Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомо-клиническое обоснование использования эндовидеотехнологий при оболочечных гематомах в передних отделах мозгового черепа

005004233

МОРОЗОВ Сергей Анатольевич

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВИДЕОТЕХНОЛОГИЙ

ПРИ ОБОЛОЧЕЧНЫХ ГЕМАТОМАХ В ПЕРЕДНИХ ОТДЕЛАХ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА

14.03.01 - анатомия человека 14.01.18- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Санкт-Петербург - 2011

005004233

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гайворонский Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор Щербук Юрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей Константинович

доктор медицинских наук, профессор Иова Александр Сергеевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится декабря 2011 г. в // часов на заседании совета Д 215.002.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФВГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу :

194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФВГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_» _2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Чирский В.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения черепно-мозговая травма имеет тенденцию к увеличению в среднем на 2 % в год, а ее распространённость в России составляет в среднем 4 наблюдения на 1000 населения (А.Н. Коновалов, A.A. Потапов, Л.Б. Лихтерман и др., 2006; Л.Б. Лихтерман, 2009). Смертность при черепно-мозговой травме у лиц наиболее трудоспособного возраста (до 45 лет) занимает первое место в общей структуре смертности (Е.Н, Кондаков, В.П.Берснев, Т.Н. Пирская, 2005).

Тяжёлая черепно-мозговая травма сопровождается крайне высоким риском инвалидизации пациентов и высокой частотой летальных исходов (70-85 %), что обусловливает неослабевающее внимание нейрохирургов к данной проблеме (Ю.В. Зотов, 1984). Риск осложнений и тяжесть состояния пациентов при данной травме связаны не только с непосредственным повреждением вещества, но и с первичным, либо вторичным повреждением ствола мозга. Как указывают Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин, (1973); Л.Б. Лихтерман (2009) тяжёлая черепно-мозговая травма в 9- 22 % случаев связана с образованием внутричерепных гематом. Частота возникновения внутричерепных гематом, имеющих локализацию в проекции передней черепной ямки (ПЧЯ), достигает порядка 10 % (Е.П. Педаченко, 2009).

Можно полагать, что в механизме оболочечных гематом (как суб-, так и эпидуральных) важная роль отводится локальным особенностям строения костей черепа, особенностям фиксации к костям основания и свода черепа твёрдой мозговой оболочки (ТМО) и локальным особенностям её кровоснабжения. При анализе доступной медицинской литературы было установлено, что весьма незначительное количество работ, посвящено аналитическому обоснованию механизмов образования оболочечных гематом в пределах передних отделов мозгового черепа, оценке объёмов излившейся крови и путей её распространения из очага кровоизлияния. Вышеперечисленные вопросы несомненно представляют интерес не только для практической нейрохирургии, но и для теоретической морфологии, что и подчёркивает актуальность данного исследования.

Дополнительным фактором, определяющим актуальность темы исследования, является применения эндоскопической техники в нейрохирургической практике.

Однако, несмотря на большое количество доступов, применяемых при лечении травматических повреждений передних отделов мозгового черепа необходима разработка современных эндовидеохирургических вмешательств, учитывающих индивидуальные анатомические особенности строения черепа и локализацию внутричерепной гематомы.

Особенно остро встаёт проблема внутричерепных видеоэндоскопических вмешательств при проведении диагностических и лечебных мероприятий на структурах передних отделов черепа (А.Ю. Щербук, 2003). Актуальность её обусловлена следующими причинами:

1 - высокой частотой травматических повреждений лобной области, которые нередко сочетаются с повреждением лобных долей, основания черепа, околоносовых пазух, глазниц и сопровождаются последующими косметическими дефектами верхней части лица;

2 - высокой частотой осложнений травматических повреждений передних отделов черепа (субдуральные гематомы, гидромы, эмпиемы, арах-ноидальные кисты, ликворные свищи, Напряжённая пневмоцефалия и др.);

3 - локализацией в передних отделах черепа лобных долей головного мозга, в которых располагаются двигательные, речевые, психические и обонятельные центры;

4 - сложными топографо-анатомическими отношениями передних отделов мозгового черепа с глазницей, полостью носа и околоносовыми пазухами.

В связи с вышеизложенным анатомическое обоснование малотравматичных видеоэндоскопических технологий при лечении внутричерепных гематом в передних отделах черепа является актуальным.

Цель работы: провести комплексное краниологическое исследование переднего отдела мозгового черепа и твёрдой оболочки головного мозга в его пределах, оценить с помощью экспериментального моделирования размеры и пути распространения внутричерепных гематом, дать анатомические обоснования использованию малоинвазивных эндовидеохирургиче-ских вмешательств при субдуральных гематомах.

Основные задачи исследования:

1. Изучить краниоскопические и краниометрические характеристики переднего отдела мозгового отдела при различных его формах.

2. Оценить особенности фиксации твёрдой оболочки головного мозга в переднем отделе черепа.

3. Разработать экспериментальную модель формирования внутричерепных гематом.

4. Оценить размеры, объём и пути распространения эпи- и субдуральных гематом.

5. На основании анализа краниометрических данных разработать алгоритм выполнения эндоскопических исследований переднего отдела черепа, методику выполнения оптимальных эндокраниоскопических доступов.

6. Провести анализ клинических Наблюдений при тяжёлой черепной травме, сопровождающейся образованием внутричерепных гематом и дать

рекомендации по хирургической тактике лечения данной категории больных.

Научная новизна.

С помощью краниоскопических и краниометрических методик исследования проведена комплексная оценка типовых и индивидуальных особенностей строения передней черепной ямки и передних отделов свода черепа. Изучены особенности фиксации твёрдой оболочки головного мозга в передних отделах черепа у долихо-, мезо- и брахикранов.

Разработана и запатентована экспериментальная модель формирования внутричерепных гематом.

Изучены размеры, объём и пути распространения внутричерепных гематом при различной их локализации в пределах свода черепа и передней черепной ямки. Определены оптимальные эндокраниоскопические доступы, используемые при хирургическом лечении внутричерепных гематом и уточнён алгоритм их выполнения. Доказано, что оптимальными и перспективными видеоэндоскопическими доступами к анатомическим структурам передних отделов мозгового черепа является супраорбиталь-ный - субфронтальный, срединный парасагиттальный и фронтальный межполушарный, а также бипортальная комбинация указанных доступов с контрлатеральных сторон.

На основе определения внутричерепных направительных ориентиров разработаны углы и оси операционного действия при выполнении эндови-деохирургических вмешательств в переднем отделе мозгового черепа.

Проведён комплексный анализ клинических наблюдений у больных с внутричерепными гематомами, локализованными в передних отделах мозгового черепа и разработаны рекомендации по хирургической тактике лечения данной категории больных. Доказано, что хирургическая тактика при внутричерепных гематомах в переднем отделе черепа определяется клинико-неврологическим статусом больного, данными лучевых методов исследования, объёмом и локализацией внутричерепных гематом.

Практическая значимость.

Продолжено комплексное изучение типовых и индивидуальных особенностей строения мозгового черепа, имеющее важное прикладное значение в нейрохирургической практике.

Результаты морфометрических исследований передней черепной ямки и передних отделов свода черепа использованы для анатомического обоснования малоинвазивных эндокраниоскопических доступов, используемых при хирургическом лечении внутричерепных гематом. Выявленные особенности прикрепления твёрдой оболочки головного мозга к костям черепа позволяют проанализировать размер, объём и пути распростра-

нения внутричерепных гематом, соответственно, и тактику хирургического лечения.

Предложены оптимальные для клинического применения малоинва-зивные эндовидеокраниоскопические доступы - супраорбитальный - субфронтальный, срединный парасагиттальный или комбинация бипорталь-ных доступов, используемых при хирургическом лечении субдуральных гематом, локализованных в передних отделах мозгового черепа. Уточнены основные направительные ориентиры, углы операционного действия и длины операционных осей, а также алгоритм выполнения указанных доступов.

На большом клиническом материале проанализированы результаты хирургического лечения больных с внутричерепными гематомами и даны рекомендации по практическому использованию малоинвазивных нейрохирургических вмешательств у данной категории больных.

Результаты проведённого исследования могут быть использованы в учебном процессе при постдипломной подготовке специалистов в области нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и судебной медицины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При планировании нейрохирургических вмешательств на структурах передних отделов мозгового черепа следует проводить оценку его типовых, половых и индивидуальных особенностей, так как большинство краниоскопических и краниометрических признаков в сравниваемых группах достоверно отличаются.

2. Прикрепление твёрдой оболочки головного мозга к костям основания переднего отдела мозгового черепа существенно отличается и определяет размеры и пути распространения внутричерепных гематом.

3. Оптимальными и перспективными видеоэндоскопическими доступами к анатомическим структурам передних отделов мозгового черепа является супраорбитальный - субфронтальный, срединный парасагиттальный - фронтальный межполушарный, а также бипортальная комбинация указанных доступов с контрлатеральных сторон.

4. Для выполнения супраорбитального - субфронтального и фронтального межполушарного доступов необходимо по стандартным краниологическим точкам определять операционные точки, из которых возможно с учётом формы мозгового черепа прогнозировать длину осей операционного действия и углы введения нейроэндоскопов.

5. Хирургическая тактика при внутричерепных гематомах определяется клинико-неврологическим статусом больного, данными лучевых методов исследования, объёмом и локализацией внутричерепных гематом.

Апробация работы и внедрение результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции ученых-морфологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), на VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на научной конференции посвященной 220-летию со дня рождения академика И.В.Буяльского (Санкт-Петербург, 2009), научной конференции ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора И.И.Пирогова, на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), на X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010 г.).

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии Военно-медицинской академии, кафедр морфологии, нейрохирургии и неврологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. В практическую работу нейрохирургических отделений ПУЗ «Дорожная клиническая больница «ОАО РЖД», ГУЗ «Александровская больница», Санкт - Петербургского городского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 6 в рецензируемых изданиях ВАК РФ, 6 рационализаторских предложений, 2 патента на полезную модель (№78657 от 10.12.2008, № 94857 от 10.06.2010).

Личный вклад автора.

Автор диссертации непосредственно принимал участие в выполнении краниологических исследований, оценке компьютерных томограмм и эндокраниоскопических наблюдений и видеозаписей при моделировании у больных оболочечных гематомам, произвел формирование базы данных больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и статистическую обработку полученных результатов, проанализировал полученные в исследовании научные результаты, сформулировал выводы и практические рекомендации, подготовил и опубликовал автореферат диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 200 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы изложен на 29 страницах и содержит 279 источников.

ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методики исследования

Исследование состоит из трех частей - краниологической, экспериментальной и клинической. Объектом краниологической части исследования служили паспортизированные препараты черепа человека (127 оснований черепа и 90 целых черепов) из краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Черепа принадлежали людям 1 и 2 периодов зрелого возраста (от 22 до 60 лет по возрастной периодизации института возрастной физиологии Российской АМН), жителям северо-западной полосы России с завершенным формированием костных структур (И.В. Гай-воронский, 1993). Данные препараты лишены признаков механических повреждений и системных заболеваний скелета и представляют собой однородный объект исследования. Из общего количества оснований черепа 82 были мужскими, а 45 - женскими. По значению поперечно-продольного указателя они распределились следующим образом: брахикранных черепов -51; мезокранных - 44; долихокранных - 32. Из общего количества черепов с сохранённым сводом 50 были мужскими и 40 - женскими. По форме черепа данная группа распределилась следующим образом: брахикранных черепов - 30; мезокранных - 30 и долихокранных - 30.

На черепах изучены наиболее важные для нейрохирургической практики краниоскопические признаки, а также морфометрические характеристики 11 стандартных и 6 нестандартных размеров основания и свода передних отделов черепа.

У 40 трупов взрослых людей обоего пола после вскрытия черепа изучали особенности прикрепления твёрдой оболочки головного мозга к костям черепа, толщину чешуи лобной кости, и ширину верхнего сагиттального синуса. Данная часть исследования выполнялась методом тензометрии и морфометрии с помощью штангенциркуля.

На 22 препаратах, не подвергавшихся бальзамированию, моделировали эпи- и субдуральные внутричерепные гематомы по оригинальной запатентованной методике (патент на полезную модель № 94857). Для моделирования гематом использовали двухкомпонентную силиконовую массу, близкую по физическим свойствам к крови, впоследствии застывающую (через 20 минут после введения).

Анатомическое обоснование видеоэндоскопических вмешательств на структурах передней черепной ямки, определение их оптимальных параметров проводили на 20 головах трупов взрослых людей. 10 из них были фиксированы в 10 % растворе формалина, 10 оставались нефиксированными. Методику операций отрабатывали в ходе 40 видеоэндоскопических оперативных вмешательств, проведенных на правой и левой сторонах передних отделах черепа. Исследования проводились с помощью стандарт-

ных жестких нейроэндоскопов фирмы «Karl Storz» (Германия) диаметром 4 мм и длиной 18 см с углами направления наблюдения 0° и 70° и углом поля зрения 90°.

Клиническая часть исследования основана на данных комплексного обследования и лечения (клинико-неврологическое обследование, эхоэн-цефалография, эндоскопическое обследование, нейрорентгенологическое обследование: обзорная краниография, пункционная каротидная ангиография, компьютерная томография головного мозга) 185 пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами, лечившихся в нейрохирургических отделениях Городской Александровской больницы (СПб). Собственный клинический материал составил 30, архивный - 155 пациентов, находившихся на лечении с 1999 по 2009 г.

У 133 (71,9%) пострадавших была закрытая и у 52 (28,1%) - открытая черепно-мозговая травма, 23 пациента (12,4%) имели сочетанные повреждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для краниометрической характеристики передних отделов основания мозгового черепа были выбраны практически значимые в нейрохирургической практике 10 стандартных и 6 нестандартных показателей передних отделов черепа, в частности, длина переднего отдела внутреннего основания черепа, латеральная длина и ширина передней черепной ямки, а также длина малого крыла и глубина изгиба малого крыла клиновидной кости.

Как показали результаты статистической обработки, коэффициент вариации исследуемых показателей был чрезвычайно вариабелен (от 8,4% до 41,2%) что соответствует слабой и средней степени вариабельности.

Самым вариабельным признаком передней черепной ямки оказалась глубина изгиба малого крыла клиновидной кости.

Анализ линейных размеров контралатеральных сторон передней черепной ямки подтвердил отсутствие существенных различий величины изученных признаков (р < 0,05), однако, статистически достоверные различия размеров передних отделов основания мозгового черепа обнаружены у мужчин и женщин, а также у брахи-, долихо- и мезокранов (р < 0,05). Это свидетельствует о наличии половых и типовых различий морфометри-ческих характеристик передней черепной ямки. Большинство исследованных линейных размеров передней черепной ямки у мужчин больше, чем у женщин. У долихокранов превалируют ее длиннотные размеры, у брахи-кранов - широтные.

Изучение краниометрических характеристик передних отделов свода черепа проводилось между стандартными точками и по оригинальным веерным размерам, исходящим из стандартных точек. Сравнительная характеристика средних величин таких размеров как наименьшая ширина лба,

наибольшая ширина лба, лобная дуга, лобная хорда, коронарно-височная ширина, расстояние между центрами лобных бугров, а также веерных размеров от точек nasion, bregma и tuber frontale также свидетельствует о наличии статистически достоверных различий между крайними формами мозгового черепа - долихо- и брахикранами. Для мезокранов характерны средние показатели вышеуказанных размеров. Следует отметить, что статистически значимых различий между исследуемыми размерами у мужчин и женщин в отдельных группах мезо-, долихо-, брахикраны не выявлено.

Средние веерные размеры у мезокранов от центра лобного бугра, практически значимые для эндовидеохирургических вмешательств при субдуральных оболочечных гематомах следующие:

1. tuber frontale - stephanion - 58,7 ± 0,32;

2. tuber frontale - frontotemporale - 34,1 ± 1,6;

3. tuber frontale - supraorbitale - 34,4 ± 0,28;

4. tuber frontale - bregma - 83,6;

5. tuber frontale - nasion - 44,0 ± 0,57.

Все размеры приведены для общей выборки только по правой стороне черепа.

У долихо- и брахикранов они достоверно отличаются. Данные размеры демонстрируют длины осей операционного действия для введения эндоскопа через центр лобного бугра.

Проведенные краниометрические исследования подтвердили, что типовая принадлежность мозгового черепа оказывает влияние на размеры передних отделов основания и свода черепа, что соответствует данным И.П. Селивановой (1968), В.И.Артемьевой (1971), В.А. Родионовой (1971), В.А. Осиповой (1981), Г.А. Дорониной (2001, 2003), Ю.А. Щербука, И.В. Гайворонского, А.Ю. Щербука, А.И. Гайворонского (2008), J. Lang (1983), D. Pesce, F. Potente, В. Chiarelli (1990).

Краниоскопическое исследование передних отделов основания черепа включало оценку высоты и ширины петушинного гребня, формы решетчатой пластинки решётчатой кости, а также степени выраженности рельефа (пальцевые вдавления, мозговые возвышения и сосудистые борозды) ее латеральных отделов.

Анализ данных краниоскопического исследования свидетельствовал о том, что в нашей выборке наиболее часто (43,3 %) встречалась сильная степень выраженности петушинного гребня.

При оценке формы решетчатой пластинки решетчатой кости чаще всего (45,5%) выявляли ее овальную форму. При этом статистически достоверных различий у долихо-, мезо- и брахикранов не отмечено.

Исследование латеральных отделов передней черепной ямки выявило преобладание (58,5%) черепов со средней степенью выраженности их рельефа. Статистически достоверных различий степени выраженности

рельефа передних отделов черепа у долихо-, мезо- и брахикранов также не выявлено.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований В.Г. Ковешникова (1959), В.А. Осиповой (1981), Г.А. Дорониной (2001), А.Ю. Щербука (2003), I.N. Bruneton с соавторами (1979), J. Lang, С. Roth (1984).

Проследить зависимость толщины чешуи лобной кости в зависимости от формы мозгового черепа не представилось возможным, т.к. на долю крайних форм черепа - долихо- и брахикраны, приходится небольшое число наблюдений - соответственно 11 и 13. Вместе с тем, оценивая на 40 черепах долю наблюдений с тонкой и толстой чешуёй затылочной кости, мы пришли к выводу, что тонкая чешуя встречается гораздо чаще. Так, в 25 наблюдениях толщина чешуи лобной кости в области лобного бугра не превышала 5-6 мм, в 14 наблюдениях - 7-8 мм и лишь в одном наблюдении она составляла 9,5 мм.

Вторым, практически важным вопросом является ширина верхнего сагиттального синуса в различных его участках в пределах передних отделов мозгового черепа. С этой целью мы провели измерения данного параметра в трёх местах: на уровне надбровных дуг, на уровне лобных бугров и на уровне венечного шва.

Учитывая тот факт, что ширина синуса на уровне лобных бугров может достигать 8 мм, при выполнении парасагитгального доступа необходимо отступать от срединной линии не менее 1,5 см. Такое расстояние гарантированно может предупредить повреждение верхнего сагиттального синуса.

Известно, что на внутреннем основании черепа отмечается плотное тотальное прикрепление твёрдой мозговой оболочки к костям основания черепа и рыхлое - в области крыши черепа (И.В. Гайворонский, А.И. Гай-воронский, 2009). Соответственно, риск распространения эпидуральных гематом в области передней черепной ямки при отсутствии повреждения твёрдой оболочки головного мозга минимален, а в области крыши черепа -максимален. Однако, опыт диагностики и лечения эпидуральных гематом свидетельствует об их чрезвычайно большой вариабельности по объёму и степени распространённости. Для понимания механизма возникновения указанных вариаций было проведено изучение особенностей фиксации твёрдой оболочки головного мозга к костям черепа.

Мы выделили два вида фиксации твёрдой оболочки головного мозга к чешуе лобной кости и её глазничной пластинке: плотный и рыхлый. Плотным видом фиксации мы считали тот вид, при котором твёрдую мозговую оболочку можно было отделить от кости только с помощью скальпеля. При рыхлом виде фиксации твёрдая оболочка головного мозга отделялась самостоятельно при натяжении пинцетом или кровоостанавливающим зажимом.

Нами установлена зависимость между вариантами прочности фиксации твёрдой оболочки головного мозга к лобной кости и уровнем её фиксации. Оказалось, что при прочной фиксации уровень тесного и сильного срастания оболочки с лобной костью находился на 1,5 - 2 см выше глазничных пластинок лобной кости, т.е практически в проекции надбровных дуг. При средней степени прочности фиксации уровень плотного прикрепления твёрдой оболочки головного мозга соответствовал границе прикрепления глазничных пластинок лобной кости. И, наконец, при рыхлом прикреплении она легко отделялась не только в области чешуи, но и в передних отделах глазничной пластинки лобной кости на протяжении 1-1,5 см.

Указанные варианты фиксации и расположения уровня плотного прикрепления твёрдой оболочки головного мозга естественно будут сказываться на величине и форме эпидуральных гематом. Можно полагать, что при рыхлом прикреплении твёрдой оболочки головного мозга они будут гораздо большими по объёму и будут распространяться на основание черепа в пределах передней черепной ямки.

Анализ особенностей фиксации твёрдой оболочки головного мозга при различных формах черепа свидетельствует о существовании типовых закономерностей. Так, для брахикранов характерна преимущественно рыхлая фиксация, для мезо- и долихокранов - преимущественно плотная. Однако, в связи с небольшим количеством наблюдений данные закономерности требуют проведения дополнительных исследований и подтверждения гипотезы.

Нами установлена прямая зависимость между плотностью фиксации твёрдой оболочки головного мозга к внутренней пластинке лобной кости и шириной верхнего сагиттального синуса. Так, при плотной фиксации твёрдой оболочки головного мозга верхний сагиттальный синус всегда узкий -3-4 мм, а при рыхлой - широкий - 6-8 мм. Полученные данные могут иметь значение в нейрохирургической практике. Например, зная ширину верхнего сагиттального синуса, можно с большой долей вероятности предположить особенности фиксации твёрдой оболочки головного мозга (плотная или рыхлая).

При распространенных эпидуральных гематомах, которые являются результатом легкого отслоения твердой оболочки головного мозга от кости, верхний сагиттальный синус, как правило, широкий и имеет большое количество диплоических вен.

Указанные анатомические особенности предрасполагают при тонких диплоических костях и рыхлом прикреплении твёрдой оболочки головного мозга к формированию обширных эпидуральных гематом.

Для подтверждения данной гипотезы были проведены экспериментальные исследования на 22 трупах людей, в анамнезе у которых отсутствовали травматические повреждения или заболевания головного мозга. После наложения фрезевого отверстия диаметром 3 мм с помощью специ-

ального шприца и дозатора давления от 100 до 200 мм рт. ст. вводили двухкомпонентную отвердевающую силиконовую массу у 6 трупов - эпи-дурально, у 16 - субдурально.

Установлено, что при моделировании эпидуральных гематом в области свода передней области черепа их размеры при давлении 100-120 мм рт.ст. составляли 2,5x4,5 см, при давлении 150-200 мм рт. ст. -3,5x6,5 см. Как правило, гематомы имели овальную и реже - округлую форму. Максимальная толщина гематомы достигала при давлении до 120 мм рт. ст. - 0,50,7 см, а при давлении до 200 мм рт. ст. - 0,9 -1,3 см. Общая площадь суб-дуральной гематомы в области свода варьировала в первом варианте - от 10 до 12 см2, во втором - от 20 до 25 см2.

В связи с тем, что на внутреннем основании черепа в большинстве случаев отмечается плотное тотальное прикрепление твёрдой оболочки головного мозга к костям основания черепа, локализованные эпидуральные гематомы в области передней черепной ямки при отсутствии повреждения костей основания черепа и сохранении целостности твёрдой оболочки головного мозга практически не возникают. При повреждении костей основания черепа происходит проникновение массы в глазницу или полость носа.

Варианты фиксации и расположения уровня плотного прикрепления твёрдой оболочки головного мозга естественно сказываются на величине и форме эпидуральных гематом в области свода черепа. При рыхлом прикреплении твёрдой оболочки головного мозга они гораздо больше по объёму, распространяются на основание черепа в пределы передней черепной ямки.

При моделировании субдуральных гематом в области свода передней области черепа их размер при давлении 100-120 мм рт. ст. составлял от 5,5 до 7,5 см. При давлении 150-200 мм рт. ст. - от 7,5 до 12,0 см. Площадь данных гематом в первом варианте эксперимента составляла 40 - 45 см2, во втором - 80 - 100 см2.

Субдуральные конвекситальные гематомы во всех случаях распространяются по щелям мозга. Максимальная толщина сгустка в первом варианте достигала 1,0 - 1,5 см, во втором - 1,5 - 2,5 см. При размерах 7-11 см они во всех наблюдениях достигали предцентральной извилины - проекционного двигательного центра. Кроме того, они распространялись на базальную поверхность полушарий и сопровождались дислокацией лобных долей. В 3-х наблюдениях при моделировании конвекситальных субдуральных гематом масса оказывалась даже в средней черепной ямке и обуславливала дислокацию височных долей. Максимальное количество инъекционной массы при конвекситальных субдуральных гематомах такого рода при давлении 100-120 мм рт.ст. достигало 50 мл, а при давлении 150 - 200 мм рт. ст. - 100 - 120 мл.

Субдуральные гематомы в области основания черепа наиболее сложные в плане архитектоники. Они имели неправильную форму. Их размер при давлении 100 - 120 мм рт. ст. составлял от 5,5 до 7 см, а при

давлении 150 - 200 мм рт. ст. - 8 - 12 см. Во всех случаях масса проникала в среднюю черепную ямку. Также во всех наблюдениях отмечалось наличие массы в межполушарной щели мозга. Значительное распространение массы и большие её количества (до 150 мл) приводили к дислокации лобных и височных долей.

При формировании субдуральных гематом наибольшее количество инъекционной силиконовой массы на основании черепа обнаруживалось в области решётчатой пластинки решётчатой кости и в области прехиаз-мальной борозды, а также в межполушарной щели мозга. При распространении "гематомы" в среднюю черепную ямку скопление инъекционной массы наблюдалось в латеральной борозде мозга и межножковой ямке.

Таким образом, морфометрические характеристики моделируемых гематом определяются величиной давления, под которым изливается инъекционная масса. Большие по объёму субдуральные гематомы приводят к выраженной дислокации и сдавлению головного мозга.

Анатомическое обоснование оптимальных параметров видеоэндоскопических доступов к образованиям передней черепной ямки при различных формах мозгового черепа выполнены на 20 головах трупов взрослых людей, умерших по различным причинам, кроме травм черепа и. заболеваний головного мозга.

Видеоэндоскопические доступы к анатомическим образованиям передней черепной ямки осуществляли через фрезевые отверстия, наложенные в операционной точке № 1, которая находилась на 1 см выше линии, соединяющей стандартные краниометрические точки фронто-темпорале и глабелла (в латеральной четверти данной линии).

Наложение фрезевого отверстия в точке № 2 осуществлялось параса-гиттально (на 1,0 см латеральнее от сагиттальной линии) и на 6 см выше точки "назион", что примерно соответствовало уровню вершины лобного бугра. Такой доступ позволял проводить видеоэндоскопические вмешательства в области передних отделов свода черепа без повреждения верхнего сагиттального синуса и проводить контроль перикаллезных сосудов, нижнего сагиттального синуса и сосудов конвекситальной поверхности полушарий большого мозга.

Из указанных операционных точек были изучены следующие оси операционного действия:

1) от операционной точки № 1 до вершины петушиного гребня (1.1);

2) от операционной точки № 1 до заднего края основания петушиного гребня (1.2);

3) от операционной точки № 1 до середины бугорка турецкого седла

(1.3);

4) от операционной точки № 1 до середины верхнего края интра-краниального отверстия канала зрительного нерва справа (1.4d);

5) от операционной точки № 1 до середины верхнего края интра-краниального отверстия канала зрительного нерва слева (1.45);

6) от операционной точки № 1 до середины заднего края малого крыла клиновидной кости (1.5);

7) от операционной точки № 1 до латерального края малого крыла клиновидной кости (1.6);

8) от операционной точки № 2 до вершины петушиного гребня (2.1);

9) от операционной точки № 2 до заднего края основания петушиного гребня (2.2);

10) от операционной точки № 2 до середины бугорка турецкого седла (2.3);

11) от операционной точки № 2 до середины верхнего края интра-краниального отверстия канала зрительного нерва (2.4).

Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что для длины осей операционного действия 1.1, 1.3, 1.4(1 и выявлена статистически достоверная зависимость от формы мозгового черепа (р < 0,05), а для длины осей 2.1, 2.2 и 2.3 - она отсутствует (р > 0,05).

По длине оси операционного действия 1.2 подтвержден уровень значимости р < 0,05 при сравнении этого показателя у мезокранов с брахи- и долихокранами.

Сравнение статистического показателя длины оси операционного действия 1.5 у брахи- и мезокранов не выявило значимого различия между ними (р > 0,05), но при сравнении этого признака у долихокранов с брахи-и мезокранами - уровень значимости различия составил р < 0,05.

При сравнении длины оси операционного действия 2.4, у брахикра-нов с долихо- и мезокранов выявлена статистически достоверная зависимость от формы мозгового черепа (р < 0,05),

Для оптимизации параметров доступов исследовались углы введения эндоскопа, через операционную точку № 1 по отношению к сагиттальной плоскости. Для углов 1, 2, 3, и б выявлена статистически достоверная зависимость от формы мозгового черепа (р < 0,05), а для угла 7 - она отсутствует (р > 0,05). Для углов 4 и 5 подтверждён уровень значимости р < 0,05 при сравнении этого показателя у мезокранов с брахи- и долихокранами.

Для отработки методики и алгоритма исследования нами изучены следующие видеоэндоскопические доступы к анатомическим образованиям передней черепной ямки: супраорбитальный субфронтальный, фронтальный межполушарный контралатеральный и бипортальная комбинация указанных доступов.

В процессе выполнения доступов особое значение уделяли операционной укладке головы. В положении лежа на спине голову запрокидывали кзади на 15-20° с подложенным под шею валиком. Благодаря этому достигается спонтанное гравитационное смещение книзу и кзади лобных долей мозга и расширение до 6-8 мм субдурального пространства между голов-

ным мозгом и основанием передней черепной ямки. Формирующееся ще-левидное пространство позволяло в большинстве случаев проводить диагностические и операционные нейроэндоскопы к анатомическим образованиям передней черепной ямки без дополнительной тракции лобных долей шпателями. При близком (4 мм и менее) прилежании базальных отделов лобных долей к основанию черепа осуществляли их легкую тракцию узким мозговым шпателем.

Траекторию движения нейроэндоскопов осуществляли по алгоритму, позволяющему с помощью основных внутричерепных направительных ориентиров, методично исследовать следующие анатомические образования передней черепной ямки: передняя треть серпа большого мозга, петушиный гребень, решетчатая пластинка решетчатой кости, обонятельные луковицы и тракты, бугорок турецкого седла, оба зрительных нерва и ин-тракраниальные отверстия их каналов, зрительный перекрест и его цистерну, малые крылья клиновидной кости, а также полюсные и медио-базальные отделы обеих лобных долей.

В ходе выполнения экспериментальных оперативных вмешательств была подтверждена анатомическая доступность образований передней черепной ямки у структур верхнелатеральной и медиальной поверхностей лобных долей и техническая возможность адекватных эндоскопических манипуляций при предлагаемых видеоэндоскопических доступах.

Анатомическая доступность зоны микронейрохирургического вмешательства и техническая возможность его выполнения с привлечением современных медицинских технологий (ультразвуковая дезинтеграция, лазерная вапоризация и криоаблация тканей) определяют перспективу использования видеоэндоскопических доступов только при подострых и хронических субдуральных гематомах.

Клиническая часть исследования была основана на изучении данных объективного неврологического КТ обследования и лечения 185 пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами, поступивших в городскую Александровскую больницу (г. Санкт-Петербург). Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет. Из них мужчин было 174, женщин -11. У 33 (17,8 %) пострадавших обстоятельства травмы были связаны с автоаварией, у 58 (31,4 %) - с падением, 52 (28,1 %) получили травму при ударе по голове, у 31 (16,8 %) механизм травмы точно установить не удалось.

Подавляющее большинство пострадавших (114 - 61,2 %) госпитализированы в первые сутки после травмы, в течение вторых - третьих суток доставлено 20 (10,8 % ), в более поздние сроки - 51 (28 %), 41 (22,1 %) пострадавший находился при поступлении в коме, 29 (15,7 %) - в сопоре и 115 (62,2%) - в умеренном или глубоком оглушении.

В результате обследования данной категории больных были выделены 3 доминирующих клинико-неврологических синдрома:

I. Дисциркуляторно - гипертензионный синдром (ДГС):

- общее состояние средней тяжести;

- сознание угнетено до умеренного или глубокого оглушения;

- общемозговые симптомы доминируют над очаговыми (головная боль, повторная рвота, центральный парез лицевого и /или подъязычного нервов, анизорефлексия, иногда: афатические расстройства, психомоторное возбуждение, оперкулярные судороги);

- артериальная нормо- или гипертензия, брадикардия или тахикардия;

- дыхание адекватное;

- контроль за сфинктерами сохранён.

И. Гипертензионно-дислокационный полушарный синдром (ГДПС):

- общее состояние тяжелое;

- сознание угнетено до сопора или умеренной комы, реже до глубокого оглушения;

- доминируют очаговые полушарные симптомы, отмечаются начальные вторичные стволовые симптомы, центральное, реже - дивергентное, положение глазных яблок, умеренная анизокория с нормальной, реже - ослабленной, фотореакцией, реакцией зрачков на боль, роговичный, окуло-цефалический рефлексы сохранены, реже - ослаблены, теми- или тетрапа-рез, реже - децеребрационная ригидность, очаговые или генерализованные эпиприпадки, акт глотания с замедленной первой фазой, глоточный рефлекс снижен, артериальная гипертензия, брадикардия или тахикардия;

- тахи- или брадипноэ;

- контроль за сфинктерами затруднен или отсутствует.

III. Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром (ГДСС):

- общее состояние тяжелое или крайне тяжелое;

- сознание нарушено до умеренной или глубокой, реже запредельной

комы;

- доминируют выраженные стволовые расстройства, горизонтальная или вертикальная дивергенция глазных яблок, "плавающие" глазные яблоки или офтальмоплегия, анизокория, умеренный миоз (2 мм) или мидриаз (5-6 мм) с ослабленной фотореакцией, реакция зрачков на боль, роговичный, окулоцефалический, глоточный рефлексы резко снижены или отсутствуют, глубокий геми- или тетрапарез/ плегия, мышечная гипотония, ги-порефлексия, акт глотания нарушен, возможна горметония;

- нестабильное артериальное давление, выраженная брадикардия или тахикардия;

- нарушение частоты, глубины и ритма дыхания;

- контроль за сфинктерами отсутствует.

Выявлена следующая взаимосвязь между доминирующим клинико-неврологическим синдромом, объемом острых и подострых субдуральных гематом, а также степенью латеральной и аксиальной дислокации мозга. У

58% пострадавших этой группы выявлен гипертензионно-дислокационный полушарный синдром, у 25% клиническая картина манифестировалась ги-пертензионно-дислокационным стволовым синдромом и лишь у 17% -дисциркуляторно - гипертензионным синдромом. Как правило, дисцирку-ляторно - гипертензионный синдром отмечался при объеме субдуральной гематомы от 6 до 20 мл, сопровождавшейся в 50 % случаев смещением срединных структур до 3 мм.

У 50% пострадавших с дисциркуляторно - гипертензионным синдромом латеральной дислокации не обнаружено. Аксиального смещения мозга не отмечено ни у одного из них. В подгруппе больных с гипертензи-онно-дислокационным полушарным синдромом объем выявленной на КТ субдуральной гематомы составил от 20 до 140 мл, а степень смещения прозрачной перегородки в 79 % случаев составляла до 4-9 мм и в 21 % - 10 мм и более. У 14 % пациентов этой подгруппы на КТ обнаружены признаки умеренной аксиальной дислокации мозга, в 86 % случаев аксиального смещения не было. При объеме гематомы от 50 до 180 мл с латеральной дислокацией 4-9 мм (33 %), а также 10 мм и более (67 %) определялся ги-пертензионно-дислокационный стволовой синдром. У 33,5 % и 16,5 % пострадавших с этим синдромом на КТ выявлено соответственно выраженное и умеренное аксиальное смещение головного мозга, а у 50 % аксиальное смещение отсутствовало.

Таким образом, для определения тактики лечения и прогнозов у пострадавших с внутричерепными гематомами необходимо проводить сопоставления клинико-неврологических синдромов (ДГС, ГДПС, ГДСС) с данными компьютерной томографии.

ВЫВОДЫ

1. Рельеф свода и основания передних отделов черепа характеризуется выраженными индивидуальными особенностями, которые проявляются различной формой "петушинного гребня", решётчатой пластинки решётчатой кости, степенью выраженности пальцевых вдавлений, грануляционных ямочек, мозговых возвышений и сосудистых борозд. Степень выраженности указанных краниоскопических признаков варьирует от слабой до сильной. Выраженными признаками являются изгиб чешуи лобной кости и изгиб малого крыла клиновидной кости.

2. Наиболее важные для нейрохирургической практики краниометрические признаки основания и свода передних отделов мозгового черепа у взрослого человека, такие как длиннотные, широтные, «веерные» размеры статистически достоверно отличаются у мужчин и женщин, а также у долихо-, мезо- и брахикранов, поэтому при выполнении эндовидеонейро-хирургических вмешательств необходимо учитывать форму мозгового черепа по его поперечно-продольному индексу.

3. Прикрепление твёрдой оболочки головного мозга к нижней части внутренней пластинки чешуи и глазничной пластинке лобной кости может быть рыхлым (55% наблюдений) и плотным (45 % наблюдений). Рыхлое прикрепление твёрдой оболочки головного мозга сочетается с тонкими ди-плоическими костями, многочисленными диплоическими венами, широким верхним сагиттальным синусом и достоверно чаще встречается у бра-хикранов. Плотное прикрепление твёрдой оболочки головного мозга сочетается с толстыми диплоическими костями, узким верхним сагиттальным синусом и чаще встречается у мезокранов. При рыхлом прикреплении твёрдой оболочки головного мозга возможно формирование обширных по размеру и больших по объёму эпидуральных гематом.

4. При экспериментальном моделировании внутричерепных гематом в передних отделах мозгового черепа их размеры, форма и объём определяются особенностями прикрепления твёрдой оболочки головного мозга к мозговой поверхности костей и давлением, под которым они формируются. Объём эпидуральной гематомы в области свода варьирует от 20 - до 50 мм3, субдуральной гематомы - от 50 до 100 мм3. Субдуральные гематомы в области основания черепа обширные, имеют неправильную форму и в большинстве случаев распространяются в среднюю черепную ямку. Они сопровождаются дислокацией полушарий или ствола мозга. Их объём варьирует от 50 - до 150 мм3

5. Определение операционных точек для наложения фрезевых отверстий при выполнении видеоэндоскопических доступов в передних отделах мозгового черепа необходимо проводить с использованием стандартных краниометрических ориентиров, таких как назион, глабелла, фронто-темпоральная точка. Операционная точка № 1 располагается на 1 см выше линии, соединяющей глабеллу с фронто-темпоральной точкой (в середине латеральной четверти данной линии). Операционная точка № 2 располагается на 5 см выше назиона и 1 см латеральнее от сагиттальной линии.

6. Анатомически доступными при проведении трансэндоскопических микрохирургических манипуляций, осуществляемых через фрезевые отверстия в операционных точках № 1 и № 2 являются: передняя треть серпа большого мозга, "петушинный гребень", решётчатая пластинка, полюсные и медиобазальные отделы отдельных лобных долей, обонятельные луковицы и тракты, зрительные нервы — интракраниальные отверстия их каналов, зрительный перекрест и его цистерна, малые крылья клиновидной кости, дорсальные поверхности лобных и теменных долей, верхний сагиттальный синус.

7. Оптимальными и перспективными видеоэндоскопическими доступами при хирургическом лечении субдуральных гематом, расположенных в передних отделах мозгового черепа являются: супраорбитальный-субфронтальный, фронтальный межполушарный контрлатеральный и би-портальная комбинация указанных доступов. Адекватная оценка анатоми-

ческих образований передних отделов черепа зависит от алгоритма выполнения эндовидеоскопических доступов, который основан на использовании внутричерепных направительных ориентиров. Углы введения нейро-эндоскопов и длина осей операционного действия существенно отличается у долихо-, мезо- и брахикранов.

8. Доминирующими клинико-неврологическими синдромами у пострадавших с внутричерепными гематомами могут быть: дисциркулятор-но-гипертензионный, гипертензионно-дислокацинный полушарный, ги-пертензионно-дислокационный стволовой. Достоверной верификацией определённого доминирующего синдрома служит компьютерно-томографическое исследование, так как существует тесная корреляция между неврологической смптоматикой и морфологическими изменениями внутричерепных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении местоположения операционных точек для выполнения видеоэндоскопических доступов к субдуральным гематомам передних отделов мозгового черепа необходимо использовать такие наружные ориентиры, как назион, глабелла, фронто-темпоральная точка и вершина лобного бугра.

2. При выполнении видеоэндоскопических доступов к анатомическим образованиям передних отделов мозгового черепа следует учитывать длину осей оерационного действия и углы введения нейроэндоскопов, отличающиеся у долихо-, мезо- и брахикранов.

3. В качестве направительных ориентиров при выполнении видеоэндоскопических доступов в передних отделах мозгового черепа следует использовать: переднюю треть серпа большого мозга, "петушинный гребень", решётчатую пластинку решётчатой кости, малые крылья клиновидной кости, бугорок турецкого седла, интракраниальные отделы зрительных каналов, верхний сагиттальный синус и поверхности лобных долей.

4. У пострадавших с внутричерепными гематомами необходимо дифференцировать один из трёх доминирующих клинико-неврологических синдромов: дисциркуляторно-гипертензионный, гипертензионно-дислокационный полушарный, гипертензионно-дислокационный стволовой. В процессе комплексного обследования больных следует проводить компьютерно-томографические исследования, верифицирующие доминирующий синдром.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Козлов C.B. Применение магнитно-резонансной томографии и эн-докраниоскопии при черепно-мозговых травмах / C.B. Козлов, С.А. Морозов, В.Н. Зейдлиц // Мат. научн. конф. "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии". - СПб., 1997. - С. 53.

2. Морозов С.А. Эндокраниоскопия в хирургии хронических субду-ральных гематом / С.А. Морозов, E.H. Кондаков // Мат. 5-го международного симпозиума "Повреждения мозга (минимально инвазивные способы диагностики и лечения)". - СПб., 1999. - С. 248-250.

3. Щербук Ю.А. Структура черепно-мозговой травмы в нейрохирургическом отделении многопрофильной городской больницы / Ю.А. Щербук, С.А. Морозов // Мат. VIII Всероссийской научно-практич. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» / Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2007. №1 (2), приложение (часть 2). - С. 615.

4. Валерко В.Г. Показатели состояния экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой / В.Г. Валерко, К.Ю. Герасимов, Н.П. Рябуха, С.А. Морозов // Хирурги Забайкалья в России: Тр. межрегиональной научно-практич. конф. - Чита, 2007. - С. 54.

5. Валерко В.Г. Структура изолированной черепно-мозговой травмы в нейрохирургическом стационаре / В.Г. Валерко, С.А. Морозов, С.Г. Гришин, К.Ю. Герасимов, С.А. Колосов, В.М. Драгун, М.И. Скопин // Акту-альн. вопр. клинич. медицины. - СПб., Ленинградская областная клиническая больница. - 2008, Т. 2. - С. 19-20.

6. Валерко В.Г. Некоторые аспекты черепно-мозговой травмы у пострадавших с острой и хронической алкогольной интоксикацией / В.Г. Валерко, В.П. Берснев, С.А. Морозов, В.М. Драгун, С.Г. Гришин, К.Ю. Герасимов, С.А. Колосов // Мат. Всероссийской научно-практич. конф. «Поле-новские чтения». - СПб., 2009. - С. 37-38.

7. Валерко В.Г. Применение эндоскопии в хирургии травматических и внутримозговых гематом / В.Г. Валерко, С.А. Морозов, В.М. Драгун, С.Г. Гришин, К.Ю. Герасимов, С.А. Колосов // Мат. Всероссийской науч-но-практич. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С. 38.

8. Гайворонский И.В. Краниометрическая программа для анатомо-клинического обоснования эндовидеоскопических вмешательств в лобной области / И.В. Гайворонский, С.А. Морозов, М.В. Твардовская // Мат. научн. конф., посвященной 220-летию со дня рождения академика И.В. Бу-яльского. - СПб.: BMA, 2009. - С. 48-51.

9. Гайворонский И.В. Анатомическое обоснование эндовидеонейро-хирургических доступов к структурам передней черепной ямки / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, С.А. Морозов // Мат. научн. конф., посвященной

220-летию со дня рождения академика И.В. Буяльского. - СПб.: BMA,

2009.-С. 67-72.

10. Гайворонский И.В. Вариантная анатомия краниометрических показателей и анатомо-топографических отношений структур черепа в рино-нейрохирургической практике / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, Р.В. Неронов, JI.B. Пажинский, Ю.А. Щербук, М.В. Твардовская, С.А. Морозов // Морфология, 2010. - Т. 137, вып. 4. - С. 51.

11. Гайворонский И.В. Особенности фиксации твердой мозговой оболочки к костям свода черепа и основания в передних отделах черепа / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.И. Гайворонский, С.А.Морозов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11: Медицина. -

2010.-№2.-С. 184-188.

12. Гайворонский И.В. Сравнительная характеристика анатомических особенностей эпи- и субдуральных гематом свода и основания передних отделов мозга / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, СЛ. Морозов // Мат. научн. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора И.И. Пирогова. - СПб.: BMA, 2010.-Вып. 4.-С. 56-58.

13. Щербук Ю.А. Анатомо-топографическое обоснование нейрови-деоскопических вмешательств в области передней черепной ямки / Ю.А. Щербук, С.А. Морозов // Мат. научн. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора И.И. Пирогова. - СПб.: BMA, 2010. - Вып. 4. - С. 143-146.

14. Морозов С.А. Способ экспериментального моделирования внутричерепных гематом / С.А. Морозов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений. - СПб.: BMA, 2010. - Вып. 41. - С. 26.

15. Гайворонский И.В. Инъекционный шприц для моделирования этапности образования внутричерепных гематом / И.В. Гайворонский, С.А. Морозов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений. - СПб.: BMA, 2010. - Вып. 41.-С. 25-26.

16. Овчинников A.C. Некоторые особенности тяжелой черепно-мозговой травмы у пожилых / A.C. Овчинников, В.Г. Валерко, В.М. Драгун, С.А. Морозов, С.А. Колосов // Мат. Всероссийской научно-практич. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2011. - С. 178.

17. Алугишвили 3.3. Некоторые аспекты сочетания геморрагического инсульта и тяжелой черепно-мозговой травмы / 3.3. Алугишвили, В.Г. Валерко, В.М. Драгун, С.А. Морозов, С.Н. Яруллин // Мат. Всероссийской научно-практич. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2011. - С. 135-136.

18. Валерко В.Г. Структура и некоторые особенности черепно-мозговой травмы у лиц, злоупотребляющих алкоголем / В.Г. Валерко, В.П. Берснев, В.М. Драгун, С.А. Морозов, С.Г. Гришин, П.В. Трушин // Мат. Всероссийской научно-практич. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2011.-С. 143-144.

19. Морозов С.А. Клинические проявления и клинико-компьютерно-томографические сопоставления при травматических внутричерепных гематомах / С.А. Морозов, Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // Мат. Всероссийской научно-практич. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2011. - С. 174.

20. Гайворонский И.В. Устройство для обучения врачей-нейрохирургов эндоскопическим мануальным навыкам оперативных вмешательств при оболочечных гематомах в проекции передней черепной ямки / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, С.А. Морозов, А.И. Гайворонский, А.Ю. Щербук // Патент на полезную модель № 78657. - Бюллетень №34 от 10.12.2008.

21. Гайворонский И.В. Устройство для моделирования этапности образования внутримозговых гематом / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, С.А. Морозов, А.И. Гайворонский, А.Ю. Щербук // Патент на полезную модель №94857. - Бюллетень №16 от 10.06.2010.

22. Морозов С.А. Клинико-морфологические корреляции при травматических внутричерепных гематомах / С.А. Морозов, Ю.А. Щербук, А.И. Гайворонский // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11: Медицина. - 2011. - № 2.

23. Щербук Ю.А. Анатомическое обоснование малоинвазивных ней-ровидеоэндоскопических вмешательств в пределах передней черепной ямки / Ю.А.Щербук, И.В.Гайворонский, А.Ю.Щербук, Д.И.Гайворонский, С.А.Морозов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова / изд-во СПбГМУ. -2011. - Т. XVII, № 2. - С. 35- 39.

Подписано в печать 07.11.11

Обьем I п.л. Тираж ДОО.экз.

Формат 60x84/1 б Заказ № .736

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность темы. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения черепно-мозговая травма имеет тенденцию к увеличению в среднем на 2 % в год, а ее распространённость в России составляет в среднем 4 наблюдения на 1000 населения - 600 000 случаев в год (А.Н. Коновалов, A.A. Потапов, Л.Б. Лихтерман и др., 2006; Л.Б. Лихтерман, 2009). Смертность при черепно-мозговой травме у лиц наиболее трудоспособного возраста (до 45 лет) занимает первое место в общей структуре смертности (E.H. Кондаков, В.П.Берснев, Т.Н. Пирская, 2005).

Тяжёлая черепно-мозговая травма сопровождается крайне высоким риском инвалидизации пациентов и высокой частотой летальных исходов (70-85 %), что обусловливает неослабевающее внимание нейрохирургов к данной проблеме (Ю.В. Зотов, В.В.Щедренок, 1984). Риск осложнений и тяжесть состояния пациентов при данной травме связаны не только с непосредственным повреждением вещества, но и с первичным, либо вторичным повреждением ствола мозга. Как указывают Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин, (1973); Л.Б. Лихтерман (2009) тяжёлая черепно-мозговая травма в 922 % случаев связана с образованием внутричерепных гематом. Частота возникновения внутричерепных гематом, имеющих локализацию в проекции передней черепной ямки (ПЧЯ), достигает порядка 10 % (Е.П. Педаченко, 2009).

Можно полагать, что в механизме оболочечных гематом (как суб-, так и эпидуральных) важная роль отводится локальным особенностям строения костей черепа, особенностям фиксации к костям основания и свода черепа твёрдой мозговой оболочки (ТМО) и локальным особенностям её кровоснабжения. При анализе доступной медицинской литературы было установлено, что весьма незначительное количество работ, посвящёно аналитическому обоснованию механизмов образования оболочечных гематом в пределах передних отделов мозгового черепа, оценке объёмов излившейся крови и путей её распространения из очага кровоизлияния. Вышеперечисленные вопросы несомненно представляют интерес не только для практической нейрохирургии, но и для теоретической морфологии, что и подчёркивает актуальность данного исследования.

Дополнительным фактором, определяющим актуальность темы исследования, является применения эндоскопической техники в нейрохирургической практике.

Однако, несмотря на большое количество доступов, применяемых при лечении травматических повреждений передних отделов мозгового черепа необходима разработка современных эндовидеохирургических вмешательств, учитывающих индивидуальные анатомические особенности строения черепа и локализацию внутричерепной гематомы.

Особенно остро встаёт проблема внутричерепных видеоэндоскопических вмешательств при проведении диагностических и лечебных мероприятий на структурах передних отделов черепа (А.Ю. Щербук, 2003). Актуальность её обусловлена следующими причинами:

1 - высокой частотой травматических повреждений лобной области, которые нередко сочетаются с повреждением лобных долей, основания черепа, околоносовых пазух, глазниц и сопровождаются последующими косметическими дефектами верхней части лица;

2 - высокой частотой осложнений травматических повреждений передних отделов черепа (субдуральные гематомы, гидромы, эмпиемы, арахноидальные кисты, ликворные свищи, напряжённая пневмоцефалия и др-);

3 - локализацией в передних отделах черепа лобных долей головного мозга, в которых располагаются двигательные, речевые, психические и обонятельные центры;

4 - сложными топографо-анатомическими отношениями передних отделов мозгового черепа с глазницей, полостью носа и околоносовыми пазухами.

В связи с вышеизложенным анатомическое обоснование малотравматичных видеоэндоскопических технологий при лечении внутричерепных гематом в передних отделах черепа является актуальным.

Цель исследования - провести комплексное краниологическое исследование переднего отдела черепа и твёрдой оболочки головного мозга в его пределах, оценить с помощью экспериментального моделирования размеры и пути распространения внутричерепных гематом, дать анатомические обоснования использованию малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств при субдуральных гематомах.

Задачи исследования:

1. Изучить краниоскопические и краниометрические характеристики переднего отдела мозгового отдела при различных его формах.

2. Оценить особенности фиксации твёрдой оболочки головного мозга в переднем отделе черепа.

3. Разработать экспериментальную модель формирования внутричерепных гематом.

4. Оценить размеры, объём и пути распространения эпи- и субдуральных гематом.

5. На основании анализа краниометрических данных разработать алгоритм выполнения эндоскопических исследований переднего отдела черепа, методику выполнения оптимальных эндокраниоскопических доступов.

6. Провести анализ клинических наблюдений при тяжёлой черепной травме, сопровождающейся образованием внутричерепных гематом и дать рекомендации по хирургической тактике лечения данной категории больных.

Научная новизна результатов исследования.

С помощью краниоскопических и краниометрических методик исследования проведена комплексная оценка типовых и индивидуальных особенностей строения передней черепной ямки и свода черепа. Изучены особенности фиксации твёрдой оболочки головного мозга в передних отделах черепа у долихо-, мезо- и брахикранов.

Разработана и запатентована экспериментальная модель формирования внутричерепных гематом.

Изучены размеры, объём и пути распространения внутричерепных гематом при различной их локализации в пределах свода черепа и передней черепной ямки. Определены оптимальные эндокраниоскопические доступы, используемые при хирургическом лечении внутричерепных гематом и уточнён алгоритм их выполнения. Доказано, что оптимальными и перспективными видеоэндоскопическими доступами к анатомическим структурам передних отделов мозгового черепа является супраорбитальный -субфронтальный, срединный парасагиттальный и фронтальный межполушарный, а также бипортальная комбинация указанных доступов с контр латеральных сторон.

На основе определения внутричерепных направительных ориентиров разработаны углы и оси операционного действия при выполнении эндовидеохирургических вмешательств в переднем отделе мозгового черепа.

Проведён комплексный анализ клинических наблюдений у больных с внутричерепными гематомами, локализованными в передних отделах мозгового черепа и разработаны рекомендации по хирургической тактике лечения данной категории больных. Доказано, что хирургическая тактика при внутричерепных гематомах в переднем отделе черепа определяется клинико-неврологическим статусом больного, данными лучевых методов исследования, объёмом и локализацией внутричерепных гематом.

Научное и практическое значение исследования.

Продолжено комплексное изучение типовых и индивидуальных особенностей строения мозгового черепа, имеющее важное прикладное значение в нейрохирургической практике.

Результаты морфометрических исследований передней черепной ямки и передних отделов свода черепа использованы для анатомического обоснования малоинвазивных эндокраниоскопических доступов, используемых при хирургическом лечении внутричерепных гематом. Выявленные особенности прикрепления твёрдой оболочки головного мозга к костям черепа позволяют проанализировать размер, объём и пути распространения внутричерепных гематом, соответственно, и тактику хирургического лечения.

Предложены оптимальные для клинического применения малоинвазивные эндовидеокраниоскопические доступы - супраорбитальный субфронтальный, срединный парасагиттальный или комбинация бипортальных доступов, используемых при хирургическом лечении субдуральных гематом, локализованных в передних отделах мозгового черепа. Уточнены основные направительные ориентиры, углы операционного действия и длины операционных осей, а также алгоритм выполнения указанных доступов.

На большом клиническом материале проанализированы результаты хирургического лечения больных с внутричерепными гематомами и даны рекомендации по практическому использованию малоинвазивных нейрохирургических вмешательств у данной категории больных.

Результаты проведённого исследования могут быть использованы в учебном процессе при постдипломной подготовке специалистов в области нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и судебной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При планировании нейрохирургических вмешательств на структурах передних отделов мозгового черепа следует проводить оценку его типовых, половых и индивидуальных особенностей, так как большинство краниоскопических и краниометрических признаков в сравниваемых группах достоверно отличаются.

2. Прикрепление твёрдой оболочки головного мозга к костям основания переднего отдела мозгового черепа существенно отличается и определяет размеры и пути распространения внутричерепных гематом.

3. Оптимальными и перспективными видеоэндоскопическими доступами к анатомическим структурам передних отделов мозгового черепа является супраорбитальный-субфронтальный, срединный парасагиттальный - фронтальный межполушарный, а также бипортальная комбинация указанных доступов с контрлатеральных сторон.

4. Для выполнения супраорбитального-субфронтального и фронтального межполушарного доступов необходимо по стандартным краниологическим точкам определять операционные точки, из которых возможно с учётом формы мозгового черепа прогнозировать длину осей операционного действия и углы введения нейроэндоскопов.

5. Хирургическая тактика при внутричерепных гематомах определяется клинико-неврологическим статусом больного, данными лучевых методов исследования, объёмом и локализацией внутричерепных гематом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции ученых-морфологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), на VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на научной конференции посвященной 220-летию со дня рождения академика И.В.Буяльского (Санкт-Петербург, 2009), научной конференции ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора И.И.Пирогова, на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), на X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010 г.). По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 6 в рецензируемых изданиях ВАК РФ, 6 рационализаторских предложений , 2 патента на полезную модель (№78657 от 10.12.2008, № 94857 от 10.06.2010).

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии Военно-медицинской академии, кафедр морфологии, нейрохирургии и неврологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. В практическую работу нейрохирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД», ГУЗ «Александровская больница», Санкт - Петербургского городского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 200 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы изложен на 29 страницах и содержит 279 источников.

ВЫВОДЫ

1. Рельеф свода и основания передних отделов черепа характеризуется выраженными индивидуальными особенностями, которые проявляются различной формой "петушинного гребня", решётчатой пластинки решётчатой кости, степенью выраженности пальцевых вдавлений, грануляционных ямочек, мозговых возвышений и сосудистых борозд. Степень выраженности указанных краниоскопических признаков варьирует от слабой до сильной. Выраженными признаками являются изгиб чешуи лобной кости и изгиб малого крыла клиновидной кости.

2. Наиболее важные для нейрохирургической практики краниометрические признаки основания и свода передних отделов мозгового черепа у взрослого человека, такие как длиннотные, широтные, «веерные» размеры статистически достоверно отличаются у мужчин и женщин, а также у долихо-, мезо- и брахикранов, поэтому при выполнении эндовидеонейрохирургических вмешательств необходимо учитывать форму мозгового черепа по его поперечно-продольному указателю.

3. Прикрепление твёрдой оболочки головного мозга к нижней части внутренней пластинки чешуи и глазничной пластинке лобной кости может быть рыхлым (55% наблюдений) и плотным (45 % наблюдений). Рыхлое прикрепление твёрдой оболочки головного мозга сочетается с тонкими диплоическими костями, многочисленными диплоическими венами, широким верхним сагиттальным синусом и достоверно чаще встречается у брахикранов. Плотное прикрепление твёрдой оболочки головного мозга сочетается с толстыми диплоическими костями, узким верхним сагиттальным синусом и чаще встречается у мезокранов. При рыхлом прикреплении твёрдой оболочки головного мозга возможно формирование обширных по размеру и больших по объёму эпидуральных гематом.

4. При экспериментальном моделировании внутричерепных гематом в передних отделах мозгового черепа их размеры, форма и объём определяются особенностями прикрепления твёрдой оболочки головного мозга к мозговой поверхности костей и давлением, под которым они формируются. Объём эпидуральной гематомы в области свода варьирует от 20 - до 50 мм3, субдуральной гематомы - от 50 до 100 мм3. Субдуральные гематомы в области основания черепа обширные, имеют неправильную форму и в большинстве случаев распространяются в среднюю черепную ямку. Они сопровождаются дислокацией полушарий или ствола мозга. Их объём варьирует от 50 - до 150 мм3

5. Определение операционных точек для наложения фрезевых отверстий при выполнении видеоэндоскопических доступов в передних отделах мозгового черепа необходимо проводить с использованием стандартных краниометрических ориентиров, таких как назион, глабелла, фронто-темпоральная точка. Операционная точка № 1 располагается на 1 см выше линии, соединяющей глабеллу с фронто-темпоральной точкой (в середине латеральной четверти данной линии). Операционная точка № 2 располагается на 5 см выше назиона и 1 см латеральнее от сагиттальной линии.

6. Анатомически доступными при проведении трансэндоскопических микрохирургических манипуляций, осуществляемых через фрезевые отверстия в операционных точках № 1 и № 2 являются: передняя треть серпа большого мозга, "петушинный гребень", решётчатая пластинка, полюсные и медиобазальные отделы отдельных лобных долей, обонятельные луковицы и тракты, зрительные нервы - интракраниальные отверстия их каналов, зрительный перекрёст и его цистерна, малые крылья клиновидной кости, дорсальные поверхности лобных и теменных долей, верхний сагиттальный синус.

7. Оптимальными и перспективными видеоэндоскопическими доступами при хирургическом лечении субдуральных гематом, расположенных в передних отделах мозгового черепа являются: супраорбитальный-субфронтальный, фронтальный межполушарный контрлатеральный и бипортальная комбинация указанных доступов. Адекватная оценка анатомических образований передних отделов черепа зависит от алгоритма выполнения эндовидеоскопических доступов, который основан на использовании внутричерепных направительных ориентиров. Углы введения нейроэндоскопов и длина осей операционного действия существенно отличается у долихо-, мезо- и брахикранов.

8. Доминирующими клинико-неврологическими синдромами у пострадавших с внутричерепными гематомами могут быть: дисциркуляторно-гипертензионный, гипертензионно-дислокацинный полушарный, гипертензионно-дислокационный стволовой. Достоверной верификацией определённого доминирующего синдрома служит компьютерно-томографическое исследование, так как существует тесная корреляция между неврологической смптоматикой и морфологическими изменениями внутричерепных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении местоположения операционных точек для выполнения видеоэндоскопических доступов к субдуральным гематомам передних отделов мозгового черепа необходимо использовать такие наружные ориентиры, как назион, глабелла, фронто-темпоральная точка и вершина лобного бугра.

2. При выполнении видеоэндоскопических доступов к анатомическим образованиям передних отделов мозгового черепа следует учитывать длину осей оерационного действия и углы введения нейроэндоскопов, отличающиеся у долихо-, мезо- и брахикранов.

3. В качестве направительных ориентиров при выполнении видеоэндоскопических доступов в передних отделах мозгового черепа следует использовать: переднюю треть серпа большого мозга, "петушинный гребень", решётчатую пластинку решётчатой кости, малые крылья клиновидной кости, бугорок турецкого седла, интракраниальные отделы зрительных каналов, верхний сагиттальный синус и поверхности лобных долей.

4. У пострадавших с внутричерепными гематомами необходимо дифференцировать один из трёх доминирующих клинико-неврологических синдромов: дисциркуляторно-гипертензионный, гипертензионно-дислокационный полушарный, гипертензионно-дислокационный стволовой. В процессе комплексного обследования больных следует проводить компьютерно-томографические исследования, верифицирующие доминирующий синдром.