Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Невынашивание беременности и особенности личности женщин в различных климато-географических регионах Восточной Сибири

3 < 1 3%

Казанский государственный "институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

На правах рукописи

СУМАРОКОВА Наталья Петровна

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ЖЕНЩИН В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

14.00.01. Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань, 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Красноярского государственного медицинского института (ректор — член-корреспондент АМН СССР, профессор Б. С. Граков).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. И. Усоскин

Научный консультант: доктор медицинских наук Р. В. Рожанец

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. Г. Садыков; доктор медицинских наук, профессор М. Д. Менделевич

Ведущее учреждение: Московский ордена- Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится «__»__ 1992 г. в __.час.

на заседании специализированного совета К 074.12.03 Казанского государственного института усовершенствования врачей имени В. И. Ленина (420012, Казань, ул. Комлева, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (420012, Казань, ул. Галеева, 4).

Автореферат разослан «-» —---—. 1991 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских

наук, доцент М. Г. Тухватуллина

. ■ i

,1 '¡АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Невынапнзание беременности до настоящего - .. t

времени продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой современного акушерства. Частота этой патолога по данным отечественных авторов колеблется от 10 до 20-25% (В.М.Сидельникова, 1985, Е.Т.МихаПленко и соавт.,1991) уровень непннашшання d некоторых других странах составляет 5-12Х к общему числу беременностей (Chamberlain G.,1985; W.E.Robert3 et al.,1990). Однако число исследований по проблема невынашивания снижается особенности это касается вопросов этнологии и патогенеза (В.И.Кулаков, Т.В.Червакова, Е.Я.Твердохлебова, 1QS0). Вместе с тем, очевидно, что течение гестационного процесса во многом определяется фунлциональ-ным состоянием центральной нервной системы (И.И.Усоскин, 1974, В.А.Гусев, 1987; З.Ш.Гиляэутдннова, 1988) и следовательно, нарусения психосоматических взаимоотношений играют весьма ванную роль d развитии акушерской патологи!. В ряде работ, посвященных влиянию стресса, на развитие спонтанного аборта (М.Г.Кугатова и соавт., 1985; M.Lapple, H.Lukesch , 1908), а такпэ эффективности психотерапии при лечении невынашнвадия (А.В.Казаков, 1986) имеются предпосылки, позволяющие рассматривать данную патологию как психосоматическое здболевание. Изучение этой проблемы с позиций психосоматической медицины предполагает выявлеше роли ■ индивидуального личностного преморбида в опосредовании действия на организм различных псюсогекных факторов.

Особое значение приобретает состояние-психоэмоциональной сферы d условиях Крайнего Севера,, требующих напряжения психофизиологических механизмов адаптации для поддержания адекватного эмоционального состояния организма в экстремальных природно-климатическйх условиях. Важную роль адаптация организма к условиям Заполярья приобретает с возникновением беременности, как качественно нового Физиологического состояния требующего мобилизации всох функциональных систем организма. Особен-юстью развития различных осложнений беременности, в том числе и невы-

нашивания, в условиях Крайнего Севера является их возникновение на фоне различного рода нарушений ' процесса адаптации, при наличии ЕИражепгых проявлений синдрома психоэмоционального напряжения. Изучение психосоматических взаимоотноиений при неБынашивалли беременности, с учетом одап- -тации беременных к климато-географическим условиям Кгайнего Севера позволяет усовершенствовать методы диагностики, лечегия и профилактики этого осложнения беременности у большого числа иенщин-иительниц различных регионов Восточной Сибири.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение влияния особенностей личности женщин, психоэмоциональных стрессовых факторов и экстремальных климато-географических условий, Крайнего Севера на возникновение и течение невынашивания беременности. Совершенствование методов терапии невынашивания беременности с учетом личностши особенностей и психоэмоциональной сферы беременных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать связь1 индивидуально-личностных характеристик беременных, страдающих невынашиванием, с особенностями их акушерского анамнеза, процессом адаптации, сезонными климатическими изменениями (для жительниц Заполярья). '

1

2. Выявить -зависимость частоты невынашивания беременности от характера адаптации к условиям проживания на Крайнем - Севере и сезонных . климатических изменений.

3. Выявить личностные и психоэмоциональные факторы, предрасполагающие к развитию невынашивания беременности.

4. Обосновать необходимость включения различных психотерапевтических методов воздействия с учетом личностных особенностей женщин, страдающих невынашиванием беременности, с комплекс лечебных и профилактических мероприятий.

' НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено комплексное срав-| шггольное исследованиз течения- невыиасивания беременности у яенцин в различных климато-геогра^-ических ротонах Восточной Сибири с учетом индивидуально-личностных особенностей, психоэмоциональных факторов и степени адаптации к неблагоприятным условиям внешней" среды. Показана важная роль в генезе изучаемой патолегии преморбидних особенностей .игшости женщин и стрессовых факторов различного происхождения. Впервые выявлены индивидуально-личностные характеристики, предрасполагаю-

(

■ цие к развитию невынаниватя беременности, обоснована роль психосоматических нарушений как одного из ^Беньев в патогенезе невынашивания беременности. Выявлена клиническая специфичность невротических проявлений донозологического характера, сопровоидшощчх невынашивание беременности у женщин изучаемых регионов. Впервые предложено применение различных видов психотерапии с учетом Ш1дг.сидуальних особенностей л^юсти и ' психоэмоционального состояния женщин при лрчении несынашивани!. беременности, разработаны конкретные рекомендации по разлившим вариантам психотерапевтического воздействия с учетом результатов экспериментально-психологического исследования беременных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ, Разработанные рекомендации по ведению беременности, осложненной невынашиванием, учитывающие особенности личности и психоэмоционального состояния беременных внедрены в клиническую практику женской консультации N0 1 г.Красноярска/ родильного дома' Ко 2 г.Красноярска и родильного дома г.Норйльска. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и' гинеколоЛ« Красноярского государственного медицинского института. . . .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕЕРТАЦИИ, - ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

- состояние повышенного напряжения психоэмоциональной сферы играет су; щественнуга роль в патогенезе невынашивания ооременности;

- комплексное лечение и профилактика невынашивания беременности должны

строиться с учетом личностная ".осоСотгастеП, психического соотопш-я беременных, а также состояния адаптация к клкмато-географкческим условиям Крайнего Севера. - , —. .

АПРОБАЦИЯ РЛБ0ТН. Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии экологк.-т п патология спащфгчееккк функций женского организма и •{■ункцноналыгой системы мать-плод" 20.12.90 г. (протокол Но 11), на заседлкш Крассого научно-практпч?ского 'общества акушеров и гинекологов (Красноярск, 1083 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация наложена .па 125 страница:: иаЕинопксного текста. ' Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследовшшП/заключешт, выводов, прлкппоскня рекомендаций, списка литературы, вклпчамцего 129 стечсствеинтк работ и 09 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 6 рисунка:!;:.

СОДЕРЖАНИЕ 'РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЭДЕНИЯ И МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ.-Для решения задач, поставленных в работе, в частности,'для выяснения роли личностных факторов в возникновении и течегли иовкнапивания беременности, было прослежено' течение беременности н исход родов у 245 женщин (у 141 беременной с угрозой прерывания беременности н 104 беременных с физиологически протекающей беременностью). ■ \

Для изучения- влияния уровня адаптации к климато-географическим ус -ловиям Крайнего Севера на гестационный процесс, проведен анализ 1143 историй беременности и родов жительниц г-Норигьска. Наблюдения проводились и родильном доме Но 2 г.Красноярска, венской консультации Но 1 г.Красноярска, родильном доме и женских-консультациях Но 1 и N0 2 г.Норнльска.

, Контингент наблюдаемых беременных состоял из следующих групп: 83 беременные в г.Красноярсие и_58 беременных в г.Норильске с угрозой пре-| рывания беременности, а такие 59 беременных в г.Красноярске и 45 берв-, ■ менных в г.Норильске с физиологически протекающей беременностью. Следует подчеркнуть, что в анамнезе беременных контрольной группы отсутствовали указания иа самопроизвольные викидити и преждевременные роды.

При обследовании беременных использовались общепринятые клинические методы, включавшие осмотр беременных путем наружных и внутр., inuix приемов акушерского обследования, ультразвуковое исследование, кольпо— цитологию, гистерографию.

Для изучения личностных особенностей беременных, а также некоторых параметров их актуального псикгческого состояния использовались психологическая методика MMPI (Minnesota* Multiphasic Personality Inventory. S.R.Hathaway, J.C.McKinley,1951), адаптированная для применения в СССР Ф.Б.Березиным, М.П.Мирошииковым и Р.В.Рожанцом (1976) и методика САН (тест-дифференцированной оценки функционального состояния), предложенная В.А.Доскиным, Н.А.Лаврентьевой, М.П.М.чропникоиим,. В.Б.Шараем (1973) в модификации Всесоюзного кардиологического научного центра.

Сочетание двух представленных методик дает возможность охарактеризовать актуальное психическое состоянло и особенности личности, то есть оценить уровень, социально-пснхологической адаптации и степень выраженности возможных ее нарушений. Экспериментально-психологическое исследование беременных проводилось дважды (в основных группах беременных) -при первичном обследований и на заключительном этапе терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась общо-принятыми методами вариационной статистики . (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974) с вычислением коэффициента по Стьюденту. Различия считались значимыми, если вероятность случайности не превышала 5% - Р<0,05. Данные экспериментально-психологического исследования, были, кроме того, обра-

. а

ботаны методами корреляционного-и факторного анализа. Что. позволило сп-' ределить скрытые закономерности, объективно существующие в ■изучаемых явлениях;' , делало возможным сведение обширного числового материала к нескольким независимым простым факторам.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ . Комплексное обследобаюш 83 жительниц г.Красноярска, беременность у которых осложнилась угрозой прерывания и 59 женщин с физиологически протекающей беременностью позволило выявить ряд достоверных различий в этих двух группах.

Так, установлено, что в анамнезе беременных, страдающих невынашиванием, достоверно чаще встречались такие заболевания ,-.ак острые респира-торно-вируснью инфекции (61,45%, Р<0,0025*), ангины и хронический тонзиллит (33,73%, Р<0,01), пневмония (21,08%, Р<0,0025 ), парс тот (14,46%, Р<0,0025), гинекологические заболевания, представленные в основном эрозиями шейки матки и аднекситами (36,14%, Р<0,0025). Полученные результаты свидетельствуют о роли хрошмсской инфекции , обусловленной перспстк-рующей микробно-ьпрусной ассоциацией в -патогенезе невынашивания.

72,29% .беременных основной группы имели о анакноэо один или бо.лсо самопроизвольных выкидышей, что подтверждает данные Т.Я.Сафоновой (1935) и С.И.Слепцовой .(1989), рассматривавших прерывание предыдущих беремен- ' ностсй как существенный Фактор риска невынашивания. *

Проведетюе ультразвуковое Обследоьание вкявило у 40,53% йюнщин основной группы г.Красноярска симптомы угрозы прерывания -беременности, Еыступаошно в виде локального гипертонуса мышц матки 29,73% и в виде ни-.ко расположенной плаценты в 10,8% наблюдений.

В ряде случаев при беременности провыш^-вшей срок 16-17 педель , как дополнительный метод диагностики у беременных г.Красноярска проводилось гистсрограф1гческоо исслсдоп^иис.

* - значимость определена здесь и нижо в сравнении с соответствующими показателями жительниц Красноярска с физиологически протекающей беременностью (контрольная' группа).

' Среднее значение кариопикнотического индекса, обнаруженное при кольпоцитологическом геследосоним у ■беременных с неьинапиванием составило 25,412,05% о первом триместра и 14,00+0,73% во втором тгимесре беременности, то есть приближалось к критическим показателям по данным Т.Д.Травянко и Я.П.Сольского (1989). В 32,1+5,4.9% встречался таи называемый цитолитический тип мазка и лишь в 9,7213,49% случаев бил выявлен гиперэстрогенный тип мазка.

Достоверно чаще по сравнению с контрольной группой, иенщмны с угрозой прерывания беремешюсти указывали на наличие в их 'кизил за про-седсий год стрессовых ситуаций, связанных с профессиональными или со-мейными конфликтами, прерыванием предыдущей беременности" (53%,Р<Э,0025).

Эксперии^нтильно-психолоппшская методика ММР1 выявила преобладание-з группе беременных, страдающш: невынаЕиванием, лиц о чертами аупггюс-ти и интраверсии (20,48%, Р<0,05). По видимому такие черты личности кап замкнутость , некоторая отгороженность от окружающего мира , погрукен-.ность в собственные переживания , определенная де-5ицитарность эмоциональных проявлеш^й, сложность в установлении адекватных отношений с окружающими в изменяющихся кнзнеюшх обстоятельства::, свойственные лицам данной группы, создают затруднения адаптации к новому фиаиолопиаскому" состоянию и новой социальной роли.

В группе беременных с симптомами угрозы прорывания методика ММР1 обнаружила незначительные признаки новротизации донозологичзского характера в 63,86% случаев ( Р < 0,0025 относительно контрольной группы). В 40,96% случаев в основной группа невротическая симптоматика выступала в форме аетено-субдепресснЕпых расстройств (явления раздражительной слабости незначительное снижение фона настроения) и 22,832; - в форма соматизации тревоги (обилие жалоб соматическиго характера .повышенное внимание к малейшим неприятным либо болезненным ощущениям). В контрольной группе боремошшх г.Красноярска легкие астено-субдепрессивнно рас-

стройства встретились в ;11,В6% , а в форме соматиэаадш .тревсгн - в 20,33%. Следует отметить, что в группе женщин с невынашиванием достоверно:'преобладали астено-субдепрессивные проявления (Р < 0,0025), тогда как проявления тревоги , связанные с состоянием собственного здоровья встречались примерно с одинаковой частотой.

В целом применение .экспериментально-психологических метода; при обследовании беременных, страдающих невынашиванием, выявило наличие реактивной и личностной тревожности, а также невротических нарушений субклинического характера.

Проведение экспериментально-психолопгческого исследования в группах беременных с различным акушерским анамнезом (наличие самопроизвольных абортов и преждевременных родов) выявило наиболее существенные различия в психологических характеристиках беременных с привычным невынашиванием с одной стороны и группой первобороненных и контрольной группой с другой стороны. Очевидно,, что при повторных случаях неблагоприят-■ них исходов беременности,, может происходить фиксация тревоги ' и эмоционального напряжения , вплоть до развития синдрома "ожидания неудачи". Хронические не состояния с повышенным уровнем тревожности, как показали -Л.Е.Панин и В.П.Соколов (1981), представляют собой один Из этапов формирования психо-соматаческой патологии.

Полученные данные подтверждаются результатами факторного анализа психологических показателей методики ММР1: в группо женщин с невынапи- • ■ванием в качестве фактора, несущего.наибольшую информацию был выделен фактор основных элементов тревркности (личностной и реактивной), другим существенным фактором выступал фактор невротизации.

С целью изучения влияния уровня адаптации к экстремальным природно-климатическим условиям Заполярья на гестационный процесс , а также выяснения роди личностных факторов И актуального психического состояния женщин в возникновении невынашивания были прослежены течение-и ис-

ход 'родов у 58 пациенток с угрозой прерывания беременности и у 45 женщин с физиологически протекающей беременностью. Исследования проводились в г.Норильске в период полярного дня и в период полярной ночи. Кроме этого, с целью выяснения влияния сезонных изменений, а также адаптации организма к климато-географическим условиям Крайнего Севера был проведен анализ 1143 историй беременности и родов жительниц г.Норильска.

74,14% женщин , поступивших в стационар с угрозой прерывания беременности, уже имели самопроизвольные аборты и преждевременные роды в анамнезе, 24,14% беременных страдали привычным невынашиванием.

Обследованные женщины находились на различных этапах процесса адаптации к условиям Заполярья. В структуре изучаемых групп имелись определенные различия: в группе беремзнных, страдающих невынашиванием, около 30% составили женщины , находящиеся в периоде неустойчивой фазы процесса адаптации (первые три года пребывания на Севере), тогда как в контрольной группе и в общей популяции беременных г.Норильска доля их не превышала 20%.

В анамнезе беременных, страдающих невынашиванием в г.Норильскв достоверно чаде встречались острые респираторно-вирусные инфекции (70,69%, Р < 0,05) и гинекологические заболевания , представленные о основном эрозиями шейки матки и оЬерациями по поводу внематочной беременности (29,31%, Р < 0,05).

Лишь около четверти (24,14%) женщин с .угрозой прерывания беременности, проживающих в г.Норильске, отметили наличие в их жизни за прошедший год ситуаций, которые расценивались ими как стрессовые. 44,83% ' беременных этой группы при общем позитивном отношении к данной бере-' мености и настойчивом желании ее сохранить, хотели бы досрочно прервать': отпуск по уходу за ребенком (до 1,5 лот), объясняя это, в ряда случаев причинами материального характера или желанием дальнейшего профессионального роста. Это, вероятно, мокот свидетельствовать о том, что роль '

матери для индивидуума не является приоритетной или затруднена аутои- • дектификация с этой социальной ролью.

В 59,46±8,07% случаев при ультразвуковом Исследовании беременных, страдающих невынашиванием , били обнаружены сим^ггомы прерывания беременности, такие как локальное утолщение миометрил (гипертонус) и (или) отставание эхографических. размеров матки от размеров таковой при физи-ологичоски протекающей беремешости-Достоверно чаще эти симптомы встречались в группе женщин , находящихся в неустойчивой фазе периода адаптации (первые три года проживания в условиях Заполярья).

Среднее значение кариопикнотического индекса у женщин с угрозой прерывания беременности в г.Норильске в первом триместре беременности составило 10,8±2,8%, во втором тримостре - 14,6±1,3%.

В результате применения нами методики ММР1 при обследовании беременных в г.Норильске достоверные различия по личностно-психологическим параметрам получены в группа;; , с истероидными чертами ( 18,97+5,15л, Р < 0,05) и с чертами аутичности и интраверсии (32,76±6,16% ,Р < 0,05).

У 58,6+6,47% беременных основной «группы г.Норильска выявлен^ неглубокая невротическая симптоматика.донозологичёского характера (в контрольной группе - 35,5¿7,13%, Р < -0,05). В подавляющем большинстве случаев она носила скрытый характер и была выявлена только экспериментально -психологическими методами исследования. Следует отметить, что асте-носубдепрессивные проявления при обследовании беременных основной и-■ контрольной групп в г.Ногильске встречались приблизительно с одинаковой частотой (27,6% и 24,4% соответстве1шо) . тогда как проявления тревоги, 'связанные с состоянием собственного здоровья, преобладали в группе беременных с невынашиванием (31,03% и 11,1% соответственно, Р < 0,01).

В целом, конфигурация усредненного профиля ММР1 в группе лиц с невынашиванием типична для тревожно-мнительных личностей , обеспокоенных

своей отгороженностью от внешнего мира и испытывающих трудности в со»

\ . циальной адаптации.

Многочисленными авторами отмечена зависимость различных осложнений беременности , в том числе и невынашивания , от. срока проживания женщины на Крайнем Севере (Макаричева А.Д.,Усоскин И.И.Д980; Новиков О.Н.,Захарова Т.Г.,1981; Федоров Б.А.,1385). Всеми авторами указывается, что наиболее часто угроза прерывания беременности возникает в первые три года проживания на Севере. Наши собственные исследования показали, что наиболее высокий процент невынашивания был в группе женщин, приехаваих на Север беременными , то есть проживших менее 9 месяцев в условиях Заполярья. Наиболее благоприятно беременность протекала и завершилась и группе женщин со сроком проживания на Крайнем Севере от 4 до 10 лет, то есть находящихся в периоде устойчивой фазы адаптации.

Прослежена динамика личностных характеристик беременных с различным сроком проживания в условиях Крайнего Севера. Для усредненного профиля ММР1 женщин, находящихся в периоде первичной или неустойчивой фазы адаптации к условиям Крайнего Севера, характерен резкий подъем шкал невротической триады , что свидетельствует о наличии состояния эмоционального напряжения, тревожности, внутреннего беспокойства. Женщины о таким типом профиля теряют способность к -интуитивному восприятию окружающих, в связи с чем неадекватно эмоционально реагируют на фрустрирую-щие ситуации.

Усредненный психологический профиль беременных, страдающих невынашиванием -со сроком проживания в Заполярье от 4 до 10 лет обнаружил достоверное снижение показателей по шкалам невротической триады (1,2,3), относительно группы беременных , проживших на Севере не более .трех лет (Р < 0,05). ' '

Нами проанализировано влияние сезонных климатических изменений на течение беременности, осложненной невынашиванием и динамика личностных характеристик беременных в период полярного дня и полярной ночи. Часто-

та преждевременных родов, а также угроза их возникновения достоверно возрастает в летнее время (34,04±6,91%) по сравнению с осенним и зимним периодами (14.79+5,19%, Р < 0,05). Что касаетоя самопроизвольных

»

выкидышей, а также угрозы прерывания беременности в ранние сроки , то ' наблюдается обратный процесс - увеличение возникновения частоты данных осложнений в, зимне-осенний период (42,42+0,0%) и снижение ее в весенне-летний период (12,12 £5,68%, Р < 0,01).

Указанные особенности течения беременности сочетаются с определенными изменениями психического статуса у женщин с невынашиванием бере-• менности: в период полярной ночи выявлено преобладание' астенических и тревожных реакций.

Динамика личностных характеристик была изучена нами у беременых с различным акушерским анамнезом. Весьма близкая конфигурация усредненных психологических профилей ММР1 была получена у беременых с привычным невынашиванием и женщин, имевших один самопроизвольный выкидыш в анамнезе. Как и на психологических профилях беременных аналопгщых групп в г.Красноярска у них имелся подъем профиля по шкалам невротической .триаДы. • ■ '.

- Проведенный нами анализ амбулаторных карт беременных г.Норильска показал достоверное увеличение частоты возникновения угрозы"прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием и имевших в анамнезе один самопроизвольный выкидыш, по сравнению с группой первобеременных <Р < 0,05). •

Проведенный факторный ¡анализ психологических показателей методики ММР1 женщин с угрозой прерывания беременности, в качестве первого, наиболее значимого фактора, выделил (как и у беременных аналогичной группы в г.Красноярске) фактор основных элементов тревожности.

Лечение невынашивания в нашем исследовании проводилось комплексно, с применением медикаментозных средств и психотерапевтических методов,

котбрые применялись с учетом выявленных особенностей личности беременных .и .актуального психического состояния.

' • г

Комплексная медикаментозная терапия включала в себя спазмолитические препараты , токолитическно и гормональные средства. Необходимость назначения токолитических препаратов определялась результатами ультразвукового и гкстерографического исследований , гормональных средств -результатами кольпоцитологического исследования, а также анамнестическими данными, свидетельствующими о гормональной недостаточности, выявленной вне беременности. Во всех случаях медикаментозное лечение включало в себя П!ггам!шк и седативные средства в виде сухого гкстракта корня- валерианы либо настойки пустырника.

Из психотерапевтически методов лечения применялась рациональная психотерапия у. 73% береметшх, гипносуггестивная психотерапия - у 13,5% и ОДШ1 из вариантов наркогипнотерапии, когда гипносуггестивная терапия • проводилась на фоне применения аппарата для злектоаналгезии "Л2НЛР" -у .13,ЪХ беременых. . . • ' .

Рациональная психотерапия Еключала в себя индивидуальные беседы и групповые занятия.Осиовыоаясь на данных анамнеза, объективного исследо-: вания,. клтшческого течения данной беременности, особенностей жглюсти пациоитш: и актуального, психического состояния, используя рациональные Логичесхио доводи, проводилось убеждение беременной в благоприятном исходе, давались конкретные лечебные рекомендации.

Предварительно проведенное экспериментально-психологическое исследование дало возможность при индивидуальной психотерапии находить оптимальный способ ведения бесед с учетом личностных особенностей пациенток . и их психоэмоционального состояния: у беременных аутичного склада наибольшей эффективности удавалось добиться , когда в психотерапевтическом воздействии преобдала рационально-логическая аргументация; лицам с доминированием астеш!ческих и те в окно - мните л ьных черт характера требовались

четкие и конкретные рекомендсьрт лечебного и поводетеокого характера; ' ■ при наличии у пациенток достаточно выраженного' истерического радикала оправданным было включение р рациональную терапию элементов косвенной суггеспш; женщин с чертами, возбудимости и аффективной ригидности, обнаруживавших определенное недоверие к психотерапевтическому лечению, целесообразно было объединять в группы с пациентами уже имеющими положительный результат проводимой рациональной психотерапии, что способство-, . вало установлению более доверительных отношений между врачом и беременной.

У 19 пациенток медикаментозная терапия сочеталась с гилносуггес-ным воздействием. В группу отбирались беременные с исгероидными чертами и со скрытыми невротическими проявлениями, которые выявило экспериментально-психологическое исследование. Техника гипнотизации проводилась по методике, предложенной Omer Н. (1987), в нашей модификации ( назна-1 ченио перед первыми 2-3 сеанами с целью появления-и закрепления чувства релаксации матки небольших доз токологических препаратов). Применение гипносуггестивной терапии ограничивалось возможностями родовспомогатель-" наго учреждения, пассивным участием беременных в лечении , не всегда стойкими, результатами лечения.

'Более эффективно проведение суггестивной терапии на фоне электро -аналгезки аппаратом "ЛЕНАР". Воздействие на ЦНС осуществлялось импульс- ■ ними токами частотой 500-700 гц ,. с длительностью сеансов 40-90 минут. Суггестия пров'одилась по методике Omer Н. (1987). Применение электро- • аналгезии. в сочетании с гипносуггестивным воздействием способствовало более глубокий релаксации, ускоряло наступление гипнотического сна, да. вало более стойкий эффект лечения.

. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с угрозой прерывания беременности ( на получавших комбинированной терапии)

составила 18,-1310,23 койко-дней. В группе .тещин, получавших медикаментозную торапл! в сочетании с рациональной п£|псстс1 Ж1С9 -.родол-, " шггельность лечения составила 14,'15x0,87 кейко-дией (Р <• 0,05).

Нами прослежены течение и исход беременности у 88,7% обследованных .-*енг!нн. В [39,312,70% случаев бех'см^ччость закончилась срочными родами, в 2,4а - преждоиромонныкч. У 7,25±2,35% аенщчн беременность прервалось п сроки от 6 до 20 недель. Данные об имевших место осложнениях беременности и родов у обследованных в различных регионах беремен-Щ|Х приведены в таблице 1. Частота нет-гнашивания беременности в групп® обследованных и пролеченных нами кешцнн составила 9,912,59%, что достоверно нияе показаля для общей популяции беременных (Р < 0,05).

45 беременных были обследованы с помощью экспериментально-психологических методик после окончания лечения. Принимая во внимание, что эффективность применения различных психотерапевтических методик была при-блнзительно одинаковой , а выбор того или иного вида психотерапевтического- воздействия определялся характсролопгаескими особенностями испыту-• емых и параметрами актуальною исихнческого состояния ., оценка полученных результатов проводилась по всей груЬпе бсромешаис , получавши:« психотерапию, без анализа отдельных ее вариантов.

Получешше результаты свидетельствуют, что в процессе лечения статистически достоверные изменения пгитерполи следующие шкалы: ипохондрии, •депрессии, мужских и женские черт характера, аут-.гшссти. Это убедительно свидетельствует о благоприятной динамике состояния пациенток , выразив-пейся в снижении как реактивной ток и личностной тревожности, улучшении показателей адаптации, смягчении заостренных характерологических свойств личности.

Анализ полученных данных показывает, что течение беременности в условиях Заполярья наиболее часто осложнялось невынашиванием в первые три года пребывания на Крайнем Сопоре, и наиболее благоприятно беременность

Таблица 1. Осложнения беремсннбсти и родов у обследованных женщин в г.Красноярске и г.Норильске ( % )

Осложнения беременное- Беременные I основной Общая популяция бере- Беременные П основной Общая популяция бе-. ти и родов группы г.Красноярск нешшх г.Красноярск группы г.Норильск ременных г.Норильск

1.Преждевременные роды 2,411,6

2.Самопроизвольные вы- 6,2±2,6 кидыши

3.Угроза прерывания бе- , 16,6+4,1 ременности \

4.Слабость родовой де- 10,8*3,4 ятельности

5.Несвоевременное иэли- 25,7±4,8 тие околоплодных вод

6.Кесарево сечение

7.Крупный плод

7,2±2,9 8,4i3,0

8.Кровотечения в последо- 2,1+1,5 вом и раннем послеродовом периоде

5,7+0,39* 11,7+0,55*

24.7Q+0.74*

. 6,9+0,44

35,$¿0,83*

11,8+0,55 12,5*0,57 2,5+0,27

2,8^2,0 8,3+3,6

18,3+5,1

5,6+3,0

26,14+5,8

8,3±3,6 9,2±3,8 2,1+1,9

6,9+0,42** . 13,27±0,56. •

29,93i0,74**

7,3t.0,43

30,26+0,76

г

9,6+0,48 18,22+0,64** "3,5+0,3

ОЭ

* - Р < 0,05 относительно I основной группы беременных г.Красноярск

** - Р < 0,05 относительно П основной группы беременных г.Норильск

протекала у ¡кенкин, проживших на СеЕере от 4 до 10 лет, т.о есть находящихся в периоде устойчивой фаги адаптации.

Дсстовсризе 1зслшение количества преждевггменных родов и угрозы их возникновения п период полярного дня (35,Об;" 5,43%) относительно периода полярной ночи (15,58;) 4,13%, Г с 0,01) , с другой стороны рост вдела самопроиэволии« выкидышей в период полярной ночи (42,42_(8,6%) относительно весеннего периода (12,12+5,68%, Р < 0,01), говорит о влияют на процесс вынашивания беременности необычней фотопериодичности, отсутствия традиционной для пришлого населения Зололярья смены дня ночью.

Определенную роль в генозе невынашивания беременности у женщин .обследованных групп играли психосоциальные факторы , имевшие больше? значение, на наш взгляд, в Солее урбанизированном Красноярске.

Сопоставление данних зксперимента^.ьно-психологичаского исследования показало, что процентное соотношение основных .характерологических личностных типов среди беременных, страдающих невынашиванием, приблизительно одинаково. Количество невротических проявлений субклинического характера у беременных с невынашиванием в г.Красноярске и г.Норильс-ко приблизительно.равно, однако это достигается посредством включения различнцх психологических механизмов. У жительниц г.Красноярска реализация тревоги, связанная с угрозой прерывания береметгасти происход;п" •преимущественно за счет чиста эмоциональных изменений, "то, как известно, является более физиологическим способом реагирования. В отлично от этого у женщин, проживающих на Крайнем Севере, возникающая тресога имеет тенденцию к соматизации, что само по себе служит од!шм из признаков напряжения адаптивных и гомеоетатических систем организма.

Психологическая характеристика беременных г.Красноярска и г.Норильска, полученная с помощью факторного анализа показателей методики ММР1 свидетельствуют , что б иорархической структуре психологических

факторов Наиболее значимый для той и другой группы является фактор основных элеме1ггов тревожности ,.'гго отрагаст наличие характерного для тендин с угрозой прорывания беременности состояния психоэмоционального напряжения.1

Анализ результатов проведенного лечения показывает, <гто тсрапт невынашивания беременности долага носить комплексный характер, то есть т.мючать наряду с обцопр:тятш:и медикаментозными пропаратамн, кемедн-каконтознио, в частности, психотерапевтические методы воздействия. По' следние следует назначать с учетом личностных особенностей пациенток и актуального психического состояния.

в и В О Д ц

1. Беременность у жительниц Крайнего Севера (г.Норильск) из числа при-илого населения достоверно чаще, по сравненшо'с женщинами средши: шк -рот Восточной Сибири (г.Красноярск), , завершается Ъреждевременныы! родами (6,9% и 5,7%, Р. < 0,05) и самопроизвольными аборгами ( 11,7% и 13,27%, Р < 0,05). • ■ )

2. Существует зависимость между выявлением . эхограф![чсаик симптомов новынашивания и сроком проживания в условиях Крайнего Севера: достоверное увеличение их у'женщин , находящихся в неустойчивой фазе пери- ' I. .

ода адаптац:а! (первые три года проживания на Севере) - 35.14%, относи, телыю групп беременных, родившихся на Севере' - 5,41% , или проживших ■ от 4- до 10 лет-(устойчивая фаза периода адаптации) - 8,11% (Р < 0,05). ■ 3.. Частота неоынашивания беременности и угроза ее возникновения досто-). верно выше в сезоны года с необычнсЗй для пришлого населения фотоперио-' ''. дичностью: -' . - ■ " •

• - преждевременных родов (34,04%) летом, относительно осеннего периода (14,89%, Р с 0,05);

- самопроизвольных гыкидиией (42,42%) зимой, относительно весеннего периода (12,12", г 0,1:1).

1. Плияние хгс.'Г1Чо;ноП инфекции на возникновение нсгыиашиь'анил беременности в большей степени выражено в условиях умеренных широт (г.Краспо-■'.). где в см .мнезо берекен.'агх достоверно 4a;vJ встрочалпсь острые ре-i'.jaTopuo- i.uL успые инфекции (61,45%, l5 < 0,001), ангины и хронически» тг:г-снл::::г (~7,73..-. Г < 0,01) , пневмонии (21,С0,;, Р < 0,001) , паротит Д4,1С%, Р < 0,001), гинекологическно заболевание (33,14:'í!, Р <; 0,001). 3 г-Норильскс у яепцил , страдающих иовынашисанпек беременности достоверно чаще встречались лишь острые рсспираторпо-вирусные заболевания (51,!1%, Г < 0,ОС) и гинекологические заболевания (23,31%, Р 0,05). 5. Выявлена гзом.чоевнзь ме.кду наличием гфнзнп;::^ угрозы ирел-шанпя бо-pevHirocT.i и .есстояикги лсышенной тревожнос-н- : психоэмоционального папрлженип, что позволило ссп'ать психосоматические нарушения одной из ipi!•«•!! >;е.-кнаэ.1ша№1Я беременности.

3. Поименонио ?кспегнмонга7.ию~пс--гхологических негодик r:r:i .обследсга-ш-.н беременных гоз полило:

- выделить в Г.П,С6% группу риска го невынашиванию берсие.чиостн;

- индивидуально подсети г :гечен'!."1 невк-нашнвпния с .учотсч личности:'.:: особенностей и пенхоекоциол'алы-пго ссстожг-я беременной;

- оценить эффективность прог одкмог; терапии.

7. Применение психотёрапостиЧоскнх иттодов воэдеП;ты!Я при лечении невынашивания беременности позволило снизить дозы и сократить длительность приема спазмолитических и токолнтлческнх пропг>ратоЕ, а также, в большинство случаев перейти на пероральнпй их npnctí. В. Эффективность проводимой психотерапии при лечении невынашивания беременности .'■оставила 90,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Исходя из данных литературы и результатов собственных исследований предлагается комплекс мероприятий по профилактике и лечению невынашивания беременности. Данный комплекс включает:

1. Выявление бороненных с повышенным риско,ч развития у них невынашивания беременности. К этой группе следует относить женщин, прокив-щгх в Заполярье менее трех ле» либо более десяти лет, а также кенпуш, приехавших на Север беременными; женщин , в анамнезе которых имеются указания на самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды: беременные с высоким уровнем реактивной и личностной тревогшости, наличием невротических проявлений донозологического характера , выявляемых . зкслсриме!ггально-психологическими методами исследования.

'2. Данному .контингенту беременных с высотам риском развития не^ы-нашивагая долиеп проводится комплекс профилактических мероприятий в "критические" сроки.,' беременности , а для жительниц Крайнего Севера " тайке и в сезоны с необычной фотопериодичностью. \ 3. Комплекс профилактических мероприятий включает в себя: своевременную санацию очагов инфекции ( ультрафиолетовое облучение ! по 20-25 сеансов через день или ежедневно с 1/2 до 2-3 биодоз, втами-'нотерапгао, в особенности витамины С и Е, общезакаливающие мероприятия); - психотерапевтические методы: воздействия, с учетом личностных особенностей и актуального психического состояния беременных. С этой '.......

целью целесообразно организовать в женских консультациях психотерапевтические кабинеты со штатом психотерапевтов ( согласно приказу N0 750 , от 31.05.85 Минздрава РСФСР об организации психотерапевтических кабинетов в поликлинниках общего профиля , обслуживающих не менее 30 тысяч взрослого населения).

-4. Комплексное лечение невынашивания беременности, наряду о обще-

пгтв'лткяи гс^сргютрям; . уч.-иг'.ti пг:'.-:ссо:!ат;;'1сс:лЛ характер дадаоЛ

латг-.тсГ!'!!. л3.7™ю г..-/; ю i-:í> . , . ^скис г.итсды воздействия,

!>7иконяе»мо с y:ero:i результатов '--кепер:!г^;1тально--по!1хо.7оглчсс1;ого ис-oT-vwaaun. Г'-.ц^онлльнлп пе-'.-огср-гтп--! в фор:!'? группе г i1--: ¡¡ ¡-.идивпдуаль--IV» fгг:г~!ссугг50т::г!1.*!я 7"т г. ÜO.^I'Í.KKMVH;::: , прзЕо-

■тггег с учет«-»« осо5ч:с1;стоЯ .-:t::-.cct¡i h ne:c=ri -toro статус-:, пгдиоигсх.

5. ЭФÎ о".—;: nponc^.'-'-"cr о лечен;:': т.мг;.': yonovnio >»o.--.'_rr Гпть

оцачгчга с п^чогим '.•ксперииенпт.но-псиясяспмссщ:::. Tcctcr-

СПИСОК ИЛГ-ÎHLK ГЛРОТ, СПУПЛиКОПЛНГЛК ПО ТЕМЕ ДИС'—К'ЛШ'.И.

2. невотяппо-чни» бореи» 1я!сг-п1 п .т.гп.'оет»'::-. ~.ее?енкостн .:с:гп::ц_// Спса:1?!г:оскио «¡ункщп» ленского орг.-:н;:---:з при opr.'-iWc-ciOK и Фунвдио-и^льньг: заболеваниях центрально:'* к«р*исп encrera. - Красноярск,1989.-С.51-.Г':Х

2. Яеченпэ невынашивания беременное"! у .-лито лил щ Крайнего Севера с учетом Л1гпюспшх особенностей // Красноярский кед. ни—г, каф.акусер-с.'зз. и гинекологии. - Красноярск, 1ЭиЭ. - 9 с. ®í-n. в НПО "Согаскедш:-фср.,", зарегистрировано üo Hi',:!!;-;;! По Д-1ЭЗЗЗ).

3. Uooskiri l., Sima reitera !;., '¿': liai V., Fenale'B Reproductive sis-te.-n in the" Far ïîorth Condition // ..urQiean Association of Gynecologist Obotetriciano Gth ¡íetlivj.- AbatvacL Lbu-k.- Moscow.-1091.-pJ.83.