чаще обусловленную патологией беременности (66,3%) по сравнению с РБД (23,4%), родов (42,4-2,3%), Недостаточностью грудного вскармливания (38,2-32,4%), неблагоприятным течением перинатального периода (41,112,3%). Выявлена психосоматическая наследственной* (42,4-8,6%); личностные особенности - у 48,2% родителей ЧБД (12% - РБД). в основном, у матерей, и представлены чаще всего тревожной мнительностью, нстероидносгью. Отрицательное психосоциальное воздействие - 76,2% ЧБД (14,2% - РБД) - связано, в основном, с неправильным воспитанием преимущественно но Типу кумира и гиперопеки.

I. Папанова беременности

80 70

30 -

20 -ю 4

о

р1 г

1]

□ Ч6Д о Р5Д

? Психосоматически! наследственность 3 Патология родов 4. Недостаточность грудного вскармливания 5. Периштшлимя патология ЦНС 6. Отрицательные психосоциальные факторы 7. Личностные особенности родителей

1 2 3 4 5 6 7

Рисунок 1. Обусловленность психоневрологических нарушений у ЧБД и РБД

/, Роды в срок I. Преждевременные роды 2, Стремительные роды X Затяжные /юды

□ ЧБД

□ РБД

4, Слабость родовой деятельности 5. Кесарево сечение б, Асфиксия при рождении, первичная реанимация

1 2 3 4 5 6 7

Рисунок 2. Подразделение детей но особенностям течения родов

Все пациенты в зависимости от типа неврологических нарушений в периоде новорожден!гости подразделялись на 4 основные группы в зависимости от ведущего механизма повреждения, из них 74,3 % ЧБД имели гипоксические повреждения мозга с разделением на церебральную ишемию (71,1%) и внутричерепные кровоизлияния (3,2%), травматические (21,9%), токсико-метаболическне (2%), инфекционные (1.8%). Помимо ведущего патологического синдрома в каждой группе выделялись: Нозологическая форма,

степень тяжести повреждения, основные неврологические симптомы и синдромы: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (18,4%), трапзиторных гемоликворных нарушений (32,2%). мышечной дистопии (76,8%), синдром не гето-висцеральных дисфункций (12,1%).

Результаты НСГ показали, что в группе ЧБД чаше встречались единичные кисты головного мозга в период новорожденно«!! (38-2!,2%) и особенно множественный псевдополикистоз гипоксического гснсза (14,5-2,4%). Другие структурные особенности головного мозга п период новорождённо ста были идентичны в группах сравнения.

Д 2 Э 4 5 6

/. тиснения желудочковой системы ,'г: сегсЬп геШих, .у?.-." ¡1: 1а№гакз) в вндс аысиметрци. ваиприкулъиегални

2. Роснгирсиис fxua.it,пых головного мозга (Ыя. сегеЬеИота/иНанх, 1ыЬагасЬпок/аИл, согрипх саМоы, сИкмяяоПл, атЬша)

3. (изменения о виде изолированного расширения •■ > "К .чсрШт рсЛиаЛлп > Единичные кисты головного мозга

3. Множественный нсеядоноликистол

6 При тпнчни клинических признаке«! ^серологических нарриеинй структурные шиенения не определились.

Рисунок 3. Результаты НС Г-исследования

60 5 О 4 0 3 О 2 О

го о

££

-ЧБД • РБД

В группе ЧБД чаще отмечались перенесённые инфекционные заболевания в раннем возрасте по сравнению с РБД (соответственно 11,4-0%), гипоксия (36,7-11,2%), МФН (43,2-12,4%), СДН (10,3-0%), применение ИВЛ (5,4-0%), синдром нервно-рефлекторной возбудимости (48,4-5,6%)

I Гидроцефатьный синдром 2 Синдром внутричерепной гипертензии 3 Инфекционные заболевания 4 Гипоксия 5 Морфофунк1[иональная незре юст ь 6 Неонаталъные судороги

** ^ 7 Синдром дыхательных нарушений

8 Применение ИВЛ 9 Угнетение ЦИС 10 Синдро м возбудимости 11 Гемолитическая бочезнь

Рисунок 4 Подразделение ЧБД и РБД по особенностям неврологического статуса в раннем возрасте

Проведено исследование БЭА дыхательных мышц методом накожной ЭМГ в покое и при произвольных движениях как объективный критерий функционального состояния респираторного аппарата (ЭНМГ - собственное исследование) Исследуемые мышцы мышцы рук и плечевого пояса - m deltoideus, biceps brachii, triceps brachn, extensor digiti communis dextra et sinistra, мышцы туловища межрёберные мышцы Определялся тип ЭМГ кривой при произвольном максимальном усилии, амплитуда, спонтанная активность

IPA Record # 1

Rssdy for RecoMng No.

1вЗв"12

/ Dtspiay

ппгц'шптпк! ыишигв! пиши! пи в шиш ■пгпниипшннтшт ш!ш1шлп (мшшашшшигшвшнг'имл!

RwaurCnfl No

уАУУУЯ / Rejected

».■^■вчПфП»«

Рисунок 5 Эл е юром но грамм а (поверхностный метод)

При оценке параметров поверхностной ЭНМГ во всех группах мышц при произвольном максимальном усилии регистрировался интерференционный тип кривой (тап 1 по Юсевич) Анализ указывал на незначительные изменения надсегментарных влияний на регуляцию мышечного тонуса в руках на фоне ограниченного рекрутирования с последующей перестроГжой мышечных волокон под тип мотонейронов Возникновение потенциалов фасцикуляций связано с раздражением или повышением возбудимости периферического мотонейрона Отмечалось снижение ЭМГ- кривой межреберных мышц у 25,1% ЧБД, что указывало на повышение синхронизации работы ДЕ в режиме максимального напряжения мышцы У 24,6% - признаки корешковой дисфункции именно на уровне С-2-4 шейного отдела позвоночника, у 48,9% - корешковая заинтересованность на уровне С-5-б с двух сторон, что указывало на то, что снижение функциональной активности дыхательных мышц может лежать в основе респираторной дисфункции наравне с бронхиальной обструкцией При патологии амплитуда фоновой активности концевых пластинок мышц возрастала до 10 мкВ и более в связи с повышением функционального состояния нейромоторного аппарата При этом амплитуда потенциалов фасцикуляций превышала 100 мкВ при ритмичной частоте разрядов в среднем 2-6 в секунду, что было характерно для ирритативного поражения периферических мотонейронов преимущественно на уровне передних рогов спинного мозга и при поражении корешков и периферических нервов В покое регистрировалась непроизвольная активность, представленная хаотически возникающей интерференционной ЭМГ Поражение передних рогов спинного мозга, проявляющееся на глобальной ЭМГ, носило ирритативный характер, проявлялось в виде чрезмерной активации мотонейронного пула и было представлено наличием потенциалов фасцикуляций в покое и потенциалами типа фасцикуляций при синергической активации мышц При поражении передних рогов спинного мозга структура ЭМГ приобретала гиперсинхронный, частично урежбнный, частокольный рисунок с повышением амплитуды, которое было обусловлено компенсаторным возрастшшем процессов синхронизации разрядов ДЕ и формированием гигантских ДЕ за счет реинвацнонного процесса

Таблица 1 Данные исследования методом стимуляционной ЭНМГ у ЧБД_

N Мескапиз справа слева

СПИ эфф запястье - ниже локтя (м/с) 54-56 58-64

ниже локтя - выше локтя 61 60

(м/с)

Амплитуда М-ответа (мП) 7,8-12,4 7,4-9,6

Длительность М-очи cía (мс) 4,2-5,4 4,6-6,0

Терминальная лаге íith ость (мс) 2,3-3,6 2,6-2,8

Кол-во фаз М-ответа 2-2 2-2

СПИ афф. Днстальная (м/с) 51 51

Л атентностг. Г)Д нерва (мкВ) 2,4 2,4

F- волна справа Слева

Блоки(%) нет нет

Min латентной!, 16,0-20,8 16,0-20,8

Дисперсия (мс) 1,2-2,0 1,2-1,8

СПИ по F- волне (м/с) 65-74 59-72

При стимуляционной ЭНМГ исследовании нервов рук в дистальных и гфоксимальных сегментах с двух сторон у ЧБД и РБД патологических изменений периферического нейромоторного аппарата не было выявлено.

«О

00

7Ú

00

50

40

30

20

Ю •i , А _

0 J г

Р нядссгмснта

pKblfc

гпр.

»ийрсмоторн ого ллплрага

Рисунок 6. Элсктронейромнограмма ( стимул я ционный метод).

В группе ЧБД с применением физических факторов реабилитации отмечено возрастание М-ответа с диафрагмы на 23%. Оценивалась динамика М-ответа на нагрузочные тесты в ходе лечения, как более оптимальный и значимый показатель эффективной коррекции синдрома утомления дыхательной мускулатуры. Нами установлено, что у 78% ЧБД, получавших комплексную терапию с проведением сегмектарно-рефлекторного массажа, происходило fie только восстановлен и с нормальных показателей М-ответа с дыхательных мышц, но и исчезало его изменение после

!

нагрузочных тестов. Результаты построения профиля сна представлены в виде гипнограммы.

:aj н JU

Рисунок 7. Гипнограмма - сон здорового ребенка 1 ! лет.

Рисунок 8. Гипнограмма - сон ЧБР 11 лет (инсомния).

Нарушения спа как у ЧБД, так и РБД носили неспецифический характер, чаще встречались у ЧБД (21,6%) по сравнению с РБД (16,2%) и были представлены в основном длительным засыпанном (56% у ЧБД-31,2% у РБД), недостаточной глубиной сна (3816,8%), храпом (4-1,4%), неудовлетворенностью ночным сном (24-8,4%), беспокойным сном (36-14,2%),

I

i

I

1

I

Рисунок 11. Представление и структура нарушений сна у ЧБД и РБД.

Рисунок 12. Частота пробуждений « группах сравнения.

100 50 О

1гвд

té—РБД

11

Рисунок 13. Продолжительность cita но данным опроса в группах сравнения.

По данным ПСГ исследования у ЧБД чаще встречалось удлинение времени засыпания на фоне уменьшения латентного периода глубоких стадий сна (3 и 4) и повышения их представленности (49,2-32%); увеличение времени бодрствования внутри сна. снижение представленности 2 стадии и фазы быстрого сна (4,6-3%), выявление рассгройств дыхания

Рисунок 10. Распределение ЧБД в зависимости от состояния при пробуждении,

д) __¡.Трудности засыпания

-Л—РБД

2, Частые аюпидехия 3. Храп

■i. Недостаточность глубины сна 5. Неудовлетворенность ночным сном 6. Беспокойный сон

во сне (гипопноэ - ИДР>10 эпизодов в час) - (7,7 -1,8%), При этом в группах сравнения отсутствовали значительные нарушения насыщения крови кислородом.

По данным ЭЭГ неоднородность эяектрофиз пологи ческой картины бодрствования и сна чаще встречалась у ЧБД (67,7%) по сравнению с РБД (59,8%). Распространённость бессимптомных нарушений дыхания во время сна у РБД и ЧБД колебалась от 1,6 до 9.7 %. Чаще встречалась у мальчиков в 2,4 раза.

6 о 5 о 4 о

з о г о > о о

сзчлд

ея 1>ьд

ШДшДД

12 5 4 5

/. Увеличение времени засыпания на фоне уменьшения латентного бремени глубоких стпдт сна 0 114).

2. Увеличение коллчеапва бодрствовать в период сна.

3. Снижение представленности 2 стадии и ^мзы быстрого ст.

4. Гпсстрайстьа дыхания во сне 3. Норма

Рисунок 14. Отличие объективных показателей сна у ЧБД и РБД (по данным ПСГ).

Проведено исследование ВНС с сопоставлением типов регуляции с не йро психологическим и особенностями ЧБД и РБД с использованием комплекса традиционных вегетативных показателей и индексов: ЧСС, САД, ДАД, ЧД, индекс Кердо и Хильденбрандта, данных автоматизированного спектрального анализа вариативности ритма сердца

нчпд □ 1'ВД

в 7 8 ? ю и и 13 14

Рисунок 15. Представленность вегетативного баланса по данным КИГ в зависимости от возраста.

В группе как ЧБД, так и РБД, присутствовал и различные варианты вегетативных реакций. Однако среди ЧБД чаще отсутствовала реакция со стороны систолического и

□ I группа □ II группа

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

78,12%

47,22% 52-77%

21,87%,

Г 9>37

38,88%

5,55%

л ¿л

- « лГ т — ^

_а ^ а) ш ^ з

I г 3 £ т т.

юга I £ ю га

4

5

£

л

га

л

£

«

га Ц

с

о к

а.

Рис. 1. Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной у обследованных больных.

Таким образом, микрофлора, выделенная у больных 1 группы, характеризовалась достоверным преобладанием анаэробных микроорганизмов (78,12%), по сравнению со II группой - 47,22% (р<0,05).

Корреляции между микрофлорой, выделенной из цервикального канала и микрофлорой, выделенной из брюшной полости, ни у одной из обследованных пациенток выявлено не было, что говорит о нецелесообразности назначения антибактериальной терапии по результатам бактериологического исследования отделяемого цервикального канала.

При исследовании чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам микроорганизмов, выделенных у больных, прооперированных по поводу гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, было установлено, что все выделенные аэробные и факультативно-анаэробные культуры были чувствительны к ципрофлоксацину, цефамандолу; все выделенные анаэробные культуры были чувствительны к амоксициллину/клавулановой кислоте, пиперациллину, пиперацил-лину в сочетании с тазобактамом, тикарциллину/клавулановой кислоте, цефалос-поринам второго поколения (цефотетану, цефокситину), имипенему, хлорамфени-колу, тикарциллину и устойчивы к метронидазолу и 93,75% случаев. Различий в антибиотикочувствительности культур между обследованными группами больных выявлено не было, однако состав микрофлоры был различен.

Таблица 3 Распределение детей по уровню утомляемости в группах сравнения по результатам психологического исследования

Уровни ЧБД РБД

Высокий 69% 15%*

Средний 38,1% 21,2%

Низкий 1,4 83,8%*

Примечание * -р<0 05

В группе ЧБД достоверно чаще определялись нарушения объема и концентрации внимания (11 3-5 8%), низкая помехоустойчивость произвольного вшшания (7 6-4 5%) и, в связи с этим, снижение скорости аналитико-синтетических процессов (8 3-7 4%), что отражалось в целом на способности к обучению и успеваемости При этом личностное развитие сохранялось в границах возрастной нормы в группах сравнения

_ __I Изменения в поведении

-РБД "ЧБД

клиническая картина

2 Трудности обучения 3 Речевые нарушения V Недостаточность моторики

5 Нарушения объёма и концентрации внимания

б Низкая помехоустойчивость произвольного внимания

7 Недостаточность оперативной памяти

8 Снижение агухоречевого восприятия

9 Снижение скорости аналитико-синтетических процессов

10 Снижение у мственной работоспособности И Личностное развитие сохраняюсь в границах возрастной нормы

Рисунок 16 Результаты комплексного психологического тестирования в группах сравнения (возраст 11-13 лет)

В группе ЧБД чаше встречался высокий уровень утомляемости (69%), чем в группе РБД

(15%). Уровень упюмляемости

I. Ухудшение обучения Задержка психоречееого размтия 3. Синдром гинерактшпюстм с дефицитом внимания

4. Норна

1'ЬД 1 2 3 4 5

Рисунок 17. Нарушения основных когнитивных функций в группах ЧБД и РБД.

"ЧБД -РБД

/. Диспропорции отдельных частей мела 2. Неправа присоединение частей тела -> Отсутствие принцюпхыьных деншкЛ Примитивное изображение отдельных часики тела Причудливые формы частей тела б- ИспоЛзааант геометрически.т фигур 7. Ригидность, стереоаиашость 8. Неадеквялиюе выделение деталей 9. Плохая координация (качество линий) 10. Неправильное положение фигуры в пространстве

Рисунок 18. Сравнительные результаты исследований методом рисуночных тестов в модификации Керна-Йерасика.

Суммируя результаты всего комплекса использованных психологических методик и сопоставив их с данными КИГ, выявлено, что ЧБД с ваготошей в большей степени свойственны ранимость, сосредоточенность на своих проблемах, болезненное самолюбие, высокий уровень утомляемости. Возможно, эти черты сформировались под влиянием соматического неблагополучия, которое приводило к замыканию на своих проблемах, ограничению контактов с окружающими и готовностью воспринимать широкий круг ситуаций как угрожающие. РБД-ваготоники также отличались избирательностью в контактах со сверстниками, но ото не вызывало у них подъема уровня тревожности. Ваго-и симпатотонический исходный тип характеризовались гиперсимпатической

реактивностью при ортолробе, что могло указывать на высокие физиологические затраты и возможности адаптации У ЧБД с эйтоническим типом связи повышение уровня тревожности с выраженностью симпатической активности не выявлено Подключения симпатических влияний при эмоциональном напряжении не происходило, что, возможно, можно объяснить несформированностью приспособительного эмоционально-вегетативного комплекса и расценить как дизадаптивный психосоматический синдром В той и другой группах отмечались вегетативные нарушения, особенно выраженные в препубертатном и пубертатном возрасте Среди мальчиков 5-6 лет преобладание симпатикотонического влияния отмечалось в 8 раз чаще, чем парасимпатического и составило 88,9%, а среди девочек такого же возраста, наоборот, преобладание парасимпатикотонии наблюдалось у всей группы Среди пациентов мальчиков школьного возраста вновь было отмечено симпатотоническое влияние по результатам КИГ в 2,5 раза чаще, среди девочек - равное значение

Цветовой тест Люшера с использованием 8 цветов показал, что большинство (78,951%) ЧБД в качестве пары первых цветов выбирали фиолетовый и красный или фиолетовый и коричневый, что могло характеризовать как быструю и чрезмерную возбудимость, эмоциональную напряжённость, утомляемость, трудности адаптации, потребность в расслаблении и покое В качестве последних двух цветов ряда выбирались серый и чёрный (67,4-12,4%), что могло свидетельствовать о вегето-эмоциональной неустойчивости, противодействии внешнему давлению различным агрессивным факторам окружающей среды в качестве возможной компенсации социальных ущемлений У ЧБД с симпатикотонией характер цветового выбора мог также указывать на факторы эмоционального напряжения, вызванного состоянием психосоматического дискомфорта, тогда как у РБД с симпатотоническим типом тревожность сопровождалась повышенным самоконтролем, что также подтверждали результаты рисуночных тестов в модификациях «Человек под дождем», «Моя семья»

Нейрореабилитация всем детям проводилась на фоне лёгочного комплекса респираторной терапии как обязательного компонента программы Применялись классический и сегментарно-рефлекторный массаж - 86%, массаж воротниковой зоны и волосистой части головы - 96%, дифференцированный лечебный массаж - 46%, лечебная дозированная ходьба - 46%, имитационный терренкур с разными углами подъёма - 32%, бегущие дорожки - 43%, гребные тренажеры — 38% При проведении массажа учитывалась связь кожной зоны шейно-затылочной и верхне-грудной области, задней поверхности шеи, затылка, надплечий, верхней части груди и спины с шейными и верхне-

грудными сегментами спинного мозга (С-4-0-2) и образованиями шейного отдела ВНС, связанными с вегетативными центрами головного мозга путями, иннервирующими органы дыхания На зоны, иннервируемые сегментами спинного мозга С-3-4-0-3-9 (соответствуют сегментарной иннервации лёгких и бронхов) - сегментарно-рефлекторный массаж Тонизирующее влияние физических упражнений заключалось в стимуляции интенсивности биологических процессов и было обусловлено тем, что двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает центры ВНС Создание в коре головного мозга новой, более сильной доминанты, вызывает ослабление и исчезновение ранее доминировавшего застойного болезненного очага. В оценке физических методов реабилитации учитывалось их влияние на эмоциональное состояние пациента Использовалось чередование упражнений, усиливающих процессы возбуждения в ЦНС и торможения Создавался индивидуальный реабилитационный план с постепенным увеличением нагрузки, предпочтение отдавалось индивидуальному (58%) и малогрупповому способу (89%) проведения ЛФК

Таблица 4 Методы и материалы исследования в рамках комплексной медико-психологической реабилитации_

Предмет исследования Методы реабилитации ЧБД (п=307) РБД (п=318)

Немедикаментозная реабилитация Ауторелакс 94 90

Индивид псих коррекция Нейросенсорная комната 213 162

Групповая Нейросенсорная комната 198 (мать и ребёнок) 160

С целью формирования выработки новых функциональных связей с использованием мотивационного подхода применялся метод интегративной психотерапии «Ауторелакс» у 35% детей 3-4 лет эффективность определялась после второго сеанса, у 20% после 5-ого, у 20% не было эффекта расслабления от проводимых процедур В целом эффективность составила от 4,01 до 23,23% У детей 5-6 лет положительная динамика отмечена после 2-0 сеанса - 40%, после 3-7 сеансов - 36%, без эффекта - 20% % эффективности - до 31,79% У детей 7-8 лет после 2 процедуры улучшение зарегистрировано у 41,1%, после 4-ой - у 11,7%, 5-ой - у 29,4%, без эффекта - 0 % расслабления составил до 21,62% У детей 9-10

лет после 2-ого сеанса улучшение показателей отмечено у 87 5% и лишь у 12,5% после 8-

ого % эффективности - до 29,6% У детей 11-12 лет улучшение после 2-ого сеанса -

18,1%, после 5-ого - 54,5%, без эффекта - у 18,1% % эффективности - до 23,73% В 13-15

лет улучшение процентного показателя расслабления после 2-ого сеанса наблюдалось у

54,5%, после 4-ого - 18,1%, без эффекта - 27,2% % эффективности - до 19,82%

Нейрореабилитация с использованием ИСК «Snoezelen» осуществлялась на основе

структурной школы семейной психотерапии в детско-родительских группах Встречи

проходили 2-3 раза в неделю в течение часа

При проведении реабилитации в условиях НСК в той и другой группах быстрее

устанавливался контакт с пациентом (82%), стимулировалось становление мотивации

(43%), повышалась эффективность любых коррекционных мероприятий (56%) Так, при

анализе данных, полученных в результате тестирования с применением таблиц Шульте,

определялась положительная динамика нервно-психических процессов (34%),

распределения и переключения внимания (54%), работоспособности (32%), по тесту

Тулуз-Пьерона - улучшение характеристик произвольного внимания (48,6%), умственной

работоспособности и ее динамики во времени (28,5%) с учетом личностных потенциалов

обучения По методу Кооса - увеличение реакций на успех на 36%, улучшение состояния

эмоциональной сферы на 53,2% по цветовым и рисуночным тестам Улучшение качества

сна на фоне сеансов психокоррекции отмечено у 68% Результаты психоневрологической

экспертизы до и после проведения реабилитации в группах сравнения показали

наибольшую эффективность по основным когнитивным функциям

РБД

ЧБД

15 10 5 О

. /ЧХ X*'.

i I i I t I п

« Г1 W N Р

1 4 7 11

НСК

-á. - Дугоре паке

1 Изменения в поведении

2 Трудности обучения

3 Речевые нарушения

■4 Недостаточность моторики

5 Нарушения объёма и концентрации внимания

6 Низкая помехоустойчивость производного внимания

7 Недостаточность оперативной памяти

8 Снижение аухоречевого восприятия

9 Снижение скорости иналитико-синтетических процессов ¡0 Снижение умственной работоспособности

¡1 Личностное развитие сохраняюсь в границах возрастной нормы

¡2 Нарушения сна

Рисунки 18,19 Психоневрологическая экспертиза до и после проведения реабилитации в группах сравнения

Таблица 5 Изменение состояния детей в результате курса реабилитации в группах сравнения по данным опроса

Жалобы ЧБД-до курса ЧБД-после курса РБД-до курса РБД-после курса

Нарушение сна 42* 12 8,2 3,4

Снижение аппетита 32* 18 4,6 4,3

Повышенная утомляемость 62,5 21 12,4 1,8

Головные боли 56 12 23 24

Примечание * р<0 05

Таблица 6 Динамика вегетативного тонуса в группах сравнения

Ауторетакс ЧБД-до курса ЧБД-после курса РБД-до курса РБД-после курса

Симпатикотонический 51* 39 28 И

Эйтонический 28* 41 31 42

Ваготонический 32* 14 63 32

Примечание * - статистически достоверные различия между группами р<0 05

По вегетативным показателям у 12% ЧБД за период наблюдения в исходном вегетативном тонусе отмечался переход от снмпатикотонии к ваготонии, но достоверного снижения индекса напряжения при этом не наблюдалось В группе РБД также происходило изменение вегетативного тонуса, проявляющееся в уменьшении числа детей с исходной симпатнкотонией, но это изменение происходило более плавно за счёт увеличения числа детей с исходным э¡¡тоническим гомеостазом с 31 до 42% После курса реабилитации как у ЧБД, так и РБД восстанавливалась симпатикотоническая реактивность, что могло указывать па то, что психокоррекциогаюе воздействие, создавая «структурный адаптивный след» на разных уровнях, повышало интегративную устойчивость организма к гипоксии и другим физическим и психосоциальным факторам

В подгруппе ЧБД, как и в контрольной, присутствовали различные варианты вегетативных реакций Однако среди ЧБД значительно чаще отсутствовала реакция со стороны систолического и диастолического давления, что отражало ригидность сегментарных вазомоторных механизмов У ЧБД чаще, чем у здоровых отмечалось повышение ЧСС, обусловленное, скорее всего, однонаправленной динамикой амплитуды симпатических влияний

В ходе проводимой нейрореабилитации отмечено 63% ЧБД стали реже болеть ОРВИ при анализе периода наблюдения Обращения ЧБД из группы наблюдения по поводу обострений хронических заболеваний были ниже почти в 2 раза Продолжительность эффекта от реабилитационного курса составила 4 месяца - 76%, 6 месяцев - 32%, 1 год -11%, что явилось показанием для проведения повторных курсов лечения с кратностью от 2 до 4 раз в течение года

Выводы

1 Психологический статус во многом определяет течение и исход соматических заболеваний Недостаточный учет этих факторов ведет к снижению эффективности лечения

2 Вегетативный тонус и реактивность у детей носят разноплановый характер У ЧБД избыточная активация центрального контура регуляции в покое и её усиление при предъявлении небольшой гемодинамической нагрузки свидетельствует о высоком напряжении вегетативной регуляции ЧБД отличались от РБД не столько тяжестью мозговой дисфункцией, сколько её направленностью, приводящей к дизрегуляции корково-подкорковых взаимоотношений Особенности неврологического статуса у ЧБД могут указывать на дисфункцию неспецифических подкорковых структур мозга, что подтверждается наличием вегетативных нарушений

3 У ЧБД чаще встречаются неспецифические нарушения сна и парциальный характер когнитивного дефекта с преимущественным нарушением восприятия, внимания, сенсомоторной деятельности При этом значительная часть отклонений находится на пограничном уровне

4 По данным ЭНМГ признаки переднероговой активности и корешковой дисфункции на уровне С-2-6 указывают на снижение функциональной активности дыхательных мышц, что может лежать в основе респираторной дисфункции наравне с бронхиальной обструкцией

5 Проведение комплексной нейрореабилитации в виде индивидуальной и групповой коррекции в условиях ИСК с ЧБД и их родителями позволяет повысить в целом когнитивные функции, оптимизировать и даже изменить родительскую позицию, что очень важно В результате отмечалась положительная динамика характеристик эмоционально-личностной сферы, так и комплекса нейрофизиологических алгоритмов

6 Психокоррекционную работу, направленную на преодоление психосоматических порочных кругов целесообразно проводить в группах ЧБД непременно вместе с родителями для стимуляции защитных механизмов, улучшения обмена и репарации, повышения в целом адаптационного потенциала организма

Практические рекомендации

1 Перинатальная патология ЦНС влияет на манифестацию отдаленных последствий в состоянии здоровья ребенка

2 Целесообразно использовать психологические методики для исследования эмоционально-личностной сферы у ЧБД как критерий эффективности проводимой нейрореабилитации

3 Целесообразно проведение объективного исследования функционального состояния дыхательных мышц методом поверхностной ЭНМГ у пациентов с респираторными заболеваниями

4 Целесообразно проведение метода полисомнографического исследования для объективного исследования цикла «сон-бодрствование»

5 Целесообразно проведение психокоррекционной работы, направленной на преодоление снижения когнитивных функций у детей и неадекватного родительского отношения в группах ЧБД В психокоррекционной работе должны принимать участие и родители

6 Представлена эффективность нейрореабилитации с использованием ИСК «Снузлин» и метода рефлекторного биоуправления на аппаратно-программном комплексе «Ауторелакс»

7 Комплексная нейрореабилитационная программа для ЧБД является воспроизводимой с организационной и функциональной точек зрения и может быть выполнена в реабилитационных центрах, оснащенных поликлиниках,

санаториях, детских дошкольных и школьных учреждениях корригирующего типа и специального назначения, реабилитационных центрах

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Соколов А Л , Мяукина Е В Особенности реабилитации детей 1-х трех мес жизни // Материалы IX Республиканской научно-практической конференции педиатров Карелии -1994 -с 28-29

2 Соколов А Л, Мяукина Е В Реабилитация детей раннего возраста (тезисы) // Материалы IX Республиканской научно-практической конференции педиатров -1994-с 41-42

3 Соколов А Л , Мяукина Е В Родовые повреждения ДЦ и респираторный дистресс-синдром у новорожденных // Болезни органов дыхания у детей диагностика, лечение, профилактика — Материалы научно-практической конференции педиатров России - Москва -20-21 09 -1999 -с 99-100

4 Мяукина Е В , Ислентьева И М К вопросу об этиопатогенезе спшальных травм у новорожденных и проблема их медико-социальной реабилитации // Материалы Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов и неонатологов - Карелия -1999 -с 18-19

5 Блохин Б М, Мяукина Е В, Тарасенко М П Аэроионотерапия как метод реабилитации при осложненных формах ОРВИ // Москва -Тезисы Съезда инфекционистов России -2002

6 Блохин Б М, Троицкая Н Б, Мяукина Е В Принципы диагностики и реабилитации детей грудного возраста с ППЦНС в условиях поликлиники // Реабилитология (сборник научных трудов) // Москва - 2003 - с 156-159

7 Троицкая Н Б , Блохин Б М , Мяукина Е В Акватерапия как метод реабилитации детей грудного возраста с ППЦНС и сниженным иммунитетом // Реабилитология (сборник научных трудов) - Москва -2003 - с 159-162

8 Блохин Б М, Мяукина Е В , Максимова И В , Полуэктов М Г, Волкова Т А Комплексная психологическая и неврологическая реабилитация ЧБД // Москва-Журнал «Кремлевская медицина» - №4 - 2003 -с 49-53 (индекс 36300)

9 Блохин Б М, Мяукина Е В , Юдина И И , Ахадова Л Я Кинезотерапия и дифференцированный массаж в реабилитации ЧБД с нервно-психическими нарушениями // Москва - Журнал «Кремлевская медицина» - №4 - 2003 -с 53-57 (индекс 36300)

10 Блохин Б М , Ермаков Д В , Мяукина Е В Рефлексотерапия в реабилитации детей // Москва - Журнал «Кремлёвская медицина» - №4 - 2003 -с 59-61 (индекс 36300)

11 Ермаков Д В , Троицкая Н Б, Мяукина Е В , Блохин Б М Рефлексотерапия как метод реабилитации» // Москва - Материалы научно-практической конференции УНЦ МЦ УДПРФ -2003 -с 307-309

12 Мяукина Е В , Троицкая Н Б , Сальникова И А, Блохин Б М Реабилитация детей раннего возраста с последствиями натальных повреждений на уровне спинапьного дыхательного центра. // Москва - Материалы научно-практической конференции УНЦ МЦ УДПРФ -2003 - с 321-323

13 Блохин БМ, Мяукина ЕВ Реабилитация детей раннего возраста // Москва -Тезисы «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -2003

14 Троицкая Н Б, Тарасенко М П, Мяукина Е В , Богославская О Н, Блохин Б М // Москва - Материалы научно-практической конференции УНЦ МЦ УДПРФ -2003 -с 338-340

15 Троицкая Н Б , Юдина И И , Мяукина Е В , Блохин Б МУ/ Москва - Материалы научно-практической конференции УНЦ МЦ УДПРФ -2003 - с 344-346

16 Блохин Б М, Мяукина Е В Реабилитация детей с СДВГ методом «Аугорелакс» // М -Тезисы X Российского национального Конгресса «Человек и лекарство» - 2003

17 Блохин Б М, Мяукина Е В Грудничковое плавание как метод реабилитации детей с ППЦНС // Москва -Тезисы VIII Конгресса педиатров России -2003

18 Блохин Б М, Мяукина Е В , Юдина И И Кинезотерапяя и дифференцированный массаж как оригинальные способы лечения и активной функциональной реабилитации ЧБД // М -Сборник «Кремлевская медицина» -2003 (индекс 36300)

19 Блохин БМ, Мяукина ЕВ, Корякина ЕВ НСГ - мониторинг в диагностике ППЦНС // Москва -Тезисы VIII Конгресса педиатров России -2003

20 Блохин Б М, Мяукина Е В ЭНМГ как метод диагностики нейрогенных дыхательных нарушений у детей раннего возраста // Москва -Тезисы VIII Кошресса педиатров России -2003

21 Блохин БМ, Мяукина ЕВ, Богославская ОН Эффективность применения процедур аппаратурно-программного биоуправления «Ауторелакс» в условиях поликлиники // Москва - Тезисы VIII Конгресса педиатров России -2003

22 Блохин Б М , Ермаков Д В , Мяукина Е В РТ в реабилитации детей // Москва -Тезисы IX Конгресса педиатров России -2004

23 Блохин Б М , Мяукина Е В Принципы диагностики и реабилитации детей грудного возраста // Москва - Тезисы к IX Конгрессу педиатров России - 2004

24 Блохин Б М, Мяукина Е В , Тарасенко М П Аэроионотерапия в комплексном лечении ЧБД // Москва -Тезисы IX Конгресса педиатров России -2004

25 Блохин Б М, Мяукина Е В Нейросенсорная реабилитация детей с психосоматическими нарушениями» // Москва - Тезисы IX Конгресса педиатров России -2004

26 Блохин Б М, Троицкая Н Б, Мяукина Е В , Волкова ТА Реабилитация детей с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания при помощи релаксационного видеокомпьютерного аутотренинга на фоне седативной фитотерапии // Москва. -2004 - с 145-148 -Тезисы XI Российского национального Конгресса «Человек и лекарство»

27 Блохин БМ, Троицкая НБ, Мяукина ЕВ, Михалева АН, Юдина ИИ Кинезотерапия и позитивная психотерапия в реабилитации ЧБД с синдромом ММД // Москва - Сборник научных трудов «Реабилитология» - 2005 - с 49-52

28 Блохин Б М, Троицкая Н Б, Мяукина Е В , Максимова И В Использование релаксационного видеокомпьютерного аутотренинга и психотерапии в комплексной реабилитации ЧБД // Москва - Сборник «Реабилитология» - 2005 -с 55-58

29 Блохин Б М , Мяукина Е В , Богославская О Н Применение дифференцированного массажа с учетом висцеровегетативных шшервационных связей в комплексе дыхательной реабилитации // М - Сборник «Реабилитология» - 2005 - с 63-66

30 Блохин Б М, Мяукина Е В Ауторелакс как метод интегративной психотерапевтической реабилитации у детей // Москва — Сборник «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» -Материалы международной конференции «Здравница - 2005»

31 Блохин Б М , Мяукина Е В , Юдина И И, Сунцова И В , Корякина Е В , Хамитова Г Г, Машигина А Ю, Балашова Н Д Клинико-электрофизиологические особенности ЧБД с психоневрологическими нарушениями и их реабилитация // Сборник «Кремлевская медицина» - Москва - 01 2005 (индекс 36300)

32 Блохин Б М, Полуэктов М Г, Мяукина Е В Оценка распространенности нарушений сна и бодрствования и их коррекция у детей с расстройствами дыхания // Сборник «Кремлевская медицина» - Москва -03 2005 (индекс 36300)

33 Мяукина Е В, Радченко О А, Максимова И В Лечебные методы психоневрологической реабилитации // «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению детей в амбулаторных условиях» - М - с 214-234 - 2006

34 Мяукина Е В , Радченко О А Использование современных технологий в проекте психосоматической терапии // Сборник к 30-ю ПКД УДП - Москва -2006

35 Мяукина Е В , Юдина И И , Бахтеев К К, Ахадова Л Я Оценка применения метода электронейромиографии у детей с заболеваниями дыхательной системы // «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению детей в амбулаторных условиях» -Москва -2006 - с 235-239

36 Троицкая Н Б , Радченко О А, Мяукина Е В , Максимова И В Поликлиническая реабилитация детей с нарушениями психосоциального развития // Тезисы 6 международной конференции по реабилитологии - Москва - 05-06 12 2006

37 Троицкая Н Б , Радченко О А , Мяукина Е В Роль нейропсихологических методов в комплексной реабилитации часто и длительно болеющих детей // Тезисы 6 международной конференции по реабилитологии - Москва - 2006 - 05-06 12

Список сокращепий

ЧЬД - часто ботсюпше деги

РБД - редко борющие дети

ЦНС - центральная нервная система

ВНС - ваг сташвная нервная смсгсма

НСГ - нсйросонографня

КИГ- кардиоинтервадография

ПСГ - потсоинография

ЭНМГ - э1ектроие{1ромиография

ИСК - неиросенсорная комната

ЭОГ - этектрооку лограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ДЕ - двигательная единица

БЭА - биоэлектрическая активность

РС - ритм сердца

ИДР - индекс дыхательных расстройств СНС - симпатическая нервная система ПНС - парасимпатическая нервная система МФН - морфофункциональная незрелость СДН - синдром дыхательных нарушений ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

Формат 60 х 84/16 Бумага писчая Тираж 100 экз Заказ 105 Подписано в печать 24 11 2006г

Отпечатано в типографии ЦНТБ пищвой промышленности 125171, г Москва, Ленинградское ш , д 8/2 Телефон/факс (495) 150-19-43 E-mail biblio@foodinfo ru