Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нейрональные взаимоотношения в сетчатке при первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи

КАЗАРЯН Армию Амасиковиа

НЕЙРОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В СЕТЧАТКЕ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003068308

Работа выполнена в КБ №83 ФМБА России, на кафедре патологической физиологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов, в лаборатории клинической физиологии зрения «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи.

Научные консультанты:

Засл. деятель наук РФ доктор медицинских наук, профессор ' Дроздова Г.А. Доктор медицинских паук, профессор Шамшинова А.М.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Еричев В.П.

Доктор медицинских наук Щербатова О.И.

Доктор медицинских наук Лоскутов И.А.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.

И.М.Сеченова

Защита состоится "_16_" _мая_ 2007_ года в ОО на заседании

диссертационного Совета Д 212.203.06. в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корпус теоретических кафедр медицинского факультета.

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан " О Дуг./п-ё^л^Л- 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дроздова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Либман Е.С., 2006). Несмотря на большие достижения в изучении патогенетических механизмов глаукомного процесса, большой прогресс в диагностике, хирургии и фармакотерапии, среди причин слепоты и слабовидения во всем мире глаукома занимает второе место (Henson D.B., 2005, Quigley H.A., 2006). По последним данным, общее количество больных глаукомой к 2010 году во всем мире составит 60,5 млн. людей, среди которых 59% - женщины (Quigley H.A., 2006). В России глаукома занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., 2000, 2005), что диктует необходимость продолжения всестороннего исследования этого заболевания. В этой связи понимание патогенетических механизмов нарушения зрительных функций остается одним из актуальных вопросов офтальмологии, а диагностика заболевания на начальных этапах его развития дает возможность проведения своевременного, патогенетически обоснованного терапевтического или хирургического лечения, определить индивидуальную тактику ведения больных глаукомой (Стоянова Г.С. с соавт., 2002; Комаровских E.H., 2003).

Патогенез развития оптической нейропатии глаукомного генеза остается предметом дискуссии ведущих специалистов мира. Результаты многочисленных исследований патогенеза глаукомной оптической нейропатии (ГОН) позволяют предполагать, что глаукома - это оптическая нейропатия с мультифакторным патогенезом (Егоров Е.А., 2002; Нестеров А.П., 2003; Quigley H.A., 1995; Broadway D.C. et al., 1998; Spry G.D. et al., 1999; Osborne N.N. et al, 2001). Нарушения кровоснабжения зрительного нерва (первичное или вторичное) наряду с повышенным внутриглазным давлением (ВГД) считаются одним из ведущих факторов среди причин возникновения и прогрессирования ГОН. Однако исследования последних лет показали, что повышенное ВГД не является достаточным и необходимым фактором для развития оптической нейропатии (Волков В.В., 2001; Егоров Е.А., 2002; Osborne N.N., 2001), т. к. у части больных на фоне низкого давления продолжается прогрессирование ГОН. На сегодняшний день нет единого мнения о приоритетных причинах развития ГОН. Наряду с биомеханической (Волков В.В., 2001) и сосудистой (Лоскутов И.А., 2001;. Алябьева Ж..Ю. с соавт., 2001; Егоров Е.А.с соавт., 2002; Flammer J., 1994; Hayreh S.S., 1999, 2001) теориями, рассматривают также и

метаболическую теорию ее развития (Бунин Л .Я., 1999; Курышева Н.И., 2001; Dreyer Е.В., 1996; Vorwerk С.К., 1999). Среди отдельных компонентов патогенеза большое значение придают факторам эксайтотоксичности (от англ. excitement - возбуждение), особенно, нейротрансмиттерам: глутамату и оксиду азота (N0), концентрация которых повышается в сетчатке и стекловидном теле при разных патологических состояниях, в том числе при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ)> вызывая апоптоз нейронов сетчатки (Murakami М., 1978; Vorwerk С., 1996; Otori Y., 1998; Lam Т.Т., 1999). Многофакторность заболевания вызывает трудности в ранней диагностике глаукомы, от которой во многом зависит успех медикаментозного и хирургического лечения больных.

Принятая в нашей стране классификация ПОУГ, предложенная А.П. Нестеровым и А .Я. Буниным в 1977 году, в связи с новыми фактами, полученными в конце XX века, нуждается в уточнении и дополнении, так как не отражает функционального состояния сетчатки и зрительного нерва на разных стадиях развития процесса. При отсутствии убедительных офтальмоскопических данных, характерных для ранней стадии ПОУГ, исследование нейрональных процессов, связанных с новыми патогенетическими представлениями о роли апоптоза ганглиозных клеток (ГК) в развитии оптической нейропатии, определяющих функциональные симптомы заболевания зрительной системы, и поиск критериев ранней диагностики глаукомы остается актуальным.

Цель исследования

Исследование нейрональных взаимоотношений в сетчатке на разных стадиях развития глаукомной оптической нейропатии для обоснования некоторых звеньев ее патогенеза и механизмов нарушения зрительных функций.

Задачи исследования

1. Разработать новые методические принципы для обоснования нейрональных взаимоотношений в сетчатке при глаукомной оптической нейропатии на основании результатов электроретинографических и психофизических методов исследований и определить алгоритм обследования больных глаукомой.

2. Исследовать нормативы биоэлектрической активности сетчатки при использовании различных видов электроретинографии, как входящих в Стандарты Международного общества клинических элекгрофизиологов зрения, так и методов не входящих в Стандарты, с учетом новых поправок методологии и условий регистрации различных видов ЭРГ.

3. Изучить злектроретинографические симптомы у больных с различными стадиями оптической нейропатии глаукомного происхождения для определения локализации и сроков возникновения патологических процессов в сетчатке.

4. Исследовать функции каналов контрастной, цветовой и пространственной

контрастной чувствительности при различных стадиях глаукомного процесса и представить топографию их функционального нарушения в центральном поле зрения.

5. Исследовать морфометрические показатели при использовании HRT для определения наиболее информативных признаков ранней диагностики глаукомной оптической нейропатии, а также ее прогрессирования.

6. Провести корреляционный анализ между психофизическими, элекгроретинографическими и морфометрическими (HRT) симптомами глаукомной оптической нейропатии для обоснования патофизиологических механизмов развития глаукомного процесса.

7. Изучить динамику нейрональных взаимоотношений по мере развитая глаукомной оптической нейропатии после компенсации повышенного ВГД., для дальнейшего назначения патогенетически обоснованной терапии, а также определения критериев кошроля восстановления или стабилизации зрительных функций.

8. Представить на основании результатов элекгроретинографических, психофизических и морфометрических исследований гипотезу развития оптической нейропатии глаукомного генеза, объясняющую некоторые звенья ее патогенеза.

9. Предложить функциональную классификацию ПОУГ для использования ее в клинической практике офтальмологов с целью начальной диагностики, мониторинга и выбора патогенетически обоснованной терапии и контроля за проводимым лечением.

Осповные положения, выносимые на защиту

1. Изменение функций различных каналов зрительной системы, нейронов сетчатки и нарушения их нейрональных взаимоотношений определяют патофизиологические механизмы нарушения зрительных функций при глаукоме и свидетельствуют о вовлечении сетчатки в патологический процесс уже в начальной стадии заболевания.

2. Многообразие симптомов функциональных нарушений зрительной системы, определяемое в различных стадиях глаукомы, объясняется последовательно проявляющимися различными звеньями патофизиологических механизмов глаукомного процесса и определяет выбор патогенетически обоснованной терапии.

3. У больных с разными стадиями глаукомы изменения темновых (off-) и затем световых (on-) каналов зрительной системы свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс колбочковой системы сетчатки, а изменения ОП как смешанной,

максимальной, темноадаптированной ЭРГ, так и фотопической ЭРГ на длительный стимул отражают степень ишемизации сетчатки.

Научная повпзна:

Изучены нейрональные взаимоотношения при оптической нейропатии глаукомного генеза при использовании разработанного комплекса электрофизиологических и психофизических методов исследования с целью ранней диагностики ПОУГ.

Представлены гипотезы первичного поражения фоторецепторов и связанных с ними нейронов в центральной зоне сетчатки, в том числе наиболее чувствительных темновых о£Г-каналов колбочковой системы сетчатки; а также последовательного включения разных патогенетических механизмов, определяющих развитие глаукомного процесса.

Выделенные нами впервые ОП в фотопической ЭРГ на длительный стимул позволили представить гипотезу о происхождения ранних и поздних компонентов ОП максимальной темноадапгарованной ЭРГ и могут быть использованы в оценке степени ишемизации сетчатки.

Высказано предположение о связи дополнительной х-волны флшсер ЭРГ с мзпюцеялюлярной системой, что открывает новые возможности для исследования и локализации патологического процесса в структурах сетчатки, дальнейшего изучения далеко еше не изученного происхождения компонентов ЭРГ, а также патофизиологического обоснования нейропротекгорной терапии.

Впервые в алгоритм исследований больных глаукомой включены хроматическая макулярная ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы, ЭРГ на длительный стимул, которые шесте с психофизическими методами исследований позволили подтвердить факт первичной локализации патологического процесса в сетчатке при глаукомной оптической нейропатии.

Определены наиболее информативные электроретинографические и психофизические симптомы ранней диагностики глаукомой оптической нейропатии, ее прогрессирования, что может быть использовано для выявления доклинических симптомов изменения сетчатки и зрительного нерва.

Корреляционный анализ между психофизическими и морфометрическими данными больных ПОУГ показал, что появление психофизических симптомов, характеризующих функциональное состояние различных каналов зрительной системы, опережает морфометрические симптомы, а корреляционный анализ между электроретинографическими симптомами и морфометрическими признаками показал, что

морфометрические изменения, характерные для оптической нейропатии, сопровождаются нарушением биоэлектрической активности сетчатки.

Впервые определены наличие и глубина функциональных изменений в каждой стадии глаукомы, которые могут быть восстановлены в результате успешно проведенного медикаментозного и /или хирургического лечения.

Впервые представлена функциональная классификация первичной открытоугольной глаукомы, которая может быть принята как основа для диагностики, мониторинга и своевременного назначения медикаментозной терапии или направления на хирургическое лечение.

Практическая значимость:

Изученные нейрональные взаимосвязи и их нарушения в сетчатке при глаукоме позволяют лучше понять патофизиологические механизмы развития оптической нейропатии, а представленные симптомы нарушений биоэлектрической активности сетчатки, снижение контрастной, цветовой и пространственной контрастной чувствительности могут быть использованы как для ранней диагностики, локализации патологического процесса, так и для выбора патогенетически обоснованного медикаментозного или хирургического лечения.

Разработан алгоритм электроретинографических и психофизических методов исследований, который может быть использован при исследовании больных глаукомой для ранней диагностики, мониторинга и контроля за лечением, а также в прогнозировании течения патологического процесса

Впервые предлагается функциональная классификация ПОУГ, основанная на электроретинографических и психофизических симптомах, которая предлагается для использования в клинической практике офтальмологов, позволяющая расширить представления клиницистов о патогенетических механизмах развития глаукомного процесса, с целью повышения эффективности ранней диагностики заболевания и своевременного, индивидуального, патогенетически обоснованного использования медикаментозного и хирургического лечения.

Выявленные некоторые механизмы генерации отдельных компонентов ЭРГ, таких как осцилляторные потенциалы в темноадаптированной смешанной ЭРГ, в фотопической ЭРГ на длительный стимул, х-волна фликер ЭРГ, могут быть использованы как для понимания патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций при глаукоме, более точной локализации патологического

процесса, так и в изучении патофизиологии зрительных функций при заболеваниях другого происхождения.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования и методические рекомендации внедрены в клиническую практику офтальмологического отделения КБ №83 ФМБА г. Москвы, в работу лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи, офтальмологического отделения Нижегородской Областной клинической больницы.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены в лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи, в 2004, 2005 и 2007г.г.; на 8-ом съезде общества офтальмологов России (Москва, 1- 3 июня 2005 г.); 8-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии»» ФМБА России, 2005; конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии, HRT клуб Россия - 2005 (Москва, 9 декабря, 2005г.); на обществе офтальмологов Нижнего Новгорода в 2005г; на 43-ем симпозиуме ISCEV (Глазго, Шотландия, 23-27 августа 2005); на Федоровских чтениях «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2 июня 2006); на 44-ом симпозиуме ISCEV (аббатство Фонтевро, Франция, 11-15 июня, 2006); на Европейской конференции по зрительной рецепции (С-Петербург, 20-25 августа, 2006); на 4-ом симпозиуме British Society for Clinical Electrophysiology of Vision (Айлсбери, графство Букингемшир, Англия, 4-5 сентября, 2006); на конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии, HRT клуб Россия - 2006 (Москва, 1 декабря, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 9 в центральной и 5 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста. Содержит 39 таблиц и 72 иллюстрации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы

«Материалы и методы», главы «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 322 источника, в том числе 66 отечественных и 256 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Обследовано 25 здоровых испытуемых и 146 больных (246 глаз) с разными стадиями глаукомы в возрасте от 40 до 65 лет: начальной стадией глаукомы 121 глаз, развитой стадией - 75, далеко зашедшей стадией - 50. Повышенные цифры ВГД имели 68 пациентов (96 глаз) с разными стадиями глаукомы: с начальной стадией ПОУГ 36 глаз (первая группа), развитой - 35 (вторая группа), далеко зашедшей - 27 (третья группа). ВГД у этих больных находилось в пределах 23-36 мм рт. ст. Острота зрения с коррекцией колебалась в пределах 0,04-1,0 в зависимости от стадии ПОУГ. Всего проведено 214 полных клинико-диагностических и 3800 психофизических и электроретинографических исследований.

Клинические методы исследования включали визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскошпо, тонометрию, исследование гидродинамики глаза (тонография), компьютерную периметрию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде, морфометрические исследования ДЗН.

Морфометрические исследования проводили с помощью Гейдельбергского ретинального томографа - Н11Т П (Хейдельберг Инжиниринг, Доссенхейм, Германия), позволяющего визуализировать ДЗН и сетчатку. Данная сканирующая система дает возможность оценивать состояние ДЗН и перипапиллярной сетчатки по 22 параметрам как в целом по ДЗН, так и по восьми его секторам с помощью программного обеспечения - версия 2.2. Из морфометрических критериев ДЗН оценивали площадь и объем нейроретинального пояска (НРП), среднюю толщину слоя нервных волокон сетчатки (ТСНВ) в целом по ДЗН и по шести секторам.

Функциональные методы исследования включали:

• электроретинографию,

• визоконтрастометрию - исследование пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ),

• компьютерную кампиметрию для исследования контрастной и цветовой чувствительности сетчатки.

Регистрация ЭРГ проводилась в соответствии с условиями, рекомендованными Международным обществом клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) при использовании стандартных и нестандартных методов ЭРГ на «Аппаратно-программном комплексе регистрации вызванных зрительных потенциалов «Электроретинограф» (MBN, Россия). Регистрацию максимальной ЭРГ осуществляли после предварительной темновой адаптации в течение 3-х минут, интенсивность стимулирующего света 0,3 Дж. Махулярную локальную ЭРГ регистрировали в фотопических условиях с помощью линзы-присоски с вмонтированными красным, зеленым, синим светодиодами по методу А.М.Шампшновой (1989 г); интенсивность цветовых стимулов была уравнена по яркости. Регистрацию фликер или ритмической ЭРГ проводили в фотопических условиях стандартным стимулом с частотой 30 Гц после предварительной световой адаптации. ЭРГ на длительный стимул (200 мс1 регистрировалась на яркую вспышку со световой предадаптацией 5-10 секунд при ярком световом фоне 17-34 кд./м2 (до 20 лк), с целью выделения функции колбочковой системы и подавления палочковой активности. Оспилляторные потенциалы (ОГО регистрировались при полосе пропускания усилителя 0,3-300 Гц через 15 сек после начала темновой адаптации, с интервалом между стимулами 5 сек. Первый ответ, как нестабильный, не учитывался. Последующие волны усреднялись. Выделение ОП осуществлялось дополнительной фильтрацией цифровыми фильтрами 80200 гц. (75-120 гц стандарт). Паттерн ЭРГ регистрировали в условиях обычного освещения при использовании модулированной стимуляции 30°, величина шахматного квадрата 15' и 60', частота реверсий - 2 реверсии в секунду, максимальный контраст 95%, уровень фотопической освещенности 80 канд./м2. Мультифокалыгую ЭРГ (мФ-ЭРП регистрировалась на эдектроретинографе с программным обеспечением RETISCAN (Roland Consult, Германия). На экране монитора предъявлялся матрикс стимула, который состоял из 61 гексагонального элемента. Смена черно-белых стимулов происходила в каждом гексагене с псевдослучайной m-последовательностью. Оценивались амплитудные и временные параметры компонентов N1 и Р1 и плотность ретинального ответа PI FOK в центральых, парацентральных и периферических кольцах (всего 5 колец).

Для исследования ахроматической ПКЧ на черном фоне экрана представлялись вертикальные синусоидальные белые решетки по 6 пространственным частотам: от 0,5 до 16 цикл/град с полем стимуляции 5°. Яркость экрана менялась по синусоидальному закону относительно среднего значения. Вдоль решетки средняя яркость оставалась постоянной, а амплитуда синусоиды росла, сохраняя увеличение контраста от минимального 0,2% до максимального 100% значения, обеспечиваемого данным монитором в принятых условиях измерения (освещенность окружающего фона). Решетки предъявлялись последовательно

от низких к высоким пространственным частотам. Используя данную программу, исследовалась также хроматическая контрастная чувствительность с помощью красных, зеленых и синих синусоидальных решеток на черном фоне. Исследование проводилось монокулярно с расстояния от экрана 2 м, размер изображения 18 см, освещенность экрана составила 40-60 кд./м2, а средняя освещенность комнаты - 10-12 кд./м2. Аномалии рефракции корригировались очками.

По результатам исследования ПКЧ для каждого цвета представлялся график зависимости ПКЧ от частоты предъявляемых решеток, а также отклонение ПКЧ обследуемого от нормы в децибелах (дБ) для всего диапазона пространственных частот.

Для исследования топографии контрастной и цветовой чувствительности использовался программный комплекс "Оффон" (авторы Петров A.C., Шамшинова A.M., MBN, Россия). В основе метода - регистрация времени сенсомоторной реакции (СМР) при обнаружении стимула. В качестве стимула использовались ахроматические и цветовые стимулы, которые предъявлялись в центральной зоне с угловым размером Io (в 4-х точках) и в парацентральной - с угловыми размерами 5° (в 8-и точках) и 10° (в 12-и точках). Время предъявления стимула составляло 1500 мс, а интервал между предъявлениями (от 500 до 1500 мс) изменялся в случайном порядке. В каждой точке стимулы предъявлялись дважды. Исследование проводили монокулярно, в фотопических условиях, на расстоянии 33 см от монитора, при остроте зрения ниже 0,3 применялась коррекция для близи. Перед началом исследования пациент получал инструкцию с требованием фиксации взора на центральной точке (1 пиксель) и немедленного нажатия клавиши при обнаружении стимула. Схемы использовались с учетом результатов ранее проведенных экспериментальных работ (Дворянчикова А.П., 1997).

Схема ахроматических стимулов для исследования функции темновых и световых каналов. Предъявлялись ахроматические стимулы 3-х градаций нарастающей яркости, светлее (125; 145; 165) и темнее (45,3; 65,5; 85,4) по отношению к серому фону (105 кд/м2). Размер стимула составлял 2 пикселя для зоны Io и 3 пикселя для зон 5° и 10°. Увеличение размера стимула связано с особенностями рецептивных полей, которые увеличиваются от центра к периферии.

Схема смешанных красных и зеленых стимулов использовалась для исследования топографии контрастной и цветовой чувствительности. Больным на бежевом фоне (71,5 кд/м2 - равные доли красного и зеленого) предъявлялись три пары стимулов, составленных из оттенков преимущественно зеленого и преимущественно красного. Одна пара стимулов была уравнена с фоном по яркости, другая - темнее фона, третья пара - ярче фона. Кроме трех пар зеленых и красных стимулов периодически предъявлялся стимул, полностью

идентичный фону по своим характеристикам. Такой стимул неразличим, и время его различения бесконечно. В данной программе максимальное время СМР составляет 1500 мс, и его максимально предельное значение на контрольный стимул использовалось в качестве контроля правильности ответов.

Схемы ненасыщенных голубых цветов для исследования топографии синих цветовых каналов. На сером фоне (221 кд/м2) предъявлялись 5 голубых стимулов разной яркости; один из стимулов был субъективно уравнен с фоном по яркости, два более яркие и два менее яркие, чем фон.

Результаты представлялись в виде гистограммы, составленной из усредненных значений зависимости времени СМР от яркости стимулов в каждой исследуемой точке поля зрения.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере IBM PC с использованием статистической программы "Biostat" и "Microsoft Excel". Рассчитывались средние значения, стандартные отклонения, медиана, 25-ая и 75-ая персентиль, достоверность различий - критерии Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. Степень достоверности определялась на уровне значимости 0,05. Проводился также регрессионный и корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Биоэлектрическая активность сетчатки в норме:

Согласно требованиям стандартов ISCEV за 2004 год, расчет значений ЭРГ следует производить исходя не из среднего показателя, а из показателя медианы (М). Приводимые минимальные и максимальные значения соответствуют 25-ой и 75-ой персентилям.

Как известно, максимальная ЭРГ является смешанным ответом и включает компоненты палочковой и колбочковой систем сетчатки. Показатели максимальной ЭРГ в норме приведены в табл. 1.

Таблица 1

Нормальные значения смешанной, максимальной ЭРГ

Стат показатели Максимальная. ЭРГ

а-волна Ь-волна

Ампл. мкВ. Лат. мс Ампл. мкВ. Лат. мс

M 24,7 31,6 314,5 76,2

k=0,25 21,1 31,2 282,7 72,8

k=0,75 37,1 32,5 345,5 79,5

Примечания: М-медиана, к=0,25 - 25-ая персентиль, к=0,75 - 75-ая персентиль.

Хроматическая макулярная ЭРГ на красный, зеленый, синий стимулы позволяет выделить функцию разных спектральных колбочек макулярной области сетчатки. Показатели макулярной ЭРГ на красный (И), зеленый (в), синий (В) стимулы в норме приведены в табл.2.

Таблица 2

Нормальные значения хроматической макулярнойЭРГ

Стат. показатели Макулярная хроматическая ЭРГ

R (красный) G (зеленый) В (синий)

а-волна Ь-волна а-волна Ь-волна а-волна Ь-волна

Ампл мкВ. Лат мс Ампл мкВ. Лат мс Ампл мкВ. Лат мс Ампл мкВ. Лат мс Ампл мкВ. Лат мс Ампл мкВ. Лат мс

М 2,9 27,0 16,6 60,0 4,3 28,7 32,3 62,9 4,6 33,3 63,6 81,2

к=0Д5 2,3 26,6 13,2 57,9 3,4 26,5 28,4 60,8 4,1 32,5 57,9 76,2

к=0,75 3,6 29,1 20,2 61,2 5,0 30,0 36,7 64,8 6,5 34,5 71,9 86,5

Примечания: М - медиана, к~0,25 - 25-ая персентиль, к=0,75 - 75-ая персентиль.

Ритмическая (фликер) ЭРГ характеризует состояние колбочковой системы сетчатки. Она в норме имеет вид синусоиды, на восходящей части которой регистрируется дополнительная волночка х-, придающая ей двугорбый вид. При анализе фликер ЭРГ оценивали амплитуду и латентность основной волны (max-) и латентность х-волны (рис.1, табл. 3).

Таблица 3

Нормальные значения ритмической-фликер ЭРГ

Мах-основная волна фликер ЭРГ, х-дополнительная волна.

Стат. показатели Ритмическая ЭРГ

ампл max-min мкВ. лат (0-тах) мс. лат (0-х) мс.

М 27,7 13,1 2,5

к=0,25 21,9 11,8 1,9

к=0,75 35,6 13,9 3,1

Примечания: М— медиана, k=0,2S- 25-ая персентиль, к=0,75 - 75-ая персентиль.

Регистрация ЭРГ длительностью стимула 200мс позволяет выделить функцию деполяризующихся и гиперполяризующихся биполярных клеток, которые по-разному поражаются при разных заболеваниях. Нами анализировались поздний фоторецепторный и пострецепторные потенциалы на включение стимула - оп-1 (негативный) и оп-2 (позитивный) компоненты, и на выключение стимула - оЕР-Г и ой-2' компоненты. Показатели ЭРГ на длительный стимул приведены в таблице 4.

Таблица 4

Нормальные значения ЭРГ на длительный стимул

Стат. показатели Длительность линза

Оп-ответ Off-ответ

Латентность мс Амплитуда мкВ, Латентность мс Амплитуда мкВ.

оп-1 оп-2 оп-3 оп-1 on 1-2 off-1 off-2 off-3 off-I off-1-2

М 25,4 38,9 81,9 26, б 35,4 13,7 35,8 50,0 3,8 35,8

к=0,25 24,5 37,9 77,8 22,2 25,6 12,5 35,1 48,2 2,9 26,8

к=0,75 26,6 40,4 104,3 31,9 41,1 14,1 36,6 51,2 6,0 44,3

Примечания:М-медиана,к=0,25-25-ая персентиль, к=0,7J-75-ая персентиль.

Рис.2. Оп- и ой"- ответы ЭРГ на длительный стимул в порме.

В происхождении ОП принимают участие палочковая и колбочковая системы сетчатки. Представляя радиальный ток в сетчатке ОП генерируются биполярами, амакриновыми клетками (при этом ранние и поздние компоненты имеют разные источники генерации) и отражают взаимодействие клеточных элементов во внутренних слоях сетчатки. После математической фильтрации выделены 3-4 ОП в оп-ответе и 2 ОП в ой'-ответе (рис. 2, 3). Для анализа рассчитывался индекс ОП (средняя арифметическая всех регистрируемых амплитуд) в каждом из оп- и ойчугветов отдельно. Также отдельно вычислен индекс ранних и поздних компонентов в стандартных ОП. Показатели ОП и ОП

на длительный стимул приведены в таблице 5.

Таблица 5

Нормальные значения индекса ОП

Стат. показатели |Индекс ОП Индекс ОП на длительный стимул

Общий индекс ОП мкВ. Индекс ранних ОП мкВ. Индекс поздних ОП мкВ. оп-ОП мкВ. off-ОП мкВ.

М 15,2 15,5 14,7 9,8 9,8

к=0Д5 12,5 9,8 11,3 7,5 7,1

к=0,75 20,5 18 22,1 12,3 12,7

Рис.3. ОП в on- и off- ответах ЭРГ на длительный стимул в норме.

Примечания: М- медиана, к=0,25 - 25-ая персентиль, к=0,75 - 75-ая персентиль.

Паттерн ЭРГ отражает функциональное состояние макулярной области (Р50) и ганглиозных клеток (N95) сетчатки. Исследование проводили с использованием черно-белого реверсивного шахматного поля, предъявляемого на дисплее компьютера с угловыми размерами шахматных квадрантов 15', характеризующего парвоцеллюлярную зрительную систему, и 60', характеризующего магноцеллюлярную систему. Оценивались временные и амплитудные параметры указанных двух компонентов (таблица 6).

Таблица 6

Нормальные значения паттерн ЭРГ

Стат. показатели Паттерн ЭРГ

Стимул 15' Стимул 60'

Лат. N35 мс. Лат. Р50 мс. Лат. Р95 мс. Ампл. Р50 мкВ. Ампл. -N95 мкВ. Лат. N35 мс. Лат. Р50 мс. Лат. Р95 мс. Ампл. Р50 мкВ. Ампл. N95 мкВ.

М 3&,7 70,6 116,0 3,1 5,5 36,2 65,6 113,0 3,8 6,6

к=0,25 36,4 68,1 113,0 2,6 4,7 35,0 65,0 110,0 3,2 5,7

к=0,75 40,4 72,5 119,0 3,7 6,2 38,7 66,8 115,0 4,2 7,1

Примечания: М-медиана, к=0,25 - 25-ая персентиль, к=0,75 - 75-ая персентиль.

Мф-ЭРГ представляет мультифокальное топографическое исследование биоэлектрической активности. Математическая модель представляет топографию биоэлектрической активности макулярной области в трехмерном изображении, в виде усредненного ответа от участков сетчатки с различной удаленностью от макулы, по квадрантам, а также дифференциальный график отличия от нормы. В биоэлектрическом ответе мф-ЭРГ выделялись пики N1 - негативное отклонение от изолинии и Р1-позитивное отклонение. Учитывались их амплитудные и временные параметры. Анализировалась также плотность ретинального ответа - амплитуда на единицу площади сетчатки пУ\с^2 для каждого локального ответа по сравнению с нормой. В норме амплитуда мфЭРГ очень вариабельна, в меньшей степени вариабельны временные параметры. Максимальная амплитуда плотности ретинального ответа (Р) регистрировалась в центральном кольце, соответствующем фовеа. По мере удаления от центра, где плотность колбочек снижается, Р значительно ниже, чем в центральном гексагоне. Показатели мультифокальной ЭРГ в норме приведены в таблице 7.

Биоэлектрическая активность сетчатки у больных ПОУГ Максимальная ЭРГ

В группе больных с начальной стадией ПОУГ амплитудные и временные характеристики а- и Ь-волн максимальной ЭРГ достоверно не отличались от нормальных значений.

В группе больных с развитой стадией глаукомы выявляется снижение амплитудных показателей а-(р<0,001) и Ь-волн (р<0,02) и удлинение латентности Ь-волны по сравнению с нормой и начальной стадией заболевания.

Таблица 7

Нормальные значения мультифокальной ЭРГ

Стат. показател и 1-ое кольцо 2-ое кольцо 3-ое кольцо 4-ое кольцо 5-ое кольцо

Ампл.. мкВ. Латенг. мс. Ампл. мкВ .Патент, мс. Ампл. мкВ Латент. мс. Ампл. мкВ Латент. мс. Ампл. мкВ Латент. мс.

N1 М 0.49 23 0.37 23.5 0.36 23 0.3 21.1 0.38 22

к=0,25 0.45 22.4 0.31 22.25 0.32 21.2 0.29 19.6 0.3 21.2

к=0,75 0.6 24.5 0.47 23.7 0.43 23.7 0.38 22,5 0.43 22.5

Р1 М 1.7 45.1 1.16 40.2 0.89 39.2 0.7 39.2 0.83 40.2

к=0,25 1.5 43.5 0.79 39.2 0.73 38.2 0.62 38.2 0.57 402

к=0,75 2.17 46.2 1.2 41.6 1.0 40.2 0.9 40.9 86 40.65

Р М 102 54 28.5 17.5 14.

к=0,25 96.5 36.6 23.3 15.1 12.5

к=0,75 130.5 59.5 32 20.5 14.6

Примечания: М - медиана, к=0,25 - 25-ая персентиль, к=0,75 - 75-ая персентиль; Р- плотность ретинального ответа.

В группе больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ отмечается большая вариабельность амплитуды а-волны - от супернормальных до субнормальных значений (24,1-43,9). Амплитуда Ь-волны достоверно ниже нормы (р<0,004). Латентность а- и Ь-волн удлиняется по сравнению с контрольной группой (р<0,005).

Хроматическая макулярная ЭРГ.

В начальной стадии ПОУГ отмечается снижение средних значений амплитуды а-волны ЭРГ на красный и зеленый стимулы, а на синий стимул в 20,3% случаев а-волна имеет супернормальное значение (рис.4). Амплитуда Ь-волны в ЭРГ на красный стимул снижается (р<0,03), на зеленый стимул - не отличается от нормы, а на синий стимул в 21,2% случаев имела супернормальный характер.

В развитой стадии ПОУГ снижаются амплитуды а- и Ь-волн ЭРГ на красный и синий стимулы, Ь-волны на зеленый стимул (в 86,7% случаев). Удлиняется латентность а-и Ь-волн ЭРГ на красный и Ь-волны на зеленый стимулы.

В далеко зашедшей стадии ПОУГ, несмотря на большой разброс показателей, по сравнению с нормой статистически значимо снижаются амплитуды а- и Ь-волн ЭРГ на красный стимул, а-волны на зеленый стимул. Большой разброс амплитудных показателей ЭРГ на синий стимул обусловил статистически недостоверное различие с нормой.

100 rc

A

Б

В

Рис. 4. Изменения макулярной ЭРГ на красный (А), зеленый (Б) и синий (В) стимулы при разных стадиях глаукомы: а - в норме; б - при начальной стадии глаукомы; в - при развитой стадии глаукомы; г - при далеко зашедшей стадии глаукомы.

Ритмическая ЭРГ.

В начальной и в развитой стадии ПОУГ отмечается прогрессивное снижение амплитуды фликер ЭРГ: в начальной стадии на 17,9% (р<0,0001), а в развитой стадии -на 31% (рис 5). В далеко зашедшей стадии глаукомы, несмотря на большой разброс показателей, получено достоверное отличие амплитуды ритмической ЭРГ от контрольной группы (р<0,05). Латентность max- и х-волн удлиняется во всех стадиях глаукомы (р<0,05). В 26 случаях при чрезмерном удлинении латентности основной волны дополнительная х-волна отсутствовала. Данный факт объясняется тем, что при поражении нейронов парвоцеллюлярной системы, выражающемся снижением амплитуды фликер ЭРГ, х-волна нивелируется, сливаясь с основной синусоидальной волной. Нельзя исключить, что генерация дополнительной х-волны связана с функциональными особенностями колбочек центральной и периферической сетчатки, так как последние связаны с магноцеллюлярной системой, в которой скорость передачи импульсов выше, чем в парвоцеллюлярной системе.

Рис. 5 Фликер ЭРГ при разных стадиях глаукомы: а - в норме; б - при начальной стадии глаукомы; в - при развитой стадии глаукомы; г - при далеко зашедшей стадии глаукомы.

20 м-

При проведении корреляционного анализа в начальной и развитой стадиях ПОУГ выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость амплитуды ритмической ЭРГ от ее латентности (рис.6), причем в развитой стадии корреляция более тесная (коэффициент корреляции г=-0,55, р<0,0001, и г=-0,7, р<0,0001 соответственно). Эти изменения свидетельствуют о том, что параллельно нарушению передачи импульсов в колбочковой системе сетчатки происходят как функциональные, так и дистрофические изменения и гибель нейронов, участвующих в генерации импульсов.

ЭРГ на длительный стимул.

В начальной стадии глаукомы амплитуда компонента оп-1 (фоторецепторный потенциал) на включение стимула превышала нормальные значения у 1/3 больных (р>0,05). Амплитуда оп-2 компонента (оп- биполярные клетки) в начальной стадии ПОУГ была супернормальной у большинства больных. Временные параметры во всех стадиях ПОУГ не отличались от нормы, а активность оЁР-каналов колбочковой системы снижается от стадии к стадии (рис.7).

В начальной стадии ПОУГ амплитуда волны ой-1' повышается по сравнению с нормой в 2,4 раза (супернорма) (р<0,001), а о<Г-2' - снижается на 27,6% (р<0,005), что свидетельствует о начальных патологических изменениях в колбочковой системе сетчатки. Оп-1 (р<0,05) и оп-2 (р>0,05) компоненты супернормальные. Полученпые данные связаны с поражением темновых каналов колбочковой системы, дистрофическими изменениями оЕР-биполярных клеток (снижение о(Т-2" компонента) с одной стороны, и

увеличением активности оп-биполярных клеток, возможно связанным с метаболическими нарушениями в сетчатке, а также функциональным снижением off-колбочковой системы сетчатки (без off- колбочковой оппонентности - супернормальный оп-2 компонент) - с другой стороны. Нельзя исключить, что в генерации оп-2 и off-1' компонентов участвуют одинаковые нейроны: при включении света фоторецепторы гиперполяризуются (негативный оп-1 компонент), а оп-биполярные клетки деполяризуются (позитивный оп-2 компонент), а при выключении света фоторецепторы деполяризуются, а оп-биполярные клетки гиперполяризуются. После выключения света оп-1 негативный компонент меняет свою полярность и суммируется с ответом off- биполярных клеток (off-2' позитивный компонент), а оп-2 позитивный компонент трансформируется в off-Г негативный компонент. Т.к. в начальной стадии ПОУГ оп-2 компонент супернормальный, то после выключения стимула сохраняется его супернормальный характер (рис.7), только с

отрицательным знаком (off-Г компонент) (рис.8).

?

Рис. 7. Изменения ЭРГ на длительный стимул при глаукоме:

а - норма; б - при начальной стадии ПОУГ -супернормальный оп-2 и субнормальный off-2' компоненты; в - при развитой стадии ПОУГ -супернормальные on и off- компоненты; г - при далеко зашедшей стадии ПОУГ - резко субнормальная ЭРГ.

В развитой стадии ПОУГ амплитуда off-Г компонента сохраняет супернормальный характер по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Амплитуда off-2' компонента прогрессивно снижается как по сравнению с нормой (р<0,01), так и по сравнению с начальной стадией ПОУГ(р<0,04). Амплитуда оп-1 компонента в этой стадии не отличается от нормы и от предыдущей стадии глаукомного процесса, а амплитуда оп-2 компонента от нормы не отличается, но по сравнению с начальной стадией ПОУГ снижается (р<0,01).

Рис. 8. Изменения амплитудных показателей оп-2 и off-Г компонентов при ПОУГ. Отмечается синхронность изменений амплитуд указанных компонентов.

Осцилпяторные потенциалы (ОП).

Ввиду того, что ОП являются индикатором ишемии в сетчатке, анализ индекса ОП проводился как при компенсированном, так и при повышенном офтальмотонусе. В начальной стадии ПОУГ у 13,7% больных с компенсированным ВГД отмечались изменения конфигурации компонентов ОП, что выражалось в основном увеличением их амплитуды (рис.9.). Индекс ОП (ИОП) в этой группе был супернормальным и составил 28,5±1,14. У остальных 86,3% больных имело место снижение медианы индекса ОП на 22% до 14,2 (р<0,003). В начальной стадии ПОУГ с повышенным ВГД (I Ь, ВГД находилось в пределах 24-30 мм рт.ст.) отмечалось более выраженное снижение ИОП - на (до 9,1) не только по сравнению с контрольной группой (ИОП снизился на 48%), по и по сравнению с начальной стадией ПОУГ (60,6%)с компенсированным ВГД (р<0,001).

В развитой (II) стадии ПОУГ с нормализованным ВГД медиана ИОП не отличалась от начальной стадии. ИОП в развитой стадии ПОУГ в группе больных с некомпенсированным ВГД (ВГД 27-34 мм рт. ст.) снижался по сравнению с группой нормализованного ВГД этой же стадии (р<0,00001). Такая же достоверность отличия данных ИОП выявляется при сравнении групп больных с нормализованным и повышенным ВГД в далеко зашедшей стадии ПОУГ. Различие данных ИОП с нормализованным ВГД в развитой и далеко зашедшей стадиях ПОУГ статистически недостоверно. Статистическое отличие не выявлено также при сравнении данных ИОП развитой и далеко зашедшей стадий с повышенным ВГД.

При проведении корреляционного анализа в начальной стадии ПОУГ (рис.10) выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость ИОП от уровня ВГД: коэффициент корреляции (г) составил -0,45. В развитой и далеко зашедшей стадиях ПОУГ корреляция ИОП и ВГД была слабой и недостоверной.

и

г

Рис. 9. Осцилляторные потенциалы при глаукоме: а - норма

б - начальная стадия ПОУГ с компенсированным ВГД

в - начальная стадия ПОУГ с некомпенсированным ВГД

г - развитая стадия ПОУГ с компенсированным ВГД д - развитая стадия ПОУГ с некомпенсированным ВГД

:*.*шСм ь

то

-О.Л91 »9.99 0.0910(

Я. 3-73 -0.449В -4.194

Рис. 10. График корреляционной зависимости индекса ОП (ИОП) и ВГД в начальной стадии ПОУГ. По оси ординат - данные ВГД, мм рт. ст.; по оси абсцисс -ИОП, мкВ.

Так как в литературе высказывается мнение о том, что ранние и поздние пики ОП представляют активность различных генераторов сетчатки (связаны с оп-палочко-колбочковой и оП"-колбочковой системой сетчатки), нами проведен отдельный анализ ранних и поздних пиков ОП, а также ОП в оп- и о1Т-компонентах ЭРГ на длительный стимул.

Рис.11. Динамика ОП в оп- и оЕР-ответах ЭРГ на длительный стимул по стадиям глаукомы: а-норма, Ь-начальная стадия, с-развитая стадия, (3- далеко зашедшая стадия.

В начальной стадии глаукомы индекс ОП оп-ответа супернормальный -10,1 (р<0,4), в то время как индекс ОП оГР-ответа снижается с высокой достоверностью (р<0,0001, рис. 11). Медиана ранних ОП максимальной ЭРГ в начальной стадии не отличалась от нормы и составила 15,9 (к=0,25 -10,8; к=0,75 -19,1). У 10,5% больных медиана поздних ОП имела супернормальный характер-23,5, а у остальных 89,5% больных - 8,9 (к=0,25-7,2; к=0,75-15) (р<0,002).

Во второй стадии глаукомы отмечалось снижение индекса ОП оп-ответа по сравнению с нормой (р>0,05) и с начальной стадией ПОУГ (р<0,03). Индекс ОП ой'-ответа в развитой стадии снижается более выраженно по сравнению с контрольной группой, а по сравнению с начальной стадией - отличие недостоверное (р>0,05). Индекс ранних ОП максимальной ЭРГ составил 8,7 (к=0,25 - 4,1; к=0,75 - 13,4). Данные достоверно отличаются не только по сравнению с контрольной группой (р<0,03), но и по сравнению с начальной стадией глаукомы (р<0,01). Медиана поздних ОП составила 6,5 ((к=0,25-4,7; к=0,75-9,4). Данные отличаются высокой достоверностью от нормы (р<0,0001) и от начальной стадии ПОУГ (р<0,004).

В далеко зашедшей стадии глаукомы индекс ОП как оп-ответа, так и ой-ответа имеют значительный разброс показателей: индекс ОП оп-ответа почти не отличается от нормы, а по сравнению с развитой стадией имеет супернормальный характер (р<0,01). Индекс ОП оГйггвета отличается от нормы (р<0,002) и от первой стадии (р<0,01). Индекс ранних ОП находился в пределах 9,9-16,2 (медиана 12,9) и достоверно отличается только

от развитой стадии ПОУГ (р<0,05). Индекс поздних ОП колеблется в пределах от 4,3 до 11,5 мкВ (медиана - 7,3, р<0,02).

При проведении корреляционного анализа между индексом ранних ОП максимальной ЭРГ и индексом ОП оп-ответа ЭРГ на длительный стимул с одной стороны (г=0,7, рис. 12), и индексом поздних ОП максимальной ЭРГ и индексом ОП ой-ответа (г=0,79) с другой стороны, в начальной стадии ПОУГ выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость. В развитой и далеко зашедшей стадии индекс корреляции составил 0,82 и 0,91 соответственно.

Рис.12. График корреляционной зависимости индекса ранних ОП и индекса ОП оп-ответа ЭРГ на длительный стимул. По оси ординат -индекс ОП оп-ответа, мкВ; по оси абсцисс - индекс ранних ОП, мкВ.

Из временных параметров анализировалась межпиковая латентность. В начальной стадии глаукомы межпиковая латентность 01-03 не менялась по сравнению с нормой; медиана латентности 03-05 укорачивалась (р>0,05), а 05-07 достоверно удлинялась (р<0,009). В развитой стадии глаукомы отмечается недостоверное укорачивание межпиковой латентности 01-03, 05-07 (р>0,05). В далеко зашедшей стадии глаукомы межпиковая латентность 03-05, 05-07 не отличается от нормы, а 01-03 удлиняется (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что, возможно, 01-03 и 05-07 компоненты генерируются разными нейрональными элементами сетчатки.

Паттерн ЭРГ.

В начальной стадии глаукомы медиана амплитуды компонента Р50 на стимул размером шахматного квадранта 15' (в дальнейшем будет обозначено как Р50-15' и далее) снижается по сравнению с нормой на 38,7% (рис.13 А.), составляя 1,9мкВ.

(р<0,0001), латентаость удлиняется (р<0,05), а медиана амплитуды компонента N95 снижается на 23,6% (р<0,01); латентаость N95 не меняется.

х--ь

А. Б.

Рис. 13. Изменения паттерн ЭРГ при глаукоме: А - на стимул с размерами шахматных квадрантов 15'; Б — на стимул с размерами шахматных квадрантов 60'; а. -норма, б. -1 стадия ПОУГ, в. - II стадия ПОУГ, г. - III стадия ПОУГ.

Медиана амплитуды компонента Р50 на стимул размером шахматного квадранта 60' (в дальнейшем будет обозначено как Р50-60' и далее) снижается на 18,4% (р<0,05), латентность достоверно удлиняется (р<0,05); амплитуда N95 снижается незначительно -на 10,6% (р>0,05), латентность не меняется (рис. 13 А.).

В развитой стадии ПОУГ медиана амплитуды компонента Р50-15' снижается по сравнению с нормой на 48,3%. Отличие является статистически значимым как по сравнению с нормой (р<0,0001), так и по сравнению с начальной стадией глаукомы (р<0,03). Латентность компонента не отличается от показателя в начальной стадии ПОУГ. Медиана амплитуды N95-15' снижается на 56,4% по сравнению с контролем (р<0,0001) и на 41% по сравнению с начальной стадией ПОУГ (р< 0,001). Латентность рассматриваемого компонента удлиняется (р < 0,09). Амплитуда Р50-601 снижается на 39,4% по сравнению с нормой (р< 0,0001) и на 25,8% (р< 0,01) сравнительно с начальной стадией; латентность удлиняется по сравнению с нормой на 7,6% (р>0,05).

Амплитуда N95-60' снижается по сравнению с нормой на 40,9% (р< 0,0001), а по сравнению с первой стадией глаукомы - на 25,8% (р<0,01). Латентность удлиняется недостоверно (р=0,8).

Рис. 14. Динамика амплитуды компонентов Р50-15' и N95-15' при ПОУГ. Амплитуда Р50 больше всего снижается в начальной стадии ПОУГ, а N95 - в развитой стадии.

В далеко зашедшей стадии ПОУГ отмечаются более выраженные изменения амплитудных и временных показателей: Р50-15' и N95-15' при сравнении с нормой снижаются соответственно на 58 и 68% (р<0,0СЮ1). При сравнении с показателями предыдущей стадии отличие недостоверно. Латентность Р50-151 и N95-15' значительно удлиняется при сравнении с контрольной группой (р<0,002 и р<0,001 соответственно). Латснтность обоих компонентов на стимул размером 60' удлиняется одинаково - р <0,02.

Мультифокальная ЭРГ (мф-ЭРГ). В начальной стадии глаукомы при сохранной остроте зрения плотность ретинального ответа статистически значимо снижается: медиана в 1-ом кольце (15°) 80,9 пУ/ш:г(р<0,05), ав 2-ом, 3-ем, 4-ом и 5-ом кольцах 39,7; 25,5; 15,8; 13,2 соответственно, что указывало на нарушение функции или развитие дистрофических изменений в фоторецепторах центральной зоны сетчатки (15°). Амплитуда компонентов N1 и Р1 в первом кольце по сравнению с нормой статистически значимо снижается. Отличие лагентности компонентов Ми Р1 от нормы статистически не значимо (р>0,05). Во 2-ом кольце плотность ретинального ответа снижается (р<0>05). Аналогичные результаты получены для компонента К1(р<0,05); амплитуда компонента Р1 не имеет значимых отличай от нормы (р>0,05), латентность компонентов Р1 и N1 также удлиняется незначительно (р>0,05). В 3-ем, 4-ом и 5-ом кольцах в рассматриваемой стадии ПОУГ статистически значимых отличий амплитудных и временных параметров Р1 и N1 компонентов мФЭРГ от нормы не наблюдаются.

В развитой стадии ПОУГ плотность ретинального ответа в первом кольце снижается, как но «.равнению с кормой (р<0,(И), так и по сравнению с начальной сгалжй глаукомы (р<0,05). Аналогичные данные получены для компонента Р1, сравнительно с кормой (р<0,01) и с начальной стадией глаукомного процесса (р<0,05). Амплитуда N1 снижается по сравнению с нормой (р<0,05). Латентность компонентов Р1 и N1 не отличается от нормы. Во 2-ом и 3-ем кольцах плотность ретинального ответа и амплитуда компонента Р1 снижаются по сравнению с нормой (р<0,007), а по сравнению с начальной стадией глаукомы отлнчие недостоверное. Амплитудные показатели Р1 и N1 также

1 |п Р60-15

1

и

норма I II стадии поуг

снижаются (р<0,О5) по сравнению с нормой, В 4-ом и 5-ом кольцах происходят похожие изменения: плотность ретинального ответа и амплитуда компонентов Р1и N1 имеют статистически значимое огличяе как от кормы (р<0,0)), так и от начальной стадии глаукомы (р<0,05). Латентность обеих волн значимых отличий от нормы не имеет.

В. Г.

Рис. 15. Мф-ЭРГ: А - в норме - (плотность ретинального ответа - 99,4), Б - анализ по кольцам (амплитуда Р1 и N! компонентов по кольцам); В - далеко зашедшая стадия ПОУГ (плотность ретинам-ВОГО ответа -45,1), Г - анализ по кольцам (амплитуд* Р) и N1 компонентов по кольцам).

В далеко зашедшей стадии глаукомы в 1-ом кольце плотность ретинального ответа (рис. 15 Г.) и амплитуда компонентов N1 и Pi сравнительно с нормой значительно снижаются (р<0,05). Если во 2-ом кольце плотность ретинального ответа, амплитуда компонентов Р1и N1 статистически значимо отличаются от нормальных показателей (р0,01), то по сравнению с развитой стадией такое отличие не выявлено, В 3-ем кольце плотность ретинального ответа, амплитуда компонентов Р1и N1 значительно снижаются по сравнению с нормой, В далеко зашедшей стадии плотность ретинального ответа в 4-ом и 5-ом кольцах, амплитуда компонентов Р1и N1 значительно снижаются по сравнению с контрольной группой (р<0,01), ano сравнению с развитой стадией отличие недостоверно

ПКЧ в норме у больных ПОУГ

Графики средней ПКЧ в норме для белого и трех основных цветов приведены на рисунке 16 (20 дБ соответствует 10-кратному увеличению контраста).

Стандартное отклонение ПКЧ нормального зрения составляет от 3 до 8 дБ. ПКЧ на ахроматические стимулы у больных глаукомой.

В начальной стадии ПОУГ выявляется снижение ПКЧ в диапазоне всех пространственных частот, однако отличие статистически недостоверно.

В развитой стадии ПОУГ отмечается снижение ПКЧ в группе больных с компенсированным и некомпенсированным ВГД соответственно у 25,6% и 48,5% больных в области низких пространственных частот. В области средних и высоких пространственных частот ПКЧ достоверно снижается как в группе с нормальным, так и с повышенным офтальмотонусом (р<0,05). При сравнении групп больных с нормальным и повышенным офтальмотонусом на всех пространственных частотах статистически значимых изменений не выявлено (рис.17).

В далеко зашедшей стадии ПОУГ в группе больных с компенсированным и повышенным ВГД нами выявлено статистически значимое снижение ПКЧ в зоне всех пространственных частот.

Ввиду того, что паттерн ЭРГ, также как ПКЧ, может характеризовать состояние парво- и магноцеллюлярных систем, нами проведена корреляция межу параметрами паттерн ЭРГ и данными ПКЧ на ахроматический стимул (по всем пространственным частотам) в начальной и развитой стадиях ПОУГ. Корреляционный анализ показал, что с уменьшением амплитуды компонента Р50-15' статистически значимо снижается контрастная чувствительность в зоне высоких (г=0,26, р<0,007) и средних (г=0,38, р<0,001) частот. Сравнение данных ПКЧ на ахроматический стимул и компонента N95 паттерн ЭРГ, вопреки ожиданиям, не выявило корреляционную зависимость. Возможно, это объясняется тем, что в начальной стадии ПОУГ нарушение контрастной чувствительности опережает поражение ганглиозных клеток.

60

Рис. 16. ПКЧ в норме.

•серый -красный -зеленый -синий

0,5 1 2 4 8 16

Пространственны* чвсто-ты, циклГгрвд

50 т

40 ■

30-

£ с 20-

10 ■

0

-серый -красный -зеленый -синий

0.5 1 2 4 8 16

Пространств* нкы* частоты, докп/град.

40

30

¿20 с

10 о

-♦—серый -•—красный -л—зеленый синий

. .. . . N.

0,5 1 2 4 8 16 Пространственные частоте* цикл/град.

В. г.

Рис.17. ПКЧ на ахроматические и хроматические стимулы: начальная стадия ПОУГ А - с компенсированным ВГД, Б - с повышенным ВГД; развитая стадия ПОУГ В - с компенсированным ВГД, Г - с повышенным ВГД.

В развитой стадии ПОУГ корреляционный анализ показал, что с уменьшением амплитуды компонента N95-60' снижается контрастная чувствительность в зоне низких частот, что согласуется с современными представлениями о нейроанатомии сетчатки и свидетельствует о вовлечении в патологический процесс ганглиозных клеток с большими рецептивными полями (г= 0,69, р<0,0001). ПКЧ на хроматические стимулы у больных глаукомой. ПКЧ на красные стимулы.

В начальной стадии ПОУГ нами выявлено снижение ПКЧ у 21% больных с компенсированным и повышенным ВГД в области низких пространственных частот. У остальных больных ПКЧ на красный стимул была в пределах нормы. Снижение ПКЧ более выражено (в группе больных с компенсированным и некомпенсированным ВГД) в области средних и высоких пространственных частот (р<0,05).

В развитой стадии ПОУГ в области низких, средних и высоких пространственных частот ПКЧ снижается в группе больных с нормальным (р<0,01) и повышенным (р<0,005) офтальмотонусом. Эти изменения наиболее выражены в зоне высоких частот и отличаются от нормы с высокой достоверностью.

В далеко зашедшей стадии ПОУГ ПКЧ снижается в зоне всех частот с высокой достоверностью (р<0,001).

ПКЧна зеленые стимулы.

В начальной стадии ПОУГ в области низких частот в группе больных как с нормальным, так и с повышенным ВГД ПКЧ снижается незначительно (р>0,05). В области средних пространственных частот контрастная чувствительность достоверно снижается только в группе больных с некомпенсированным ВГД (р<0,05). В группе больных с компенсированным ВГД в диапазоне В цикл/град (высокие пространственные частоты) ПКЧ не снижается, а у больных с некомпенсированным ВГД - снижается на 25% (р<0,05). В диапазоне 16 цикл/град в группе больных с нормальным и повышенным ВГД контрастная чувствительность снижается соответственно на 25% и 36% (р<0,05).

В развитой стадии ПОУГ в области низких пространственных частот в группе больных с нормальным и повышенным офтальмотонусом ПКЧ снижается на 13,3% (0,5цикл/град., р<0,05). В диапазоне 1цикл/град контрастная чувствительность достоверно снижается в группе с повышенным ВГД - на 19,4%(р<0,05). В группе больных с нормальным и повышенным офтальмотонусом выявляется снижение ПКЧ в зоне средних (р<0,05) и высоких (р<0,03) пространственных частот.

В далеко зашедшей стадии ПОУГ в зоне низких, средних и высоких частот в группе больных с компенсированным и некомпенсированным ВГД выявляется значительное снижение ПКЧ (р<0,01), более выраженное у больных с высоким ВГД.

ПКЧ на синие стимулы.

В начальной стадии ПОУГ ПКЧ в диапазоне низких частот достоверно снижается только в группе больных с некомпенсированным ВГД (р<0,05). У больных с компенсированным и повышенным ВГД в области средних пространственных частот контрастная чувствительность снижается соответственно на 13,1% (2 цикл/град, р>0,05 )-15,8% (4 цикл/град, р<0,05) и на 15,8% (2 цикл/град, р<0,05)-23,7% (4 цикл/град, р<0,01). В области высоких пространственных частот достоверное снижение ПКЧ выявляется только в группе больных с некомпенсированным ВГД в диапазоне 8 цикл/град. - на 22,2% (р<0,05).

В развитой стадии ПОУГ в области низких и средних пространственных частот (за исключением 1цикл/град) ПКЧ снижается достоверно (р<0,05). В области высоких пространственных частот в группе больных с компенсированным ВГД контрастная чувствительность снижается на 25,9% (8 цикл/град., р<0,05) и 12,5% (16 цикл/град., р>0,05). В 1руппе больных с повышенным ВГД ПКЧ снижается на 29,6%(8 цикл/град., р<0,05) и 25% (16 цикл/град., р<0,05).

В далеко зашедшей стадии отмечено значительное снижение ГПСЧ в области низких, средних и высоких пространственных частот в группе больных с компенсированным (р<0,005) и некомпенсированным ВГД (р<0,001).

Контрастная и цветовая чувствительность в норме и у больных ПОУГ

В норме время СМР на ахроматические слабые контрастные стимулы (как темнее, так и светлее фона) по мере увеличения эксцентриситета удлиняется и составляет 344-396 мс в пределах 1°, 352-423 мс в 5° и 415-479 мс в 10°. С увеличением контрастности ахроматических стимулов, как в сторону более темных, так и в сторону более светлых стимулов, время СМР укорачивается. Исследование времени СМР на предъявление смешанных красных и зеленых стимулов на бежевом фоне в норме показало, что время СМР на указанные стимулы, равные фону по яркости, больше времени СМР на те же цвета темнее и светлее фона (р<0,05). В зоне 10° время СМР на зеленый и красный стимулы, равные фону по яркости, достоверно превышает времени СМР на те же стимулы в зоне 1 и 5° (р<0,05). При использовании схемы ненасыщенных голубых стимулов на сером фоне максимальные значения времени СМР были получены на стимулы, уравненные с фоном по яркости (р<0,05) во всех зонах исследования.

В начальной стадии ПОУГ отмечалось парушение контрастной чувствительности с достоверным удлинением времени СМР в зоне латентных сомнений в пределах 5° от центра, а в зоне 10° - не только в зоне латентных сомнений, но и в зоне более темных стимулов (р<0,05).

В развитой стадии ПОУГ отмечалось удлинение среднего времени СМР на стимулы темнее и светлее фона: в области 1° в зоне латентных сомнений (р<0,05), а в области 5° и 10° - также на более темные и более светлые стимулы (р<0,01).

В далеко зашедшей стадии ПОУГ контрастная чувствительность нарушается на все ахроматические стимулы по всем областям предъявления с высокой достоверностью 0X0,01).

Проводили анализ данных исследований топографии контрастной чувствительности также по квадрантам в пределах 10°. Выявлено, что в ранней стадии глаукомного процесса контрастная чувствительность нарушается в верхне-височном, а затем в яижне-височном квадрантах. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются сначала нижне-носовой, а затем и верхне-носовой квадранты.

В начальной стадии ПОУГ статистически значимое (р<0,05) нарушение цветовой чувствительности на зеленый стимул выявлялось в зоне латентных сомнений во всех

исследованных точках поля зрения. В области 5° и 10° отмечалось также удлинение времени СМР на красные стимулы в зоне латентных сомнений (р<0,05) и на зеленые стимулы темнее фона. В зоне 10° нарушается цветовая чувствительность также и на красные стимулы темнее фона. Цветовая чувствительность на голубой стимул, уравненный с фоном по яркости, и близкие с фоном темные стимулы достоверно снижена в пределах 5° и 10° от центра.

В развитой стадии ПОУГ в области 1° выявлено увеличение времени СМР относительно нормальных значений на зеленый и красный стимулы, равные фону по яркости и темнее фона (р<0,01). В зоне 5° время СМР удлинено на оба цвета как темнее, так и светлее фона. В области 10° выявляется более грубое нарушение цветовой чувствительности относительно нормы: удлинение времени СМР до бесконечности на зеленый (р<0,02) и красный (р<0,05) стимулы темнее фона, достоверное удлинение времени СМР на хроматические стимулы светлее фона (р<0,02). Цветовая чувствительность на голубые стимулы светлее и темнее фона снижено в зоне 1°и 5° (р<0,05). В области 10° выявлено значительное удлинение времени СМР на стимулы темнее фона как по сравнению с нормой (р<0,01), так и по сравнению с начальной стадией ПОУГ (р<0,05). Время СМР на стимулы светлее фона достоверно удлинено только по сравнению с нормой (р<0,05).

В далеко зашедшей стадии ПОУГ удлинение времени СМР выявляется во всех исследуемых зонах и на все стимулы (р<0,01).

Даппые ретинотопографических (HRT) исследований. При анализе ретинотопографических данных в группе больных с впервые установленной глаукомой (15 больных - 17 глаз) выявлено статистически незначимое снижение толщины слоя нервных волокон сетчатки в верхне- височном октанте (р>0,05), в то время как остальные морфометрические параметры не менялись. У остальных больных с начальной стадией ПОУГ выявлено уменьшение объема и площади НРП сначала в верхне-височном, затем нижне-височном и височном секторах и снижение толщины слоя нервных волокон в верхне- и нижне-височном октантах.

В развитой стадии ПОУГ объем и площадь НРП уменьшаются также и в нижненосовом октанте, что соответствует данным исследований топографии контрастной чувствительности по квадрантам.

Средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки достоверно снижается во всех октантах ДЗН, кроме носового.

При проведении корреляционного анализа параметров ДЗН с данными исследований топографии контрастной чувствительности в группе больных с впервые

выявленной глаукомой корреляционная зависимость не выявлена. В группе больных с начальной стадией глаукомы выявлена обратная корреляционная зависимость между временем СМР на стимулы темнее фона и средней толщиной слоя нервных волокон в верхне-височном секторе (г=-0,47, р<0,00б).

В развитой стадии ПОУГ выявляется более тесная корреляционная зависимость указанных параметров (т=-0,72, р<0,001).

Динамика электроретинографических и психофизических показателей до и после хирургической и медикаментозной компенсации ВГД

С целью определения зависимости функционального состояния нейронов сетчатки от повышенного ВГД при глаукоме нами проведены психофизические и ЭРГ исследования больных до и после компенсации повышенного офтальмотонуса. Исследования показали, что повышенное ВГД в начальной стадии ПОУГ приводит к более выраженным нарушениям показателей ЭРГ и снижению функции каналов контрастной и цветовой чувствительности по данным психофизических исследований. Более выраженные изменения наблюдались в макулярной (на красный, зеленый и синий стимулы), паттерн, фликер ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул, в ОП. Нарушения контрастной чувствительности проявлялись не только в парацентральной, но и в центральной зоне. Исследования после компенсации ВГД показали улучшения психофизических и ЭРГ данных: ЭРГ показатели восстановились до уровня показателей группы больных с компенсированным ВГД в начальной стадии заболевания. Изменения контрастной и цветовой чувствительности, наблюдаемые при повышенном ВГД, восстанавливаются не полностью: время СМР на стимулы темнее фона (за исключением голубых стимулов) остается выше верхней границы показателей группы с нормальным ВГД.

В развитой стадии ПОУГ в группе больных с некомпенсированным ВГД отмечаются не только более выраженные изменения амплитудных параметров, но и удлинение латентности компонентов почти всех видов ЭРГ. После компенсации ВГД амплитудные и временные показатели разных видов ЭРГ восстановились до цифровых значений, характерных для развитой стадии ПОУГ с компенсированным внутриглазным давлением, в то время как компоненты паттерн ЭРГ оставались на прежних значениях, что может указывать на развитие апогггоза клеток макулярной зоны.

В далеко зашедшей стадии ПОУГ нарушаются амплитудные и временные показатели всех видов ЭРГ в группе больных с некомпенсированным ВГД. В

послеоперационном периоде динамика ЭРГ и психофизических показателей была различной: в одном случае отмечалось значительное улучшение ЭРГ данных с повышением амплитуд и укорочением латентности их компонентов, а в другом -ухудшение исходных показателей, в отдельных случаях со снижением остаточной остроты зрения. Возможно, это объясняется коллапсом сосудистой стенки при резкой ее декомпрессии с последующим развитием ишемических поражений сетчатки и зрительного нерва.

Функциональная классификация ПОУГ

На основании полученных результатов нами разработана функциональная классификация ПОУГ (табл. 8).

Таким образом, данные приведенной таблицы функциональной классификации ПОУГ можно представить следующим образом:

1. Для начальной стадии ПОУГ характерны начальные парушения пространственно-контрастной, контрастной и цветовой чувствительности, изменение биоэлектрической активности в off-колбочковой системе сетчатки, а также в парвоцеллюлярной зрительной системе.

2. Развитая стадия глаукомы характеризуется умеренными нарушениями прострапственпо-контрастной, контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, изменениями биоэлектрической активности в off- колбочковой и оп-иалочковой и колбочковой системах сетчатки.

3. Далеко зашедшая стадия глаукомы отличается выраженными нарушениями пространственно-контрастной, контрастной и цветовой чувствительности сетчатки наряду со значительными изменениями биоэлектрической активности в off- колбочковой и оп-иалочковой и колбочковой системах сетчатки.

Таблица 8

Электроретинограмма (ЭРГ) Начальная стадия Развитая стадия Далекозашедшая стадия

Максимальная ЭРГ Нормальная Субнормальная, удлинение латентности Ь-волн Нормальная, супер-или субнормальная удлинение латентности а и Ь-волн

Макуляр наяЭРГ Красный стимул Субнормальная Субнормальная, удлинение латентности а и Ь-волн Субнормальная

Зеленый стимул Нормальная или субнормальная Субнормальная Ь-волна, удлинение латентности Ь-волны Субнормальная, удлинение латентности а-волны

Синий стимул Нормальная, супер-или субнормальная Субнормальная, удлинение латентности Ь-волны Супер- или субнормальная,

Мелькающая ЭРГ Субнормальная удлинение латентности тах- и х-волн Субнормальная удлинение латентности max- и х- волн Нормальная, супер-или субнормальная, удлинение латентности max-и х- волн

ЭРГ на длительн ый стимул Оп-компонент супер-или субнормальный Нормальный, субнормальный Нормальный, супер-или субнормаый

Off-компонент Супернормальный ой'-1', субнормальный о£Г-2' Супернормальный off-Г, субнормальный off-2' Нормальный, супер-или субнормальный

ОП Индекс ОП Снижен или увеличен Снижен Снижен

Индекс ранних ОП Нормальный Субнормальный, удлинение межпиковой латентности Нормальный, субнормальный

Индекс поздних ОП Снижен или увеличен, удлинение межпиковой латентности Снижен Снижен

ОПна длительн ый стимул Оп-ОП Нормальный или супернормальный Нормальный, субнормальный Нормальный, суб- и супернормальный

Qff-ОП Субнормальный Субнормальный Субнормальный

Паттерн ЭРГ Субнормальные Р50-15' и 60' и N95-15', удлинение латентности Р50-15' Субнормальные Р50-15' и 60' и N95-15' и 60', удлинение латентности Р50-15' Субнормальные Р50 и N95-15' и 60', удлинение латентности Р50 и N95-15'и 60'

МфЭРГ Плотность ретинального ответа. Снижена в 1, 2 кольцах Снижена в 1,2, 3,4 и 5 кольцах Снижена в 1,2, 3,4 и 5 кольцах

Компоненты N1 иР1 Снижение амплитуды N1 и Р1 в первом кольце, N1 во 2-ом кольце Снижение амшипуды N1 и Р1 в 1, 2, 3, 4 и 5 кольцах Снижение амплитуды N1 и Р1 в 1, 2, 3, 4 и 5 кольцах

Пространственно-контрастная, контрастная и цветовая чувствительность сетчатки

Начальная стадия Развитая стадия Далекозашедшая стадия

пкч Низкие пространственные частоты Норма Снижена на хроматические (зеленый, синий Снижена на ахроматические хроматические (красный, зеленый и синий стимулы

Средние пространственные частоты Снижена на красный и синий (только 4 цикл/град стимулы Снижена на ахроматические и хроматические (красный, зеленый и синий стимулы Снижена на ахроматические и хроматические (красный, зеленый и синий стимулы

Высокие пространственные частоты Снижена на красный, зеленый стимулы Снижена на ахроматические и хроматические (красный, зеленый и синий (только на 8 цикл/град стимулы Снижена на ахроматические и хроматические (красный, зеленый и синий стимулы

Контрастная чувствительность Снижена в парацентральной зоне на стимулы темнее фона Снижена в центральной и парацентральной зоне на стимулы темнее и светлее фона Снижена значительно

Цветовая чувствительность Красный Снижена в парацентральной зоне Снижена в центральной (на стимулы темнее фона) и парацентральной зоне Снижена значительно

Зеленый Снижена во всех зонах Снижена в центральной и парацентральной зоне Снижена значительно

Синий Снижена на стимулы темнее фона в парцентральной зоне Снижена в центральной и парацентральной зоне Снижена значительно

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичная открьтгоугольная глаукома является многофакторным заболеванием, характеризующимся развитием глаукомной оптической нейропатии. Зрительные функции при ПОУГ, по мнению большинства исследователей, снижаются вследствие генетически детерминированной гибели ганглиозных клеток - апоптоза, в условиях повышенного или нормального ВГД и нарушений микроциркуляции в сетчатке и хороидее. Однако в последнее время в патогенезе развития глаукомы большое значение придается факторам

эксайтотоксичноети, которыми, в определенных условиях, например ишемизации ткани, становятся нейротрансмиттеры глютамат и оксид азота. Повьппение концентрации глутамата и оксида азота при ПОУГ отражается на функциональном состоянии различных нейронов и их взаимоотношениях в сетчатке, проявляющихся изменением биоэлектрической активности. С целью изучения нейрональных взаимоотношений в сетчатке при глаукомной оптической нейропатии нами определен комплекс электрофизиологических и психофизических методов исследования, включающий максимальную, смешанную, макулярную хроматическую, фликер 30 щ, ритмическую, паттерн, мультифокальную ЭРГ, фотопическую ЭРГ на длительный стимул, ОП в разных условиях регистрации, а также исследование топографии контрастной и цветовой, пространственной контрастной чувствительности и морфометрические исследования ДЗН и сетчатки. Использование комплекса указанных методов характеризует функцию сетчатки, позволяя исследовать ее различные системы, структурные элементы и выявить локализацию процесса в колбочковой off-on и/или галочковой on-системе, а так же парво- и/или мапюцеллюлярной системах, в центральных и/или периферических отделах сетчатки.

При использовании электроретинографических и психофизических методов исследования нами получены функциональные симптомы, характеризующие развитие глаукомного процесса от начальной стадии до выраженной глаукомной оптической нейропатии. Изменения смешанной максимальной ЭРГ наблюдаются в развитой и далеко зашедшей стадиях ПОУГ. Исследования макулярной ЭРГ показали, что уже в начальной стадии глаукомы регистрируется патологическая макулярная хроматческая ЭРГ на красный и зеленый стимулы, что свидетельствует о нарушении функций в системе красных и зеленых колбочек и указывает на вовлечение в патологический процесс макулярной области сетчатки еще до появления изменений в полях зрения. Уже в начальных стадиях глаукомы отмечено снижение амплитуды фликер 30 гц ЭРГ. По мере развития глаукомного процесса происходит дальнейшее прогрессивное снижение ее амплитуды и удлинение латентности как основной, так и дополнительной х-волны. Данные исследований фотопической ЭРГ на длительный стимул показали снижение амплитуды ее off-компонента до появления клинически видимой оптической нейропатии, что указывает на вовлечение в патологический процесс off-колбочковой системы сетчатки уже на начальных этапах заболевания и является начальным симптомом глаукомного процесса. Эти данные коррелируют с данными психофизических исследований -увеличением времени СМР на стимулы темнее фона (снижение чувствительности off-каналов) и свидетельствуют о поражении темновых каналов колбочковой системы сетчатки. При прогрессировании глаукомы в патологический процесс вовлекаются

световые каналы колбочковой системы сетчатки и палочковая система, выявляемые не только электроретинографическими, но и психофизическими методами исследования топографии контрастной чувствительности. Неодинаковая чувствительность оп- и о£С-каналов, последовательность изменений биоэлектрической активности сетчатки в процессе развития оптической нейропатии свидетельствуют о различной резистентности нейронов сетчатки. Можно предположить нарушение функции, а на более поздних стадиях заболевания развитие апоптоза не только ганглиозных клеток, как предполагалось ранее, ко и других клеточных структур сетчатки.

Являясь индикатором ишемии, индекс ОП был значительно снижен в группе больных с некомпенсированным ВГД, с более выраженными процессами ишемизации сетчатки, что согласуется с данными литературы. Нами впервые выделены ОП в оп- и ой--ЭРГ на длительный стимул, что явилось основанием для понимания происхождения ранних и поздних компонентов ОП максимальной ЭРГ. Это позволило использовать ОП как более тонкий метод исследования внутренних слоев сетчатки и как индикатор нейрональных нарушений в сетчатке. Выделенные нами ОП в оп- и 0®- ЭРГ на длительный стимул, а также наличие тесной корреляционной связи между ОП в оп-ответе и ранними компонентами ОП смешанной, максимальной ЭРГ, и между ОП в о£Г-ответе и поздними компонентами ОП смешанной, максимальной ЭРГ во всех стадиях ПОУГ, свидетельствуют о том, что ранние ОП максимальной ЭРГ генерируются нейронами, входящими в оп-каналы колбочковой системы, а поздние ОП - нейронами о£Р-каналов колбочковой системы сетчатки. Исследования показали, что ОП ой'-ответа ЭРГ на длительный стимул снижаются уже в начальной стадии ПОУГ и продолжают снижаться до далеко зашедшей стадии, а ОП оп-ответа снижаются в развитой стадии ПОУГ, то есть, они так же, как и световые каналы зрительной системы, более резистентны к метаболическим и микроциркуляторным нарушениям и сопровождаются морфометрическими изменениями ДЗН в более развитых стадиях заболевания.

Уже в начальной стадии ПОУГ амплитуда компонентов Р50-15', N95-15' паттерн ЭРГ снижается и удлиняется латентность Р50-15', что свидетельствует о поражении нейронов макулярной области, связанных с парвоцеллюлярной зрительной системой, начинающейся в сетчатке. В развитой стадии глаукомы, по мере прогрессирования патологического процесса, снижается амплитуда компонентов Р50-60' и N95-60', свидетельствующее о поражении клеток магноцеллюлярной зрительной системы и распространении апоптоза ганглиозных клеток сетчатки от центра к периферии. Характеризуя функцию макулярной области и ганглиозных клеток сетчатки, паттерн ЭРГ позволяет не только локализовать патологический процесс в сетчатке, зрительном нерве,

но также выделить последовательность изменений, свидетельствующих о первичном поражении сетчатки, опережающем развитие оптической нейропатии при глаукоме.

Исследования мФ-ЭРГ подтвердили нарушение биоэлектрической активности сетчатки в центральном поле зрения, полученные с помощью макулярной и паттерн ЭРГ

На основании изменений фотопической ЭРГ на длительный стимул представлена рабочая гипотеза источников генерации оп-1 и off-2' компонентов и оп-2 и off-Г компонентов: в генерации on- и off- компонентов принимают участие гиперполяризующиеся при включении света и деполяризующиеся при его выключении фоторецепторы и, соответственно, деполяризующиеся и гиперполяризующиеся биполяры. Поэтому предполагается, что в процессе развития оптической нейропатии происходит цепь изменений нейрональных взаимоотношений в сетчатке, связанных с нарушением функции темновых off- и световых on- каналов, изменения которых и является индикатором не только начальных проявлений развития оптической нейропатии, но и прогрессирования глаукомного процесса. Полученные нами данные могут послужить основой для дальнейших исследований в изучении происхождения ЭРГ.

При детальном анализе в каждой стадии заболевания выделяются отдельные подгруппы больных с более выраженными изменениями того или иного вида ЭРГ: макулярной, паттерн ЭРГ, ОП, off-компонента фотопической ЭРГ на длительный стимул. Возможно, это обусловлено участием разных патогенетических механизмов развития оптической нейропатии, например, увеличением концентрации глутамата и стойким возбуждением нейронов сетчатки (супернормальная ЭРГ), нарушением передачи информации, особенно при повышенном ВГД, когда отмечается стойкое удлинение латентности почти всех компонентов ЭРГ, нарушением микроциркуляции и метаболизма с последующей ишемизацией сетчатки (изменение ОП), повышением концентрации внутриклеточных ионов кальция с развитием дистрофических изменений нейронов сетчатки (снижение амплитуды компонентов ЭРГ) и т.д. В группе больных с повышенным офтальмотонусом отмечались более выраженные изменения ОП, макулярной, паттерн ЭРГ и off-компонента ЭРГ на длительный стимул, возможно обусловленные более выраженными нарушениями микроциркуляции в сетчатке, биомеханическими факторами сдавления диска зрительного нерва в области решетчатой мембраны, нарушением аксонального тока крови с последующим нарушением питания не только сетчатки, но и головки зрительного нерва при высоком ВГД. Более выраженные изменения off-компонента фотопической ЭРГ на длительный стимул при высоком ВГД обусловлены грубыми метаболическими нарушениями в сетчатке, сопровождающиеся дистрофическими изменениями в нейрональной цепи колбочковой системы.

К психофизическим симптомам ПОУГ относятся снижение контрастной и цветовой чувствительности на красный, зеленый и синий стимулы в центральных и парацентральных отделах сетчатки. Снижение контрастной чувствительности у больных начальной стадии глаукомы выражались нарушениями в темновых каналах, а в развитой стадии - в световых каналах колбочковой и палочковой системы сетчатки. Полученные нами данные согласуются с данными литературы (Арефьева Ю.А., 1998, Егорова И.В., 2004). Выявлено, что нарушения контрастной и цветовой чувствительности по ой1-темновым каналам сетчатки опережают появления ЭРГ симптомов, отражающих изменения биоэлектрической активности сетчатки. Морфометрические исследования головки (диска) зрительного нерва и проведенный корреляционный анализ с данными контрастной чувствительности показали, что нарушения контрастной и цветовой чувствительности по оСР-колбочковым каналам сетчатки опережают структурные изменения ДЗН, что определяет необходимость использования этих методов исследования у больных с подозрением на глаукому и в ранних стадиях.

На основании полученных данных представлена гипотеза об участии некоторых патогенетических механизмов в развитии глаукомной оптической нейропатии, которым раньше не придавалось большого значения. Нарушения ауторегуляции и микроциркуляции приводят к обменным нарушениям в сетчатке, возникновению оккультных ишемических зон первоначально в макулярной области сетчатки. Это определяет увеличение концентрации глютамата и накопление ионов Са2+ в нейронах сетчатки, что, в свою очередь, приводит к нарушению биоэлектрической активности нейронов сетчатки и их апоптозу. В этой связи особое значение приобретают нарушения нейрональных взаимодействий на различных уровнях макулярной зоны сетчатки с первоначальным вовлечением нейронов о£Р-колбочковой системы, имеющих ионотропные глутаматные рецепторы.

Полученные нами психофизические и электроретинографические симптомы позволили представить функциональную классификацию ПОУГ. Она может быть использована для более ранней постановки диагноза глаукомы, мониторинга, для определения тактики ведения больных и выбора патогенетически обоснованной терапии, контроля за проводимым лечением и прогнозированием течения оптической нейропатии глаукомного генеза. На основании данных литературы, представляющих множество концепций происхождения глаукомы и факторов риска ее возникновения, а также полученных нами данных, предложена гипотеза патогенетических механизмов развития оптической нейропатии при глаукоме: детерминированное генетическими факторами нарушение ауторегуляции сосудистой системы, приводящее к гидродинамическим,

микроцирхуляториым и метаболическим нарушениям в сетчатке, определяет нарушения нейрональных взаимодействий, функции фоторецепторов и нейронов сетчатки, изменения в каналах пространственной, контрастной и цветовой чувствительности. Эти сложные нарушения, возникающие на мембранном, клеточном и молекулярном уровнях, приводят к различным видам изменений электрогенеза сетчатки, отражающих первичное поражение макулярной области сетчатки уже в начальной стадии заболевания. Поражение колбочковой системы сетчатки объясняется повышением концентрации возбуждающих нейромедиаторов (эксайтотоксические факторы - глутамат, оксид азота) в синалтической щели между фоторецепторами и биполярными клетками, нарушающими синаптическую передачу импульсов между ними и активирующие Са2+ индуцированный апоптоз нейронов сетчатки. Различный характер изменений у больных глаукомой одной и той же стадии может быть связан с индивидуальными особенностями ее течения у отдельных пациентов и диктует необходимость индивидуального подхода в выборе нейропротекторяой и гипотензивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение функций различных нейронов сетчатки, отражающее метаболические нарушения, специфичны для разных стадий глаукомы и выражаются в изменении макулярной, паттерн, мулинфокальной ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул, свидетельствуют о локализации патологического процесса в колбочковой ой-оп и палочковой оп-системах сетчатки, а также парво- и магноцеллюлярной системах.

2. Выделенные нами осцюшяторные потенциалы в фактических условиях в оп- и о£Р-компонентах ЭРГ на длительный стимул позволяют связать происхождение ранних компонентов осцилляторных потенциалов максимальной ЭРГ с активностью оп-колбочковой и палочковой систем, а поздних компонентов - с активностью о£Г-колбочковой системы сетчатки, что подтверждается наличием корреляции между оп- и о£Г- осциллягорными потенциалами ЭРГ на длительный стимул и ранними и поздними компонентами максимальной ЭРГ.

3. Нарушения функции нейронов о£Р-колбочковой и оп-палочковой и колбочковой систем сетчатки обусловлены патогенетическими механизмами нарушения зрительных функций в процессе развития глаукомной оптической нейропатии. Это свидетельствует о том, что первичные функциональные нарушения при первичной открытоугольной глаукоме локализованы в сетчатке, а не в зрительном нерве, как предполагалось ранее.

4. Психофизические симптомы являются ранним проявлением глаукомы и опережают морфометрические изменения зрительного нерва, что подтверждается отсутствием корреляционной зависимости между элекгрорегинографическими, психофизическими и морфометрическими симптомами диска зрительного нерва в группе больных с впервые выявленной глаукомой.

5. В процессе развития глаукомной оптической нейропатии наблюдается последовательное вовлечение в патологический процесс различных каналов зрительной системы - контрастной, цветовой и пространственной контрастной чувствительности. Нарушение функции темновых каналов колбочковой системы является начальным, доклиническим симптомом возникновения оптической нейропатии.

6. Динамика электроретинографических и психофизических симптомов после компенсации ВГД свидетельствует о нарушении нейрональных взаимоотношений на различных клеточных уровнях сетчатки, а также возможность частичного восстановления функциональной активности нейронов на всех стадиях глаукомы.

7. На разных стадиях развития патологического процесса включаются различные патогенетические механизмы, определяемые ЭРГ и психофизическими симптомами. Подтверждением этому служат более выраженные изменения того или иного вида ЭРГ в отдельных подгруппах больных в каждой стадии ПОУГ. Повышенное внутриглазное давление не является ведущим фактором в возникновении и развитии оптической нейропатии глаукомного генеза, хотя в определенных условиях может быть пусковым механизмом ее развития.

8. Различная степень нарушения контрастной и цветовой чувствительности и биоэлектрической активности сетчатки в зависимости от стадии заболевания явилась основой для создания функциональной классификации ПОУГ, которая может быть использована для диагностики степени оптической нейропатии и контроля эффективности лечения.

Практические рекомендации

Предлагается комплекс элекгрофизиологических и психофизических методов исследований для оценки функций различных нейронов и структур сетчатки с целью ранней диагностики заболевания и контроля за проводимым лечением.

С помощью новых методических возможностей для использования в клинике и нормативных показателей различных типов ЭРГ возможно выделение

ретинографических симптомов в разных стадиях оптической нейропатии для определения тактики терапевтического лечения и, при необходимости, выбора оперативного лечения.

Выявленные нами электроретинографические симптомы открывают новые возможности в понимания механизмов развития ГОН и прогнозирования течения патологического процесса.

Изменения котрасгаой и цветовой чувствительности у больных глаукомой, выявленные психофизическими методами исследований, указывают на необходимость в клинической практике глаукомных кабинетов использовать методы исследований топографии цветовой и контрастной чувствительности у всех наблюдаемых в динамике глаукомных больных при мониторинге зрительных функций.

Изменение функции off-каналов (темновых) зрительной системы, выявленное с помощью ЭРГ на длительный стимул и психофизическими исследованиями, может быть использовано для динамического наблюдения больных глаукомой и решения вопроса об оперативном лечении на ранних стадиях ПОУГ.

Раннее вовлечение в патологический процесс сетчатки, выявленное нами до клинических проявлений ГОН, является показанием для проведения профилактической нейропротекторной терапии.

Психофизические симптомы поражения сетчатки опережают структурные изменения зрительного нерва, следовательно, степень стабилизации глаукомного процесса (особенно на начальных стадиях заболевания) должна определяться не HRT данными, а данными психофизических методов исследований.

Предложенная функциональная классификация ПОУГ может быть учтена офтальмологами при диагностике и дифференциальной диагностике оптической нейропатии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Казарян A.A. Патгерн-электроретинограмма и глаукома // Глаукома,- Москва,

2005,-№3,- С. 62-65.

2. Казарян A.A. Паттерн-электроретинограмма при глаукоме // Глаукома.-

Москва,2005.-№2,- С. 3-6.

3. Казарян A.A., Шамшинова А.М., Дроздова Г.А., Куроедов A.B.

Электроретинограмма и морфометрия при глаукоме II Офтальмология.- Москва,

2006.-ТомЗ,№1.- с. 35-42.

4. Казарян А. А, Шамшинова А.М. Колбочковая система сетчатки и глаукома // Офтальмология.- Москва,2006, Т.З.-№2.-С24-28.

5. Шамшинова A.M., Казарян A.A., Куроедов A.B.. Электроретинограмма при глаукоме // Глаукома.- Москва, 2006.- №2.- С. 3-9.

6. Казарян A.A., Шамшинова A.M. Осцилляторные потенциалы и ишемические процессы при глаукоме // Вестник офтальмологии.- Москва, 200б.-№4.-С. 25-28.

7. Шамшинова A.M.,Казарян A.A., Аракелян М.А., Рогова С.Ю. Осцилляторные потенциалы при глаукоматозной оптической нейропатии и гипертонической ретинопатии // Офтальмология.- Москва, 2006, Том 3, №4. - С.46-53.

8. Казарян A.A., Шамшинова А.М, Бургова Н.С. Поражение колбочковой системы сетчатки при глаукоме // Глаукома,- Москва, 2006. - №4. - С.3-8.

9. Казарян А. А, Шамшинова A.M. Нейрональные взаимоотношения в сетчатке в норме и при оптической нейропатии глаукоматозного генеза // Вестник офтальмологии,- Москва, 2007.-№1.-С. 29-32.

10. Казарян A.A. Глаукоматозная оптическая нейропатия и электрогеяез сетчатки // Сборник статей конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России - 2004» / 2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В.Мандрыка. - Москва, 2004. - С. 65-68.

11. Казарян A.A., Куроедов A.B. Сравнительная оценка диагностической ценности Электрофизиологических, психофизических и топографических методов исследования при глаукоме // Сборник статей конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России - 2004» / 2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В.Мандрыка - Москва,2004. - С. 69-72.

12. Казарян A.A., Пантелеева О.Г., Шамшинова A.M., Сеидова Ф.Г. Нейрональные взаимоотношения в сетчатке и глаукома // Сборник научных статей всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения»,- Москва, 2004,-С. 72-78.

13. Шамшинова A.M., Зольникова И.В., Пантелеева О.Г., Слышалова H.H., Пономарева Е.И., Сеидова Ф.Г., Егорова И.В., Казарян A.A. Мультифокальная ЭРГ, настоящее и будущее // Сборник научных статей всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения»,- Москва,2004,- С. 148-156.

14. Казарян A.A., Шамшинова A.M., Дроздова Г.А. Патогенетические механизмы глаукомы и нейрональная активность сетчатки // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные возможности в

диагностике и лечении витреоретинальной патологии». - Москва,2004. - С. 157161.

15. Казарян A.A. Электроретинографические симптомы глаукомной оптической нейропатии // Сборник тезисов по материалам 7-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии»,- Москва,2004. - С.65-67.

16. Казарян A.A., Куроедов A.B. Электроретинографические и топографические симптомы при глаукоме // Сборник научных статей и тезисов по материалам научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». - Москва,2004.- С. 207-208.

17. Казарян A.A., Дроздова Г.А. , Шамшинова A.M. Электроретинографические симптомы глаукомной оптической нейропатии // 3-й Российский конгресс по патфизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем».- Москва.2004,- С. 156-157.

18. Шамшинова A.M., Пантелеева О.Г., Сеидова Ф.Г., Казарян A.A. Функция макулярной области и электроретинограмма (ЭРГ) // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России.- Москва,2005.- С.675-676.

19. Казарян A.A. Электрогенез сетчатки при глаукоме // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России,- Москва,2005,- С.671-672.

20. Казарян A.A., Шамшинова A.M., Куроедов A.B. Компьютерная ретинотомография и электроретинотомография при глаукоме // Сборник статей конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России - 2005»/ 2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В.Мандрьпса. - Москва,2005. -С. 118-123.

21. Казарян A.A., Бургова Н.С., Лебенкова O.A. Нейрональные взаимоотношения при глаукоме // Сборник тезисов по материалам 8-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии».- Москва,2005. - С.75-77.

22. Казарян A.A., Шамшинова A.M., Дроздова Г.А., Бургова Н.С., Лебенкова O.A. Электрогенез сетчатки при глаукоме // Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения»/ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н. Федорова Росздрава.- Москва,2006.- С. 24-26.

23. Казарян A.A., Шамшинова A.M. Поражение колбочковой системы сетчатки при ПОУГ // II Всероссийский семинар-«круглый стол» «МАКУЛА-2006». Ростов-на-Дону, 12-14 мая 2006г.-С.326-329.

24. Kazaryan A.A., Kuroyedov A.V., Shamshinova A.M. Electroretinogiam and morphometry in glaucoma // XLIII Symposium, Glasgow, Scotland, 23-27 August 2005. Programme &Abstract book, P. 67.

25. Shamshinova A M, Arakelyan M A, and Kazaryan A A, ON and OFF activity of the cone system // 9th ECVP, Perception, 2006, Suppl., Vol. 36, P. 230.

26. Arakelyan M., Kazaryan A., Shamshinova A. Functional symptoms of retinal ischemia in glaucoma and hypertensive retinopathy//44 A Symposium of ISCEV: Abstract Book , Fontevraud, France, june 11-15,2006 - P.40.

27. Shamshinova A., Kazaryan A., Seidova F. Dark and light channels of the cone retina system in glaucoma // 44 th Symposium of ISCEV: Abstract Book, Fontevraud, France, june 11-15,2006-P.40.

28. Shamshinova A.M., Zolnikova I.V., Kazaryan A.A., Arakelyan M.A., Seidova F.G., Rogova S.U. Local macular ERG in retina research. Experience of application of 25years // 4th Meeting British Society for Clinical Electrophysiology of Vision (BriSCEV):Abstract Book.- Aylesbury,UK.-2006. - P. 38.

29. Шамшинова A.M., Сеидова Ф.Г., Казарян A.A. Оптическая нейропатия глаукоматозного генеза и осцилляторные потенциалы в ЭРГ на длительный стимул // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы 9-ой практической нейроофтальмологической конференции. М. 2007. С. 98-101.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ГК - ганглиозные клетки

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

ЗН - зрительный нерв

ИОП - индекс осцилляторных потенциалов

мф-ЭРГ - мультифокальная электроретинорамма

НРП - нейроретинальный поясок

ОП - осцилляторные потенциалы

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СМР - сенсомоторная реакция

ЭРГ - электроретинорамма

HRT - Гейдельбергский ретинальный томограф

Заказ №821. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Проблем! глаукомы яюмтся олной из наиболее актуальных и ножных к офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ил иду высокой jracitpoctpajteiiHoeTH н тяжести неходок заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Лмбман ЕС., 2006). Несмотря ка большие лостижсн и я в изучении патогенетических механизмов глаукоммого процесса. большой прогресс в диагностике, хирургии и фармакотерапии, среди причин слепоты и сдвбовмдсння во веем мире глаукома занимает второе Место (Henson D,B„ 2005, Quigky H-A., 2006). По последним данным, Ызпке количество больных глаукомой к 2010 году но веем мире составит 60,5 млн. людей, среди которых 59% - женщины (Quigloy НА, 2006). В России гзтукоча занимает первое место срели причин слепоты и еллбониления (Лнбмаи ЕС , 2000, 2005), что диктует необходимость продолжения всестороннего исследования этого заболевания. В этой шм понимание патогенетических механизмов нарушения зрительных функций остается одним из актуальных вопросов офтальмологии, а диагностика заболевания на начальных зтяпах его развития дает возможность проведения современного, патогенетически обоснованного терапевтического или хирургического лечения, определить индивидуальную тактику ведения больных глаукомой (Стоянова ГС. е соавт., 2002; Комаровекнх ЕН. 2003),

Патогенез развития оптической нейропетни глаукомного генеза остается прел мегом дискуссии ведущих специалистов мира. Результаты многочисленных КССЩОиннК патогенеза глаукомной оптической нейропатии (ТОН) позволяют предполагать, что глаукома - это оптическая нейропатил с мультифщпорным патогенеюм (Егоров Е.А., 2002; Нестеров А.П-, 2003; Quiglcy Н.А. 1995; Broadway D.C. el al. 199в; Spry O.D. <Л at., 1999, Osborne N-N. rt al. 2001). Нарушения кровоснабжения зрителмюго нерва (первичное или вторичное) наряду с повышенным внутриглазным давлением (ВГД) считаются одним m ведущих фажторол среди причин возникновения н просрессирОМНШ ГОН Одилжо исследования последних лет показали, что повышенное ВГД не является достаточным и необходимым фактором для развития счпической иейропатнн (Волков В В., 2001; Егоров Е.А., 2002; Osborne N.N., 2001), т, К- у части больных на фоне низкого давлении продолжается прогресеировмгне ГОН. На сегодняшний день ист единого шкш о приоритетных причинах рашш ГОН- Наряду с бмомехпиической (Волков В.В. 2001) и сосудистой (Лоскутов НА., 2001;, Алябьева Ж.Ю. с еоаит., 2001. Егоров Е-А,с соавг., 20QZ; Flammer J„ 1994; Hftyreh S,S,, 1999, 2001) теориями, рассматривает также и метаболическую теорию ее развития (Бунин АЛ., 1999; Курышева Н.И., 2001; Dreyer Е,ВЧ 1996; Vorwnk С.К., 1999) Среди отдельных компонентов ПИОММбЗЯ большое 1ИПСШК придают факторам жсайтотокснчиости (от англ. exctoemenl - возбуждение), особенно, вейротраисмнггервм - глутвмату и оксиду аэотп (NO), концентрация которых повышается в сетчатке и стекловидном теле при разных патологических состояниях, » том числе при первичной оттерытоу г о л ь и о й глаукоме (ГЮУГХ "Мтывая вяоптоз нейронов сетчатки (Murakami М., 1978; Vorwerk С-, 1996; Otori Y. 1998; Lam TX, 1999). Многофакторность заболевания вызывает трудности в ранней дишностпке глаукомы, от которой во многом мюисит успех медикаментозного и хирургического лечения больных,

Принят»* в нишей стране классификация ГЮУГ, предложенная Нестеровым А.П. н Буниным А.Я и 19т7 году, it свизн с новыми фактами, полученными в конце XX века, нуждается в уточнении н дополнении, гак как не отряжает фунхШЮММЬйОГО состояния сетчатки if тртггельного нерва на розных стадиях развития процесса При отсутствии убедительных остальное конических данных, характерных для ранней стадии (ЮУГ, исследование нейрональных процессов, связанных с новыми патогенетическими представлениями о роли апоспоза ганглнохнык клеток

ГК> » развитии оптической иейропатин, определяющих функциональные симптомы мболемют Зрительной системы, и поиск критериев ранней диагностики глаукомы остается актуальным,

Цель исследования

Исследование нейронвльных взаимоотношений в сетчатке на разных стадиях рммгтия гмукомиоЯ оптической иейрошпии для обосиманм некоторых звеньев ее питогенси и механизмов нарушения зрнтсльны* функций

Задачи исследовании

1. Разработать новые МСТОДШОСЮК принципы для обоснования нейрональиых взаимоотношений в сетчатке при глаукомной оптической нейропатнн на основании результатов электрорсгинографичесжиэс и психофизических методов ксспадонниН и определить алгоритм обследования бмишх глаукомой.

2. Исследовать нормативы биоэлектрической ахтинюстн сетчатки при использовании различных видок ^пекгрорстинографаш, как входящих в Стандарты Международного общества клиничесюк злектрофганодагоа зрения, так и методе®, не иходяивек в Стандарты, с учеты новых поправок методологии н условий регистрации различных видов ЭРГ.

3. Изучить злектрорстннографическне симптомы у больных е различными стадиям и оптической нейропатии глауком КОГО происхождения для определения локализации и сроков возникновения патологических процессов в сетчатке

4. Исследовал. функции канатов контрастной, цветовой н пространственной контрастной чувствительности при различии* стадиях гяаукомиого процесса и представит!, топографию кх функционального нарушении и центральном поле зрения.

5. Исследовать морфометрические показатели при использовании HRT для определения наиболее информативных признаков ранней juwritocTHKii гяяукомноВ оптической нейрочштин, а также се прогресенрования,

6 Провести корреляционный анализ между психофизическими, злеетрорспанмрафнчсскимн н морфомстрическнми (HRT) симптомами глиууомной оптической неНропатни для обоснования пятофичиолоп^ческих Me*aHit»ioB развития глаукоыного tipoueccft 7. Изучить ли мимику нейронапышх взаимоотношений по мерс развитая глаукомной оптической нсйроилткн после компенсации повышенного ВГД для дальнейшего назначения натогенешческн обоснованной терапии, а также опредокнвя критериев контроля восстановления или стабилизации 1рнтсльньг|( фугитй S Представить на основании результатов злекфоретанографичееюе*. псгевфпически* и морфонаршеаак исследований гипопзу развития оптической иейроплтии глвукомиого пятаа, объясняющую некоторые

Предложить функциональную классификацию ПОУГ для иепмюомлш ее n юпптчесжой пракпгее офп«ьчологав с целью начальной диагностики, мониторинга н выбора галиснешческн сбсаювоииой теролнн и контроля за провозимым лечением

Оеновнис положения, выносимые на защиту

1 Ипкиин функций рплртш каналов зрщщц.ноЯ системы, нейрон» сетчатки н нарушения их нейроиальиых пзимоопюшений определяют патофизиологические мехонтпмы нарушения зрительных функций при глаукоме и си«етелыгтук»т о калечении семики п патологический процесс уже в начальной стадии заболевший,

2. Многообразие симптомов функциональных нарушений зрительной системы, определяемое и различных стадах глаукомы, объясняется последовательно проявляющимися риммчнцш звеньями опофншололпсскнс механизмов глаукомного процесса и определяет вьйор

3. У больных с ратными стадиями глв)комы изменения темнолик (off-) и затем световых (on-) каналов зрительной системы свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс колбочковоЙ системы сетчатки, а изменения ОП кал смешанной. максимальной, темно-адаптированной ЭРГ, тал и фотопической ЭРГ на длительный стимул отражают степень ншемнэашш сетчатки.

Научная новизна;

Изучены ненрональиые взаимоотношения при оптической нейропвтии глаухоыного генеза при использовании разработанного комплекса эдектрофизиологнчсских и психофизически* методов исследования с целью ранней диагностики ПОУГ,

Представлены га поты первичного поражения фото рецето ров и связанных с ними нейронов в центральной зоне сетчатки, в том числе наиболее чувствительных темновых оВ-ШШЮ колбочсомй системы сетчатки; а также последовательного пключення рашьк патогенетических механизмов, определяющих развитие глаукомиого процесса.

Выделенные нами впервые ОП в фотшнческой ЭРГ на длительный стимул натешили представить ппотплу о происхождения ранних и поздних компоненте* ОП максимальной темно-адалтировашюй ЭРГ и могут быть использованы в оценке степени шнемизацин сетчатки

Вькказаио предположение о связи дополнительной х-волны флнкер ЭРГ с магкоцедлюдярной системой, что отрывает ном* boimo*>iocth для исследования и локализации патологического процесса в структурах сетчатки, дальнейшего исследования далеко etiie не изученного происхождения компонентов ЭРГ, д также оатофнжйсппесного обоакчнвтя исйронротссторноЛ терапии.

Впервые в алгоритм обследования бальных глаукомой включены хроматическая макулярная ЭРГ на красный, зеленый н синий стимулы, ЭРГ на длительный стимул, которые вместе с психофизическими методами исследований полол ил и подтвердить флхт первичной локализации патологического процесса в сетчатке при глаукомной оптической нейропатни.

Определены наиболее информативные алектроретинографмческэм и психофизические симптомы ранней диагностики глаукомиой оптической нейропатни. ее ирв<рессировання. что может быть использовано для нынатсния доклшпгюских симптомов изменения сетчатки и зрвлелышго нерва.

Корреляционный няню между психен|жпическими и морфометрическими данными больных ГТОУГ показал, что появление психофюическнх симптомов, характеризующих функциональное состояние различных каналов зрительной системы, опережвет морфометрическне симптомы, а корреляционный анализ между мектрорегкнографагческими симптомами и морфометрическими признаками показал. что морфомстрнчесхне изменения, характерные для оптической нейропатни,

Впервые определены наличие и глубина функциональных изменений в каждой стадии глаукомы, которые могут быть восстановлены в результате успешно проведенного медикаментозного и /или хирургического лечения.

Впервые представлена функциональная классификация первичной открытоутолышй глаукомы, которая может быть принята как ясном для диагностики, мониторинга и своевременного назаачеиия медикаментозной терапии или направления на хирургическое лечение

Прастическяя значимость:

Изученные иейрональные ишгчосаади и их нарушения в сетчатке при глаукоме позволяют лучше понять патофизиологические механизмы развития оптической жйропатии. а представленные симптомы нарушений биоэлектрической активности сетчатки, снижение контрастной, цветовой н пространственной контрастной чувствительности могут быть использованы как длл ранней диагностики, локализации патологического процесса, так и дм ьыбора патогенетически обоснованного медикаментозного или хирургического лечения,

Разработан алгоритм злсктроретнносрафнческнх н психофизических методов исследований, который может быть использован при обследовании бальных глаукомой для ранней диагностики, ммппорннга и контроля за лечением, а также в прогнозировании течения патологического процесса.

Впервые предлагается функциональная классификания ПОУГ. основанная на злектроретанографических н психофизических симптомах, с цель» использования в клинической практике офтальмологов, позволяющая расширить представления клиницистов о патогенетических механизмах развития глаукомното процесса, с цель» повышения эффективности ранней диагностики «болеииня н своевременного, ннаивид>вльнога, патогенетически обоснованного использования медихаменточиого н хирургического лечения,

Выявленные некоторые механизмы генерации отдельных компонентов ЭРГ, такие как оецнлляторные потенциалы • темно-аааптарованной смешанной ЭРГ, а фотопнпесхой ЭРГ на длительный стимул, х-волна флнхер ЭРГ, могут быть использованы как для понимания патофизиологических мехаимтмо» нарушения зрительных функций при глаукоме, более точной локализации патологического процесса, так и в изучении патофизиологии зрительных функций при заболеваниях другого нронехождення

Выелренне в практику

Полученные результаты исследования н методические рекомендации внедрены в клиническую практику офтальмологического отделения КБ №83 ФМБА г Москвы, лаборатории клинической физиологии зрения им, С-В.

Крайком «МооеоккнН НИМ глазных болезней им. Гельмголым» Федерального areirrcTaa по высокотсхнодоч-ичвекой медицинской помощи, офтальмологического отделения Нижегородской Областной мюпкшй больницы

Апробации работы

Основные результаты ИМИМОМИМ доложены в лаборатории клинической физиологии трения ни С,В. Кравжова «Московский ЛИИ глазных болезней им Гельмголыш» Федерального агентства по виеокотехнологической медицинской помощи» в 2004, 2005 и 2007гт, на 8-ом съезде общества офтальмологов России (Москва, 1-3 июня, 2005); ка 8-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» # ФМБА России, 2005; конференции МО РФ «Глаухома теории, тенденций. технологии. HRT клуб Россия - 2005 (Москва, 9 декабря, 2005); на обществе офтальмологов Нижнего Ноаторола в 2005г; «гл 43-ем симпозиуме 1SCEV (Глазго, Шотландия, 23-27 августа. 2005); на Федоровских чтениях «Современные методы диагностики в офтальмологии Анйтомо-фюиологнческче основы патологии органа зрения» (Москва, 2 июня. 2006); на 44-ом симпозиуме ISCEV (аббатство Фонтевро, Франция, ] 115 нюня, 2006). на Европейской конференции по зрительной рецепции (С-Негербург, 20-25 aivrycra, 2006); 1» 4-ом симпозиуме Briiisb Society for Clinical Electrophysiology of Vision (Айлсберн, графства Буккнгеышир, Англия, 4-5 сентября, 2006); на конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии, HRT клуб Россия - 2006 (Москва, I декабря, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 9 в центральной и 5 в зарубежной печати

Структу ра и объем диссертации Диссертация изложена на 221 страница* машинописного текста Содержит 39 таблиц н 72 иллюстрации Работа состоит ю введения» обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Указатель литературы включает 322 источника, в том числе 66 отечественных и 256 зарубежных.

ВЫВОДЫ t. Нарушение функций рагтичных нейронов сетчатки, отражающее метаболические Мфушешп, специфичны для разных стадий глаукомы и выражаются в изменении макулярной. паттерн, мультнфокальной ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул, свидетельствуют о локализации патологического процесса в кол бочковой off-on и палочковой оп-системах сетчатки, в также пар во- н магиоцеляюлярной системах.

2- Выделенные нами осиилляторные ООТЯЩМДИ в фотопических условиях в on- и off- компонетвх ЭРГ на длительный стимул позволяют связать происхождение ранних компонентов осцилляторах потенциалов максимальной ЭРГ с шпчвиостък» оп-копбочковой и палочковой систем, а поздних компонентов - с активностью ойГ-колбочкмюй системы сетчатки, что подтверждается наличием корреляции между on- и off- осииллятормымн потенциалами ЭРГ на длительный стимул и ранними и поздними компонентами максимальной ЭРГ.

3. Нарушения функции нейронов оГГ-коябочховой и on-нал очковой и кол бочковой систем сетчатки обусловлены патогенетическими мехащгзма.мн нарушения зрительных функций в процессе развития глаукомной оптической нейропотии, Это свидетельствует о том. что первичные функциональные нарушения при первичной открытоутольной глаукоме локализованы а сетчатке, а не в зрительном нерве, как предполагалось ранее

4- Психофизические симптомы являются ранним проявлением глаукомы и опережают морфометрические изменения зрителыи>го нерва, что подтверждлется огсутспнкм корреляционной зависимости между злсетрорсгниографнческимн, психофизическими н морфометр»1Ческимп симптомами диска зрительного нерва в группе больных с впервые выявленной глаукомой.

5. В процессе рапиггия гдаукомиой оптической нейропашн наблюдаете* последовательное вовлечение в патологический процесс различных каналов зрительной системы - контрастной, цветовой и пространственной контрастной чувствительности. Нарушение функции тем новых каналов колбочковой системы является начальным, доклиническим симптомом возникновения оптической нейропотни

6. Динамика злектроретннографнческих и психофизических симптомов после компенсации ВГД свидетельствует о нэрушенин нейроналмгых взаимоотношений на различ!шх клеточных уровнях сетчатки, а также возможность частичного восстановления функциональной активности нейронов на всех стадиях глаукомы.

7. На разных стадиях развития патологического процесса включаются различные патогенетические механизмы, определяемые ЭРГ и психофизическими симптомами. Подтверждением этому служат бал ее выраженные изменения того или иного вида ЭРГ в отдельных подгруппах больных в каждой стадии ПОУГ- Повышенное внутриглазное давление не является ведущим фактором в возникновении и развитии оптической нейропатии глаукомиого геиеи, хота а определенных условиях может быть пусковым механизмом се развития.

В. Различная степень нарушения контрастной и цветовой чу вели гтел ь н остн н биоэлектрической активности сетчатки в зависимости от стадии заболевания явилась основой для создания функциональной классификации ПОУГ, которая может быть использована для диагностики степени оптической нейропатнн и контроля эффективности лечения,

практические рекомендации

Предлагается комплекс мектрофнзиологичсекнх и психофизических мегодоя Исследований для оценки функций различных нейронов и структур сетчатки с целью ранней диагностики заболевания и контроля за проводимым лечением.

С помощью новых методических возможностей для использования в клинике и нормативных показателей различных типов ЭРГ возможно выделение ретнногрофичсскнх симптомов в разных стадиях оптической нейропатнн для определения тактики терапевтического лечения и, при необходимости, выбора оперативного лечения

Выявленные нами злехгрореттснографическис симптомы открывают новые возможности в понимания механизмов развития ГОН н прогнозирования течения патологического процесса.

Изменения контрастной н цветовой чувствительности у больных глаукомой, выявленные психофизическими методами исследований, укатывают на необходимость * клинический нрохтике гиухомных кабинетов использовать методы исследований топографии цветовой и контрастной чувствительности у всех наблюдаемых в динамике гяаукомных больных при мониторинге зрительных функций

Изменение функции off-каиалов (темповых) зрительной системы, выявленное с помощью ЭРГ на длительный стимул и психофизическими исследованиями, может быть использовано для динамического наблюдения больных глаузеомой н решения вопроса об оперативном лечении на ранних стадиях ПОУГ

Раннее вовлечение в патологический процесс сетчатки, выявленное нами до клинических прояялетгнй ГОН. является показанием для проведения профилактической иейропротекюрной терапии.

Психофизические симптомы поражения сетчатки опережают структурные изменения зрительного нерва, следовательно, степень стабилизации may ко много процесса (особенно на начальных стадиях заболевания) должна определяться не HRT данными, а данными психофизических истодов исследований

Предложен лил функциональная классификация ПОУГ может быть учтена офтальмологами при диагностике н дифференциальной диагностике оптической нейропатин,