Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-физиологические особенности латерализованного болевого синдрома

г гв од

На правах рукописи УДК: 616.8-009.7-031.26-02-616.711.6-018-002:612.816

Петушенко Константин Викторович

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАТЕРАЛИЗОВАННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА (НА МОДЕЛИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2002

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения медико-санитарной части (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров) г. Ленинска-Кузнецкого.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Михайлов В.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Куряченко Ю.Т.

доктор медицинских наук Павленко С.С.

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия.

Защита состоится" ^ " ^^О^-Ф 2002 года в" Ю " часов на заседании Диссертационного совета К.084.52.04 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан " ^^ " -М 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.А.Грибачева

¿5Р УгОУ ~ ¿О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С самых древних времен чувство боли сопровождает человека, и нет ничего мучительнее, чем страдания, связанные с болью. Купирование боли является одной из первейших забот врача. Направленный поиск новых препаратов, подавляющих боль и сопряженных с ней реакций, возможен только при ясных представлениях о нейрофизиологических и психофизиологических основах этого явления. Нейрофизиологические механизмы боли включают в себя участие периферических (рецепторный аппарат), сегментарных (симпатическая и парасимпатическая нервные системы) и супрасегмен-тарных структур [Хабиров Х.А, Хабаров P.A., 1995]. Боль, нарушая процессы адаптации организма, вовлекает эмоционально-волевую сферу [Вейн А.М с со-авт., 1997; Хомская Е.Д. с соавт., 1997]. Остро возникшая боль, быстро купированная, не успевает сформировать нейрофизиологические нарушения. Если острая боль переходит в хроническую, обезболивающая терапия лишь уменьшает ее, не устраняя сформировавшееся устойчивое патологическое состояние.

Ярким примером хронической боли является вертеброгенный болевой синдром. На боль в спине предъявляют жалобы до 80% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте [Шмидт И.Р., 1992; Недзведь Г.К., Гончарова Л.С., 1995], что является одной из главных причин временной нетрудоспособности (160,5 дней в году и 23,1 случаев на 100 работающих) и приводит к значительным экономическим потерям [Толстокоров A.A., 1979; Шмидт И.Р., 1992].

Ноцицептивная импульсация с периферии поступает в структуры гипоталамуса, где формируются эмоциональные и вегетативные реакции, и оказывает влияние на адаптивные механизмы. Вертеброгенный болевой синдром чаще имеет одностороннюю латерализащио, следовательно, ноцицептивные импульсы приходят преимущественно в гетеролатеральное полушарие. Это проявляется в клинико-физиологических особенностях болевого синдрома.

Ряд авторов [Бианки В Л., 1987; Ильюченок Р.Ю. с соавт., 1989; Хаспеко-' ■ ва Н.Б., 1997] утверждают, что на степень адаптации оказывает влияние функциональная асимметрия полушарий головного мозга.

Поэтому реабилитация пациентов с латерализованным болевым синдромом должна включать не только купирование боли, но и коррекцию сопровождающих ее нарушений. Для этого необходимо понимание нейрофизиологических процессов, развивающихся под влиянием боли.

Цель исследования. Изучить влияние функциональной межполушарной асимметрии головного мозга на клинико-физиологические особенности латера-лизованного болевого синдрома на модели неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние функциональной межполушарной асимметрии головного мозга на клинические особенности латерализованных болевых синдромов.

2. Изучить влияние функциональной межполушарной асимметрии головного мозга на особенности вегетативного обеспечения у здоровых лиц (при отсутствии болевого синдрома).

3. Изучить влияние функциональной межполушарной асимметрии головного мозга на особенности вегетативного обеспечения при наличии латера-лизованной ноцицептивной афферентации (кратковременная ноцицептивная афферентация и хронический болевой синдром).

Научная новизна

1. Показано влияние функциональной межполушарной асимметрии головного мозга на клинические особенности латерализованного болевого синдрома.

2. Показано влияние функциональной межполушарной асимметрии головного мозга на вегетативное обеспечение при отсутствии и наличии ноци-'цептивной афферентации.

3. Медленные колебательные процессы позволяют оценить уровень вегетативного обеспечения пациентов с латерализованным болевым синдромом и состояние адаптивных механизмов.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные уточняют представление об особенностях вегетативного обеспечения у здоровых лиц в зависимости от профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

Показаны различия вегетативного обеспечения при кратковременной ла-терализованной ноцицептивной афферентации в зависимости от профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

Уточнены нарушения вегетативного обеспечения на фоне хронического латерализованного болевого синдрома в зависимости от профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность неврозоподобных проявлений, сопутствующих хронической боли, зависит от латерализации болевого синдрома и от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

2. Реакция организма на стресс (функциональные нагрузки, кратковременная ноцицептивная афферентация) реализуется через различные отделы вегетативной нервной системы в зависимости от индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

3. Хронический болевой синдром, дезорганизуя функциональную меж-полушарную асимметрию головного мозга, изменяет вегетативное обеспечение и нарушает процессы адаптации человека.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику неврологического, нейрохирургического и реабилитационного отделений Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ГНКЦОЗШ СО РАМН) г.Ленинска-Кузнецкого, в учебный процесс кафедры новых медицинских технологий Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей, в учебный процесс кафедры ортопедии, травматологии и реабилитации Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях ГНКЦОЗШ СО РАМН (1999-2002), на 4 пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов (Ленинск-Кузнецкий, 1999), на Российской научно-практической конференции «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999), на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000), на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), на проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» (Новокузнецк, 2002), на совместном

заседании кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры неврологии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати и одни методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 122 страницы машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация содержит 32 таблицы, два клинических примера, иллюстрирована 15 рисунками. Указатель литературы содержит 151 работу отечественных и 76 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находился 131 пациент основной группы с ла-терализованным болевым синдромом поясничного остеохондроза, лечившиеся в отделениях неврологии и нейрохирургии Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров гЛенинска-Кузнецкого (директор д.м.н. В.В.Агаджанян). Контрольная группа составила 17 здоровых человек.

Значимых различий в основной и контрольной группах по полу и возрасту не было, что дало возможность провести сравнение.

Нами использовались следующие методы исследования: клинический неврологический, рентгенологический (рентгенография и компьютерная томография поясничного отдела позвоночника), электронейромиография, кардиоин-тервалография с вычислением показателей мощности спектра медленноволно-вых колебательных процессов [Флейшман А.Н., 2000], тесты для диагностики интенсивности боли (визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) и метод описательных сравнений с выделением интенсивностных (ИД) и аффективных дескрипторов (АД) боли) [Лурия А.Р., 1973], тесты для диагностики неврозоподоб-ных проявлений (личностная шкала проявлений тревоги Спилбергера; шкала депрессии Бека), тесты для определения функциональной межполушарной асимметрии головного мозга. Статистическая обработка данных осуществля-

лась на персональном компьютере IBM PC с использованием программных пакетов Microsoft «EXEL 5.0», Microsoft «Word 6.0» и программы «БИОСТАТ».

Анализируя клиническую картину вертеброгенной боли, мы обратили внимание на частое несовпадение выраженности болевого синдрома и его субъективной оценки. Одни пациенты при незначительных клинических проявлениях предъявляли большое количество жалоб, другие с выраженным болевым синдромом имели минимальные жалобы. Мы предположили, что на клиническую картину влияет латерализация болевого синдрома. С этой целью пациентов основной группы разбили на две группы по стороне боли: правосторонняя боль (группа 1) и левосторонняя боль (группа 2). По полу, возрасту, виду болевого синдрома и длительности вертеброгенного анамнеза эти группы были однородными, что позволило выявить особенности латерализованного болевого синдрома.

Клинические проявления, сопровождающие хронический латерализован-ный болевой синдром, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Выраженность клинических проявлений в исследуемых группах (%)

Исследуемые показатели Группа 1 (п=57) Группа 2 (п=74)

Провоцирующие факторы эмоциональные 24,6 54,1

физические 75,4 45,9

Выраженность обострения 2 степень 5,3 12,2

3 степень 59,6 67,6

4 степень 35,1 20,3

Длительность обострения до обращения к врачу. менее месяца 59,6 85,1

более месяца 40,4 14,9

Распространенность боли локализованная 82,5 54,1

разлитая 17,5 45,9

Наличие неврозоподобных проявлений отсутствуют 50,9 29,8

умеренные 38,6 44,6

выраженные 10,5 25,7

Приведенные данные в таблице 1 свидетельствуют, что пациенты с правосторонней болью чаще связывают обострение с физическими перегрузками, имеют большую степень выраженности обострения, обращаются за помощью в более поздние сроки, боль носит локализованный характер. При этом неврозо-подобные проявления встречаются редко.

Пациенты с левосторонней болью отмечают стрессогенное начало обострения, обращаются за помощью в более ранние сроки при меньшей выраженности обострения. Боль чаще носит разлитой характер. Чаще регистрируются неврозоподобные проявления.

Асимметрия боли - важный фактор, влияющий на клиническую картину. Это подтверждают исследования ряда авторов [Вейн А.М. с соавт. 1997, Хом-ская Е.Д. с соавт. 1997 и др.], которые показывают более тесную связь неврозо-подобных проявлений с левосторонним болевым синдромом.

Однако полного соответствия левостороннего хронического болевого синдрома и неврозоподобных проявлений мы не получили. Встречаются пациенты с правосторонней болью и выраженными неврозоподобными проявлениями.

Важным фактором, влияющим на восприятие боли, является функциональная межполушарная асимметрия головного мозга [Каменская В.Г. с соавт., 1976; Чиквашвили Л.А. с соавт., 1990]. Согласно концепции А.Р.Лурия (1978) о парциальном доминировании функций, мы выделили сенсорное и моторное доминирование. Использовали следующие тесты: «переплетание пальцев рук», «скрещивание рук на груди», «определение толчковой и маховой ноги», «прицел», «определение на ощупь предметов».

После тестирования разбили каждую группу на подгруппы:

A. Сенсорное и моторное доминирование левого полушария (истинные правши).

B. Сенсорное доминирование левого полушария и моторное доминирование правого полушария (сенсорные правши, моторные левши).

C. Сенсорное доминирование правого полушария и моторное доминирование левого полушария (сенсорные левши, моторные правши).

Б. Сенсорное и моторное доминирование правого полушария (истинные левши).

Разделение по типу доминирования позволило выявить связь неврозоподобных проявлений с латерализацией болевого синдрома.

Таблица 2

Выраженность неврозоподобных проявлений у больных с правосторонним болевым синдромом с учетом парциального доминирования (%)

Неврозоподобные проявления Группа 1 (п=57)

истинные правши сенсорные правши сенсорные левши истинные левши

Отсутствуют 94,4 56,25 7,7 0

Умеренные 5,6 43,75 61,5 60

Выраженные 0 0 30,8 40

Выраженность неврозоподобных проявлений у больных с левосторонним болевым синдромом с учетом парциального доминирования (%)

Неврозоподобные проявления Группа 2 (п=74)

истинные правши сенсорные правши сенсорные левши истинные левши

Отсутствуют 13,6 15,8 58,8 68,75

Умеренные 45,5 63,1 41,2 31,25

Выраженные 40,9 21,1 0 0

По данным таблицы 2 и таблицы 3 видно, что выраженные неврозопо-добные проявления возникают при правосторонней боли у лиц с сенсорным доминированием левого полушария; при левосторонней боли - у лиц с сенсорным доминированием правого полушария. Значит, выраженность неврозоподобных проявлений связана преимущественно с сенсорным доминированием.

Латерализованная периферическая боль дезорганизует естественную реакцию контралатерального полушария. Таким образом, выраженные неврозо-подобные проявления сопутствуют клиническим проявлениям хронического болевого синдрома, если латерализованная ноцицептивная афферентация поступает в контралатеральное полушарие, доминантное по сенсорному восприятию.

Согласно исследованиям К.Б.Судакова (1976, 1980) и Е.Г.Менделевича (1993), ноцицептивная афферентация оказывает влияние на функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС).

Для определения функционального состояния сегментарных и надсегмен-тарных структур ВНС мы использовали методику кардиоинтервалографии с вычислением мощности спектра медленных колебательных процессов (МКП), разработанную в лаборатории прикладной физиологии ИКПГ ПЗ РАМН в 19901991 гг., в центре диагностики и на предприятии «Вертекс» в 1992 г. [Флейш-ман А.Н., 2000].

Анализ производили в трех частотных диапазонах:

- сверхнизкие частоты (VLF) 0,004-0,08 Гц - отражают состояние надсегмсн-тарных структур (эрготропные процессы);

- низкие частоты (LF) 0,09-0,16 Гц - отражают состояние симпатической активности;

- высокие частоты (HF) 0,17-0,5 Гц - отражают состояние парасимпатической составляющей вегетативной регуляции.

Отношение низких частот к высоким частотам (и/Ш7) отражает состояние трофотропных процессов.

Оценку вегетативного обеспечения проводили с учетом абсолютных значений мощности каждого частотного диапазона (УЬБ, и, Ш7), процентного вклада в общую мощность спектра каждого частотного диапазона (Руи. Ри, Рнр), коэффициента соотношения мощности низких и высоких частот (КьР/да), а также направленности реагирования МКП в ответ на функциональные пробы.

Анализ МКП у здоровых лиц - контрольная группа (группа 3) выявил следующие закономерности.

В исходном состоянии у правшей в сравнении с левшами значение сверхнизких частот ниже, по соотношению низких и высоких частот выше активность высоких частот. Это говорит о большей функциональной активности над-сегментарных структур у левшей. Коэффициент вегетативного равновесия у правшей смещен в сторону парасимпатической нервной системы, у левшей - в сторону симпатической. То есть в состоянии покоя вегетативное равновесие у правшей осуществляется преимущественно трофотропными механизмами, у левшей - преимущественно эрготропными (табл. 4).

Таблица 4

Медленные колебательные процессы в состоянии покоя и функциональная межполушарная асимметрия головного мозга

Правши Левши

М±т % М+т %

уи 44+8,8* 61,3 166144,1* 80,8

и 19,7±5,2 21,А 28,8±6,7 14

ет 8,1±3,0 11,3 10,5±4,8 5,2

Китда 2,4±0,5 2,7±0,6

Примечание * -р<0,05 между группами

На функциональную нагрузку у правшей повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких к высоким частотам смещается в сторону низких частот. У левшей - значение сверхнизких частот достоверно не повышается и даже снижается на гипервентиляцию (ГВ); соотношение низких к высоким частотам смещается в сторону высоких частот.

Вегетативное обеспечение функциональных нагрузок у лиц с различным профилем функциональной межполушарной асимметрии головного мозга формируется за счет разных структур. У правшей преимущественно активизируются надсегментарные структуры, и повышается роль симпатической системы (табл. 5; рис. 1).

Динамика мощности медленных колебательных процессов у здоровых правшей (п=10)

ФОН УМ ГВ

М±т % 1 М+т % М±т %

уи 44+8,8 61,3 81,5+15,6* 76,6 253,3+100,5* 78,5

и 19,7±5,2 27,4 17,7+4,5 16,6 57Д±5,2* 17,7

№ 8,1+3,0 11,3 7,2+3,0 6,7 12,4+2,3 3,8

2,4+0,5 2,5±0,5 4,1+0,7*

Рис. 1. Направленность реагирования диапазона сверхнизких частот на функциональные пробы у здоровых правшей (п~10)

У левшей - отсутствует активация надсегментарных структур, и повышается роль парасимпатической системы (табл. 6; рис. 2).

Таблица 6

Динамика мощности медленных колебательных процессов

у здоровых левшей (п=7)

ФОН УМ ГВ

М±т % М+т % М±т %

166±44,1 80,8 207,5±79,5 86 70,2+16,0* 65,4

и 28,8±6,7 14 24±6,2* 9,9 15,8±5,9* 14,8

ЭТ 10.5±4,8 5,2 9,8+2,3 4,1 21,3+16,0 19,8

Кцтнг 2,7+0,6 2,4±1,2 0,7±0,2*

Примечание * -р<0,05 между исходным состоянием (ФОН) и функциональной пробой (УМ, ГВ)

Рис. 2. Направленность реагирования диапазона сверхнизких частот на функциональные пробы у здоровых левшей (п-7)

Вегетативное обеспечение в ответ на нагрузку у правшей осуществляется преимущественно эрготропными механизмами, у левшей - трофотропными. Полученные нами результаты сопоставимы с литературными данными [Каменская В.Г. с соавт., 1976; Хомская Е.Д. с соавт., 1997].

Таким образом, реакция на стресс, в нашем случае - функциональные пробы, у лиц с разными профилями функциональной межполушарной асимметрии головного мозга реализуется с участием различных структур. Эрго-тропная реакция является более энергоемкой, течет с большими затратами энергии и менее выгодна для человека. Трофотропная реакция - менее энергоемкая, а значит, более выгодна. Следовательно, лица с левосторонним профилем функциональной межполушарной асимметрии головного мозга больше приспособлены к выполнению нагрузок и другим стрессовым ситуациям, что указывает на их большие адаптивные возможности. Более высокие адаптивные возможности левшей подтверждаются и другими авторами [Леутин В.П., 1986; Аршавский В.В., 1988; Ефимова И.В., 1994].

Прежде чем приступить к анализу изменений МКП у лиц с хроническим болевым синдромом, мы изучили влияние кратковременной латерализованной ноцицептивной афферентации у здоровых лиц.

Для моделирования кратковременной ноцицептивной афферентации мы применили локальную мышечную стимуляцию аппаратом «Миоритм-040». Длительность стимуляции составляла 10 минут, что позволило активизировать все механизмы процесса адаптации (нервный, гуморальный, гормональный). Сила тока подбиралась индивидуально с целью создания болевых ощущений.

После правосторонней кратковременной ноцицептивной стимуляции у правшей повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот

к высоким частотам смещается в сторону высокочастотного диапазона, а у левшей - снижается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким частотам смещается в сторону низкочастотного диапазона. На функциональные пробы у правшей значение сверхнизких частот снижается, соотношение низких частот к высоким частотам смещается в сторону низкочастотного диапазона; у левшей - значение сверхнизких частот повышается, соотношение низких частот к высоким частотам смещается в сторону высокочастотного диапазона.

После левосторонней кратковременной ноцицептивной стимуляции у правшей повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону высокочастотного диапазона, а у левшей - несколько повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону низкочастотного диапазона. На функциональные пробы у правшей повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону низкочастотного диапазона; у левшей - снижается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону высокочастотного диапазона.

В сравнении с нормой, кратковременная ноцицептивная стимуляция у правшей вызывает активацию надсегментарных структур. У левшей кратковременная ноцицептивная стимуляция вызывает активацию сегментарных структур, преимущественно за счет повышения роли симпатической нервной системы. Реагирование правшей эрготропными механизмами, а левшей - трофо-тропными, еще раз подтверждает большие адаптивные возможности левшей.

Если кратковременной ноцицептивной стимуляции подвергается ведущая нога (у правшей - правая, у левшей - левая), то в ответ на функциональные пробы уменьшается активация надсегментарных структур при сохранении направленности нормального реагирования, соответственно функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

Направленность реагирования симпатической и парасимпатической систем в ответ на функциональные пробы после кратковременной ноцицептивной стимуляции любой латерализации остается близкой к нормальной, в соответствии с профилем функциональной межполушарной асимметрии головного мозга. Кратковременная ноцицептивная афферентация вызывает напряжение адаптивных механизмов с учетом функциональной межполушарной асимметрии головного мозга без изменения направленности вегетативного обеспечения.

Оценив влияние кратковременной латерализованной ноцицептивной аф-ферентации, мы приступили к изучению влияния хронического болевого синдрома на состояние вегетативного обеспечения пациентов группы 1 и группы 2.

Правосторонняя хроническая боль у правшей (табл. 7) повышает значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону высокочастотного диапазона; у левшей (табл. 8) - снижает значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону высокочастотного диапазона.

Таблица 7

Медленные колебательные процессы у правшей при латерализованной боли в состоянии покоя

Левосторонняя боль (п=48) Контрольная группа (п=10) Правосторонняя боль (п=31)

М±т % М±т % М±ш %

уи 119,3122,1* 81,3 4418,8 61,3 361,0169,5* 94,0

и 16,313,1 11,1 19,7±5,2 27,4 15,2±3,8 4,0

от 11,1±3,1 7,6 8,1±3,0 11,3 7,8±2,3 2,0

1,5±1,0 2,4±0,5 1,9+1,6

Примечание: * — р<0,05 между контрольной группой и подгруппами с патерализованным болевым синдромом

Таблица 8

Медленные колебательные процессы у левшей при латерализованной боли в состоянии покоя

Левосторонняя боль (п=26) Контрольная группа (п=7) Правосторонняя боль (п=26)

М±т % М±т % М1т %

уи 145,4140,6 88,4 166144,1 80,8 113,7135,5 73,5

и 9,713,0* 5,9 28,816,7 14 13,314,1* 8,6

ОТ 9,412,1 5,7 10,514,8 5,2 27,714,3* 17,9

Килге 1,010,4* 2,7±0,6 0,510,2*

Примечание: * — р<0,05 между контрольной группой и подгруппами с латерализованным болевым синдромом

На функциональные пробы у правшей (табл. 9; рис. 3) снижается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону низкочастотного диапазона; у левшей (табл. 10) - повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону низкочастотного диапазона.

Динамика медленных колебательных процессов у правшей при правосторонней боли (п=31)

ФОН УМ ГВ

М+ш % М±т % М±т | %

VLF 361,0±69,5 94,0 118,8±41,3* 87,3 87,8+14,4* 70,8

LF 15,2+3,8 4,0 12,3+2,9 9,1 24,3±5,9* 19,6

HF 7,8±2,3 2,0 5,0±1,4 3,6 11,9+3,6 9,6

Klf/НУ 1,9±1,6 1 2,4+0,6* 2,0±0,9

Примечание: * -р<0,05 между исходным состоянием (ФОН) и функциональной пробой (УМ, ГВ)

250 1

u- |

> 200 га

1 150

с

U

g 100 -о

| 50 о

2

0 -ФОН УМ ВОС1 ГВ ВОС2

Рис. 3. Направленность реагирования диапазона сверхнизких частот на функциональные пробы у правшей при правосторонней боли (п=31)

Таблица 10

Динамика медленных колебательных процессов у левшей при правосторонней боли (п=26)

ФОН УМ ГВ

М±т % М±т % М±т %

VLF 113,7+35,5 73,5 330,7±83,1* 92,6 134,7+47,3 78,0

LF 13,3±4,1 8,6 11,8+1,9 3,3 25,8±6,2 15,0

HF 27,7±4,3 17,9 14,7±2,8 4,1 12,2±3,7 7,0

Klf/hf 0,5±0,2 0,8+0,5 2,1+0,6*

Примечание: * - р<0,05 между исходным состоянием (ФОН) и функциональной пробой (УМ,

ГВ)

Левосторонняя боль у правшей (табл. 7) повышает значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону высокочастотного диапазона; у левшей (табл. 8) - несколько повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону высокочастотного диапазона.

На функциональные пробы у правшей (табл. 11) повышается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону низкочастотного диапазона; у левшей (табл. 12; рис. 4) - снижается значение сверхнизких частот, соотношение низких частот к высоким смещается в сторону низкочастотного диапазона.

Таблица 11

Динамика медленных колебательных процессов у правшей при левосторонней боли (п=48)

ФОН УМ ГВ

М±т % М±т % М±т %

уи 119,3±22,1 81,3 234,2±58,8* 91,9 810,3±91,6* 94,9

и 16,3±3,1 11,1 14Д±2,8 5,5 32,5±8,6* 3,8

ет 11,1±3,1 7,6 6,6+1,5* 2,6 10,9+2,4 1,3

Ки/от 1,5±1,0 2,1±0,4* 3,0±1,0*

Примечание: *-р<0,05 между исходным состоянием (ФОН) и функциональной пробой (УМ, ГВ)

Таблица 12

Динамика медленных колебательных процессов у левшей при левосторонней боли (п=26)

ФОН УМ ГВ

М±т % М±т % М±т %

УЬБ 145,4±40,6 88,4 117,6±28,1 88,2 55,3±14,4* 69,7

9,7±3,0 5,9 7,8±2,3 5,8 16,4±2,1* 20,7

ОТ 9,4±2,1 5,7 8,0±2,0 6,0 7,6±2,0 9,5

Ки/т 1,0±0,4 1,0+0,4 2,2±0,9*

Рис. 4. Направленность реагирования диапазона сверхнизких частот на функциональные пробы у левшей при левосторонней боли (п-26)

Сравнительный анализ МКП у здоровых лиц и пациентов с латерализо-ванным хроническим болевым синдромом в зависимости от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга выявил следующие изменения функциональной активности ВНС.

В исходном состоянии у правшей при любой латерализации хронического болевого синдрома повышается активность надсегментарных структур. У левшей эта активизация отсутствует. Вегетативный гомеостаз смещается в сторону повышения роли парасимпатической нервной системы вне зависимости от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга и латерализации боли (табл. 7, табл. 8).

На функциональные пробы выявили следующие закономерности реагирования.

У правшей с правосторонней болью активность надсегментарных структур резко снижается, вегетативное обеспечение смещается в сторону повышения роли симпатической системы (табл. 9; рис. 3).

У левшей с правосторонней болью активность надсегментарных структур повышается, вегетативное обеспечение смещается в сторону повышения роли симпатической системы (табл. 10).

У правшей с левосторонней болью активность надсегментарных структур значительно повышается, вегетативное обеспечение смещается в сторону повышения роли симпатической системы (табл. 11).

У левшей с левосторонней болью активность надсегментарных структур снижается, вегетативное обеспечение смещается в сторону повышения роли симпатической системы (табл. 12; рис. 4).

Таким образом, хронический болевой синдром любой латерализации вне зависимости от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга исходно сопровождается повышенной активностью парасимпатической нервной системы. На функциональные пробы вегетативное обеспечение смещается в сторону повышения роли симпатической системы.

Надсегментарные структуры у правшей активируются, у левшей значительной активации нет. Это еще раз подтверждает большую адаптивную возможность левшей. На функциональные пробы хронический болевой синдром, латерализованный в ведущей конечности, вне зависимости от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга вызывает резкое снижение активности надсегментарных структур с изменением направленности реагирования. При латерализации хронической боли в неведущей конечности вне зави-

симости от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга активность надсегментарных структур повышается.

При сравнении полученных результатов после кратковременной ноци-цептивной афферентации и хронического болевого синдрома отмечено различие функционального состояния вегетативной нервной системы.

При кратковременной ноцицептивной стимуляции ведущей конечности направленность реагирования всего частотного диапазона МКП на функциональные пробы сохраняется близким к нормальному, однако процентный вклад диапазона сверхнизких частот уменьшается. Это говорит о снижении активации надсегментарных структур.

При хронической боли, латерализованной в ведущей конечности, изменяется направленность реагирования сверхнизких частот на функциональные пробы и уменьшается их процентный вклад. Это говорит о снижении функциональной активности надсегментарных структур.

Мы предположили, что подобные изменения активности надсегментарных структур связаны с дополнительной периферической ноцицептивной аф-ферентацией. Значительная часть импульсов, поступающих в большой мозг, являются подпороговыми и не сопровождаются ощущениями. Увеличение афферентного потока от ведущей конечности в большей степени активирует гете-ролатеральное доминантное полушарие. По принципу биологической обратной связи кора оказывает тормозное влияние на надсегментарные структуры головного мозга, что приводит к уменьшению их активности. Снижение нисходящего контрольного влияния со стороны надсегментарных структур вызывает увеличение активности сегментарных структур, которые представлены симпатической и парасимпатической системой. Кратковременная стимуляция не вызывает грубых функциональных нарушений, поэтому снижается только функциональная активность надсегментарных структур, без изменения направленности реагирования. Хронический болевой синдром формирует более грубые функциональные нарушения. Подобная реактивность наблюдается только при латерали-зации раздражителя в ведущей ноге, что можно объяснить преобладающим влиянием доминантного полушария на надсегментарные структуры.

Кратковременная ноцицептивная стимуляция вызывает сдвиги вегетативного гомеостаза в одну или другую сторону в зависимости от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга, при этом реагирование на функциональные пробы сохраняется близким к нормальному. Хроническая боль, создавая дополнительную длительную афферентацию, нарушает нормальное

вегетативное обеспечение, характерное для здоровых лиц с учетом функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

Полученные нами данные показывают, что хронический болевой синдром

вмешивается в функциональную межполушарную асимметрию, дезорганизует ее, тем самым нарушает адаптивные возможности организма.

ВЫВОДЫ

1. Выраженные невротические проявления сопутствует латерализо-ванному болевому синдрому только в том случае, если ипсилатеральное ему полушарие является доминантным по сенсорному восприятию (сенсорные правши с левосторонним болевым синдромом, сенсорные левши с правосторонним болевым синдромом). Сторона моторного доминирования существенного значения не имеет.

2. При отсутствии болевого синдрома в зависимости от функциональной межполушарной асимметрии головного мозга вегетативное обеспечение осуществляется за счет преимущественной активации различных отделов вегетативной нервной системы:

- у правшей - надсегментарных структур (активация сверхнизких частот) с

повышением вклада симпатической нервной системы (низкие частоты);

- у левшей - сегментарных структур с повышением вклада парасимпатиче-

ской системы (высокие частоты). Это указывает на большие адаптивные возможности левшей.

3. Кратковременная ноцицептивная афферентация не изменяет направленности вегетативного обеспечения: у правшей активизируются преимущественно надсегментарные структуры, у левшей - сегментарный уровень. Этот факт подтверждает большие адаптивные возможности левшей.

4. Хронический болевой синдром нарушает нормальное вегетативное обеспечение. Независимо от профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга активируются надсегментарные структуры (сверхнизкие частоты) с повышением вклада симпатической нервной системы (низкие частоты). Однонаправленный тип вегетативного обеспечения указывает на нарушение адаптивных механизмов при развитии хронической боли.

Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения

Для повышения эффективности лечения больных с латерализованным болевым синдромом:

1. Определять профиль функциональной межполушарной асимметрии головного мозга с учетом парциального доминирования функций.

2. Определять состояние вегетативного обеспечения у пациентов с хроническим латерализованным болевым синдромом методом кардиоинтерва-лографии с вычислением показателей медленных колебательных процессов.

3. Пациентам с выраженными неврозоподобными проявлениями (сенсорным правшам с левосторонним болевым синдромом; сенсорным левшам с правосторонним болевым синдромом) в программу реабилитации необходимо включать методы, корригирующие эти нарушения (рациональная психотерапия, в том числе: беседа-информация, беседа-убеждение, беседа-переубеждение; климатические и другие природные факторы; адекватные физические нагрузки; медикаментозные средства в зависимости от преобладающих проявлений нев-розоподобного синдрома).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Доминантное полушарие и периферическая боль //Сборник трудов кафедры новых медицинских технологий, посвященный 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Статья. Ленинск-Кузнецкий - Новокузнецк, 1997. С. 182-184. (со-авт.: Михайлов В.П., Визило Т.Л.).

2. Анатомо-физиологические особенности поясничной области, влияющие на клинический полиморфизм остеохондроза позвоночника //Методические рекомендации. Ленинск-Кузнецкий, 1997. 16 с. (соавт.: Михайлов В.П., Визило Т.Л., Митюков А.Е.).

3. Ведущее полушарие головного мозга и вегетативные нарушения при латерализованном болевом синдроме поясничного остеохондроза //Диагностика и лечение политравм: IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов: Материалы Всероссийской конференции. Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 319-320. (соавт.: Михайлов В.П., Визило Т.Л.).

4. Зависимость вегетативных и психоэмоциональных нарушений при латерализованном поясничном болевом синдроме от ведущего полушария //Патологическая боль: Тезисы Российской научно-практической конференции. Новосибирск, 1999. С. 104-105. (соавт.: Михайлов В.П., Визило Т.Л., Мордвинов Г.Г.).

5. Эмоционально-вегетативные нарушения при поясничном остеохондрозе и межполушарная асимметрия головного мозга //Новые направления в клинической медицине: Материалы Всероссийской конференции. Ленинск-

Кузнецкий, 15-16 июня, 2000. С. 268-269. (Соавт.: Михайлов В.П., Визило Т.Л., Кузьмичев A.A., Мордвинцев Г.Г.).

6. Изменения сверхмедленных колебательных процессов при развитии

латералпзованного вертеброгенного болевого синдрома //Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всероссийской конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2001. С. 267. (ISBN 5-88399-106-8) (соавт.: Михайлов В.П., Визило Т.Л., Кузьмичев A.A., Мордвинцев Г .Г.).

7. Вегетативная нервная система при латерализованной мышечной стимуляции у здоровых лиц с различным профилем функциональной асимметрии головного мозга //Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция. Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. Новосибирск. Издатель, 2002. С. 102103. (ISBN 5-88399-103-3) (соавт.: Михайлов В.П., Визило Т.Л., Кузьмичев A.A., Мордвинцев Г.Г.).

8. Вегетативное обеспечение вертеброгенного болевого синдрома '/Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященная 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии. Издательство ИПК, Новокузнецк, 22 фев-эаля 2002. С. 359-363. (ISBN 5-7291-0267-4) (соавт.: Михайлов В.П., Визило Г.Л., Кузьмичев A.A., Мордвинцев Г.Г.).

Сокращения, принятые в работе

ВНС - вегетативная нервная система

ВОС1 - восстановление 1 (после первой функциональной пробы)

ВОС2 - восстановление 2 (после второй функциональной пробы)

ГВ - гипервентиляция

МКП - медленные колебательные процессы

УМ - умственная нагрузка

ФОН - исходная (фоновая) запись

HF (high frequency) - высокочастотные колебания

LF (low frequency) - низкочастотные колебания

VLF (veiy low frequency) - сверхнизкочастотные колебания

Соискатель: