Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность современных немедикаментозных технологий в профилактике невынашивания беременности

ХАШХОЖЕВА АНЖЕЛА СУЛТАНОВНА

003461Э01

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕВ 23

Ростов-на-Дону - 2009

003461901

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ЦАЛЛАГОВА Лариса Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БУШТЫРЕВА Ирина Олеговна

кандидат медицинских наук БОГДАНОВА Татьяна Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « _» 2009г. в «1У» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и гинекологии, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей (В.М.Сиделышкова, 2001, 2003; О.Н.Кошелева и соавт., 2002; Н.М.Подзолкова и соавт., 2004; В.ШСулаков и соавт., 2006).

Полиэтиологичность невынашивания беременности и высокая значимость ее в репродуктивных потерях, а также детской заболеваемости и инвалидности убедительно свидетельствуют о необходимости проведения комплексных медико-социальных мер по предупреждению невынашивания беременности и предгравидар-ной подготовке этих женщин (Е.Б.Аленькина и соавт, 1999; В.С.Кулаков, В .М.Сидельникова, 2003,2006).

Учитывая продолжающееся ухудшение показателей здоровья беременных женщин и рождающегося потомства, а также сохраняющийся высокий уровень репродуктивных потерь, невынашивание беременности является одной из самых актуальных проблем и в родовспоможении Кабардино-Балкарской Республики (КБР). В этой связи разработка методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности представляется актуальной задачей.

Среди многочисленных аспектов невынашивания беременности наименее изученным остается вопрос восстановительного лечения данного контингента больных (Т.Н.Колгушкина, 2004; Бойко E.JI. и соавт., 2008; Серов В.Н. и соавт.,2008).

Исследования последних лет дают основание отнести к числу наиболее перспективных и эффективных методов реабилитации пациенток с невынашиванием современные лазерные технологии и в их числе квантовую гемотерапию, обладающую нормализующим действием на регуляторные процессы в организме, показатели иммунного и интерферонового статуса (К.И.Малевич, П.С.Русакевич, 1992; В.А.Буйлин, 1997; М.М.Дамирова, 2004; C.B. Москвин, Г.А.Азизов, 2004; O.Salan, EJ.Saged et al.,1990; K.Grandenz, С. Raulin, 2003).

Однако, сообщения по оценке влияния внутривенного лазерного облучения крови (BJIOK) на специфические функции женского организма единичны и фрагментарны. Остаются невыясненными отдельные стороны механизма его действия у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза. Недостаточно изучено его непосредственное влияние на психоэмоциональную сферу данной категории пациенток, микробиоценоз половых путей и морфо-функциональное состояние

эндометрия, показатели иммунного статуса и эндокринной системы, регионарного кровообращения.

Наиболее частой причиной недостаточной эффективности лечения невынашивания беременности является также отсутствие преемственности реабилитационных мероприятий, проводимых на амбулаторно-поликлинческом, стационарном и санаторно-курортном этапах, сохраняющаяся выжидательная тактика, невыполнение разработанных алгоритмов клинического ведения больных с невынашиванием беременности (В.С.Кулаков, В .М.Сидельникова, 2003, 2006; Т.И.Цидаева, 2003; Т.Н.Колгушкина, 2004; Бойко E.JI. и соавт., 2008).

Одним из основных природных лечебных факторов КБР являются Белореченские азотнотермальные воды. По своему химическому составу они относятся к группе сложнокомбинированных вод благодаря наличию большого количества газа азота, сероводорода, кремниевой кислоты и относительно высокой природной температуре, содержанию радона и других активных элементов, что и определяет механизм действия этих вод. В работе ЛА.Вовницкой (2007) установлено, что азотнотермальная бальнеотерапия при использовании ее у больных хроническим сальпингоофоритом оказывает седативное, противовоспалительное, анальгезирующее, дефиброзирующее действие. Вышесказанное явилось предпосылкой к изучению эффективности применения Белореченских азотнотермальных вод у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза и использованию их на санаторно-курортном этапе предгестационной подготовки после проведения квантовой гемотерапии.

Целью настоящего исследования явилось снижение частоты невынашивания беременности инфекционно-воспалительного генеза и улучшение перинатальных исходов путем разработки методологии предгравидарной подготовки с использованием современных немедикаментозных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить причины невынашивания беременности у жительниц КБР на основании ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Изучить показатели комплексного микробиологического исследования, морфо-функционального состояния органов малого таза, состояние психоэмоциональной сферы, иммунного и эндокринного статуса, регионарного кровообращения у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.

3. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние вагинального микробиоценоза, морфо-функциональное состояние органов малого

таза, регионарное кровообращение, состояние нервно-психической сферы, факторы гуморального иммунитета, эндокринную функцию яичников у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалигельного генеза.

4. Оценить эффективность курортных факторов КБР (Белореченских азот-нотермальных вод) в предгестадионной подготовке женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалигельного генеза.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую патогенетически обоснованную схему этапных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий при невынашивании беременности инфекционно-воспалигельного генеза с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии.

Научная новизна н теоретическая значимость исследования

В результате проведенных исследований впервые:

- разработана новая патогенетически обоснованная схема этапных лечебно-реабилитационных предгестационных мероприятий при невынашивании беременности инфекционно-воспалительного генеза с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии;

- определены наиболее распространенные причины невынашивания беременности в Республике Кабардино-Балкария;

- изучено влияние квантовой гемотерапии на показатели комплексного микробиологического исследования, морфо-функционального состояния и гемодинамики органов малого таза, иммунного и эндокринного статуса, психоэмоциональную сферу больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза;

- доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии при использовании ВЛОК в комплексе лечебных мероприятий после самопроизвольного прерывания беременности и его иммунокоррегирующее, противовоспалительное действие, что способствует восстановлению вагинального микробиоценоза, морфофункциональной структуры эндометрия и регионарного кровообращения и приводит к гормонокорре-гирующему эффекту;

- установлена патогенетическая направленность Белореченских азотнотермальных вод курорта Нальчик и выявлено их значимое позитивное влияние на показатели микробиоценоза, морфофункциональной структуры эндометрия и регионарное кровообращение, иммунитет и гормональный статус, психоэмоциональную сферу больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза;

- показана взаимная интегрирующая роль квантовой гемотерапии и азотнотермаль-ной бальнеотерапии на этапах предгестационной подготовки больных невынашиванием беременности.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику родовспоможения новая методология предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза, основанная на этапном использовании после самопроизвольного аборта квантовой гемотерапии с последующей санаторно-курортной реабилитацией. Определены параметры методики внутривенного лазерного облучения крови и азотнотермальной бальнеотерапии, показания к этапному использованию данных методов в предгестационной подготовке больных с невынашиванием беременности.

Использование разработанной методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности воспалительно-инфекционного генеза с использованием современных лазерных и санаторно-курортных технологий позволило достоверно снизить частоту этого осложнения беременности и улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения репродуктивной функции у женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза обусловлены нарушениями морфо-функционального состояния и кровообращения органов малого таза, вагинального микробиоценоза, стероидогенеза в яичниках, истощением резервных возможностей иммунной системы и психоэмоциональными расстройствами.

2. Алгоритм методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности должен строиться-с учетом как психо-физического статуса пациентки, варианта течения воспалительного процесса, наличия сопутствующих нарушений в других системах организма, так и с учетом особенности используемых пре-формированных и природных физических факторов. При таком подходе обеспечивается комплексность использования адекватных для каждого региона и каждой территории реабилитационных мероприятий.

3. Система 2-х этапной предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза позволяет получить позитивную динамику основных клинико-функциональных характеристик, вагинального микробиоценоза, морфофункционального состояния и гемодинамики органов малого таза, иммунных и гормональных нарушений, психоэмоционального статуса.

4. Внедрение в практику родовспоможения Республики Кабардино-Балкария предложенной методологии оказания помощи женщинами с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза позволило снизить частоту невынашивания беременности и показатель перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов работы в практику

В родовспомогательные учреждения г. Нальчика внедрена тактика 2-х этапного (включая санаторно-курортный этап) лечения женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.

Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии беременных родильного дома №2 г.Владикавказа методика применения внутривенного лазерного облучения крови ( ВЛОК) в послеабортной реабилитации женщин с привычным невынашиванием. Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СОГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2007, 2008гг.), международной конференции молодых учёных «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008), II региональной конференции «Мать и дитя» (Сочи, март 2008), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПДО, медицинской реабилитации и физических методов ФПДО и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Росздрава 21.10.08г.

Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи и 5 тезисов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 280 женщин, у которых беременность самопроизвольно прервалась в сроки 522 недель, не получавших квантовой гемотерапии с последующей санаторно-курортной реабилитацией, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 6 рисунков и 1 схему. Биб-

лиография включает в себя 228 литературных источника, в том числе 167 отечественных и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено комплексное обследование 128 женщин репродуктивного возраста, страдающих невынашиванием беременности инфекционно-воспалигельного генеза. Общими критериями включения в группы исследования являлись результаты клинико-лабораторного обследования, подтвердившие инфекционно-воспалительный генез невынашивания беременности.

Основную группу составили 96 женщин с невынашиванием беременности ин-фекционно-воспалительного генеза, в подготовке которых к планируемой беременности применялись немедикаментозные методы лечения, в том числе курортные факторы КБР. Основная группа женщин была разделена на 2 подгруппы: 1 подгруппа - 44 женщины, проходили только реабилитацию после самопроизвольного прерывания беременности, включавшую традиционную медикаментозную терапию и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). 2 подгруппа - 52 пациентки, в период от 2 до 5 месяцев после самопроизвольного прерывания беременности дополнительно проводились предгесгационную подготовку с использованием курортных факторов КБР (Белореченских азотнотермальных вод). К контрольной группе отнесены 32 женщины, подготовка которых к беременности осуществлялась традиционными методами лекарственной терапии и в течение 12 месяцев после прерывания беременности им не проводилось восстановительное лечение.

В процессе выполнения работы использовались:

- эпидемиологическое исследование;

- клинические методы исследования (клиническое обследование больных, бимануальное исследование, динамическое наблюдение тестов функциональной диагностики);

- анкетный метод диагностики состояния психоэмоционального статуса пациенток (тесты САН, шкала самооценки Спилбергера-1 и Спилбергера-2, пробы Дембо-Рубинштейна);

- лабораторные методы (комплексное микробиологическое исследование отделяемого? из влагалища, уретры и цервикального канала, включавшее бактериоскопи-ческое исследование материала, бактериологическое исследование посевов из цервикального канала и влагалища; идентификация возбудителей осуществлялась также методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР); им-

мунологические исследования проводили по показателям первого уровня, а также иммуноглобулинов класса G, А, М; определение уровней гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов яичников в сыворотке крови проводилось унифицированными радиоиммунологическими методами, предложенными ВОЗ.

- клинико-морфологические и клинико-функциональные методы (кольпоско-пическое исследование шейки матки (по показаниям); ультразвуковое исследование и допплерометрия сосудов матки; гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба). Исследования проводились непосредственно после самопроизвольного прерывания беременности и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Отдаленные результаты лечения оценивались у 108 (84,4%) в период от 3 до 12 месяцев путем повторных амбулаторных приемов в женской консультации. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа «STATGRAFICS FOR WINDOWS», отечественного программного продукта «STADIA» и пакета « MS EXCEL». В работе использовался Pentium IV - 3000.

Методы лечения

Нами была предложена система оказания медицинской помощи больным, страдающим невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза, включающая проведение реабилитации больных после самопроизвольных абортов и предгестационную подготовку их к планируемой в последующем беременности с использованием современных немедикаментозных технологий. Алгоритм подбора индивидуальной схемы восстановительного лечения учитывал как психо-физический статус пациентки, вариант течения воспалительного процесса, наличие сопутствующих нарушений в других системах организма, так и особенности используемых пре-формированных и природных физических факторов. При таком подходе обеспечивается комплексность использования адекватных для каждого региона и каждой территории реабилитационных мероприятий.

I этап реабилитации проводился в гинекологических отделениях перинатального центра (женских консультациях), имеющих современное физиотерапевтическое оборудование (включая кабинеты лазеротерапии), II этап - в санаторно-курортных учреждениях республики.

При подтвержденном инфекционном генезе невынашивания и воспалительных изменениях в гениталиях в программу лечения включались традиционная медика-

ментозная терапия и квантовая гемотерапия. Несмотря на проведение реабилитации больных после самопроизвольного прерывания беременности, не у всех женщин удавалось в течение 1-3-недельного лечения устранить обнаруженные нарушения репродуктивной системы.

На П-ом - санаторно-курортном этапе в связи с остаточными явлениями хронического эндометрита и сальпингоофорита, нарушениями эндокринной функции яичников по типу недостаточности лютеиновой фазы цикла нами в качестве основного лечебного фактора курорта были выбраны Белореченские азотнотермальные воды. На этом же этапе в зависимости от показаний и сопутствующей патологии назначались и другие лечебные факторы курорта: ЛФК, массаж, климатолечение и др.

Этиотропная антибактериальная терапия проводилась по общепринятым методикам в зависимости от микробного агента, использовались антибиотики широкого спектра действия (вильпрафен, клацид), фторхинолоны (цифран, заноцин и др.), мет-ронидазол и его аналоги, антимишгические средства (флюкосгат, дифлюкан. Гино-Певарил и др.), иммуномодуляторы. витамины, ангиоксиданты, гепатопротекгоры. С целью нормализации микробиоценоза рекомендовали эубиотики (бифидумбакгерин, ацилакт).

В основной группе больных нами использовалось НИЛИ красного диапазона от аппарата Мустанг-2000. Проводилось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Режим дозирования: длина 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,2 мВт, длительность излучения 20 мин, 1 раз в сутки, ежедневно, 5 процедур. Перед началом каждой процедуры пациентка принимала антиоксидантный комплекс витаминов: витамин С - 2,0 г, витамин Е - 0,6 г, витамин А - 99 ООО МЕ.

В качестве бальнеотерапевтического фактора на санаторно-курортном этапе лечения использовалась Белореченская азотнотермальная хлоридно - гидрокарбонатно-натриевая минеральная вода (скважина № 47). Бальнеотерапия применялась в виде общих ванн и влагалищных орошений. Влагалищные орошения проводились на гинекологическом кресле с использованием стерильных стеклянных наконечников, продолжительность 10 минут при температуре воды от 37 до 42 градусов. Через 10- 15 минут после их окончания больные принимали общую ванну температурой 36-37 градусов. Курс лечения состоял из 10-12 процедур.

Основные результаты исследования

Проведенное нами ретроспективное исследование 280 медицинских карт позволило выявить многофакторность этиологии невынашивания беременности у житель-

ниц КБР. Инфекционно-воспалительный генез этого осложнения беременности занимал лидирующее место (72,9%).

Причина не установлена Истмико-цервикальная недостаточность Пороки развития матки Генетические факторы Несовместимость по ABO- и Rh-системам

АФС

Иммунные нарушения

Эндокринные нарушения Хроническая бактериальная и вирусная инфекция

Рис. 1 Причины невынашивания беременности у жительниц КБР.

Сопоставление клинических данных и результатов комплексного физиологического обследования вне беременности 128 наблюдаемых нами пациенток позволило выявить ряд характерных особенностей, присущих для больных с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.

Возраст более 60% обследованных женщин были старше 30 лет, средний возраст женщин в основной и контрольной группах был сопоставим и составил соответственно - 31,8±3,8 и 32,4±3,2 года. Полученные данные подтверждают мнение о том, что возраст матери является одним из факторов риска самопроизвольного выкидыша (Чернуха Г.Е., Сметник В.Н., 2000).

У обследуемых отмечен высокий инфекционный индекс (более 3-х), высокий процент (70%) экстрагениальных заболеваний, кожно-аллергических реакций, большинство из них (82,8%) проходили лечение по поводу ИППП. Все это свидетельствует о возможных нарушениях в системе защитных механизмов у пациенток с невынашиванием беременности, нарушении микробиоценоза и снижении барьерной функции нижних отделов половых путей.

Нарушения менструального цикла (НМЦ) наблюдалось у 89 (69,5%) больных. Из них 41 (46,1%) отмечали наличие сгустков, перименструальных выделений, более темную окраску менструальной крови, что может быть проявлением хронического эндометрита.

При анализе детородной функции была установлена высокая частота угрозы прерывания в I триместре предыдущих беременностей. В среднем на одну пациентку

приходилось 2,2±0,1 беременностей. Более 60% беременностей в наблюдаемых группах (соответственно: 66,7%; 69,7%; 70,3%) закончились самопроизвольными выкидышами. У подавляющего большинства женщин всех наблюдаемых групп прерывание беременности наблюдалось в I триместре: 89,3%, 85,8%, 88% соответственно, при этом наибольшее количество выкидышей пришлось на срок гестации 8-9 недель (рис.2).

На основании анализа жалоб, гинекологического осмотра, клинических наблюдений и комплексного исследования у наблюдаемых больных были диагностированы двусторонний (60 - 46,9%) и односторонний (49 - 37,5%) хронические сальпингоофо-риты (N70.1 по МКБ-Х); хронический эндометрит у 78 - 60,9% (N71.1 по МКБ-Х); тазовые перитонеальные спайки у 32 - 25% (N73.6 по МКБ-Х).

50.0%

20.0%

10.0%

5-7 недель

10-12 недель 12-22 недели 22-27 недель

Рис. 2. Сроки самопроизвольного прерывания беременности.

У 112 (87,5%) больных всех обследуемых групп диагностированы разнообразные психоэмоциональные нарушения. Так, 98 (76,6%) пациенток отмечали раздражительность, повышенную возбудимость, частую смену настроения, плаксивость, 102 (79,7%) - обидчивость, нарушения сна, снижение работоспособности, быструю утомляемость; 64 (50%) - частые головные боли разнообразного характера, связанные с умственным и физическим переутомлением, сменой погодных условий, что подтверждалось данными психологических тестов, согласно которым у 60-70% пациенток имели место донозологаческие психоэмоциональные сдвиги различной степени выраженности.

При микробиологическом исследовании у наблюдаемых пациенток выявлено преобладание патологических типов вагинального микробиоценоза (неспецифический бактериальный вагинит был выявлен у 52,1% больных основной и у 56,3% больных контрольной группы, бактериальный вагиноз соответственно - у 35,4% и 31,3%. Бактериальная инфекция была представлена генигальной микоплазмой в 9 %, уреа-плазмой в 15%, хламидиями в 32% и трихомониазом в 25% случаев. В вирусной инфекции преобладали цитомегаловирус в 34%, вирус простого герпеса в 42% случаев. При этом наиболее частыми ассоциациями являлись сочетания трамотрицательной флоры, хламидий, уреаплазм, трихомонад, грибов, с цитомегаловирусной инфекцией и вирусом простого герпеса, что согласуется с литературными данными (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995, Демидова Е.М. и соавт., 1996, Владимирова Н.Ю. и соавт., 1997, Башмакова М.А., Савичева А.М., Кошелева Н.Г. и соавт., 1999, В.И.Кулаков, 2006).

Наиболее часто у обследованных женщин всех наблюдаемых групп при трансвагинальной эхографии определялась неоднородность структуры эндометрия, яичников, увеличение их размеров, наличие признаков спаечного процесса в малом тазу. Характерным признаком являлось уменьшение толщины эндометрия до 6 мм и менее.

Анализ данных гистероскопии выявил высокую частоту хронического эндометрита (68-53,1%), что соответствует мнению многих авторов о наличии у больных с инфекционно-воспалительным генезом невынашивания беременности хронически текущего воспалительного процесса в эндометрии (Сидельникова В.М., 2001, Колгуш-кина Т.Н., 2004, Подзолокова Н.М. и соавт., 2004, Lamont R.F., 1998, Leitich H., Bod-ner-Adler В., Brunbauer M. Bacterial, 2003).

Важным аспектом, определяющим имплантационный потенциал эндометрия, является гемоциркуляция в сосудистой системе матки, изученная при допплерометрии (Стругацкий В.М., Силантьева Е.С., 2002, Алиева К.У., Кузмичев Л.Н., Комисарова Ю.В., 2006, Белоусов Д.М., и соавт., 2006).

При исследовании гемодинамики у наблюдаемых больных выявлены глубокие нарушения в сосудистом бассейне малого таза. Качественная и количественная оценка допплерограмм маточных артерий показала выраженное повышение сосудистого сопротивления (PI) (р< 0,01), снижение скоростей кровотока (PKI, РК2, Avg) (р<0,01) и повышение систолодиастолического отношения (R) (р< 0,01). Достоверное повышение индексов сосудистого сопротивления и уменьшение скорости кровотока, по сравнению с показателями нормы, свидетельствуют о высоком сосудистом сопротивлении и ухудшении кровоснабжения в бассейне малого таза.

Как показали результаты иммунологического исследования персистирующая бактериально-вирусная инфекция истощает резервные возможности иммунной системы больных НБ. Их иммунный статус характеризовался снижением относительного и абсолютного количества лимфоцитов, абсолютного количества Т-лимфоцитов, повышением хелперной функции Т-лимфоцитов, В-лимфоцитозом, снижением супрес-сорной функции Т-лимфоцитов, повышением иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс). Относительное количество лимфоцитов было снижено на 16% (р<0,05), абсолютное количество Т-лимфоцитов - снижено на 22,5% (р<0,01). Среднее количество Т-супрессоров у пациенток с НБ с хронической персистирующей бактериально-вирусной инфекцией оказалось меньше, чем у здоровых женщин, на 35,8% по относительным и на 47,2% по абсолютным показателям (р<0,001). Для всех больных было характерным повышение иммунорегуляторного индекса ТхЛс, в среднем в 1,7 раза (р<0,01). Уменьшение количества Т-супрессоров свидетельствует о нарушении контроля интенсивности развития специфической реакции иммунной системы. У больных НБ выявлен достоверно повышенный уровень ЦИК по сравнению с таковым у здоровых лиц (1,9 раза, р<0,05). Повышение уровня ЦИК в крови подтверждает нарушение иммунных механизмов и объясняется усиленным поступлением микробных и тканевых антигенов в кровоток на фоне нарушения клеточных механизмов их элиминации. В результате нарушения регулирующего влияния Т-клеточного звена иммунной системы у пациентов возрастала напряженность гуморального звена иммунитета. Установлено достоверное повышение концентрации иммуноглобулинов A,G,M по сравнению с аналогичным показателем у здоровых. У 92 (71,9%) больных обеих групп была повышена концентрация иммуноглобулинов М, у 67 (52,3%) - концентрация иммуноглобулинов А, у 39 (30,5%) - концентрация иммуноглобулинов G. У 40 (31,3%) наблюдалось повышение концентрации иммуноглобулинов всех классов. Существенную роль изменений иммунного статуса беременных в патогенезе бактериально-вирусных заболеваний в акушерстве признают многие ученые (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Ивнгана A.B., 1994, Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б., 1999, Манухин И.Б. и соавт., 2001). Нарушения в иммунной системе служат основанием для проведения иммуномодулирующей терапии при подготовке к беременности, а положительная динамика показателей клеточного иммунитета является критерием эффективности проведения терапии (Кончугова Т.И, 1996, Минкевич К.В., и соавт., 2001, Стрижаков А.Н., Hocini Н., 1991).

Анализ результатов исследования функционального состояния яичников выявил наличие двухфазного цикла у 89% больных, однако у 69,5% имела место недостаточность лютеиновой фазы цикла. Уровень прогестерона в сыворотке перифериче-

ской крови во 2 фазу цикла у обследованных был значительно снижен (р<0,01). Изучение гонадотропной функции гипофиза выявило определенные нарушения уровня и ритма секреции гонадотропных гормонов. У 80% больных НБ изменения преимущественно характеризовались снижением уровней гормонов (особенно ЛГ) в периовуля-торный период.

Полученные данные предопределили системный подход к восстановительному лечению в период предгравидарной подготовки больных с НБ инфекционно-воспалительного генеза с использованием комплекса этапных лечебных воздействий.

Выраженная клиническая эффективность послеабортной реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови сопровождалась положительной динамикой микробиологических изменений. В результате проведенной терапии у 84,1% пациенток основной группы (р<0,01) и у 71,8% контрольной произошло изменение состояния вагинального микробиоценоза. Число больных, у которых состояние влагалищного биоценоза было оценено как «нормоценоз, и как «промежуточный тип» увеличилось как в основной, так и контрольной группе. Патологически типы вагинального микробиоценоза после окончания лечения определялись в 15,7% случаев в

контрольной группе, получавшей традиционное медикаментозное лечение.

При оценке изменений вагинального микробиоценоза в подгруппах основной

группы в результате лечения их исчезновение произошло у всех пациенток, но переход «промежуточного» типа биоценоза был нагляднее во 2-й подгруппе, прошедшей оба этапа предгестационной подготовки (43,2% и 56,8% соответственно). Значимое изменение микрофлоры влагалища и цервикального канала в результате лечения состояло, прежде всего, в полном исчезновении в основной группе хламидий, мико-плазм, уреаплазм, гарднерелл, трихомонад под влиянием специфической антибактериальной терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в виде ВЛОК и местных вагинальных процедур. Достоверно уменьшилось количество грамотрицательной флоры как в основной, так и в контрольной группе. В результате лечения различия зафиксированы в содержании грамотрицательной (Гр-) и грамположительной (Гр+) микрофлоры, лакгобактерий. При бакгериоскопическом исследовании у пациенток основной группы на фоне достоверного уменьшения грамотрицательных палочек и кокков, выявлено значимое увеличение грамположиельных кокков с 18,2% до 47,7%. В сравнении с контрольной группой, в которой их динамика была незначительной (с 15,6 до 18,8%). Также была выявлено достоверное увеличение удельного веса лакто-

бактерий у больных основной группы (с 18,2% до 40,9%), по сравнению с контрольной, в которой изменение данного признака не отмечено.

При трансвагинальной эхографии в динамике лечения выявлены исчезновение расширения полости матки, улучшение эхоструктуры эндометрия (более однородная) и увеличение его толщины (при исходном истончении менее 7 мм), уменьшение размеров яичников. Эхографическое исследование показало более значимое увеличение толщины эндометрия в секреторную фазу менструального цикла у больных основной группы. Однако, комплексная 2-х этапная реабилитация с включением азотно-термальных вод по влиянию на динамику толщины эндометрия, достоверно превосходила эффект терапии в 1-й подгруппе (рис. 3).

■ основная группа 1 до лечения

■ основная группа 1 после лечения

□ основная группа 2 до лечения

□ основная группа 2 после лечения

■ контрольная группа до лечения

■ контрольная группа после лечения

толщина эндометрия

Рис. 3. Динамика толщины эндометрия.

Контрольное гистологическое исследование эндометрия после лечения продемонстрировало восстановление морфофункциональной структуры эндометрия у 30% пациенток контрольной группы, получавшей только традиционное медикаментозное лечение, у 57,1% женщин прошедших только послеабортную реабилитацию и у 73,5% получивших полную двухэтапную предгестационную подготовку. В биоптатах эндометрия визуалировался сохраненный маточный эпителий цилиндрического типа, редкие железистые трубочки в значительном объеме рыхлой стромы из отростчатых фибробластов, исчезли воспалительные инфильтраты, склеротические изменения стромы эндометрия сохранялись, но площадь их достоверно уменьшилась. Использованная нами 2-х этапная реабилитация больных невынашиванием беременности ин-

фекционно-воспалительного генеза с использованием внутривенного лазерного облучения крови и Белореченских азотнотермальных вод курорта Нальчик существенно повышает имплангационный потенциал эндометрия за счет устранения или ослабления проявлений фиброза, воспаления.

Допплерометрические исследования свидетельствовали о выраженном вазо-тропном эффекте лечения. Восстановилась интенсивность 1фовенаполнения органов малого таза (р<0,01), ликвидировались застойные явления (р<0,001), улучшились показатели сосудистого тонуса (р<0,001). Динамика данных ЦДК свидетельствовала об увеличении частоты визуализации мелких сосудов матки и тенденции к симметричной васкуляризации эндометрия. Количественный анализ данных допплерометрии сосудов матки отражал значимую положительную направленность динамики кровообращения в сосудах матки (табл. 1.)

Таблица 1.

Динамика показателей допплерометрии тазовой гемодинамики (М±ш, п, р)

Показатели Основная группа Контрольная группа (п=28)

1-я подгруппа (п=30) 2-я подгруппа п=34

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения до лечения после лечения

PI 3,6±0,46 2,6±0,63** 3,8±0,14 2,4±0,54** 3,7±0,32 3,5±0,24*

Ж 0,93±0,06 0,82±0,12» 0,91±0,06 0,86±0,0** 0,92±0,0 0,90±0,0*

R 9,08±1,1 7,6±1,73*« 9,07±1,2 6,38±1,2*** 9,04±1,4 8,48±1,0*

РК1 (см/сек) 23,1±1,9 24,1±4,88 23,1±2,1 32,б±3,0** 21,9±2,2 29,9±2,2*

РК2 (см/сек) 2,84±0,6 4,0±1,54** 3,04±0,2 5,1±0,9** 2,92±0,4 4,4±0,6*

Avg (см/сек) 7,92±1,5 9,69±4,3* 7,86±1,8 10,8±2,3* 8,01±1,4 9,1±1,6*

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,005

Изменение показателей регионарного кровотока служило косвенным показателем функции яичников.

Адекватность проводимого лечения оценивалась также на основании клинических данных (нормализация менструального цикла), тестов функциональной диагностики, результатов исследования уровня гормонов в сыворотке крови.

Положительные сдвиги характеризовались восстановлением нормального менструального цикла, физиологического уровня и ритма секреции гонадотропных гормонов. Полученные показатели свидетельствовали о регулирующем влиянии комплексного этапного лечения с применением НИЛИ и азотнотермальной бальнеотера-

пии на концентрацию в сыворопсе крови лютеинозирующего и фолликулостимули-рующего гормонов (р<0,05). Уровень прогестерона в лютеиновую фазу цикла достоверно повысился с 6,22±0,54 до16,32± 0,66 нг/мл (р<0,01) у больных основной группы. В динамике показателей концентрации гормонов в крови между двумя подгруппами основной группы также выявлены достоверные различия, у больных 2-й подгруппы содержание прогестерона увеличилось с большей достоверностью с 7,94 нг/мл до 14,82±0,42 (р<0,01), чем у больных 1-й подгруппы (р<0,05).

Через 3 мес после окончания лечения у большинства пациенток во 2-й подгруппе основной группы, получившей на санаторном этапе азотнотермальную бальнеотерапию содержание прогестерона не уменьшалось, находясь в пределах нормальных значений. У 14 (26,9%) пациенток в течение 6 мес после окончания реабилитационной предгравидарной терапии наступила беременность. Таким образом, увеличение числа женщин с овуляторным менструальным циклом, а также проведенная оценка результатов гормональных исследований дает основание утверждать, что комплексное этапное лечение с использованием внутривенного лазерного облучения крови и санаторно-курортного лечения с использованием азотнотермальной бальнеотерапии оказывает благоприятное воздействие на функциональную активность гипогаламо-гипофизарной системы и сгероидогенез в яичниках.

На основании результатов проведенного иммунологического исследования можно сделать вывод о высокой эффективности использования ВЛОК в качестве патогенетического воздействия у данной категории больных, поскольку НИЛИ является иммунотропным физическим фактором, и его лечебный эффект оказывается достаточно выраженным по сравнению с медикаментозными средствами, а санаторно-курортное лечение с использованием азотнотермальной бальнеотерапии не только закрепило полученный позитивный результат, но и способствовало его улучшению.

Так, при анализе динамики иммунологических показателей после медикаментозной терапии у больных контрольной группы выявлено увеличение относительного количества лимфоцитов в среднем на 33,8% (р<0,001), увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов на 17,7% (р<0,05). Не наблюдалось достоверных изменений хелперов и супрессорной активности лимфоцитов. Количественные изменения В-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса были так же статистически недостоверны.

Под влиянием этапного применения послеабортной реабилитации с использованием ВЛОК и предгравидарной подготовки с использованием бальнеотерапии отмечалась достоверная нормализация ряда показателей иммунного статуса (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика иммунологических показателей у больных НБ на фоне послеабортной и санаторно-курортной реабилитации

Показатель Контрольная Основная группа

группа

п= 1-я подгруппа п= 2-я подгруппа

Лейкоциты в 1 мкл 622б±194 6456±304 6203±246

5994±286 6046±204 5902±302

Лимфоциты: 21.0±1.4 21.2±1.2* 21.1±1.4***

% 2б,1±1,7 28,1±1,5 30,9±1,7

в 1 мкл 1547±156 1511±162* 1534±117*

1759±119 1840±146 1907±137

Т-лимфоциты: 56.4±2.2 55.0±1.4* 55.7±1,5*

% 58,5±1,93 59,8±1,7 61,6±1,8

в 1 мкл 876±97* 860±78** 853±68**

1031±76 1098±74 П79±89

Т-хелперы: 45.0±2.4 44.9±2.2 45.6±1,7

% 47,0±2,2 48,1±1,6 48,0±1,9

1 мкл 699±82 684±68 698±59*

821±64 886±53 916±72

Т-супрессоры: 11.4±0.9 10,8±0,8* 10.1±0,7**

% 11,5±1,0 11,9±0,7 13,6±0,8

в 1 мкл 177±24 158±22.2* 154±16,2***

203±24 220,6±18.0 257,3±23

В-лимфоциты: 33.0±1.1 31.6±1.2 32.2±1,4

% 32,3±1,0 29,9±1,7 29,6±1,5

в1 мкл 506±50 488±52 492±43

565±40 544±46 561±48

Тх/Тс 4.8±0.5 4.4±0.4» 5.0±0.4*

4,9±0,6 4,2±0,7 3,8±0,3

ЦИК, ед. опт. пл. 76.4±1.8 75.8±1.7 79.2±1.4

83,8±2,9 79,9±2,2 79,4±1,3

Иммуноглобулины, 3.6 ±0.9 3.4 ±0.5 3.1± 0.2

г/л: А 3,2±0,4 3,1±0,7 3,0±0,2

в 13.3±0.9 13.1±1.4 13.6±1.4

13,2±1,0 13,0±1,2 13,0±1,4

М 2.8±0.7 2.8±0.6 3.0±0,1

2,7±0,2 2,6±0,6 2,7±0,3

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменатели - после лечения; * - показатели до и после лечения достоверны - р<0,05.

Произошло увеличение относительного количества лимфоцитов в среднем на 45,7% (р<0,001), абсолютного - на 24,3% (р<0,05), увеличение относительного количества Т-лимфоцитов в среднем на 10,5% (р<0,05), абсолютного - на 38,4% (р<0,01), повышение хелперной активности Т-лимфоцитов на 34,7% по относительным и 67,1% по абсолютным показателям (р<0,01). Соотношение Тх/Тс уменьшилось в среднем с 5,0 до 3,8 (р<0,05).

Комплексное этапное использование немедикаментозных технологий способствует устранению состояния психо-эмоционального напряжения, улучшает адаптационно-компенсаторные возможности организма и в связи с этим повышает активность стресслимитирующих церебральных механизмов. Стойкая тенденция к нормализации психо-эмоциональных показателей проявлялась у всех больных основной группы, но более существенной она оказалась у больных основной группы, получивших двух-этапную реабилитацию с использованием санаторно-курортных факторов. Полученные данные согласуются с данными литературы (Кончугова Т.Н. и соавт., 1996, Мин-кевич К.В., и соавт., 2001, Вовницкая JI.A., 2007, Hocini Н. 1991), указывающими на системное стимулирующее и тонизирующее действие внутривенного лазерного облучения крови и азотнотермальных вод на организм человека, однако, оптимизация показателей более выражена в группах, получавших в предгравидарной подготовке 2 этапа лечения.

Как известно, лучшим подтверждением результативности предгестационной подготовки является течение и исход последующей беременности. Рациональная подготовка к беременности с использованием немедикаментозных технологий обеспечила положительные исходы запланированной беременности. У больных прошедших только послеабортную реабилитацию беременность, которая наступила в последующие 12 месяцев в 92,6% закончилась срочными родами, в 3,5% - самопроизвольными абортами и в 3,9% случаев - преждевременными родами. В контрольной группе беременность закончилась срочными родами в 78,8%, самопроизвольными абортами - в 12%, преждевременными родами - в 9,2% случаев.

Внутривенное лазерное облучение крови вызывает более полное восстановление адаптационно-защитных механизмов, эндокринной и репродуктивной функций по сравнению с сочетанной медикаментозной терапией, что подтверждено и нашим исследованием. У больных основной группы достоверно реже встречались такие осложнения в течение беременности как токсикоз и гестоз, что, по-видимому, объясняется выраженным адаптогенным эффектом BJIOK.

У всех наблюдаемых женщин дети родились живыми с оценками по шкале Ап-гар от 6 до 9 баллов. Средняя масса тела при рождении составляла в среднем 3210,2±118,2 г в основной группе и 3040,2±110,8 г - в контрольной группе.

Таким образом, проведенное нами исследование доказало целесообразность и эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в послеаборт-ной реабилитации и в предгестационной подготовке больных с НБ инфекционно-воспалительного генеза. Немаловажным фактором при этом является возможность ограничения лекарственной нагрузки на организм.

Результаты наблюдений за клинико-функциональным состоянием организма больных с невынашиванием беременности свидетельствуют о выраженном эффекте санаторно-курортного лечения с использованием Белореченских азотнотермальных вод.

Под влиянием бальнеолечения у больных во 2-й подгруппе основной группы достоверно снижалась частота осложненного течения беременности и улучшались ее исходы. Так, предгестационная подготовка больных, страдающих невынашиванием беременности, с использованием природных факторов Кабардино-Балкарии у 96,8% женщин способствовала благоприятному течению и исходу запланированной беременности. У женщин в основной группе достоверно реже встречалась угроза прерывания беременности (р<0,01), токсикоз беременных (р<0,01), гестоз (р<0,05).

Таким образом, проведение санаторно-курортного этапа в предгестационной подготовке больных, страдающих невынашиванием беременности, с применением азотнотермальных ванн способствовало более благоприятному течению и исходу запланированной беременности.

В заключении можно отметить, что применение разработанной метологии пред-гравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности в анамнезе позволило снизить частоту этого осложнения беременности, улучшить показатели перинатальной смертности недоношенных новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальная значимость проблемы невынашивания беременности в КБР обусловлена сохраняющейся высокой частотой невынашивания (до 14,7%).

2. Среди основных этиологических факторов невынашивания беременноста у жительниц КБР острые и хронические инфекционные заболевания матери бактериально-вирусной этиологии составляют 72,9%.

3. Нарушения репродуктивной функции у женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспашгтельного генеза обусловлены развитием хронического

эндометрита у 60,9%, хронического сальпингоофорита у 84,4% нарушением вагинального микробиоценоза у 87,5%, стероидогенеза в яичниках у 76,6%, истощением резервных возможностей иммунной системы у 90,6%. Вышеуказанные изменения коррелируют с нарушением регионарной гемодинамики у 100% и выраженностью психо-эмоциональных расстройств у 87,5% больных.

4. Использование в комплексе восстановительного лечения после самопроизвольного аборта внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) является адекватным и эффективным методом реабилитации женщин с невынашиванием беременности, положительно влияющим как на выраженность клинических проявлений заболевания, так и на психо-эмоциональный статус, показатели морфо-функционального состояния и гемодинамики органов малого таза, иммунитет и функциональную активность яичников и в 92,6% случаев способствует благоприятному исходу беременности для матери и плода.

5. Наиболее высоким реабилитационным потенциалом обладает система 2-х этапной предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ин-фекционно-воспалительного генеза, включающая последовательное применение квантовой гемотерапии и природных факторов курорта Нальчик, что подтверждено результатами клинических, лабораторных и электрофизиологических исследований.

6. Использование Белореченских азотнотермальных вод на санаторно-курортном этапе предгестационной подготовки женщин с невынашиванием беременности ин-фекционно-воспалительного генеза позволило снизить его частоту с 14,7% в 2003г. до 11,2% в 2008 г.

7. Предложенная система 2-х этапной предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза на основе квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии эффективна и доступна, что способствует широкому внедрению ее в практику родовспоможения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности терапии после самопроизвольного прерывания беременности целесообразно использовать внутривенное лазерное облучение крови. Данный физический фактор является методом выбора при проведении имму-нокоррекции в предгестационной подготовке больных с НБ инфекционно-воспалительного генеза.

ВЛОК может использоваться как в комплексе реабилитационных мероприятий при проведении этапной предгестационной подготовки, так и в качестве самостоя-

тельного метода подготовки к беременности, обеспечивающего благоприятный исход беременности для матери и плода.

При проведении внутривенного лазерного облучения крови использовалось НИ-ЛИ красного диапазона от аппарата Мустанг-2000. Рекомендуемый режим дозирования: длина 0, 63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,2 мВт, длительность излучения 20 мин, 1 раз в сутки, ежедневно, 5 процедур. Перед началом каждой процедуры пациентка принимает антиоксидантный комплекс витаминов: витамин С - 2,0 г, витамин Е - 0,6 г, витамин А - 99 ООО МЕ.

В предгравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности ин-фекционно-воспалительного генеза использование квантовой гемотерапии позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку на организм больной, избежать рецидивов инфекции и повторных курсов антибактериальной терапии.

2. В реабилитации и предгестационной подготовке женщин, страдающих невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза рекомендуется широко использовать бальнеологические факторы, в частности Белореченские азотно-термальные воды курорта Нальчик, что также способствует более благоприятному течению и исходу планируемой в последующем беременности.

Азотнотермальная бальнеотерпия применяется в виде общих ванн и влагалищных орошений. Влагалищные орошения проводятся на гинекологическом кресле с использованием стерильных стеклянных наконечников, продолжительность 10 минут при температуре воды от 37 до 42 градусов. Через 10- 15 минут после их окончания больные принимают общую ванну температурой 36-37 градусов. Курс лечения состоит их 10-12 процедур.

3. Противопоказаниями для использования предложенной схемы 2-х этапной предгравидарной подготовки являются: миома матки, генитальный эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования придатков матки, гиперпластические процессы эндометрия, предраковые заболевания шейки матки, беременность и лактация; общие противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур: декомпенсирован-ные состояния сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и мочевыде-лительной систем, тяжелые заболевания печени, лихорадочные состояния, тиреотоксикоз и сахарный диабет в стадии декомпенсации, злокачественные опухоли любой локализации, заболевания крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кабулова И.В., Гасиева М.А., Хашхожева А-С. Оценка эффективности лечения, направленного на восстановление репродуктивной функции пациенток с труб-но-перитонеальным бесплодием. //Конференция молодых ученых. - Владикавказ, 2008. - С. 50-52.

2. Кабулова И.В., Гасиева М.А., Хашхожева A.C.. Эффективность комплексной реабилитационной терапии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. // Вестник Российского государственного медицинского университета /II Международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». - М., 2008. - С. 93-94.

3. Майсурадзе JI.B., Цаллагова Л.В., Кабулова И.В., Хашхожева A.C. Иммунокор-рекция дисбиотических состояний влагалища у беременных. // Вестник новых медицинских технологий.- Тула, 2008,- Т. XV, №2. - С. 38-39.

4. Майсурадзе Л.В., Цаллагова Л.В., Плахтий ЛЛ., Кабулова И.В., Хашхожева A.C. Иммуномодулирующая терапия бактериального вагиноза беременных. //Вестник РУДН. - М., 2008. - С. 43-45.

5. Мирзаева Л.М., Батманова Д.Р., Кабулова И.В., Хашхожева A.C., Гасиева М.А. Тереклиговые глины в реабилитации репродуктивной функции и улучшении качества жизни больных хроническим неспецифическим сальпингоофоригом. // II региональная конференция «Мать и дитя». - Сочи, 2008. -С. 180.

6. Хашхожева A.C., Шогенова М.З, Батманова Д.Р. Влияние комплексного восстановительного лечения на показатели эндокринной и иммунной систем больных невынашиванием беременности. // Конференция молодых учёных. - Владикавказ, 2008,- С. 107-109.

7. Цаллагова Л.В., Кабулова И.В., Мирзаева Л.М, Гасиева М.А., Хашхожева A.C. Восстановительное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием после салыпшгоовариолизиса. // Проблемы репродукции, спец. выпуск: II международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи»,-М., 2008. - С. 352.

8. Цаллагова Л.В., Кабулова И.В., Мирзаева Л.М., Хашхожева A.C., Шогенова М.З. Восстановление репродуктивной функции женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза: Международный конгресс «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», 21-23 мая 2008 года г. Судак Л Сборник трудов Крымского гос.мед.университета им. С.И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - Симферополь, 2008. -Т. 144, частьIV. - С. 233-234.

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. пея. л. 1,0 Заказ №61

Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и гинекологии, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины (70, 89, 116, 130). Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей (116, 130). Более того, самопроизвольно в Российской Федерации прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям - в стране не рождается 180000 желанных детей (7,80, 144).

Среди многочисленных аспектов невынашивания беременности наименее изученным остается вопрос восстановительного лечения данного контингента больных (25). Полиэтиологичность невынашивания беременности и высокая значимость ее в репродуктивных потерях, а также детской заболеваемости и инвалидности убедительно свидетельствует о необходимости проведения комплексных медико-социальных мер по предупреждению невынашивания беременности и предгравидарной подготовке этих женщин (5, 13, 33, 64, 149, 159). Этиотропная и патогенетически обоснованная терапия женщин, страдающих невынашиванием беременности, проводимая в пред-гестационный период, максимально способствует нормальному течению последующей беременности (5, 131, 133, 215).

Учитывая продолжающееся ухудшение показателей здоровья беременных женщин и рождающегося потомства, а также сохраняющийся высокий уровень репродуктивных потерь, невынашивание беременности является одной из самых актуальных проблем и в родовспоможении Республики Кабардино-Балкария. В этой связи разработка методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности представляется актуальной задачей для родовспоможения Республики Кабардино-Балкария.

Среди основных этиологических факторов невынашивания беременности большую группу составляют острые и хронические инфекционные заболевания матери как бактериальной, так и вирусной этиологии (10, 92, 100, 102). Развивающийся симптомокомлекс воспалительных заболеваний женской половой сферы, как правило, наблюдается на фоне иммунодефицитных состояний. Проводимая традиционная комплексная антибактериальная и им-мунокорригирующая терапия у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза не всегда улучшает функциональную активность эндометрия и прогноз течения беременности, не предотвращает от внутриутробного инфицирования плода и не улучшает перинатальные исходы (32, 72). Проблема уменьшения медикаментозной нагрузки на организм больных и увеличение результативности лечебно-профилактических мероприятий представляет значительный научный и практический интерес (127).

В свете сказанного использование современных немедикаментозных технологий в системе комплексной реабилитации больных невынашиванием беременности является предпочтительной альтернативой медикаментозной терапии.

Исследования последних лет дают основание отнести к числу наиболее перспективных и эффективных физических методов лечения пациенток с невынашиванием современные лазерные технологии и в их числе квантовую гемотерапию, обладающую нормализующим действием на регуляторные процессы в организме, показатели иммунного и интерферонового статуса (1, 39,45, 563, 82, 107, 108, 109, 110, 127, 136, 142, 221).

Однако, сообщения по оценке влияния внутривенного лазерного облучения крови (BJIOK) на специфические функции женского организма единичны и фрагментарны. Остаются невыясненными отдельные стороны механизма его действия у больных невынашиванием беременности инфекцион-но-воспалительного генеза. Недостаточно изучено его непосредственное влияние на нервно-психическую сферу данной категории пациенток, микробиоценоз половых путей и морфо-функциональное состояние эндометрия, показатели иммунного статуса и эндокринной системы, регионарного кровообращения.

В последние годы при проведении предгестационной подготовки признана целесообразность разработки реабилитационных программ (3, 72, 73, 104. 106, 162). Существенное значение при организации реабилитации больных с невынашиванием беременности имеет преемственность и последовательность. При таком подходе обеспечивается комплексность использования адекватных для каждого региона и каждой территории реабилитационных мероприятий.

Учитывая длительность патологических изменений в организме женщин, страдающих невынашиванием беременности, в лечебно-реабилитационные и оздоровительные этапы лечения многие авторы рекомендуют включать санаторно-курортное звено с использованием природных лечебных факторов (48, 140).

Одним из основных природных лечебных факторов Республики Кабардино-Балкария являются Белореченские азотнотермальные воды. По своему химическому составу они относятся к группе сложнокомбинированных вод благодаря наличию большого количества газа азота, сероводорода, кремниевой кислоты и относительно высокой природной температуре, содержанию радона и других активных элементов, что и определяет механизм действия этих вод. Результаты немногочисленных исследований (28, 34) позволили установить, что азотнотермальная бальнеотерапия оказывает специфическое, присущее ей влияние на организм и обладает седативным, противовоспалительным, анальгезирующим действием. Вышесказанное явилось предпосылкой к изучению эффективности применения Белореченских азотнотермаль-ных вод у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза и использованию их на санаторно-курортном этапе предгестационной подготовки после проведения квантовой гемотерапии.

Целью настоящего исследования явилось снижение частоты невынашивания беременности инфекционно-воспалительного генеза и улучшение перинатальных исходов путем разработки методологии предгравидарной подготовки с использованием современных немедикаментозных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить причины невынашивания беременности у жительниц Кабардино-Балкарии на основании ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Изучить показатели комплексного микробиологического исследования, морфо-функционального состояния органов малого таза, состояние психоэмоциональной сферы, иммунного и эндокринного статуса, регионарного кровообращения у больных невынашиванием беременности инфекци-онно-воспалительного генеза.

3. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние вагинального микробиоценоза, морфо-функциональное состояние органов малого таза, регионарное кровообращение, состояние психоэмоциональной сферы, факторы гуморального иммунитета, эндокринную функцию яичников у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.

4. Оценить эффективность курортных факторов Кабардино-Балкарии (Белореченских азотнотермальных вод) в предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую патогенетически обоснованную схему этапных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий при невынашивании беременности инфекци-онно-воспалительного генеза с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

В результате проведенных исследований впервые: - разработана новая патогенетически обоснованная схема этапных лечебно-реабилитационных предгестационных мероприятий при невынашивании беременности инфекционно-воспалительного генеза с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии;

- определены наиболее распространенные причины невынашивания беременности в Республике Кабардино-Балкария;

- изучено влияние квантовой гемотерапии на показатели комплексного микробиологического исследования, морфо-функционального состояния и гемодинамики органов малого таза, иммунного и эндокринного статуса, психоэмоциональную сферу больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза;

- доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии при использовании BJIOK в комплексе лечебных мероприятий после самопроизвольного прерывания беременности и его иммунокоррегирующее, противовоспалительное действие, что способствует восстановлению вагинального микробиоценоза, морфофункциональной структуры эндометрия и регионарного кровообращения и приводит к гормонокорригирующему эффекту;

- установлена патогенетическая направленность Белореченских азотнотер-мальных вод курорта Нальчик и выявлено их значимое позитивное влияние на показатели микробиоценоза, морфофункциональной структуры эндометрия и регионарное кровообращение, иммунитет и гормональный статус, психоэмоциональную сферу больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза;

- показана взаимная интегрирующая роль квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии на этапах предгестационной подготовки больных невынашиванием беременности.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику родовспоможения новая методология предгравидарной подготовки женщин невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза, основанная на этапном использовании после самопроизвольного аборта квантовой гемотерапии с последующей санаторно-курортной реабилитацией. Определены параметры методики внутривенного лазерного облучения крови и азотнотермальной бальнеотерапии, показания к этапному использованию данных методов в предгестационной подготовке больных с невынашиванием беременности.

Использование разработанной методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности воспалительно-инфекционного генеза с использованием современных лазерных и санаторно-курортных технологий позволило достоверно снизить частоту этого осложнения беременности и улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения репродуктивной функции у женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза обусловлены нарушениями морфо-функционального состояния и кровообращения органов малого таза, вагинального микробиоценоза, стероидогенеза в яичниках, истощением резервных возможностей иммунной системы и психоэмоциональными расстройствами.

2. Алгоритм методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности должен строиться с учетом как психофизического статуса пациентки, варианта течения воспалительного процесса, наличия сопутствующих нарушений в других системах организма, так и с учетом особенности используемых преформированных и природных физических факторов. При таком подходе обеспечивается комплексность использования адекватных для каждого региона и каждой территории реабилитационных мероприятий.

3. Система 2-х этапной предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза позволяет получить позитивную динамику основных клинико-функциональных характеристик, вагинального микробиоценоза, морфофункционального состояния и гемодинамики органов малого таза, иммунных и гормональных нарушений, психоэмоционального состояния.

4. Внедрение в практику родовспоможения Республики Кабардино-Балкария предложенной методологии оказания помощи женщинами с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза позволило снизить частоту невынашивания беременности и показатель перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов работы в практику

В клиническую практику родовспомогательных учреждений г. Нальчика и г. Владикавказа внедрена новая методология предгравидарной подготовки женщин невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза, основанная на этапном использовании после самопроизвольного аборта с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии, позволяющие достоверно снизить частоту этого осложнения беременности и улучшить перинатальные исходы. Оформлен акт внедрения в практику клинического родильного дома №2 г. Владикавказа результатов кандидатской диссертации «Эффективность современных немедикаментозных технологий в профилактике невынашивания беременности».

Разработана тактика лечения женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.

Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии беременных родильного дома №2 методика применения ВЛОК в послеа-бортной реабилитации женщин с привычным невынашиванием. Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СОГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2007, 2008гг.), международной конференции молодых учёных «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008), II региональной конференции «Мать и дитя» (Сочи, март 2008), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПДО, медицинской реабилитации и физических методов ФПДО и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «СевероОсетинской государственной медицинской академии» Росздрава 21.10.08г.

Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи и 3 тезисов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 280 женщин, у которых беременность самопроизвольно прервалась в сроки 5-22 недель, не получавших квантовой гемотерапии с последующей санаторно-курортной реабилитацией, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 6 рисунков и 1 схему. Библиография включает в себя 228 литературных источника, в том числе 167 отечественных и 61 зарубежных авторов.

выводы

1. Медико-социальная значимость проблемы невынашивания беременности в Республике Кабардино-Балкария обусловлена сохраняющейся высокой частотой невынашивания (до 14,7%).

2. Среди основных этиологических факторов невынашивания беременности у жительниц Республики Кабардино-Балкария составляют острые и хронические инфекционные заболевания матери бактериально- вирусной этиологии (72,9%).

3. Нарушения репродуктивной функции у женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза обусловлены развитием хронического эндометрита у 60,9%, хронического сальпингоофорита у 84,4% нарушением вагинального микробиоценоза у 87,5%, стероидогенеза в яичниках у 76,6%, истощением резервных возможностей иммунной системы у 90,6%). Вышеуказанные нарушения коррелируют с нарушением регионарной гемодинамики у 100% и выраженностью психоэмоциональных расстройств у 87,5%) больных.

4. Использование в комплексе восстановительного лечения после самопроизвольного аборта внутривенного лазерного облучения крови (BJIOK) является адекватным и эффективным методом реабилитации женщин с невынашиванием беременности, положительно влияющим как на выраженность клинических проявлений заболевания, так и на психо-эмоциональный статус, показатели морфо-функционального состояния и гемодинамики органов малого таза, иммунитет и функциональную активность яичников и в 92,6% случаев способствует благоприятному исходу беременности для матери и плода.

5. Наиболее высоким реабилитационным потенциалом обладает система 2-х этапной предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза, включающая последовательное применение квантовой гемотерапии и природных факторов курорта

Нальчик, что подтверждено результатами клинических, лабораторных и электрофизиологических исследований.

6. Использование Белореченских азотнотермальных вод на санаторно-курортном этапе предгестационной подготовки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза позволило снизить его частоту с 14,7% в 2003г. до 11,2% в 2008 г.

7. Предложенная система 2-х этапной предгравидарной подготоки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза на основе квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии эффективна и доступна, что способствует широкому внедрению ее в практику родовспоможения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности терапии после самопроизвольного прерывания беременности целесообразно использовать внутривенное лазерное облучение крови. Данный физический фактор является методом выбора при проведении иммунокоррекции в предгестационной подготовке больных с НБ инфекционно-воспалительного генеза.

BJIOK может использоваться как в комплексе реабилитационных мероприятий при проведении этапной предгестационной подготовки, так и в качестве самостоятельного метода подготовки к беременности, обеспечивающего благоприятный исход беременности для матери и плода.

При проведении внутривенного лазерного облучения крови использовалось НИЛИ красного диапазона от аппарата Мустанг-2000. Рекомендуемый режим дозирования: длина 0, 63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,2 мВт, длительность излучения 20 мин, 1 раз в сутки, ежедневно, 5 процедур. Перед началом каждой процедуры пациентка принимает антиокси-дантный комплекс витаминов: витамин С — 2,0 г, витамин Е - 0,6 г, витамин А-99 ООО ME.

В предгравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза использование квантовой гемотерапии позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку на организм больной, избежать рецидивов инфекции и повторных курсов антибактериальной терапии.

2. В реабилитации и предгестационной подготовке женщин, страдающих невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза рекомендуется широко использовать бальнеологические факторы, в частности Белореченские азотнотермальные воды курорта Нальчик, что также способствует более благоприятному течению и исходу планируемой в последующем беременности.

Азотнотермальная бальнеотерпия применяется в виде общих ванн и влагалищных орошений. Влагалищные орошения проводятся на гинекологическом кресле с использованием стерильных стеклянных наконечников, продолжительность 10 минут при температуре воды от 37 до 42 градусов. Через 10-15 минут после их окончания больные принимают общую ванну температурой 36-37 градусов. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

3. Противопоказаниями для использования предложенной схемы 2-х этапной предгравидарной подготовки являются: миома матки, генитальный эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования придатков матки, гиперпластические процессы эндометрия, предраковые заболевания шейки матки, беременность и лактация; общие противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур: декомпенсированные состояния сердечнососудистой, бронхолегочной, пищеварительной и мочевыделительной систем, тяжелые заболевания печени, лихорадочные состояния, тиреотоксикоз и сахарный диабет в стадии декомпенсации, злокачественные опухоли любой локализации, заболевания крови.