Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эфферентные технологии в интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови

На правах рукописи

Локтин Евгений Михайлович

ЭФФЕРЕНТНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ НА ФОНЕ ПОВЫШЕННОГО СОДЕРЖАНИЯ ЭТАНОЛА В КРОВИ

14. 00. 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2009

003463622

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Кохно Владимир Николаевич

Верещагин Иван Павлович Горбачев Владимир Ильич Смагин Александр Анатольевич

Ведущая организация: Новокузнецкий филиал Научного исследовательского института общей реаниматологии РАМН.

Защита состоится «_» __ 2009 г. в _ ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52, тел/факс (383) 229-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52.

Автореферат диссертации разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной реаниматологии сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность остаются наиболее серьезными причинами, усугубляющими тяжесть больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, что требует высоких затрат на лечение и длительного пребывания в стационаре (Гельфанд Б.Р. и др., 2007; Сажин В.П. и др., 2007; Сидоренко C.B. и др., 2007; Dellinger Р. R., 2003; Livermore D. M. et al., 2005; Rodriguez A. et al., 2005). Летальность при сепсисе занимает 13-е место среди основных причин смертности во всем мире и варьирует в пределах 20 - 50 %, достигая у больных с септическим шоком 40 -70 % (Гельфанд Б.Р. и др., 2003; Dettenmeier Р., 2003; Gourang P. et al., 2003; Finfer S., 2004). Кроме того, септическая патология способствует инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения, что сопровождается значительным экономическим ущербом. Хирургический сепсис в связи с актуальностью вопроса и тенденцией к росту рассматривается в последние годы как самостоятельная проблема (Костюченко К.В., 2000; Островский В.К. и др., 2007; Решетников Е.А. и др., 2008).

Развитие полиорганной недостаточности при распространенном

перитоните во многом определяет прогноз и исход самого заболевания

(Останин А. А., 2002; Савельев В. С. и др., 2005; Петухов В. А. и др., 2006;

Гельфанд Б. Р., 2007; Ерюхин И. А. и др., 2007; Ефимов И.С., 2007; Руднов В.

А., Мухачев С. Ю., 2007; Савельев B.C. и др., 2007; Хачатрян H. Н. и др., 2007;

Levy М.М. et al., 2003). Смертность от распространенного перитонита

колеблется от 9,8 % до 35 % (Шелестюк П. И. и др., 2000; Потапов А.Ф., 2004;

Савельев B.C.., 2004; Лаберко Л.А., 2005). При этом в механизмах развития

неблагоприятных исходов, ведущая роль отводится формированию

эндотоксикоза, вследствие микробной «агрессии», глубокой дисфункции

иммунной и других стресслимитирующих систем (Белобородов В.Б., 2000;

Костюченко К.В., 2005; Ерюхин И.А., 2007). Среди пациентов, поступающих в

российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, 40 %

находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе

хроническую алкогольную интоксикацию (Ельский В. А., 1999; Агарков А. П.,

2000; Гундаров И.А., 2001; Калинин А.В., 2001; Cockerham W., 2000).

Учитывая метаболические и дисрегуляторные эффекты этанола, признается,

что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы на фоне алкогольной

3

интоксикации (Акопян B.C., 2001; Калинин А.В. и др., 2002; Гундаров И. А., 2004). Этанол отрицательно модифицируют преморбидный фон многих заболеваний (Гундаров И.А. и др., 2000; Маевская М. В., 2001; Ratti М. et al., 1999). Среди механизмов токсического действия этанола рассматриваются нарушения процессов биотрансформации ксенобиотиков с нарушением микросомального окисления, преимущественно в печени, активация свободно -радикального окисления липидов и усиление лабильности клеточных мембран, что ведет к развитию эндотоксикоза и формированию полиорганной дисфункции (Ивашкин В.Т., 2002; Пауков B.C., Ерохин Ю.А., 2003; Кершенгольц Б.М. и др., 2004; Марупов A.M. и др., 2004; Полонский В. Н., 2005; Kovar J. et al., 2000). Актуальность исследования обусловлена необходимостью изучения изменений иммунной и эндокринной систем организма в условиях сочетания воспалительных процессов и повышенного содержания этанола в крови, исследования его роли в формировании структурных особенностей полиорганной дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом на фоне распространенного перитонита и оценки эндокринных, иммунных и клинико-функциональных изменений при проведении базисной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Цель исследования: Повысить эффективность интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе изучения закономерностей проявлений эндотоксикоза и полиорганной дисфункции и их коррекции путем включения в комплекс интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности проявлений эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

2. Изучить проявления полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

3. Исследовать состояние эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

4. Установить клинические особенности течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

5. Исследовать динамику состояния эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

6. Оценить эффективность коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, а также сравнить эффективность использования дискретного и мембранного плазмаферезов у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Научная новизна. Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и эндокринной систем, а также клинико-функционального состояния внутренних органов уточнены патогенетические механизмы развития полиорганной дисфункции и эндотоксикоза при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови. Выявлено, что полиорганная дисфункция при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой, респираторной и гепато-билиарной систем, при этом преобладают нарушения электрофизиологической функции миокарда, респираторные нарушения, а также явления внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии.

Установлено, что у больных с распространенным перитонитом повышенное содержание этанола в крови существенно увеличивает хелперную популяцию Т-лимфоцитов, способную в присутствии интерлейкина-4 дифференцироваться по ТЬ2 зависимому иммунному ответу. Этот эффект манифестируется высоким уровнем В-лимфоцитов с последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов.

Выявлены особенности реагирования эндокринной системы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в виде нарушения обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе, проявляющиеся высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона.

Доказана разнонаправленная динамика клинико-функциональных и эндокринно-иммунных изменений у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении базисной интенсивной терапии и при включении в неё дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Практическая значимость. Доказана эффективность интенсивной терапии полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе использования программы коррекции эндотоксикоза с включением в неё дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Наряду с общепринятыми критериями эндотоксикоза (уровней молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов и лейкоцитарного индекса интоксикации) у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оправдано определение содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, интерлейкина-1(3 и хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов - СВ4.

Динамика дополнительных критериев эндотоксикоза обосновывает его коррекцию с помощью программы комплесной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции. Ранние клинико-функциональные нарушения со стороны гепато-билиарной, сердечно-сосудистой и респираторной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови являются обоснованием для включения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии.

При использовании программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции отмечена эффективная коррекция эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, нормализация функционального состояния эндокринной и иммунной систем в более ранние сроки, уменьшение количества послеоперационных осложнений и благоприятное течение послеоперационного периода у обследованных больных.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и

энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с

распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в

крови позволяет нивелировать гиперактивность гипофизарно-надпочечниковой

системы и корригировать эндокринно-иммунный дисбаланс. Разработанная

6

программа интенсивной терапии способствует сокращению сроков проведения искусственной вентиляции легких до 23,4 ± 0,1 часа, снижает сроки пребывания в палате реанимации на 26,1 часа и послеоперационные осложнения на 20 %. В раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, сопровождающемся нестабильной гемодинамикой, использование мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, является безопасным методом эфферентной терапии вследствие малого одномоментного забора крови и быстрого возврата эритроцитов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным перитонитом усугубляет тяжесть течения эндотоксикоза, что проявляется высокими уровнями молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарного индекса интоксикации, интерлейкина-1 р, хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и повышением содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона и кортизола.

2. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола полиорганная дисфункция характеризуется увеличением частоты нарушений сердечного ритма и проводимости, а также более частым развитием синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.

3. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным перитонитом приводит к нарушению обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе, что проявляется высоким содержанием кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а также к увеличению уровня хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов, способной в присутствии интерлейкина-4 дифференцироваться по ТЪ2 зависимому иммунному ответу, что манифестируется высоким уровнем В-лимфоцитов с последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов.

4. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии способствует эффективной коррекции эндотоксикоза, купированию клинико-функциональных проявлений полиорганной дисфункции, нормализации функционального состояния эндокринной и иммунной систем, а также более благоприятному течению послеоперационного периода, что повышает качество результатов лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной

дисфункцией при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.

Апробация материалов диссертации. Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конкурс-конференции «Авиценна - 2003» (Новосибирск, 2003); на городской эндоэкологической конференции (Новосибирск, 2003); на юбилейной конференции, посвященной 70-летию городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003); на региональной конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003); на региональной конференции «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); на региональной конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004); на конференции «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005); на региональной конференции «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006); на 1-й Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания -региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006); на проблемной комиссии по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 38 печатных работ, в том числе 10 в научных журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов докторской диссертации.

Личный вклад автора. Вклад автора заключался в проведении

литературного поиска, в разработке и внедрении в практику программы

комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или

мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, в сборе, обработке и анализе

материала, в написании статей и в оформлении диссертации. Автор лично

участвовал в проведении анестезиологического обеспечения и в

8

послеоперационном ведении обследованных больных. Исследование одобрено локально-этическим комитетом городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 332 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 406 источников, в том числе 289 отечественных и 117 иностранных. Работа содержит 49 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 289 больных с распространенным перитонитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении и ОРИТ Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска в период с 2002 по 2007 годы. Возраст обследованных больных варьировал от 28 до 57 лет, составив в среднем 40,8 ±1,5 лет. Все пациенты были мужского пола. Критерии включения в исследование:

- наличие у больных распространенного перитонита;

- полиорганная дисфункция по шкале SOFA при поступлении в стационар не менее 5,1 балла;

- синдром эндогенной интоксикации не ниже 2 степени (по Малаховой М.Я.);

- наличие синдрома системной воспалительной реакции;

- концентрация этанола в крови при поступлении в стационар не менее 1,5 %о (для больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови).

Критерии исключения из исследования:

- злокачественные заболевания;

- эндокринные заболевания;

- наличие хронической почечной, печеночной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей в стадии декомпенсации;

- доказанное вирусное поражение печени;

- наличие алкогольной болезни в анамнезе.

В зависимости от цели и задач исследования, а также этиологии возникновения синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции все обследованные больные при поступлении в стационар были распределены на 2 группы:

Группа I - 146 больных с распространенным перитонитом;

Группа II - 143 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (в среднем 1,8 ± 0,1 %о при поступлении в стационар).

Больные группы I были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие подгруппы:

1 подгруппа - 51 больной с распространенным перитонитом, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением дискретного плазмафереза и энтеросорбции;

2 подгруппа - 55 больных с распространенным перитонитом, которым проводилась только базисная интенсивная терапия;

3 подгруппа - 40 больных с распространенным перитонитом, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Больные группы II были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие подгруппы:

1А подгруппа - 50 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением дискретного плазмафереза и энтеросорбции;

2А подгруппа - 52 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась только базисная интенсивная терапия;

ЗА подгруппа - 41 больной с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Группу сравнения составили 180 здоровых доноров мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми, возраст которых варьировал от 31 до 54 лет, составив в среднем 42,4 ±1,3 лет.

Дизайн исследования. Первый этап - рандомизация (рисунок 1).

1 этап рандомизация

подгруппы

Группа I - больные с распространенным перитонитом (п = 146)

Группа II - больные с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (п = 143)

1 - базисная терапия + дискретный плазмаферез и энтеросорбция (п = 51)

2 - базисная терапия (п = 55)

3 - базисная терапия + мембранный плазмаферез и энтеросорбция (п = 40)

1А - базисная терапия + дискретный плазмаферез и энтеросорбция (п = 50) 2А - базисная терапия (п = 52) ЗА - базисная терапия + мембранный плазмаферез и энтеросорбция (и = 41)

тг

2 этап

Анализ клинических данных, лабораторных показателей, состояния эндокринной и иммунной систем, течения послеоперационного периода при поступлении в стационар и в процессе терапии у обследованных больных (п = 289)

Методы клинические

Методы исследования

Методы лабораторные

V

3 этап

Методы функциональные

Оценка эффективности интенсивной терапии при включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови

Ж

Статистическая обработка данных

Ж

Выводы

II

Практические рекомендации. Внедрение в практику.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Второй этап - анализ клинических данных, лабораторных показателей, состояния эндокринной и иммунной систем, течения послеоперационного периода при поступлении в стационар и в процессе терапии у обследованных больных. Третий этап - оценка эффективности интенсивной терапии при включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции у

11

больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Основные причины развития распространенного перитонита представлены в таблице 1.

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных больных

Нозология Группа I (п = 146) Группа II (п= 143)

Деструктивный аппендицит 50 (34,2 %) 49 (34,3 %)

Травматические повреждения органов брюшной полости 15 (10,3 %) 16(11,2%)

Деструктивный холецистит 38 (26,1 %) 40 (27,9 %)

Язвенные перфорации желудка или 12-перстной кишки 30 (20,5 %) 27(18,9%)

Перфорация тонкой кишки 6(4,1 %) 6 (4,2 %)

Перфорация толстой кишки 7(4,8%) 5 (3,5 %)

В группе I летальность составила 8,2 % (п = 12), в группе II 13,3 % (п = 19). Общая летальность составила 10,7 %.

При поступлении в стационар всем обследованным больным проводилась

оценка тяжести состояния и полиорганной дисфункции по шкалам APACHE-II

и SOFA. По стандартным критериям оценивалось состояние гепато-билиарной,

сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем у

обследованных больных. Забор крови проводился при поступлении больного в

стационар, на 3, 7 и 14 сутки послеоперационного периода (1, 2, 3 и 4 этапы

исследования). Лабораторные обследования у больных включали определение

уровней активности аминотрансфераз, щелочной фосфотазы, ГГТП, уровней

общего белка и его фракций, билирубина, мочевины и креатинина крови,

гликемии, микроальбуминурии, параметров газового состава крови,

гематокрита, общего анализа крови и мочи. Все исследования выполнялись по

общепринятым методикам. Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную

формулу крови определяли стандартными гематологическими методами.

Уровень этанола в крови определялся при поступлении в стационар с помощью

метода газово-жидкостной хроматографии. Уровень молекул средней массы

определялся на спектрофотометре с длиной волны 254 нМ. Уровень

циркулирующих иммунных комплексов определялся с помощью метода

преципитации с 3,5 % раствором полиэтиленгликоля. Определение уровней

интерлейкина-lß и интерлейкина—4 в сыворотке крови выполнялось

иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп

12

(«Протеиновый контур», С. - Петербург, Россия). Определение содержания IgA, IgM и IgG проводилось на тест-системах IgA, IgM, IgG - стрип (ЗАО «Вектор-БЕСТ»), Определение уровня иммунорегуляторных клеточных субпопуляций: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD95 проводилось методом проточной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Определение содержания АКТГ, альдостерона, кортизола, Т4, ТЗ, ТТГ, тестостерона и ПТГ проводилось методом радиоиммунного анализа с использованием стандартных коммерческих наборов производства «Иммунотех» Чехия, «CisBio» Франция, на установке «Гамма - 12».

Инструментальное исследование включало рентгенографию органов грудной клетки. Функциональные исследования включали:

электрокардиографическое исследование в 12-ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, атериального давления и ЧСС, а также спирографию.

Методы статистической обработки данных. Полученный материал был подвергнут статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (т). Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стьюдента (t) и считалось достоверным при р < 0,05. Использовался модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа SPSS.

Протокол анестезиологического обеспечения. Всем обследованным больным проводилось анестезиологическое обеспечение в виде многокомпонентной комбинированной эндотрахеальной анестезии на фоне ИВЛ и миоплегии.

Протокол базисной интенсивной терапии. Базисная интенсивная терапия у всех обследованных больных включала в себя инфузионную терапию, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, коррекцию реологических свойств крови. Всем обследованным больным проводилась продленная ИВЛ, нутритивная поддержка и антибактериальная терапия. Респираторная поддержка осуществлялась при пиковом давлении в дыхательных путях не более 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода была не выше 60 %, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху составляло не более 1,5 : 1. Нутритивная поддержка проводилась парентеральным, энтеральным и смешанным способами. Для профилактики

13

тромбоэмболических осложнений проводилось подкожное введение фраксипарина в дозе 0,3 мл в сутки. Профилактика образования стресс - язв ЖКТ проводилась с использованием блокатора Н2-рецепторов. Антибактериальная терапия в раннем послеоперационном периоде носила эмпирический и деэскалационный характер. После получения данных бактериограмм проводилась этиотропная антибактериальная терапия.

Протокол проведения дискретного, мембранного плазмаферезов и энтеросорбции. Перед проведением дискретного или мембранного плазмаферезов осуществлялась коррекция гиповолемии от 2 до 12 часов. Впервые сутки послеоперационного периода при относительной стабилизации состояния, на фоне премедикации, осуществлялись дискретный или мембранный плазмаферез. При проведении дискретного плазмафереза количество циклов при проведении одного сеанса составляло 1-2. Проводилось 3 сеанса плазмафереза длительностью не более 2 часов. Интервал между сеансами составлял 12 часов. Объем эксфузированной плазмы за один забор крови составлял 300 - 350 мл. Мембранный плазмаферез проводился с помощью аппарата «Гемофеникс» через фильтры РОСА. При проведении мембранного плазмафереза скорость эксфузии из центральных вен не превышала 30 мл / мин. Объём эксфузированной плазмы составлял 700 - 1500 мл за один сеанс. Проводилось 2 сеанса, длительностью не более 2 часов. Интервал между сеансами составлял 12 часов. Возмещение эксфузированного объема плазмы проводилось коллоидами и кристаллоидами на 20 - 30 %, свежезамороженной плазмой на 60 - 70 % и альбумином на 10 - 20 % от объема удаленной плазмы.

Энтеросорбция с использованием энтеросгеля осуществлялась в послеоперационном периоде при восстановлении моторики ЖКТ. Энтеросгель применялся в дозе 0,5 г / кг / сут в течение 7 суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-функциональная характеристика состояния гепато-билиарной системы

Анализ результатов исследования биохимических показателей исходного функционального состояния гепато-билиарной системы у обследованных больных позволил выявить негативное модифицирующее влияние повышенного содержания этанола в крови. В частности, средний уровень активности АлАТ у больных с распространенным перитонитом на фоне

14

повышенного содержания этанола в крови был выше в 7,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 6,7 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности АсАТ у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 3,2 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,7 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень общего белка у больных с распространенным перитонитом практически соответствовал значениям данного показателя у больных группы сравнения (р < 0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Биохимические показатели обследованных больных при

поступлении в стационар (М ± т)

Группа Группа I Группа II

Показатель сравнения (п =146) (п= 143)

(п= 180)

АлАТ, мкмоль / л 0,21 ±0,01 **1,4 ± 0,07* 1,5 ± 0,08*

АсАТ, мкмоль / л 0,22 ±0,01 **0,6 ± 0,07* **0,7 ± 0,03*

Фибриноген, г / л 3,3 ± 0,24 **5,4 ± 0,37* 5,3 ± 0,4*

Общий белок, г / л 68,22 ± 2,6 **66,2 ± 3,3* **54,9 ± 2,7*

Альбумин, г / л 37,7 ± 2,0 **34,8 ± 3,4* **21,2±2,4*

Общий холестерин, ммоль / л 3,67 ±0,23 **4,1 ±0,2* **5,9 ± 0,3*

Щелочная фосфотаза, ммоль / л 110,6 ±29 131,8 ±3,4* * * 160,8 ±5,1*

Р-липопротеиды, г / л 3,66 ± 0,23 **4,28 ± 0,13* 4,51 ±0,21*

ГГТП, МЕ 17,6 ±2,26 26,8 ±2,35* 32,1 ±2,4*

ПТИ, % 91,7 ± 3,8 88,9 ± 3,2* 91,3 ±2,9

Общий билирубин, мкмоль / л 9,94 ± 0,73 **12,8 ± 2,8* **13,2 ± 3,8*

Глюкоза, ммоль / л 4,99 ± 0,3 **4,9 ± 0,2* **4,1 ±0,2*

Холестерин ЛПВП, ммоль ! л 1,51 ±0,08 2,30 ±0,18* 2,33 ±0,12*

Примечание: * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между I и II группами (р < 0,05) У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови средний уровень общего белка был ниже в 1,2 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень альбумина у больных с распространенным перитонитом был в пределах 34,8 ± 3,42 г / л, а у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови средний уровень альбумина снизился в 1,8 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень общего холестерина у больных с распространенным перитонитом на фоне

повышенного содержания этанола в крови был выше в 1,6 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,1 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности щелочной фосфотазы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 1,5 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,2 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень (3-липопротеидов у всех обследованных больных был выше значений группы сравнения в 1,2 раза (р < 0,05). Средний уровень активности ГГТП у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови регистрировался выше в 1,8 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,5 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень ПТИ у всех обследованных больных практически соответствовал значениям группы сравнения. Средний уровень общего билирубина у всех обследованных больных определялся выше значений группы сравнения в 1,3 раза (р < 0,05). Средний уровень холестерина ЛПВП у всех обследованных больных был выше значений группы сравнения в 1,5 раза (р< 0,05).

Таким образом, из данных таблицы 2 следует, что наиболее значимые клинико-функциональные изменения гепато-билиарной системы при поступлении в стационар находились в прямой зависимости от повышенного содержания этанола в крови. Выявленные изменения явились основанием для изучения негативной модифицирующей роли этанола в развитии эндотоксикоза и полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом, а также позволили патогенетически обосновать целесообразность включения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в комплекс базисной интенсивной терапии. Анализ динамики нарушений гепато-билиарной системы в процессе проводимой терапии показал, что более выраженная положительная динамика прослеживалась у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция. Так, при включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии у обследованных больных уровни активности АлАт, АсАТ, щелочной фосфотазы и уровень Р-липопротеидов снижались до значений группы сравнения к 7 суткам проводимой терапии, а уровни активности ГГТП и общего холестерина снижались до значений группы сравнения к 14 суткам проводимой терапии.

16

Клннико-функциональная характеристика состояния сердечно-сосудистой системы

Всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ, для оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Данное исследование показало сложный состав нарушений сердечного ритма и проводимости (таблица 3).

Таблица 3

Частота нарушений сердечного ритма и проводимости при поступлении

больных в стационар

Нарушение сердечного ритма и Группа I Группа II

проводимости (п = 146) (п = 143)

Синусовая тахикардия 34 (23,3 %) 50 (34,7 %)

Сино-аурикулярная блокада 4 (2,7 %) 11(7,7%)

Мерцательная аритмия 7 (4,8 %) 10(6,7%)

А-У блокада 2(1,4%) 2(1,4%)

Блокада левой ножки пучка Гиса 6 (4,1 %) 8 (5,6 %)

Желудочковая экстрасистолия 5 (3,4 %) 5 (3,7 %)

Фибрилляция желудочков 3 (2,1 %) 6 (4,2 %)

Основными нарушениями сердечного ритма и проводимости являлись синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и сино-аурикулярная блокада, причем чаще данные нарушения наблюдались у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови. Синусовая тахикардия при поступлении в стационар отмечалась у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 34,7 %, а у больных с распространенным перитонитом в 23,3 % случаев. Мерцательная аритмия при поступлении в стационар

регистрировалась у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 6,7 %, а у больных с распространенным перитонитом в 4,8 % случаев. Сино-аурикулярная блокада при поступлении в стационар наблюдалась у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 7,7 %, а у больных с распространенным перитонитом в 2,7 % случаев.

Наиболее часто нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, что

свидетельствовало о его дополнительном выраженном негативном влиянии на сердечно-сосудистую систему.

На 3 сутки проводимой терапии наблюдалось снижение частоты синусовой тахикардии в 1 подгруппе до 15,7 % случаев, в 1А подгруппе до 30 %, во 2 подгруппе до 16,4 %, во 2А подгруппе до 32,7 %, в 3 подгруппе до 15 % и в ЗА подгруппе до 4,9 %. Частота сино-аурикулярной блокады на 3 сутки снизилась в 1 подгруппе до 1,9 % случаев, в 1А подгруппе до 4 %, во 2 подгруппе до 3,6 %, во 2А подгруппе до 1,9 %, в ЗА подгруппе до 2,4 %. В 3 подгруппе данное нарушение не регистрировалось.

Частота мерцательной аритмии на 3 сутки терапии снизилась в 1 подгруппе до 3,9 % случаев, в 1А подгруппе до 8 %, во 2 подгруппе до 5,5 %, во 2А подгруппе до 7,7 %, в ЗА подгруппе до 4,9 %. В 3 подгруппе данное нарушение не наблюдалось. На 7 сутки проводимой терапии синусовая тахикардия наблюдалась у больных 1 подгруппы в 11,8 % случаев, в 1А подгруппе в 10 %, во 2 подгруппе в 14,5 %, во 2А подгруппе в 25 % случаев, в 3 подгруппе в 7,5 %, в ЗА подгруппе данное нарушение не наблюдалось. Сино-аурикулярная блокада на 7 сутки проводимой терапии регистрировалась только у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, в 1А подгруппе в 2 % и во 2А подгруппе в 1,9 % случаев. Частота мерцательной аритмии на 7 сутки проводимой терапии снизилась во всех подгруппах, кроме 1 подгруппы, где частота мерцательной аритмии оставалась на стабильном уровне. Так, в 1 подгруппе мерцательная аритмия регистрировалась в 3,9 % случаев, в 1А подгруппе в 6 %, во 2 подгруппе в 1,8 %, во 2А подгруппе в 3,8 %, а в 3 и ЗА подгруппе данное нарушение не наблюдалось. На 14 сутки проводимой терапии синусовая тахикардия наблюдалась во 2 подгруппе в 1,8 % случаев и во 2А подгруппе в 1,9 %. Мерцательная аритмия и сино-аурикулярная блокада на 14 сутки регистрировались только во 2А подгруппе в 1,9 % случаев.

Таким образом, снижение частоты нарушений сердечного ритма и проводимости происходило быстрее у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция, а при использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции в более ранние сроки, по сравнению с больными, которым проводилась базисная интенсивная терапия.

Клинико-функциональная характеристика состояния респираторной системы

Для объективной оценки степени тяжести повреждения легких у обследованных больных при поступлении в ОРИТ в послеоперационном периоде использовалась шкала J. Murray (таблица 4).

Таблица 4

Оценка тяжести повреждения легких, баллы (по J. Murray) (М ± ш)

Этап исследования Показатель Группа I (п = 146) Группа II (п = 143)

Первые сутки послеоперационного пероида Рентгенография грудной клетки 0 0

Податливость респираторной системы 0,2 ±0,01* 0,5 ± 0,02*

Респираторный индекс (Ра02/К02) 0,3 ± 0,02* 0,5 ±0,01*

ПДКВ 0 0

Оценка тяжести повреждения легких 0,1 ±0,01* 0,3 ±0,01*

Примечание: * - статистически значимые различия между I и II группами (р < 0,05)

Полученные результаты исследования показали, что средняя оценка тяжести повреждения легких у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови составляла 0,3 ± 0,01 балла, а у больных с распространенным перитонитом составляла 0,1 ± 0,01 балла, что свидетельствовало о поражении легких средней степени тяжести.

Средняя величина ЖЕЛ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови снижалась до 71,2 ± 0,4 %, а у больных с распространенным перитонитом до 79,1 ± 0,3 % (р < 0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Функциональное состояние респираторной системы у больных при

поступлении в стационар, % (М ± ш)

Показатель Группа сравнения Группа I Группа II

(п= 180) (п= 146) (п= 143)

ЖЕЛ 86,0 ± 0,5 **79,1 ±0,3* **71,2 ± 0,4*

ФЖЕЛ 85,3 ± 0,5 **79,9± 1,2* 79,7 ±0,6*

ОФВ1 87,4 ± 0,3 **79,8 ± 0,4* **76,7 ± 0,4*

Примечание: * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05);

** - статистически значимые различия между I и II группами (р < 0,05) Средняя величина ФЖЕЛ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в

19

крови снижалась до 79,7 ± 0,6 %, а у больных с распространенным перитонитом до 79,9 ± 1,2 %.Средняя величина ОФВ| при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови снижался до 76,7 ± 0,4 %, а у больных с распространенным перитонитом до 79,8 ± 0,4 %.

Анализ полученных данных показал, что у всех обследованных больных при поступлении в стационар наблюдалось снижение вентиляционной способности легких и соответствовало легкой степени.

Исследование газового состава крови при поступлении в стационар, показало, что у всех обследованных больных наблюдался сдвиг буферных оснований, повышенное содержание стандартных бикарбонатов, что привело к повышению рН и развитию метаболического алколоза. Гипоксемия и гиперкапния, выявленные при исследовании газового состава крови у обследованных больных при поступлении в стационар, свидетельствовали о снижении вентиляции легких.

Исследование исходного клинико-функционального состояния респираторной системы у обследованных больных показало, что наиболее выраженные нарушения (по данным анализа клинических проявлений, спирографии и газового состава крови) выявлялись у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, на основании клиники, снижения вентиляционной способности легких и развития метаболического алкалоза.

У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция наблюдалась более эффективная коррекция респираторных нарушений. При использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции достигалась коррекция респираторных нарушений в более ранние сроки, а также наблюдалась наиболее благоприятная динамика восстановления функции внешнего дыхания.

Состояние эндокринной и иммунной систем у обследованных больных

Изучение исходного состояния эндокринного статуса у обследованных больных выявило негативное модифицирующее влияние этанола. Наиболее выраженные изменения наблюдались в гипофизарно-надпочечниковой системе. При поступлении в стационар у всех обследованных больных среднее содержание АКТГ было выше в 3,2 раза, относительно значений группы

20

сравнения (р < 0,05). Среднее содержание альдостерона при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 6,8 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 3,9 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание кортизола при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 3,4 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,9 раза, относительно значений группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание ТЗ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось в пределах 1,9 ± 0,22 нмоль / л, а у больных с распространенным перитонитом 2,1 ± 0,26 нмоль / л. Среднее содержание Т4 при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось несколько выше, а у больных с распространенным перитонитом было несколько ниже, относительно значений группы сравнения (таблица 6).

Таблица 6

Исходное состояние эндокринного статуса у обследованных больных (М ± т)

Показатель Группа сравнения (п= 180) Группа I (п = 146) Группа II (п= 143)

АКТГ, нг/л 34,16 ±5,03 **109,1 ±2,4* 109,4 ±2,5*

альдостерон, нг/л 54,07 ± 7,88 **211,2± 5,8* **367,9 ± 6,8*

кортизол, нмоль/л 385,0 ±32,56 1107,6 ± 156,4* 1321,4± 139,1*

Т4, нмоль/л 105,43 ±3,57 **99,7 ± 3,6* ** 111,7 ±3,4*

ТЗ, нмоль/л 2,06 ±0,13 **2,1 ± 0,26* **1,9 ± 0,22*

ТТГ, МЕ/л 1,35 ±0,12 1,5 ±0,2* 1,5 ±0,6*

тестостерон, нмоль/л 14,3 ± 1,5 **15,2 ± 0,5* **9,6 ± 0,7*

паратгормон, пг/мл 37,8 ± 1,2 **41,5 ± 1,4* **47,2± 1,9*

Примечание: * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между I и II группами (р < 0,05) Среднее содержание ТТГ при поступлении в стационар у обследованных больных было выше в 1,1 раза, относительно значений группы сравнения. Среднее содержание тестостерона при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось ниже в 1,5 раза, а в группе больных с распространенным перитонитом был о выше в 1,1 раза, относительно значений группы сравнения.

При поступлении в стационар среднее содержание ПТГ у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 1,2 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,1 раза, относительно значений группы сравнения.

Выявленные изменения явились основанием для изучения модифицирующей роли этанола в процессе терапии обследованных больных, а также предопределили включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтерсорбции в программу комплексной интенсивной терапии. Проведена оценка состояния эндокринного статуса у обследованных больных на основании изучения динамики содержания гормонов в крови: АКТГ, альдостерона, кортизола, Т4, ТЗ, ТТГ, тестостерона и ПТГ в процессе проводимой терапии, наиболее значимые результаты наблюдались при исследовании гипофизарно-надпочечниковой системы.

Снижение содержания АКТГ в 1 подгруппе на 3 сутки терапии происходило до значений группы сравнения (р < 0,05), на 7 сутки терапии наблюдалось дальнейшее снижение в 3,1 раза (р < 0,05), на 14 сутки терапии содержание АКТГ регистрировалось в пределах значений группы сравнения (рисунок 2).

120 110 100 90 80 70 « 60 С 50 я 40 30 20 10 0

□ гр. сравнения а1 подгруппа шПА подгруппа а2подгруппа

■ 2Аподгруппа аЗ подгруппа »ЗАподгруппа_

Рисунок 2. Динамика содержания АКТГ в процессе проводимой терапии

* - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05) В 1А подгруппе содержание АКТГ снижалось только к 7 суткам терапии в 6,6 раза, относительно 3 суток (р < 0,05), на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения. Содержание АКТГ во 2 подгруппе на 3 сутки терапии снижалось в 2,4 раза (р < 0,05), на 7 сутки терапии в 2,7 раза, на 14 сутки терапии данный показатель повышался в 1,6

108,9* 109,5* ' 31.2*45,7*31.1" ' 16,4* 11.2* ' 27,1*

поступление 3 сутки_7 сутки_14 сутки

раза (р < 0,05). Во 2А подгруппе содержания АКТГ на 3 сутки терапии снижалось в 1,4 раза, по сравнению с исходными значениями, на 7 сутки терапии в 3,3 раза, на 14 сутки повышалось в 1,2 раза (р < 0,05). В 3 подгруппе содержание АКТГ на 3 сутки терапии регистрировалось в пределах значений группы сравнения, на 7 сутки терапии снижалось в 2,8 раза, на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения (р < 0,05). В ЗА подгруппе содержание АКТГ снижалось на 3 сутки терапии в 1,3 раза, на 7 сутки терапии в 5,3 раза, на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения (р < 0,05).

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии привело к адекватному изменению содержания адренокортикотропного гормона, что позволило избежать развития дисфункций стрессобеспечивающих систем.

Содержание альдостерона в 1 подгруппе на 3 сутки терапии снижалось в. 1,2 раза (р < 0,05), на 7 сутки терапии в 1,4 раза (р < 0,05), на 14 сутки терапии содержание данного гормона определялось в пределах значений группы сравнения (таблица 7).

Таблица 7

Динамика содержания альдостерона в процессе проводимой

терапии, нг/л (М ± т)

Подгруппа Группа сравнения При поступлении 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

1 подгруппа 208,8 ±6,3* ** 178,4±2,6* ** 123,7±2,1* ** **57,8±1,1

1А подгруппа 54,07 ± 7,9 367,8 ±5,5* ** 367,8 ± 5,7 * 188,4 ±2,7 ** 188,4±2,7 **

2 подгруппа 213,4± 5,1* 212,5 ±4,1 152,4±3,5* ** 68,8±2,5* **

2А подгруппа 367,9 ± 8,5* 341,2 ±8,7* 278,1±3,3* ** 284,3±3,1** *

3 подгруппа 211,4 ±6,0* 171,6±3,1 ** 119,7±2,2 ** 55,6 ±3,2*

ЗА подгруппа 368,0 ± 6,4* ** 351,2 ±3,1 * 173,1±2,1 +* 112,1 ±3,1 **

Примечание: * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05);

* * - статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

В 1А подгруппе на 3 сутки терапии содержание альдостерона не изменялось (р < 0,05), на 7 сутки терапии снижалось в 2 раза и оставалось на этом уровне до конца проводимой терапии. Во 2 подгруппе на 3 сутки

значительных изменений содержания альдостерона не отмечалось, на 7 сутки содержание данного гормона снижалось в 1,4 раза, на 14 сутки терапии в 2,2 раза (р < 0,05). Содержание альдостерона во 2А подгруппе на 3 сутки терапии значимо не изменялось, на 7 сутки терапии происходило снижение показателя в 1,2 раза, на 14 сутки терапии содержание альдостерона незначительно повышалось (р < 0,05). В 3 подгруппе на 3 сутки терапии содержание альдостерона снижалось в 1,2 раза, на 7 сутки терапии в 1,4 раза, на 14 сутки терапии содержание альдостерона регистрировалось в пределах значений группы сравнения (р < 0,05). В ЗА подгруппе содержание альдостерона на 3 сутки терапии незначительно снижалось (р < 0,05), на 7 сутки терапии происходило снижение в 2 раза, на 14 сутки терапии в 1,5 раза (р < 0,05). Возрастание минералкортикоидной активности на первом этапе играло благоприятную роль, облегчая восстановление соответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, необходимого для стабилизации гемодинамики на высоте эндотоксикоза, часто сопровождающегося септическим шоком.

При включении в программу комплексной интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции происходила эффективная коррекция явлений гиперальдостеронизма, причем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови достигалась нормализация содержания альдостерона к 14 суткам терапии. При использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции снижение содержания альдостерона происходило в более ранние сроки.

Изучение исходного содержания кортизола выявило тенденцию к пиковым значениям при поступлении в стационар у всех обследованных больных. Содержание кортизола в 1 подгруппе снижалось на 3 сутки терапии в 2,1 раза (р < 0,05), по сравнению с исходными значениями, на 7 сутки терапии в 1,9 раза и оставалось в данных пределах до конца проводимой терапии (р < 0,05). В 1А подгруппе содержание кортизола к 3 суткам терапии практически не изменялось, на 7 сутки терапии произошло значительное снижение в 3,8 раза и содержание кортизола определялось в пределах значений группы сравнения до конца проводимой терапии (р < 0,05). Во 2 подгруппе на 3 сутки терапии содержание кортизола снижалось в 1,3 раза, на 7 сутки терапии в 1,6 раза, на 14 сутки в 1,7 раза (р < 0,05). Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии содержание кортизола снижалось в 1,4 раза (р < 0,05), на 7 сутки терапии в 1,1 раза (р < 0,05), на 14 сутки терапии в 1,2 раза (рисунок 3).

24

поступление 3 сутки 7 сутки 14 сутки

Г Оф. сравнения □ 1 подфуппа ов 1А подгруппа а2 подфуппа ■ 2А под фу п па из подгруппа »ЗА подгруппа_

Рисунок 3. Динамика содержания кортизола в процессе проводимой терапии * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05) В 3 подгруппе содержание кортизола на 3 сутки терапии снижалось в 2,1 раза, на 7 сутки терапии в 1,8 раза и практически не изменялось до конца проводимой терапии (р < 0,05). В ЗА подгруппе содержание кортизола на 3 сутки терапии незначительно снижалось, на 7 сутки терапии произошло значительное снижение в 3,7 раза и содержание кортизола регистрировалось в пределах значений группы сравнения до конца проводимой терапии (р < 0,05). Анализируя результаты исследования, следует заключить, что высокое содержание кортизола в крови при поступлении свидетельствовало о выраженном стрессе, особенно у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии способствовало снижению содержания кортизола до значений группы сравнения к 7 суткам.

Изучение гуморального иммунитета у обследованных больных проводилось на основании исследования динамики уровней цитокинов: ИЛ-1(3 и ИЛ-4, а также содержания А, ^ М и ^ в.

Средний уровень ИЛ—1Э при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 2,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,2 раза, относительно значений группы сравнения. В 1 подгруппе на 3 сутки терапии отмечался рост уровня ИЛ-1|3 в 2,1 раза, по сравнению с исходными значениями, на 14 сутки терапии происходило снижение в 4 раза (р < 0,05). В

25

1А подгруппе на 3 сутки терапии определялось повышение ИЛ-1(3 в 1,6 раза, по сравнению с исходными показателями, на 14 сутки уровень данного показателя снижался в 3,3 раза (р < 0,05). Во 2 подгруппе уровень ИЛ-1(5 на 3 сутки снижался в 4,8 раза, по сравнению с исходными показателями, на 14 сутки терапии уровень ИЛ—1Р повышался в 2,4 раза (р < 0,05). Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось снижение уровня ИЛ-1[3 в 3,7 раза с последующим его повышением на 14 сутки терапии в 2,1 раза (р < 0,05). В 3 подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось повышение уровня ИЛ-1(3 в 2 раза, на 14 сутки уровень данного показателя определялся в пределах значений группы сравнения (р < 0,05). В ЗА подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось повышение уровня ИЛ-1р в 1,7 раза, на 14 сутки уровень данного показателя находился в пределах значений группы сравнения (р < 0,05) (рисунок 4).

140

120 100 I 80 1 60 С 40 20 0

□ гр. сравнения □ 1 псуцруппа Ш1А подгруппа Э 2 подгруппа ■ 2А подгруппа Я 3 подгруппа Я ЗА подгруппа

Рисунок 4. Динамика уровней ИЛ-1|3 в процессе проводимой терапии

* - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05) При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии отмечалось повышение уровня ИЛ—1|3 к 3 суткам терапии, что приводило к развитию выраженного санагенного эффекта. Включение мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии приводило к нормализации уровня ИЛ-1Р к 14 суткам терапии.

Средний уровень ИЛ-4 при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 2,3 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,6

раза, относительно группы сравнений. Высокий исходный уровень ИЛ-4 у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови предопределил развитие ТЪ2 зависимого иммунного ответа, что подтверждалось увеличением не только хелперной фракции Т-лимфоцитов, но и В-лимфоцитов с последующей высокой продукцией иммуноглобулинов.

Уровень ИЛ-4 в 1 подгруппе на 3 сутки терапии повышался в 2,3 раза, на 14 сутки терапии снижался в 2,3 раза (р < 0,05). В 1А подгруппе на 3 сутки терапии определялся рост уровня ИЛ-4 в 1,3 раза, на 14 сутки терапии уровень ИЛ-4 снижался в 2,4 раза (р < 0,05). Во 2 подгруппе уровень ИЛ-4 на 3 сутки терапии повышался в 1,7 раза, на 14 сутки терапии снижался в 2 раза (р < 0,05). Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии уровень ИЛ-4 снижался в 1,2 раза, на 14 сутки терапии в 1,6 раза (р < 0,05). В 3 подгруппе уровень ИЛ-4 на 3 сутки терапии повышался в 2,3 раза, на 14 сутки терапии снижался в 3,2 раза (р < 0,05). В ЗА подгруппе уровень ИЛ-4 на 3 сутки терапии повышался в 1,2 раза, на 14 сутки терапии снижался в 2,5 раза (р < 0,05) (рисунок 5).

150 -г

поступление 3 сутки 14 сутки

□ гр. сравнения О 1 подгруппа Ш 1А подгруппа Ш 2 подгруппа Ш 2А подгруппа ИЗ подгруппа Д ЗА подгруппа_

Рисунок 5. Динамика уровней ИЛ-4 в процессе проводимой терапии * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05) У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция наблюдалось повышение уровня ИЛ-4 к 3 суткам, что способствовало коррекции дисбаланса между системной противовоспалительной реакцией и системной воспалительной реакцией, благодаря чему достигалось восстановление гомеостаза и подавлялось развитие глубокой иммунодепрессии,

что клинически могло проявиться хронизацией или диссеминацией инфекции, нарушением процессов репарации, повышением степени тяжести эндотоксикоза и формированием поздней полиорганной дисфункции. Включение мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии привело к наиболее эффективному снижению уровня ИЛ-4 к 14 суткам.

Среднее содержание IgA при поступлении в стационар у больных с распространенном перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было ниже в 1,2 раза, относительно значений группы сравнения, а у больных с распространенным перитонитом определялось в пределах значений группы сравнения. Среднее содержание IgM при поступлении в стационар у больных с распространенном перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 2,9 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,1 раза, относительно значений группы сравнения. Среднее содержание IgG при поступлении в стационар у всех обследованных больных регистрировалось выше в 1,1 раза, относительно значений группы сравнения.

Анализ результатов исследования динамики содержания IgA, IgM и IgG выявил фазность антителообразования, а также повышение продукции иммуноглобулинов у всех обследованных больных.

При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии происходило снижение высокого содержания IgA, IgM и IgG, что не позволило развиться затяжному характеру заболевания и выраженным деструктивным осложнениям, благодаря чему достигался полноценный иммунный ответ.

Оценка клеточного звена иммунитета проводилась с помощью исследования динамики уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95. Наиболее выраженные изменения наблюдались при исследовании уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: CD4, CD16, CD19 и CD95.

Средний уровень CD4 клеток при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 1,5 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,2 раза, относительно значений группы сравнения. Анализ результатов исследования динамики уровней CD4 хелперной субпопуляции показал, что на 7 сутки терапии в 1 и 3 подгруппах уровень данного показателя снижался в 1,1 раза, в 1А и ЗА подгруппах в 1,5 раза, во 2 подгруппе в 1,9 раза и во 2А

28

подгруппе в 2,9 раза (р < 0,05). На 14 сутки терапии уровень СБ4 клеток в 1 подгруппе повышался в 1,1 раза, в 1А подгруппе в 1,2 раза, во 2 подгруппе в 1,4 раза, во 2А подгруппе в 1,7 раза, а в 3 и ЗА подгруппах отмечалось незначительное повышение (р < 0,05) (рисунок 6).

70 60 50

5 40

а

зо

к

^ 20 10 о

□ гр. сравнения □ 1 подгруппа ЮПАподгруппа В2подгруппа

И 2 А подгруппа В 3 подгруппа_И ЗА подгруппа_

Рисунок 6. Динамика уровней СБ 4 клеток в процессе проводимой терапии * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05) Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии приводило к адекватному снижению уровня данного показателя к 7 суткам, что способствовало усилению клеточного иммунитета и не позволило развиться затяжному деструктивному течению заболевания.

Повышение среднего уровня СБ 16 клеток при поступлении в стационар у всех обследованных больных наблюдалось в 1,3 раза, относительно значений группы сравнения (таблица 8).

Таблица 8

Динамика уровней СВ 16 клеток в процессе проводимой терапии, кл/мкл (М ± ш)

Подгруппа Группа сравнения При поступлении 7-е сутки 14-е сутки

1 подгруппа 15,9±1,1* 14,5±1,1* **13,6±1,1*

1А подгруппа **15,5±1,9* **14,9±1,6* **14,5±1,7*

2 подгруппа 12,8±1,2 17,1±1,5 12,6±1,2* **15,2±1,6*

2А подгруппа 16,3±0,3 **13,2±2,1* 15,6±1,0*

3 подгруппа 15,3±0,1* 14,1±1,3* **13,2±0,8*

ЗА подгруппа * * 16,2± 1,1* **15,1±1,2 14,6±1,3*

Примечание: * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

65.9

-16.3* 45,4* 22,7* 38,5*

поступление 7 сутки 14 сутки

На 7 сутки терапии происходило незначительное снижение уровня СБ 16 клеток у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция. У больных, которым проводилась только базисная интенсивная терапия, наблюдалось выраженное снижение уровня СБ 16 клеток - во 2 подгруппе в 1,6 раза, а во 2А подгруппе в 1,2 раза (р < 0,05). На 14 сутки терапии у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция регистрировалось дальнейшее снижение данного показателя, а во 2 и 2А подгруппах уровень СБ 16 клеток повышался в 1,2 раза (р < 0,05).

Положительная динамика уровней СБ 16 клеток наблюдалась у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция.

Средний уровень СБ 19 клеток при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 2,2 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,3 раза, относительно значений группы сравнения (рисунок 7).

□ гр. сравнения И1 подгруппа ШЛА подгруппа Э 2 подгруппа И 2А подгруппа 8 3 подгруппа Я ЗА подгруппа_

Рисунок 7. Динамика уровней СБ 19 клеток в процессе проводимой терапии * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05) На 7 сутки терапии отмечалось незначительное снижение уровня СБ 19 клеток только во 2 подгруппе, во всех остальных подгруппах наблюдалось повышение данного показателя. Так, в 1 и 3 подгруппах уровень СБ 19 клеток

30

повышался незначительно в 1,1 раза, в 1А и ЗА подгруппах - в 1,3 раза, во 2А подгруппе - в 1,4 раза (р < 0,05). На 14 сутки терапии уровень СО 19 клеток у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови снижался в 2 раза, а у больных с распространенным перитонитом повышался в 1,1 раза (р < 0,05).

Значительный рост уровня СО 19 клеток при поступлении в стационар наблюдался у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Средний уровень СБ95 клеток при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 5,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,3 раза, относительно значений группы сравнения. На 7 сутки терапии уровень СБ95 клеток во 2А подгруппе снижался в 3,1 раза, во 2 подгруппе повышался в 1,4 раза, в 1, 1 А, 3 и ЗА подгруппах наблюдалось незначительное повышение данного показателя. На 14 сутки терапии в 1А и ЗА подгруппах уровень СВ95 клеток снижался в 3 раза, в 1 и 3 подгруппах уровень С095 клеток оставался таким же, как на 7 сутки терапии, во 2 подгруппе повышался в 1,4 раза и во 2А подгруппе в 1,2 раза (таблица 9).

Таблица 9

Динамика уровней СБ 95 клеток в процессе проводимой терапии, кл/мкл (М ± ш)

Подгруппа Группа сравнения При поступлении 7-е сутки 14-е сутки

1 подгруппа 0,8±0,01 **1,1±0,03* 1,3±0,04* 1,3±0,02*

1А подгруппа **3,8±0,01 **4,5±0,02* **1,5±0,01*

2 подгруппа **0,9±0,05* 1,3±0,04* 1,8±0,05*

2А подгруппа 4,4±0,01* **1,7±0,02*

3 подгруппа 1,0±0,01* 1,1±0,02* 1,1±0,03*

ЗА подгруппа **4,1±0,04* **4,2±0,03* **1,4±0,03*

Примечание: * - статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии наблюдалась положительная динамика уровней СБ95 клеток, особенно при использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Динамика течения послеоперационного периода у обследованных больных

Динамическая оценка тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий у обследованных больных проводилась по шкале SOFA. При поступлении больных в стационар тяжесть полиорганной дисфункции определялась в пределах от 5,1 ±0,1 до 6,3 ± 0,1 баллов (р < 0,05). У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при поступлении тяжесть полиорганной дисфункции составила в среднем 6,2 ± 0,2 балла, а у больных с распространенным перитонитом 5,2 ± 0,1 балла. Значительное снижение тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA в динамике проводимой терапии наблюдалось у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция (таблица 10).

Таблица 10

Динамика тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA в процессе

терапии, баллы (М ± т)

Подгруппа При поступлении 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

1 подгруппа 5,1 ± 0,2* 4,3 ±0,1* 3,0 ±0,1* 2,0 ±0,1*

1А подгруппа 6,2 ± 0,2* 4,1 ±0,1* 3,7 ±0,2* 2,2 ±0,1*

2 подгруппа 5,3 ±0,1 6,4 ±0,1 4,8 ±0,1* 3,1 ±0,1*

2А подгруппа 6,1 ±0,2* 7,5 ± 0,2* 5,3 ± 0,2 3,2 ± 0,2*

3 подгруппа 5,1 ±0,1* 2,1 ±0,1* 2,7 ±0,1* 1,8 ± 0,1*

ЗА подгруппа 6,3 ±0,1* 3,0 ± 0,2* 3,0 ±0,1* 2,1 ±0,1*

Примечание: * - статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включался мембранный плазмаферез и энтеросорбция регистрировалось более значительное снижение тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA, объяснимого стабилизацией гемодинамики, элиминацией эндотоксинов и коррекцией эндокринного статуса у больных в более ранние сроки (на 3 сутки проводимой терапии).

Все обследованные больные поступали в ОРИТ, где проводились искусственная вентиляция легких, интенсивная терапия и мониторинг жизненно важных показателей.

В 1 подгруппе больных продолжительность проведения ИВЛ составила 22,7 ± 0,1 часа, в 1А подгруппе 24,3 ± 0,1 часа, во 2 подгруппе 26,2 ± 0,2 часа,

во 2А подгруппе 28 ± 0,1 часов, в 3 подгруппе 20,2 ± 0,2 часа и в ЗА подгруппе 22,4 ±0,1 часа (р< 0,05).

Продолжительность проведения ИВЛ была выше у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови и составляла в среднем 24,9 ±0,1 часа, что свидетельствовало о более выраженной органной дисфункции, а также о значительных гемодинамических и водно-электролитных нарушениях. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови способствовало более раннему переводу их на спонтанное дыхание в среднем через 23,4 ± 0,1 часа.

Одним из показателей течения послеоперационного периода являлась длительность пребывания больных в ОРИТ. Оценка результатов исследования показала, что длительность пребывания в ОРИТ была выше у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в. крови. Так, длительность пребывания больных в ОРИТ составила в 1 подгруппе 87,4 ± 0,2 часа, в 1А подгруппе 95 ± 0,1 часов, во 2 подгруппе 92 ± 0,1 часа, во 2А подгруппе 113,2 ± 0,1 часа, в 3 подгруппе 67,2 ± 0,2 часа и в ЗА подгруппе 79,2 ± ОД часа (р < 0,05). У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови длительность пребывания в ОРИТ была выше и составила в среднем 95,8 ± 0,1 часа.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии снижало длительность пребывания в ОРИТ в среднем до 87,1 ± 0,1 часа, что связано со значительным снижением эндогенной интоксикации при использовании эфферентных технологий в интенсивной терапии. При включении мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии длительность пребывания в ОРИТ снижалась в 3 подгруппе до 67,2 ± 0,2 часа, в ЗА подгруппе до 79,2 ± 0,1 часа. Такой результат достигался за счет возможности использования мембранного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде при нестабильной гемодинамике, вследствие малого забора крови и быстрого возврата эритроцитов.

В таблице И представлена сравнительная характеристика осложнений в

послеоперационном периоде у обследованных больных. Послеоперационные

пневмонии наблюдались у больных с распространенным перитонитом в

среднем в 19,9 % случаев, а у больных с распространенным перитонитом на

33

фоне повышенного содержания этанола в крови в среднем в 23,8 % случаев. При включении дискретного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии частота послеоперационных пневмоний снижалась у больных с распространенным перитонитом на 6 %, а у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на 6,8 %. Включение мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии снижало частоту данного осложнения у больных с распространенным перитонитом на 6,1 %, а у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на 9,3 % (таблица 11).

Таблица 11

Частота послеоперационных осложнений у обследованных больных

Осложнение 1 подгр. 1А подгр. 2 подгр. 2А подгр. 3 подгр. ЗА подгр.

Послеоперационные пневмонии 9 (17,6%) И (22 %) 13 (23,6 %) 15 (28,8 %) 7 (17,5%) 8 (19,5 %)

Нагноение послеоперационных швов 1 (2 %) 2 (3,6 %) 4 (7,7 %) 1 (2,5 %) 1 (2,4 %)

Эвентрация - 1 (2 %) - 2 (3,8 %) - -

Желудочно- кишечные кровотечения 1 (2 %) 2 (3,6 %) 3 (5,8 %) 1 (2,4 %)

Нагноение послеоперационных швов наблюдалось у больных с

распространенным перитонитом в среднем в 2,1 % случаев, а у больных с

распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в

крови в среднем в 4,2 % случаев. При включении дискретного плазмаферезов и

энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии у больных с

распространенным перитонитом данное осложнение не наблюдалось, а у

больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания

этанола в крови частота нагноений послеоперационных швов снижалась на 5,7

%. Включение мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу

комплексной интенсивной терапии снижало частоту данного осложнения у

больных с распространенным перитонитом на 1,1 %, а у больных с

распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в

крови на 5,3 %. Эвентрация наблюдалась только у больных с

распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в

крови, в среднем в 2,1 % случаев. Включение дискретного плазмафереза и

энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии снижало

34

частоту данного осложнения у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на 1,8 %. При включении мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии эвентраций у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови не отмечалось. Желудочно-кишечные кровотечения наблюдались у больных с распространенным перитонитом в среднем в 1,4 % случаев, а у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в среднем в 3,5 % случаев. При включении дискретного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии данное осложнение у больных с распространенным перитонитом не наблюдалось, а у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови частота желудочно-кишечных кровотечений снижалась на 3,8 %. У больных с распространенным перитонитом при включении мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии желудочно-кишечных кровотечений не регистрировалось. Включение мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови позволило снизить частоту данного осложнения на 3,4 %.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторные особенности эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови характеризуются более выраженными количественно-качественными проявлениями стресс-реакций и высокой активностью гуморально-клеточного иммунитета.

2. Повышенное содержание этанола в крови в сочетании с воспалением изменяет структуру и повышает частоту возникновения полиорганной дисфункции, особенностью которой являются нарушения сердечного ритма и проводимости и более частое развитие синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.

3. Распространенный перитонит на фоне повышенного содержания этанола в крови характеризуется повышением содержания адренокортикотропного гормона в 3,2 раза, альдостерона в 6,8 раз, кортизола в 3,4 раза, а также повышенной продукцией цитокинов ИЛ-1Р в 2,1 раза и ИЛ-4 в 2,3 раза и

35

увеличением уровня субпопуляций иммунорегуляторных клеток, что приводит к увеличению продукции иммуноглобулинов.

4. Течение послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови усугубляется необходимостью увеличения продолжительности проведения ИВ Л до 24,9 ± 0,1 часа, сроков пребывания в ОРИТ до 95,8 часа, а также развитием послеоперационных осложнений в 33,6 %.

5. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оказывает нормализующее действие на функционирование иммунной и эндокринной систем организма, благодаря адекватной коррекции гуморального и клеточного звеньев иммунитета и снижению содержания стрессорных гормонов, вследствие чего развивающиеся стресс-реакции не приводят к срыву адаптационно-компенсаторных реакций организма и развитию гипофизарно-надпочечниковой недостаточности.

6. Использование дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программе комплексной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови ускоряет купирование полиорганной дисфункции и клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, что способствует снижению сроков проведения ИВ Л до 23,4 ±0,1 часа, снижению сроков пребывания в ОРИТ на 26,1 часа и снижению послеоперационных осложнений на 20%.

7. Включение мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, в комплекс интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови ведет к более раннему и качественному купированию органных поражений и клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, исправлению нейроэндокринно-иммунного дисбаланса, способствует снижению сроков проведения ИВЛ до 22,4 ± 0,1 часа, снижению сроков пребывания в ОРИТ до 34 часа и снижению послеоперационных осложнений на 21,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью установления степени тяжести эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, наряду с использованием общепринятых методов оценки, рекомендуется

36

проводить дополнительное исследование уровней АКТГ, кортизола, альдостерона, ИЛ-1(3, и СБ4.

2. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови рекомендуется перед проведением дискретного или мембранного плазмаферезов проводить подготовку к процедуре с учетом степени водно-электролитных нарушений и белковой недостаточности в течение 12 часов.

3. Для коррекции эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови является обоснованным включение в комплексную интенсивную терапию мембранного плазмафереза впервые сутки послеоперационного периода, в режиме эксфузии плазмы 700- 1500 мл за 1 сеанс.

4. После оперативного вмешательства у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови необходимо проведение энтеросорбции с использованием энтеросгеля в дозе 0,5 г / кг / сутки после восстановления отчетливой моторики ЖКТ в течение 7 суток.

5. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, при отсутствии оборудования для проведения мембранного плазмафереза необходимо проводить дискретный плазмаферез при стабилизации гемодинамики, в режиме эксфузии плазмы 300 - 350 мл за 1 забор крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Локтин Е. М. Оценка эффективности использования плазмафереза для коррекции иммунного статуса при синдроме эндогенной интоксикации / Е. М. Локтин, О. Б. Садовская, Л. А. Шпагина // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 13-й науч. - практ. конф. врачей. -Новосибирск, 2003. - С. 178 - 179.

2. Локтин Е. М. Использование плазмафереза для коррекции эндотоксикоза при хронических алкогольных гепатитах / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Н. Герасименко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2 - 3. - С. 97.

3. Локтин Е. М. Влияние плазмафереза на нейроэндокринный и иммунный статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией тяжелой степени / Е. М.

Локтин, Л. А. Шпагина, Н. Г. Колосов // Современные проблемы интегральной клиники: материалы науч. - практ. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 100 - 102.

4. Локтин Е. М. Синдром эндогенной интоксикации при остром отечном панкреатите / Б. М. Локтин, А. Я. Величко, О. В. Ситникова // Авиценна - 2003: тез. докл. ежегод. конкурс-конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск: НГМА, 2003. - С. 329.

5. Локтин Е. М. Мексидол - препарат выбора коррекции эндотоксикоза при остром отечном панкреатите / Е. М. Локтин, А. Я. Величко, Л. А. Шпагина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, - 2003. - № 2 - 3. - С. 32.

6. Локтин Е. М. Нейрогормональная регуляция при эндотоксикозах у хирургических больных с интоксикацией алкоголем / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, Н. Г. Колосов // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 13-й науч. - практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 334 - 335.

7. Локтин Е. М. Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у пожилых и геронтологических больных с использованием дискретного плазмафереза / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов // Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значемых заболеваниях: материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Ю. Г. Целлариуса. - Новосибирск, 2004. - С. 115- 118.

8. Локтин Е. М. Использование плазмафереза в лечении эндотоксикоза у геронтологических больных с разлитым гнойным перитонитом / Е. М. Локтин, Н. Г. Колосов, Н. М. Антропова // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 14-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. -С. 8-25.

9. Локтин Е. М. Эффективность использования дискретного плазмафереза

в комплексной терапии геронтологических больных с острым деструктивным панкреатитом / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, М. А. Игнатенко // Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения: материалы 2-й регион, науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2004. - С. 6 - 7.

10. Локтин Е. М. Влияние плазмафереза на гормональный и иммунный статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией / А. Р. Антонов, В. В. Рыбин // Вестн. новых мед. технологий. -2004. - Т. 11, №3 .-С. 58-60.

11. Локтин Е. М. Эффективное снижение послеоперационных осложнений в

38

группе больных с алкогольным панкреатитом при использовании дискретного плазмафереза / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов // Интенсивная помощь: проблемы и решения: материалы 2-й всерос. науч. - практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 134 - 135.

12. Локтин Е. М. Коррекция иммунных нарушений при синдроме эндогенной интоксикации у хирургических больных / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Pay // Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, 9-й: тез. докл. -Иркутск, 2004. -С. 178- 179.

13. Локтин Е. М. Эффективность мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом и сопутствующей алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, С. С. Сапарбаев, Л. А. Шпагина // Тюменский мед. журн. - 2004. - № 4. - С. 32.

14. Локтин Е. М. Коррекция психоорганических нарушений с использованием плазмафереза и кортексина при эндотоксикозах, вызванных распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации / Е. М. Локтин, О. В. Pay, И. С. Шпагин // Нейроиммунология: тез. докл. 13-й всерос. науч. - практ. конф. // Нейроиммунология. - 2004. -Т. 2, № 2. - С. 130 - 132.

15. Локтин Е. М. Оценка эффективности комплексной терапии при ишемическом инсульте, являющегося последствием алкогольной интоксикации, с использованием программ, включающих плазмаферез и кортексин / Е. М. Локтин, Д. А. Шашуков, Л. А. Шпагина // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний: сб. науч. тр. междунар. конф. - Новосибирск, 2004. - С. 96.

16. Локтин Е. М. Эффективность применения плазмафереза у больных с черепно-мозговой травмой в сочетании с наркоманией / Е. М. Локтин, О. В. Pay, Н. М. Антропова // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 14-й науч. - практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 8 - 23.

17. Локтин Е. М. Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у геронтологических больных / Е. М. Локтин, А. В. Pay, Н. М. Антропова // Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения: материалы 2-й регион, науч.- ракт. конф. -Новосибирск, 2004 .-С. 29 - 31.

18. Локтин Е. М. Использование плазмафереза для коррекции гепато-билиарных нарушений у больных с эндотоксикозом вследствие алкогольной интоксикации / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, В. В. Рыбин // Гепатология

сегодня: материалы 9-й всерос. конф. - М., 2004. - С. 53.

39

19. Локтин Е. М. Плазмаферез - метод коррекции иммунного статуса хирургических больных / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Pay // Авиценна - 2004: тез. докл. ежегод. конкурс конф. студентов и молодых ученых. -Новосибирск: НГМА, 2004. - С. 341.

20. Локтин Е. М. Использование плазмафереза в программах коррекции иммунного статуса при эндотоксикозах, возникших вследствие разлитого гнойного перитонита, усугубленного острой алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Pay // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: материалы 2-й всерос. науч. - практ. конф. - Новосибирск, 2004. -С. 364 - 365.

21. Локтин Е. М. Коррекция иммунных нарушений при синдроме эндогенной интоксикации у хирургических больных / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Pay // Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации: материалы пленума правления Федерации анестезиологов реаниматологов и науч.-практ. конф. - Иркутск, 2004. - С. 178 - 179.

22. Локтин Е. М. Влияние плазмафереза на гормональный и иммунный статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, И. С. Шпагин, О. В. Pay // Медицина и образование в 21 в. : материалы ежегод. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2004. - С. 91 - 92.

23. Локтин Е. М. Патогенетическое обоснование применения сочетания общей и эпидуральной анестезии при перитоните, сопровождающемся выраженными проявлениями эндотоксикоза у пожилых и геронтологических больных / Е. М. Локтин, Н. Г. Колосов, О. В. Pay // Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине: сб. науч. тр. 1-й конф. с междунар. участием. - Хургада, 2004 . - С. 37.

24. Локтин Е. М. Эффективность использования плазмафереза у травматологических больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения / Е. М. Локтин, М. А. Ивлева, Н. М. Антропова // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 14-й науч.-практ. конф. врачей. -Новосибирск, 2004. - С. 8 - 16.

25. Локтин Е. М. Метод электрохимической детоксикации крови в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом / Н. М. Антропова, Н. Г. Колосов // Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения: материалы 2-й регион, науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2004. - С. 4 - 5.

26. Локтин Е. М. Сочетанное применение плазмафереза и кортексина при ишемическом инсульте / Е. М. Локтин, М. А. Игнатенко, Н. М. Антропова // Авиценна - 2004: тез. докл. ежегод. конкурс - конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск: НГМА, 2004. - С. 18.

27. Локтин Е. М. Эффективность применения мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Pay // Авиценна - 2005: тез. докл. ежегод. конкурс-конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск: НГМА, 2005. - С. 15.

28. Локтин Е. М. Мембранный плазмаферез в комплексном лечении больных с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, А. К. Ровина // Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и интенсивной терапии: тр. 2-й всерос. науч. -метод, конф. - Анапа, 2005. - С. 22.

29. Локтин Е. М. Эффективность коррекции эндотоксикоза при ранней нутритивной поддержке у пациентов с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, А. Р. Антонов, О. Н. Герасименко // Вестн. новых мед. технологий. - 2005. - Т. 12, № 2. - С. 48.

30. Локтин Е. М. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с эндотоксикозом при распространенном перитоните, осложненном алкогольной интоксикацией, на фоне проведения эфферентной терапии / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов // Вестн. НГУ. Серия: биология, клиническая медицина. - 2005. - Т. 3, вып. 4. - С. 24 - 28.

31. Локтин Е. М. Роль энтерального питания в коррекции эндотоксикоза у геронтологических пациентов с хирургической патологией / Е. М. Локтин, О. Д. Царева, О. В. Pay // Авиценна 2005: тез. докл. ежегод. конкурс - конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск: НГМА, 2005. - С. 348 - 349.

32. Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у пожилых и геронтологических больных с использованием дискретного плазмафереза / Е. М. Локтин, А. В. Ефремов, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов, В. В. Рыбин, О. В. Pay, Н. М. Антропова, И. С. Шпагин // Патол. физиология и эксперим. терапия,-2006.-№1.-С.9- 11.

33. Локтин Е. М. Коррекция нейрогормональных и иммунных нарушений у больных с алкогольной интоксикацией при распространенном перитоните / Е.М. Локтин, Л. А. Шпагина // Вестн. НГУ. Серия: биология, клиническая медицина. - 2006. - Т. 4, вып. 3. - С. 45 - 48.

34. Состояние эндокринно-метаболического статуса у больных с алкогольным поражением печени при разных вариантах плазмафереза / Е. М. Локтин, В.Н. Кохно, О.В. Рау, Л.А. Шпагина // Вестн. новых мед. технологий. -2007.-Т. 14, № 1.-С. 147-148.

35. Состояние внутренних органов у больных с воспалением и алкогольной интоксикацией на фоне проведения эфферентной терапии / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов, О. Н. Герасименко, О. В. Рау, И. С. Шпагин // Деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова 25. 12. 2007, № Д-2776005. - 16 с.

36. Локтин Е.М. Цитокиновое звено иммунитета у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации в динамике терапии / Е. М. Локтин, С. А. Фирсов, Л. А. Шпагина // Вестн. новых мед. технологий. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 177 - 178.

37. Локтин Е.М. Динамика изменения гормонального статуса у больных с распространенным перитонитом, осложненным алкогольной интоксикацией / Е.М. Локтин, С.А. Фирсов, А.Е. Пляскин // Казан, мед. журн. - 2008. - № 5. -С. 177- 178.

38. Локтин Е.М. Динамика изменений цитокинового звена иммунитета у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации / Е. М. Локтин, С. А. Фирсов, Л.А. Шпагина // Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний: материалы 2-й городской науч. - практ. конф. - Новосибирск, 2008. - С. 213 -216.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АлЛТ - аланинаминотрансфереза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

Г! "Hl — гамма-глютамилтранспептидаза

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ - интерлейкин

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ i — объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПТГ - паратгормон

ПТИ - протромбиновый индекс

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

APACHE-II - шкала оценки тяжести состояния больных

CD - субпопуляции иммунорегуляторных клеток

Fi02 - инспираторная фракция кислорода

Ig - иммуноглобулин

SOFA - шкала оценки полиорганной дисфункции основных систем организма

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К.Маркса, 20, тел. 346-08-57 формат 60x84/16, объем 2.75 п.л., тираж 100 экз., заказ № 218 подписано в печать 08.12.08r.

Несмотря на достижения современной реаниматологии сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность остаются наиболее серьезными причинами, усугубляющими тяжесть больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, что требует высоких затрат на лечение и длительного пребывания в стационаре (Гельфанд Б.Р. и др., 2007; Сажин В.П. и др., 2007; Сидоренко C.B. и др., 2007; Dellinger P. R., 2003; Livermore D. M. et al., 2005; Rodriguez A. et al., 2005). Летальность при сепсисе занимает 13-е место среди основных причин смертности во всем мире и варьирует в пределах 20-50 %, достигая у больных с септическим шоком 40 -70 % (Гельфанд Б.Р. и др., 2003; Dettenmeîer Р., 2003; Gourang P. et al., 2003; Finfer S., 2004). Кроме того, септическая патология способствует инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения, что сопровождается значительным экономическим ущербом. Хирургический сепсис в связи с актуальностью вопроса и тенденцией к росту рассматривается в последние годы как самостоятельная проблема (Костюченко К.В., 2000; Островский В.К. и др., 2007; Решетников Е.А. и др., 2008).

Развитие полиорганной недостаточности при распространенном перитоните во многом определяет прогноз и исход самого заболевания (Останин А. А., 2002; Савельев В. С. и др., 2005; Петухов В. А. и др., 2006; Гельфанд Б. Р., 2007; Ерюхин И. А. и др., 2007; Ефимов И.С., 2007; Савельев B.C. и др., 2007; Хачатрян H. Н. и др., 2007; Levy М.М. et al., 2003).

Смертность от распространенного перитонита колеблется от 9,8 до 35,0 % (Шелестюк П. И. и др., 2000; Потапов А.Ф., 2004; Савельев B.C., 2004; Лаберко Л.А., 2005). При этом в механизмах развития неблагоприятных исходов, ведущая роль отводится формированию эндотоксикоза, вследствие микробной «агрессии» и глубокой дисфункции иммунной и других стресслимитирующих систем (Белобородов В.Б., 2000; Костюченко K.B., 2005; Ерюхин И.А., 2007), а также усугубляющему действию экзогенных интоксикаций, в частности, этанола (Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Cockerham W., 2000; Djousse L. et al., 2000; Mukamal K. J., 2001). Несмотря на успехи в лечении перитонитов, которые были достигнуты в последние годы, в основном благодаря усовершенствованию методов антибактериальной терапии, летальность при них в послеоперационном, периоде колеблется от 28 % до 83,7 % (Цуман В.Г. и др., 2000; Чадаев В.В., Хрипун А.И., 2004; Гельфанд Б.Р. и др., 2007; Савельев B.C. и др., 2007; Borbone S. et al., 2006). По мнению ряда авторов столь высокие значения летальности при данной патологии могут быть обусловлены включением острой и хронической алкогольной интоксикации в структуру патогенетических сдвигов при перитоните (Константинов В.В. и др., 1998; Лаберко JI.A. и др., 2000; Лужников Е.А. и др., 2001; Курляндский Б. А., Филов В.А., 2002; Немцов А.В., 2004; Malbrain M.L., 2000).

Злоупотребление алкоголем, по данным -ВОЗ,, является третьей, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причиной смерти в мире (Ахметов И.Р. и др., 2001; Бонитенко Е.Ю. и др., 2004; Гундаров И.А., 2004;

Немцов А.В., 2004; Демидов Г.И., 2005; Kitamura A. et al., 1998; Muntwyler J. et al., 1998; Hoffmeister H. et al., 1999; Miits C. et al., 1999; White I.R., 1999).

Изучение патогенетических механизмов органных поражений и поиск универсальных критериев, отражающих степень тяжести и прогноз развития синдрома эндогенной интоксикации, а также разработка новых высокоэффективных программ экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации остаётся актуальной задачей для анестезиологии и реаниматологии, а также интенсивной терапии (Борисов Д.Б., 2005; Плоткин Л.Л., 2007; Савельев B.C. и др., 2007).

Одной из адекватных клинических моделей воспалительных процессов с выраженной полиорганной недостаточностью может служить распространенный перитонит. Степень поражения внутренних органов при данном состоянии определяет прогноз и причины смерти при различных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости и создает комплекс проблем в хирургической и анестезиолого-реанимационной клинике (Светухин A.M., Звягин С.Ю., 2002; Савельев B.C. и др., 2005; Филимонов М.И. и др., 2005; Попов Т. В. И др., 2007; Marshal J.C. et al., 1995; Vincent J.L. et al:, 1996; Levy M.M. et al., 2003).

Среди пациентов, поступающих в российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, 40 % находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе хроническую алкогольную интоксикацию (Ельский В. А., 1999; Агарков А. П., 2000; Гундаров И.А., 2001; Калинин А.В., 2001; Cockerham W., 2000). Учитывая метаболические и дисрегуляторные эффекты этанола, признается, что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы на фоне алкогольной интоксикации (Акопян B.C., 2001; Калинин А.В. и др., 2002; Гундаров И. А., 2004). Этанол отрицательно модифицируют преморбидный фон многих заболеваний (Гундаров И.А. и др., 2000; Маевская М. В., 2001; Ratti M. et al., 1999).

Среди механизмов токсического действия этанола рассматриваются нарушения процессов биотрансформации ксенобиотиков с нарушением микросомального окисления, преимущественно в печени, активация свободно -радикального окисления липидов и усиление лабильности клеточных мембран, что ведет к развитию эндотоксикоза и формированию полиорганной дисфункции (Ивашкин В.Т., 2002; Пауков B.C., Ерохин Ю.А., 2003; Кершенгольц Б.М. и др., 2004; Марупов A.M. и др., 2004; Полонский- В. Н., 2005; Kovar J. et al., 2000).

В настоящее время большое значение придается изучению эндокринных и иммунологических сдвигов в организме, которые сопровождают различные критические состояния (Брискин Б.С. и др., 2000; Лебедев В.Ф. и др., 2002; Нестерова И.В., 2004; Hayashy F. et al., 2003). Их оценка позволяет более рационально и своевременно применять органопротекцию при критических состояниях (Царегородцева Т.М., Серова Г.И., 2003; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., 2004; Мельцер И.М. и др., 2004; Annane D. et al., 2002; Clouter A. et al., 2003).

Учитывая патогенетическую общность и кумуляцию органно-биохимических нарушений, ведущих к развитию синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной- недостаточности при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови, на первый план выходит научное обоснование и внедрение в практическое здравоохранение детоксикационных медицинских технологий и эффективных программ диагностики и лечения данного состояния (Данилкина С.Т., 2001; Долгих В.Т. и др., 2001; Подымова С.Д., 2001; РажеваИ.В. и др., 2004; Cole L. et al., 2002).

В большинстве работ содержатся либо отрывочные, либо противоречивые сведения о модифицирующем эффекте этанола на эндокринную систему организма и иммунный статус. Практически не изучены параметры эндокринного и иммунного1 статуса больных, тяжесть заболевания которых обусловлена развитием синдрома эндогенной интоксикации. При анализе литературных данных выявляется большое внимание к клиническим аспектам эндотоксикоза, тогда как освещение эффективных программ диагностики и коррекции данного синдрома остается недостаточным, хотя по актуальности эта тема вряд ли уступает исследованию клинической симптоматики. Актуальность исследования обусловлена необходимостью изучения изменений иммунной и эндокринной систем организма в условиях сочетания воспалительных процессов и повышенного содержания этанола в крови, исследования его роли в формировании структурных особенностей полиорганной дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом на фоне распространенного перитонита и оценки- эндокринных, иммунных и клинико-функциональных изменений при проведении базисной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Цель исследования: Повысить эффективность интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе изучения закономерностей проявлений эндотоксикоза и полиорганной дисфункции и их коррекции путем включения в комплекс интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности проявлений эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

2. Изучить проявления полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

3. Исследовать состояние эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

4. Установить клинические особенности течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

5. Исследовать динамику состояния эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

6. Оценить эффективность коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, а также сравнить эффективность использования дискретного и мембранного плазмаферезов у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Научная новизна. Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и эндокринной систем, а также клинико-функционального состояния внутренних органов уточнены патогенетические механизмы развития полиорганной дисфункции и эндотоксикоза при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови. Выявлено, что полиорганная дисфункция при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой, респираторной и гепато-билиарной систем, при этом преобладают нарушения электрофизиологической функции миокарда, респираторные нарушения, а также явления внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии.

Установлено, что у больных с распространенным перитонитом повышенное содержание этанола в крови существенно увеличивает хелперную популяцию Т-лимфоцитов, способную в присутствии интерлейкина—4 дифференцироваться по ТЪ2 зависимому иммунному ответу. Этот эффект манифестируется высоким уровнем В—лимфоцитов с последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов.

Выявлены особенности реагирования эндокринной системы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в виде нарушения обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе, проявляющиеся высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона.

Доказана разнонаправленная динамика клинико-функциональных и эндокринно-иммунных изменений у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении базисной интенсивной терапии и при включении в неё дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Практическая значимость. Доказана эффективность интенсивной терапии полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе использования программы коррекции эндотоксикоза с включением в неё дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Наряду с общепринятыми критериями эндотоксикоза (уровней молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов и лейкоцитарного индекса интоксикации) у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оправдано определение содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, а также уровней интерлейкина-1 (3 и хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов — С04+-клеток.

Динамика дополнительных критериев эндотоксикоза обосновывает его коррекцию с помощью программы комплесной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции. Ранние клинико-функциональные нарушения со стороны гепато-билиарной, сердечно-сосудистой и респираторной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови являются обоснованием для включения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии.

При использовании программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции отмечена эффективная коррекция эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, нормализация, функционального состояния эндокринной и иммунной систем в более ранние сроки, уменьшение количества послеоперационных осложнений и благоприятное течение послеоперационного периода у обследованных больных.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови позволяет нивелировать гиперактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и корригировать эндокринно-иммунный дисбаланс. Разработанная программа интенсивной терапии способствует сокращению сроков проведения искусственной вентиляции легких до 23,4 ± 0,1 часа, снижает сроки пребывания в палате реанимации на 26,1 часа и послеоперационные осложнения на 20 %.

В раннем послеоперационном; периоде у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, сопровождающемся нестабильной гемодинамикой, использование мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, является безопасным методом эфферентной терапии вследствие малого одномоментного забора крови небыстрого возврата эритроцитов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным; перитонитом усугубляет тяжесть течения эндотоксикоза, что проявляется высокими, уровнями, молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов; лейкоцитарного индекса интоксикации, интерлейкина-Щ хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и повышением содержания-, адренокортикотропного гормона, альдостерона и кортизола.

2. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола полиорганная дисфункция характеризуется увеличением частоты нарушений сердечного ритма и проводимости., а также более частым развитием синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.

3. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным перитонитом приводит» к нарушению обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе, что проявляется высоким содержанием; кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а также к увеличению уровня хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов, способной в присутствии интерлейкина-4 дифференцироваться по ТЬ2 зависимому иммунному ответу, что манифестируется высоким уровнем В— лимфоцитов с последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов.

4. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии способствует эффективной коррекции эндотоксикоза, купированию клинико-функциональных проявлений полиорганной дисфункции, нормализации функционального состояния эндокринной и иммунной систем, а также более благоприятному течению послеоперационного периода, что повышает качество результатов лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.

Апробация материалов диссертации.

Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на следующих конференциях:

1. Ежегодная конкурс-конференция «Авиценна-2003» (Новосибирск, 2003);

2. Городская эндоэкологическая конференция (Новосибирск, 2003);

3. Юбилейная конференция, посвященная 70-летию городской клинической больнице №2 г. Новосибирска «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003);

4. Региональная конференция «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003);

5. Региональная конференция «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004);

6. Региональная конференция «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004);

7. Конференция «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005);

8. Региональная конференция «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006);

9. 1-я Всероссийская конференция «Центры оздоровительного питания — региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006);

10. Проблемная комиссия по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 39 печатных работ, в том числе 10 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов докторской диссертации.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 331 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторные особенности эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови характеризуются более выраженными количественно-качественными проявлениями стресс-реакций и высокой активностью гуморально-клеточного иммунитета.

2. Повышенное содержание этанола в крови в сочетании с воспалением изменяет структуру и повышает частоту возникновения полиорганной дисфункции, особенностью которой являются нарушения сердечного ритма и проводимости и более частое развитие синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.

3. Распространенный перитонит на фоне повышенного содержания этанола в крови характеризуется повышением содержания адренокортикотропного гормона в 3,2 раза, альдостерона в 6,8 раз, кортизола в 3,4 раза, а также повышенной продукцией цитокинов ИЛ-1(3 в 2,1 раза и ИЛ-4 в 2,3 раза и увеличением уровня субпопуляций иммунорегуляторных клеток, что приводит к увеличению продукции иммуноглобулинов.

4. Течение послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови усугубляется необходимостью увеличения продолжительности проведения ИВ Л до 24,9 ±0,1 часа, сроков пребывания в ОРИТ до 95,8 часа, а также развитием послеоперационных осложнений в 33,6 %.

5. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оказывает нормализующее действие на функционирование иммунной и эндокринной систем организма, благодаря адекватной коррекции гуморального и клеточного звеньев иммунитета и снижению содержания стрессорных гормонов, вследствие чего развивающиеся стресс-реакции не приводят к срыву адаптационно-компенсаторных реакций организма и развитию гипофизарно-надпочечниковой недостаточности.

6. Использование дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программе комплексной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови ускоряет купирование полиорганной дисфункции и клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, что способствует снижению сроков проведения ИВ Л до 23,4 ±0,1 часа, снижению сроков пребывания в ОРИТ на 26,1 часа и снижению послеоперационных осложнений на 20%.

7. Включение мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, в комплекс интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови ведет к более раннему и качественному купированию органных поражений и клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, исправлению нейроэндокринно-иммунного дисбаланса, способствует снижению сроков проведения ИВЛ до 22,4 ±0,1 часа, снижению сроков пребывания в ОРИТ до 34 часа и снижению послеоперационных осложнений на 21,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью установления степени тяжести эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, наряду с использованием общепринятых методов оценки, рекомендуется проводить дополнительное исследование уровней АКТГ, кортизола, альдостерона, ИЛ-1р, и СБ4+-клеток.

2. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови рекомендуется перед проведением дискретного или мембранного плазмаферезов проводить подготовку к процедуре с учетом степени водно-электролитных нарушений и белковой недостаточности в течение 12 часов.

3. Для коррекции эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови является обоснованным включение в комплексную интенсивную терапию мембранного плазмафереза впервые сутки послеоперационного периода, в режиме эксфузии плазмы 700 — 1500 мл за 1 сеанс.

4. После оперативного вмешательства у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови необходимо проведение энтеросорбции с использованием энтеросгеля в дозе 0,5 г / кг / сутки после восстановления отчетливой моторики ЖЕСТ в течение 7 суток.

5. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, при отсутствии оборудования для проведения мембранного плазмафереза необходимо проводить дискретный плазмаферез при стабилизации гемодинамики, в режиме эксфузии плазмы 300 — 350 мл за 1 забор крови.