Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

Гафтон Иван Георгиевич

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Специальность: 14.01.12 — онкология

14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 1'ЮЯ 2014

Санкт-Петербург 2014

005555954

005555954

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научные руководители:

доктор медицинских наук Владислав Владимирович Семиглазов ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой онкологии

доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Евгеньевич Мацко ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», заместитель директора по организационно-методической работе Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Павловский Александр Васильевич ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии

доктор медицинских наук, профессор Хмельницкая Наталья Михайловна ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры патологической анатомии

Ведущее научное учреждение: федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерацшт

Защита диссертации состоится «_» _2014 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.052.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68 и по адресу: http://www.niioncologii.ru/ru/node/284

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бахидзе Елена Вилльевна

2

Актуальность темы.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) являются сравнительно редкой и до сих пор далеко не полностью изученной патологией. Частота НЭО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не превышает 2% от всех опухолей данной локализации. Однако их истинную частоту установить сложно, так как, обладая различной функциональной активностью, некоторые опухоли могут иметь индолентное течение, длительное время протекать бессимптомно и часть из них является случайной находкой только при аутопсии.

Функционально активные опухоли, как правило, имеют злокачественное течение, нередко обладают высоким пролиферативным потенциалом, а их клинические проявления определяются синдромами гиперпродукции регуляторных пептидов, которые развиваются у данной категории больных. Нередко болезнь сопровождается так называемым карциноидным синдромом: боли в животе, диарея, гиперемия кожи, «приливы». Поэтому многие больные длительно получают неадекватное лечение по поводу различной, в т.ч. эндокринной, патолопш. В среднем проходит 5-7 лет от появления первых симптомов заболевания до установления точного диагноза и начала специфического лечения (Симоненко В.Б., 2010).

НЭО ЖКТ представлены двумя основными группами: карциноиды и опухоли поджелудочной железы. В настоящее время при подозрении на НЭО использование современного комплекса методов исследования приводит к правильному установлению диагноза приблизительно в 77% случаев (Симоненко В.Б., 2010). Однако к моменту установлению окончательного диагноза метастазы выявляются почти у половины больных. При этом пятилетняя выживаемость не превышает 50% (КаИзаз С.А., 2004).

При высокодифференцированных индолентно протекающих опухолях основным методом лечения является операция. При агрессивных, местно-распространенных и генерализованных опухолях считается оправданным удаление первичной опухоли с максимальной циторедукцией. Нередко причиной смерти этих больных является не прогрессия опухоли, а осложнения, развившиеся в результате гормональной гиперпродукции. Поэтому такой подход не только увеличивает длительность безрецидивного периода, но и устраняет нежелательные угрожающие жизни симптомы заболевший.

Учитывая запоздалую диагностику, а также клинически скрытое течение некоторых опухолевых очагов, большинству больных с НЭО ЖКТ требуется системное лечение, которое обладает как специфическим, так и симптоматическим эффектом. До сих пор возникают трудности в назначении адекватной терапии. Прежде всего, это связано с морфологической и биологической гетерогенностью НЭО. Высокодифференцированные опухоли, в отличие от низкодифференцированных, обладают минимальной чувствительностью к химиотерапии. На чувствительность к цитостатикам влияет локализация, морфологическая структура, активность

процесса Сейчас ведется активный поиск факторов прогноза, а также факторов, предсказывающих эффективность того или иного вила системного лечения. С одной стороны, анализируется прогностическая значимость клшппсо-патоморфологических характеристик, а с другой - молекулярно-генетических параметров НЭО.

Известно, что патогенез НЭО связан с накоплением соматических мутаций в онкогенах и антионкогенах, которые играют ключевую роль в возникновении как спорадических, так и наследственных опухолей. Наиболее изучена мутация периферической области хромосомы 11Q13, лежащая в основе синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН 1). При данной наследственной патологии, как правило, поражается триада органов. В настоящее время исследуются мутации других генов, предположительно участвующих в патогенезе НЭО. Кроме того, изучается прогностическая и предсказывающая значимость экспресс™ различных клеточных рецепторов, потенциальных мишеней дая цитостатической и таргетной терапии. При некоторых опухолях доказано патогенетическое значение тирозинкиназных рецепторов (с-kit, EGFR, ALK-транслокация). При оценке лечебной эффективности ингибиторов тирозинкиназы на основании иммуногистохимически выявленной высокой экспрессии c-kit были получены весьма противоречивые данные. Разработка данного направления может быть продолжена с помощью молекулярно-генетических исследований. Накоплен опыт эффективного применения ингибиторов тирозинкиназы.

Уже есть опыт эффективного применения ингибиторов тирозинкиназы ALK у больных с ALK-транслоцированными карциномами легкого. Учитывая, что немелкоклеточный рак легкого развивается из элементов APUD системы, целесообразно изучить прогностическую и предсказывающую значимость ALK-транслокации и при НЭО ЖКТ.

Известно, что уровень экспрессии и мутация гена BRCA1 играют одну из ключевых ролей в патогенезе рака молочной железы, рака яичников, рака предстательной железы и ряда других злокачественных опухолей. Основной мишенью мутации данного гена являются гормонозависимые органы. В настоящее время тактика системного лечения опухолей молочной железы и яичников учитывает данную мутацию в отношении назначения препаратов платины. Имеются предпосылки к тому, что уровень экспрессии гена BRCA1 имеет прогностическую значимость и при НЭО ЖКТ.

Пока нет четкого алгоритма и точных мишеней для системного лечения НЭО ЖКТ. Поэтому актуальным становится изучение факторов прогноза, основанное на анализе клтшко-морфологических характеристик и молекулярно-биологических особенностей НЭО. Результаты такого исследования в перспективе позволит определить пути оптимального персонифицированного лечения больных с нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования

Цель исследования состоит в определении путей улучшения результатов лечения больных нейроэндокршшыми опухолями желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

• Изучить клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности нейроэндокршшых опухолей желудочно-кишечного тракта.

• Определить прогностические и предиктивные маркеры при различной локализации и морфологической форме НЭО ЖКТ.

• Изучить влияние уровней экспрессии В11СА1, с-И^ мутащш ПОГК и АЬК-трапслокации на течение и прогноз НЭО ЖКТ.

• Изучить отдаленные результаты лечения больных с различными морфологическими вариантами НЭО ЖКТ.

• Изучить влияние объема хирургической операции и варианта системного лечения при НЭО ЖКТ на показатели выживаемости больных.

Научная новизна

Впервые в России обнаружено влияние уровня экспрессии гена ВЯСА 1 на отдаленные результаты лечения больных с нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта. Оценены клинико-морфологические характеристики НЭО ЖКТ, определяющие прогноз и течение изучаемой патологии.

Практическая значимость

На основании анализа клинико-морфологических характеристик нейроэндокршшых опухолей желудочно-кишечного тракта определены критерии отбора больных для системного лечения. Оценка уровня экспрессии ВКСА1 позволяет определить прогноз заболевания и обосновать изучение эффективности платин-содержащих препаратов при НЭО ЖКТ, сопровождающихся низким уровнем экспрессии данного гена.

Обоснована необходимость иммуногистохимического исследования НЭО ЖКТ дня более точной верификации диагноза и определения выбора оптимального системного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. При морфологически подтвержденной нейроэндокршшой опухоли желудочно-

кишечного тракта использование иммуногистохимического исследования позволяет

избежать ошибочной интерпретации данных у трети больных.

5

2. Наиболее важным морфологическим фактором прогноза нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта является степень гистологической злокачественности опухоли. По мере возрастать степени гистологической злокачественности снижаются показатели общей и безрецидивной выживаемости.

3. При определении прогноза нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта помимо гистологической степени злокачественности необходимо учитывать категорию Т, размер опухоли, статус регионарных лимфатических узлов и глубину инвазии опухоли, так как эти факторы коррелируют с частотой рецидивов и отдаленными результатами лечения.

4. Определение уровня экспрессии гена BRCA1 у больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта имеет прогностическую значимость. Уровень экспрессии гена BRCA1 коррелирует с показателями безрецидивной выживаемости. Чем выше экспрессия, тем выше показатели безрецидивной выживаемости.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии, (г. Казань, 2014), на конференции молодых ученых в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова», (г. Санкт-Петербург, 2014), на конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (г. Санкт-Петербург, 2014).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в реферируемых журналах, рекомендоватшх ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 122 источника, в том числе 12 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 72 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное исследование проводилось на базе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. В период с января 1994 по декабрь 2013 года в исследование бьио включено 58 больных с морфологически подтвержденным диагнозом НЭО ЖКТ.

Изначально в работу было включено 94 больных. Ретроспективная часть операционного материала была пересмотрена повторно с применением современных патоморфологических методик исследования. Во всех случаях для уточнения морфологического диагноза

6

производилась оценка иммуногистохимическпх маркеров: экспрессия СБ 56, хромогранина-А, (яшаптофиз1ша и Ю67. В результате 36 пациентов исключены из исследования, так как были расценены как больные с новообразованиями, не относящимися к НЭО ЖКТ.

В работе проанализированы как ретроспективные, так и проспективные данные. Сведения о пациентах были получены из историй болезни, амбулаторных карт, гистологических заключений, стандартных протоколов исследования операционного материала (Таблица 1). Минимальный период наблюдения составил 6 месяцев, максимальный 19 лет (в среднем 55 месяцев). В исследование включены больные НЭО ЖКТ категории рТ1-Ш0-1М0-1. Возраст больных на момент постановки диагноза варьировал от 25 до 78 лет (средний возраст 58 лет).

Таблица 1. Характеристики больных

Параметры Локализация

Желудок Тонкая кишка Толстая кишка Поджелудочная железа

Общее число больных 23 18 11 6

Пол Мужчины Женщины 5 (21,7%) 18(78,3%) 6 (33,3%) 12 (66,7%) 5 (45,5%) 6 (54,5%) 4 (66,7%) 2 (33,3%)

Средний возраст 58,9 54,2 63,5 57,8

НЭО в 1 02 СЗ 15 (65,2%) 2 (8,7%) 8(26,1%) 5 (27,8%) 10 (55,6%) 3(16,6%) 3 (27,2%) 5 (45,6%) 3 (27,2%) 1 (16,7%) 3 (50,0%) 2 (33,3%)

Размер опухоли <2 см >2 см 9(39,1%) 14 (60,9%) 0 (0,0%) 18(100,0%) 2 (%) 9 (%) 0 (0,0%) 6 (100,0%)

Глубина инвазии Слизистый слой Мышечный слой Серозный слой 11 (47,8%) 5 (21,7%) 7 (30,5%) 1 (5,6%) 8 (44,4%) 9 (50,0%) 2(18,2%) 2(18,2%) 7 (63,6%) -

Статус регион, л/у * И+ 1М- 5 (21,7%) 18(78,3%) 14 (77,8%) 4 (22,2%) 9(81,9%) 2 (18,1%) 5 (83,3%) 1 (16,7%)

Метастазы * М+ м- 2 (8,7%) 21 (91,3%) 8 (44,4%) 10(55,6%) 3 (27,3%) 8 (72,7%) 3 (50,0%) 3 (50,0%)

Стадия заболевания I II III IV 12(52,2%) 5 (21,7%) 4 (17,4%) 2 (8,7%) 2(11,1%) 1 (5,6%) 7 (38,9%) 8 (44,4%) 2 (18,2%) 0 (0,0%) 6 (54,5%) 3 (27,3%) 0 (0,0%) 1 (16,7%) 2 (33,3%) 3 (50.0%)

*-на момент постановки диагноза

Диссертационное исследование состоит из двух основных этапов. На первом этапе изучены особенности клиники, диагностики и течения НЭО ЖКТ, определены их клинико-морфологические и молекулярно-генетические характеристики, изучено прогностическое значение этих факторов. На втором этапе работы оценена эффективность локальных и системных методов лечения НЭО ЖКТ с учетом морфо-биологических характеристик последних.

Характеристика методов диагностики.

Все больные на дооперационном этапе подвергались инструментальному обследованию, включающему обзорную рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, при подозрении на местно-распространенный или метастатический процесс выполнялись компьютерная и/или магнитно-резонансная томография. При хорошей визуализации и удобном доступе выполнялась биопсия с плановым морфологическим исследованием.

На этапе амбулаторной диагностики оценивались клинические характеристики опухоли: клиническая симптоматика, лабораторная оценка гормональной активности опухоли (в случае подозрения на НЭО), локализация, размер, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов. После обследования выполнялось клиническое стадирование процесса.

Характеристика методов лечения.

Все больные подвергались хирургическому лечению, объем которого зависел от клинических характеристик опухолевого процесса: резекция органа - 43 (74%), эндоскопическая диссекция - 6 (10%), паллиативные операции - 9 (16%). Удаление регионарных лимфатических узлов выполнено 40 больным. При прогрессировании первичного процесса в виде метастазирования в печень у 19 пациентов выполнялось оперативное удаление данных метастазов.

Большинство больных подвергалось системной терапии (адьювантной и/или лечебной). Адьювантная химиотерапия проведена 32 больным, лечетте аналогами соматостатина - 29 больным, иммунотерапия - 35 больным.

Химиотерапия включала схемы: при низкой степени злокачественности -Доксорубицин (50мг/м2) внутривенно, капельно, однократно в 1 день, 5-фторурацил (300мг/м2) суточные инфузии в течение 4 дней, повторение курса через 21 день, 6 курсов. При средней и высокой степени злокачественности - Этопозид 120 мг/м2 внутривенно в течении 60 минут с 1 по 3 день, Цисплатин 75мг/м2 внутривенно в течение 90 минут в 1 день, повторение курса через 21 день, 6 курсов.

8

Иммунотерапия: интерферон альфа 4,5-6 млн МЕ в зависимости от индивидуальной переносимости 3 раза в неделю до прогрессирования.

Аналоги соматостатина: 29 пациентов получали аналоги соматостатина (Октреотид) в комбинации с иммунотерапией в дозировке 150-300 мкг подкожно, ежедневно до прогрессирования.

Патоморфологическое исследование.

На первом этапе у части больных, подвергшихся биопсии, производилась предварительная оценка морфологической структуры опухоли.

На втором этапе (в послеоперационном периоде) выполнялось макро- и микроскопическое исследование опухоли. При макроскопическом исследовании оценивались характер роста, приблизительная глубина инвазии, связь с окружающими органами, расстояние от края опухоли до края резекции, состояние регионарных лимфатических узлов. При микроскопическом исследовании оценивалась морфологическая структура и степень местного распространения первичной опухоли (категория Т, Классификация ТОМ, 7-е издание), изучалось состояние краев резекции и регионарных лимфатических узлов. При оценке категории Т учитывался размер опухоли, степень инвазии стенки желудка или кишки, прорастание брюшины и врастание в окружающие органы. По размеру опухоли были распределены на две группы: менее 2 см, 2 и более сантиметра. Данный размер был установлен как пограничный на основании анализа отдаленных результатов лечения.

Для определения уровня агрессивности опухоли выполнена оценка митотического индекса, уровня экспресс™ К1-67 и степени гистологической злокачественности. Степень гистологической злокачественности оценивалась на основании количества митозов и уровня К1-67 (в соответствии с классификацией ТЫМ, 7-е издание).

Молекулирио-гснстическое тестирование.

В данном фрагменте исследования изучен операционный материал 34 пациентов, получивших сходное лечение, на предмет наличия в опухоли уязвимых мутаций. Были оценены следующие молекулярные параметры НЭО ЖКТ: транслокация ЕМЫ-АЬК, делеция в 19 экзоне гена ПСРЯ, экспрессия ВКСА1 и с-кк.

Делецин в 19 экзоне гена БвЖ детектировали путем ПЦР-амплификации всей последовательности экзона при помощи прямого З'-СТОТСАТАОООАСТСТООАТ-З' и обратного 5'-САОСАААССАОАААСТСАСАТ-3'праймеров. Детекция транслокаций ЕМЬ4-А1ЛС осуществлялась путем ПЦР-амплификации 5 наиболее частых типов транслокаций (ЕМ1Лех13/АЬКех20, У.1; ЕМЬ4ех20/АЬКех20, У.2; ЕМ1-4ех6/АЕКех20, У.З; ЕМЬ4ех18/А1ЛСех20; ЕМЬ4ех2/АЬКех20) с помощью специфических праймеров.

Последовательности кДНК гена-мишени BRCA1 и гена-рефери (SDHA) амплифицировали при помощи специфичесюгх праймеров в присутствии TaqMan-зондов.

Оценка факторов прогноза НЭО ЖКТ.

Произведен анализ факторов, влияющих на риск развития местно-региональных, отдаленных рецидивов, общую и безрецидивную выживаемость при хирургическом и системном лечении больных НЭО ЖКТ. Все факторы условно разделены на клинико-морфологические и молекулярно-генетические.

- Клинико-морфологические факторы: пол, размер опухоли, ее локализация, морфологическая структура, гистологическая степень злокачественности, статус краев резекции, глубина инвазии, статус региональных лимфатических узлов.

- Молекулярно-генетические факторы: уровень экспрессии BRCA1, уровень экспрессии c-kit, мутация EGFR и ALK-транслокация.

Кроме того, оценивалась прогностическая значимость лечебных мероприятий: объем операции, химиотерапия, иммунотерапия, лечение аналогами соматостатина.

Статистической обработки материала исследования.

При сборе клинического материала производилось занесение информации и статистическая обработка в индивидуальном формате базы данных в программе «Delphi». База данных состояла из нескольких таблиц, связанных между собой, для mix были созданы соответствующие формы. Для статистической обработки запросов из базы данных и графическое представление полученных результатов, использованы программы Excel 2007 и Statistica v.6, Stadia Yk. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисляли средние показатели и стандартные ошибки относительных величин. Статистическая достоверность различий сравниваемых групп оценивалась по критериям %2, Пирсона, Фишера. При этом чаще использовался точный метод Фишера, являющийся эффективным критерием оценки достоверности различий в альтернативных распределениях и в малых выборках существенно превосходящий критерий у\ Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Оценку 5-летней общей и безрецидивной выживаемости производили по методу Kaplan-Meyer входящего в состав большинства известных пакетов прикладных статистических программ для компьютеров (NCSS, SPSS, Statistica и т.д.). Во всех наблюдениях была определена медиана выживаемости.

Расчеты производили на персональном компьютере с применением как стандартных пакетов, так и оригинальных прикладных статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-морфологнческие характеристики нейроэндокрниных опухолей желудочно-кишечного тракта.

НЭО ЖКТ относительно редкая, но достаточно клинически и морфологически гетерогенная группа заболеваний. В большинстве случаев встречаются карциноидные опухоли, которые составляют 0,8-1,5% от всех опухолей ЖКТ.

Как указано выше, на этапе скрининга в исследование было включено 94 больных с морфологически установленным диагнозом НЭО ЖКТ. Для уточнения диагноза ретроспективная часть операционного материала была пересмотрена повторно с современных патоморфологических позиций. Во всех случаях производилась оценка иммуногистохимических маркеров: экспрессия СБ 56, хромогранина-А и синаптофизина, а также Ю67. В результате 36 пациентов исключены из исследования, так как ИГХ не подтвердила первоначальный диагноз. При пересмотре ретроспективного операционного материала по парафиновым блокам наиболее часто выявлялись лимфопролиферативные заболевания, аденокарциномы желудка, в одном случае меланома.

После уточнения диагноза в исследование было включено 58 больных с морфологически и иммуногистохимически подтвержденными НЭО ЖКТ.

Для оценки прогноза заболевания в данном разделе проанализировано более 20 клинико-морфологических факторов, характеризующих статус больного и опухоли, и в результате выделены наиболее значимые: пол, размер опухоли, ее локализация, морфологическая структура, гистологическая степень злокачественности, глубина инвазии, статус региональных лимфатических узлов. НЭО ЖКТ включали: опухоли желудка, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника.

При анализе всей группы больных показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости составили 62% и 48% соответственно.

При тендерном анализе выявлен ряд клинических и морфологических особенностей. Среди включенных в исследование оказалось 38 (65,5%) женщин и 20 (34,5%) мужчин. При этом клшшко-морфологические характеристики первых оказались более благоприятными. В частности, у женщин опухоли категории ТЗ-4 выявлены только в 47,4% случаев, в то время как у мужчин данный показатель составил 65%. Кроме того, у мужчин преобладало поражение регионарных лимфатических узлов (80% против 44,7%), отдаленное метастазирование (35% против 21,1%), отмечались более частая инвазия мышечного и серозного слоев стенки полых органов брюшной полости (100% против 62,9%), и распространение на соседние органы (100% против 15,8%). Отличия коснулись и гистологической степени злокачественности. У мужчин

11

выявлено достоверное преобладание 2 и 3 гистологических степеней злокачественности (80% против 47,4%), что в определенной степени объясняет более высокую частоту среди них месгно-раотространенных опухолей. При анализе частоты локализации отмечено относительно равномерное распределение опухолей желудка (25%), поджелудочной железы (20%), тонкой (30%) и толстой кишки (25%) у мужчин, в то время как у женщин преобладали опухоли желудка (47,4%) и тонкой кишки (31,6%). Как будет указано ниже, НЭО желудка также обладают относительно благоприятным течением. Показатели десятилетней безрецидивной выживаемости у женщин оказались достоверно выше, чем у мужчин и составили 52% и 23% соответственно (р<0,05). Показатели общей выживаемости у женщин также несколько лучше, чем у мужчин (68% против 31%), однако эти отличия статистически не достоверны (р=0,2).

При анализе прогностического значения размеров опухоли использовались как категория Т, так и истинные размеры опухоли, оцененные на основании морфологического исследования операционного препарата. Истинные размеры ранжировались следующим образом: менее 2 см, 2 см и более, а категория Т: Т1-Т4.

При анализе отдаленных результатов лечения оказалось, что частота отдаленного метастазирования достоверно преобладала при опухолях категории ТЗ-4 (61,3%) и при опухолях, превышающих 2 см (51,4%), в то время как при опухолях категории Т1 рецидивы не зарегистрированы. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости оказались максимальными при Т1 и составили 100%, в то время как при ТЗ и Т4 они были равны 18% и 10% соответственно (р<0,05). Общая выживаемость при Т1 также равнялась 100%, а при ТЗ и Т4 - 44% и 24% соответственно (р<0,05). Показатели безрецидивной выживаемости при опухолях размером менее 2 см и 2 см и более составили 76% и 21% соответственно (р<0,05), а общей 90% и 50% соответственно (р<0,05) (Рисунок 1).

Для объективной оценки статуса регионарных лимфатических узлов использовалось их морфологическое исследование в послеоперационном периоде. Из 58 человек метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены в 33 случаях (57%).

При анализе отдаленных результатов лечения оказалось, что частота отдаленного метастазирования достоверно преобладала при наличии поражения регионарных лимфатических узлов и составила 57,6%, в то время как при негативных узлах данный показатель был равен 13,6%. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах оказались в 4 раза выше, чем при их метастатическом поражении (80% против 18%, р<0,001). Показатели общей выживаемости при N0 также были выше, чем при N1 (74% против 32%, р<0,05).

При оценке глубины штанга стенки желудка или кишечника оказалось, что только слизистая оболочка была затронута у 13 больных, а мышечный и серозный слои - у 15 и 22

12

больных соответственно (Таблица 1). При поражении слизистой оболочки в послеоперационном периоде отдаленных метастазов не зарегистрировано, а при инвазии опухоли в мышечный и серозный слои частота метастазирования возросла на 51,3%. В результате показатель 5-летней безрецидивной (безметастатической) выживаемости при инвазии слизистого слоя достиг 100%, в то время как при инвазии мышечного и серозного слоев данный показатель составил 40% и 36% соответственно (р<0,001). Общая выживаемость при поражении только слизистого слоя также оказалась 100%, а при инвазии в мышечный и серозный слои — 60% соответственно (р<0,05).

Ситшап.е РгороЯюп Эигашпд (Кар1ап-Маег) ° Сотр{е|е * Сеп50ге4

50 100 150

Время жизни (мес.)

менее 2 см 2 см и более

Рисунок 1. Общая выживаемость в зависимости от размера опухоли (р<0,05)

Установлено, что НЭО тонкой кишки и поджелудочной железы протекают прогностически неблагоприятно. Частота выявления отдаленных рецидивов при данных локализациях достигала 88,9% и 83,3% соответственно, в то время как при НЭО желудка и толстой кишки — не превышала 30% и 54% соответственно. Не выявлено статистически значимых отличий показателей общей выживаемости в зависимости от локализации НЭО ЖКТ, однако отмечена тенденция к улучшению показателей 5-летней безрецидивной выживаемости при НЭО желудка (74%).

Как было указано выше всем 58 больным НЭО была определена гистологическая степень злокачественности причем СИ была у 24, 02 у 20, 03 у 14 человек. Установлено, что опухоли С2-3 протекали наименее благоприятно и сопровождались развитием отдаленных метастазов в 61,8% случаев, в то время как при такое распространение опухоли отмечено только в 4,2% случаев. При опухолях категории 02 и йЗ частота поражения регионарных лимфатических узлов отмечена в 58,8% случаев, в то время как при в1 - в 12,5% случаев.

Кроме того, при в2 и 03 следует ожидать наличие местно-распространенного процесса (прорастание стенки полого органа с инвазией в соседний орган), так как вероятность поражения указанных структур по нашим данным достигает 100%, в то время как при 01 данный показатель не превышает 38%. Наиболее высокий показатель 5-летней безрецидивной выживаемости закономерно выявлен при 01 и составил 88%, при 02 и 03 он оказался значительно ниже и достиг 24% и 8% соответственно. Общая выживаемость (Рисунок 2) также оказалась выше при 01 (100%), чем при 02 и 03 - 42% и 40% соответственно (р<0,001). Пятилетняя общая выживаемость при НЭО желудка составила 64%, при НЭО тонкой кишки - 62% при НЭО толстой кишки - 40%, при НЭО поджелудочной железы - 42%.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) ° Complete + Censored

100 150 200

Общзя выживаемость (мес.)

Рисунок 2. Общая выживаемость в зависимости от гистологической степени злокачественности опухоли (р<0,01)

Таким образом, анализ параметров, характеризующих степень местно-регионарного распространения, а также определение гистологической степени злокачественности позволяют оценить прогноз при НЭО ЖКТ. Наиболее неблагоприятное течение выявлено при промежуточной и высокой степенях гистологической злокачественности, при наличии инвазии мышечного и серозных слоев, категории опухоли ТЗ-4, при ее размере равной или более 2 см, а также при наличии метастатического поражения лимфатических узлов. Кроме того, необходимо отметить, что у мужчин нейроэндокринные опухоли протекают достоверно хуже, чем у женщин. Однако это. прежде всего, связано с большей частотой выявления у мужчин опухолей, сочетающих вышеперечисленные неблагоприятные прогностические

факторы, поэтому пол нельзя рассматривать в качестве независимого фактора прогноза. Данное заключение может касаться и локализации, так как при анализе опухолей, локализующихся в желудке, также выявлено наибольшее число больных с прогностически благоприятными признаками.

Молекулярно-генетическая характеристика нейроэндокриннмх опухолей желудочно-кишечного тракта.

Патогенез нейроэндокринных опухолей, как и других карцином, сопряжен с накоплением соматических мутаций в онкогенах и антионкогенах. Результаты большого числа исследований прогностического значения молекулярно-биологических особенностей различных злокачественных опухолей показали возможность индивидуального подхода в лечении онкологических больных. Правильная и своевременная оценка прогностических и предиктивных факторов позволяет получить наилучшие отдаленные результаты лечения пациентов даже на этапе генерализации неоплазии.

В последние десятилетия возрастает значение рецепторов тирозинкиназы (с-кй, ЕОРЯ, АЬК-транслокация), уровня и мутации генов ВЯСА, р53 и др. в качестве молекулярных маркеров прогноза и эффективности лечения ряда злокачественных новообразований. Существует мнение, что они играют определенную роль в патогенезе большого спектра опухолей человека.

Определение мутации и уровня экспрессии гена ВЯСА1 активно используется при лечении рака молочной железы (РМЖ) и рака яичников (РЯ), определяя прогноз заболевания и эффективность терапии. При наличии генетического дефекта в одном из генов наследственного рака ВЛСАК ВЯСА2 или РА1_В2, опухоли обычно демонстрируют высокую чувствительность к ВЛСА - специфическим препаратам производным платины, ингибиторам РАИР, митомицину и т.д.

В лечении НЭО хирургический подход продолжает занимать ведущее значение, однако у большинства больных на момент обращения к врачу регистрируется местно-распространенный или диссеминированный процесс. При назначении системной терапии, ориентируясь лишь на клиническую или патологическую стадию заболевания, существенных успехов пока добиться не удалось. Учитывая, что клинико-морфологические характеристики опухоли не могут полностью соответствовать ее биологическим особенностям, целью настоящего раздела исследования явилось выявление прогностически значимых мутаций у больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта для определения оптимальных путей лечения данной группы пациентов.

15

В данном разделе работы изучен операционный материал 34 пациентов, получивших сходное лечение, на предмет наличия в опухоли уязвимых мутаций. Были оценены следующие молекулярные параметры НЭО ЖКТ: транслокация ЕМЬ4-АЬК, делеция в 19 экзоне гена БОБК, экспрессия ВЯСА1 (Таблица 2) и с-кк (Таблица 2).

Делеции в 19 экзоне гена БОБЯ детектировали путем ПЦР-амплификации всей последовательности экзона. Детекция транслокаций ЕМБ4-АЬК осуществлялась путем ПЦР-амплификации 5 наиболее частых типов транслокаций с помощью специфических праймеров. Последовательности кДНК гена-мишени В11СА1 и гена-рефери (8БНА) амплифицировали при помощи специфических праймеров в присутствии TaqMan-зoндoв.

При последующем анализе транслокаций ЕМЬ4-АЬК и делеций в 19 экзоне гена БОРЯ выявлено не было ни в одном случае, однако были выявлены различные уровни экспрессия ВЯСА! и гена с-кк у всех 34 (100.0%) больных.

Таблица 2. Показатели экспрессии гена ВЯСА1

Показатель экспрессии Количество больных

ДоО 8 (23.5%)

0-2 13 (38.2%)

2-4 11 (32.4%)

Более 4 2 (5.9%)

Итого 34(100%)

Таблица 3. Показатели экспрессии гена с-кк

Показатель экспрессии Количество больных

ДоО 5 (15.0%)

0-2 11 (32.0%)

2-4 9 (27.0%)

Более 4 9 (27.0%)

Итого 34(100%)

Для выявления взаимосвязей уровня экспрессии гена ВЯСА1 и с-кк с исследуемыми показателями мы использовали коэффициент корреляции Спирмена (Явр), который может принимать значения от -1 до +1. При этом отрицательный коэффициент корреляции позволяет принять гипотезу о наличии монотонной отрицательной связи, т.е. увеличение значения одной переменной ведет к уменьшению значения коррелирующей с ней переменной. Таким образом, определена корреляция между уровнем экспрессии В11СА1 и показателями Кл67, митотической активностью и гистологической степенью злокачественности. При исследовании взаимосвязи критерия Ю67 и уровня экспрессии ВЯСА1, выявлена отрицательная монотонная связь, то есть, чем меньше показатель К567,

16

тем выше экспрессия ВЯСА1 (Явр -0,58), что также является статистически значимым показателем р = 0,000362 (Рисунок 3).

Рэр = -0,58

Рисунок 3. Взаимосвязь показателей экспрессии ВЯСА! с Ю67

Аналогичная картина наблюдается при исследовании митотической активности в нейроэндокринных опухолях в зависимости от показателей экспрессии ВЯСА1. Чем меньше показатель митотической активности, тем выше экспрессия ВКСА1 (Яэр - 0.46), что также является статистически значимым показателем р = 0.006764 (Рисунок 4).

Кэр = -0,46

V со - |.......; - -

ч

.....=■■■■; о " -О, , Ч* -.__■

~ Ъо- •• о ''о

0°0°С0 о'йЬ 8 о

-6-4-2 О 2 4 6 8 10 95% сопШ.

ВРСА

Рисунок 4. Взаимосвязь показателей экспрессии ВИСА] с митотической активностью НЭО

Диапазон показателей экспрессии ВЯСА1 статистически достоверно (р= 0,039) коррелирует со степенью дифференцировки НЭО и составляет соответственно при в! среднее значение 2.1, тогда как. при 02 и йЗ — 0.4 (Рисунок 5). Таким образом, обобщая

17

вышеописанные данные можно утверждать, что чем агрессивнее нейроэндокринные опухоли, тем выше экспрессия гена В11СА1.

Box & Whisker Plot: BRCA

G1 G2+G3

Степень дифференцировки

ZIZ ±Std. Dev. C1I ±Std. Err.

Рисунок 5. Взаимосвязь показателей экспрессии BRCA1 со степенью дифференцировки НЭО

Для выявления взаимосвязей показателей экспрессии BRCA1 с исследуемыми критериями мы не могли применить традиционное значение BRCA1, равное 4, т.к. с такими показателями оказалось всего два пациента. По этой причине мы воспользовались статистическими характеристиками нашей выборки по уровню экспрессии BRCA 1 и реализовали 2 варианта анализа:

1- Делением показателей BRCA1 по медиане;

2- Делением показателей BRCAI по тертилям.

Взаимосвязи уровня экспрессии BRCA1 удалось выявить при выделении подгруппы по верхней тертили, равной 2.

Нами выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение показателей безрецидивной выживаемости при наличии уровня экспрессии BRCA1 выше значения 2.0 по сравнению со значением BRCAI менее 2.0. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при наличии уровня экспрессии BRCA1 ниже значения 2.0 составила 28%. Тогда как при значении показателя уровня экспрессии BRCA1 более 2.0 данный показатель составил 62% (Рисунок 6).

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108120132144156168180 Безрецидивный период (мес.)

BRCA до 2 BRCA бопьше 2

Рисунок 6. Показатели безрецидивной выживаемости больных НЭО в зависимости от уровня экспрессии В11СА1 (р<0,05)

При наличии уровня экспрессии ВКСА1 выше значения 2.0 имеет место тенденция к увеличению показателей общей выживаемости по сравнению со значением уровней экспрессии менее 2.0 (88% против 45%, р=0.12) (Рисунок 7).

При наличии уровня экспрессии ВЯСА1 выше значения 2.0 имеет место тенденция (р<0,1) к увеличению показателей пострецидивной выживаемости по сравнению со значением менее 2.0 (Рисунок 8). Исходя из анализа результатов выживаемости больных НЭО в зависимости от уровня экспрессии ВЯСА1 можно предположить возможность использования данного показателя как прогностического критерия, а также как фактора, определяющего целесообразность назначения препаратов платины.

При анализе показателей общей выживаемости в зависимости от уровня экспрессии с-кк достоверных различий выявлено не было. Пятилетняя общая выживаемость при наличии уровня экспрессии с-кк выше значения 4.0 составила 78%. Тогда как при значении показателя уровня экспрессии с-кй менее 4.0 данный показатель оказался равным 60%. Аналогичная ситуация наблюдается и при анализе показателей безрецидивной выживаемости (р>0,05) (Рисунок 9).

Время (мес.)

Рисунок 7. Показатели общей выживаемости больных НЭО в зависимости от уровня экспрессии ВЯСА1, (р=0,12)

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) ° Complete + Censored

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 Пострецидивный период (мес.)

BRCA до 2 BRCA больше 2

Рисунок 8. Показатели пострецидивной выживаемости больных НЭО в зависимости от уровня экспрессии В11СА1 (р<0,1)

Общря выживаемость

Рисунок 9. Показатели общей выживаемости больных НЭО в зависимости от \фовня

экспрессии с-кк (р>0.05)

Таким образом, можно предположить, что чем агрессивнее нейроэндокринные опухоли, тем выше экспрессия гена ВЯСА1. Так как ВИСА-ассоциированные опухоли развиваются за счет дефекта системы репарации двухцепочечных разрывов и межнитевых сшивок ДНК, то терапия агентами, вызывающими подобные повреждения генома (препараты платины, митомицин С), могут оказаться высокоэффективными. Положительный эффект такого лечения был показан в основном для наследственного РМЖ и РЯ. В нашем случае у 6,1% пациентов можно предположить эффективность назначения данной группы препаратов. Целесообразно изучение эффективности препаратов платины у больных с НЭО ЖКТ с низкой экспрессией ВЯСА1.

Эффективность лечения больных нейроэндокрннными опухолями желудочно-кишечного тракта.

Основным методом лечения больных с нейроэндокрннными опухолями желудочно-кишечного тракта по-прежнему является операция. Хирургическое лечение применяется как при локальных, так и диссеминированных формах опухолевого процесса. Оправданным считается достижение максимальной циторедукции. Нередко причиной смерти больных с НЭО ЖКТ является не прогрессия опухоли, а осложнения, обусловленные гормональной гиперпродукцией. Поэтому такой паллиативный подход не только увеличивает длительность безрецидивного периода, но и устраняет нежелательные угрожающие жизни симптомы заболевания.

В нашем исследовании практически все больные 54 (93%) подвергались хирургическому лечению. Радикальное лечение проведено 89 % больным, паллиативное -11%. В основном выполнялись широкие резекции соответствующих органов (61%), в т.ч. с диссекцией регионарных лимфатических узлов (93%). У данной группы больных местных рецидивов не зарегистрировано. При высокодифференцированных опухолях желудка, размер которых не превышал 2 см, а глубина инвазии была ограничена слизистым слоем, применялась эндоскопическая диссекция (6 больных — 11%). У 2 пациентов из данной группы (33%) зарегистрированы местные рецидивы через 7 и 10 месяцев после хирургического лечения. Достоверных данных, касающихся влияния объема хирургического вмешательства на отдаленные результаты лечения, получить не удалось из-за малой числа наблюдений в группе экономных операций.

У 32 больных в разные сроки от начала лечения зарегистрированы метастазы в печень, которые в 60% случаев были удалены хирургическим путем. При этом показатель 5-летней общей выживаемости при удалении узлов и последующей системной терапии составил 58%, в то время, как только при системном лечении данный показатель равнялся 24% (р<0,05).

Практически все больные с местно-распространенным процессом и низкоднфференцированными формами НЭО ЖКТ 34 (63%) подвергались адъювантному системному лечению, которое, как правило, включало комбинации химиотерапии с иммунотерапией и/или терапией аналогами соматостатина (1 группа). Больные с локальным процессом и высокодифференцированными формами НЭО ЖКТ подвергались адъювантному лечешпо (химиотерапии) только в 17% случаев (2 группа). Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости во второй группе приближались к 100%, в то время как в первой группе не превышали 10%. Однако показатели выживаемости (даже 10-летней) во второй группе без лечения также приближались к 100%, что говорит о нецелесообразности проведения системного лечения у больных с благоприятными признаками. Что касается больных с прогностически неблагоприятными признаками (023, N1, ТЗ-4, с инвазией мышечного и серозного слоя) - все они без исключения подвергались системному лечению, а больные с благоприятными признаками в большинстве случаев подвергались только хирургическому лечению.

Выводы

1. Установлено, что морфологическое заключение при нейроэндокринных опухолях желудочно-кишечного тракта должно быть обязательно подтверждено иммуногистохимическим исследованием. Такая тактика позволяет избежать ложноположительного диагноза в 38% случаев.

22

2. Наиболее важным фактором прогноза нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта является гистологическая степень злокачественности опухоли. Возрастать степени злокачественности сопровождается снижением показателей выживаемости. При опухолях категории 02 и 03 показатели общей выживаемости равнялись 42% и 40%, в то время как при 01 - 100% (р<0,001).

3. Гистологическая степень злокачественности коррелирует со стадией распространения опухоли. Так при опухолях категории 02 - ОЗ частота поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленные метастазы определены в 58,8% и 35% соответственно, в то время как при - в 12,5% случаев. Кроме того, при 02 и 03 местно-распространенный процесс (прорастание стенки полого органа с инвазией в соседний орган) выявлен в 100% случаев, в то время как при О! только в 38% случаев.

4. Выявлено, что такие факторы как категория Т, размер опухоли, статус регионарных лимфатических узлов, глубина инвазии опухоли имеют прогностическое значение. Неблагоприятный прогноз установлен при опухолях категории Т4, N1, > 2см, инвазии всех слоев (5-летняя общая выживаемость - 24%, 32% 50% и 60% соответственно), а благоприятный прогноз установлен при Т1, N0, <2 см, инвазии слизистого слоя (5-летняя общая выживаемость -100%, 74%, 90% и 100% соответственно, р<0,05).

5. В результате оценки влияния уровня экспресстг генов ИКСА!, с-кк, мутации ЕОРЯ и АЬК-транслокации на прогноз НЭО ЖКТ установлено, что прогностическую значимость имеет только уровень экспрессии гена ВЯСА1. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при наличии уровня экспрессии ВЯСА1 ниже значения 2.0 равнялась лишь 28%, тогда как при значении уровня экспрессии В11СЛ1 более 2.0 данный показатель составил 62%(р<0,05).

Практические рекомендации

При планировашш лечения больных с нейроэндокртшыми опухолями желудочно-кишечного тракта морфологический диагноз должен быть подтвержден результатами иммуношстохимического исследования. В противном случае высока вероятность диагностической ошибки.

Для определения прогноза и решения вопроса о тактике системного лечения больных с нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта необходимо помимо клинико-морфолошческих факторов риска рецидива оценить уровень экспрессии гена ВЯСА1. Низкий уровень экспрессшг данного гена указывает на повышенный риск рецидива заболевания.

Рекомендуется дальнейшее изучение эффективности платин-содержащих схем лечения нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта в группе больных с низким уровнем экспрессии гена В КС А1.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гафтон П.Г., Пмянитов E.H., Семиглазов В.В., Мацко Д.Е., Гафтон Г.И., Семнлетова Ю.В., Иевлева А.Г., Лемехов В.Г., Михнии А.Е. Экспрессия гена BRCA1 при нейроэндокринных опухолях желудочно-кишечного тракта // Сибирский онкологический журнал. — 2014—№4. — С. 11-15.

2. Гафтон И.Г., Пмянитов E.H., Семиглазов В.В. Мацко Д.Е., Гафтон Г.И., Семнлетова Ю.В., Иевлева А.Г., Лемехов В.Г., Клиценко О.А Молекулярно-биологнческие особенности нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта // Российский биомедицинский журнал «Медланн.Ру» — Т. 15 (Онкология) — 2014. — С. 209-217. — http://wwAV.medline.ru/public/pdl715_019.pdf (дата обращения: 10.09.2014)

3. Гафтон И.Г.. Оптимизация лечения больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта // Сборник тезисов LXXJV научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». — 2013. — С. 67.

4. Гафтон И.Г.. Поиск перспективных мутаций для лечения нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта // Сборник тезисов LXXV научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». —2014. — С. 68.

5. Гафтон И.Г., Мутация BRCA1 — как фактор прогноза при нейроэндокринных опухолях желудочно-кишечного тракта // Евразийский онкологический журнал. — 2014. — №3(03). — С. 424.

Благодарности.

Выражаю искреннюю признательность научным руководителям — доктору медицинских наук, Владиславу Владимировичу Семиглазову и доктору медицинских наук, профессору Дмитрию Евгеньевичу Мацко.

Приношу глубокую благодарность за помощь в работе и ценные рекомендации доктору медищшских наук, профессору Евгению Наумовичу Имянитову, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Григорьевичу Лемехову, кандидату медищшских наук Аглае Геннадьевне Иевлевой, кандидату медицинских наук Юлии Вадимовне Семилетовой и всем сотрудникам отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России.

Подписано в печать 20.10.2014. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Бумага офсетная. Заказ 3003. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Скифия-принт» 197198 С.-Петербург, ул. Б. Пушкарская, д. 10, лит. А. пом. 32-Н