Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические проявления миофасциального болевого дисфункционального синдрома

РГ6 од - 1 RHB «96

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи ФИЛЮК АЛЕКСАНДР ЯКОВЛЕВИЧ УДК:(616.74 - 009.7 - 06: 616. 724 - 008)

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГаСИНДРОМА 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 1995 год

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Московского медицинского стоматологического института им. H.A.Семашко

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.Е.Гречко Научный консультант - доктор медицинских наук

Н.Е.Кушлинский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Ф.Е.Горбунов

Доктор медицинских наук, профессор И.А.Завалишин

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится" " 1995г.

на заседании специализированного совета Д 084.14.03. при Российском Государственном медицинском университете (г.Москва, ул.Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан" " 1995г.

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Актуальность проблемы миофасци-ального болевого дисфункционального синдрома обусловлена не только большой распространённостью заболевания, продолжительной потерей или снижением трудоспособности, но также недостаточно изученным патогенезом этого синдрома, трудностями дифференциальной диагностики с другими заболеваниями лицевой области и недостаточной эффективностью лечения. Все выше указанное требует дальнейшего изучения МБДС, разработки диагностических критериев МБДС и более эффективных методов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ-изучение неврологических критериев МБДС,разработка элекгромиографических критериев степени его тяжести, исследование связи между клиническими проявлениями заболевания и эндокринным статусом у больных,а также разработка эффективных методов лечения и профилактики. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности неврологического статуса больных с МБДС.

2. Провести анализ глобальных электромиограмм жевательных мышц у больных с МБДС, с обязательным исследованием длительности латентного периода до и после лечения,и показать роль глобальной ЭМГ в оценке степени тяжести МБДС.

3. Исследовать особенности клинического эффекта опосредованного миорелаксанта баклофена у больных с МБДС, в зависимости от биоритмов.

4. Сравнить эффективность раздельного и сочетанного введения в МТТ 0,5% раствора новокаина и 1 % раствора никотиновой кислоты при МБДС.

5. Оценить возможность использования локального действия хладагента (хлорэтил) на МТТ в терапии МБДС.

6. Провести сравнительные исследования концентрация половые стероиды связывающего глобулина групп больных с МБДС и в контрольной группе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые описаны клинические критерии трёх степеней тяжести МБДС, при сравнительном исследовании установлены клинические и электромиографические критерии диагностики и оценки степени тяжести МБДС.

При исследовании установлена необходимость в зависимости от степени тяжести МБДС применять разные способы лечения. Установлено, что введение опосредованного миорелаксанта баклофена более эффективно при введении в 9 часов и в 21 час; также установлено, что действие баклофена более выражено (в 2,5 раза) при введении его под язык.

Изучение изменений в височно-нижнечелюстном суставе и глобальной ЭМГ жевательных мышц при МБДС позволили сделать вывод о первичности изменений в жевательных мышцах по отношению к изменениям в ВНЧС (для большей части случаев МБДС).

Характер изменений половые стероиды связывающего глобулина при МБДС позволяет полагать его связь с развитием и степенью выраженности данного синдрома, а в ряде случаев, вероятно использование препаратов, влияющих на обмен стероидных гормонов и как следствие на излечение МБДС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В результате проведённого исследования выявлены особенности клинических проявлений МБДС. Разработаны практически значимые параметры оценки степени тяжести МБДС. Исследование латентного периода и амплитудно-частотных характеристик при глобальной ЭМГ жевательных мышц позволит оценить степень тяжести МБДС, что позволит исключить элементы субъективности при проведении мониторинга эффективности лечения МБДС, а также может быть использовано для проведения экспертизы трудоспособности. Разработка клинических и ЭМГ критериев оценки степени тяжести МБДС позволяет сократить сроки лечения больных с МБДС. Установлены ( в большинстве наблюдений ) первичные изменения в жевательных мышцах при МБДС по отношению к изменениям в ВНЧС, что позволяет сосредоточить лечебное воздействие на мышцах. Учёт биоритмов пациента позволит сократить дозу баклофена и увеличит эффективность его применения. Новый способ применения баклофен (под язык) приводит к существенному снижению его дозы (в 2,5 раза). Назначение лечения в зависимости от степени тяжести МБДС также позволит сократить количество применяв

мых препаратов, увеличит эффективность лечения и снизит сроки нетрудоспособности страдающих МБДС. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. В качестве методов исследова-МБДС на базе неврологических отделений больницы №50 г.Москвы, кафедры нервных болезней и факультета усовершенствования врачей Московского медицинского стоматологического института им.H.A.Семашко внедрены методы клинического обследования больных с МБДС, позволяющие сделать заключение о степени тяжести МБДС. Метод внедрён в неврологическую практику неврологических отделений стационаров и поликлиник больниц гг.Карабаново, Струнино, Александров Владимирской области. На базе выше указанных клиник внедрены методы лечения МБДС: 1 .Локальное орошение МТТ раствором хлорэтила.

2. Прием баклофена под язык,с учетом биоритмов пациента.

3. Блокады МТТ 1% раствором никотиновой кислоты и никотин-новокаиновые блокады.

Для объективизации МБДС и дополнительной объективной информации о степени тяжести синдрома на базе указанных клиник внедрён метод исследования латентного периода и амплитудно-частотных характеристик при глобальной ЭМГ жевательных мышц.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Диссертационная работа апробирована на совместной конференции кафедры нервных болезней стоматологического факультета, межкафедральной нейростомй-тологической лаборатории Московского стоматологического института им.H.A.Семашко, лаборатории клинической биохимим: онкологического научного центра Российской АМН 22 сентября': 1995 г.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.Материал диссертации изложен на 133 страницах комъпьютерного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, четырех глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал представлен в 15 таблицах, 7 рисунках, 4 фотографиях, 3 выписках из историй болезней. Библиография включает 201 источник, в том числе 95 очественных и 106 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением находилось 100 больных. Из них 6( человеке МБДС, 20 пациентов, у которых МБДС сочетался с другими заболеваниями в области лица и 20 больных с болям| и болевыми синдромами в области лица немышечного происх< ждения. Время наблюдения за данными пациентами составила 3 года (1990-1993ГГ).

Наряду с изучением неврологического статуса, общеклиническими методами исследования, у наблюдаемой группы больны: проводились эндокринологические исследования, глобальная ЭМГ жевательных мышц, психологическое тестирование. Обследование пациентов проводилось до начала лечения и через 15 дней после начала лечения.

Контрольную группу составили 93 практически здоровых лица в возрасте от 18 до 78 лет (30 мужчин и 63 женщины). При этом следует отметить, что средиобследованных больных с МБДС было 80% женщин(64) и 20% мужчин (16).

ТАБЛИЦА №1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ.

ВОЗРАСТ (годы) ВСЕГО

ПОЛ БОЛЬНЫХ

16-28 30-39 40-49 50-59 60-69 70-89

МБДС

ЖЕН. 9 8 16 21 9 5 68

МУЖ. 2 3 2 4 1 12

ДР. ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖЕН. 1 1 2 2 3 3 12

МУЖ. - 1 1 2 2 2 8

ВСЕГО 12 13 23 29 15 10 100

Как следует из данных, приведённых в таблице количество больных с МБДС до 50 лет и старше 50 лет было одинаковым. Наибольшее количество больных с МБДС было в возрасте от 40 до 60 лет (56,25%).Женщин среди наблюдаемых больных было 85%, мужчин-15%. В нашем наблюдении было значительное преобладание женщин над мужчинами и составляло 17:З.Продолжительность МБДС составила от 1 месяца до 20 лет. Больные были в возрасте от 16 до 88 лет. Правосторонний МБДС выявлен у 29, левосторонний - у 31 и двухсторонний - у 20 больных.

В зависимости от тяжести клинических проявлений все больные были были разделены на 3 группы: лёгкая, средняя и тяжёлая степени выраженности МБДС(ТАБЛИЦА№2).

Исследование глобальной ЭМГ проводилось с помощью четырёхканального электромиографа фирмы "Медикор"с фоторегистрацией.С помощью поверхностных электродов регистрировалась ЭМГ жевательных и височных мышц.

Психологические исследования проводились с помощью шкалы реактивной и личностной тревожности, разработанной Ч.ДСпилбергером и Ю.Л.Ханиным (1978), а также теста дифференцированной самооценки функционального состояния, предложенного В.А.Доскиным и соавт. (1973). Шкала реактивной и личностной тревожности предлагает испьь туемым ответить на 40 вопросов-суждений: 20 для измерения состояния реактивной тревожности и 20-для измерения личностной тревожности.Испытуемому предлагалось ответить на вопросы "Шкалы самооценки",указав"как он чувствует в данный мо- *, мент" (реактивная тревожность-вопросы 1-20),либо "как он себй* чувствует обычно" (личностная тревожность - вопросы 21 - 40).

На каждый вопрос возможны 4 ответа по степени интенсивности(вовсе нет,пожалуй так.верно,совершенно верно-для состояния реактивной тревожности) и по частоте(почти никогда,иногда,часто,почти всегда - для личностной тревожности).

ТАБЛИЦА №2. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ МБДС.

СТЕПЕНИ Ограничение Интенсивность Длительность Наличие Смещение Количество Наличие Нарушение

ТЯЖЕСТИ движений МБДС нижней челюсти (мм)

боли

болей(час) болез- нижней мышц

ненных челюсти вовлечен-мышеч- в сторону ченных ных уп- (мм) в болезнен-лотнений ный процесс

отечно- чувствитель-сти ности мышц

незначительная

ЛЁГКАЯ

35-40

<1

незначительная

<2

1-2

только при болях

чаще нет

выраженные выражен- от 3 до незначи- имеется

СРЕДНЯЯ 25-35 1-10 ные 2-4 всей груп- тельная редко

пы жеват. мышц с одной стороны

значительно >10 или значитель- с двух выражен- часто

ТЯЖЁЛАЯ <25 выраженная постоянная но выражен- >4 сторон ная

ные или с вовле-

чением др.

скелетных

мышц

Гормоны в сыворотке крови больных с МБДС определяли до лечения и после лечения, Забор крови каждый раз проводился утром с 8.00 до 9.00 час натощак из кубитальной вены. Сыворотку крови получали общепринятым методом и и хранили до определения в ней гормонов при -20 С в течение 2-3 недель. Все исследуемые гормоны и половые стероиды связывающий глобулин(ПССГ) в сыворотке крови больных определяли прямым радиоиммунологическим методом с помощью наборов реактивов фирмы Тагтоз □¡адпоэйса'ЧФинляндия).Математический анализ результатов проводился с помощью системы программ статистической обработки данных медицинского исследования.

Для определения боли мы применяли метод"болевой семантики"(Степанченко А.В. с соавт., 1982г.): словари боли применяли в двух вариантах (больному предлагалось выбрать из списка те слова, которые соответствуют его болевым ощущениям.

Вариант 1.

ФИО_

Дата_

Выберите из списка слов те, которые соответствуют вашим болевым ощущениям,если у Вас есть другие слова для описания вашей боли, напишите их.

1. Сенсорные ощущения боли.

1.1. Преходящая

1.2. Начинающаяся исподволь(постепенно)

1.3.Постоянная

1.4. Непрерывная

1.5.Стреляющая

1.6. Глухая

1.7. Взрывчатая

1.8. Внезапная

1.9. Глубокая

1.10. Поверхностная

1.11. Пощипывающая (ползание "мурашек")

1.12. Проникающая внутрь

1.13. Пронзающая

1.14.0щущение заколачивания гвоздя 1.15.Выдавливает глаза

1.16. Режущая (как будто поворачивают нож)

1.17.Удар ножом

1.18.Приступообразная

1.19.Сжимающе - давящая снаружи

1.20. Расширяющая изнутри

1.21.Давяще - дёргающая

1.22. Рвущая

1.23.Тянущая

1.24.Жгучая

1.25.Тупая (всегда) 1.26.Чувство онемения 1.27.Тупая в начале приступа

2.Аффективные

2.1. Невыносимая

2.2.Тянущая

2.3.Страшная

2.4.Ужасная

2.5.Страх, что приступ повторится(тревожное ожидание приступа)

2.6.Угнетающая

2.7. Раздражающая 2.8.Огненная

2.9. Разламывающая

З.Оценочные

3.1. Противная

3.2.Сильная (сразу)

3.3. Средней интенсивности

3.4.Сильная в начале приступа З.б.Лёгкая

3.6.Слабая

3.7.Едва заметная

3.8.Жестокая

3.9. Раздражающая

ВАРИАНТ II

Ф.И.О._Возраст_Дата_

1. Интенсивность боли 1.Нет боли

2,Очень слабая

3. Слабая

4. Средняя

6.Сильная б.Очень сильная

7. Нестерпимая

8. Невыносимая

2.Характер боли

1.Жгучая

2."Ползание мурашек"

3. "Стреляющая"

4. Внезапная

5.Поверхностная

6. Глубокая

7.Давящая

8.Стягивающая

9. Постепенно начинающаяся

3. Длительность боли 1 .Короткая(секунды)

2. Минуты

3.Десятки минут 4.Часы

5.Несколько часов

6.Сутки

7. Более суток

8. Постоянная

9.Волнообразная(постепенно нарастает и затихает)

Определение тканевого кровотока в жевательных мышцах радиоизотопным методом заключалось в создании депо радиоизотопного вещества в мышечной ткани путём его инъекции в количестве 0,05мл. Затем над местом инъекции устанавливали коллимированный детектор радиоактивности и записывали изменения - спад радиоактивности во времени. Полученные кривые в виде экспонент затем обрабатывали и получали данные кровотока жевательных мышц.

Обработку материала проводили вариационно-статистическим методом с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наши исследования показали, что МТТ чаще встречаются в собственно жевательных мышцах (98,75%). Боль при локализации МТТ в поверхностной части жевательно£ мышцы иррадиировала в зубы верхней и нижней челюсти, в верхнюю и нижнюю челюсть, надбровную часть лба, в височно-нижнечелюстной сустав и ипсилатеральное ухо.

При локализации МТТ в височных мышцах (28,8%) боль иррадиировала по всей височной области, в зубы верхней челюсти, надглазничную область.

При локализации МТТ в латеральной крыловидной мышце (52,5%) боль иррадиировала в ВНЧС и в область проекции ипсилатерального верхнечелюстного синуса.

При локализации МТТ в двубрюшной мышце (8,8%) боль иррадиировала в верхнюю часть грудино-кпючичнососцевид-ной мышцы, затылочную и подчелюстную область.

При локализации МТТ в медиальной крыловидной мышце боль иррадиировала в глотку, твёрдое нёбо, язык кзади от ВНЧС, в ухо.

Характер иррадиации болей в наших исследованиях в основном совпадает с наблюдениями других авторов (Тревелл Д., Симоне Д., 1989).

Наиболее часто пациенты характеризовали боль при МБДС, как тупую(87,5%), глубокую(75%), сильную(56,3%). угнетающую (45%).

Нарушения чувствительности имели место,преимущественно, у пациентов с средней и тяжёлой степенями тяжести МБДС.

Чувствительность болевая, температурная, холодовая, тактильная, вибрационная была снижена диффузно со стороны поражённых мышц у 28 пациентов с МБДС. В 21 наблюдении имело место гиперестезия, в двух - гипесте-зия сочеталась с гиперестезией. У 19 пациентов с МБДС изменений чувствительности не выявлено.

ТАБЛИЦА №3. НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НА ЛИЦЕ У БОЛЬНЫХ С МБДС.

ХАРАКТЕР СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ

НАРУШЕНИЯ ПРАВАЯ ПОЛОВИНА ЛЕВАЯ ПОЛОВИНА

ЧУВСТВИТЕЛЬ- ЛИЦА ЛИЦА

НОСТИ ЛЁГ. СРЕД. ТЯЖ. ЛЁГ. СРЕД. ТЯЖ.

ГИПЕСТЕЗИЯ 2 11 1 5 9

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ - 4 10 - 2 5

СОЧЕТАНИЕ

ГИПЕСТЕЗИИ С

ГИПЕРЕСТЕЗИЕЙ - - - - - 2

БЕЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ

НАРУШЕНИЙ - 16 5 4 17 6

- 12 - - - 1

Для решения вопроса о первичности изменений при МБДС в мышцах или ВНЧС были обследованы 37 пациентов с МБДС: у 17 из них артроз ВНЧС, у 5 - подвывих суставной головки нижней челюсти, у 15 - изменений при рентгенологическом исследовании ВНЧС не выявлено. Мужчин исседуемой группе было 7, женщин - 30. Результаты исследования приведены в двух нижеследующих таблицах.

ТАБЛИЦА №4.С00ТН0ШЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ МБДС И СТЕПЕНИ ИЗМЕНЕНИЙ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ СУСТАВЕ.

СТЕПЕНЬ МБДС МБДС МБДС МБДС МБДС

ТЯЖЕСТИ с 1 ст. с 2 ст. с 3 ст. с подвы- без изме-

МБДС артроза артроза артроза вихом нений

ВНЧС ВНЧС ВНЧС в ВНЧС ВНЧС

Лёгкая 1 1 - - 1

Средняя 2 7 1 4 8

Тяжёлая 1 4 - 1 6

Всего 4 12 1 5 15

ТАБЛИЦА №5.3АВИСИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ В ВНЧС ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ МБДС БЕЗ МБДС С ПОД ВЫ- МБДССАРТ-ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ВИХОМ В ВНЧС РОЗОМ ВНЧС

1 мес <= 1 год 8 1

>1 года >= 2года 4 3 1

>2 лет - <= 5 лет 3 2 5

>5 лет - <= Юлет - - 7

>10 лет

Проведенные исследования показали,что степень изменений ВНЧС не является оределяющим показателем степени тяжести МБДС.Однако, чем продолжительнее МБДС, тем более выраженные изменения отмечаются в ВНЧС.Полученные данные также свидетельствуют о том, что изменения в мышцах при МБДС предшествуют изменениям в ВНЧС.

Электромиографические(ЭМГ) исследования с помощью пове| ностных электродов были проведены у 37 больных с МБДС. Биоэлектрическая активность (БЭА) в покое у больных с лёгкой степенью тяжести была зарегистрирована в 3 случаях из 3 набл дений.при средней степени тяжести в 12 из 22, при тяжёлой в 8 12 наблюдений.30 пациентов с МБДС были обследованы через 15 дней после начала лечения.

Результаты ЭМГ исследований приведены в следующих таблицах:

ТАБЛИЦА №6 . ЗАВИСИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ НА ПОВЕРХНОСТНОЙ ЭМГ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ МБДС.

СТЕПЕНЬ ТЯ- ЧАСТОТА АМПЛИТУДА ЛАТЕНТНЫЙ ЖЕСТИ МБДС ОСЦИЛЛЯЦИЙ(Гц) (мкВ) ПЕРИОД(мс)

ЛЁГКАЯ 146,0+-37,4 373,0+-69,0 29,0+-9,0

СРЕДНЯЯ 105,0+-46,8 262,0+-85,0 35,0+40

ТЯЖЁЛАЯ 95,0+-23,8 144,0+-47,8 37,4+-11,0

ТАБЛИЦА № 7 . СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДАННЫХ ЭМГ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МБДС.

ГРУППЫ ЧАСТОТА (Гц) АМПЛИТУДА(мкВ) ЛАТЕНТ.ПЕР.(мс)

БОЛЬНЫХ первич.повтор.первич. повтор, первичное повтори.

ПРИЗНАКИ

МБДС 130+65 131+67 210+97 321+115 33+-11 27+-9

ОТСУТСТВ.

ОСТАТОЧН.

ЯВЛЕНИЯ 105+27 130+23 107+39 248+37 36+-13 37+-14 МБДС_

Результаты исследований приведённх в таблицах свидетельствуют, что чем продолжительнее латентный период,тем более тяжело протекает МБДС;и чем тяжелее протекает МБДС, тем меньше по значению становятся частота и амплитуда осцилляции ЭМГ.

Исследования реактивной и личностной тревожности, а также теста "САН" были проведены у 80 пациентов с МБДС в начале и конце лечения. Результаты занесены в таблицы №№ 8,9.

ТАБЛИЦАМ! 8 .ИЗМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ РЕАКТИВНОЙ И ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

Р НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ КОНЕЦ ЛЕЧЕНИЯ

Е_

А НИЗКАЯ СРЕДНЯЯ ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ СРЕДНЯЯ ВЫСОКАЯ К (оценивается в баллах)

Т_

И

В 27+-4 2Э+-6 57+-5 27+-3 38+-7 Н (п = 3) (п = 48) (п = 29) (п =35) (п = 45) А

Я_

Л И

Ч - 42+-3 56+-8 Н О

С - (п = 12) (п = 68) Т Н А

Я_

п - число наблюдений

ТАБЛИЦА № 9 .ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА "САН" У БОЛЬНЫХ С МБДС В НАЧАЛЕ И КОНЦЕ ЛЕЧЕНИЯ.

ВРЕМЯ ИСС-_ПОКАЗАТЕЛИ_

ЛЕДОВАНИЯ САМОЧУВСТВИЕ АКТИВНОСТЬ НАСТРОЕНИЕ _( в баллах)_

В НАЧАЛЕ

ЛЕЧЕНИЯ 4,0+-1,9 4,8+-1,8 4,4+-1,9

В КОНЦЕ

ЛЕЧЕНИЯ 5.2+-1.2 5,1+-1,3 5,3+-1,5

Снижение реактивной и личностной тревожности, выявленное при обследовании свидетельствует о правильном выборе мето,£ лечения. Менее выраженное снижение уровня личностной тревс ности указывает на большую её стабильность, что подтверждает

41+-7 53+-5 (п = 44) (п = 36)

и другими авторами(Ч.Д.Спилбергер, Ю.Л.Ханин, 1978).

Из таблицы № 9 следует, что по мере выздороления больных с МБДС показатели теста "САН" наряду с абсолютным увеличением в баллах выравниваются по числовым значениям между собой,что также подтверждается данными других авторов (В.А.Доскин и соавт., 1973, 1975).

Исследования скорости выведения Хе 133 из мышечной ткан1|| жевательных мышц, проведённыенами у 29 больных с МБДС (таблица №10) показали снижение его выведения(снижение теневого кровотока) со стороны поражения, что подтверждается аналогичными данными полученными другими авторами .

(Дж.Тревелл,Д.Симонс, 1989).

ТАБЛИЦА №10 . ТКАНЕВОЙ КРОВОТОК В ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦАХ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С МБДС.

СТЕПЕНЬ СТОРОНА ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА В МЫ-ПОРАЖЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ШЕЧНОЙ ТКАНИ(млхмин/100,0г.)

Исследование половые стероиды связывающего глобулина были проведены у 42 пациентов с МБДС, которые были разделены на группу мужчин(1группа-14), женщин репродуктивного возраста(2 группа-15) и в постменопаузе(3 группа-13 ).

ТАБЛИЦА №11 . ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ПССГ В КРОВИ БОЛЬНЫХ С МБДС В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ .

КОНЦЕНТРАЦИЯ ПССГ(нМ)

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ_

ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

1 ГРУППА 23,5+-4,4 42,2+-4,0

2 ГРУППА 58,3+-5,9 87,8+-7,2

3 ГРУППА 91,8+-5,8 80,2+-6,2

БОЛЬНАЯ ЛЁГКАЯ ЗДОРОВАЯ

БОЛЬНАЯ СРЕДНЯЯ ЗДОРОВАЯ

БОЛЬНАЯ ТЯЖЁЛАЯ ЗДОРОВАЯ

27,47+- 8,87 41,5 +-5,5 16,39 +- 3,29 32,38 +- 9,62 4,57 +-1,57 33,69 +- 2,31

Представленные данные указывают на снижение исходных концентраций ПССГ в крови больных МБДС в 1 и 2 группах по сравнению с контрольной группой(контрольная группа подбиралась по принципу "случай-контроль"с учётом возраста и пола больных, а также основных антропометрических показателей) и повышение ПССГ у больных в постменопау-зальном периоде(3 группа). В процессе лечения в 1 группе и 2 группе уровень ПССГ возрастал, а в 3 группе наоборот снижался.

ПССГ обеспечивает в крови транспорт тестостерона и 17 бетта-эстрадиола к ткнаням мишеням, а также создаёт в сыворотке крови вместе с альбумином буферную систему, что предотвращает увеличение свободной несвязанной с этими белками биологически активной фракции половых стероидных гормонов ( Мейнуориннг У., 1979 ). Оценка концентрации ПССГ в крови позволяет предположить гипер-эстрогенемию или гиперэндрогенемию. Причина гиперэндро-генемии неизвестна , но вероятно носит вторичный характер. Гиперэстрогенемия,имевшая место в 3 группе пациентов объясняется особенностями регуляции системы гипоталамус-гипофиз-гонады у больных репродуктивного возраста (Н.Е.Кушлинский и соавт.,1985; МПпегТ. е!а1., 1989). Представленные результаты исследований позволяют планировать в ряде случаев МБДС коррекцию обмена половых стероидных гормонов(успех этого смогут подтвердить только клинические наблюдения).

Лечение больных с МБДС проводилось в зависимости от степени тяжести заболевания и с учётом суточных биоритмов. Нами изучены особенности клинического эффекта баклофена в зависимости от биоритмов пациентов. Для исследований была отобрана группа пациентов с МБДС - 40 человек, которая была разделена на 8 подгрупп по 5 человек. Пациенты в каждой подгруппе, в течение 3 дней, в твёрдо установленное время(3,6 9,12,15,18,21,24 час) получали однократно 10мг баклофена под язык,а затем через 15 минут после растворения таблетки под языком проводилась лечебная гимнастика.Анализ результатов клинического эффекта баклофена показал,что он наиболее эффективен при применении в 9 и 21 час. Не отмечено положительного эффекта при его применении в 12 и 15 час.

ТАБЛИЦА №12 . ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ БАКЛО-ФЕНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ. ВРЕМЯ ПРИЁМА РЕЗУЛЬТАТЫ

ПРЕПАРАТА _

(ЧАС) ВЫЗДО-ЗНАЧИ- УЛУЧ- БЕЗ ПЕ-

РОВЛЕ- ТЕЛЬНОЕ ШЕНИЕ МЕН

НИЕ УЛУЧШЕНИЕ

3 - 1 1 3

6 3 - 1 1

9 3 2 - -

12 - - - 5

15 - - - 5

18 - 1 1 3

21 3 2 - -

24 - - 2 3

Нарушение соотношения проприацептивной и экстерацептивной импульсации в районе заднего рога ответственно за чувство боли (Ме^ак Я., 1965). Так как при МБДС происходит усиление импульсации проприацептивного характера,целесообразно применение баклофена,угнетающего спинальные рефлексы.

Наряду с баклофеном в качестве базисного метода лечения мы применяли орошение хлорэтилом по миофасциальным триггер-ным точкам(МТТ), добавляя в более тяжёлых случаях блокады МТТ 1 % раствором никотиновой кислоты или никотин-новокаино-вые блокады.Во всех случаях использовалась ЛФК. Баклофен применяли под язык по 0,01 г в 9 и 21 час. При тяжёлой степени МБДС назначались препараты улучшающие трофические функции;с учётом данных психологических исследований назначались, в ряде случаев,транквилизаторы и антидепрессанты.7 больным с МБДС проведена коррекция прикуса.Нами проводились попытки лечения больных МБДС с помощью ЛФК в режиме постизометрической релаксации(ПИР).При этом,в случаях МБДС лёгкой степени тяжести эффект был нестойким и поэтому вынуждены были применить дополнительно баклофен под язык или ОрО шение хлорэтилом по ТТ.Применение ЛФК в режиме ПИР при средней и тяжёлой степенях тяжести МБДС,без дополнительных методов,приводило к усилению болей. Кроме того на фоне применения базисных методов лечения МБДС не имело значения проводит ли пациент ЛФК в обычном режиме или ПИР.

При всех случаях МБДС необходимо лечение заболеваний, которые могут служить разрешающим фактором для возникнов« ния МБДС.Однако с того момента, когда пациенту отменялись базисные средства и рекомендовалась для профилактики МБД< лечебная физкультура , целесообразно было её применение в режиме ПИР.Так как в 3 наблюдениях нами было отмечено возе новление проявлений МБДС при проведении профилактической лечебной физкультуры в обычном режиме.Обострений МБДС Н! было при проведении ЛФК в режиме ПИР.

ТАБЛИЦА №13. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МБДС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЕГО ТЯЖЕСТИ. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ КОЛИ- ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

М БДС И М ЕТОДЫ Ч ЕСТВО_

ЕГО ЛЕЧЕНИЯ НАБЛЮ- ВЫЗДОРО- УЛУЧШЕ- БЕЗ ПЕРЕ-

ДЕНИЙ ВЛЕНИЕ НИЕ МЕН Л БАКЛОФЕН ПО 5 5

Ё 0,01 ПОД ЯЗЫК Г ОРОШЕНИЕ

К ХЛОРЭТИЛОМ 11-А ПО МТТ

Я_

С БАКЛОФЕН ПО Р 0,01 ПОД ЯЗЫК 12 Е ОРОШЕНИЕ Д ХЛОРЭТИЛОМ 12 Н ПО МТТ

Я СОЧЕТАНИЕ БАК-Я ЛОФЕНА И ХЛОР- 16 ЭТИЛА СОЧЕТАНИЕ БАК-ЛОФЕНА.ХЛОРЭ-ТИЛА И БЛОКАД С 14 Т 1% РАСТВОРОМ Я НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ Ж СОЧЕТАНИЕ БАК-Ё ЛОФЕНА,ХЛОРЭ-Л ТИЛА И НИКОТИН- 34 А НОВОКАИНОВЫХ Я БЛОКАД

5 2 5

7 2 3

14 2

14

26 8

Таким образом при лёгкой степени тяжести, как показано в настоящем исследовании достаточно применения баклофена под язык,по 0,01г в 9 и 21 час или орошение раствором хлорэ-тила по МТТ, в сочетании,и в том и вдругом случаях с занятиями ЛФК.При средней степени тяжести МБДС целесообразно сочетание баклофена под язык и орошения раствором хлор-этила по МТТ,в сочетании с ЛФК. При тяжёлой степени МБДС целесообразно сочетание баклофена под язык по 0,01 г,орошение хлорэтилом по МТТ и никотин-новокаиновых блокад.

ВЫВОДЫ:

1. Причина МБДС-хроническая перегрузка жевательных мышц, При МБДС вначале возникают изменения в жевательных мышцах,а затем в височно-нижнечелюстном суставе.

2. Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром , чаще встречается в возрасте 40-60 лет(65%).

3.Особенностями клинических проявлений миофасциального болевого дисфункционального синдрома является болевой симптомокомплекс(100%), ограничение движений нижней челюсти(100%),наличие болезненных мышечных уплотнений (100%),наличие миофасциальных триггерных точек (100%), отёчность в области поражённых мышц при средней и тяжёлой степенях тяжести МБДС(70,2%), наличие нарушений чувствительности при средней и тяжёлой степенях тяжести МБДС(63,75%). 4.Степень изменений в височно-нижнечелюстном суставе не влияет на степень тяжести миофасциального болевого дисфункционального синдрома. Большая продолжительность миофасциального болевого дисфункционального синдрома приводит к большей степени изменений в височнонижнечелюстном суставе. б.Тяжёлой степени миофасциального болевого дисфункционального синдрома соответствует большая продолжительность латентного периода и низкие значения частоты осцилляций и амплитуды колебаний при электромиографии по сравнению с контрольными исследованиями и исследованиями ЭМГ при лёгкой и средней степенях тяжести МБДС.

б.Чем больше степень тяжести миофасциального болевого дис функционального синдрома, тем ниже тканевой кровоток в жевг тельных мышцах.

7. Изменения концентрации половые стероиды связывающего глобулина коррелирует с выраженностью болевого синдрома при миофасциальном болевом дисфункциональном синдроме и динамикой его течения и поэтому могут служить показателем эффективности лечения, а также основой для возможной гормональной коррекции .

8. Эффективность лечения баклофеном зависит от времени его введения. Наиболее эффективным является введение баклофена в 9 и 21 час.

9.Интенсивность лечения миофасциального болевого дисфункционального синдрома зависит от степени тяжести : чем тяжелее протекает, тем интенсивнее должно быть его лечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1.Нейрогормональные и метаболические нарушения при миофасциальном болевом синдроме.// В кн. П.М.Егорова и соавт. "Миофасциальный болевой синдром лица", Москва, 1991, С.79-85.

2. Изменения биоэлектрической активности жевательных мышц и патология височно-нижнечелюстного сустава при миофасциальном болевом дисфункциональном синдроме. //Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.

1994г.,т.94, №3,стр.67-70 (соавт. В.Е. Гречко).

3. Клиника, диагностика и лечение миофасциального болевого синдрома.//УП ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД НЕВРОЛОГОВ.НИЖНИЙ НОВГОРОД, 1995г.

№506 (соавт В.Е.Гречко).