Неврологические проявления оперированного остеохондроза пояснично-крестцовой локализации

Булгаков, Иван Олегович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические проявления оперированного остеохондроза пояснично-крестцовой локализации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Булгаков, Иван Олегович Саратов 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Неврологические проявления оперированного остеохондроза пояснично-крестцовой локализации

084608939 На правах рукописи

БУЛГАКОВ Иван Олегович

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПЕРИРОВАННОГО ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.15 —травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕН 2010

Саратов -2010

004608989

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колесов Владимир Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Барабаш Юрий Анатольевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 1010 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу. 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан «^5» 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди поражений позвоночника одним из самых распространенных является остеохондроз, представляющий собой дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковом диске и костно-связочном аппарате. Признаки остеохондроза позвоночника при современных методах обследования выявляются у каждого человека после 40-45 лет и рассматриваются как естественный инволюционный процесс. Статистические исследования, проводимые в России и за рубежом, свидетельствуют о том, что патология пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет 30% от общей заболеваемости (Dowd G.C., Rusich G.P., Connolly E.S., 1998; Попелянский Я.Ю., 2008). Степень выраженности остеохондроза позвоночника различна, начиная от незначительных дистрофических изменений и небольшого надрыва фиброзного кольца без выбухания диска в просвет позвоночного канала до протрузии, грыжи и секвестрации отдельных фрагментов пульпозного ядра с выпадением их в позвоночный канал (Бадави А.К., Балязин В.А., 2008; Грешнова О.Г., Николенко В.Н., 2008).

В настоящее время лечение проявлений остеохондроза позвоночника является актуальной проблемой неврологии и нейрохирургии. Существуют множество консервативных методик и способов оперативного лечения, Этиотропной терапии, способной остановить дегенерацию структур позвоночника, еще не разработано, поэтому ведущая роль отводится методам патогенетической терапии. Хирургические методы лечения направлены только на устранение локального конфликта (Берснев В.П., 2008). По поводу дегенеративных поражений позвоночника на поясничном уровне ежегодно в развитых странах производится 20-70 операций на 100000 населения (Абдухакимов Ф.Т., Кабилов К.К., 1990). В то же время число неудач оперативного лечения грыж поясничного отдела позвоночника колеблется от 15% до 50% (Брагин Е.О., 1990), поэтому актуальной проблемой является выбор тактики лечения в каждом конкретном случае.

В последние годы отмечается тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства и, соответственно, операционной травмы при использовании различных методов хирургического лечения дискогенного компрессионного синдрома (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2000; Кривошапкин A.JI. и соавт., 2001). Так, достижения в области лазерной технологии способствовали появлению нового метода лечения - чрескожной пункционной лазерной пуклеотомии, имеющего ряд преимуществ и требующего дальнейшего изучения (Танасейчук А.Ф., 1996; Зозуля Ю.А., 2001; Борисова Н.Г., 2005). Также широко используется высокоэффективная и малотравматичная микродискэктомия, но при определенных условиях необходима ламинэктомия (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Хорева Н.Е., 1999).

Цель исследования. Улучшить прогноз оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании изучения отдаленных результатов различных методов хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения уточнить показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков.

2. Изучить динамику болевого синдрома после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

3. Проанализировать отдаленные результаты оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков различными методами.

4. Дать оценку качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде различных хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков.

анализ эффективности различных методов оперативного лечения и причин рецидивов боли. Уточнены показания и противопоказания для каждого вида хирургического вмешательства, определены преимущества и недостатки каждой хирургической методики.

Исследованы показатели качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде. Показано, что строгое соблюдение показаний и противопоказаний к тому или иному виду оперативного вмешательства, способствует оптимизации результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Практическая значимость. Результаты исследования показывают, что чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия (ЧПЛН), микродискэктомия (МДЭ) и ламинэктомия (ЛЭ) являются эффективными методами хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Выбор метода оперативного вмешательства должен осуществляться индивидуально с учетом всех показаний и противопоказаний.

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном периоде оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков более выраженный регресс неврологической симптоматики наблюдается у пациентов, оперированных методом микродискэктомии, по сравнению с чрескожной пункционной лазерной нуклеотомией и ламинэктомией (по критериям МасИаЬ, 92,1% против 83,3% и 81,2%), отмечаются более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ на 6,2 балла против 3,9 и 5,0 балла) и более высокие показатели уровня качества жизни (95% против 80% и 82%).

являются малая травматичность вмешательства, быстрая ликвидация болевого синдрома, возможность операции на двух уровнях. При размерах грыжи более 10 мм, нарушении целостности фиброзного кольца, разрыве задней продольной связки с секвестрацией грыжи, стенозе позвоночного канала, острой компрессии корешково-сосудистых структур с нарушением функций тазовых органов возникают показания к ламинэктомии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе неврологического и нейрохирургического отделений МУЗ КБ №5 г.о. Тольятти Самарской области, неврологического и нейрохирургического отделений областной клинической больницы им. М.И. Калинина г. Самары. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, интернами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы. Материалы исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения» (Тольятти, 2007); на юбилейной конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Самарской области (Самара, 2008); на межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные проблемы неврологии на современном этапе» (Самара, 2009). По материалам исследования опубликовано 9 работ.

Струюура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 35 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы содержит 236 источников, из них 99 отечественных и 137 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах исследования 340 больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым было проведено оперативное вмешательство по поводу грыж межпозвонковых дисков в период с 2006 по 2009 гг. Все больные находились на обследовании и лечении в нейрохирургическом и неврологических отделениях МУЗ КБ №5 и МУЗ ГКБ №1 г.о. Тольятти Самарской области. Среди пациентов были 208 мужчин (61,2%) и 132 женщины (38,8%) в возрасте от 20 до 72 лет. Большинство больных были в возрасте 40-59 лет. Средний возраст к моменту оперативного вмешательства составил 46 лет. У 110 пациентов была выполнена чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия (ЧПЛН), у 125 - микродискэктомия (МДЭ) и у 105 — ламинэктомия (ЛЭ). Длительность заболевания к моменту оперативного вмешательства колебалась от 3-х месяцев до 17 лет.

Все виды хирургических вмешательств выполнялись на трех уровнях поясничного отдела позвоночника: L3, L4 и L5. Распределение больных по виду операции и уровню хирургического вмешательства представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных в зависимости от уровня и вида

оперативного вмешательства

Операция ЧПЛН Микродискэктомия Ламинэктомия Всего

Уровень Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

L3 12 3,50 9 2,7 49 14,4 70 20,6

L4 65 19,1 52 15,2 38 11,1 155 45,6

L5 33 9,7 64 18,8 18 5,3 115 33,8

Итого 110 32,3 125 36,7 105 30,8 340 100

Как следует из таблицы, оперативное вмешательство было выполнено на уровне L3 у 70 (20,6%) больных, из них ЧПЛН - 12 (3,5%), МДЭ - 9 (2,7%), ЛЭ -49 (14,4%). На уровне L4 выполнено 155 операций, из них ЧПЛН - 65 (19,1%), МДЭ - 52 (15,2%), ЛЭ - 38 (11,1%). На уровне L5 произведено 115 операций, из них ЧПЛН - 33 (9,7%), МДЭ - 64 (18,8%), ЛЭ -18 (5,3%).

Все больные до оперативного лечения проходили курсы консервативной терапии стационарно и амбулаторно с использованием медикаментозных (анапгетики, НПВС, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты, миорелаксанты, биостимуляторы и др.), физиотерапевтических методов, санаторно-курортного лечения, мануальной терапии, иглорефлексотерапии, паравертебральных и эпидуральных блокад и др. без стойкого эффекта.

С целью определения показаний и противопоказаний к определенному виду оперативного вмешательства все больные были обследованы в предоперационном периоде с использованием клинических, рентгенологических, нейровизуализационных, электрофизиологических и других методик. В исследование не включались пациенты с выявленной нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента, требующей установки фиксирующих конструкций.

При оценке ближайших результатов хирургического лечения кроме неврологического исследования использовалась шкала аудита боли, визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), модифицированная шкала Nurick (Nurick S., 1972), которая подразумевает 4 уровня эффективности: 1-й уровень - полный регресс неврологической симптоматики; 2-й уровень - улучшение; 3-й уровень -состояние без изменений; 4-й уровень - ухудшение неврологического статуса.

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали у 178 больных с помощью неврологического исследования, ВАШ и критериев MacNab (Macnab I., 1971), основанных на выделении четырех градаций самочувствия и состояния больного: отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо.

Оценка качества жизни в отдаленном периоде проводилась у 98 пациентов. Анкета была составлена с учетом основных критериев качества жизни, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (1992) и НПО «Медсоцэкономинформ» (2000). Максимально возможная сумма баллов указывала на наиболее высокий уровень качества жизни обследуемого. Классификация задач и методов их статистического решения была проведена на основании работ В.П. Боровикова (2005).

Характеристика видов оперативных вмешательств

Показаниями для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков являлись стойкий радикулярный болевой синдром, отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение двух месяцев, наличие грыжи диска по данным нейровизуализации. Общими противопоказаниями к хирургическому лечению были тяжелая соматическая патология, воспалительные заболевания, психические расстройства. Вместе с тем, поскольку каждый вид хирургического вмешательства имеет свои преимущества и ограничения, выделялись дополнительные показания и противопоказания к каждому из них.

Для проведения ЧПЛН использовали неодимовый YAG-лазер Dornier Medialis fibertom 5100. Пункция диска выполнялась под контролем электронно-оптического преобразователя "Appelem". Преимуществами ЧПЛН являются быстрое и эффективное снятие острой боли, возможность одномоментного удаления сразу двух грыж на разных уровнях, ранняя мобилизация пациента, выраженное сокращение сроков госпитализации, значительное уменьшение сроков временной нетрудоспособности, неинвалидизирующий характер вмешательства. В то же время, за счет ограничения визуального контроля проводимого вмешательства, ЧПЛН имеет множественные ограничения по показаниям (продолжительность заболевания, необходимость учета анатомических особенностей, сохранность целостности фиброзного кольца, размеры грыжи не более 6 мм и др.), а также наличие специальной аппаратуры.

Микродискэктомия производилась по классической технологии W. Casper с использованием инструментов фирмы Aesculap. Данный метод позволяет оказывать действенную помощь пациентам с симптомами внутриканального и внеканального поражения, провоцирующими ишиалгию и радикулопатию. Все манипуляции на межпозвонковом диске и нервных структурах проводились под увеличением в 3,5 раза. Преимуществами микродискэктомии являются быстрое и эффективное снятие острой боли, возможность одномоментного удаления сразу двух грыж на разных уровнях, ранняя мобилизация пациента, сокращение сроков госпитализации, значительное уменьшение сроков временной

нетрудоспособности, не инвалидизирующий характер вмешательства. К недостаткам микродискэктомии относятся необходимость непродолжительного анамнеза заболевания, отсутствие грубой неврологической симптоматики и осложнений, а также наличие специальной аппаратуры.

Показаниями к микродискэктомии являлись стойкий радикулярный болевой синдром, размер грыжевого выпячивания более 6 мм с нарушением целостности фиброзного кольца, признаки выпадения межпозвонкового диска без разрыва задней продольной связки. Противопоказаниями к микродискэктомии были размеры грыжевого выпячивания более 10 мм с разрывом фиброзного кольца и задней продольной связки, выпадением секвестра диска в полость позвоночного канала при его относительном стенозе, разрыв дурального мешка, острая компрессия нервно-сосудистых структур, нарушение функции тазовых органов, спондилодисцит.

Ламинэктомия является классическим «открытым» методом, позволяющим оказывать экстренную помощь пациентам с симптомами компрессии корешков конского хвоста с грубой неврологической симптоматикой. Несомненно, что эта помощь тем эффективней, чем раньше пациент обратится к нейрохирургу. Преимуществами ламинэктомии являются быстрое и эффективное снятие остро развившихся симптомов, возможность устранения стеноза позвоночного канала, полноценного осмотра структур и содержимого позвоночного канала, тотальная декомпрессия нервных структур. Недостатками ламинэктомии являются травматичность, длительные сроки пребывания в стационаре и восстановления работоспособности, длительный реабилитационный период. Показания к ламинэктомии - острая компрессия нервно-сосудистых структур, размер грыжевого выпячивания более 10 мм, нарушение целостности фиброзного кольца и задней продольной связки, признаки компрессии конского хвоста с нарушением функций тазовых органов, стеноз позвоночного канала, разрыв дурального мешка, ранее проводимые оперативные вмешательства на данном уровне.

Ближайшие результаты оперативного лечения

Проанализированы ближайшие результаты ЧПЛН у 110 больных. При правильном отборе, учете всех показаний и противопоказаний, соблюдении правил выполнения манипуляции болевой синдром исчез или уменьшился сразу после операции (непосредственно на операционном столе) у 71 (65%) пациента. Положительная динамика отмечалась и в отношении других неврологических симптомов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты неврологического исследования в раннем послеоперационном периоде ЧПЛН (п=110)

Показатели Полное Значительное Незначительное Без Всего

исчезновение уменьшение уменьшение перемен

Болевой синдром 71 23 10 6 110

(65,5%) (20,9%) (9,1%) (5,5%) (100,0%)

Болезненность 28 53 18 11 110

при пальпации и (25,4%) (48,2%) (16,4%) (10,0%) (100,0%)

перкуссии

Симптомы 79 19 8 4 110

натяжения (71,8%) (17,3%) (7,3%) (3,6%) (100,0%)

Ограничение подвижности 57 (51,8%) 28 (25,4%) 17 (15,5%) 8 (7,3%) 110 (100,0%)

Симптомы 17 19 28 46 110

выпадения (15,5%) (17,3%) (25,4%) (41,8%) (100,05)

Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ показала значительное

снижение средних показателей интенсивности болевого восприятия с 6,4-6,6 до 1,5-1,7 баллов. Анализ по шкале Ыипск выявил 1-й уровень у 71 (64,5%), 2-й уровень - у 33 (30,0%) и 3-й уровень - у 6 (5,5%) больных. Результатов 4-го уровня не было (табл. 3).

Ближайшие результаты микродискэктомии оценены у 125 больных. В течение первых трех суток после операции болевой синдром полностью регрессировал у 105 (84%) пациентов, еще 10 (8%) имели низкий уровень корешковой боли, что практически не ограничивало их активности. Ухудшения состояния ни в одном наблюдении не было. Симптомы выпадения и натяжения полностью регрессировали у 46 (37%) и 96 (77%) пациентов (табл. 4).

Таблица 3

Результаты хирургического лечения методом ЧПЛН по шкале >1ипск

в раннем послеоперационном периоде (п—110)

Уровни по шкале Шпек Абс. %

1-й уровень 71 64,5

2-й уровень 33 30,0

3-й уровень 6 5,5

4-й уровень 0 0

Всего 110 100

Таблица 4

Результаты неврологического исследования после микродискэктомии

в раннем послеоперационном периоде (п=125)

Показатели Полное Значительное Незначительное Без Всего

исчезновение уменьшение уменьшение перемен

Болевой 105 10 10 0 125

синдром (84,0%) (8,0%) (8,0%) (100,0%)

Симптомы 96 21 8 0 125

натяжения (76,8%) (16,8%) (6,4%) (100,0%)

Симптомы 46 30 17 32 125

выпадения (36,8%) (24,0%) (13,6%) (25,6%) (100,0%)

Оценка динамики болевого синдрома по ВАШ выявила значительное

снижение баллов, соответствующих средним показателям интенсивности болевого восприятия больными, с 8,6-8,8 до 2,1-2,3. Анализ результатов в раннем послеоперационном периоде по шкале Минск продемонстрировал только 1 и 2 уровни в 84% и 16% соответственно (табл. 5).

Таблица 5

Результаты хирургического лечения методом микродискэктомии по шкале

Иипск в раннем послеоперационном периоде (п=125)

Уровни по шкале Кипск Абс. %

1-й уровень 105 84,0

2-й уровень 20 16,0

3-Й уровень 0 0

4-Й уровень 0 0

Всего 125 100

Ближайшие результаты ламинэктомии изучены у 105 больных. В течение первых суток после операции 48 (46%) пациентов имели низкий уровень корешковой боли и частичное восстановление функций тазовых органов. Грубая неврологическая симптоматика регрессировала у 36 (34%) больных.

Симптомы выпадения и натяжения к моменту выписки полностью регрессировали у 26 (25%) и 73 (68%) пациентов, соответственно. Неврологический статус без изменений был в 2 (1,9%) наблюдениях (табл. 6).

Таблица 6

Результаты неврологического исследования в ближайшем периоде

ламинэктомии (п=105)

Показатели Полное Значительное Незначительное Без Всего

исчезновение уменьшение уменьшение перемен

Болевой 36 48 19 2 105

синдром (34,3%) (45,7%) (18,1%) (1,9%) (100,0%)

Симптомы 73 20 12 2 105

натяжения (69,5%) (19,0%) (11,4%) (1,9%) (100,0%)

Симптомы 26 26 17 36 105

выпадения (24,75%) (24,75%) (16,2%) (34,3%) (100,0%)

Оценка болевого синдрома по ВАШ выявила снижение баллов,

соответствующих средним показателям интенсивности болевого восприятия больными, с 9,7-9,9 до 3,5-3,7. Анализ по шкале >1ипск продемонстрировал 1-й и 2-й уровни результатов в 98,1% наблюдений (табл. 7).

Таблица 7

Результаты хирургического лечения методом ламинэктомии

по шкале 1^ипск в раннем послеоперационном периоде (п=105)

Уровни по шкале Минск Абс. %

1-й уровень 56 53,3

2-й уровень 47 44,8

3-Й уровень 2 1,9

4-Й уровень 0 0

Всего 105 100

Отдаленные результаты оперативного лечения

В отдаленном периоде чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии, изученном у 54 больных, неврологический статус продолжал улучшаться. Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ составила 2,3-2,9 баллов и была несколько выше, чем непосредственно после операции. Результаты по критериям Мас№Ь представлены в табл. 8.

Таблица 8

Отдаленные результаты ЧПЛН по критериям МасКаЬ (п=54)

Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

18 33,3 27 50,0 5 9,3 4 7,4 54 100

Как видно, свое самочувствие как отличное выразили 18 (33,3%) пациентов, хорошее - 27 (50,0%), удовлетворительное - 5 (9,3%) и плохое - 4 (7,4%). В данной группе повторное хирургическое вмешательство было выполнено у 4 (7,4%) больных с рецидивом грыжи диска, трое (5,6%) были прооперированы на смежных уровнях. Всем им была выполнена микродискэктомия.

Оценка отдаленных результатов микродискэктомии произведена у 76 больных. Неврологическое исследование выявило дальнейшую положительную динамику. Показатели болевого синдрома по ВАШ в отдаленном периоде составили в среднем 2,3-2,7 балла и были несколько выше, чем непосредственно после операции. По критериям МасЫаЬ получены результаты, представленные в табл. 9.

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения больных после оперативного вмешательства

методом микродискэктомии по критериям МасИаЬ (п=76)

Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

53 69,7 17 22,4 6 7,9 0 0 76 100

Как видно, свое самочувствие как отличное выразили 53 (69,7%) пациента, хорошее - 17 (22,4%), удовлетворительное - 6 (7,9%), плохих результатов не было. В данной группе больных повторных хирургических вмешательств не выполнялось.

Оценка отдаленных результатов ламинэктомии произведена у 48 больных. По данным неврологического обследования отмечалась продолжающаяся положительная динамика. Показатели болевого синдрома по ВАШ в среднем составили 4,7-4,9 баллов и были несколько выше, чем в раннем послеоперационном периоде. По критериям МасЫаЬ получены результаты, представленные в табл. 10. Как видно, свое самочувствие как отличное выразили 30 (62,5%) пациентов, хорошее - 9 (18,7%), удовлетворительное - 7 (14,6%) и плохое - 2 (4,2%).

Таблица 10

Отдаленные результаты ламинэктомии по критериям МасЫаЬ (п=48)

Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

30 62,5 9 18,7 7 14,6 2 4,2 48 100

В данной группе больных повторное хирургическое вмешательство было выполнено у 1 (2,0%) пациента с рецидивом грыжи диска. У 12 (25,0%) больных был проведен курс консервативной терапии в среднем через год после операции. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения Произведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков различными методами. • Ближайшие результаты оперативного лечения представлены в табл. 11. Как следует из данных таблицы, несколько лучшие результаты отмечаются после микродискэктомии.

В табл. 12 представлена динамика болевого синдрома в различные периоды. Наглядно динамика болевого синдрома представлена на рис. 1. Как видно, во всех группах отмечено значительное снижение средних показателей ВАШ в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным уровнем.

Таблица 11

Сводная таблица основных показателей в раннем послеоперационном периоде

различных видов хирургических вмешательств

Показатели Исчезновение/ Исчезновение/ Отличные и Динамика

значительное значительное хорошие болевого

Вид уменьшение уменьшение результаты по синдрома

вмешательства боли неврол. симп. шкале Шпек по ВАШ

ЧПЛН(п=110) 85,4% 32,8% 94,6% 4,9

МДЭ (п=125) 92% 60,8% 100% 6,5

ЛЭ (п=105) 87,6% 59,1% 98,1% 6,2

Таблица 12

Средние значения интенсивности болевого синдрома по ВАШ в разные периоды

в зависимости от вида вмешательства

Периоды Количество больных Средние значения по ВАШ

М±т Мт - Мах

Чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия

До операции 110 6,5 ±0,1 1-10

Ранний послеоперационный 110 1,6 ±0,1 0-5

Отдаленный 54 2,6 ± 0,3 Он-6

Микродискэктомия

До операции 125 8,7 ±0,1 1 -МО

Ранний послеоперационный 125 2,2 ±0,1 0-6

Отдаленный 76 2,5 ±0,2 0-7

Ламинэктомия

До операции 105 9,8 ±0,1 1-10

Ранний послеоперационный 105 3,6 ±0,1 0-7

Отдаленный 48 4,8 ±0,1 0-8

В отдаленном периоде во всех группах зарегистрировано некоторое

повышение средних значений ВАШ. В этом могут играть роль несколько факторов: несоблюдение больными рекомендаций врача после выписки; развитие эпидурального фиброза и рубцового эпидурита; рецидив грыжи оперированного диска или проявление грыжи смежного с оперированным диска; боли, связанные с остеохондрозом позвоночника, и др. Результаты статистической обработки по каждому методу оперативного вмешательства с помощью критерия Т-Вилклксона представлены в табл. 13.

Рис. 1. Динамика болевого синдрома по ВАШ

Таблица 13

Результаты статистического исследования с помощью критерия Т-Вилкоксона (Б.Р. - ближайшие результаты, O.P. - отдаленные результаты)

Показатели ЧПЛН МДЭ ЛЭ

ВАШ (Б.Р.) ВАШ (O.P.) Т = 5,210384 р = 0,553621 Т = 5,041025 р = 0,089417 Т= 15,658961 р = 0,192648

Симпт. нат. (Б.Р.) Симпт. нат. (O.P.) Т = 0,254683 р = 0,021794 Т = 5,109354 р = 0,367062 Т = 2,365489 р = 0,084030

Симпт. вып. (Б.Р.) Симпт. вып. (O.P.) Т = 0,114895 р = 0.078644 Т = 3,548603 р = 0,010977 Т = 2,030912 р = 0,100264

Как видно, во всех исследуемых группах было зарегистрировано достоверное изменение показателей симптомов выпадения сразу после операции и в отдаленном периоде с вероятностью Р=0,99 и долей ошибки не более р=0,01.

Результаты исследования качества жизни представлены на рис. 2. Как видно, во всех группах больных отмечено повышение уровня качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Наиболее выраженные результаты наблюдаются после МДЭ. Сводные результаты исследований в отдаленном периоде представлены в табл. 14. Можно отметить несколько более высокие показатели у пациентов, оперированных методом МДЭ, по сравнению с ЧПЛН и ЛЭ: в ближайшем послеоперационном периоде отмечается самый высокий показатель по шкале Мас№Ь (92,1% против 83,3% и 81,2%), интенсивность

болевого синдрома уменьшилась в среднем на 6,2 балла (против 5,0 и 3,9 баллов).

Качество жизни до опер. Качество жизни в отдаленном периоде

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни.

Таблица 14

Сводная таблица основных показателей в отдаленном периоде различных видов хирургических вмешательств

Показатели Вид вмешательства Динамика болевого синдрома по ВАШ в баллах Отличные и хорошие результаты по шкале МасЫаЬ Высокий и удовлетворительный уровни качества жизни

ЧПЛН(п=110) 3,9 83,3% 80%

МДЭ (п=125) 6,2 92,1% 95%

ЛЭ (п=105) 5,0 81,2% 82%

Уровень качества жизни, соответствующий высокому и удовлетворительному, после МДЭ составил 95% (против 80% и 82%, соответственно). В группе больных, прооперированных методом микродискэктомии, низкого уровня качества жизни ни в одном наблюдении отмечено не было. Эти результаты можно объяснить сочетанием низкой травматичное™ и достаточной интраоперационной обзорности и доступности МДЭ. Вместе с тем, результаты исследования по каждому из рассмотренных критериев достоверно не различимы, то есть, статистически не подтверждается, что какой-либо из методов оперативного вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков более эффективен. Это обстоятельство еще раз подтверждает то, что необходимо учитывать все показания и противопоказания при выборе того или иного метода оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия, микродискэктомня и ламннэктомия в лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника имеют свои преимущества и недостатки, поэтому необходимо четкое соблюдение показаний и противопоказаний для каждого вида операции. Оптимальный выбор метода хирургического вмешательства определяется размером грыжевого выпячивания, целостностью фиброзного кольца, задней продольной связки, наличием стеноза позвоночного канала, имеющейся неврологической симптоматикой.

2. При соблюдении всех показаний и противопоказаний быстрая и стойкая ликвидация болевого синдрома отмечается у 81,2%-92,1% оперированных больных. Суммарная оценка показателя болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) в раннем послеоперационном периоде снижается с 8,3 до 2,5 балла. В отдаленном периоде после операции показатели ВАШ несколько выше — 2,6-4,5 балла. Это может быть связано с несоблюдением больными рекомендаций врача после выписки, рецидивом грыжи межпозвонкового диска, развитием эпидурального фиброза и рубцового эпидурита, вертеброгенным болевым синдромом вследствие остеохондроза позвоночника.

3. Отдаленные результаты хирургического лечения методом микродискэктомии по ряду показателей несколько лучше, чем при чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии и ламинэктомии. Это связано, с одной стороны, с малой травматичностью микродискэктомии, а с другой, - с возможностью визуальной интраоперационной ревизии пораженного корешка в полном объеме.

После оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков каждым из методов наблюдается статистически значимое улучшение показателей с вероятностью Р=0,99 и долей ошибки р=0,01. Результаты по отдельным критериям статистически неразличимы.

4. Показатели качества жизни в послеоперационном периоде достоверно улучшаются во всех группах оперированных больных (по критерию Н-Крускала-Уоллиса - с 1,96-2,2 до 3,1-3,7). До операции у 65-79% пациентов отмечаются низкий и неудовлетворительный уровни качества жизни. В отдаленном послеоперационном периоде высокий и удовлетворительный уровни качества жизни регистрируются в 80-95% наблюдений. Наиболее выражено улучшение показателей качества жизни у пациентов после микродискэктомии и ламинэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В оперативном лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника могут использоваться чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия, микродискэктомия и ламинэктомия. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому выбор вида хирургического вмешательства должен осуществляться индивидуально и определяться размером грыжевого выпячивания, целостностью фиброзного кольца, задней продольной связки, наличием стеноза позвоночного канала, имеющейся неврологической симптоматикой.

2. При хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне необходимо четкое соблюдение показаний и противопоказаний для каждого вида оперативного вмешательства, что способствует оптимизации результатов лечения.

3. В раннем послеоперационном периоде и в отдаленном периоде после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков для объективизации выраженности болевого синдрома и его динамики может использоваться визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). Косвенными показателями эффективности проведенного лечения могут служить результаты исследования качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш опыт хирургического лечения компрессионный нейропатий / В.В. Шпилевой, И.О. Булгаков, О.П. Булгаков, H.A. Шлилевая // Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения: материалы научно-практической конференции. - Тольятти, 2007. — С. 80-83.

2. Отдаленные результаты хирургического лечения дискогениых радикулитов / И.О. Булгаков, В.В. Шпилевой, Н.В. Мельник, О.П. Булгаков // Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения: материалы научно-практической конференции. - Тольятти, 2007. - С. 97-101.

3. Результаты оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков в отдаленном периоде / И.О. Булгаков, В.В. Шлилевой, Н.В. Мельник, О.П. Булгаков // Эпилепсия и другие заболевания нервной системы: сборник научных трудов. - Самара, 2007. - С. 26-29.

4. Сравнительная характеристика результатов лечения больных с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника по данным нейрохирургического отделения КБ №5 г.о. Тольятти и зарубежных клиник Израиля, Германии, Кипра / И.О. Булгаков, В.В. Шпилевой, Н.В. Мельник, О.П. Булгаков // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Тольятти, 2008. - С. 4-5.

5. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения грыж поясничного отдела позвоночника / И.О. Булгаков, В.В. Шпилевой, Н.В. Мельник, О.П. Булгаков // Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы: сборник статей XII межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов. - Самара, 2008. - С.189-190.

6. Результаты лечения больных с осложненным остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / И.О. Булгаков, В.В. Шпилевой, Н.В. Мельник, О.П. Булгаков // VII Поленовские чтения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2008. - С. 119-120.

7. Сравнительная характеристика оперативного лечения грыж поясничного отдела позвоночника по данным нейрохирургического отделения МУЗ КБ №5 г.о. Тольятти и зарубежных клиник / И.О. Булгаков, В.В. Шпилевой, Н.В. Мельник, О.П. Булгаков // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Тольятти, 2009. - С. 151-152.

8. Булгаков, И.О. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника / И.О. Булгаков, И.Е. Повереннова // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2010. - Т. 6. - №1. — С. 144-148.

9. Булгаков, И.О. Результаты оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника различными методами / И.О. Булгаков // Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения нейроинфекций и рассеянного склероза: материалы XIII межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей. - Оренбург, 2010. - С. 13-16.

Подписано в печать 23.06.2010г. Тираж 100. Заказ № 1115 Объем — 1 печ.л.

Отпечатано в типографии ООО «РИЧ-МАРК» по адресу: 445039, г.Тольятги, 40 лет Победы 96 Тел.: (8482) 70-50-30

Оглавление диссертации Булгаков, Иван Олегович :: 2010 :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Анатомо-физиологические особенности строения позвоночника.

1.2. Механизмы формирования и клинические проявления грыж межпозвонковых дисков.

1.3. Обзор методов и результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинико-неврологическое исследование.

2.2.2. Рентгенография позвоночника.

2.2.3. Компьютерная томография позвоночника.

2.2.4. Магнитно-резонансная томография позвоночника.

2.2.5. Электромиография.

2.2.6. Другие методы исследования.

2.2.7. Оценка эффективности лечения.

2.2.8. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

3.1. Особенности анамнеза исследованных больных.

3.2. Характеристика болевого синдрома.

3.3. Изменения неврологического статуса.

3.4. Данные дополнительных методов исследования.

3.4.1. Результаты рентгенографии позвоночника.

3.4.2. Данные компьютерной томографии.

3.4.3. Результаты магнитно-резонансной томографии.

3.4.4. Данные электромиографического исследования.

Резюме.

ГЛАВА 4. ОБЗОР МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

4.1. Чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия.

4.1.1. Аппаратура и инструментарий.

4.1.2. Показания и противопоказания к ЧПЛН.

4.1.3. Техника выполнения ЧПЛН.

4.1.4. Ближайшие результаты ЧПЛН.

4.2. Микродискэктомия.

4.2.1. Аппаратура и инструментарий.

4.2.2. Показания и противопоказания к микродискэктомии.

4.2.3. Техника выполнения микродискэктомии.

4.2.4. Ближайшие результаты микродискэктомии.

4.3. Ламинэктомия.

4.3.1. Аппаратура и инструментарий.

4.3.2. Показания и противопоказания к ламинэктомии.

4.3.3. Техника выполнения ламинэктомии.

4.3.4. Ближайшие результаты ламинэктомии.

4.4. Сравнительная оценка ближайших результатов оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков различными методами.

Резюме.

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

5.1. Отдаленные результаты чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии

5.2. Отдаленные результаты микродискэктомии.

5.3. Отдаленные результаты ламинэктомии.

5.4. Сравнительные результаты оперативного лечения различными методами

5.5. Данные дополнительных методов исследования.

5.6. Результаты исследования качества жизни.

Резюме.

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

6.1. Обоснование выбора методик математического моделирования и статистических критериев.

6.2. Анализ генеральной совокупности.

6.3. Результаты исследования эффективности оперативных вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника методами чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии, микродискэктомии и ламинэктомии.

Резюме.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Булгаков, Иван Олегович, автореферат

Актуальность проблемы. Среди поражений позвоночника одним из самых распространенных является остеохондроз, представляющий собой дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковом диске и костно-связочном аппарате. Признаки остеохондроза позвоночника при современных методах обследования выявляются у каждого человека после 40-45 лет и рассматриваются как естественный инволюционный процесс (Krämer J., Ludwig J., 1999). Статистические исследования, проводимые в России и за рубежом, свидетельствуют о том, что патология пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет 30% от общей заболеваемости (Dowd G.C., Rusich G.P., Connolly E.S., 1998; Попелянский Я.Ю., 2008). Степень выраженности остеохондроза позвоночника различна, начиная от незначительных дистрофических изменений и небольшого надрыва фиброзного кольца без выбухания диска в просвет позвоночного канала до протрузии, грыжи и секвестрации отдельных фрагментов пульпозного ядра с выпадением их в позвоночный канал (Бадави А.К., Балязин В.А., 2008; Грешнова О.Г., Николенко В.Н., 2008).

В настоящее время лечение проявлений остеохондроза позвоночника является актуальной проблемой неврологии и нейрохирургии. Существуют множество консервативных методик и способов оперативного лечения. Этиотропной терапии, способной остановить дегенерацию структур позвоночника, еще не разработано, поэтому ведущая роль отводится методам патогенетической терапии. Хирургические методы лечения направлены только на устранение локального конфликта (Берснев В.П., 2008). По поводу дегенеративных поражений позвоночника на поясничном уровне ежегодно в развитых странах производится 20-70 операций на 100000 населения (Абдухакимов Ф.Т., Кабилов К.К., 1990). В то же время, число неудач оперативного лечения грыж поясничного отдела позвоночника колеблется от 15% до 50% (Брагин Е.О., 1990). Поэтому актуальной проблемой является выбор тактики лечения в каждом конкретном случае.

В последние годы отмечается тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства и, соответственно, операционной травмы при использовании различных методов хирургического лечения дискогенного компрессионного синдрома (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2000; Кривошапкин A.JI. и соавт., 2001). Так, достижения в области лазерной технологии способствовали появлению нового метода лечения — чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии, имеющего ряд преимуществ и требующего дальнейшего изучения (Танасейчук А.Ф., 1996; Зозуля Ю.А., 2001; Борисова Н.Г., 2005). Также широко используется высокоэффективная и малотравматичная микродискэктомия, но при определенных условиях необходима ламинэктомия (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Хорева Н.Е., 1999).

Цель исследования. Улучшить прогноз оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании изучения- отдаленных результатов различных методов хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

Научная новизна. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника методами чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии, микродискэктомии и ламинэктомии в сроки от 1 до 3 лет после операции. Дан анализ эффективности различных методов оперативного лечения и причин рецидивов боли. Уточнены показания и противопоказания для каждого вида хирургического вмешательства, определены преимущества и недостатки каждой хирургической методики. Исследованы показатели качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде. Показано, что строгое соблюдение показаний и противопоказаний к тому или иному виду оперативного вмешательства способствует оптимизации результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Практическая значимость. Результаты исследования показывают, что чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия, микродискэктомия и ламинэктомия являются эффективными методами хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Выбор метода оперативного вмешательства должен осуществляться индивидуально с учетом всех показаний и противопоказаний.

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном периоде оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков более выраженный регресс неврологической симптоматики наблюдается у пациентов, оперированных методом микродискэктомии, по сравнению с чрескожной пункционной лазерной нуклеотомией и ламинэктомией (по критериям Мас№Ь, 92,1% против 83,3% и 81,2%), отмечаются более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ на 6,2 балла против 3,9 и 5,0 балла) и более высокие показатели уровня качества жизни (95% против 80% и 82%).

2. Выбор метода оперативного вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков зависит от выраженности неврологической симптоматики и результатов нейровизуализации. Показанием к микродискэктомии служит размер грыжевого выпячивания более 6 мм с сохранением целостности фиброзного кольца, без разрыва задней продольной связки. Преимуществом чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии являются малая травматичность вмешательства, быстрая ликвидация болевого синдрома, возможность операции на двух уровнях. При размерах грыжи более 10 мм, нарушении целостности фиброзного кольца, разрыве задней продольной связки с секвестрацией грыжи, стенозе позвоночного канала, острой компрессии корешково-сосудистых структур с нарушением функций тазовых органов возникают показания к ламинэктомии.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, интернами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Материалы исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения» (Тольятти, 2007), на юбилейной конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Самарской области (Самара, 2008), на межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные проблемы неврологии на современном этапе» (Самара, 2009). По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 35 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы содержит 236 источников, из них 99 отечественных и 137 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Неврологические проявления оперированного остеохондроза пояснично-крестцовой локализации"

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная пункционная лазерная нуклеотомия, микродискэктомия и ламннэктомня в лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника имеют свои преимущества и недостатки, поэтому необходимо четкое соблюдение показаний и противопоказаний для каждого вида операции. Оптимальный выбор метода хирургического вмешательства определяется размером грыжевого выпячивания, целостностью фиброзного кольца, задней продольной связки, наличием стеноза позвоночного канала, имеющейся неврологической симптоматикой.

2. При соблюдении всех показаний и противопоказаний быстрая и стойкая ликвидация болевого синдрома отмечается у 81,2%-92,1% оперированных больных. Суммарная оценка показателя болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) в раннем послеоперационном периоде снижается с 8,3 до 2,5 баллов. В отдаленном периоде после операции показатели ВАШ несколько выше 2,6-4,5 балла. Это может быть связано с несоблюдением больными рекомендаций врача после выписки, рецидивом грыжи межпозвонкового диска, развитием эпидурального фиброза и рубцового эпидурита, вертеброгенным болевым синдромов вследствие остеохондроза позвоночника.

3. Отдаленные результаты хирургического лечения методом микродискэктомии по ряду показателей несколько лучше, чем при чрескожной пункционной лазерной нуклеотомии и ламинэктомии. Это связано, с одной стороны, с малой травматичностью микродискэктомии, а с другой с возможностью визуальной интраоперационной ревизии пораженного корешка в полном объеме.

4. Показатели качества жизни в послеоперационном периоде достоверно улучшаются во всех группах оперированных больных (по критерию Н-Крускала-Уоллиса - с 1,96-2,2 до 3,1-3,7). До операции у 65-79% пациентов отмечается низкий и неудовлетворительный уровень качества жизни. В отдаленном послеоперационном периоде высокий и удовлетворительный уровень качества жизни регистрируется в 80-95% наблюдений. Наиболее выражено улучшение показателей качества жизни у пациентов после микродискэктомии и ламинэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Булгаков, Иван Олегович

1. Алексеев, B.B. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с болевыми синдромами в пояснично-крестцовой области Текст. / В.В. Алексеев, Е.В. Подчуфарова, H.H. Яхно // Боль. - 2006. - №.4 - С. 29-37.

2. Алтунбаев, P.A. Компьютерно-томографическая диагностика стеноза позвоночного канала в плане профилактики осложнений мануальной терапии Текст. / P.A. Алтунбаев // Сб. трудов III Международного съезда вертеброневрологов. Казань, 1993. - С. 70.

3. Анализ результатов минимально инвазивной хирургии грыж поясничных дисков Текст. / А.Л. Кривошапкин, В.В. Фонин, А.Д. Некрасов, А.Т. Марданов // Мат. 6 международного симпозиума. Современные минимально инвазивные технологии. СПб., 2001. - С. 317-320.

4. Арутюнов, А.И. Клиника и лечение выпадения межпозвонковых дисков поясничного отдела как хирургическая проблема. Сообщение 2 Текст. / А.И. Арутюнов, М.К. Бротман // Новый хирургический архив. 1960. - № 4.-С. 3-17.

5. Бадави, А.К. Физический механизм формирования грыж дисков поясничного отдела позвоночника Текст. / А.К. Бадави, В.А. Балязин // Известия Южного Федерального университета. Технические науки. 2008. -Т. 82,№5.-С. 87-90.

6. Богачева, Л.А. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине) Текст. / JI.A. Богачева, Е.П. Снёткова // Боль. 2005. - № 4. - С. 26-30.

7. Борзунов, А.А. Послеоперационные рецидивирующие болевые синдромы у больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне Текст. / А.А. Борзунов, О.Н. Древаль // Боль. 2006. - № 2 (11). - С. 11-15.

8. Брагин, Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности: монография Текст. / Е.О. Брагин. М.: УДН, 1991. -248с.

9. Применение углекислотного лазера в поликлинической хирургии: метод, рекомендации Текст. / Е.И. Брехов, Т.М. Титова, О.Р. Шабловский [и др.].-М., 1987.- 16с.

10. Бротман, М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза Текст. / М.К. Бротман. К.: Здоровье, 1975. - 168с.

11. Бшикова, I.H. Лазери у медицин!. Огляд вщчизняного ринку Текст. / I.H. Бшикова, Е.К. Бшоногова // Лазеры в медицине. 1994. - № 3-4. -С. 30-38.

12. Веселовский, В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия Текст. / В.П. Веселовский. Рига, 1991. - 334с.

13. Верховский, А.И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Верховский. Л., 1983. - 23с.

14. Возможности неврологической диагностики и результаты хирургического лечения задних грыж поясничных дисков Текст. / В.В. Мартиросян, Э.С. Темиров, Т.А. Шлёпова [и др.] // Вопросы клинической и экспериментальной хирургии. Ростов н/Д., 1977. - С. 39-41.

15. Грачев, Ю.В. Вертебральная поясничная боль: полифакторное происхождение, симптоматология, принципы лечения Текст. / Ю.В. Грачев, В.И. Шмырев // Лечащий врач. 2008. - № 5. - С. 6-11.

16. Грешнова, О.Г. Роль продольных связок в формировании грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночного столба Текст. / О.Г. Грешнова, В.Н. Николенко // Фундаментальные исследования. 2008. - № 7. - С. 24.

17. Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия Текст. / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. М.: Медицина, 2000. - 656с.

18. Дестондо, Ж. Эндоскопическая хирургическая операция по удалению грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе — эндоскопическая микродискэктомия Текст. / Ж. Дестондо. Бордо, 1999. - 21с.

19. Диагностика и нейрохирургическая тактика при многоочаговых поражениях межпозвонковых дисков Текст. / С.Н. Ишмухамедов, Ю.Ф. Сабуренко, С.А. Коробко [и др.] // Журн. теоретич. и клин, медицины. -2000.-№3.-С. 119-122.

20. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза Текст. / В.А. Шустин, В.Е. Парфёнов, C.B. Топтыгин. СПб., 2006. - 245с.

21. Долгий, A.C. Опыт хирургического лечения больных с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике нейрохирургии Текст. / A.C. Долгий, Н.К. Бодраков // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии. Ростов н/Д., 1999. - С. 145.

22. Евсюков, A.A. Анализ результатов консервативного лечения болей в пояснице Текст. / A.A. Евсюков // Мат. первой научно-практической конф. отделения хирургии позвоночника и спинного мозга. М., 1999. - С. 11-12.

23. Еремеев, Д.В. Боковой доступ при хирургическом лечении поясничного остеохондроза позвоночника высокоинтенсивным лазерным излучением Текст. / Д.В. Еремеев, А.И. Козель, Ф.И. Лифшиц // Сб. тез. док. -Челябинск, 1998. С. 19-21.

24. Зозуля, Ю.А. Лазерная нейрохирургия Текст. / Ю.А. Зозуля, С.А. Ромоданов, В.Д. Розуменко. К.: Здоровье, 1992. - 167с.

25. Зозуля, Ю.А. Дифференцированные миниинвазивные нейрохиргические вмешательства при множественных грыжах дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника Текст. / Ю.А. Зозуля, В.Д. Куликов // Укр. нейрох!рург. журн. 2001. - № 2. - С. 26-27.

26. Иваничев, Г.А. Миофасциальная боль Текст. / Г.А. Иваничев. Казань, 2007. - 392с.

27. Индивидуальный выбор суммарной дозы энергии при пункционной лазерной нуклеотомии Текст. /Е.Г. Педаченко, М.Н. Сурду, М.В. Хижняк [и др.] // Врачеб. дело. 2000. - № 6. - С. 77-80.

28. Карлов, В.А. Терапия нервных болезней Текст. / В.А. Карлов. М. Медицина, 1996. - 616с.33.t Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии Текст. / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. М.: Видар, 1997. - 472с.

29. Корепанов, В.И. История развития лазерной хирургии Текст. / В.И. Корепанов // Сов. медицина. -1984. №. 3. - С. 61-65.

30. Крыжановский, Г.Н. Центральные механизмы патологической боли Текст. / Г.Н. Крыжановский // Журнал неврол. психиат. 1999. - Т. 99, № 12.-С. 3-7.

31. Кукушкин, M.JI. Комплексная терапия боли в пояснично-крестцовой области Текст. / M.JI. Кукушкин // Лечение нервных болезней. 2008. -№2. - С. 45-49.

32. Лазеры в клинической медицине Текст.: руководство для врачей / Под ред. С.Д. Плетнев. М.: Медицина, 1996. - 428с.

33. Лысачев, А.Г. Компьютерная томография в диагностике грыж межпозвонковых дисков Текст. / А.Г. Лысачев, А.П. Леин, А.И. Ларин // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1993. - № 3. - С. 12-15.

34. Маркин, С.П. Лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника Текст.: метод, рекомендации / С.П. Маркин. -М., 2005.-38с.

35. Матхаликов, P.A. Межпозвонковый диск патология и лечение Текст. / P.A. Матхаликов // РМЖ. - 2008. - № 12. - С. 30-34.

36. Михайлович, В.А. Болевой синдром Текст. / В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатова. Л., 1990. - 334с.

37. Мусалатов, Х.А. Лазерная хирургия межпозвоночных дисков Текст. / Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко.- 1996.-№2.-С.31-32.

38. Мусалатов, Х.А. О показаниях к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе Текст. / Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов, Н.Е. Хорева // Нейрохирургия. 1999. - № 2. -С. 29-30.

39. Мусалатов, Х.А. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия) Текст. / Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов. М.: Медицина, 1998. - 88с.

40. Надь, Д. Рентгеновская анатомия Текст. / Д. Надь. Будапешт: АН Венгрии, 1961. - 524с.

41. Нейрохирургическое лечение «многоуровневых» грыж поясничных межпозвонковых дисков Текст. / В.В. Крючков, С.К. Акшулаков, Т.К. Муханов [и др.] // Бюл. УАН. 1998. - № 6. - С. 174-175.

42. Некрасов, А.Д. Использование специализированного двигательного стереотипа при лечении пациентов с резко выраженными поясничными болями Текст. / А.Д. Некрасов // Научно-практическая конференция. -Новосибирск, 1998. С. 51-52.

43. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики Текст. / Ш.Ф. Эрдес.- М.: КомплектСервис, 2008. 70с.

44. Николаев, А.П. Метод лазерной декомпрессии в лечении дискогенных поражений позвоночника Текст. / А.П. Николаев, А.Ф. Лазарев, И.Н. Смирнов // Кремлевская медицина. Клинический вестник, дополнительный номер. 1998. - С. 26-28.

45. Николаев, С.Г. Практикум по клинической электромиографии Текст.: практикум / С.Г. Николаев. Иваново, 2003. - 98с.

46. Оперативная ортопедия и травматология Текст. / Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов [и др.]. София: Медицина и физкультура, 1961. - 832с.

47. Опыт применения медицинских лазеров в неврологической и нейрохирургической практике Текст. / Л.Я. Лившиц, Ю.А. Лабзин, В.Г. Нинель [и др.] // Лазерная техника и лазерная медицина. Сб. тез. док. -Хабаровск, 1989. С. 54-56.

48. Осна, А.И. Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение) / А.И. Осна // Сб. науч. тр. Л., 1975. - С. 35-38.

49. Осна, А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов Текст. / А.И. Осна. М.: Медицина, 1965. - 105с.

50. Особенности клинического течеения грыж межпозвонковых дисков при дегенеративном поясничном стенозе Текст. / М.Х. Кариев, А.У. Норов [и др.] // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2001. - № 3. - С. 14-15.

51. Паневин, А.И. Оценка и прогнозирование эффективности вытяжения позвоночника при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Паневин. М., 2002. - 23с.

52. Парфенов, В.А. Боли в спине в общемедицинской практике. ММА им. И.М. Сеченова Текст. / В.А. Парфенов // РМЖ. 2009. - Т. 17, №4. - С. 267-271.

53. Певзнер, К.Б. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита Текст. / К.Б. Певзнер, М.С. Генфенбейн, С.А. Васильев // Нейрохирургия. 1999.-№3.-С. 59-64.

54. Педаченко, Е.Г. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия Текст. / Е.Г. Педаченко, C.B. Кущаев. К.: Римони, 2000. - 215с.

55. Подчуфарова, Е.В. Боли в спине и конечностях Текст. / Е.В. Подчуфарова, H.H. Яхно // Болезни нервной системы: руководство для врачей / Под ред. H.H. Яхно. М., 2005. - Т. 2. - С. 306-331.

56. Подчуфарова, Е.В. Хроническая боль. Патогенез, клиника, лечение: учеб. пособ. для врачей Текст. / Е.В. Подчуфарова, H.H. Яхно. М., 2007. - 83с.

57. Ефектившсть xipyprinHHx втручань при патологи лпжхребцевих дисюв Текст. / М.С. Полщук, B.C. Михайловський, А.Е. Косшов [и др.] // Укр. журн. малошвазивно1 та ендоскошчно'Г xipyprii. 1997. - Vol. 1, № 1. - С. 94-99.

58. Полищук, Н.Е. Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков Текст. / Н.Е. Полищук, Е.И. Слынько, А.Е. Косинов // Укр. журн. малошвазивно"1 та ендоскошчно!' xipyprii. -1998. Т. 2(2). - С. 57-64.

59. Попелянский, Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза Текст. / Я.Ю. Попелянский. Казань: Казан, ун-та, 1974. - 283с.

60. Попелянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы Текст. / Я.Ю. Попелянский. М.: Медицина, 1989. - 334с.

61. Попелянский, Я.Ю. Боли в шее, спине, конечностях Текст. / Я.Ю. Попелянский, Д.Р. Штульман // Болезни нервной системы: руководство для врачей. М., Медицина, 2007. - С. 234-237.

62. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) Текст.: руководство для врачей /Я.Ю. Попелянский. М., 2008. - 453с.

63. Проценко, В.Е. Вертебрология и нейроортопедия Текст. / В.Е. Проценко.- Запорожье, 2000. 158с.

64. Путилина, М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопатий в неврологической практике Текст. / М.В. Путилина // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2007. - Т. 8.- С. 44-48.

65. Путилина, М.В. Дорсопатия поясничного отдела Текст.: методическое пособие для врачей / М.В. Путилина, A.B. Гайкин, Т.В. Казакова. М., 2007. - 64с.

66. Путилина, М.В. Качество жизни Текст. / М.В. Путилина, A.B. Гайкин, Т.В. Казакова // Медицина. 2008. - № 5. - С. 11-17.

67. Савенков, В.П. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов Текст. / В.П. Савенков, С.М. Идричан // Актуальные вопросы военной нейрохирургии. СПб., 1997. - С. 224-226.

68. Сепетлиев, Д.Н. Статистические методы в научных медицинских исследованиях Текст. / Д.Н. Сепетлиев. М.: Медицина, 1968. - 420с.

69. Скобелкин, O.K. Лазеры в хирургии Текст. / O.K. Скобелкин. М., 1989. -255с.

70. Слынько, Е.И. Микродискэктомия с сохранением желтой связки. Результаты применения методики Текст. / Е.И. Слынько, В.В. Вербов // Укр. нейрох1рург. журн. 2003. - № 2. - С. 54-62.

71. Смирнов, Ю.Д. Лечебные блокады при болевых синдромах остеохондроза и невралгиях Текст. / Ю.Д. Смирнов. М., 1989 - 39с.

72. Соков, Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад Текст.: дис. . д-ра. мед. наук / Е.Л. Соков. М., 1996. - 198с.

73. Соков, Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия: руководство Текст. / Л.П. Соков, Е.Л. Соков, С.Л. Соков. М.: Камерон, 2004. - 167с.

74. Стефаниди, A.B. Мышечно-фасциальная боль (патогенез, алгоритмы диагностики и лечения) Текст. / A.B. Стефаниди. Иркутск: Иркут. гос. мед. ун-та, 2008. - 252с.

75. Табачников, В.В. О влиянии пола и возраста на частоту возникновения грыж поясничных межпозвонковых дисков Текст. /В.В. Табячников // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Сб. тез. док. -Нижний Новгород, 1998. С. 26-27.

76. Табеева, Г.Р. Фибромиалгия: современное понимание патогенеза и новые подходы к лечению Текст. / Г.Р. Табеева, Ю.Э. Азимова // Боль. 2007. -№ 4. - С. 9-14.

77. Толпекин, Е.Л. Отдаленные результаты микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков Текст. / Е.Л. Толпекин, Ф.В. Олешкевич // Журнал нейрохирургии. 2006. - № 3. - С. 33-39.

78. Фергюсон, Л. Лечение миофасциальной боли Текст.: клиническое руководство: [пер. с англ.] / Л. Фергюсон, Р. Гервин. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 539с.

79. Хелимский, A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза Текст. / A.M. Хелимский. Хабаровск: РИОТИП, 2000. - 256с.

80. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах — выбор метода, результаты и перспективы Текст. / Е.Г. Педаченко, А.Е. Косинов [и др.] // Укр. журн. малошвазивноУ та ендоскошчно1 xipypri'i. 1997. - Т. 1, № 1. - С. 86-88.

81. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов Текст.: руководство для врачей / В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, E.H. Кондаков [и др.]. СПб.: Специальная литература, 1998. - 368с.

82. Холин, A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях нервной системы Текст. / A.B. Холин. СПб.: Гиппократ, 2000. - 191с.

83. Шевелев, И.Н. Использование эндоскопических технологий при лечении заболеваний позвоночника Текст. / И.Н. Шевелев, А.О. Гуща, С.О. Арестов // Журнал вопросы нейрохирургии. 2006. - № 4. - С. 46-48.

84. Шевелев, И.Н. Результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне Текст. / И.Н. Шевелев, А.О. Гуща, С.О. Арестов // IV съезд нейрохирургов России. М., 2006. - С. 4547.

85. Шелякин, С.Ю. Чрезкожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами Текст. / С.Ю. Шелякин // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 1996. - № 2. -С. 32-33.

86. Юмашев, Г.С. Остеохондрозы позвоночника Текст. / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман. М., 1984. - 337с.

87. Яхно, H.H. Неврологические осложнения остеохондроза Текст. / H.H. Яхно, А.И. Исайкин // Качество жизни. Медицина. Болезни нервной системы. -2004. № 4 (7). - С. 63-69.

88. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy Text. / G.F. Findlay, B.I. Hall, B.S. Musa [et al.] // Spine. 1948. - Vol. 23, № 10. - P. 11681171.

89. Adulkasem, W. Early experience of endoscopy-assisted anterior spinal surgery Text. / W. Adulkasem, W. Surangsrirat // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). -2002.-№ 10(2).-P. 152-159.

90. Advanced Minimally Invasive Spine Surgery, Year 2000 Text. / J.C. Chiu, T. Clifford, R.A. Princenthal [et al.] // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery. Las Vegas; Nevada, 2000. - P. 41.

91. Anderson, C.BJ. The intensity of work recovery in low back pain Text. / C.B.J. Anderson, H.O. Svensson, A. Oden // Spine. 1983. - Vol. 8. - P. 880884.

92. Anterior lumbar interbody fusion for the management of chronic lower back pain: current strategies and concepts Text. / J.K. Burkus, T.C. Schuler, M.F. Gornet [et al.] // Orthop. Clin. North. Am. 2004. - № 35(1). - P. 25-32.

93. Ascher, P.W. Amplification of the laser in neurosurgery Text. / P.W. Ascher // Lasers Surg. Med. 1986. - № 2. - P. 91-97.

94. Ascher, P.W. Status quo and new horizons of laser theraphy in neurosurgery Text. / P.W. Ascher // Lasers Surg. Med. 1985. - № 5. - P. 499-506.

95. Ascher, W.P. Laser in der Neurochirurgie Text. / P.W. Ascher, W. Walter, W. Krenkel // Jahrbuch der Neurochirurgie. Regensberg; Biermann; Münster, 1988.-P. 101-119.

96. Barrios, C. Clinical factors predicting outcome after surgery for herniated lumbar disc Text. / C. Barrios, M. Ahmed, J. Arrotegui // J. Spinal Disord. -1990. -№3.- P. 143-146.

97. Basic principles of successful implantation of the SB Charite model LINK intervertebral disk endoprosthesis Text. / K. Buttner-Janz, S. Hahn, K. Schikora [et al.] // Orthopäde. 2002. - № 31(5). - P. 441-453.

98. Batterjee, Kh. Percutaneous Endoscopic Discectomy Text. / Kh. Batterjee // 1st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery. Las Vegas, 2000. - P. 37.

99. Bernhardt, M. Magnetic resonans imaging analysis of percutaneous discectomy Text. / M. Bernhardt, L. Gurganious // Spine. 1993. - Vol. 18. - P. 211-217.

100. Bernick, S. Age changes to the anulus fibrosus in human intervertebral discs Text. / S. Bernick, J.M. Walker, W.J. Paule // Spine. 1991. - № 16. - P. 520524.

101. Beuls, E.A. Caudascopie experiences and a new pathoanatomic concept for treatment of sciatica Text. / E.A. Beuls, H.V. Mameren, P.C. Vroomen // Minim. Invasive Neurosurg. 1996. - Vol. 39, № 46. - P. 23-26.

102. Beutler, W.J. Anterior lumbar fusion with paired BAK standard and paired BAK Proximity cages: subsidence incidence, subsidence factors, and clinical outcome Text. / W.J. Beutler, W.C. Peppelman // Spine. 2003. - № 3(4). - P. 289-293.

103. Blumenthal, S.L. Intervertebral cages for degenerative spinal diseases Text. / S.L. Blumenthal, D.D. Ohnmeiss // Spine. 2003. - № 3(4). - P. 301-309.

104. Borenstein, D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain Text. / D. Borenstein // Curr. Opin. Rheumatol. 1998. - Vol. 10,№2.-P. 104-109.

105. Bradford, F.K. The intervertebral disk Text. / F.K. Bradford, R.G. Spurling. -Springfield, 1945. 192p.

106. Cadoux-Hudoson, T.A.D. Fail Back Surgery Syndrome Text. / T.A.D. Cadoux-Hudoson // A Manual for European Trainees in Neurosurgery, 1996. P. 767767.

107. Can exercise therapy improve the outcome of microdiscectomy? Text. / P. Dolan, K. Greenfield [et al.] // Spine. 2000. - Vol. 25, № 12. - P. 1523-1532.

108. Casper, G.D. Laser-assisted disc decompression: a clinical trial of the holmium: YAG laser with side-firing fiber Text. / G.D. Casper, L.L. Mullins, V.L. Hartman // J. Clin. Laser. Med. Surg. 1995. - № 13(1). - P. 27-32.

109. Castro, W.H. Automated percutaneous nucleotomy: Restricted indications based on CT-scan appearans Text. / W.H. Castro, J. Jerosch, M. Schilgen // Neurosurg. Clin. North Am. 1996. - Vol. 7, № 1. - P. 43-47.

110. Castro, W.H. Restriction of indication for automated percutaneous lumbar discectomy based on computed tomographic discography Text. / W.H. Castro, J. Jerosch, R. Hepp // Spine. 1992. - № 17. - P. 1239-1243.

111. Chiu, J.C. Microdecompressive Percutaneous Endoscopy: Spinal Discectomy with New Laser Thermodiskoplasty for Non-Extruded Herniated Nucleosus Pulposus Text. / J.C. Chiu, F. Negron, T. Clifford // Surg. Technol. Int. 2000. - № 8. - P. 343-351.

112. Choi, C.M. Comfortable Ambulatory Microdiscectomy by Caudal Anesthesia Text. / C.M. Choi, C.W. Park, S.H. Lee // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery. Las Vegas; Nevada, 2000. - P. 46.

113. Choy, D.S. Familial incidence of intervertebral disc herniation: an hypothesis suggesting that laminectomy and discectomy may be counterproductive Text. / D.S. Choy // J. Clin Laser Med Surg. 2000. - № 18(1). - P. 29-32.

114. Choy, D.S. The problem of the L5-S1 disc solved by needle entry with an extrathecal approach Text. / D.S. Choy // J. Clin Laser Med Surg. 1994. - № 12(6).-P. 321-324.

115. Choy, D.S. Percutaneous laser disc decompression in spinal stenosis Text. / D.S. Choy, J. Ngeow // J. Clin. Läser. Med. Surg. 1998. - № 16(2). - P. 123125.

116. Dandy, W.E. Improved localisation and treatment of ruptured intervertebral discs Text. / W.E. Dandy // JAMA. 1942. - Vol. 120, № 8. - P. 605-607.

117. Dandy, W.E. Recent advances in the treatment of ruptured intervertebral discs Text. / W.E. Dandy // Am. Surg. 1943. - Vol. 118, № 4. - P. 639-646.

118. Davis, G.W. Automated percutaneous discectomy Text. / G.W. Davis, G. Onik, C. Helms // Spine. 1991. - Vol. 16. - P. 359-363.

119. Davis, G. Clinical experience with automated percutaneous lumbar discectomy Text. / G. Davis, G. Onik // Clin. Orthop. 1989. - Vol. 238. - P. 98-103.

120. Davis, R.A. A long-term outcome analysis of 984- surgically treated herniated lumbar discs Text. / R.A. Davis // J. Neurosurg. 1994. - Vol. 80. - P. 415-421.

121. Debi, R. Local application of steroids following lumbar discectomy Text. / R. Debi, N. Halperin, Y. Mirovsky // J. Spinal Disord. Tech. 2002. - Vol. 15, № 4. - P. 273-276.

122. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs Text. / W.P. Ascher, P. Holzer, G. Claici [et al.] // Int. Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy. Berlin, 1988. - P. 34-39.

123. Diskography findings and results of percutaneous laser disk decompression (PLDD) Text. / H. Grasshoff, R. Kayser, U. Mahlfeld, K. Mahlfeld // Rofo. -2001.-№173(3).-P. 191-194.

124. Divitiis, E. Lumbar diskectomy with preservation of the ligamentum flavum discussion 68-9. [Text] / E. Divitiis, P. Cappabianca // Surg. Neurol. 2002. -Vol. 58, № l.-P. 68.

125. Dowd, G.C. Herniated lumbar disc evaluation and management Text. / G.C. Dowd, G.P. Rusich, E.S. Connolly // Neurosurg. Quart. 1998. - Vol. 8, № 2. -P.140-160.

126. Effect of artificial disk nucleus implant on mobility and intervertebral disk high of an L4/5 segment after nucleotomy Text. / HJ. Wilke, S. Kavanagh, S. Neller [et al.] // Orthopäde. 2002. - № 31(5). - P. 434-440.

127. Efficacy of traction for non-specific low back pain: a randomised clinical trial Text. / A.B. Beurskens [et al.] // Lancet. 1995. - № 346. - P. 1596-1600.

128. Elastic stabilization alone or combined with rigid fusion in spinal surgery: a biomechanical study and clinical experience based on 82 cases Text. / S. Casería, G.A. La Maida, B. Misaggi [et al.] // Eur. Spine J. 2002. - Vol. 11, № 2.-P. 192-197.

129. Endoscopic foraminoplasty: a prospective study on 250 consecutive patients with independent evaluation Text. / M.T. Khight, A. Goswami [et al.] // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery. Las Vegas; Nevada, 2000. - P. 49.

130. Epstein, N.E. Different surgical approaches to far lateral lumbar disc herniations Text. / N.E. Epstein // J. Spin al Disord. 1995. - Vol. 8, № 5. - P. 383-394.

131. Epstein, N.E. Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral lumbar disc herniations: indications and results Text. / N.E. Epstein // J. Neurosurg. 1995. - Vol. 83, № 4. - P. 648-656.

132. Faulhauer, K. Fragment excision versus conventional disc removal in the microsurgical treatment of herniated lumbar disc Text. / K. Faulhauer, C. Manicke // Acta Neurochir. (Wien). 1995. - Vol. 133, № 3-4. - P. 107-111.

133. Finneson B.E. Lumbar Disc Excision in Operative Neurosurgical Techniques ed. Schmidek H.H., Sweet W.H. Third Edition. Vol. 2.- P. 1095-1923.- 1995.

134. Friberg, S. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration Text. / S. Friberg, P. Hirsch // Acta Orthop. Scand. 1950. - Vol. 19, № 2. - P. 222-242.

135. Friberg, S. Low back and sciatic pain caused by intervertebral disc herniation Text. / S. Friberg // Acta Chir. Scand. 1941. - Vol. 64, № 85. - P. 1-114.

136. Gehri, R. Subacute subdural haematoma complicating lumbar microdiscectomy Text. / R. Gehri, M. Zanetti, N. Boos // J. Bone Joint Surg. 2000. - Vol. 82, № 7.-P. 1042-1045.

137. Gibson, J.N. Surgery for lumbar disc prolapse Text. / J.N. Gibson, I.C. Grant, G. Waddell // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2. - P. 1300-1350.

138. Greenberg, M.S. Intervertebral disc herniation Text. / M.S. Greenberg // Handbook of Neurosurgery. 3-rd ed. - 1994. - P. 467-486.

139. Hanley, E.N.J. The indications for lumbar spinal fusion with and without instrumentation Text. / E.N.J. Hanley // Spine. 1995. - Vol. 20, № 24. - P. 143-153.

140. Haslock, I. Back pain and periarticular disease Text. / I. Haslock // Oxford textbook of medicine / Ed. by D.J. Weatherall, J.G. Ledingham, D.A. Warrell. -3-rd ed. Oxford: Oxford University Press, 1996. - P. 2992-2995.

141. Hellinger, J. A biophysical explanation for Nd: YAG percutaneous laser disc decompression success Text. / J. Hellinger, R. Linke, H. Heller // J. Clin Laser Med Surg. 2001. - № 19(5). - P. 235-238.

142. Hellinger, J. Erfahrungen mit der perkutanen Laserkoagulation des Discus intervertebralis Text. / J. Hellinger // Orthop. Mitteilungen. 1991. - № 3. - P. 157-163.

143. Hellinger, J. Nonendoscopic Nd-YAG 1064 nm PLDN in the treatment of thoracic discogenic pain syndromes Text. / J. Hellinger, S. Stern, S. Hellinger // J. Clin Laser Med Surg. 2003. - № 21(2). - P. 61-66.

144. John, A. Radiological Considerations Percutaneus Laser Disc Decompression Text. / A. John, M.D. Botsford // Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery. 1993.-Vol. 11,№5.-P. 223-231.

145. Junge, A. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery Text. / A. Junge, J. Dvorak, S. Ahrens // Spine. 1995. - Vol. 20. - P. 460-468.

146. Kadish, L.J. Anomalies of the lumbosacral nerve roots. An an atomical investigation and myelographic study Text. / L.J. Kadish, E.H. Simmons // J. Bone Jt Surg. Br. 1984. - Vol. 66, № 3. - P. 411-416.

147. Kahanovitz, N. Diagnostic and Treatment of Low Back Pain Text. / N. Kahanovitz. N.Y.: Raven Press, 1991. - 145p.

148. Kambin, P. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine Text. / P. Kambin // Clin. Orthop. 1997. - Vol. 337. - P. 49-57.

149. Kambin, P. Arthroscopic Microdiscectomy Text. / P. Kambin. Baltimore: Urban a. Schwarzenberg, 1991. - 264p.

150. Kast, E. Standard microsurgical lumbar discectomy vs. sequestrectomy Text. / E. Kast, G. Antoniadies, H.P. Richter // World Spine. Berlin, 2000. - P. 104.

151. Kinkade, S. Evaluation and treatment of low back pain Text. / S. Kinkade // Am. Family Physician. 2007. - Vol. 8. - P. 1181-1192.

152. Klara, P.M. Artificial nucleus replacement: clinical experience Text. / P.M. Klara, C.D. Ray// Spine. 2002. - Vol. 15, № 27(12). - P. 1374-1377.

153. Knappe, V. Principles of lasers and biophotonic effects Text. / V. Knappe, F. Frank, E. Rohde // Photomed Laser Surg. 2004. - № 22(5). - P. 411-417.

154. Kotilainen, E. Microsurgical treatment of lumbar disc herniation: follow-up of 237 patients Text. / E. Kotilainen, S. Valtonen, C.A. Carlson // Acta Neurochir (Wien). 1993. - Vol. 120, № 3-4. - P. 143-149.

155. Krämer, J. Surgical treatment of lumbar intervertebral disk displacement. Indications and methods Text. / J. Krämer, J. Ludwig // Orthopade. 1999. - № 28(7).-P. 579-584.

156. Kramer, J. Intervertebral disc diseases Text. / J. Kramer. Stuttg.: I. Thieme Verl., 1990. - 312p.

157. Kulali, A. Microsurgical management of the lumbar intervertebral disc-deasease Text. / A. Kulali, K. von Wild // Neurosurgical Review. 1995. - Vol. 18, № 3. -P. 183-188.

158. Latorraca, A. Analysis on 149 consecutive cases of intervertebral lumbar and cervical disc prolapse operated with microendoscopic (Metr'X) technique Text. / A. Latorraca, C. Forni Niccolai Gamba // Reumatismo. 2004. - № 56(1). - P. 31-35.

159. Lavyne, M.H. Pars interarticularis fenestration in the treatment of foramin al disc herniation: a further surgical approach Text. / M.H. Lavyne // Neurosurg. -1999.-Vol. 44, № l.-P. 234.

160. Link, H.D. Charite artificial disc: history, design, and biomechanics Text. / H.D. Link, K. Buttner-Janz, S.B. Link // Spinal. Restabilization Procedures. -Amsterdam: Elsevier Science, 2002. P. 293-316.

161. Magnaes, B. Sciatica-diagnosis and surgical management Text. / B. Magnaes // Nord. Med. 1998. - № 113(7). - P. 233-234.

162. Manucher, JiJ. A 1- to 4-years follow-up review of treatment of sciatica, using chemonucleolysis or laminectomy Text. / J J. Manucher'// J Neurosurg. 1992. -Vol. 76. -P. 184-190.

163. Maroon, J.C. Current concepts in minimally invasive discectomy Text. / J.C. Maroon //Neurosurgery. 2002. - Vol. 51, № 5. - P. 137-145.

164. Mc Culloch, J.A. Essentials of spinal microsurgery Text. / J.A. Mc Culloch,

165. P.H. Young. Lippincott-Raven, 1998. - 668p.i

166. Mc Culloch, J.A. Principles of microsurgery for lumbar disc disease Raven Press Text. / J.A. Mc Culloch. N.Y., 1989. - 348p.

167. Microdiskectomy for lumbar disk herniation: a review of 100 cases Text. / T.D. Lowell, T.J. Errico [et al.],// Orthopedics. 1995. - Vol. 18, № 10. - P. 985-990.

168. Microendoscopic discectomy (MED) for lumbar disc prolapse Text. / H. Nakagawa, M. Kamimura, S. Uchiyama [et al.] // J.Clin! Neurosci. 2003. - № 10(2).-P. 231-235.

169. Microsurgical' lumbar intervertebral disk operation. Technique and complications Text. / H. Merk, R. Kramer, A.W. Baltzer, C. Liebau // Orthopäde. 1999. - Vol. 28, № 7. - P. 593-597.

170. New approach to the management of acute disc herniation Text. / A.S. Reddy, S. Loh, J. Cutts [et al.] // Pain Physician. 2005. - № 8(4). - P. 385-390.

171. Oeljeschlager, R. Lateral microsurgical approach to far lateral lumbar disc herniation Text. / R. Oeljeschlager, G. Lanner // World Spine 1. Berlin, 2000. -P. 93.

172. Onel, D. Lumbar spinal stenosis: clinical/radiologic therapeutic evaluation in 145 patients. Conservative treatment or surgical intervention? Text. / D. Onel, H. Sari, C. Donmez // Spine. 1993. - № 18. - P. 291-298.

173. Outcome after microdiscectomy: results of a prospective single institutional study Text. / M.R. Quigley, J. Bost [et al.] // Surg. Neurol. 1998. - Vol. 49, № 3. - P. 263-268.

174. Percutaneous decompression with ND: YAG laser in disc hernias Text. / L.A. Ochoa-Zaldivar, I. Garcia-Maeso [et al.] // Rev Neurol. 1999. - Vol. 16-30, № 29(6). - P. 588-589.

175. Percutaneous endoscopic laser discectomy Text. / M. Boult, R.D. Fraser, N. Jones [et al.] // Aust. N. Z. J. Surg. 2000. - № 70(7). - P. 475-479.

176. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical technique for non-sequestrated lumbar discs Text. / H.M. Mayer, M. Brock, H.P. Berlien, B. Weber // Acta Neurochirurgica. 1992. - № 54. - P. 53-58.

177. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation: surgical technique, outcome, and prognostic factors of 43 consecutive cases Text. / Y. Ahn, S.H. Lee, W.M. Park [et al.] // Spine. 2004. - № 29(16). - P. 326-332.

178. Percutaneous laser disc decompression: clinical experience at SCTIMST and long term follow up Text. / A.K. Gupta, N.K. Bodhey, R.S. Jayasree [et al.] // Neurol India. 2006. - № 54(2). - P. 164-167.

179. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disc Text. / D.S. Choy, R.B. Case, W. Fielding [et al.] // New Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317 - P. 771-772.

180. Pfaundler, S. Pedicle origin and inlervertebral compartment in the lumbar and upper sacral spine. A biometric study Text. / S. Pfaundler, U. Ebeling, H.J. Reulen // Acta Neurochir. (Wien). 1989. - № 97. - P. 158-165.

181. Physiologic changes of nerve root during posterior lumbar discectomy Text. / H. Mat su i, H. Kitagawa, Y. Kawaguchi, H. Tsuji // Spine. 1995. - Vol. 20, № 6. - P. 654-659.

182. Pople, I. Thoraco-lumbar disc disease Text. /1. Pople // Neurosurgery. 1996. -№ 12. - P. 34-36.

183. Postacchini, F. Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through an interlaminar approach Text. / Postacchini F., Cinotti G., Gumina S. // J. Bone Jt Surg. 1998. - Vol. 80, № 2. - P. 201-207.

184. Results of applying ADCON-L gel after lumbar discectomy: the German ADCON-L study Text. / H.P. Richter, E. Kast, R. Tomczak [et al.] // J. Neurosurg. 2001. - Vol. 95, № 2. - P. 179-189.

185. Rydevik, B. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression Text. / B. Rydevik, M.D. Brown, G. Lundborg // Spine. 1984. - Vol. 140, № 9.-P. 7-15.

186. Royo-Salvador, M.B. Hernia of the lumbar discs in persons at work. Results of a retrospective study in a series of 189 consecutive patients Text. / M.B. Royo-Salvador, C. Sabate, A. Monteiro [et al.] // Rev. Neurol. 1998. - № 27(158): -P. 574-576.

187. Savitz, M.H. The Practice of Minimally Invasive Spinal Technigue Text. / M.H. Savitz, J.C. Chiu, A.T. Yeung. Richmond, 2001. - 39lp.

188. Seven-to 20-year outcome of lumbar discectomy Text. / G.A. Loupasis, K. Stamos [et al.] // Spine. 1999. - Vol. 24, № 22. - P. 2313-2317.

189. Schenk, B. Experimental basis of percutaneous laser disc decompression (PLDD): a review of literature Text. / B. Schenk, P.A. Brouwer, M.A. van Buchem // Lasers Med Sei. 2006. - № 21(4). - P. 245-249.

190. Schmid, U.D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard- and percutaneous procedures (review of literature) Text. / U.D. Schmid // Nervenarzt. 2000. - № 71(4). - P. 265-274.

191. Scholz, R. Open lumbar intervertebral disk operation. Technique and results Text. / R. Scholz, G. Freiherr von Salis-Soglio // Orthopade. 1999. - Vol. 28, № 7. - P. 585-592.

192. Schwetlick, G. Microsurgery in lumbar disk operations. Possibilities, methods and results Text. / G. Schwetlick // Orthopade. 1998. - № 27(7). - P. 457-465.

193. Shevelev, I.N. Endoscopic microdiscectomy in treatment of lumbar disc herniations Text. / I.N. Shevelev, A.O. Gouscha, S.O. Arestov // Joint meeting of France and Russia neurological societies. Caen, 2006. - P. 56-59.

194. Shevelev, I.N. Minimally invasive Spine Surgery Text. / I.N. Shevelev, A.O. Gouscha, S.O. Arestov // 13 world congress of neurological societies. -Marakesh; Marocco, 2005. P. 234-236.

195. Simultaneous three-level discs herniation in a patient with multiple sclerosis Text. / P. Korovessis, T. Maraziotis, M. Stamatakis, A. Baikousis // Eur. Spine J. 1996. - Vol. 5, № 4. - P. 278-280.

196. Slotman, G.J. Laminectomy compared with laparoscopic diskectomy and outpatient laparoscopic diskectomy for herniated L5-S1 intervertebral disks Text. / G.L. Slotman, S.C. Stein // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. -1998.-№8(5).-P. 261-267.

197. Song, J. Park: Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note Text. / J. Song // Surg. Neurol. 2000. - Vol. 53, № 6. - P. 592-596.

198. Spencer, D.L. Anatomy and significance of fixation of lumbosacral nerve roots in sciatica Text. / D.L. Spencer, G.S. Irwin, J.A. Mi 1 ler // Spine. 1983. - № 8. - P. 672-679.

199. Spencer, D.L. The effect of intervertebral disc space narrowing on the contact force between the nerve root and a simulated disc protrusion Text. / D.L. Spencer, J.A. Miller, J.E. Bertolini // Spine. 1984. - № 9. - P. 422-426.

200. Surgical approach in lumbar intervertebral disk displacement. Topographical principles and characteristics Text. / J. Grifka, H. Witte, P. Faustmann [et al.] // Orthop. 1999. - Vol. 28, № 7. - P. 572-578.

201. Surgical treatment and results in patient with lumbar spinal stenosis Text. / M. Lange, C. Hamburger, E. Waldhauser [et al.] // Neurosurg Rev. 1993. - № 16. -P. 27-33.

202. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial Text. / J.N. Weinstein [et al.] // JAMA. 2006. - № 296. - P. 2441-2450.

203. Tassi, GP. Comparison of results of 500 microdiscectomies and 500 percutaneous laser disc decompression procedures for lumbar disc herniation Text. / G.P. Tassi // Photomed Laser Surg. 2006. - № 24(6). - P. 694-687.

204. Takahashi, K. Nerve root pressure in lumbar disc herniation Text. / K. Takahashi, I. Shima, R.W. Porter // Spine. 1999. - Vol. 24, № 19. - P. 20032006.

205. Ta§demiroglu, E. Iatrogenic spondylodiscitis. Case report and review of literature Text. / E. Ta§demiroglu, A. Sengöz, E. Bagatur // Neurosurg Focus. -2004.-№ 16(6).-P. 1.

206. The correlation between magnetic resonance imaging and the operative and clinical findings after lumbar microdiscectomy Text. / R.H. Wittenberg, A. Lütke, D. Longwitz, K.H. Greskotter [et al.] // Int. Orthop. 1998. - Vol. 22, № 4. - P. 241-244.

207. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials Text. / B.W. Koes, M.W. van Tulder [et al.] // J. Clin. Epidemiol. 1994. - Vol. 47, № 8.-P. 851-862.

208. The lumbar ligamentum flavum. Anatomic characteristics with reference to microdiscotomy Text. / J. Grifka, H. Witte, H. Schulze [et al.] // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1997. - Vol. 135, № 4. - P. 328-334.

209. Torsional injury resulting in disc degeneration: I. An in vivo rabbit model Text. / A.G. Hadjipavlou, J.W. Simmons, J.P. Yang [et al.] // J. Spinal Disord. 1998. -№ 11(4).-P. 312-317.

210. Unrecognized durotomy after lumbar discectomy: a report of four cases associated with the use of ADCON-L Text. / A.X. Le, D.E. Rogers [et al.] // Spine.-2001.-Vol. 26, № l.-P. 115-136.

211. Vroomen, P.C.A.J. Pathoan atomy of clinical findings in patients with sciatica: a magnetic reson ance imaging study Text. / P.C.A.J. Vroomen, M.C.T.F.M. De Krom, J.T. Wilmink // J. Neurosurg. 2000. - № 92. - P. 135-140.

212. Yeung, A.T. Alternative modalities with selective endoscopic lumbar discectomy Text. / A.T. Yeung, J. Porter // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery. Las Vegas; Nevada, 2000. - P. 61.

213. Yeung, A.T. Multilevel lumbar percutaneous endoscopic discectomy Text. / A.T. Yeung, M.H. Savitz // J. Minim. Inv. Spin. Technique. 2001. - Vol. 1, № l.-P. 116-119.

214. Young, P.H. Pars interarticularis fenestration in the treatment of foraminal lumbar disc herniation: a further surgical approach Text. / P.H. Young // J. Neurosurg. 1998. - Vol. 43. - P. 397-398.

215. Zorin, N. Combined surgical treatment of the multitudinous lumbar discal hernias Text. / N. Zorin // World Spine 1. Berlin, 2000. - P. 535.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические проявления оперированного остеохондроза пояснично-крестцовой локализации

Автореферат диссертации по медицине на тему Неврологические проявления оперированного остеохондроза пояснично-крестцовой локализации

Оглавление диссертации Булгаков, Иван Олегович :: 2010 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Булгаков, Иван Олегович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Неврологические проявления оперированного остеохондроза пояснично-крестцовой локализации"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Булгаков, Иван Олегович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций