Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-гематологические критерии диагностики и прогноза исхода перинатальной гипоксии у детей раннего возраста

ивановская государственная медицинская акаделшя министерства здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации

ол

Па правах рукописи

МОСКВИНА Любопь Петропи.ч

КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА ИСХОДА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ипамопо 1П9С

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Ивановской государственной медицинской академии.

Научный руководитель —

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор М. С. Философова.

■ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Кузнецова, кандидат медицинских наук В. А. Смирнова.

Ведущее учреждение —

Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится 19ииця 1996 г. на заседании диссертационного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (Д-084.33.01) при Ивановской государственной медицинской академии (153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8) в 10 часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 16 мая 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. п., профессор

л. и. kpachoíhf-koba

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ'

Среди медицинских задач особого внимания заслунивают вопросы управления здоровьем детей раннего возраста, испытавиих те или иные неблагоприятные воздействия в антенатальном и раннем неона-тальном периодах. Среди них наибольиее значение имеют острые и хронические гипоксии плода и новорояденного (В.Власяк, 1991; П.Кинграя, 1991; Г.В.Яцык с соавт., 1935; Г.А.Самсыгина с соавт., 1995; A.Tison, 1985; Nalye et al. 1987). Гипоксия и метаболические нарушения являются так «е ведуиим звеном патогенеза наиболее частых заболеваний новоро!денных и детей раннего возраста: пневмонии, пневмопатии, вро*денные пороки сердца, гнойно-воспалительные и другие (Р.Р.Йиляев с соавт., 1988; Н.В.Фуфаева, 1991; Я.И.Рыбкин с соавт,, 1993; В.В.Барыинев, 1994).

В результате гипоксически-ииемического повреядения центральной нервной системы у этих детей нередко развивается психическая или опорно-двигательная недостаточность и ограничения их жизнедеятельности (Д.И.Зелинская, П.Е.Вельтищев, 1995; Г.А.Маковецкая с соавт., 1995).

Имеется достаточное количество работ акунеров-гинекологов и педиатров а наруиениях физического, нервно-психического развития, более частых ОРВИ на первом году низни у детей, перенесиих гипоксии (Н.И.Пузырева с соавт., 1994; Е.В,йниткова,1986; И.А.Казурина с соавт.. 1992; В.В.Зстрин .с соавт., 1994; Qluenuald,1989). Неблагоприятный исход перинатальной гипоксии большинство авторов связывают с несовервенствои диагностики, прогноза и профилактики синдромов, ведущих к инвалидности, или с пассивным наблюдением за этими детьми (И.А.Мазурина с соавт., 1992; А.Й.Баранов. 1995). Наи-больаая сло!ность в диагностике и прогнозе исхода перинатальной гипоксии возникает в первые три месяца жизни, когда наступает период мнимого благополучия, и у детей второй половина года, когда начинает формироваться отставание психо-моторного развития (Е.А.Ефимова с соавт., 1982; К.А.Сотникова с соавт.. 1902, 1983; П.Е.Вельтищев с соавт., 1990; О.Б.Знгенсен .с соавт., 1993; A.J.Shaffer et al, 1977; L.Elsenfeldatal, 1983; H.E.Hiller. 19ПЗ. 1988 ).

Остаются неясными причины и механизмы неблагоприятного исхода гипоксии и поврещдения нервной ситемы, в связи с чем недостаточно практических рекомендаций по активному управлении процессами роста и развития этих детей, особенно в раннем периоде детства, когда активное становление функций органов и систем, и закладывается программа последующего здоровья человека (И.Н.Воронцов, 1985; С.Я.Сарычева, 1991: В.И.Морозова, 1991; Rudolph et al, 1981).

В исследованиях последних лет больное внимание уделяется изучении показателей реактивности, резистентности, иммунитета в норме и при патологических состояниях (Д.В.Стефани, 1984;Р.П.Нарциссов, 1984, 1995 и др). Представляется, что степень повре!дения клеток мозга, наруиения мозговой гемодинамики, а следовательно исход перинатальной гипоксии могут зависеть от кислородобеспечи-вавцей функции эритроцитарной системы и степени проницаемости клеточных мембран. Патентный поиск показал, что таких исследований при гипоксии явно недостаточно (Л.Н.1абанова, 1989).

Существуете в настоящее время методы слеяения за процессами роста и развития детей, перенесмих перинатальную гипоксию, в основной представлены клиническими наблюдениями. Реве используются методы объективно отраяав^ие степень порааения клеток мозга, состояние мозговой гемодинамики (Н.Й.Мазурина, 1992; О.Нейвко, 1992; Л.Б.Куанева, 1992; Holnarh, 1980; Blonistland et al. 1984; ü.Bell et al. 1994; Schulze et al. 1995).

В данном возрастном периоде наиболее объективными и не трав-мируицини являются нейрофизиологические исследования и ультразвуковая диагностика (Е.М.Бурцев. 1994; В.Н.Троиин, 1994). Рост, .гармоничное развитие, здоровье ребенка имеют одинаковые источники энергии и находятся в зависимости от действия генетических, биологических, физических и социальных Факторов, что обуславливает необходимость комплексного подхода к изучению и оценке этих процессов (Т.Я.Чертой с соавт,, 1380; М.Я.Студеникин, 1983; Ю.Й.Каче-нвк, 19Ö9).

До сих пор недостаточно четко отработаны организационные вопросы диспансерного наблюдения детей, перенесших перинатальную гипоксии, в том числе и с учетом реального состояния здравоохранения регионов (И.А.Мешкович с соавт., 1991; Н.Н.Ваганов, 1994;

К.С.Философова, 1994).

Данные обстоятельства диктупт необходимости клинических наблюдений роста и развития, поиска критериев диагностики и прогноза исходов перинатальной гипоксии, в связи с чей и предприняты настоящие исследования,

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности роста и развития, становления показателей перифери«;':С'.'йкрови и проницаемости клеточных мембран у детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, и предложить дополнительные критерии оценки и прогноза здоровья и профилактики его наруяений.

задачи научного исследования

1. Изучить Физическое, нервно-психическое, психомоторное развитие детей раннего возраста в зависимости от формы перинатальной гипоксии и верифицировать исходы гипоксически-ияемической энцефалопатии.

2. Провести комплекс гематологических исследований, отраяав-чих кислородобеспечиваюиув функции эритро'^Итарной систекгд, иммунологическую активность лимфоцитов, проницаемость мембран эритро-цитоз и тромбоцитов, активность перекисного окисления липидов плазмы у этих детей.

3. Выявить корреляционные взаимосвязи гематологических показателей с факторами повреидения и формой перинатальной гипоксии, особенностями роста и развития, исхода гипоксически-ишемичесной энцефалопатии с использованием ультразвукового исследования, энцефалографии, эхоэнцефалографии, реоэнцефалографии.

4. Выделить наиболее информативные клинико-гематологические показатели оценки и прогноза исхода, ранней диагностики наруоения здоровья детей и предлояить их критерии.

5. Предло*ить и апробировать методы профилактики нарушения кислородобеспечивающей функции эритроцитарной системы и перекисного окисления липидов и изучить их эффективность на исход перинатальной гипоксии.

мучная новизна исследовании

- Показаны особенности роста и характер наруиений физического, психо-моторного развития, более частые острые заболевания и болезни патологического фона у детей раннего возраста, реализовавшие перинатальную гипоксию в энцефалопатию.

- Раскрыты общие закономерности участия эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов и дана цитохимическая характеристика (5Н-грыппи. 2,ЗДФГ, КФ, СДГ, НЭ, РА5-реакция функции циркулирующих клеток, установлена особенность их корреляции с тяжестью гипоксии, синдромами и периодом энцефалопатии. Верифицированы процессы адаптации, напряжения и дезадаптации кислородобес-печиваюцей функции эритроцитарной и антителпродуцирув*ей функции лейкоцитарной систем крови.

- Выявлено повышение процессов перекисного окисления липидов в плазме, эритроцитах, тромбоцитах, нарушение ионного градиента мембраны эритроцита в прямой зависимости от формы перинатальной гипоксии и тяжести поражения нервной системы в остром, раннем и позднем восстановительном периоде энцефалопатии.

- Доказано патогенетическое значение снижения кислородобеспечи-ваюцей функции эритроцитов, меыбраностабилизирующего процесса с повышением уровня перекисного окисления липидов, метаболизма лимфоцитов в тяжести и исходе перинатальной гипоксии.

- Установлено положительное влияние препаратов витамино-энергети-ческого комплекса (квк, эссенциале) на кислородобеспечивавщую функции эри?роцитов и перекисное окисление липидов, что Проявляется более благоприятным исходом энцефалолатий.

практическая ценность исследовании

- Дополнены объективные критерии диагностики и прогноза исхода перинатальной гипоксии, оценки состояния здоровья детей раннего возраста с учетом нарушения кислородобеспечиваюедей функции эрит-роцитарной системы, проницаемости клеточных мембран и характеристики иммунокомпетентности лимфоцитов.

- Установлены наиболее информативные клиника-гематологические, критерии оценки тяжести поражения нервной системы, диагностики синдромов гипоксически-имеыической энцефалопатии при острой.

хронической и сочетанной формах перинатальной гипоксии и прогноза ее исхода.

- Предломены формализованные таблицы оценки состояния здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксия, выделены скрининг-тесты характеристики кислородобеспечивакщей (гемоглобин, 2.3ДФГ, SH-группы, эритроциты) функции эритроцитарной системы, состояния перекисного окисления липидов (малоновый ди-альдегид) и мембранодеструктивного (Ca и К) процесса.

Hfl ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ СЛЕДУЮЩЕЕ НАУЧНОЕ ПОЛОЯЕНИЕ:

физическое, нервно-психическое, моторное развитие, становление гематологических показателей КОФЗС и проницаемости клеточных мембран, уровень ПОЛ у детей раннего возраста тесно взаимосвязаны с формой и исходом перинатальной гипоксии, что определяет критерии диагностики и прогноза роста и развития, заболеваемость, ее профилактику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ИГМА (Иваново, 1994; 1995; 1936), научно-практических конференциях: городских (Иваново, 1993; 1994; 1995), областной пульмонологической конференции (Иваново, 1993), кафедр педиатрии ИГМА и Ивановского НИИ материнства и детства КЗ МП РФ (1996), на 1-ом съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1935), на научно-практической конференции "Психо- и вегето-соматические нэруяения у детей" (Суздаль, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллшстрирована таблицами, рисунками и графиками. Библиография включает 1£?3" отечественных и 34 зарубежных публикаций.

РЕАТОЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Критерии оценки, прогноза исхода и диагностики наруиения здоровья у детей раннего возраста, перенесиих перинатальнуп гипоксию, и профилактика их нарунений внедрены в работу отделения патологии новорожденных и раннего возраста 1-ой детской клинической больницы г.Иваново, в учебном процессе на кафедре детских болезней лечебного факультета ИГНА, Издано одно информационное письмо для врачей-неонатологов и педиатров (1935).

ЙАТЕРИА/Ш И ИЕТ0Д11 ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдение взято 225 детей с перинатальной гипоксией. У 143(63,52) диагностирована гипоксически-ииеиическая энцефалопатия. Им выполнено 1001 непрерывное, лонгитудиальное набл£дение с рождения до 3-3,5 лет в состояния клинического здоровья и при заболеваниях.

Выделено три группы наблюдения: I группу составили 16 детей с острой, 76 - с хронической, 51 - с сочетапной фирмами гипоксии. Работа является фрагментом комплексной тепы НИР кафедры детских болезней лечебного факультета ИГМЙ по проблеме "Возрастные особенности Формирования Функциональных систем детского организма в норме и патологии", в рамках которой по избранным ыетодаы исследования имеются результаты обследования здоровых детей (Е.В.Сипюва, 1986; Е.В.Ыниткова. 1986 ; Л.ОаСанова, 1ЗЙО; М.В.ЧуОаеьа, 1931; Е.Е.Краснова, 1992), которые служили контрольными. Проведено тщательное' изучение генеалогического, онологическогс, социального анамнезов, полное клиническое обследование, включая электроэнцефалографии, реоэнцефзлографиш, УЗИ головного мозга, ЭКГ, ФЗКГ. Специальные гематологические методы включают оценку кислородобеспечи-ваюцей функции зритроцигарной системы по активности ь'Н-групп, 2,3 Д'&Г-фернанта эритроцитов, определяюцего скорость отдачи кислорода ткаияи (метод Дусв и Вазриап, 1973 ), Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме, эритроцитах, тромбоцитах определялась по концентрации малонового диальдегида (НипЬег еЬ а1, 19В3; в модификации Гаьрилова,1987), проницаемость биологических мембран по ионному градиенту (ИГ). ИГ определялся как частное двух произведений: в числителе - концентраций К и Са в опыте, в знаменателе-

С

К и Са в контроле. Величина ИГ больше 1,1 свидетельствует об ИМ к НПВС (А.Л.Похачевский, 1394). Ферменты лимфоцитов и моноцитов, от-раяаюцие их метаболизм и иммупокомпетентность, изучены цитохимическим методой (Р.П.Нарциссов, 1984 в модификации Е.В.Ситновой. 198В).

Гематологические исследования выполнены на базе 1-ой детской клинической больницы, мембранологической лаборатории 2-ой детской клинической больницы, ЦНИЛе ИГМА, на кафедре педиатрии Московского медицинского университета (Р.В.Ленская). Таким образом, в качестве модели изучения метаболических наруиений в центральной нервной системе при гипоксии избраны клетки крови, информационная ценность которых доказана работами гематологов Ивановской государственной медицинской академии (М.С.Философоова. Р.Р.Ииляев, И.С.Гориаков, А.Л.Похачевский и др.).

Клинико-гематологические обследования проводились в неона-тальном периоде, в 1., 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 месяцев. В ходе исследования проводилось математическое планирование необходимого для достоверных выводов количества наблюдений. Кроне того, выделились группа 10 детей с легкой острой гипоксией, закончившейся выздоровлением в остром периоде, 15 детей с острой и хронической гипоксией, ГИЭ с выздоровлением в подострон периоде. Выделены дети (30 человек), получавиие антиоксидантные препараты (витамины С, эссенциале).

В конце периода раннего детства проведен системный анализ совокупности клинико-гематологических показателей в зависимости от исхода ГИЗ и формирования ИДИ, реэидуальиых очаговых ппвреадений нервной системы и ДЦП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что нарушения физического развития преимущественно развиваются у детей с хронической и сочетанной формами гипоксии в виде отставания роста, массы, формирования микросоматоти-па. Соматотипн тесно коррелируют с синдромами гипоксически-ииеми-ческой энцефалопатии. Наиболее часто тяжелые формы нейродистрофии диагностируются при гипертензивно-гидроцефальном синдроме и ДЦП, а паратрофия формируется при вегето-висцеральном синдроме.

Основными нарушениями !ШР являются задержка ведущих для дон-

ного возраста анализаторов, суммарная частота которых также выие при хронической и сочетанной гипоксии. Его качественно-количественная характеристика также взаимосвязана с клиническими проявлениями энцефалопатии. При синдроме двигательных наруыений больиая часть детей имеют нормальное нервно-психическое развитие, при ве-гето-висцеральном синдроме - дети с задержкой в развитии на I эпи-кризный срок по 1-2 анализаторам, при гипертензивно-гидроцефаль-ном, судорожном синдромах - с задержкой в развитии на 2-3 эпикриз-ных срока более, чем по 2 анализаторам.

При формировании ДЦП рано диагностируется задержка НПР на 3-4 эпикризных срока по 5-? анализаторам. Моторный коэффициент у 25,07. этих детей ниже 50, что представляет высокув степень риска формирования нарушений опрно-двигательной системы и ограничения лизне-деятельности с инвалидностью с детства.

Выявлено, что при перинатальной гипоксии у детей раннего возраста прогностически неблагоприятным для повреждения нервной системы является Формирование микроспматического соматотипа, задержка зрительного и слухового анализаторов, эмоций, общих движений в раннем восстановительном периоде; снижение моторного коэффициента ниже 70 в позднем восстановительном периоде.

Дети с анцефалопатиями составляют высокий удельный вес в группе часто длительно болеющих ОРВЗ, у них нередко формируются анемии (18,9%), днсбактериоз кишечника (32,32), аллергический диатез (20,3у.). Они составили Ш-1и группы здоровья (3?,1-19,62).

Общей закономерностью участия в гипоксическом процессе клеток периферической крови являются изменения числа и БИ-групп эритроцитов, концентрации гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, повыяение зозинофилов, разнонаправленный характер уровня нейтрофилов и моноцитов, более выраженные при хронической и сочетанной формах. Реакция эритроцитарной системы на кислородное голодание неоднозначна и зависит от его интенсивности и длительности воздействия. Острая гипоксия новорожденного вызывает отчетливый стимулирующий эффект, что проявляется более высокими параметрами числа эритроцитов (4.84х10<гч0,46, гемоглобина (1?3±25,59г/л), ретикулоцитов (9.2'/.), который источается к 3-м месяцам, и эти показатели удерживаются на низких значениях до 3 лет. В большей степени угнетение эритропоэза развивается при тяжелой, хронической и сочетанной формах гипоксии.

Таблица I

ПОКАЗАТЕЛИ ЗРИГРОЦИГАРНОЛ СйСГЕШ ПЕРЙ^ШСКОП КРОВИ В ЗАВШЫОСГй ОТ *ОРШ ГШОКСИИ

Ездичина анализируемых показателей з зависимости от перзнесзнло!'. .оомы гипоксии

¿озраст, месяцев

Острая - I группа

Хроническая - П го/ппа

СЬчетанпая - й группа

:5юитроц.

: а+

:$Н-гр.эр. : М+

• Нв М+

:&ригроц. :5Н-гр.эр: : м+ : М+

¡1в М+

:сратроц. : 1.1+

:5Н-гр.эр.: Ка : М+ : М+

1:05.-1 кг с Л 4,84

± 0,'15

3-6 мес.

И 3,05

+ 0,65

5-12 мес.

М +

1,5-г года М

35 мес. М

+

3,07 0,44

3,96 0,27

4,38 0,08

3,30 0,32

2,70 0,30

2,65 1,76

2,72 0,30

2,45 0,03

173,88 ¿5,59

100,50 4,55

106,33 7,П

112,67 14,22

130,50 7,50

4,82 0,53

3,95 0,11

4,06 0,15

4,00 0,25

4,18 0,26

3,20 0,40

2,65 1,76

2,72 0,30

¿¡,65 0,78

2,45 0,30

172,47 ¿8,55

115,33 6,83

112,82 9,32

120,82 14,07

Ш,64 15,79

4,67 0,46

3,97 0,18

3,91 0,22

4,00 0,37

4,11 0,17

3,30 0,32

2,65 1,16

2,65 1,16

2,20 0,70

2,22 0,12

153,50 29,67

116,25 11,79

112,00 10,40

112,58 14,65

125,80' 11,36

Таблица 2

кощеигра^й! ¿,з ДаГ в 1р»/гр0ц1т при различил юрах гшскски

Возраст ребенка ; £ »3 Д4Г (миюль/щ эр.)

I : 2 : 3

6 ,29 5,44 С,16

0,14 0,Ь 0,0а

Новороедешшо 0,4 0,61 0,23

8,0 16,0 ь.о

С,34 11,16 3,8

е,13 о, 44 и,16

0,^7 0,15 0,08

6 месяцев 0,6 0,61 0,23

5,0 16,0 Ь, 0

9,73 11,18 3,5

0,Ь6 0,24 1.2

. 6,97 6,16 6,87

0,12 0,11 0.1

12 месяцев 0,42 0,оо 0,35

12,0 ¿6,0 17,0

6,03 8,86 7,03

• 313 3,16 ¿,22

6,44 6,34 6,61

0,14 0,14 0,1

2-3 года 0,46 0,46 0,38

11,0 11,0 1о,0

7,22 5,69

2,86 ¿,69 > 1,63

Кислородобеспечиваюцая функция эритроцитарной системы тесно коррелирует с формой, тяжестью гипоксии и ее исхрдом. В первую половину года характер нарушения ФЭС у детей различен и зависит от состояния здоровья матери. У детей, родившихся от матерей с анемией беременной, развиваются нормохромная и гипохромная анемии с нормальными и сниженными показателями сывороточного железа и КНТ. При высоком уровне экстрагенитальной острой и хронической инфекции у беременной новорожденные имеют состояние гиперхромии, гиперсидероз (К.В.Фуфаева, 1931). К концу первого года, на 2-м и 3-м году жизни, как правило, анемии при гипоксии носят полигенный, дефицитный характер. Частота и тяжесть анемий имеют прямую сильную корреляцию с активностью ПОЛ в эритроцитах, что не исключает повышенного гемолиза клетки. КОФЭС тесно коррелирует с формой, тяжестью перинатальной гипоксии и ее исходом. Снижение КОФЗС более выражено а детей с хронической и сочетанной формами гипоксии. По совокупности показателей SH-rpynn. 2,3 ДФГ, числа эритроцитов, гемоглобина, выделены и даны характеристики нормального (оптимального), напряженного, дезадаптивного типов конечного эффекта КОФЗС. В развитии напряжения и дезадаптации КОФЗС имеют значение наруиения обмена веществ,.о чем свидетельствует дистрофия (О.М.Лаго, 1978; М.С.Фило-софова, 1982), нарувение нервно-гуморальной регуляции в виде сни-вения эритропоэтина и повывения ингибиторов, более частое развитие заготоиии (Л.С.Горожанин, 1971; Л.Й.Полумискова, 1989; Л.Н.Кабанова, 1989), гиподинамией у детей с нарупением опорно-двигательной системы при ДЦП (В.В.Николаенков, 1978; С.Б.Назаров, 1995).

При энцефалопатии отмечаются более низкие показатели лейкоцитарной системы - лейкопения, лимфопения, эозинофилия. В крови чаче циркулируют малые лимфоциты и сегментоядерные моноциты, имеюцив низкую фагоцитарную активность (Л.А.Иванова, 1979), Идентификация циркулирующих клеток по цитохимическим показателям проведена соответственно данным ряда авторов (Л.А.Иванова, 1979; Д.Ф.Глузман с соавт., 1982; Р.В.Ленская, 1983; Е.В.Ситнова, 1980),

Снижается обцее число PAS-положительннх лимфоцитов, но увеличивается число клеток с диффузным характером PAS-материала, что свидетельствует о нлрувении внутриклеточного обмена гликогена, патологии лимфатического аппарата, повывении R-лимфоцитов и снижении Т-лимфоцитов (С.Й.Петричук с соавт., 1385; 3.Ritter et al, 1975;

В.Charm et al, 1984). Снижение числа клеток с единичными четкими гранулами КФ отражает снижение Т-хелперов и, наоборот, рост лимфоцитов с диффузным распределением КФ говорит о циркуляции "нулевых" клеток, не обладающих антителпродуцирующими свойствами СИ.А.Комиссарова, 19В9; fl.Catavsky et al, 1975). При всех формах гипоксии и во все периоды ГИЗ отмечается снижение активности СДГ-фермента. указывающего на неадекватный анаболический процесс и снижение резистентности к инфекциям (Е.В.Ситнова, 1Э8Б; M.D.Cooper et al, 1979).

Представляет интерес установленная нами зависимость исхода ГИЗ с гематологическими и цитохимическими показателями. При формировании ИДИ и других неблагоприятных исходов отмечается более низкие показатели функции зритроцитарной и лейкоцитарной систем, напряжения и дезадаптации кислородобеспечивающей функции зритроцитарной системы; прямая связь числа лейкоцитов и гемоглобина (г= 0,54), с предшествующим неблагоприятным анамнезом жизни детей, их физическим и нервно-психическим развитием; наличием экстрагени-тальной патологии у матери, предшествующими острыми заболеваниями, что снижает дублирующую роль клеток.

Показатели активности СДГ мало зависят от прошлых лет жизни ребенка. Изменяется его корреляция с кислой фосфатазой, что свидетельствует о рассогласованности анаболических и катаболических процессов в клетке и может быть цитохимическим критерием формирования гиперчувствительности замедленного типа. Имеются данные о пассивной химической агрессии со стороны лимфоцитов при данной диссоциации динамики СДГ и КФ (Н.С.Кисляк, 1978; Р.П.Катосова с соавт., 1982; З.М.Михайлова, 1984; 3.ИШег, 1994). Все это свидетельствует об ослаблении четкой организации в системе крови, нарушении метаболизма в цикле Кребса и глицерофосфатного шунта (В.В.Соколов, 1985).

Тяжесть и исход гипоксии имеют тесную взаимосвязь с уровнем перекисного окисления липидов. Установлено, что в периоде новорож-денности патогенез многих патологических состояний организма связан с усилением образования активных форм, кислорода и продуктов переакисления, в частности, отмечено достоверное повышение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови у новорожденных с проявлениями постгмпоксической энцефалопатии. Условиями, способствующими

реализации в это* возрастном периоде токсического воздействия продуктов ни/1, является повышенное по сравнении со взрослыми содержание всех классов липидов в ыеморанах эритроцитов плода, большой удельный вес полиненасыщенных жирных кислот в меморанах эритроцитов у новорожденного, а также состояние относительной гипероксии после рождения ребенка, начало самостоятельного дыхания у новорожденных при недостаточности защитных механизмов против образованна изоытка перекисных соединений может вести к резкому усилении процессов 1ШЛ мембран эритроцитов и последующему их гемолизу (В.И.Ка-линичева, 1!Ш; Н.Л.Нряев с соавт., 1 ан^; й.н.йерезовский, 1ЭХИ; ь.I.Дубинина, 1304; иппегсу е1 а1, пв.э: ьспиеапле е1 а1, 19?7; ЬесПаК, 1979). Уровень ИДИ в плазме, эритроцитах, тромбоцитах повивается при всех формах гипоксии и на протяжении всего периода раннего детства. Однако, более выраженное повыяение уровня ПОЛ на-блвдается в эритроцитах при острой, в оольжей степени при хронической и сочетанной гипоксии (соответственно 11,74+2,01, 12,9+2,34 и 16.1+2,25 нмоль/лЪ).

Показатели ионного градиента выае 1,1 отражавт нарувение проницаемости биомембран у детей, перенесжих хроническуп и сочетаннуа формы гипоксии (22,72), преимущественно при гипертензивно-гидроце-Фальном синдроме (1Ь.4Х) и у детей с сопутствувщими острыми заболеваниями, дисбактариозом кивечника н анемией, уровень ИДО в эритроците наиболее информативен и коррелирует с формой, тяжесть» а -исходом гипоксии.

Выявленное достоверное повышение уровня ИДИ у детей, перенес-оих различные формы гипоксии, требует более широкого использовании -препаратов антиоксидантного действия на протяжении всех периодов энцефалопатии. Метаболическая реаоилитация должна вклвчать защиту клточных структур, нормализации нарушеннего внутриклеточного обмена веществ. В ходе НИР у 10 детей с ГНЭ в комплекс общепринятой терапии вклвчался препарат эссенцнале и витамины группы В, С, Зс-сенциале назначался детям в острой периоде гипоксии, в раннем и поздней восстановительном периодах в течении 10 дней. Исследование показало, что у этих детвй гематологические показатели К01}ЭС и ПОЙ эритроцитов выели тенденцив направленности к оптимальному участия в гипоксическом процессе.Ь катамнезе у этой группы детей выше процент (51,32) выздоровления по сравнение с группой детей, не полу-

Таблииа М" 3

пгзклздгегм урп&ня мйяонорига дияльдегидя (нноль/л) В плазме, эритроцитах и тромбоцитах 3 с'дбисимости от формы гипоксии и возраста детей

Форма гипоксии (1, 3)

Ппазна Эритроциты Тромбоциты

1 1 2 1 3 ! £ | 3 1 а 1 3

м 11, г5 8, 46 6. £8 а, 36 04 18, 99 г, и 2,03 1,98

¿и <->, 37 3, 2Э 13 о, гэ 5, 91 ао 0, 09 0, 11 0, ОО

1 .1?СЯЦ

м —1 т ао 3, £0 а. 01 20, 10 12, эа 47- 2, оа 1,57 2,72

с, со г, оч 61 . 0, 00 7, 06 7, ЭЗ 0, 02 0, 36 0,00

3 «есяиа

П ао . 7,09 5, ао 10, 30 15, 00 1 1 г, ю 1,60' 1, 98

У 1, 1С 0, ОО 1, АО о, 10 0, 30 3, 66 0, 60 о, оа О, ОО

о месяцев

М 10, 30 5,10 ао 3, 91 1 1, 94 11, 90 г, оа 2, 19 1,60

1, 0'.) 0,72 ^ * 1.2 го • 4, 17 1, 06 0,01' 0, 11 0, 05

3 месяцев .

.4 - 3, АО Э, 70 4, ао а, 90 б, 30 а, 40 1, ао . 2, 90 2, 90

(-и '. о. ¿0 0, ОО <"->, оо 1, 10 0, 03 о, 60 О, 04 1,1а 0, 13

Т гол

М б, 21 ~ 5, г7 5, 00 а. 07 10, ю а, 40 1,76 2, ао 2,40

+11 о, ОО 3,08 0. 05 о. 00 53 о. 20 0, 00 0, 10 0, 12

1,5 года

М /Э, 71 6,08 60 в, 97 7, 90 16, 30 1, 87 2, 10 2, 40

*т 0, оа г,гз 0, оа о, 00 о, 70 о » 80 0,03 0, 06 0, 04

.2 года

М 4, АО 6,0в ее ; 16, 70 16, 32 18, 68 г, оа г, во 2, 40

+ГП 0, 01 ,3,г1 • 0, 79 „ 0, 00 з, 54 за 0, 02 0, 00 0, 16

3 года

М 50 Б, 80 7, 00 1«, 65 ' 15, 18 16, 75 2,00 2, £0 2,40

г. 30 2,00 1, 00 05 Я, 13 0, 55 1,00- 0,50 0, 06

ЮКПШСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРО:., АР01й;ЧиСИ)Г. А СОЧьТАЖ. гипоксии, сикд?с:.:св г;с, исходов

Таблица ^

: Груз п и н а б л д е я и я ¡Благоприятная: Ке благоприят-

Англизируемый показатель :1-0страя : гипоксия : п - 16 : П- Хрокич. : : гипоксия : : п - 76 : £ -СЬчетан. гипоксия п - л :Выздор.в остр : периоде ; : п - Ь . исход в псд-. Гострок перио-' ;де Г«Ь,п - 15: щи исход к 3 годам п -$гу

I : 2 : 3 : 4 : и : 6 : 7

^ а н н

н а и н е з а

1. Среднее число факторов ¿,0+1,0 5,1+1,о ¿,£+¿,0

риска

2.Веду;зие 68к- Обвит.пупов. Ькстра-.уроге- оксгра-.уро-горы поврежде- й:аб.род.деят. яит.патоло- генит.пат.,

аия гил, гестозы гестозы.пат.

плода, а соц. ^акторы

¿5-30 лет . 30-35лет

вторая и третья

¿,3

2,1+0,5

3,0+0,с

6,6+^,5

Ьксгре-.уроге- Асоциальные нет. патология се.-.ьи.негелан-ны1. ребенок

.3.Возраст матери до 25 лет 4.Беременность

5. Роды

первая вторая

I, ^

первая,третья и более

3,6

20 лет

первая вторая

1,2

¿5-30 лет

первая вторая

¿.I

Гоматологиче с к и е показатели

Показатели пе-ра^ерическо!: крсви

Повыл.эригр., Умерен.сник. Достов.сниж.

Нв.ретикуло- эритр.,Кв, эритр., Нв,

цитов.нори. ретикулоц., част.анемия,

число ле^к. склонность к разнонаправ.

и ц-ли лейкопении, сдвиги в кол.

лшцопенин, де^к. в лей-

норм. моноц. кои. ф-ле

Тенден. к по- Умерен.сниж. выз.эрптр., эритр.,Нз, раз1:онаправ. ретикулоц., сдвиги леЬ- склонность к код. в ле1- лейкопении, коц. ф-ле диыфопенш

-5—4С' лет

вторая, третья, четвертая и более )

3,^

Достов. скньс. эритр.. Ив, ретикулоц., разно к£ прав, сдвиги в кол. леик. б левкои. (}-ле

продолжение таблицы 4

4

КО! ¿С,

-гр.

Частота анекпи :: характер

;:о;;ечг;ый результат уча ст.

М'^Г.КЕОВИ

нормальная политеиная

1^,5«/.

нсрмохромная гиперрегене-сатэр. и гипорзгенер.

нормальна!!

оптилильнык

компенсация

нормальная сниженная

15,6'/о

гипохромная гипорегенер.

напряжение субкоыпен.

норм. тенд. сниженная к повышению

25,5^ 8,7 %

гипо-нормохр. норкохромная гипо-нормо- нормо-глпо-регенер. регенар.

декоыпенс. нормальный с частым разэ.оптгл^альнык анемии

теед.к повыш. норм., спи;*.

П.7 '/.

разные варианты

компенсация

напряжение

субкокпе::.

достоверное снижение

разные варианты

декомпенсаций дезадаптация

Кликическая характеристика

.пзич.разв, отсгзв.з росте де(;,.г.:зссы 1-П

'¿и ст. .•."^зосо.матич, :.:яксссо:.:2ТЛч. м;:ксосо.\:&тич.

.Л? I Па Пб

□а !1'б

1У6 • 17-7 МК, % 100-80,0 6С-60.0 менее 60,0

;,'езо сонат, тип телосложения, деи.массы I

Нормальное

В основном 60-100^

Макросокат. Преим.микро- ыезосоматяч. де$.массы П соматотипа низкий деф. П-Ш дисгарыон.

' Задержка на 1-г эп.ср., на ¿-3 ана-лизат.

3»%

5,3

Задержка до 3 эп.ср.,на 3 и болое енализат.

314

7,8

¡.ормалыюе.

80-1СС#

»'¡езосометич. дефицит I

Нормальное, задержка на I эп.ср.,на 1-1 анализ.

ЬО-ЮОЯ'

..¡икросоматич.

Задержка на 3-4 эп.ср., на 3 и более анализат.

менее 50,0 6,3

I

m и

о

in

о -г

ta о

^ V* V*

ч>- о* J

о

V< V-

ч °

г*" tO v.

Vî-v

VO

кГ -л

Ч

tO

s

.о

"J

LO О

'Л

i с- о

— - »

о ■ Л > 1

I—I ►Н > Í

■я 1

о ю

о .J) ■З" о

ю

ГО !

ю о

о о О 'J

:! or

> о я ! ^ I

.•J Lí -с' ь

•Г « íi) • ГО : «U ► О

с U ir о:д2

• I O s? I

•С

„о ;г о

»? I M .

ü г н ;;¡ ;

•» н 4

о

i О

f-1 О о

- to о :

t. í. Сн :

o cï : i) -i ' ; ri,.

и i: -

ft-. . . it о Ь-i, n О О .' J : ; < -1 au -и . ;q a;

• о ' • T о ¡4 . ; л = i-: и • jc-i Ii" ?;• U

¿J ti ti o ' M

r J • -. tu • f4 O : ; Ъ Ü O

■л о о а. о со : ; п M - 'ч •-( I 1> : ¡

öci 1? О .r!f 1

I I л О ,0 1 > H

и in

« 11 о о

Í-Г LI

à, À

'О

1-7

14 К)

<4 ni

о Ci а и

а. и,

.м

1-1

Í4 tí

о, а, д,

о i-i

i-ч ( н -и

(Ч m ,4

п 14 <ч

о о о

К Li

ti, Л ti

.;) о ч

¡4 14 п ООО а L1 г:

• -i аз O J 1 1 U 1■ ît A

У ¡4 « О fi 1 к •41

0 1 f. :.; о н 14 ? iT>

^ -Л а) ■3 . i

• в- о - ü¡ i-H

- и • : CJ Ч

° л "■Ï н :4 1 1 14 Г4 ta

.ti (4 * и о у. M

« :î О : . 1-< [-< • • ti.

f i о а> ; ') • j (4 n Q

<D О (-< Г:. О о о о

ti О Я) о г! W Pi 4 -1 11

o • • •

Я M ! • o íj; В n в m и г i о 'ár 3 iX X*

о и о n F ;

W CJ 1 » .J) . * ni tu " « • '

Д ti u .4 rx .Г) 'О ! i -i i ;

1U !4 • M У • « • •

tn о И ti o 'Cl О О • 1 Л) 'lí r-î

□ о, mí OJ 4 .'i О)

' -, о í-j . ; • »• t^ <Ü * f~) Ч Л} • !

ti, ri t'i 1 1 'D о i . j

Г--1 г) m tH o •о ¿л " í -S 4J

К 3*

«J о ч о

а

о

. • M Li I г О

• tu ai rí н tí и o ra

п. о о о, I

1) и.^о • с: п п г] Сн s: п г^ il f_, t. Ih О iq

о -а i."*

.я

[< ZI f~ <u о. о J а

1) IJ.CL, rj ЦГЩ

u IT) л и X

t- о

: о а

-i c-l ■■

: .-.-Ci

> О П о

: о --1-

п » л ¡о о.

п о

• а? :.: ^ • •

п о .--..а I :VO

- t^ : о • а"> U

о m • • t-. а о '-Í и

[. о (■: гн с. о о, о I

• п и оз п. о и. •

о г.: s га

е- о о о> д ~ г^гз о

oxat; ньоы)

дш » •

к •••••

:ï о:з а«

ü о ^ п

• .'j ^ ^ . 1 Я'

• ó

N О (ü CJ Г-. a

чк '-и • CL. о

1) Q, О LX Cl«

14 Р ° а м:

w M О bí S Г?

Ï-4

rj со гэ

lû LT; О

а -Т гс п,

о г-,о «

В • • г-)

»л • т: г- ю F- O

г; {)' ut Ь I; CJ r.i

о о о

"О ' t.. о о Г? Oí

1) о С) СО

.г, о « ц

• fc.« 1 о • Л

С) I» '•> *

а, tí Й tí С 1ч

P. '-4 С* о п? -'-1

о О о со о.

« р п: w о г*:

• tí л: ч

X* г ! Л . • 1, Сн п о

Т: О ► i «.0 1 1 \

V 1 » • ¿ и • . О

Г) fq f i из EL. tf

О о 1 л ю г; а>

'..J о о Г.'

чаввнх систематической коррекции наруаенного метаболизма. Комплекс проведенных исследований позволил систематизировать общие закономерности развития и исхода перинатальной гипоксии у детей раннего возраста. Рассчитана информативная ценность анамнестических, клинических, гематологических показателей для диагностики формы гипоксии и прогноза характера течения и нехода гипоксически-ивеми-ческой энцефалопатии*'Ч).

выводи

1. Исходом перинатальной гипоксии у t>az детей раннего возраста является гипоксически-ииемическая энцефалопатия, синдромы которой взаимосвязаны с ее формой н тяжестьа. 1индроы двигательных на-руаений прямо коррелирует с легкой и средне-тяяелой острой гипоксией; гипертензивный, вегето-висцеральный - с тяжелой острой, средне-тяжелой и тяжелой хронической; гидроцефальный, судорожный синдромы - со средне-тяяелой хронической и сочетанной гипоксией. Ниниаальная дисфункция мозга формируется у 83,6z, дц11 - у ö.32 детей при аультнфакторном повреждавшем антенатальной воздействии.

2. Физическое развитие детей с энцефалопатией характеризуется дисхроиией тевпов становления в оощей популяции; отставанием роста, сниаением нассы тела i£ — 111 степени, формированием ыикросоыа-тического соматотипа. Солее выраженных после хронической и сочетанной гипоксии, достоверно коррелирующие с синдроиами поразенна нервной систеаы на протяжении всех 2-3 лет аизни. Прогностически неолагоприатниа для исхода в иалуэ мозговуп днефункцна является раннее формирование микросоматотипа.

3. Задержка становления нервно-психического развития, его количественно-качественные наруяения превалирует при хронической и сочетанной формах перинатальной гипоксии и тесно коррплнрупт с синдромами гипоксически-ияеаической энцефалопатии. Прогностически неблагоприятными для исхода гипоксии в гипертензнвно-гидроцефаль-иый синдром являятся задервка зрительного и слухового анализаторов; в гидроцефальный, судорожный синдромы я ДЩ1 - эадерака общих движений, эмоций, пассивной и активной речи, снижение моторного коэффициента ниже i'ü-bUX.

4. Общей закономерностью участия клеток крови при неблагоприятном исходе гипоксии является: снижение общего числа эритроцитов,

8. Выделены дополнительные клинико-гекатологические критерии оценки и прогноза здоровья детей с перинатальной гипоксией, предложены их формализованные таблицы. В качестве скрикинг-тестов предлагаются уровень гемоглобина, БН-групп эритроцитов, СДГ и КФ лимфоцитов, которые тесно связаны с антенатальными событиями в жизни ребенка, с тяжестью и исходом гипоксии. Прогностически неблагоприятными, определявшими риск ДЦП является: гестозы беременности, экстра-, урогенитальная патология матери, низкая оценка по ■кале Апгар. наличие малых аномалий развития, формирование микросоматического соматотипа, снижение моторного коэффициента, развитие анемии, депрессия СДГ и уровня КФ лимфоцитов.

9. Включение в комплекс организационно, лечебно-профилакти-ческкх мероприятий кислородно-витаминных коктейлей и эссенциале, препаратов, нормализующих окислительно-восстановительные процессы в клетках, повыжает уровень благоприятного исхода в 1.5 раза (51.3-30,Ш и профилактируег тяжелые резидуальные повреждения нервной системы,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гематологические параметры показателей периферической крови по уровне эритроцитов, гемоглобина, 2.3ДФГ фракции, цитохимических показателей активности КФ. СДГ, лимфоцитов рекомендуется использовать для оценки состояния здоровья и адаптационных способностей детей с пренатальной гипоксией.

2. Цитохимические методы исследования активности КФ и СДГ, РА5-реакции циркулирущих лимфоцитов тесно коррелирует с уровнем здоровья детей с ГИЭ и имеют высокув информативность в прогнозе ее исхода, рекомендуются для жирокого внедрения в педиатрическую практику, как деонтологически оправданные и легко выполняемые критерии оценки иммунокоыпетентности циркулирующих клеток.

3. Формализованные таблицы диагностики ГИЗ и прогноза ее исхода, имеющие высокув степень совпадения в группе проверки, рекомендуются для более жирокого внедрения в отделениях патологии новорожденных и детских поликлиниках, при медицинском обслуживании детей с пренатальной гипоксией.

4. В реабилитацию детей с гипоксически-ижемической энцефалопатией рекомендуется включать витамины группы В, С, эссенциале.

ировня гемоглобина, 5Н-групп и г.ЗДФГ эритроцитов, сниаенив общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, яирокоплаэяенных форм лимфоцитов и овальноядерных моноцитов, имеющих высокув имыиуннуп фагоцитарнув активность, повывение зозинофилов. У детей раннего возраста диагностируется анеиия, имеющая различный патогенетический (гипореге-нераторный, дефицитный, гемолитический) характер. Степень лейкопении, эозинофилин, частота и характер анемии взаимосвязаны с повреждающими факторами, формой и тяяестьв гипоксии, синдромами энцефалопатии и сопутствующими заболеваниями (ОРВИ, дистрофия). При анемии беременной развивается дефицитная; экстрагенитальных н уро-генитальных заболеваниях - гемолитическая; мультнфакторных влияниях - гипорегенераторная анеыия.

5. Цитохимические показатели ферментативной активности лимфоцитов мало зависят от формы гипоксии, периода и характеризуются снижением общего уровня СДГ и его содеряания в 1 клетке, клеток с единичными четкими гранулами кислой фосфатазы, нарувением распределения Рй5-полохительного материала, что отражает дефицит Т, особенно Т-хелперной популяции, повывение нулевых В-лимфоцитов и низ-нуп имиунокомпетентность циркулирующих клеток. Депрессия СДГ и на-руя&низ ее взаимосвази с уровнем КО лимфоцитов является важным механизмом развития и исхода энцефалопатии.

6. При всех формах гипоксии, независимо от возраста детей, выявлен повывенный уровень малонового днальдегида, основного продукта перекисного окисления липидов в плазме, тромбоцитах, более Выраженный в эритроцитах. При хронической и сочвтанной формах побивается ионный градиент по концентрации К и Са, что свидетельствует о ыеыбранодеструктивном процессе. Повывение уровня перекисного окисления липидов зависит от тяжести гипоксии, коррелирует с синдромами энцефалопатии и сохраняется до конца раннего периода детства.

7.Корреляции показателей кислородобеспечивающей Функции зрит-роцитарной система, метаболизма клеток лейкоцитарной системы, ыембранодеструктивного процесса, уровня перекисного окисления липидов с этиологическими Факторами,синдраыаии, тяаестьо гипоксичес-ки-ивемичвской энцефалопатии и ее исходом, подтверядавт их патогенетическое значение в позрездении центральной нервной систеыы при перинатальной гипоксии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение точечного массажа и минеральной воды Сосневского источника в реабилитации часто болеющих детей школьного возраста// Актуальные вопроси теории и практики физической медицины: Сборник трудов. - Иваново, 1993. - С. 141-142. (Соавт. И.С.Гор-наков, Н.С.Философова, О.Б.Краснова).

?.. Клииико-рентгенологическая характеристика, диагностика и профилактика рецидивирующих бронхолегочных заболеваний и детей // Иваново, 1994. - С. 62-65. (Соавт. Н.С.Философова, Е.В.Ситнова, Е.ВЛниткова).

3. Комплексная оценка здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию в онтогенезе // Научно-практическая конференция врачей-педиатров Владимирской области: Сборник докладов. - Владимир. 1995. - С. 7-9. (Соавт. Н.С.Философова, С.В.Соколова, Е.В.Ситнова).

4. Технология диагностики, оценка тяжести, прогноза и реабилитации перинатальных повреждений нервной системы в раннем возрасте. Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении // 1 съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины - Суздаль, 1995. - С.301-302. (Соавт, Н.С.Философова, А.А.Карнеев, Е.В.Иниткова и др).

5. Критерии оценки и прогноза исхода перинатальной гипоксически-ижемической энцефалопатии у детей раннего возраста // Информационные разработки для субординаторов, интернов н врачей-педиатров - Иваново, 1995. - 10 С.

6. Экспертный анализ смертности новорожденных в родильных домах г.Иваново за 1995 год и мероприятия по ее снижение // Информационное письмо для врачей АТПК - Иваново, 1990. - 25 С. (Соавт Н.С.Философова, Е.В.Вниткова, Г.Л.Лавров. Е.Е.Краснова,

И.И.Пронина).-

22

(.уо _