Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение нейровегетативных и психоэмоциональных изменений у детей с гастродуоденитом и сочетанными сфинктерными нарушениями для обоснования тактики лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Г б 0ОДСИЙСКИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1 3 МЛН |9Ьб На правах рукописи

УДК 616.33+616.342-002-053-07:616.334-008. 1

С л !! А Р И I! А ОЛЬГА ВЛЛДИИИРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНИХ II ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕННТОН II СОЧЕТАНИИ!! СФННКТЕР-НЫШ1 НАРУШЕНИЯ!!И ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 19Э6

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.М.ЗАШ'УДНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Л. ИЗЛЧНК

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.КУЗЬМЕШСО

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия имени И. II. Сеченова

Защита состоится "_2_" июня_ 1996 г. в " 14 " часов

на заседании Диссертационного Совета ( Д 084.14.02 ) при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва. ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор М.А.ФАДЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология органов пищеварения занимает ведущее место в структуре заболеваемости детского возраста. Это обусловлено широкой распространенностью и тенденцией к хро-низации болезней желудочно-кишечного тракта у детей /А.А.Баранов, 1995/. Кроме того,они нередко сопровождаются нарушениями деятельности сфинктерных аппаратов, усугубляющими течение основного заболевания, что способствует развитию сочетанной гастроэнтерологической патологии и объясняет недостаточную эффективность существующих методов лечения./А. М.Запрудков, 1987; А.В.Мазурин и соавт.. 1987/.

Несмотря на длительное изучение вопроса о нарушениях мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, многие патогенетические аспекты этой проблемы остаются не ясными. В литературе имеются сведения с поражениях отдельных сфинктеров у детей; допускается их роль в возникновении заболеваний пищеварительного тракта: недостаточность кардии может вызвать эзсфагит и расстройства бронхолегочной системы; изменениям в области пилоричес-кого жома отводят роль в поражении желудка; несостоятельность сфинктера Одди способствует развитию патологии гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы; дискоординацией илеоцекального клапана обусловлены задержки стула, рефлкжс-энтериты, инвагинации кишечника / М.Ю.Денисов, 1994; А.М.Запрудков, 1987; А.А.Звягин, 1994; А. В. Мазурин и соавт., 1987; В.А.Филин. 1S89; А.И.Хав-кин. 1939; А. С. Vítale, 1987; R.W. Shepherd, 1987/. Подобные изменег ния сфинктеров,как правило, носят не изолированный, а сочетан-ный характер/Я.Д.Витебский, 1991; А М.Запрудков, 1987;А.В.Мазурин и соавт.,1987/. Такой механизм не совсем ясен.

Определенное значение в расстройстве моторики желудочно-кишечного тракта придается дисфункции вегетативной нервной системы

и высших йнтегративных центров / М.Б.Кубергер и соавт., 1990; А.И. Хавкин,1989/. Наряду с этим в генеге ряда гастроэнтерологических забрлезаний существенную роль отводят -социально-психологическим факторам/Е.Г.Аванесова и соавт., 1991; ю.Ф. Антропов.1996: А. Л. Баранов, 1995; л. Б. Ваганова и соавт.. 1994; А. В. Зарочинцев. 1990; Ю. А. Изачик. 1985; Н. Д. Лакосина. 1994; А. В. Скумин. 1991; А. Ф. Сорокоу-нова. 1993/.

Все это обусловливает необходимость системного подхода к больным с поражением органов пищеварения и пересмотра причинно-следственных связей в развитии дискоординации сфинктерной системы. Принимая во внимание недостаточную изученность патогенетических аспектов, трудность клинической интерпретации нейро-вегететивных и психологических изменений, а также неудовлетворенность результатами применяемого лечения, исследование данной проблемы представляется весьма актуальным.

Цель исследования: Определить частоту и характер нейровеге-тативных и психоэмоциональных изменений у детей с гастродуодени-тсм и сочетанными сфинктерными нарушениями для обоснования тактики лечения Задачи:

1. Установить характер клинических проявлений сочетанных нарушений деятельности сфинктеров органов пищеварения'у детей' с гастродуоденальной патологией.

2. Определить особенности нейровегетативиого статуса у детей, с гастродуоденитом и сочетанными поражениями сфинктерных аппаратов пищеварительного тракта.

3. Выявить психоэмоциональные особенности и характер их влияния на течение гас. гродуоденита у детей, имеющих сочетанные сфиьктерные изменения органов пищеварения.

г

1. Разработать принципы лечения детей с сочетанными нарушениями сфинктеров пищеварительной системы.

Научная нопнзна. Проведенное исследование позволило установить характерные особенности сочетанных сфинктерных нарушений у детей с гастродуоденальной патологией.Впервые представлена клиническая картина психовегетативных нарушений у детей с поражениями сфинктеров на фоне неизмененной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Определены клинические особенности нейровегетативного статуса я патохарактерологические изменения -у детей с гастродуодекитом и.сочетанными поражениями сфинктеров. Установлено, что при многообразных двигательных нарушениях выявлялась более тяжелая клиническая картина, отмечались более значительные дизрегуляторнке вегетативные изменения, которые коррелировали с психологическим дезадаптивным состоянием ребенка.1

Предложены эффективные магнийсодержащие препараты "Милк оф Магнезия" и "Эндрюс. ливер Салт"г.ри сочетанных изменениях сфинк-герной системы. Обоснован концептуальный подход к лечению данной категории'больных при использовании препаратов магния комбинированного действия с обязательной коррекцией психовегетативных нарушений, когда воздействие идет на в,се предполагаемые уровни патогенеза.

Практическая значимость работы. Показана значимость целенаправленного обследования детей с гастроэнтерологической патологией с целью раннего выявления нарушений моторно-эвакуаторкой функции и выбора оптимальной терапевтической тактики. Обоснована необходимость системного анализа и оценки нейровегетативных и психологических изменений у детей с поражениями сфинктеров желу-

дочно-кишечного тракта с целью адекватной их коррекции. Доказана целесообразность использования препаратов магния у больных с со-четанными сфинктернши нарушениями, что позволяет рекомендовать их в качестве эффективной терапии в детской гастроэнтерологии на всех этапах наблюдения и лечения.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Измайловской ДГКБ и детского городского гастроэнтерологического центра г.Москвы, республиканского .детского санатория ,:Малаховка". Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре педиатрии с детскими инфекциями ФУВ РГМУ.

Апробация диссертации. Результаты диссертационной работы апробированы 15.03.96 на научно-практическсй конференции кафедры педиатрии с детскими инфекциями ФУВ РГМУ. Основные ее положения доложены ка научно-практической конференции "Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей" (Н.Новгород,1994);на 3-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей"(Москва. 1995); на XXIII научной сессии Научно-исследовательского Центрального института гастроэнтерологии (Москва,1996). По материалам диссертации опубликовано 10 работ в сборниках научных трудов, материалах Всероссийских съездов, конференций, конгрессов.'

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и слиска литературы, включающего источников,в том числе иностранных. Текст изложен на страницах, иллюстрирован 15 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объетт и методы исследовашнг. Работа проводилась в течение 1992-1995 гг на кафедре педиатрии с детскими инфекциями ФУВ РГМУ (зав.кафедрой - проф. А.М.Запруднов) на базе Измайловской детской городской клинической больницы г.Москвы (гл.врач - заслуженный врач России, канд.мед. наук - В.И. Садовников).

Под наблюдением находилось 180 детей в возрасте от 5 до 15 лет;мальчиков - 81,девочек- 99. По характеру сфинктерных нарушений они были распределены на 4 группы. В первой группе был 41 ребенок с дуоденогастральным рефлюксом(ДГР) и дискинезиями желче-выводящих путей(ДЖВП).во второй- 75 детей с гастродуоденитом.ДГР и ДЖВП. в третьей - 8 детей с гастродуоденитом, гастроээофагаль-ным рефлюкссм (ГЭР) и ДЯВП,в четвертой- 16 детей с гастродуоденитом, ГЭР,ДГР и ДЖВП. Пятую (группу контроля) составили 40 больных гастродуоденитом без моторко-эвакуаторннх нарушений(табл.1).

Диагноз был верифицирован на основании клинике - анамнеоти-

Таблица 1

_ Распределение больных по полу и возрасту

Группы Кол-ве Возраст в годах

больных детей до 7 8 - И 12 - 15 Всего

м д м д М д М д

i дгр 41 3 8 5 8 5 12 13 28

ii г/д+дгр 75 4 2 15 12 17 25 36 39

iii г/д+гэр 8 1 0 2 1 2 2 5 3

iv г/д+гэр+дп 16 1 0 3 0 7 5 11 5

V г/д 40 4 4 6 И 6 9 16 24

13 14- 31 32 37 53 81 99

Всего 180 27 63 90 180

ческих данных, результатов лабораторных исследований, эзофагогаст-родуоденоскопии и ультрасонографии органов брюшной полости. Состояние ВНС определялось по дифференциально-диагностическим таблицам А.М.Вейна. адаптированным для детского возраста и по результатам кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы. Надсегментарный уровень вегетативной регуляции оценивался по совокупности клинических и параклинических данных.включавших электроэнцефалографию,эхоэнцефалоскопию.краниографию, результаты неврологического осмотра. Наряду с углубленным изучением вегетативного статуса исследовалось психологическое состояние по методу цветовых выборов (МЦБ) и результатам диагностики межличностных отношений (ДМО) в модификации Л.Н. Собчик(табл.2).

Таблица 2

. Объем проведенных исследований

" Наименование исследований Число детей (исследований)

Клинико-анамнестические 180

Эндоскопические:

а/ эзофагогастродуоденоскопия 180 (205)

б/ ректороманоскопия 89

Ультразвуковая эхография 180 (196)

Биохимические 180

Нейровегетативные:

а/ дифференциально-диагностические

таблицы 180 (192)

б/ нардиоинтервалография 180 (192)'

' в/ клиноортостатическая проба 180 (192)

Электроэнцефалографические 97

Эхоэнцефалоскопические 97

Психологические 163

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство (85%) детей с сочетанными сфинктеркыми нарушениями составили школьники. Четко прослеживалась тенденция к повышению заболеваемости с возрастом ребенка: двукратное увеличение у детей 8-11 лет и трехкратное - в 12-15 лет. Высокая частота поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей пубертатного возраста согласуется с данными других авторов /Р.А.Ахме-това.1995; A.A. Баранов, 1995; А.М.Запруднов. 1994; Ю.Ф.Лобанов, 1993 и др./. Установлено преобладание девочек (63%) з группе с ДГР на Фоне-неизмененной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной ' кишки (I гр.) и доминирование мальчиков (69%) среди больных ' гастродуоденитом и комбинацией ГЭР, ДГР и ДЖЕП, (IVrp. ;р<0,05).

Анализ анамнестических данных показал, что у- 2/3 (81-58%) детей г сочетанными поражениями сфинктеров была анте- и перинатальная патология.Это согласуется с общепризнанной точкой зрения о влиянии неблагоприятного течения беременности и родов на развитие синдрома, вегетативной дистонйи.

- ■ Подавляющее большинство (982) перенесли различные детские инфекции, половина (47%) имели заболевания ЛОР-органов, преимущественно (69%) при сочетании ГЭР.ДГР.ДЖВП;(р<0,05). Треть относились к часто болеющим детям.

Выявлены клинические особенности у детей о поражениями сфинктеров органов пищеварения. По данным анамнеза Соли в животе были у абсолютного большинства (94«) обследованных (табл.3).Имелись диспепсические расстройства: тошнота (67%). отрыжка (76л). рвота (48%)

Результаты эзофагогастродуоденоскоиии показали, что в I гр.

Таблица 3

Динамика клинических симптомов у детей со сфинктерными нарушениями органов пищеварения (М±ш,дни)

И с ч е з н о в е н и е Сокра-

Группы диспеп- болевого синдрома в

больных сических эпигаст- пилоро- правом щение

рас- ральной дуоденально а подре1 печени

стройств области области берье

I ДГР 1.9*0.3 4,4*0,6 2,4*0,6 3,7*0,6 4,1*0.9

II Г/Д*ДГР 3.2*0,4* 5.5*0.6 4". 2*0.6« 5,9*0,7* 4.4*0,7

III г/д+ГЭР 3.9±0,6* 8,01=2.2* 4.3*2,1 6,8±1,6« 8.1*2,3

IV Г/Д+ 3, 8±0, ?** 6. 0*1,4 5, 3*1,5* 7.6*1,4*» 6,5*1,$

ГЭ° + ДГР

V г/д (контр). 2. OiO, 5 4,6±0, 7 3.2*0, 6 4.3*0,7 2,3*0,7

Примечание: достоверные отличия по сравнению с

I группой * р< 0,05 »* р< 0,01 Y группой * р< 0,05 (ДГР.ДЖВП) отмечалась лишь примесь желчи на фоне неизмененной слизистой оболочки пищеварительного тракта. У больных II группы (г/д,ДГР.ДЖВП) в 18Х случаев выявлены эрозивно-язвенные процессы. У каждого четвертого больного (25%) III' группы (г/д. ГЭР.ДЖВП) также наблюдалось эрозивное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки. Ни у одного ребенка IY группы (г/д.ГЭР.ДГР.ДЖВП) не обнаружены эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки органов пищеварения.Следует отметить наличие изменений со стороны пищевода у большинства детей с ГЭР (III и IY гр.), то есть достоверно более частое выявление терминального эзофагита по сравнению с больными I. II и Y групп (р<0,01).

По данным ультрасонографии изменения со стороны гепатобили-арного тракта в 1,5 раза чаще (34%) выявляюсь у детей с гастро-дуоденитом при наличии моторных нарушений, чем при сохраненной функции сфинктерных аппаратов (22%). Установлена тенденция о преобладании различных аномалий желчного пузыря при сочетанных поражениях клапанных образований пищеварительного тракта (46%), тогда как у детей с гастродуодениток (Y гр.) деформации со стороны. желчевыводящей системы встречались в 1.5 раза реже (р>0,05). При этом частота перетяжек и S-образных деформаций (7-44%) более типичной оказалась для больных IY группы

(г/д.гзр.дг?.давп)

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволило говорить о реактивных изменениях органа у 94 (67%) детей с соче-танными сфинктерными нарушениями (р<0.01 по отношению к больным гастродуоденитом и сохраненной эвакуаторнсй функцией),причем чаще диспанкреатизм выявлялся у больных III и IY групп. Именно в этих группах максимально высоким оказалось и число детей с аллергическими проявлениями. В целом у 78 (56%) детей- со сфинктерными изменениями, установлены различные аллергические реакции.то есть почти в 2.раза, чаще,чем у., больных,не имеющих " рефлюксов (12-30%; р<0,01) . Расстройства бро'нхолегочной системы преимущественно. встречались при наличии гастроэзофагального пролапса (III и IY гр ). а треть, детей, имеющйх одновременно ГЭР и ДГТ, страдали бронхиальной астмой; Энтероколит определялся у каждого третьего ребенка, имеющего один рефлюкс (I, II и III гр.) и у каждого второго, имеющего два. рефлюкса (IYrp.;p<0,01).

Патология со, стороны мпчевыделительной системы установлена у половины (69-49%) детей с сочетанкыми поражениями сфинктерных аппаратов. Расстройства со стороны сердечно - сосудистой системы

наблюдались в 34% случаев. Изменения со стороны ЦНС обнаружены у 2/3 детей с гастродуоденитом и сфинктерными нарушениями пищеварительного тракта, тогда как у больных гастродуоденитом - менее чем у трети (рШ-1У<0,05; р1У-У<0.01). Эндокринно-обменные нарушения имели место в 14% случаев у детей с изменениями деятельности сфинктерных образований (достоверно чаще, чем в контрольной группе. р<0,05).

Комплексная оценка состояния ВНС у детей с сочетанными поражениями сфинктеров показала наличие признаков вегетативной дистонии различной степени выраженности. •

Диспепсические расстройства и болевой абдоминальный синдром быстрее купировались у ваготоников и дольше сохранялись при повышенной активности симпатического отдела ВНС. Обнаружено, что при симпатикотонии у детей достоверно чаще (р< 0,05) определялись изменения со стороны желчевыводящей системы. Кроме того.

Таблица 4

Динамика клинических симптомов у детей с гастродуоденитом и сфинктерными нарушениями в зависимости от ИВТ (М±т, дни)-

• ■ Исчез н-о в е н и е Сокра-

ИВТ диспеп- Болевого синдрома в

сических эпигаст- ( пилоро- правом щение

рас- ральной 'дуоденальной подреберье печени

стройств области I области

ваготония 1,6±0,3 4,1±0,7 ! 3, 4±0,7 4.2±0.7 5,?±1,1

эйтония 3, 3±0,4** 5, 6±0. 7 1 3, 9±0,6 1 5,6±0,7 4. 7±0, 7

симпатико- 3. 7±0.6** 6, 5±0. 8* j 4.1±0, 9 6,8±1.1* 4, 4±1,2

тонйя 1

Примечание: * р< 0,05 достоверные отличия по отношению к ** р< 0,01 ьаготошш

- и -

необходимо учитывать/что гастроэнтерологическая патология относится к трофотропным заболеваниям и обусловлена парасимпатической активностью. Вероятно, при нарушении взаимосвязи различных отделов ВНС с активацией симпатического звена, происходит изменение реципрокных отношений, что находит свое отражение в клинической картине (табл.4).

Установлено нарастание дизрегуляторных изменений с возрастом ребенка,' проявляющихся одновременным повышением количества симпатикотонических и ваготонических критериев. У детей, имеющих только ДГР (I гр.) показатели ИВТ достоверно (р<0,05) отличались от аналогичных у больных с гастродуоденитом и сохраненной функцией сфинктерных аппаратов (' контрольная группа). В первой группе чаще встречалась исходная ваготония по сравнению' с детьми четвертой группы ( 39% . и 6% соответственно); в то время.как при комбинации ГЭР,ДГР,ДЖЕП (IV.гр.) отмечена тенденция к повышению ИВТ с активацией симпатического звена (табл.5)

Вегетативная реактивность при сочетанных сфинктерных нарушениях чаще (69%) носила неадекватный характер с преобладанием гиперсимпатикотонического „типа, достигая максимума у больных

Таблица 5

ИВТ'у детей с гастродуоденитом и сфинктерными нарушениями

Группы больных . Количество детей ИВТ (М±ш. усл. ед.)

I. ДГР 41 57,00 ± 7,33

II г/д + ДГР 75 90,58 ± 11,31 *

III . г/д + ГЭР 8 27,61 ± 6, 17'

IV г/д ГЭР+ДГР 16 96,52 ± 23.46 *

V г/д (контр.) 40 91,71 ± 15.40 *

Примечание:* р<0,05 достоверные отличия по сравнению с I гр.

гастродуоденитом. ГЭР. ДГР. ДЖВП ( IYrp.- 81%). Это превысило показатели группы контроля (45%.р<0,01).Можно констатировать,что нормальный(снмпатикотонический) вариант вегетативной реактивности отмечался У половины (52%) детей с сохраненной моторной функцией, в то время как среди Сольных с изменениями деятельности сфинктеров прослеживалась тенденция к снижению адекватного типа реапфовачия(21%;р<0.01).

При всех видах сфинктерных нарушений доминировало недостаточное обеспечение деятельности, а гипердиастолический вариант, как. наиболее дезадаптивныЯ. выявлен почти у 2/3 таких детей; причем в группе с комбинацией ГЭР,ДГР.ДЖВП у всех больных установлен гипердиастолический тип ВОД (pII-IV<G,01;pIY-Y<0,01).

Нормальное вегетативное обеспечение деятельности выявлено только у 5% больных с рефлюксными изменениями, что в 6 раз режа по сравнению с детьми с сохраненной моторнсй функцией. Это еще раз указывает на сниженные адаптационно-приспособительные возможности детей, имеющих сфинктерные нарушения.

Известно, что у здоровых детей число ваготонических признак ков,определяемых по дифференциально-диагностическим таблицам, не превышает четырех, симпатикотонических -двух/Капустин А. В., 199-1/.

У больных с различными комбинациями сфинктерных нарушений количество признаков симпатикотонии было достоверно выше (3,94*0,12 ; р<0.01),чем у детей контрольной группы (3,25*0,21) и отличалось от показателей здоровых детей почти в 2 раза. Обращает внимание активация симпатического звена ВНС, то- есть постепенное повышение критериев симпатикотонии от 3,63*0,20 -у детей, имеющих только ДГР и ДЖВПЦгр.) до 4,44*0,29 - у детей с-гастродуоденитом. ГЭР, ДГР, ДЖВП (IVrp.; р<0,05). Небезынтересен факт нарастания, дензнаков,сщщщда>тошш,с .одновременным ростом вагото-

нических симптомов: от 9.56±0,44-в I группе до. lt,38±0,39-a IY.

Таким образом, при наличии сочетанных нарушений деятельности сфинктеров 'пищеварительного тракта у больных на'блюдается дисбаланс в функционировании различных отделов ВНС с тенденцией к снижению' оптимальных типов реагирования и вегетативного обеспечения, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов. клинически проявляющихся в виде увеличения длительности бс-леЕого синдрома и его выраженности.

Показательно переплетение психологических аспектов с симпа-тико-парасимпатическими характеристиками, которые связаны с функционированием диэнцефальных структур. Изучение индивкдуально-ти-пологических особенностей личности основывалось на многоуровневом подходе с выявлением неосознанных реакций. Не провоцировались реакции защитного характера, а восприятие осуществлялось посредством зрительного анализатора.который в значительной степени обусловлен преобладанием трофо- или эрготропных тенденций в рамках вегетативного баланса.

По нашим данным, у большинства (70%) детей с сочетанными сфинктерн'ыми нарушениями психологическое состояние расценено как стрессовое с некоторыми особенностями в зависимости от характера поражения сфинктеров. Между тем; у половины (48%) детей, имеющих лишь ДГР на фоке неизмененной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (I гр.) наблюдалось гармоничное состояние.

При наличии морфо-функциональных изменений'желудочно-кишечного тракта менялась палитра характерологических признаков. Бо II. группе (г/д, ДГР. ДКВП) уже у 70% детей выявлялось стрессовое состояние, в III-группе (г/д.ГЭР и ДЖВП)- у 88% и у абсолютного числа (100%) больных IV группы (г/д. ГЗР, ДГР. ДЖВП) было" дезадап-тивное состояние.

Установлены клинические особенности течения гастродуоденита и сфинктерных нарушений в зависимости от типа высшей нервной деятельности. Болевой синдром дольше сохранялся при."слабом" типе ВНД (5,4±0,6 сут),чем при"сильном"(4.3±0,5 суток,р<0.2).Достоверно медленнее у детей со"слабым"типом купировались боли в правом подреберье (6,0±0.7 сут;р<0,05)

Таблица .6

Динамика клинических симптомов у детей с гастродуоденитом и сфинктерными нарушениями в зависимости от типа ВНД (Шт. дни)

Тип Купирование болевого синдрома в Сокра-

эпигаст- пилоро- правом щение

ВНД ральной дуоденальной подреберье печени

области области

сильный. 4,7±0,6 3,2±0,6 4.9±0, 7 4,6±0,8

слабый 5, 9±0,6* 4, ЗАО, 6* 6.0±0,7** 4,9±0,9

Примечание; * р< 0,2

** р< 0,05

Отмечены различия в зависимости от исходного вегетативного тонуса. При нормальном ИВТ (эйтония) преобладал "сильный" тип высшей нервной деятельности,тогда как при ваго-и симпатикотонии-"слабый," причем ваготоники имели "слабый" тип ВНД достоверно чаше (67%;р<0,05) по сравнению с детьми с неизмененным исходным вегетативным тонусом (47%). Обращает внимание коррелятивная связь:при слабом типе ВНД и преобладании процессов торможения достоверно чаще отмечается вегетативный дисбаланс.

Развитие эмоционально-стрессового состояния связано с. нарушением барьера психической адаптации/Н.Д.Лакосина.1994; А.Е.Лично; 1985; Г. К. Ушаков, 1987/. При любом психотравмирующем воздействии в условиях дезадаптации происходит изменение стабильного стерео-

типа реагирования человека на окружающее. Выявлены отличия в эмоциональном состоянии и типах реагирования при разной вегетативной направленности.

Таким образом, прослеживаются корреляционные отношения между психологическими и вегетативными изменениями при наличии со-четанных поражений сфинктеров.Это свидетельствует о взаимосвязи и взаимообусловленности психоэмоциональных нарушений и вегетативных расстройств.что находит свое проявление в клинических особенностях течения гастродуоденита с измененной моторно-эваку-аторной функцией.

Принимая во внимание выявленные психологические особенности, изучались изменения и со стороны ЦНС. По данным ЭЭГ у большинства (93%) обследованных больных с'нарушениями деятельности сфинктеров выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Дисфункция стволовых структур была у 76% детей, расстройства корковой ритмики - у 17%. Нормальные показатели ЭЭГ обнаружены только у 1% наблюдаемых детей с сочетанными сфинктерными' нарушениями, что в 5 раз меньше, чем у больных гастродуо'денитом и сохраненной моторной функцией (38%;р<0,01).

При проведении рентгенографии черепа у 48% больных ■ со сфинктерными изменениями выявлено наличие негрубых признаков ги-пертензионно-гидроцефального синдрома. По данным ЭХО-ЭС расширение желудочкового комплекса отмечено у 72% обследованных детей с гастродуоденитом и нарушениями деятельности сфинктеров. Более низкий процент (31%) аналогичных Изменений был при сохраненной моторной функции пищеварительного тракта.

Таким образом, учитывая отягощенный акушерско-гинекологи-ческий анамнез и результаты инструментального неврологического обследования, можно констатировать,что у большинства, детей с со-

чеганными сфинктерными нарушениями отмечена недостаточность церебральных структур резидуального генеза. Полученные данные позволяют исключить грубые органическиэ изменения ЦНС и кпассифици-ровать выявленные при психологическом тестировании отклонения как пограничные расстройства, которые могли быть одной из причин сочетанных поражений сфинктеров в результате общей дезадаптации организма. Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечений больных, что и.послужило поводок к изучению эффективности разных методов терапевтической тактики.

Лечение детей с нарушениями деятельности сфинктеров органов пищеварения представляет трудности, поскольку помимо нейрозегета-'тигошх и психоэмоциональных изменений, как показали, исследования, имеются нарушения также других систем организма.

Наряду с базисной терапией, среди лекарственнйх средств,обладающих антациднымн свойствами, впервые использованы "новые" препараты магния "Милк сф Магнезия" '(МОИ) и "Эндрюс ливер Салт'1 фирмы "Стерлинг Хелс". Известно, что магний принимает важнейшее участие в сокращении миоиитов. обеспечивая моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, а поскольку сфинктеры' представляют собой главным образом мышечный, аппарат, оправдано назначение маг-нийсодержащих средств.

Сравнительный анализ общепринятой терапии и препарата магния показал несомненное преимущество использования последнего. При сопоставлении результатов клинической эффективности КОМ у детей с разной давностью заболевания установлено: чек более длительно ребенок страдал гастродуоденитом в сочетании со сфинктерными нарушениями, тем медленнее происходило исчезновение болевого синдром?

При анализе результатов лечения "Милк оф Магнезия" у .60 де-

Таблица 7

Динамика клинических симптомов у детей с гастродуоденитом и сфинктерными нарушениями, получавших препараты магния и традиционное лечение (М±т, дни)

Лечение Купирование болевого синдрома Сокращение печени

эгшгаст- ральной области пилоро-дуоденальной области правом подреберье

MOM Эндрюс Традиционное 3,8±0,5* 6,4±1,5 6,5±0, 7 1,9±0,4«*" 2.1±0,5* 5,7±0. 7 3.2±0.5** 3, 3±0, 8* 7, 7±0, 8 2.6±0,6* 3,4±1,9 . 6, 7±0, 9

Примечание: * р< 0,01 достоверные отличия по сравнению с

** р< 0,001 традиционным лечением тей с различным характером сочетанных нарушений сфинктеров органов пищеварения установлено, что наиболее эффективным MOM оказался у больных с множественными поражениями сфинктерных аппаратов, когда одновременно выявлялись ГЭР, ДГР,ДЖВП. У этих детей болевой синдром дольше всего держался на фоне обычной терапии (до 8 суток)', и максимальный эффект наблюдался при использовании магнийсодержащего препарата - к концу 2 суток.

Препарат магния.вероятно, имея несколько точек приложения, воздействует сразу на многие сфинктеры желудочно-кишечного тракта, в том числе аелчевыводящей системы. Это, может быть обусловлено прокинетическим эффектом "Милк оф Магнезия", поскольку известно участие ионов магния в механизме сокращения миоцитов пищеварительного тракта.

Наряду с этим была проанализирована динамика клинических проявлений при лечении MOM у детей с разным исходным вегетативным тонусом (ИВТ). Лучше реагировали на терапию препаратом маг-

Таблица 8

Динамика клинических симптомов у детей с гастродуоденитом и сфинктерными нарушениями, получавших традиционное лечен: :е и МОМ

(М±т.дни)__

Группы Купирование болевого синдрома в

больных эпигастральной пилородуоденальной правом

области области подреберье

1 2 1 2 1 ■ 2 '

I ДГР 4,410,9 3, 3i0.6 3,8±1, 2 1,2i0.5* 4. 7±1, 2 2. 4±0, 6

II Г/Д1-ДГР 6, 8il, 0 4,1±0. 8* 6.1*0.9 2. 2±0,6**' 8.3±1,2 3, 6±0. 7**

III г/д+ГЭР 9, 4±2, 6 5,7*4. 3 4,4±2,7 4, OiO. 4 8, 2±1,7 4,3±2. 3

IV г/д+ 7.7±1,'8 3, 2±1, 6 6,1±2,0 0. 7±0. 7« 10, 6±i, 5 2,5i0, 7**

ГЭР + Д1Ч

Примечание: достоверные отличия по сравнению с тради1даонным лечением

* р< 0,05 1 - традиционное лечение

«* р< 0,01 2 - "Милк оЛ Магнезия"

*** р< 0,001

ния дети с ваготснией и симпатикотонией (2,з±0,6 и 2,8±1,0 сут). Дольше ( 3,4± 0,6 сут) держался болевой синдром у больных . ойто-нией. Можно полагать.что у детей с измененным ИВТ ( ваге- и сим-латикотония) боли в животе нередко были обусловлены вегетативной . дисфункцией, тогда как у "эйтоников" чаще определялись более значительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки еплоть до эрсзивно-язвенных.

Несомненный интерес представил анализ результатов у детей. • которые получали препарат "Милк оф Магнезия" в качестве монотерапии и комплексно,то есть в комбинации с сэдативными (валериа-. на. пустырник.), транквилизаторами- (тазепам), ноотропами.адаптогенами (элеутерококк,аоалия).

Результаты клинического наблюдения за детьми с сочетанными сфинктерными нарушениями на фоне кейротропного воздействия свидетельствовали' о положительной динамике, которая проявлялась прежде всего в уменьшении астено-зегетатиЕного синдрома. Лучший эффект оказался у Сольных с гастродуоденитсм,ГЭР и ДГР. Отме"ено не только снижение астенических проявлений, но и более быстрое купирование болей в эпигастрии и правом подреберье по сравнению с детьми той же группы, которым ке проводилась коррекция психс-вегетативных нарушений.Комплексная терапия у дэтей с неизмененным исходным тонусом и минимальными проявлениями вегётодистонии дает более быстрый клинический эффект. Полученные данные убедительно свидетельствуют о несомненном преимуществе лечебной тактики с одновременной коррекцией психовегетативных нарушений,когда воздействие идет ьа многие патогенетические звенья заболевания.

Эффективное печение висцеро-вегетативных расстройств.протекающих как на фоне органических изменений органов пищеварения, так и при полном их отсутствии, может быть решено только с позиций целостного подхода к организму ребенка. Поэтому в определении терапевтической тактики у больных с сочетанными поражениями сфинктеров необходима совместная работа педиатра-гастроэнтеролога и психоневролога, что позволит обеспечить дифференцированный подход и избежать полипрагмазии, тем самым поможет оптимизировать лечебные и реабилитационные мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. Гастродуоденит у детей в сочетании со сфинкте; ными нарушениями в виде гастроэзофагального (ГЭР) и дуоденогастрального (ДГР) рефлюксов.а также дискинезиями желчевыводящих путей (ДКВП) характеризуется выраженными клиническими проявлениями и значительными дизрегуляторными расстройствами.

2. У Сольных гастродуоденитом и сфинктерными изменениями установлено нарушение адаптационно-приспособительных механизмов с превалированием гипероимпатнкотонической вегетативной реактивности и недостаточного вегетативного обеспечения, что клинически проявляется длительностью болевого и диспепсического синдромов.

3. Психологическое состояние детей, имеющих ДГР и дискине-зии желчевыводящих путей,трактуется как дезадаптивйое стрессовое у половины обследованных (52%). При гастродуодените и сочетанных сфинктерных нарушениях состояние расценено как стрессовое у большинства (свыше 70%).

4. У больных гастродуоденитом в сочетании с ГЭР, ДГР, ДЖВП доминирует "слабый" тип высшей нервной деятельности с расстройством эмоционально-поведенческих реакций и преобладанием неадекватных типов межличностных отношений.

5. Лечение детей с гастродуоденитом и сочетанными сфинктерными нарушениями обусловливает комплексный подход, включающий яе-чебно-охранителышй режим с оптимальными психосоциальными условиями. рациональное питание, методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия. Целесообразно использование магкийсодер-«аших антзцидов, обладающих желчегонным и прокинетическим эффектом. с о '¡повременной, коррекцией психовегетативных изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии сочетанных сфинктерных нарушений органов пищеварения рекомендуется изучение психологического и вегетативного статуса ребенка для зыбора наиболее адекватной терапевтической тактики.

2. При выявлении отклонений в психовегетативном статусе целесообразно исследование церебральных структур ( ЭЗГ. ЭХО-ЭС) и в дополнение к базисной терапии необходимо нейротропное воздействие (психо- и фитотерапия, дегидратационная терапия, препараты для улучшения 'микроциркуляторных процессов головного мозга с учетом формы вегето-сосудистой дистонии).

3. Для избежания полипрагмазии и последствий ятрогении б лечении детей с гастродуоденитом и сочетакными сфинктерными нарушениями предпочтительны магнийсодержащие препараты,которые обладают помимо антацидного, желчегонным и прокинетическим эффектом. Длительность такой терапии должна определяться видом соче-танной патологии:

- при наличии ДГР. ДЖВП на фоне неизмененной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - короткий курс 7-10 дней;'

- при гастродуодените,ДГР.ДЖВП более длительный курс -*2-3 нед.;

- при гастродуодените в сочетании с ГЭР. ДГР, ДЖВГ! курс лечения не менее 4 недель

4. В 'Определении терапевтической тактики у больных с соче-танными поражениями сфинктеров необходима совместная работа педиатра* гастроэнтеролога и*психоневролога, что позволит обеспечить дифференцированный подход, тем самым поможет оптимизировать лечебные и реабилитационные мероприятия.

СПИСОК РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-патогенетичегкое значение нарушения сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта у детей с гастродуоде-нальной патологией.//В кн.:Заболевания,органов пищеварения у детей. - Саратов.- 1993.- С.60 (соавт.А.М.Запруднов).

■ 2. Вегетативные изменения и психологические особе;^ИОСти детей с сочетанными сфинктерными нарушениями пищеварительной системы. // Детское гастроэнтерологическое обозрение. - 1994.-С. 71 - 60.

3 Состояние вегетативной нервной системы и эмоциональные изменения у детей со сфинктерными нарушениями органов пищеварения. //Научни-практич. медицинский журнал"Диагностика и лечение".-1995. - III (9-10). -С. 3-8. (соаБТ. А*М. Запруднов, Л. А. Харитонова).

4. Клиническое значение магнезиальных препаратов у детей с заболеваниями органов пищеварения.//Матер. 3-й конференции' "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у д&тей". -Москва.-1995,- С. 17-18. (соавт. А.М.Запруднов.0. Д.Копылева,Л. А.Харитонова, А.И.Брагин. Ю. С.Шогенова).

5. Вегетативные изменения и психологические.особенности детой с сочетанными сфинктерными нарушениями пищеварительной системы. // Матер. 3-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". - Москва.- 1995.- С. 14-15.

6. Состояние центральной нервной системы (ЦНС) у детей с сочетанными сфинктерными нарушениями пищеварительного тракта. //Матер, научно-практич. конференции"Актуальные вопросы современной педиатрии". - МосКЕа. - 1995.- С.45-46. (соавт. А.Н.Савин, К.М.'Сали/.овЭ).

7. Препараты магния np»i лечении, заболеваний верхних отделов

пищеварительного тракта. // Натер, научно-практич. конференции "Актуальные вопросы современной педиатрии". Москва. - 1995.-■ С.45-46. (соавт. М.И.Ушакова).

8. Сравнительное изучение магнезиальных препаратов у детей с заболеваниями желудка и желчных путей.//Тез.докл.II Российского национ.конгресса "Человек и лекарство".-Москва.-1995.- С.125. (соавт. Л.М. Запрудноз, Л. А. Харитонова, 0. Д.Копылева, Ю. С. Шогеноьа, А. И. Брагин).

9. Вегетативные изменения и, психологические особенности детей с сочетанными сфинктернкми нарушениями пищеварительной системы. // Матер, конгресса педиатров России. - Москва,- 1.995.-С. 243 -244.

10. Применение препарата магния в комплексном лечении детей со сфинктерными нарушениями органов пищеварения.//Матер. 4-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей".-Москва.- 1996,- с.35 - зя

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Тираж ] 00 экз.

Подп. к печати 2А. 4-. 96 Заказ 74