Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Катамнез больных после стереотаксической нейрохирургической коррекции малокурабельных психических расстройств

Ш правах рукописи

АБРИТАЛИН

Евгений Юрьевич

КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СТЕРЕОГАКСИЧЕСКОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МАЛОКУРАБЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18 - психиатрия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казпммрович доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Крылов Владимир Иванович доктор медицинских наук профессор Хачатрян Вильям Арамович

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « а 7» мая 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Автореферат разослан апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы._

Несмотря на достаточно высокую эффективность современной психофармакотерапии, до 30% психически больных остаются резистентными к проводимому лечению (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М В., Акименко М.А., 2003), а эффективность лечения наркомании с длительностью ремиссии более 1 года составляет, по разным оценкам, от 5 до 12% (Пятницкая И.Н., 1994; Сердюкова Н.Б., 2000; Vidjak N., 2003). Это диктует необходимость поиска и разработки дополнительных (к традиционным) методов лечения в психиатрии (Колюцкая Е.В., 2002; Смулевич А.Б., 2002; Rauch S.L. et al., 2002) В ряде случаев, при отсутствии результатов от всех известных на сегодняшний день методов консервативной терапии, прогрессирующем течении заболевания и инвалидизации больного в системе комплексного лечения используется нейрохирургическая коррекция (Цимбалюк В И. с соавт., 1997; Шустин В:А. С соавт., 1997; Гайдар Б.В. с соавт.,'2001; Sachdev P. et al., 2001; Dougherty D.D. et al., 2002).

В настоящее время в клинической практике применяются щадящие стереотаксические методы, позволяющие достигать необходимого результата при минимальном повреждении мозговой ткани (Гельдер М. с соавт., 1999; Аничков А.Д, 2001; Binder D.K., Iskandar BJ., 2000). Потребность в нейрохирургических вмешательствах при малокурабельных психических расстройствах составляет в кашей стране, как минимум, 150-170 операций в год (Шустин В.А. с соавт., 1997), однако, в действительности подобные операции проводятся крайне редко, в том числе, по мнению А.В.Корзенева (2001), и из-за сохраняющегося предубеждения перед использованием хирургических методов в психиатрии. Основным «упреком» в адрес применения нейрохирургических методов в системе комплексного лечения пси-'

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

оУЗД^ :

хических расстройств является возможность формирования психоорганического синдрома вследствие деструкции мозговой ткани при операции (Абель И.В., 2003). В то же время, по результатам катамнестического обследования прооперированных психически больных показано отсутствие существенных личностных нарушений после стереотаксических оперативных вмешательств (Шамрей В.К., 1991; Шустин В.А с соавт., 1997; Valen-stein E.S., 1986; Irle E. et al., 1998). Впрочем, этот вопрос и на сегодняшний день остается решенным не до конца.

В последние годы функциональные методы нейрохирургии используются в психиатрии, в основном, в комплексной терапии малокурабель-ного обсессивно-компульсивного синдрома в рамках разных нозологических форм (Корзенев А.В., 2001; Dougherty D.D. et al., 2002), а также при лечении опиатной наркозависимости (Луцик А.А. с соавт., 1999; Поляков Ю.И. с соавт., 2002). В нашей стране изучение катамнеза больных с фар-макорезистентными психическими расстройствами, в комплексной терапии которых применялась стереотаксическая коррекция, представлено ограниченным количеством публикаций, причем, оценка эффективности лечения чаще всего проводится с нейрохирургических позиций (Аскаров А.М., 2001; Панаськов А.В. с соавт., 2001; Холявин А.И., 2001). Недостаточно освещены вопросы динамики обсессивно-компульсивного синдрома и синдрома зависимости от опиондов после оперативного вмешательства, а также вопросы социальной адаптации больных в отдаленном послеоперационном периоде (Шамрей В.К., 1991; Шустин В.А. с соавт., 1997; Сафонов Е.А. с соавт., 2002).

Целью работы явилось изучение отдаленного катамнеза у лиц с ма-локурабельными психическими расстройствами, в комплексной терапии которых применялись стереотаксические оперативные вмешательства.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить катамнез больных с фармакорезистентными обсессивно-фобическими расстройствами после стереотаксической нейрохирургической коррекции.

2. Проанализировать катамнестические показатели у лиц с синдромом зависимости от опиоидов после двусторонней цингулотомии.

3. Сопоставить выраженность психоорганических проявлений у больных с фармакорезистентным обсессивно-компульсивным синдромом и у наркозависимых лиц до и после функциональной нейрохирургической коррекции.

4. Провести сравнительный анализ морфо-функциональных характеристик состояния головного мозга больных с малокурабельными психическими расстройствами до и после стереотаксических оперативных вмешательств.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с малокурабельными обсессивно-фобическими расстройствами и с синдромом зависимости от опиоидов, в комплексной терапии которых применялась стереотаксическая нейрохирургическая коррекция. При этом, изучалась не только динамика обсессивной симптоматики и наркотической зависимости в отдаленном послеоперационном периоде, но и общая тяжесть психического состояния, а также социальная адаптация больных после операции. Выявлено, что отдельные психоорганические проявления отмечаются у больных с малокурабельными психическими расстройствами еще до оперативного вмешательства, а в отдаленном послеоперационном периоде они существенно не нарастают. С помо-

щью современных методов диагностики (МРТ, ПЭТ и др.) показана низкая травматичность стереотаксических методов, а также отсутствие существенного нарастания органических изменений головного мозга у больных с фармакорезистентным обсессивно-комлульсивным синдромом и опиатной наркозависимостью после функциональной нейрохирургической коррекции.

Практическая значимость работы.

Изучение эффективности применения стереотаксических методов нейрохирургической коррекции, при малокурабельных психических расстройствах подтвердило возможность их применения (с учетом строгого соблюдения показаний) в комплексной терапии данных расстройств. Результаты проведенных исследований способствуют оптимизации прогноза состояния лиц с фармакорезистентным обсессивно-компульсивным синдромом после функциональной нейрохирургической коррекции.

Установлено, что проведение стереотаксических оперативных вмешательств больным с малокурабельными психическими расстройствами возможно лишь в условиях специализированного многопрофильного стационара с привлечением разных специалистов (психиатров, нейрохирургов, неврологов, нейрофизиологов, психологов и др.) при условии строгого соблюдения клинических показаний и этико-юридических норм.

Подтверждена необходимость дальнейшего изучения (с помощью инструментальных методов) изменений в структурах лимбической системы головного мозга при малокурабельных психических расстройствах для более обоснованного выбора «структур-мишеней» при планировании сте-реотаксической коррекции, особенно - при лечении злокачественных форм наркозависимости.

Основные положения, выносимые на защит.

1. Использование функциональных нейрохирургических методов в комплексной терапии малокурабельных обсессивно-фобических расстройств способствует уменьшению выраженности психических нарушений и повышению качества социальной адаптации больных.

2. Применение методов стереотаксической нейрохирургической коррекции способствует, в ряде случаев (при строгом соблюдении критериев отбора больных), повышению эффективности комплексной терапии мало-курабельных форм опиатной зависимости. При этом показания к использованию данных методов в лечении наркозависимых больных требуют дополнительного изучения.

3. Выраженность психоорганической симптоматики после стерео-таксической нейрохирургической коррекции малокурабельных психических расстройств существенно не нарастает.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания платной медицинской помощи в амбулаторных условиях» (Санкт-Петербург, 2002), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-

Петербург, 2003), научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ. Материалы диссертации реализованы в НИР № 4.03.172. п. 12. Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями J факультета на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также в практической работе нейрохирургического отделения НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 201 странице (из них 132 страницы машинописного текста), иллюстрирована 19 таблицами, 37 рисунками и 11 клиническими наблюдениями, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 230 источников (125 отечественных и 105 иностранных), 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования._

Объектом исследования явились 27 больных, прооперированных с использованием стереотаксических методов в НИПНИ им. В.М.Бехтерева и Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по поводу малокура-бельного обсессивно-компульсивного синдрома (мужчин - 15, женщин -12, катамнез от 1 до 15 лет..в среднем, 8.2±4.6 года) в рамках различных

нозологических форм (органическое поражение головного мозга - 5 человек, шизофрения — 6 человек, обсессивно-компульсивное расстройство — 5 человек, синдром Туретта - 10 человек), и 51 пациент, прооперированный по поводу синдрома зависимости от опиоидов в Институте мозга человека РАН (мужчин - 39, женшин - 12, катамнез от 1 до 4 лет, в среднем, 3.1 ±0.8 года).

Для изучения особенностей клинической картины дооперационного и раннего послеоперационного периодов предварительно было изучено 27 историй болезни больных с обсессивно-фобическими расстройствами и 149 историй болезни наркозависимых лиц, в комплексной терапии-кото-рых применялись стереотаксические методы. Затем этим пациентам были разосланы специально разработанные катамнестические анкеты. В связи с тем, что полученные ответы не всегда были полными, в последующем анализу подвергались только сведения о больных, прошедших углубленное клиническое обследование в амбулаторных или стационарных условиях (78 человек).

Основным методом исследования был клинико-психопатологический с применением стандартизированных методик: шкалы общего клинического впечатления CGI, Йель-Браунской обсессивно-компульсивной шкалы Y-BOCS, шкалы обобщенной оценки функционирования GAFS, а также анкеты выраженности синдрома ангедонии (Кру-пицкий Е.М. с соавт., 2000). Диагностические заключения выносились согласно критериям МКБ-10. Кроме того, изучалась социальная адаптация в отдаленном послеоперационном периоде с помощью карты многомерной оценки психического состояния (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001) и методики «Качество жизни ВОЗ-100» (Бурковский Г.В. с соавт., 1998). Экспериментально-психологическое обследование проводилось при помощи теста MMPI (Березин Ф.Б. с соавт., 1976), методики Векслера (Гиль-

яшева И.Н., 1987) и шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина (Ханин Ю.Л. 1976). Для уточнения характера послеоперационных изменений головного мозга проводилось инструментальное обследование, включавшее компьютерную, магнитно-резонансную, позитронно-эмиссионную томографию и ЭЭГ.

В контрольные группы вошли больные с обсессивно-фобнческими . расстройствами и наркозависимые пациенты, в лечении которых нейрохирургическая коррекция не использовалась.

Статистическая обработка результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2000» и «Statistica 5.5 for Windows» на ЭВМ типа IBM PC/AT. Среднегрупповые значения; дисперсия результатов исследований, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись с использованием процедуры «Описательная статистика», значимость среднегрупповых различий - процедур «Парный двухвыборочный t-тест для средних» или «Двух-выборочный t-тест с различными дисперсиями» пакета «Microsoft Excel 2000». Поскольку результаты исследований, в основном, соответствовали нормальному распределению, применялся t-фитерий значимости различий Стьюдента; различия считались достоверными при уровне вероятности 0.95 и более . Многофакторный корреляционный и регрессионный

анализ полученных данных проводились в модуле «Multiple Regression», дискриминантный анализ - в модуле «Discriminant Analysis» программы «Statistica 5.5 for Windows». Статистическая значимость коэффициентов корреляции определялась по F-критерию Фишера, связанного функционально с t-критерием (в ряде случаев применялась поправка Йетса). В поисковых исследованиях при построении корреляционной модели допускались эффекты с коэффициентами, доверительная вероятность которых равна или больше 0.70 (р<0.30);; при построении линейной классификаци-

онной функции в модель включались параметры, для которых уровень значимости по F-критерию р<0.05 (Юнкеров В.И., 2000).

Результаты исследования.

У больных с обсессивно-компульсивным синдромом, в комплексном лечении которых применялась стереотаксическая нейрохирургическая коррекция, терапевтический эффект наблюдался в 89.0% случаев. По данным клинико-психопатологического анализа выявлено, что если до операции в структуре тревожно-обсессивного синдрома преобладали аффективно насыщенные навязчивости (сомнения— 84.6%, опасения - 76.9%, воспоминания - 38.5%, контрастные переживания - 46.1%, фобии - 84.6%, действия - 92.3%, ритуалы - 69.2%), преимущественно, с тревожно-депрессивным (38.5%), депрессивно-фобическим (38.5%), дистимическим (15.4%) или дисфорическим (7.6%) компонентом, то на момент катамне-стического обследования, эмоциональное отношение больных к своим переживаниям существенно «смягчалось». Так, депрессивный компонент, практически, не отмечался, преобладали гипотимия (38.5%), гипертимия (23.1%), дистимия (7.6%) и умеренная тревога (30.8%).

Таким образом, оперативное лечение способствовало, прежде всего, уменьшению аффективной насыщенности переживаний, что, в свою очередь, приводило к редукции и других психопатологических признаков ведущего синдрома. При этом, статистически достоверно (в большей степени у больных с синдромом Туретта и с обсессивно-компульсивным расстройством, в меньшей - у больных шизофренией и органическим поражением головного мозга) уменьшилась выраженность обсессивно-компульсивных проявлений по шкале Y-BOCS и повысился уровень психического функционирования по шкале GAFS (рис. I).

У всех больных с обсессивно-фобическими расстройствами в отдаленном послеоперационном периоде улучшились показатели социальной адаптации по сравнению с дооперационными результатами: достоверно (р<0.01) у больных с синдромом Туретта и с обсессивно-компульсивным расстройством, незначительно (р>0.05) - у больных шизофренией и органическим поражением головного мозга. Качество жизни большинством больных было оценено как «среднее» или «хорошее». Результаты обследования свидетельствовали об улучшении самочувствия и достаточно высоком уровне адаптации больных в домашних условиях и, в то же время, о некоторых затруднениях в социальном функционировании и сохраняющемся субъективном недостатке положительных эмоций.

Изучались множественные корреляционные связи между доопераци-онными показателями и результатами, полученными при катамнестиче-ском обследовании. Наиболее высокую прогностическую информативность при обсессивно-фобических расстройствах имели показатели тяжести обсессивных проявлений до операции по шкале Y-BOCS, а у наркозависимых лиц - характер лечения, предшествовавшего оперативному вмешательству.

По-данным экспериментально-психологического обследования выявлено снижение выраженности-тревоги, уменьшение импульсивности и повышение интереса к окружающему у больных в отдаленном послеоперационном периоде. Интегральные показатели интеллекта несколько улучшились на фоне общего - повышения: эмоционального тонуса больных. Психоорганические проявления, изучавшиеся клинико-психопатологиче-ским методом и с помощью теста Векслера, после операции не нарастали и зависели, в основном, от их дооперационного уровня.-Некоторые показатели шкал MMPI и субтестов методики Векслера больных с обсессивно-фобическими расстройствами приведены в табл. 1.

В группе больных опиатной наркоманией (51 человек), в комплексной терапии которых применялась стереотаксическая нейрохирургическая коррекция, не употребляли опиаты в течение года и более 22 человека, у остальных пациентов (29 человек) отмечались рецидивы. Показатели социальной адаптации отчетливо (р<0.001) улучшились у обследованных, не употреблявших после операции опиаты и, практически, не изменились у больных, продолжающих принимать наркотики. При этом отказ от употребления опиатов, в значительной степени, был обусловлен снижением, выраженности аффективных расстройств и интенсивности компульсивного влечения к наркотикам.

Таблица 1

Среднегрупповые значения шкал ММР1 и субтестов методики Векслера у больных с обсессивно-фобическими расстройствами

Шкалы экспериментально-психологических методик Группы обследованных.

до операции на момент обследования контрольная-группа

ММР1

Психопатия 80.5±7.б' 71.2±13.1 76.5±11.5

Психастения 78.2*14.8" 64.4±9.833 77Л±13.6

Аутизация 83.2±18.9 70.6±14.2* 81.9±13.5

Социальная интроверсия 55.5±Г 59.1 ±6.6 62.3±8.4"

Тест Векслера

Осведомленность 12.6±2.5г 13.5±3.7" 10.3±2.6

Понятливость 9.4±1.б' П.5±3.9 10.5±3

Сходство 11.3±1.5"' 13.8±2.6 11.9±2.5

Повторение цифр 9.4±2.3' 9.ЪЬ3.5Л 12±2.4

Шифровка 7.4±3.3 6.3±1.63 7.6±1.4

Недостающие детали 9.1 ±2.4* 9.8±2.7 10.9±2

Примечания (в табл. приведены шкапы ММР1 и субтесты методики Векслера. по результатом которых получены статистически значимые различия):

- достоверность различий между результатами до операции и на момент обследования: 1 - р<0.05," - р£0.01,- р<0.001;

- достоверность различий между результатами до операции и контрольной группой: ' - р<0.05;

-достоверность различий между результатами на момент обследования и контрольной группой:1 - р<0.05," - р<0.01

Многие пациенты с синдромом зависимости от опиоидов после операции стали злоупотреблять алкоголем; Так, во всей обследованной группе (51 человек) количество лиц, злоупотребляющих алкоголем после операции, составило 31.4%, а среди пациентов, не употреблявших опиоиды после операции (22 человека) - 27.3%. Нельзя также не учитывать косвенного психотерапевтического (суггестивного) - воздействия самой процедуры оперативного вмешательства.

Следует отметить, что при отборе больных опиатной зависимостью не всегда строго соблюдались показания к операции. Так, 3.9% обследованных пациентов ко времени операции наркотизировались опиатами менее 2-х лет, а 11.8% пациентов до операции ни разу стационарно не лечились по поводу наркомании.

При проведении КТ- и МРТ-обследования в большинстве случаев (98.7%) определялись послеоперационные кисты средних размеров в проекциях криодеструктивных вмешательств. Поданным ПЭТ у больных с обсессивно-фобическими расстройствами выявлено изменение метаболизма в отдельных структурах лимбической системы, нормализующееся после оперативного вмешательства и сопровождающееся положительной клинической динамикой. Сравнительный анализ ЭЭГ-результатов основных и контрольных групп по ЕАЖирмунской (1991) показал схожее распределение визуальных типов ЭЭГ (статистически значимое различие выявлено только у больных с обсессивно-фобическими расстройствами по I типу), что косвенно свидетельствует об относительной безопасности стереотак-сических оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. По данным отдаленного катамнеза у больных с фармакорези-стентными обсессивно-фобическими расстройствами, в комплексной терапии которых применялись функциональные нейрохирургические методы, значительное улучшение психического состояния отмечалось в 26.0% случаев, умеренное - в 18.5%, незначительное - в 44.5%, отсутствие эффекта - в 11.0% наблюдений. Уровень социальной адаптации в отдаленном послеоперационном периоде статистически достоверно (р<0.01) повышается у больных с синдромом Туретта и обсессивно-компульсивным расстрой-

ством и незначительно - у больных шизофренией и органическим поражением головного мозга.

2. Углубленное катамнестическое обследование - больных опиатной наркоманией, в комплексной терапии которых применялись стереотакси-ческие нейрохирургические методы, проведено у 51 пациента (34.2% от общего числа анкетированных больных). Из них не употребляли опиаты в течение года и более 22 человека, часть из которых (27.3%), однако, в дальнейшем стали злоупотреблять алкоголем. При этом отказ от. употребления опиатов в основном был обусловлен снижением интенсивности аффективных проявлений и компульсивного влечения к наркотикам. Редукцией выраженности данных расстройств, а также характером реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде определяется и степень социальной адаптации обследованных больных.-

3. Выраженность психоорганической симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде после стереотаксической нейрохирургической коррекции у обследованных больных с малокурабельными психическими расстройствами существенно не возрастает. При этом данный показатель в большей степени определяется особенностями психического состояния больных (выраженностью психооргаиических расстройств) до операции.

4. По данными томографического (КТ, МРТ, ПЭТ) и элетроэнцефа-лографического исследований выраженность морфо-функциональных изменений головного мозга обследованных больных с малокурабельными психическими расстройствами после проведения стереотаксических нейрохирургических оперативных вмешательств не возрастает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование методов стереотаксической нейрохирургической коррекции при малокурабельных психических расстройствах возможно только в системе их комплексного лечения в условиях многопрофильных стационаров, оснащенных необходимым техническим оборудованием, при наличии специалистов различного профиля и соответствующего уровня подготовки (психиатров, нейрохирургов, невропатологов, нейрофизиологов, медицинских психологов и др.).

2. Применение функциональных нейрохирургических методов в комплексной терапии больных с фармакорезистентными психическими расстройствами необходимо проводить со строгим соблюдением клинических и этико-юридических аспектов (клинико-функциональное обоснование показаний к оперативному вмешательству, комиссионное решение о необходимости его проведения, информированное согласие больного и т.д.).

3. В комплексной терапии некурабельных (фармакорезистентных) обсессивно-компульсивных расстройств и синдрома Туретта, в ряде случаев, целесообразно использовать методы стереотаксической нейрохирургической коррекции. Возможность же применения методов функциональной нейрохирургии в комплексной терапии больных опиатной наркоманией можно рассматривать только после дальнейших научных исследований, прежде всего, в отношении уточнения показаний, при абсолютной некура-бельности аддиктивных расстройств и «исчерпанности» существующих методов консервативной терапии.

4. Для прогнозирования эффективности использования стереотакси-ческого метода в комплексной терапии малокурабельных обсессивно-фобических расстройств целесообразно учитывать выраженность обсес-сивно-компульсивных проявлений по Йель-Браунской шкале (Y-BOCS).

5. Выбор «структур-мишеней» при планировании стереотаксической коррекции в комплексной терапии малокурабельных психических расстройств необходимо осуществлять на основании данных клинического и экспериментально-психологического обследования, а также ПЭТ-, КТ-, МРТ- и ЭЭГ-исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о применении стереотаксического нейрохирургического метода при малокурабельных психических расстройствах // Война и психическое здоровье. - СПб., 2002. - С. 294.

2. Поддерживающая-фармакотерапия психически больных после стереотаксических нейрохирургических вмешательств // Актуальные проблемы оказания платной медицинской помощи в амбулаторных условиях. - СПб., 2002. - С. 30-31. (Соавт. Шамрей В.К., Архангельский А.Е.)

3. Результаты применения нейрохирургической коррекции в комплексной терапии малокурабельных психических расстройств // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2003. - С. 148-149.

4. К вопросу об информированности врачей-психиатров о нейрохирургических методах коррекции психических расстройств // Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств. - СПб., 2003. - С. 90-92.. (Соавт. Корзенев A.Bi, Комиссаров А.Г.; Сосновская Ю.Д.)

5. Клинические результаты нейрохирургической коррекции малоку-рабельных психических расстройств // Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств. - СПб., 2003. - С 24-25. (Соавт. Корзенев А.В.. Шамрей В.К.)

6. Качество жизни психически больных после нейрохирургической коррекции в отдаленном периоде // Бехтеревские чтения. - СПб.-Киров, 2003. - С. 474-476. (Соавт. Шамрей В.К., Корзенев А.В.)

7. Социальная адаптация и качество жизни больных малокурабель-ными психическими расстройствами после нейрохирургической коррекции // Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе. - СПб., 2003. -С. 7-10. (Соавт. Корзенев А.В., Шамрей В.К.)

8. Нейропсихиатрический подход к выбору структур-мишеней для стереотаксической коррекции малокурабельных психических расстройств // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - СПб., 2003. - С. 6. (Соавт. Колчев А.И., Корзенев А.В.)

9. Опыт использования методов функциональной нейрохирургии в комплексном лечении малокурабельных психических расстройств // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - СПб., 2003. —С. 20-23. (Соавт. Гайдар Б.В., Аничков А.Д., Вовин Р.Я., Корзенев А.В., Низковолос Б.Б., Обляпин А.Б., Одииак М.М., Парфенов В.Е., Полонский Ю.З., Поляков Ю.И., Холявин А.И., Шамрей В.К., Шус-тин В.А., Щербук Ю.А.)

10. Катамнестическое исследование больных опийной иаркомг.нпсй после стереотаксической билатеральной цингулотомии // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - СПб., 2003. - С. 56. (Соавт. Поляков Ю.И., Коненков С.Ю., Аничков А.Д.)

П. Социально-психологическая реабилитация наркозависимых лиц после цингулотомии // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — СПб., 2003. - С. 56-57. (Соавт. Поляков Ю.И., Аничков А.Д., Шамрей В.К., Коненков СЮ.)

Подписано в печать •fí.CV.í'V

Объем i пл._Тираж 100 экз.__

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Формат 60x84'/16. Заказ №уЮ

Р-8 0 9 0

Актуальность исследования.

Несмотря на достаточно высокую эффективность современной психофармакотерапии, до 30% психически больных остаются резистентными к проводимому лечению (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В., Акименко М.А., 2003), а эффективность лечения наркомании с достижением ремиссии более 1 года по разным оценкам составляет в настоящее время от 5 до 12% (Пятницкая И.Н., 1994; Сердюкова Н.Б., 2000; Vidjak N., 2003). Это диктует необходимость поиска и разработки дополнительных (к традиционным) методов лечения в психиатрии (Колюцкая Е.В., 2002; Смулевич А.Б., 2002; Rauch S.L. et al., 2002). В ряде случаев, при отсутствии результатов от всех известных на сегодняшний день методов консервативной терапии, прогрессирующем течении заболевания и инвалидизации больного в системе комплексного лечения используется нейрохирургическая коррекция (Цимбалюк В.И. с соавт., 1997; Шустин В.А. с соавт., 1997; Гайдар Б.В. с соавт., 2001; Sachdev Р. et al., 2001; Dougherty D.D. et al., 2002).

В настоящее время в клинической практике применяются щадящие стереотаксические методы, позволяющие достигать необходимого результата при минимальном повреждении мозговой ткани (Абраков JI.B., 1975; Кандель Э.И., 1984; Гельдер М. с соавт., 1999; Аничков А.Д., 2001; Spiegel Е.А. et al., 1947; Binder D.K., Iskandar В J., 2000). При этом, по данным литературы, терапевтический эффект удается получить у 60%-70% фармако-резистентных (малокурабельных) больных, причём в 15%-20% случаев -практически с полным выздоровлением или значительным улучшением (Луцик A.A. с соавт., 1999; Шустин В.А., Корзенев A.B., 2001; Поляков Ю.И. с соавт., 2002; Ballantine Н.Т. et al., 1987).

Потребность в нейрохирургических вмешательствах при малокура-бельных психических расстройствах составляет для нашей страны, как минимум, 150-170 операций в год (Шустин В.А. с соавт., 1997), однако, в действительности подобные операции проводятся крайне редко, в том числе, по мнению А.В.Корзенева (2001), и из-за сохраняющегося предубеждения перед использованием хирургических методов в психиатрии. Этими же авторами подчеркивается, что термин «психохирургия» в настоящее время крайне неудачен, поскольку он искажает понимание сути нейрохирургической коррекции при фармакорезистентных психических расстройствах.

Основным «упреком» в адрес применения нейрохирургических методов в системе комплексного лечения психических расстройств является возможность формирования психоорганического синдрома вследствие деструкции мозговой ткани при операции (Шевченко Ю.Г., 1954; Амбрумова А.Г., 1960; Абель И.В., 2003). В то же время, по результатам катамнестиче-ского обследования прооперированных психически больных показано отсутствие существенных личностных нарушений после стереотаксических оперативных вмешательств (OB) (Шамрей В.К., 1991; Шустин В.А. с соавт., 1997; Val enstein E.S., 1986; Perse T., 1988; Irle E. et al., 1998). Впрочем, этот вопрос и на сегодняшний день остается решенным не до конца.

В настоящее время функциональные методы нейрохирургии используются в психиатрии, в основном, в комплексной терапии малокурабель-ного обсессивно-компульсивного синдрома в рамках разных нозологических форм (Корзенев A.B., 2001; Dougherty D.D. et al., 2002), а также (в последние годы) при лечении опиатной наркозависимости (Луцик A.A. с соавт., 1999; Поляков Ю.И. с соавт., 2002). В нашей стране изучение катам-неза больных с фармакорезистентными психическими расстройствами, в комплексной терапии которых применялась стереотаксическая коррекция, представлено ограниченным количеством публикаций, причем, оценка эффективности лечения чаще всего проводится с нейрохирургических позиций (Аскаров A.M., 2001; Панаськов A.B. с соавт., 2001; Холявин А.И., 2001). Недостаточно освещены вопросы динамики обсессивно-компульсивного синдрома и синдрома зависимости от опиоидов после OB, а также вопросы социальной адаптации больных в отдаленном послеоперационном периоде (Шамрей В.К., 1991; Шустин В.А. с соавт., 1997; Сафонов Е.А. с соавт., 2002).

Цель работы - изучение отдаленного катамнеза у лиц с малокура-бельными психическими расстройствами, в комплексной терапии которых применялись стереотаксические оперативные вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить катамнез больных с фармакорезистентными обсессивно-фобическими расстройствами после стереотаксической нейрохирургической коррекции.

2. Проанализировать катамнестические показатели у лиц с синдромом зависимости от опиоидов после двусторонней цингулотомии.

3. Сопоставить выраженность психоорганических проявлений у больных с фармакорезистентным обсессивно-компульсивным синдромом и у наркозависимых лиц до и после функциональной нейрохирургической коррекции.

4. Провести сравнительный анализ морфо-функциональных характеристик состояния головного мозга больных с малокурабельными психическими расстройствами до и после стереотаксических оперативных вмешательств.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование малокурабельных психически больных с обсессивно-фобическими расстройствами и с синдромом зависимости от опиоидов, в комплексной терапии которых применялась стереотаксическая нейрохирургическая коррекция. При этом, изучалась не только динамика обсес-сивной симптоматики и наркотической зависимости в отдаленном послеоперационном периоде, по и общая тяжесть психического состояния, а также социальная адаптация больных после ОВ. Выявлено, что отдельные психоорганические проявления отмечаются у больных с малокурабельпы-ми психическими расстройствами еще до ОВ, а в отдаленном послеоперационном периоде они существенно не нарастают. С помощью инструментальных методов показана низкая травматичность стереотаксических методов, а также отсутствие существенного нарастания органических изменений головного мозга (ГМ) у больных с фармакорезистентным обсессив-но-компульсивным синдромом и опиатной наркозависимостью после функциональной нейрохирургической коррекции.

Практическая значимость работы

Изучение эффективности стереотаксических методов коррекции при малокурабельных психических расстройствах подтвердило возможность их применения (с учетом строгого соблюдения показаний) в комплексной терапии этих расстройств. Результаты проведенных исследований способствуют оптимизации прогноза состояния лиц с фармакорезистентным об-сессивно-компульсивным синдромом после функциональной нейрохирургической коррекции.

Установлено, что проведение стереотаксических ОВ больным мало-курабельными психическими расстройствами возможно лишь в условиях специализированного многопрофильного стационара с привлечением разных специалистов (психиатров, нейрохирургов, рентгенологов, неврологов, психологов и др.) при условии строгих показаний и соблюдения этико-юридических норм.

Наиболее информативным прогностическим фактором при использовании стереотаксической коррекции в комплексной терапии опиатной наркомании является тяжесть наркотической зависимости (количество предшествовавших госпитализаций). Показана целесообразность проведения специализированных психосоциальных реабилитационных программ после применения нейрохирургической коррекции в комплексной терапии синдрома зависимости от опиоидов.

Подтверждена необходимость дальнейшего изучения (с помощью инструментальных методов) изменений в структурах лимбической системы ГМ при малокурабельных психических расстройствах для более обоснованного выбора структур-«мишеней» при планировании стереотаксической коррекции, особенно - при лечении злокачественных форм наркозависимости.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование функциональных нейрохирургических методов в комплексной терапии малокурабельных обсессивно-фобических расстройств способствует уменьшению выраженности психических нарушений и повышению качества социальной адаптации больных.

2. Применение методов стереотаксической нейрохирургической коррекции способствует, в ряде случаев (при строгом соблюдении критериев отбора больных), повышению эффективности комплексной терапии малокурабельных форм опиатной зависимости. При этом показания к использованию данных методов в лечении наркозависимых больных требуют дополнительного изучения.

3. Выраженность психоорганической симптоматики после стерео-таксической нейрохирургической коррекции малокурабельных психических расстройств существенно не нарастает.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1) научной конференции «Война и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2002);

2) научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания платной медицинской помощи в амбулаторных условиях» (Санкт-Петербург, 2002);

3) VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003);

4) научно-практической конференции «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2003);

5) Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003);

6) Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003);

7) научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями I факультета на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также в практической работе нейрохирургического отделения научно-исследовательского психоневрологического института (НИПНИ) им. В.М.Бехтерева.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 201 странице (из них 132 страницы машинописного текста), иллюстрирована 19 таблицами, 37 рисунками и 11 клиническими наблюдениями; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 230 источников (125 отечественных и 105 иностранных), 6 приложений.

147 ВЫВОДЫ

1. По данным отдаленного катамнеза у больных с фармакорези-стентными обсессивно-фобическимн расстройствами, в комплексной терапии которых применялись функциональные нейрохирургические методы, значительное улучшение психического состояния отмечалось в 26.0% случаев, умеренное - в 18.5%, незначительное - в 44.5%, отсутствие эффекта - в 11.0% наблюдений. Уровень социальной адаптации в отдаленном послеоперационном периоде статистически достоверно (р<0.01) повышается у больных с синдромом Туретта и обсессивно-компульсивным расстройством и незначительно - у больных шизофренией и органическим поражением головного мозга.

2. Углубленное катамнестическое обследование больных опиатной наркоманией, в комплексной терапии которых применялись стереотакси-ческие нейрохирургические методы, проведено у 51 пациента (34.2% от общего числа анкетированных больных). Из них не употребляли опиаты в течение года и более 22 человека, часть из которых (27.3%), однако, в дальнейшем стали злоупотреблять алкоголем. При этом отказ от употребления опиатов в основном был обусловлен снижением интенсивности аффективных проявлений и компульсивного влечения к наркотикам. Редукцией выраженности данных расстройств, а также характером реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде определяется и степень социальной адаптации обследованных больных.

3. Выраженность психоорганической симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде после стереотаксической нейрохирургической коррекции у обследованных больных с малокурабельными психическими расстройствами существенно не возрастает. При этом данный показатель в большей степени определяется особенностями психического состояния больных (выраженностью психоорганических расстройств) до операции.

4. По данными томографического (КТ, МРТ, ПЭТ) и элетроэнцефа-лографического исследований выраженность морфо-функциональных изменений головного мозга обследованных больных с малокурабельными психическими расстройствами после проведения стереотаксических нейрохирургических оперативных вмешательств не возрастает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование методов стереотаксической нейрохирургической коррекции при малокурабельных психических расстройствах возможно только в системе их комплексного лечения в условиях многопрофильных стационаров, оснащенных необходимым техническим оборудованием, при наличии специалистов различного профиля и соответствующего уровня подготовки (психиатров, нейрохирургов, невропатологов, нейрофизиологов, медицинских психологов и др.).

2. Применение функциональных нейрохирургических методов в комплексной терапии больных с фармакорезистентными психическими расстройствами необходимо проводить со строгим соблюдением клинических и этико-юридических аспектов (клинико-функциональное обоснование показаний к оперативному вмешательству, комиссионное решение о необходимости его проведения, информированное согласие больного и т.д.).

3. В комплексной терапии некурабельных (фармакорезистентных) обсессивно-компульсивных расстройств и синдрома Туретта, в ряде случаев, целесообразно использовать методы стереотаксической нейрохирургической коррекции. Возможность же применения методов функциональной нейрохирургии в комплексной терапии больных опиатной наркоманией можно рассматривать только после дальнейших научных исследований, прежде всего, в отношении уточнения показаний, при абсолютной некура-бельности аддиктивных расстройств и «исчерпанности» существующих методов консервативной терапии.

4. Для прогнозирования эффективности использования стереотакси-ческого метода в комплексной терапии малокурабельных обсессивнофобических расстройств целесообразно учитывать выраженность обсес-сивно-компульсивных проявлений по Йель-Браунской шкале (Y-BOCS).

5. Выбор структур-«мишеней» при планировании стереотаксической коррекции в комплексной терапии малокурабельных психических расстройств необходимо осуществлять на основании данных клинического и экспериментально-психологического обследования, а также ПЭТ-, КТ-, МРТ- и ЭЭГ-исследований.