Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические особенности структуры функциональных нарушений локомоторного аппарата и лечение больных с терапевтически резистентными болезненными миофасциальными проявлениями в области поясницы и ног

На правах рукописи

Валькова Татьяна Ивановна

Клинические особенности структуры функциональных нарушений локомоторного аппарата и лечение больных с терапевтически резистентными болезненными миофасциальными проявлениями в области поясницы и ног

14.00. 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Георгий Александрович Иваничев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Фарит Ахатович Хабиров доктор медицинских наук, Ельгизар Касимович Валеев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится "_"_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 при Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.Казань, Муштари 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, канд. мед. наук, доцент

Е.К Ларюкова.

Общая характеристика работы

Актуальности темы. Лечение и диагностика миофасциальных болевых синдромов является актуальной проблемой неврологии и практической медицины. Примерно 90% населения ощущают в той или иной степени признаки дисфункции локомоторной системы, обусловленной болями в области поясницы и ног, а в структуре временной утраты трудоспособности это заболевание занимает одно из первых мест. (Веселовский В.П., 1977; Заславский Е.С., 1982; НизамовИ.П, 1985; Антонов И.П., 1990; Карлов В.А., 1994; Barker M.E., 1977).

Предложено много методов терапии мышечных болевых синдромов у больных, однако проводимые методы лечения у 15 - 17% больных не дают должного эффекта, у них сохраняются выраженные, стойкие болевые проявления (Заславский Е.С., 1980). Неэффективность терапии этой группы пациентов связана с недостаточным раскрытием многокомпонентности клинической структуры болевого синдрома, определяющей его выраженность и стойкость. В связи с этим до конца не изучена степень нарушений функционирования суставов, деформации позвоночника, состояние тяжести изменений миофасциальных структур, клинически объединенных в функциональное патогенетическое единство оформления особенностей течения болевого синдрома.

Для диагностики, определения прогноза и динамики миофасциальных болевых проявлений признанными методами являются электромиография и изучение состояния кровотока в сосудах пораженных конечностей (Kennedi W.R., 1967). Однако ЭМГ и допплероманометрические показатели при выраженных и стойких болевых мышечных синдромах в пояснично-крестцовой области и ног не достаточно изучены, особенно в процессе лечения.

Имеются работы по изучению морфологической структуры миофасци-альных гипертонусов методами световой и электронной микроскопии (Лауце-вичус Л.З., Чаботас НА, 1971; Simons D.G., 1995). Однако не исследовано, как изменяется структура миофасциальных гипертонусов после лечебных воздействий, особенно локального воздействия в виде

фасциальной пунктуры - с разрушением ядра триггера.

Все большое внимание уделяется анализу психологических особенностей личности больных миофасциальным болевым синдромом (Менделевич Е.Г., 1993; Klerk E., Sjvan der Linden., Sauten-Hoeufft M.Van., 1992), т.к. стресс, интенсивная длительно сохраняющаяся психоэмоциональная нагрузка вызывают повышенное содержание нейромедиаторов тревоги, которые обуславливают, в частности, усиление контрактильности мышечно-связочного аппарата, активизируют содержащиеся в нем латентные миофасциальные тригтерные гиперто-нусы. При этом возбуждается ноцицептивная и одновременно антиноцицептив-ная системы (Eleret J., Solbritt R., Bela A., 1992).

Однако недостаточно изучена роль особенностей личности, влияющих на трансформацию миофасциальных болей в длительные, стойкие, выраженные синдромы. Не изучено комплексное влияние индивидуальной рациональной психотерапии, психофармакотерапии, мануальных методов с дифференцированным подходом на эффективность терапии стойких, выраженных болевых синдромов в поясничной и пельвиомембральной областях.

Это обязывает исследователей продолжить изучение причин формирования миофасциальных триггерных пунктов, патогенеза морфологических сдвигов в мышцах, клинико-морфологических и электрофизиологических особенностей их локализации в различных тканях при выраженных стойких болевых мышечных синдромах в поясничной и пельвиомембральной областях (Ивани-чев ГА, 1994; Лиев А.А, 1995; Simons D.J, 1976; Twomey L.T., 1985).

Цель исследования:

Изучить особенности клинических проявлений структурно-функциональных поражений локомоторного аппарата, формирующие у больных стойкие и выраженные болевые мышечные синдромы в области поясницы и нижних конечностей. Разработать эффективные, патогенетически обоснованные схемы лечения терапевтически резистентных миофасциальных болевых проявлений.

Задачи исследования:

1. Изучить комплексное влияние особенностей функциональных и морфологических поражений позвоночника, суставов, миофасциальных и связочных структур, сопутствующей патологии, на формирование стойкого болевого мышечного синдрома и активизацию миофасциальных триггерных точек.

2. Выявить влияние профессиональных и других неблагоприятных факторов, особенностей личности больных, способствующих появлению или длительному поддержанию активности болевых миофасциальных синдромов.

3. Разработать комплексную немедикаментозную терапию и реабилитацию стойких и выраженных форм локальных миофасциальных дистрофических поражений.

4. Провести анализ результатов лечения и динамики показателей клинического улучшения у лиц с длительно протекающими обострениями болевых миофасциальных синдромов.

Научная новизна. Впервые выявлены клинико-электрофизиологические и морфологические особенности структуры функциональных нарушений выраженных, стойких альгических проявлений у пациентов с миофасциальными синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях.

Предложены обоснованные схемы комплексного и дифференцированного лечения выраженных, стойких болевых синдромов при обширном и глубоком поражении миофасциальных структур.

Изучена положительная динамика клинических показателей у больных с выраженными, стойкими болевыми синдромами под влиянием комплексного и дифференцированного лечения.

Практическая значимость. Описанные клинико-электрофизиологи-ческие и морфологические особенности структуры миофасциальных синдромов предоставляют врачам обоснованную возможность на ранних стадиях заболевания прогнозировать течение выраженных, терапевтически резистентных болевых синдромов в поясничной и пельвиомембральной областях.

Предложенные методы комплексного, индивидуального лечения и реабилитации с учетом патологических клинических компонентов, составляющих структуру болевых миофасциальных проявлений, позволяет ускорить процесс выздоровления больных и служат профилактикой рецидивов заболевания.

Использование миофасцистомии в лечении миодистрофических триггер-ных зон активизирует репаративную регенерацию мышечной ткани и способствует восстановлению структур мышечного волокна.

Предложенный комплекс лечебной гимнастики способствует успешному закреплению полученных терапевтических результатов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности структуры функциональных и органических поражений локомоторного аппарата формируют у больных длительные и выраженные миофасциальные болевые проявления в пояснице и конечностях;

2. Миофасциальный триггерный феномен играет ведущую роль в механизмах формирования альгических функциональных нарушений при длительном и тяжелом обострении миофасциальных синдромов;

3. Преморбидные особенности личности, неблагоприятные факторы профессиональной деятельности играют значительную роль в формировании и усилении миотонических, дистрофических и нейрососудистых расстройств.

4. Комплексная патогенетическая терапия больных с терапевтически резистентными, выраженными миофасциальными болевыми проявлениями, с учетом компонентов функциональных нарушений, формирующих структуру синдрома и особенностей личности, позволяет повысить эффективность лечения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждались на: клинических конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии Архангельского Государственного Медицинского Университета (Архангельск 2000., 2003), на заседаниях общества неврологов Архангельской области (Архангельск 2002., 2003), на заседаниях Архангельского регионального отделения С-Петербургской организации мануальной медицины (Архангельск 2002,

2003), II Всероссийском съезде мануальных терапевтов. (С-Петербург., 2002), межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, кафедры реаби-литологии и спортивной медицины, кафедры неврологии детского возраста Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 методическое пособие.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 1 г. Архангельска, используются в учебном процессе кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 145 отечественных и 94 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 5 рисунками.

Материал и методы исследования..

Исследования и клинические наблюдения проводились на базе 1-й городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Архангельска в 1997-2004 гг. Больных подбирали методом целенаправленной выборки из числа длительно болеющих и терапевтически резистентных. В изучаемую группу были включены 120 пациентов с длительными, выраженными мышечными болевыми синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях. Контрольную группу составили 30 больных с люмбалгией и люмбоишалгией, у которых обострение миофасциальных болевых проявлений было купировано стандартными методами лечения в условиях поликлиники или неврологических отделений в течение 3-4 недель.

Всем больным проводился неврологический осмотр и вертеброневроло-

гическое исследование с использованием приемов мануальной диагностики, описанных в руководствах по мануальной терапии (Веселовский В.П. 1991; Иваничев Г.А, 1997; Lewit К., 1984).

С целью исследования состояния сосудистого тонуса и кровообращения нижних конечностей проведена допплероманометрия сосудов нижних конечностей в динамике у 60 больных. Метод был использован в качестве объективного критерия оценки функциональных нарушений.

Для объективной оценки динамики биоэлектрической активности мышц в результате миофасциотомии проведена игольчатая миография на миографе фирмы «Нейрософт» (Иваново) Нейро - МВП - 4 у 39 больных.

Всем больным проводилась бесконтрастная обзорная спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях, при необходимости периферических суставов (53 человека). Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника проводилась на аппарате фирмы «General Electric» (США) - 65 больных.

9 больным выполнена пункционная биопсия в области триггерных зон пораженных мышц с гистологическим исследованием в динамике наблюдения.

Психологические особенности личности пациентов в динамике заболевания изучались с помощью методики многостороннего исследования личности MMPI (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976).

С целью объективного изучения клинических особенностей проявления альгических функциональных нарушений локомоторной системы, формирующие патогенетическую структуру стойких, выраженных миофасциальных болевых синдромов в пояснице и пельвиомембральной областях, а так же влияния морфологических изменений ПДС все пациенты были разделены на 5 клинических групп: 1.миофасциальный болевой синдром в пояснично-крестцовой области без R- и МРТ- видимых изменений ПДС; 2. миофасциальный болевой синдром в пояснично-крестцовой области с R- и МРТ- видимыми изменениями ПДС; 3. миофасциальный болевой синдром в поясничной и пельвиомембраль-

ной областях без R- и МРТ- видимых изменений ПДС; 4. миофасциальный болевой синдром в поясничной и пельвиомембральной областях с R- и МРТ- видимыми изменениями ПДС; 5. миофасциальный болевой синдром в поясничной и пельвиомембральной областях с R- и МРТ- видимыми изменениями ПДС и явлениями радикулопатии.

Полученные данные обработаны с помощью статистического инструментария табличным процессором Microsoft Excel в составе комплекса Microsoft Office. Применен корреляционный анализ с определением коэффициента Пирсона, а также критерий достоверности Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В основной группе с выраженным, стойким болевым синдромом были больные в возрасте от 20 до 59 лет. Из общего количества обследованных больных преобладали пациенты в возрасте 40 - 49 лет (52,5 % ), несколько реже лица 30 - 39 (29,2 %) лет, еще реже 50-59 (10,8 %) лет. Наименьшее количество случаев стойких, выраженных болевых миофасциальных синдромов было в возрасте 20-29 лет - 7,5 %.

Необходимо отметить, что среди обследованных больных женщин было 63 человека (52,5 %), мужчин - 57 (45,5 %).

Среди наблюдавшихся нами больных ИТР, служащих, студентов было 56,7 %, рабочих, водителей 25,7 %, руководителей предприятий 8,4 %, моряков СМП 9,2 %. В группе больных с выраженными, стойкими МФБС преобладали лица, чьи профессии были связаны с психоэмоциональным напряжением и однообразными, длительными статическими нагрузками - 56,7%. На втором месте - лица, занятые физическим трудом - 25,7%, на третьем - руководители предприятий, частные предприниматели

У наблюдавшихся нами больных часто встречалась сопутствующая патология в виде заболеваний внутренних органов: желудочно-кишечного тракта (16,7 %), особенно у больных 3-й, 4-й и 5-й групп; сердечно-сосудистая патология у больных 4-й и 5-й групп (15,8 % ) ; мочеполовой системы - у больных 2-й,

3-й и 4-й групп(23,3 %). Часто наблюдалась сопутствующая патология органов и систем у 25,8 % из общего числа наблюдаемых больных.

У обследованных больных длительные МФБС возникли на фоне ранее существующих болей у 82,5 %. Впервые заболело сразу и тяжело 17,5 %. Среди них заболело больше пациентов 1 и 3 групп (лица без рентгенологических видимых изменений ПДС). Среди пациентов 4 группы дебют заболевания наблюдался только у 3 (2,5 %). Длительность заболевания свыше 6 лет встречалась у пациентов 4-5 групп (37,7 % и 12,6 % соответственно).

Причинами обострения или поддержания длительного стойкого МФБС, резистентного к проводимой терапии, являлись прежде всего: нервно-эмоциональные перегрузки (дистрессы) у 90 % больных, у лиц контрольной группы они наблюдались лишь у 23,3 % (Р < 0,01); длительные, профессиональные, вынужденные положения у 55 %; физические перегрузки у 34,9 %; переохлаждения у 15,8 %; последствия травм у 12,5 %. Особо следует подчеркнуть, что у 60 % больных нервные перегрузки сочетались с профессиональными позными перегрузками мышц. В контрольной группе больных это наблюдалось лишь у 13,3 % (Р < 0,02).

У большинства больных 102 (85 %) 2-й, 4-й и 5-й групп болевой синдром протекал на фоне рентгенологических изменений ПДС. Из рентгенологических признаков дистрофически - дегенеративного процесса позвоночника чаще всего встречалось уплотнение замыкательных пластинок на уровне LlV - V (91 %), немного реже на уровне Lv - Si (86 %), еще реже на уровне Lili - LlV (30 %), очень редко на уровне (3 %), ни одного случая на уровне

Уменьшение высоты диска встречалось на уровне в 75 % случаев и

Si в 56 %, у 3 % на уровне L III - IV. Экзостозы встречались на уровне ПДС Lv -Si 50 % и L IV - V в 67 %. Изменение конфигурации позвоночника отмечено на уровне ПДС L IV - V в 46 % случаев и на уровне Lv - Si в 50 %. Межпозвонковый артроз встретился на уровне в 72 % случаев (чаще эти суставы гипермо-

бильны), L [V-V в 28 %, Lv - Si в 25 % случаев.

Проведенное МРТ обследование 65 больных показало изменения межпозвонковых дисков различной степени выраженности, от симметричной протру-зии диска от 3 - 4 мм до выраженного сдавления дурального мешка и корешка, более чем на 2/3 диаметра выпавшим диском с полным ликворным блоком.

У наблюдаемых нами пациентов в группах без R- и МРТ- признаков остеохондроза преобладали лица более молодого возраста 20 - 39 лет. В группах с видимыми R- и МРТ- признаками (2-я, 4-я и 5-я) были пациенты более старшего возраста - 40-49 лет 33 %, 71 % и 53 % (соответственно от числа больных в группе). В возрасте 50 - 59 лет больных с R- и МРТ- ВИ ПДС было 17 %, 12 % и 14 % (соответственно от числа больных в группе).

Таким образом стойкие, выраженные болевые миофасциальные синдромы чаще встречались у пациентов с видимыми на R- и МРТ- поражениями ПДС. R-признаки остеохондроза позвоночника характерны для лиц более старшего возраста.

Структура функциональных нарушений локомоторного аппарата в области поясницы, таза и ног была многокомпонентна. Во всех группах больных чаще всего встречался миофасциальный компонент болевого синдрома (54 %), сухожильно-связочный (21 %), реже - суставной (15 %), еще реже надкостничный (10 %). Дискогенный компонент наблюдался у больных 5-й группы с корешковой компрессией. У больных всех групп примерно в 2,5-3 раза чаще поражена правая сторона поясничной и пельвиомембральной областях. Наблюдалась особенность проявлений суставного компонента.

Так, функциональные блокады гипомобильных суставов пораженного ПДС (в основном Lv - S 1, LiV - V) чаще всего носили саногенетический характер. Функциональные блокады гипермобильных ПДС (L ill - IV, L IV - v) над фиксированным, содержащим грыжу диска чаще были патогенетическими. Такие блокады вызывали болевые проявления и нуждались в мануальной терапии.

Функциональные блокады крестцово-подвздошного сочленения встречались чаще у больных 3-й, 4-й и 5-й групп, особенно при сопутствующей уроге-

нитальной патологии и артрозе тазобедренных суставов. Функциональные блокады тазобедренных суставов встречались у больных 3-й, 4-й и 5-й групп, как проявления рефлекторных миотонических и миодистрофических синдромов. Реже других встречались функциональные блокады коленных и голеностопных суставов. Они характерны для пациентов 3-й, 4-й и 5-й групп.

На наш взгляд при длительных, резистентных к проводимому лечению люмбалгий и люмбоишиалгий миофасциальный тригтерный феномен играет ключевую роль.

По нашим данным МФТП разной стадии и активности чаще всего встречались в разгибателях туловища, многораздельных мышцах, ягодичных (большая, малая, средняя), приводящих мышцах бедра и задней группы голени. Из связочного аппарата чаще других поражались крестцово-подвздошные, межостистые, пояснично-крестцовые связки. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки вовлекались в патологический процесс реже. Степень поражения более выраженная (И-Ш) чаще встречалась в пояснично-подвздошных связках, крестцово-подвздошных, пояснично-крестцовых, особенно у больных 2-й, 3-й и 4-й групп.

МФТП 1 и 2 стадии тяжести миодистрофических изменений были выявлены у больных всех групп. Миофибротические расстройства - 3 стадия поражений присутствовала у больных также всех групп, но более выражены были у больных 3-й, 2-й, 4-й и 5-й групп (табл. 1).

У большинства больных выявились не только мышечные, но и фасциаль-но-связочные очаги нейроостеофиброза. При кокцигодиниях МФТП локализовались в крестцово-остистой, крестцово-бугорной и крестцово-копчиковых связках.

У больных 3-й, 4-й и 5-й групп были выявлены такие же расстройства в мышцах и связках пельвиомембральной области: в области большого вертела, у крестца в области прикрепления ягодичных, грушевидной, близнечных и запи-рательных мышц, у седалищного бугра у мест прикрепления ишиокруральных

мышц, у малого вертела в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы, а также в мышцах бедра и голени. У большинства больных 4-й и 5-й групп и у части 3-й группы миофасциальные поражения 2-й и 3-й степени были в мышцах стопы.

Таблица 1.

Распространенность миофасциальных триггеров в зависимости от стадии их поражения

Больные с миодист-рофиями 1гр. 2 гр. Згр. 4гр. 5 гр Всего абс %

1 стадия число 10 12 8 58 27 115

групп % 100 100 100 92,1 100% 95,8

2 стадия число 10 10 8 63 22 113

групп % 100 83,3 100 100 81,5 94,2

3 стадия число 2 8 8 43 17 78

групп % 25 66,7 100 68,3 63 65

При клиническом обследовании личностных характеристик с длительными и выраженными МФС были выявлены значительные психологические особенности больных.

Общим для всех обследованных в период интенсивных проявлений заболевания было расположение пиков шкал, определяющих стержневое качество личности, а иногда и всего профиля, на границе и выше линии средне-нормативных показателей (более 70 Т баллов). Все обследованные больные в зависимости от личностных характеристик были разделены на 6 клинических групп.

У больных преобладали нарушения тревожно депрессивного ряда (до 43 %), причем из них у 23 (19,2 %) в первой группе тревожность, неуверенность в себе, пассивность, пессимизм сочетались с повышенным вниманием к своему здоровью и фиксацией на болезненных ощущениях. Вместе с тем эти наруше-

ния не позволяли развиться глубокому поражению мышц. Усредненный профиль личности этой группы больных характеризовался пиком по 2 (80 Т баллов), 1 шкале (75 Т баллов) и 7 шкале (70 Т баллов).

Наиболее выраженные и стойкие мышечные изменения обнаруживались во 2 группе пациентов - 29 (24,2 %). Ведущим пиком во 2-й шкале (85 Т балла) депрессии и снижении показателей по 9 шкале (55 Т баллов). Эти лица характеризовались пассивностью, снижением настроения, неверием в успех лечения, заниженной самооценкой, апатией, низкой двигательной активностью и безразличием.

Среди лиц 3-й группы преобладали пациенты с аффективной ригидностью (ведущая 6-я шкала - 82 Т балла, 8-я - 70 Т балла). Для них характерна ориентация на достижение успеха, стеничность, неумение расслабляться, высокое внутреннее напряжение. Для этой группы больных (21 человек - 17,5 %) были характерны выраженные, обширные, далеко зашедшие миофасциальные поражения.

4-ю группу больных - 10 (8,3 %) составили лица с возбудимым вариантом акцентуации (пик по 4-й шкале 81 Т балла), характеризующиеся повышенной импульсивностью, имеющих активную личностную позицию, уверенность и быстроту в принятии решений, высокий уровень притязаний. Эта особенность характера, очевидно, как и у других наших пациентов предопределяла довольно длительное игнорирование болезни. Поражения миофасциальных структур у них также было обширным и глубоким.

5-я группа пациентов - 29 (19,2 %) включала лиц с гипертимными чертами характера, склонностью к демонстрации и усилению реально существующих нарушений. Это активные, жизнелюбивые, уверенные в себе люди с высокой мотивацией достижения, проявляющие высокую речевую продукцию и двигательную активность. У них наблюдался пик по 9-й (68 Т балла) и 3-й (70 Т балла). В этой группе обследованных характерны менее глубокий уровень поражения миофасциальных структур, но обращало на себя внимание многооча-

говость и наличие их в разных группах мышц.

Немногочисленную группу составили лица, склонные ориентироваться на внутренние критерии - 8 (11,6 %), с тенденцией к дистанцированию от окружающего мира, с ригидным стереотипом. У них наблюдалось повышение по 8-й шкале (82 Т балла).

Методами допплероманометрии и игольчатой ЭМГ была проведена оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий при альгичс-ских функциональных нарушениях у больных с выраженными, стойкими болевыми синдромами.

Измерения проводились до начала курса комплексного лечения и после его завершения (табл. 2).

Таблица 2

Результаты допплероманометрического исследования сосудов нижних конечностей

lrp. 2гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр.

ИЛС в норме (<0,97) 0,98± 0,02 0,99± 0,01 0,97± 0,09 0,98± 0,01 0,98± 0,04

80% 66,7 % 37,5 % 12,7 % 14,8 %

ИЛС 1 ст. ишемии (0,8-0,97) 0,89± 0,01 0,85± 0,09 0,86± 0,03 0,88± 0,02 0,91± 0,04

20% 33,3 % 62,5 % 76,2 % 40,7 %

ИЛС 2 ст. ишемии (0,4-08) - - - - 0,56±0,02

- - 11,1 % 33,3 %

Примечание: в знаменателе указан % от общего числа обследованных больных.

Индекс лодыжечного сопротивления в пределах нормы наблюдался у 20-ти больных с люмбалгией. В пределах нормы, но с небольшой степенью асимметрии у 11 больных с люмбоишиалгией 3-й и 4-й групп. У 9-ти из них были признаки ишемии I стадии на больной ноге. У пациентов 5-й группы с радику-лопатией и миодистрофическим синдромом II-III степени наблюдались: у 11 больных признаки ишемии I степени, у 9 больных - признаки ишемии II А степени, на стороне больной ноги. У трех больных были выявлены двусторонние

признаки ишемии нижних конечностей 1-11А степени.

После проведенного лечения были обследованы 20 больных 5-й группы. У 11 больных с ишемией I степени ИЛС пришел к норме, у 9 больных с И-А степенью ишемии она уменьшилась до I степени.

Нами проведен анализ 4893 ПДДЕ, регистрируемых в двигательной точке мышц, больных с выраженными, стойкими болевыми миофасциальными синдромами (до лечения) и 10 здоровых добровольцев.

У больных 1 и 2 групп с выраженными, стойкими болевыми синдромами ПДЦЕ были псевдо- и полифазными, амплитуда незначительно увеличена, длительность спайковой части удлинена (111 а стадия ДРП). У больных 3 и 4 групп больных наблюдалось увеличение числа фаз и турнов, нарастание амплитуды удлинение спайковой части потенциала (111 б, реже 111 а стадии ДРП). У больных 5-й группы отмечено уменьшение укрупненных фаз полифазных ПДЦЕ. Изменение длительности, чаще всего, относилось к 111 а или к 111 б стадиям ДРП.

Изменения показателей ПДЦЕ, отличается от аналогичных показателей у здоровых лиц и указывает на структурную перестройку двигательных единиц в мышцах, вовлеченных в патологический процесс. ЭМГ изменения были более выраженными у больных 5 группы наблюдения.

После проведенного лечения электромиографическое исследование было проведено у 45 больных на фоне значительного уменьшения выраженности болевого синдрома. Полученные данные свидетельствуют об улучшении электромиографических показателей, которые в значительной степени стали приближаться к нормальным показателям.

Контрольную группу составили 30 больных с люмбалгией и люмбоишал-гией, у которых миофасциальный болевой синдром был купирован в течение 34 недель. У 10 человек МФБС локализовался в пояснично-крестцовой области, у 10 человек в поясничной и пельвиомембральной областях. У 10 человек в поясничной и пельвиомембральной областях МФБС протекал на фоне радикуло-

патии L 5. S 1. Анализ длительности заболевания у лиц контрольной группы показал, что у 3 (10 %) впервые возникло обострение, у 6 (20 %) - до 2-х лет, у 7-ми (23,3 %) - до 5 лет, у 6 (20 - до 10 лет и у 8-ми (26,4 5) - выше 10 лет.

Проведенное обследование показало наличие следующих структурных патологических компонентов у лиц контрольной группы: миофасциальный, сухожильно-связочный, суставной и дискогенный. Таким образом общая клиническая структура миофасциального болевого синдрома у контрольной группы мало отличалась от структуры обследованных больных с длительными стойкими миофасциальными болевыми проявлениями.

Структура болевого синдрома, распространенность триггерного феномена в различных мышечно-связочных группах у лиц контрольной группы отличалась от структуры болевого синдрома обследованных больных меньшей степени выраженности боли и распространенностью.

В то же время в контрольной группе тяжесть поражения миофасциальных и связочных структур была значительно менее выражена (табл. 3).

Таблица 3.

Стадии тяжести дистрофического процесса в триггерных зонах у больных контрольной группы

Стадия триггерного процесса 1гр. 2 гр. Згр.

1 стадия 10 10 10

100% 100% 100%

2 стадия 10 10 10

100% 100% 100%

3 стадия - 1 2

- 10% 20%

Единичные триггеры 3 стадии поражения наблюдались у 20 % контрольных лиц, что достоверно значительно ниже в сравнении с изученной нами группой больных (15 % и 65 %, Р < 0,05).

Принципиально важным для лечения пациентов с выраженными болевыми синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях, резистентными

к уже проводимому лечению, явилось разграничение их на группы: 1) с не вер-теброгенными, выраженными мышечно - фасциальными болевыми проявлениями и 2) с вертеброгенными люмбалгиями и люмбоишиалгиями с радикуло-патиями.

Терапия при вертеброгенных и не вертеброгенных люмбалгиях и мио-фасциальных болях в поясничной и пельвиомембральной областях применялась комплексная, адекватная обнаруженным источникам болевых компонентов на различных стадиях заболевания.

При выборе лечебно-реабилитационных мероприятий при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника учитывались патогенетические механизмы клинических проявлений:

1. ирритация рецепторов синувертебрального нерва Люшка с развитием в позвоночных и околопозвоночных тканях рефлекторных реакций в виде болевых миодистонических, миодистрофических, ангиодистонических, склеротом-ных проявлений;

2. компрессия нервных образований в позвоночном канале, межпозвонковом отверстии, в области туннелей.

Учитывали развитие реперкуссионных рефлекторных проявлений при наличии актуальных или латентных очагов во внутренних органах и периферических тканях, иннервационно связанных с пораженным ПДС. Учитывали структуру болевого миофасциального синдрома, распространенность и стадию миофасциальных триггерных пунктов и участков миодистрофии.

Лечение проводилось преимущественно немедикаментозное, т.к. у данной группы больных к началу лечения медикаментозное лечение уже было проведено в течение 1-3 и более месяцев. Методы мануальной и миофасциальной терапии проводились комплексно на фоне рациональной психотерапии, в определенной последовательности, согласно патогенетическим механизмам их действия.

Акупунктура или миофасциопунктура проводились после сеанса ману-

альной терапии через 5-10 минут. Количество точек акупунктуры (ТА) для различных мышц неодинаково, для некоторых довольно значительно. Воздействия на ТА проводили не только акупунктурными иглами, но и цубо-шариками, микроиглами, пучковой иглой, точечным массажем. Сеансы АП проводились ежедневно, через день или один раз в несколько дней. На курсе 10 - 12 сеансов. Повторный курс - через 2-4 недели - 3 месяца, в зависимости от динамики течения заболевания. В комплекс терапии включался разработанный нами комплекс релаксационной гимнастики.

На фоне описанной комплексной .терапии у всех больных наблюдалась положительная динамика: регрессировал болевой синдром, инсомнические нарушения, увеличился объем движений в межпозвонковых и периферических суставах, уменьшились мышечные укорочения, плотность мышц стала меньше, снизилась и исчезала их болезненность после пальпации и болезненность при повторной миофасциопунктуре. Двигательный стереотип улучшался по мере включения пациента в выполнение лечебной гимнастики, исчезали вертебраль-ные деформации.

Наиболее полный регресс симптоматики наступил у больных 1-й группы с люмбалгиями, без R- ВИ ПДС и у больных 3-й группы, без R- ВИ ПДС. Труднее наступало выздоровление у больных с R- ВИ ПДС. У большинства больных триггеры 1-й и 2-й стадии дистрофического процесса санировались (100 % и 22,2 % при Р < 0,05), уменьшилось число больных с 3-ей стадией процесса (65 % и 3,3 % при Р < 0,05).

Таким образом в результате комплексного лечения значительно уменьшилось число больных, имевших все стадии дистрофического процесса, статистическое исследование подтверждает полученный результат (Р < 0,01).

С целью изучения влияния миофасциотомии на миодистрофические процессы в триггерных зонах проведено гистологическое исследование пунктатов мышечной ткани, вовлеченной в патологический процесс. У больных с выраженными, стойкими болями в поясничной и пельвиомембральной областях гис-

тологически выявлялся миодистрофический процесс, более выраженные изменения в биоптате выявлялись у больных до лечения. После лечения на фоне клинического улучшения дистрофические изменения в биоптате уменьшались.

Таким образом, проведенное нами исследование больных с выраженными стойкими болевыми проявлениями в области поясницы и ног выявили особенности поражений всей структуры локомоторного аппарата (позвоночник - таз -конечность). Эти функциональные и морфологические изменения многоочаго-вы, обширны и индивидуальны по степени и локализации. Главной отличительной характеристикой этих изменений у многих больных была выраженная степень (111 стадия) дистрофического процесса в триггерах, среди пациентов контрольной группы такая степень тяжести поражений наблюдалась значительно реже (20 % и 65 %, Р < 0,05). Это говорит о том, что больным с таким неблагоприятным типом проявления болезни требуется тщательное обследование всей системы движения, что требует много времени.

Наше исследование показало, что важным фактором, формирующим и поддерживающим эти поражения в нервно-мышечных структурах является нарушение личностных характеристик. Это приводит к психологической, а затем к физиологической дезадаптации, то есть к переутомлению и истощению нервной системы и неправильному функционированию программ построения и исполнения движений.

Общим явлением для всех обследованных больных в период интенсивных проявлений заболевания было расположение пиков шкал, определяющих стержневое качество личности, а иногда и всего профиля, на границе и выше линии средне-нормативных показателей (более 70 Т баллов), что свидетельствует о той или иной степени нервно-психологической дезадаптации.

Выявленные клинические особенности функциональных и структурных нарушений мягких тканей двигательного аппарата, определяющие развитие длительных, стойких болевых синдромов в поясничной и пельвиомембральной области позволили разработать дифференцированную схему комплексного ле-

чения.

Важным оказалось правильное сочетание используемых методик: релаксационных, миоэнергетических техник, мобилизации позвоночника, (в необходимых случаях и манипуляции), миофасциального релиза, иглорефлексотера-пии, миофасциопунктуры.

Разработанная схема лечения позволила купировать длительные, резистентные к проводимому лечению болевые синдромы, повысить, а в ряде случаев, вернуть трудоспособность больных, улучшить качество жизни. Динамическое наблюдение в течение 3-х лет подтвердило целесообразность проведенной терапии: отсутствие обострений у подавляющего большинства пациентов (75%), у остальных частота обострений и сроки временной нетрудоспособности значительно снизились, зачастую развитие обострения прерывалось выполнением пациентом ауторелаксации укороченных мышц и аутотренинга расслабленных.

Из полученных данных следует, что под влиянием проводимой терапии создаются такие условия, которые позволяют мышечным волокнам в наибольшей степени осуществить свои, несомненно, высокие функциональные и регенеративные возможности.

Выводы

1. Структура функциональных нарушений двигательной системы при выраженных, стойких болевых миофасциальных синдромах вертеброгенного и не вертеброгенного генеза - многокомпонентна. Она складывается из функциональных блокад межпозвонковых и периферических суставов, ирритации из дегенеративно измененного межпозвонкового диска, локальных мышечных ги-пертонусов и различных триггерных феноменов. Распространенность и тяжесть дистрофических поражений мягких тканей зависит от особенностей личности больного, его профессии, общей длительности заболевания, возраста больных, неврологических (корешковых) поражений и рентгенологических изменений

позвоночника.

2. Клинические проявления этих нарушений характеризовались множественным поражением тканей в поясничной и пельвиомембральной областях, миофасциальными триггерами: 1 -й (95,8 %), 2-й (94,2 %) и признаков 3 -й стадии дистрофических поражений - 65 %, по сравнению с контрольной группой Р < 0,05, а так же обширными изменениями связочных структур, характерном для 2-3 стадии дистрофического процесса.

3. Лечение больных с длительными, стойкими болевыми синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях должно включать: мануальную терапию, миофасциальную пунктуру, психотерапию, а так же физическую и психическую ауторелаксацию. Комплексное лечение должно осуществляться дифференцированно с учетом структуры болевого синдрома, степени поражения мягких тканей.

4. Разработанный нами комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий позволил купировать стойкие, выраженные миофасциальные синдромы. У большинства больных ликвидированы множественные триггеры 1-й и 2-й стадии миотонического и миодистрофического процессов (100 % и 22,2 % при Р < 0,05 соответственно), значительно уменьшилось количество больных, имевших 3-ю стадию процесса (с 65 % до 3,3 % при Р < 0,01). Миофасциопунктура и миофасциотомия способствуют купированию тригтерных, миофасциальных образований и улучшению морфологической картины мышечных структур.

Практические рекомендации

Для выработки эффективного и комплексного лечения больным с выраженными, стойкими болевыми миофасциальными синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях рекомендуется исследование структуры альги-ческого синдрома.

Больным с выраженными, стойкими болевыми миофасциальными синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях предлагается проведе-

ние разработанной нами патогенетически обоснованной комплексной терапии с учетом выявленных компонентов болевого синдрома и стадии поражения мио-фасциально-связочных структур.

С учетом особенностей функционально-морфологических изменений миофасциальных структур рекомендуется применение миофасциопунктуры в сочетании с методами мануальной терапии и лечебной гимнастики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мануально - терапевтические резервы купирования гипералгиче-ских вариантов неблагоприятно текущей вертеброгенной корешковой компрессии //Вертеброневрология. - 1998., - Т. 5, № 1, - С. 70 - 72

2. Перспективы личностного подхода в изучении патогенеза и клинических проявлений остеохондроза позвоночника //VIII Всероссийский съезд неврологов - Казань 21-24 мая 2001 г. - С. 168 - 169 (соавт. Саховский П.И., Афанасьев Ю.А.).

3. Нейрофизиологическое обоснование сочетания мануальной и аку-пунктурной терапии болевых мышечных синдромов //Второй Всероссийский съезд мануальных терапевтов, - Санкт-Петербург 15-16 ноября 2002 г. - С. 76 -77 (соавт. Иваничев ГА, Гайнутдинов А.Р., Старосельцева Н.Г.).

4. Основные принципы диагностики и лечения локальных мышечных изменений. Учебное пособие для врачей. - Казань, 2002. - 39 с. (соавт. Саховский П.И., Хусаинов P.P., Ахмадуллина Д.Ш.).

5. Перспективность личностного подхода в изучении патогенеза клинических проявлений остеохондроза позвоночника //Альтернативная медицина, 2004, - № 1, - С. 10 - 11. (соавт. Саховский П.И., Гарифуллина М.М.).

Список сокращений

МФС - миофасциальный синдром МФБС - миофасциальный болевой синдром ПДС - позвоночно - двигательный сегмент

Я - и МРТ- ВИ ПДС - рентгенологические и МРТ видимые изменения по-звоночно-двигательного сегмента. ЭМГ - электромиография. ПИР - постизометрическая релаксация. МФТП - миофасциальный триггерный пункт. ФТП - фасциальный тригтерный пункт. АНЦС - антиноцицептивная система.

Лицензия ПД № 7-0157 от 21.05.2001г.

Подписано в печать 07.04.2004. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Заказ № 04/208. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО "ДИАЛОГ-КОМПЬЮТЕРС" Казань, Толстого, 6. Тел. 36-73-80

í-78 6 5

Актуальность темы. Лечение и диагностика миофасциальных болевых синдромов является актуальной проблемой неврологии и практической медицины. Примерно 90% взрослого населения мира ощущают в той или иной степени признаки дисфункции локомоторной системы, обусловленной болями в спине и пельвиомембральной областях. В структуре временной утраты трудоспособности эти страдания занимают одно из первых мест. (Веселовский В.П., 1977; Заславский Е.С., 1982; Низамов И .Г., 1985; Антонов И.П., 1984; Карлов В .А., 1999; Barker М.Е., 1977).

Предложено много методов терапии болевых мышечных синдромов, однако проводимые методы лечения у 15 - 17 % больных не дают должного эффекта, у них сохраняется выраженный, стойкий болевой синдром (Заславский Е.С., 1980). Неэффективность терапии этих пациентов связана с недостаточным раскрытием структуры синдрома, ее многокомпонентности функциональных нарушений, определяющих выраженность и стойкость болевых проявлений. В связи с этим до конца не изучена роль степени нарушений функционирования суставов, деформации позвоночника, состояния миофасциальных структур, объединенных в функциональное патогенетическое единство, влияющее на особенности клинического проявления болезни.

Для диагностики и прогноза динамики миофасциальных болевых проявлений признанными методами является электромиография и изучение состояния кровотока в сосудах пораженных конечностей (Kennedi W.R., 1967). Однако ЭМГ и допплероманометрические показатели при выраженных, стойких болевых синдромах в пояснично-крестцовой области изучены недостаточно.

Проводились исследования по изучению морфологической структуры миофасциальных гипертонусов методами световой и электронной микроскопии (Лауцевичус Л.З., Чаботас H.A., 1971; Simons D.J., 1995). Однако не определены, как меняется структура миофасциальных гипертонусов после лечебных мероприятий, в виде локального воздействия - сегментарного массажа, миофасциотомии - с разрушением ядра триггера.

Большое внимание уделяется анализу психологических особенностей личности больных миофасциальным болевым синдромом (Менделевич Е.Г., 1993; Klerk Е., Sjvan der Linden., Sauten-Hoeufft M.Van., 1992). Стресс, интенсивная длительно сохраняющаяся психоэмоциональная нагрузка вызывают повышенное содержание нейромедиаторов тревоги, которые обусловливают, в частности, усиление контрактильности мышечно-связочного аппарата, активизируют содержащиеся в нем латентные миофасциальные триггерные гипертону-сы. При этом возбуждается ноцицептивная и одновременно антиноцицептивная системы (Eieret J., Solbritt R., Bela A., 1992).

Однако не достаточно изучена роль особенностей личности, влияющих на трансформацию миофасциальных болей в стойкие и выраженные синдромы. Не изучено комплексное влияние индивидуальной рациональной психотерапии, психофармакотерапии и мануальных методов с дифференцированным подходом на эффектирность терапии пациентов с выраженными болевыми синдромами.

Это обязывает исследователей продолжить изучение причин формирования миофасциальных триггерных пунктов, патогенеза морфологических сдвигов в мышцах, клинико-морфологических и электрофизиологических особенностей их локализации в различных тканях при выраженных стойких болевых синдромах в пояснице и пельвиомембральной областях (Иваничев Г.А., 1994; Лиев А.А, 1995; Simons D.J, 1976; Twomey L.T., 1985).

Цель исследования:

Изучить особенности клинических проявлений структурно-функциональных поражений локомоторного аппарата, формирующие у больных стойкие и выраженные болевые мышечные синдромы в области поясницы и нижних конечностей. Разработать эффективные, патогенетически обоснованные схемы лечения терапевтически резистентных миофасциальных болевых проявлений.

Задачи исследования:

1. Изучить комплексное влияние особенностей функциональных и морфологических поражений позвоночника, суставов, миофасциальных и связочных структур, сопутствующей патологии, на формирование стойкого болевого мышечного синдрома и активизацию миофасциальных триггерных точек.

2. Выявить влияние профессиональных и других неблагоприятных факторов, особенностей личности больных, способствующих появлению или длительному поддержанию активности болевых миофасциальных синдромов.

3. Разработать комплексную немедикаментозную терапию и реабилитацию стойких и выраженных форм локальных миофасциальных дистрофических поражений.

4. Провести анализ результатов лечения и динамики показателей клинического улучшения у лиц с длительно протекающими обострениями болевых миофасциальных синдромов.

Научная новизна. Впервые выявлены клинико-электрофизиологические и морфологические особенности структуры функциональных нарушений выраженных, стойких альгических проявлений у пациентов с миофасциальными синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях.

Предложены обоснованные схемы комплексного и дифференцированного лечения выраженных, стойких болевых синдромов при обширном и глубоком поражении миофасциальных структур.

Изучена положительная динамика клинических показателей у больных с выраженными, стойкими болевыми синдромами под влиянием комплексного и дифференцированного лечения.

Практическая значимость. Описанные клиникоэлектрофизиологические и морфологические особенности структуры миофасциальных синдромов предоставляют врачам обоснованную возможность на ранних стадиях заболевания прогнозировать течение выраженных, терапевтически резистентных болевых синдромов в поясничной и пельвиомембральной областях.

Предложенные методы комплексного, индивидуального лечения и реабилитации с учетом патологических клинических компонентов, составляющих структуру болевых миофасциальных проявлений, позволяет ускорить процесс выздоровления больных и служат профилактикой рецидивов заболевания.

Использование миофасциотомии в лечении миодистрофических триггер-ных зон активизирует репаративную регенерацию мышечной ткани и способствует восстановлению структур мышечного волокна.

Предложенный комплекс лечебной гимнастики способствует успешному закреплению полученных терапевтических результатов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности структуры функциональных и органических поражений локомоторного аппарата формируют у больных длительные и выраженные миофасциальные болевые проявления в пояснице и конечностях;

2. Миофасциальный триггерный феномен играет ведущую роль в механизмах формирования альгических функциональных нарушений при длительном и тяжелом обострении миофасциальных синдромов;

3. Преморбидные особенности личности, неблагоприятные факторы профессиональной деятельности играют значительную роль в формировании и усилении миотонических, дистрофических и нейрососудистых расстройств.

4. Комплексная патогенетическая терапия больных с терапевтически резистентными, выраженными миофасциальными болевыми проявлениями, с учетом компонентов функциональных нарушений, формирующих структуру синдрома и особенностей личности, позволяет повысить эффективность лечения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждались на: клинических конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии Архангельского Государственного Медицинского Университета (Архангельск 2000., 2003), на заседаниях общества неврологов Архангельской области (Архангельск 2002., 2003), на заседаниях Архангельского регионального отделения С-Петербургской организации мануальной медицины (Архангельск 2002, 2003), II Всероссийском съезде мануальных терапевтов. (С-Петербург., 2002), межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, кафедры реабилито-логии и спортивной медицины, кафедры неврологии детского возраста Казанской государственной медицинской академии (Казань., 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 методическое пособие.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 1 г. Архангельска, используются в учебном процессе кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии.

Выводы

1. Структура функциональных нарушений двигательной системы при выраженных, стойких болевых миофасциальных синдромах вертеброгенного и не вертеброгенного генеза - многокомпонентна. Она складывается из функциональных блокад межпозвонковых и периферических суставов, ирритации из дегенеративно измененного межпозвонкового диска, локальных мышечных ги-пертонусов и различных триггерных феноменов. Распространенность и тяжесть дистрофических поражений мягких тканей зависит от особенностей личности больного, его профессии, общей длительности заболевания, возраста больных, неврологических (корешковых) поражений и рентгенологических изменений позвоночника.

2. Клинические проявления этих нарушений характеризовались множественным поражением тканей в поясничной и пельвиомембральной областях, миофасциальными триггерами: 1 -й (95,8 %), 2-й (94,2 %) и признаков 3 -й стадии дистрофических поражений - 65 %, по сравнению с контрольной группой Р < 0,05, а так же обширными изменениями связочных структур, характерном для 2-3 стадии дистрофического процесса.

3. Лечение больных с длительными, стойкими болевыми синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях должно включать: мануальную терапию, миофасциальную пунктуру, психотерапию, а так же физическую и психическую ауторелаксацию. Комплексное лечение должно осуществляться дифференцированно с учетом структуры болевого синдрома, степени поражения мягких тканей.

4. Разработанный нами комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий позволил купировать стойкие, выраженные миофасциальные синдромы. У большинства больных ликвидированы множественные триггеры 1-й и 2-й стадии миотонического и миодистрофического процессов (100 % и 22,2 % при Р < 0,05 соответственно), значительно уменьшилось количество больных, имевших

3-ю стадию процесса (с 65 % до 3,3 % при Р < 0,01). Миофасциопунктура и миофасциотомия способствуют купированию триггерных, миофасциальных образований и улучшению морфологической картины мышечных структур.

Практические рекомендации

Для выработки эффективного и комплексного лечения больным с выраженными, стойкими болевыми миофасциальными синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях рекомендуется исследование структуры альги-ческого синдрома.

Больным с выраженными, стойкими болевыми миофасциальными синдромами в поясничной и пельвиомембральной областях предлагается проведение разработанной нами патогенетически обоснованной комплексной терапии с учетом выявленных компонентов болевого синдрома и стадии поражения мио-фасциально-связочных структур.

С учетом особенностей функционально-морфологических изменений миофасциальных структур рекомендуется применение миофасциопунктуры в сочетании с методами мануальной терапии и лечебной гимнастики.