Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нейрофизиологический анализ центральных механизмов афферентации при физиологической и патологической боли

Р Г 5 0& О 2 ШОК 1997

На правах рукописи

МЕЙЗЕРОВ ЕВГЕНИЙ ЕМЕЛЬЯНОВИЧ

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕНТРАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ АФФЕРЕНТАЦИИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ

14.00Л6 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте традиционных методов лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Г.Н. Крыжановский доктор медицинских наук,

профессор В.К. Рсшетняк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ' А.М. Василенко

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Гехт

доктор медицинских наук, профессор,

члсн-корр. РАМН ' В.Г. Зилов

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится ¡Л^л/ 1997 года в

/часов на заседании Диссертационного совета Д.001.03,01 при Научно-исследовательском институте общей патологии и патофизиологии Российской АМН (125315, Москва, Балтийская ул., 8).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института. Автореферат разослан 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.Н. Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Боль, являясь симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека и одной из наиболее частых причин нетрудоспособности, создает в обществе ряд сложных медицинских, социальных и экономических проблем. Поэтому актуальность изучения механизмов боли и обезболивания определяется се общемедицинским и социально-экономическим значением для общества. Учитывая большую актуальность проблемы, в последние десятилетия проводились интенсивные исследования механизмов боли, поиск эффективных средств ее подавления и патогенетического лечения. Сформулированы представления о ноцицептивных и антиноцицептивных системах мозга, о роли ряда нейромеднаторных и нейромодуляторных веществ в регуляции болевой чувствительности, о генераторных и системных механизмах патологической боли (Кръшановский Г.Н., 1980, 1986; Калюжный Л.В., 1984, 1991; Лиманский Ю.П., 1986, 1989; Ашмарин И.П., Каменская М.А., 1988; Игнатов Ю.Д., 1989; Terenius L., 1984; Basbaum A.I., Fields H.L., 1984; Melzack R., Wall P.D., 1988). В настоящее время известно, что в отличие от физиологической боли, играющей роль пускового механизма защитных реакций организма, патологическая боль имеет дезадаптивное, патогенное значение и существенно отличается по своим характеристикам и механизмам. Острый болевой синдром, как правило, удается купировать современными лекарственными препаратами. Однако, когда речь идет о стойких хронически протекающих болевых синдромах, продолжительное применение медикаментозных средств очень часто приводит к лекарственной интоксикации, аллергии, иммунодефициту. Очевидно, что дальнейший поиск путей предупреждения и методов лечения болевых синдромов должен быть связан с проведением фундаментальных исследований, раскрывающих сущность физиологической и патологической боли.

Болевое ощущение поддастся объективизации значительно труднее чем чувство, связанное с любой другой модальностью. Это, в первую очередь, обусловлено полиморфностью болевого ощущения, его связью с психологическими особенностями и многими другими обстоятельствами (Мелзак Р., 1981; Калюжный Л.В., 1984; Кузьменко В.В. и др., 1986). Поэтому для изучения механизмов боли и обезболивания важна разработка клшшко-физиологических подходов, которые действительно отражали бы изменение болевого ощущения. В связи с этим вопросы объективизации и установления нейрофизиологических коррелятов болевых ощущений у человека имеют важное теоретическое и практическое значение.

Наряду с применением современных вариантов медикаментозной терапии болевых синдромов большое внимание уделялось разработке немедикаментозных методов, среди которых центральное место занимает акупунктура (Дуринян P.A., 1980; Васильев Ю.Н., 1982, 1992; Решетняк В.К. 1985, 1988; Цибуляк В.Н., 1985; Игнатов Ю.Д. и др., 1990; Han J.S., 1984; Рошег-anz В., 1987). Однако несмотря на успехи, достигнутые в практическом применении медикаментозных и немедикаментозных методов борьбы с болью, целый ряд вопросов, связанных с регуляцией ноцицелтивных и ан-тиноцицептивных систем мозга при обезболивании остается недостаточно изученным. Это, в первую очередь, касается вопросов о механизмах центрального действия наркотических анальгетиков и акупунктуры, об особенностях их влияния на специфические и неспецифические пути сенсорного проведения.

Среди стойких хронически протекающих болевых синдромов особое место занимают прозопалгии, обусловленные тригеминалыюй патологией. Изучению тригеминальной патологии посвящено значительное количество современных клинических и экспериментальных исследований (Гречко В.Е., 1990; Мегдятов P.C., 1990; Карлов В.А., 1991; Крыжанов-ский Г.Н. и др., 1991, 1994; Пузин М.Н., 1992; Rappaport Z.X., Devor М., 1994). Между тем остаются пока мало изученными центральные механизмы патофизиологических нарушений при тригемииалыюм болевом синдроме. Недостаточно изучены механизмы нарушения афферентации в системе тройничного нерва, не определены характер и особенности влияния этих патологических изменений на другие афферентные системы мозга.

Таким образом, проблема изучения механизмов боли и обезболивания является актуальной, причем ряд важных вопросов нуждается в дальнейшем изучении и осмыслении с позиций представлений о тесном взаимодействии систем и антисистем, что составляет содержание настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение нейрофизиологических механизмов ноцицепции и антиноцицепции при физиологической и патологической боли.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику болевой стимуляции и выявить информативные компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов в различных топических зонах мозга, характеризующие интенсивность болевых ощущений.

2. Изучить особенности центрального действия анальгетиков из группы агонистов и агонистов-антагонистов опиатных рецепторов на перцептуально-дискриминативный и эмоционально-аффективный компоненты боли у человека.

3. Исследовать влияние электроакупунктурной и чрескожной элек-тронейростимуляции на перцептуально-дискриминативный и эмоционально-аффективный компоненты боли при активации локальных и об-щеанальгетических точек и зон акупунктуры.

4

4. Провести анализ выраженности структурно-функциональных изменении в тригемипальной системе при моделировании тригеминаль-ных невропатий у экспериментальных животных и разработать методы их коррекции.

5. Выявить наиболее информативные изменения вызванной биоэлектрической активности мозга и их корреляцию с процессами, происходящими в центральной нервной системе у больных с тригеминальным болевым синдромом.

6. Определить патологические формы спонтанной биоэлектрической активности головного мозга с локализацией их источников у больных с тригеминальным болевым синдромом.

7. Обосновать дифференцированные подходы к коррекции триге-минального болевого синдрома в зависимости от уровня и степени поражения системы тройничного нерва.

Научная новизна. В работе проанализированы данные по динамике изменений ранних и поздних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов в зависимости от интенсивности стимула в нескольких топических зонах мозга человека. Показана различная информационная значимость при восприятии боли ранних и поздних компонентов, связанных со специфическими и неспецифическими афферентными системами мозга.

Впервые установлено, что анальгетики центрального действия из группы агонистов и агонист-антагонистов опиатных рецепторов оказывают не одинаковое влияние на проведение в афферентных системах мозга человека. Обнаружено, что механизм наркотического действия различных препаратов связан не только с тормозным, но н с возбуждающим влиянием на структуры мозга.

В работе осуществлен комплексный сравнительный анализ влияния электростимуляционных способов рефлекторного воздействия на передачу афферентных сигналов в специфических и неспецифических системах мозга человека. При оценке результативности низко- и высокочастотной электростимуляции в точках локально-сегментарного и общеаналыетиче-ского действия установлена зависимость выраженности аналгезии от параметров и локализации воздействия.

Получены новые данные о механизмах формирования нейрогенно-го тригеминального болевого синдрома. Изучен комплекс факторов, которые инициируют и поддерживают длительное существование патологической алгической системы при тригеминальном болевом синдроме. Впервые применен новый оригинальный подход к определению уровня и выраженности поражения системы тройничного нерва с использованием разномодальных вызванных потенциалов. На основании полученных данных разработан "Способ диагностики уровня поражения системы тройничного нерва" (A.C. № 1674801). При изучении тригеминальной патологии применена новая технология обработки спонтанной биоэлектрической активности мозга - ЭЭГ-картирование и трехмерная локализация источников патологической активности.

Теоретическое значение работы. Результаты проведенного исследования позволяют расширить и конкретизировать научные представления об особенностях афферентного проведения в специфических и неспецифических системах мозга человека в условиях ноцицепции, медикаментозной и рефлекторной аналгезии.

Установлено, что в механизмах нейрофизиологического действия центральных анальгетиков можно разграничить тормозные и активирующие влияния на афферентные системы мозга. Важным итогом исследований эффектов наркотических анальгетиков явилось установление факта торможения проведения импульсации в неспецифической афферентной системе, что объединяет их в единую группу. Однако в пределах этой группы можно говорить об индивидуальных различиях препаратов по особенностям их действия на специфическую систему афферентного проведения.

Результаты работы свидетельствуют, что формирование клинических эффектов рефлекторной аналгезии осуществляется комплексом нейрофизиологических механизмов, имеющих избирательную и динамически изменяющуюся функциональную структуру. Избирательное и оптимальное включение этих механизмов зависит от параметров воздействия и исходного функционального состояния организма.

Получены данные, свидетельствующие о том, что структурные изменения в периферических и функциональные в центральных отделах системы тройничного нерва являются патогенетической основой возникновения пароксизмального тригеминального болевого синдрома. Возникающие на этой основе центральные нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к перестройке функционирования афферентных и эфферентных систем мозга. Специфические изменения в функционировании центральных структур мозга и характерная клиническая симптоматика при парок-сизмальном болевом синдроме позволяют рассматривать их как один из типичных примеров болезней нервной регуляции.

Итоги выполненной работы позволили развить научное направление, имеющее важное значение для теоретической и практической медицины - дифференцированные подходы к изучению физиологической и патологической боли, и разработке медикаментозных и немедикаментозных методов их коррекции.

Практическое значение работы. Разработаны лабораторные модели болевой стимуляции, комплекс информативных методов электрофизиологического и психофизического анализа ноцицепции и антиноцицеп-цииу человека.

Обнаруженные особенности центральных механизмов действия наркотических анальгетиков из разных групп могут быть использованы при разработке способов анестезии при хирургических вмешательствах и лечения послеоперационного болевого синдрома.

Полученные результаты по оптимальным параметрам рефлекторной аиалгезии могут использоваться при лечении болевых синдромов и совершенствовании электростимуляционной аиалгезии в клинике.

Разработан комплексный подход к оценке выраженности тригеми-нального болевого синдрома. Показано, что анализ особенностей болевого синдрома, изменений разномодальных вызванных потенциалов и ЭЭГ позволяет определять уровень и характер поражения в системе тройничного нерва, уточнять форму и тяжесть заболевания, прогнозировать его течение и эффективность лечения. Полученные результаты легли в основу методических рекомендаций "Рефлексотерапия невралгии тройничного нерва" и пособия для врачей и научных работников "Модифицированный болевой тест".

Реализация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 39 работ, получено авторское свидетельство на изобретение. Материалы диссертации используются в лекционном курсе "Традиционные методы диагностики и лечения " ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Разработанные на основе изложенных в диссертации исследований методические рекомендации используются при лечении больных в поликлиническом отделении НИИ ТМЛ МЗ РФ и 23-й ГКБ г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Интенсивность болевой стимуляции отражается на ранних и поздних компонентах соматосенсорных вызванных потенциалов. Комплексный подход, учитывающий данные электрофнзиологнческих и психофизических исследований у человека, позволяет анализировать центральные механизмы афферентацни в условиях ноцицепции и антиноци-цепции.

2. Формирование клинических эффектов медикаментозной и рефлекторной аналгезни осуществляется комплексом нейрофизиологических механизмов, имеющих избирательную и динамически меняющуюся функциональную структуру. Избирательное и оптимальное включение этих механизмов зависит от свойств наркотического анальгетика, характера и локализации рефлекторного воздействия, а также от исходного функционального состояния организма.

3. В основе развития центрального тригеминального болевого синдрома лежит формирование патологической алгической системы, характеризующейся повышением возбудимости и реактивности не только нейронов первичных сенсорных ядер тройничного нерва, но и неспецифических срединных структур ствола и коры головного мозга, определяющих изменение функционального состояния других афферентных систем. Наличие таких системных изменений является обязательным условием для возникновения пароксизмального тригеминального болевого синдрома.

4. Особенности поражения периферических и /или центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома требует дифференцированных подходов к коррекции этих состояний рефлекторными методами в виде монотерапии и в сочетании с фармакотерапией.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988); Республиканской научной конференции "Безмедикаментозные методы купирования хронических болевых синдромов" (Киев, 1989); IV Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989); VI Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы рефлексотерапии и традиционной медицины" (Ленинград, 1990); Всероссийском совещании-семинаре "Традиционная медицина практическому здравоохранению" (Чебоксары, 1990); Всесоюзной школе-семинаре "Рефлексотерапия заболеваний внутренних органов и нервной системы" (Уфа, 1991); Второй международной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным веществам" (Москва, 1993); 1-й и 2-й Поволжских научно-практических конференциях по традиционной медицине (Казань, 1993, 1994); 1-й и 2-й конференциях Российской Ассоциации по ¡пучению боли (Москва, 1993; Новгород, 1995); 1-м Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты " (Москва, 1994); Second Bulgarian acupuncture congress (Sofia, 1995); Ï Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 343 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных результатов исследований с их обсуждением, выводов. Содержит 55 рисунков, 17 таблиц. Список литературы включает 477 названий работ отечественных и иностранных авторов.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Аналыезиметрические исследования проведены у 105 здоровых испытуемых-добровольцев и 83 больных в до - и послеоперационном периоде. Экспериментальная часть работы выполнена на 93 половозрелых белых крысах самцах. Клинический материал основан на данных обследования 128 больных с тригеминалыюй патологией и 26 здоровых испытуемых контрольной группы.

Аналыезиметрические исследования начинали с определения порога ощущений (ПО), порога боли (ПБ) и порога переносимости боли (ППБ) (Сангайло А.К., 1962). С этой целью применяли злектрокожные раздражения тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца руки. При размещении электродов в этой области электрораз-8

дражеиие сравнительно небольшой интенсивности приобретало болевой оттенок, а дальнейшее повышение силы стимула у всех добровольцев вызывало отчетливые болевые ощущения без двигательных артефактов в записях вызванных потенциалов. В качестве стимулов использовали прямоугольные электрические импульсы длительностью 1 мс, подаваемые через накожные электроды (с межэлектродным расст оянием 10 мм), с частотой 0,5 Гц. Для субъективной оценки боли предъявляли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (Кузьменко В.В. и др., 1986). Кроме этого, фиксировали вербальные характеристики болевых ощущений и измеряли пороги ощущений (в вольтах) при нанесении электрокожных раздражений, равных ПО, ПБ и ППБ.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) регистрировали игольчатыми электродами, которые располагали подкожно в области вертекса (Cz) и задней центральной извилины (СЗ" и С4" активные), референтный в области Fpz по схеме 10-20. Для анализа ранних и поздних компонентов использовали усредненные величины ССВП соответственно по 32 и 8 реализациям в нескольких сериях. Для ранних компонентов эпоха анализа соответствовала 200 мс, для поздних - 1 с, при полосе пропускания усилителя 5,3-1000 Гц и 0,53-100 Гц соответственно. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрировали в отведениях Cz - Fpz на вспышку света интенсивностью 0,5 Дж при расстоянии до глаз 30 см по 16 реализациям при эпохе анализа 1 с. Оценку моносинаптической передачи осуществляли регистрацией Н-рефлекса с камбаловидной мышцы и медиальной головки икроножной мышцы голени. Большеберцовый нерв стимулировали в области подколенной ямки прямоугольными импульсами тока длительностью 1 мс с частотой повторения 0,1 Гц. Стимуляцию нерва н регистрацию ответа осуществляли накожными электродами. Условия регистрации на протяжении всего исследования были постоянными и осуществлялись в комфортных условиях в затемненной комнате, где резкие изменения интенсивности освещения и звука исключались. После записи фоновых реакций испытуемым внутривенно вводили фентанил или морадол в эквивалентных дозах 0,1 мг н 2 мг соответственно. В других случаях осуществляли электроакупунктурную стимуляцию (ЭАГ1) или чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) и повторяли процедуру регистрации биоэлектрических и психофизических показателей через каждые 15-30 минут 2га протяжении 2-3 часов.

Экспериментальные исследования выполнены на крысах самцах линии Wistar массой 200-250 г с учетом требований, предусмотренных Комитетом по этическому использованию животных Международной ассоциации исследователей боли (Zimmermann М., 1983).

При моделировании компрессионной тригеминальной невропатии животные подвергались операции, которую проводили в условиях гексе-налового наркоза (30 мг/кг внутрибрюшинно). На подглазничный нерв при оперативном доступе через ротовую полость накладывалась лигатура с целью его частичной компрессии. При моделировании медикаментозной тригеминальной невропатии использована алкоголизация нерва.

Животным в место выхода подглазничного нерва из подглазничного отверстия вводили 70%-ный спирт на 2%-ном новокаине в объеме 0,1-0,2 мл в соотношении 2:1 соответственно. В обеих сериях экспериментов животных подвергали морфо-физиологичсскому тестированию в раннем периоде (на 6-8-е сутки), в среднем - (на 21-23-е сутки) и позднем периоде (на 4045-е сутки).

В качестве экспериментальной терапии использовали электропунктурное (ЭП) воздействие. Электроды накладывали на три зоны - проекции выхода ветвей тройничного нерва (ТН) из черепа. ЭП осуществляли с использованием прибора "Ьа5рег-504" (Япония) частотой 3 Гц. ЭП проводили по 30 минут в течение ¡0 дней. При сочетанием воздействии схема терапии заключалась в следующем: на фоне ежедневного ЭП-воздействия животным чередовали микроинъекции пирацетама и церебролизина через день. Смесь, состоящую га 0,1 мл 25%-ного раствора димексида и 0,2 мл пирацетама или 0,1 мл церебролизина, вводили в область выхода П ветви ТН из подглазничного отверстия.

Тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы (ТСВП) регистрировали экстракраниальными игольчатыми электродами. Активный электрод располагали над проекционной областью соматической чувствительности коры мозга, референтный в каудальной части черепа. Для получения ТСВП применялась стимуляция верхней губы рта через игольчатые электроды прямоугольными импульсами тока длительностью 0,1 мс и интенсивностью 0,5-1,5 мА с двух сторон. Для анализа ТСВП использовали усредненные величины по 16 реализациям. Эпоха анализа составляла 200 мс при полосе пропускания фильтров усилителя 5,3-100 Гц. Во всех исследованиях важным условием являлось применение одинаковых параметров стимуляции наносимых с двух сторон морды животных.

Нейрогистологическое исследование подглазничного нерва, для выявления дегенерированных волокон, проводили методом Кампоса и Наута. Процесс демиелинизации изучали на осмированных полутонких срезах. Для получения осмированных препаратов животных анестезировали, перфузировали через сердце физиологическим раствором, а затем фиксирующей смесыо (0,4%-ный параформальдегид, 1,25%-ный глюта-ральдегид в 0,1 М фосфатном буфере при рН - 7,4). После извлечения нервов вырезали участки размером 2-3 мм, далее фиксировали их, осмирова-ли и заливали в аралдит. Полутонкие срезы готовили на ультратоме ЬКВ

- III. Фотографирование препаратов производили с помощью фотонасадки на микроскопе МБИ - 15.

Пациенты с тригеминалыюй патологией составили две группы: 1-я

- 91 больной с пароксизмальными лицевыми болями и симптоматикой, соответствующей типичной невралгии тройничного нерва (НТН); 2-я - 37 больных с постоянными тригеминальными болями, обусловленными невропатией ТН. Во 2-ю группу отнесены больные со следующими клиническими формами тригеминальной патологии: невропатия периферических ветвей ТН, невралгия зубных сплетений (дентальная плексалгия), постгерпетичсская невралгия. Количественная и качественная оценка 10

болевого синдрома у пациентов осуществлялась с использованием Мак-Гилловского болевого опросника в модифицированном варианте (Адашннская Г.А. и др., 1996).

Измерение ПО и ПБ осуществляли нанесением элсктрокожных раздражений справа и слева в симметричных точках лица. Во время регистрации ТСВП обследуемые находились в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами полулежа в удобном кресле. Для регистрации ТСВП наносили электрокожные раздражения прямоугольными импульсами тока одинаковой интенсивности в симметричные участки лица с двух сторон через биполярный электрод с межэлектродпым расстоянием 5 мм. Интенсивность стимуляции подбиралась индивидуально на основании анализа ПО и ПБ и составляла в среднем 70% от ПБ. Активные электроды для регистрации ТСВП располагали в отведениях СЗ, С4, С5, С6 по международной системе 10-20. В качестве референтных использовались отведения AI и А2 или Fpz. При регистрации ранних ТСВП осуществляли усреднение по 64 реализациям, при эпохе анализа 200 мс, полоса пропускания усилителя нейроусреднителя составляла 5,3-1000 Гц. При регистрации поздних ТСВП использовали усреднение по 16 реализациям, при эпохе анализа 1 с, полоса пропускания усилителя - 0,53-100 Гц. Для компенсации артефакта раздражения после предъявления половины стимулов менялась их полярность.

Регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) осуществляли в ответ на звуковые щелчки интенсивностью 70-80 дБ выше порога слышимости, подаваемые моноурально на каждое ухо. Электроды располагались в отведениях С4-А2 и СЗ-А1 по системе 10-20. Усреднение проводили при полосе пропускания фильтров усилителя 5,316000 Гц в ответ на 1500-2000 стимулов, эпоха анализа 10 мс.

ЗВП регистрировали на вспышку света интенсивностью 0,5 Дж при расстоянии до глаз обследуемого 30 см. Активные электроды располагали в С5, С6, Ol и 02, референтный - находился в положении Fpz по системе 10-20. ЗВП усредняли по 16 реализациям, длительность эпохи анализа составляла 1 с, полоса пропускания фильтров усилителя 0.53-100 Гц.

Регистрацию, запись и анализ биоэлектрических реакций осуществляли с учетом общих требований (Зеиков JI.P., Мелышчук П.В., 1985; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991) с использованием комплекса аппаратуры фирмы "О.Т.Е. B10MEDICA" (Италия), который включал нейро-усреднитель, стимуляторы и графопостроитель.

Регистрацию ЭЭГ осуществляли по 12 или 16 каналам. Активные электроды располагались в отведениях Ol, 02, РЗ, Р4, СЗ, С4, F3, F4, ТЗ, Т4, Т5, Т6, Fpl, Fp2, F7, F8 по схеме 10-20. После усиления биоэлектрический сигнал через аналого-цифровой преобразователь подавался на компьютер ABM PC АТ-386 для дальнейшей обработки с применением пакетов программ для обработки ЭЭГ Brainsys и Brainloc фирмы Хадсофт (Россия).

Достоверность результатов исследований оценивали, используя I-критерии Стьюдента для малых выборок, а также непарамегрические методы для попарно связанных вариант (Урбах В.Ю., 1975).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Изучение динамических характеристик ранних и поздних компонентов ССВП в условиях иоцицепции и антиноцицепции 1.1. Характеристики ранних и поздних компонентов ССВП при изменении интенсивности стимула

Несмотря на то, что отображению интенсивности стимула в параметрах ССВП посвящено значительное число работ (Иваницкий A.M., 1980; Соколова A.A. и др., 1985; Арефьев В.В. и др., 1986; Chapman C.R. et al., 1982; Chudler E.H., Dong W.K., 1983; Chen A.C., 1993), единства мнений в этом вопросе до с их пор не существует. Прежде всего имеются разногласия по поводу того, на каких компонентах отражается интенсивность стимула. Не до конца изучен вопрос о форме зависимости между интенсивностью стимула и амплитудными параметрами ССВП. Имеется ограниченное количество исследований, в которых сравнивались параметры ССВП с ощущениями людей. Поэтому представлялось важным изучить динамику ССВП в проекционных и непроекционных зонах коры мозга при изменении интенсивности периферической стимуляции.

Для регистрации ССВП силу раздражения подбирали таким образом, чтобы вызвать у испытуемых-добровольцев ощущения в виде ПО, ПБ и ППБ, с которыми в дальнейшем сопоставляли параметры вызванных потенциалов. Результаты исследований показали, что пороги ощущения, пороги боли близки по значениям для большинства испытуемых. При интенсивности стимуляции, соответствующей ПО, ПБ и ППБ, в проекционной и непроекционной зонах контралатералыюго полушария регистрировались ранние и поздние компоненты ССВП.

Ранние компоненты ССВП представляли собой несколько последовательных негативно-позитивных колебаний, регистрируемых в интервале 20-60 мс, после подачи стимула. При раздражениях, равных ПБ, первый позитивный пик (Р) наиболее регулярно регистрировался в области латентности 29,5±3,6 мс. Этому компоненту предшествовал более ранний негативный компонент (N) со средней латеитиостыо 21,9±2,9 мс. Межпиковая амплитуда N21/P29 составляла в среднем 2,3±0,9 мкВ. В проекционной зоне амплитуда ранних компонентов нарастала пропорционально ощущениям (от ПО до ПБ). Динамика компонентов N21/P29 была сходной с динамикой компонентов N41/P53. Однако амплитуда последних возрастала более круто, на статистически достоверную величину, при стимуляции от ПО до ПБ, а при стимулах, равных ППБ, дальнейшее нарастание амплитуды этих компонентов не отмечалось. В непроекционной зоне нарастание амплитуды было более пологим для всей группы ранних компонентов и отмечалось при интенсивности стимулов, равных ППБ.

Поздние компоненты ССВП характеризовались 2-3 последовательными позитивно-негативными колебаниями в области латентности 60-300 мс. При стимуляции, соответствующей ПО, ПБ и ППБ, в проекционной и в непроекционной зоне отмечалось нарастание амплитуды поздних компонентов пропорциональное силе стимуляции. Динамика увеличения амплитуды компонентов была сходной в проекционной и непроек-12

ционной зонах. Нарастание амплитуды вызванных потенциалов было статистически достоверным при переходе к стимулам выше ПО. Во всех случаях при стимуляции, равной ПБ и ППБ, в форме ССВП регистрировался высокоамплитудный компонент N120/P200 (до 50 мкВ), а добровольцы испытывали неприятные болезненные ощущения. Сопоставление динамики изменений амплитуды ранних и поздних компонентов ССВП в проекционных и непроекционных областях выявило ряд особенностей. В проекционной зоне кривая нарастания амплитуды ранних компонентов ССВП носила более крутой характер, чем в непроекционной, и раньше достигла своего насыщения. Кривая нарастания амплитуды поздних компонентов как в проекционной, так и непроекционной зоне носила более пологий характер и не достигала насыщения при стимуляции, соответствующей ППБ. Полученные данные свидетельствуют о различной информационной значимости ранних и поздних компонентов ССВП в условиях увеличения интенсивности стимуляции. Ранние корковые компоненты ССВП в области латентности 20-60 мс обусловлены поступлением афферентных импульсов по специфическим проекционным системам мозга, отражают в определенных пределах от ПО до ПБ физические характеристики стимула и связаны с эпикритической болью. Более поздние компоненты ССВП в области латентности 120-300 мс, обусловлены распространением импулъсации по диффузной неспецифической системе, связаны с протопатической болью и эмоционально-оценочными аспектами восприятия. Таким образом, можно считать, что ССВП отражают перцептуальный компонент системной болевой реакции (Калюжный Л.В., 1984), так как их амплитуда возрастает при увеличении раздражения, и это повышение коррелирует с усилением болевого ощущения у человека. Однако ранние и поздние компоненты ССВП имеют различные самостоятельные механизмы и проявляются за счет поступления импульсации по лемнисковым и экстралемнисковым системам проведения (Иваницкий A.M., 1980; Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1985). Все это позволяет использовать ССВП для оценки и изучения механизмов действия различных обезболивающих средств.

После анализа изменений ССВП в условиях увеличения интенсивности раздражения, представляло интерес изучение характера этих изменений под влиянием аиальгетических препаратов и при рефлекторной аналгезии.

1.2. Изменение компонентов ССВП и восприятия болевых раздражений при действии центральных анальгетиков

Использование в анестезиологической практике наркотических анальгетиков требует уточнения центральных механизмов их действия. Это важно для дифференцированного применения препаратов при проведении анестезии, а также в связи с необходимостью их сочетания с другими нейротропными средствами в схемах многокомпонентной анестезии (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990; Осипова H.A. и др., 1995). Однако до настоящего времени аспекты центрального действия не только но-

13

вых, но и традиционных анальгетиков остаются мало изученными. В рамках изучения действия наркотических анальгетиков на ЦНС провели наблюдение за влиянием на ССВП и субъективное восприятие ноцицеп-тивных раздражений фентанила и морадола.

Ранние компоненты ССВП регистрировали в проекционной зоне контралатерального полушария в ответ на электрокожные раздражения, равные ПБ. После введения фентанила амплитуда компонента N21/Р29 на раздражения, равные ПБ, снижалась от исходных значений в среднем по всей группе испытуемых на 38,7±2,8% (р<0,05), а компонента К41/Р53 на 14,3+3,8% (р<0,05). Через 45 мин после введения препарата регистрировалось восстановление амплитуды потенциалов, заканчивающееся к 60-90 мин. Поздние компоненты ССВП регистрировали в проекционной и непроекционной зоне, в ответ на раздражения, равные ППБ. После введения фентанила амплитуда компонента N120/Р200 на раздражения, равные ППБ, снижалась на 59,0±8,9% (р<0,01) и оставалась достоверно сниженной через 30, 60 и 90 мин. Лишь к 120-й минуте с момента введения фентанила амплитуда поздних компонентов ССВП начинала восстанавливаться. Изменения амплитуды поздних компонентов ССВП, записанных в проекционной зоне и с вертекса, были аналогичными. ЗВП после введения препарата снижались по амплитуде в среднем на 46,7±6,3% (р<0,05) и дальнейшая их динамика соответствовала восстановлению поздних компонентов ССВП. Изучение изменений чувствительности под влиянием фентанила по ВАШ показало достоверное снижение восприятия боли на 15-й и 30-й мин исследования. При определении сенсорных порогов ощущений, выраженных в физических единицах (вольтах), через 15 и 30 мин после введения фентанила наблюдали их достоверное повышение.

В результате анализа отчетов испытуемых о характере ощущений под действием фентанила установлено изменение сенсорно-дискриминативных и эмоциональных характеристик восприятия боли: стимулы ощущались менее болезненными, "тупыми" и плохо локализованными на 15-й и 30-й мин исследования. Появлялось безразличие к боли, исчезало ожидание следующего стимула. К 45-60-й мин исследования стимулы воспринимались четко локализованными, а иногда и более сильными, чем до введения фентанила. При введении препарата наиболее часто встречающимися побочными эффектами были тошнота и головокружение. Измерение систолического и диастолического АД, частоты пульса не выявило каких-либо изменений этих показателей на этапах исследования.

Под влиянием морадола анализу подвергали изменения тех же компонентов ССВП. После введения препарата амплитуда компонентов N21 /Р29 и N41/Р53 при стимуляции, равной ПБ, увеличивалась в среднем на 80,8±12,1% и 93,7±8,1% (р<0,01) соответственно. Повышение амплитуды ранних компонентов отмечалось на 30-й и 60-й мин исследования. Поздние компоненты ССВП N120/Р200 на стимуляцию, соответствующую ППБ, после введения препарата снижались на 59,2±6,9% (р<0,01) и оставались достоверно сниженными через 30,60 и 90 мин. Лишь к 180-й мин с

момента введения морадола амплитуда поздних компонентов ССВП начинала восстанавливаться. Динамика изменений амплитуды ЗВП соответствовала динамике подавления и восстановления амплитуды поздних компонентов ССВП. Изучение изменений чувствительности под влиянием морадола по ВАШ показало достоверное снижение восприятия боли на 15-й, 30-й и 60-й мин. При изучении изменений пороговых значений напряжения тока выявило их повышение также на 15-й, 30-й и 60-й мин с момента введения препарата.

Анализ отчетов испытуемых о характере ощущений под действием морадола показал изменение сенсорно-дискриминативных и эмоциональных характеристик восприятия боли. На 15-й, 30-й и 60-й мин исследования стимулы воспринимались более локально, без зоны иррадиации и менее интенсивными, чем до введения морадола, появлялось безразличие к боли, исчезало ожидание следующего стимула. После введения морадола не отмечали изменения систолического и диастолического АД, частоты пульса. Из побочных эффектов морадола отмечали сонливость, головокружение, легкое расстройство речи.

Анализ исследованных наркотических средств установил их нейро-динамические эффекты и показал значимость изменений компонентов ССВП как кри терий оценки ношцелции, так как они совпадали с изменениями болевых ощущений. В работах, посвященных нейрофизиологическому изучению различных анестетиков и анальгетиков, можно встретить указания на избирательную блокаду тем или иным препаратом определенных путей афферентного проведения (Дарбинян Т.М., 1976; Папин A.A. и др., !982; Осипова H.A., 1988; Grundy B.L., 1983). Эти данные позволили предположить специфичность действия центральных анальгетиков на разные структуры ЦНС. Прежде всего, как показывают результаты исследований, фентанил и морадол оказывают разное влияние на ранние компоненты ССВП. Под действием фентанила отмечается подавление их амплитуды, а морадол вызывает их рост. Вместе с тем введение препаратов оказывало одинаковое влияние на поздние компоненты ССВП и ЗВП, подавляя их амплитуду. Важным итогом изучения наркотических веществ явилось то, что механизм анальгетического действия препаратов связан не только с тормозным, но и с возбуждающим влиянием на мозг. Такие данные, в противоположность прежним представлениям о наркотических средствах как классических депрессантах ЦНС, получены и в экспериментальных исследованиях (Абрамов Ю.Б., 1986). Однако целенаправленные исследования в этом направлении начаты недавно, а полученные результаты касаются лишь отдельных наркотических веществ. Наши наблюдения, проведенные в лабораторных условиях на добровольцах, подтверждают положение о том, что принципиальным механизмом специфического болеутоляющего действия анальгетиков следует считать торможение проведения ноцицептивной афференгации, а неспецифическим - влияние преимущественно на эмоциональное состояние, сопровождающее болевое ощущение (Осипова H.A., 1988; Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990). Это подтверждается как нейрофизиологическим действием наркотических

средств, так и субъективными особенностями восприятия ноцицептивных раздражений.

Таким образом, опиоидные препараты, оказывая болеутоляющее действие, по разному влияют на проведение импульсации по специфической афферентной системе. В связи с этим представляет интерес изучение особенностей действия эндогенных опиатов на изменение различ-ныхкомпонентов ССВП. С этой целью в следующей серии исследований проводили изучение изменений компонентов ССВП и восприятия болевых раздражений при ЭАП и ЧЭНС, анальгетический эффект которых в значительной мере, как известно, реализуется и при участии эндогенных опиатов.

1.3. Изменение компонентов ССВП и восприятия болевых раздражений при электроакупунктурной и чрескожной эяектронейростимуляции

Внедрение и широкое использование ЭАП и ЧЭНС в медицинской практике ставит важную задачу изучения центральных нейрофизиологических механизмов их противоболевого действия. До настоящего времени эти механизмы изучались в основном в условиях эксперимента на различных лабораторных животных (Калюжный JI.B., 1984; Решетняк В.К., 1985; Кукушкин М.Л. и др., 1986; Игнатов Ю.Д. и др., 1990; Han J.S., 1984; Pom-eranz В., 1987). В нашей работе предпринята попытка оценки анальгетиче-ских эффектов рефлекторных воздействий на основании анализа изменений ССВП и психофизических характеристик болевой чувствительности. Исследования проведены у здоровых испытуемых-добровольцев и больных в предоперационном и послеоперационном периоде.

В первой серии исследований анализировалось аналыетическое действие ЭАП-стимуляции у здоровых истьггуемых и больных в предоперационном периоде (операции на органах брюшной полости). ЭАП проводили с использованием прибора "Lasper-504" через стальные иглы, введенные в аурикулярные (ATO, АТ28 и АТ55) и корпоральные (МС6 и Е36) точки акупунктуры с двух сторон в течение 20 мин, частотой 1-3 Гц с индивидуально подобранной для каждого больного и испытуемого амплитудой стимулирующего тока.

После ЭАП-стимуляции у здоровых испытуемых и больных отмечали достоверное снижение амплитуды поздних компонентов ССВП, возникающих при стимуляции, равной ПБ и ППБ. При этом достоверных изменений ранних компонентов ССВП в двух группах обследуемых выявлено не было. К этому же времени в группах здоровых испытуемых и больных наблюдали достоверное снижение порогов появления Н-рефлекса, и смещение максимальной амплитуды в сторону более низких значений стимуляции. Под влиянием ЭАП-стимуляции у здоровых испытуемых были отмечены достоверные изменения чувствительности по ВАШ и пороговых значений тока. Изменение тестируемых показателей у больных в предоперационном периоде имели другую направленность, но были статистически недостоверными. Это, по-видимому, связано с

повышенной реакцией организма на периферические раздражения в условиях предоперационного стресса, эмоциональным напряжением и беспокойством, связанным с ожидаемой операцией. У большинства больных отмечали тахикардию (средняя частота пульса по группе составляла 96,8 уд./мин), повышение артериального давления (в среднем до 146/91 мм рт.ст.). Все это предполагает непременное сочетание ЭАП с психотропными средствами при подготовке к операции.

Несмотря на многолетний опыт клинического использования рефлекторной аналгезии, данные о выборе ее оптимальных параметров воздействия противоречивы. Для оценки влияния различных режимов ЭАП (частотой 2 или 100 Гц) на изменение болевой чувствительности применяли аналогичную методику. При корпоральной ЭАП использовали аку-пунктурную точку С14, при аурикулярной- АТ55. Точки 014 и АТ55, с одной стороны, являются точками общеанальгетического действия (Табеева Д.М.,1980; Лувсан Г., 1990), а с другой - по отношению к источнику болевого раздражения (указательного пальца руки), точка 014 определяется и как точка локально-сегментарного действия.

ЭАП-стимуляция точки С14 частотой 2 Гц приводила к снижению амплитуды ССВП на раздражения, равные ПБ и ППБ, на 33,3±4,2% (р<0,001) и 27,8±7,7% (р<0,01), соответственно. Достоверному повышению порогов ощущений и снижению восприятия раздражений, равных ПБ и ППБ по ВАШ. Анальгетический эффект при низкочастотной локальной ЭАП-стимуляции наблюдался в интервале 60-90 мин. После высокочастотной ЭАП-стимуляции (100 Гц) не отмечалось достоверных изменений амплитуды ССВП на раздражения равные ПБ и ППБ. Пороги болевых ощущений, соответствующих ПБ и ППБ, увеличивались на 18,8±9,6% (р<0,05) и 10,9±5,7% (р<0,05) соответственно, что сопровождалось снижением восприятия раздражений по ВАШ: ПБ на 10,0±3.9% (р<0,05), а ППБ на 15,5±4,1% (р<0,01). Анальгетический эффект при высокочастотной локально-сегментарной ЭАП-стимуляции имел меньшую продолжительность и отмечался в интервале 30-45 мин.

После низкочастотной ЭАП-стимуляции ушной раковины амплитуда ССВП снижалась на 31,619,4% (р<0,01) при раздражениях, равных только ПБ. Это сопровождалось достоверным повышением ПБ. Оценка восприятия интенсивности раздражений по ВАШ снижалась при стимулах, равных ПБ, на 14,3±5,4% (р<0,05). Анальгетический эффект наблюдался в интервале 45-90 мин. После высокочастотной ЭАП-стимуляции амплитуда ССВП снижалась на раздражения, равные ПБ и ППБ, на 22,8±3,7% (р<0,001) и 21,0±6,2% (р<0,01) соответственно, а пороги ощущений повышались. Изменения восприятия ощущений по ВАШ носили достоверный характер только при раздражениях равных ППБ. Восстановление тестируемых показателей наблюдалось в течение 30-45 мин.

Проведенные исследования показали, чго при ЭАП-стимуляции происходит повышение порогов чувствительности, снижение ощущений боли и амплитуды поздних компонентов ССВП, что является объективным подтверждением развития анальгетического эффекта. Однако динамика изменений тестируемых показателей при разных режимах ЭАП-

17

стимуляции неодинакова. Обращают на себя внимание факты, чтоЭАП, осуществляемая в одной и той же точке, но с различной частотой, вызывала неодинаковые изменения тестируемых показателей. Наибольшее подавление ноцицептивных реакций происходит при низкочастотной ЭАП-стимуляцин в точке, расположенной в одной сегментарной зоне с источником болевых раздражений. Эффективность такого способа стимуляции, вероятно, можно объяснить за счет оптимальной активации как сегментарных, так и надсегментарных антиноцицептивных механизмов мозга (Решетяк В.К.,1985; Васильев Ю.Н., 1992; Chang Н„ 1982; Cheng R.S., 1989).

Наиболее простым, эффективным и современным методом болеутоления является ЧЭНС. Однако механизмы анальгетического действия ЧЭНС изучены не до конца, что послужило основанием для проведения следующей серии исследований. ЧЭНС проводили портативным стимулятором "Нейрон 01Электроды размещали на боковых поверхностях указательного пальца руки.

После начала ЧЭНС (частотой 2 Гц) лишь к 30-40-й мин отмечалось максимальное снижение амплитуды поздних компонентов ССВП при тестирующей стимуляции, равной ПБ и ППБ, на 30,6±4,2% (р<0,01) и 25,2±8,7% (р<0,01), соответственно. Наряду с этим амплитуда ранних компонентов ССВП практически не изменялась. Максимальное снижение амплитуды поздних компонентов ССВП сопровождалось достоверным повышением ПБ и ППБ. После окончания ЧЭНС амплитуда поздних компонентов ССВП восстанавливалась до значений, близких к исходным, в среднем к 60-й мин. При ЧЭНС (частотой 100 Гц) амплитуда ранних и поздних компонентов ССВП на тестирующие раздражения, равные ПБ и ППБ, достоверно снижалась в течение всего периода стимуляции. При этом ПБ повышался на 31,0±7,8% (р<0,01), а ППБ на 24,1 ±6,8% (р<0,05).

Исследование изменений болевых ощущений и ССВП в результате ЭАП и ЧЭНС показало, что низкочастотное воздействие приводит к подавлению болевого чувства и амплитуды только поздних компонентов ССВП. Сохранность ранних компонентов свидетельствует об отсутствии торможения проведения афферентной импульсации и подавления эликри-тического компонента болевой чувствительности. Торможение проведения импульсации в специфической системе отмечали только при высокочастотной стимуляции локально-сегментарного участка.

На следующем этапе работы оценивали анальгетический эффект местной электроанестезии с использованием токов, генерируемых аппаратом ЭА-500-01. У женщин, перенесших радикальную мастэктомию, с первых часов после операции и в течение 3-5 суток применяли местную элек-троансстезию через имплантированные в рану электроды. Обезболивающий эффект определяли по расходу наркотических средств, ВАШ, углу отведения конечности на оперированной ст ороне, двигательной активности, данным термографии. Регистрировали в динамике ССВП у испытуемых-добровольцев. Тестирующие раздражения, равные ПБ и ППБ, наносили на указательный палец руки. Электровоздействие аппаратом ЭА-500-01 осуществляли через 2 акупунктурные иглы, введенные подкожно в области нанесения тестирующих раздражений.

Электроанестезия вызывала отличный эффект обезболивания у 75% больных, хороший - у 17,5%, удовлетворительный - у 6,25%, обезболивающего эффекта не получено у 1,25%. Сопоставление характеристик ССВП и субъективных оценок боли до-, на фоне электростимуляции и в ближайшее время после ее прекращения показало, что электровоздействие вызывает преимущество местный анальгетический эффект, который, по-видимому, связан с включением сегментарных антиноцицептивных механизмов.

Проведенная серия исследований по оценке действия низко- и высокочастотной ЭАП в точках локального и общего действия позволила установить зависимость выраженности аналгезии от параметров и локализации стимуляции. Это соответствует нашим экспериментальным исследованиям (Мейзеров Е.Е., 1984). Эффективность и других современных модификаций рефлекторного лечения, как показали результаты работы, также зависит от параметров и локализации воздействия. Поэтому можно считать, что формирование анальгетнческих эффектов акупунктуры и ее современных модификаций осуществляется комплексом нейрофизиологических и нейрохимических механизмов, имеющих избирательную и динамически изменяющуюся функциональную структуру. Избирательное и оптимальное включение этих механизмов зависит как от характера воздействия (сочетание точек акупунктуры и параметров их стимуляции), так и от исходного функционального состояния структур мозга, которые получают афферентные сигналы.

2. Морфо-функциоиальиые нарушения в системе тройничного нерва при экспериментальной патологии и терапии

2.1. Изменение ТСВП и структуры нервных волокон при их компрессии и инъекционио-деструктивном повреждении

Важнейшими в современных представлениях о патогенезе НТН являются данные о первично периферическом генезе заболевания (Карлов В.А., 1991). Предполагается, что центральные механизмы реализации три-геминального болевого синдрома включаются вторично под влиянием патологической афферентации с периферии. Таким образом, особенности морфо-функциональной организации СТН служат предпосылкой для формирования в центральных структурах патологической алгической системы с особыми характеристиками (Крыжановскнй Г.Н., 1993).

С целью изучения периферических нарушений, лежащих в основе различных форм тригеминалыюй патологии, в экспериментальной серии оценивали соотношение изменений ТСВП и структурных повреждений в СТН. У животных с компрессионной невропатией уже в раннем периоде выявлено значительное нарушение сенсорных функций ТН. При стимуляции пораженной стороны у одних животных (72%) наблюдалось практически полное отсутствие ТСВП. Эти изменения без существенной динамики сохранялись и при тестировании в среднем и позднем периодах. У других (28%) - выявлялось снижение амплитуды (на 50-75%) и увеличение латентных периодов (на 1,5-2,8 мс) по сравнению с потенциалами, возии-

кающими при стимуляции интактной стороны. Важно отмстить, что среди этой группы в среднем и позднем периодах можно было выделить небольшую подгруппу животных (8%), у которых наблюдалась другая зависимость изменений ТСВП. Отдельные компоненты вызванных потенциалов при стимуляции пораженной стороны увеличивались по амплитуде. Изменения ТСВП сопровождались развитием структурных повреждений в ТН. Установлено, что уже в раннем периоде после наложения лигатуры наблюдаются выраженные дегенеративные изменения в нервных волокнах. В среднем периоде процессы дегенерации нервных волокон усиливались. На поздних сроках эксперимента количество дегенерированных нервных волокон оставалось значительным, причем отдельные волокна в стадии распада найдены и в тригеминальном ганглии.

При медикаментозной невропатии ТН инъекционно-деструктивного генеза по характеру изменений вызванных потенциалов животных можно было разделить на две подгруппы. В первой подгруппе (82%) отмечено снижение амплитуды ТСВП при стимуляции участков пораженной стороны, во второй подгруппе (18%) наблюдалось увеличение амплитуды ТСВП. В среднем и позднем периодах тестирования эти изменения ТСВП сохранялись. При изучении структурной организации установлено, что алкоголизация приводит к постепенному развитшо дегенеративных процессов преимущественно в миелиновой оболочке нервных волокон.

Проведенные исследования показали, что экспериментальные три-геминальные невропатии характеризуются изменениями ТСВП, свидетельствующими в первую очередь о нарушении проводящей функции нерва, и возникновении сенсорного дефицита, подобного наблюдаемому в клинике у больных (Пузин М.Н., 1992). Выявленные физиологические изменения обусловлены дегенеративными изменениями в миелиновых оболочках и в осевых цилиндрах нервных волокон после их частичной компрессии или алкоголизации. Установленное в ряде случаев увеличение амплитуды коркового ответа, по-видимому, обусловлено формированием периферического генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), в виде очага эктопической активности (Крыжановский Г.Н., 1989; Оглезнев К.Я. и др., 1990; Fromm G.H., 1993; Willis W.D., 1994), приводящего к центральной сенситизации афферентной системы. Результаты экспериментальных исследований, с одной стороны, свидетельствует о возможном компрессионном генезе тригеминалыюго болевого синдрома (Карлов В.А., 1991), а с другой - о существенном травмирующем действии спирто-новокаиновых "лечебных" блокад при данной патологии, усугубляющем ее течение.

2.2. Динамика морфо-функциональных нарушений в системе тройничного нерва в процессе экспериментальной терапии

Особую сложность в решении проблемы адекватной терапии три-геминальных невропатий представляет разработка методов, стимулирую-

щих восстановление структуры поврежденных нервных волокон. Анализируя патогенетические механизмы развития экспериментальных невропатий, представлялось целесообразным использовать такие формы терапевтических воздействий, которые вызывали бы аналгезию и способствовали восстановлению структурной организации пораженного нерва. Учитывая, что методы рефлексотерапии широко используются при купировании болевых синдромов (Цибуляк В.Н., 1985; Игнатов Ю.Д. и др., 1990; Барашков Г.Н., 1995), нами предпринята попытка применения рефлекторного воздействия для восстановления структурных изменений в нерве.

Установлено, что ЭП-воздействие стимулировало восстановление поврежденных в результате алкоголизации миелиновых волокон подглазничной ветви ТН. После проведения курса электростимуляции не наблюдалось дегенерации миелиновых оболочек в участке нерва, прилежащем к месту входа в подглазничное отверстие, хотя в периферическом отрезке еще выявлялись отдельные дегенерированные волокна. На противоположной стороне, где электростимуляция не проводилась, дегенерированные волокна сохранялись. При этом отмечалось соответствие структурных изменений в нерве с характеристиками ТСВП. Принимая во внимание, что процессы регенерации при ЭП-воздействии отмечены нами не во всех случаях, для активации регенераторных процессов в пораженном нерве было осуществлено комбинированное воздействие. ЭП сочетали с фармакопунктурой - микроинъекциями пирацетама или церебролизина, введение которых в подглазничную ветвь ТН чередовали через день. Полученные результаты свидетельствуют, что использование ЭП-стимуляции в сочетании с фармакопунктурой способствует ускорению процессов ремиелинизации волокон и восстановлению структуры нерва.

Результаты экспериментального исследования показывают, что коррекцию структурных изменений в периферических отделах тригеми-налыюй системы можно осуществлять методом ЭП-стимуляции, влияя на патологический процесс, являющийся причиной возникновения стойкого болевого синдрома. Возможность стимулировать репаративные процессы поврежденной нервной ткани, используя элекгростимуляционные методы рефлекторной терапии, подтверждается и другими исследованиями (Ласков В.Б., 1989; Ротегапг В., 1989). Вместе с тем, как показывают результаты исследования, наиболее перспективно при терапии трудноизлечимых тригеминальных невропатий ЭП-воздействие сочетать с фармакопунктурой препаратами, стимулирующими метаболизм в нервных волокнах и ускоряющими процессы восстановления поврежденной нервной ткани.

3. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с поражением системы тройничного нерва

Большинство заболеваний при поражении СТН проявляется мучительными болевыми синдромами (Гречко В.Е., 1990; Карлов В.А., 1991;

Пузин М.Н., 1992; Назтшзеп Р., 1990), механизмы формирования которых не до конца изучены. Однако исследований, посвященных изучению патофизиологических механизмов нарушений в СТН, разработке диагностических критериев поражения его различных отделов и адекватной терапии, крайне мало. В настоящем разделе работы исследовали состояния СТН при разных формах поражения с оценкой влияния этих нарушений на механизмы формирования тригеминального болевого синдрома.

3.1. Изучение особенностей болевого синдрома у больных с тригеминадьной патологией

Изучение особенностей болевого синдрома у 128 больных с триге-минальной патологией позволило выделить две основные группы. Первую группу составили 91 больной с пароксизмалшым тригсминальным болевым синдромом. Суммарный болевой балл по модифицированному болевому тесту (МБТ) в этой группе составлял в среднем 68,8%. Болевые ощущения у пациентов этой группы длились доли секунды, возникали с большой частотой, достигая значительной интенсивности (боль описывалась как сильная и очень сильная). Из сенсорных характеристик боли больные выбирали такие определения, как "пронзающая", "похожая на удар током", "резкая", "стреляющая". Во 2-ю группу вошли 37 больных с постоянным тригемииальным болевым синдромом. Суммарный болевой балл у пациентов этой группы составлял в среднем 59,7%. Больные описывали боль как "непрерывную", "ломящую", "давящую". Ведущими факторами при разделении пациентов на группы стали шкалы длительности и частоты появления болевых ощущений, а также качественный анализ сенсорного восприятия боли. Дальнейший анализ биоэлектрической активности в СТН мы проводили по отдельным сицдромологическим группам.

3.2. ТСВП у больных с тригемииальным болевым синдромом

В целом по 1-й группе достоверного увеличения ПО и ПБ на пораженной стороне лица по сравнению с интактной не обнаружено. Ранние ТСВП зарегистрированы у всех больных 1-й группы. По конфигурации они соответствовали ТСВП в группе здоровых добровольцев и представляли собой несколько негативно-позитивных колебаний в интервале 5-45 мс. Увеличение латентного периода при стимуляции пораженной стороны определялось для компонентов N14 и Р23 (р<0,05). Анализ амплитуды основных компонентов ТСВП выявил тенденцию к снижению амплитуды №4/Р23 при стимуляции пораженной стороны лица, однако, в целом по группе эти изменения были недостоверны. Отмеченные изменения ТСВП наблюдались и в ипсилатеральных отведениях. У больных 2-й группы определялось достоверное (р<0,05) повышение ПО и ПБ при стимуляции пораженной стороны лица, увеличение латентных периодов и снижение амплитуды отдельных компонентов ранних ТСВП. Изменения ипсилатеральных ТСВП, в целом, соответствовали контралатеральным, как и у

больных 1-й группы. У 51 пациента 1-й группы (56%) установлено достоверное (р<0,05) снижение амплитуды поздних компонентов N104/? 156 и увеличение латентного периода компонента Р156 при стимуляции пораженной стороны лица, средний суммарный болевой балл составлял 59,8±3,2%. У 40 больных 1-й группы (44%) ТСВП характеризовались другими особенностями. При анализе их общей конфигурации выделялись изменения двух основных типов "гиперсинхронные" и "десинхроиные". Изменения первого типа у 26 больных 1-й группы (29%) характеризовались наличием выраженного постразряда и/или экзальтацией поздних компонентов ТСВП при стимуляции пораженной стороны лица. Эти проявления регистрировались в контра- и ипеилатеральном отведении. Изменения второго типа отмечались у 14 больных 1-й группы (15%). Характеризовались появлением дополнительных остроконечных пиков и снижением амплитуды основных компонентов ТСВП при стимуляции здоровой и пораженной стороны лица в контра- и ипсилатеральных отведениях. У больных с такими формами ТСВП отмечался выраженный пароксизмаль-иый болевой синдром, средний суммарный болевой балл составлял 71,3±2,6%.

У больных 2-й группы при стимуляции участков лица в области иннервации пораженной ветви ТН отмечено достоверное (р<0,01) увеличение латентного периода компонента N104 и снижение амплитуды N104/156 по сравнению со здоровой. Изменения ипсилатеральных ТСВП в целом соответствовали контралатеральным.

Увеличение латентных периодов и снижение амплитуды вызванных потенциалов принято считать признаком органических нарушений в сенсорной системе (Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1985). Таким образом, выраженные микроструктурные нарушения в периферической части СТН определяются у больных 2-й группы с невропатией ТН. Вместе с тем, отмеченные изменения ранних ТСВП у больных 1-й группы, хотя и менее выраженные, свидетельствуют о том, что и при типичной НТН имеют место микроструктурные повреждения в периферическом отделе СТН. В результате измененной импульсации с периферии формируется ГПУВ в первичном реле тригеминальной системы. Патологическая импульсация, продуцируемая ГПУВ, может передаваться по специфическим и неспецифическим афферентным системам. Поэтому изменение формы поздних компонентов ТСВП можно расценивать как проявление центральной сен-ситизации неспецифической афферентной системы в результате патологической импульсации с периферии.

3.3. Разномодальные вызванные потенциалы у больных с тригеминальным болевым синдромом

Большое значение в патогенезе типичной НТН отводится нарушениям функциональной активности стволовых образований тригеминаль-ного комплекса (Долгих В.Г. и др.,1992; Крыжановский Г.Н. и др., 1994). Для оценки их функционального состояния регистрировались АСВП у 48

больных 1-й группы и 13 больных 2-й группы. У всех пациентов 1-й группы АСВП отличались от потенциалов в контрольной группе. У 19 (40%) больных наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение амплитуды Ш-У компонентов. У 28 (60%) человек АСВП приобретали "колоколовидную форму", при этом IV компонент часто не дифференцировался от V. Общая длительность этого комплекса в 1,5-2 раза превышала длительность IV и V компонентов в контрольной группе, а амплитуда была достоверно выше (р<0,01). Во 2-й группе больных АСВП достоверно не отличались от потенциалов в контрольной группе.

Для оценки степени вовлеченности в патологическую активность корковых структур и определения влияния системы ТН на другие афферентные системы мозга, при обострении НТН, изучались ЗВП. В форме ЗВП у 49 больных 1-й группы отмечено наличие высокоамплитудного постразряда в альфа-диапазоне (у 28 больных) и бета 1-диапазоне (у 5 больных). Кроме этого, в отличие ог контрольной группы, у больных НТН амплитуда первых колебаний постразряда превышала амплитуду основного позитивно-негативного комплекса ЗВП. Изменение ЗВП с преобразованием их в формы, напоминающие спонтанные эпилептоидные феномены (Полянцев В.А. и др., 1983), мы не наблюдали. При анализе ЗВП у 13 пациентов 2-й группы достоверных изменений их основных параметров не выявлено.

Сопоставление особенностей изменений ТСВП, АСВП и ЗВП у больных НТН установило важные, на наш взгляд, закономерности. При изменении ТСВП в виде экзальтации отдельных компонентов и появления выраженного постразряда в форме ЗВП наблюдался также выраженный постразряд. При изменении ТСВП в виде снижения амплитуды основных компонентов и появления дополнительных пиков, ЗВП не имели выраженного постразряда или его амплитуда не превышала 50% амплитуды основного колебания. Соответствие изменений ТСВП и ЗВП у больных НТН анализировалось с применением статистических методов непараметрической корреляции. Полученные значения выявили достоверную корреляцию между изменением ТСВП и ЗВП. На фоне установленных изменений ТСВП и ЗВП соответствующие закономерности в изменении АСВП не обнаружены.

Таким образом, проведенные исследования установили высокую степень корреляции изменений ТСВП и ЗВП у больных НТН. Учитывая, что ТСВП и ЗВП отражают преимущественно приход и обработку информации в коре мозга, можно допустить, что нарушения центральных механизмов афферентации при обострении НТН приводят к изменению функциональной активности коры мозга. Отсутствие достоверной корреляции между изменениями ТСВП и АСВП, а также ЗВП и АСВП может свидетельствовать о том, что текущие изменения функционального состояния стволовых и корковых структур мозга не всегда однонаправлен-ны. Это, возможно, указывает на формирование вторичных ГПУВ в структурах мозга под влиянием первичных (Крыжановский Г. Н. и др., 1992), актив-

пость которых нс всегда согласована с активностью стволовых генераторов.

3.4. Особенности суммарной биоэлектрической активности головного мозга у больных с тригсминальным болевым синдромом

У всех пациентов 1-й группы (42 чел.) наблюдались изменения параметров ЭЭГ. Изменения доминирующей активности на ЭЭГ наблюдались у всех 42 человек, появление патологических феноменов на фоне измененной доминирующей активности отмечалось у 24.

Особенности фоновой ЭЭГ заключались в изменении частотно-амплитудных характеристик доминирующей активности и нарушении зональных различий ЭЭГ. У 18 пациентов этой группы регистрировалась "плоская" низкоамплитудная ЭЭГ, по всем отведениям представленная полиморфной активностью по амплитуде не превышающая 25 мкВ. Зональные различия практически отсутствовали. Реакция активации на световую стимуляцию была не выражена. Отмечалось достоверное по сравнению с контрольной группой увеличение мощности ритмов бета-диапазона (р<0,05). Эти изменения могут свидетельствовать о дисфункции стволовых синхронизирующих механизмов (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). У 11 человек доминирующей являлась активность бета1-диапазона частотой 14-17 Гц. У 12 пациентов доминирующей была активность альфа-диапазона. Однако, альфа-ритм в большинстве случаев носил дезорганизованный характер, не был четко структурирован в веретена, альфа-колебания имели заостренную форму. Спектральный анализ ЭЭГ показал нарушение зонального распределения альфа-активности. Максимальная мощность ее наблюдается не в затылочных отведениях, как в норме, а в теменио-ценгральных.

На фоне изменений доминирующей активности ЭЭГ у 24 больных 1-й группы регистрировались отдельные патологические феномены: вспышки заостренных колебаний частотой 13-18 Гц, на 20-50% превышающих амплитуду фоновой активности, билатерально-синхронные волны дельта- и тэта-диапазонов, более выраженные в центральных отведениях, комплексы типа быстрые волны - медленная волна. Эти признаки свидетельствуют о патологической импульсации из срединных неспецифических структур ствола мозга и снижении порога судорожной готовности. Предпринята попытка трехмерной локализации очагов указанной активности. Наиболее часто генератор этой активности локализовался в нижних отделах центральной части ствола мозга, что может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс срединных неспецифических структур ствола мозга. У больных 2-й группы ЭЭГ по основным характеристикам соответствовала контрольной группе. Лишь у 2 пациентов наблюдалось небольшое снижение амплитуды альфа-ритма (на 5-15%) в полушарии, контралатеральном локализации боли, преимущественно в теменных и центральных отведениях.

Характерными изменениями АСВП и ЗВП у больных 1-й группы с

пароксизмальным болевым синдромом являлись их значительно большая, чем у здоровых людей и больных 2-й группы, вариабельность, значительный рост амплитуды, появление постразрядов, что свидетельствует о нестабильности в активности мозговых механизмов. Это отражается и в ЭЭГ. Полученные результаты свидетельствуют, что у пациентов с типичной НТН в патологическую алгическую систему вовлекаются срединные неспецифические структуры ствола мозга. Как показали исследования, видоизменения вызванных потенциалов и ЭЭГ при различных формах тригеминального болевого синдрома обладают определенным своеобразием и воспроизводимостью, что позволяет использовать эти методы в качестве диагностических приемов. А комплексная оценка трансформаций биоэлектрических реакций мозга может дать существенную диагностическую информацию при поражении СТН.

4. Влияние рефлекторной и медикаментозной терапии на динамику болевого синдрома и функциональных нарушений в системе тройничного нерва

После курса лечения, включающего назначение финлепсина и ау-рикулярную рефлексотерапию, у 30 из 32 больных I -й группы с НТН наблюдалось снижение болевого синдрома. При этом полное купирование болевого синдрома отмечалось у 22 больных, частичное - у 8. Суммарный болевой балл по МБТ в целом по данной группе больных уменьшился с 60 до 12%. Наиболее значительное снижение наблюдалось по шкалам интенсивности, частоты и эмоционально-аффективной окраски боли. Динамика болевого синдрома сопровождалась изменениями электрофизиологических реакций головного мозга. У больных 1-й группы не определялись характерные изменения поздних ТСВП. Основные компоненты ТСВП хорошо дифференцировались, исчезали остроконечные пики, отмечалось уменьшение их асимметрии. На фоне снижения пароксизмального болевого синдрома у 17 больных отмечалась нормализация параметров АСВП, однако у 12 больных оставались изменения АСВП по десинхрониому типу, а у 3 - по гиперсинхронному. В ЭЭГ после лечения у всех больных 1-й группы наблюдалось полное отсутствие патологических феноменов. Наблюдалась ее нормализация в виде увеличения общей мощности ЭЭГ, появления выраженного альфа-ритма, хорошей реакции десинхронизации при предъявлении звуковых vi световых функциональных нагрузок. Однако оставались нарушения зонального распределения альфа-ритма, а также достоверное по группе (р<0,05) снижение мощности бета1 -ритма. С целью изучения нейрофизиологических механизмов нормализующего действия основных компонентов, использованных в консервативной терапии проанализированы влияния 200 мг финлепсина и одной процедуры аурикулярной акупунктуры на динамику болевого синдрома и электрофизиологических реакций мозга. Электрофизиологичсские показатели регистрировали до и через 30-60 минут после назначения препарата. Установлена динамика в параметрах АСВП, заключающаяся в достоверном (р<0,05) увеличении межпикового интервала I-V и снижении ампли-

гуды комплекса 1У-У. В параметрах ЭЭГ прежде всего можно было отметить достоверное увеличение суммарной мощности в диапазонах бега-1, бета-2. Эти изменения были отчетливее на стороне, контралатеральной боли. Вместе с тем, на фоне изменений АСВП и ЭЭГ после приема препарата существенной динамики ТСВП и ЗВП не отмечалось. Анализируя полученные результаты, можно допустить преимущественное влияние финлепсина на функциональную активность стволовых и корковых областей головного мозга.

После введения акупунктурных игл в аурикулярные точки у всех больных отмечалось снижение болевого синдрома. На фоне полного или частичного купирования болевого синдрома наблюдалось изменение поздних ТСВП и ЗВП в виде снижения амплитуды постразряда или его исчезновения. Однако, достоверных изменений амплитудно-временных характеристик основных компонентов ТСВП и ЗВП не отмечалось. Изменения ЭЭГ выражались в виде увеличения мощности дельта- и тэта-активности в теменно-иентрадьных отведениях. В целом по группе эти изменения были достоверны (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном изменении биоэлектрической активности коры мозга у больных с пароксизм а лыгым болевым синдромом при введении акупунктурных игл. Допускается, что механизмы действия аурику-лярной акупунктуры преимущественно связаны с первичной активацией тормозных процессов в коре мозга и усилением тормозных кортико-фугальных влияний.

После курса консервативного лечения 18 больных тригеминалыюй невропатией (акупунктура, ненаркотические анальгетики, противовоспалительные препараты), в целом, по группе наблюдалось достоверное снижение суммарного болевого балла по МБТ. Однако, несмотря на регресс болевого синдрома, выраженных изменений в параметрах ТСВП не установлено. Результаты наблюдений показывают, что аурикулярная акупунктура, вызывая аналгезию, не оказывает достаточного влияния на структурные нарушения в периферическом звене СТН. Как свидетельствуют наши экспериментальные данные, для ускорения процессов восстановления структуры нерва можно использовать электростимуляцию местных точек. Поэтому больным невропатией ТН проведено дополнительное комплексное лечение с использованием регуляторного пептида Семакс и ЧЭНС. После курса лечения у 14 из 15 больных наблюдалось купирование болевого синдрома. При сравнении параметров основных компонентов ТСВП до и после лечения, отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды только поздних компонентов 1Ч104/Р156.

Результаты исследования свидетельствуют, что выбор тактики лечения больных с григемииальным болевым синдромом должен определяться с учетом клинических и электрофизиологических данных. Это позволяет проводить дифференцированную патогенетическую терапию и прогнозировать се эффективность. Таким образом, изучение особенностей биоэлектрических реакций мозга при поражении СТН может оказаться полезным для диагностики, прогноза и контроля лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно концепции Г.Н. Крыжановского (1980, 1986) регуляция всех основных функций организма происходит в результате тесного взаимодействия систем и антисистем. Острая (физиологическая) боль, как частный случай этого взаимодействия, возникает в результате преобладания активности ноцицелтивной системы над ангиноцицептивной. В этом случае, как свидетельствуют результаты наших исследований, использование рефлекторных и медикаментозных средств, способных активировать разноуровневые антиноцицептивные механизмы, приводит к ее эффективному подавлению. Полученные результаты экспериментальных и клинико-физиологических исследований позволяют прийти к заключению, что в основе патологической тригеминадьной боли лежат структурные изменения в периферических и функциональные в центральных отделах нервной системы. Возникающие при этом нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к хронической перестройке функционирования других афферентных механизмов мозга. Под влиянием патологических факторов возникает дефицит тормозных межнейрональных взаимодействий, приводящих к последовательному развитию в структурах мозга ГПУВ, представляющих собой агрегат гиперактивных нейронов, способных длительно продуцировать мощный абнормальный поток импульсов. Эти импульсы дезинтегрируют нормальную работу стволовых (релейных, неспецифических ретикулярных) и корковых механизмов, увеличивая их возбудимость и реактивность к разномодальным стимулам. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные структуры в новую па го динамическую организацию - патологическую алш-ческую систему, результатом деятельности которой является пароксиз-мальный тригеминальный болевой синдром с характерной клинической симптоматикой. Для ликвидации этой патологической системы необходимо воздействовать на гиперактивированные ноцицептивные нейроны, усиливая тормозные реакции в ЦНС, и на периферические нарушения, препятствуя развитию нейрогенного воспаления, являющегося основной причиной развития постоянного и пароксизмального тригеминального болевого синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Между интенсивностью болевого стимула, субъективными пороговыми ощущениями и параметрами ранних и поздних компонентов ССВП существует тесная корреляция. Поэтому исследование ССВП в комплексе с психофизическими тестами позволяет объективно оценивать изменение болевой чувствительности у людей в условиях лабораторной и клинической боли.

2. Ранние компоненты ССВП отражают проведение импульсации преимущественно по лемнисковым системам, а поздние - по экстралемни-

сковым. Исходя из этого, анализ их изменений позволяет изучать проявление ноцицептивных и антиноцицептивных реакций в специфических и неспсцифичсских афферентных системах мозга и оценивать уровень восприятия перцептуально-дискриминативного и эмоционально-аффективного компонентов боли.

3. Центральное действие наркотических анальгетиков фентанила и морадола на специфические и неспецифические афферентные системы мозга неравнозначно. Введение анальгетических доз фентанила вызывает снижение амплитуды ранни* и поздних компонентов ССВП, а - морадола - увеличение амплитуды ранних и снижение амплитуды поздних компонентов ССВП.

4. Выраженность электростимуляциошюй рефлекторной аналгезии зависит от места нанесения, вида и параметров воздействия, а также исходного психоэмоционального состояния человека.

5. Аналгезия при электростимуляции локальных точек и зон акупунктуры по сравнению с общеанальгетическимн развивается быстрее, вызывает торможение ноцицептивной импульсации в специфических и неспецифических системах проведения, однако имеет меньшую продолжительность и распространенность. При стимуляции общеанальгетичсских точек и зон - аналгезия развивается медленнее, вызывает торможение ноцицептивной импульсации только в неспецифических системах проведения, имеет большую продолжительность и распространенность по сравнению со стимуляцией локальных точек и зон акупунктуры.

6. Частичная компрессия или алкоголизация тройничного нерва вызывают структурные и функциональные изменения, определяющие развитие сенсорного дефицита. Использование локальной электропунктур-ной стимуляции тормозит развитие дегенеративных изменений в нервных волокнах. Наибольший эффект отмечается при сочетании электропункту-ры с фармакопунктурой пирацетама и церебролизина.

7. Разномодальные вызванные потенциалы являются информативным неинвазивным методом исследования механизмов афферентации в норме и при патологии. При периферическом поражении тригеминаль-ной системы изменяются преимущественно ранние компоненты ТСВП. Общим проявлением центральных нарушений явилось увеличение амплитуды поздних компонентов ТСВП, ЗВП и АСВП, изменение их формы и появление постразрядов, что свидетельствует о формировании генераторов патологически усиленного возбуждения в структурах ЦНС.

8. Применение ЭЭГ-картирования позволило выявить нарушения суммарной биоэлектрической активности головного мозга у больных невралгией тройничного нерва. Источники генерации наиболее выраженных нарушений ЭЭГ локализуются в срединных неспецифических структурах ствола мозга.

9. У больных невропатией тройничного нерва (с постоянным болевым синдромом), ведущую роль в патогенезе заболевания играют структурные повреждения в периферическом участке. Эти повреждения вызывают нарушения только в пределах тригемииальной системы, отражаются

на изменении ранних компонентов ТСВП и не нарушают проведение и переработку сенсорной информации в других афферентных системах мозга.

10. У больных невралгией тройничного нерва (с пароксизмальным болевым синдромом) в патогенезе заболевания существенная роль принадлежит нарушениям центральных механизмов афферентации. Образованию патологической алгической системы с вовлечением неспецифических срединных структур ствола и коры мозга. При этом меняется не только функциональная активность системы тройничного нерва, но и других афферентных систем мозга.

11. Особенности поражения периферических и центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома подразумевают дифференцированную коррекцию этих состояний, с использованием в числе других методов рефлексотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соматосенсорные вызванные потенциалы и их динамика у больных невралгией тройничного нерва в процессе рефлексотерапии. П Журн. невропатол. и психиатр. - 1986. - N 12. - С. 1795-1798. Соавт.: В.К.Решетняк, А.М.Таулуев, Р.А.Дуринян

2. Клинико-физиологическая оценка эффективности рефлекторного лечения больных невралгией тройничного нерва. // Современные проблемы рефлексотерапии, Волгоград. - 1987. - С. 128-132.

3. Peripheral and central mechanisms of prosopalgia. // Fourth annual conference cum workshop on pain, Madras. - 1988. - Abstract N 04. Соавт.: V.K.Rechetnyak, C.M Zarayskaja.

4. Современные противоболевые электростимуляторы. // Электронная промышленность. - 1988. - N 2 (170). - С. 57-59. Соавт.: Б.Л.Козлов.

5. Электростимуляционныс методы рефлексотерапии. Обзор литературы. // МРЖ, раздел IX. - 1988. - N 4. - С. 40-46. Со-авт.:С.М.Зарайская, Т.Д.Иванова, Б.П.Шестков.

6. Периферические и центральные механизмы формирования тригеминального болевого синдрома. // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиаторов и наркологов, Москва. - 1988. - том III. - С. 282-284. Соавт.: В.Е.Гречко, В.К.Решетняк, А.В.Степаиченко, Ю.В.Грачев, М.Н.Пузин.

7. Оценка аналгетического эффекта усовершенствованного метода местной электроанестезии через имплантированные в рану электроды. // Вестник АМН СССР. - 1988. - N 9. - С. 65-67. Соавт.: В.К.Решетняк, В.В.Сигаев, А.А.Акимов, О.В.Травкина.

8. Pathophysiological mechanisms of trigeminal neuralgia.//Annual

conference cum worlcsshop on pain, Delni. - 1989. - P. 44. Соавт.: V.K.Reshelnyak, V.G.Dolgikh, M.L.Kukushkin.

9. Соматосенсориые вызванные потенциалы у больных с поражением системы тройничного нерва. // Жури, невропатол. и психиатр. - 1989.

- N 4. - С. 12-17. Соавт.: В.К.Решетняк, В.Е.Гречко, Ю.В.Грачев, М.Н.Пузин, А.В.Степанченко.

10. Патофизиологические механизмы тригеминалыюй невралгии. II Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. IV Всесоюзный съезд патофизиологов, Москва. - 1989. - I том. - С. 98. Соавт.: В.К.Решетняк,

B.Г.Долгих, М.Л.Кукушкин, М.Н.Посельникова.

11. Рефлексотерапия невралгии тройничного нерва. // Методические рекомендации. МЗ РСФСР, Москва. - 1989. - 15 с. Соавт.: А.М.Таулуев, В.К.Решетняк, О.И.Каекина, М.Н.Пузин, Р.С.Мегдятов.

12. Анализ аналгетического действия электроакупунктуры. // Анестезиология и реаниматология. - 1990. - N 1. - С. 13-15. Соавт.:

A.В.Блинов.

13. Анализ противоболевого действия чрескожной электроней-ростимуляции. // Актуальные вопросы рефлексотерапии, Москва. - 1990. -

C. 9-14.

14. Центральные механизмы аналгетического действия чрескожной электронейростимуляции. // Теория и практика физической культуры. -1990. - N5. - С.50-54. Соавт.: В.И.Банная.

15. К патогенезу и терапии тригеминальных невропатий. // Традиционная медицина практическому здравоохранению, Москва. - 1990. - С. 47. Соавт.: З.В.Елисеева, Л.М.Чувильская.

16. The dynamics of the evoked potentials and the content of plasma Bendorphin in patients of trigeminal neuralgia during acupuncture treatment. // Technical information who collaborating centig for research and standartization in Traditional Medicine. - 1990. - N 2. - P. 40-41. Соавт.: V.K.Reschetniak, A.M.Tauluev, E.O.Bragin, K.S.Bong, K.J.Jac.

17. Тригеминальные соматосенсориые вызванные потенциалы. II Дентальная плексалгия (невралгия зубных сплетений). - М.: Изд-во УДН.

- 1990. - С. 62-71. Соавт.: М.Н.Пузин, М.Н.Шаров, Ю.В.Грачев.

18. Электроимпульсная терапия болевых синдромов. // Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов и нервной системы, Москва. - 1991. - С. 67-69. Соавт: Л.М.Чувильская, З.В.Елисеева, М.В.Королева.

19. Способ диагностики поражения тройничного нерва. II Авторское свидетельство. - N 1674801 AI. - 1991. Соавт.: В.К.Решетняк, М.Л.Кукушкин, В.Е.Гречко, Ю.В.Грачев, М.Н.Пузин.

20. Клинико-физиологические аспекты изучения периферических и центральных механизмов формирования тригеминалыюго болевого синдрома. // Механизмы повреждения и восстановления целостного мозга, часть 2. - Из-во Иркутского университета. - 1992. - С. 102-109. Соавт.:

B.К.Решетняк.

21. Действие электропунктуры на процессы регенерации. // Традиционные методы лечения заболевангий внутренних органов и нервной системы, Казань. - 1993. - С. 48. Соавт.: З.В.Елисеева, Л.М.Чувильская.

22. Акустические стволовые вызванные потенциалы при тригеми-налыюм болевом синдроме. II Патофизиология и фармакология боли (экспериментально-клинические аспекты), Москва. - 1993. - С. 21. Соавт.: М.В.Королева.

23. Нейрофизиологический анализ действия центральных анальгетиков морадола, трамала и нубаина. И Вестник РАМН. - 1994. - N 8. - С. 50-52. Соавт.: О.А.Долина, А.В.Блинов, В.С.Литовченко, М.В.Королева.

24. Neurophysiological diagnosis of trigeminal facial pains. // The international symposium "Physiological and biochemical basis of brain activity", St.-Petersburg. - 1994. - P. 12. Соавт.: J.V.Gratchcv, M.V.Koroleva.

25. Нейрофизиологические механизмы рефлекторной регуляции болевой чувствительности. II Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты, Москва. - 1994. - С. 105.

26. Сочетание аурикулярной рефлексотерапии с чрескожной элек-тронейростимуляцией при лечении тригеминального болевого синдрома. И Там же. - С. 175. Соавт.: Ю.Б.Яковлев, М.В.Королева.

27. Центральные нейрофизиологические механизмы рефлекторной регуляции болевой чувствительности. // Механизмы действия акупунк-турных методов терапии, Москва. - 1994. - С. 19-25.

28. Динамика ЭЭГ у больных невралгией тройничного нерва в процессе аурикулярной рефлексотерапии. // Тезисы докладов 2-й конференции Российской ассоциации по изучению боли, С.-Петербург. - 1995. -С. 117-119. Соавт.: М.В.Королева, Ю.Б.Яковлев.

29. Neurophysiological analysis of analgetic effect of electroacupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation. II Sccond Bulgarion Acupuncture Congress, Sofia. - 1995. - P. 19.

30. Scientific basis for the electropuncture and electropharmacopuncturc efficacy in the treatment of trigeminal neuropathy. // The 8-th Congress of oriental medicine, Seul, Korea. - 1995. - P. 142. Соавт.: L.M.Chuvilskaya, Z.V.Eliseeva.

31. Нейрофизиологический анализ сенсорных нарушений при невропатии тройничного нерва. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1995. - N 5. - С. 9-13. Соавт.: Ю.В.Грачев, В.К.Решетняк.

32. Изучение влияния гептапептида Семакс на ЭЭГ человека. II Бюл. эксперим. биол. и мед. - 1996. - N 1. - С. 116-117. Соавт.: М.В.Королева, В.Н.Незавибатько, А.А.Каменский, В.А.Дубынин.

33. Разномодальные вызванные потенциалы и центральные механизмы афферентации при невралгии тройничного нерва. // Патол. физиол. и эксперим. терапия. - 1996. - N 2. - С. 3-6. Соавт.: В.К.Решетняк, М.В.Королева, Ю.В.Грачев.

34. Патологические формы электрической активности головного мозга и локализация их источников при невралгии тройничного нерва. // Бюл. эксперим. биол. и мед. -1996. - в печати. Соавт.: Г.Н.Крыжановский,

В.К.Решетняк, М.В.Королева.

35. Нейрофизиологический анализ аналгетичсского действия фен-танила и морадола. // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - N 4. - С. 13-15. Соавт.: А.В.Блинов, В.К.Решетняк.

36. Изучение патологических форм ЭЭГ и локализация их источников при невралгии тройничного нерва. // Тез. докладов I Российского Конгресса по патофизиологии, Москва. - 1996. - С. 50. Соавт.; М.В.Королева, Ю.Б. Яковлев.

37. Электрофизиологический анализ результатов аурикулярпой рефлексотерапии тригеминального болевого синдрома. // Гомеопатическая медицина и акпунктура. - 1996. - N 1-2. - С. 36-40. Соавт.: М.В.Королева, Ю.Б.Яковлев.

38. Экспериментальная терапия тригеминалыюй невропатии с использованием электро- и фармакопунктуры. // Гомеопатическая медицина и акупунктура. - 1996. - N 1-2. - С. 66-71. Со авт.: Л.М.Чувильская, З.В.Елисеева.

39. Изучение аналгетического действия препарата Семакс. // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 1996. -N П. - С. 527-529. Соавт.: М.В.Королева, В.Н.Незавибатько, А.А.Каменский, В.А.Дубынин, Ю.Б. Яковлев.