Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Кожная электроимпедансометрия в оценке адекватности общей анестезии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

г.д

1 5 ДНК

На правах рукописи

ГИЛЕВИЧ Андрей Викторович

КОЖНАЯ Э Л Е К Т Р О И М П Е Д А Н С О К Е Т Р И Я В ОЦЕНКЕ АДЕКВАТНОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1986

Рзиога выполнена в Новосибирском медицвнском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.П. Верещагин; доктор медицинских наук А. П. Хачатрян.

0$ициаяьнив оппонента:

доктор медицинских наук, профессор А. К. Ровина. кандидат медицинских наук Н.Д. Майорова.

Ведущее учреждении:

Новосибирский научно - исследовательский

Д 084.52.03 Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 530091, Красный проспект, 52, т. 200820).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

в

it

Автореферат разослан

1996 г.

Ученьш секретарь Дисоертационного совета Д 084.52.03, кандидат медицинских наук O.E. Майер.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы . Современный этап развития анестезиологии характеризуется продолжающимися поисками путей совершенствования общей анестезии, внедренем новых анестетиков, нейролептиков и других фармакологических агентов. В этой овязи возрастает актуальность проблемы совершенствования и разработки новых способов оценки адекватности различных вариантов общей анестезии, применяемых на этапах хирургического вмешательства (Дарбинян Т.М., 1984, ОсиповаН. А., 1988, Бунятян A.A., 1995, Шитиков И.И., 1995, Cooper J.,1991).

Сложность проблемы оценки адекватности общей анестезии обусловлена рядом причин: отсутствием общих критериев оценки адекватности общей анестезии (1), сложностью ответных реакций организма на факторы стресса, ноцицептивные воздействия и компоненты общей анестезии (2). Кроме того, некоторые современные фармакологические средства, применяемые в методах "тотальной внутривенной анестезии", делают малоинформативными классические критерии Гведела.

Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее действие на организм, по законам стресса и адаптации, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеостаза. В ответ ка поступление в ЦНС мощного ноцицеп-тивного потока вступают в действие механизмы формирования боли как психофизиологического акта, предупреждающего организм об опасности и включащего в себя ощущение и реакции на боль: моторные, вегетативные, эмоциональные, поведенческие и гуморальные. Одновременно включаются адаптивные гомэостатические механизмы антистрессовой саморегуляции, так называемые эндогенные анальгети-ческие системы (Вальдман A.B., 1980, Денисенко П.П., 1983, Zhia J. et al., 1981).

Анестезия как средство защиты от стресса может осуществляться, с одной стороны, за счет специфической способности прерывания (ослабления) самого повреждающего потока на пути к ЦНС (специфическая анальгезия), с другой - за счет активации антиноцицептив-ных систем физическими или фармакологическими средствами или потенцированием эффектов этой системы (Вальдман В.А., 1980). Понятие общей анестезии, сформулированное Т.М.Дарбиняном (1983) и другими, включает совокупность мер, направленных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания (1), нейровегета-тивное торможение (2), анестезию (3), миорелаксацию (4), обеспе-

чение нормального газообмена (б), поддержание адекватного кровообращения (6) и регуляцию метаболических процессов (7). Адекватность анестезии означает тот уровень защиты организма, который необходим при том или ином хирургическом вмешательстве. Он не является всегда постоянным и определяется степенью травматичности операции, объемом операционной кровопотери, степенью угнетения функции жизненно важных органов и'систем.

Уровень защиты организма от операционной травмы не должен выходить за пределы общей блокады физиологических реакций организма (Гологорский В.А., 1983). Механизмы стресс - реакции должны быть угнетены до определенной степени, исключающей возникновение патологических реакций и истощение защитных сил организма при сокращении нормальных реакций, не превышающих масштабы физиологических (Трещинский А.И., 1983). Достижение адекватной защиты от операционного стресса не всегда возможно даже на современном уровне знаний (Маневич А.З., Салалыгаш В.И., 1977, Осипова H.A., 1988).

Недостаточная защита от операционной травмы связана со сложной цепной реакцией, не ограничивающейся этапом самой операции. Возникающие во время хирургической агрессии некоррнгированные нейроэндокринные, метаболические, сердечно - сосудистые и другие сдвиги существенно утяжеляют течение послеоперационного периода и тем самым могут влиять на исход операции (Kehle Н., 1979). Решая вопрос об адекватности анестезиологической защиты, необходимо учитывать реакцию организма не только на операционную травму, но и на используемые средства анестезии. Важно учитывать, какой ценой достигается эта защита. Традиционный наркоз, направленный на защиту организма от экстремального травматического воздействия, сам по себе приводит к определенным изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы к фактически является компонентом операционного стресса (Осипова H.A., 1988). Проблема выбора оптимальных критериев оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Оценка адекватности анестезии в современной анестезиологии осуществляется преимущественно ретроспективно и по косвенным критериям, отражающим реакцию различных систем организма - эндокринной, иммунной, кровообращения, метаболизма и др., что нельзя признать совершенным подходом к решению проблемы, так как вовлечение всех этих систем уже означает развившуюся стрессовую реакцию. Леропек-

тивен путь поиска прямых критериев оценки важнейших эффектов наркотических анальгетиков и психотропных средств: антиноцицептивно-го, гипнотического, амнезического, змоцибтропного, вегетативной стабилизации.

Решение этой проблемы невозможно без использования в клинической анестезиологии специальных нейрофизиологических методов исследования. До недавнего времени исследования такого рода в нашей стране и за рубежом были ограничены рамками контроля за клинической симптоматикой общей анестезии и регистрацией спонтанной энцефалограммы, что не давало возможности получить желаемую информацию, тем более, что изменения биоэлектрической активности мозга под действием многих наркотических веществ однотипны. Многие из предлагаемых электрофизиологических методов трудны в техническом исполнении, требуют привлечения дополнительной дорогостоящей аппаратуры и персонала и мало применимы в широкой практике.

Таким образом, актуальными являются разработка и внедрение новых, более информативных прямых методов контроля адекватности общей анестезии.

Учитывая высокую информативность показателей, отражающих пассивные электрические свойства биологических тканей, представляется перспективной разработка новых методов контроля адекватности анестезиологического обеспечения с использованием возможностей электроимпедансометрии.

Цель и задачи исследования. Целью работы являлось изучение особенностей электрического импеданса кожи больных при использовании различных вариантов общей анестезии и на этой основе разработка объективного способа оценки адекватности общей анестезии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер возможных изменений параметров электрического импеданса кожи при различных вариантах общей анестезии,

2. Установить пределы отклонений параметров кожной электрической импедансоыетрии, отражающие опасные признаки неадекватной анестезии.

3. Выяснить информативную ценность предлагаемого способа контроля в установлении адекватности различных вариантов общей анестезии.

4. Установить возможные преимущества и недостатки предлагаемого способа оценки адекватности общей анестезии. ^

Научная новизна.* в результате выполненных исследований впервые выявлены особенности динамики электрического импеданса кожи, в связи с проявлением факторов, определяющих на этапах хирургических операций адекватность проводимого анестезиологического пособия.

Установлено, что изменения электрического импеданса кожи обусловлены глубиной наркоза, при этом параметры электрической импедансометрии закономерно изменяются не только при недостаточной анестезии, но и при угнетении механизмов стресс - реакции, превышающей масштабы физиологических отклонений, а также в связи с передозировкой наркотических средств. В результате выполненного исследования впервые установлено, что параметры электрического импеданса кожи отражают степень выраженности механизмов операционного стресса, а также вовлечение компенсаторных реакций организма в ответ на ноцицептивные воздействия.

На основании результатов исследования научно обоснован альтернативный вариант оценки адекватности общей анестезии, базирующийся на использовании показателей электрической импедансометрии. На основании сопоставления показателей, считающихся классическими маркерами стресса и общей анестезии с данными электроимпедансо-метрии, получены доказательства, свидетельствующие о корректности оценки адекватности общей анестезии с помощью электроимпедансо-метрш. Установлены преимущества и недостатки электроимпедансо-метрической оценки адекватности общей анестезии.

Практическая ценность рзботы. Впервые показатель электрического импеданса кожи используется как критерий адекватности общей анестезии при выполнении различных хирургических операций, что может найти применение в современной практике и повысить безопасность анестезиологического пособия. Установлены пределы количественных отклонений параметров электрической импедансометрии кожи, отражающие опасные проявления стресс - реакции организма и неадекватность общей анестезии.

* Новизну исследования отражает авторское свидетельство на изобретение "Способ оценки адекватности анестезии" N1688844, с приоритетом от 28 марта 1989 г.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. На этапах операционного периода параметры электрической импедансометрии кожи закономерно изменяются в связи с проявлением операционного стресса, недостаточной анестезией или передозировкой анестетиков.

2. Установлены пределы отклонений параметров кожной электрической импедансометрии, отражающие опасные признаки неадекватной анестезии: недостаточную анальгезию, выраженный операционный стресс, передозировку анестетиков.

3. На основании корреляционного анализа регистрируемых параметров кожной импедансометрии и классических маркеров адекватности общей анестезии установлена достаточно высокая информативная ценность параметров кожной электрической импедансометрии, что позволяет использовать их в качестве оригинальных критериев оценки адекватности общей анестезии.

4. На основании выполненного исследования возможно использование альтернативного, обладающего некоторыми положительными характеристиками подхода в быстрой клинической оценке адекватности общей анестезии в реальном времени.

Реализация результатов работы. Полученные результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в муниципальной клинической больнице N 2 г.Новосибирска. Получено удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения Ш РС2СР.

Апробация. Материалы диссертации доложены на четвертой научно - практической конференции врачей "Актуальные проблемы современной медицины" (Новосибирск, 1994), Международном симпозиуме "Медицинские аспекты землетрясения в Армении" (Ереван, 1990), а также на заседании Новосибирского общества Анестезиологов и реаниматологов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы две печатных работы. Получено авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 97 отечественных и 32 иностранных источника литературы. Работа изложена на 150 листах машинописного текста, содержит 17 рисунков и 40 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работе представлены результаты исследований динамики параметров электрического импеданса кожи во время проведения различных вариантов анестезиологического пособия у 122 больных. Из них лиц мужского пола было 40 (32,8%) и женского 82 (67,2%). Среди обследованных больных преобладали лица молодого и среднего возраста - 110 (90,2%). Лиц пожилого и старческого возраста было 12 (9,8%). Обследовались больные, госпитализированные в хирургическое, травматологическое и гинекологическое отделения МКБ N2 г. Новосибирска для проведения различных хирургических вмешательств (табл.1).

В плановом порядке операции были выполнены у 85 больных (69,7%), в экстренном - у 37' (30,3%). Все больные были оперированы в условиях общей анестезии. Многокомпонентный интубационный наркоз с использованием мышечных релаксантов был проведен у 61 больного (50%), масочный кариоз - у 30 больных (24,5%) и тотальная внутривенная анестезия - у 31 больного (25,5%). У 67 больных (54,9%) были использованы барбитураты и их сочетания с препаратами для НЛА. Ингаляционные анестетики - фторотан и закись ааота применялись у 30 больны:-: (24,6%). В остальных случаях был использован калипсол в сочетании с препаратами для НЛА - 16 больных (13,1%) и сочетание внутривенных гипноачестетиков и местных анестетиков - 9 больных (7,4%).

При анализе результатов выполненных исследований были выделены 4 группы наблюдений. Первая группа (30 больных), в которой изучали динамику показателей электрического импеданса кожи при проведении масочного наркоза. Вторая группа (31 Сольной), в которой изучали динамику показателей электрического импеданса кожи при проведении тотальной внутривенной анестезии. Третья группа (30 больных), в которой изучали динамику показателей электрического импеданса кожи при проведении многокомпонентного интубацион-ного наркоза. В четвертой группе (31 больной) изучали степень корреляционных взаимоотношений параметров электрического импеданса кожи и показателей традиционных методов исследования при проведении анестезиологического пособия: АД ср., ЧСС, пульсоксимет-рия, уровень 11-ОКС плазмы.

С помощью полифункционального прибора "Биотемп" регистрировали следующие показатели импеданса кожи для правой и левой полови-

Таблица 1. Распределение больных по видам оперативных вмешательств

1 I Вид оперативного вмешательства кол-во больных ■ 1 /о I

I Операции на матке 21 17,2 |

1 Операции на придатках 15 12,3 (

| "Малые гинекологические операции" 18 14,8 !

I Полостные операции на органах ЖКТ 13 10,7 |

! Полостные операции на желчных путях 7 5,7 !

1 Операции на сосудах конечностей 4 3,3 |

I Операции на щитовидной железе 5 4Д !

I Грыжесечение, пластика 7 5,7 !

I Вскрытие гнойников, некрэктомия 10 8,2 |

1 Аппендэктомия 12 9,8 |

! Трепанация черепа 2 1,6 |

I Операции на конечностях 8 6,6 |

| ИТОГО: г 122 100 | |

ны тела пациента:

1. Модуль полного электрического сопротивления (импеданса) при низкой (10 кГц) частоте тестирующего тока - гнч (Ом).

2. Модуль полного электрического сопротивления (импеданса) при высокой (1 МГц) частоте тестирующего тока - гвч (Ом).

3. Коэффициент дисперсии поляризации (КДП), равный соотношению 2нч/1вч.

Проведено 1038 измерений для-каждого показателя. Кроме того, у 69 больных 299 раз бил зарегистрирован показатель биоэлектропо-тенциалов (ЕЗП).

В качестве контрольных использовались показатели общепринятых критериев адекватности общей анестезии: среднединамическое артериальное давление (АД ср.), частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровнем насыщения кислородом артериальной крови (Sa02), содержанием 11 - ОКС в кровк. При атом учитывались клинические признаки течения общей анестезии: цвет и влажность кожных покровов, реакции глазных рефлексов с учетом общепринятых критериев Гведела. Уровень насыщения кислородом артериальной крови определяли окси-метром FM S-31.

Параметры электрической импедансометрии и общепринятые критерии оценки общей адекватности анестезии регистрировали на следующих этапах: 1. До операции. 2. После вводного наркоза. 3. Во время основного этапа операции. 4. После пробуждения (перед переводом в палату). 5. В первые сутки после операции.

Полученные данные были статистически обработаны с помощью программы Statgraf на компьютере IBM 486. При анализе полученных результатов использовались критерии вариационной статистики и корреляционного анализа с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (£>), ошибки средней арифметической (м), критерия вероятности (Т) и достоверности (Р), коэффициента корреляции (г). При оценке достоверности использовали критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлено, что регистрируемые параметры-электрического импеданса кожи (Z нч, ZB4, КДП) на этапах хирургических операций в условиях различных вариантов общей анестезии имеют неоднозначную информативную ценность. Полученные результаты позволили заключить, что показатель полного импеданса кожи как для низких (ZH4), так и для высоких (1вч) частот тестирующего тока обладают малой информативностью для суждения о количественных и качественных особенностях анестезии. В этой связи указанные компоненты электрической импедансометрии не могут быть, использованы для оценки реакции организма на общую анестезию и операционный стресс, а, следовательно, и для оценки адекватности общей анестезии.

Полученные нами результаты подтвердили данные Торнуева и др. (1980), согласно которым отклонение значении показателя КДП позволяют достаточно точно оценивать интегральное функциональное со-тояние организма по показателю, отражающему состояние поляризационных процессов в организме. При исследовании динамики параметров КДП в группе больных, оперированных в условиях масочного наркоза (п = 30), были получены следующие результаты. Оказалось, что на этапах оперативного вмешательства, под воздействием ингаляционных анестетиков, значение показателя импеданса КДП достоверно снижалось (р<0,05), и средние величины его составляли для КДП пр.: 1) 3,35 + 0,13; 2) 3,04 + 0,13; 3) 2,96 + 0,13; 4) 3,49 + 0,13. Для КДП лев. 1) 3,3 + 0,13; 2) 2,97 + 0,12; 3) 2,89 + 0,12; 4) 3,35 + 0,13 (цифрами 1, 2, 3, 4, обозначены этапы оперативного вмешательства и наркоза).

Изменения параметров показателя КДП во второй группе больных, оперированных в условиях внутривенной анестезии (п = 31), подтвердили результаты исследования в первой группе больных. Средние значения КДП пр. на этапах исследования составили: 1) 3,63 + 0,12; 2) 3,19 + 0,10; 3) 3,28 + 0,09; 4) 3,79 + 0,09. Значения ДЛЯ КДП лев., соответственно, 1) 3,48 + 0,12; 2) 3,08 + 0,09; 3) 3,08 + 0,1; 4) 3,59 + 0,12. Под действием внутривенных и ингаляционных анестетиков на этапах вводного наркоза и травматичного этапа операции значения показателя КДП достоверно снижались, затем происходило увеличение их до исходного уровня и даже, по мере выхода из состояния наркоза, выше исходных значений. Нами не получено достоверных различий (р>0,05) в изменен™ значений показателя КДП пр. и КДП лев. на основных этапах оперативного вмешательства в третьей группе больных, оперированных в условиях многокомпонентного интубационного наркоза (п = 30). Средние значения КДП пр. составили : 1) 3,43 + 0,11; 2) 3,45 + 0,11; 3) 3,45 + 0,12; 4) 3,68 + 0,12. КДП лев. 1) 3,44 + 0,11; 2) 3,33 + 0,11; 3) 3,61 +0,17; 4) 3,74 + 0,12. Полученные неоднозначные результаты в данной группе исследований мы объяснили тем, что она не является репрезентативной по отбору больных. В частности, к первой причине мы отнесли большее число больных пожилого возраста - семь (26,7л), наличие высокого операционного риска у 10 Сольных (30%) и сопутствующей соматической патологии, а также исходное очень тяжелое состояние, обусловленное перитонитом, кровотечением, че-репно - мозговой травмой.

этапы измерения ~ШШ КДП пр. КЕН КДП лев. }

Рис. 1. Динамика показателей КДП на этапах оперативного вмешательства в условиях общей анестезии

При анализе средних значений показателя КДП (М+м) для всех трех групп исследований (п = 91), были подучены результаты, подтверждающие выявленные нами закономерности динамики одного из параметров электрического импеданса КДП - при операциях в условиях различных вариантов общей анестезии (рис. 1).

Полученные результаты свидетельствовали о достоверном снижении (р<0,05) значений показателя КДП пр. и КДП лев. на этапах вводного наркоза и во время травматичного этапа операции под действием общих анестетиков. Для уточнения закономерностей изменения параметров КДП на этапах оперативного вмешательства в условиях многокомпонентного интубационного наркоза нами были проведены исследования в четвертой группе, куда вошли женщины молодого и среднего возраста, без сопутствующей соматической патологии, оперированные, в основном, в плановом порядке по поводу гинекологической патологии. Все операции осуществлялись в условиях многокомпонентного интубационного наркоза с преимущественным использованием барбитуратов и препаратов для НЛА. В четвертой группе наблюдений были получены следующие средние значения КДП пр.: 1) 3,54

+ 0,57; 2) 3,37 + 0,38; 3) 3,36 + 0,30; 4) 3,81 + 0,62; 5) 3,81 + 0,62. Средние значения КДП лев. 1) 3,5 + 0,51; 2) 3,28 + 0,36; 3) 3,2 + 0,39; 4) 3,82 + 0,58; 5) 4,18 + 0,72. Полученные результаты подтверждают заслуживающую внимания закономерность, выявленную в других группах исследований, которая заключается в достоверном (р<0,05) снижении значений показателя КДП на этапах вводного наркоза и во время самого травматичного этапа операции с последующим их восстановлением при выходе больного из наркоза до значений, иногда превышающих исходный уровень.

При установлении пределов отклонений параметров кожной электрической импедансометрии, отражающих опасные признаки неадекватной, анестезии, наш были получены следующие результаты. В первой группе исследований (масочный наркоз) всего проведено 120 измерений КДП пр. и КДП лев. во время проведения общей анестезии (этапы 2 и 3). 106 измерений (83,3%) укладывались в пределы от 2,0 до 3,9, причем при сравнении с классическими маркерами общей анестезии имели признаки адекватной анестезии (100 %). В 14 случаях (11,7 %) показатели КДП выходили за указанные пределы, а при сопоставлении контрольных показателей с данными КДП имелись основания для утверждения о неадекватности общей анестезии. Количественные отклонения показателя КДП за верхнюю границу интервала (>3,9) сопровождались проявлениями клинических признаков недостаточной анестезии. Напротив, снижение показателя КДП ниже уровня 2,0, зарегистрированное у трех больных, сопровождалось признаками передозировки общих анестетиков (фторотана). Диапазон количественных отклонений показателя КДП в пределах от 2,0 до 3,9 определен нами как "диапазон безопасности пациента".

Во второй группе исследований (внутривенный наркоз) из 124 измерений КДП пр. и КДП лев. на этапах 2 и 3 115 укладывались в "диапазон безопасности пациента" (КДП от 2,0 до 3,9), причем 113 из них (98,2 %) соответствовали данным оценки адекватности общей анестезии на основе общепринятых клинических критериев. Соответственно 8 из 9 параметров (88,8%), выходящих за эти пределы, соответствовали оценке "неадекватная общая анестезия", определяемой на основе общепринятых критериев, В шести случаях значения КДП были выше 3,9 и отражали клинические проявления неадекватной защиты организма от операционного стресса. В трех случаях измерений значения КДП были ниже 2,0 и соответствовали неадекватной общей

анестезии вследствие депрессивного действия внутривенных анестетиков.

В третьей группе исследований из 120 измерений КДП пр. и КДП лев. 96 (80%) находились в пределах "диапазона безопасности пациента" (от 2,0 до 3,9), причем 92 из них (97,9%) соответствовали состоянию адекватной общей анестезии, оцениваемому на основе общепринятых клинических критериев. В двух случаях параметры КДП были меньше 2,0 и соответствовали клиническим признакам неадекватной общей анестезии вследствие передозировки внутривенных анестетиков и анальгетиков на одном из этапов оперативного вмешательства.

Неоднозначно оценивались 22 результата измерений КДП, где величина показателя КДП была больше 3,9. В 14 случаях (63,67.) они соответствовали оценке "неадекватная общая анестезия", определяемой на основе общепринятых критериев и отражающей недостаточную защиту от операционного стресса. В шести случаях это суждение являлось результатом ошибки измерений. И в шести случаях выход за пределы "диапазона безопасности пациента" соответствовал общему "опасному" состоянию больного. В большинстве случаев это были пациенты с исходно тяжелым состоянием, у которых удавалось обеспечить относительно "гладкое" течение наркоза. Другими словами, путем измерения КДП можно оценивать тяжесть преднаркозного состояния пациента.

В четвертой группе исследований все 124 измерения КДП находились в пределах "диапазона безопасности пациента" и в 122 случаях (98,3%) соответствовали классическим критериям (клиническим, Sa02, уровень 11 - ОКС) и имели признаки адекватной общей анестезии. Таким образом, диапазон возможных изменений показателя КДП, соответствующий адекватной общей анестезии, ограничен пределами его значений: 2,0 - 3,9 и является количественной характеристикой "диапазона безопасности пациента". Выход за пределы указанного интервала опасен для больного и свидетельствует о неадекватной общей анестезии в реальный промежуток времени у данного больного. Значения показателя КДП более 3,9 свидетельствует о недостаточной защите от факторов операционного стресса. Значения КДП меньше 2,0 свидетельствуют о возможной передозировке общих анестетиков и наркотических анальгетиков.

При выявлении информативной ценности предлагаемого способа

1

КДП пр.

КДП лев. JSSSS АД ср. ШШ ЧСХ!

Piro. 2. Соотношение изменений показателя КДП, АД ср. и ЧСС при операциях в условиях масочного наркоза

контроля в установлении адекватности различных вариантов общей анестезии нами были получены следующие результаты. В первой группе исследований (масочный наркоз) отмечалось соответствие изменений показателей импеданса общепринятым критериям оценки адекватности общей анестезии (рис.2).

Об этом же свидетельствует наличие умеренной тесноты прямой корреляционной связи между показателями электрического импеданса КДП и ЧСС. Так, средняя величина коэффициента корреляции г между КДП пр. и ЧСС по этапам исследований составила: 1) 0,58; 2) 0,28; 3) 0,48; 4)0,21. Между КДП лев. и ЧСС средняя величина г: 1) 0,6; 2) 0,43; 3) 0,4?; 4) 0,12. Однако, в количественных выражениях зависимость между КДП и АД ср. была слабой. Средние значения г между КДП пр. и АД ср. оказались равными: 1) 0,16; 2) 0,24; 3) 0,29; 4) 0,22. Средние значения г между КДП лев. и АД ср. по этапам измерений: 1) 0,28; 2) 0,27; 3) 0,29; 4) 0,26. Изменения показателя импеданса в 427. случаев предшествовали изменениям гемо-динамических показателей, что повышает информативную ценность этого показателя для оперативной оценки адекватности масочного наркоза. При анализе результатов, полученных во второй группе

исследований (внутривенный наркоз) сохранилась очень слабая корреляционная связь между показателями КДП и ЧСС на этапах измерений. Между показателями КДП и АД ср. корреляционной связи не было установлено. При сравнении результатов КДП в пределах "диапазона безопасности пациента" с данными комплексной оценки адекватности общей анестезии на основе общепринятых клинических критериев в 98,2% случаев результаты оценки совпадали и соответствовали состоянию адекватной анестезии, а в 88,2% измерений параметров КДП, выходящих за пределы "диапазона безопасности пациента", отражали проявление неадекватной общей анестезии. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой информативной ценности показателя КДП для оценки адекватности внутривенного наркоза.

Для выяснения корреляционных связей между показателями КДП и общепринятыми клиническими критериями адекватности общей анестезии при проведении хирургических операций в условиях многокомпонентного интубационного наркоза нами проведены исследования в третьей и четвертой группах больных. При анализе корреляционных связей между значениями КДП, АД ср. и ЧСС получены результаты средних значений коэффициента корреляции, которые свидетельствовали об отсутствии между ними даже слабых взаимоотношений.

Наибольший интерес представлял, на наш взгляд, анализ корреляционных соотношений показателей 11 - ОКС, электрического импеданса кожи (КДП), АД ср., ЧСС и БаОо на этапах оперативного вмешательства в четвертой группе исследований (табл. 2). Полученные средние значения коэффициента корреляции г на этапах исследования между 11 - ОКС и Щ1 свидетельствуют о наличии достаточно высокой степени тесноты и умеренной степени тесноты корреляционной связи между показателями КДП и классического маркера операционного стресса: 11 - ОКС. В то же время, нами не обнаружено какой - либо значимой связи между показателями 11 - ОКС и АД ср., ЧСС и ЗаО^. Полученные результаты не являются неожиданностью. Более того, стабильность таких параметров, как уровень 5а0г , ЧСС, АД ср. и других, лишь подтверждает управляемость и адекватность анестезиологического пособия. А количественные отклонения показателя КДП, совпадающие с характером отклонений показателя 11 - ОКС, свидетельствуют об их однозначной изменяемости, что подтверждает высокую информативную ценность показателя КДП в оценке адекватности

Габл. 2. Значения критерия корреляции г между показателями 11 - ОКС и КДП, АД ср.,ЧСС и БаОг у больных, оперированных в условиях многокомпонентного интубационного наркоза (М + м)

1 1 | показатели 1 этапы измерений

1 ) - 1 з 1 1 5 I

1 I11-ОКС -1 КДП пр. 0,41+0,17 1 0,22+0,18 | 0,54+0,16 |

1 I11-ОКС -1 КДП лев. 0,85+0,09 1 0,75+0,12 | 1 0,31+0,07 [

1 |11-ОКС -1 АД ср. -0,01+0,19 1 -0,23+0,18 | 1 0,11+0,18 !

1 |11-ОКС -1 ЧСС 0.03+0,19 1 0,29+0,18 |-1 -0,09+0,19 |

1 |11-ОКС -1 -0,19+0,18 1 0,00+0,19 | | | 0,05+0,18 |

общей анестезии. Отсутствие какой - либо значимой корреляционной связи между показателями 11 - ОКС и АД ср., ЧСС и ЭаОг свидетельствует о снижении информативной значимости некоторых классических показателей, особенно в условиях тотальной внутривенной анестезии, а тзкже многокомпонентного интубационного наркоза с использованием мышечных релаксантов.

ВЫВОДЫ

1, Изучение динамики параметров электрического импеданса на этапах хирургических операций в условиях различных вариантов общей анестезии позволило установить, что наибольшую клиническую значимость имеет показатель - коэффициент дисперсии поляризации (КДП), количественные значения которого закономерно изменяются в связи о действием общих анестетиков и факторов операционного стресса.

2. Количественные отклонения показателя КДП в пределах от 2,0

до 3,9 с достаточной степенью достоверности отражают "диапазон безопасности пациента", что соответствует клинической сущности состояния адекватности общей анестезии.

3. Выход значений показателя КДП за пределы указанного "диапазона безопасности пациента" свидетельствует о неадекватности общей анестезии в конкретный отрезок времени. Значения показателя КДП более 3,9 свидетельствуют о недостаточной защите от фактора операционного стресса. Значения показателя КДП менее 2,0 сигнализируют о возможной передозировке общих анестетиков и наркотических анальгетиков.

4. Информативная ценность показателя КДП в установлении адекватности масочного наркоза Солее высока по сравнению с таковой при регистрации традиционных критериев (АД ср., ЧСС), так как изменения КДП предшествуют во времени гемодинамическиы сдвигам.

5. Информативная ценность показателя КДП в установлении адекватности тотальной внутривенной анестезии и многокомпонентного интубационного наркоза с использованием мышечных релаксантов выше таковой при регистрации критериев Гведела, АД ср., ЧСС и ЗаОо , отклонения значений которых не всегда отражают качественные особенности общей анестезии.

6. Направленность отклонений показателя КДП на этапах операционного периода достаточно тесно коррелирует (г до +0,85) о колебаниями уровней классического биохимического маркера стресса (11 - ОКС). Простота регистрации КДП, неинвазивность, достаточно высокая специфичность информации и высокая оперативность позволяют рекомендовать показатель КДП в качестве нового критерия оценки адекватности общей анестезии.

7. Возможность получения оперативной информации в реальном времени путем регистрации показателя КДП открывает перспективы для упрощения интраоперационного мониторинга адекватности общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика регистрации показателя электрического импеданса кожи КДП может использоваться в анестезиологической практике для установления адекватности различных вариантов общей анестезии (масочного наркоза, многокомпонентного интубационного наркоза,

тотальной внутривенной анестезии), при проведении плановых и экстренных.' хирургических операций.

2. Для реализации метода может быть использован полифункциональный измерительный прибор "Биотемп", выпускаемый Физико-техническим институтом проблем сельского хозяйства СО РАСХН. Его подготовка к работе осуществляется следующим образом. Прибор подключают к сетевому питанию и заземляют. Датчики прибора подключаются к соответствующим гнездам задней панели. Через датчики к аппарату присоединяются четыре электрода - два активных и два пассивных, которые затем накладываются на обе верхние конечности. Пассивные медные электроды накладывают на чистую сухую кожную поверхность ладони и тыла кисти в виде мягких зажимов. Перед наложением активных электродов втереть в кожу указательного пальца в месте их наложения 0,5 г электродной пасты в течение 5 - 10 с, что обеспечивает немедленную стабилизацию импеданса кожи. Активные серебряные электроды накладывают в центре папиллярного рисунка указательного пальца правой и левой кисти после нанесения на них 0,1 г электродной пасты (одной капли) и фиксируют полоской лейкопластыря.

3. После наложения электродов прибор вшшчается в сеть посредством кнопки "сетевое питание". Для измерения показателя КДП необходимо нажать одновременно две кнопки - гнч и гвч, а затем -третью кнопку переключателя пределов измерен™ на передней панели прибора. Результаты измерений читаются на световом индикаторе передней панели прибора. Переключение на правую и левую сторону измерений показателя КДП осуществляется специальным тумблером в месте соединения прибора с электродами. При необходимости измерения других показателей (2т., 2вч., БЭП, температура, ЧСС), нажимают последовательно соответствующие кнопки на передней панели прибора. Результаты измерения высвечиваются на цифровом табло.

4. Трактовка результатов: Регистрируемые на этапах операции значения КДП в "диапазоне безопасности пациента" от 2,0 до 3,9 свидетельствуют об адекватной общей анестезии у данного больного в конкретный отрезок времени.

5. Полученные значения КДП меньше 2,0 свидетельствуют о возможной передозировке общих анестетиков и наркотических анальгетиков, а значения КДП больше 3,9 - о недостаточной защите от факто-

ра операционного стресса, и требуют, после соотношения их с общепринятыми показателями, проведения соответствующей коррекции анестезиологического пособия. Значения показателя КДП, измеренные до вводного наркоза и после пробуждения могут выходить за пределы указанного диапазона, как правило, в сторону больших значений (более 3,9).

6. Контроль динамики показателя импеданса КДП не исключает необходимости регистрации показателей, соответствующих требованиям стандартов анестезиологического мониторинга (ЧСС, АД, пульсск-симетрия, тревога по дисконекции и др.).

7. При оценке значений показателя КДП у больных, находящихся в критическом состоянии, необходимо учитывать тот факт, что выход значений КДП за пределы "диапазона безопасности пациента" может свидетельствовать не только о неадекватной анестезии, но и об исходно опасных для больного нарушениях жизненно важных функций организма.

8. При отсутствии возможности наложения электродов на обе верхние конечности допустимо измерение значений показателя КДП для одной из них.

Список печатных работ и изобретений

1. Экспресс - способ оценки реакции организма на комбинированную травму в экстремальных условиях // Тезисы докладов Международного симпозиума "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" - Ереван, 1990. - С. 205 - 206 /Соавторы: A.C. Осенний, Р.Г. Хачатрян, Ю.В. Торнуев, А.П. Хачатрян, В.Г. Атро-щенко.

2. Способ оценки адекватности анестезии // АС 1688844 от 8 июля 1991 г. /Соавторы: А.П. Хачатрян, A.C. Осенний, В.Г. Атро-щенко, Р.Г. Хачатрян, Ю.В. Торнуев, В.А. Федоров.

3. Новый метод экспресс - контроля адекватности анестезии // Тезисы докладов научно - практической конференции врачей - Новосибирск, 1994. - С. 260 /Соавторы: A.A. Паскаль, В.Г. Атрощенко, Т.В. Макарова.