Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная терапия пациентов с метаболическим синдромом

На правах рукописи

Л

ХАКУНОВ Рустам Нальбиевич

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6

005060ОАО

Владикавказ - 2013

005060828

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

АДАМЧИК Анатолий Семенович

Официальные оппоненты: БАСИЕВА Ольга Олеговна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Владикавказ)

БОРИСОВ Юрий Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии с курсом педиатрии МАОУ ВПО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования» (г. Краснодар)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» июня 2013 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

Автореферат разослан «23» мая 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И. Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения «...мы столкнулись с новой пандемией XXI века, охватившей индустриально развитые страны. Это может привести к демографической катастрофе в развивающихся странах. Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает заболеваемость сахарным диабетом, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%» [Беленков Ю.Н., 2008]. В популяции взрослого населения метаболический синдром (МС), особенно трудоспособного возраста, выявляется в 15-25% случаев [Оганов Р.Г., 2007].

Примерно за три года опубликовано более 3600 статей по различным аспектам МС [Мамедов М.Н., 2006]. Как известно, МС повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ) и других заболеваний. Согласно данным, проводимым в течение 11 лет (Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study), среди больных с МС риск развития ишемической болезни сердца со смертельным исходом в 3-4 раза выше [Malik S. et al., 2004], и все причины смерти в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [Lakka Н.М. et al., 2002]. По результатам исследования NHANES III [Ninomiya J.K. et al., 2004] при МС связь с инфарктом миокарда и инсультом головного мозга более сильная, чем для любого отдельного компонента МС. Известно, что основными причинами инвалидизации и смертности в современном мире являются болезни системы кровообращения, доминирующая часть которых обусловлена атеросклерозом. В России на долю сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности от всех причин приходится 56,9% [Ощепкова Е.В., 2009].

В литературе доказана полная обратимость симптомов МС [Соколов Е.И., 2005; Ройтберг Г.Е., 2007], но, к сожалению, ни пациентами, ни врачами недооценивается роль немедикаментозных мероприятий [Мамедов М.Н., 2005; Лобыкина Е.Н. с со-авт., 2007]. Этому способствует ряд факторов: низкая активность врачей в сфере профилактики и немедикаментозного лечения с доминантой медикаментозного воздействия на пациентов с МС [Воробьев П.А., 2006; Тутельян В.А., 2008]; слабая информированность пациентов о методах первичной и вторичной профилактики

(7%) [Колтун В.З. с соавт., 2003]; низкая приверженность пациентов к лечению в связи с длительностью терапии, слабой мотивацией, отсутствием психологической подготовки, малой результативностью существующих методов, и как следствие, возвращение к исходным показателям массы тела и липидограммы в отдаленном периоде [Богданов А.Р. с соавт., 2007; Мкртумян A.M. с соавт., 2007; Эшгиниа С. с соавт., 2007; De Mateo Silleras В. et al., 2000; Kabir M. et al., 2005].

Учитывая, что MC лежит в основе заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидизации и высокой смертности населения, актуальным остается вопрос об оптимизации немедикаментозного подхода в лечении данного состояния.

Учитывая все вышесказанное целью исследования является оптимизация лечения больных с МС посредством комплексной немедикаментозной программы. Для достижения указанной цели были представлены следующие задачи:

1. Оценить влияние комплексной программы лечения на пациентов с МС без медикаментозной терапии посредством анализа показателей гемодинамики, антропометрии, биоимпедансометрии, липидного обмена, углеводного обмена, электролитов сыворотки крови.

2. Оценить влияние комплексной программы лечения на пациентов с МС (с АГ I стадии, 1-2 степени) в сочетании с медикаментозной гипотензивной терапией (пе-риндоприл 2,5-5,0 мг/сут) посредством анализа показателей гемодинамики, антропометрии, липидного обмена.

3. Оценить отдаленные результаты (через 2,5-3 года) применения комплексной немедикаментозной программы лечения у пациентов с МС (с АГ I стадии, 1-2 степени) посредством анализа показателей гемодинамики, антропометрии, липидемии.

4. Выявить нарушения в состоянии качества жизни у больных с МС путем индивидуального опроса по рекомендуемым опросникам (FPI — Freiburg Personality Inventory; SF-36 — Item Short-Form Health Survey; анкета Спилбергера Ч.Д.; шкала-опросник Sleep quality scale).

5. Оценить влияние комплексной немедикаментозной программы лечения на состояние качества жизни у больных с МС в динамике.

6. Провести сравнительный анализ биохимического состава плазмы крови с показателями интерстициального пространства у больных с МС методом электросома-тографии «DDFAO» (Франция).

Научная новизна. 1. Впервые оценивается влияние комплекса немедикаментозных мероприятий (редуцированная диета - 800-1000 ккал/сут, потребление 2-2,5 л/сут. некалорийной жидкости, очищения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде клизм или гидроколонотерапии, аэробные физические нагрузки, физиотерапевтические и водные процедуры), психокоррекция в комплексе с образовательной программой в условиях постоянного медицинского наблюдения (21 день).

2. Впервые проводится сравнительный анализ влияния комплексной программы лечения в сочетании с медикаментозной гипотензивной терапией (периндоприл 2,55,0 мг/сут) и без медикаментозной нагрузки на пациентов с МС.

3. Впервые показана эффективность применения данного комплекса немедикаментозных мероприятий в сохранении результатов лечения (антропометрических, ли-пидемических, гемодинамических показателей) в отдаленном периоде (через 2,5-3 года) у больных с МС.

4. Впервые проведено сопоставление электролитного состава, уровня инсулина, триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), глюкозы интерстициального пространства с помощью неинвазивного метода электросоматографии (ЭСГ) с аналогичными показателями плазмы крови у больных с МС.

5. Впервые доказана эффективность применения комплексного немедикаментозного подхода в лечении пациентов с МС на показателях качества жизни.

Практическая значимость исследования заключается в обосновании эффективности применения комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с МС и дополнительных методов мониторинга состояния пациентов на фоне проводимой терапии. Результаты исследования расширяют взгляд на саногенетические адаптационные механизмы и представляют практический интерес, так как использованный дополнительный неинвазивный метод мониторинга состояния гомеостаза пациентов с помощью ЭСГ может быть применен в качестве дополнения при различных хронических заболеваниях в терапевтической практике.

А эффективность применения комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с МС обоснована уменьшением сроков лечения, повышением качества жизни, уменьшением финансовых затрат, сохранением результатов лечения в отдаленном периоде, что способствует снижению риска возникновения сердечнососудистых осложнений.

Внедрение результатов работы. На основании полученных фактов комплексная немедикаментозная программа лечения пациентов с МС а также дополнительный способ динамического мониторинга за состоянием гомеостаза в процессе лечения пациентов неинвазивным методом ЭСГ внедрены в работу специализированного клинического учреждения ООО «Центр здоровье» (г. Майкоп), терапевтического отделения ГБУЗ РА «Майкопская городская поликлиника №3». Методология применения комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с МС и дополнительного способа динамического мониторинга за состоянием гомеостаза в процессе лечения пациентов внедрены в учебный процесс Медицинского института ФГБОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет».

Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Диссертант лично участвовал в проведении комплексной немедикаментозной программы лечения пациентов с МС, в оценке полученных результатов с помощью рекомендованных и дополнительных методов диагностики состояния гомеостаза. Соискателем лично выполнена статистическая обработка полученных результатов, их обобщение, написан текст диссертации, формулирование выводов и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение комплекса немедикаментозной программы лечения у пациентов с МС способствует регрессу абдоминального ожирения (АО), улучшению состояния углеводного и жирового обменов, снижению показателей эндогенной интоксикации (ЭИ), улучшению показателей гемодинамики и показателей качества жизни (психологического и физического компонентов).

2. Использование комплексной немедикаментозной терапии при МС положительно влияет на электролитный обмен, уровень инсулина, глюкозы, липидограмму плазмы крови и интерстициального пространства.

3. Сочетание комплексной немедикаментозной терапии с ингибитором ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ) - периндоприлом 2,5-5,0 мг/сут. способствует более выраженному гипотензивному действию.

4. Комплексная немедикаментозная программа терапии, способствует сохранению результатов лечения в течение 2,5-3-х лет.

Публикации и апробация диссертационной работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование - наука — технологии» (Майкоп, 2006 год); X Научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013 год); Международной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива — 2013» (Нальчик, 2013 год); на совместном заседании сотрудников кафедр Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2013 год).

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 164 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Результаты исследования иллюстрированы 37 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 158 работ отечественных и 99 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Наши наблюдения охватывают период с 2006 по 2013 годы, в течение которого проведено обследование и лечение 800 человек в терапев-

тическом отделении специализированного клинического учреждения ООО «Центр здоровье» и обследование в отделениях клинико-лабораторной диагностики Адыгейского клинического перинатального центра, Майкопской городской поликлиники №3, лаборатории «Наука» Южного Федерального университета НИИ Биологии и ЦРБ Майкопского района. Диагностика лиц с MC проводилась согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению MC (2009).

На основании результатов диагностики (анамнез, клинико-лабораторные данные, инструментальные методы исследования — эхокардиография (ЭХОКГ), ультразвуковое исследование щитовидной железы, почек и др.), выявлялись пациенты со вторичной и эссенциальной АГ II-III стадии 3 степени, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, нарушением толерантности к глюкозе, АО III ст., хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации и инфекционной патологией, которые не были включены в работу. Критерии включения: АО I-II ст.; АГ I стадии, 12 степени; холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) плазмы крови > 3 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,0 ммоль/л (у мужчин) и <1,2 ммоль/л (у женщин); ТГ >1,7 ммоль/л.

В исследование вошло 309 человек. У всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании. На основании результатов обследования, критериев включения в работе выделены две основные группы: группа пациентов с MC в количестве 204 человек и группа соматически здоровых людей в количестве 105 человек. Из 204 пациентов с MC у 114 пациентов выявлена АГ I стадии, 1-2 степени. АО I-II степени определялось у всех 204 пациентов. Всем пациентам с MC была назначена комплексная немедикаментозная программа лечения.

Таким образом, необходимо выделить следующие группы пациентов: группа-1 - пациенты с MC которым назначен комплекс немедикаментозной программы лечения (154 чел.: 107 женщин, 47 мужчин; средний возраст 49 лет; средний рост — 167,7 см; средняя масса тела - 98,2 кг; индекс массы тела (ИМТ) - 34,8 кг/м2; индекс талии/бедер (ИТБ) - 0,89); группа-2 - пациенты с MC, которым кроме немедикаментозной программы лечения назначена гипотензивная монотерапия - периндоприл

2,5- 5,0 мг/сут. (50 чел.: 30 женщин, 20 мужчин; средний возраст 49,6 лет; средний рост - 167,6 см; средняя масса тела - 99,3 кг; ИМТ - 35,3 кг/м2; МТБ - 0,9.); группа соматически здоровых людей сходная по половым и возрастным характеристикам (105 чел: 45 мужчин и 60 женщин в возрасте от 20 до 65 лет; средний рост - 169,0 см; средняя масса тела - 67,5 кг; ИМТ - 23,3 кг/м2; ИТБ - 0,8). Группы пациентов с МС были рандомизированы методом случайной выборки. Исходные показатели антропометрии, липидограммы, гликемии, гемодинамики обеих групп не имеют достоверных различий. При обследовании пациентов (до и после лечения) и здоровых людей использовались следующие методы.

1. Антропометрия, офисное измерение АД по методу Короткова Н.С.

2. Электрокардиография с использованием компьютерной системы «Валента».

3. ЭХОКГ по общепринятой методике на аппарате SonoSiteMTurbo с определением показателей гемодинамики (ударный объем (УО); минутный объем (МО); ударный индекс (УИ); сердечный индекс (СИ); общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

4. Лабораторный: развернутый общий анализ крови с вычислением индексов интоксикации, биохимический анализ крови с определением липидного обмена, углеводного обмена (гликемия натощак и после орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ), индекс инсулинорезистент-ности (ИИР) [Саго J.F., 1991]), уровень лептина, общего тестостерона крови у мужчин, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), электролитов сыворотки крови. Для проведения биохимических исследований использовались рекомендованные технологии лабораторной диагностики (иммуноферментный анализ, колориметрические методы с преципитацией и фотометрией и др.).

5. Результаты обрабатывались статистически с помощью стандартного пакета прикладных программ: «STATISTICA 6,0», Biostat и Microsoft Excel 2007. Достоверность различий оценивали при помощи t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вальда-Вольфовица и Манна-Уитни, также определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена [Реброва О.Ю., 2003].

6. Биоимпедансное исследование проводилось с использованием весов - анализаторов жировой массы (Tanita Corporation, Япония).

7. ЭСГ с системой «DDFAO» (Франция) позволяет проводить экспресс-обследование пациента на основе анализа объемной электропроводимости органов и систем человека. При этом фиксируется отклонение от нормы как в сторону гипофункции, так и в сторону гиперфункции. Метод позволяет дать характеристику ин-терстициальному (межклеточному) сектору. На основании ранее проведенных исследований, известны следующие характеристики метода: чувствительность -82,5%; специфичность - 79,3%; общая точность - 80,6% [Разинкин С.М. с соавт., 2010; Котенко Н.В., 2011]. ЭСГ с системой «DDFAO» рекомендована Министерством здравоохранения России (регистрационное удостоверение № 2003/990 от 07.07.2003) к использованию для диагностики и контроля проводимой терапии в различных медицинских учреждениях.

8. При изучении качества жизни у пациентов с МС нами использовались: модифицированная форма Фрайбургского личностного опросника (FPI - Freiburg Personality Inventory), опросник SF-36 - Item Short-Form Health Survey; шкала оценки качества сна (Sleep quality scale).

Методика проведения комплексной немедикаментозной программы лечения с курсом эндоэкологической детоксикации пациентов (ЭЭД) с МС включает следующее (21 день): редуцированная диета - 800-1000 ккал/сут (белков - 40 г/сут, жиров 30 г/сут), ограничение хлорида натрия до 2-х г/сут; потребление около 2-2,5 л/сут. некалорийной жидкости, в том числе 0,5 л/сут. минеральной гидрокарбонатной воды «Майкопская»; очистительные клизмы (2-3 раза в неделю), или гидроко-лонотерапия (в среднем 4 процедуры за весь курс); частый циркулярный душ, общий массаж; аэробные физические нагрузки в виде комплекса дыхательных и физических упражнений, ходьбы средним темпом, с постепенным увеличением расстояния до 3-5 км в день; психокоррекция «алиментарного» сознания, поведения и мотивов в комплексе с образовательной программой с формированием стойкой мотивации на оздоровление пациентов с МС (медитация; аутогенная тренировка; му-зыкотерапия; ежедневные лекции и занятия — 40 часов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выявления синдрома ЭИ у пациентов с МС проводилось обследование с выявлением следующих патогномоничных симптомов: жалобы пациента, лабораторные критерии (индекс интоксикации (ИИ), лимфо-моноцитарный индекс (ЛМИ), абсолютное число лимфоцитов, уровень ЦИК, гиперлипидемия, ИИР).

При сравнении показателей периферической крови пациентов с МС с аналогичными показателями здоровых людей, при МС выявлялись признаки синдрома ЭИ (р<0,05) - высокий ИИ (у мужчин - 2,1±0,12; у женщин - 2,0±0,17), снижение абсолютного количества лимфоцитов (у мужчин - 1535,8±4,1; у женщин - 1465±0,2); снижение ЛМИ (у мужчин - 0,49±0,01; у женщин - 0,53+0,02). Уровень ЦИК у пациентов с МС достоверно выше (46,5±1,67 ед.) чем у здоровых лиц (40,1±1,76 ед.) (р<0,01), что является одним из признаков косвенно подтверждающих, наличие у пациентов синдрома ЭИ.

Таблица 1

Показатели углеводного и липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом при поступлении и соматически здоровых лиц (М±т)

Показатель Здоровые (п) Больные (п)

ОХС, ммоль/л 4,31+0,09 (85) 6,37+0,08** (154)

ТГ, ммоль/л 1,18+0,01 (85) 2,26+0,11** (154)

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,08±0,1 (85) 4,24±0,07** (154)

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,5±0,1 (85) 1,59+0,09 (154)

Гликемия натощак (ммоль/л) 3,78±0,08 (85) 4,51±0,09** (154)

ИРИ (мкЕД/мл) 10,06±1,01 (15) 15,5±1,77* (27)

ИИР (ед) 8,83±1,67 (15) 6,16±0,4* (27)

Лептин (нг/мл) 17,95±3,47 (15) 30,06±3,7* (27)

Примечание: * - Р <0,05; ** - Р<0,01;

Сравнительный анализ полученных данных (табл. 1), при оценке состояния углеводного и липидного обмена у пациентов с МС и здоровых лиц показывет достоверно высокие показатели атерогенных липидов, гликемии натощак, ИРИ, ИИР,

лептина крови у пациентов с МС (р<0,01), что само по себе является признаком синдрома ЭИ и напрямую способствует процессам перекисного окисления липидов. На основании полученных данных ЭСГ, уровень ТГ (пациенты с МС: 5,39±4,48 ус.ед.; здоровые: 0,25±1,1 ус.ед.), ОХС (3,08±4,49 и 0,55±1,69 ус.ед.), глюкозы (1,14±2,52 и 0,25±1,19 ус.ед.) и инсулина (3,56±1,2 и 1,20±4,47 ус.ед.) в межклеточном пространстве достоверно выше у пациентов с МС чем у здоровых лиц на 95,4%, 82,1%, 78,1%, 66,3% соответственно (р<0,01). Таким образом, наблюдается повышение аналогичных показателей во внутрисосудистом пространстве и в интерстиции.

У 154 больных с МС из 42 клинических признаков (жалоб), взятых в системную обработку, наиболее информативными и значимыми оказались: избыточная масса тела у 154 пациентов, слабость у 154 чел, головная боль и головокружение -145, раздражительность - 140, снижение памяти - 133, сердцебиение - у 84, повышение АД - у 114 пациентов, боли в пояснице у 48 пациентов. Проведение комплексной немедикаментозной программы лечения больных с МС приводит к улучшению клинического статуса у всех пациентов, при этом из исходных 1166 жалоб после лечении зарегистрировано 73, что составляет 6,3%. Таким образом, количество предъявляемых пациентами с МС жалоб за период лечения в условиях постоянного наблюдения уменьшилось на 93,7%.

На фоне проведения комплексной немедикаментозной программы лечения с курсом ЭЭД наблюдается достоверное снижение параметров антропометрии. Изучение состава тела проводилось биоимпедансным методом и характеризовалось достоверным снижением общей массы тела и массы различных компонентов тела (р<0,01): масса тела до лечения - 99,86±1,87 кг, после лечения - 89,87±1,66 кг; ИМТ до - 34,84±2,65 кг'/м2 после - 31,29±2,63 кг/м2; масса общего жира до - 38,27±1,18 кг, после - 35,48±1,12 кг; масса висцерального жира до - 13,19±0,69 кг, после -11,13±0,64 кг; масса мышц и воды до - 58,84±1,7 кг, после - 51,3±1,49 кг; вода до -44,18±1,25 кг, после - 38,51±1,15 кг. При этом большое значение имеет снижение массы висцерального и общего жира в среднем на 2,1 кг (15,9%) и 2,8 кг (7,3%) соответственно, что говорит об эффективности применяемого метода лечения (рис.1).

масса тела ИМТ общий жир висц. жир мышцы и вода

вода

□ до лечения □ после печения

Рисунок 1. Показатели состава тела (кг) до и после комплексной немедикаментозной программы лечения 40 пациентов с МС

Примечание: достоверность различий до и после лечения * - Р <0,05; ** - Р <0,01.

В результате проведенной комплексной немедикаментозной программы лечения с курсом ЭЭД отмечено положительное влияние ее на уровень ИИ, который у больных с МС в среднем снизился с 2,0+0,1 до 1,46±0,07, (на 27%), показатель ЛМИ также улучшился (с 0,5±0,012 до 0,82±0,45 соответственно) (на 39%).

Уровни лимфоцитов и моноцитов крови достоверно повысились (с 33,37+ 0,75% до 37,6+0,81% и с 9,01+0,29% до 10,79+0,38% соответственно) (р<0,01). Отмечалось достоверное снижение уровня ЦИК в плазме крови на 10% (с 46,5+1,67 ед. до 41,88+1,81 ед.), и приближение к аналогичному показателю у здоровых людей (40,1+1,76 ед.), что подтверждает позитивное влияние и эффективность данной терапии у пациентов с МС (р<0,05).

С целью оценки эффективности используемого метода комплексной немедикаментозной терапии нами был исследован липидный состав и уровень глюкозы плазмы крови натощак исходно и после курса лечения соответственно: ОХС - 6,37+1,15 и 5,53+1,39 ммоль/л; ХС ЛПНП - 4,24+0,95 и 3,53+0,92 ммоль/л; ХС ЛПВП -1,59+0,73 и 1,5+0,53 ммоль/л (р>0,05); ТГ - 2,26+1,5 и 1,46+1,24 ммоль/л; гликемия -4,62+1,67 и 4,09+1,39 ммоль/л (р<0,05). Таким образом, отмечается достоверное снижение уровня ТГ на 35,4%, ОХС на 13,2%, ХС ЛПНП на 16,8% и гликемии натощак на 11,5%. Изменения в отношении ХС ЛПВП недостоверны (рис.2).

6,37

натощак

ЕЗ до лечения □ после лечения

Рисунок 2. Биохимические показатели плазмы крови (ммоль/л) до и после комплексной немедикаментозной программы лечения 154 пациентов с МС

Примечание: достоверность различий до и после лечения * - Р <0,05.

Оценивая состояние углеводного обмена и лептинемии у пациентов с МС до и после комплексной немедикаментозной программы лечения, получены следующие результаты соответственно: ИРИ до 15,5±1,77 и после 10,79±1,11 мкЕД/мл; НИР -6,16±0,4 и 8,74±1,21; ОГТТ - 6,61±0,75 и 5,62±0,58 ммоль/л (р<0,05); лептинемия -30,1±3,73 и 20,79±3,87 нг/мл (р<0,01). Таким образом, наблюдается достоверное улучшение всех показателей: ИРИ на 30,4%, ИИР на 29,5%, ОГТТ на 15%, лептина крови на 30,9%, что подтверждает эффективность данного метода лечения пациентов с МС (рис.3). Данные результаты не отличаются от таковых у здоровых лиц.

ИРИ ИИР ОГТТ лептинемия

□ до лечения о после лечения

Рисунок 3. Показатели углеводного обмена и лептинемии у пациентов с МС до и после комплексной немедикаментозной терапии (п=27)

Примечание: достоверность различий до и после лечения * - Р < 0,05; ** - Р<0,01.

В работе также определялся андрогенный статус пациентов мужского пола на фоне проводимой терапии. На основании полученных данных, изначальный уровень общего тестостерона крови у мужчин с MC (п=17) значительно ниже чем у здоровых мужчин (п=13) (14,5±1,56 нмоль/л и 21,58±1,26 нмоль/л соответственно при р< 0,05). На фоне проводимой комплексной немедикаментозной терапии мужчин с MC тестостерон крови имел тенденцию к увеличению (до лечения - 14,5±1,56 нмоль/л и после лечения - 16,54±2,77 нмоль/л соответственно) (р>0,05).

При определении уровня электролитов сыворотки крови у пациентов с MC на фоне комплексной немедикаментозной программы лечения наблюдается достоверное снижение уровня хлора (с 102±1,61 до 96,56±1,75 ммоль/л) (на 5,4%) (р<0,05) и повышение уровня кальция крови (с 2,09±0,03 до 2,47±0,07 ммоль/л) (на 15,4%) (р<0,01), изменения магния, калия недостоверны. При этом все значения находились в референтных пределах. Изменения показателей электролитного состава интерсти-ция на фоне комплексной немедикаментозной терапии характеризуются следующим образом: уровень хлора повышается (с -0,81±0,4 до 0,35±0,34 ус. ед.), уровень кальция снижается (с 0,57±0,4 до -0,3±0,39 ус. ед.) (р<0,05). Таким образом, в отношении хлора можно предположить, что снижение его уровня в крови сопровождается накоплением в интерстиции, повышение уровня кальция в крови сопровождается его снижением в интерстиции. Полученные результаты по электролитному обмену клинически не значимы и находятся в референтных пределах, что говорит о физиологичное™ применяемого метода терапии.

При исследовании качества жизни по модифицированной форме Фрайбургского личностного опросника [Fahrenberg J. et al., 1984] до применения комплексной программы лечения, пациентов беспокоит невротический синдром с психосоматическими нарушениями, присутствуют признаки депрессивного синдрома, раздражительности, эмоциональной лабильности. Пациенты недостаточно общительны, и слабо устойчивы к стрессовым факторам (табл.2).

После комплексной немедикаментозной программы лечения достоверно изменились следующие показатели: I шкала (невротичности) снизилась на 41%; II шкала (спонтанной агрессивности) на 31,9%; III - депрессивности на 33,7%; IV - раздра-

жительности почти на 25%; V и VI шкалы (общительности и уравновешенности), напротив, повысились на 26,4% и 23% соответственно; VII - реактивная агрессивность снизилась на 20,7%; VIII - застенчивость снизилась на 19,1%; XI - шкала эмоциональной лабильности снизилась на 38,9% IX - шкала открытости также изменилась на 38%. Изменения по шакалам: X - экстраверсия-интраверсия, XII - маскулинизм-феминизм недостоверны.

Таблица 2

Оценка психологического статуса пациентов с метаболическим синдромом по опроснику КР1 на фоне курса немедикаментозной терапии (М±т) (п=37)

До лечения После лечения

шкалы баллы баллы Д% Р

I 6,70±0.32 3,95±0,43 -41,04 <0,001

II 4,76±0,41 3,24±0,32 -31,93 <0,01

III 6,24±0,35 4,14±0,32 -33,65 <0,001

IV 6,62±0,38 4,97±0,37 -24,92 <0,01

V 3,46±0,3 4,70±0,26 +26,38 <0,01

VI 4,89±0,32 6,35±0,39 +23,00 <0,01

VII 5,86±0,39 4,65±0,38 -20,65 <0,05

VIII 6,22±0,34 5,03±0,45 -19,13 <0,05

IX 7,08±0,35 5,73±0,4 -19,07 <0,05

X 4,73±0,35 5,05±0,3 +6,34 >0,05

XI 6,32±0,36 3,86±0,3 -38,92 <0,001

XII 4,92±0,38 5,24±0,32 +6,11 >0,05

Примечание: 1-3 балла - низкие оценки; 4-6 балла - средние; 7-9 балла - высокие.

При изучении качества жизни пациентов с МС по опроснику БР-Зб на фоне лечения наблюдается достоверное улучшение качества жизни по большинству из исследуемых критериев: физического функционирования, ролевого функционирования, восприятия боли, общего здоровья, социального, эмоционального и психологического функционирования (р<0,01). Результаты исследования, пока-

зывают, что воздействие на психологический компонент здоровья значительно повышает суммарную оценку качества жизни, включая ее физический компонент. Кроме этого, при оценке качества сна, изначально, пациентов с МС часто беспокоит инсомния (14,16±0,98 баллов). После проведения комплекса немедикаментозных мероприятий показатель составил 8,46±0,64 баллов. Таким образом, наблюдается достоверное улучшение качества сна на 40,3%.

При анализе эффективности комплексной немедикаментозной программы лечения (группа-1) в сравнении с сочетанной терапией (комплекс немедикаментозной программой лечения с гипотензивным препаратом - периндоприл 2,5-5 мг/сут) (группа-2) оценивалось состояние гемодинамики и липидного обмена пациентов с МС.

На фоне применения комплексной немедикаментозной программы лечения наблюдалось улучшение антропометрических показателей в группе -1 (на 21-й день): средняя масса тела - 87,4±1,4 кг; ИМТ - 31,3±0,35 кг/м2; ИТБ - 0,87±0,02. Таким образом, масса тела снизилась на 11,2%; ИМТ на 11,3%; ИТБ на 3,34%. Сравнивая показатели антропометрии в группе -2 (на 21-й день) с аналогичными показателями в группе -1, на фоне проводимой терапии, достоверных различий не выявлено. В группе -1, по сравнению с исходными данными наблюдались позитивные результаты практически по всем показателям гемодинамики (р<0,01). На 20-й день от начала комплексной немедикаментозной терапии показатели гемодинамики не отличаются от значений у здоровых лиц: систолическое АД (127,2+1,3 мм рт. ст.), диа-столическое АД (78,4+1,8 мм рт. ст.) и среднее АД (94,5+0,8 мм рт. ст.), УО (99,7±1,3 мл), УИ (57,2+0,3 мл/м2), СИ (4,3±0,19 л/мин./м2) и ОПСС (1163,0+63,0 дин. с см"5). Кроме того, положительные изменения в гемодинамике сохраняются и через 4 месяца, при этом различия между данными у здоровых и показателями лиц с МС не обнаруживаются (р>0,05). Улучшения наблюдаются и по показателю МО (8,2±0,3 л/мин), однако интенсивность изменений недостаточна, и поэтому, спустя 4 месяца после курса комплексной немедикаментозной терапии, достоверное различие между показателями у лиц с МС и здоровыми лицами сохраняется (р<0,01).

На фоне проводимой терапии у пациентов группы-2 наблюдались следующие изменения в гемодинамике: в связи с более выраженным (чем в группе-1) снижени-

ем систолического и диастолического АД (114,7±0,9 и 74,2±1,0 мм рт.ст. соответственно) и появлением жалоб на слабость, головокружение, тошноту к 5-20-му дню доза периндоприла снижалась и затем препарат отменялся в связи с выраженным гипотензивным эффектом. На 10-й день прием препарата отменен у 13 пациентов, на 20-й день - у 6 пациентов соответственно. Отмечалось более выраженное гипотензивное действие с аналогичными изменениями показателей гемодинамики (на 20-й день): среднее АД (87,7±0,8 мм рт. ст), УО (92,8±0,6 мл), УИ (50,5±0,4 мл/м2), МО (7,1±0,1 л/мин), СИ (3,9±0,1 л/мин./м2), ОПСС (1067,3±7,4 дин. с см"5). При этом, на 4-м месяце количество принимающих периндоприл сократилось до 25 человек: 3 пациента самовольно прекратили прием препарата в связи с чувством слабости и снижением АД; с тремя пациентами не удалось найти связь. Показатели гемодинамики на 4-й месяц были достоверно ниже аналогичных показателей у здоровых лиц (р<0,05), кроме уровня СИ (р>0,05) (п=25).

Сравнивая полученные результаты по липидограмме и гликемии натощак у пациентов группы -1 и группы-2 на фоне комплексной терапии с применением периндоприла (2,5-5 мг/сут) и без применения данного препарата достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Таким образом, сочетание комплексной немедикаментозной программы с гипотензивной монотерапией в малых дозах (периндоприл 2,5-5 мг/сут) вызывало более выраженный гипотензивный эффект, аналогичные изменения показателей гемодинамики и клинические проявления (слабость, головокружение, и др), это приводило к отмене препарата у 44% (22 чел), что обосновывает достаточную эффективность применяемого комплекса немедикаментозной терапии у пациентов с МС (с АГ I стадии, 1-2 степени).

Следующий этап исследования предусматривал первичное и повторное обследование пациентов с МС после курса комплексной немедикаментозной программы лечения спустя 2,5-3 года. При этом получены следующие результаты (п=77): масса тела при первичном обследовании - 101,3±2,91 кг, через 2,5-3 года после лечения -93,82±2,42 кг (р<0,01); ИМТ 36,27±0,83 и 33,65±0,68 кг/м2 (р<0,01); ИТБ 0,87±0,02 и 0,85±0,09; ОХС 5,85±0,14 и 5,52±0,14 ммоль/л; ХС ЛПНП - 3,7±0,2 и 3,2±0,17

ммоль/л; ТГ - 1,89±0,21 и 1,79±0,12 ммоль/л; ХС ЛПВП - 1,34±0,08 и 1,56±0,07 (р<0,05); гликемия натощак - 4,56±0,19 и 4,45±0,18 ммоль/л соответственно. Таким образом, оценивая отдаленные результаты комплексной немедикаментозной программы лечения у пациентов с МС через 2,5-3 года наблюдалось достоверное сохранение более низкого уровня массы тела (разница в среднем на 7,5 кг, или 7,4%), ИМТ (на 2,6 кг/м2, или 7,2%), ХС ЛПНП (на 0,81 ммоль/л, или 12,7%). Уровень ХС ЛПВП стал достоверно более высоким (на 0,22 ммоль/л, или на 13%). Показатели ИТБ, ОХС, ТГ, гликемии натощак имели также более низкий уровень в сравнении с исходными данными, хотя различия недостоверны. При оценке гемодинамических параметров у пациентов с МС до и после комплексной немедикаментозной программы лечения (через 2,5-3 года) наблюдалось сохранение показателей гемодинамики (АДс, АДд, АДср, ЧСС, УИ, СИ) (приближенных к достигнутым на фоне лечения) с высоким уровнем значимости (р<0,01). У 7 (9,1%) пациентов наблюдалось возвращение исходных показателей массы тела, ИТБ, ОХС, гемодинамики, вследствие нарушения комплаенса и не выполнения рекомендаций после выписки.

Таким образом, у пациентов с МС, на фоне комплексного немедикаментозного лечения отмечается повышение адаптационных возможностей организма за счет активизации саногенеза с повышением неспецифической резистентности, улучшением показателей с высоким уровнем значимости, характеризующих состояние гомеоста-за. Что говорит не только о физиологичности данного метода лечения, но и его эффективности, так как сокращает сроки лечения пациентов с МС, сохраняет результаты терапии в отдаленном периоде, повышает качество жизни пациентов и уменьшает финансовые затраты на лечение. Следствием этого, является многополярный, системообразующий, комплексный подход различных немедикаментозных методов с их взаимным усилением в лечении, и их параллельным влиянием на организацию функциональных систем (метаболический, гомеостатический, поведенческий, социальный и психический), что, несомненно, может способствовать снижению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с метаболическим синдромом, помимо клинических и лабораторных признаков нарушения углеводного и жирового обмена (гиперинсулинемия, ин-сулинорезистентность, дислипидемия, гиперлептинемия), выявлены признаки синдрома эндогенной интоксикации (субъективные и объективные симптомы, повышенный индекс интоксикации, сниженный лимфо-моноцитарный индекс, сниженное число лимфоцитов, повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов, гиперлипидемия, инсулинорезистентность).

2. Разработанный комплекс немедикаментозной программы лечения длительностью 21 день, включает: редуцированную диету - 800-1000 ккал/сут, потребление около 2-2,5 л/сут. некалорийной жидкости, аэробные физические нагрузки, физиотерапевтические и водные процедуры, психокоррекцию в комплексе с образовательной программой с формированием стойкой мотивации на оздоровление пациентов с метаболическим синдромом.

3. В результате применения разработанного комплекса немедикаментозной программы лечения наблюдается положительная динамика антропометрических параметров, показателей углеводного, жирового и электролитного обменов, показателей эндогенной интоксикации, снижение массы висцерального и общего жира, параметров гемодинамики с нормализацией средних показателей на 20-й день.

4. Применения комплекса немедикаментозной программы лечения обеспечивает положительную динамику параметров качества жизни со снижением показателей тревоги, депрессии, раздражительности, эмоциональной лабильности; повышением показателей физического состояния, общительности, уравновешенности; улучшением качества сна.

5. Сочетание комплексной немедикаментозной терапии с периндоприлом 2,5-5 мг/сут характеризуется более выраженным гипотензивным действием с аналогичными изменениями параметров гемодинамики, что в 44% случаев приводит к снижению дозы, а затем отмене препарата у пациентов с метаболическим синдромом.

6. Через 2,5-3 года после курса немедикаментозной терапии у пациентов с мета-

болическим синдромом наблюдается сохранение более низкого уровня массы тела (от исходной), индекса массы тела, липопротеидов низкой плотности, повышение уровня липопротеидов высокой плотности, при этом параметры гемодинамики приближены к достигнутым на фоне лечения.

7. Неинвазивный метод электросоматографии «DDFAO» может использоваться при мониторинге состояния гомеостаза в дополнение к рекомендованным методам диагностики и в процессе лечения пациентов с метаболическим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции метаболических нарушений у пациентов с МС, АО, АГ, рекомендовано применение комплекса немедикаментозной программы лечения с курсом ЭЭД представленный в виде редуцированной диеты - 800-1000 ккал/сут, потребления 2-2,5 л/сут. некалорийной жидкости, аэробных физических нагрузок, физиотерапевтических и водных процедур, очищения ЖКТ (клизмы или гидроколонотерапия).

2. Для улучшения состояния качества жизни, повышения комплаенса пациентов и сохранения результатов лечения в отдаленном периоде рекомендовано применение психокоррекции в комплексе с образовательной программой для формирования стойкой мотивации на оздоровление пациентов с МС (медитация, аутогенная тренировка, проведение ежедневных групповых и индивидуальных занятий).

3. С целью дополнительной диагностики и динамического мониторинга за состоянием гомеостаза в процессе комплексной немедикаментозной программы лечения у пациентов с МС рекомендуется применение неинвазивного метода ЭСГ с помощью апробированной системы «DDFAO».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-биологическое образование - составная часть комплексной реабилитации больных с хроническими заболеваниями / Ю. Ю. Даутов, Т. Ю. Уракова, М.Ю. Тхакушинова, Р. Н. Хакунов // Материалы XI Недели науки МГТУ. VII Всероссийская научно-практическая конференция студентов, аспирантов, докторантов и молодых ученых «Наука XXI веку». -Майкоп: ООО «Качество». -2005. -С.46-47.

2. Стратегия здоровья / Ю.Ю. Даутов, Р.Ш. Ожева, Т.Ю. Уракова, Р.Н. Хакунов и др. // Материалы XIII Недели науки МГТУ. IX Всероссийская научно-практическая конференция «Образование - наука - технологии». -Майкоп: ООО «Качество». -2006. -С.85-86.

3. Эффективность комплексной реабилитационной программы клиники медицинского института МГТУ / Ю.Ю. Даутов, Р.Ш. Ожева, Т.Ю. Уракова, Р.Н. Хакунов и др. // Материалы XIII Недели науки МГТУ. IX Всероссийская научно-практическая конференция «Образование - наука - технологии». -Майкоп: ООО «Качество». -2006. -С.86-87.

4. Здоровьесберегающее образование в медицинском институте МГТУ и общая стратегия профилактики болезней / Т. Ю. Уракова, Ю.Ю. Даутов, Р.Ш. Ожева, Р.Н. Хакунов и др. // Новые технологии. - 2006. - Выпуск 2. - С. 40-41.

5. Артериальная гипертония диагностика и лечение / Ю. Ю. Даутов, Т. Ю. Уракова, Р. Ш. Ожева, Р. Н. Хакунов. -Майкоп: ООО «Качество». -2007. -С.94-110.

6. Научные основы здоровья и здорового образа жизни / Ю. Ю. Даутов, Т. Ю. Уракова, Р. Ш. Ожева, Р. Н. Хакунов и др. // Новые технологии. -2007. -вып. 3. -С.67-69.

7. Оценка состояния внеклеточной матрицы в специализированной клинике лечебного голодания / Т. Ю. Уракова, Ю. Ю. Даутов, , Р. Ш. Ожева, Р. Н. Хакунов и др. // Клиническое питание. -2007. -№1-2. -С. ВН.

8. Двадцатилетний опыт специализированной клиники восстановительной медицины / Ю. Ю. Даутов, Т. Ю. Уракова, Р. Ш. Ожева, Р. Н. Хакунов и др. // Сборник материалов международной научно-практической конф. «Психологическое здоровье нации: региональный аспект». -Краснодар, 2007. -С. 21-25.

9. Применение валеологического подхода в формирование научных основ и здорового образа жизни у больных ожирением в специализированной клинике / Т. Ю. Уракова, Ю. Ю. Даутов, Р. Ш. Ожева, Р. Н. Хакунов и др. // Валеология. -2008. -№ 3. -С.36-38.

10. Состояние качества сна, уровня тревожности и личностных особенностей у пациентов с абдоминальным ожирением до и после комплексной диетической реабилитации / Т. Ю. Уракова, Р. Н. Хакунов, Н. С. Лысенкова, Р. А. Тхакушинов // Кубанский научный медицинский вестник. —2009. —№5 (110). —С. 113-116.

11. Хакунов, Р.Н. Метаболический синдром: актуальные вопросы (обзор литературы) /Р.Н. Хакунов // Новые технологии.-2012.-вып.4. -С.318-324.

12. Адамчик, A.C. Метаболический синдром: пути оптимизации лечения / А. С. Адамчик, Р. Н. Хакунов, Ю. Ю. Даутов // Кубанский научный медицинский вестник.-2013.-№ 1 (136). -С.18-22.

13. Хакунов, Р.Н. Результаты применения комплексной немедикаментозной программы лечения у больных с метаболическим синдромом / Р. Н. Хакунов, А. С. Адамчик, Ю. Ю. Даутов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Московского международного форума кардиологов. - Москва, 2013. -С.175.

14. Адамчик, A.C. Оптимизация немедикаментозного подхода в лечении больных с метаболическим синдромом / А. С. Адамчик, Ю. Ю. Даутов, Р. Н. Хакунов // Саг-сНоСоматика. Материалы X Научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». -Москва, 2013.-С.6.

15. Эффективность применения комплексной немедикаментозной программы лечения у пациентов с метаболическим синдромом / Р. Н. Хакунов, А. С. Адамчик, Ю. Ю. Даутов, Т. Ю. Уракова // Материалы Междунар. науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2013». -Нальчик, 2013. -Том II. -С.345-349.

АДс - систолическое артериальное давление ОПСС - общее периферическое сосудистое

Сопротивление

АДд - диастолическое артериальное давление СИ - сердечный индекс

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АДср - среднее артериальное давление

MC - метаболический синдром

Ol 11 - оральный глюкозо-толерантный тест

АО - абдоминальное ожирение ГИ — гиперинсулинемия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИАПФ - ингибитор ангиотензин-

ТГ - триглицериды

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов

превращающего фермента ИИ - индекс интоксикации

высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ИИР - индекс инсулинорезистентности

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс талии/бедер

ЛМИ - лимфо-моноцитарный индекс

МО - минутный объем

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭСГ- электросоматография

ЭХОКГ - эхокардиография

ЭЭД - эндоэкологическая детоксикация

ХАКУНОВ Рустам Нальбиевич

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.05.2013. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Заказ 046. Тираж 100 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета на участке оперативной полиграфии ИП Магарин О.Г. 385011, г. Майкоп, ул. 12 Марта, 146. Тел. 8-906-438-28-07. E-mail: olemag@rambler.ru