Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Консервативное лечение плече-лопаточного периартроза с учетом миофасциального болевого дисфункционального синдрома

на правах рукописи

Очеретина Ирина Геннадьевна

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРОЗА С УЧЕТОМ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО СИНДРОМА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2004

• Работа выполнена в Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (ген. директор - Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор В.И. Шевцов)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Попова Лидия Александровна

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук Скляр Лев Владимирович

2. Доктор медицинских наук Сергеев Константин Сергеевич

Ведущее учреждение: Уральская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 21. 12. 2004 года в 10 00. на заседании диссертационного совета Д.208.079.0 Государственного учреждения Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

Автореферат разослан 19.11.2004года

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н. А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Плече-лопаточный периартроз (ГОШ) - одно из наиболее частых и наиболее неопределенных заболеваний с точки зрения этиопатогенеза, с которым постоянно приходится иметь дело практическим врачам самых различных специальностей. Ведущим симптомом у больных ПЛП является нарастающая, мучительная боль в плечевом суставе, приводящая к прогрессирующему нарушению его функции. Не имея четкого патогенетического и морфоструктурного обоснования, болезнь скрывается под разными диагнозами и не значится в Международной классификации болезней (МКБ-10) как самостоятельная нозологическая форма. И хотя плече-лопаточный периартроз не представляет прямой угрозы для жизни больного, он несет, тем не менее, явную социальную направленность. Достаточно сказать, что среди всех заболеваний плечевого сустава он составляет 80-85%, а в структуре инвалидности- 5,7%. (Е.С. Заславский, 1982; О.Н. Шепетова, Буйлова Т.В., 1990). Консервативные и оперативные методы лечения, как правило, мало эффективны

Существуют различные теории, объясняющие механизмы развития ПЛП. Заболевание иногда связывают с макротравмой, но наиболее часто—с микротравматизацией в условиях профессиональных перегрузок (В.И. Фарберман, 1959; М.К. Элькин, 1963; Зулкарнеев Р.А., 1979). Дегенеративная теория возникновения ПЛП основана на положении о том, что сухожильно-капсульный участок наружных ротаторов плеча, сумка и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы при выполнении двигательных актов подвергаются перенапряжению и раннему изнашиванию (И.Л. Крупко, 1949). Некоторые авторы рассматривают ПЛП как частное проявление нейроостеофиброза, возникающего в брадит-рофных тканях верхней конечности из-за раздражения структур шейного отдела позвоночника при остеохондрозе (А.Д. Динабург с соавт., 1967,

рос. национальная

библиотека

ГА. Иваничев, 1978,1992; Я.Ю. Попелянский, 1997; К.Н. Miller, 1989). Сторонники «рефлекторной теории» считают, что боль при ПЛП возникает из-за подпороговых раздражений чувствительных симпатических волокон (A.M. Гринштейн, 1945; Л.В. Калюжный, 1984; Г.Н. Крыжанов-ский, 1980).

Многими авторами отмечается, что одним из ведущих факторов, способствующих прогрессированию патологических изменений в области плечевого сустава, является хронический болевой синдром. Боль приводит не только к ограничению объема движений в суставе с развитием вторичных изменений капсулы и сухожильно-связочного аппарата, но и опосредованно, через 1ДНС, вызывает патологические реакции, замыкающиеся по типу «порочного круга» (Скороглядов А.В., О.В. Тек-туманидзе, 1986, R. Melzack, RD. Wall, 1995). При этом миофасциаль-ный компонент боли обусловлен формированием триггерных точек, локализованных в одной или нескольких мышцах пояса верхней конечности (В.П. Веселовский с соавт., 1984,1993; Е.С. Заславский с соавт., 1975,1977; ГА. Иваничев, 1999).

По определению ряда авторов, миофасциальная трштерная точка - это участок повышенной раздражимости, расположенный в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Триггерная точка (ТТ) всегда болезненна при сдавлении и отражает боль в характерные для нее зоны. Продолжительная болевая импульсация от одной ТТ создаёт в зоне отражения вторичные триггер-ныс точки, которые, в свою очередь, могут и сами стать источником болевых ощущений (А.Р. Лиев, ГА. Иваничев, 1994; J. Trevcll, D. Simons, 1989; V.Janda, 1991).

Современные подходы к лечению ПЛП включают в себя несколько направлений, основными из которых являются: медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура (В.В. Баженова с соавт., 1992; А.В. Мусаев с соавт., 1992; СВ. Архипов, 1997; А.С. Беляев с соавт., 1997; F. Bambeck, G. Hierholzer, 1991). Однако, все перечисленные методы не предусматривают направленной инактивации тригтерных точек, что не устраняет периферический генератор де-терминантной системы, боль становится хронической, ограничение движений в плечевом суставе прогрессирует (Я.Ю. Попелянский, 1997).

Рекомендуемые больным в процессе лечения физические нагрузки назначаются часто без учета типа ограничения движений в плечевом суставе и варьируют от создания полного покоя до использования приемов кинезотерапии (лечение движением). Одним из важнейших направлений в решении проблемы комплексного консервативного лечения ПЛП представляется диагностика и купирование миофасциального компонента боли в плечевом суставе, обусловленного образованием ТТ в одной или одновременно в нескольких мышцах пояса верхней конечности, которые остаются, как правило, незамеченными при обследовании больного. В литературе проблемы диагностики и лечения плече-лопаточного периартроза в свете теории образования ТТ в мышцах, обеспечивающих функцию плечевого сустава, так же, освящены недостаточно.

Все это требует глубокого анализа причин возникновения специфического болевого синдрома в области пояса верхней конечности и разработки конкретных методик медицинской реабилитации пациентов с различными клиническими формами ПЛП.

Цель исследования: разработать методику комплексного консервативного лечения больных плече-лопаточным периартрозом на основе направленной инактивации миофасциальных триггерных точек.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм обследования больного плече-лопаточ-ным периартрозом.

2. Обосновать приемы клинического тестирования мышц для определения локализации активных триггерных точек у больных плече-лопаточным периартрозом.

3. Разработать способ лечения миофасциального болевого дисфункционального синдрома у больных плече-лоиаточным периартрозом путем направленной инактивации триггерных точек в зависимости от их локализации и стадии развития.

4. Обосновать дифференцированное назначение кинезотерапии больным плече-лопаточным периартрозом.

5. Выявить возможные осложнения в процессе лечения и определить меры по их устранению и предупреждению.

6. Проанализировать результаты лечения больных плече-лопаточ-ным периартрозом предложенным способом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Купирование миофасциального компонента болевого синдрома при лечении больных плече-лопаточным периартрозом является первостепенным и обязательным, независимо от клинической формы заболевания.

2. Разработанная методика лечения миофасциального болевого дисфункционального синдрома, на основе направленной инактивации триг-

герных точек, позволяет существенно сократить сроки лечения больного плече-лоиаточным периартрозом, снизить стоимость медикаментозной терапии, добиться стойких положительных результатов.

Новизна исследования: впервые, на основе клинического материала, разработана методика лечения больных плече-лопаточным пе-риартрозом путем направленной инактивации миофасциальных триггер-ных точек; предложен алгоритм диагностических приемов, позволяющий дифференцировать различные формы ПЛП и выбрать адекватные приемы медицинской реабилитации больных, направленные на купирование имеющегося патологического симптомокомплекса и предупреждение рецидива заболевания; обосновано назначение кинезотерапии с одновременной инактивацией триггерных точек; определены показания и противопоказания к использованию конкретных назначений медикаментозного и физиотерапевтического лечения в ходе выполнения предложенной методики; проведен сравнительный анализ эффективности её использования в сравнении с традиционными способами терапии; разработаны методические рекомендации по практическому использованию методики направленной инактивации триггерных точек у больных ПЛП.

Новизна исследования подтверждена двумя техническими решениями, выполненными на уровне изобретения и полезной модели.

Практическая значимость работы.

Использование предложенной методики лечения больных плече-лопаточным периартрозом на основе направленной инактивации мио-фасциальных триггерных точек позволяет купировать миофаециальный компонент болевого синдрома, значительно увеличить или полностью

восстановить амплитуду движений в плечевом суставе. Диагностический алгоритм дает возможность дифференцировать различные клинические формы ПЛП, выработать индивидуальную тактику лечебного процесса, что приводит к сокращению сроков временной нетрудоспособности и снижению стоимости медикаментозного лечения. Разработанный профилактический комплекс кинезотерапии позволяет предупредить рецидив заболевания.

Технические приемы разработанной методики доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения, что обеспечивает возможность её широкого внедрения.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационного исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии III тысячелетия» (17-18 октября 2000г., г. Омск), на III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (г. Москва, 2000 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 2001 г.), на VI Всероссийской научно-практической конференции по гипербарической медицине (г. Курган, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (г. Курган, 2003 г.), на Курганских областных научно-практических конференциях (XXVII, 1995 г., XXIX, 1997 г., XXXV, 2003 г).

Материалы исследования изложены в 12 печатных работах, 1 отчете о НИР, в методических рекомендациях (пособие для врачей), издана памятка для больного по кинезотерапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 208 источников, из них 137 отечественных и 71 - иностранных работ. В диссертации 50 рисунков и 27 таблиц.

Исследование выполнено по плану НИР РНЦ "ВТО" имени академика ГА. Илизарова, номер государственной регистрации 01.20.02 06221

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование базируется на изучении результатов консервативной терапии 100 больных ГОШ, лечившихся в клинике ГУ Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГА. Илизарова.

Шестидесяти из них проводили лечение на основе направленной инактивации миофасциальных триггерных точек (первая группа). Контрольную (вторую) группу составили 40 больных плече-лопаточным пе-риартрозом, лечившиеся консервативно, без инактивации триггерных точек.

Комплексное обследование больных, включало клинический, рентгенологический, ультрасонографический, реовазографический, эстезио-, термометрический, электромиографический, биохимический, электро-

энцефалографический методы исследования, а также метод ультразвуковой допнлерографии брахиоцефальных артерий.

Все полученные количественные показатели обрабатывали методом вариационной статистики. Объем выборок для каждого исследования формировался согласно статистическим требования и был репрезентативным для получения объективной оценки результатов.

Клинико-статистическая характеристика больных

Из 100 больных нлечелопаточным периартрозом, обратившихся за помощью в клинику ГУ Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А Илизарова в период с 1996-2003 год женщин было 59, мужчин - 41 человек. Большинство из них (76%) - лица трудоспособного возраста. Правосторонний пле-че-лопаточный иериартроз встречался у 55-и человек, левосторонний -у 29-и, двусторонний - у 16. С травмой заболевание связывали 24 пациента. Давность заболевания до 1 года наблюдалась у 52, от 1 года до 10 лет — у 35, более 10 лет —у 13 больных. Более 90% пациентов до обращения в РНЦ «ВТО» получали консервативное лечение по месту жительства.

Все больные предъявляли жалобы на боли в области плечевого сустава различной интенсивности и ограничение объема движений в нем.

Диагностический алгоритм ПЛП включал определение типа ограничений движений в плечевом суставе, клиническое тестирование мышц с последующим ультрасонографическим исследованием параартикулярных тканей, рентгенографию плечевого сустава и шейного отдела позвоночника. По результатам обследования больных плече-лопаточным периар-трозом нами выделено три типа ограничения движений в суставе:

Первый тип характеризовался существенным ограничением внутренней и наружной ротации плеча, дефицит движений во фронтальной и сагиттальной плоскостях был незначителен. Объем пассивных движений значительно превышал объем активных. Боли в суставе проявлялись при включении в работу мышц, отягощенных триггерными точками.

При втором типе регистрировалось выраженное ограничение объема как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях. Боли беспокоили не только при движении, но и в покое, особенно по ночам.

При третьем типе отмечалась генерализованная болезненность в плечевом суставе, резкое ограничение объема движений, расстройство сна из-за выраженных ночных болей.

Ведущим симптомом у всех больных, независимо от клинической разновидности заболевания, были миофасциальные боли, обусловленные наличием триггерных точек. Характерной особенностью миофас-циальных болей является их иррадиирующий характер с формированием зон отраженной боли — болевых паттернов.

Топическую диагностику мышц, отягощенных ТТ, мы проводили путем детального анализа болевого паттерна и созданием условий изометрического напряжения по методике К. Левита.

При наличии триггерных точек в дельтовидной мышце больные жаловались на глубокую боль в плечевом суставе, которая резко усиливалась при любом движении руки. Если боль локализовалась по передней поверхности плечевого сустава, ТТ находились в дельтовидной и/ или подостной мышце. При болевых ощущениях по задней поверхности

плечевого сустава, ТТ выявлялись в подлопаточной и/или большой и малой круглой мышцах. Боль в эполетной области указывала на наличие ТТ в надостной и/или средней порции трапециевидной мышцы.

Пальпаторно ТТ определялись как резко болезненные, уплотненные участки от 2 миллиметров до полутора-двух сантиметров в диаметре. В одних случаях они имели нечеткие контуры, мягкоэластичную консистенцию, в других - упруго-эластичную, с четкими контурами.

Стадия развития триггеров уточнялась и дифференцировалась методом ультрасонографического исследования. При этом мышечный спазм без деструктивных изменений мышечных волокон расценивался как 1-я стадия или стадия нейрофизиологических изменений. Вторая стадия характеризовалась морфологической перестройкой мышечной ткани: триггерные точки не имели четкой структуры.

Кроме оценки стадии развития триггерных точек, метод ультрасо-нографии позволяет верифицировать наличие подакромиального бурсита и тендинита (теносиновита) мышц пояса верхних конечностей.

В отдельных случаях, при выраженной плотности ТТ, использовалась контрастная рентгенография мышц, которая позволяет определять форму, величину, расположение триггеров.

При рентгенологическом исследовании плечевого сустава дистрофические изменения отмечены у 15 из 100 больных. Выявлено сужение суставной щели, остеопороз головки плечевой кости, склероз большого бугорка, неровность его контуров, склероз линии межбугорковой борозды. В одном случае определялась гипоплазия плечевой кости. Деформирующий артроз акромиально-ключичного сочленения отмечался у 2 больных.

Рентгенологические признаки остехондроза шейного отдела позвоночника наблюдались у 68 больных.

В зависимости от сочетания различных диагностических критериев, нами были выделены следующие клинические варианты заболевания: ПЛП в сочетании с шейным остеохондрозом (68 больных), ПЛП -как самостоятельное заболевание (16 больных), подакромиальный бурсит (3 больных), тендинит (теносиновит) мышц пояса верхней конечности (7 больных), ПЛП в сочетании с деформирующим артрозом акро-миально-ключичного сочленения (2 больных), адгезивный капсулит (4 больных).

Мы не включали в диагностический алгоритм данные электромиографии, реовазографии, эстезиотермометрии, электроэнцефалографии, ультразвуковой доплерографии и биохимического методов исследования, так как выявленные с их помощью патологические изменения не являлись патогномоничными для конкретных клинических форм проявления ПЛП. В то же время, динамика показателей вышеперечисленных методов позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения.

Анализ результатов электромиографического исследования показал, что исходно функциональная активность мышц пораженной конечности у больных ПЛП была существенно ниже по сравнению с контра-латеральной, в среднем: m. biceps br. - в 1,4 раза; т. triceps br. - в 1,6; т. extensordigitorum-в l,3;m.flexorcarpiirad.-B 1,4; т. flexorcarpiiuln.-в 1,5; т т . Thenar и Hypothenar соответственно в - 1,3 и 1,2 раза. Наблюдаемые различия показателей произвольной биоэлектрической активности мышц больной конечности по сравнению с контрлатеральной

мы связываем с атрофией части двигательных единиц на пораженной стороне вследствие локальной гиподинамии, обусловленной разгрузкой конечности по аналгическому типу при наличии очага хронической но-цицептивной афферентации (область плечевого сустава). Кроме того, электромиография позволяла выявить снижение функциональной активности мышц плеча и предплечья, в зоне болевого паттерна.

Наиболее яркие патологические изменения при физиологических методах исследования наблюдались у больных с диагнозом «ИЛП — в сочетании с шейным остеохондрозом». По данным реовазографии у них регистрировалось снижение кровенаполнения тканей верхних конечностей как в пределах физиологической асимметрии (48% наблюдений), так и выраженное, более чем в 2 раза, в сравнении с интактной конечностью (в 52% наблюдений). При электротермометрии отмечалось выраженная положительная термоассиметрия в 11% наблюдений. Ввиду специфичности температурно-болевой чувствительности, изучение ее у больных ПЛП, позволяет получить дополнительную информацию о распространенности патологического процесса. Патологические показатели эстезиометрии отмечались с обеих сторон в 83% случаев, в том числе отсутствие тепловой чувствительности в 48%, повышение порога тепловой чувствительности в 30% наблюдений. У больных с постоянными, в том числе ночными, болями и длительностью болевого синдрома более 6 месяцев, при ЭЭГ-исследовании регистрировалась низкоамплитудная полиморфная активность бетта-альфа-тета диапазона. Выявленные нарушения ЭЭГ-показателей свидетельствовали об изменениях центральной нервной сиситемы в ответ на продолжительную ирритацию неустраненных активных ТТ, хронизации болевого синдро-

ма. В наиболее тяжелых случаях это требовало дополнительной медикаментозной коррекции (назначение седативной терапии, миорелаксан-тов центрального действия). Ульразвуковая допплерография регистрировала снижение скорости кровотока по экстра- и интракраниальным участкам позвоночных артерий в среднем более чем на 40%.

Биохимические исследования позволили установить, что при ПЛП наблюдается увеличение доли анаэробного гликолиза в мышцах, обеспечивающих функцию плечевого сустава и увеличение объема резорбции в костной и соединительной тканях, что свидетельствовало о их недостаточном кровоснабжении, дифиците кислорода и глюкозы, склерозировании мышечной ткани, потере минеральных элементов.

Детальное обследование больных и уточнение локализации триг-герных точек позволили разработать систему консервативного лечения ПЛП с учетом миофасциального компонента болевого синдрома.

Основной принцип применяемого нами лечения заключался в купировании миофасциального компонента боли, т.е инактивации триггер-ньгх точек в мышцах пояса верхней конечности. Алгоритм лечения для каждого больного определялся индивидуально, в зависимости от конкретной формы ПЛП и стадии развития самой активной триггерной точки. В основу его мы включили, в первую очередь, способы непосредственного воздействия на триггеры. Инактивация их выполнялась комплексно и одновременно во всех заинтересованных мышцах. Параллельно проводилось мануальное, медикаментозное, физиотерапевтическое и кинезотерапевтическое воздействие.

Мануальная терапия включала, как правило, 5 сеансов, в ходе которых выполняли ишемизирующую компрессию активных триггерных

точек в течение трех минут, наложение на область мышцы, отягощенной триггерными точками, гипертонического компресса на 10 минут и последующее её растяжение с использованием приема постизометрической релаксации в течение 3-5 минут. При этом, перед выполнением каждого сеанса, зону триггера предварительно прогревали путем нанесения на 5-7 мшгут на кожную поверхность в его проекции мазевой аппликации, содержащей йодно-бромные, сосудорасширяющие и разогревающие компоненты.

Выполняемая в ходе мануальной терапии ишемизируюгцая компрессия триггерных точек предусматривала проведение следующих манипуляций. Подушечкой первого пальца активную ГС прижимали к ближайшему костному выступу и осуществляли её прессуру разминающими круговыми и покачивающими движениями, с постепенно возрастающими усилиями, до переносимых пациентом болевых ощущений. Манипуляцию с каждой ТТ продолжали в течение трех минут. При правильном проведении этой процедуры болевые ощущения начинали притупляться и паль-паторно определялось уменьшение локального мышечного напряжения.

После ишемизирующий компрессии сразу переходили к манипуляциям, направленным на растяжение соответствующей мышцы. Как показала наша практика, растяжение наиболее результативно и менее болезненно, если на проекцию мышцы, отягощенной триггерными точками, предварительно накладывается гипертонический компресс.

Если ТТ при пальпаторном исследовании имела мягкоэластичную консистенцию, нечеткие контуры, то уже первые 3-4 сеанса мануальной терапии приводили, как правило, к размягчению спазмированного участка мыщцы и купированию болевого синдрома.

В случаях, когда ТТ имела упруго-эластичную консистенцию, четкие контуры, наряду с вышеописанными приемами инактивации ТТ, мы применяли медикаментозное инъекционное воздействие. Непосредственно в ТТ вводили:

- дипроспан 0,5 + новокаин 0,5% - 2-3 мл. (1, а при необходимости 2 инъекции с интервалом в 14 дней);

- новокаин 0,5% 3-5 мл. (2-3 инъекции через 2 дня на 3-й).

Основным в курсе физиотерапевтического лечения было воздействие ультразвуком с гидрокортизоном на кожную проекцию активных триггерных точек (7-10 сеансов). Ультразвуковое воздействие выпол-

Л 2

няли по контактной методике, используя излучатель площадью 4 см , с частотой 880 кГц, и интенсивностью излучения 0,2 Вт/см2, режим импульсный 10 мс, продолжительность - 3 минуты на каждую триггерную точку. За один сеанс озвучивали 3-4 триггерные точки.

Кроме мануального, медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, при лечении больных ПЛИ применялись комплексы кине-зотерапии.

У больных с ограничением движений первого типа, кроме занятий кинезотерапией с инструктором - методистом (2 раза в день по 30 минут), рекомендовались дополнительные самостоятельные занятия - суммарной продолжительностью до 90 минут в день.

Пациентам с ограничением движений второго типа, занятия кине-зотерапией с инструктором назначались после 2-3 дней мануального и медикаментозного воздействия на ТТ.

У больных с ограничением движений третьего типа кинезотерапия проводилась только под наблюдением лечащего врача, с постоянной корректировкой назначаемых упражнений.

Развернутый алгоритм лечения с использованием способа направленной инактивации ТТ приведен в таблицы 1.

Таблица 1

Алгоритм лечения больного плечелопаточным периартрозом

Клиническая форма плече-лопаточного периартроза Лечение

Основное Д оп ол нител ьное

ПЛП как самостоятельное заболевание Направленная инактивация трштерных точек в мышцах пояса верхней конечности

ПЛП в сочетании с шейным остеохондрозом Инактивация ТТ в мыщцах шеи, НПВТ, антихолинэте-разные*, сосудистые препараты*, витамины группы В*, препараты, снижающие мышечный тонус*, расслабляющий массаж шейно-воротниковой зоны*, электролечение с аналгетиками, бромидами на шейный отдел

Подакромиальный бурсит НПВТ, инъекции дексамета-зона в подакромиальную сумку*, диадинамические токи*

Дегенеративный тен-динит (теносиновит) НПВТ, инъекции дексамета-зона локально*, лазеромагни-тотерапия.

Деформирующий артроз акромиально-ключичного сочленения НПВТ, хондронротекторы*, сосудистые препараты*, лазеротерапия акромиально-ключичного сочленения

Адгезивный капсулит НПВТ, аналгетики, седатив-ные препараты*, снотворное*, компрессы с раствором белой жемчужной эмульсии*, электролечение с аналгетиками

Примечание: НПВТ — нестероидная противовоспалительная терапия; * — по показаниям

Показанием к использованию методики направленной инактивации является наличие у больного ПЛП активных триггерных точек в мышцах пояса верхней конечности.

Противопоказаниями следует считать: воспалительные изменения кожных покровов, в проекции активных ТТ; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.

Для оценки функциональных результатов лечения больных с пле-че-лопаточным периартрозом мы использовали следующие критерии:

1. купирование болевого синдрома

2. регресс ортопедических и неврологических нарушений.

Результаты лечения оценены как:

- отличный: отсутствие болевого синдрома, полный регресс двигательных и чувствительных расстройств;

- хороший: значительное уменьшение болевого синдрома, существенное увеличение объема движений в плечевом суставе (более 45°) и мышечной силы, сохраняющиеся расстройства чувствительности, склонные к регрессированию;

- удовлетворительный: уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в плечевом суставе до 45°, сохранение неврологического дефицита в виде незначительного снижения мышечной силы (до 4 баллов) и (или) чувствительных расстройств, склонных к регрессу;

- неудовлетворительный: сохранение болевого синдрома, выраженные ограничения движений, значительно снижающие качество жизни.

У лиц, лечившихся по методике направленной инактивации мио-фасциальных триггерных точек (первая группа), отличный результат

получен в 20 случаях (33%); хороший - у 38 (63,7%); удовлетворительный - у 2 (3,3%). Неудовлетворительных результатов не было.

У больных второй группы (без инактивации ТТ), отличный результат получен у 6 больных (15%); хороший - у 14 (35%); удовлетворительный - у 12 (30%); неудовлетворительный - у 8 больных (20%).

Положительная динамика клинических результатов согласовалась с улучшением показателей физиологических методов исследования. У больных, лечившихся по методике направленной инактивации миофас-циальных триггерных точек отмечалось увеличение амплитуды произвольной биоэлектрической активности мышц плеча, предплечья, кисти; нормализация порога тепловой чувствительности как на стороне поражения, так и на контрлатеральной стороне; положительная динамика расчетных показателей венозной компоненты и статистически достоверное увеличение скорости кровотока по позвоночным артериям.

Биохимические исследования позволили установить, что в процессе лечения больных наблюдается восстановление энергообеспечения параартикулярных тканей. Наиболее выражены эти показатели при использовании методики направленной инактивации ТТ, что свидетельствует об улучшении снабжения тканей кислородом и снижении степени их гидратации.

Сравнение результатов клинического использования методики направленной инактивации триггерных точек и лечения без купирования миофасциальных болей, показало, что средний срок лечения больных по предложенной методике (первая группа) составлял 39±2 дня; второй группы - 54±3 дня. То есть, реабилитация пациентов с учетом миофас-циального болевого синдрома, кроме эффективного купирования болей

и восстановления силы мышц, окружающих плечевой сустав, позволяет сократить и сроки нетрудоспособности больного, в среднем, на 15 дней.

Средняя стоимость медикаментозного лечения больных второй группы составила 950 рублей на каждого пациента, а первой 190 рублей, то есть в 5 раз меньше. Это доказывает прямую экономическую эффективность предлагаемого способа лечения.

Ошибками в процессе лечения мы считаем усиление болевого синдрома, обусловленное:

- введением инъекционной иглы не в ТТ, а рядом с ней;

- назначением классического массажа до инактивации активных

ТТ;

- назначение кинезотерапии не адекватно типу ограничения движений в плечевом суставе.

Подобные ошибки были единичными, купированы без осложнений и отрицательного влияния на исход лечения.

Таким образом, проведенное исследование впервые позволило разработать и внедрить комплексную методику лечения больных плече-лопаточным периартрозом на основе направленной инактивации мио-фасциальных триггерных точек.

Выводы:

1. Разработанный диагностический алгоритм обследования больного плече-лопаточным периартрозом, включающий изучение типа ограничений движений в плечевом суставе, клиническое тестирование мышц пояса верхней конечности с их последующим ультрасонографи-ческим исследованием, ренгенографию плечевого сустава и шейного

отдела позвоночника, служит основой для диагностики клинических форм плече-лопаточного периартроза, в соответствии с разработанной нами классификацией, и позволяет выделить миофасциальный компонент боли в болевом симптомокомплексе.

2. Результаты физиологических и биохимического методов исследования не являются патогномоничными для конкретных клинических форм ПЛП, в то же время, эти показатели позволяют объективно оценить динамику восстановительных процессов в параартикулярных тканях.

3. Предложенная в процессе исследования методика клинического тестирования мышц пояса верхней конечности, заключающаяся в последовательном их изометрическом напряжении и пальпации, а так же оценке результатов ультрасонографии ТТ, позволяет дифференцировать источник миофасциальных болей, точно локализовать активные триг-герные точки, определить стадию их развития и, на основе этого, выстроить индивидуальную программу лечения больного.

4. Клиника плече-лопаточного периартроза связана с прогрессирующим развитием миофасциального болевого дисфункционального синдрома, степень выраженности которого обусловлена состоянием мио-фасциальных триггерных точек.

5. Детальное функциональное обследование больных с различными клиническими формами плече-лопаточного периартроза позволило выделить три типа ограничений движений в плечевом суставе, в соответствии с которыми разработан дифференцированный подход к назначению различных вариантов дозированной кинезотерапии.

6. Разработанный способ лечения миофасциального болевого дисфункционального синдрома при плече-лопаточном периартрозе на основе на-

правленной инактивации трштерныхточек, параллельно проводимыми кур-самис мануальной, медикаментозной, физио- и кинезотерапии позволяет добиться отличных и хороших результатов у 96,7% больных, тоща как в контрольной группе число аналогичных показателей не превышало 50%.

7. Допущенные в процессе лечения ошибки в единичных случаях (5%), были обусловлены неточным установлением локализации активных триггерных точек, либо неадекватным назначением кинезотера-пии, устранены непосредственно в ходе проводимого лечения и не оказали существенного влияния на его результаты.

8. Эффективность применения предложенной методики лечения больных плече-лопаточным периартрозом выражается сокращением продолжительности лечения больного в среднем на 15 дней и снижением стоимости только медикаментозного лечения в 5 раз. К тому же, разработанный профилактический комплекс упражнений позволяет существенно снизить процент рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных плече-лопаточным периартрозом необходимо использование диагностического алгоритма, основанного на клиническом тестировании мышц пояса верхней конечности, с выявлением активных триггерных точек. При этом рекомендуется проводить обследование контрлатеральной конечности для раннего выявления поражения ротаторной манжетки плечевого сустава.

2. Обязательным условием лечения больного плече-лопаточным периартрозом, независимо от клинической формы заболевания, является купирование миофасциального компонента болевого синдрома, для

чего выполняется инактивация триггерных точек в мышцах пояса верхней конечности параллельно проводимыми курсами мануальной, медикаментозной, физио- и кинезотерапии.

3. Алгоритм лечения больного плече-лопаточным периартрозом составляется с учетом стадии активных триггерных точек. При инактивации триггерных точек второй стадии необходимо введение в них дипроспана, согласно разработанной методике.

4. При проведении физиотерапевтического лечения принципиально важно назначение ультразвука с гидрокортизоном на кожную проекцию активных триггерных точек, а не на зоны болевых ощущений.

5. Кинезотерапию больным плече-лопаточным периартрозом необходимо назначать в соответствии с учетом типа ограничений движений в суставе. Для увеличения объема движений в плечевых суставах необходимо назначать основной комплекс кинезотерапевтических упражнений, для работы с ослабленными мышцами — укрепляющие упражнения, а для предупреждения рецидива заболевания - профилактический комплекс.

Список научных работ Очеретиной И.Г., опубликованных по теме диссертации:

1. Попова Л.А, Очеретина И.Г. Значение инактивации триггерных точек при лечении больных с миофасциальными болями // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реа-билитологии). - М., 2000. - С. 122.

2. Попова Л.А., Чакушина И.В., Очеретина И.Г. Лампа Биоптрон в комплексном лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы // Пайлер - свет и здоро-

вье. Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием / Под ред. проф. В.И. Шилко - Екатеринбург: Уральская государственная медицинская академия. - 2000. - С. 44-47.

3. Попова Л.А, Очеретина И.Г. Роль инактивации триггерных зон у больных с миофасциальными болями // V Пленум Правления Российской ассоциации ортопедов и травматологов // Новые технологии в медицине: тез. научно-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - 4.2. - С. 31.

4. Попова Л.А, Очеретина И.Г., Мальцева Л.В. Информативность ультрасонографического исследования триггерных точек у больных с плече-лопаточным периартрозом // Гений ортопедии. — 2001. - № 3. - С. 150-151.

5. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы у ортопедических больных / Л.А. Попова, Н.В Сазонова, Е.В. Николайчук, И.Г. Очеретина, Г.В. Скрипникова, С.Л. Домрачева, Е.Ю. Сивун // Гипербарическая физиология и медицина. - 2002. - № 1. - С. 42.

6. Обследование, диагностика и принципы лечения миофасциаль-ного болевого дисфункционального синдрома у больных плече-лопаточ-ным периартрозом: методические рекомендации/ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова; Сост. Л.А. Попова, И.Г. Очеретина, Л.В. Мальцева. -Курган, 2001.-41с.

7. Функциональные аспекты реабилитации больных с жалобами на боль в спине методами физиотерапии в условиях поликлинники /А.Н. Ерохин, Е.Г. Речкина, А.Ф. Бояринцева, В.Н. Ирьянова, И.Г. Очеретина // XXXV областная науч.-практ. Конф., посвященная 60-летию образования Курганской области. - Курган, 2003. - С.66-67.

8. Попова Л.А., Очеретина И.Г., Меньшикова И.Л. Алгоритм лечения плече-лопаточного периартроза с учетом миофасциального болевого синдрома. // Медицина в Кузбассе. - 2003. - № 2. — С. 118-119.

9. Мальцева Л.В., Попова Л.А., Очеретина И.Г. Ультрасонографи-ческая диагностика различных стадий течения ГОШ // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Мат. Всерос.науч.-практ. конф.- Курган, 2003. — С. 92-93.

10. Попова Л.А., Меньшикова И.А., Очеретина И.Г., Герасимова Е.А. Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром - причины и формы проявления / Гений ортопедии, №3. - 2004. - С. 99-104.

11. Шевцов В.И., Попова Л.А., Очеретина И.Г. Опыт консервативного лечения больных ГОШ / Гений ортопедии, №4. — 2004. - С.

12. Л.А. Попова, И.Г. Очеретина Обследование, диагностика и принципы лечения больных с ранними проявлениями миофасциального болевого дисфункционального синдрома плече-лопат очного периартро-за. Методические рекомендации. 2001.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений.

1. Заявка 2003129147 Способ лечения больных с миофасциальным болевым дисфункциональным синдромом / В.И. Шевцов, И.Г. Очеретина, И.А. Меньшикова; РНЦ»ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ).- Приоритет от 29.09.2003

2. Свидетельство на полезную модель № 20834 Устройство для внутрикостных инъекций / Ю.М. Ирьянов, Е.А. Наумов, Т.Ю. Ирьянова, И.Г. Очеретина; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ). -Дата регистрации 10.12.2001г.

«124 4 20

Отпечатано в типографии «Дамми» г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А

Заказ 3540/1. Тираж - 80 экземпляров. Бесплатно.