Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нейрогуморальные механизмы инициации, становления и прогрессирования артериальной гипертонии

На правах рукописи

ТРИФОНОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИНИЦИАЦИИ, СТАНОВЛЕНИЯ

И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.06 - кардиология

; ■ / ;

А и г о р е ф е р а т ;

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2003

Работа выполнена в НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН

академик РАМН, профессор Гольдберг Евгений Данилович доктор медицинских наук, профессор Удут Владимир Васильевич

член-корреспондент РАМН, профессор Лишманов Юрий Борисович доктор медицинских наук Рязанцева Наталья Владимировна доктор медицинских наук Карпов Андрей Борисович

Ведущая организация: ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Защита состоится « '$ » _2003 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (пр. Ленина, 3).

Автореферат разослан « ^ » ^ ^ _2003 г.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

_______Актуальность проблемы.-Артериальная гипертонТпГявляегся одном из

наиболее распрост раненных патологии сердечно-сосудистой системы и основным фактором риска развишя ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда, и главной причиной иереброваскулярных заболеваний, в том числе и мозгового пнеулыа. Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре смертности населения составляет 53,5%, при этом 48,5% сердечно-сосудистой cMepiностп обусловлено ишемической бо-лезньюсердцаи 35,2% -цереброваскулярнымизаболеваниями [Оганов Р.Г., 1997]. Важно отметить, что сосудлсше заболевания голоиного мозга выявляются у 20% лиц трудоспособно! о возраст, из которых 65% страдают артериальной гипертонией, а среди больных с нарушениями мозгового кровообращения более 60% имеют начальную стадию артериальной гипертонии [Арабидзе Г.Г. с соавт., 1997].

Накопленный к настоящему времени клинический и экспериментальный материал свидетельствует о том, что при становлении и прогрессиро-вании артериальной гипертонии возникают выраженные изменения во всех звеньях гомеостаза и прежде всего нейрогуморальных систем (симпатоад-реналовой. ренин-аш нотепзшшой. центральной и вегетативной нервной систем, ионного гомеостаза п т.д.). Ввиду разнообразия механизмов, вовлекаемых в патологический процесс на начальных и завершающих этапах заболевания, артериальная гипертония неоднородна и патофизиологически. и клинически.

Сущсет пуст несколько концепций патогенеза артериальной гипертонии, авторы которых рассматривают в качестве ключевых патогенетических механизмов наличие генетически детерминированного дефекта клеточных мембран, повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушение вегетативной регуляции сформированием симпатической доминанты и истощение депрессорных систем организма [Дроздова Г.А., 2000; Сидоренко Б.А. с соавт., 2001; Elenkov V.J. et al., 2000; Goto К. Et al., 2000; Iakimenko E.A. et al., 2000; Kiraku J. et al., 2000; Matsubara M., 2000; Unger Т., 2000; Bader M. et al.. 2001: Givertz M.M.. 200!; Luft F.C., 2001; Timbeiiate D.S. et al.. 2001].

Наряд\ с л пм пшенсивно развивается концепция о временной организации биологических ciicicm [Halberg F. et al.. 1996]. согласно которой ведущую роль в патoi енезе артериальной гипертонии ш paei нарушение пространственно-временной организации структур на молекулярном, субклеточном, клеточном, органном, системном и организменном уровне.

Одним из условий адаптации организма к сложно организованной временной среде явилось формирование комплекса циркадианных ритмов физиологических функций на основе мультиосцилляторного принципа [Заславская P.M., 1996]. Данный принцип, с одной стороны, повышает адаптивную пластичность организма к условиям внешней среды, а с другой - содержит в себе и патологическое начало, способствуя при определенных условиях рассогласованию внутренних циклических процессов - десинхронозу. Десинх-роноз не только сопровождает любую патологию, но и выявляется еще до появления клинических проявлений заболевания, в связи с чем рассматривается как фактор, вызывающий или ускоряющий развитие патологического процесса. Ведущая роль во временной координации биоритмов отводится суточным колебаниям функциональной активности нервной и эндокринной систем.

Изучение роли каждого конкретного механизма, влияющего на систему регуляции артериального давления, несомненно, вносит реальный вклад в изучение отдельных звеньев патогенеза артериальной гипертонии, но вместе с тем не позволяет сформировать целостное представление о патогенезе данной нозологической формы.

Остаются неизученными механизмы инициации и манифестации, трансформации стабильного течения артериальной гипертонии в кризовый вариант. До настоящего времени не существует надежной диагностики данного заболевания. Первичная артериальная гипертония по-прежнему верифицируется путем исключения вторичных гипертензий, а процесс дифференциальной диагностики, ввиду скрытого и замаскированного течения многих симптоматических гипертензий, может продолжаться в течение всего времени наблюдения за больным.

Решение вышеперечисленных проблем возможно при переходе с исследований роли отдельных подсистем на уровень одномоментного тестирования всей многокомпонентной и многоуровневой системы нейрогуморальной регуляции артериального давления, основу которого составляют системный подход и системный анализ.

Цель исследования. Изучение роли нейрогуморальных факторов в формировании суточного стереотипа системы регуляции артериального давления при артериальной гипертонии.

Задачи исследования.

1. Проследить последовательность формирования патологической фазовой структуры суточной вариабельности параметров центральной гемодинамики и систем нейрогуморальной регуляции артериального давления с целью изучения механизмов, способствующих инициации и манифестации артериальной гипертонии.

2. Изучить особенности нарушений фазовой структуры суточной вариабельности параметров центральной гемодинамики и систем нейрогумо-ральной регуляции при кризовом и бсскризовом течении артериальной гипертонии.

3. С использованием пробы с дозированной физической нагрузкой исследовать реакцию различных звеньев вегетативной регуляции при кризовом и бсскризовом течении артериальной гипертонии.

4. На основе комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, систем нейрогуморалыюи регуляции и состояния кровообращения в «органах-мишенях» у больных артериальной гипертонией выявить механизмы активации компонентов циркулирующей регаш-анпютеизшшои системы и альдосгероиа.

Научная новизна. Впервые на примере двух моделей артериальной гипертонии проведено комплексное исследование суточной вариабельности параметров центральной и органной гемодинамики, вегетативной регуляции, компонентов циркулирующей ренин-ангиотензинной системы, альдос-терона и вазопрессина с целью выяснения роли нейрогуморальных факторов в механизмах инициации и манифестации, а также трансформации стабильноготечения артериальной гипертонии в кризовый вариант данного заболевания.

Показано, ч ю развитию клинических проявлений артериальной гипертонии предшествует серия качественных изменений, затрагивающих структуру суточной вариабельности параметров вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики. Завершение формирования патологического суточного стереотипа показателей вегетативной регуляции является одним из факторов, пинцирующих переколот «здоровья» к «нездоровью», то есть в группу повышенного риска развития артериальной гипертонии (высокое нормальное давление). Основу качес твенных изменений на этане высокого нормального давления составляет процесс формирования наголо! нчсского суточного стереотипа параметров центральной гемодинамики, завершение которого является одним из факторов, обусловливающих манифестацию артериальной гипертонии.

Впервые изучены особенности патологической фазовой структуры параметров цен I ральпой гемодинамики и систем нейрогуморальной регуляции у пациентов с кризовымтечением артериальной гипертонии. Показано, что для данной категории пациентов характерно наличие дополнительных нарушений, затрагивающих дневную и ночную фазы суточной вариабельности показателей вегетативной регуляции, центральной гемодинамики, базаль-

ный уровень компонентов циркулирующей ренин-ангиотензинной системы, альдостерона и вазопрессина в сочетании с возрастанием роли концентрации натрия эритроцитов в повышении сосудистого тонуса и увеличении массы миокарда левого желудочка.

Впервые выявлено наличие аналогичных нарушений нейрогуморальной регуляции и у пациентов с симпатоадреналовыми вегетативными пароксизмами в рамках невроза, что дает основание предполагать специфичность нарушений нейрогуморальной регуляции у пациентов с симпатоадреналовыми кризами вне зависимости от нозологической формы, течение которой они осложняют.

Изучение нарушений нейрогуморальной регуляции артериального давления и кровообращения в «органах-мишенях» на двух моделях артериальной гипертонии выявило, что при кризовом течении заболевания уровень перфузионного давления определяется запросами церебрального сосудистого бассейна, формирующего патофизиологическую основу для компенсаторной активации компонентов циркулирующей ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы, направленной на предупреждение избыточной перфузии менее пораженных сосудистых бассейнов (кардиалыю-го и почечного).

Впервые исследована реакция всех звеньев вегетативной регуляции на дозированную физическую нагрузку у пациентов с частыми симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и синдрома вегетативной дистонии в рамках невроза. Установлено, что одним из пусковых механизмов симпатоадреналового криза является ослабление контроля надсегмен-тарных структур вегетативной нервной системы за адекватностью ответной реакции системы регуляции артериального давления силе раздражающего агента.

Практическая значимость. Особенности патологического суточного стереотипа параметров регуляции артериального давления при двух моделях артериальной гипертонии и у пациентов с вегетативными пароксизмами в рамках невроза являются реальной основой как для проведения процесса дифференциальной диагностики уже на ранних этапах данных заболеваний, так и для разработки индивидуализированных патогенетических схем их фармакологической и физиотерапевтической коррекции.

Материалы диссертации включены в план обследования больных с артериальной гипертонией в кардиологическом отделении клиники НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН и в учебный процесс клинических ординаторов, проходящих обучение на базе клиники НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН. Результаты исследований использованы при разработке методических реко-

менлаций «Вегетостабилнзпрующие эффекты бальнеотерапии с пантогема-тогеном в лечении aci еио-веге гативных нарушении», утвержденных ¡V13 России М> 2000/79. ------------------------------------------------------------

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Манифестации артериальной гипертонии предшествует каскад качественных преобразований в структуре суточной вариабельное ш параметров системы регуляции артериального давления: формирование патологического суточного стереотипа параметров вегетативной регуляции является одним из патогенетических механизмов, обусловливающих инициацию артериальной гипертонии, а завершение формирования патологического суточного профиля параметров цен тральной гемодинамики одним из механизмов манифестации артериальной гипертонии.

2. Бескризовое течение артериальной гипертонии характеризуется смещением максимума параметров артериального давления, активности симпатического звена, сегментарного и надсегмеитарного уровней вегетативной нервной системы на вечерние часы с формированием их патологической синхронизации при отсутствии нарушений суточной вариабельности ренина, альдостерона и вазопрессина.

3. При кризовом течении артериальной гипертонии суточный профиль параметров api ериалыюго давления, ак гивпост и еимшпического звена, сет-мен rapiioi о и надсегмептарио1 о уровней вегетативной нервной системы характеризуемся нивелированием дневного пика покажи елей: появлением их дополни тельных пиков в утренние и ночные часы в сочетании с повышением башлыюго уровня репина, альдостерона и вазопрессина. формированием их пат ологпчсской синхронизации в утренние часы.

4. При кризовом течении артериальной i пнерюнин уровень перфу зпон-ио1 о давления определяется запросами церсбрально1 о сосудистого бассейна, что является патофизиологической основой для компенсаторной активации компонентов циркулирующей ренинапгиотен мш-адь.тоаероновой системы. направленной на защиту менее пораженных сосу дне шх бассейнов (кар-диального и почечного) от повреждающего действия повышенного перфузи-онного давления.

5. Одним из пусковых механизмов симпатоадрепалового к ¡л: ¡а являлся ослабление контроля иадсегменгарных с тру к iy р веч eia твной нервной системы за адекватнос1ыоо1вспюи реакции инлемы peí уляции артериального давления силе раздражающем о аген ia, в резульга ie чего при шп рузках сре. i-ией интенсивности развивается неадекватная запросам цешрадыюп гемодинамики активация эрготропных механизмов, сочетающаяся с уменьшением активности трофотропных структур.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на отчетных научных сессиях НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные проблемы фармакологии и поиск а новых лекарственных препаратов» (Томск, 1993, 1994, 1997, 1999, 2001, 2002 г.), на отчетных научных сессиях НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 1990, 1992, 1993, 1994, 2000 г.), на симпозиуме «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца» (Томск, 1989 г.), на конференции по хронобиологии и хро-номедицине (Москва, 1990 г.), на XV конференции по клинической фармакологии с международным участием «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Волгоград, 1990 г.), на региональных научных конференциях в Красноярске (1990 г.), Ижевске (1990 г.), Биробиджане (1990 г.), Омске (1997 г.), Кемерове (2000 г.), на I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 г.), на III конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (г. Анталия, Турция, 2000 г.), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002 г.) и на Всероссийской конференции «Здравоохранение-2002» (Москва, 2002 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на стра-

ницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы, включающего 403 источника (115 отечественных и 288 иностранных), и приложения, содержащего рисунки к главам диссертации. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 32 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Общая характеристика больных. В исследование было включено 346 пациентов, составивших 7 клинических групп. Рандомизация в исследуемые группы проводилась на основании нозологической формы (АГ, синдром вегетативной дисфункции в рамках невроза), уровня АД согласно классификации ВОЗ (World Health Organization, 1999), а также в зависимости от наличия или отсутствия симпатоадреналовых кризов.

Верификация артериальной гипертонии осуществлялась в рамках двух-этапной схемы дифференциальной диагностики [Арабидзе Г.Г. с соавт., 1997]. Диагноз невроза был верифицирован психиатром.

1-ю группу (п=51) составили пациенты с высоким нормальным давлением. Во 2-ю группу (п=49) были включены пациенты с АГ 1-й степени. В 3-ю группу (п=52) - пациенты с АГ 2-й степени. В 4-ю группу (п=53) были включены пациенты с АГ 3-й степени.

У пациентов 1-4-й групп отсутствовали указания в анамнезе на гипертонические кризы. До госпитализации 65,85% пациентов никогда не принимав ли гипотензивные препараты, 34.14% - пользовались ими нерегулярно (при повышении АД и ухудшении самочувствия).

5-я группа (п=46) - пациенты с симпатоадреналовымн вегетативными пароксизмами в рамках невроза. Данная категория пациентов не имела наследственной отягощенности в отношении артериальной гипертонии, уровень АД в межкрнзовыи период не превышал 129/84 мм рт.ст. при офисном измерении и суточном его мониторировании. В 6-ю группу (п=47) были включены пациенты с АГ 1 -й степени, частыми симпатоадреналовымн кризами. 7-ю группу (п~48) составили пацнен гы с АГ 2-й степени, частыми симпатоадреналовымн кризами.

Частота симпатоадреналовых кризов варьировала от 1-2 раз в неделю до 2-3 раз в месяц. Симпатоадреналовые кризы чаще возникали в вечерние, ночные и ранние утренние часы; длились от нескольких минут до нескольких часов (никогда не превышали 24 ч), клинически проявлялись внезапным приступом учащенного сердцебиения, головокружением, звоном в ушах, тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, ощущением внутренней дрожи, чувством тревоги и беспокойава. Симпатоадреналовые кризы легко и быстро купировались либо самими иапиен гами, либо врачами скорой помощи.

Группу контроля (п=19) составили условно здоровые липа.

В процессе диагностики АГ учитывали и степень поражения «органов-мишеней». которая, по мнению ряла исследователей [Бригов А.П.. 1996; Бокарев H.H., 1997; Горин В.В. с соавг.. 1998: Нсбиеридзе Д.В.. 1998]. лучше отражает тяжесть данно! о заболевания. Распределение пациентов в зависимости от частоты и степени поражения «органов-мишеней» представлено в табл. 1.

Как видно из представленных данных, у 5,9", и пациентов 1-й группы выявлена гипертрофия левого желудочка и у 3,9% - начальные проявления ретинопатии. Отсутствовали проявления энцефалопатии и скрытой почечной дисфункции.

Во 2-4-й группах отмечено практически равномерное вовлечение «орга-нов-мпшепей» в патологический процесс. При этом выраженность органных изменений нарастала параллельно повышению уровня АД.

В 5-7-п группах имело место преимущественное вовлечение в патологический процесс церебрального сосудистого бассейна, что подтверждено преобладанием у данной категории ретинопатии и энцефалопатии. Тяжесть поражения церебрального сосудистого бассейна у больных с кризовым течением АГ нарастала при повышении уровня АД.

Частота и степень поражения «органов-мишеней» в исследуемых группах

«Органы-мншени» 1 группа (п=51) 2 группа (п=49) 3 группа (п=52) 4 группа (п=53) 5 группа (п=46) 6 группа (п=47) 7 группа (п=48)

ГЛЖ 3 (5.9%) 21 (42.8%) 44 (84,6%) 53 (100%) 5 (10,8%) 31 (65.9%) 39 (81,257,)

Ретинопатия: 2 (3.9%) 27 (55.1%) 42 (80.8%) 53 (100%) 36 (78,3%) 44 (93,6%) 48 (100%)

1 степень 2 (3,9%) 24 (48,97%) И (21,1%) - 27 (58.7%) 21 (44,7%) 8 (16,7%)

2 степень - 3 (6,1%) 31 (59,6%) 49 (92,4%) 9(19,6%) 23 (48,9%) 38 (79,2%)

3 степень - - - 4 (8%) - - 2 (41,7%)

4 степень - - - - - - -

Энцефалопатия: - 22 (44.9%) 41 (78,8%) 53(100%) 27 (58,7%) 41 (87,2%) 48 (100%)

1 стадия - 19 (38.8%) 23 (44,2%) - 26 (56.5%) 37 (78,7%) 14 (29.2%)

2 стадия - 3 (6,1%) 18 (34,6%) 41 (77,4%.) 1 (2,2%) 4 (8,5%) 34 (70.8%)

3 стадия - - - 12 (22,6%) - - -

Микроальбуминурия — — 21 (40,4%) 35 (66,04%) — 2 (4.25%) 6 (12,5%)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 % - процентное отношение к общему числу пациентов в группе.

Таблица 2

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений в группах больных АГ

Группы риска 2 группа (п=49) 3 группа (п=52) 4 группа (п=53) 6 группа (п=47) 7 группа (п=48)

Низкий риск (1) 4 (8.2%) — — — —

Средний риск (2) 18 (36.7%) 4 (7,69%) - 3 (6,38%) -

Высокий риск (3) 27 (55.1%) 48 (92,3*2) 33 (62,2%) 44 (93,6%) 48(100%)

Очень высокий риск(4) - - 20 (37,7%) - -

Современная классификация ЛГ предусматривает и стратификацию пациентов но степени риска сердечно-сосудистых осложнении'"¿"учетом степени ЛГ, наличия факторов риска, ассоциированных заболеваний и поражения «органов-мишеней». Стратификация по факторам риска проводилась только в группах больных с ЛГ 1-3-й степени. Результаты представлены в табл. 2.

Полученные результаты свидетельствуют о том. ч то у больных с ЛГ риск сердечно-сосудистых осложнений возрастал при прогрессирова-шш заболевания. Пациенты с кризовым течением АГ имели более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений но сравнению с больными с анало! ичной степепыо заболевания, но без гипертонических кризов в анамнезе.

Возраст обследованных больных варьировал от 20 до 50 лет (средний возраст 39,6±2,44 лет). Большинство больных (76,4%) были в возрасте 30-45 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 15 лет. Из 346 больных, включенных в данное исследование, мужчин было 161, а женщин- 185. Возраст лиц контрольной группы был сопоставимым - от 25 до 50 лег (34. i ±3.4 гола). Из 19 вол опт еров было 10 женщин и 9 мужчин. Распределение нацистов по данным показателям в исследуемых группах отражено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение ианнешоп но Bi>jpaci\, полу и липиосгн заболевании в iice.ie.i\eui,iv группах

Покматетм I л 3 4 5 () 7

i рунпа 1 рмша i рмша i р> ¡та rpvinia i pvmia ! р\ 11111

Ui=-Wj и и. bJ №=53) (п=46) (п=47) (п=48)

Возраст 38,4± 36,3± 41,5+ 39,7+ 43,2± 35,4± 41,7±

(лет) 2,3 2,7 2,8 3,1 3.3 1,7 1,2

МУЖЧНКЫ п я 24 25 21

жепшиша ~> -J 26 2,S 28 24 26 26

Данное ! ь _ 4,1±0,У У,7+1,2 7,3±0.8 3.9+1.3 4.5± I. I 6.3:0.9

чаоапевания

(н юлам

Противопоказаниями для включения в данное исследование явились: возраст более 50 лет, злокачественное течение АГ, верифицированные симптоматические АГ, наличие гипертонических кризов II типа, инфаркт миокарда и мозговой инсульт давностью менее 12 мес, эндокринологические и онкологические заболевания, ИБС: стенокардия напряжения 3-4ФК, нарушения ритма сердца (3-5 класс по по Lown В.), недостаточность кровообращения, пороки сердца, состояние после оперативных вмешательств на сердце (АКШ, стентирование коронарных артерий, протезирование клапанов сердца), ожирение 3-4 степени, климактерический синдром, наличие противопоказаний к проведению ВЭМП, постоянный прием гипотензивных препаратов более 1 мес и отказ пациента от участия в данном исследовании.

Методы исследования. Изучение суточного профиля АД осуществлено с применением СМ АД («МДП-НС-01», Россия), суточного профиля параметров центральной гемодинамики (УОС, ЧСС, МОК, ОПСС) с использованием тетраполярной грудной реографии по методике W.G. Kubicek (1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1977), суточного профиля показателей мозговой гемоциркуляции (РСИ, ДКИ, ДСИ) с использованием битем-поральной реоэнцефалографии [Яррулин Х.Х., 1983], суточного профиля показателей, характеризующих тонус ВНС (Mo, АМо, BP, АМо/ВР, ИНБ), с использованием вариационной пульсометрии [Баевский P.M., 1984]. Регистрация показателей СМ АД проводилась каждые 15 мин в дневные часы и каждые 30 мин - в ночные часы. Показатели центральной и мозговой гемодинамики, тонуса ВНС регистрировались синхронно в 6.00-8.00-10.0012.00-14.00-16.00-18.00-20.00-22.00-24.00 ч. Уровень АРП, КАП, АДГ и (3,-микроглобулина в периферической крови определяли в 8.00-12.00-24.00 ч радиоиммунным методом. Состояние почечного кровообращения (СПС, ЭПК) оценивали в утренние часы методом динамической сцинтиграфии почек с ДТПА, меченной 99м-Тс, с помощью гамма-камеры «0мега-500» (Тес]шюаге»,ФРГ- США), снабженной системой обработки изображений «Scintron MX» («Matrix Computer AG», Швейцария). Характер нарушений полушарного кровоснабжения головного мозга (РСИ Fm и От, ДКИ Fm и От, ДСИ Fm и От) оценивался в утренние часы методом тетраполярной реоэнцефалографии по стандартной методике [Яррулин Х.Х., 1983]. Величина ИММЛЖ вычислялась с применением метода эхокардиографии [Шиллер Н. С. с соавт., 1993] на эхосканере «Sonolayer» aSSH 140 A («Toshiba», Япония) по формуле R. В. Devereux et al. (1986,1987)инормограмме De Bois (1916). Реакция параметров центральной, церебральной гемодинамики и ВНС на физическую нагрузку изучалась с использованием методики дозированной велоэргометрической нагрузочной пробы на велоэргометре «КЕ-12»

фирмы «Медикор» (Венгрия) по стандартной методике [Аронов Д.М., 1995]. Изучение ионного гомеостаза эритроцитов (концентрация кальция, натрия и калия) выполнено на микроанализаторе электролитов и кислотно-щелочного равновесия "Profyle-5v (USA), снабженного компьютерной приставкой для автоматического забора проб эритроцитов и пакетом статистической обработки данных с поправкой на величину рН (для кальция). Полученные результаты выражались программным обеспечением микроанализатора в ммоль/л.

Статистическая обработка данных осуществлялась на базе Genuinelntel Pentium® II Processor IntelMMX™ Technology с использованием пакета статистических программ "Exell 7.0", "Statistica 5.0 for Windows". Непрерывные числовые_показатели выражали в виде средних величин и их стандартных ошибок (Х±ш). Для оценки достоверности различий средних величин между группами использовали t-критерий Стьюдента и дисперсионный анализ (ANOVA). Исследование взаимосвязи между признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции - г, дисперсионного анализа и регрессионного анализа с пошаговым включением независимых вариант. При использовании всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характер суточной вариабельности показателей АД мы изучили, используя возможности СМАД. Известно, что показатели СМ АД имеют более тесную связь с поражением «органов-мишеней» и позволяют прогнозировать риск возможных сердечно-сосудистых осложнений [Кобалава Ж.Д. ссоавт., 2000; Ohkudo Т. et al„ 1998; Redon J. et al., 1998]. Значения показателей СМАД в исследуемых группах представлены в табл. 4.

Как видно из представленных данных, прогресспрование АГ сопровождалось проградиентным увеличением суточного уровня САД и ДАД вследствие повышения абсолютных значений параметров АД в каждый временной интервал.

По данным дисперсионного анализа пациенты 1 -4-й групп значимо отличались по уровню: ССАД (F=29.19; р<0,001), СДАД (F=26.8; р<0,001), ДСАД (F=30,17; р<0,001). ДДАД (F=31,11: р<0.001). НСАД (F=28,8; pcO.OOl), НДАД (F=21,2: р<0.001), СИ САД (F=21.9: р<0.001) и СИ ДАД (F=19,8; р<0,001). Пациенты 5-7-й групп также значимо различались по уровню: ССАД (F=24,5; р<0,001), СДАД (F=l 1,97; р<0,001), ДСАД (F=25,38; р<0,001), ДДАД (F= 13,23; р<0,001), НСАД (F=29,2; р<0,001).

Параметры суточного мониторирования артериального давления в исследуемых группах (Х±ш)

Параметры Контроль (п=19) 1 группа (п = 51) 2 группа (11=49) 3 группа (п = 52) 4 группа (п=53) 5 группа (п=46) 6 группа (п=47) 7 группа (п=48)

ССАД, мм рт.ст. 1 14,(±4,3 117,9±4.0 р>0.05 137.7±4,4 р<(),01 159.5+4,9 р<0.001 174,1+4.9 р<0,()()1 1 10,6±3.4 р>0,05 129.8±4,2 р<(),01 151,0+4,5 р<0.001

СДАД, мм рт.ст. 76,2242,5 76,31+2,2 р>0,05 83.05±2,4 р<0,()5 94.9 I ±2.5 р<().()01 104,8±2,6 р<(),001 76,61+2.3 р<0,05 79,30±2,4 р>0.05 9 1,91 ±2.4 р<0.001

ДСАД. мм рт.ст. 120.444,1 122.3+4,3 р>0,05 144,5±4,6 р<(),01 166.4+4.7 р<0,001 179,7+4,8 р<0,001 1 13,8±3,3 р>0.05 133,1 ±4,2 р<0,05 154,2+4.4 р<0.001

ДДАД, мм рт.ст. 78,5 1 + 2.2 79.52±2,2 р>0,()5 87,41+2,3 р<(),()1 99.6 1 ±2,5 р<0,001 109,5±2,5 р<0,001 79,52±2,2 р>0,05 8 1,70±2,2 р>0,05 94.51 ±2,3 р<0,()()1

НСЛД, мм рт.ст. 101.4 ± 3,6 108.6±3,9 р>0,05 124.2 + 3,8 р<0.01 145,6+4.5 р<0.()01 159,7±4,6 р<0,0()1 104,3±3,2 р>0,05 123,2±3,8 р<0.01 144,6±4,1 р<0,001

НДАД, мм рт.ст 67,1212,2 69,90±2,2 р>(),()5 74,7|±2,4 р<0,05 85,61 ±2,6 р<0,001 95,41 ±2,7 р<0,001 70,81+2,2 р>0,05 74,41±2.3 р<0,05 86,92±2.4 р<(),001

СИСЛД, мм рт.ст. 15.811:0.4 11,27±0.3 р<0,000 14,42±0.4 р<0.()5 12.40+0,3 р<0,()01 1 1.12±0,3 р<0,001 8,32 2 ±0,2 р<0,001 7,421 ±0,3 р<0,()01 6,212+0,2 р<0.001

СПДАД, мм рт.ст 14.6 1 ±0,3 1 1,91 ±0,2 р<0,000 |4,92±0,4 р>0,05 14,11±0.3 р>0,05 12,91 ±0.3 р<0.001 10,92±0,3 р<0.001 8.91 1+0,3 р<0.()()1 8.041 ±0,2 р<0.001

Примечание. Здесь и в табл.5, 6, 8-10, 15 р - достоверность отличия от значений контрольной группы

НДАД (F=13,53; р<0,001), СИ САД (F=19,6; р=0,001) и СИ ДАД (F=30,5; р<0,001). По-видимому, параметры СМАД являются достаточно надежными критериями в определении степени "АГ." Это согласуется с мнением и других исследователей [Ольбинская Л.И. с соавт., 1998; Шляхто Е.В. ссоавт., 1998: Кобалава Ж.Д. с соавт., 1999], считающих, что показатели СМАД более точно отражают «истинный» уровень АГ.

Анализ индивидуальных суточных профилей АД показал, что прогрес-сирование АГсопровождалось постепенным «вымыванием» пациентов с типом суточной кривой "over-dipper", а в группе "dipper" - пациентов со значениями СИ САД и СИ ДАД, находящихся в области верхней границы нормы. Пациенты 4-й группы, оставаясь по тину суточного профиля АД в группе "dipper", имели значения СИ САД и СИ ДАД в области нижней границы нормы.

Анализ фазовой структуры суточного профиля параметров АД показал, что у здоровых лиц максимальные значения САД регистрировались в дневные часы, а ДАД - в вечернее время суток. В полуденные часы ДАД изменялся в противофазе с САД (рис. 1). Индивидуальные суточные профили параметров АД повторяли ход усредненной кривой их суточной динамики.

им рт.ст.

160 ■

60 40 •

20 -

I- I-1-r..T.^r- I■ !■ - Г 1

тпггп:

I I- ,-i 1 1

"ДАД"

8:00

11:00 14:00 17:00 20:00 23:00

2:00

5:00

8:00

ч ас

Pire. 1. Суточный профиль параметров АД у хлороных лиц

На этапе высокого нормального давления (рис. 2) завершился процесс формирования патологического суточного профиля САД, который характеризовался смещением максимальных значений показателя на вечерние (20.00) часы. Исчезла физиологическая фазовая структура суточной вариабельности ДАД, что, по-видимому, можно расценить как проявление десинхроноза.

мм. рт. ст.

8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:00 8:00

час

Рис. 2. Суточный профиль параметров АД у пациентов 1-Й группы

При АГ 1 -й степени завершилось формирование патологической фазовой структуры ДАД, которая стала аналогичной САД (рис. 3). Полученные результаты позволили предположить, что формирование патологической фазовой структуры параметров АД, начатое на этапе высокого нормального давления, полностью завершилось при переходе к АГ 1 -й степени.

мм. рт. ст.

0 п I ! | 1 [ I | | I 1 I I I I 1 I I 1 I I I I 1 1 (

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00:00 4:00 8:00

час

Рис. 3. Суточный профиль параметров АД у пациентов 2-й группы

При кризовом течеиии АГ все пациенты по степени ночного снижения САД имели тип суточного профпля^поп-сПррегГ.-Тип суточного профиля --"non-dipper" подуровню СИ ДАД выявлен у 19,2 и 100% пациентов 6-й и 7-й групп соответственно. В 5-й группе "non-dipper"" тип суточного профиля по уровню СИ САД выявлен у всех пациентов. По уровню СИ ДАД больные остались в труппе "dipper"".

Анализ суточной вариабельности параметров АД при кризовом течении АГ 1 - 2-й степени свидетельствовал, что максимальные значения САД сместились на 18.00 ч и сочетались с дополнительными нарушениями фазовой структуры показателя, характеризовавшейся нивелированием дневного пика САД и появлением дополнительных пиков в ранние ночные и ранние утренние часы (рис. 4). У пациентов 5-й группы также имело место отсутствие четко выраженного дневного пика САД в сочетании с регистрацией дополнительных пиков показателя в ночные и утренние часы. Следует отметить, что амплитуда вечернего пика САД достоверно не отличалась от таковой в группе здоровых лиц (р>0,05).

мм рт.ст.

Я:<Ш 11:00 14.00 П.00 30:00 2 4:0(1 3:00 5:00 8 00

час

Рис. 4. Суточный профиль параметров АД у пациентов 7-й группы

Ряд авторов [Ohkiido T. cl al.. 1998: Redon J. et al.. 1998: Verdccchia P. et al., 1998; White W.B., 2000], выявили тесную взаимосвязь недостаточного снижения параметров АД во время сна со степенью поражения «органов-мишеней» и показали, что степень ночного снижения АД является сильным независимым предиктором высокого риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Однако в других исследованиях [Roman M.J. et al., 1997],

отсутствие нормального ночного снижения параметров АД не было связано с увеличением размеров левого желудочка или поражением артерий.

Учитывая разноречивость данных литературы, мы провели пошаговый регрессионный анализ с целью выявления факторов, влияющих на величину СИ САД и СИ ДАД при двух моделях АГ.

При бескризовом течении АГ независимыми предикторами СИ САД явились: суточный уровень пульсового кровенаполнения головного мозга (РСИ), величина ИММЛЖ и уровень почечного кровотока (ЭПК). Величина СИ ДАД детерминировалась показателями сосудистого тонуса (ОПСС, ДКИ, СПС). Полученные результаты свидетельствовали о том, что величина пер-фузионного давления у данной категории пациентов, по-видимому, сформировалась исходя из запросов сосудистых бассейнов головного мозга, сердца и почек.

При кризовом варианте АГ уровень СИ САД и СИ ДАД детерминировался уровнем активности гуморального (Мо), симпатического звеньев (АМо) ВНС и состоянием кровообращения в церебральном сосудистом бассейне (РСИ, ДКИ). Как видно из представленных данных, уровень перфузионного давления сформировался исходя из потребностей только церебрального сосудистого бассейна. Выявлено, что важную роль в формировании величины СИ АД при обеих моделях АГ играло повышение симпатического тонуса ВНС, а при кризовом течении заболевания - и уровня циркулирующих кате-холаминов.

Суточные уровни параметров центральной гемодинамики представлены в табл. 5. Как видно из представленных данных, повышение суточного уровня ОПСС сочеталось с параллельным снижением суточного уровня показателей насосной функции (МОК, УОС) сердца. Наши результаты подтверждают общепринятую точку зрения Р^ЫагаЗап М. е1 а1., 1999], что течение АГ сопровождается изменением соотношения между сердечным выбросом и емкостью артериальной системы. Постепенно нарастающий сдвиг в сторону гипокинетического типа гемодинамики, вероятно, является своеобразной «платой» за адаптацию к прогрессирующему патологическому процессу. При кризовом течении АГ рост суточного уровня ОПСС происходил на фоне неизмененных суточных значений показателей насосной функции сердца. У данной категории пациентов доминирующим являлся гиперкинетический тип гемодинамики.

Анализ фазовой структуры параметров центральной гемодинамики выявил, что на этапе высокого нормального давления, в отличие от показателей насосной функции сердца и ОПСС, завершился процесс формирования патологической фазовой структуры ЧСС, характеризовавшейся смещением максимума показателя на вечерние (20.00) часы (рис. 4).

Суточные уровни параметров центральной гемодинамики в исследуемых группах (Х±ш)

Параметры УОС, мл ЧСС, уд/мин МОК, мл/мин ОПСС.лин- с- см'5

Контроль 75.40±3,3 69,7+2.6 5255.8+91.2 1462,7+85,9

(п=19)

1 группа 81,20±3,2 65,30+2,7 5285,2+94,3 1468.4+86,7

(п=51) р>0.05 р>0.05 р>0,()5 р>0.05

2 группа 74,10+3.1 73.30+2,8 5404.9+99,5 1637,4+92,1

(п=49) р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

3 группа 63,90+2,8 68,20±2,9 4328,9±90,9 2378.4+96,1

(п=52) г<0,01 р>0.05 р<0.001 р<0,001

4¡руина 57.50±2.7 64,00±2.8 3668,2+78,5 3058,1+88,6

(п=53) р<0.0()1 р>0,05 р<0,001 р<0,001

5 группа 66,80+2,9 77,30+2,8 5156,7+81,2 1456,7±83,6

(п=46) р>0.05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

6 группа 68,60±3,0 79,30+2,9 5442,7±83,5 1518,6+86,1

(п=47) р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

7группа 66.50+2,7 78,30+2,8 5188,3+83,7 1672,9+88,3

(п=48) р>0.05 р<0,05 Р>0,05 р>0,05

100 80 60 40 20 0

уд/мнн

Г т т т т т

Г

Т—--1

22:00 час

14:00

18:00

6:00 10:00

Рис. 4. Суточный профиль ЧСС у пациентов 1-й группы

I

Процесс фазовой перестройки параметров центральной гемодинамики был полностью завершен при переходе к АГ 1-й степени с формированием типичного для данного заболевания патологического суточного стереотипа. Если на начальных этапах АГ смещение максимумов АД на вечерние часы сочеталось с максимальными значениями показателей насосной функции сер-

дца и минимальным уровнем ОПСС, то при АГ 2-3-й степени, наоборот, - с наибольшими значениями ОПСС и минимальными показателями сердечного выброса. По всей вероятности, манифестация АГ начинается после завершения формирования патологического суточного стереотипа параметров центральной гемодинамики.

При кризовом варианте АГ 1-2-й степени появились дополнительные изменения фазовой структуры параметров центральной гемодинамики, проявившиеся нивелированием дневного пика и регистрацией дополнительных пиков УОС, МОК и ЧСС в ранние ночные и ранние утренние часы (рис. 5).

д/мин

100 80 60 40 20 0

Рис. 5. Суточный профиль ЧСС у пациентов 6-й группы

1---1---1---;---1—--1—--1—--1— —-г

6:00 10:00 14:00 18:00 22:00 час

Характер внутрисистемных взаимосвязей, оцененный по коэффициентам корреляции, выявил наличие патологической синхронизации параметров АД и центральной гемодинамики в вечерние (20.00) часы. При кризовом течении АГ максимум взаимосвязи между изучаемыми показателями сместился на ранние утренние (6.00) часы. По данным дисперсионного анализа пациенты 1-4-й групп значимо отличались по суточному уровню: УОС (F=12,88; р<0,001), МОК (F=82,81; р<0,001), ОПСС (F=65,22; р<0,001). Различия по суточному уровню ЧСС были недостоверны (F=2,12; р=0,09). Группы пациентов с симпатоадреналовыми кризами значимо различались между собой только по суточному уровню МОК (F=3,57; р=0,03).

Принимая во внимание данные литературы о негативном влиянии АГ на состояние «органов-мишеней» [Гусев Е.И. с соавт., 2001; Epstein M., 2001; Williams D., 2001], мы изучили особенности нарушений в сосудистых бас-

сейнах жизненно важных органов при двух моделях данного заболевания.

Значения показателей мозговой гемоциркуляции представлены в табл. 6.----------

----------Как видно из представлёшшх данных, прогрессирование АГ сопровождалось проградпентным уменьшением пульсового кровенаполнения головного мозга вследствие повышения тонуса резистнвных сосудов церебрального сосудистого бассейна. Это подтверждено уменьшением суточного уровня РСИ на 13.4% (АГ 1-й степени), 39,5% (АГ 2-й степени) и 51,4% (АГ 3-й степени) и приростом суточного уровня ДКИ на6,0%(АГ 1-й степени), 34.5% (АГ 2-й степени) и 56,5% (АГ 3-й степени). Выявлено равномерное вовлечение в патологический процесс полушарного и вертебробазилярного бассейнов. У пациентов с сн.мпатоадрсналовыми кризами преобладали нарушения церебральной гемодинамики в вертебробазилярном бассейне.

Оценка адекватности функционирования системы ауторегуляции церебрального сосудистого бассейна была произведена с использованием корреляционного анализа.

При АГ 2-3-й степени выявлена взаимосвязь суточного уровня ДКИ с ОПСС, РСИ с показателями насосной функции сердца, что свидетельствует о синхронизации параметров мозговой и центральной гемодинамики и ставит под сомнение адекватность механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Усиление дайной зависимости в вечернее время позволяет считать, что снижение мозгового кровотока в это1 временной инт ервал во многом было обусловлено депрессией насосной функции сердца.

Наличие у пациентов с минимальными внутрнгрупповыми значениями РСИ максимального уровня САД можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную па предотвращение более выраженного снижения мозгового кровот ока в вечернее время. Этим, вероятно, объясняется сохранение у большинства больных нормальной формы суточной кривой РСИ, хотя у части из них прирост САД оказывался недостаточным и не компенсировал резкого падения эт ого парамет ра в вечернее время су гок.

У пациентов с спмпатоадреналовыми кризами в ночные и особенно утренние часы выявлено резкое снижение пульсового кровенаполнения головного мозга. На этот же период времени был смещен максимум взаимосвязи РСИ и ДКИ с параметрами центральной гемодинамики. Выявлена положительная взаимосвязь РСИ с СИ САД, что позволило рассматрпват ь снижение мозговой гемоциркуляции в ночные и утренние часы как фактор, оказывающий влияние на степень ночного снижения САД.

По данным дисперсионного анализа пациенты 1-4-й групп значимо отличались по уровню: РСИ Г-ш (Р=3,079; р=0,029), ДКИ Ит (Р=18,28; р<0,001), ДКИ От (Г=18,36; р<0,001), ДСИ Рт (Р=14,097; р<0,001) и ДСИ От (Р= 14,66; р<0,001).

Суточные уровни параметров мозговой гемодинамики в исследуемых группах (Х±ш)

Параметры Контроль (п=19) 1 группа (п=51) 2 группа (п=49) 3 группа (п=52) 4 группа (п=53) 5 группа (п=46) 6 группа (п=47) 7 групп (п=48)

РСИ Иш, Ом 0,191 ±0,03 0,186+0,04 0,167±0,03 0,115+0,01 0,092+0,003 0,180+0,02 0,171+0,02 0,125+0.0

р>0,05 р>0,05 р<0,()05 р<0,001 р>0,05 р>0,()5 р<(),01

ДКИ Рш, % 71,20+2,7! 76,50+3,38 83,4±4,37 96,10+4,25 112,9+3,31 74,20+3,11 76,51+3,41 90,91 ±3,4

р>0,05 р>0,()5 р<0,005 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р<(),001

ДСП Ит, % 74.30±2.73 79,60±3.40 86.81±4,38 99,60+4,26 111,4+3,38 76,21±3,25 79,61+3,43 91,81+3,3

р>0,05 р>(),05 р<0,005 р<0,0()1 р>0,05 р>(),05 р<0,001

РСИ От, Ом 0,179+0,03 0,174+0,04 0.155+0,03 0,109±0,01 0,087+0,003 0,132+0,01 0,116+0,01 0,093+0,0

р>0,05 р>0,05 р<0,0()5 р<0,001 р>0,()5 р<0,05 р<0,001

ДКИ От. % 73.40+2,62 78,40+3,36 86,51+4,32 98.70±4,27 114,9±3,22 86,40±3,23 90,40±3.44 101,3+3.4

р>0,05 р>0,05 р<(),005 р<0,001 р<0,05 р<0,005 р<0,001

ДСП От, % 75,80±2,64 81,30+3,38 89,70±4,33 99,90±4,25 113,2±3,12 88,П±3,21 92,70±3,42 100,4+3,4

р>0,05 р>0,05 р<0,005 р<0.001 р<0,05 р<0,005 р<0,001

В 5-7-й группах достоверные различия были выявлены по уровню: РСИ (Рт) (Р=3,32; р=0,039), ДКИ (Ит) (Р=7,52; р<0Д)1), ДКИ (От) (Р=5,44;-р=0,005), ДСИ (Рт) (Р=6,115гр=0,003)~ДСИ~(От/(Р=3,428; р=0.035).

Принимая во внимание данные литературы [Скоромед Л.А. ссоавт., 1998] о возможной роди остеохондроза шейного отдела позвоночника в механизме инициации кризового течения АГ, мы изучили влияние данного заболевания на частоту и длительность гипертонических кризов, используя возможности дисперсионного анализа. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния остеохондроза шейного отдела позвоночника на частоту симпагоадреналовых кризов и продолжительность кризового периода. Тем не менее, полострое и хроническое его течение, несомненно, является отягощающим фактором, оказывающим стрессирующее воздействие на систему мозговой гемоциркуляции, особенно вертебробазилярного бассейна. Мы склонны рассматривать подострое и хроническое течение остеохондроза шейного отдела позвоночника в качестве самостоятельного фактора риска кризового течения АГ.

Рост сопротивления резистивных сосудов при АГ сопровождался увеличением ИММЛЖ (табл. 7), которое становилось значимым уже при первой степени заболевания (р<0.05).

При внутригрупповом анализе увеличение ИММЛЖ выявлено у 3 (5,9%) пациентов с высоким нормальным давлением; при АГ 1-3-й степени соответственно - у 21 (42.8%), 44 (84.6%) и у 53 (100%) пациентов.

Суточный уровень ОПСС, суточная активность симпатического звена (АМо) ВНС и концентрация кальция эритроцитов явились независимыми предикторами увеличения ИММЛЖ поданным пошагового регрессионного

Таблица 7

Величина индекса массы миокарда левого желудочка в исследуемых группах (Х±ш)

Клинические группы ИММЛЖ (г/м2) Достоверность отличи от контроля

Контроль(п=19) 141,3+4,80 -

1 группа(п=51) 144,3±5.30 р>0.050

2 группа (п=49) 168.5±6.27 р<0.()01

3 группа(п=52) 187.7±6.60 р<0,001

4 группа(п=53) 193.2±6.90 р<0.001

5 группа (п=46) 142.8+5.30 р>0.050

6 группа (п=47) 164.7+5,10 р<0,001

7 группа (п=48) 175,1+5,40 р<0,001

анализа. Негативное влияние суточного уровня ОПСС на величину ИММЛЖ было обусловлено, по-видимому, увеличением постнагрузки на миокард. Участие симпатического звена ВНС в патогенезе гипертрофии левого желудочка, по всей вероятности, реализовалось благодаря способности норадре-налина стимулировать клеточный рост и гипертрофию кардиомиоцитов с нарушением их пространственного расположения.

У пациентов с симпатоадреналовыми кризами прогрессирование АГ также сопровождается увеличением ИММЛЖ.

При внутригрупповом анализе увеличение ИММЛЖ выявлено у 31 (65,9%) и 39 (81,25%) пациентов 6-й и 7-й групп соответственно. Увеличение данного показателя имело место и у 5 (10,8%) пациентов 5-й группы.

Независимыми предикторами ИММЛЖ у данной категории пациентов, согласно результатам пошагового регрессионного анализа, явились: концентрация кальция и натрия эритроцитов, уровень суточной активности гуморального (Мо) и симпатического (АМо) звеньев ВНС, суточный уровень КАП и величина СИ САД. Негативное влияние альдостерона на величину ИММЛЖ было обусловлено, по-видимому, способностью данного минерал-кортикоида стимулировать синтез коллагена фибробластами миокарда, увеличивать концентрацию натрия в сосудистой стенке и кардиомиоцитах с развитием их набухания VI увеличения объема. Наличие прямого влияния СИ САД на величину ИММЛЖ свидетельствует о том, что сохранение повышенного АД в ночные часы, по всей вероятности, может оказывать повреждающее действие на миокард.

АГ способствовала повышению сопротивления почечных сосудов (СПС) и снижению эффективного почечного кровотока (ЭПК) вследствие вовлечения в патологический процесс резистивных сосудов почек (табл. 8).

Повышение СПС сопровождалось увеличением суточного уровня плазменного Р,-микроглобулина. Суточный профиль [3,-микроглобулина в группе здоровых лиц характеризовался минимальными значениями в полуденные часы и повышением его концентрации в 8.00 и 24.00 ч. Степень снижения показателя в полдень от утренних значений составила 29,8%. Прогрессирование АГ сопровождалось постепенным уменьшением степени полуденного снижения (3.,-микроглобулина.

Адекватность функционирования системы ауторегуляции почечного кровотока была оценена с использованием корреляционного анализа. При АГ 2-й и 3-й степени появилась синхронизация параметров почечной и центральной гемодинамики, что подтверждено наличием прямой взаимосвязи СПС и суточного уровня Р,-микроглобулина с суточным уровнем ОПСС и обратной - с суточным уровнем показателей насосной функции сердца. Данные

__________________ Уровень эффективного почечного кровотока, сопротивления почечных

сосудов и суточный \ровень Р,-микроглоГ>улнна в исследуемых |р\ппа\ (Х±ш)

Клинические ЭПК. мл/мин СПС. дин с см-5 Р ;-МИКрОГЛОбуЛ1Ш.

группы пг/мл/ч

Кош роль 1219.2+98.4 8395.101221.8 2.080+0.71

(п= 19)

I группа 1 183.3194.2 8749,80+234.5 2.520±0.92

(п=51) р>0.05 р>0,05 р>0.05

2 группа 1077,5188,2 9699,50+288,4 3,82010,98

(п=49) р>0.05 р>0,05 р>0.05

3 группа К74.70±Ж4 12654.21302,7 6,040+1,09

(п=52) р<0.005 р <0.001 р<0,05

4 группа 676,20+69.5 17136,6+398,3 11.98+1,38

(п=53) р<0,001 р<0,001 р<0.001

5 группа 1201,2+97,5 8417.10±230,2 2,15010,71

(п=46) р>0,05 р>0,05 р>0.05

6 группа 1110,3±94,2 8871,30±244,2 2,91010,93

(п=47) р>0,05 р>0,05 р>0,05

7группа 988,50+91,6 10821,5+289,3 4,870+0,95

(п=48) р>0.05 р<0.001 р>0.05

результаты. по-видимому, свидетельствуют о несостоятельности механизмов ауторегуляпип почечного кровотока у пациентов с АГ 2-3-й степени.

Появление в 24.00 ч прямой взаимосвязи уровня [3.,-мнкроглобулина с САД при А Г 2-й С1СНСНИ и на протяжение суток - при АГ 3-й степени, дает основание предполагать, что на данном этапе заболевания почки не только оказываются в роли «органа-мишени», но и начинают влиять на формирование уровня системного АД. Наличие прямой взаимосвязи между показателями мозговой и почечной гемоциркуляции, вероятно, свидетельствует о равномерном вовлечении в патологический процесс данных сосудистых бассейнов.

У пациентов с оимпагоадреналовыми кризами, по-видимому, отсутствует равномерность вовлечения в патологический процесс церебрального и почечного сосудистых бассейнов. Это подтверждено отсутствием взаимосвязи между показателями церебральной и почечной гемоциркуляции, меньше]! степенью синхронизации СПС и ЭПКс параметрами центральной гемодинамики при АГ 2-й степени и сохранением более высоких значений показателей почечной гемодинамики на каждом этапе данного варианта течения заболевания.

Активация РААС рассматривается как основа возникновения АГ [Сидоренко Б.А. с соавт., 2001; Эиргег Р. е1 а!., 2000; РоШтетоН Я. ег а1„ 2000;

С^еЛг М.М., 2001]. Мы изучили состояние компонентов циркулирующей РААС и АДГ при двух моделях АГ. Суточные уровни АРП, КАП и АДГ представлены в табл. 9.

Таблица 9

Суточный уровень активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы и антидиуретического гормона в исследуемых группах (Х±ш)

Клинические группы АРП, нг/мл/ч КАП, пг/мл АДГ, нг/л

Контроль (п=11) 2,89+0,38 143,4+10,2 2,68±0,21

1 группа (п=25) 3,34+0,36 149,2±11,5 3,31 ±0,23

р>0.05 р>0.05 р>0,05

2 группа (п=28) 4,10+0,34 182,6+13,5 4,48+0,31

р<0,05 р<0,05 р<0,001

3 группа (п=30) 2,80+0,26 161,7±14,2 2,74±0,24

р>0,05 р>0.05 р>0,05

4 группа (п=35) 1,13+0,14 118,1 + 11,5 2.6010,20

р<0,001 р>0,05 р>0.05

5 группа (п=20) 3,05+0,35 152,9±13,7 2,80+0,25

р>0,05 р>0,05 р>0.05

6 группа (п=22) 4,2610,36 191,6115,2 4,60+0,28

р<0,05 р<0,05 р<0,001

7 группа (п=25) 3,50±0,33 175,7+14,3 3.010.27

р>0,05 р>0,05 р>0,05

В группе здоровых лиц суточный профиль АРП, КАП и АДГ характеризовался регистрацией минимальных значений в утренние часы, приростом на 99,4, 49,0 и 55,0% соответственно к 12.00 ч и последующим снижением к полуночи до фоновых значений.

В 1-й группе суточный профиль АРП, КАП и АДГ был аналогичен (рис. 6). У пациентов с высоким нормальным давлением суточный уровень АРП превышал таковой здоровых лиц на 17,65% (р>0,05), КАП - на 4,04% (р>0,05) и АДГ - на 23,5% (р>0,05). Степень прироста показателя от базаль-ных утренних значений составила для АРП 103,0%, КАП - 50,2% и АДГ -58,9%. При внутригрупповом анализе у 36,0% пациентов выявлена гиперре-ниновая и у 64,0%- норморениновая форма АГ.

При АГ 1 -й степени суточный уровень АРП превышал данные контроля на 41,8% (р<0,05), КАП - 27,3% (р<0,05) и АДГ - 67,2% (р<0,001). Степень увеличения АРП в полдень от базального уровня составила 105,0%, КАП -55,0% и АДГ - 65,9%. Полученные результаты свидетельствуют об активации системы, регулирующей водно-солевой гомеостаз. Это подтверждено достоверным повышением по отношению к здоровым лицам абсолютных

О 4

---------- ----------- -------------- " т ~ ------------------ ---------------------- 1

1

т т

. ..... ...

1

8 ч 12 ч 24 ч

Рис. 6. Суточный профиль активности ренина плазмы у пациентов 1-й группы

значений АРП, КАП и АДГ в каждый временной интервал и амплитуды их суточных колебаний. У 57,1 % пациентов выявлен гиперрениновый и у 42,9% пациентов - норморениновый вариант АГ.

АГ2-Й степени характеризовалась снижением суточного уровня АРП на 3,1 1%. в то время как суточный уровень КАП и АДГ превышал данные контроля (все р>0,05). Степень прироста АРП, КАП и АДГ в 12.00 ч по сравнению с базальным уровнем составила 91.0. 37.0 и 50,8%соответственно. Анализ индивидуальных суточных профилей АРП показал, что данная клиническая группа оказалась наиболее неоднородной по уровню абсолютных значений показателя. Так у 30.7% пациентов выявлена пшеррениновая форма А Г, 57,6%-норморениновая и у остальных - гипорсниновая форма А Г.

При А Г 3-й степени суточный уровень АРП оказался на 61,0% (р<0,001) меньше результатов группы контроля, КАП -17,64% (р>0.05) и АДГ - 2.98% (р>0,05). Уменьшилась и амплитуда суточных колебаний изучаемых показателей, ч го подтверждено снижением степени полуденного прироста АРП до 77,8%, КАП - 20,0% и АДГ- 43,5%. Индивидуальные суточные профили АРП характеризовались отсутствием пациентов с гиперрениновой формой АГ. Норморениновый вариант АГвыявлен у 31.4%. ппюрешшовыи вариант -у 68.57% пациентов АГ. При пшорениновом варианте АГ суточный уровень и абсолютные значения АРП не превышали 1 нг/мл/ч.

Анализ структуры корреляционных взаимосвязей показал, что при А Г 1 -й степени в вечернее время суток появляется напряжение в функционировании системы регуляции водно-солевого гомеостаза, что подтверждено появлением прямой взаимосвязи АДГ с АРП и КАП и синхронизацией после-

дних с параметрами центральной гемодинамики (прямая взаимосвязь с У ОС и МОК, обратная - с ОПСС и САД). При АГ 2-й степени в вечернее время появляется синхронизация АРП и КАП и с параметрами почечной гемодинамики (уровень (3,-микроглобулина). При АГ 3-й степени указанные взаимосвязи выявляются уже на протяжение суток.

Полученные результаты позволяют предположить, что по мере повышения тонуса резистивных сосудов уменьшается роль компонентов циркулирующей РААС в регуляции системного и почечного кровотока. Известно, что прогрессирование АГ ведет к истощению депрессорных систем [Шулутко Б.И., 2001]. В этих условиях сохранение повышенной активности прессор-ных систем может усилить вазоконстрикцию и падение органного кровотока. Вероятно, это вынуждает организм снижать активность прессорных систем, в частности активность циркулирующего ренина плазмы, параллельно повышению сопротивления сосудов резистивного русла.

Прогрессирующее падение почечного кровотока ведет к уменьшению экскреции в связи с чем отпадает необходимость в повышенной реабсорб-ции, контролируемой альдостероном и вазопрессином. Данные изменения, по-видимому, лежат в основе перехода гипер- и норморениновой форм АГ в гипорениновый вариант. Точнее, уровень АРП отражает не столько форму, а скорее степень тяжести АГ. Кризовый вариант течения заболевания сопровождался нарушением суточной вариабельности АРП, КАП и АДГ, что проявилось уменьшением степени прироста их концентрации в полуденные часы за счет повышения базальных (утренних) значений (рис. 7).

1

т

... -

т . .

8 ч 12 ч 24 ч

Рис. 7. Суточный профиль активности ренина плазмы у пациентов 7-й группы

Так степень прироста АРП составила 72,22%, КАП - 34.9% и АДГ -

56,4% при АГ 1-й степени. При АГ 2-й степени -Л 8,4, 12.2 и 19,3% соот------------

- ветственно:

В 6-й группе суточный уровень АРП превышал данные здоровых лиц на 47,4% (р<0,05), КАП - 33.61% (р<0,05) и АДГ-71,64% (р<0.001). При внут-ригрупповом анализе у 76,6% пациентов выявлен гиперрениновый, а у 23,4% - нор.морениновый вариант АГ.

У пациентов 7-й группы суточный уровень АРП, КАП и АДГ превышал данные здоровых лиц и соответственно на 21,1, 22,5 и 30,6% (все р>0,05). Внутригрупповой анализ показал, что у 60,4% пациентов имела место ги-перрениновая форма, а у остальных - норморениновая форма АГ.

По данным многофакторного корреляционного анализа максимум взаимосвязи параметров РААС и АДГ с показателями насосной функции сердца (УОС, МОК), почечной гемоциркуляции ((3,-микроглобулин) и САД сместился на утренние часы.

Для выяснения специфичности выявленных изменений были изучены параметры регуляции водно-солевого гомеостаза у пациентов с симпатоадре-наловыми вегетативными пароксизмами в рамках невроза. У данной категории пациентов суточный уровень АРП, КАП и АДГ превышал данные здоровых лиц на 5.53, 6,6 и 4.47% соответственно (все р>0,05).

Степень прироста показателей в полдень от их базального уровня оказалась меньше таковых группы контроля и составила для АРП 69.2%. КАП -45,0% и АДГ - 47,91%. Уменьшение степени полуденного прироста было обусловлено повышением базальных значений АРП, КАП и АДГ соответственно на 18,2, 10,1 п 4,35% (все р>0,05). Абсолютные значения показателей в 12.00 и 24.00 ч значимо не отличались от результатов здоровых лиц (все р>0,05). У 40.0% пациентов в утренние часы регистрировалась гиперре-нинемия. В 8.00 ч выявлена синхронизация регуляторов водно-солевого гомеостаза с параметрами цент ральной и почечной гемодинамики, аналогичная таковой при кризовом течении АГ 1-2-й степени.

Складывается впечатление, что активация РААС в утренние часы является специфичной для пациентов с симпатоадреналовыми кризами, которые могут осложнять течение как АГ, так и синдрома вегетативной дистопии в рамках невроза. Вероятно, активация РААС в утренние часы лежит в основе негативного влияния альдостерона на величину ИММЛЖ у пациентов с кризовым вариантом АГ.

С учетом полученных данных мы попытались проанализировать причины активации компонентов циркулирующей РААС при кризовом течении АГ. Для данного варианта АГ характерно преобладание нарушений в церебральном сосудистом бассейне. В результате уровень перфузионного давле-

ния формируется исходя из запросов наименее кровоснабжаемого бассейна (головной мозг). При этом для менее пораженных сосудистых бассейнов такой уровень системного давления является чрезмерным, способным оказывать негативное влияние на величину ИММЛЖ. По-видимому, для предупреждения возможной гиперперфузии менее пораженных сосудистых бассейнов жизненно важных органов (почек и сердца) происходит компенсаторное повышение активности компонентов циркулирующей РААС. Сохранение активации РААС в течение длительного времени, вероятно, обусловливает увеличение ИММЛЖ даже у пациентов, не имеющих АГ (5-я группа).

В пользу данного предположения свидетельствовал и факт равномерного вовлечения жизненно важных органов у пациентов с АГ, не имеющих гипертонических кризов. У данной категории пациентов уровень перфузионного давления формируется исходя из запросов сосудистых бассейнов сердца, головного мозга и почек. В результате отпадает необходимость в активации компонентов циркулирующей РААС. Между тем при микст-патологии (наличие ассоциированных заболеваний сердца, почек и головного мозга) проблема негативного влияния циркулирующей РААС, по-видимому, сохранит свою актуальность и для АГ, не сопровождающейся гипертоническими кризами.

По мнению P.M. Баевского (1984), показатели вариационной пульсо-граммы позволяют определить соотношение влияний гуморального, симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной регуляции на периферии, что является отражением взаимодействия эрго- и трофотропных аппаратов надсегментарного уровня вегетативной регуляции.

При этом Мо характеризует состояние гуморального, АМо - симпатического, BP - парасимпатического отделов ВНС. Индекс вегетативного равновесия (АМо/ВР) определяет соотношение парасимпатической и симпатической регуляции сердечной деятельности. Индекс вегетативного напряжения Баевского (ИНБ) отражает степень централизации управления сердечным ритмом.

Суточные уровни параметров ВНС в исследуемых группах представлены в табл. 10. Анализ суточной динамики показал, что на этапе высокого нормального давления завершен процесс формирования патологической фазовой структуры показателей ВНС. Это подтверждено смещением наибольших значений АМо, АМо/ВР и ИНБ на вечерние часы (рис. 8). В этот же период времени отмечался максимум взаимосвязи между этими показателями, что свидетельствовало о формировании патологической синхронизации показателей ВНС в вечерние часы.

Прогрессирование АГ сопровождалось нарастанием симпатикотонии, что подтверждено увеличением суточного уровня АМо у пациентов с высоким

усл. ел.

150

100 -

50

т———I 22:00 час

6:00

10:00

14:00

18:00

Рис. 8. Суточный профиль ИНБ у пациентов 1-й группы

нормальным давлением на 33,6%, при АГ 1-й степени - 46,2%, 2-й степени -64,1 % и при АГ 3-й степени - на 70,7% по сравнению с группой здоровых лиц. На этапе высокого нормального давления повышение тонуса симпатического звена ВНС частично компенсировалось активацией парасипатических влияний (увеличение суточного уровня ВР на 5.6%) и уменьшением активности гуморального звена вегетативной регуляции (увеличение суточного уровня Мо на 4,5%). При ЛГ 1-й степени отмечено умеренное повышение активности гуморального звена ВНС (уменьшение суточного уровня Мо на 5,9%) и уменьшение суточного уровня ВР до значений здоровых лиц.

При АГ 2-3-й степени формируется депрессия тонуса парасимпатического звена ВНС (уменьшение суточного уровня ВР на 16,1% при АГ 2-й степени и на 33,3'/« при АГ 3-й степени), прогрессирует уменьшение активности гуморального звена ВНС, исчезает автономность периферических механизмов вегетативной регуляции с попаданием их под жесткий контроль центральных аппаратов ВНС.

Достоверность различий 1-4-й групп по суточному уровню параметров, характеризующих тонус ВНС, была оценена с помощью дисперсионного анализа. Полученные результаты свидетельствуют, что клинические группы достоверно отличались по суточном}1 уровню: Мо (Р=19,743; р<0,001), АМо (^3,33; р=0,021), ВР (¿=81.43: р<0.001), АМо/ВР (Р=50.68: р<0.001) и ИНБ (Р=94.818; р<0,001). Пациенты 5-7-й групп также значимо различались посуточному уровню: Мо(Р=15,3; р<0,001), АМо (Р=4,169;р=0,017), ВР (Р=56,18; р<0,001), АМо/ВР (Р=125,15; р<0,001) и ИНБ (Р=121,12; р<0,001).

Суточные уровни показателен тонуса вегстивпой нервной системы в исследуемых группах (Х±ш)

Параметры Контроль (п=19) 1 группа (п=51) 2 группа (п=49) 3 группа (п=52) 4 группа (п=53) 5 группа (п=46) 6 группа (п=47) 7 группа (п=48)

Мо, с 0.84+0,008 0,88+0,009 р<0,05 0,79+0.009 р<0,005 0,81 ±0,009 р>0,05 0,85+0,009 р>0,05 0,79±0,008 р<0,()01 0,76±0,008 р<0,001 0,73±0,007 р<0,0()1

АМо. % 31.80+2,32 42,50+2.34 р<0.05 46,50±2,44 р<0.001 52,20±3,37 р<0,001 54,30+3,41 р<0.001 37.50±2.33 р>0,()5 44,90±2,39 р<0,0()1 46.70±2,41 р<0,0()|

ВР, с 0,18±0,004 0,19±0,004 р<0,()5 ().18±0,004 р>(),05 <), 151 ±0,003 р<0,001 0,120+0,003 р<0.0()1 0,18±0,004 р>0,05 0,15±0,()()3 р<0,001 0,13+0,003 р<0,001

АМо/ВР, усл.ед. 182,2+6,80 221,1 +6,90 р<0,005 258,9+7,32 р<0.0()1 347,2+8,65 р<(),001 436,5+10,9 р<0,001 202,7+5,49 р<(),05 287,7±7,62 р<(),()()1 370,4±8,84 р<0,001

ИНБ, усл.ед. 108.4+3.65 125,1+3,79 р<0,()5 163,5+5,41 р<0.0()1 213.8±6.65 р<0,001 257,3+7.22 р<().()()1 127.1+3,82 р<0,01 188,5+5,66 р<(),001 254,3±7.21 р<0,001

Развитие диссоциации между тонусом симпатического звена (АМо) ВНС и степенью активности гуморального звена (Мо) вегетативной регуляции -при АГ 2-3-й степени дает основанйё'предположить. что на более поздних этапах заболевания ослабляется влияние циркулирующих катехоламинов и, по-видимому, продолжает увеличиваться высвобождение норадреналина в тканях из терминальных окончаний симпатических волокон.

Анализ суточной вариабельности показателей центральной гемодинамики. РААС и ВНС выявил, что на этапе высокого нормального давления полностью завершено формирование патологического суточного стереотипа только параметров, характеризующих тонус ВНС.

Это дает основание с определенной долей вероятное™ предположить, что нарушения в функционировании системы регуляции АД начинаются с изменения суточного профиля ВНС. Патологическую фазовую структуру показателей ВНС можно рассматривать в качестве одного из факторов, способствующих переходу от «здоровья» к «нездоровью» - в группу лиц с высоким нормальным давлением. На этапе высокого нормального давления происходит процесс формирования патологической фазовой структуры параметров центральной гемодинамики, регулируемый ВНС. Завершение данного процесса создает реальные условия для начала клинических проявлений АГ. Таким образом, манифестации АГ предшествуют качественные изменения в фазовой структуре суточной вариабельности параметров ВНС и центральной гемодинамики.

У пациентов 6-й и 7-й труни были выявлены дополнительные нарушения фазовой структуры ВНС. характеризовавшиеся нивелированием полуденных физиологических колебаний параметров вегета тивной регуляции в сочетании с появлением дополнительных пиков симпатической активности в ночные и утренние часы (рис. 9). сл.

300 1

250 200 150

100 50

о

_ - ' !_ _ ; ч и

1 1 1 1 4 ¡'V н и ( " м

-----' |--- ------ 1..—л |--- —

.1 1 { .- 1 1 1 : ! 11 . !"1 . П н

6:00

10:00

14:00

18:00

22:00 час

Рис.9. Суточный профиль ИНБ у пациентов 6-й группы

Корреляционная матрица отличалась от таковой 1—4-й групп исчезновением физиологических взаимосвязей в полуденные часы и появлением патологической синхронизации показателей ВНС в ночные и утренние часы с максимумом их взаимосвязей в ранние утренние часы. На специфичность выявленных изменений указывало наличие подобных нарушений у больных 5-й группы. По-видимому, пациенты с симпатоадренал овыми кризами на фоне АГ и синдрома вегетативной дистонии в рамках невроза имеют схожие нарушения в функционировании сегментарного и особенно надсегментарного уровня ВНС.

Изучение системы регуляции АД в покое не позволяет в полной мере оценить её резервы, включающиеся при физических и психоэмоциональных нагрузках. Не менее важной представляется оценка полноценности и адекватности механизмов, участвующих в мобилизации этих резервов. Для этой цели, как правило, используют нагрузочные пробы, из которых при АГ наибольшее распространение получил велоэргометрический тест, моделирующий физиологические состояния физического напряжения и позволяющий обеспечить адекватность уровня рабочей нагрузки физической подготовке испытуемого.

Уровень толерантности к физической нагрузке в исследуемых группах представлен в табл. 11. Наши результаты подтвердили, что прогрессирова-ние АГ сопровождалось уменьшением ПМН и ПН. Установлено, что кризо-вое течение заболевания является дополнительным фактором, способствующим уменьшению ПМН и ПН.

С использованием пошагового регрессионного анализа выявлено, что чем меньше исходный уровень параметров АД, ЧСС, энергозатрат организма на обеспечение гомеостаза в покое и чем меньше выражена депрессия насосной функции сердца, тем выше ПМН у пациентов АГ. При кризовом течении АГ уровень ПМН находился в обратной зависимости от исходного уровня параметров АД и ЧСС, что свидетельствовало о различии механизмов, участвовавших в мобилизации резервов организма для обеспечения физической нагрузки.

Опираясь на рекомендации H.H. Колиной (1989), мы оценили реакцию центральной и мозговой гемодинамики, показателей ВНС при 50 Вт и субмаксимальной нагрузке. Динамика САД и ДП в исследуемых группах представлена в табл. 12.

На нагрузку 50 Вт степень прироста САД составила 15,03% (1 -я группа), 20,4% (2-я группа), 23,8% (3-я группа) и 19,4% (4-я группа). Полученные данные свидетельствовали, что чем выше исходный уровень САД, тем больше была степень прироста этого показателя при выполнении нагрузки среднего

Уровень толерантности к физической нагрузке в иеелелуемых группах (Х±ш)

I [араметры Пороговая мощность нагрузки (ВТ) 11родолжитсльность нагрузки (мин)

Контроль (п=17) 155.8+3.4 32.2+1,9

1 группа(п=44) 139.7±3.36* 27.9±2.1

2 группа(п=40) 119.0+3.0*** 23,5+1,8***

3 группа(п=43) 89.67+2.5*** 18,33+1.5***

4 1'руппа (п=41) 45.1±1.2**'' 9,040.3-"*

5Iруппа|п=42) 106.67+2.9'*' 21,26+1,3***

6 группа (п=41) 101,7+2.3*** 20,33+1,2***

7 группа(п=39) 75.7+2,8*** 15.2+1.4***

Примечание. * - достоверность отличия от показателей здоровых лиц, где * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Таблица 12

Реакция систолического артериального давления (САД, мм рт.ст.) и двойного произведения (ЛИ, >сл. ел) на не.ниргочетрнческую пробу в исследуемых группах (Х+ш)

Клинические группы Исходно На! рузка 50 вт 11ороговая нагрузка 5-я минута прекращения нагрузки

Кон гроль (п=19) САД дп 122.4±2.4 85.20+2.0 140.813.7» И 4.3+2.4* 162.613.52" 253.913.8« 125.812.5 86.7012.15

11руппа (11 = 50) САД ДП 122.4±2.4 86.90+2.0 140.813,7" 118.712.4« 173.814.11» 273,413.9» 125,812.5 94.9012.2»

2 1 руина (п=49) САД ДП 140,3±2.3 110.6±2,7 168,9+3,0° 176,413,3я 196,4+4,2« 310,3+4,9* 144,7+2.2 127,812,9»

3 группа (11 = 50) САД ДП 171.212,9 124.7+2.6 212.011.1* 222.413.6" 229,0+0.2' 354.2+5.0« 178.412.7 156.313.2»

4Iруппа (п=53) САД ДП 192.6+2.2 136.212.5 230.010.1» 276.513.8" - 208,1 + 1,2* 198,512.7*

5 группа <п=44> САД ДП 113,312,1 87.47+2.2 154,613,2" 173.512.7» 162,513,7» 253,913,6» 112,5+2.3 102.512.5«

6 группа (п=46) САД дп 128.212.1 105.5+2.0 191.913.2» 214.813.2» 202.213.1» 317.314.4» 127.812.5 126.312.3»

7 I р\ гша (п=47) САД ДП 155.0+2.4 114.212,4 224.011.07» 282.113.1* 229.010.1 = 356.114.9» 150,312.5 145.512.8»

Примечание. Злесь и в табл. 13. 14 # - достоверноеи> различии по сравнению с исходным уровнем.

уровня. Исключение составили пациенты с АГ 3-й степени, у которых нагрузка в 50 Вт одновременно явилась и субмаксимальной. У пациентов 6-й и 7-й групп степень прироста САД составила 44,6% и 49,7% соответственно.

Наличие подобной реакции САД (прирост 36,45%) у пациентов 5-й группы свидетельствовало не только о несоответствии реакции САД мощности предлагаемой нагрузки, но и позволяло рассматривать подобную динамику показателя как специфичную для пациентов с симпатоадреналовыми кризами вне зависимости от нозологической формы. -

Достижение субмаксимальной нагрузки сопровождалось дополнительным приростом САД на 23,44% (1-я группа), 16,3% (2-я группа), 8,1% (3-я группа), 5,1% (6-я группа), 2,23% (7-я группа) и 5,37% (5-я группа).

Полученные результаты свидетельствовали о том, что реакция САД под-чиня-лась закону исходного уровня: чем выше исходный уровень показателя, тем меньше была степень его отклонения при выполнении субмаксимальной наг-рузки. Динамика ДАД у больных АГ вне зависимости от варианта течения заболевания была однотипна, а у больных 5-й группы соответствовала таковой здоровых лиц. Это свидетельствовало о том, что в развитии симпатоадреналового криза, по-видимому, большее значение имела неадекватная реакция САД.

Реакция параметров насосной функции сердца, ЧСС и ОПСС определялась как тяжестью АГ, так и интенсивностью выполняемой нагрузки. При обеспечении нагрузок средней интенсивности степень прироста показателя была пропорциональна тяжести АГ, а при достижении субмаксимального уровня нагрузки степень прироста данных показателей находилась в обратной зависимости от тяжести заболевания, что свидетельствовало об уменьшении резервных возможностей центральной гемодинамики при прогресси-ровании АГ.

Степень увеличения энергозатрат организма при выполнении нагрузки средней интенсивности увеличивалась при прогрессировании АГ вне зависимости от варианта течения заболевания. При достижении субмаксимального уровня нагрузки она соответствовала закону исходного уровня: чем больше энергетические затраты в покое, тем меньше были энергетические резервы организма. Следует отметить, что у пациентов 5-7-й групп отмечалась более выраженная мобилизация энергетических резервов организма при нагрузках средней интенсивности.

В восстановительном периоде степень отклонения показателей от исходного уровня определялась выраженностью их отличия в исходном состоянии от значений здоровых лиц. При прогрессировании АГ требовалось больше времени и энергетических затрат в восстановительном периоде для возвра-

щения к исходному уровню параметров центральной гемодинамики. У пациентов 6-й и 7-й групп энергетические затраты превышали таковые больных -—2-й и 3-й групп соответственно.

Установлено, что жесткость структуры корреляционных взаимосвязей параметров центральной гемодинамики нарастала параллельно тяжести заболевания и интенсивности прелагаемой нагрузки. Чем выше степень А Г, тем большей инертностью обладала центральная гемодинамика, а. следовательно. меньше была ПМН и больше было затрачено времени для возвращения подобной системы к исходному уровню внутрисистемных взаимосвязей.

У пациентов 5-7-й групп при выполнении нагрузки средней интенсивности ослабевала взаимосвязь САД с МОК и ОПСС. а также связь МОК с ОПСС и усиливалась взаимосвязь САД с ЧСС. При субмаксимальной нагрузке корреляционная матрица становилась аналогичной таковой в 1-3-й группах. Это позволило предположить, что резкое увеличение МОК за счет преимущественного прироста ЧСС и особенно САД при нагрузке 50 Вт было неадекватным запросам центральной гемодинамики и мощности предлагаемой нагрузки.

Реакция параметров мозговой гемоциркуляции (табл. 13) на нагрузку 50 Вт выражалась в увеличении РСИ на 10,7% (1 -я группа), 25,0% (2-я группа), 26,0% (3-я группа) и 37,0% (4-я группа) в сочетании с аналогичным снижением ДКИ. При достижении субмаксимальной нагрузки степень прироста РСИ составила уже 17.2% (1 -я группа), 30,0°/) (2-я группа), 35,0% (3-я группа) на фоне продолжающегося снижения ДКИ. По данным корреляционного анализа во 2-й группе при выполнении нагрузок высокой интенсивности появилась взаимосвязь РСИ с ДКИ, а также их связь с САД, что свидетельствовало о возникновении напряжения в функционировании мозговой гемодинамики при нагрузках высокой интенсивности.

При АГ 2-3-й степени напряжение в функционировании мозговой гемоциркуляции и синхронизация с параметрами центральной гемодинамики прослеживались на всех этапах выполнения нагрузки, усиливаясь по мере ее возрастания. Это ставит под сомнение возможность сохранения адекватной ауторегуляции церебрального сосудистого бассейна при АГ 2-3-й степени.

В 6-й и 7-й группах существенно изменилась направленность реакции мозговой гемоциркуляппн на нагрузку средней и высокой интенсивност и. При нагрузке 50 Вт степень прироста РСИ составила 29,6% (6-я группа), 34,8% (7-я группа) в сочетании с увеличением ДКИ на 4,81 и 5,0% соответственно. На фоне субмаксимальной нагрузки РСИ увеличился на 34,3% (6-я группа), 40,4% (7-я группа) и сочетался с уменьшением ДКИ на 20,1 и 23,92% соответственно.

Реакция пульсового кровенаполнения мозга (РСИ, Ом) и тонуса мозговых сосудов (ДКИ, %) на велоэргометрическую пробу в исследуемых группах (Х±т)

Клинические группы Исходно Нагрузка 50 Вт Пороговая нагрузка 5-я минута прекращения нагрузки

Контроль (п=19) РСИ ДКИ 0,160±0,009 71,8012,60 0,17710,01 64,5012,10 0,18010,02* 60,3012,00» 0,16210,01 66,9012,30

1 группа (п=50) РСИ ДКИ 0,140+0,009 80,8013,80 0,155+0,01 68,3013,20* . 0,16410,02» 63.50+3,10* 0,14610,01 73,5013.40

2 группа (п=49) РСИ дки 0,12010,008 90,8014.20 0.13810,01" 72,6013,00я 0,156+0,02» 63,6012,50» 0,13010,009 81,7014.10

3 группа (п=50) РСИ ДКИ 0,10010,009 103,514,40 0,12010,009* 78,60+3,10* 0,13510,009» 72.50+3,00» 0,12010,009 88,8014,10»

4 группа (п=53) РСИ дки 0,08010,005 119.314,20 0,110+0,009" 83,5513,10» — 0,09210,007* 97,8013,30»

5 группа (п=44) РСИ ДКИ 0,110+0,009 94,8013,10 0,13710,01« 95,20+3.20 0,14210,01» 74.1012,50* 0,12010,009 83,4013.20*

6 группа (п=46) РСИ ДКИ 0,10810,008 0,108+0.008 0,10810,008» 100.2+3,80» 0,14510,012* 76,4013.50» 0,110+0,01 85.8013,40*

7 группа (п=47) РСИ дки 0,08910,008 111,214,20 0,12010,01» 116,8+4,10» 0,12510,02» 84,6013,40» 0,094+0,009 94,5013,90*

Полученные результаты дают основание предполагать, что резкий прирост объемного кровенаполнения головного мозга у пациентов с кризовым течением АГ на нагрузку 50 Вт был обусловлен неадекватным подъемом САД. Параллельное повышение тонуса мозговых сосудов, по-видимому, было направлено на предотвращение избыточной перфузии церебрального сосудистого бассейна. Наличие подобной реакции мозговой гемодинамики у пациентов 5-й группы свидетельствовало о специфичности данного типа реакции для пациентов с симпатоадреналовыми кризами вне зависимости от нозологической формы, течение которой они осложняли.

Вегетативное обеспечение велоэргометрической нагрузки оценивалось нами по изменению показателей вариационной пульсограммы. Реакция показателей ВНС (АМо/ВР и ИНБ) на велоэргометрическую пробу представлена в табл. 14.

У здоровых лиц степень прироста параметров вариационной пульсограммы на 50 Вт и субмакснмальную нагрузку составила соответственно для АМо 11,4 и 49,25%, АМо/ВР - 26,5 и 371,1%, ИНБ - 45,5 и 863,7% (все р<0,001). Это сочеталось с уменьшением Мо на 13,75 и 51,25%, ВР- 11,45 и

58,3% соответственно (все р<0,001). В восстановительном периоде показатели значимо не отличалисьот исходного уровня (все р>0.05).--------------------------

-------По данным корреляционного анализа исходная автономность периферических звеньев ВНС утрачивалась уже при нагрузке средней интенсивности, что подтверждалось наличием взаимосвязи АМо/ВР с Мо, АМо, ВР и ИНБ. При субмаксимальной нагрузке появилась и взаимосвязь ИНБ с Мо и АМо.

Как следует из представленных данных, обеспечение нагрузок средней интенсивности у здоровых лиц, по-видимому, осуществлялось за счет активации сегментарного звена ВНС. Взаимосвязь АМо/ВР с ИНБ, вероятно, свидетельствовала о координирующем влиянии надсегментарного аппарата посредством воздействия на сегментарный уровень ВНС. Вегетативное обеспечение нагрузок высокой интенсивности, по всей вероятности, осуществлялось в результате непосредственного влияния надсегментарного аппарата на уровень гуморальной и симпатической активности периферической ВНС.

Наличие синхронизации показателей ВНС с УОС, ЧСС и МОК свидетельствовало о том, что мобилизация ВНС, по-видимому, была направлена на изменение состояния центральной гемодинамики адекватно интенсивности выполняемой нагрузки. Отсутствие сопряженности ВНС с параметрами АД позволяет предположить, что уровень системного АД изменялся в процессе нагрузки, вероятно, вследствие активации гемодинамических (баро-рефлекторных) механизмов, а не задавался путем стимуляции центральных аппаратов регуляции.

К 5-й минуте прекращения нагрузки восстановилась автономность периферической ВНС по отношению к надсегментарному уровню ВНС, что дало основание предположить адекватность функционирования у здоровых лиц не только эрготропной, но и трофотропной системы.

У пациентов с высоким нормальным давлением степень изменения показателей ВНС на 50 Вт и субмакснмальную нагрузку значимо не отличалась от здоровых лиц. В структуре корреляционных взаимосвязей отмечена лишь большая степень сопряженности показателей. В восстановительном периоде активность сегментарного и надсегментарного уровней ВНС достоверно превышала исходные значения и данные контроля. Наличие взаимосвязи ВР с АМо/ВР и ИНБ свидетельствовало, по-видимому, о существовании напряжения в функционировании трофотропной системы.

Нагрузка в 50 Вт способствовала повышению АМо (21,2%- во 2-й и 25%

- 3-й группах), АМо/ВР (45,9% - во 2-й и 89,7%-3-й группах) и ИНБ (83,2%

- во 2-й и 174,5% - 3-й группах) в сочетании с уменьшением Мо (20,8% - во 2-й и 30,5% - 3-й группах) и ВР (17,6% - во 2-й и 34,2% - 3-й группах).

Реакция индекса вегетативного равновесия (АМо/ВР, усл.ед.) и индекса напряжения Баевского (ИНБ, усл.ед.) на велоэргометрическую пробу в исследуемых группах (Х±т)

Клинические группы Исходно Нагрузка 50 Вт Пороговая нагрузка 5-я минута прекращения нагрузки

Контроль (п=19) АМо/ВР ИНБ 159,9±2,95 100,4±2,90 202,2+4,70* 14б,1±3,90* 756,50+9,10* 967,60±11,30* 168,4±4,00 106.5+3,10

1 группа (п=50) АМо/ВР ИНБ 168,2+4,20 101,3+3,10 217,2±6,50* 159,7+4,60 866,80+11,60* 1110.3±18,70* 195,8+4,60 123.7+3,30

2 группа (п=49) АМо/ВР ИНБ 221,3+5,30 144,4±3,70 322,8±6,40# 264,6+4.20* 1063,8+15,10* 1399,7+21,40* 273,6+5,40 201,9+4,00

3 группа (п=50) АМо/ВР ИНБ 282,6±5,50 171,7+3.90 536,1 ±7,20* 471,3+6,30" 1527,8+26,80* 2064,9±41.30* 372,3+7,40* 287,5+5,10*

4 группа (п=53) АМо/ВР ИНБ 359,2+5,10 359,2+5,10 2030,5+41,8* 2115,7±44,3# - 543,2±10,2* 424,4±9,90*

5 группа (п=44) АМо/ВР ИНБ 259,4±4,50 259,4+4,50 1174,0+37,9* 1174,0±37,9* 1504,9+43,50* 1981.3+62,40* 331,9+5,43* 252,8+4.74*

6 группа (п=46) АМо/ВР ИНБ 282,7±4,5 0 193,7+3,10 1189,3+30,2* 1188,6+46,5* 1806,8+42,70* 2441,2+50.20* 374,7+5,70* 302,7±4,90"

7 группа (п=47) АМо/ВР ИНБ 302,7±4,90 171.7+3.90 1573,5+37,2* 1638,1+51,3* 2127,5+98,20* 2659,2+101,3* 509,1+11,4* 403,9+9.50*

Достижение ПМН сопровождалось дальнейшим приростом АМо на 65,4% (2-я группа) и 46,3% (3-я группа), АМо/ВР - 380,7% (2-я группа) и 440,6% (3-я группа), ИНБ - 869,3% (2-я группа) и 1102,6% (3-я группа) в сочетании с уменьшением Мо на 50,7% (2-я группа) и 54,9% (3-я группа), ВР - 65,9% (2-я группа) и 70,4% (3-я группа).

Как видно из представленных данных, при нагрузке средней интенсивности степень отклонения показателей увеличивалась параллельно тяжести заболевания, а при достижении ПМН снизились темпы прироста активности симпатического звена периферической ВНС при АГ 2-й степени. Это дало основание предположить, что при АГ 2-й степени активация эрготропной системы осуществлялась за счет повышения напряжения в центральных аппаратах ВНС.

Анализ структурных взаимосвязей показал, что при АГ адекватное кровоснабжение работающих органов и тканей достигалось, по-видимому, не только мобилизацией резервных возможностей показателей насосной функции сердца, но и прямым воздействием надсегментарного аппарата ВНС на уровень перфузионного давления, что подтверждалось сопряженностью САД с ИНБ. Включение дополнительных резервов центральной гемодинамики

становилось возможным, вероятно, вследствие возрастания энергообеспечения ВЭМП, регулируемого цент ральными аппаратами ВНС, о чем свиде-------------

- тельствовало"налйчйё^заи.\юсвязи ДП с ЛМо/ВР и ИНБ.

В восстановительном периоде параметры ВНС значимо отличались как ог исходного уровня, так и данных контроля. Сохранение корреляции ВР с АМо/ВРи ИНБ в сочетании с появлением взаимосвязи АМо/ВР с Мо и АМо свидетельствовало о более выраженном замедлении восстановительных процессов в ВНС при прогресснрованип АГ.

При АГ 3-й степени нагрузка 50 Вт одновременно оказалась и субмаксимальной. Уровень АМо, АМо/ВР и ИНБ повысился соответственно на 34,1, 465,3 и 886.3% в сочетании с уменьшением Мо п ВР на 42.86 и 73,3% соответственно. Уровни параметров ВНС, достигнутые при нагрузке 50 Вт, значимо превышали таковые здоровых лиц и пациентов с АГ 1-2-й степени. Корреляционная матрица достигла максимальной жесткости.

В восстановительном периоде изучаемые параметры и структура внутрисистемных и межсистемных взаимосвязей не возвратились к исходному уровню. Следует отметить, что восстановительные процессы при данной степени АГ протекали наиболее медленно ввиду слабости трофотропной системы. Организму приходилось затрачивать на восстановительные процессы гораздо больше энергии, чем на обеспечение гомеостаза в покое.

Велоэргометрический тест показал, что активность эрготропной системы у больных АГ возрастала параллельно тяжести заболевания и интенсивности предлагаемо]"! нагрузки. Это свидетельствовало о сохранении адекватной реакции эрготропной системы. Активность трофотропной системы снижалась параллельно тяжести АГ.

У пациентов с крнзовым течением АГ велоэргометрическая нагрузка в 50 Вт способствовала резкому изменению уровня изучаемых показателей по сравнению с таковыми у больных АГ без гипертонических кризов. Это подтверждено увеличением АМо на 35.6% (6-я группа) и 36.2% (7-я группа), АМо/ВР - 320.7% (6-я группа) и 358,5% (7-я группа), ИНБ - 513,6% (6-я группа) и 647,7 (7-я группа) в сочетании с уменьшением Мо на 31,5% (6-я группа) и 36,0% (7-я группа), ВР - 67,7% (6-я группа) и 70,4% (7-я группа).

Гиперреакиия показателей ВНС сопровождалась резким усилением внутрисистемных взаимосвязей. Структура межсистемных взаимосвязей принципиально отличалась от таковой при АГ 1-2-й степени без гипертонических кризов. Это подтверждалось исчезновением физиологической сопряженности параметров ВНС с показателями насосной функции сердца. Уровень САД, ЧСС и ДП жестко детерминировался центральным аппаратом ВНС посредством стимуляции симпатического и гуморального звеньев ВНС.

Активация эрготропной системы, сопряженная с САД, ЧСС и ДП, по всей вероятности, обеспечивала мощную мобилизацию энергетических резервов организма. Полученные результаты свидетельствовали об избыточном вегетативном обеспечении нагрузки средней интенсивности у данной категории пациентов. Складывается впечатление, что нагрузка 50 Вт позволила смоделировать реакцию системы регуляции АД и особенно ВНС подобную таковой при развитии симпатоадреналового криза.

Субмаксимальный уровень ВЭМП способствовал дальнейшему увеличению АМо на 44,3% (6-я группа) и 38,1% (7-я группа), АМо/ВР - 539,1% (6-я группа) и 519,5% (7-я группа), ИНБ - 1160,3% (6-я группа) и 1062,2% (7-я группа) в сочетании с уменьшением Мо на 49,3% (6-я группа) и 50,7% (7-я группа), ВР - 77,4% (6-я группа) и 77,7% (7-я группа).

Корреляционная матрица стала аналогичной таковой во 2-й и 3-й группах, что подтверждалось восстановлением сопряженности ВНС с показателями насосной функции сердца и некоторым ослаблением взаимосвязи ВНС с САД, ЧСС и ДП по сравнению с нагрузкой 50 Вт. Восстановительные процессы протекали гораздо медленнее, чем у пациентов с аналогичной степенью АГ без гипертонических кризов. Это свидетельствовало о более выраженной несостоятельности трофотропной системы.

По данным пошагового регрессионного анализа уровень ПМН у больных АГ без гипертонических кризов находился в обратной взаимосвязи с уровнем активности симпатического звена и сегментарного уровня ВНС. По-видимому, при АГ адаптированность к физической нагрузке, а, следовательно, и резервные возможности системы регуляции АД, определялись не только состоянием центральной гемодинамики, но и степенью напряжения сегментарного аппарата ВНС, регулирующего состояние центральной гемодинамики через симпатическое звено вегетативной регуляции.

ПМН при кризовом течении АГ находилась в обратной зависимости от уровня активности симпатического звена и надсегментарного уровня ВНС. Чем выше симпатикотония и степень централизации вегетативной регуляции, тем меньше была ПМН. У данной категории пациентов, вероятно, большее значение имело не столько фоновое состояние центральной гемодинамики, сколько степень напряжения надсегментарного аппарата ВНС, реализующего свое влияние на состояние центральной гемодинамики через симпатическое звено ВНС. То есть, чем выше степень предкризовой готовности ВНС у данной категории пациентов, тем хуже они были адаптированы к физической нагрузке.

Складывается впечатление, что при кризовом варианте АГ надсегмен-тарные структуры ослабили контроль за адекватностью ответной реакции

системы регуляции АД силе раздражающего агента в связи с чем при нагрузках средней интенсивности развивалась неадекватная запросам централь-______

-ной гемодинамики активация эрготропных механизмов. Неадекватное расходование эрготропных резервов у пациентов с частыми симпатоадренало-выми кризами сочеталось с более выраженным ослаблением активности гро-фотропной системы.

Все это свидетельствовало о несостоятельности надсегментарного аппарата вегетативной регуляции при воздействии на организм возрастающей физической и пшертензпвной нагрузок, к которым лучше были адаптированы пациенты без гипертонических кризов. Такую особенность нарушений вегетативной регуляции, по-видимому, можно рассматривать в качестве одного из пусковых механизмов симпатоадреналового криза.

По данным дисперсионного анализа, наибольшая степень межгрупповых различий по уровню параметров центральной и мозговой гемодинамики, ВНС имела место при нагрузке средней интенсивности. Это свидетельствовало о том, что для верификации степени АГ наибольшей информативностью обладает нагрузка 50 Вт, позволяющая существенно уменьшить риск потенциальных осложнений, сопровождающий выполнение нагрузок высокой интенсивности.

Известно, ч го повышение внутриклеточной концентрации кальция и натрия в различных типах клеток свидетельствует о системном характере нарушений ионного гомеосгаза и рассматривается в качестве генетического маркера АГ [Horigushi М. et al.. 2000; Kiraku J. et al.. 2000; Oshima T. et al., 2000: Pratt J.H. et al., 2000]. Однако в ряде исследований [Kramer H.J. et al., 1998; Bell P.D. et al., 2000] отмечено повышение внутриклеточной концентрации данных ионов и у пациентов с симптоматическими артериальными гипертензиями. Мы изучили особенности нарушений ионного гомеостаза эритроцитов у пациентов с кризовым и бескризовым течением АГ.

Уровень концентрации кальция, натрия и калия эритроцитов в исследуемых группах представлен в табл. 15. Полученные результаты свидетельствовали о том, что тенденция к повышению свободного кальция эритроцитов по отношению к здоровым лицам отмечалась уже на этапе высокого нормального давления (13.2%. р>0,05). Значимое увеличение кальция эритроцитов начиналось с АГ 1-й степени (28.7%. р<0,01). достигая максимальных значений при АГ 3-й степени (47,3%, р<0,001). У пациентов с частыми спмпатоадреналовыми кризами заинтересованность кальциевого обмена была менее выражена, что подтверждалось меньшей степенью прироста данного показателя при АГ 1-й (21,9%, р<0,05), 2-й (29,7%, р<0,05) степени и отсутствием достоверной динамики у пациентов 5-й группы (1,1%, р>0,05).

Поданным многофакторного корреляционного анализа выявлено наличие значимой прямой взаимосвязи концентрации кальция эритроцитов с НДАД, ИММЛЖ, суточным уровнем ОПСС, АМо, АМо/ВР, ИНБ и обратной связи - с СИ ДАД. При АГ 2-й степени появилась прямая связь концентрации кальция эритроцитов с ДДАД, НСАД, ДСАД, ССАД, СДАД, СПС, с суточным уровнем ДКИ Рт, ДКИ От и обратная связь - с СИ САД, суточным уровнем МОК, АРП, КАП и АДГ. Все описанные взаимосвязи достигли своего максимума у пациентов с АГ 3-й степени.

Таблица 15

Показатели ионного гомеостаза эритроцитов в исследуемых группах (Х±т)

Клинические группы Кальций Натрий Калий

эритроцитов, эритроцитов, эритроцитов,

ммоль/л ммоль/л ммоль/л

Контроль (п=19) 0,092+0,008 22,10±1,5 81,5+1,6

1 группа (п=50) 0,113+0,006 25,70±1,2 81,30±1,5

р>0,05 р>0,05 р>0,05

2 группа (п=49) 0,117±0,007 27,80+1,4 79,50+1,2

р<0,01 р<0,05 р>0,05

3 группа (п=50) 0,128+0,006 28,70+1,6 80,90+1,4

р<0.001 р<0,05 р>0,05

4 группа (п=53) 0,134+0,007 30,90+1,5 81,13+1,6

р<0,001 р<0,001 р>0,05

5 группа (п=44) 0,093+0,006 26,50±1,4 75,50±1,5

р>0,05 р>0,05 р<0,05

6 группа (п=46) 0,114+0,005 28,00±1,4 74,80±1,2

р<0,05 р<0,05 р<0,005

7 группа (п=47) 0,120±0,006 29,90±1,5 73,20±1,3

р<0,01 р<0,005 р>0,05

При кризовом течении АГ корреляционная матрица взаимосвязей концентрации кальция эритроцитов с параметрами, участвующими в регуляции системного АД, оказалась аналогичной и отличалась лишь меньшей их значимостью.

Полученные результаты дают основание предположить, что генетически детерминированный процесс повышения концентрации внутриклеточного кальция, вероятно, вследствие нарушения механизмов адаптации на клеточном уровне способствовал повышению тонуса резистивных сосудов и суточного уровня ОПСС при АГ. Появление взаимосвязи концентрации кальция эритроцитов с суточным уровнем ДКИ и утренними значениями СПС свидетельствовало о том, что кальций-индуцированная вазокон-стрикция, по-видимому, приняла генерализованный характер с вовлечени-

ем сосудистых бассейнов жизненно важных органов. Положительная связь

концентрации внутриклеточного кальция с показателями СМ АД подтвер------------

ждала важную роль накопления кальция во внутриклеточном пространстве в повышении уровня системного АД. Наличие у больных АГ прямой взаимосвязи концентрации кальция эритроцитов с параметрами ВНС позволило предположить, что внутриклеточная концентрация данного иона регулировалась центральным аппаратом ВНС через симпатическое звено периферической ВНС.

Результаты пошагового регрессионного анализа позволили установить, что независимыми предикторами повышения концентрации внутриклеточного кальция при АГ явились: концентрация натрия эритроцитов, уровень суточной активности симпатического звена вегетативной регуляции, а при кризовом варианте АГ - и уровень суточной активности гуморального звена ВНС.

Полученные данные позволяют с определенной долей вероятности рассматривать уровень суточной активности симпатического звена вегетативной регуляции (АМо) в качестве фактора, способствующего фенотипическо-му проявлению генетически детерминированного дефекта клеточных мембран в отношении проницаемости для кальция.

Повышение уровня кальция эритроцитов сочеталось с одновременным увеличением внутриклеточной концентрации натрия. Степень прироста показателя по от ношению к контролю на этапе высокого нормального давления составила 16.3% (р>0,05), при АГ 1-й. 2-й и 3-й степени - 25.8% (р<0,05), 29,9% (р<0,05) и 44,3% (р<0,001) соответственно. У пациентов с симпатоад-реналовыми кризами темпы прироста концентрации натрия эритроцитов составили 30.8% (р<0,01) при АГ 1-й степени и 38,1% (р<0.005) - при АГ 2-й степени.

Как видно из представленных данных, у пациентов с кризовым течением АГ преобладали темпы повышения концентрации натрия эритроцитов. Фактом, дополнительно подтверждающим данное предположение, является изолированное повышение внутриклеточной концентрации натрия у пациентов 5-й группы (19,9%, р=0,06).

Корреляционный анализ выявил наличие прямой взаимосвязи концентрации натрия эритроцитов с И ММ Л Ж, суточным уровнем ОПСС, АМо, АМо/ВР, ИНБ и обратной - с СИ САД и СИ ДАД. Полученные данные свидетельствуют о том. что повышение концентрации натрия эритроцитов также может оказывать влияние на увеличение тонуса резистивных сосудов и струк-турные изменения в «органах-мишенях». При кризовом варианте АГ роль натриевого пула эритроцитов в формировании периферического сосу-

дистого тонуса и ИММЛЖ была более значима, что подтверждалось не только большей достоверностью выявленных взаимосвязей, но и наличием таковых у пациентов 5-й группы.

По данным пошагового регрессионного анализа при АГ независимыми предикторами повышения концентрации натрия эритроцитов явились: концентрация кальция эритроцитов, уровень суточной активности симпатического звена ВНС, а при кризовом течении АГ - и уровень суточной активности гуморального звена ВНС и концентрация альдостерона плазмы.

Выявлено взаимное влияние процессов кальциевого и натриевого обмена в эритроцитах больных АГ. Наличие отрицательной связи между концентрацией внутриклеточного натрия и суточным уровнем альдостерона при АГ без гипертонических кризов подтверждало с определенной долей вероятности самостоятельность генетически детерминированного каскада патологических нарушений ионного гомеостаза эритроцитов. Повышение уровня внутриклеточного натрия эритроцитов, по всей вероятности, вынуждало организм уменьшать роль альдостерона в регуляции натриевого обмена, чтобы избежать потенцирования степени вазоконстрикции сосудов резистивного русла.

При кризовом течении АГ взаимное влияние процессов кальциевого и натриевого обмена в эритроцитах несколько ослабевало и возрастал удельный вес нарушений натриевого гомеостаза, что, по-видимому, было обусловлено участием в нарушениях натриевого пула дополнительных независимых предикторов: уровня суточной активности гуморального звена ВНС и альдостерона. Повышение концентрации натрия эритроцитов и уровня суточной концентрации альдостерона плазмы по данным пошагового регрессионного анализа обусловили значимое снижение концентрации калия эритроцитов у пациентов с кризовым течением АГ.

Наличие заинтересованности натриевого пула эритроцитов у пациентов, симпатоадреналовые кризы которых являются следствием синдрома вегетативной дистонии в рамках невроза, свидетельствовало о том, что нарушение натриевого гомеостаза может быть следствием не только генетически детерминированного дефекта клеточных мембран, но и результатом активации циркулирующих компонентов РААС.

ВЫВОДЫ

1. Суточный стереотип параметров центральной гемодинамики формируется на этапе высокого нормального давления и характеризуется смещением максимумов параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений на вечерние часы. Повышение артериального давления при арте-

риальной гипертонии 1-й степени обусловлено приростом показателей насосной функции сердца, а на последующих этапах заболевания- повышени- ~ "ем сопротивления сосудов резистивного русла.

2. (формирование патологического суточного стереотипа показателей тонуса вегетативной нервной системы предшествует этапу высокого нормального давления и характеризуется смещением максимума активности гуморального и симпатического звеньев, сегментарного и иадсегментарно-го уровней вегетативной нервной системы на вечерние часы.

3. Артериальная гипертония характеризуется равномерным вовлечением в патологический процесс церебрального и почечного сосудистых бассейнов: кризовое течение заболевания-преимущественным вовлечением в патологический процесс церебрального (вертебробазилярного) сосудистого бассейна.

4. При артериальной гипертонии без гипертонических кризов отсутствуют нарушения суточного профиля активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы и вазопрессина; абсолютные значения в каждый час определения и среднесуточные уровни показателей уменьшаются параллельно тяжести заболевания, как и роль данных гормонов в регуляции системного артериального давления.

5. У пациентов с симпатоалреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативных пароксизмов в рамках невроза суточный профиль параметров артериального давления, частоты сердечных сокращений. тонуса вегетативной нервной системы характеризуется нивелированием дневного пика показателей, смешением их максимумов на ночные и ранние утренние часы в сочетании с уменьшением степени полуденного прироста активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы и вазопрессина в результате проградиентного повышения их утренних (ба-зальных) значений.

6. Артериальная гипертония характеризуется проградиеитным уменьшением суточно: о индекса параметров артериального давления с сохранением "dipper''-типа суточного профиля. При этом суточный индекс систолического артериального давления детерминируется уровнем эффективного почечного кровотока, суточным уровнем пульсового кровенаполнения головного мозга и величиной индекса массы миокарда левого желудочка, а суточный индекс диас1 одического артериального давления - уровнем сопротивления почечных сосудов, суточным уровнем общего периферического сопротивления сосудов и суточным уровнем тонуса мозговых сосудов.

7. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативными пароксизмами в рамках невроза выявлено бо-

лее выраженное снижение суточного индекса систолического артериального давления с формированием "поп-сНррег"-типа суточного профиля, детерминируемого уровнем кровоснабжения церебрального (веретебробазиляр-ного) бассейна, суточной активностью гуморального и симпатического звеньев вегетативной нервной системы.

8. Проградиентное повышение концентрации кальция эритроцитов при артериальной гипертонии детерминируется уровнем суточной активности симпатического звена вегетативной нервной системы; при кризовом течении заболевания - и суточным уровнем активности гуморального звена вегетативной нервной системы.

9. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативных пароксизмов в рамках невроза преобладает повышение концентрации натрия эритроцитов, обусловленное увеличением суточного уровня концентрации альдостерона плазмы, гуморального и симпатического звеньев вегетативной нервной системы.

10. Прогрессирование артериальной гипертонии сопровождается програ-диентным уменьшением эффективного почечного кровотока, суточного уровня пульсового кровенаполнения головного мозга и их синхронизацией с параметрами центральной гемодинамики, что свидетельствует о неадекватном функционировании механизмов ауторегуляции мозгового и почечного кровообращения, начиная с артериальной гипертонии 2-й степени.

11. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии обусловлено повышением концентрации кальция эритроцитов, суточного уровня общего периферического сопротивления сосудов и уровнем суточной активности симпатического звена вегетативной нервной системы.

12. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативных пароксизмов в рамках невроза величина индекса массы миокарда левого желудочка находится в прямой зависимости от уровня суточной активности гуморального и симпатического звеньев вегетативной нервной системы, концентрации альдостерона плазмы, концентрации натрия эритроцитов и в обратной - от величины суточного индекса систолического артериального давления.

13. При артериальной гипертонии пороговая мощность нагрузки находится в обратной зависимости от исходного уровня параметров артериального давления, тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы, степени централизации вегетативной регуляции, выраженности депрессии показателей насосной функции сердца и энергетических затрат организма, необходимых на поддержание гомеостаза системы регуляции артериального давления в покое.

14. При артериальной гипертонии выполнение велоэргометрической пробы сопровождается активацией эрготропных механизмов параллельно тяже-

-сти заболевания и мощности предлагаемой нагрузки вследствие ашергйчно-го повышения активности гуморального, симпатического звеньев вегетативной нервной системы и адекватного понижения тонуса парасимпатической нервной системы в сочетании с проградиентным ослаблением активности т рофотропной системы.

15. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативными пароксизмами в рамках невроза вегетативное обеспечение физической нагрузки средней интенсивности характеризуется развитием неадекватной запросам центральной гемодинамики активации эрготропных механизмов, сочетающейся с более выраженным ослаблением активности трофотропной системы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суточный ритм кровообращения и возможности оптимизации медикаментозной терапии артериальных гипертоний // «Многофакторная профи-лак гика ишемическои болезни сердца»: Материалы симпозиума. - Томск, 1989. С.232. (соавт. Лукутина Л.В.. Колина H.H.. Иванов A.B.).

2. Гсмодинамнческос обеспечение физической деятельности у больных гипертонической болезпыо // «Актуальные вопросы клинической и теори-гической медицины»: Материалы конференции. - Томск, 1989. - С.24-25. (соавт. Лукутина Л .В.. Колина H.H., Иванов A.B., Бубличенко И.В.).

3. Хронотерапия артериальных гипертоний // «Актуальные проблемы клинической кардиологии»: Материалы конференции. - Томск, 1990. -С.275-276. (соавт. Лукутина Л.В., Иванов A.B.. Манчакиди Г.А., Авдеева О.В.. Травков Ю.А.).

4. Совершенствование медикаментозной коррекции гипертонической болезни с позиций хронотерапии // «Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке»: Материалы конференции. - Биробиджан, 1990. - С.93. (соавт. Лукутина Л .В., Иванов A.B., Травков Ю.А.. Авдеева О.В.. Колина H.H.).

5. Суточные колебания активности ренина плазмы как дополнительный тест дифференциальной диагностики артериальных гипертоний // «Современные способы лучевой диагностики в кардиологии»: Материалы Всесоюзной конференции. - Томск, 1990. - С. 173- 174. (соавт. Лукутина Л.В., Травков Ю.А., Стуке И.Ю., Иванов A.B.).

6. Хронофармакологический подход к оптимизации медикаментозной терапии гипертонической болезни II «Актуальные вопросы клинической фармакологии»: Материалы XI конференции по клинической фармакологии с международным участием. - Волгоград, 1990. - С.79. (соавт. Лукутина JI.В., Иванов A.B., Травков Ю.А.).

7. Хронотерапия артериальных гипертоний // Материалы III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине. - Москва, 1990. - С.208. (соавт. Лукутина Л.В., Иванов A.B., Манчакиди Г.А., Травков Ю.А.).

8. Временная оптимизация монотерапии гипертонической болезни анап-рилином и коринфаром II «Здоровье человека в Сибири. Молодые ученые практическому здравоохранению»: Материалы V научно-практической конференции. - Красноярск, 1990. - С.55. (соавт. Иванов A.B.).

9. Использование реографических методов в биоритмологии II «Место импедансометрии в современных клинических методах исследования в физиологии и спортивной медицине»: Материалы конференции - Ижевск, 1990. -С.54. (соавт. Лукутина Л.В., Иванов A.B., Дацюк В.В.).

10. Автоматизация метода вариационной пульсометрии// «Итоги разработки и внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений автоматических консультативных систем при неотложных состояниях»: Материалы научной конференции. - Томск, 1990. - С.79. (соавт. Лукутина Л.В., Манчакиди Г.А., Иванов A.B., Ильюшенко Ю.А.).

11. Регуляция активности плазменного ренина у больных артериальной гипертензией при физической нагрузке // Материалы пленума Западно-Сибирского общества патофизиологов. - Иркутск, 1991. - С.71. (соавт. Лукутина Л.В., Травков Ю.А., Швера И.Ю.).

12. Использование хронофармакологического подхода для дифференциальной терапии гипертонической болезни // «Современнные вопросы экспериментальной и клинической кардиологии»: Материалы научной конференции. -Томск, 1992. - С.38. (соавт. Иванов A.B., Бубличенко И.В., Травков Ю.А.).

13. Элементы системного подхода в терапии лабильной и стабильной стадий гипертонической болезни // «Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии»: Материалы симпозиума. - Томск, 1993. - С.79-80. (соавт. Иванов A.B., Бубличенко И.В., Наумов С.А., Удут В.В.).

14. Элементы индивидуального подхода в терапии II стадии гипертонической болезни // «Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов»: Материалы научной конференции. - Томск, 1993. - Т.6. - С.91-94. (соавт. Иванов A.B., Бубличенко И.В., Наумов С.А., Удут В.В.).

15. Биоритмологические подходы в монотерапии коринфаром стабильной фазы II стадии гипертонической болезни // «Актуальные проблемы фар-

__ макологии и поиска новых лекарственных препаратов»: Материалы науч:~ ной конференции, посвященной 10-летию НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН / Под ред. академика РАМН Е.Д. Гольдберга. - Томск, 1994. -Т. 7. - С. 41-42. (соавт. Травков Ю.А., Наумов С.А., Удут В.Н.).

16. Оценка состояния приспособительных механизмов полдержания гемо-динамического баланса пргг гипертонической болезни// Материалы I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - М.. 1997. - С. 136. (соавт. Голь-дберг Е.Д., Уду г В.В., Иванов A.B.).

17. Влияние различных режимов мопотераппп коринфаром па параметры пен 1 ральнон гемодинамики при II стадии гипертопической болезни // «Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов»: Материалы научной конференции. - Томск, 1997. - Т.9. - С. 118-123. (соавт. Иванов A.B., Бородулина Е.В., Наумов С.А., Удут В.В).

18. Неспецифические эффекты бета-адреноблокаторов в терапии гипертонической болезни IIA стадии // «Актуальные проблемы пропедевтической и клинической фармакологии»: Материалы региональной конференции, посвященной 75-летию кафедры фармакологии ОГМА и 90-летию профессора В.П. Говорова. Омск, 1997. - С. 138-142. (соавг. Иванов A.B., Удут В.В.).

19. Возможности он гнмизании терапии больных кардиологического профиля с использованием препарата «Пумпан» // «Актуальные проблемы фар-маколо! ни и поиска новых лекарственных препаратов»: Материалы конференции. посвященной 15-леппо НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН / Под ред. академика РАМН Е.Д. Гольдберга. - Томск, 1999.- Т. 10-С. 222-224. (соавт. Бородулина Е.В.. Попова Г.А.. Удут В.В.).

20. Реакция общих и местных компенсаюрно-приспособитсльных механизмов при терапии гипертонической болезни престариумом // «Паллиативная медицина и реабпли гаипя в здравоохранении»: Материалы 111 конгресса с межд\ народным участием, г. Am алия (Турция) / Паллиативная медицина и реабилитация. - 2000. - № 1-2. - С. 37. (соавт. Тарасов М.Г., Удут В.В.).

21. Пантогематоген в бальнеотерапии астеновегетативных нарушений

//«Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»: Материалы VII Международного форума, г. Ант алия (Турция).-- М., 2000. - С. 20-21. (соавт. Бородулина Е.В., Рсхтина Л.В.. Афонина М.В., Шат рова А.Э., Удут В.В.).

22. Состояние общих и местных компенсаторно-приспособительных реакций при терапии гипертонической болезни престариумом // «Кардиоло-

гия. Современный этап»: Материалы научно-практической конференции в рамках международной выставки-ярмарки «МЕДИНТЕКС». - Кемерово, 2000. - С. 77. (соавт. Попова Г.А., Тарасов М.Г., Авдеева О.В., Удут В.В.).

23. Изменение иммунного статуса и липидного спектра крови больных ишемической болезнью сердца при адаптогенной терапии // «Актуальные проблемы кардиологии»: Материалы научной конференции, посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск: STT, 2000. - С. 14. (соавт. Афонина М.В., Бородулина Е.В., Грибов С.А., Удут В.В.).

24. Вегетостабилизирующие эффекты бальнеотерапии с пантогематоге-ном в лечении астено-вегетативных нарушений // Методические рекомендации МЗ РФ №2000/79. - 2000 г. - 8 с. (соавт. Быков В.Т., Бородулина Е.В., Рехтина JI.B., Грибов С.А., Попова Г.А., Шебалин А.И., Удут В.В.).

25. Влияние престариума на состояние общих и местных компенсаторно-приспособительных реакций у больных гипертонической болезнью // «Актуальные проблемы кардиологии»: Материалы научной конференции, посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск: STT, 2000. -С. 151. (соавт. Попова Г.А., Тарасов М.Г., Удут В.В.).

26. Суточная активность ренина и альдостерона при гипертонической болезни // «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии»: Сборник трудов НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН. - Томск.: Изд-во Том. ун-та, 2001. - С. 155-157. (соавт. Травков Ю.А., Иванов A.B.).

27. Механизмы нарушения мозгового и почечного кровотока при артериальной гипертонии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2001, Приложение 3. - С. 20-22. (соавт. Иванов A.B., Тарасов М.Г., Тарасова И.В., Бородулина Е.В., Грибов С.А., Попова Г.А., Удут В.В.).

28. Нарушения ренин-альдостероновой регуляции системного и органного кровотока при артериальной гипертонии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2001, Приложение 3. - С. 67-69. (соавт. Иванов A.B., Тарасов М.Г., Бородулина Е.В., Грибов С.А., Попова Г.А., Удут В.В.).

29. Клиническая эффективность пумпана в комплексной терапии ИБС и гипертонической болезни // «Медицина 2001»: Материалы конкурсных работ. - М.: Аир-Арт, 2002. - С. 36-37. (соавт. Удут В.В.).

30. Опыт использования скэнар-терапии в комплексном фармакофизио-лечении больных гипертонической болезнью // «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии»: Сборник трудов НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН. -Томск: Изд-во Том. ун-та, 2002. - Т.2. - С. 4549. (соавт. Гриднева Т.Д., Астапенко А.И.).

31. Эффективность и переносимость длительной монотерапии изоптином и метопрололом у больных артериальной гипертонией // «Актуальные проб-

лемы экспериментальной и клинической фармакологии»: Сборник трудов НИИ фармакологшгТНЦ СЮ РАМН. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2002. - — Т.2Г- С. 104-108. (соавт. Свирко Ю.С., Авдеева О.В.. Астапенко А.И., Попова Г.А., У дут В.В.).

32. Эффективность и переносимость длительной монотерапии арифоном у больных артериальной гипертонией // «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии»: Сборник трудов НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2002. - Т.2. - С. 109-114. (соавт. Свирко Ю.С., Авдеева О.В., Астапенко А.И., Попова Г.А., Удут В.В.).

33. Нарушение вегетативного контура регуляции сердечно-сосудистой сист емы при стабильном и кризовом течении артериальной гипертонии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2002, Приложение 1. -С. 14-16. (соавт. Астапенко А.И., Тарасова И.В., Удут В.В.).

34. Вегетативное обеспечение суточного профиля артериального давления при артериальной гипертонии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2002, Приложение 1. - С. 103-106. (соавт. Астапенко А.И., Тарасова И.В., Удут В.В.).

35. Клинико-экспериментальные данные применения регулятора энергетического обмена «Янтаря-кардно фито»// IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Материалы симпозиума «Регуляторы энергетического обмена» / Под ред. проф. В.А. Хазанова. - М., 2002. - С. 50-56. (соавт. Смирнова Н.Б., Хазанов В.А.).

36. Клиническая эффективность и безопасность регулятора энергетического обмена «Янтаря-кардно фито» в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний // «Настоящее и будущее технологической медицины»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 274-275. (соавт. Михаленко В.В., Хазанов В.А.).

37. Состояние системы перикисного окисления липидов и активность ка-талазы у больных ишсмической болезнью сердца при терапии триметази-дином и гелий-неоновым лазером II «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии»: Сборник трудов НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2002. - Т.2. - С. 68-72. (соавт. Иванов М.В.. Авдеева О.В.. Тарасова И.В., Бурова Ю.Н., Удут В.В.).

38. Фармакологическое обоснование применения регуляторов энергетического обмена в кардиологии II «Здравоохранение 2002»: Материалы Всероссийской конференции. - М.. 2002. - С. 32-33. (соавт. Хазанов В.А.).

39. Препараты-регуляторы энергетического обмена: Теоретическое обоснование и опыт клинического применения в кардиологии. - Томск, 2002. -39с. (соавт. Хазанов В.А., Смирнова Н.Б).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДГ - антндиуретический гормон (вазопрессин)

АМо - амплитуда моды вариационной пульсограммы

АРП - активность ренина плазмы

ВНС - вегетативная нервная система

ВР-вариационный размах вариационной пульсограммы

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДАД - дневное диастолическое артериальное давление

ДКИ - дикротический индекс

ДСАД - дневное систолическое артериальное давление ДСИ - диастолический индекс ДП - двойное произведение

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИНБ - индекс напряжения Баевского

КАП - концентрация альдостерона плазмы

Мо - мода вариационной пульсограммы

МОК - минутный объем кровообращения

НДАД - ночное диастолическое артериальное давление

НСАД - ночное систолическое артериальное давление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПМН - пороговая мощность нагрузки

ПН - продолжительность нагрузки

РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РСИ - реографический систолический индекс

САД - систолическое артериальное давление

СДАД - диастолическое артериальное давление за 24 ч

СИ САД - суточный индекс систолического артериального давления

СИ ДАД - суточный индекс диастолического артериального давления

СПС - сопротивление почечных сосудов

ССАД - систолическое артериальное давление за 24 ч

УОС - ударный объем сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭПК - эффективный почечный кровоток

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония является одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы и основным фактором риска развития ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний, в том числе мозгового инсульта. Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре смертности населения составляет 53,5%, при этом 48,5% сердечно-сосудистой смертности обусловлено ишемической болезнью сердца и 35,2% - цереброваскулярными заболеваниями [6, 70]. Важно отметить, что сосудистые заболевания головного мозга выявляются у 20% лиц трудоспособного возраста, из которых 65% страдают аргериальной гипертонией, а среди больных с нарушениями мозгового кровообращения более 60% имеют начальные проявления артериальной гипертонии [6].

Накопленный в настоящее время клинический и экспериментальный материал свидетельствует о том, что при становлении и прогрессировании артериальной гипертонии возникают выраженные изменения во всех звеньях гомеостаза и, прежде всего, нейрогуморальных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензинной, центральной и вегетативной нервной систем, ионного гомеостаза и т.д.). Ввиду разнообразия вовлекаемых в процесс с самого начала или на завершающих этапах заболевания патогенетических механизмов артериальная гипертония неоднородна и патофизиологически и клинически.

В последние годы интенсивно развивается концепция о временной организации биологических систем [3, 11, 14, 35, 42, 85, 102, 104], согласно которой ведущую роль в патогенезе артериальной гипертонии играет нарушение пространственно-временной организации структур на молекулярном, субклеточном, клеточном, органном, системном и организменном уровнях. Одним из условий адаптации организма к сложно организованной временной среде явилось формирование комплекса циркадианных ритмов физиологических функций на основе мультиосцилляторного принципа [3, 35, 42, 102]. Данный принцип, с одной стороны, повышает адаптивную пластичность организма к условиям внешней среды, а с другой - содержит в себе и патологическое начало, способствуя при определенных условиях рассогласованию внутренних циклических процессов десинхронозу. Десинхроноз не только сопровождает любую патологию, но и выявляется еще до появления клинических проявлений заболевания (предболезнь), в связи с чем рассматривается как фактор, вызывающий или ускоряющий развитие патологического процесса [3, 35, 102]. Ведущая роль во временной координации биоритмов отводится суточным колебания функциональной активности нервной и эндокринной систем [35].

Согласно другой концепции этиологии и патогенеза артериальной гипертонии за нейрогенными механизмами признается активная, но не абсолютизированная и исключительная роль. Система управления, интегрируемая нервными центрами, может оказаться перед угрозой срыва, когда ослаблены возможности исполнительных органов. Возникает недостаточная адаптивность системы регуляции, которая и составляет, по мнению авторов, суть патогенеза артериальной гипертонии [27, 28].

Основу еще одной концепции патогенеза артериальной гипертонии составляет теория генетически детерминированного нарушения катион-транспортной функции клеточных мембран, изменение активности которой ведет к перегрузке клеток кальцием и натрием, что вызывает вазоконстрикцию и обусловливает повышение системного артериального давления [73, 77, 79, 318].

Наряду с этим важная роль в патогенезе артериальной гипертонии отводится повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, индуцирующей структурные изменения в «органах-мишенях» и сосудистой стенке и способствующей повышению сосудистого тонуса и артериального давления [59, 89, 133, 179, 256, 278, 292, 324, 383]. По мнению некоторых авторов [III], огромное значение имеет состояние депрессорных систем организма. Истощение депрессорных систем рассматривается в качестве ключевого патогенетического механизма в становлении и прогрессировании артериальной гипертонии.

Изучение роли каждого конкретного механизма, влияющего на систему регуляции артериального давления, несомненно, вносит реальный вклад в изучение отдельных звеньев патогенеза артериальной гипертонии, но вместе с тем не позволяет сформировать целостное представление о патогенезе данной нозологической формы. Остаются не изученными механизмы инициации, манифестации и трансформации стабильного течения артериальной гипертонии в кризовый вариант. До настоящего времени не существует надежной диагностики данного заболевания. Первичная артериальная гипертония по-прежнему верифицируется путем исключения вторичных гипертензий, а процесс дифференциальной диагностики может продолжаться в течение всего времени наблюдения за больным ввиду скрытого и замаскированного течения многих симптоматических гипертензий.

Решение вышеперечисленных проблем возможно при переходе с исследований роли отдельных подсистем на уровень одномоментного тестирования всей многокомпонентной и многоуровневой системы нейрогуморальной регуляции артериального давления, основу которого составляет системный подход и системный анализ [29].

Цель работы.

Изучение роли нейрогуморальных факторов в формировании суточного стереотипа системы регуляции артериального давления при артериальной гипертонии.

Задачи исследования. *

1. Проследить последовательность формирования патологической фазовой структуры суточной вариабельности параметров центральной гемодинамики и систем нейрогуморальной регуляции артериального давления с целью изучения механизмов, способствующих инициации и манифестации артериальной гипертонии.

2. Изучить особенности нарушений фазовой структуры суточной вариабельности параметров центральной гемодинамики и систем нейрогуморальной регуляции при кризовом и бескризовом течении артериальной гипертонии.

3. С использованием пробы с дозированной физической нагрузкой исследовать реакцию различных звеньев вегетативной регуляции при кризовом и бескризовом течении артериальной гипертонии.

4. На основе комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, систем нейрогуморальной регуляции и состояния кровообращения в «органах-мишенях» у больных артериальной гипертонией выявить механизмы активации компонентов циркулирующей ренин-ангиотензинной системы и альдостерона.

Научная новизна.

Впервые на примере двух моделей артериальной гипертонии проведено комплексное исследование суточной вариабельности параметров центральной и органной гемодинамики, вегетативной регуляции, компонентов циркулирующей ренин-ангиотензинной системы, альдостерона и вазопрессина с целью выяснения роли нейрогуморальных факторов в механизмах инициации и манифестации, а также трансформации стабильного течения артериальной гипертонии в кризовый вариант данного заболевания.

Показано, что развитию клинических проявлений артериальной гипертонии предшествует серия качественных изменений, затрагивающих структуру суточной вариабельности параметров вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики. Завершение формирования патологического суточного стереотипа показателей вегетативной регуляции является одним из факторов, иницирующих переход от «здоровья» к «нездоровью», то есть в группу повышенного риска развития артериальной гипертонии (высо\ое нормальное давление). Основу качественных изменений на этапе высокого нормального давления составляет процесс формирования патологического суточного стереотипа параметров центральной гемодинамики, завершение которого является одним из факторов, обусловливающих манифестацию артериальной гипертонии.

Впервые изучены особенности патологической фазовой структуры параметров центральной гемодинамики и систем нейрогуморальной ре? уляции у пациентов с кризовым течением артериальной гипертонии. Показано, что для данной категории пациентов характерно наличие дополнительных нарушений, затрагивающих дневную и ночную фазы суточной вариабельности показателей вегетативной регуляции, центральной гемодинамики, базальный уровень компонентов циркулирующей ренин-ангиотензинной системы, альдостерона и вазопрессина в сочетании с возрастанием роли концентрации натрия эритроцитов в повышении сосудистого тонуса и увеличении массы миокарда левого желудочка.

Впервые выявлено наличие аналогичных нарушений нейрогуморальной регуляции и у пациентов с симпатоадреналовыми вегетативными пароксизмами в рамках невроза, что дает основание предполагать специфичность нарушений нейрогуморальной регуляции у пациентов с симпатоадреналовыми кризами вне зависимости от нозологической формы, течение которой они осложняют.

Изучение нарушений нейрогуморальной регуляции артериального давления и кровообращения в «органах-мишенях» на двух моделях артериальной гипертонии выявило, что при кризовом течении заболевания уровень перфузионного давления определяется запросами церебрального сосудистого бассейна, формирующего патофизиологическую основу для компенсаторной активации компонентов циркулирующей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, направленной на предупреждение избыточной перфузии менее пораженных сосудистых бассейнов (кардиального и почечного).

Впервые исследована реакция всех звеньев вегетативной регуляции на дозированную физическую нагрузку у пациентов с частыми симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и синдрома вегетативной дистонии в рамках невроза. Установлено, что одним из пусковых механизмов симпатоадреналового криза является ослабление контроля надсегментарных структур вегетативной нервной системы за адекватностью ответной реакции системы регуляции артериального давления силе раздражающего агента.

Практическая значимость.

Особенности патологического суточного стереотипа параметров регуляции артериального давления при двух моделях артериальной гипертонии и у пациентов с вегетативными пароксизмами в рамках невроза являются реальной основой как для проведения процесса дифференциальной диагностики уже на ранних этапах данных заболеваний, так и для разработки индивидуализированных патогенетических схем их фармакологической и физиотерапевтической коррекции.

Материалы диссертации включены в план обследования больных с артериальной гипертонией в кардиологическом отделении клиники НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН и в учебный процесс клинических ординаторов, проходящих обучение на базе клиники НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН. Результаты исследований использованы при разработке методических рекомендаций «Вегетагостабилизирующие эффекты бальнеотерапии с пантогематогеном в лечении астено-вегетативных нарушений», утвержденных МЗ России № 2000/79.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Манифестации артериальной гипертонии предшествует каскад качественных преобразований в структуре суточной вариабельности параметров системы регуляции артериального давления: формирование патологического суточного стереотипа параметров вегетативной регуляции является одним из патогенетических механизмов, обусловливающих инициацию артериальной гипертонии, а завершение формирования патологического суточного профиля параметров центральной гемодинамики -одним из механизмов манифестации артериальной гипертонии.

2. Бескризовое течение артериальной гипертонии характеризуется смещением максимума параметров артериального давления, активности симпатического звена, сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы на вечерние часы с формированием их патологической синхронизации при отсутствии нарушений суточной вариабельности ренина, альдостерона и вазопресжна.

3. При кризовом течении артериальной гипертонии суточный профиль параметров артериального давления, активности симпатического звена, сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы характеризуется нивелированием дневного пика показателей; появлением их дополнительных пиков в утренние и ночные часы в сочетании с повышением базального уровня ренина, альдостерона и вазопрессина, формированием их патологической синхронизации в утренние часы.

4. При кризовом течении артериальной гипертонии уровень перфузионного давления определяется запросами церебрального сосудистого бассейна, что является патофизиологической основой для компенсаторной активации компонентов циркулирующей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, направленной на защиту менее пораженных сосудистых бассейнов (кардиального и почечного) от повреждающего действия повышенного перфузионного давления.

5. Одним из пусковых механизмов симпатоадреналового криза является ослабление контроля надсегментарных структур вегетативной нервной системы за адекватностью ответной реакции системы регуляции артериального давления силе раздражающего агента, в результате чего при нагрузках средней интенсивности развивается неадекватная запросам центральной гемодинамики, активация эрготропных механизмов, сочетающаяся с уменьшением активности трофотропных структур.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на отчетных научных сессиях НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов» (Томск, 1993, 1994, 1997,1999, 2001, 2002 г.), на отчетных научных сессиях НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 1990, 1992, 1993, 1994, 2000 г.), на симпозиуме «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца» (Томск, 1989 г.), на конференции по хронобиологии и хрономедицине (Москва, 1990 г.), на XV конференции по клинической фармакологии с международным участием «Актуальные вопросы клинической фармакологию) (Волгоград, 1990 г.), на региональных научных конференциях в Красноярске (1990 г.), Ижевске (1990 г.), Биробиджане (1990 г.), Омске (1997 г.), Кемерове (2000 г.), на 1-м конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 г.), на Ш конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (г. Анталия, Турция, 2000 г.), на IX Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002 г.) и на Всероссийской конференции «Здравоохранение 2002» (Москва, 2002 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы, включающей, 403 источника (115 отечественных и 288 иностранных), и приложения, содержащего рисунки к главам диссертации. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Суточный стереотип параметров центральной гемодинамики формируется на этапе высокого нормального давления и характеризуется смещением максимумов параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений на вечерние часы. Повышение артериального давления при артериальной гипертонии 1-й степени обусловлено приростом показателей насосной функции сердца, а на последующих этапах заболевания -повышением сопротивления сосудов резистивного русла.

2. Формирование патологического суточного стереотипа показателей тонуса вегетативной нервной системы предшествует этапу высокого нормального давления и характеризуется смещением максимума активности гуморального и симпатического звеньев, сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы на вечерние часы.

3. Артериальная гипертония характеризуется равномерным вовлечением в патологический процесс церебрального и почечного сосудистых оассейнов; кризовое течение заболевания - преимущественным вовлечением в патологический процесс церебрального (вертебробазилярного) сосудистого бассейна.

4. При артериальной гипертонии без гипертонических кризов отсутствуют нарушения суточного профиля активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы и вазопрессина; абсолютные значения в каждый час определения и среднесуточные уровни показателей уменьшаются параллельно тяжести заболевания, как и роль данных гормонов в регуляции системного артериального давления.

5. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативных пароксизмов в рамках невроза суточный профиль параметров артериального давления, частоты сердечных сокращений, тонуса вегетативной нервной системы характеризуется нивелированием дневного пика показателей, смещением их максимумов на ночные и ранние утренние часы в сочетании с уменьшением степени полуденного прироста активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы и вазопрессина в результате проградиентного повышения их утренних (базальных) значений.

6. Артериальная гипертония характеризуется проградиентным уменьшением суточного индекса параметров артериального давления с сохранением "dipper"-типа суточного профиля. При этом суточный индекс систолического артериального давления детерминируется уровнем эффективного почечного кровотока, суточным уровнем пульсового кровенаполнения головного мозга и величиной индекса массы миокарда левого желудочка, а суточный индекс диастолического артериального давления - уровнем сопротивления почечных сосудов, суточным уровнем общего периферического сопротивления сосудов и суточным уровнем тонуса мозговых сосудов.

7. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативными пароксизмами в рамках невроза выявлено более выраженное снижение суточного индекса систолического артериального давления с формированием "non-dipper" - типа суточного профиля, детерминируемого уровнем кровоснабжения церебрального (веретебробазилярного) бассейна, суточной активностью гуморального и симпатического звеньев вегетативной нервной системы.

8. Проградиентное повышение концентрации кальция эритроцитов при артериальной гипертонии детерминируется уровнем суточной активности симпатического звена вегетативной нервной системы; при кризовом течении заболевания - и суточным уровнем активности гуморального звена вегетативной нервной системы.

9. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативных пароксизмов в рамках невроза преобладает повышение концентрации натрия эритроцитов, обусловленное увеличением суточного уровня концентрации альдостерона плазмы, гуморального и симпатического звеньев вегетативной нервной системы.

10. Прогрессирование артериальной гипертонии сопровождается проградиентным уменьшением эффективного почечного кровотока, суточного уровня пульсового кровенаполнения головного мозга и их синхронизацией с параметрами центральной гемодинамики, что свидетельствует о неадекватном функционировании механизмов ауторегуляции мозгового и почечного кровообращения, начиная с артериальной гипертонии 2-й степени.

11. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии обусловлено повышением концентрации кальция эритроцитов, суточного уровня общего периферического сопротивления сосудов и уровнем суточной активности симпатического звена вегетативной нервной системы.

12. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативных пароксизмов в рамках невроза величина индекса массы миокарда левого желудочка находится в прямой зависимости от уровня суточной активности гуморального и симпатического звеньев вегетативной нервной системы, концентрации альдостерона плазмы, концентрации натрия эритроцитов и в обратной - от величины суточного индекса систолического артериального давления.

13. При артериальной гипертонии пороговая мощность нагрузки находится в обратной зависимости от исходного уровня параметров артериального давления, тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы, степени централизации вегетативной регуляции, выраженности депрессии показателей насосной функции сердца энергетических затрат организма, необходимых на под держание гомеостаза системы регуляции артериального давления в покое.

14. При артериальной гипертонии выполнение велоэргометрической пробы сопровождается активацией эрготропных механизмов параллельно тяжести заболевания и мощности предлагаемой нагрузки вследствие синергичного повышения активности гуморального, симпатического звеньев вегетативной нервной системы и адекватного понижения тонуса парасимпатической нервной системы в сочетании с проградиенгным ослаблением активности трофотропной системы.

15. У пациентов с симпатоадреналовыми кризами на фоне артериальной гипертонии и вегетативными пароксизмами в рамках невроза вегетативное обеспечение физической нагрузки средней интенсивности характеризуется развитием неадекватной запросам центральной гемодинамики активации эрготропных механизмов, сочетающейся с более выраженным ослаблением активности трофотропной системы.