Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нейрофизиологическая оценка адекватности общей и сочетанной анестезии при абдоминальных оперативных вмешательствах

На правах рукописи

СЕМЕНОВ Михаил Евгеньевич

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ОБЩЕЙ И СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003448874

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович доктор медицинских наук профессор Страшное Виктор Иванович

Ведущее учреждение:

ГУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им И И Джанелидзе»

Защита состоится «_» октября 2008 года в_часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.07 при Военно-медицинской академии им. С М, Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Хирургическая травма неизбежно сопровождается стрессовой реакцией в виде комплекса эндокринных, метаболических и воспалительных изменений (Зильбер А П , 1997, Женило В М с соавт , 1998) При анестезии, неадекватной степени травматического воздействия, они могут быть весьма выраженными и приводить к ухудшению результатов лечения прооперированных пациентов, увеличению сроков их реабилитации (Осипова Н А, 1988, Шанин Ю Н , 2003, Kehlet Н , 1991, Desborough J Р , 2000 и др ) Известно, что неэффективная защита боль модулирующих систем от ноцицеп-тивной стимуляции может лежать и в основе формирования выраженного послеоперационного болевого синдрома (Калюжный Л В , 1984, Крыжанов-ский Г Н , 1999)

Вместе с тем понятие «адекватности анестезии» предусматривает не только целесообразность уменьшения интенсивности афферентного потока, но и необходимость сохранения реактивности основных регуляторных систем (Усенко JIВ , Шифрин Г А , 1993, Гологорский В А , 1997) Все это обусловливает необходимость варьировать глубиной анестезии в зависимости от характера и объема операции, а также постоянно совершенствовать способы анестезиологической защиты

Современные представления о механизмах формирования боли позволяют считать, что наиболее адекватная анестезия- при травматичных вмешательствах может быть обеспечена сочетанной анестезией, предполагающей не только активацию антиноцицептивных структур препаратами общего действия, но и прерывание афферентного ноцицептивного потока за счет блокады проводящих путей, например, с помощью эпидурального блока Однако отношение к целесообразности использования эпидуральной блокады в ходе общей анестезии в полной мере еще не устоялось Известно, что она требует и дополнительных финансовых затрат (наборы, местные анестетики), и наличия у анестезиологов-реаниматологов, ее применяющих, хороших практических навыков

Вынесение заключения по этому вопросу весьма затруднительно, так как оно напрямую зависит от суждений об адекватности анестезии и детальной оценки преимуществ метода сочетанной анестезии К сожалению, критерии адекватности анестезиологической защиты довольно неконкретны Например, долгие годы о ней судили на основании гемодинамической стабильности, однако сегодня ориентация на это представляется уже недостаточной (Кондратьев АН, 1999, 2005) Ценность лабораторных показателей очень низка в связи с отсроченностью получаемой информации Определенные перспективы в данном направлении появились после внедрения в практику нейрофизиологических методов (Лихванцев В В с соавт , 1998, Thornton С , 1998), однако применительно к оценке адекватности анестезии возможности данных методов в полной мере еще не раскрыты

Исследования сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА показали, что одной из наиболее перспективных в этом отношении может считаться метод регистрации вызванных потенциалов головного моз-ia В частности, ЕП Макаренко (2005, 2006) была показана возможность фиксации во время анестезии эпизодов «неадекватной защиты» за счет анализа изменений некоторых пиков вызванных потенциалов и на этой основе оценки адекватности применяемого метода анестезиологического обеспечения Вместе с тем сделанные им предложения носили качественный, а не количественный характер, что затрудняет их внедрение в практику научных исследований

Таким образом, актуальность избранной темы обусловлена не только необходимостью оценки эффективности некоторых современных методов анестезиологической защиты, но и стремлением продолжать поиск критериев, с помощью которых эту эффективность можно было бы изучать.

Цель исследования

Уточнить нейрофизиологические критерии адекватности анестезии и на этой основе сопоставить эффективность общей и сочетанной анестезии при операциях на органах брюшной полости

Задачи

1 Определить абсолютные значения нейрофизиологических критериев, выявляемых с помощью метода среднелатентных слуховых вызванных потенциалов для оценки адекватности и неадекватноеги анестезии

2 Изучить изменения среднелатентных слуховых вызванных потенциалов и сопоставить их с показателями системной гемодинамики при проведении общей и сочетанной анестезии у избранной категории пациентов

3 Сопоставить течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных с использованием общей и сочетанной анестезии

4 Доказать возможность использования метода среднелатентных слуховых вызванных потенциалов для оценки адекватности сочетанной анестезии

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в проведении комплексного сопоставления клинических и нейрофизиологических показателей, применяемых для оценки качества анестезиологического обеспечения, при общей и сочетанной анестезии во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Определены количественные показатели среднелатентных слуховых вызванных потенциалов головного мозга для использования их в качестве индикаторов адекватности анестезиологического обеспечения Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы могут применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии, несмотря на то, что нейронные связи, обеспечивающие их реализацию, находятся выше спиначьного уровня

Изучено и сопоставлено влияние общей и сочетанной анестезии на характеристики среднелатентных слуховых вызванных потенциалов на различных этапах анестезии и операции, установлены основные закономерности возникающих изменений

На основе сопоставления субъективных параметров восприятия пациентами боли, клинических параметров и нейрофизиологических показателей

головного мозга в интра- и послеоперационном периодах определено, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы в полной мере отражают полноту анестезиологической защиты организма Показано, что регистрации одних только i емодинамических показателей недостаточно для оценки соответствия степени анестезиологической защиты интенсивности ноцицептив-ного воздействия

Получены нейрофизиологические подтверждения на основе изменений среднелатентных слуховых вызванных потенциалов головного мозга того, что сочетанная анестезия по сравнению с общей обеспечивает более эффективную защиту от операционной травмы

Практическая значимость

Сделан очередной шаг в изучении критериев, способных отражать адекватность современных методов анестезиологической защиты Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы, регистрируемые в динамике с помощью передвижного мониторного нейрофизиологического комплекса Endeavor II (Nicolet Biomedical, США), позволяют судить о соответствии глубины анестезии выраженности импульсации, обусловленной травмой Доказано, что данный метод может применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии На этом основании появилась возможность своевременно вносить коррективы в избранную тактику анестезиологического обеспечения, даже если традиционные клинические признаки (частота сердечных сокращений, артериальное давление и пр ) не свидетельствуют о каком-либо неблагополучии

Уточнение абсолютных значений основных показателей, регистрируемых с помощью примененного метода, упрощает процесс анализа нейрофизиологических данных и создает предпосылки для расширения исследовательских действий по изучению проблемы адекватности как общей, так и сочетанной анестезии

На основании детального анализа течения интра- и послеоперационно-

го периодов доказана необходимость дополнения общей анестезин эпиду-ральной блокадой при операциях на органах брюшной полости Полученные данные - дополнительный аргумент в споре за целесообразность использования сочетанной анестезии у рассматриваемой категории пациентов

Положения, выносимые на защиту

1 Метод регистрации слуховых вызванных потенциалов можно использовать для оценки соответствия анестезиологической защиты интенсивно сти интраоперационных травмирующих воздействий не только при общей, но и при сочетанной анестезии

2 Уплощение вплоть до исчезновения пика РЬ, выявляемого с помощью метода слуховых вызванных потенциалов на фоне анестезии, свидетельствует об адекватности анестезиологической защиты интенсивности но-цицептивного воздействия, также как и значения амплитуды пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентности пиков Ра и №> выше 40 мс и 55 мс соответственно Увеличение амптитулы пика Ра выше указанного значения при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и №> является отражением снижения качества анестезии

3 Добавление эпидуральной анестезии к общей при операциях на органах брюшной полости сопровождается повышением эффективности анестезиологической защиты от интраоперационных травматических воздействий

4 У пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии, послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при использовании только общей анестезии Данное обстоятельство в совокупности с интраоперационными преимуществами этого метода свидетельствует о целесообразности его применения при операциях на органах брюшной полости

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику ктиник анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, военно-полевой хирургии, факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова Ос-

новные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии со слушателями клинической ординатуры и факультетов подготовки и усовершенствования врачей

Публикации и апробация работы

Результаты исследования доложены на 10-ом и 11-ом съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2008)

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, включая 1 публикацию в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007) По материалам работы принято 1 рационализаторское предложение

Объем и структура

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 20 таблицы и 8 рисунков Список литературы включает 40 01ечественных и 151 зарубежных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на основании данных лабораторных и инструментальных исследований у 87 пациентов, которым в 2005-2007 гг выполнялись плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости в клиниках факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии

Пациенты включались в исследование после получения информированного согласия Все они имели хирургические заболевания органов живота и, в соответствии со стандартами лечения, подлежали плановому оперативному вмешательству по поводу имеющейся патологии

Критерием исключения из исследования были черепно-мозговая травма в анамнезе, органические заболевания центральной нервной системы, нарушение слуха любой этиологии, недостаточность системы кровообращения, использование во время анестезии вазопрессорных и инотроиных препаратов для коррекции гемодинамики, длительный прием любых препаратов центрального действия, гипотермия

С методических позиций в исследовании можно выделить два этапа На первом этапе обследованы 20 пациентов без существенной сопутствующей патологии с тяжестью состояния rio ASA, равной I В качестве модели хирургической агрессии использовали разрез кожи при начале оперативного вмешательства Любую реакцию, полученную на него, считали проявлением стресс-ответа

Изначально исследование начиналось с изучения характера изменений клинических признаков, на основании которых можно было бы судить об адекватности анестезии При этом анализу подвергались как традиционные показатели (цвет кожных покровов, размер зрачков, уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС)), так и более сложные сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), индекс общего периферического сопротивления (иОПС), среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (СЛСВП) Особый акцент делался на оценке содружественности изменений всех признаков во временном промежутке между индукцией и началом оперативного вмешательства, так как именно на этом этапе достигался пик концентрации в крови гипнотиков и анальгетиков, а травмирующее воздей-

ствие на пациента было минимальным Тем самым мы полагали, что получаемая характеристика гемодинамического и нейрофизиологического профиля должна была отражать состояние «адекватной» анестезии и служить отправной точкой в оценке реакции организма на травмирующие воздействия Опираясь на предыдущие исследования сотрудников кафедры (Макаренко Е П, 2005), полагали, что несоответствие достигнутого уровня защиты интенсивности ноцицептивного потока должно было сопровождаться содружественными изменениями СЛСВП и показателей гемодинамики. Соответственно, изменения СЛСВП, которые не сопровождались гемодинамическими сдвигами, можно было считать подпороговыми, а степень анестезиологической защиты - удовлетворительной Тем самым мы предполагали возможным выйти на абсолютные значения величины основных пиков СЛСВП в условиях «адекватной» и «неадекватной» анестезии амплитуды пика Ра (АРа), латентно« и пика Pa (LPa) и латентности пика Nb (LNb), которые, по данным литературы, во время анестезии подвергаются наиболее заметным изменениям (Макаренко Е П , 2006, Thornton С et al, 1989, Brurmer М D et al, 1999)

Всем пациентам данной группы проводили общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и искусственной вентиляции легких по единой методике Премедикация включала в себя назначение феназепама 0,1 мг на ночь, загем за 30 мин до начала операции 0,03-0,05 мг/кг дормикума и 0,01 мг/кг атропина внутривенно Индукцию анестезии и ее поддержание осуществляли пропофолом в дозах 1-1,5 мг/кг и 4-8 мг/кг ч"1 соответственно Включение в премедикацию дормикума позволяло уменьшить индукционные дозы пропофола Для миорелаксации применяли ардуан (в первоначальной дозе на интубацию 0,05 мг/кг и с повторным введением при необходимости в дозе 0,02-0,03 мг/кг) Это позволяло достигать плавной индукции общей анестезии, предотвращало развитие любого рода двигательного возбуждения, а также обеспечивало адекватную миоплегию Аналгезию обеспечивали фен-танилом в дозе 5-7 мкг/кг (до начала операции)

Далее выполняли интубацию трахеи и проводили искусственную вентиляцию легких в режиме нормовентиляции закисно-кислородной смесью (F1O2 30%) с поддержанием PetC02 в пределах 35-45 мм рт ст

На втором этапе работы все остальные обследованные пациенты (п=67) были разделены на две группы в зависимости от вида анестезиологического обеспечения В первой группе пациентов (п=35) проводили общую комбинированную анестезию по описанной выше методике Поддержание аналгезии осуществляли болюсным введением фентанила по 0,1 мг каждые 20 мин либо при появлении признаков «неадекватности» анестезии с прекращением введения за 30-40 мин до окончания операции Послеоперационное обезболивание в первые сутки осуществляли наркотическими анальгетиками с последующим переходом на препараты ненаркотического ряда

Во второй группе пациентов (п=32) такую же общую анестезию сочетали с эпидуральным введением местных анестетиков на уровне ТЬт-ТЬ^ с проведением катетера на 3-4 см в краниальном направлении В послеоперационном периоде обезболивание проводили постоянным введением 1% раствора лидокаина со скоростью 8-10 мл/ч

Сравнительная характеристика групп представлена в табл 1 и 2

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп

Признак Основная Контрольная

группа группа

Число пациентов в группе 35 32

В том числе мужчин 21 17

женщин 14 15

Возраст, лет 57 (34-76) 64 (38-79)

Индекс массы тела 27Д±0,7 27,1±0,5

Число пациентов с индексом массы тела >27 8 6

Тяжесть состояния по ASA-I (п) 8 9

Тяжесть состояния по ASA-II (п) 27 23

Наличие сопутствующей патологии (п)

1 ИБС, стенокардия I ФК 7 5

2 Гипертоническая болезнь I стадии 7 8

3 ХОБЛ 6 8

4 Бронхиальная астма 5 4

Таблица 2

Выполненные оперативные вмешательства

Операции Группа 1 (п=35) Группа 2 (п=32)

Стволовая ваготомия с пилоропластикой 5 6

Резекция желудка 8 9

Гастрэктомия 4 5

Гемиколэктомия 18 12

Из таблиц видно, что группы были сопоставимы по полу, возрасту, структуре сопутствующей патологии и характеру оперативного вмешательства

Для исследовательских целей выделили восемь основных этапов измерений 1-й - предоперационное обследование, 2-й - индукция анестезии, 3-й - до разреза кожи, 4-й - сразу после разреза кожи, 5-й - ревизия брюшной полости, 6-й - мобилизация, 7-й - «удаление» препарата, 8-й - окончание оперативного вмешательства

Во время операции стандартный мониторинг включал в себя пульсок-симетрию, капнографию, анализ сердечного ритма, неинвазивное измерение АД и температуры тела с использованием мониторного комплекса «SIEMENS-7000» Показатели центральной гемодинамики определяли методом интегральной реографии тела по М И Тищенко с помощью реоанализа-тора «Диамант» (СПб) В протокол заносили следующие параметры ЧСС, УИ, СИ, иОПС

СЛСВП исследовали с помощью передвижного мониторного нейрофизиологического комплекса Endeavor II (Nicolet Biomedical, США) В качестве сигнала использовали щелчок длительностью 300 мкс Интенсивность сигнала подбирали индивидуально и прибавляли 70 децибел (dB) свыше слухового порога пациента В среднем она составляла 85±5 dB

Оценивали изменения паттерна СЛСВП, амплитуду и латентность пиков Na, Pa, Nb В связи с определенной сложностью используемой методики подсчет таких эпизодов проводили ретроспективно, т е во время проведения анестезии анестезиологу они не были доступны

Кроме того, по ходу анестезии постоянно оценивали и ее клиническое течение При этом к признакам неадекватности анестезиологической защиты относили повышение АДср более чем на 20% по сравнению с исходным (до-операционным) значением, увеличение ЧСС более 90 ударов в минуту при отсутствии другой причины для тахикардии, появление двигательной реакции (в том числе мимической мускулатуры) в ответ на хирургические манипуляции, спонтанное покашливание и открывание глаз во время анестезии

Мы считали, что если во время проведения анестезии хотя бы один из вышеперечисленных признаков имел место, то такой эпизод должен был трактоваться как «неадекватный», требующий углубления анестезии

Экстубацию пациентов проводили на основе стандартных критериев (восстановление сознания и мышечного тонуса - выполнение тетрады Гейла, адекватная оксигеиация, стабильные показатели гемодинамики, бодрствование по шкале седации Ramsay и т д)

Для оценки возможного влияния избранного метода анестезии на течение ближайшего послеоперационного периода изучали следующие показатели длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, частоту развития гнойно-септических осложнений, время восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, динамику некоторых клинико-лабораторных показателей (количество лейкоцитов в крови, концентрацию кортизола, мочевины, креатипина, глюкозы, общего белка плазмы, веществ низкой и средней молекулярной массы и индекса токсичности)

Для оценки выраженности стрессорной реакции производили исследование уровня кортизола и глюкозы в крови накануне операции, непосредственно после оперативного вмешательства, а также на утро первых, третьих и пятых суток

Большое внимание уделяли оценке субъективных ощущений пациентов С этой целью всех их опрашивали сразу после экстубации трахеи, а также на следующие сутки после операции на предмет воспоминаний об анестезии Пациентам предлагалось ответить на стандартизированные вопросы, составленные в виде опросника Уровень ботевого синдрома оценивали по 5-

балльной визуально-аналоговой шкале на следующих этапах послеоперационного периода сразу после оперативного вмешательства, на утро первых, третьих и пятых суток

Математическое обеспечение исследования выполнено с использованием прикладных программ «Microsoft Excel» и Statistica for Windows б О Математико-статистическая обработка включала описание объекта исследования (выборочной совокупности), оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах пациентов и изучение связей между признаками

Математико-статистическое описание объекта исследования осуществлялось с помощью расчета средних значений показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы), вычисления стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов, частотной и структурной характеристик показателей и графического представления результатов

Суждение о соответствии распределения нормальному производилось на основании визуальной оценки графиков-гистограмм в модуле описательной статистики, а также с использованием специальных критериев (d-критерий Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, тест Шапиро-Уилкса) Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах пациентов проводили с помощью параметрического критерия t-Стьюдента, непараметрического критерия -//-Пирсона и изучения связей между признаками с помощью параметрическою коэффициента корреляции Пирсона

Если распределение трактовалось как близкое к нормальному, то перед проверкой гипотез о равенстве двух средних с помощью параметрического t-критерия Стьюдента выполняли сравнение дисперсий в выборках с помощью F-теста, показывающем вероятность того, что сравниваемые дисперсии различаются несущественно При р>0,05 делали заключение об отсутствии существенных различий дисперсий и возможности применения для сравнения средних параметрического t-критерия Стьюдента

Сравнение частоты осложнений в исследуемых группах проводили с использованием х2-критерия Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первой стадии исследования решалась задача по определению абсолютных значений нейрофизиологических критериев «адекватности» анестезии Выявлено, что индукция анестезии приводила к уплощению кривой вплоть до исчезновения пика РЬ, значимому увеличению латентности пиков Ра, МЬ и уменьшению амплитуды пика Ра При этом изменения СЛСВП во время общей анестезии носили типовой характер (рис 1)

«адекватный» эпизод анестезии

Сравнительная оценка изменении гемодинамики и нейрофизиологических показателей в ответ на индукцию анестезии выявила однонаправленные изменения - угнетение функциональной активности ЦНС и функции кровообращения под воздействием анестетиков

Разрез кожи (как модель травмирующего воздействия) приводил к раз-тачным вариантам изменений СЛСВП и системной гемодинамики Вместе с тем, как и предполагалось, в отдельных случаях все же можно было выявить некоторые особенности в реализации ответных реакций на травмирующее воздействие В одних случаях (11 пациентов) имела место «полная адекватность анестезии», когда не было ни изменений СЛСВП, ни системной гемодинамики В других (9 человек) мы констатировали снижение адекватности защиты, так как в ответ на начало операции отмечались изменения СЛСВП,

которое, однако, не сопровождалось гемодинамическим ответом Подобные изменения нами трактовались как «неполная», но вполне достаточная защита от хирургического воздействия

Оценив абсолютные значения исследуемых пиков при различных вариантах ответа на разрез кожи на фоне анестезии, мы заключили, что уплощение, вплоть до исчезновения, пика РЬ, значения амплитуды пика Ра ниже 0,35 мкВ, а латентности пиков Ра и № выше 45 мс и 65 мс соответственно свидетельствуют о полной адекватности используемой защиты интенсивности но-цицептивного воздействия Значения же амплитуды пика Ра между 0,36-0,45 мкв и латентности пиков Ра и №> между 40-44 мс и 55-64 мс указывают на то, что используемая защита не в полной мере соответствует характеру воздействия, хотя клинически это никак не проявляется Фактически, данную ситуацию мы рассматривали как приближение уровня анестезии к границе неадекватности, необходимости углубления анестезии для предотвращения возникновения нежелательных гемодинамических реакций Важно, что после расчета абсолютных значений амплитуды и латентности исследуемых пиков различие в состоянии «полной» и «неполной» адекватности анестезии приобрели объективный характер При «неполной» анестезии не только не фиксировались гемодинамические сдвиги, но и изменения амплитуды пика Ра и латентности пиков Ра, МЬ после нанесения звукового стимулирующего воздействия выходили за пределы изменений, которые мы фиксировали при полностью адекватной защите.

После определения границ адекватных нагрузке изменений нейрофизиологических параметров, требовалось уточнить и величины амплитуды и латентности пиков, которые свидетельствовали бы о неадекватности защиты Как оказалось, во время операции у пациентов основных (1-й и 2-й) групп при ретроспективной оценке полученного материала выявлялись эпизоды, сопровождавшиеся одновременным изменением как СЛСВП, так и гемодинамики Они трактовались нами как проявление неадекватности использованной защиты степени травмирующего воздействия в конкретный момент времени («эпизоды неадекватности») Характерно, что и в этом случае нейрофизиологические показатели выходили за пределы значений для «адекват-

ной» анестезии, которые были установлены ранее, и приближались к значениям, в обычной практике соответствующим уровню легкой седации или даже пробуждения (табл 3)

Таблица 3

Изменения нейрофизиологических параметров при эпизодах «неадекватной анестезии» на различных этапах в обеих группах

Группа Показатель Эгалы

4 5 6 7 8

Группа 1 А Ра, мкВ 0,58± 0,03 0,64± 0,04 0,69+ 0,04 0,72± 0,03 0,71± 0,04

Ь Ра, мс 35,б± 2,8 37,1± 2,3 35,5+ 2,6 38,4± 2,3 34,5+ 2,5

Ь N1), мс 52,4+ 3,3 55,6± 3,8 56,2+ 3,5 54,3± 2 8 55,1± 3,2

Группа 2 А Ра, мкВ 0,5 6± 0,03 0,59± 0,05 0,66+ 0,04 0,69± 0,04 0,68+ 0,04

Ь Ра, мс 34,4± 2,8 34,5± 2,4 33,8± 2,1 35,7± 2,1 35,1± 2,8

Ь1ЧЬ, мс 54,4± 2,4 57,6+ 25 56,4± 2,1 57,4+ 2,4 55,5± 2,5

Для нас было чрезвычайно важно, что клинические признаки нахождения пациентов в этот момент в сознании отсутствовали После операции при целенаправленном опросе (анкетирование) никто из них не предъявил никаких жалоб на неприятные воспоминания об операции Данное обстоятельство позволило утверждать, что испотьзованный метод с фиксацией СЛСВП дал возможность оценить не глубину сна и угнетения функции коры головного мозга, а степень несоответствия находящейся в состоянии активации ноцн-цептивной системы возможностям антиноцицептивной защиты

В конечном итоге, расчет величин нейрофизиолотческих показателей, зафиксированных в момент констатации эпизодов «неадекватности», позволил заключить, что увеличение амплитуды пика Ра выше 0,45 мкВ при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и № ниже 40 мс и

55 мс является отражением снижения эффективности анестезии, т е ее неадекватности (рис 2)

Обратила на себя внимание также однотипность нейрофизиологических и гемодинамических изменений у пациентов, оперированных с использованием как общей, так и сочетанной анестезии В большинстве случаев у пациентов обеих групп неблагоприятные гемодинамические проявления либо отсутствовали, либо были выражены в незначительной степени Однако если они возникали одновременно с изменениями показателей СЛСВП, то никаких сомнений при констатации «неадекватного» эпизода анестезии у прово дившего ее анестезиолога не было, несмотря на различие характера анестезиологического обеспечения Такие одновременные изменения СЛСВП и гемодинамики позволяли трактовать их как активацию ЦНС с последующей или параллельной активацией симпатоадреналовой системы в условиях неадекватной защиты в ответ на травмирующее воздействие Это вполне объяснимо, так как боль сопровождается повышением симпатического тонуса, что приводит к возрастанию работы сердца, тахикардии и гипертензии

Следует также отметить не только однонаправленность фиксированных неблагоприятных изменений при общей и при сочетанной анестезии, но и схожесть абсолютных значений основных пиков кривой ЭЭГ в ответ на звуковую стимуляцию при констатации эпизодов неадекватности (см табл 3 5)

Эти данные позволили утверждать, что метод регистрации СЛСВП можно использовать для оценки соответствия анестезиологической защиты интенсивности интраоперационных травмирующих воздействий не только при общей, но и при сочетанной анестезии, несмотря на то, что нейронные связи, обеспечивающие их реализацию, находятся выше спинального уровня

Решение двух принципиальных задач, связанных с уточнением подходов к оценке нейрофизиологических показателей как критериев адекватности анестезии, позволили приступить к сравнительной оценке эффективности общей и сочетанной анестезии

Оказалось, что у пациентов, у которых общую анестезию дополняли эпидуральным блоком, частота эпизодов «неадекватности» анестезии регистрировалась в четыре раза реже по сравнению с общей анестезией Причина, на наш взгляд, заключается прежде всего в более низком уровне интенсивности афферентации из зоны операции за счет блокады первичных афферентов местным анестетиком Это подтверждается и работами, в которых изучалась эффективность использования эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, выполняющихся в рефлексогенных зонах с выраженной симпатической и парасимпатической импульса-цией (Шанин Ю Н , 1998, Овечкин А М , Морозов Д В , 2001, Desborough J , 2000, Kehlet Н, 1998, 2003)

Несмотря на то, что ценность лабораторных показателей, применяемых для оценки качества анестезии, очень низка в связи с отсроченностью получаемой информации, ретроспективный анализ динамики этих показателей позволяет верифицировать величину и изменения стресс-отвста В проведенном нами исследовании получены данные, свидетельствовавшие о том, что обширные абдоминальные оперативные вмешательства неизбежно вели к активации симпатоадреналовой системы Так, при оценке выраженности гормональных и метаболических реакций в периоперационном периоде было показано, что повышение уровня кортизола и глюкозы в крови имело место у всех пациентов, причем независимо от вида анестезии Затем в обеих группах наблюдался поэтапный регресс данных показателей (пик концентрации кортизола приходился на третьи сутки, глюкозы на первые сутки), но и на

пятые сутки после операции их уровень превышал исходные показатели Тем не менее, у пациентов, у которых использовали эпидуральный блок, величина сдвигов этих показателей была ниже По всей видимости, это связано с гем, что эпидуральная аналгезия предотвращала чрезмерную активацию симпатоадреналовой и гипотоламо-гипофизарно-адренокортикальной систем во время и после операции, обеспечивая более надежный уровень антистрес-сорной защиты

Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре в целом была практически одинаковой в обеих группах Тем не менее, исследование продемонстрировало довольно высокую частоту развития некоторых осложнений со стороны системы кровообращения и дыхания, свидетельствующих о не вполне благоприятном течении послеоперационного периода у пациентов, которым проводили общую анестезию (40% пациентов) Так, у шести пациентов этой группы зафиксировано развитие синусовой тахикардии, а у трех пациентов - артериальной ги-пертензии, у двух пациентов определялись ишемические изменения в миокарде Меньшая частота развития артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости в условиях сочетанной анестезии являлись, на наш взгляд, результатом отсутствия чрезмерной стимуляции адренер! ического звена автономной нервной системы и более адекватной профилактики развития болевого синдрома В группе пациентов с сочетанной анестезией данные о частоте развития осложнений (всего в 22% случаев) явились более привлекательными Сходные данные опубликованы и в ряде работ других авторов (Weissman С , 1990, Kehlet Н , 1998, 2003, Desborough J , 2000)

Кроме того, замечено, что у пациентов, оперированных под общей анестезией, длительность периода восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта была больше, чем при использовании сочетанной анестезии

Оценка качества жизни после операции по специальному опроснику и

визуально-аналоговой шкале боли показала, что пациенты 2-й группы (где

использовали эпидуральный блок) чувствовали себя значительно лучше Па-f '

циенты же 1 -й группы предъявляли жалобы на более выраженный послеоперационный болевой синдром на всех этапах исследования, что сопровождалось ощущениями значительного дискомфорта Характерно, что именно эти пациенты в большей степени также были недовольны качеством анестезии, связывая это, прежде всего, с развитием послеоперационной боли В то же время, следует еще раз подчеркнуть, что пациенты обеих групп жалоб на пробуждение во время операции, наличие неприятных воспоминаний не предъявляли

Таким образом, в результате проведенного нами исследования получены достоверные данные, которые показали, что обширные абдоминальные вмешательства сопровождались активацией симпатоадреналовой системы Особенно это проявилось у пациентов 1-й группы (анестезия без эпидураль-ного блока) Самочувствие этих пациентов оставалось менее комфортным до конца срока наблюдения (4-5-е сутки после операции), при этом послеоперационный болевой синдром ограничивал их активизацию и способствовал развитию легочных осложнений Хотя результаты исследования показали, что операционный стресс в полной мере не удавалось предотвратить ни с помощью общей, ни сочетанной анестезии, более благоприятная картина все же имела место у пациентов, у которых применили эпидуральный блок Данное обстоятельство лишний раз подчеркивает целесообразность его применения уже в интраоперационном периоде, чтобы обеспечить как более надежную защиту от операционной травмы, так и профилактику послеоперационных осложнений

В итоге полученные данные позволили заключить, что добавление эпи-дуральной анестезии к общей при операциях на органах брюшной полости сопровождается повышением эффективности анестезиологической защиты от интраоперационных травматических воздействий У пациентов, оперированных под сочетанной анестезией, послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при использовании только общей анестезии Данное обстоятельство в совокупности с интраоперационными преимуществами этого метода свидетельствует о целесообразности его применения при операциях на органах брюшной полости

Полученные в результате работы данные дали основание утверждать, что метод среднелатентных слуховых вызванных потенциалов вполне пригоден в научных исследованиях для интегральной оценки адекватности классических и новаторских подходов к анестезиологическому обеспечению Установление абсолютных значений основных показателей СЛСВП, отражающих состояние баланса между ноцицептивными и антиноцицептивными механизмами, включающимися в ответ на повреждение, значительно облегчает оценку результатов, планирование и проведение исследований в этом направлении

Апробация данного подхода при сопоставлении эффективности анестезиологической защиты с использованием общей и сочетанной анестезии не только подтвердила его действенность, но и показала, что добавление эпиду-ральной блокады к общей анестезии при операциях на органах брюшной полости повышает качество защиты от операционной травмы Данное обстоятельство свидетельствует о целесообразности применения сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах в данной анатомической области

Таблица 3

Показатели системной гемодинамики и СЛСВП у пациентов во время общей и сочетанной анестезии

в интраоперационном периоде

Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап 7-й этап 8-й этап

Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2

АДср, мм рт ст 102,4 ±4,5 106,4 ±3,6 81,6 ±4,2* 79,5 ±5,5** 78,1 ±4,7 77,5 ±8,6 83,4 ±7,1 76,4 ±6,4 86,4 ±4,2 83,2 ±5,8 98,7 ±4,3 86,5 ±5,2 93,4 ±5,8 88,6 ±6,4 102,4 ±2,1 93,7 ±4,6

ЧСС, в мин 1 75,3 ±6,6 78,6 ±3,2 68,3 ±4,7 65,5 ±5,7 76,4 ±4,4 66,5 ±5,4 88,4 ±3,7 64,4 ±3,2 § 81,6 ±5,3 72,4 ±3,5 86,4 ±3,2 69,8 ±4,75 93,3 ±6,5 67,4 ±5,4§ 89,6 , ±2,4 81,6 ±4,6

УИ, мл м2 49,7 ±3,8 45,8 ±2,3 36,6 ±2,5* 34,4 ±2,2' 31,9 ±4,8 36,4 ±2,3 39,9 ±5,1 35,9 ±3,9 45,1 ±4,6 36,8 ±2,5 43,2 ±6,7 37,4 ±3,6 41,16 ±4,4 37,1 ±3,7 42,4 ±2,4 39,2 ±2,5

СИ, л мин"1 м"2 3,7 ±0,3 3,6 ±0,4 2,5 ±0,4 2,3 ±0,2* 2,7 ±0,2 2,4 ±0,2 3,4 ±0,2 2,4 ±0,3§ 3,7 ±0,2 2,7 ±0,35 3,6 ±0,2 2,6 ±0,35 3,8 ±0,2 2,5 ±0,4§ 3,8 ±0,3 3,2 ±0,2

А Ра, мкВ 0,64 ±0,02 0,62 ±0,03 0,35 ±0,01*" 0,33 ±0,02*" 0,30 ±0,01 0,32 ±0,01 0,32 ±0,02 0,28 ±0,03 0,46 ±0,04* 0,29 ±0,03§ 0,44 ±0,04 0,26 ±0,03® 0,52 ±0,03 0,29 ±0,02§§ 0,51 ±0,03 0,38 ±0,03§

Ь Ра, мс 32,5 +2,3 32,3 ±1,9 39,2 ±1,1' 39,5 +1,4* 47,5 ±2,2* 49,6 ±2,7* 44,2 ±1,9 51,6 ±1,85 47,1 ±1,3 52,5 ±1,4' 46,5 ±1,6 53,8 ±2,15 42,2 ±2,3 54,6 ±2,155 34,5 ±2,5 35,1 ±2,9*"

Ь №>, мс 43,2 ±2,1 42,4 ±2,9 54,6 ±2,2* 54,3 ±2,4* 68,6 ±3,2* 68,2 ±2,3* 57,4 ±3,3* 69,4 ±3,45 55,6 ±4,8 68,6 ±3,5§ 56,2 ±3,5 66,4 ±3,1® 54,3 ±2,8 67,4 ±3,4§ 45,1 ±3,2* 45,5 ±2,5*

Примечание * - р<0,05, ** - р<0 01, *** - р <0,001 (но сравнению с предыдущим этапом), § - р<0,05, §§ - р<0,01, §§§ — р <0,001 (по сравнению с первой группой)

ВЫВОДЫ

1 Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы являются высокочувствительными и специфичными нейрофизиологическими показателями, достаточно информативными для оценки адекватности анестезии

2 Об адекватности анестезиологической защиты интенсивности но-цицептивного воздействия свидетельствуют следующие изменения показателей среднелатентных слуховых вызванных потенциалов уплощение, вплоть до исчезновения, пика РЬ, амплитуда пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентность пиков Ра и ЫЬ выше 40 мс и 55 мс соответственно

3 Увеличение амплитуды пика Ра выше 0,45 мкВ при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и № ниже 40 мс и 55 мс соответственно является отражением снижения эффективности анестезии

4 Метод регистрации среднелатентных слуховых вызванных потенциалов пригоден для оценки адекватности не только общей, но и сочетанной анестезии

5 Добавление к общей анестезии эпидуральной блокады при операциях на органах брюшной полости снижает вероятность возникновения в ин-траоперационном периоде эпизодов неадекватности анестезиологической защиты и, соответственно, повышает ее качество Продление эпидурального блока в послеоперационном периоде сказывается благоприятно на течении послеоперационного периода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки адекватности анестезии, особенно в научных целях, следует использовать метод слуховых вызванных потенциалов Об адекватности анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного воздействия свидетельствуют следующие изменения показателей слуховых вызванных потенциалов уплощение, вплоть до исчезновения, пика РЬ, амплитуда пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентность пиков Ра и №> выше 40 мс и 55 мс соответственно Увеличение амплитуды пика Ра выше 0,45 мкВ при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и № ниже 40 мс и 55 мс соответственно явля-

ется отражением снижения эффективности анестезии

2 Значения амплитуды пика Ра между 0,36-0,45 мкВ и латентности пиков Ра и ИЬ между 40-44 мс и 55-64 мс свидетельствуют о приближении уровня анестезии к границе неадекватности и необходимости ее углубления, несмотря на отсутствие нежелательных гсмодинамических реакций

3 Нейрофизиологические критерии адекватности анестезии, выявляемые с помощью метода слуховых вызванных потенциалов, могут применяться в процессе как общей, так и сочетанной анестезии

4 При травматичных операциях на органах брюшной полости общую анестезию целесообразно усиливать эпидуральной блокадой с продлением блока в раннем послеоперационном периоде

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Макаренко Е П Слуховые вызванные потенциалы - их роль в оценке адекватности анестезии / Е П Макаренко, М Е Семенов, А В Суховецкий // X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (сборник научно-практических работ) - СПб , 2006 - С 262-263

2 Макаренко Е П Нейрофизиологический мониторинг в оценке глубины анестезии / Е П Макаренко, М Е Семенов, М В Сурков, Е Ю Струков, А В Суховецкий // Научно-практическая конференция (сборник научно-практических работ) - СПб , 2007 - С 90

3 Рудаев Л Я Сравнение адекватности общей комбинированной и сочетанной анестезий методом интраоперационного определения потребления кислорода /ЛЯ Рудаев, М Е Семенов, А В Суховецкий // Республиканская научно-практическая конференция с международным участием (сборник научно-практических работ) - Самарканд, 2006 -С 15-16

4 Семенов М Е Сравнение адекватности общей комбинированной и сочетанной анестезий методом акустических среднелатентных вызванных потенциалов / М Е Семенов, М С Синицин, А В Суховецкий, Д В Зайцев // Сборник материалов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов -СПб, 2006 - С 394

5 Семенов М Е Изменение слуховых вызванных потенциалов во время анестезии при абдоминальных оперативных вмешательствах / МЕ Семенов, ЕП Макаренко//Анест иреаниматол -2007 -№3 -С 31-33

6 Семенов М Е Нейрофизиологический мониторинг при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости / М Е Семенов, Е П Макаренко, И В Вартанова, М В Сурков, А В Суховецкий // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов - СПб , 2008 - С 454

7 Семенов МЕ Нужна ли сочетанная анестезия при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости9 / М Е Семенов, Е П Макаренко, И В Вартанова, А В Суховецкий // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов -СПб, 2008 - С 455

Формат 60x84 '/|6 Заказ № 6 76

Подписано в печать ¡ 909 08

Объем 1 пл_Тираж 100 зкз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Хирургическая травма неизбежно сопровождается стрессовой реакцией в виде комплекса эндокринных, метаболических и воспалительных изменений (Зильбер А.П., 1997; Женило В.М. с соавт., 1998). При анестезии, неадекватной степени травматического воздействия, они могут быть весьма выраженными и приводить к ухудшению результатов лечения прооперированных пациентов, увеличению сроков их реабилитации (Осипова Н.А., 1988; Шанин Ю.Н., 2003; Kehlet Н., 1991; Desborough J.P., 2000 и др.). Известно, что неэффективная защита боль модулирующих систем от ноцицеп-тивной стимуляции может лежать и в основе формирования выраженного послеоперационного болевого синдрома (Калюжный JI.B., 1984; Крыжанов-скийГ.Н., 1999).

Вместе с тем понятие «адекватности анестезии» предусматривает не только целесообразность уменьшения интенсивности афферентного потока, но и необходимость сохранения реактивности основных регуляторных систем (Усенко JI.B., Шифрин Г.А., 1993; Гологорский В.А., 1997). Все это обусловливает необходимость варьировать глубиной анестезии в зависимости от характера и объема операции, а также постоянно совершенствовать способы анестезиологической защиты.

Современные представления о механизмах формирования боли позволяют считать, что наиболее адекватная анестезия при травматичных вмешательствах может быть обеспечена сочетанной анестезией, предполагающей не только активацию антиноцицептивных структур препаратами общего действия, но и прерывание афферентного ноцицептивного потока за счет блокады проводящих путей, например, с помощью эпидурального блока. Однако отношение к целесообразности использования эпидуральной блокады в ходе общей анестезии в полной мере еще не устоялось. Известно, что она требует и дополнительных финансовых затрат (наборы, местные анестетики), и наличия у анестезиологов-реаниматологов, ее применяющих, хороших практических навыков.

Вынесение заключения по этому вопросу весьма затруднительно, так как оно напрямую зависит от суждений об адекватности анестезии и детальной оценки преимуществ метода сочетанной анестезии. К сожалению, критерии адекватности анестезиологической защиты довольно неконкретны. Например, долгие годы о ней судили на основании гемодинамической стабильности, однако сегодня ориентация на это представляется уже недостаточной (Кондратьев А.Н., 1999; 2005). Ценность лабораторных показателей очень низка в связи с отсроченностью получаемой информации. Определенные перспективы в данном направлении появились после внедрения в практику нейрофизиологических методов (Лихванцев В.В. с соавт., 1998; Thornton С., 1998), однако применительно к оценке адекватности анестезии возможности данных методов в полной мере еще не раскрыты.

Исследования сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА показали, что одной из наиболее перспективных в этом отношении может считаться метод регистрации вызванных потенциалов головного мозга. В частности, Е.П. Макаренко (2005, 2006) была показана возможность фиксации во время анестезии эпизодов «неадекватной защиты» за счет анализа изменений некоторых пиков вызванных потенциалов и на этой основе оценки адекватности применяемого метода анестезиологического обеспечения. Вместе с тем сделанные им предложения носили качественный, а не количественный характер, что затрудняет их внедрение в практику научных исследований.

Таким образом, актуальность избранной темы обусловлена не только необходимостью оценки эффективности некоторых современных методов анестезиологической защиты, но и стремлением продолжать поиск критериев, с помощью которых эту эффективность можно было бы изучать.

Цель исследования. Уточнить нейрофизиологические критерии адекватности анестезии и на этой основе сопоставить эффективность общей и сочетанной анестезии при операциях на органах брюшной полости.

Задачи.

1. Определить абсолютные значения нейрофизиологических критериев, выявляемых с помощью методы среднелатентных слуховых вызванных потенциалов, для оценки адекватности и неадекватности анестезии.

2. Изучить изменения среднелатентных слуховых вызванных потенциалов и сопоставить их с показателями системной гемодинамики при проведении общей и сочетанной анестезии у избранной категории пациентов.

3. Сопоставить течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных с использованием общей и сочетанной анестезии.

4. Оценить целесообразность применения сочетанной анестезии при операциях на органах брюшной полости.

5. Доказать возможность использования метода среднелатентных слуховых вызванных потенциалов для оценки адекватности сочетанной анестезии.

Научная новизна.

Научная новизна проведенных исследований заключается в проведении комплексного сопоставления клинических, гемодинамических и нейрофизиологических показателей, применяемых для оценки качества анестезиологического обеспечения, при общей и сочетанной анестезии во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Определены количественные показатели среднелатентных слуховых вызванных потенциалов головного мозга для использования их в качестве индикаторов адекватности анестезиологического обеспечения. Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы могут применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии, несмотря на то, что нейронные связи, обеспечивающие их реализацию, находятся выше спинального уровня.

Изучено и сопоставлено влияние общей и сочетанной анестезии на характеристики среднелатентных слуховых вызванных потенциалов на различных этапах анестезии и операции, установлены основные закономерности возникающих изменений.

На основе сопоставления субъективных параметров восприятия пациентами боли, клинических параметров и нейрофизиологических показателей головного мозга в интра- и послеоперационном периодах определено, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы в полной мере отражают полноту анестезиологической защиты организма. Показано, что регистрации одних только гемодинамических показателей недостаточно для оценки соответствия степени анестезиологической защиты интенсивности ноцицеп-тивного воздействия.

Доказано, что сочетанная анестезия по сравнению с общей обеспечивает более эффективную защиту от операционной травмы.

Практическая значимость. Сделан очередной шаг в изучении критериев, способных отражать адекватность современных методов анестезиологической защиты. Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы, регистрируемые в динамике с помощью передвижного мониторного нейрофизиологического комплекса Endeavor II (Nicolet Biomedical, США), позволяют судить о соответствии глубины анестезии выраженности им-пульсации, обусловленной травмой. Доказано, что данный метод может применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии. На этом основании появилась возможность своевременно вносить коррективы в избранную тактику анестезиологического обеспечения, даже если традиционные клинические признаки (пульс, артериальное давление и пр.) не свидетельствуют о каком-либо неблагополучии.

Уточнение абсолютных значений основных показателей, регистрируемых с помощью примененного метода, упрощает процесс анализа нейрофизиологических данных и создает предпосылки для расширения исследовательских действий по изучению проблемы адекватности как общей, так и сочетанной анестезии.

На основании детального анализа течения интра- и послеоперационного периодов доказана необходимость дополнения общей анестезии эпиду-ральной блокадой при операциях на органах брюшной полости. Полученные данные - дополнительный аргумент в споре за целесообразность использования сочетанной анестезии у рассматриваемой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Метод регистрации слуховых вызванных потенциалов можно использовать для оценки соответствия анестезиологической защиты интенсивности интраоперационных травмирующих воздействий не только при общей, но и при сочетанной анестезии.

2. Уплощение вплоть до исчезновения пика РЬ, выявляемого с помощью метода слуховых вызванных потенциалов на фоне анестезии, свидетельствует об адекватности анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного воздействия, также как и значения амплитуды пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентности пиков Ра и Nb выше 40 мс и 55 мс соответственно. Увеличение амплитуды пика Ра выше указанного значения при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и Nb является отражением снижения качества анестезии.

3. Добавление эпидуральной анестезии к общей при операциях на органах брюшной полости сопровождается повышением эффективности анестезиологической защиты от интраоперационных травматических воздействий.

4. У пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии, послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при использовании только общей анестезии. Данное обстоятельство в совокупности с интраоперационными преимуществами этого метода свидетельствует о целесообразности его применения при операциях на органах брюшной полости.

Апробация работы и реализация полученных данных.

Результаты исследования доложены на 10-ом и 11-ом съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2008).

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, включая одну публикацию в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007). По материалам работы принято одно рационализаторское предложение.

Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова, и клиники анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Объём и структура

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 40 отечественных и 151 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы являются высокочувствительными и специфичными нейрофизиологическими показателями, достаточно информативными для оценки адекватности анестезии.

2. Об адекватности анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного воздействия свидетельствуют следующие изменения показателей среднелатентных слуховых вызванных потенциалов: уплощение, вплоть до исчезновения, пика РЬ, амплитуда пика Ра ниже 0,45 мкВ, латент-ность пиков Ра и Nb выше 40 мс и 55 мс соответственно.

3. Увеличение амплитуды пика Ра выше 0,45 мкВ при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и Nb ниже 40 мс и 55 мс соответственно является отражением снижения эффективности анестезии.

4. Метод регистрации среднелатентных слуховых вызванных потенциалов пригоден для оценки адекватности не только общей, но и сочетанной анестезии.

5. Добавление к общей анестезии эпидуральной блокады при операциях на органах брюшной полости снижает вероятность возникновения в интраоперационном периоде эпизодов неадекватности анестезиологической защиты и, соответственно, повышает ее качество. Продление эпидурального блока в послеоперационном периоде сказывается благоприятно на течении послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адекватности анестезии, особенно в научных целях, следует использовать метод слуховых вызванных потенциалов. Об адекватности анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного воздействия свидетельствуют следующие изменения показателей слуховых вызванных потенциалов: уплощение, вплоть до исчезновения, пика РЬ, амплитуда пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентность пиков Ра и Nb выше 40 мс и 55 мс соответственно. Увеличение амплитуды пика Ра выше 0,45 мкВ при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и Nb ниже 40 мс и 55 мс соответственно является отражением снижения эффективности анестезии.

2. Значения амплитуды пика Ра между 0,36-0,45 мкВ и латентности пиков Ра и Nb между 40-44 мс и 55-64 мс свидетельствуют о приближении уровня анестезии к границе неадекватности и необходимости ее углубления, несмотря на отсутствие нежелательных гемодинамических реакций.

3. Нейрофизиологические критерии адекватности анестезии, выявляемые с помощью метода слуховых вызванных потенциалов, могут применяться в процессе как общей, так и сочетанной анестезии.

4. При травматичных операциях на органах брюшной полости общую анестезию целесообразно усиливать эпидуральной блокадой на уровне Th7-Th8 с продлением блока в раннем послеоперационном периоде.