Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологическая оценка эффективности стереотаксических нейрохирургических методов лечения болезни Паркинсона

РГБ ОД

21 ЯНВ2С02

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА

Светлана Алексеевна

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКИХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.00.13 -нервные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Москва - 2001

Работа выполнена на кафедре неврологии Российской медицинской академии последипломного образования и в группе функциональной нейрохирургии научно-исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Фёдорова Н. В.

кандидат медицинских наук

Шабалов В. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев В. Л. доктор медицинских наук Голанов А. В.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится « »_ 2002 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета № Д 208.071.02 при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РМАПО (г. Москва, ул. Беломорская, 19)

Автореферат разослан « »_2001 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Погорельская Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее — распространённых хронических прогрессирующих дегенеративных заболеваниях ЦНС, распространённость которого составляет 100 случаев на 100 ООО человек общей популяции (Jenkins A.C., 1966; Dupont Е.,1977; Kessler J.J.,1978; Marsden C.D.,1994).

Несмотря на успехи традиционной фармакотерапии в лечении БП в последние десятилетия, заболевание является неуклонно прогрессирующим, с течением болезни изменяется клиническая картина заболевания, появляется ряд побочных эффектов, прежде всего дискинезии и моторные флюктуации, которые ограничивают перспективы дальнейшей медикаментозной терапии. В связи с этим, большой интерес в последнее время представляет внедрение стереотаксических нейрохирургических оперативных вмешательств, позволяющих добиться изменения патологической функции подкорковых структур с помощью воздействия на них различными методами (Alexander G. Е., De Long M.R., et. al. 1990).

В настоящее время с целью уменьшения выраженности тремора, ригидности и лекарственных дискинезии применяются 3 основных метода нейрохирургических операций: деструктивные методы (ДМ) -вентролатеральная таламотомия (разрушение методом анодного электролиза вентрального промежуточного ядра таламуса (V.i.m.) и разрушение вентрального заднего ядра таламуса (V.o.p.), стимуляционные методы (СМ) - имплантация долгосрочных электродов в V.i.m. и субталамическое ядро (STN) с последующей их хронической стимуляцией и метод внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани в стриатум человека (ВМТ).

Однако, несмотря на большое количество стереотаксических операций при БП в мире, на современном этапе остаются недостаточно

изученными эффективность этих методов лечения в комплексной терапии БП, не установлено их влияние на последующее течение и клинические характеристики заболевания, повседневную активность больных, дальнейшие перспективы фармакотерапии; мало изучена динамика нейропсихологических нарушений. Изучение этих вопросов является актуальной проблемой современной клинической неврологии и нейрохирургии.

Целью исследования являлась неврологическая оценка эффективности вентролатеральной таламотомии, хронической стимуляции вентролатерального и субталамического ядер с использованием методики имплантированных электродов, а также внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани человека в стриатум в комплексном лечении БП; определение их влияния на течение БП и перспективы фармакотерапии. Задачи исследования

1. Определить клиническую эффективность стереотаксического деструктивного метода (деструкции УЛ.гп., У.о.р.) при БП.

2. Определить клиническую эффективность стимуляционного стереотаксического метода, осуществляемого с помощью методики имплантации электродов в Ул.ш. и БТЫ при БП.

3. Определить клиническую эффективность внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани человека в стриатум при БП.

4. Выявить корреляции между клинической эффективностью различных стереотаксических методов лечения и клиническими характеристиками БП (продолжительностью, типом течения, темпом прогрессирования, клиническими формами заболевания).

4. Установить влияние стереотаксических нейрохирургических операций на клинические проявления поздних стадий БП (двигательные флюктуации и лекарственные дискинезии).

5. Установить влияния стереотаксических нейрохирургических операций

на перспективы последующей комбинированной фармакотерапии при БП. 6. Определить динамику нейропсихологических нарушений при БП в зависимости от стереотаксических операций в доминантном и субдоминантном полушариях.

6. Выявить изменения повседневной активности у больных БП после нейрохирургических методов лечения.

Научная новизна

Впервые применён комплексный методический подход к сравнительному изучению трёх основных стереотаксических методов нейрохирургического лечения: деструктивному, стимуляционному и методу внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани, позволивший сопоставить их эффективность в комплексном лечении БП.

Впервые применены количественные методы оценки регресса основных клинических симптомов (тремора, ригидности, гипокинезии, постуралышй нестабильности) после трёх различных нейрохирургических видов вмешательства.

Впервые изучены корреляции между клинической эффективностью трёх стереотаксических методов лечения и клиническими характеристиками БП (продолжительностью, типом течения, темпом прогрессирования, клиническими формами заболевания) и исследовано их влияние на последующее течение заболевания.

Установлено влияние стереотаксических операций на проявления прогрессирующей БП (двигательные флюктуации и лекарственные дискинезии) и перспективы послеоперационной комбинированой фармакотерапии.

Впервые клиническая эффективность стимуляционного метода нейрохирургического лечения подтверждена с помощью компьютеризированной спектральной электромиографии (КЭМГ).

Впервые с помощью количественных и качественных методов

определена динамика нейропсихологических и эмоциональных нарушений в зависимости от стереотаксических операций в доминантном и субдоминантном полушарии как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периодах при БП.

Впервые количественно сопоставлены результаты изменения повседневной активности у больных после трёх методов нейрохирургического вмешательства.

Впервые на основании полученных результатов уточнены показания к каждому виду оперативного вмешательства, учитывающие не только степень тяжести БП, выраженность основных симптомов, двигательных флюктуаций, лекарственных дискинезий, но и степень нейропсихологических и эмоциональных нарушений.

Практическая значимость. 1) Разработанный комплексный методический подход с проведением не только неврологических, но и нейропсихологических исследований и КЭМГ может использоваться для оценки эффективности лечения БП при длительном катамнестическом наблюдении после различных видов нейрохирургических операций. 2) Полученные результаты исследования позволили определить предварительные дифференцированные показания к каждому виду оперативного вмешательства.

Оиовные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный методический подход к изучению эффективности трёх методов нейрохирургического лечения БП (ДМ, СМ, ВМТ) позволяет оценить динамику степени тяжести, типа течения, темпа прогрессирования заболевания, выраженность лекарственных дискинезий, моторных флюктуаций и нейропсихологических нарушений, а так же определить перспективы фармакотерапии.

2. Деструктивный метод, осуществляемый с помощью анодного электролиза Ул.гп. и У.о.р., является эффективным методом лечения БП,

приводящим к наиболее стойким результатам, однако часто вызывающим усугубление эмоциональных и нейропсихологических нарушений. Этот метод в большей степени влияет на выраженность тремора и гипокинезии, в контралатеральных операции конечностях, позволяет значительно снизить дозу дофасодержащих средств (ДСС) без ухудшения двигательной активности и увеличить продолжительность действия однократной дозы ДСС (ОЫ-периода), при этом отмечается замедление темпа прогрессирования симптомов заболевания.

3. Метод имплантации электродов в ядра Ул.т., У.о.р. н 8"Ш с последующей их хронической стимуляцией является современным малотравматичным и эффективным видом нейрохирургического вмешательства при БП, вызывающим максимальный по сравнению с другими видами операций регресс постуральной нестабильности, ригидности, лекарственных дискинезий и замедление темпа прогрессирования основных симптомов болезни в послеоперационном периоде. При этом уменьшается выраженность тревожно-депрессивного состояния и нейропсихологических нарушений как в раннем так и в отдалённом послеоперационном периоде.

4. Метод внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани в стриатум безопасен, однако вызывает меньший регресс основных симптомов БП, чем СМ и ДМ, при этом отмечается двухстороннее влияние на гипокинезию. ВМТ улучшает перспективы фармакотерапии сопоставимо с другми оперативными вмешательствами. В раннем послеоперационном периоде после ВМТ улучшается память, интеллект, нейродинамические показатели.

Внедрение в практику. Полученные в работе результаты внедрены в практику работы кафедры неврологии РМАПО, трёх неврологических отделений, консультативной поликлиники больницы им. С.П. Боткина, и группы функциональной нейрохирургии и консультативной поликлиники

НИИ нейрохирургии им. акад. H. Н. Бурденко РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Апробация работы состоялась 17.10.2001 года на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и кафедры нейрохирургии РМАПО. Основные положения диссертации были представлены на Московском обществе неврологов (VI 2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, май 2001) и XV международном конгрессе, посвященном болезни Паркинсона (Финляндия, Хельсинки, 2001).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, списка цитируемой литературы (62 отечественных и 185 зарубежных работ). Работа содержит 23 таблицы и 78 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методы исследования

Обследование больных проводилось на кафедре неврологии РМАПО и в Центре экстрапирамидных заболеваний МЗ РФ. В настоящем исследовании проанализирована группа больных (49 пациентов) с БП, прооперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с 1995 по 2001 годы.

Диагноз БП ставился в соответствии с клинико-диагностическими критериями болезни Паркинсона (Мозговой банк Общества болезни Паркинсона Великобритании, Gibbs W.R.G., Lees A.J., 1988).

№ 49 обследованных больных было 32 мужчин и 17 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,2±7,3 лет, продолжительность болезни - 7,9±3,7 лет, длительность наблюдения составила 48 месяцев. ДМ подверглись 15 больных, СМ-21 пациент, ВМТ—13.

Показаниями к оперативному лечению служили: 1) неуклонное

прогрессирование БП; 2) недостаточный контроль фармакотерапией (адекватными тяжести заболевания дозами ДСС) основных симптомов заболевания (тремора, ригидности, гипокинезии); 3) . снижение эффективности суточной дозы ДСС и укорочение продолжительности действия однократной дозы ДСС; 4) появление побочного действия противопаркинсонической терапии - медикаментозных дискинезий, двигательных флюктуаций (феномена ОМ-ОБР, истощения эффекта однократной дозы ДСС, заставаний), которые не корригировались обычной терапией.

Методика стереотаксических операций. Все виды операций (ДМ, СМ и ВМТ) проводились нейрохирургами группы функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко под местной анестезией с использованием стереотаксического аппарата системы ШсШег. Структуры-мишени были различными в зависимости от вида операции и выбирались на стороне, противоположной преимущественной выраженности двигательных расстройств. Координаты определялись с помощью компьютерного томографа Тотозсап-ЬХ и СТ-МАХ и компьютерного стереотаксического атласа (8ЬаЬа1оу V. А. й а1., 1992). Точное попадание в структуру мишень обеспечивалось применением методов интраоперационной диагностики.

ДМ - осуществлялся с помощью анодного электролиза У.ьт. и У.о.р. ядер таламуса.

СМ - состоял из имплантации внутримозговых электродов в Ул.т. и БТИ с помощью специальной системы "Нейроэлект". В течение 7 послеоперационных дней с помощью наружного импульсного генератора подбирались оптимальные параметры электростимуляции. Как правило, электростимуляция проводилась током с частотой от 85 до 150Гц, длительностью импульса 0,1-0,5 мсек, 3-6 раз в день по 10-20 минут.

Проведение ВМТ осуществлялось в рамках единой программы

Европейского Экономического Сообщества "NECTAR" с тесным взаимодействием науно-исследовательской группы, состоящей из неврологов (кафедра неврологии РМАПО), нейрохирургов, нейрофизиологов, нейропсихологов и иммунологов (НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н, Бурденко), акушеров (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН), нейробиологов (Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН). Структурами-мишенями являлись головка хвостатого ядра и скорлупа на стороне, противоположной более пораженным конечностям. В эти структуры стереотаксически вводили клеточную суспензию, изготовленную по методике Р. Brundin et al., (1990).

Комплексный методический подход к обследованию больных

Всем больным в дооперационном и послеоперационном периоде проводилось комплексное методическое исследование, включающее в себя оценку неврологического состояния с помощью количественных шкал, оценку мнесггико-интеллектуальных нарушений, инструментальные методы исследования.

Неврологическая опенка эффективности нейрохирургических методов лечения включала в себя оценку: 1) динамики степени тяжести заболевания с помощью шкалы UPDRS (Fahn S., Elton R.L.,1991) и М.М. Hoehn, М. Yahr (1967) в модификации О. Lindval с соавт.(1989); 2) выраженности основных симптомов БП (UPDRS 1П); 3) основных клинических характеристик БП (формы заболевания, темпа прогрессирования, типа течения); 4) повседневной активности (UPDRS П). Динамика степени тяжести и выраженности симптомов определялась в состоянии в "OFF" (после 12-часового перерыва в приёме ДСС).

Основную группу прооперированных больных составили пациенты с акинетико-ригидной и дрожательно-ригидной формой БП (74%). Среди больных, направленных на ДМ, чаще диагностировалась дрожательно-

ригидная (53%), на СМ - акинетико-ригидная (57%), на ВМТ - ригидно-дрожательная форма (46%).

В исследовании у подавляющего большинства больных (77%) в дооперационном периоде преобладал равномерно-прогредиентный тип течения, характеризующийся отсутствием периодов компенсации.

Таблица 1. Степень тяжести заболевания в дооперационном периоде

Оценка степени тяжести (баллы) М±т Виды операций

ДМ СМ ВМТ

Шкала UPDRS 85,6±31,7 81Д±19,б 70,4±17,6

Шкала М.М. Hoehn, М. Yahr 3,1±0,4 3,2±0,6 3,1 ±0,7

Все три группы были сопоставимы возрасту, продолжительности заболевания и степени тяжести БП. Несколько большая степень тяжести по шкале UPDRS отмечалась у больных, подвергнувшихся ДМ.

Эффективность противопаркинсонической терапии оценивалась с помощью определения величины суточной дозы ДСС,

продолжительности действия однократной дозы ДСС (ON-периода), выраженности лекарственнх дискинезий (шкала Obeso J. et а]., (1991).

Таблица 2. Величина средней суточной дозы ДСС, продолжительности ON -

периода, выраженность лекарственной дискинсзии и повседневной активности до операции_

Показатели Виды операций

М±ш дм СМ ВМТ

Доза ДСС (мг/сут) 532,1 ±460,5 607±349,5 682,7±481,7

СЖ-период (часы) 2,4±2,1 2,4±1,2 2,6±1,0

Выраженность 1,4±1,2 1,9±1,6 2,2±1,2

дискинезии (баллы)

Повседневная 19+3,4 21+4,5 18,5±2,9

активность (баллы)

У всех пациентов с БП в предоперационном периоде отмечалось снижение продолжительности ОИ-периода и феномен истощения эффекта дозы ДСС. Во всех группах наблюдались моторные флуктуации

(феномен (Ж-ОБР) и побочные эффекты фармакотерапии в виде лекарственных дискинезий. Все 3 группы больных были сопоставимы по показателям жизненной активности в дооперационном периоде, несколько худшими они были у пациентов, подготовленных к СМ (таб.2).

Оценка мнестико-интеллектуальных нарушений. Больным всех трёх групп проводилось комплексное и нейропсихологическое обследование по методу А.Р. Лурия (1969) до операции и на 8-10 день после операции. Исследовались эмоциональная сфера, речь, память, интеллект, нейродинамика. Сравнивались между собой результаты операций на доминантном и субдоминантном полушарии.

17 больным из группы СМ в течение 15 месяцев послеоперационного периода проводилось более углубленное нейропсихологическое исследование с количественным анализом выявляемых нарушений по методу А. Р. Лурия в модификации Ж. М. Глозман (1991,1999). Все 17 пациентов были правши, у 9 из них имплантация электродов в Ул.т. и 8ТЫ была проведена слева, у 8 -справа.

С целью определения доминантности полушария больным в начале обследования проводилось 15 стандартных тестов на выявление признаков левшества (Глозман Ж.М., 1995). Исследовались основные сферы психической деятельности: память ("кривая памяти" Лурия, заучивание двух групп из двух не связанных между собой слов, а также двух фраз; пробы на зрительную (заучивание двух картинок) и двигательную память (запоминание серии движений). Оценка интеллекта проводилась с помощью проб на серийный счёт, решения арифметической задачи, оценки сохранности абстрактного мышления. Нейродинамические показатели исследовались с применением таблиц Шульте, тестов на брадикинезию, брадимнезию, брадифрению.

Инструментальные методы исследования: KT и МРТ головного мозга проводились для исключения вторичного паркинсонизма и уточнения локализации структур-мишеней. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 6-L-( 18Р)-флюродопой была проведена троим больным с целью подтверждения жизнеспособности трансплантанта до ВМТ и через 6 и 18 месяцев после операции. Исследование проводилось в Институте имени П. Шерьера (Швейцария) с участием проф. N. Leenders. Компьютерная электромиография со спектральным анализом (КЭМГ) была сделана 8 пациентам из группы СМ для объективизации динамики двигательных нарушений (Хуторская O.E., 1995).

Статистическая обработка Анализ данных проводили с помощью методов описательной статистики. Взаимосвязь количественных показателей изучали с помощью корреляционного анализа Пирсона и рангового коэффициента Спирмана. Для сравнения групп количественных данных до операции и в послеоперационном периоде применялись непараметрические тесты сравнения двух выборок: знаковый и парный Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнение неврологической эффективности трёх методов нейрохирургического лечения - ДМ, СМ, ВМТ В первые 3 месяца после всех видов операций отмечалось заметное уменьшение степени тяжести по шкале Hoehn and Yahr (CM — на 22%, ДМ и ВМТ- на 13%), в дальнейшем после ДМ и СМ этот эффект сохранялся с некоторой флуктуацией результатов до 12 месяца. После ВМТ, начиная с 3 месяца положительная динамика постепенно уменьшалась, однако степень тяжести БП не достигала исходного уровня к концу периода послеоперационного наблюдения.

Максимальное уменьшение степени тяжести (шкала 1ЛЧЖ8) отмечалось с 3 по 6 месяц после всех видов операций, наиболее выраженное - после ДМ (42%), менее выраженное - после СМ на 37% и ВМТ - 32%. В дальнейшем после ДМ положительная динамика нарастала в течение двух лет (68%), после СМ и ВМТ стабильный эффект сохранялся 12 месяцев (рис.1).

до 1 мес Змее бмес 9 нес 12 мес 18 мес 24 мес 1

операции !

Рисунок 1. Сравнительная динамика степени тяжести БП (шкала ЦРОЯЗ) после ДМ, СМ, ВМТ. Анализ динамики двигательных нарушений после различных видов нейрохирургических вмешательств показывает, что после ДМ и СМ регресс основных симптомов был значительнее в контралатеральных по отношению к стороне операции конечностях, чем в гомолатеральных, а после ВМТ отмечался очевидный двухсторонний эффект.

□ после операции

ВМТ

до операции

Рисунок 2. Уменьшение выраженности тремора в контралатеральных конечностях после ДМ, СМ и ВМТ. В контралатеральных конечностях тремор максимально уменьшился

после ДМ (на 68%), в меньшей степени после СМ (на 59%), в то же время ВМТ привела к уменьшению этого симптома на 20% (рис.2).

Ригидность значительнее уменьшилась после СМ (на 52%), а гипокинезия - после ДМ (на 50%) (рис. 3, 4).

□ после операции

■ до операции

Рисунок 3. Уменьшение выраженности ригидности в контралатеральных конечностях после ДМ, СМ и ВМТ.

I ?

< г

а 5

100%

ДМ СМ ВМТ

□ после операции о до операции

Рисунок 4. Уменьшение выраженности гипокинезии в контралатеральных конечностях после ДМ, СМ и ВМТ.

юо% ^ .-Л юо%

56%

100% вон

46%

□ до операции В после операции

Рисунок 5. Динамика постуральной нестабильности после ДМ, СМ, ВМТ.

Уменьшение выраженности постуральной нестабильности отмечалось после всех операций, лучший результат наблюдался после СМ

(уменьшение на 54%), в меньшей степени - после ДМ (на 44%) и ВМТ (на 33%) (рис.5).

Улучшение повседневной активности (шкала \JPDRS П) было значительным после всех видов операций: на 42 % после ДМ, на 35% -после СМ и на 30% после ВМТ.

Нейрохирургические вмешательства привели к замедлению темпа прогрессирования симптомов БП в послеоперационном периоде: у 48% пациентов после СМ, у 34% - после ДМ и у 24% - после ВМТ (рис.6).

см дм ВМТ

■ пациенты без изменения темпа прогресснрования после операции □ пациенты с замедлением темпа прогрессирования после операции

Рисунок 6. Замедление темпа прогрессирования симптомов БП после ДМ, СМ, ВМТ.

Все виды операций улучшали дальнейшее течение заболевания, приводя к увеличению доли больных с появлением периодов компенсации (прогредиентно-ремитгирующего типа течения): ДМ - у 67% больных, СМ - у 66%, ВМТ - у 54% пациентов (рис.7).

СМ дм ВМТ

валы операций

□до операция Е после операции

Рисунок 7. Увеличение доли больных с появлением периодов компенсации

после ДМ, СМ, ВМТ. После ДМ и СМ выявлена чёткая корреляция между клинической

14

эффективностью операций и последующим типом течения и темпом прогрессирования БП: чем меньше была степень тяжести заболевания после операции, тем чаще в дальнейшем появлялись периоды относительной компенсации в течение болезни.

Корреляция клинической эффективности с продолжительностью заболевания выявлена только в группе пациентов после ВМТ: чем меньше была продолжительность дооперационного анамнеза заболевания, тем лучше были результаты операции.

Наиболее значительная трансформация клинических форм БП отмечалась после ДМ и СМ: уменьшилась доля больных с дрожательным компонентом на 20% после ДМ и с акинетико-ригидной формой - на 29% после СМ. После ВМТ отмечался более равномерный регресс всех симптомов.

Оценка эффективности фармакотерапии после ДМ, СМ, ВМТ

Максимального снижения суточной дозы ДСС (на 38% в течение 9 месяцев) без ухудшения двигательной активности удалось достигнуть после ДМ. После СМ появилась возможность снизить дозу на 23% на 3-6 месяцах послеоперационного периода. ВМТ меньше, чем другие методы влияла на дозу ДСС в течение 1 года, однако в более отдалённом периоде удалось снизить дозу ДСС на 36%.

800

■дм аси ив м т

до 1 к • с 3 м «с 1И1С »««с 12 и • с II те 24 м «с

ОПЁРШИЙ _ _

Рисунок 8. Сравнительная динамика дозы ДСС после ДМ, СМ и ВМТ.

В течение 9 месяцев послеоперационного периода нарастала продолжительность действия однократной дозы ДСС после всех видов нейрохирургических вмешательств: максимально - после ДМ (на 42%) и ВМТ (на 39%). В дальнейшем динамика (Ж-периода была различной: усиление эффекта после ДМ, сохранение стабильного состояния после СМ и флюктуация результатов после ВМТ (рис.9).

Рисунок 9. Динамика "0№'- периода после ДМ, СМ, ВМТ.

Все 3 вида операций привели к уменьшению выраженности дискинезий по шкале Обесо (рис.10).

2.3 ' Ч ..... —»—Дм

- & Си

1.3 я * * * А —• «ВМТ

1,7 1.5 1.3 . . X. А 4 . * ■ .„А. .. ^ * •а " * Ж- -я N

0.9 — ёй)

0.7

до 1 мое 3 нес в Уве 9 МвС 12 мес 18 мае 24 иве

операции

Рисунок 10. Динамика выраженности лекарственных дискинезий.

Применение СМ привело к наибольшему, по сравнению с другими методами, регрессу дискинезий в первые полгода после операции — на 43%. После ДМ отмечалось уменьшение выраженности медикаментозных дискинезий на 27% с сохранением устойчивого эффекта в течение 1 года.

После ВМТ максимальный регресс дискинезий выявлялся на 6-9 месяце -

на 30%. _________

Таким образом, наибольшего снижения суточной дозы ДСС удалось достичь после ДМ. Все три метода оказали положительное влияние на увеличение ОМ-периода, более стойкий эффект отмечался после ДМ. Максимальное уменьшение выраженности дискинезий обнаруживалось после СМ, в меньшей степени - после ДМ.

Данные нейропсихологыческого исследования В раннем послеоперационном периоде у части больных левосторонняя имплантация электродов вызывала улучшение зрительной памяти и нейродинамики. После ВМТ в стриатум слева, отмечалось улучшение слухоречевой памяти, интеллекта, нейродинамики, речи. Проведение ДМ на левом полушарии, наоборот вызывало ухудшение этих нейропсихогических функций (рис.11).

-50 4"®

ДМ СМ

0 вербальная память ■ интеллект

В речь

ВМТ

9 зрительная память □ иейродинамика

Рисунок 11. Динамика нейропсихологических нарушений после левосторонних операций. Правосторонние оперативные воздействия больше влияли на зрительную память и нейродинамику, вызывая улучшение после ВМТ и СМ и ухудшение после ДМ. Речь ухудшилась у части больных после правосторонних ДМ. В первые 8-10 дней послеоперационного периода

17

нейродинамические показатели улучшились только после СМ (рис.12).

50 "Г Правосторонние операции

17

Ухудшение

-50

ш

ДМ

СМ

вмт

□ вербальная память ■ интеллект В речь_

В зрительная память □ нейродинамика

Рисунок 12. Динамика нейропсихологических нарушений после правосторонних операций. Динамика нейропсихологических нарушений после СМ После правосторонних операций, отмечалось постепенное улучшение памяти на 41% к 15 месяцу наблюдения. После левосторонних -отмечалось умеренное ухудшение, сохраняющееся в отдалённом периоде.

Рисунок 13. Динамика средних балловых оценок после левосторонней имплантации электродов у правшей.

12м

15»

продолжительность наблюдения

продолжительность

наблюдения | х

Рисунок 14. Динамика средних балловых оценок после правосторонней имплантации электродов. На степень интеллектуальных нарушений левосторонние СМ не

оказали существенного влияния, после правосторонних наблюдалось некоторое ухудшение показателей в отдалённом периоде. Нейродинамические параметры улучшились независимо от стороны оперативного вмешательства, более ранний и выраженный эффект был после правосторонних вмешательств (на 70%) (рис. 13, 14).

Г

и

I"

5 2 [! •I и

¡¡I'

|! «ад

!1 о

Превосгсрои« спереди

прс'доп»»гт.иос.и н.Й п<о

драгер 1мее Змее вмес 9м**- """ • глух. пам

продолжительность набпк»

Рисунок 15. Динамика слухоречевой и зрительной памяти после СМ.

После левосторонних операций отмечалось постепенное улучшение слухоречевой памяти (на 17%) и ухудшение зрительной памяти (на 46%).

Правосторонние операции приводили к значительному улучшению как слухоречевой (на 35%) так и зрительной (на 60%) памяти, до

нормализации показателей к концу периода наблюдения (рис. 15).

Невербальный интеллект (счёт и решение задач) мало изменился после СМ. Вербальный интеллект (процессы абстрагирования) после правосторонних операций улучшился, а после левосторонней имплантации временно ухудшался на протяжении 9 месяцев, затем возвращался к исходному уровню (рис.16).

Инструментальные методы исследования

С целью объективизации результатов оперативного вмешательства после СМ, 8 пациентам была проведена компьютерная электромиография со спектральным анализом (КЭМГ) до операции и через 3 месяца после операции.

Таблица 4. Изменение электрофизиологических характеристик тремора в мышцах верхних конечностях после СМ.__

Сроки наблюдения Контрлатеральная верхняя конечность (М±т) Гомолатеральная верхняя конечность (М±т)

Частота тремора (Гц) Амплитуда тремора (мкв2) Частота тремора (Гц) Амплитуда тремора (мкв2)

До операции 7,8±3,3 76,3±56,3 8,0±3,7 187,2±90,5

После операции 13,0±5,2* 45,7±35,6* 10,1±3,4* 26,4±22,6*

♦р<0.05

После СМ отмечалось достоверное улучшение спектральных параметров электрической активности мышц контралатеральной верхней конечности: уменьшение амплитуды пиковых частот и увеличение частоты

тремора, что свидетельствует об эффективности операции.

Позитронно-эмиссиопная томография. С целью подтверждения выживаемости трансплантата в стриатуме троим больньм до ВМТ и через 6 и 18 месяцев после операции была проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 6-Ь-(18Р)-флюродопой (рис. 17).

CD-хвостатое ядро РТ - скорлупа

L-CD- левое хвостатое ядро L-PT - скорлупа слева

R-CD- правое хвостатое ядро R-PT- скорлупа справа

SOR - соотношение захвата флюродопы между затылочной корой и стриатумом Рисунок 17. А), Б), В) Динамика захвата 6-L-( 18Р)-флюродопы

стриатумом у 3 пациентов, перенёсших ВМТ.

Полученные данные, подтвердили функционирование клеток трансплантата в стриатуме реципиентов. На представленных рисунках сравнивается захват флюородопы затылочной корой с захватом хвостатым ядром (CD) и скорлупой (РТ), где SOR - соотношение захвата между затылочной корой и стриатумом (рис. 17). Динамика накопления радиофармпрепарата у больных (всем проведена левосторонняя ВМТ) различна. Идёт медленное нарастание захвата флюородопы хвостатым

ядром (Д-СЦ| и скорлупой справа (Я-РТ), эти явления лучше выражены у пациента № 11, хуже - у пациента № 10. Эти данные коррелируют с клинической послеоперационной динамикой у этих пациентов.

Осложнения. У 15 % пациентов после ДМ в послеоперационном периоде отмечались неврологические осложнения в виде гемигипестезии кисти, на стороне, противоположной оперативному вмешательству. У 1 пациента наблюдалось кровоизлияние в очаг деструкции с развитием умеренного гемипареза контралатеральных конечностей и последующим восстановлением. Осложнений после ВМТ и СМ не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1.Клиническая эффективность ДМ проявлялась нарастающим в течение 2х лет уменьшением степени тяжести БП (на 68%), наиболее значительным изменением тремора (68%) и гипокинезии (50%), в меньшей степени - ригидности (48%) (больше в контралатеральных конечностях).

2. Клиническая эффективность СМ выражалась стабильным эффектом в виде уменьшения степени тяжести БП на 37% в течение 12 месяцев, наибольшим регрессом постуральной нестабильности (54%) и ригидности (52%) (больше в контрлатеральных конечностях).

3. Эффект от ВМТ был менее стойкий: в течение года отмечалось снижение степени тяжести на 32% от исходного уровня, улучшение двигательной активности в виде умеренного двухстороннего регресса гипокинезии (28%) и уменьшения ригидности (на 33%), более выраженного в контрлатеральных конечностях.

4. Все три вида нейрохирургических операций улучшили течение заболевания: в послеоперационном периоде увеличилась доля больных с появлением относительных периодов компенсации: после ДМ - в 67%, после СМ - в 66%, ВМТ - в 54% случаев. Замедление темпа прогрессирования основных симптомов БП отмечалось после ДМ - в 34%, СМ - в 48%, ВМТ - в 24% случаев. После ДМ и СМ выявлена

чёткая корреляционная взаимосвязь между их клинической эффективностью и последующим типом течения БП и темпом прогрессирования симптомов заболевания: чем меньше степень тяжести после операции и лучше результаты, тем чаще в дальнейшем появляются периоды компенсации. Корреляция клинической эффективности с продолжительностью заболевания выявлена только в группе пациентов после ВМТ: чем меньше продолжительность анамнеза, тем лучше результаты операции. Наиболее значительная трансформация клинических форм заболевания отмечалась после ДМ и СМ: уменьшилась доля больных с дрожательным компонентом после ДМ и с акинетико-ригидной формой после СМ.

5. После всех видов нейрохирургических вмешательств наблюдалось уменьшение выраженности двигательных флюктуаций, при этом максимальное увеличение продолжительности ОМ-периода отмечалось после ДМ (42%) и ВМТ (39%), а регресс лекарственных дискинезий -после СМ (43%).

6. Влияние нейрохирургических операций на перспективы фармакотерапии было различным: в течение первого года после ДМ удалось достичь снижения дозы ДСС без ухудшения двигательной активности на 38%, после СМ - на 23%, в отдалённом периоде - после ВМТ-на 36%.

7. После применения СМ на субдоминантном полушарии в течение 15 месяцев отмечалось значительное улучшение зрительной и вербальной памяти, а также вербального интеллекта. СМ на доминантном полушарии привели к умеренному улучшению невербального интеллекта, и постепенному ухудшению зрительной памяти и вербального интеллекта. Нейродинамические показатели улучшались независимо от стороны операции, в большей степени после операций на субдоминантном полушарии.

8. В ратаем послеоперационном периоде после ДМ у части больных отмечалось ухудшение слухоречевой памяти, невербального интеллекта, нейродинамических параметров после операций на доминантном полушарии и зрительной памяти, речи после воздействий на субдоминантном полушарии. После ВМТ отмечалось улучшение этих показателей независимо от стороны операции.

9. Все 3 вида стереотаксических нейрохирургических операций приводили к улучшению повседневной активности, ДМ в большей степени (на 42%).

Практические рекомендации

1. Разработанный и апробированный комплексный методический подход с проведением неврологических и нейропсихологических исследований может быть рекомендован для оценки эффективности нейрохирургического лечения болезни Паркинсона при длительном катамнестическом наблюдении.

2. Деструктивные методы нейрохирургических вмешательств показаны больным БП с быстрым и умеренным темпом прогрессирования симптомов, с преобладанием тремора и гипокинезии преимущественно на одной стороне, при наличии выраженного феномена истощения суточной дозы ДСС. Противопоказаниями к ДМ являются выраженные нейропсихологические нарушения, особенно у больных с преобладанием симптомов заболевания на стороне субдоминантного полушария.

3. Стимуляционные методы нейрохирургических вмешательств показаны пациентам с быстрым темом прогрессирования симптомов БП в клинической картине которых преобладает постуральная нестабильность, нарушение ходьбы и ригидность, а так же выраженные дискинезии. Допустимо применение этих методов у больных с нарушениями памяти и интеллекта лишь в случае проведения операций на субдоминантном полушарии.

4. Внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани в стриатум показана пациентам с непродолжительным анамнезом заболевания, умеренным темпом прогрессирования, с преобладанием ригидности, преимущественно на одной стороне и двухсторонней гипокинезией, выраженным укорочением периода действия однократной дозы ДСС. Допускается проведение операции больным с нарушениями памяти, интеллекта и речи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фёдорова Н.В., Шток В.Н., Шабалов В. А., Яковлева С. А. Неврологическая оценка эффективности внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани при болезни Паркинсона // Успехи теоретической и клинической медицины, М.: 1999, 3. - С.197.

2. Фёдорова Н.В., Шток В.Н., Шабалов В.А., Угрюмов М.В., Яковлева С.А. Внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани - новый метод лечения болезни Паркинсона // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий, М.: 1999.- С.211.

3. Фёдорова Н.В., Шабалов В.А, Шток Яковлева С.А., В.Н., Попов А.П., Угрюмов М.В. Российский опыт нейротрансплантации при болезни Паркинсона: хирургическое лечение и неврологические исследования (англ. яз.) II Basal ganglia and thalamus in health and movement disorders/ Moscow.: 2000,- P.44.

4. Шабалов B.A., Архипова H.A., ШтокВ.Н., Фёдорова Н.В., Угрюмов М.В., Apopa М., Яковлева С.А. Сравнение эффективности нейротрансплантации, хронической электростимуляции мозга и вентролатеральной таламотомии у больных с болезнью Паркинсона (англ. яз.) // Basal ganglia and thalamus in health and movement disorders. Moscow.: 2000.- P.50.

5. Фёдорова Н.В., Шток В.Н., Шабалов В.А., Яковлева С.А. Сравнительная . оценка эффективности нейрохирургических методов лечения болезни

Паркинсона // VIII Всероссийский съезд неврологов. Казань.: 2001. -С.370.

6. Шабалов В.А., Фёдорова Н.В., Шток В.Н., Угрюмов М.В., Яковлева С.А. Нейрохирургические методы лечения болезни Паркинсона // Диагностика и лечение экстрапирамидных заболеваний. Под ред В.Н. Штока. Москва.: 2000.-С.131.

7. Фёдорова Н.В., Шабалов В.А., Глозман Ж.М., Яковлева С.А. Динамика нейропсихологических нарушений после стереотаксической имплантации электродов у больных паркинсонизмом // Сборник тезисов "Неврология на рубеже веков", посвященный 75-летию В.А. Карлова. 2001.- С. 50-52.

8. Yakovleva S.A., Fedorova N.V., Shabalov V.A., Glozman Z.M. Neuropsychology and quality of life after surgical treatment Parkinson's disease. // XV Congress on Parkinson's Disease, Finland, Chelsinki. 2001.

Список использованных сокращений

БП - болезнь Паркинсона

ДМ - деструктивный метод

СМ - стимуляционный метод

ВМТ - внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани

Vл.m. - вентральное промежуточное ядро таламуса

^о.р. - вентральное заднее ядро таламуса

Б ТЫ - субталамическое ядро

КЭМГ - компьютеризированная электромиография

ДСС -ДОФА-содержащие средства

(Ж-период - продолжительность действия однократной дозы ДСС

ОМ-ССТ - феномен "включения-выключения"

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография