Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нейробиологический и онтогенетический подход в оценке риска формирования двигательных нарушений у детей первого года жизни, перенесших гипоксию

На правах рукописи

004601

АЗАМАТОВА НУРЖАН САЛИХОВНА

НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ И ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ГИПОКСИЮ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ММ* 2010

МОСКВА 2010

004601190

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Андрей Сергеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович Доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович

Ведущее учреждение:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится ...................... 2010 г. в ...... часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул.Островитянова, 1.

Автореферат разослан........................2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н., профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Основные неврологические нарушения у детей раннего возраста обусловлены последствиями перинатальной патологии. Гипоксические перинатальные повреждения головного мозга составляют около 60% от всей патологии нервной системы у детей (Бадалян Л.О., 1982; Барашнев Ю.И., 2001; Петрухин A.C., 2009). Они являются причиной тяжелых неврологических расстройств, в том числе детского церебрального паралича. Особенно высока частота церебральных повреждений у детей, родившихся с низкой массой тела. Интенсивное развитие перинатальной медицины и внедрение в практику новых технологий выхаживания новорожденных позволили в последнее время снизить показатели ранней неонатальной смертности. Однако распространенность детского церебрального паралича остается достаточно высокой в общей популяции и составляет 2 - 5 на 1000 (Барашнев Ю.И.,2001; Volpe J. J., 2001; Thorogood С., 2005; Петрухин A.C., 2009) Совершенствование реанимационной помощи новорожденным обуславливает выживание глубоко недоношенных детей и детей, ранее считавшихся некурабельными. Вследствие этого, в последнее время отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными нарушениями психомоторного развития, в том числе и ДЦП (Aicardi J., 1998; Володин H.H., 2005).

Современные представления о формировании плода в онтогенезе дают основания считать, что поражение нервной системы у детей раннего возраста обусловлено воздействием неблагоприятных факторов в период беременности и интранатальной патологией. Различные проявления дизэмбриогенеза нередко являются причиной нарушения адаптационных механизмов плода к моменту рождения, что выражается в повышенной чувствительности к гипоксии, нарушении физиологического течения родового акта и создает благоприятные условия для возникновения асфиксии и внутричерепной родовой травмы. Существенную роль играет

морфологическая и функциональная незрелость нервной системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Тяжелым последствием поражения мозга в перинатальном периоде является нарушения развития двигательных функций. Формирование церебрального паралича является конечным результатом перенесенной родовой травмы или гипоксии, причем последняя играет большую роль в патогенезе повреждения мозга ребенка. Симптоматика повреждения нервной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни своеобразна, имеет ряд общих симптомов при различной локализации патологического процесса, так как на первый план выступают общемозговые нарушения, что значительно затрудняет диагностику. Своеобразие клинической картины определяется и характером патоморфологического процесса, протекающего на фоне морфологической и функциональной незрелости мозга ребенка.

До настоящего времени нет достаточно точных дифференциальных критериев перинатального повреждения мозга. В большинстве случаев, трудно установить в какой мере и на каком фоне развиваются и реализуются те проявления, которые кажутся на первый взгляд ведущими. В настоящее время многие этиологические факторы ДЦП все еще до конца не раскрыты и не определена их роль в развитии отдельных форм ДЦП. Спорными представляются вопросы раннего прогнозирования развития ДЦП у новорожденных и детей первых месяцев жизни с перинатальной патологией ЦНС. До конца не выработана единая тактика наблюдения за детьми из группы риска по формированию отдельных форм ДЦП. Кроме того, выделение факторов риска является не однозначным. В связи с этим ряд детей не обоснованно попадают в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Ранняя диагностика и лечение способствуют компенсации нарушенных функций и предупреждают развитие тяжелых поражений нервной системы.

Цель исследования - установление факторов риска и ранних симптомов формирования двигательных нарушений и отдельных форм ДЦП у детей различного гестационного возраста, перенесших гипоксию, основываясь на нейробиологаческом и онтогенетическом принципах.

Задачи исследования

1. Изучить условия и факторы, способствующие формированию двигательных нарушений у детей раннего возраста, перенесших гипоксию и ишемию при рождении.

2. Установить взаимосвязи между выраженностью двигательных нарушений у детей первого года жизни и степенью тяжести гипоксически — ишемического поражения головного мозга.

3. Определить группу риска среди новорожденных и детей первого полугодия жизни по формированию детского церебрального паралича.

4. Выявить наиболее значимые факторы риска в группе детей, угрожаемых по развитию детского церебрального паралича.

5. Провести оценку психомоторного развития детей первого года жизни с помощью балльных систем Dubowitz, Журбы - Мастюковой и Morgan.

6. Изучить изменения при нейровизуализации (нейросонографии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и определить их значимость в прогнозировании двигательных нарушений и различных форм ДЦП.

Научная новизна. Впервые четко и подробно выделены признаки нормального и патологического двигательного развития детей различного гестационного возраста, основанные на нейробиологических и онтогенетических подходах. Детально описаны и четко определены признаки, настораживающие в плане формирования двигательных нарушений и ДЦП, признаки формирующихся двигательных нарушений,

безусловно - патологические признаки и признаки отвергающие (исключающие) патологию двигательной системы.

Новыми являются данные об особенностях течения неонатального периода и раннего психомоторного развития детей, сформировавших ДЦП, полученные в результате проспективного наблюдения. Впервые проведена комплексная оценка психомоторного развития детей от рождения до года сразу по трем шкалам (Dubowitz, Журбы-Мастюковой и Morgan).

Практическая значимость. В результате проведенной научной работы при помощи нейробиологического и онтогенетического подхода выделены факторы риска и определены ранние клинические проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста. Кроме того, выделен ряд признаков, исключающих возможность формирования двигательных нарушений.

Практические рекомендации могут применяться врачами неврологами и педиатрами в перинатальных центрах и поликлиниках для ранней диагностики двигательных нарушений у детей первого года жизни, перенесших гипоксию.

Результаты данной научной работы учитывались при создании стандартов и порядка оказания медицинской помощи детям с детскими церебральными параличами, утвержденных Министерством Здравоохранения РФ.

Внедрение результатов исследования. Разработанные в ходе работы рекомендации применяются в практической деятельности отделений реанимации, интенсивной терапии, патологии новорожденных и отделении катамнестического наблюдения детского боксированного корпуса ГКБ №7, а также в работе отделения психоневрологии №2 и поликлиники РДКБ.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.

Апробация состоялась 22.06.2009г на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ПНО-1 и ПНО-2 РДКБ и ГКБ № 7.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы (из них 1 статья в реферируемом журнале).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 источников литературы (69 отечественных и 98 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 11 диаграммами, 3 фотографиями.

Диссертация выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Володин H.H., заведующий кафедрой - профессор Петрухин A.C.), на базе отделений реанимации, интенсивной терапии, патологии новорожденных и катамнеза детского боксированного корпуса ГКБ №7 (зам. гл. врача по детскому корпусу — Эрлих A.JL, главный врач -Афанасьев В.А.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 150 новорожденных.

Основную группу составили 110 новорожденных, перенесших гипоксическое поражение ЦНС в перинатальном периоде, гестационный возраст которых составил от 26 до 42 недель (т = 34,4 ± 0,61 нед.), масса тела при рождении 900 - 4580 г. (т = 2289,4 ± 126,05 г), длина тела составляла от 33 до 53 см (ш = 41,32 ± 2,05 см). Мальчиков было 69 (62,7%), девочек - 41 (37,3%), двоен - 8, троен - 2, четверня - 1.

Все дети были сопоставимы по состоянию при рождении, наличию сопутствующей соматической патологии и объему оказанной медицинской помощи. Все новорожденные находились на лечении в ГКБ №7, отделениях реанимации, интенсивной терапии, патологии новорожденных, далее наблюдались в отделении катамнеза.

В контрольную группу вошли 20 здоровых доношенных и 20 недоношенных новорожденных, без клинических и нейросонографических признаков поражения головного мозга. Доношенные дети родились от здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью и родами. Гестационный возраст составил 38-40 недель. Средняя масса при рождении 3285 ± 115,3 г, средняя длина тела - 49,1 ± 0,7 см. Мальчиков было 11, девочек - 9. Недоношенные новорожденные родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Гестационный возраст детей составил 32 - 37 недель (34 ± 0, 53 нед). Средняя масса при рождении - 2280,0 ± 135,0 г, средняя длина тела - 44,0 ± 1,2 см. Мальчиков было 13, девочек - 7.

В качестве группирующих факторов использовался гестационный возраст и наличие на нейросонографии структурных изменений головного мозга.

Дети основной группы были разделены по сроку гестации на 3 группы:

Рис.1. Распределение детей на группы в зависимости от срока гестации.

Дети в каждой группе были сопоставимы между собой по гестационному возрасту, состоянию при рождении, основным клиническим симптомам и объему оказываемой медицинской помощи.

По результатам нейросонографии в каждой группе выделялись дети:

- без структурных изменений на НСГ,

- со структурными изменениями в виде ПВЛ и ВЖК П- IV степени, мультикистозной лейкомаляции, парасаггитального некроза, поражения подкорковых ганглиев и др.

Во всех группах были новорожденные с сочетанным структурным поражением.

Во время пребывания пациентов в стационаре клинический осмотр проводился 1 раз в 7-10 дней, а при наличии показаний - ежедневно. Нейросонографическое исследование проводилось в среднем 1 раз в 5-7 дней (при необходимости, при прогрессировании неврологических нарушений выполнялось ежедневно).

Катамнестическое наблюдение за детьми осуществлялось 1 раз в месяц в первом полугодии и 1 раз в 1,5-2 месяца во втором полугодии. С такой же частотой проводилась и нейросонография. При наличии показаний детям

проводились ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга.

7

Для оценки поражения нервной системы использовалась классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у новорожденных и детей первого года жизни, разработанная Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2006 г), с помощью которой выставлялась степень тяжести церебральной ишемии. Неврологическое обследование больных проводилось по общепринятой схеме для новорожденных и грудных детей и включало: оценку общего состояния, выраженность общемозговых симптомов, нарушение функции черепных нервов, оценку мышечного тонуса и двигательной активности, время становления и угасания безусловных рефлексов, состояние рефлексов развития, оценку развития двигательных навыков, эмоциональной сферы и психики.

Неврологическое обследование помимо общепринятой оценки неврологического статуса включало:

- Балльную оценку по шкале Dubowitz

- Оценку по шкале психомоторного развития детей Журбы - Мастюковой

- Оценку по шкале Morgan (профиль раннего моторного развития).

Для объективизации и систематизации данных неврологического осмотра в неонатальном периоде применялся метод балльной оценки по шкале Dubowitz (1998г). Использование этой схемы позволяет зафиксировать особенности неврологического статуса новорожденного на момент осмотра и при дальнейшем наблюдении определить динамику отдельных неврологических признаков и состояния новорожденного в целом. Данная шкала является одной из наиболее используемых для неврологического исследования новорожденных, как доношенных, так и недоношенных, а также для определения гестационного возраста новорожденных. Шкала Dubowitz предусматривает оценку, с учетом гестационного возраста, в баллах от 0 до 10 (количество баллов в рубриках различается), где суммарная оценка 30,5 - 34 балла соответствует норме.

Шкала Журбы-Мастюковон позволяет оценить не только качественные характеристики отклонений в развитии, но и количественные (в баллах). Эта шкала предусматривает динамический контроль по месяцам в течение первого года жизни и комплексную оценку в баллах от 0 до 3 по 10 пунктам.

В основу оценки положен комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе. В оцениваемые показатели включены не только динамически изменяющиеся функции, но и уровень стигмтизации, черепная иннервация и патологические движения, которые, хотя и не являются показателями уровня развития, но помогают выявить группу детей с повышенным риском задержки развития.

По предлагаемой методике количественная оценка на каждом возрастном этапе проводилась на основе показателей, которые оцениваются по 4-х балльной системе (оптимальное развитие функции — 3 балла, ее отсутствие — 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития. Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соответствовала 30 баллам. Оценка 27-29 баллов на одном возрастном этапе расценивается как вариант возрастной нормы. При оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска; оценка 13-22 балла четко свидетельствует о задержке развития; группу детей с оценкой ниже 13 баллов составляют больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения ЦНС.

При катамнестическом обследовании детей до 1 года применялась также шкала Morgan А.М, Aldag J.C., 1996 г. (профиль раннего моторного развития).

Данная шкала используется для оценки риска развития церебрального паралича у детей с отягощенным перинатальным анамнезом.

15 показателей (удержание головы, отведение бедер, дорсофлексия голеностопных суставов, сухожильные рефлексы, ЛТР, АШТР, перекрещивание ног, эквинусная установка стоп и др.) оцениваются от 0 до 2

баллов. В сумме может получиться от 0 до 30 баллов. Обследование проводится вбив 12 месяцев жизни. Более 10 баллов в 6 месяцев и более 4 баллов в 12 месяцев свидетельствует о плохом прогнозе в плане двигательного развития. 2 балла выставляется, если патологический признак был тяжелым или присутствовал все время. 0 баллов ставится, если патологического признака никогда не было. 1 балл ставится, если патологический признак нестойкий или невыраженный (частичный).

Психомоторное развитие оценивалось исходя из скоррегированного возраста в неделях, рассчитанного по формуле:

Скоррегированный возраст = ГВ+ Хронологический возраст-40 (в неделях)

Ультразвуковое сканирование головного мозга проводили в течение всего времени наблюдения за ребенком с 1-х суток поступления в стационар (в среднем 1 раз в 5-7 дней, при необходимости - ежедневно; в катамнестическом отделении 1 раз в 1-1,5 месяца). Использовали ультразвуковые аппараты «Aloka SSD-630» и General Electric, работающие в режиме реального времени и снабженные датчиками секторного сканирования с частотой 5,0 и 7,5 МГц. Сканирование проводилось через передний (большой) родничок во взаимно перпендикулярных плоскостях (сечениях) - фронтальных (коронарных), сагиттальных и парасагиттальных.

Интерпретация данных ультразвукового исследования проводилась на основании отклонений от нормальной нейроснографической картины. Ишеминеские изменения оценивались согласно классификации de Vris L.S., 1992 г, геморрагические проявления классифицировались согласно схеме М. Levene, 1983г.

Ультразвуковое сканирование головного мозга проводилось с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС у новорожденных и динамического наблюдения за трансформацией выявленных структурных церебральных нарушений.

По показаниям детям проводились ЭЭГ, ЭЭГ-мониторинг, КТ, МРТ. ЭЭГ и ЭЭГ-мониторинг проводились детям, имевшим в анамнезе неонатальные судороги или с развившейся эпилепсией, фебрильными судорогами. КТ и МРТ головного мозга проводились в случаях несоответствия клинической картины и данных нейросонографии, а также для уточнения характера структурных поражений головного мозга и исключения врожденных апомалнй.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью статистического пакета SPSS 13.0, программы STATISTICA 6 McEXCEL . Сравнение клинических данных групп проводилось с использованием статистических непараметрических критериев - точного метода Фишера и критерия «хи-квадрат», а так же t-критерия Стьюдента для нормального распределения переменных. Межгрупповые сравнения проводились с помощью критерия меры связи фи-Пирсона для номинативных шкал. Для сравнения межгрупповых различий по общим параметрам использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Корреляционный анализ проводился с помощью пепараметрического коэффициента Кенделла и параметрического Пирсона соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ анамнестических данных женщин.

Проведенный анализ выявил, что среди гинекологической патологии доминирующими являлись воспалительные заболевания и осложнения предыдущих родов. Достоверная связь таких показателей, как самопроизвольное прерывание беременности, привычное невынашивание, рождение детей с уменьшением возраста гестации была отмечена только в первой группе. При изучении детородной функции матерей выявлено, что первобеременными первородящими были в 1 группе 5% женщин; повторноберемеиные первородящие составили 40%. Показатели

искусственного прерывания беременности, в том числе и многократного, угрозы самопроизвольного прерывания беременности были высокими во всех группах. Достоверных различий в течение беременности у женщин, чьи дети сформировали в дальнейшем ДЦП, и остальных матерей выявлено не было. Обращает на себя внимание более высокая частота респираторных инфекций в группе с развитием ДЦП, не достигающая, однако, достоверных значений. Токсикоз первой половины отмечался у 95% женщин в 1 группе, 77,5% во 2 группе и 93,3% в 3 группе. Гестозы составили 82,5% в 1 группе, 60% во 2 группе и 30% в 3 группе. Обращает на себя внимание более высокий процент инфекций мочевых путей у матерей, дети которых сформировали в дальнейшем ДЦП (особенно диплегическую форму), что согласуется и с литературными данными. Оперативное родоразрешение проводилось в 50% в 1 группе, в 57,5% во 2 группе и у половины женщин в 3 группе. Курение во время беременности наблюдалось у 40% женщин в 1 группе, у 50% - во 2 группе и 93,3% - в 3 группе.

Таким образом, отягощенный соматический и/или акушерско-гинекологический анамнез в первой группе имел место в 92,3% случаев, во 2 группе - в 87,9%, в 3 - в 93,6%.

Несмотря на такой высокий уровень отягощенности анамнеза, наш анализ не позволил выявить достоверных прогностически значимых факторов риска развития ДЦП.

Характеристика раннего неонатального периода.

Состояние детей 1 группы при первичном осмотре в родильном доме расценивалось как крайне тяжелое у 25 (62,5%) детей, тяжелое у 12 (30%) детей и средней тяжести у 3 (7,5%). Оценка по Апгар на первой минуте у 24 (60%) новорожденных была 0-3 балла, у 10 (25,0%) - 4-5 баллов, у 6 (15%) -6-7 баллов.

Тяжесть состояния была обусловлена грубой неврологической симптоматикой на фоне тяжелой интранаталыюй асфиксии, хронической внутриутробной гипоксии и морфо-функциональной незрелости, что сопровождалось выраженными нарушениями дыхания, системной и церебральной гемодинамики.

Состояние детей 2 группы при рождении расценивалось как тяжелое у 34 новорожденных (85%), средней тяжести у 6 (15%). При переводе в отделение реанимации два ребенка (5%) находились в крайне тяжелом состоянии, 38 (95%) - в тяжелом. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни у 10 детей (25%) была 0-3 балла, у 21 (52,5%) новорожденных - 4-5 баллов и у 9 (22,5%) - 6-7 баллов. Тяжесть состояния была обусловлена выраженной неврологической симптоматикой на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, синдром дыхательных расстройств выявлялся в 3 случаях. Также отмечалось нарушение гемодинамики.

Состояние детей 3 группы при рождении в 80% случаев было тяжелым, у 6% детей - средней тяжести. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 1-3 балла у 17 детей, 4-5 баллов у 9, 6-7 баллов у 4 новорожденных. Тяжесть состояния была обусловлена выраженной дыхательной недостаточностью, неврологической симптоматикой и гемодинамическими нарушениями, на фоне тяжелой интранатальной асфиксии и хронической внутриутробной гипоксии.

Статистически значимых различий распределения оценок по шкале Апгар у детей, сформировавших в дальнейшем различные формы ДЦП, и у остальных детей в группах выявлено не было. Вместе с тем, у детей с формированием ДЦП оценки по шкале Апгар на 5-й минуте были ниже, чем у остальных детей, при отсутствии различия в оценках на 1-й минуте, не достигая, однако, достоверных значений. Достоверно чаще (р >0,05) оценка менее 3 баллов на 1-й минуте наблюдалась у детей, сформировавших в дальнейшем двойную гемиплегию.

Частота нарушений

Неврологические расстройства 1 группа (40 детей) 2 группа (40 детей) 3 группа (30 детей)

п % п % п %

Синдром угнетения 36 90 32 80 21 70

Синдром возбуждения 2 5 4 10 4 13,3

Мышечная гипотония 34 85 12 30 22 73,3

Мышечная гипертония 5 12,5 9 22,5 8 26,7

Мышечная дистония 1 2,5 2 5 0 0

Гипорефлексия 34 85 12 30 22 73,3

Гиперрефлексия 6 15 9 22,5 8 26,7

Отсутствие рефлексов орального автоматизма 14 35 12 30 7 23,3

Отсутствие рефлексов спинального автоматизма 9 22,5 13 32,5 9 30

Внутричерепная гипертензия 27 67,5 21 52,5 13 43,3

Судороги 14 35 12 30 7 23,3

Спонтанный нистагм 18 45 16 40 11 36,7

Симптом Грефе 19 47,5 17 42,5 9 30

Нарушение функции п. аЬ&гсегк 10 25 2 5 2 6,7

Нарушение функции пГаЫаНз 2 5 1 2,5 1 3,3

Плавающие движения глазных яблок 4 10 2 5 2 6,7

Феномен «кукольных глаз» 11 27,5 9 22,5 2 6,7

Бульбарно-псевдобульбарный синдром 15 37,5 14 35 9 30

Синдром вегето-висцеральной дисфункции 40 100 34 85 15 50

У детей, которые в дальнейшем сформировали тяжелые формы ДЦП (особенно двойную гемиплегию) в неонатальном периоде наблюдалась клиническая картина, имеющая прогностическое значение. Достоверно чаще у этих детей отмечались: бульбарные нарушения (р < 0,001), неонатальные судороги (р < 0,001) и раннее формирование стойкой мышечной гипертонии (р < 0,05). У этих детей наблюдался более высокий процент глазодвигательных нарушений. Наиболее характерными для тяжелого поражения мозга в неонатальном периоде явились феномен «кукольных глаз», плавающие движения глазных яблок, спонтанный нистагм и синдром Грефе.

Анализ катамнестического наблюдения.

Из всех детей находящихся под нашим наблюдением 26 человек сформировали ДЦП. Из них:

14 — двойню гемиплегию (тетраплегическую форму ДЦП) 8 - спастическую диплегию 3 - спастическую гемиплегию 1 - атонически-астатическую форму.

Таблица 2. «Распределение по группам детей с различными формами ДЦП»

Форма ДЦП Общее количество (110 детей) п(%) 1 группа (40 детей) п(%) 2 группа (40 детей) п(%) 3 группа (30 детей) п(%)

Двойная гемиплегия 14 (12,7) 8(20) 5(12,5) 1 (3,3)

Спастическая диплегия 8(7,3) 3(7,5) 4(10) 1 (3,3)

Спастическая гемиплегия 3 (2,7) 2(5) 1 (2,5) 0

Атонически-астатическая форма 1 (0,9) 0 0 1 (3,3)

Общее количество ДЦП 26 (23,6) 13 (32,5) 10 (25) 3(10)

Для объективизации и систематизации данных неврологического осмотра в пеонатальном периоде применялся метод балльной оценки по шкале БиЬочИж (1998г). У всех детей из основной группы общая оценка была меньше нормы (нормальная оценка - 30,5-34 балла).

Большая часть детей из всех групп (94 ребенка, 85,5%) в результате оценки по шкале ОиЬолукг набрала от 23 до 30 баллов. В дальнейшем из этих детей 1 ребенок сформировал двойную гемиплегию, 3 ребенка — гемиплегическую форму, 5 детей — диплегическую, 1 ребенок — атонически-астатическую. 6 детей набрали от 15 до 23 баллов, из них 4 в дальнейшем сформировали двойную гемиплегию, а 2 - диплегическую форму ДЦП. 5 детей набрали от 5 до 15 баллов, из них 4 ребенка в дальнейшем сформировали двойную гемиплегию, а 1 ребенок - диплегическую форму ДЦП. 5 детей в нашем исследовании набрали менее 5 баллов и в дальнейшем у всех этих детей сформировалась двойная гемиплегия.

<5 6. 5-15 6. 15 - 23 б. >23 б.

Двойная гемиплегия (тетраплегическая форма дцп) 5 (35,7%) 4 (28,6%) 4 (28,6%) 1 (7,1%)

Диплегическая форма ДЦП 0 1 (12,5%) 2 (25%) 5 (62,5%)

Гемиплегическая форма ДЦП 0 0 0 3 (100%)

Атонически-астатическая форма ДЦП 0 0 0 1 (100%)

Дети без ДЦП 0 0 0 84(100%)

Всего 5 (4,5%) 5 (4,5%) 6 (5,5%) 94(85,5%)

Диаграмма 1. Распределение баллов по шкале ОиЫтеш на первой неделе жизни.

<5 баллов В 5-15 баллов 115-23 балла >23 баллов

Наиболее низкие оценки отмечались у детей, которые в дальнейшем сформировали ДЦП. Значительное снижение баллов отмечалось в рубриках «движение», «поведение» и «рефлексы», что является прогностически неблагоприятными в плане дальнейшего неврологического развития ребенка. Достоверно чаще (р<0,05) низкие итоговые оценки (менее 23 баллов) наблюдались у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегии), у детей с формированием ди- и гемиплегии оценки были выше.

йтетраплегид

Шдиплегия

В гемиплегия

□ атонически-астатическая форма

<56 5-15 6 15-23 6 >23 6

Диаграмма 2. Распределение баллов по шкале ВиЬоии/. у детей сформировавших ДЦП при осмотре на 1-й неделе жизни.

Таким образом, стабильно низкий уровень оценок, полученных при динамическом тестировании по шкале БиЬолукг в неонатальном периоде, особенно в рубриках «Движение», «Поведение» и «Рефлексы» является фактором риска формирования тяжелых форм ДЦП.

Для объективизации оценки темпов психомоторного развития на первом году жизни мы применяли балльную шкалу Журбы-Мастюковой.

Данная шкала позволяет оценить не только качественные характеристики отклонений в развитии, но и количественные (в баллах).

В основу оценки положен комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе.

Диаграмма 3. Распределение оценок но шкале Журбы - Мастюковой у детей, с формированием ДЦП в зависимости от возраста.

1 мес Змее 6 мес 9 мес 12мес

-тетраплегия

-В- диплегия

-гемиплегия

-в—атонически-астатическая форма -*-дети без ДЦП

Наиболее низкий средний бал отмечался в группе детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегической формы ДЦП), с явным снижением уровня оценок в течение 1 года жизни с 14,5 до 7 баллов. Начиная с 3 месяцев жизни, оценки у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегической формы ДЦП) были менее 13 баллов, что согласно данной шкале соответствует органическому поражению ЦНС и выраженной задержке психомоторного развития. У детей с формированием диплегической формы ДЦП также отмечалось снижение среднего балла, особенно выраженное к 6 месяцам жизни. Однако уровень оценок был выше, чем у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегической формы) и соответствовал умеренной задержке психомоторного развития.

Оценки в группе с формированием гемиплегической формы ДЦП соответствовали группе риска по задержке психомоторного развития и были относительно стабильными на первом году жизни.

У всех остальных детей отмечалась тенденция к росту среднего балла на первом году жизни, хотя у некоторых он и не достигал нормальных значений.

Таблица 4. Оценки по шкале Журбы - Мастюковой у детей различных групп

Группа Статистические показатели

1 месяце 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

М± ББ шт- тах М± яэ тт- тах М± 80 тт- тах М± вэ тт- тах М± вБ т'т- тах

I 22,3± 0,75 1428 22,1± 0,34 1129 22,4± 0,58 9-29 22,7± 0,71 7-30 22,9± 0,98 6-30

П 24,1± 1,08 1728 24,3± 0,91 1128 24,7± 0,74 9-29 24,6± 0,82 8-30 24,8± 0,44 7-30

Ж 25,8± 0,81 1828 25,7± 0,95 1128 26,3± 1,02 9-29 26,7± 1,08 7-30 26,9± 0,88 7-30

Контр, группа 27,4± 0,87 2730 27,9± 1,05 2730 28,5± 0,95 2730 29,1± 1,12 2730 29,7± 0,28 2730

Таблица 5. Статистическая достоверность различий оценок по шкале Журбы -Мастюковои.

Группы 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

сравнения

I и Я р < 0,01 р <0,01 р <0,01 р <0,01 р <0,01

I иШ р<0,01 р <0,01 р < 0,01 р<0,01 р<0,01

Е и Ш р <0,01 р<0,01 р<0,01 р <0,01 р < 0,01

По данным таблиц видно, что на каждом возрастном этапе средние баллы были достоверно ниже (р < 0,01) в 1 группе, чуть выше во 2-й группе и наиболее высокие в 3-й группе, хотя и не достигали показателей контрольной группы. Это связано с тем, что дети в 3 группе были доношенными, и среди них было мало детей, у которых сформировались двигательные нарушения.

В своей работы мы также применяли шкалу Morgan (профиль раннего моторного развития).

Данная шкала используется для оценки риска развития церебрального паралича у детей с отягощенным перинатальным анамнезом.

При обследовании детей по данной шкале в б месяцев мы получили следующие данные: от 0 до 10 баллов было у 95 детей (гп = 4,3 ± 0,74), от 11 до 30 баллов - у 15 (т = 22,7 ± 0,94).

Дальнейшее катамнестическое наблюдение показало, что все 15 детей, набравшие более 10 баллов по данной шкале в дальнейшем сформировали ДЦП, причем 11 из них - двойную гемиплегию (тетраплегическую форму), 4 - диплегическую форму. Среди детей, набравших менее 10 баллов, тоже были дети (10 человек), которые в дальнейшем сформировали ДЦП: у 3 детей возникла двойная гемиплегия (тетраплегическая форма), у 4 -диплегическая форма, у 3 - гемиплегическая форма, у 1 - атонически-астатическая форма. Таким образом, уже на этом этапе видно, что дети сформировавшие тяжелые формы ДЦП имели высокие баллы по шкале Morgan, а дети с более мягкими формами (геми- и диплегическая) в основном имели нормальные показатели на данном возрастном этапе.

Тетраплегия Диплегия Гемиплегия Атонически-астатическая форма Дети без ДЦП Всего

0-10 баллов 3 (2,7%) 4 (3,6%) 3 (2,7%) 1 (0,9%) 84 (76,4) 95 (86,4%)

11-30 баллов 11 (10%) 4 (3,6%) 0 0 0 15 (13,6%)

Диаграмма 4. Распределение баллов по шкале Morgan у обследованных детей в 6 месяцев.

13,6%

SO -10 баллов Ш11 - 30 баллов

86,4%

При исследовании по шкале Morgan в 12 месяцев мы получили следующие данные: 87 детей набрали от 0 до 4 баллов (т = 2,4 ± 0,75), 14 детей набрали от 5 до 30 баллов (т = 21,7 ± 1,35). Все дети, получившие более 4 баллов сформировали ДЦГ1: 14 тетраплегическую форму, 8 -диплегическую, 1 - гемиплегическую. Среди детей, получивших менее 4 баллов было 3 ребенка, сформировавших ДЦП. Из них у двоих была гемиплегическая форма, у 1 - атонически-астатическая. У остальных детей психомоторное развитие было нормальным.

Таблица 7. Распределение баллов по шкале Morgan у детей в 12 месяцев.

Тетраплегия Диплегия Гемиплегия Атонически-астатическая форма Дети без ДЦП Всего

0-4 балла 0 0 2 (1,8%) 1 (0,9%) 84 (76,4) 87 (79,1%)

5-30 баллов 14(12,7%) 8 (7,3%) 1 (0,9%) 0 0 23 (20,9%)

Диаграмма 5. Распределение баллов но шкале Morgan в 12 месяцев.

Таблица 8. Оценки по шкале Morgan у детей различных групп.

Группа Статистические показатели

6 месяцев 12 месяцев

М± SD min - max М ± SD min - max

I 9,3 ± 1,05 3-25 8,9 ±1,48 1 -23

П 7,6 ± 1,34 4-21 7,1 ±1,26 1-23

Ш 6,1 ± 1,25 3-17 5,7 ± 1,08 1 -15

Контр, группа 2,4 ± 0,85 0-10 1,9 ±0,95 0-4

Таблица 9. Статистическая достоверность различий оценок по шкале Morgan.

Группы сравнения 6 месяцев 12 месяцев

I и П р < 0,05 р < 0,05

I и Ш р < 0,05 р < 0,05

П и Ш р < 0,05 р < 0,05

По данным таблиц видно, что и в 6, и в 12 месяцев средние баллы были достоверно выше (р < 0,05) в 1 группе, чуть ниже во 2-й группе и наиболее низкие в 3-й группе, хота и не достигали показателей контрольной группы. Это связано с тем, что дети в 1-й группе были глубоко недоношенными, у них чаще отмечались структурные поражения головного мозга, и был выше процент формирования церебрального паралича.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что количественные методы оценки неврологического статуса позволяют более точно и объективно оценить степень тяжести и характер, формирующихся с возрастом нарушений и выделить группу риска по формированию тяжелых форм ДЦП на ранних этапах.

Тяжелые формы ДЦП были диагностированы уже на 1-2 месяцах жизни. Дети были малоэмоциональны, отмечалось снижение спонтанной двигательной активности, голова запрокинута, руки разогнуты, ноги приведены к средней линии, и часто их трудно развести. Формировалась грубая патологическая постуральная активность в сочетании с резким снижением или отсутствием нормальных безусловных рефлексов. Преобладали дизнцефальные расстройства: термолабильность, изменение цвета кожных покровов, плохая прибавка массы тела, срыгивания, рвота.

Нарушение двигательного развития проявлялось патологией мышечного тонуса (гипертония - гипотония - дистония), усилением топических рефлексов (патологическая постуральная активность), задержкой выпрямительпых рефлексов туловища, ограничением и неполноценностью произвольных движений.

К 3-м месяцам жизни ранние клинические проявления формирующегося церебрального паралича, как и в неонатальном периоде были значительно выражены у детей, которые в дальнейшем сформировали двойную гемиплегию (тетраплегическую форму ДЦП). У детей с формированием диплегической и гемиплегической форм ДЦП прогностически значимой клинической картины в возрасте 3 месяцев не было. Мышечная гипертония, выраженная задержка психомоторного развития, вторичная микроцефалия и симптоматическая эпилепсия стали достоверными факторами риска формирования двойной гемиплегии.

В возрасте 3-6 месяцев отмечалось отсутствие контроля головы, стойкая гипертония мышц, ярко выраженная редукция всех безусловных рефлексов,

руко-оральные синкинезии. Дети были малоактивны, лицо их гипомимично, реакция на внешние раздражители снижена. У них не формировался сложный комплекс ориентировочно-познавательных реакций, которые лежат в основе развития психических функций. Вследствие нарушения функций головного мозга страдали двигательная, вегетативная системы. Дети отставали в физическом развитии, у них отмечались рахит, анемия, дисфункция ЖКТ. Часто отмечались судороги.

Нарушения двигательного развития проявлялись в виде патологии тонуса, патологической постуральной активности, синкинезий (оральных синкинезий), задержки формирования цепных симметричных рефлексов, произвольных движений рук. У этих детей отмечалась задержка редукции асимметричного шейно-тонического рефлекса, возникала поза «фехтовальщика», при пассивных движениях выявлялась флексорная гипертония, спазм приводящих мышц бедра, появлялась тенденция к перекресту голеней.

К 6 месяцам жизни клинические проявления церебрального поражения преобладали и были ярче выражены у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегии). Однако к этому возрасту сформировались достоверно значимые проявления диплегической (повышение мышечного тонуса в нижних конечностях - 68%, непостоянное сходящееся косоглазие -66%) и гемиплегической (асимметрия мышечного тонуса - 83%) форм ДЦП.

К 9 месяцам жизни большинство детей (69%) с двойной гемиплегией сформировали симптомокомплекс ДЦП. К этому возрасту очевидней стали двигательные нарушения у детей с формированием диплегии. Отмечалось нарастание частоты «аддукторого спазма» и симптоматики поражения нервной системы (рефлекторные синкинезии) в нижних конечностях в группе с формированием диплегической формы ДЦП, при одновременном снижении, по сравнению с 6-месячным возрастом, этих показателей у детей из контрольной группы. В 9 месяцев жизни сохранение или нарастание мышечной гипертонии, задержка психомоторного развития, симптоматика

пирамидной недостаточности, глазодвигательные нарушения, частичная атрофия ДЗН позволяют выделить детей с формированием ДЦП.

В большинстве случаев к году формировалась клиническая картина ДЦП. Ее характеризовали следующие признаки: резкое изменение тонуса мышц, наличие патологических поз и установок, невозможность совершать целенаправленные действия, отставание в психическом и доречевом развитии, псевдобульбарный синдром, различные пароксизмальные состояния (судороги, дистонические атаки, аффективно-респираторные пароксизмы, гипертермические кризы и др.)

К 1 году жизни у 89% детей с формированием диплегической формы ДЦП выявлялось нарушение мышечного тонуса в ногах по спастическому типу. Также в этой группе до 74% выросла частота атрофии ДЗН. У всех детей с формирование гемиплегической формы определялась асимметрия мышечного тонуса. В большинстве случаев формирования гемиплегии выявлялась анизорефлексия с повышением сухожильных рефлексов на стороне поражения.

Возраст постановки диагноза ДЦП был явно меньше у детей с формированием двойной гемиплегии (тетраплегии) и примерно одинаковым у детей с формированием диплегии и гемиплегии.

□ Тетраплегия

В Спастическая диплегия

□ Спастическая гемиплегия

■ Атонически-астатическая форма_

Диаграмма 6. Возраст верификации различных форм ДЦП

Огромное значение в формировании двигательных навыков имеет последовательная замена движении в онтогенезе, которая представляет собой нейробиологическую закономерность. Нарушение этого процесса приводит к формированию двигательных нарушений у ребенка. В нашем исследовании мы выявили ряд закономерностей.

Так, например, у здоровых новорожденных детей вызывается хватательный рефлекс, который в возрасте 3-5 мес постепенно редуцируется и на смену ему приходит возможность произвольно и целенаправленно брать предметы в руки. Задержка редукции хватательного рефлекса приводит к позднему формированию произвольных движений в руках и является клинически неблагоприятным признаком. В нашем исследовании практически у всех детей, сформировавших двойную гемиплгию (тетраплегическую форму ДЦП) и у 20% детей сформировавших диплегическую форму отмечалась данная закономерность.

Также имеется нейробиологическая закономерность замены движений и в нижних конечностях. У новорожденного и ребенка 1-2 мес жизни имеется примитивная реакция опоры и автоматическая походка, которая угасает к 1 мес жизни и наступает физиологическая астазия - абазня. На 5-6 месяце появляется «прыжковая фаза». Появление «прыжковой» фазы является важным признаком правильного двигательного развития, а ее отсутствие приводит к задержке и нарушению самостоятельной ходьбы и является прогностически неблагоприятным признаком. В нашем исследовании у всех детей, сформировавших двойную гемиплегию и диплегическую форму ДЦП, отмечалось отсутствие «прыжковой фазы».

Кроме того, мы отметили большое прогностическое значение ладонно-ротового рефлекса Бабкина. В норме этот безусловный рефлекс вызывается у всех новорожденных, присутствует до 4-5 мес, а затем постепенно угасает. Если не происходит своевременная редукция рефлекса Бабкина, то он переходит в руко-оральные синкинезии, наличие которых является одним из ранних признаков формирования спастических форм церебрального

паралича. В нашем исследовании такая закономерность отмечалась у 90% детей, сформировавших ДЦП. Таким образом, задержка редукции ладонно-ротового рефлекса является безусловно патологическим и клинически неблагоприятным признаком.

В результате нашей работы мы выделили настораживающие (в плане формирования ДЦП) и безусловно патологические симптомы, а также ряд клинических признаков, исключающих возможность развития ДЦП.

Таблица 10. Основные признаки, свидетельствующие о нормальном и патологическом развитии двигательных функции._

Признаки, свидетельствующие о нормальном развитии ребенка и исключающие возможность формирования ДЦП Безусловно патологические симптомы, указывающие на формирование различных форм ДЦП

• Появление «мостика» в 5 мес • «Прыжковая» фаза на 5-6 мес • Сгибание ног в тазобедренных суставах и притягивание их ко рту в 7-8 мес • Судороги • Спастичность • Патологические рефлексы • Патологические позные установки • Сиикинезии

В периоде новорождепности к безусловно-патологическим симптомам относятся:

• плавающие движения глазных яблок,

• феномен «кукольных глаз»

• стойкий паралич взора

• нистагм

• симптом Грефе

• признаки бульбарно-псевдобульбарного паралича

• выраженные изменения мышечного тонуса (спастичность)

• угнетение безусловных рефлексов.

К наиболее прогностически неблагоприятным признакам в плане формирования ДЦП па первом году жизии относятся:

• формирование грубой патологической постуральной активности

• появление оральных, руко-оральных синкинезий

• выраженная задержка редукции безусловных рефлексов

26

• формирование патологических познотонических рефлексов

• наличие патологических поз и установок

• задержка формирования цепных симметричных рефлексов

• задержка формирования произвольных движений рук

• задержка двигательного и психического развития.

Все это к году жизни формирует полный симптомокомплекс ДЦП.

Важным для раннего прогноза двигательных нарушений и формы ДЦП, помимо клинических симптомов, в нашей работе стал характер поражения головного мозга. В неонатальном периоде у 42 детей (38,2 %) были структурные изменения головного мозга различной степени, выявленные с помощью НСГ. Из них 24 ребенка (21,8%) в дальнейшем сформировали ДЦП. У 2 детей с формированием ДЦП изменений на НСГ выявлено не было. В случае несоответствия клинической картины и данных НСГ, а также для уточнения характера структурных поражений головного мозга и исключения врожденных аномалий 28 детям проводились дополнительные методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Компьютерная томография была проведена 18 детям, магнитно-резонансная томография - 10 детям. Практически во всех случаях КТ и МРТ подтверждали данные НСГ, уточняя объем и локализацию поражения. У одного ребенка с формированием гемиплегической формы, проведение МРТ позволило выявить асимметричную ПВЛ, не диагностированную при НСГ.

Структура изменений головного мозга у детей разных групп представлена в таблице.

Таблица 11: «Структура изменений головного мозга на НСГ»

Вид изменения на НСГ Группа

1 (26-31 нед) 40 детей 2 (32-37 нед) 40 детей 3 (38-42 нед) 30 детей Всего 110 детей

ВЖК - П 2(5%) 2 (5%) 2 (6,7%) 6(5,5%)

ВЖК-Ш 2 (5%) 3 (7,5%) 2 (6,7%) 7 (6,4%)

ВЖК-IV 1 (2,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) 2 (1,8%)

ПВЛ 4 (10%) 5 (12,5%) 1 (3,3%) 10 (9,1%)

ВЖК- П +ПВЛ 3(7,5%) 2 (5%) 0 (0%) 5 (4,5%)

ВЖК-Ш + ПВЛ 2 (5%) 1 (2,5%) 0 (0%) 3 (2,7%)

ВЖК-IV + ПВЛ 1 (2,5%) 0 (0%) 0(0%) 1 (0,9%)

Мультикистозная лейкомаляция 3 (7,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) 4 (3,6%)

Поражение подкорковых ядер и таламуса 1 (2,5%) 0 (0%) 1 (3,3%) 2 (1,8%)

Парасагтитальный некроз 1 (2,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) 2(1,8%)

Без изменения 20 (50%) 24 (60%) 24 (80%) 68 (61,8%)

Нейросопографическая картина у большинства детей характеризовалась нормальной ультраструктурой, без признаков изменений или эхо-признаками незрелости структур мозга у недоношенных детей. У них определялись участки повышенной эхогенности в перивентрикулярных зонах боковых желудочков (обычно на уровне переднего рога, тела, задних рогов), значительно ниже плотности сосудистого сплетения, однородные, уменьшающиеся в процессе динамического наблюдения за ребенком (проводился дифференциальный диагноз с ПВЛ, учитывая клиническую симптоматику и результаты контрольных ультразвуковых исследований). В дальнейшем, при динамическом наблюдении все эти явления бесследно проходили.

У детей с перивентрикулярной лейкомаляцией выявлялись чаще симметричные зоны повышенной эхогенности в области латеральных отделов передних и нижних рогов боковых желудочков. Иногда в процесс вовлекалась вся перивентрикулярная зона, без прослеживания контуров боковых желудочков. В сложных дифференциально-диагностических случаях вопрос диагностики ПВЛ решался с учетом клинической симптоматики и результатов контрольных ультразвуковых исследований. При дальнейшем динамическом наблюдении была отмечена различная трансформация вышеописанных изменений. В зонах повышенной эхоплотности (ПВО боковых желудочков, субкортикальные и медиальные

28

парасагиттальные отделы больших полушарий) отмечалось образование анэхогенных полостей - лейкомаляционных кист размером от 1,5- 2 мм до 1,5 см. Количество и время образования последних варьировало в широких пределах: от 4-5 дней до 2-3 недель после рождения. В ряде случаев количество полостей увеличивалось, иногда множественные кисты образовали конгломераты диаметрами - 1,2 и 1,5 см. Нейросонографическая картина на первой неделе жизни у детей с ВЖК П степени характеризовалась усилением эхогенности, расширением и деформацией контура сосудистого сплетения; при ВЖК Ш - IV степени массивные кровоизлияния сопровождались дилатацией желудочковой системы различной степени в комбинации с тромбами, локализованными в заднем, нижнем рогах, антральной части бокового желудочка, форма и величина которых варьировала в широких пределах. В некоторых случаях выявлялось повышение эхогенности вентрикулярной стенки, появление пристеночных эхо-структур, обусловленных фибринозными наложениями.

Характер структурного поражения головного мозга коррелировал с формой ДЦП.

Основные типы структурных поражений головного мозга у детей, сформировавших ДЦП, представлены в таблице 3.

Таблица 12: Основные типы структурных поражений головного мозга у детей, сформировавших ДЦП, выявленные при НСГ.

Тип поражения головного мозга Всего ДЦП (п=26) Двойная гемиплегия (п=14) Диплегия (п=8) Гемиплегия (п=3) Лтонически-астатическая форма (п=1)

ПВЛ 10 (38,5%) 4 (28,6%) 5 (62,5%) 1 (33,3%) 0

ПВЛ + ВЖК 6 (23,1%) 2 (14,3%) 3 (37,5%) 1 (333%) 0

Мультикистозная лейкомаляция 4 (15,4%) 4 (28,6%) 0 0 0

Поражение подкорковых ядер и таламуса 2 (7,7%) 2 (14,3%) 0 0 0

Парасагитальный некроз 2 (7,7%) 2 (14,3%) 0 0 0

Без изменений 2 (7,7%) 0 0 1 (33,3%) 1 (100%)

Как видно из таблицы, перивентрикулярная лейкомаляция явилась единственным типом поражения для детей с формированием диплегии (в трех случаях она сочеталась с ВЖК). Мультикистозная лейкомаляция, парасаггитальный некроз и поражение подкорковых ядер и таламуса, в нашем исследовании во всех случаях приводили к формированию двойной гемиплегии (тетраплегической формы ДЦП).

Среди детей с гемиплегической формой ДЦП в 2 случаях выявлялась асимметричная ПВЛ. В 1 случае изменения в головном мозге при НСГ выявлены не были. Однако проведение МРТ этому ребенку позволило выявить асимметричные участки ПВЛ. В ряде случаев ( у 3 детей) ПВЛ I -П степени в сочетании с ВЖК не приводила к формированию ДЦП.

Кроме того, у большинства детей с развитием ДЦП (71%) в неонатальном периоде отмечалась вентрикуломегалия. У детей с формированием ДЦП вентрикуломегалия наблюдалась достоверно чаще, чем у остальных детей, несмотря на небольшой процент ВЖК у этих детей и в большинстве случаев была связана с атрофическими процессами и носила пассивный характер.

Таким образом, становится очевидной существенная роль НСГ в ранней диагностике и прогнозе перинатальных поражений ЦНС.

Полученные с помощью нейросонографии данные о характере и степени церебральных повреждений позволяют выделить уже в неонатальном периоде группу высокого риска по формированию отдельных форм ДЦП.

Выводы

1. Комплексная оценка состояния нервной системы новорожденных с помощью динамического изучения неврологического статуса новорожденного с применением шкал Dubowitz и Журбы-Мастюковой, а также методов нейровизуализации (НСГ) позволила выявить среди детей первого месяца жизни группу риска по формированию ДЦП.

2. Стабильно низкий уровень оценок, полученных при динамическом тестировании по шкале Dubowitz в неонатальном периоде, особенно в рубриках «Движение», «Поведение» и «Рефлексы» является фактором риска формирования тяжелых форм ДЦП.

3. Низкий уровень оценок психомоторного развития по шкале Журбы-Мастюковой в первые месяцы жизни и стабильное сохранение их при проспективном наблюдении характерны для детей с формированием ДЦП и позволяют прогнозировать степень тяжести двигательных нарушений.

4. Высокие оценки по шкале Morgan (более 10 баллов в 6 месяцев и более 4 баллов в 12 месяцев) являются прогностически неблагоприятными в плане формирования тяжелых двигательных нарушений и особенно тетраплегической формы детского церебрального паралича.

5. Наиболее важными клиническими факторами риска формирования ДЦП явилось наличие длительно сохраняющихся бульбарно-псевдобульбарных нарушений, раннее формирование стойкого мышечного гипертонуса (спастичности), угнетение безусловных рефлексов, а в дальнейшем задержка их редукции, наличие патологических рефлексов, патологических позных установок и синкинезий и общая задержка развития.

6. Нарушение процесса последовательной замены движений в онтогенезе, который представляет собой нейробиологическую закономерность, приводит к формированию двигательных нарушений и различных форм ДЦП у детей.

7. Методы нейровизуализации позволяют осуществлять раннюю диагностику структурных изменений головного мозга и прогноз развития формы ДЦП. Характер выявленных структурных изменений головного мозга коррелирует с формой и степенью тяжести ДЦП.

Практические рекомендации

1. Комплексная оценка двигательного развития детей первого года жизни, основанная на пейробиологическом и онтогенетическом подходах является высокоэффективной и может применяться неврологами в амбулаторн ых и стационарных условиях для ранней диагностики двигательных нарушений и различных форм ДЦП.

2. Шкалы Dubowitz, Журбы-Мастюковой и Morgan являются объективными, информативными и прогностически значимыми для ранней диагностики двигательных нарушений у детей первого года жизни.

3. Для своевременной и точной диагностики формирующегося ДЦП оценку неврологического статуса и балльную оценку по шкалам Dubowitz, Журбы-Мастюковой и Morgan необходимо проводить в динамике. Стабильно низкие оценки по шкалам Dubowitz и Журбы-Мастюковой с тенденцией к прогрессивному уменьшению к 1 году, а также стабильно высокие оценки по шкале Morgan являются достоверными факторами риска тяжелых форм ДЦП.

4. Применение методов нейровизуализации, наряду с клинической оценкой, необходимо для объективного и раннего прогноза ДЦП и его отдельных форм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Петрухин. A.C., Созаева Н.С. (Азаматова Н.С.) Развитие двигательных функций у здоровых детей первого года жизни.// Русский журнал детской неврологии, Том 3, выпуск 4,2008 г, стр. 16-25.

2. Созаева Н.С. (Азаматова Н.С.) Ранние клинические признаки формирующегося детского церебрального паралича и их прогностическое значение.// Русский журнал детской неврологии, Том 3, выпуск 4,2008 г, стр. 26-33

3. Петрухин. A.C., Созаева Н.С. (Азаматова Н.С.), Голосная Г.С. Нейробиологические и онтогенетические основы формирования двигательных функций.// Русский журнал детской неврологии, Том 4, выпуск 2, 2009 г, стр. 20-31.

4. Петрухин A.C., Созаева Н.С. (Азаматова Н.С.) Факторы риска и ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста.// Казанский медицинский журнал/ том 91, №2,2010 г., стр. 180- 186.

Список сокращений

АШТР асимметричный шейный тонический рефлекс

вжк внутрижелудочковое кровоизлияние

гв гестационный возраст

гипгм гипоксически-ишемическое поражение головного мозга

гм головной мозг

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

дцп детский церебральный паралич

ивл искусственная вентиляция легких

кт компьютерная томография

ЛТР лабиринтный тонический рефлекс

МРТ магнитно-резонансная томография

нсг нейросонография

пвл перивнентрикулярная лейкеомаляция

ПВО перивентрикулярная область

св скоррегированный возраст

СДР синдром дыхательных расстройств

спи скорость проведения импульса

СШТР симметричный шейный тонический рефлекс

УЗИ ультразвуковое исследование

цнс центральная нервная система

ээг электроэнцефалография

Подписано в печать:

15.04.2010

Заказ № 3556 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Перинатальная патология - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем педиатрии и детской неврологии. Она занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, оказывая влияние на всю дальнейшую жизнь человека. Поэтому изучение перинатальной патологии нервной системы у новорожденных детей является одной из важнейших задач неврологии и педиатрии.

Основные неврологические нарушения у детей раннего возраста обусловлены последствиями перинатальной патологии, занимающей первое место среди всей церебральной патологии (60-80%). В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы занимают первое место, составляя около 32,5% .

Интенсивное развитие перинатальной медицины и внедрение в практику новых технологий выхаживания новорожденных позволили в последнее время снизить показатели ранней неонатальной смертности. Однако распространенность детского церебрального паралича остается достаточно высокой в общей популяции и составляет 2-5 на 1000. Совершенствование реанимационной помощи новорожденным обуславливает выживание глубоко недоношенных детей и детей, ранее считавшихся некурабельными. Вследствие этого, в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества детей с различными нарушениями психомоторного развития, в том числе и ДЦП.

Современные представления о формировании плода в онтогенезе дают основания считать, что поражение нервной системы у детей раннего возраста обусловлено воздействием неблагоприятных факторов в период беременности и интранатальной патологией. Различные проявления дизэмбриогенеза нередко являются причиной нарушения адаптационных механизмов плода к моменту рождения, что выражается в повышенной чувствительности к гипоксии, нарушении физиологического течения родового акта и создает благоприятные условия для возникновения асфиксии и внутричерепной родовой травмы. В связи с этим, наиболее актуальной проблемой перинатальной неврологии являются гипоксические повреждения плода и новорожденного, обусловленные хронической внутриутробной гипоксией плода и острой асфиксией в родах. Хроническая внутриутробная гипоксия ведет к разнообразным последствиям поражения головного мозга у детей: от незначительных изменений, которые не проявляются клинической симптоматикой, до грубых аномалий развития ЦНС, приводящим к тяжелым неврологическим исходам, а также к функциональным нарушениям, нарушающим правильное развитие ребенка. Внутриутробная гипоксия замедляет и нарушает созревание нервной системы плода и новорожденного. Существенную роль играет морфологическая и функциональная незрелость нервной системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, которая является универсальным патогенетическим механизмом при воздействии на плод многих неблагоприятных факторов (токсикоз, нефропатия, инфекции). Гипоксия вызывает нарушение ферментативных систем и воздействует на все виды обмена, приводит к серьезным повреждениям и задержке миелинизации, протекающей особенно интенсивно в раннем постнатальном периоде. Процесс миелинизации, охватывающий различные функциональные системы, создает анатомическую основу формирования двигательных функций.

Тяжелым последствием поражения мозга в перинатальном периоде является нарушения развития двигательных функций. Формирование церебрального паралича является конечным результатом перенесенной родовой травмы или гипоксии, причем последняя играет большую роль в патогенезе повреждения мозга ребенка. Симптоматика повреждения нервной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни своеобразна, имеет ряд общих симптомов при различной локализации патологического процесса, так как на первый план выступают общемозговые нарушения, что значительно затрудняет диагностику. Своеобразие клинической картины определяется и характером патоморфологического процесса, протекающего на фоне морфологической и функциональной незрелости мозга ребенка.

До настоящего времени нет достаточно точных дифференциальных критериев перинатального повреждения мозга. Исключительно важны методы определения степени зрелости нервной системы и потенциальных возможностей восстановления нарушенных функций. В большинстве случаев, трудно установить в какой мере и на каком фоне развиваются и реализуются те проявления, которые кажутся на первый взгляд ведущими.

Внедрение в клиническую практику новых диагностических методов, в первую очередь нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ) позволило выявить причины многих заболеваний нервной системы у детей, в том числе и последствий перинатального поражения ЦНС и ДЦП. В то же время и сегодня многие этиологические факторы ДЦП до конца не раскрыты и не определена их роль в развитии отдельных форм ДЦП. Спорными представляются вопросы раннего прогнозирования развития ДЦП у новорожденных и детей первых месяцев жизни с перинатальной патологией ЦНС. Проспективные исследования по изучению этиологии и ранних симптомов формирования ДЦП единичны и полученные результаты часто носят противоречивый характер. До конца не выработана единая тактика наблюдения за детьми из группы риска по формированию отдельных форм ДЦП. Кроме того, выделение факторов риска является не однозначным. В связи с этим ряд детей не обоснованно попадают в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Ранняя диагностика и лечение способствуют компенсации нарушенных функций и предупреждают развитие тяжелых поражений нервной системы.

Целью настоящей работы является установление факторов риска и ранних симптомов формирования двигательных нарушений и отдельных форм ДЦП у детей различного гестационного возраста, перенесших гипоксию, основываясь на нейробиологическом и онтогенетическом принципах.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

• Изучить условия и факторы, способствующие формированию двигательных нарушений у детей раннего возраста, перенесших гипоксию и ишемию при рождении.

• Установить взаимосвязи между выраженностью двигательных нарушений у детей первого года жизни и степенью тяжести гипоксически - ишемического поражения головного мозга.

• Определить группу риска среди новорожденных и детей первого полугодия жизни по формированию детского церебрального паралича.

• Выявить наиболее значимые факторы риска в группе детей, угрожаемых по развитию детского церебрального паралича.

• Провести оценку психомоторного развития детей первого года жизни с помощью балльных систем Dubowitz, Журбы - Мастюковой и Morgan.

• Изучить изменения при нейровизуализации (нейросонографии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и определить их значимость в прогнозировании двигательных нарушений и различных форм ДЦП.

Работа проводилась на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой -проф. Петрухин А.С., ректор - академик РАМН, проф. Володин Н.Н.) на клинической базе ГКБ №7 (глав, врач - Афанасьев В.А) в отделениях реанимации, интенсивной терапии, отделениях патологии новорожденных и катамнестического наблюдения (зам. глав, врача по детскому корпусу — Эрлих A.JI.).

Выводы

1. Комплексная оценка состояния нервной системы новорожденных с помощью динамического изучения неврологического статуса новорожденного с применением шкал Dubowitz и Журбы-Мастюковой, а также методов нейровизуализации (НСГ) позволила выявить среди детей первого месяца жизни группу риска по формированию ДЦП.

2. Стабильно низкий уровень оценок, полученных при динамическом тестировании по шкале Dubowitz в неонатальном периоде, особенно в рубриках «Движение», «Поведение» и «Рефлексы» является фактором риска формирования тяжелых форм ДЦП.

3. Низкий уровень оценок психомоторного развития по шкале Журбы-Мастюковой в первые месяцы жизни и стабильное сохранение их при проспективном наблюдении характерны для детей с формированием ДЦП и позволяют прогнозировать степень тяжести двигательных нарушений.

4. Высокие оценки по шкале Morgan (более 10 баллов в 6 месяцев и более 4 баллов в 12 месяцев) являются прогностически неблагоприятными в плане формирования тяжелых двигательных нарушений и особенно тетраплегической формы детского церебрального паралича.

5. Наиболее важными клиническими факторами риска формирования ДЦП явилось наличие длительно сохраняющихся бульбарно-псевдобульбарных нарушений, раннее формирование стойкого мышечного гипертонуса (спастичности), угнетение безусловных рефлексов, а в дальнейшем задержка их редукции, наличие патологических рефлексов, патологических позных установок и синкинезий и общая задержка развития.

6. Нарушение процесса последовательной замены движений в онтогенезе, который представляет собой нейробиологическую закономерность, приводит к формированию двигательных нарушений и различных форм ДЦП у детей.

7. Методы нейровизуализации позволяют осуществлять раннюю диагностику структурных изменений головного мозга и прогноз развития формы ДЦП. Характер выявленных структурных изменений головного мозга коррелирует с формой и степенью тяжести ДЦП.

Практическая значимость

В настоящее время многие этиологические факторы ДЦП до конца не раскрыты и не определена их роль в развитии отдельных форм ДЦП. Спорными представляются вопросы раннего прогнозирования развития ДЦП у новорожденных и детей первых месяцев жизни с перинатальной патологией ЦНС. Проспективные исследования по изучению этиологии и ранних симптомов формирования ДЦП единичны и полученные результаты часто носят противоречивый характер. До конца не выработана единая тактика наблюдения за детьми из группы риска по формированию отдельных форм ДЦП. Кроме того, выделение факторов риска является не однозначным. В связи с этим ряд детей не обоснованно попадают в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте.

Детским неврологам и педиатрам необходимо точно знать признаки состояния, угрожаемого по ДЦП, чтобы максимально рано диагностировать двигательные нарушения и начать проводить лечение в ранние сроки. Особое внимание надо уделять детям, родившимся с массой тела менее 1500 г, длительно находившимся на ИВЛ, имеющим структурные изменения головного мозга и грубые неврологические нарушения с самого рождения.

Выявление детей группы риска по формированию ДЦП в периоде новорожденности возможно только при комплексном подходе к оценке состояния нервной системы.

Для комплексной оценки неврологического статуса ребенка необходимо применять балльные системы Dubowitz, Журбы-Мастюковой и Morgan.

Оценка неврологического статуса и балльная оценка двигательных возможностей должны быть использованы в динамике. Стабильно низкие оценки по шкалам Dubowitz и Журбы-Мастюковой, а также высокие оценки по шкале Morgan являются достоверным фактором риска развития тяжелых форм ДЦП.

Всем детям необходимо проводить нейросонографию. Этапное применение методов нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ) необходимо для объективного прогноза не только ДЦП вообще, но и его отдельных форм.

Ранняя диагностика и лечение способствуют компенсации нарушенных функций и предупреждают развитие тяжелых поражений нервной системы.

В результате нашего исследования мы выделили факторы риска и определили ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста.

Результаты нашей работы учитывались при создании стандартов и порядка оказания медицинской помощи детям с детскими церебральными параличами, утвержденных Министерством Здравоохранения РФ.

Практические рекомендации

1. Комплексная оценка двигательного развития детей первого года жизни, основанная на- нейробиологическом и онтогенетическом подходах является высокоэффективной и может применяться неврологами в амбулаторных и стационарных условиях для ранней диагностики двигательных нарушений и различных форм ДЦП.

2. Шкалы Dubowitz, Журбы-Мастюковой N и Morgan являются объективными, информативными и прогностически значимыми для ранней диагностики двигательных нарушений у детей первого года жизни.

3. Для своевременной и точной диагностики формирующегося ДЦП оценку неврологического статуса и балльную оценку по шкалам Dubowitz, Журбы-Мастюковой и Morgan необходимо проводить в динамике. Стабильно низкие оценки по шкалам Dubowitz и Журбы-Мастюковой с тенденцией к прогрессивному уменьшению к 1 году, а также стабильно высокие оценки по шкале Morgan являются достоверными факторами риска тяжелых форм ДЦП.

4. Применение методов нейровизуализации, наряду с клинической оценкой, необходимо для объективного и раннего прогноза ДЦП и его отдельных форм.