Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Структурно-функциональные изменения пигментного эпителия заднего сегмента глаза при первичной глаукоме

/

На правах рукописи

ЯРЦЕВ Андрей Викторович

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Санкт-Петербург - 2012.

005054549

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Страхов Владимир Витальевич

Официальные оппоненты:

Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», заведующий кафедрой офтальмологии №1;

Бржеский Владимир Всеволодович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 19 ноября 2012 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_> октября 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Глаукома - одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, приводящая к слепоте и слабовидению (Zimmerman R. et al., 2004; Нестеров А.П., 2005, 2008; Волков В.В., 2008; Soroka М. et al. 2010). Согласно литературным данным, в среднем 3% всего населения земного шара (около 60 млн. человек) страдают глаукомой, из них 45 млн. - открытоугольной глаукомой (Quigley, 2011). Как минимум, 8 млн. пациентов с глаукомой являются слепыми на оба глаза, и их количество неуклонно увеличивается. В России глаукома занимает первое место в нозологической структуре инвалидности по зрению - 24%, уровень первичной инвалидности по регионам составляет 17-37 % (Либман Е.С., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания (Нестеров А.П., 1995, 2000, 2003; Бунин А .Я., 1999; Шамшинова A.M., 1999; Шамшинова A.M., Волков В.В., Щерба М.А, 2002; Чи-гованина Н.П. и др., 2004; Жабоедов Г.Д. и др., 2007).

Вопросы патогенеза первичной глаукомы широко дискутируются в мировой научной литературе, что свидетельствует о неослабевающем интересе ученых и клиницистов к этой проблеме. Большинство исследователей, длительно и серьезно занимающихся проблемой первичной глаукомы, подчеркивают сложность и многофакторность патогенеза этого заболевания (Нестеров А.П., 1995; Palmberg P. et al., 2000; Palmberg Р. Волков B.B., 2001; Бирич Т.А., 2007; Фламмер М., Моцаффари М., 2007). Повреждение ДЗН и развитие специфической нейро-оптикопатии долгое время рассматривалось, как единственная причина зрительных расстройств при глаукоме (Волков В.В., 1985). Однако появились данные, свидетельствующие также и о поражении сетчатки при этом заболевании вследствие нарушения метаболизма в самой сетчатке (Шамшинова A.M. и др., 1999, 2004). Метаболические изменения в сетчатке обычно связывают с ишемией и хронической гипоксией вследствие дисциркуляторных и реологических нарушений, которые действительно обнаруживаются у больных глаукомой (Хаютин С.М., 1965).

В последнее время бурно развивается ряд объективных методов исследования (ЭФИ, ОКТ, HRT), позволяющих обнаружить ранние функциональные нарушения у больных глаукомой (Шамшинова A.M., 1999, 2004, 2009), а так же изучать структуру сетчатки, улавливая мельчайшие изменения различных её слоев при данном заболевании. Продолжение изучения характера и топографии изменений, выявляемых с помощью данных методов, поиск новых критериев

диагностики первичной глаукомы, систематизация функциональных и структурных симптомов у больных с разными стадиями ПОУГ и определение дополнительных критериев оценки глаукомного процесса представляются актуальными задачами.

Цель исследования - изучить структурное и функциональное состояние наружных слоев сетчатки при первичной глаукоме и определить дополнительные критерии оценки глаукомного процесса.

Задачи исследования

1. Провести гистологическое исследование сетчатки энуклеированных глаз по поводу терминальной открытоугольной глаукомы и оценить её структурное состояние в сравнении с нормой гистологического материала сетчатки у лиц идентичного возраста.

2. Выявить с помощью ОКТ-исследования структурные изменения наружных слоёв сетчатки при ПОУГ.

3. Провести сравнительный анализ гистологической и ОКТ-картин наружных слоёв сетчатки в норме и при ПОУГ.

4. Определить функциональное состояние ПЭ сетчатки при ПОУГ субъективными и объективными методами.

5. Выявить взаимосвязь между структурными и функциональными изменениями ПЭ сетчатки при ПОУГ.

Научная новизна

Впервые прижизненно с помощью ОКТ обнаружены признаки дистрофического поражения ПЭ сетчатки при первичной глаукоме. Проведён сравнительный анализ ОКТ- и гистологических картин наружных слоёв сетчатки в норме и при ПОУГ. Гистологические изменения наружных слоев сетчатки при первичной глаукоме во многом подтверждают изменения на ретинотомограммах при прогрессировании глаукомного процесса (уменьшение толщины и плотности пигментного эпителия сетчатки).

Выявлена структурно-функциональная связь повреждений наружных слоёв сетчатки уже в ранних этапах развития заболевания, что может иметь важное патогенетическое значение.

По данным ЭФИ и ОКТ наружных слоёв сетчатки выявлены новые объективные функциональные и структурные критерии диагностики и оценки про-грессирования глаукомной ретинопатии. Установлено существенное ухудшение функционального состояния ПЭ сетчатки, в виде снижения КА (ЭОГ) и снижения амплитуды с-волны общей ЭРГ уже в начальной стадии глаукомы по сравнению с нормой.

На ретинотомограммах выявлены существенные патологические изменения структуры ПЭ сетчатки в виде его истончения, ухудшения экранирующей способности, потери плотности.

Практическая значимость работы

Снижение амплитуды и удлинение латентности с-волны общей ЭРГ и уменьшение коэффициента Ардена на ЭОГ могут быть использованы в ранней диагностике заболевания.

Уменьшение толщины, оптической плотности и увеличение ширины зон просвечивания ПЭ сетчатки при ПОУГ, указывающие на вовлечённость данного слоя в глаукомный процесс, могут быть использованы в диагностике заболевания при сравнительной оценке этих критериев в парных глазах.

Установленная зависимость структурных показателей ПЭ сетчатки от уровня ВГД подтверждает большое значение повышения уровня ВГД в патогенезе ПОУГ и подчёркивает первоочередную необходимость его нормализации в лечебных антиглаукомных мероприятиях.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании пациентов. Диссертант лично сформировал базу данных и провёл статистическую обработку полученных результатов с их обобщением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленные с помощью ОКТ методов исследования изменения в наружных слоях сетчатки, указывают на вовлечение её в патологический процесс при первичной глаукоме.

2. По данным ЭФИ методов исследования, уже при начальной стадии ПОУГ существенно страдает функциональное состояние ПЭ сетчатки.

3. Структурные и функциональные признаки дистрофии пигментного листка сетчатки находятся в тесной взаимосвязи и имеют общий глаукомный генез.

4. Уровень ВГД влияет на состояние структуры ПЭ сетчатки: повышение ВГД приводит к дистрофическим изменениям в слое ПЭ.

Реализация и апробация результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Ярославской областной клинической больницы и ГУЗ ЯО МСЧ ОАО ЯШЗ.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ из них 4 в рецензируемых журналах.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии Ярославской государственной медицинской академии (г. Ярославль, 2007- 2011 гг.); на заседаниях Ярославского общества офтальмологов (г. Ярославль, 2009-2012 гг.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения » (2009 г.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции кафедр офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии ЯГМА 15 июня 2012 г.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 193 источника: 59 отечественных и 134 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками, содержит 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основывается на результатах исследования двух групп пациентов с ПОУГ и двух контрольных групп здоровых лиц (пациенты I - контроль I, пациенты II - контроль II). Первым проводились стандартная ОКТ, электрофизиологические исследования и фотостресс-тест, вторым - спектральная ОКТ. Также в ходе научной работы выполнялось гистологическое исследование сетчатки энуклеированных глаз с терминальной глаукомой. Всего обследовано 177 пациентов (314 глаз) с первичной глаукомой на разных стадиях заболевания и 86 здоровых испытуемых (167 глаз).

Первую группу обследованных (пациенты I) составили 101 человек (176 глаз), средний возраст 61,37 ± 3,26 лет. Средний уровень ВГД (Рс) = 16,08 ± 0,47 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,10,2, рефракция - от -3,0Д до +3,0Д. В контрольную группу (контроль I) вошли 63 человека (126 глаз), средний возраст которых составил 60,50 ± 0,91 года. Средний уровень ВГД (Ро) = 15,5 ± 0,68 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,3-0,4.

Вторая группа пациентов с ПОУГ (пациенты II) была в количестве 62 человек (124 глаза), средний возраст составил 63,37 ±2,1 лет. Средний уровень ВГД (Р0) = 17,46 ± 0,98 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,1-0,2, рефракция - от -3,0Д до +3,0Д. В контрольную группу (контроль II) вошли 18 человек (36 глаз), средний возраст составил 63,4 ± 0,93 года. Средний уровень ВГД (Ро) составил 15,57 ± 0,7 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была не ниже 0,5.

Пациенты с терминальной болящей глаукомой были в количестве 14 человек (14 глаз), которым выполнялась энуклеация глаз и произведено гистологическое исследование. Средний возраст пациентов составил 76,3 ±1,2 лет. Средний уровень ВГД (Р0) = 36,22 + 2,33 мм. рт. ст. Острота зрения во всех обследованных глазах была равна нулю.

Для сравнения гистологического материала сетчатки при терминальной глаукоме отобрано 5 пациентов (5 глаз), четверо из которых - с диагнозом ме-ланома переднего отрезка глаза и 1 пациент с диагнозом разрушение глазного яблока после тяжёлой травмы. Им также выполнялась энуклеация глаз с последующим гистологическим исследованием сетчатки. Средний возраст составил

63,2 + 1,4 года.

Методы исследования

1. Общее офтальмологическое обследование проводилось с использованием стандартных методов: исследование остроты зрения с коррекцией, биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая периметрия, тонометрия по Маклакову, бесконтактная тонометрия, гониоскопия.

2. Стандартная ОКТ проводилась на аппарате Stratus ОСТ 3000 (Германия). Использовались протоколы для анализа толщины макулярной области сетчатки (Retinal Thickness). Оценивались: толщина комплекса наружных сегментов фоторецепторов (СФ), пигментного эпителия (ПЭ), мембраны Бруха (МБ) и хориокапилляров (ХК) - («СФ+ПЭ+МБ+ХК»); степень его экранирования или световой пенетрации и оптическая плотность. Толщина комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» измерялась в трех местах, а именно, в зонах фовеолярного минимума и отступя 1,5 мм вправо и влево от последнего. Затем вычисляли среднее арифметическое значение толщины.

Степень экранирования комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» оценивалась по ширине зоны «просвечивания» или световой пенетрации структур, находящихся ниже пигментного листка, и выглядевших, как зона включений цветного картирования на темном фоне. Измерение проводилось от нижней границы комплекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» до нижнего края зоны с цветовым картированием в тех же участках сетчатки макулярной области, что и замеры толщины данного комплекса. Затем вычисляли среднее значение ширины зоны «просвечивания».

Оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» анализировалась по характеру цветового кода в пределах комплекса. По условиям методики ОКТ, чем больше оптическая плотность структуры, тем она картируется ближе к белому цвету. Структура со средней плотностью картируется красным цветом, а с низкой - зеленым. Чтобы анализировать плотность комплекса «СФ+ПЭ+ +МБ+ХК», мы выразили картирование его к разным цветам в числовых значениях следующим образом: 0 - включения зеленого цвета, 1 - монотонный красный цвет, 2 - имеются включения белого цвета.

3. Спектральная ОКТ проводилась на аппарате Cirrus HD-ОСТ 4000(Германия), где использовался протокол Macular Thickness Map. В протоколе мы оценивали: 1) толщину пигментного эпителия (RPE), которая измерялась от верхней границы мембраны Бруха до верхней границы мембраны Верхофа, 2) толщину комплекса RPE с зоной сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS), которая измерялась от нижней границы мембраны Бруха до верхней границы IS/OS. Толщина указанных структур сетчатки измерялась в зонах, отступя 1,5 мм вправо и влево от фовеолярного минимума, а также огступя 4,0 и 6,0 мм от последнего в темпоральную сторону по горизонтальному меридиану.

Затем вычисляли среднее арифметическое значение толщины.

4. Электрофизиологнческие исследования проводились на компьютерном электрофизиологическом комплексе EREV-99 (LACE ELETTRONICA, Италия). Сначала регистрировалась ЭОГ, где оценивался коэффициент Ардена (КА), равный отношению потенциала светового пика к потенциалу темнового спада.

КА= Ас / Ат * 100%, где:

КА- коэффициент Ардена, Ас- потенциал светового подъема, Ат- потенциал темнового спада

Затем проводилась запись ганцфельд - ЭРГ (общей или максимальной) на диффузную вспышку белого света 0,5 Дж, генерируемую ганцфельд -стимулятором с частотой стимуляции 0,5 Гц. Измерялись амплитуда (мкВ) и латентность (мс) а- и с-волн.

Зрачки при регистрации ЭОГ и ЭРГ не расширялись, поскольку у больных глаукомой наблюдается такое явление, как ригидность зрачка, и получить достаточный мидриаз не всегда удаётся. Поэтому в наших исследованиях пациентам с ПОУГ и в группе нормы зрачки заведомо не расширялись, чтобы все пациенты, сравниваемых групп изначально были в одинаковых условиях. Также выбранная методическая особенность ЭФИ объясняется тем, что при широком зрачке увеличивается эффект светобоязни, возникают ошибки в подборе оптической коррекции и в ряде случаев имеются противопоказания для мидриаза (Шамшинова A.M., 2009).

5. Для проведения фотостресс-теста пациентам в положении сидя в фо-топических условиях предлагали прочитать самый мелкий доступный им для чтения шрифт по таблицам для близкого расстояния. При необходимости использовали соответствующую коррекцию. После этого пациент на протяжении 30 секунд фиксировал центр светового пятна электрического офтальмоскопа, который располагался на расстоянии 4-5 см от его глаза. Сразу после прекращения засвета пациенту предлагали прочитать исходный шрифт, фиксируя с помощью секундомера время восстановления возможности воспроизведения первых проявившихся оптотипов, а не всего шрифта целиком. Рекомендуемое расстояние до шрифта 25-30 см. Исследование проводилось для каждого глаза отдельно. При проведении исследований на обоих глазах делался 10-минутный перерыв для исключения окулоокулярных влияний.

6. Методы гистологического исследования. После выполнения энуклеации материал подвергался фиксации с помощью 20-30% раствора формалина, затем обезвоживали растворами спирта, и только потом уплотняли раствором парафина. Для гистологического исследования выполнялся ряд поперечных микросрезов сетчатки глаз: в области экватора, через центральную и парацентрапьную зону сетчатки глаза. Изготовленные на

микротоме срезы окрашивались гематоксилин-эозином. После приготовления гистологического материала проводилось послойное сравнение сетчатки между группой с первичной глаукомой и контрольной группой на микроскопе, с последующим фотог рафированием полученных изображений.

7. Для статистической обработки информации нами был использован пакет прикладных программ MS Excel 2003 для Windows и Statistica 5.5 А (Stat soft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты гистологического исследования сетчатки.

При сравнении данных гистологического исследования наружных слоев сетчатки у группы контроля с группой больных глаукомой выявлены существенные отличия.

В глазах группы контроля слой пигментного эпителия сетчатки выглядит однородным, практически одинаковой толщины на всём протяжении. Дефекты в данном слое не наблюдаются. Ядра клеток ПЭ расположены в один ряд, плотно друг к другу. Цвет пигментного листка тёмно-коричневый, местами переходящий в чёрный. Под мембраной Бруха видны сосуды хороидеи разного калибра. Перегородки между стенками сосудов содержат большое количество меланина, поэтому визуализируются как чёрные.

При ПОУГ обнаружена дистрофия и даже атрофия отдельных участков пигментного слоя в центральной зоне сетчатки. Дефекты меланина в ПЭ наблюдались от точечных до более протяженных (около 1,0-3,0 мм). Окраска ПЭ вместо тёмно-коричневой, как в норме, становится бежевой и даже близкой к жёлтому цвету. Нами обнаружено разрушение и уплощение отдельных клеток ПЭ, его дезинтеграция. Количество «здоровых» клеток уменьшается, а патологически изменённые клетки становятся безъядерными и, на их месте образуются мелкие полости, сформированные остатками клеточных стенок. Отмечается уменьшение толщины некоторых участков пигментного листка центральной зоны сетчатки вплоть до едва заметной, тонкой линии, местами переходящей в полноценный слой.

В парацентральной области сетчатки дистрофические участки ПЭ, на фоне ПОУГ, не такие протяжённые, как в центре, но границы их более чёткие. Видно явное истончение слоя ПЭ на значительном протяжении. В этих же зонах исчезают ядра пигментных эпителиоцитов, либо имеется их разреженность. В пара-центральной зоне сетчатки нами обнаружена миграция пигментных эпителиоцитов в нейросенсорный слой. Миграция происходит как отдельных клеток, так и небольших скоплений. При этом под мигрирующими клетками видны точечные дефекты в слое ПЭ сетчатки.

В зоне экватора сетчатки при ПОУГ наблюдались дистрофические участки в ПЭ сетчатки от единичных до множественных. Границы дефектов чёткие и хорошо визуализируются.

Таким образом, сравнительный анализ данных гистологического исследования наружных слоев сетчатки у группы контроля с группой больных глаукомой выявил различия, носившие дистрофический и даже дегенеративный характер в глаукомных глазах.

Результаты оптической когерентной томографии

При анализе полученных результатов оптической когерентной томографии обнаружено достоверное (р<0,05) уменьшение толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (табл. 1). Так в начальной стадии глаукомы данный комплекс на 11% тоньше (р<0,05), а в далекозашедшей - на 17% тоньше по сравнению с нормой (р<0,05).

Наблюдается тенденция к снижению оптической плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» уже в начальной стадии глаукомы на 6% по сравнению с нормой (табл. 1). В развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы происходит двукратное снижение оптической плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» по сравнению с контрольной группой, причём данные оказались достоверными (р<0,001). В группе глаукомных пациентов обнаружена разница показателей оптической плотности между 1-ой и И-ой стадиями ПОУГ (р<0,05) и 1-ой и III-ей стадиями ПОУГ (р<0,001).

Таблица 1

Параметры наружных слоев сетчатки в макулярной зоне по данным классической ОКТ при ПОУГ по сравнению с нормой, (М+ш)

окт- параметры Норма (п=126) ПОУГ I (п=70) ПОУГ II (п=49) ПОУГ III (п=57)

ТК«СФ+ПЭ+ +МБ+ХК», мкм. 96,63+2,19 85,94+2,35й 84,09+3,09' 79,88+4,66'

ШЗП«СФ+Г1Э+ +МБ+ХК»,мкм. 122,22+10,5 165,49+13,03' 168,2+14,14' 188,11+16,68'

ОП «СФ+ПЭ+ +МБ+ХК», отн. ед. 1,5+0,10 1,42+0,1 б2,4 0,79+0,231 0,68+0,23'

- р < 0,05 у пациентов с I, II и III стадией ПОУГ по сравнению с нормой;р < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению со II стадией ПОУГ;3 - р = 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стадией ПОУГ;4 - р < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стади-

ей ПОУГ

ТК- толщина комплекса, ШЗП- ширина зон просвечивания, ОП- оптическая плотность

Существенно реагирует на изменение толщины и плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», его экранирующая способность. Уже при начальной глаукоме ширина зоны «просвечивания» увеличивается на 26% по сравнению с нормой (р<0,001), при развитой стадии - на 27%, а при далекозашедшей - на 35% по сравнению с группой нормы (р<0,001).

Кроме того, визуально оценивая пространство под комплексом «СФ+ПЭ+МБ+ХК», под красной полосой на ОКТ-томограмме, мы обнаружили, что в норме в этом пространстве нет зон с повышенной плотностью, которые бы программно картировались, либо эти зоны выражены незначительно. В них улавливается волнистая линия, очерчивающая структуры с повышенной экранирующей способностью и незамкнутых черных полостей в виде перевернутых «чаш». Это говорит о том, что ПЭ, как наиболее плотный и светонепроницаемый слой в комплексе «СФ+ПЭ+МБ+ХК», у здоровых людей хорошо экранирует свет и, структуры, находящиеся под ним визуализируются очень слабо.

При ПОУГ в пределах расширенной зоны просвечивания появляются темные полости в виде замкнутых кругов. Этими полостями являются срезы сосудов хороидеи, которые становятся видимыми при снижении экранирующей способности ПЭ, что особенно четко проявляется при развитой стадии глаукомы.

Был проведен корреляционный анализ зависимости между данными классической ОКТ во всей исследуемой группе. Отмечена обратная зависимость между толщиной комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» и шириной зоны «просвечивания» с умеренной степенью корреляционной связи (г = -0,41; р < 0,05). Такая же умеренная связь и обратная зависимость обнаружена между толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» и стадией глаукомы (г = -0,52; р < 0,05). Выявлена обратная зависимость с умеренной связью (г = -0,35; р < 0,05) между оптической плотностью комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» и стадией глаукомы. И, наконец, обнаружена прямая зависимость с умеренной корреляционной связью между силой отражённого когерентного сигнала и толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» (г = 0,30; р < 0,05), а также обратная зависимость с умеренной связью (г = -0,34; р < 0,05) между силой отражённого когерентного сигнала и стадией глаукомы. Итак, чем более продвинутая стадия ПОУГ, тем тоньше комплекс «СФ+ПЭ+ МБ+ХК», меньше его оптическая плотность, шире зона «просвечивания» под данным комплексом, и тем хуже отражается когерентное излучение от наружных слоев сетчатки.

Прижизненные исследования наружных слоев сетчатки при первичной глаукоме позволили обнаружить их количественные и качественные изменения по сравнению с нормой в контрольной группе здоровых лиц. Было выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» в макулярной области. Это истончение комплекса самых наружных сетчаточных структур было обнаружено в начальных стадиях заболевания и имело тенденцию к отрицательной динамике по мере развития патологического процесса от начальной (85 мкм или на 11% меньше, чем в норме) к далекозашедшей (79

мкм или на 17% тоньше, чем в норме) стадии. Между стадией первичной глаукомы и толщиной комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» обнаружена выраженная корреляционная зависимость (г = -0,52; р < 0,05). Выявленное уменьшение оптической плотности лишь подчёркивает структурные изменения в этих слоях сетчатки и показывает оптическую основу для проникновения света за пределы пигментного эпителия, т.е. увеличение световой пенетрации.

Однако, какие именно структуры наружных слоев сетчатки, а именно комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК» принимают участие в этих патологических изменениях, с помощью стандартной ОКТ в силу её недостаточного разрешения, понять трудно. Поэтому, для решения этого вопроса во второй группе пациентов были проведены дополнительные исследования с помощью ОКТ высокого разрешения (спектральной ОКТ).

Результаты спектральной оптической когерентной томографии

В норме на спектральной ОКТ-томограмме интересовавшая нас полоса комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» (которая на классической ОКТ-томограмме часто выглядит сплошной) распадается на 3 полосы высокой оптической плотности: верхняя, соответствующая «сочленению» внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (IS/OS), средняя - сочленение вершин наружных сегментов фоторецепторов с отростками клеток пигментного эпителия, её ещё называют мембраной Верхофа (VM) и нижняя - мембрана Бруха (ВМ) (Byeon S.H. et al., 2009; Querques G. et al., 2009; Lai W.W. et al., 2010). В среднем толщина ПЭ сетчатки здоровых лиц оказалась равной 42,02+1,36 мкм.

Оценивая структурные изменения сетчатки МЗ при первичной глаукоме, обращает на себя внимание уменьшение толщины МЗ по мере прогрессирова-ния заболевания (табл.2).

Таблица 2

Параметры сетчатки по данным спектральной ОКТ при ПОУГ по сравнению с

Параметры СОКТ Контрольная группа (п=36) ПОУГ I (п=64) ПОУГ II (п=41) ПОУГ III (п=19)

Толщина МЗ 291,28+3,02 276,2+2,99 264,14+4,651'4 249,37+13,39'

RPE+IS/OS, мкм 68,39+1,05 61,88+1,14' 61,16+2,21' 61,0+3,99'

RPE, мкм 42,02+1,36 36,59+1,99' 35,06+2,92' 33,17+3,11'

г - —.--------—, — — —^ , -

ентов с I стадией по сравнению со II стадией ПОУГ; - р < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стадией ПОУГ; 4 - р < 0,05 у пациентов со II стадией по сравнению с III стадией ПОУГ

Средняя толщина сетчатки в МЗ при начальной стадии ПОУГ составила 276,2+2,99 мкм, что отличается от нормы на 6 % (291,28+3,02 мкм) (р<0,05). В группе пациентов с развитой глаукомой отмечается дальнейшее уменьшение средней толщины макулы до 264,14+4,65 мкм, (р<0,05). В далекозашедшей стадии отмечается уменьшение средней толщины МЗ до 249,37+13,39 мкм, что было ниже, чем в группе больных со второй стадией заболевания и статистически значимо отличалось от начальной глаукомы (р<0,05). Оказалось, что отчасти истончение макулы связано с изменениями, происходящими в наружных слоях сетчатки, в том числе в ПЭ. Обнаружена отчетливая негативная динамика изменения толщины комплекса RPE + IS/OS при сравнении группы нормы с группой глаукомных пациентов. При начальной ПОУГ данный показатель составил 61,88+1,14 мкм, что отличается от контрольной группы (68,39 мкм) на 7,0 мкм, (р<0,05). При второй и третьей стадиях заболевания он почти не изменился по отношению к предыдущей стадии, и опустился до 61,0 мкм. Вместе с тем, наши исследования показали, что истончение комплекса RPE + IS/OS, главным образом, происходит за счет уменьшения толщины ПЭ. Так, при начальной глаукоме, толщина пигментного эпителия на 13 % меньше, чем в норме, при развитой глаукоме - на 17 % меньше, чем в норме и при далекозашедшей глаукоме - на 22 % меньше, чем в норме (р<0,05). Таким образом, уменьшение толщины комплекса ПЭ, мембрана Бруха и наружные сегменты фоторецепторов связано, в основном, с истончением ПЭ.

Кроме того, изменения ПЭ при первичной глаукоме по данным спектральной ОКТ можно описывать, как количественно, так и качественно. Таким признаком, отражающим качественные изменения интервала RPE, является постепенное, по мере прогрессирования заболевания, истончение гипорефлективного слоя RPE вплоть до его исчезновения. При этом последняя и предпоследняя гиперрефлективные полосы наружных слоев (ВМ и VM) сливаются в одну линию. С патоморфологической точки зрения данный признак может отражать уменьшение высоты клеток ПЭ у пациентов с первичной глаукомой.

Сравнительный анализ визуального пространства под пигментным эпителием сетчатки в норме и первичной глаукоме при спектральной ОКТ, также, как и при стандартной (OCT Stratus) показал, что в норме оно выглядит однородным и программно картируется зелёным цветом, что свидетельствует о том, что ПЭ у здоровых людей хорошо экранирует свет и, структуры, находящиеся под ним визуализируются очень слабо.

При первичной глаукоме в пространстве под ПЭ на фоне зелёного фона появляются темные полости в виде замкнутых кругов, представляющие собой срезы сосудов хороидеи, которые становятся видимыми при снижении экранирующей способности ПЭ, что особенно четко проявляется при развитой стадии глаукомы.

На отдалении от фовеолы в макулярной зоне в 4,0 и 6,0 мм от фовеолярного минимума, соответственно, также были обнаружены различия в состоянии структуры наружных слоёв сетчатки в норме и при первичной глаукоме. В таб-

лице № 3 представлены результаты замеров ПЭ сетчатки в 4,0 и 6,0 мм от фо-веолярного минимума. В глаукомной группе наблюдалось заметное истончение комплекса ПЭ+МБ по сравнению с нормой и, также он становился тем тоньше, чем дальше от центра производилось измерение.

Таблица 3

Показатели толщины пигментного эпителия сетчатки на разном расстоянии от фовеолярного минимума (фм) по данным спектральной ОКТ при ПОУГ по сравнению с нормой, (М+т)

Толщина ПЭ, мкм Контрольная группа (п=36) ПОУГ (п=27)

4,0 мм от фм 33,86+1,41 23,78+1,17'

6,0 мм от фм 31,92+1,2 23,12+1,02'

- р < 0,05 у пациентов с ПОУГ по сравнению с нормой

Проведён корреляционный анализ зависимости между данными спектральной ОКТ во всей исследуемой группе (табл. 4). При анализе биоретинометриче-ских результатов, обращает на себя внимание близкая к высокой корреляционная связь и обратная зависимость (г = -0,68; р < 0,05) между стадией ПОУГ и толщиной макулы. Обратная зависимость, но уже умеренная связь отмечается между: стадией глаукомы и толщиной комплекса КРЕ+К/ОБ (г = -0,36; р < 0,05), стадией глаукомы и толщиной ПЭ сетчатки (ЯРЕ) (г = -0,33; р '< 0,05). Толщина МЗ довольно тесно зависит от толщины наружных слоёв сетчатки' Так определяется прямая зависимость с умеренной связью между: толщиной МЗ и толщиной ЯРЕ+К/ОБ (г = 0,33; р < 0,05), толщиной МЗ и толщиной ИРЕ (г = 0,31; р < 0,05).

Таблица 4

Корреляционная зависимость (г) между данными спектральной ОКТ и стадией

ПОУГ, (р < 0,05)

Данные спектральной ОКТ Толщина МЗ ЯРЕ+К/ ОБ ЯР Е Сила сигнала

Стадия ПОУГ -0,68 -0,36 0,33 -0,28

Толщина МЗ 0,33 0,31 0,29

КРЕ+К/ОЭ 0,53 -

В свою очередь толщина ПЭ сетчатки определяет толщину комплекса RPE+IS/OS. Между данными показателями найдена прямая зависимость с «твёрдой» умеренной корреляционной связью (г = 0,53; р < 0,05). Мы считаем это важным статистическим фактом вовлечения ПЭ в глаукомный процесс.

При сравнительном анализе микросканов спектральной ОКТ с гистологическими микросрезами сетчатки было выявлено множество схожих структурных показателей наружных слоёв сетчатки, как в норме, так и при первичной глаукоме. В норме мембраны Бруха (ВМ) и Верхофа (VM) контрастны по отношению к близлежащим структурам, а при первичной глаукоме они менее плотные на ОКТ сетчатки и едва заметные на гистологических препаратах. Пигментный эпителий (RPE) в норме занимает одинаковый по ширине промежуток как на ОКТ, так и гистологически, и представляет собой однородный, плотный слой, без каких-либо дефектов.

При ПОУГ плотность и интенсивность окраски пигментного эпителия заметно снижаются, заметно уменьшается его толщина, а дифференцировать мембрану Верхофа практически невозможно ни гистологически, ни ретиното-мографически.

Более того, гистологические находки в сетчатке прямо указывают на природу этих структурных нарушений, отражая тем самым важную, если не важнейшую, проблему первичной глаукомы, а именно дистрофический процесс, охватывающий наружные слои сетчатки.

Таким образом, изменения структуры наружных слоев сетчатки при глаукоме, обнаруженные с помощью ОКТ-исследования, соответствуют гистологической картине глаз и потому отражают объективные патологические процессы. Причем, ОКТ-исследование позволяет прижизненно обнаружить тонкие структурные изменения сетчатки уже на ранней стадии глаукомы и их нарастание по мере прогрессирования заболевания.

Результаты ЭФИ пигментного эпителия сетчатки

При оценке ЭОГ у глаукомных больных по сравнению с нормой было обнаружено заметное уменьшение коэффициента Ардена (КА) уже в ранней стадии ПОУГ и отрицательная динамика его состояния по мере прогрессирования заболевания. Так в начальной стадии глаукомы КА уменьшился в 1,5 раза (с 202 % до 134 %), при развитой глаукоме - в 1,6 раза (до 129 %), а при далекозашед-шей стадии глаукомы - в 1,8 раза (до 111%) по сравнению с нормой (р<0,05).

Поскольку ЭОГ характеризует изменения постоянного зрительного потенциала глаза, в формировании которого вместе с ПЭ участвуют также фоторецепторы и хороидея, то для анализа функционального состояния ПЭ сетчатки отдельно от фоторецепторов, в общей ЭРГ измерялись параметры а- и с-волн, где а-волна отвечает в основном за фоторецепторы, а с-волна, согласно теории R. Granit (1933), выделена в пигментном эпителии сетчатки. W.K. Noell (1954) в результате исследований высказал предположение о происхождении е-нолны в пигментном эпителии сетчатки. По данным Шамшиновой A.M. (2009) внутри-

клеточная регистрация от пигментного эпителия показала, что с-волна генерируется гиперполяризующейся апикальной мембраной ПЭ сетчатки. Результаты наших исследований представлены в таблице 5.

Таблица 5

Данные электроокулограммы и электроретинограммы у глаукомных больных по сравнению с нормой, (М+т)

ЭФИ показатели Норма (п=92) ПОУГ I (п=61) ПОУГ II (п=46) ПОУГ III (п=49)

КА,% 202,26+6,26 134,84+12,48' 129,34+13,93' 111,76+9,58'

Амплитуда а-волны, мкВ 33,21+1,82 28,85+3,08' 28,77+4,51' 26,67+3,85'

Латентность а-волны, мс 23,89+0,15 23,67+1,2J 24,63+0,79* 26,84+1,07'

Амплитуда с-волны, мкВ 30,85+1,53 10,79+0,9' 8,83+1,03' 7,59+0,67'

Латентность с-волны, мс 137,73+3,11 152,09+4,92й 144,97+5,65м 165,72+3,92'

-р< 0,05 у пациентов с I, II и III стадией ПОУГ по сравнению с нормой; - р < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению со II стадией ПОУГ;3- р < 0,05 у пациентов с I стадией по сравнению с III стадией ПОУГ;4 - р < 0,05 у пациентов со II стадией по сравнению с III ста-

дией ПОУГ

Из таблицы № 5 видно, что амплитуда и латентность а-волны общей ЭРГ у больных ПОУГ отличается от нормы, при этом по мере прогрессирования заболевания амплитуда уменьшалась, а латентность волны «А» увеличивалась. При оценке с-волны ЭРГ у глаукомных больных обнаружено значимое уменьшение ее амплитуды по отношению к норме уже в ранней стадии ПОУГ и отрицательная динамика по мере прогрессирования заболевания. В начальной стадии глаукомы амплитуда с-волны уменьшилась в 2,8 раза (с 30,85 до 10,79 мкВ), при развитой стадии - в 3,4 раза (до 8,83 мкВ), а в далекозашедшей стадии - в 4раза по сравнению с нормой (р<0,05). При этом латентность с-волны при ПОУГ увеличивается по сравнению с нормой. В начальной стадии глаукомы латентность с-волны увеличилась на 15 мс в отличие от нормы (р<0,05), в развитой стадии она уменьшилась на 8 мс по сравнению с начальной глауко-мой(р>0,05), а в далекозашедшей стадии она снова уменьшилась на 28 мс по сравнению с нормой, что является статистически достоверным (р<0,05).

Таким образом, анализ электрофизиологических исследований при ПОУГ показал раннюю и значительную патологическую заинтересованность именно ПЭ сетчатки, а не фоторецепторов.

Был проведён корреляционный анализ зависимости между данными класси-

ческой ОКТ и ЭФИ в группе глаукомных больных (табл. 6). Все параметры, отражающие функциональное состояние ПЭ сетчатки оказались в довольно тесной связи со стадией ПОУГ.

Таблица 6

Структурно-функциональные взаимосвязи пигментного эпителия сетчатки при

Структурно-функциональные показатели ПЭ сетчатки КА Амплитуда с-волны Латент-ность с-волны

Стадия ПОУГ -0,49 -0,69 0,44

КА 0,53 -0,28

Толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» 0,25 0,19

ПС комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» -0,27 -0,31

Примечание: ПС ПЭ - пропускающая способность пигментного эпителия

Учитывая широкий диапазон уровня пигментации внутриглазных структур в популяции, внимание было акцентировано на биоретинометрических показателях ПЭ парных глаз у здоровых и больных глаукомой, а именно на их асимметрии (табл. 7). Для этого из первой группы глаукомных пациентов были отобраны те, у кого присутствовала асимметрия в парных глазах по стадии ПОУГ. Наблюдаемая разница составляла в одну, две и в три стадии заболевания. В контрольной группе здоровых лиц сравнивалась разница в параметрах обоих глаз. Расчёт производился следующим образом: мы брали значения толщины, зоны просвечивания, оптической плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» и КА парных глаз каждого из отобранных пациентов и из соответствующих значений лучшего глаза вычитали значения худшего. Затем вычисляли среднее арифметическое полученных показателей.

Как видно из таблицы № 7, имеются существенные различия у сравниваемых групп. Наиболее значимой оказалась разница экранирующей способности ПЭ сетчатки парных глаз. В группе глаукомы она в 3,2 раза выше, чем в норме.

У глаукомных больных в парных глазах разница в толщине ПЭ больше в 2,0 раза, а разница плотности - в 1,5 раза выше, чем в норме, причем данные оказались достоверными (р < 0,05). При анализе разницы показателя функционального состояния ПЭ (КА) парных глаз в тех же исследовательских группах обращает на себя внимание, что она в группе глаукомы в 2,6 раза выше, чем в группе контроля

(р < 0,05). Исключение составила асимметрия показателей толщины, экранирующей способности ПЭ и КА в группе, где на одном глазу была начальная, а на

Таблица 7

Асимметрия ОКТ-параметров ПЭ сетчатки и КА парных глаз в разных исследовательских группах

Сравниваемые группы Асимметрия толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ +ХК», мкм Асимметрия ширины зоны просвечивания комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ ХК», мкм Асимметрия оптической плотности комплекса «СФ+ПЭ+ МБ+ХК», ед Асимметрия КА, %

Норма(оба глаза) 8,2+4,18 17,27+9,22 0,5+0,53 23,29+14,40

Начальная глаукома и норма 17,61+0,97' 80,90+11,73' 0,68+0,15 39,70+14,92

Развитая глаукома и норма 31,05+3,18' 110,43+13,46' 0,85+0,16' 80,33+8,05'

Начальная и развитая глаукома 13,44+2,21' 1 29,53+8,73 0,17+0,15 40,64+9,83'

- р < 0,05 в сравниваемых группах

другом развитая стадия ПОУГ. Разница между ними наоборот уменьшилась, но отличалась от нормы. Причина данного отличия в том, что в рассматриваемых случаях в глаукомный процесс вовлечены уже оба глаза и норма здесь отсутствует.

В группе больных ПОУГ была получена корреляционная зависимость между асимметриями КА и биоретинометрических показателей парных глаз. Между разницей толщины ПЭ и разницей КА в парных глазах выявилась прямая зависимость и умеренная связь (г = 0,59; р<0,05), а между разницей пропускающей способности ПЭ и разницей КА - обратная зависимость и умеренная, близкая к высокой, связь (г = -0,69; р<0,05). Обнаруженная, более высокая корреляционная связь сравниваемых параметров в исследовательских группах объясняется тем, что здесь сравнивались индивидуальные биоретинометрические и электрофизиологические показатели парных глаз конкретного пациента.

Как и предполагалось, патологические структурные изменения ПЭ сетчатки на фоне первичной глаукомы усугубляют функциональное состояние данного слоя. Это приводит к глаукомной ретинопатии со всеми вытекающими последствиями. Уже в начальной стадии глаукомы функция пигментного листка сетчатки, так же, как и структура, находится под угрозой. Функциональный дисбаланс нарастает от стадии к стадии заболевания и приводит к необратимым изменениям. Функция сетчатки зависит от функционального состояния ПЭ и, поэтому, найденная патология в данном слое не ограничится им, а будет отражаться и на другие, не менее важные, слои сетчатки.

Результаты исследований функционального состояния ПЭ сетчатки с помощью фотостресс-теста

Методика фотостресс-теста для оценки функционального состояния ПЭ в центральных отделах сетчатки оказалась весьма показательной. У здоровых лиц контрольной группы данные фотостресс-теста колебались от 10 до 25 секунд и в среднем составили (18,1+1,85 сек). То есть продолжительность реадаптации МЗ происходила всего за 18 сек, а у некоторых даже за 10 сек. Это связано с тем, что при усилении освещенности глазного яблока зерна меланина мигрируют в отростки клеток ПЭ, что усиливает степень изоляции фоторецепторов и защищает их. После прекращения засвета глаза происходит обратный процесс, и центральное зрение восстанавливается очень быстро. Но если имеются патологические изменения со стороны ПЭ сетчатки, то обменные процессы, происходящие в нём, нарушены, страдает защита фоторецепторов от излишней световой энергии, и, поэтому для восстановления центрального зрения после сильного засвета требуется более продолжительное время. У больных с ПОУГ показатели фотостресс-теста превышали данные, полученные в группе здоровых лиц в 1,7 раза (32+5,25 сек), причём отмечена достоверная значимость различий (р<0,01). У некоторых пациентов с ПОУГ показатель фотостресс-теста доходил до отметки 53 сек. То есть, человек, страдающий глаукомой, при перемене мест пребывания резко различающихся освещённостью, почти одну минуту, остаётся, дезориентирован.

Проведён корреляционный анализ между разными функциональными показателями ПЭ сетчатки у глаукомных больных из разных исследовательских групп и показателями структуры ПЭ сетчатки, выявленных при использовании классической OKT. Для сравнения взяты данные КА, фогостресс-теста, толщины и пропускающей способности ПЭ. Оказалось, что самая высокая связь с прямой корреляционной зависимостью выявляется между данными фотостресс-теста и пропускающей способностью ПЭ (г = 0,7; р<0,01). Умеренная связь и обратная корреляционная зависимость наблюдается между показателями фотостресс-теста и толщиной ПЭ сетчатки (г = -0,56; р<0,01). Это ещё раз доказывает, что структура и функция, в данном случае ПЭ сетчатки и, собственно их нарушения, находятся в тесной взаимосвязи. Также была выявлена взаимосвязь между данными КА (ЭОГ) и данными фотостресс-теста. Между ними получена умеренная связь и обратная корреляционная зависимость (г = -0,56; р<0,01).

Тонкая и сложная структура пигментного эпителия сетчатки тесно связана с многочисленными и важнейшими функциями, которые он осуществляет. И даже малейшее дистрофическое уменьшение его толщины на несколько микрон при ПОУГ, зафиксированное с помощью ОКТ, отражается на его функциональном состоянии, что подтверждается высокоточными ЭФИ методами. Здесь справедлива фраза: нет нормальной структуры, нет и нормальной функции. Диагностика таких тонких, мельчайших, но значимых для органа зрения патологических изменений со стороны структурно-функционального состояния пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме, даже с помощью современных методов ОКТ и ЭФИ, представляется весьма сложной. Сложность в том, что сравнивая состояние ПЭ сетчатки у разных пациентов, мы можем не найти существенной разницы в их ди-агаостических данных, несмотря на то, что одни из них здоровые, а другие больны глаукомой. Это объясняется различным изначальным состоянием, как структуры, так и функции ПЭ сетчатки у разных индивидуумов в популяции. Поэтому, необходимо делать акцент на сравнении ОКТ- и ЭФИ-данных парных глаз и выявлэтъ их асимметрию. В противном случае, можно просто пропустить явные дистрофические изменения со стороны ПЭ сетчатки при ПОУГ. Наш корреляционный анализ структурных и функциональных изменений ПЭ на фоне первичной глаукомы также выявил бшее сильную связь между данными показателями внутри индивидуумов, и слабую связь - внутри популяции. Это ещё раз подтверждает тот факт, что асимметрия структурно-функционального состояния пигментного эпителия сетчатки парных глаз более правильно отражает его повреждение при ПОУГ.

Выводы

1. С помощью гистологического исследования обнаружены дистрофические, вплоть до атрофии, изменения ПЭ сетчатки. Выявлено уменьшение толщины пигментного листка сетчатки, разрушение и уплощение отдельных клеток ПЭ, его дезинтеграция, миграция пигментных эпителиоцитов в нейросенсорный слой.

2. С помощью ОКТ выявлены патологические изменения структуры наружных отделов сетчатки и в том числе пигментного эпителия сетчатки в виде его истончения, ухудшения экранирующей способности, потери плотности, что свидетельствует о вовлечении сетчатки в глаукомный процесс. По данным спектральной ОКТ можно утверждать, что дистрофические изменения комплекса «сегменты фоторецепторов, пигментный эпителий, мембрана Бруха и хориокапилляры», в главной степени, происходят за счёт пигментного листка сетчатки.

3. Установлено, что изменения структуры наружных слоев сетчатки при глаукоме, обнаруженные с помощью ОКТ-исследования, соответствуют гистологической картине глаз в терминальной стадии заболевания и потому отражают объективные патологические процессы. Причем, ОКТ-исследование сетчатки позволяет прижизненно обнаружить тонкие её структурные изменения уже на ранней стадии глаукомы и их нарастание по мере прогрессирования заболевания. Установлены корреляционные взаимосвязи между структурными изменениями ПЭ и стадией

глаукомного процесса.

4. При первичной открытоугольной глаукоме, уже в начальной стадии заболевания выявлено ухудшение функционального состояния ПЭ сетчатки, в виде существенного снижения коэффициента Ардена (ЭОГ) по сравнению с нормой: в начальной стадии с 202 % до 134 %, при развитой глаукоме - до 129 %, а при далеко-зашедшей стадии глаукомы — до 111%. В начальной стадии глаукомы амплитуда с-волны уменьшилась с 30,85 до 10,79 мкВ, при развитой стадии - до 8,83 мкВ, а в далекозашедшей стадии - до 7,59 мкВ по сравнению с нормой. Также у больных с ПОУГ показатели фотостресс-теста превышали данные, полученные в группе здоровых лиц в 1,7 раза (с 18,1 до 32 сек).

5. Выявлена корреляционная зависимость между структурой и функцией сетчатки при первичной глаукоме, которая становится более значимой при сравнении асимметрии исследуемых показателей. Между разницей толщины ПЭ и разницей КА в парных глазах выявилась прямая зависимость и умеренная связь (г = 0,59), а между разницей пропускающей способности ПЭ и разницей КА - обратная зависимость и умеренная, близкая к высокой, связь (г = -0,69).

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики и динамического наблюдения за пациентами с ПОУГ необходимо исследование структурного и функционального состояния ПЭ сетчатки.

2. Для оценки структуры ПЭ сетчатки на фоне первичной глаукомы рекомендуется использовать ОКТ - исследование (классическую и спектральную ОКТ). Уже при начальной глаукоме происходит уменьшение толщины и увеличение ширины зоны «просвечивания» ПЭ. По мере прогрессирования заболевания эти изменения нарастают.

3. Для оценки функционального состояния ПЭ сетчатки у пациентов с первичной глаукомой рекомендуется проводить ЭФИ - исследование: ЭОГ (КА), общую ЭРГ (амплитуда и латентность с-волны), фотостресс-тест. У пациентов с начальной глаукомой отмечается снижение КА (ЭОГ) до 134,84+12,48%, снижение амплитуды с-волны до 10,79+0,9 мкВ и увеличение данных фотостресс-теста до 32,0+5,25 сек. по сравнению с группой здоровых лиц. Изменения прогрессируют по мере развития заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев A.B., Климова О.Н. Функциональные признаки вовлечения сетчатки в патогенез первичной глаукомы. Научно-практическая конференция «Глаукома: реальность и перспективы»: Сборник научных трудов - М„ 2008.- С. 97-101.

2. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев A.B. Структурно-функциональные изменения пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме И Глаукома.- 2009.- № 4.- С. 3-8.

3. Алексеев В.В., Страхов В.В., Ярцев A.B., Пятаков Д.Э., Казакова С.Ю.

Структурные изменения сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме по данным спектральной оптической когерентной томографии // VII международная конференция «Глаукома теории, тенденции, технологии». HRT клуб, Россия. Сборник научных трудов - М., 2009.- С. 13-19.

4. Страхов В.В., Алексеев В.В., Климова О.Н., Ярцев А.В. Электрофизиологические критерии вовлечения сетчатки в патогенез первичной глаукомы //Офтальмология.- 2009.-№2.-С.28-33.

5. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев А.В., Пятаков Д.Э., Казанова С.Ю. Структурно-функциональные признаки глаукомной нейроретинопатии // IX Съезд офтальмологов России. Сборник научных трудов - Москва, 2010,- С. 176.

6. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев А.В. Вовлечение пигментного эпителия сетчатки в глаукомный процесс // Глаукома и другие заболевания глаз, Вып.5. Материалы научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запад «Глаукома: теория и практика» - С.-Петербург, 2010.- С.Петербург: ООО Типография "Береста", 2010.- С. 32-38.

7. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев А.В. Признаки дистрофии пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме по данным монохроматической фоторегистрации глазного дна // IX Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов - Москва, 2010.- С. 121-125.

8. Strakhov V.V, Alekseev V.V., Yartsev A.V. Structurally functional changes retinal pigment epithelium at a primary glaucoma II 9th European Glaucoma Society Congress, Madrid.- 2010. Poster number: P 2.34.

9. Страхов В .В., Алексеев В.В., Ярцев А.В. Состояние ретинального пигментного листка при первичной глаукоме по данным оптической когерентной томографии и электроретинографии // Новые технологии в офтальмологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Казань, 2010.- С.13-15.

10. Страхов В.В, Алексеев В.В., Ярцев А.В. Патологические изменения структуры и функции пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме II Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления и лечение. Материалы межрегиональной научно-практической конференции / ГОУ ВПО РЯзГМУ Росздрава.-Рязань, 2010.- С. 77-87.

П. Страхов ВБ, Алексеев В.В., Ярцев А.В. Гистологическое и ретинотомо-графическое исследование сетчатки при первичной глаукоме // III Российский . Общенациональный офтальмологический Форум. Сборник научных трудов - Москва, 2010.- том № 1.- С. 408-412.

12. Ярцев А.В., Страхов В.В., Алексеев В.В. Функциональная характеристика пигментного эпителия сетчатки в норме и на фоне первичной глаукомы // VIII международная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии». HRT-клуб, Россия. Сборник научных трудов - Москва, 2010,- С. 437-443.

13. Страхов В.В, Алексеев В.В., Ярцев А.В. К вопросу о патогенезе первичной глаукомы: глаукомная нейроретинопатия // Российский медицинский журнал.-2010.-том № 11.- №4,- С. 110-113.

14. Страхов В.В., Деев Л.А., Алексеев В.В., Ярцев А.В., Корчагин Н.В., Ма-

лахова А.И., Молчанов В.В. Сравнительный анализ рстинотомографическо-го и гистологического исследования сетчатки в норме и при нервнчной от-крытоуголыюй глаукоме // Вестник офтальмологии.- 2011.- № 2.- С. 8-15.

15. Strakhov V.V, Alekseev V.V., Yartsev A.V. The comparative analysis retinoto-mography and histologie research of a retina in norm and at primary open angle glaucoma II World Glaucoma Association. Paris, 2011.- P. 112.

16. Страхов B.B., Алексеев B.B., Ярцев A.B. Спектральное ОКТ-исследование наружных слоев сетчатки у пациентов с первичной глаукомой // IX Международная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии». HRT-клуб, Россия. Сборник научных трудов - Москва, 2011.- С. 313-317.

17. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев А.В. Сравнительное исследование сетчатки в центральной и перипапнллярной зонах при первичной глаукоме с помощью оптической когерентной томографии высокого разрешения // Вестник офтальмологии.- 2012.- № 3.- С. 11-15.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

КА - коэффициент Ардена

МБ - мембрана Бруха

МЗ - макулярная зона

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОП - оптическая плотность

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПС ПЭ - пропускающая способность пигментного эпителия

ПЭ (RPE) - пигментный эпителий

СФ - сегменты фоторецепторов

ТК - толщина комплекса

ХК - хориокапилляры

ШЗП - ширина зоны просвечивания

ЭОГ - электроокулография

ЭРГ - электроретинография

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ELM - наружная пограничная мембрана

IS - внутренний сегмент фоторецепторов

IS/OS - сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов OS - наружный сегмент фоторецепторов VM - мембрана Верхофа

Подписано о печать ! 1 .10.12. Формат 60x84/16

Обьем 1 и.л. Тираж 100 экз. Заказ №494

Типография НМедЛ, 194044, С116., ул. Академика Лебедеип, 6.

ВЫВОДЫ

1. С помощью гистологического исследования обнаружены дистрофические, вплоть до атрофии, изменения ПЭ сетчатки. Выявлено уменьшение толщины пигментного листка сетчатки, разрушение и уплощение отдельных клеток ПЭ, его дезинтеграция, миграция пигментных эпителиоцитов в нейросенсорный СЛОЙ. , .V '/'>■.'. ■•'■.",',: \>' л

2. С помощью ОКТ выявлены патологические изменения структуры наружных отделов сетчатки и в том числе пигментного эпителия сетчатки в виде его истончения, ухудшения экранирующей способности, потери плотности, что свидетельствует о вовлечении сетчатки в глаукомный процесс. По данным спектральной ОКТ можно утверждать, что дистрофические изменения, комплекса, «сегменты. фоторецепторов, пигментный эпителий, и ' ' ' , . V » < 4 » I I Г ' мембрана Бруха и хориокапилляры», в главной степени, происходят за счёт пигментного листка сетчатки. , • ,

1 I \ У " И " « V I I' С I 1 , > , 1 к В ') Лч ' 4 " " / Ч I < ' '1 | ( » г > ' 4 V "'л'. <• /V 1 "» Л* ? ( "7 'Г

3.Установлено, что изменения структуры наружных слоев сетчатки ,приV ■ •, " V." * • * - ■ ' ' V * IV глаукоме, обнаруженные' с помощью ОКТ-исследования, соответствуют гистологической картине глаз в терминальной стадии заболевания и потому отражают объективные патологические процессы. Причем, ОКТ-исследование сетчатки позволяет прижизненно обнаружить тонкие её структурные изменения уже на ранней стадии глаукомы и их нарастание по мере прогрессировать заболевания. Установлены корреляционные взаимосвязи между структурными изменениями ПЭ и стадией глауком, ного процесса. , ,

4. При первичной открытоуголыюй глаукоме, уже в начальной стадии заболевания выявлено ухудшение функционального состояния ПЭ сетчатки, в

1 \ виде существенного снижения. коэффициента Ардена (ЭОГ) ■ по сравнению с нормой: в начальной стадии с 202 % до134 при развитой глау-' коме - до 129 %, а при далекозашедшей стадии глаукомь! - до 111%. В начальной стадии глаукомы амплитуда с-волны уменьшилась с 30,85 до 10,79 мкВ, при развитой стадии - до 8,83 мкВ, а в далекозашедшей стадии - до 7,59 мкВ по сравнению с нормой. Также у больных с ПОУГ показатели фотостресс-теста превышали данные, полученные в группе здоровых лиц в 1,7 раза (с 18,1 до 32 сек).

5. Выявлена корреляционная зависимость между структурой и функцией сетчатки при первичной глаукоме, которая становится более значимой при сравнении асимметрии исследуемых показателей. Между разницей толщины ПЭ и разницей КА в парных глазах выявилась прямая зависимость и умеренная связь (г = 0,59), а между разницей пропускающей способности ПЭ и разницей КА - обратная зависимость и умеренная, близкая к высокой, связь (г = -0,69).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ранней диагностики и динамического наблюдения за пациентами с ПОУГ необходимо исследование структурного и функционального состояния ПЭ сетчатки.

Для оценки структуры ПЭ сетчатки на фоне первичной глаукомы рекомендуется использовать ОКТ - исследование (классическую и спектральную ОКТ). Уже при начальной глаукоме происходит уменьшение толщины и увеличение ширины зоны «просвечивания» ПЭ. По мере прогрессирования заболевания эти изменения нарастают.

Для оценки функционального состояния ПЭ сетчатки у пациентов с первичной глаукомой рекомендуется проводить ЭФИ - исследование: ЭОГ (КА), общую ЭРГ (амплитуда и латентность с-волны), фотостресс-тест. У пациентов с начальной глаукомой отмечается снижение КА (ЭОГ) до 134,84+12,48%, снижение амплитуды с-волны до 10,79+0,9 мкВ и увеличение данных фотостресс-теста до 32,0+5,25 сек. по сравнению с группой здоровых лиц. Изменения прогрессируют по мере развития заболевания.