Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нейрогормональные, метаболические и иммунные факторы риска атеросклероза в юношеском возрасте; пути профилактики и превентивной немедикаментозной терапии

р Г Б ОЛ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК 616.13-002.2-053.7-092-07-05

ВАРВАРИНЛ Галина Николаевна

НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ИММУННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ; ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ПРЕВЕНТИВНОЙ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород -1995

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный консультант: профессор, заслуженный деятель науки РФ, почетный академик Евро-Азиатской АМН В.Г.Вогралик

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Н.Бокарев доктор медицинских наук, профессор А.А.Обухова доктор медицинских наук, профессор А.А.Пенкнович

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится 1995 г. в/^часов

на заседании диссертационного совета Д 084.39.01 Нижегородской Государственной медицинской академии 603009, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии> (г. Нижний Новгород, ул. Грузинская, д. 22).

Автореферат разослан * 1995 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Е.Ф.Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема атеросклероза, возникшая с на-/плением научно-технического прогресса и цивилизации челозеческого щества, была и остается проблемой номер один в разных областях теоре-ческой и практической медицины. Несмотря на участие исследователей его мира в ее решении, атеросклероз и его осложнения по-прежнему замают лидирующее положение среди причин заболеваемости, преждевре-¡нного старения и летальности трудоспособного населения в большинстве ономически развитых стран, в том числе и в России (Е.И.Чазов и сот., 1985-91; Р.Г.Оганов и соавт., 1984-92; Л.В.Чазова и соавт.,1980-92; М.Вихерт и соавт.,1976-91; \ZV.Kannel е( а!.. 1961-88; Р^апЫег 1973-89; \Zemura е! а!., 1988; К.Руога1а ег а1.,1Э94).

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении клиниче-их форм атеросклероза. Однако снижение заболеваемости на популяци-¡ном уровне возможно лишь на основе широких профилактических мер во :ех группах населения. Профилактика атеросклероза строится на концеп-!и предупреждения возникновения и преодоления уже имеющихся факто->в риска (ФР), которым отводится роль пусковых или ускоряющих в ормировании атеросклеротических сосудистых изменений. Ведущими сре-1 факторов риска атеросклероза (ФРА) в настоящее время признаются ар-;риальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия и другие 1слипопротеидемии, избыточная масса тела, нарушение толерантности к леводам, низкая физическая активность, частые стрессовые ситуации и »следственная предрасположенность.

Проведенные до настоящего времени крупномасштабные исследования. у профилактике атеросклероза среди взрослых, не дали однозначного от-гга на вопрос об ее эффективности. Наиболее перспективной представится первичная профилактика атеросклероза среди детей и молодежи, )гда еще нет или только формируются ФР, а также не сложился опреде-анный жизненный стереотип (А.И.Клиорин,1981; А.А.Александров, 1987-94; .М.Шамарин, 1994; и.\МсЛппзку е1 а1.,1977; J.Spyckerelle1 и.0езсЬатрз,1984; .ОгЬагае1а1.,1985; О.Оау1с1зоп,1991).

•Интенсивная гормональная перестройка, связанная с половым созрева-ием, может предрасполагать к возникновению ФРА Однако механизмы юрмирования эндогенных ФРА у молодежи и их прогностическая роль в ге-езе ранних сосудистых изменений изучены недостаточно. При разработке рофилактических программ нередко используются сведения, полученные а основании исследований в популяциях взрослого населения. Это не по-золяет осуществить научнообоснованные профилактические мероприятия оеди молодежи. Используемые методы коррекции ФРА в группах риска не

всегда отвечают строгим требованием профилактической медицины: поя валентностью корригирующего влияния, доступностью и отсутствием п бочного эффекта (Е.И.Чазов,1986; Р.Г.Оганов.1990; К.Руога1а е1а1.,1994).

При проведении превентивной терапии этим положениям в значительн( мере отвечают немедикаментозные методы и среди них - пунктурная р флексотерапия, позволяющая влиять как на целостный организм, так и I отдельные его функциональные системы. Работы по использованию р флексотерапии в целях коррекции ФРА немногочисленны и нередко прот воречивы. При разработке профилактических программ среди молодея возможности рефлексотерапии, как правило, не учитываются. Вместе с те физиологичность, практическая безвредность, высокая экономичность и д ступность метода выгодно отличают его от других способов коррекции ФР на этапе их формирования.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось изучен;' распространенности и патогенетических механизмов формирования энд< генных факторов риска атеросклероза в юношеском возрасте и на этс основе разработка программы первичной профилактики и превентивной н( медикаментозной терапии атеросклероза среди молодежи.

Задачи исследования. 1.Изучить эпидемиологическую ситуацию по фа1 торам риска атеросклероза в юношеском возрасте с учетом пола, насле/ ственной предрасположенности, перенесенных заболеваний, условий обуче ния и образа жизни

2.Дать оценку нейрогормонального статуса, метаболических сдвигов, также иммунных нарушений в группах повышенного риска с. целью изучени пусковых механизмов формирования эндогенных предвестников атероскле роза.

3.Оценить прогностическое значение отдельных факторов риска атерс . склероза и их сочетаний в юношеском возрасте.

4.Представить научное обоснование эффективности пунктурной рефлек сотерапии с целью определения ее места в комплексной программе профи лактики и превентивного лечения факторов риска атеросклероза сред| молодежи.

5.Апробиро8ать программу профилактики атеросклероза среди студента вуза методом пятилетнего проспективного исследования.

Положения, выносимые на защиту. 1. Высокая распространенность от дельных факторов риска атеросклероза и их сочетаний у юношей и девуше! свидетельствует о необходимости осуществления среди них первично* профилактики атеросклероза на популяционном уровне с дополнительны»! применением превентивной терапии а группах повышенного риска.

2. В основе формирования эндогенных факторов риска атеросклерозе ■- лежат дисрегуляторные нейрогормональные сдвиги, побуждающие возникновение метаболических и гемодинамических атерогенных нарушений.

З.Объектавным критерием ранних атерогенных изменений сосудистой енки в юношеском возрасте может служить наличие дисфункции эндоте-я, определяемой неинвазивным ультразвуковым методом.

4.Прогностическая значимость отдельных факторов риска в юношеском ■Эрасте различна и отличается от сформировавшегося представления, ожившегося при изучении их у взрослого населения. Наиболее неблаго-|иятным из эндогенных факторов риска атеросклероза в этом возрастном триоде является избыточная масса тела. Прогностическая роль погра-1ЧН0Й артериальной гипертензии возрастает при ее сочетании с избы-чной массой тела.

5.Метод пунктурной рефлексотерапии может быть рекомендован в целях 1евентивного лечения в группах риска атеросклероза. Эфективность мето-1 обусловлена корригирующим влиянием на дисрегуляторные нейрогормо-1Льные, метаболические и иммунные нарушения.

6.Осуществление программы первичной профилактики атеросклероза с ¡пользованием в группах риска пунктурной рефлексотерапии позволяет на >пуляционном уровне уменьшить распространенность среди молодежи та-IX эндогенных факторов риска как пограничная артериальная гипертензия и (быточная масса тела.

Научная новизна. Впервые представлена комплексная оценка нейро-рмональных, метаболических и иммунных нарушений в группах риска ате-эсклероза в юношеском возрасте. Получены новые данные об иммуногене-!ческой гетерогенности основных эндогенных факторов риска (пограничной зтериальной гипертензии и избыточной массы тела). Показана первичность гйрогормональных дисрегуляторных нарушений по отношению к метабо-1ческим атерогенным сдвигам и иммунным нарушениям. Установлены разучил характера гипоталамической дисфункции, определяющей ормирование у молодых людей пограничной артериальной гипертензии чи избыточной массы тела. Доказана роль гиперкортизолемии и гиперинсу-^немии как основных эндокринных предвестников атеросклероза в юно-еском возрасте. Дана оценка прогностической значимости эндогенных акторов риска атеросклероза. Наличие сосудистых атерогенных изменений группах риска подтверждено данными неинвазивного изучения дилатации генки плечевой артерии усиленным кровотоком методом ультразвукового и эпплеровского сканирования (рац. предложение №245 ).

Предложен иридологический способ экспресс-диагностики гиперкортазо-эмии как маркера атерогенных дисрегуляторных гормональных нарушений, эебующих корригирующего воздействия (Патент №1796153).

Впервые предлагается программа первичной профилактики атеросклероз среди молодежи, предусматривающая наряду с традиционными мерами зррекцию дисрегуляторных атерогенных нарушений в группах риска мето-ом пунктурной рефлексотерапии.

Предложен способ стимуляции Т-клеточного иммунитета овощным п[ дуктом диетического питания "Здоровье" (A.C. №1568311).

Практическая значимость. Выявление в юношеском возрасте эндоп ных факторов риска атеросклероза следует рассматривать в качестве мг керов дисрегуяяторных атерогенных нарушений, требующих корригирующе воздействия, что должно учитываться в повседневной практике врачей пс ростковых кабинетов, студенческих поликлиник, стационаров и санаторие профилакториев.

Предложенный иридологический способ экспресс-диагностики гиперкс тизолемии может применяться в целях диагностики ранних атерогенн дисрегуляторных нейрогормональных нарушений, а также других форм i перкортицизма.

Использование неивазивного ультразвукового способа выявления Д1 функции эндотелия позволяет обнаружить ранние атерогенные изменен сосудистой стенки.

Разработанная методика пунктурной терапии в целях первичной проф лактики атеросклероза в юношеском возрасте применима для коррекции к отдельных ФРА, так и их сочетаний и может быть рекомендована для ра€ ты в кабинетах рефлексотерапии стационаров, студенческих поликлиник санаториев-профилакториев. :

Предлагаемый метод стимуляции Т-клеточного иммунитета овощнь продуктом диетического питания "Здоровье" может использоваться для и мунокоррекции в группах риска атеросклероза в юношеском возрасте, а те же при вторичном иммунодефицитном состоянии любой этиологии.

Предлагаемая программа первичной профилактики атеросклероза с пр менением в группах риска пунктурной рефлексотерапии может быть реал зована при проведении оздоровительных мероприятий среди молодежи.

Внедрение. Результаты настоящей работы использованы при подготов методических рекомендаций "Выявление и профилактика основных факт ров риска ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии П| массовых обследованиях студентов высших учебных заведений" (Хар ков, 1991). Методы экспресс-диагностики дисгормональных атерогенных н рушений и дисфункции эндотелия внедрены в Нижегородской области! клинической больнице им.Н.А.Семашко, клинических больницах №10 и №3 Немедикаментозная коррекция факторов риска атеросклероза методе пунктурной терапии осуществляется в Нижегородской областной клин ческой больнице им.Н.А.Семашко, Нижегородской клинической больни!. №10, санатории-профилактории Нижегородской медицинской академии, с натории-профилактории Нижегородского Государственного Университет студенческой поликлинике Нижнего Новгорода, клинике Томского НИИ ка диологии

Обучение методик© коррекции факторов риска атеросклероза в юно-1еском возрасте с использованием некоторых способов пунктурной терапии <лючено в учебный план для курсантов факультета усовершенствования эачей Нижегородской медицинской академии по специальности иглоре-тексотерапия.

Апробация. Материалы и основные положения диссертации доложены а IV Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Киев, 1982 г.), Всерос-ийской научной конференции "Ранняя диагностика и урофилактика сер-ечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск,1983 г.), Всесоюзной научной энференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболе-аний" (Москва, 1990 г.), областной научной конференции "Медико-эхнические аспекты рефлексодиагностики и рефлексотерапии" (Харь-эв,1990 г.), I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992 г.), симпози-ме "Распространенность, профилактика и лечение артериальной гиперто-ии в Нижегородском регионе" (Нижний Новгород, 1993 г.), региональном энгрессе "Нейропатия и здоровье" (Нижний Новгород, 1994 г.) и на рабочих овещаниях участников кооперативной программы "Эпидемиология и профилактика основных факторов риска ИБС и артериальной гипертонии среди тудентов различных регионов СССР" в 1987-1989 гг.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора итературы, описания материала и методов исследования, лечения и профилактики, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, прак-ических рекомендаций и приложения. Литературный указатель включает 29 работ отечественных и 207 зарубежных авторов. Диссертация изложена а 309 страницах стандартного машинописного текста и включает 38 таблиц 20 рисунков.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 38 печатных абот, получен патент и авторское свидетельство на два изобретения и удо-товерение на рационализаторское предложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы были положены результаты клинико-эпидемиог гического исследования, которое проводилось в 3 этапа (рис.1).

[.Эпидемиологическое исследование 2003 юношей и девушек в вс расте 15-25 лет было предпринято с целью оценки конкретной ситуации распространенности ФРА среди молодежи.

В 1978-81 гг. обследованы 959 подростков обоего пола (средний возра 16,8±2,3 г.) - учащихся первого года обучения строительного техникума профтехучилищ технического профиля, швейного производства, речнс флота и сельского хозяйства.

В 1986 г. осуществлен первичный одномоментный скрининг 1044 юнош и девушек (средний возраст 18,8±2,4 г.) - студентов двух вузов г. Нижне Новгорода, поступивших на I курс медицинского института и педагогическс института иностранных языков. Данный фрагмент работы осуществлялся рамках Всесоюзного кооперативного исследования "Эпидемиология и пр филактика основных факторов риска ишемической болезни сердца и api риальной гипертензии среди студентов различных регионов СССР" ™ эгидой ВНИЦ профилактической медицины МЗ РФ.

Обследование проводилось по стандартному протоколу: опрос по скр нирующей анкете, включающей паспортные данные, семейный анамнс сведения о режиме дня, характере питания, учебной и физической нагрузи вредных привычках; а также антропометрия, трехкратное измерение сист лического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления и часто" пульса за 30 сек. Измерение артериального давления и массы тела ос ществлялись согласно требованиям Комитета экспертов ВОЗ (1980).

В репрезентативной выборке учащихся профтехучилищ и техникума, с ставившей 234 обследуемых (24,4%), определялись показатели липидно спектра сыворотки крови: общий холестерин (ХС), холестерин липопроте дов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плс ности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ) и рассчитывался холестериновь коэффициент атерогенности (КА) по А.Н.Климову (1977). Исследование пр водилось в биохимической лаборатории кафедры госпитальной Tepani НГМА унифицированными методами с использованием стандартных наб ров реактивов.

Критериями основных факторов риска считались:

При оценке роли наследственных факторов сведения о заболеваемос гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, инсультом, ожирением сахарным диабетом у родственников обследуемого I и II степени родства.

подростки

п=959

Студенты И В

Студенты И С

Рис 1 СХЕМА ИОСГЩ^НйНЯ

К регулярно курящим относились лица, если они выкуривалихотя бы оI ну сигарету в день, или при опросе указали, что прекратили курение менее года назад.

О низкой физической активности (НФА) судили при условии, если обсл< дуемый занимался физической культурой и спортом менее 4-х часов в нед< лю.

Масса тела считалась избыточной (ИМТ), если величина росто-весово! индекса Кетле была равна или превышала 25 кг/м2.

К повышенному артериальному давлению (ПАД) относили значения СА и (или) ДАД, при которых среднее из трех измерений составило 140/90 мг рт. ст. и более. Пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) считали п< вышение САД и (или) ДАД до 140-159/90-94 мм.рт.ст.

Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и гипоальфахолестерин* мия диагностировались в тех случаях, если показатели ХС, ТГ и ХС ЛПВП сыворотке крови достигали соответственно 200 мг/дл и более; 100 мг/дл более; 40 мг/дл и менее.

II.Комплексное клиническое обследование 188 юношей и 190 девуше (всего 378 человек; средний возраст 18,5±2,3 года), имеющих ПАГ или (| ИМТ , проводилось в условиях нейроэндокринологического отделения Ниж< городской областной больницы им. Н.А.Семашко. Все обследуемые, имен щие эндогенные ФРА, были разделены на 3 группы: I группа - имеющие П/5 при нормальной массе тела (51 юноша и 50 девушек), II группа - пациенты ИМТ и нормальным артериальным давлением (79 юношей и 78 девушек) и группа - с сочетанием ПАГ и ИМТ (58 юношей и 62 девушки). Контрольну группу составили 68 их сверстников (средний возраст 18,2±2,1 года), ^ имеющих ФРА.

Для решения поставленных задач наряду с клиническими использов; лись следующие инструментальные и лабораторные методы исследования:

1.Электрокардиографическое исследование по 12-ти осевой системе о гласно международным рекомендациям (1975) на 6-ти канальном аппарат "Элкар-6".

2 Тетраполярная грудная реография (ТПРГ) по КиЫсек в модификащ-Ю Т. Пушкаря и соавт.(1977, 1980) на реографе РПГ-2-02 с выводом на реп стратор "Минтограф-34".

3.Тахоосциллография с использованием механокардиографа Н.Н.С

вицкого.

4.Велоэргометрическая проба в положении сидя на велоэргометр "Этшепз-Е^та" (Швеция), начиная с нагрузки 50-60 Вт при ступенчатом н прерывном ее повышении на 25 Вт каждые 3 мин.

5.Неинвазивный ультразвуковой метод выявления дисфункции эндотел1 по определению дилатации плечевой артерии в ответ на усиление в не кровотока по методу О.Се1егта]ег е{ а1.(1992) в модификации автор

рацпредложение №254, 1994). Исследование выполнялось на аппарате СИМ 7000 плюс" в режиме двухмерного сканирования с частотой датчика ',5 мГц и допплеровского сканирования с частотой 3,3 мГц. Диаметр течевой артерии на уровне 1-2 см выше локтевого сгиба и скорость арте-жального потока определялись в положении лежа после 10-ти минутного этдыха, а также в течение 40-60 сек после надувания пневматической ман-кеты (с давлением 300 мм.рт.ст. в течение 2-3 мин).

б.Электроэнцефалографическое исследование на элекгроэнцефалографе ЭЭГ-8 фирмы "Медикор".

7.Иридологическии способ первичного отбора больных с гиперкортизо-пемией, основанный на обнаружении визуально или с помощью щелевой 1ампы токсических пятен желтого цвета, расположенных диффузно по всей задужной оболочке или в зоне ее зрачкового пояса (патент N21796153).

8.Биохимическое определение показателей липкдного обмена (общий КС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, КА, ТГ) в соответствии с общепринятыми критериями. Уровень глюкозы натощак ортотоллуидиновым методом. Содержание калия и натрия крови изучалось в сыворотке электрохимическим методом с использованием ионоселективного электрода и в эритроцитах методом плазменной фотометрии.

Э.Радиоиммунологическое изучение базального уровня гормонов плазмы: кортиколиберина (КРФ), кортикотропина (АКТГ), соматотропина (СТГ), про-лактина (ПРЛ), вазопрессина, тиротропина ("ГТГ),тироксина (Т4), трийодтиро-нина (Т3), кортизола, альдостерона, иммунореактивного инсулина (ИРИ), С-пептида, глюкагона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютропина (ЛГ), тестостерона, эстрогенов и активности ренина плазмы (АРП).

Содержание ИРИ, С-пептида, глюкагона и глюкозы плазмы определялось в динамике стандартного глюкозотолерантного теста (натощак, через 1 час и через 2 часа после приема глюкозы).

Уровень альдостерона и АРП исследовались в процессе ортостатической пробы (в положении лежа и после спокойной ходьбы пациента в течение часа). При радиоиммунологическом исследовании применялись стандартные KIT-наборы фирм "Oris" и "Cea-Sorin" (Франция), "Amersham" (Великобритания), "Buhlman Laboratories" (Швейцария), "Byk-Mallinckrodt", "Serono" (ФРГ) и "ИБОХАН БССР".

Ю.Типированке антигенов системы HLA микролимфоцктотоксическим тестом проводилось в межрегиональной иммунологической лаборатории Нижегородского Областного центра крови. Использовались сыворотки Санкт-Петербургского НИИГиПК, позволяющие определить 7 специ-фичностей HLA-A, 15 - HLA-B, 3 - HLA-C. В качестве контроля служили данные по распределению антигенов HLA у 1000 здоровых неродственных жителей Нижнего Новгорода.

11. Исследование абсолютного количества Т-лимфоцитов перифер^ кой крови в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами ба на и Т-акгивных лимфоцитов в реакции комплементарного розеткообрг вания; относительного и абсолютного содержания теофиллинрезистент (ТФР) и теофиллинчувствительной (ТФЧ) субпопуляций Т-лимфоцитов ме дом розеткообразования по их различной чувствительности к 4-мМолярн< раствору теофиллина; прямого капиллярного теста ингибиции миграции г, коцитов с вычислением процента угнетения миграции (ПУМ) лейкоцот Содержание иммуноглобулинов М, G, А в сыворотке крови определял методом радиальной иммунодиффузии в геле.

При проведении биохимических и радиоиммунологических анализов блюдались стандартные правила взятия крови, отделения сыворотки, хранения и своевременность использования. Во избежание значителы колебаний уровня гормонов у девушек в зависимости от фазы менструаль го цикла, забор крови у них осуществлялся строго на 5-7 день от нач; менструации.

В целях коррекции выявленных дисрегуляторных атерогенных наруше! у пациентов с ПАГ и (или) ИМТ осуществлялась пунктурная рефлексоте пия (ПРТ) по предложенной автором методике. Эффективность прев тивной терапии оценивалась по результатам 8-10 дневного ку иглорефлексотерапии (ИРТ) у 96 лиц с ФРА. 42 пациентам проводился дневный курс магниторефлексотерапии (МРТ) путем фиксации на биолс чески активные точки (БАТ) эластических магнитофоров с величиной к нитной индукции 18±2,8 мТл. В 24 случаях использовали пунктуру инф красным излучением (ИКП) в течение 8-10 ежедневных сеансов, предуси/ ривающих 1-2 минутное воздействие на БАТ с помощью аппарата, ск струированного В.Г.Вограликом и соавт. Эффективность курса ПРТ оцени лась при сопоставлении полученных данных 'с результатами лечения 20 циеитов с ФРА в аналогичных условиях стационара без использования Г (диета, ЛФК, водные процедуры).

Для получения иммунокорригирующего эффекта у 22 пациентов прово лось лечение овощным продуктом диетического питания "Здоровье" (ОН ' Способ лечения разработан с участием автора (А.С. № 1568311).

Ш.Заключительным этапом работы явилось осуществление 4-х лет1 программы первичной профилактики атеросклероза среди студентов ме цинского института (институт воздействия - ИВ).

Весь комплекс профилактических мер, осуществляемых в течение 4-х. в этой группе молодежи, был направлен на повышение уровня ипформи ванности студентов о ФРА, путях их преодоления и формирование здоров образа жизни. Традиционные меры по гигиеническому воспитанию в ИВ ( ли дополнены проведением в группах риска превентивной терапии ФР/ использованием некоторых способов ПРТ (ИРТ, МРТ и ИКП). Ежегодное

юдование студентов ИВ проводилось в студенческой поликлинике и- на (равпунктах институтов в осеннее время года по стандартному протоколу зрвичного скрининга.

С целью выявления естественной динамики ФР. в юношеском возрасте зраллельно проспективному наблюдение в ИВ и в тех же^ стандартных :ловиях в течение 5 лет ежегодно обследовались студенты педагогического нститута иностранных языков (институт сравнения - ИС). Среди студентов •ого института профилактические мероприятия не осуществлялись.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с ис-эльзованием пакета программ "МЕОЭТ" и, в частности, процедур описа-гльной статистики, дисперсного и корреляционного анализа исследуемых эраметров.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность основных факторов риска среди молодежи.

Среди обследуемых групп молодежи была зафиксирована высокая рас-ространенкость как отдельных ФРА, так и их сочетаний. У 80% юношей и 5% девушек в возрасте 16-25 лет выявлялся один или несколько факторов иска. В зависимости от условий жизни и производственного обучения под-остков частота отдельных ФРА характеризовалась лабильностью. Так, >ноши, проживающие в сельской местности, отличались от городских верстников большей распространенностью курения (соответственно 48% и 7%; р<0,05). Низкая физическая активность, напротив, чаще встречалась реди юношей - городских жителей (36,6%) по сравнению с проживающими а еле (26,6%; р<0,05). С уровнем физической акгивости коррелировала час-ота ИМТ, которая выявлялась у 12% юношей - постоянных городских жите-ей и 7,3% их сельских сверстников (р<0,01). Распространенность ПАД не ависела от места жительства подростков (12,4% среди юношей, про-:ивающих в городе и 12,1% - в сельской местности (р>0,5).

Динамика частоты эндогенных ФРА зависела от конкретных санитарно-игиенических условий быта и производственного обучения подростков. Так, астота ПАГ возросла в 2 раза (с 10,2% до 21,3%) у юношей, обучающихся 2 ода в ПТУ сельскохозяйственного профиля, в котором при прохождении |роизводственной практики не контролировались физические нагрузки и бы-1а высокой плотность рабочего времени. Прирост частоты случаев ИМТ ока-ался наибольшим (с 9,6% до 22%) у девушек - учащихся швейного училища, ) котором условия производственного обучения были связаны с гиподинамией, вынужденной рабочей позой и,, частично, с конвейерным режимом ра-¡оты. Питание девушек .отличалось нерегулярностью и преобладанием 1Ь1сококалорийных богатых лёгкоусвояемыми углеводами продуктов.

При соблюдении санитарно-гигиенических норм обучения и быта (в учи-1ище технического профиля) существенного прироста ПАГ и ИМТ за 2 года

года обучения замечено не было. В речном училище при оптимальных с г гиенических позиций условиях обучения, организации рационального пит ния и систематических занятий курсантов физкультурой и спортом п[ обследовании юношей через 2 года учебы наметилась тенденция к сниж нию исходно невысокой частоты ПАГ (7,6% и 6,5%) и в 2 раза уменьшила« распространенность ИМТ (3,2% и 1,6%; р<0,01).

Полученные нами данные о высокой распространенности ФРА у подрос ков и связи частоты отдельных ФР с конкретными условиями их жизни опр деляют медико-социальный принцип профилактики атеросклероза сре; молодежи. Формирование рационального жизненного стереотипа дoлж^ сочетаться с обеспечением оптимальных условий их быта и производстве! ного обучения. Наличие у юношей и девушек эндогенных ФРА и особенно I сочетаний требуют неотложной их коррекции.

В подростковом и юношеском возрасте выявлялись половые различия формировании профиля основных ФРА. Среди студентов-первокурсников девушек по сравнению с юношами чаще встречалась НФА (соответствен 62,8% и 42,8%) и реже - табакокурение (соответственно 5,9% и 21,7%). П< вышение артериального давления до и выше 140/90 мм.рт.ст. (преимущ< ственно в пределах ПАГ) регистрировалось у 13,8% юношей и 5,2% девуше Частота ИМТ (11,9%) не зависела от пола студентов.

При исследовании липидного спектра сыворотки крови у подростке определялись связанные с полом особенности липидного обмена: у юноше более высокий уровень триглицеридов (ТГ) и низкий - ХС ЛПВП (соотве ственно 77,0±5,8 и 47,2±3,1 мг/дл) по сравнению с девушками (соотве-ственно 62,1±6,1; р<0,05 и 54,1±4,1 мг/дл; р<0,01). Атерогенные дислипопрс теидемии (ДЛП) определялись у 31,2% юношей и 19,9% девушек.

Сочетание нескольких ФР были более характерны для юношей (47,9% нежелидля девушек (34%). При этом заслуживали внимания половые ра; личия в частоте наиболее неблагоприятных в прогностическом план сочетаний трех или четырех ФР (у 18,1% юношей и 9,3% девушек). Высока распространенность сочетаний эндогенных и экзогенных ФРА значительной степени была обусловлена наличием вредных привычек и п подинамии у молодых людей, уже имеющих эндогенные предвестники ат< росклероза. Так, частота НФА у лиц, имеющих ИМТ, составила сред девушек 69,3% и среди юношей - 41,6%. Большинство юношей, имеющи ПАД, регулярно курили (57,6%). Эти данные говорят о низкой медицинско культуре молодых людей и необходимости осуществления широких проф( лактических мер по формированию здорового образа жизни и прежде всего повышению физической активности и преодолению вредных привычек. Осс бого внимания при этом заслуживают юноши и девушки, уже подверженны неблагоприятному влиянию тех или иных ФРА.

Генетические аспекты формирования основных эндогенных

факторов риска.

Результаты одномоментного скрининга студентов показали, что неблаго-иятная наследственность (НН) в отношении сердечно-сосудистых заболе-ний встречается с одинаковой частотой у юношей и у девушек (соответ-венно 44% и 45%). При анализе возможной наследственной предрасполо-¡нности у молодых людей, имеющих разные эндогенные ФРА, были выяв-ны различия преобладающих форм патологии обмена веществ и рдечно-сосудистой системы среди их родственников I и II степени родства, 'дя по данным анкетирования юноши и девушки с ПАД чаще имели род-венников, страдающих гипертонической болезнью (38,2%), чем ожирением 3,6%). Напротив, среди родственников обследуемых с ИМТ распростра-нность ожирения (42%) превышала частоту гипертонической болезни 1,4%).

При оценке приобретенных механизмов возникновения ПАД и ИМТ. ока-лось, что возникновению ПАД и ИМТ в детском и юношеском возрасте едшествовали одни и те же неблагоприятные жизненные факторы: острая фоническая инфекция, черепно-мозговая травма, психотравмирующие си-ации в семье и школе, нарушения пищевого, в том числе и "солевого" ре-1ма. Можно полагать, что в силу наследственной предрасположенности д влиянием аналогичных провоцирующих воздействий у одних детей и дростков формируется ПАД, у других - ИМТ. Подтверждением этому яви-юь результаты исследования распределения антигенов гистосовместимос-

НЬА в указанных группах риска. При этом у пациентов с разными догенными ФРА были выявлены различия частоты тех антигенов системы А которые, судя по литературным сведениям, связывают с наследствен->й предрасположенностью к атеросклерозу (Н.Ф.Баллюзек и соавт.,1984; Е.Кейнова и соавт.,1986; О.Р.З.Эепдаг е! а1.,1985; Я.Ыитапо et а1.,1985).

Распределение антигенов гистосорместимости Н1А у пациентов с ПАГ 1И нормальной массе тела отличалось от здоровых повышенным содержали антигенов В14, В17 и снижением антигена В27. Для лиц с ИМТ незави-мо от наличия или отсутствия у них повышенного АД более характерным азалось повышение частоты антигенов АЗО, В5, В7, В41 и Ол/4.

Полученные данные свидетельствуют о генетической гетерогенности Разиных эндогенных ФРА, а также их участии в формировании разнонаправ-!нных атерогенных изменений. Кроме того, особенности в распределении ггигенов Н1_А у пациентов, имеющих ПАГ при нормальной и избыточной >ссе тела, подтверждают существованиз разных патогенетических вариан-в юношеской артериальной гипертензии.

Дисрегуляторные нейрогормональные, метаболические и иммунные нарушения в группах риска атеросклероза.

Оценка роли нейрогормональных, метаболических и иммунных наруш ний в формировании эндогенных факторов риска атеросклероза в юн шеском возрасте проводилась на основании изучения клинических данны основных показателей функционирования отдельных систем с анализе внутрисистемных и межсистемных связей у 378 юношей и девушек в во расте 16-25 лет, имеющих ПАГ и (или) ИМТ.

При клиническом обследовании юношей и девушек, имеющих разные э догенные ФРА, были выявлены неоднородные изменения функционально; характера, обусловленные разнонаправленными диерегуляторными нейр гормональными сдвигами. У большинства пациентов с ПАГ при нормальнс массе тела определялись объективные признаки (гипергидроз, усиленнь смешанный дермографизм) вегетативной дисфункции с преобладанием си! патикотонии (блеск глаз, наклонность к тахикардии, громкие тоны сердца).

Гиперкинетический тип гемодинамики определялся у 58,8% обследуемь с ПАГ. При анализе средних показателей центральной гемодинамики в эте группе риска были отмечены признаки первичного усиления деятельное сердца с достоверным увеличением ударного индекса (УИ) (62,8±3,1 мл/м2 юношей и 55,6±2,1 мл/м2 у девушек) и систолического индекса (СИ) - соо ветственно 3,64±0,1 и 4,29+0,14 л/(мин*м2) по сравнению с контрольны;», данными для юношей - 52,2±2,6 мл/м2 и 3,24±0,16 л/(мин*м2), а также дг девушек - 48,0±1,9 мл/м2 и 3,66±0,16 л/(мин*м2).

Адекватно увеличению УИ и СИ у пациентов с ПАГ отмечалось снижем общего периферического сопротивления (ОПС) до 638,3+41,1 дин/(с-см"5) юношей и 698,0±38,7 дин/(с*см"5) у девушек (в контрольной группе, соотве ственно 887,4±26,8 и 834,34±18,1 дин/(с*см'5); р<0,01.

При исследовании гормонального статуса у пациентов с ПАГ при но| мальной массе тела были выявлены признаки гипоталамической дисфун ции со снижением активности центральных допаминергических структур, чем мы судили по увеличению среднего содержания пролакгина крови (таб. 1). С изменением регулирующих влияний на уровне гипоталамуса мы такх связывали повышение выработки гипофизом соматотропина в этой групг риска. Средний уровень СТГ крови у обследуемых с ПАГ независимо от i пола составил 6,28±0,26 нг/мл (в контрольной группе - 2,46±0,24 нг/м р<0,01).

Следствием центральных нарушений в регуляции кровообращения вер* ятно было изменение статуса симпатической нервной системы с последуй щим повышением активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, чем свидетельствовало увеличение АРП и концентрации альдостерона пла мы (КАП) у обследуемых с ПАГ по сравнению с данными в контрольно группе.

Изменение функционального Состояния периферических эндокринных келез не было характерно для эндокринного статуса большинства пациен--ов с ПАГ. Следует отметить лишь тенденцию к гиперкортизолемии, которая «метилась у 6,5% пациентов. В этой группе риска независимо от пола сб-¡ледуемых определялись признаки напряжения инсулярного аппарата под-келудочной железы судя по повышению среднего базального уровня С-1ептида (0,78+0,09 нг/мл) по сравнению с данными контроля (0,56+0,08 1Г/мл: р<0,05). В динамике глюкозотолерантного теста отмечалось существенное повышение содержания С-пептида через 1 час и через 2 часа, а 4РИ через 2 часа после углеводной нагрузки (соответственно 1,44±0,08 -(г/мл; 1,4±0,1 нг/мл и 298,2+33,7 пмоль/л) в сопоставлении с такими данны-ии в контрольной группе (соответственно 1,22±0,06 нг/мл; 1,04+0,06 нг/мл и 204,8+31,4 пмоль/л; р<0,05). Повышение активности инсулярного аппарата у 1ациентов с ПАГ, по всей вероятности, является вторичным и обусловлено ;импатикотонией.

При обследовании юношей и девушек с ИМТ обращало внимание наличие клинических признаков дисгормональных нарушений. Характерной жалобой девушек с ИМТ были нарушения менструального цикла в виде аменореи, олигоменореи и дисменореи: при ожирении I ст - в 22,3% случаев, II гг - в 32,4% случаев и у большинства - при тяжелом ожирении. У девушек, имеющих ПАГ при нормальной массе тела, нарушения менструального цик-па выявлялись реже (у 8% пациенток).

По уровню физического и полового развития многие обследуемые с ИМТ, особенно юноши (45,6%), опережали своих сверстников. Значительно реже среди них встречались пациенты с отставанием в физическом (9,6%) и половом созревании (6,2%).

У 78,6% обследуемых с ИМТ определялись клинические признаки гипер-кортицизма в виде перераспределения жира, а также трофических нарушений кожи с наличием розовых или белесых полос растяжения - "стрий" б области плечевого пояса, бедер, внизу живота.

Изменения метаболизма сердечной мышцы у лиц с ИМТ, вероятно, служили причиной частого (28,8%) выявления при ЭКГ-исследсзании диффузных нарушений процессоз реполяризации желудочков.

Нарушение трофики.кожи,.равно как и метаболические изменения миокарда встречались у, обследуемых с ПАГ лрн нормальной массе тела й е контрольной группе значительно реже. •

У пациентов,' имеющих ИМТ, независимо от наличия у них ПАГ сргди клинических, признаков вегетативной дисфункции выявлялись реакции не только симпатикотснического, но и ваготонического типа: (брадикардия, красный дермографизм).

К особенностям центральной гемодинамики обследуемых с ИМТ следовало отнести снижение средних уровней УИ и СИ наряду с псзышониз?/.

ОПС. Так, у юношей с ИМТ УИ составил-.42,0±2,4 мл/м2, а СИ - 2,8± л/(мин*м2) при ОПС - 1311,2±54 дин/(с*см"5). Еще в большей мере нарас ние ОПС было отмечено при сочетании у юношей ИМТ и ПАГ (1512±3 дин/(с*см"5). Аналогичные сдвиги гемодинамических параметров опреде.1 лись и у девушек с ИМТ.

Индивидуальные показатели гемодинамики при ИМТ в основном соотв ствовали эукинетическому типу (66%), однако у 32,3% пациентов, в основн при сочетании ИМТ с ПАГ, отмечался гипокинетический гемодинамическ тип.

При проведении гормональных исследований у пациентов с ИМТ поди рждалось наличие в этой группе риска диерегуляторных гипоталамичес* нарушений с вторичными изменениями активности систем гипоталам; гипофиз-эндокринные железы наряду с менее выраженными, чем у ли!. ПАГ, признаками центральных дспаминергических нарушений, (табл. 1).

У большинства юношей и девушек, имеющих ИМТ, определялось пое шение концентрации АКТГ и кортизола плазмы по сравнению с даннымк контрольной группе, что свидетельствовало о высоком уровне функциони; вания системы гипофиз-кора надпочечников. Участие гипоталамуса в пое шении активности этой системы подтверждалось увеличением уровня К! (25б,8±16,6 пг/мл) в этой группе риска по сравнению с данными контро (164,2±17,1 пг/мл; р<0,01).

В концентрации тиреоидных гормонов у пациентов с ИМТ независимо пола отмечались диспропорциональные сдвиги со снижением среднего урс ня функционально более активного Т3 и некоторым повышением у них кс центраци'/i Т4 Отсутствие при этом изменений уровня тиротропина у обег дуемых с ИМТ не позволили связать выявленные диссоциации соотношзн тиреоидных гормонов с центральной (гипоталамо-гипофизарной) flt^yf цией. Скорее всего причиной указанного дисбаланса тиреоидных гормон было нарушение их метаболизма на уровне периферических тканой, в ча< носта, процессоз декодирования Т4 и его перехода в более активный Декодирование Т4 с образованием Т3 может затормаживаться под влиянш избытка глюкокортикоидов (E.Bierman,1980). Вместе с тем в некоторых с; чаях определялись нарушения центральной регуляции системы гипотаг мус-гипофиз-щитовидная железа. Так, у 6,8% обследуемых этой груш риска (преимущественно при ожирении II я III степени) наряду со снижена уровня Т3 и Т4 отмечалось снижение содержания ТТГ. Правда, и при эт< трудно было исключить угнетающее влияние избытка глюкокортикоидов активность тиреотрофов гипофиза (J.Tepperman, H.Tepperman,1989). У 6,£ пациентов с ИМТ определялись признаки скрытого гипотиреоза (позышен содержания ТТГ при снижении концентрации Т3).

Дисрегуляторные изменения функции половых желез в этой группе рис обозначились нарушением соотношения женских и мужских половых горы

i с наклонностью к гиперандрогенемии у девушек (0,94±0,11 нг/мл по тнению с 0,38+0,06 нг/мл з контрольной группе) и увеличением индекса радиол/тестостерон у юношей до 3,79+0,61 усл.ед. (в группе контроля -8±0,26 усл.ед.; р<0,05). Оценка гонадотропной функции гипофиза у дезу-к с ИМТ подтвердила центральное происхождение дисфункции гонад судя повышению уровня соотношения ЛГ/ФСГ (1,39±0,08 против 0,95+0,12 1.ед. в контрольной группе). У юношей существенных отличий гонадотроп-х гормонов, а также их соотношения не было выявлено. В настоящее время среди всех эндокринных атерогенных нарушений очевую роль отводят гиперинсулинемии, которая способствует повыше--о содержания в крови атерогенных фракций липопротеидов, облегчает их энспорт в сосудистую стенку, а также стимулирует пролиферацию гладко-шечных клеток фибробластов (G.Anfossi et ai., 1992; S.Haber, P.Weinsísin, 92; S.Jacob et ai.,1993).

У обследованных нами юношей и дезушек, имеющих ИМТ, как натощак, и в динамике глюксзотолерантного геста определялись признаки гипе-нсулинизма. Средние показателя базальнсго уровня ИРИ и С-пептада эби у обследуемых этой группы риска а 1,5-2 раза превышали аналойные данные в контрольной группе; эти различия были еще более вырз-!ны при нагрузке глюкозой. Повышение уровня С-пептида у пациентов с ИТ позволило связать выявленный в этой группе риска гиперинсулинизм с вышением активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и зрастанием синтеза проянсулина, а также секреции инсулина. По мере нарастания избытка массы тела уровень ИРИ увеличивался от 5,45+12,1 пмоль/л при I степени ожирения до 170,64±16,4 пмоль/'л при Ü епени (р<0,01) и 444,77+21 (р<0,01) при 111 степени ожирения, в последнем учае з 5 раз превысив концентрацию ИРИ в контрольной группе (92,99±7,9 юль/л). Однако при этом параллельного увеличения уровня С-петида не мечалось, хотя он б 2 раза и превышал данные контроля. По-с-иликому, >и прогрессировании ожирения з юношеском возоасте в генсз-э гипериксу» шемии возрастает роль нарушений метаболизма и клиренса инсулина, обловленных инсулинорезистентнсстъго тканей. При изучении межгормо-¡льных корреляционных связей у юношей с ИМТ установлен вторичный хэ-зктер гиперинсулинемии вследствие контринсулярных влияний ксртизола оэффициент корреляции кортизола и ИРИ г-~+0.о4; р^0,01) и в меньшей епени - соматотропина (коэффициент корреляции СТГ и ИРИ г=+0,32; í0,1) на фене повышенной активности симпатической нервной системы.

При сочетании ИМТ и ПАГ гипоталамичеекзя диерэгуляция была наи-элее выражена, поскольку содержалз признаки как существенных цент-зльных допаминергических нарушений, так и отклонений в деятельности гриферических эндокринных желез (табл. 1).

Таблица 1

Вязальный уроиень гормонов крови в группах риска атеросклероза в юношеском возрасте (М±т)

ПОКАЗАТЕЛИ Контрольная группа ГРУППЫ РИСКА

П А Г И М Т И М Т + П А Г

юноши девушки юноши девушки юноши девушки юноши девушки

п=41 п=18 п=51 п=50 п=79 п=78 •п=58 п=62

Пролактин, 171,5±24,4 256,1 ±28,0 325,1 ±32,4* 424,5±28,9" 253,0±28,'Г 346,5±38,0* 360,4±32,4* 431,6±34,1*

мхЕД/л

АКТГ, пг/мл 48,4±4,6 44,3±4,2 41,4±5,5 39,6±6,2 67,2±4,4* 72,315,5* 62,б±4,2* 65,4±8,1*

Кортизон, 537,1±22,2 524,5±25,9 583,5±28,6 561 ±24,8 728,3±52.4* 786,4±48,3* 801,2137,3* 046,6±38,5*

нмоль/л •

ТГГ, мМЕ/л 2,29*0.14 2,31±0,16 2,22±0,31 2,18±0,26 2,2810,18 2,33±0,19 2,21 ±0,16 2,17±0,24

Тз, имоль/л 1,9±0,05 1,8810,06 1,83±0.07 1,94±0,06 1,41 ±0,08* 1,3±0,08* 1,53±0,08* 1,6±0,07*

Т», нмолъ/л 108,61:2,8 112,4±3,6 111,5±3,6 112,4±3,3 120,0±5,2* 110,944,4* 120,2±4,8* 120,2±6,1*

ИР И, пмоль/л 76,8±12,4 74.2±14,3 93,0±7,9 91,7±8,2 143,7±21,4* 139,0±17,8* 144,1±10,8* 125,4±17,4*

•АРП, нг/мл/м, П=12 п=10 П=22 п=18 П=20 п=23 П=18 11=13

и полож. лежа 2,82±0,2 2,1±0,2 3,75±0,2* 4,21 ±0,3* 5,28±0,4* 4,08±0,ЗГ 4,4Я0,38* 5,4810,52"

стоя 4,3±0,3 3,1±0,2 6,5±0,3* 7,35±0,33* 9,8±0,42* 7,69±0,38* "7,7410,36* 3,8710,46*

Альдостерон, п=12 п=10 П=22 п=18 п=20 п=23 п=18 11=16

пг/мл

о полож. лежа 86,4±9,7 82,1 ±10,2 17б,2±20,4* 161,1±9,3* 165,4±13,2* 145,3112,1* 177,0±15,0* 135,2±10,1*

стоя 128,1±12,4 124,1 ±12,4 273,5±22,7* 262,8±21,4* 283,4±24,1* 249,6± 15,4* 387,0125,3* 322,3±14,В*

' - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

У обследуемых, имеющих ИМТ в. сочетании с ПАГ по сравнению с другими оказалась более выраженной гиперальдостеронемия, очевидно обусловленная стимуляцией коры надпочечников не только избытком ангиотензина II, но и кортикотропина. Наличие существенного повышения содержания альдостерона в этой группе риска явилось, по всей вероятности, причиной возникновения гипернатриемии (150,2±1,2 ммол/л) и повышения На/К коэффициента сыворотки крови. (35,2±1,6 усл.ед.). В контрольной группе эти показатели составили соответственно 138,2+1,6 ммоль/л и 31,5±1,0 усл.ед. Нарушение электролитного баланса могло способствовать увеличению уровня вазопрессина крови (коэффициент корреляции вазопрессина и альдостерона г=+0,63; р<0,05). Концентрация вазопрессина у обследуемых с сочетанием ИМТ я ПАГ составила независимо от их пола 6,0±0,43 пг/мл (в контрольной группе - 3,44+0,34 пг/мл; р<0,01).

Вторичный альдостеронизм с развитием электролитных нарушений и последующее повышение выработки вазопрессина, повидимому, определяли патогенетическую сущность ПАД в этой группе риска. При этом особенности гемодинамики у пациентов с ПАГ на фоне ИМТ вполне соответствовали эффектам альдостерона и вазопрессина, способствующим повышению объема циркулирующей крови и вазоконстрикции Макала,1967; ^МоЫпд е( а1., 1980).

Несмотря на отмеченные в группах риска различия дисрегуляторных нейрогормональных нарушений, все они укладывались в представление о гипоталамической дисфункции, которая может проявляться как центральными, так и вторично обусловленными периферическими эндокринными сдвигами. Участие гипоталамуса в регуляции энергетических, метаболических и иммунных процессов определяет его дисфункцию как ведущую среди пусковых механизмов атерогенеза (В.Г.Всгралик, М.В.Вогралик, 1979; В.М.Дильман,1983; В.В.Фролькис,1986; и.Террегтап, Н.Террегтап, 1989 и ДР-)-

При изучении показателей липидного спектра сыворотки крови в группах. риска атеросклероза в юношеском возрасте были выявлены различия в зависимости от наличия ПАГ и (или) ИМТ. Как у юношей, так и у девушек с ПАГ каких-либо существенных изменений средних показателей концентрации атерогенных и антиатерогенных классов липопротеидов по сравнению с данными контроля не определялось. В то же время атерогенные ДЛП в этой группе риска встречались чаще (у 36,4% юношей и 24,3% девушек) по сравнению с группой контроля (соответственно 22,1% и 16,6%). У обследуемых, имеющих ИМТ и еще в большей степени при сочетании ИМТ с ПАГ были выявлены существенные атерогенные сдвиги з липидном спектре сыворотки крови: повышение среднего уровня ХС, ТГ, КА, а также снижение ХС ЛПВП по сравнению с данными, полученными в контрольной группе (табл. 2). У большинства обследуемых с ИМТ определялись атерогенные ДЛП.

Таблица 2 Показатели липидного спектра сыворотки крови в группах риска атеросклероза в юношеском Еозрасте (М+т)

Группы Показатели липидного спектра сыворотки крови

обследуемых

ХС ХСЛПВП ХСЛПНП ТГ КА, усл.ед. мг/дл

Контроль юн. п=44 183,7±5,9 51,0±2,8 128,8±4,8 85,7±6,2 2,67±0,03

1дев. п=24 171,7±5,4 56,8±2,9 115,6±5,4 58,6±6,0 2,020,02 '

Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ГРУППЫ РИСКА:

ПАГ юн. п=51 187,9±9,4 47,6±3,1 131,5±14,2 100,6±6,7 2,95±0,03

дев. п=50 184,1±9,6 52,2±4,2 125,3±7,6 71,7±10,3 2,53±0,03

Р >0,5 <0,05 >0,5 <0,05 <0,05

ИМТ юн. п=79 205,9±6,4* 46,0±2,8* 143,5±6,2* 122,5±6,8* 3,46±0,04*

дев. п=78 194,9±6,2* 44,1 ±3,1* 142,3±7,6" 97,1±12,1* 3,42±0,03*

Р >0,5 >0,5 >0,5 • <0,05 >0,5

ИМТ+ПАГ юн.п=58 207,3±9,4* 42,5±3,1* 154,3±6,б* 127,7±9,5* •3,39±0,04*

дез. п=62 203,0±5,5* 44,9±3,6* 150,0±б,2" 137,4:10,5* 3,64±0,03*

Р >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 <0,05

р - достоверность различий между показателями у юношей и деэушек " - р<0,05 по сравнению о контрольной группой

При изучении возможной'зависимости уровня атерогенных и антиатеро-генных фракций липидов крови с показателями гормонального статуса у пациентов с ИМТ было установлено наличие тесной корреляционной связи уровня ТГ и ИРИ, а также ТГ и С-поптида. Высокая положительная корреляционная зависимость определялась также между уровнями ТГ и кортизона. Отрицательная связь обнаруживалась между концентрацией ТГ и содержанием в крови Т3 и Т4 (рис. 2).

Уровень ХС ЛПВП положительно коррелировал с содержанием Т3 и Т^ (соответственно г=+0,62 и г=+0,53; р<0,01 ), обнаружив отрицательную зависимость от содержания в кропи кортизола (г= -0,75; р<0,001) и ИРИ (г=-0,68, р<0,01), а также С-пептида (г= -0,56; р<0,01).

Полученные данные подтверждали участие диерегуляторных эндокринных нарушений в генезе атерогенных липидных изменений при ИМТ б юношеском возрасте. Среди них можно было выделить гиперкортизолемию и гиперинсулинемию как основные эндокринные факторы риска атерогенных ДЛП о юношеском возрасте. Поскольку, судя по нашим данным, у обследуемых с ИМТ параллельно снижению среднего уровня Т3 отмечалось повыше*

ние уровня Т4,- об атерогенном влиянии дефицита тиреоидных гормонов достоверно можно было судить только в случаях "скрытого гипотиреоза".

Рис. 2 Стимулирующее (-) и иктбирующее (----)

влияние гормонов на показатели липидного обмена и иммунитета

Связанные с полем особенности липидного обмена, свидетельствующие о меньшей предрасположенности женщин к атеросклерозу по сравнению с мужчинами, определяются уже в подростковом возрасте. Антиатерогенное гормональное влияние на липидный обмен у девушек может быть связано с активностью системы гипоталамус-гипофиз-гонады, поскольку при нарушении функционирования этой системы, что было характерно для девушек с ИМТ, половые отличия липидного спектра сыворотки крови не выявлялись (табл. 2). Наиболее выраженные атерогенные ДЛП определялись у девушек с ИМТ при наличии гиперандрогенемии. При этом содержание ХС, ТГ и ХС ЛПБП достигало уровня соответственно 201,5±3,3; 133,9±о,2 и 43,7+2,8 мг/дл, в то время как у пациенток этой группы риска, имеющих нормальное содержание половых гормонов, эти показатели липидного спектра сыворотки составили соответственно 154,3=5,6; 90,1 ±13,6 и 50,7+4,9 мг/дл (р<0,05).

При оценке иммунного статуса в группах риска атеросклероза (Табл. 3) у пациентов с ИМТ независимо от наличия у них ПАГ были выявлены количественные и функциональные признаки угнетения Т-клеточного звена иммунитета: снижение среднего уровня циркулирующих Т-лимфоцитов и их ТФР-фракции, относительное увеличение числа ТФЧ-лимфоцитов, а также уменьшение процента угнетения миграции лейкоцитов. При изучении гуморального иммунитета у обследуемых с ИМТ определялось снижение содер-

жания IgA, а при сочетании ПАГи И МТ,-кроме того, уменьшение уровня IgM. Существенных изменений IgG при этом не отмечалось.

У юношей и девушек с ПАГ при нормальной массе тела достоверных нарушений клеточного и гуморального иммунитета не было.

Таблица 3 Показатели T-клеточного и гуморального иммунитета в группах риска атеросклероза в юношеском возрасте (Mim)

ПОКАЗАТЕЛИ

Контрольная

Группы

ПАГ

обследованных Группы риска

И М Т

ИМТ+ПАГ

Еакт-РОК, кл/мкл 391,9±38,6 380,8±36,6 299,06±34,5* 311,66±32,8

п=16 п=22 п=38 п=34

Е-РОК, 926,1 ±36,7 852,16±32,3 453,3±30,4* 403,61±31,7*

кл/мкл п=16 п=22 п=38 П=34

Е-ТФР-РОК, % 29,1±1,4 26,2±1,5 22,1 ±1,2* 21,5±1,4*

кл/мкл 269,5±28,6 223,3±31,4 100,2±16,1* 86,8±18<1*

Е-ТФЧ-РОК, % 8,3±1,4 8,18±1,6 17,0±1,3* 15,3±0,9*

кл/мкл 76,9±8,4 69,7±10,6 77,1 ±&,8 81,8±8,6

-ТФРЛГФЧ,

усл.ед 3,5±0,2 3,1 ±0,2 1,3±0,3* 1,4±0,4*

ПУМ, % 60,2±2,1 58,1 ±1,8 43,8±2,4* 42,6±2,2*

п=1б п=12 п=12 п=14

IgA 187,8±12,3 158,3±12,6 122,9115,9' 120,4±10,5*

п=64 п=36 п=42 п=38

Ig М МЕ/мл 187,6±12,4 156,5±14,5 164,8±16,4 125,4±13,5*

п=64 п=36 п=42 п=38

Ig G ' 130,6±13,8 ' 154,9±12,4 155,65±14,8 132,41 ±10,8

п=64 п=36 п=42 п=33

* р<0,05 по сравнению с контрольной группой

При исследовании механизмов изменений иммунной системы в группах риска атеросклероза (рис. 2) нами была установлена тесная отрицательная корреляционная зависимость содержания Е-РОК от уровня кортизола и инсулина крови. Положительная корреляционная связь определялась между Е-РОК и тиреоидными гормонами. Дисрегуляторные гормональные влияния на иммунный статус вероятно связаны не только со специфическими эффектами гормонов, но и опосредованным их действием через атерогенные ли-пидные нарушения. Об этом можно было судить по наличию тесной положительной взаимосвязи между уровнями Е-РОК и ХС ЛПВП, а также слабой отрицательной связи между Е-РОК и ТГ.

Совокупность выявленных нами гормональных нарушений (гиперкорти-золемия и гиперинсулинемия), атерогенных дислипопротеидемий и угнете-

ния Т-клеточного звена иммунитета рассматривается в литературе в качестве несомненного признака патологического старения и атеросклероза (В.М.Дильман,1983; М.В.Вогралик, 1988). При этом атерогенное влияние снижения функции Т-звена иммунной системы связывают с угнетением функции макрофагов по удалению липидов из сосудистой стенки и растор-маживанием антитело-продуцирующей способности 8-системы, что усиливает аутоиммунный компонент повреждения сосудистой стенки (А.Н.Климов и соавт.,1989; S.B.Becker, S.R.Minick, 1984). Однако участие иммунной системы в раннем атерогенезе не является общепризнанным.

В последние годы гормональнометаболические атерогенные нарушения получили название "метаболического синдрома", включающего повышение уровня ТГ, снижение содержания ХС ЛПВП плазмы, нарушение толерантности к углеводам, ожирение и гиперинсулинемию (G.Reaven,1988; R.De Fronso, E.Ferranini, 1991 ;S.Jacob et al. ,1993). Наши данные показали, что наличие гиперинсулинемии наряду с другими признаками "метаболического синдрома" у юношей и девушек с ИМТ обусловлено влиянием гиперкортизолемии путем стимуляции синтеза инсулина, а также влияния на тканевые метаболические процессы с развитием инсулинорезистентности.

Таким образом, результаты изучения зависимости нейрогормональных, метаболических и иммунных нарушений в группах риска атеросклероза позволили выделить в качестве первичных - дисрегуляторные гормональные сдвиги и среди них ведущие эндокринные предвестники атеросклероза в юношеском возрасте - гиперкортизолемию и гиперинсулинемию.

При экспресс-диагностике дисгормональных атерогенных нарушений в юношеском возрасте использовался предложенный нами иридологический способ выявления гиперкортизолемии, основанный на обнаружении токсических пятен желтого цвета на радужной оболочке. При проведении ири-добиомикроскопии признаки гиперкортизолемии определены у 80,5% обследуемых с ИМТ и 92,5% лиц, имеющих сочетание ИМТ и ПАГ. Подобные изменения радужной оболочки, хотя и значительно реже, выявлялись у пациентов с ПАГ при нормальной массе тела (42,3%) и у здоровых их сверстников (22,1%) и поэтому требовали контрольного исследования уровня кортизола крови радиоиммунологическим методом.

Используя метод ультразвукового допплеровского сканирования плечевой артерии нам удалось выявить объективные признаки ранних атерогенных сосудистых изменений у пациентов с ПАГ и (или) ИМТ. Изменения дилатации плечевой артерии в ответ на усиление в ней кровотока свидетельствуют о наличии дисфункции эндотелия, которая связана с невозможностью выработки последним расслабляющего фактора (EDRF) и предшествуют формированию атеросклеротической бляшки (R.Furchgott, D.Zawadsky, 1980: P.Ludmer et al.,1986; E.Nabe! et al., 1990).

У здоровых юношей и девушек увеличение диаметра плечевой артерии при усилении в ней кровотока колебалось от 3,1 до 17,3% по сравнению с исходным, в то время как в группах риска границы этих колебаний сузились. У пациентов с ПАГ увеличение диаметра сосуда вариировало от 0 до 13,5%. У лиц с ИМТ и сочетанием ИМТ и ПАГ максимальная дилатация плечевой артерии составила всего 6,2% от исходной. У 32,3% пациентов, имеющих ИМТ, изменения диаметра сосуда в ответ на увеличение кровотока отсутствовали, а в 19,4% случаев отмечалась парадоксальная реакция сосудистой стенки в виде сужения артерии на 1-2%. Уменьшение диаметра периферических артерий вместо ожидаемого расширения сосуда при усилении кровотока ранее выявляли у больных с клиническими формми атеросклероза, наследственной гиперхолестеринемей и у курильщиков (D.Celermajer et al.,1992).

В контрольной группе дилатация плечевой артерии составила в среднем 10,9+0,8% по отношению к исходному диаметру, у пациентов с ПАГ этот показатель оказался в 2 раза .меньше (5,37+0,6%), а у лиц с ИМТ или сочетанием ИМТ и ПАГ дилатация сосуда практически отсутствовала - 0,4± 0,2% и 0,5+0,1% соответственно (рис. 3).

Выраженная дисфункция эндотелия при ИМТ в юношеском возрасте позволяет считать этот ФР более серьезным в прогнозе раннего атерогенеза по сравнению с ПАГ при нормальной массе тела. Прогностическая роль ПАГ возрастает при ее сочетании с ИМТ. Данные о прогностической неоднозначности ИМТ и ПАГ, судя по проявлениям дисфункции эндотелия у обследуемых с этими ФРА, коррелировали с наличием и степенью выраженности у них нейрогормональных, метаболических и иммунных ате-рогенных нарушений.

Коррекция эндогенных факторов риска атеросклероза в юношеском возрасте.

Коррекция эндогенных ФРА осуществлялась методом пунктурной рефлексотерапии (ПРТ) у 162 пациентов с ПАГ и.(или) ИМТ. В основу рецептуры базионого метода ПРТ были взяты симметричные аурикулярные (26а AT) и корпоральные БАТ - (IX-6; III-36; III-45; IV-4 и XIV-22). Воздействие на дополнительные БАТ осуществлялось с целью достижения более выраженного анорексигенного (17АТ, 18АТ, 22АТ), гипохолестеринемического (XI.14 или III.9) и гипотензивного эффекта (Х.5).

В результате проведенного 8-10-дневного курса ИРТ у 88,2% пациентов с ПАГ отмечалось стойкое улучшение самочувствия наряду с нормализацией гемодинамических параметров. У 93% юношей и девушек, имеющих ИМТ, кроме того было получено статистически достоверное снижение массы тела. Средняя редукция массы тела после курса ИРТ составила 5,8±0,3 кг или 28,4±0,9% к избытку массы.

\

р<0.01

_р0,01

р<0,01

20 т

15

10

0°

0-р -сптзсР о

-10

20

15

10

-10

о о о

оо4- со

Контрольная ПАГ ИМТ ИМТ+ПАГ

группа

Рис. 3 Дилатация плечевой артерии усиленным кровотоком в группах риска атеросклероза в юношеском возрасте

Со стороны показателей липидного спектра крови у лиц с ИМТ после курса ИРТ отмечалось статистически достоверное снижение среднего уровня ХС, ТГ, ХС ЛПВП до соответствующих показателей в контрольной группе (табл.4). Гипотензивный и гипохолестеринемический эффект ИРТ сохранялся в течение 6 месяцев.

Механизмы саногенеза ИРТ у пациентов с ПАГ связаны с улучшением функционирования допаминергических структур, о чем свидетельствовало снижение после курса лечения до нормального уровня концентрации ПРЛ плазмы (с 346,4+28,3 до 221,5+22,6 мкЕД/л; р<0,01). В результате ИРТ была также достигнута нормализация активности ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы с уменьшением АРП с 6,8±0,44 до 4,6±0,1 нг/мл/ч и содержания альдостерона плазмы с 234,4±24,3 до 161,4±28,2 пг/мл (р<0,01).

5

5

5

У лиц с ИМТ наряду с влиянием на-функцию гипоталамических центрв и гипофиза (снижения до нормального уровня концентрации ПРЛ, СТГ, АКТГ, вазопрессина плазмы) после курса ИРТ значительно уменьшились признаки периферических гормональных нарушений. Об этом можно было судить по нормализации содержания Т3, Т4, кортизола, ИРИ и С-пептида (табл. 4). Лишь содержание альдостерона, несмотря на достоверное его снижение после ИРТ, оставалось повышенным у лиц с ИМТ по сравнению с контрольными данными. В результате курса ИРТ у 89% юношей и девушек был получен иммуностимулирующий эффект с нормализацией исследуемых показателей Т-клеточного и гуморального иммунитета.

При использовании в группах риска атеросклероза нетрадиционных способов ПРТ - МРТ и ИКП были получены данные о достаточном гипотензивном и гипохолестеринемическом их эффекте, а также влиянии на редукцию массы тела. Различия в показателях гормонального статуса, полученные в результате лечения ИРТ и МРТ, а также ИРТ и ИКП были недостоверны. Преимущества ИРТ перед другими используемыми способами ПРТ заключались в сохранении полученного влияния на эндогенные ФРА в течение 6 и более месяцев. Эффективность МРТ и ИКП сохранялась в течение 3-х месяцев с тенденцией к возвращению к исходному уровню через 6 месяцев, что требовало более частого, чем при ИРТ, повторения курсов ПРТ. Считая ИРТ способом выбора ПРТ для коррекции ФРА в юношеском возрасте, в целях массовой профилактики атеросклероза в группах риска можно рекомендовать МРТ и ИКП, которые наряду с достаточной эффективностью отличаются безопасностью, атравматичностью и простотой исполнения.

В группе пациентов с ФРА после курса лечения в стационаре без использования ПРТ было достигнуто снижение САД и ДАД при исходной ПАГ и уменьшение росто-весового индекса, а также уровня ХС при ИМТ. Однако на фоне уменьшения среднего содержания ХС после лечения в этих случаях определялось также и снижение концентрации ХС ЛПВП и нежелательная тенденция к повышению КА. Влияние на функционирование центральных и периферических звеньев нейрогормональных регулирующих структур было недостаточным. Так, при снижении после лечения уровня ПРЛ и СТГ не было достигнуто нормальной их концентрации, а уровень кортизола, альдостерона и ИРИ существенно не изменился (табл. 4). Результаты лечения не сохранялись в течение 3-х месяцев. С целью получения иммунокорриги-рующего эффекта у 22 пациентов с ФРА использовали овощной продукт диетического питания "Здоровье", после 18-20-дневного курса лечения которым было получено стимулирующее влияние на состояние иммунитета у 20 пациентов с увеличением среднего уровня Е-РОК с 448,3+46,6 до 841,2+58,5 кл/мкл, нормализацией ПУМ с 43,21+6,1 до 62,4+5,8% и сохранением эффекта в течение 6 месяцев. Лечебный эффект овощного напитка связывали

Таблица 4.

Корригирующее влияние ИРТ на показатели гемодинамики, метаболизма и гормонального статуса у пациентов с ИГЛТ (М±т)

ПОКАЗАТЕЛИ Под влиянием курса ИРТ Без использования ПРТ

до лечения посла лечения Р до лечения после лечения Р

п=38 п=38 п=12 п=12

Индекс массы, кт/м2 30,92±0,45* 28,44±0,45* <0,05 32,3±0,61" 30,6±0,51* <0,05

САД, мм.рт.ст. 142,2±0,94* 128,4±0,68 <0,01 146,6±1,2* 130,3±0,64* <0,01

ДАД, мм.рт.ст. 85,6±0,91* 78,б±0,91 <0,01 85,2±0,96* 82,4±1,2* <0,01

ХС, мг/дп 214,2±11,2* 16Э,8±8,9 <0,01 209,2±11,9" 187,9±10,8 <0,05

ХС ЛПВП, мг/дп 44,1±3,1* 52,6±3,9 <0,05 45,6±3,1* 40,2±3,5* >0,5

ТГ, мг/дл 129,5±13,1* 93,б±6,2 <0,01 128,6±9,6* 124,2±11,3" >0,5

КА, усл. ед. 3,71 ±0,05* 2,28±0,03 <0,01 3,58±0,06* 3,67±0,08* >0,05

Пролактин, мгЕД.л 285,1 ±30,4* 197,б±28,6 <0,05 294,3±19,5* 225,3±29,8 <0,05

СТГ, нг/мл 4,2*0,31" 3,1±0,26 <0,01 4,8±0,41* 4,12±0,48* >0,5

АРП, нг/мл/ч 7,88±0,3* 5,64±0,3 <0,01 7,46±0,41* б,24±0,35* <0,05

Альдостерон, пг/мл 291,2±24,3* 179,2±17,б* <0,05 306,8±32,2* 266,4±28,6* >0.5

Кортизол, нмоль/л 824,0±34,2* 626,3±42,4 <0,01 724,9±36,4* 763,6±11,6* >0,5

Тз, нмоль/л 1,45±0,08* 1,84±0,1 <0,05 1,38±0,11* 1,68±0,12* <0,05

ИР И, пмопь/л 134,6±1б,б* 92,9±14,1 <0,01 127,б±18,7* 109,1б±21,5* >0,5

* - различия показателей по сравнению с контрольной группой статистически достоверны (р<0,05)

ы

с высоким содержанием в нем легкоусвояемых белков, витаминов и фер ментов антиоксидантного действия, а также действием лизоцима, продуци руемого лактобациллами, содержащимися в овощном напитке в высоко! концентрации (В.Г.Вогралик и соавт.,1990).

Лечение напитком "Здоровье" положительно сказалось на самочувстви! пациентов, уровне АД а также ХС и ТГ крови. При этом однако не было до стигнуто существенного влияния на исходно повышенную массу тела, а так же повышение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП.

Сопоставление полученных результатов лечения овощным напитком < данными об эффективности более доступного метода рефлексотерапии по зволило считать ПРТ методом выбора при проведении превентивной тера пии в группах риска атеросклероза в юношеском возрасте. С учетом данны; изучения нейрогормональных, метаболических и иммунных сдвигов, лежа щих в основе формирования эндогенных ФРА, была составлена программ, профилактики атеросклероза среди молодежи, в которую наряду с комплек сом традиционных популяционных воздействий вошли дополнительные ме ры в группах риска, включающие ПРТ.

В результате осуществления 4-х летней профилактической программы I ИВ было достигнуто сдерживающее влияние на характерный для юношеско го возраста рост частоты таких ФР образа жизни как НФА и курение, а такж! тенденция к снижению распространенности эндогенных ФР - ИМТ и ПАГ.

Проспективное наблюдение показало, что к V курсу в ИВ среди юноше| не изменилось число лиц, не имеющих ФР. Вместе с тем существен« уменьшилось число пациентов с сочетаниями 2-х и более ФРА (с 50,1% Д| 36,8%; р<0,01). В ИС среди юношей количество студентов, не имеющих ФР/* снизилось. Наряду с этим достоверно возросло число юношей, имеющи; сочетание 2-х, 3-х и 4-х ФР (с 46,5% до 66,1%; р<0,01) [рис. 4]. Среди деву шек сравниваемых институтов наблюдалась аналогичная с юношами дина мика частоты отдельных ФРА и их сочетаний. '

Таким образом, в результате сопоставления этих данных в ИВ и ИС мож но было сделать заключение о влиянии проводимой профилактики на рас пространенность сочетаний нескольких ФРА, .что на современном этап считается критерием эффективности первичной профилактики атеросклеро за (К-АпйегБоп е1 а1.,1991;К.Руога1а е! а!.,1994).

\ Сдерживающее влияние профилактических мер на частоту НФА от мечалось только на младших курсах и было более выражено среди юноше! по сравнению с девушками. На старших курсах частота НФА вернулась к ис ходной и даже превысила ее. При сопоставлении результатов пятилетнеп проспективного исследования в сравниваемых группах студентов возраста ние частоты НФА среди юношей ИВ (16,3%) оказалось меньшим по сравне нию с их сверстниками в ИС (23,7%).

ИНСТИТУТ.ВОЗДЕЙСТВИЯ 1 курс 5 курс

ИНСТИТУТ СРАВНЕНИЯ 1*УРС 5 курс

□ 1

□ г ФРА а 1 ®РА п 4 ФРА О Отсутствие

4.2% 3.5% 9.2% ФРА

Рис. 4 Наличие одного или нескольких ФРА среди студектовчокошей в динамике проспективного исследования

Частота курения как среди юношей, так и среди девушек в обоих институтах значительно возросла от I ко II курсу. Однако, если в ИВ на старших курсах число курящих студентов существенно не изменилось, в ИС еще более увеличилось. Прирост частоты курения за время проспективного наблюдения среди юношей ИВ составил 20,8%, в то время как в ИС этот показатель оказался в 2 раза выше (45,6%).

В результате 4-х летнего профилактического воздействия в ИВ нам удалось повлиять на эпидемиологическую ситуацию в отношении эндогенных ФРА. Тенденция к снижению распространенности ИМТ и ПАД определялась как среди юношей, так и среди девушек ИВ, в то время как среди студентов ИС частота этих ФРА возросла; Распространенность ИМТ от первого до последнего скрининга снизилась в ИВ на 4,5%, тогда как в ИС - возросла на 2,8%. Хотя частота ПАД в обоих институтах возросла от I до II курса, на более старших курсах наметилась разнонаправленная динамика этого показателя. От первичного до заключительного скрининга в ИВ частота ПАД снизилась на 3,1% как среди юношей, так и среди девушек,а в ИС, напротив, отмечался прирост распространенности ПАД (соответственно на 10,8% и 6,7%).

Влияние на эпидемиологическую ситуацию по эндогенным ФРА в ИВ было достигнуто хак за счет уменьшения числа новых случаев пациентов с ИМТ и (или) ПАД, так и, еще в большей мере, вследствие коррекции уже

имеющихся ФР. Последнее мы связывали с использованием в группах риска повторных курсов ПРТ.

Таким образом, 4-х летний опыт профилактического воздействия с использованием в группах риска ПРТ подтвердил возможность изменения эпидемиологической ситуации по ФРА и на этой основе осуществления первичной профилактики атеросклероза среди молодежи.

ВЫВОДЫ

1.Основные факторы риска атеросклероза и их сочетания выявлены у 80% юношей и 65% девушек в возрасте 16-25 лет.Частота отдельных факторов риска в разных группах молодежи колеблется, что коррелирует с санитарно-гигиеническими условиями быта и производственного обучения.

2.В подростковом и юношеском возрасте имеются половые различия распространенности факторов риска атеросклероза. Среди студентов-первокурсников вузов у девушек по сравнению с юношами чаще встречается низкая физическая активность (соответственно 62,8% и 42,8%) и реже - табакокурение (соответственно 5,9% и 21,7%). Повышение артериального давления регистрируется у 13,8% юношей и 5,2% девушек. Частота избыточной массы тела (11,9%) не зависит от пола студентов. Сочетание нескольких факторов риска более характерно для юношей (47,9%), чем для девушек (34%).

У подростков обнаружены связанные с полом различия в липидном спектре сыворотки крови: более высокий у юношей по сравнению с девушками уровень триглицеридов и низкий - холестерина липопротеидов высокой плотности.

3.Выявлена иммуногенетическая гетерогенность разных эндогенных факторов риска атеросклероза. Распределение антигенов системы HLA у пациентов с пограничной артериальной гипертензией отличается от. здоровых повышенным содержанием антигенов Б14, В17 и снижением антигена В27. Для лиц с избыточной массой тела более характерно увеличение частоты антигенов АЗО, В5, В7, В41 и Cw4.

4. Возникновение в юношеском возрасте эндогенных факторов риска атеросклероза в значительной мере обусловлено нейрогормональными дисре-гуляторными нарушениями, в основе которых лежит гипоталамическая дисфункция. При пограничной артериальной гипертензии снижена допаминерги-ческая активность мозга с последующей активацией симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Для лиц с избыточной массой тела более характерно вторичное изменение активности периферических эндокринных желез с развитием гиперкортизолемии, гиперальдостеронемии, ги-перинсулинемии и диссоциации в соотношении андрогенов и эстрогенов. При сочетании избытка массы тела и пограничной артериальной гипертензии дисгормональные сдвиги отличаются более выраженной гиперальдостеро-

немией с развитием электролитных нарушений и повышением выработки ва-зопрессина.

5.Атерогенные сдвиги в липидном спектре сыворотки крови выявлены у пациентов с избыточной массой тела и особенно при ее сочетании с пограничной артериальной гипертензией. В этих группах риска независимо от пола обследуемых по сравнению с данными контроля достоверно повышен средний уровень общего холестерина, триглицеридов и коэффициента ате-рогенности, наряду со снижением содержания холестерина липопротеидов высокой плотности. Лица с пограничной артериальной гипертензией и нормальной массой тела существенных изменений средних показателей концентрации атерогенных и антиатерогенных липидных фракций не имеют.

6.При оценке иммунного статуса у пациентов, имеющих избыточную массу тела определены признаки угнетения Т-клеточного звена иммунитета: снижение среднего уровня циркулирующих Т-лимфоцитов и их теофиллин-резистентной фракции, относительное увеличение числа теофиллинчув-ствительных Т-лимфоцитов, а также уменьшение процента угнетения миграции лейкоцитов.

7. Маркером ранних атерогенных изменений сосудистой стенки в группах риска атеросклероза в юношеском возрасте может служить наличие дисфункции эндотелия, определяемой неинвазивным ультразвуковым методом по изменению дилатации плечевой артерии в ответ на усиление в ней кровотока.

8. Выявлена прогностическая неоднозначность эндогенных факторов риска атеросклероза в юношеском возрасте. Наиболее неблагоприятным признаком в плане раннего атерогенеза следует считать избыточную массу тела. Прогностическая значимость пограничной артериальной гипертензии возрастает при ее сочетании с избыточной массой тела.

9.При выделении групп повышенного риска раннего атерогенеза в юношеском возрасте следует учитывать наличие не только общепризнанных экзогенных и эндогенных факторов риска, но и проявления гипоталамической дисфункции, а также угнетения иммунной системы. Профилактические и терапевтические мероприятия в этих группах должны предусматривать улучшение функционирования нейрогормональных регулирующих структур, иммунной системы и метаболизма.

10. Превентивное лечение в группах риска по предложенной методике пунктурной рефлексотерапии оказывает корригирующее действие на дисре-гуляторные нейрогормональные, метаболические и иммунные нарушения.

11.Среди способов пунктурной рефлексотерапии по эффективности и стойкости корригирующего влияния на факторы риска атеросклероза предпочтение следует отдать иглотерапии, в результате которой у 88,2% пациентов с пограничной артериальной гипертензией ;юлучен гипотензивный эффект. Гипохолестеринемическое влияние достигнуто у 90% лиц с -атеро-

генными дислипопротеидемиями. Масса тела пациентов при исходном ее избытке уменьшилась после курса иглотерапии на 5,8±0,3 кг. Стойкость полеченного эффекта сохраняется в течение 6 месяцев у 93% пациентов. В целях массовой профилактики наряду с этим возможно применение магни-торефлексотерапии и пунктуры методом инфракрасного излучения.

12.4-летний опыт осуществления комплексной профилактической программы среди молодежи подтвердил возможность сдерживающего влияния не только на частоту табакокурения, низкой физической активности, но и на распространенность эндогенных факторов риска атеросклероза. Частота повышенного артериального давления за 5 лет проспективного наблюдения в группе профилактики уменьшилась на 3,1% как среди юношей, так и среди девушек, в то время как в группе сравнения, напротив - увеличилась соответственно на 10,8% и 6,7%. Распространенность избыточной массы тела в результате профилактических мер снизилась на 3,2% среди юношей и 4,5% среди девушек, в то время как в группе сравнения возросла соответственно на 6,4% и 1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Ведущими направлениями в профилактике атеросклероза в популяциях молодежи являются: оптимизация санитарно-гигиенических условий их быта и обучения, организация рационального питания, повышение физической активности и отказ от вредных привычек.

2.В группы повышенного риска, требующие проведения дополнительных превентивных мероприятий, необходимо включать юношей и девушек, имеющих наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и патологии обмена веществ; избыточную массу тела, повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемию и Другие дислипо-протеидемии; низкую физическую активность и курение. Первостепенной задачей профилактической работы в группах риска должно быть уменьшение у пациентов сочетаний отдельных факторов риска атеросклероза..

3.Формирование эндогенных факторов риска в юношеском возрасте в значительной мере обусловлено нейрогормональными дисрегуляторными нарушениями. Основным принципом коррекции 'эндогенных факторов риска среди молодежи является устранение неблагоприятных воздействий на функционирование нейрогормональной регулирующей системы: соблюдение режима труда и отдыха, уменьшение психоэмоционального напряжения; рациональная диета; исключение любых интоксикаций, в том числе вредных привычек; санация очагов хронической инфекции.

4.С целью диагностики гормональных атерогенных нарушений в юношеском возрасте может быть использован иридологический метод экспресс-диагностики гиперкортизолемии.

5. В качестве маркера ранних атерогенных изменений сосудистой стенки служит наличие дисфункции эндотелия, определяемой неинвазивным уль-

тразвуковым методом по изменению дилатации плечевой артерии в ответ на усиление в ней кровотока.

6.Программы профилактики атеросклероза среди молодежи должны предусматривать не только популяционные предупредительные меры, но и превентивную терапию в группах риска. ~

7.При осуществлении превентивного лечения в группах риска атеросклероза в юношеском вограсте целесообразно использовать методы пунктурной терапии, оказывающей корригирующее действие на нейрогормональные, метаболические и иммунные атерогенные нарушения.

8.Для достижения иммуностимулирующего эффекта в группах риска может быть использован овощной продукт диетического питания "Здоровье".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Роль возраста и пола в формировании эндогенных факторов риска коронарного атеросклероза и опреде; .ние путей его первичной профилактики //IV Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров. Кишинев.-1982.-С. 156-157. (Соавт Г.П.Калинина, Д.АРогова).

2. Оптимизация профилактики атеросклероза у подростков некоторых профессиональных групп //Гигиена и санитария.-1983.-№6.-С.36-38. (Соавт. Т.И. Лошак, С.И.Гнелицкая, Н.В.Десятаикова).

3.К патогенезу артериальной гипертензии при гипоталамическом синдроме периода полового созревания //Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний /Тез. республик, науч.конф. Новосибирск. -1983. 4.1.С.161-162. (Соавт. Р.Ф.Рудакова).

4.Факторы риска атеросклероза при гипоталамическом синдроме периода полового созревания //Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков //Тез. Всесоюзн. науч. конф. М.-1983.-С.34-35 (Соавт. Р.Ф.Рудакова).

б.Факторы риска атеросклероза в юношеском возрасте //Атеросклероз: вопросы патогенеза, диагностики и терапии /Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.Вогралика. Горький.-1984.-С.45-48 (Соавт. Т.И.Лошак).

6. Роль возрастно-полового профиля эндогенных факторов риска в оптимизации профилактики коронарного атеросклероза //Атеросклероз: вопросы патогенеза, диагностики и терапии /Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.Вогралика.-Горький.-1984.-С.54-58 (Соавт. Г.П.Калинина, Д.А.Рогова).

7.3начение оптимизации производственного обучения подростков в первичной профилактике атеросклероза //Медико-педагогические проблемы профессиональной подготовки школьников и подростков Яез. Всесоюзн. науч. конф. М.-1985.-С. 149-150 (Соавт. ДА Рогова).

8.Социальные и медицинские аспекты профилактики атеросклероза в подростковом возрасте //Сов. медицина.-1986, №3.-С.66-69 (Соавт. В.Г.Вогралик, Д.А.Рогова).

Э.Роль врача подросткового кабинета поликлиники в профилактике атеросклероза //Здравоохранение Российской Федерации.-1986, №9.-С.16-18 (Со-авт. Д А.Рогова).

Ю.Нейрогормонально-метаболические предвестники атеросклероза и преждевременного старения в подростковом и юношеском возоасте //Нейрогуморальные механизмы старения /Матер. Всесоюзн. симпозиума. Киев.-1986.-С. 141-142 (Соавт. А.П.Мешков, ДАРогова, В.Н.Сиднев).

11.Роль подросткового врача поликлиники в осуществлении стратегии массовой профилактики атеросклероза //XI Всесоюзный съезд терапевтов. Ташкент.-1987 Яез. Разд. II.-С.115-116 (Соавт. ДАРогова, И.С.Белинская).

12.Клинические, метаболические и иммуногенетические параллели становления ИБС в молодом возрасте //Матер. Пленума правления Всероссийского общества кардиологов /Пенза.-1988.-С.20-22 (Соавт. И.С.Белинская, Д А. Рогова).

13.Иммунологические предвестники атеросклероза и преждевременного старения в юношеском возрасте // V Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров, 1988, Тбилиси. /Тез..-Ч.1. Киев.-1988.-С.109-110 (Соавт. И.С.Белинская, В.П.Корбман).

14. Гуморальный иммунитет и факторы риска атеросклероза в юношеском возрасте //Проблемы нейрогормональной и метаболической регуляции иммунной системы в клинике /Межвузовский сб. науч. трудов. Горький.-1988.-С. 72-77 (Соавт. И.С.Белинская, М.В.Армянинова).

15. Перспективы профилактики атеросклероза в молодом возрасте //Тез. докладов Пленума правления Всесоюзного общества терапевтов.-Фрунзе,-1989.-С.34-35 (Соавт. Д А.Рогова, В.П.Корбман, Е.М.Трунова).

16.Нейрогормональные нарушения в группах риска раннего развития атеросклероза //Тез. докладов III Всесоюзного съезда эндокринологов.-Уфа.-

1989.-С.421 (Соавт. В.П.Корбман, Е.М.Трунова).

17.Позиция врача в формировании здорового образа жизни в разные возрастные периоды /Яез. докладов Международной конференции "Здоровый образ жизни". Ч.1.-Л., 1990.-С.127 (Соавт. В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, А.8.Клеменов)

18.Преодоление курения - фактор формирования здорового образа жизни //Тез. докладов Международной конференции "Здоровый образ жизни".-Л.-

1990.-Ч.1. С.125-126 (Соавт. Д А.Рогова, А.А.Рунова).

19.Иридологический признак гиперкортицизма //Иридолог /Сб. матер. Всесоюзной ассоциации иридологов.-М.-1990, №1.-С.16 (Соавт. А В.Клеменов, В.И.Клеменов).

20.Иридологическая экспресс-диагностика гиперкортицизма //Актуальные вопросы медицинской диагностики Яез. научно-практич. конф. Баку.-С.146-147 (Соавт. В.И.Клеменов, АВ.Клеменов).

21. Возможности рефлексотерапии в профилактике ишемической болезни ердца среди молодежи //Актуальные вопросы профилактики неинфекцион-!ых заболеваний /Тез. докл. Всесоюзной науч. конф. М., 1990.-С.31 (Соавт. Л.В.Вогралик, И.С.Белинская, ДАРогова).

22. Возможности применения магнитофэрных аппликаторе® для коррек-|ии факторов риска атеросклероза в юношеском возрасте //Медико-ехнические аспекты рефлексодиагностики и рефлексотерапии /Тез. докл. 1ауч. конф. Харьков.-1990.-С.76.

23. Изучение защитных свойств овощного продукта лечебного питания и ¡го клинической эффективности при различных заболеваниях //Экология и 1ммунитет /Тез. докп. республиканской науч. конф. Горький.-1990.-С.138-140 Соавт. В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, Г.Г.Расторгуев, Н.Н.Сильванова).

24. Возможности иглорефлексотерапии в коррекции нейрогормональных и 1етаболических предвестников сердечно-сосудистых заболеваний в юно-иеском возрасте //Актуальные вопросы рефлексотерапии и традиционной (едицины /Тез. докл. VI Всесоюзной конференции по рефлексотерапии и радиционной медицине.-М.-1990.-С. 125.

25. Распространенность факторов риска атеросклероза и возможности его 1ервичной профилактики у лиц молодого возраста //Клинические аспекты [испансеризации больных сердечно-сосудистой патологией /Сб. |ауч.трудов. Горький.-1990.-С.94-101 (Соавт. В.И.Клеменов, В.Л.Богданович, $.П.Корбман).

26.Факгоры риска атеросклероза у студентов медицинского института и юзможности их коррекции //Образ жизни и здоровье студентов /Сб. науч. рудов. Горький.-1990.-С. 116-120 (Соавт. В.Г.Вогралик, ДАРогова, I. А. Величко).

27.Иридобиомикроскопия в диагностике гипоталамического пубертатного индрома //II Всероссийский съезд эндокринологов /Тез. докладов. 1елябинск.-1991.-С.263 (Соавт. А.В.Клеменов, В.И.Клеменов).

28. Выявление и профилактика основных факторов риска ишемической юлезни сердца и артериальной гипертензии при массовых обследованиях тудентов высших учебных заведений //Методические рекомендации МЗ ;ССР. Харьков, 1991 (Соавт. В.М.Шамарин, К.Ю.Петросян, С.Г.Тимофеева и !Р).

29 Нейрогормональные и метаболические предвестники атеросклероза в эношеском возрасте //Патология метаболизма: атеросклероз, сахарный ;иабет, ожирение /Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.Вогралика. Н-<овгород,- 1992.-С.4-10 (Соавт. В.П.Корбман, ДАРогова, Е.М.Трунова).

ЗО.Артериальная гипертензия в юношеском возрасте как фактор риска теросклероза //Патология метаболизма: атеросклероз, сахпрный диабет, !жирение /Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.^зогралика. Н-Новгород.-992,- С. 15-20 (Соавт. ДАРогова, С.В.Лавренко, А.А.Кондраненкова).

31. Взаимозависимость развития Т-клеточного иммунодефицита и атеросклероза при патологическом старении // I съезд иммунологов России /Тез. докладов.-Новосибирск.-1992.-С.84~85 (Соавт. В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, Г.Г. Расторгуев).

32. Прогностическое значение избыточной массы тела и пограничной артериальной гипертензии в юношеском возрасте как фактор риска преждевременного старения //Ускоренное старение, связь с возрастной патологией /Тез. докладов науч. конференции.-Киев.-1992.-С.ЗЗ (Соавт. П.И.Рыхтик, Е.П.Развозова).

33. Использование рефлексотерапии в профилактике атеросклероза среди молодежи //Журнал восточной медицины.-1993.-С.58-63.

34.Прогностическая неоднозначность пограничной артериальной гипертензии как фактора риска атеросклероза // Труды I конгресса кардиологов Центральной Азии. Бишкек.-1993.-С.13 (Соавт. П.И.Рыхтик).

Зб.Гилеркортизолемия как фактор риска атеросклероза в юношеском возрасте //Нижегородский медицинский журнал.-1994, №1.-С.88-90 (Соавт. А.В. Клеменов. Г.П.Рунов, А.А.Салмин).

36. Программа немедикаментозной профилактики атеросклероза // I национальный конгресс по профилактической медицине. Т. I. СП6.-1994.-С.26 (Сравт. В.Г.Вогралик, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева).

37.Прогнозирование развития ИБС по эндогенным факторам риска атеросклероза в юношеском возрасте //Рискометрия и адаптация в медицине. Матер. Всероссийской научно-пракг.конф. Иваново,1994.-С.9-10 (Соавт. Н.В.Аминева, М.Т.Сальцева).

Зб.Общие черты нейрогормонально-метаболического статуса больных ожирением, сахарным диабетом, атеросклерозом и пути их немедикаментозной коррекции //Медицинская наука - практике. 75 лет НГМД. Н.Новгород: изд-во НГМА, 1995.-С.59-69 (Соавт. В.Г.Вогралик, М.Т.Сальцева, Н.В.Аминева и др.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 АС. № 1568311 МКИ А 61 К 35/78.Спос'об лечения вторичных иммуно-дефицитных состояний (Соавт. В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, Г.Г.Расторгуев, Н.Н.Силъванова, Г.Н.Угодчиков), 1990.

\ 2.А.С. № 1796153 МКИ А 61 В 10/00. Способ первичного отбора больных с Уиперкортизолемией (Соавт. А. В. Клеменов), 1993.