Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические основы реабилитации больных, перенесших невропатию лицевого нерва

РГ6 од

О ДЕК 1905

н МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.831-005.1:616.153.915-008 + 616.272.4

СЕРЕДИНА Валентина Николаевна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕВРОПАТИЮ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

14.00.13— нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена на кафедре нервных болезнен стоматологического факультета ММСИ им. Н. А. Семашко

Научный руководитель:

академик ЕААМН, заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Е. Гречко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Е. Горбунов доктор медицинских наук, профессор И. А. Завалишин

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д.084.14.03 при Российском государственном медицинском университете. Адрес: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.084.14.03

доктор медицинских наук, профессор П. X. Джанашня

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Невропатия лицевого нерпа, проявляющаяся преимущественно парезом или параличом мимических мышц (нрозопарез, прозондегии), представляет собой одно тп наиболее часто встречающихся заболеваний периферической периной системы (П. М. Альперович и соавт., 1981; М. И. Антропова, 1984; Н. А. Яковлев, Т. А. Слюсарь, 1995; М. Мау, 1986).

По данным сводной статистики, иепропатия лицевого нерпа наблюдается в различных странах приблизительно в 2 - 3 % случаев всех поражений периферического отдела нервной системы, составляя от 16 до 25 случаев на 100 тыс. населения (В. А. Смирнов, 1976; В. Е. Гречко, 1981; М. А. Фарбср, 1991; Т^Мтига Н., е1 о!., 1983).

Полное восстановление функции мимических мышц при использовании общепринятых методов лечения невронатин лицевого нерва наступает в 40 - 60 % случасп, причем нередко наступает самопроизвольное выздоровление. Однако у части, больных (от 15 до 46,3 % по данным различных авторов) остаются явления стойкого, различной степени выраженности прозопа-реза (прозоплегии), на фоне которых в дальнейшем может развиться пост-несропатическая контрактура мимических мышц, не имеющая до настоящего времени достаточно эффективных методов лечения (А. Б. Гринштейн, 1980; Г. А. Иваничез, К. Ьсуй, 1990, 1993, Какапшга К. е1 а1. 1931) , что имеет важное социально - экономическое значение. Всё это заставляет искать новые патогенетически обоснованные методы лечения невропатт^ лицевого нерва и их последствий.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы явилось определение диагностических критериев двигательного дефеета лицевой мускулатуры при невропатии лицевого нерва различной этиологии и срока давности, к разработка более

эффективных методов лечения в остром, в позднем восстановительном периоде, а также в периоде остаточных явлений.

Для этого были поставлены следующие задачи:

■ 1) Изучить клинические проявлении невропатии лицевого нерва и 1« последствий, динамику изменений л процессе терапии.

2) Определить с помощью рентгенологических методов исследования наличие и степень выраженности изменений в височной кости ( в фаллопиевом канале).

3) Изучить шшшшс лазерного излучения на клиническое течение болезни.

4) Изучить состояние пораженной мимической мускулатуры методом ультразвуковой диагностики.

5) Изучить влияние гипербарической оксигенации на клиническое течение заболевании.

6) Разработать объективные клинические и алсктрофнзиалогичсскис критерии прозопареза - ирозоилегии в различные периоды заболевания.

7) Предложить на основе проведенных исследований более эффективные методы лечения и максимального обеспечения возврата к полноценной трудовой деятельности больных, перенесших невропатию лицевого нерва.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые с помощью ультразвуковых исследований выявлены мышечные изменения при невропатии лицевого нерва различной этиологии и срока давности и предложены критерии электромнофафичёских н реофацио-графическнх показателей степени выраженности поражения мимических мышц для целей оценки эффективности лечения. Предложен более эффективный комплексный метод лечения невропатий лицевого нерва и их последствий (прозопарез, контрактура, синкинезии) с помощью пшербари-чсскон оксигенации, лазерного излучения, метода биологической обратной связи, поетизометричсской релаксации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

проведенного исследования состоит в том, что в результате разработаны и даны практические рекомендации по применению комплекса клинических, параклинических и лабораторных методик для диагностики, лечения невро-

патин лицевого нерва к ее осложнений. Полученные результаты свидетельствуют об информативности ультразвуковых исследований мимических мышц, выявляющих степень поражения их н динамику течения патологического процесса. Установлено, что наиболее эффективным является комплекс мероприятий, включающих п остром периоде, кроме базисного лечения, гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию, биологическую обратную связь, а стадии резидуальных явлений - лазеротерапию, метод постизомет-рнческой релаксации. Высокая эффективность предложенного комплексного метода лечения у больных с разной стадией заболевания позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В диагностике невропатий лицевого нерва и их осложнений имеет значение ультразвуковое исследование мимических мышц, позволяющее по степени выраженности эхогенности мимической мускулатуры определять тяжесть ее поражения и следить за эффективностью проводимой терапии.

2. Постизометрическая релаксация мимических мышц является необходимым компонентом в лечении осложнений невропатий лицевого нерва.

3. Эффективность терапии невропатий лицевого нерва различной этиологии и срока давности достигается при использовании комплексного метода лечения, включающего в себя кроме медикаментозных средств ги-пербаричсскуго оксигенацию, метод биологической обратной связи, лазеротерапию.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены и используются в практической работе врачей неврологических отделений ГКБ № 50 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в процессе подготовки клинических ординаторов, в лекциях цикла усовершенствования врачей кафедры нервных болезней стоматологического факультета ММСИ им. Н. А. Семашко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде неврологов (1995), XV1I1 Итоговой научно-практической конференции молодых ученых (1996), совместной конференции кафедры нервных болезней стоматологического факультета ММСИ им. Н. Л. Семашко и неврологической службы ГКБ № 50 г.Москвы (1996).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 2 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследовании, заключения, выполов и практических рекомендаций. Изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 9 рисунков, 12 таблиц. Указатель литературы включает 319 источников, в том числе 189 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 110 пациентов с невропатией лицевого нерва различной этиологии и срока давности, 33 мужчины и 77 женщин и возрасте от 15 до 79 лет. Клиническое обследование больных, кроме общеневрологического осмотра, включало в себя кинестетическую пальпацию мимических мышц, а также инструментальные методы исследования (ЭМГ, ультразвуковое исследование мимической мускулатуры, РФ Г, РЭГ, ЭЭГ, КТ головного мозга).

С целью установления степени поражения лицевого нерва н для контроля за эффективностью лечения 24 больным проводилось электромиогра-фичеекос исследование мимических мышц на аппарате "Basis" (Англия) с использованием поверхностных электродов. ЭМГ - исследование проводилось: в ocrjKiM периоде - на 10-14 день от начала заболевания, перед выпиской и j стационара и спустя 4-6 месяцев от начхча заболевания; в стадии резндуальных явлений в начале, с конце лечения и спустя 4-6 меся-

цсв. В начато определялась спонтанная активность при расслабленных мышцах, затем регистрировалось тоническое напряжение мимических мышц. Применялась стимуляционпая ЭМГ - регистрировались вызванные потенциалы мимических мышц при электростимуляции лицевого нерва. Определялись амплитуда и латентный период М - ответа, скорость проведения импульсов (СПИ) по волокнам лицевого нерва (фронтальная ветвь), латентный период первых компонентой мигательного рефлекса с пораженной и здоровой стороны, кроме того, проводился качественный анализ параметров миографических кривых с измерением амплитудных показателей.

Ультразвуковые исследования мимических мышц проводили с помощью ультразвукового аппарата "Ультрамарк - 9" (Япония), работающего в реальном масштабе времени. Использовался метод компьютерного анализа и ультразвуковой гистограммы - анализ распределения оттенков серого цвета серой шкалы монитора на заданной плошали сечения изучаемой мышцы. Всего было обследовано 38 человек. Исследования выполнялись па частоте ультразвуковых колебаний 3,5-5,0 Мгц. УЗИ мимической мускулатуры проводились в начале, в конце лечения, а также спустя б -12 месяцев. В качестве контрольной группы исследовали 15 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 50 лет.

С учетом значительного вклада вегетативно - сосудистых механизмов в развитие невропатий лицевого нерва в работе применялось исследование функционального состояния сосудов головного мозга. РЭГ проведена 95 пациентам. Для изучения регионарного кровообращения 15 больным с невропатией лицевого нерва и ее последствиями и 10 здоровым лицам п возрасте от 15 до 79 лет проведена реофациография. РЭГ и РФГ исследования проводились на реографе РГ- 4М с использованием общепринятых реографиче-ских тестов. Для записи реофациограмм использовалась методика, предложенная Л. Г. Ерохиной (1565). В патогенезе НЛН определенную роль отводят супрасегментарным образованиям нервной системы. В свя ш с этим всем наблюдаемым больным было проведено электроэнцефалографическое не-

следование. Использовался 8 - канальный энцефалограф фирмы "Медикор" (Венгрия).

18 пациентам проведено рентгенологическое исследование пирамид височных костей по Стенверсу с целью выявления изменений в строении височной кости (в фаллопиевом канале). Компьютерная томография (КТ) головного мозга проводилась в случаях, когда клиника не укладывалась в типичную картину заболевания. Применялся аппарат СТ Бутев Б (США). Обследовано 22 человека.

Все больные с НЛН и ее осложнениями получали общепринятую (базисную) терапию, построенную по стандартной схеме- лечения. Она включала в себя сосудорасширяющие, дегидратационные средства, гормональную терапию (в остром периоде), препараты, коррегнрующие церебральную гемодинамику, реологические свойства крови и микроциркуляцию, витамины группы В, седативныс средства. В зависимости от особенностей получаемой терапии обследованные больные были разделены на 4 группы.

• I группа - контрольная - 24 человека (15 человек с острым поражением лицевого нерва, 9 человек - в стадии остаточных явлений) получали медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (СМТ, магнитотерапию, фонофорез, ЛФК, массаж).

• Н группа - 28 человек (20 человек с ОНЛН, 8 человек - с постневропатической контрактурой мимических мышц), кроме базисной терапии получали сеансы ГБО. Лечение ГБО осуществлялось в отечественных лечебных барокамерах типа "Ока - МТ". Сеансы ГБО проводились ежедневно, в обычном режиме работы с нзопрессией 1,2 - 1,7 атм с экспозицией 35 -50 минут.

• 111 группа - 28 человек (19 - с ОНЛН, 9 человек - с ПКММ) получали медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и лазеротерапию по ко1гтактной методике (накожное облучение по полям и лазерная пункту-ра). Использовался аппарат "Узор", генерирующий импульсное излучение в ближней инфракрасной области спектра, с длиной волны ихтучения 0.89 мхм и средней мощностью 2 Вт. При лазерной пунктурс использовались биологически активные точки лица, отдаленные обшеукрепляю-

щие точки, аурикулярные и точки воротниковой зоны. В один день проводилось накожное облучение по полям и лазерная пунктура с временным интервалом в 2 часа. Вольным с явлениями ПКММ повторные курсы лазерного излучения проводились через 1, 3, 6 месяцев, в 1У группа - 30 человек (18 - с ОНЛН, 12-е контрактурой мимических мышц) получали комплексное лечение, включающее базисную терапию, пшербаричсскую оксигенашпо, лазеротерапию, ностизметрическую релаксацию мимических мышц (у больных с ПКММ), также применялся метод биологической обратной связи (КОС) на аппарате "Медикор" (Венгрия).

По тяжести клинических проявлений группы, больных были однородны.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ для ШМ РС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ и ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологическим фактором невропатии лицевого нерва у обследованных больных яш!лпсь: инфекционно-оллергнчсскнй - у 63,6%, сосудистый

- у 15,5%, травматический - у 10,9%, опухолевый - у 4,5%, не установлен -у 5,5% пациентов. Выделялись основные уровни поражения: шнлососи,с-виднос отверстие - 65,5%/, вертикальная часть канала - 17,2%, коленчатый ганглий - 5,5%, горизонтальная часть канала - 2,7%, мостомозжечковый угол - 6,4%, ствол мозга - 2,7% больных.

72 пациента (47 женщин, 25 мужчин) наблюдались п остром и подостром периодах (сроком до 3 месяцев); 38 человек (30 женщин, 8 мужчин) - при сроке давности заболевания от 3 месяцев до 4 лет. В остром и подостром периодах у пациентов отмечались только парезы и пара-Л1РШ. Легкая степень поражения мимической мускулатуры наблюдалась у 12 человек, средняя - у 31; тяжелая - у 29 человек. Из 38 пациентов с резиду-альными явлениями у 8 человек была контрактура легкой степени; у 18

- средней степени и у 12 человек - тяжелая степень контрактуры мимических мышц. Секреторные нарушения в виде повышения слезоотделения наблюдались у 75,5% бальных, что свидетельствовало о локализации процесса

ниже отхожденин п. рс1гохач яирегПсМич пкуог, у 13,6% пациентов отмечалась сухость глаза. Нарушение вкуса на передних 2/3 языка имело место у 30,9% больных с локализацией процесса и области мосто-моажечкового угла н с фаллопиевом канале.

У 61,8% пациентов в первые дни заболевания отмечались боли в теменной области, за ухом, реже - во всей половине лица, языка. Наиболее часто болевой синдром встречался у пациентов с НЛН инфекционио-аллергического генсза - 39,1%, с поражением лнцепого нерва преимущественно до отхоженная барабанной струны. Отмечено, что чем интенсивнее был выражен болевой синдром, тем хуже в дальнейшем восстанавливались функции мимической мускулатуры. У 7 человек (6,4%) наблюдалось поражение лицевого нерва в моего-мозжечковом углу (I человек - пнеЕризма, 1 человек - арахноидит мосто-мозжечког.ого угла, у 5 человек была опухоль или метастазы опухоли из легких, желудка, молочной железы). У 6 человек (5,5Го) выявлен синдром Рамсея Хаита. Рецидивирующая форма НЛН наблюдалась у 7 человек (6,4%), что свидетельствовало об изменении иммунобиологической реактивности и снижении песпецнфической резистентности организма о сочетании с факторами анатомического предрасположения к этому заболеванию (особенности строения височной кости), обуславливающими повышенную ранимость лицевого пергл.

У обследованных 38 больных с посгнесропатнческой контрактурой мимических мышц первые признаки формирующейся контрактуры появлялись с период от 3 до 6 месяцев от начала заболевания на фоне регресса паралича (нареза) мимических мышц. Этиология НЛН, а такие применяемые методы лечения не имели существенного значения, что подтверждается данными других авторов (П. М. Альиеровкч, А. 1С. Корнейчук. 1978, А. Б. Грииштейн, 1980, Г. А. Исаннчев, 1993). У 29 больны? (76,6%) до образования контрактуры отмечались стойкие боли в области лица.

У всех пациешов со средней и тяжелой степенью контрактурь мимические мыши были выявлены патологические сиикинезни (ьеко лобная у 12 чел., веко-ушная - у 11 чел., сско-ноеовая - у 9 чел, к ко

платизмовая - у 14 чел.); имелось также снижение надбровного и корнеаль-ного рефлексов, повышение тонуса шечпой мышцы при пальпации, повышение механической возбудимости.

Проводимая всем больным с ПКММ кинестетическая пальпация мимических мышц заключалась в последовательном ощупывании большим и указательным пальцами тканей щеки. При этом один из пальцев находился в полости рта, а другой - снаружи. Пальпировались круговая мышца рта, большая и малая скуловые мышцы, мышцы, поднимающие верхнюю губу и угол рта, мышца, опускающая угол рта, щечная мышца, подбородочная. В норме мимические мышцы прощупывались в виде эластического, безболезненного образования, без каких-либо гипертонусов.

У всех больных с ПКММ были выявлены локальные гнпертонусы -м.чогелозы. Размер ил варьировал от 12 до 15 мм, прощупывались от» п виде уплотнений, болезненных при давлении и растяжении. При проведении ЭМГ исследований в остром периоде на пораженной стороне регистрируемые кривые, отражающие биоэлектрическую активность мышц в покое, имели интерференимонпый характер, сохранявшийся при максимальном мышечном сокращении. Амплитуда кривой максимального мышечного напряжен!!:! бьта значительно снижена по сравнению со здоровой стороной и, особенно э тяжелых случаях, не превышала 100 - 150 мкп (на здоровой стороне амплитуда состгаляла 450 - 600 мкв). Патологических оецнл-ляцпй со всех нсследугг.шх не регистрировалось. Латентный период

"патологических" М - ответов был увеличен, разность между пораженной II здоровой стороной составляла 1,41 + 0,3'лс у больных со средней степенью поражения мимических мышц и 1,68 +_0,24 мс при тяжелом поражении.

При исследовании мигательного рефлекса а 50% случаев прямой мышечный ответ не регистрировался или амплитуда его была минимальной -10 - 20 мкв; а других 50Го исследований разница латентных периодов первых вызванных ответов мекду пораженной и здоровой стороной была увеличена до 4,2_+_0,3 мс у лиц со средней степенью поражения мимических мышц и до 6,4 ± 0,2 мс - при тяжелом поражении. Скорость проведения

импульсов (СПИ).по волокнам лицевого нерва па пораженной стороне в исследуемых группах находилась в пределах от 19 - 20 м/с до 34 - 35 м/с, наиболее низкие показатели коррелировали с наибольшей выраженностью тяжести состояния. СПИ на больной стороне составила у лиц со средней степенью поражения мимических мышц 25,8 + 2,2 м/с, с тяжелой степенью - 22,4 ± 3,2 м/с; на здоровой стороне - 42,1 + 2,2 м/с.

У 60% больных с ПКММ регистрировался 1 тип интерференционной кривой, у 40% - II тип, на этом фоне выявлялись неритмичные потенциалы фибрилляций, в тяжелых случаях - положительные острые волны, что ука-зывхю па процессы восходящей дснеркацпи. При максимальном мышечном сокращении амплитуда кривых оставалась существенно ниже аналогичных показателей на контрлатеральной. стороне (в 2 - 4 раза). В покое сохранялась остаточная мышечная активность. Улиц с тяжелой степенью контрактуры оказывалась вовлеченной и здоровая сторона: при максимальном мышечном сокращении регистрировались патологические синкинезии, амплитуда кривых была компснсатарио повышена до 1000 - 1200 мкв, имела ги-псрсинхронный вид.

Ошечадось увеличение латентного периода М - ответа на 1,62 ± 0,61 мс, у лиц со средней степенью контрактуры, с тяжелой - на 1,96 + 0.21 мс. При ЭНМГ разница латентных периодов первых вызванных ответов мигательного рефлекса между пораженной и здоропой стороной составила у лиц со средней степенью контрактуры 5,2 + 0.8 мс; с тяжелой- 6,5 + 0.6 мс. СПИ составила соответственно 27.4 ± 3,2 м/с, и 24,2 +.2,2 м/с; на здоровой стороне - 40,2±2,б м/с. После проведенного комплексного лечениями, включавшею медикаментозную терапию, ГБО, метод БОС, лазеротерапию, ПИР (у больных с ПКММ) во всех группах больных отмечена положительная динамика э.юктрофшпологнческнх показателей, в некоторых случаях опережающая клиническое улучшение. У больных в остром периоде стал рсгиетрнровлп,ся мигательный рефлекс при его изначальном отсутствии. Разница латешных периодов первых вызванных ответов мигательного рефлекса уменьшилась и составила 2,2 ± 0,8 мс у лиц со средней степенью

поражения мышц и 3,8 +.1,1 мс - при тяжелой степени. Возросла СПИ -29,1 +.1,1 м/с и 27,1 ±0,8 м/с соответственно.

Увеличение латентного периода М - ответа составило 1,01 ±.0,45 мс при средней степени поражения и 1,24 ±.0,31 мс при тяжелом поражении мимических мышц.

3 группе больных с ПКММ отмечалось снижение амплитуды кривой мышечного "покоя", кривая максимального сокращ гчя принимала интерференционный характер с урежением и редкими неритмичными низкоамплитудными потенциалами фибрилляций, на этом фоне, происходило "выравнивание" амплитуд кривых на пораженной и здоровой стороне, хотя и сохранялось снижение до 350 - 400 мкв при максимальном сокращении парстнчных мышц.

Сократилась разница латентных периодов вызванных потенциалов гри исследовании мигательного рефлекса л составила 3,1 ±_0,!> мс при средней степени и 4,8 ±_1,1 мс при тяжелой степени контрактуры. Уменьшился латентный период М-ответа (1,41 +.0,3 мс и 1,61 ±.0,24 мс), уве.тн-•шлась СИМ (31,1 + ¡.; м/с и 27,2±0,8 м/с соответственно). Полученные данные являются статистически достоверными (р < 0,05). Анализ наблюдений показывает, что после проведенного курса лечения более существенные изменения (нормализация формы самого мышечного отпета, увеличение амплитуды М-ответа, СПИ, уменьшение интервала латентных периодов мигательного рефлекса и т. п.) б; пи вияьлеиы у пациентов с ОНЛП.

В группе больных с ПКММ наблюдались более "стабильные" показатели СПИ, латентных периодов вызванных потенциалов при исследовании мигательного рефлекса, а амплитуда М - ответов на пораженной стороне, оставалась в среднем в 2 раза меньше, чем на здоровой. При анализе и сравнении групп, получавших различные методы лечения, за основной показатель была принята СПИ, т. к. применяемые методы лечения (ГБО, лазерное излучение) влияют в основном на состояние мнелипсвон оболочки нерва, т. с. на проведение импульсов по нервному волокну. Установлено, '¡то снижен!;.: СПИ по лицевому персу пораженной сторснм более, чем на 40% сравнениго со здоровой стороной приводит к недостаточному гпсстл-

ноплению функци!! мимических мышц и развитию в дальнейшем контрактур, синкинезнй.

Результаты ультразвуковых исследований рассматривали как дополнительную информацию, которая в сочетании с клиническими данными позволяла следить за динамикой течения заболевания и результатами терапии. При проведении кинестетической пальпации мимических мышц у больных выявлялись уплотнения различной консистенции и размеров. Озвучивание мышц в проекции уплотнений обнаружило участки повышенной эхогел-ности. Воспроизведение томографического изображения осуществлялось с помощью ТВ-монитора. Оценка изображения проводилась с помощью специальных маркерных устройств, предусмотренных в аппарате. На экране секторальную послойную эхограмму изучали визуально, усиление эхосиг-налов оценивали с помощью метода серой шкалы.

При проведении ультразвукового исследования у 86,3% больных в острой стадии заболевания отмечена асимметрия в строении мышечной г. соединительной ткани на здорово/! 1! больной стороне. На стороне поражения ультраструктура была неоднородной, чередовались участки повышенной и пониженной эхогенности; на здоровой стороне ультраструктура мышечкой ткани была однородной, среднего уровня эхогенности.

У всех больных с ПКММ выявлялась грубая асимметрия в строении мышечной н соединительной ткани здоровой и пораженной стороны. Гн-пертонусы, выявленные при кинестетической пхчьпации, при ультразвуковом исследовании определялись как участки повышенной эхогенности. Ультраструктура мышц была резко неоднородной на стороне поражения. Асимметрия в строении мышечной ткани, как правило, коррелировала со степенью поражения мимических мышц. Ультразвуковое исследование, проведенное после курса лечения, выявляло у всех больных уменьшение степени асимметрии в строении мышечной ткшш на здоровой и больной стороне, что совпадало с регрессом клинических симптомов. При УЗИ, проведенных больным с ОНЛН, спустя 4-6 месяцев от начала заболевания, отмечено исчезновение или значительное уменьшение участков повышенной

зхогенностн. У больных с.ГЖММ асимметрия в строении мышечной ткани, как правело, значительно уменьшалась, но не исчезала полностью.

В контрольной группе у 86,7% пациентов ультразвуковая структура мышечной ткани была однородной. Уровень эхогенности не имел особого значения. Однако отмечено, что в старших возрастных группах мышечная ткань чаще имела повышенную вхогенность. Реоэнцефалография выявила, в основном, изменения, проявляющиеся повышением сосудистого тонуса, нарушением венозного оттока, асимметрией кровенаполнения полушарий. Изменения эти, вероятно, являются возрастными. Таким образом, РЭГ -малоннфсрматшжыП метол для диагностик)! неиропатнй лицевого нерва.

При проведении реофациографин з контрольной группе (10 человек) не выявлено достоверных латералшозанных различий амплитуды и формы ресфациографнчгской волны. Амплитуда ргофацнеграмм г, среднем была раапа 0,074 ±_0,00б4 Ом, коэффициент ее асимметрии 10,08 ±_3,13%. У

бояышх с ПИЛИ амплитуда реоАаииогранм на стороне попхкеиип, составн-^u+tiv*. с оцau.- 0,05% + Û,ÛOii Ок. HiiiH t i'ib'v-- ¿ыУ&ъфн*? да 0,060 ± 0,0040 Ом, коэффициент аснммстрни 27,44 ± 3,2fo)TУ 11 больные (73.3Г5) на ресфациограммах выявлялись признаки двустороннего повышение сосудистого тонуса. В 10 случаях Еыяплена асимметрия кровенаполнения: в 2 рсоггзммах наблюдалось упел имение кровенаполнения и ам-гиштуды рсограмм ¡.'а пораженной стороне, в S - yuan,meuve кровенаполнения и лмаиггуды ргсгрзмм, у 1 больного реофпцпограммы были симметричны.

У 2 человек па ресфацнограммах обнаружены нр:гзиг.?:н низшего сосудистого тонуса. У 8 человек (53,3?s.)'выявлено затруднение венозного оттока. У 2 человек рсографпческая кривая по форме была нормальной.

После проведения курса комплексного лечения (медикаментозная те-рашьч, ПИР, ГБО, лазеротерапия, БОС) патологические изменения и асимметрии на реофациограммах были менее выраженными: у больных в остром периоде амплитуда ргефзшюгрзмм увеличилась a среднем до 0,CCS±J},001-1 Ом, коэффициент яссимстрпп снизился до 19,62 ±.6,34%; в Сталин резнду-альных яел-зшш амшипуда увеличилась в среднем до 0,063 +_0,0034 Ом, ко-зффнниент асимметрии снизился до 13,32 +_4,2Яз. Полученные данные яв-

ляготся статистически достоверными (р < 0,05) . Таким образам, у больных с невропатией лицевого нерва и се осложнениями выявлены убедительные признаки изменения гемодинамики. Наблюдалось снижение амплитуды рео-графической кривой но сравнению с группой здоровых лиц. Имелось снижение амплитуды рсографической кривой на больной стороне по сравнению со здоровой и повышение амплитуды на пораженной стороне после лечения. Снижение кровотока в области мимических мышц коррелировало со степенью выраженности пареза. Анализ наблюдений показал, что реофа-циографическое исследование является информативным диагностическим методом, позволяющим объективизировать динамику патологического процесса н следить за эффективностью проводимой терапии.

Данные ЭЭГ показали, что у большинства больных (54,5%) имелись однотипные проявления - активированный тип ЭЭГ, преобладание Р -ритма с уплощением амплитуды волн, а также диффузная церебральная ирритация, проявляющаяся заостренной активностью по всем отведениям, что свидетельствовало о заинтересованности стволовых нсспсцифпчсских ретикулярных систем мозга .

Анализ ЭЭГ после проведенного курса комплексного лечения у больных в острой стадии и в период резидуалышх явлений свидетельствовал о достижении в процессе терапии сбалансированности регуляторных влияний лимбико - ретикулярного комплекса на корковые нейроны, что проявлялось прежде всего восстановлением а - ритма и сго'рсгионарного распределении, уменьшешадчпризнакои диффузной ирритации коры, уменьшением билатерально - синхронных островолновых разрядов.

При рентгенологических исследованиях пирамид височных костей по Стенвсрсу ни в одном случае патологии выявлено не было.

При проведении КТ головного мозга у 13,6% больных в области мосто-мозжечкового угла выявлена аномалия развития яремной вены -аневризматическое ее расширение с признаками тромбирования. В этих случаях соответствующая вырезка пирамиды височной кости была расширена, прилежащие отделы пирамиды уменьшены в размерах (атрофия от давления), внутренний слуховой проход сужен за счет смещения кзади перед-

ней стенки. У 22,7% больных обнаружены множественные метастазы в головной мозг из опухолей легких, молочной железы, печени, желудка. У 9,1% выявлены очаги демиелинизации в области полушарий и мостомозжечково-го угла. У 18,2% имелись признаки мультиинфарктнои энцефалопатии. У 8 человек (36,4%) патологии не выявлено. Внутренний слуховой проход на здоровой и пораженной стороне имел одинаковые размеры.

Компьютерная томография должна проводитье:; 'Зольным с онкологической патологией в анамнезе, а также в случаях, когда клиническая картина заболевания не укладывается в клинику только невропатии лицевого нерва.

После проведения комплекса лечебных мероприятий получены следующие результаты:

и I группе больных, получающих только медикаментозное н физиотерапевтическое лечение, выздсроаченне и значительное улучщешгс отмечено у 60,4% пациентов с ОШШ, улучшение - у 11% больных с ПКММ;

во II группе, получавшей медикаментозную терапию и сеансы ГБО, - выздоровление и значительное улучшение 80% больных с ОНЛН и улучшение у 25% больных с ПКММ; особенно эффективными сеансы ГБО оказались в остром периоде, в первые 7-10 дней от начала заболевания ;

п Ш группе больных, получавших кроме базисной терапии лазеротерапию, выздороЕлеш« н значительное улучшение отмечено у 68,3% больных с ОНЛН, улучшение - у-33,3% пациентов с ПКММ; а IV группе, получавшей медикаментозную терапию, ГБО, лазеротерапию, БОС, постпзометрическую релаксацию выздоровление и значительное улучшение наблюдалось у 88,8%' больных с ОНЛН и у 63,3% больных с ПКММ.

Так как лечение пациг!ГГ0В с постневропатической когграктурой мимических мышц медикаментозными средствами, ГБО, лазеротерапией, методом БОС оказалось недостаточно эффективным, всем больи'-м з^те-.: бы-

ли проведены сеансы постизометрической. релаксации. Сущность методики заключается и сочетании кратковременной изометрической работы (активное противодействие пациента) и пассивного растяжения врачом мышцы в дальнейшем. Таким образом в мышце достигается расслабление при максимально возможном се удлинении.

Улучшение наступало уже после 2 сеанса. Субъективно больные отмечали уменьшение чувства стягивания, болезненности в пораженной половине лица. Объективно улучшение подтверждаю положительная динамика РФГ, ЭМГ, УЗИ. Терапевтический эффект после курса лечения с ПИР держался от 4 до 6 месяцев, иногда до 1 года. С трудом гюдлавхчпсь терапии гнлеркинезы, синкинезии: они исчезли у 25% пациентов с легкой степенью и у 11,1% больных со средней степенью контрактуры мимических мышц. Значительное улучшение больных с ПКММ после сеансов ПИР подтверждает основную роль периферического фактора в патогенезе постневропатической контрактуры мимических мышц.

Средняя длительность лечения больных в остром периоде составила в 1 группе 26,5 дней, во II- 22,3 дня; в III - 20 дней, в IV группе - 17 дней; в стадии резидуальных явлений: у больных I группы - 24,5 дня; II группы -21 день; III - 22 дня, IV группы - 16 дней.

По данным катамнеза, спустя год нуждались в лечении по поводу остаточных явлений острого периода в виде контрактур, синкинезий 26,7% больных из I группы; 5% - из II группы; 10,5% больных нЗШ группы. В группе больных," получавших комплексную терапию, осложнений отмечено не было.

Таким образом, применение помимо медикаментозных средств сеансов ГБО, лазеротерапии, метода биологической обратной связи, постизометрической релаксации оказалось эффективными как в острой стадии заболе-ваш!я, так и в период остаточных явлений.

ВЫВОДЫ

1. При невропатии лицевого играл, независимо от этиологии заболевания, кроме парезов и параличей, в 26,7% случаев развиваются явления контрактуры и синкинезин, терапия которых чрезвычайно затруднена и требует специальных схем лечения.

2. Отсутствие мигательного рефлекса, замедление скорости проведения импульса по лицевому нерву пораженной стороны более, чем на 40% по сравнению со здоровой стороной (по данным Э},'■'" исследований) являются неблагоприятными пропюсгнческлм;! при;,«яками, указывающими па затрудненное восстановление функции мимических мышц в дальнейшем и возможность развития контрактур и синкине-зий.

3. Ультразвуковое исследование мимической мускулатуры является информативным неинзазнкплм методом, выявляющим изменение степени эхегенноегл мигац к.-.к я острой стадии, гак и в период остаточных ппденнй, позволяет объективизировать динамику патологического процесса и вести наблюдение за восстановлением функции пораженных мышц.

4. В случаях неблагоприятного течения восстановительного периода н при наличии в анамнезе онкологической отягощенности необходима компьютерная томография головного мозга, которая помогает уточнить механизм развития патологического процесса, вызывающего парез (паралич) мимических мышц.

5. В остром периоде невропатии лицевого нерва наиболее эффективен комплекс лечебных мероприятий, включающий медикаментозную терапию, гипербарическую оксигению, метод биологической обратной связи, лазеротерапию.

6. В стадии резидуальных янленнй в лечении необходимо применять постизометрическую релаксацию, лазеротерапию, метод биологической обратной связи.

7. Для получения терапевтического эффекта в период резидуальных явлений показана разработка шшивидуальной программы реабилита-

ции, предусматривающем повторные курсы постизометрической релаксации, лазеротерапии, гипербарической оксигенации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковые исследования мимических мышц, обладая высокой разрешающей способностью, являются важным объективным критерием в диагностике поражения мимических мышц и в сочетании с клиническими данными позволяют проследить за динамикой изменений мышечной ткани в процессе лечения.

2. Лечение больных с невропатией лицевого нерва и её осложнениями должно быть комплексным и кроме медикаментозных средств включать гипербарическую оксигенацпю, лазеротерапию, метод биологической обратной связи, постизометрическую релаксацию.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Середина 3. Н. , Стспанченко А. В. Болевой синдром у больных с невропатией лицевого нерва //Тезисы докладов VII Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород. - 1995. - С. 501 - 502.

2. Середина В. Н. Реабилитация больных, перенесших невропатию лицевого нерва. // Тезисы докладов XVIII Итоговой научной конференции молодых ученых ММСИ им Н. А. Семашко. - Москва. - 1996. - С. 56 - 58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

• БОС - биологическая обратная связь

• ГБО - гипербарическая оксигенация

• КТ - компыотерная томография

• ОНЛН - острая невропатия лицевого нерва

• ПИР - постизометричсская релаксация

• ПКММ - постневропатическая контрактура мимических мышц

• РФГ - реофацнография

• РЭГ - реоэнцефалография

« СПИ - скорость проведения импульса

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• ЭМГ - электромиография

• ЭНМГ - электронейромиографня