Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика при артериальной гипертензии в отдаленном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

РЫКЕР СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЛЕГКОЙ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 А.П Р МЇ2 005019085

Пермь - 2012

005019085

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России Машин Виктор Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой неврологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России Кравцов Юрий Иванович (г. Пермь)

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Новикова Лилия Бареевна (г. Уфа)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «25» мая 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА имени академика Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26; с авторефератом - на сайте: www.psma.ru.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, имеет место непрерывный прирост случаев острых травм головного мозга и их последствий до 2 % в год. В Европе и США на сотрясения головного мозга также приходится от 60 до 90 % всех пострадавших (Kraus F., 1996; Cortbus F., Steubel W. I., 2002).

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) рассматривается как один из основных этиопатогенетических факторов развития гипертонической болезни (ГБ) среди инвалидов и участников войн. На фоне ГБ и атеросклероза в отдаленном периоде ЧМТ у этого контингента с высокой частотой развиваются цереброваскулярные нарушения в форме дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистого паркинсонизма, церебрального инсульта (Демиденко Т. Д., Каменецкий В. К., 1989; Боровкова Т. А., 2005, 2009, 2010; Мякотных В. С., 2009). Выраженные повреждения сосудистой системы головного мозга возникают именно при боевой ЧМТ (минновзрывная травма), что связано с механизмом данной травмы (Бурцев Е. М., Бобров А. С., 1986; Одинак М. М. с соавт., 1997). Развитие сосудистой патологии также связано с длительным психическим перенапряжением, стрессовыми ситуациями в условиях боевой обстановки и перенесенной ЧМТ (Одинак М. М., Михайленко A.A., 1996; Емельянов А. Ю., Емелин А. Ю., 1997; Шерман М. А., 2001). Постепенное прогрессирование посправматической энцефалопатии в дисциркуляторную связано с функциональной недостаточностью и истощаемостью механизмов регуляции сосудистого тонуса, особенно симпатико-адреналовой системы (Шогам И. И., 1990; Каасик А.-Э. А., Кыйв Л. Э., Паю А. А. с соавт., 1994; Одинак М. М., 1995). Таким образом, в отдаленном периоде легкой боевой ЧМТ на фоне имеющихся нарушений, связанных с травмой, неблагоприятное воздействие на органы-мишени начинает оказывать артериальная гипертензия (АГ).

Аспекты взаимного влияния травмы головного мозга и АГ на клинические проявления в отдаленном периоде еще недостаточно изучены.

Цель исследования: оценить особенности клинических проявлений последствий черепно-мозговой травмы, состояние церебральной и центральной гемодинамики при артериальной гипертензии у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и психологические проявления в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

2. Оценить методом суточного мониторирования параметры артериального давления у данной категории больных.

3. Исследовать у них ультразвуковыми методами церебральную и центральную гемодинамику.

4. Провести анализ результатов компьютерной томографии в отдаленном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы.

5. Проанализировать взаимосвязь клинических проявлений, состояния церебральной и центральной гемодинамики с показателями суточного мониторирования артериального давления.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование больных с артериальной гипертензией в отдаленном периоде боевой черепно-мозговой травмы с оценкой количественных параметров церебральной и центральной гемодинамики, суточного профиля артериального давления, посттравматической церебральной атрофии. Показана роль черепно-мозговой травмы в формировании патологических форм ремоделирования сердца и магистральных артерий головы. Определена роль черепно-мозговой травмы в нарушении циркадных ритмов артериального давления. Показана взаимоотягчающая роль артериальной гипертензии и черепно-мозговой травмы в формировании этих нарушений.

Практическая значимость исследования

Показано влияние сочетания артериальной гипертензии и легкой боевой черепно-мозговой травмы на формирование неврологической симптоматики у обследуемых больных. Доказана необходимость исследования церебральной и центральной гемодинамики, состояния насосной функции сердца, суточного профиля АД у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Найдена взаимосвязь клинических проявлений последствий легкой боевой черепно-мозговой травмы и состояния церебральной гемодинамики в зависимости от суточного профиля артериального давления, что создает предпосылки для проведения рациональной фармакотерапии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с артериальной гипертензией в отдаленном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы имеется статистически значимое увеличение числа лиц с кохлеовестибулярным синдромом и микроочаговой неврологической симптоматикой.

2. На клинические проявления отдаленного периода легкой боевой черепно-мозговой травмы оказывает влияние не уровень АД, а нарушение суточного профиля АД.

3. При наличии легкой боевой черепно-мозговой травмы в анамнезе выявлено статистически значимое снижение как линейной, так и объемной скорости кровотока по общим сонным артериям. Также выявлено увеличение индексов резистентности и пульсации, характеризующих сопротивление кровотоку дистальнее места локации по сонным и позвоночным артериям.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы врачей медико-санитарной части МВД России по Ульяновской области, в учебный и лечебный процесс на клинических базах кафедр медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены на заседании областной секции Всероссийского общества неврологов, 40-й Научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005), Поволжской конференции «Цереброваскулярная патология» (Казань, 2005), 43-й Научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), 45-й Научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010).

Полнота отражения положений диссертации в опубликованных работах. По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, полностью отражающих содержание диссертации, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований

Все исследования (оценка неврологического статуса, психологического исследования, суточное мониторирование АД, ультразвуковые исследования, КТ-исследования головного мозга), указанные автором, проведены лично или при его непосредственном участии. Обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 2 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 253 наименования (из них 179 работ отечественных и 74 работы зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования 85 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет, получивших легкую боевую ЧМТ, находившихся на обследовании и лечении в медико-санитарной части Управления внутренних дел по Ульяновской области. Средний возраст получения травмы 31,1 ±6,5 лет. Средний возраст на момент исследования -36,3 ±5,9 лет.

Контрольная группа включала 26 практически здоровых лиц. Критерием включения в контрольную группу были отсутствие субъективных жалоб, объективной неврологической симптоматики, патологии сердечнососудистой системы и ЧМТ в анамнезе.

Группу сравнения составили 35 больных с гипертонической энцефалопатией 1 стадии (Шмидт Е. В. с соавт., 1976).

Все больные подверглись тщательному клинико-инструментапьному обследованию с целью верификации формы сосудистой мозговой

патологии и поражения сердца. Дизайн исследования был следующим: неврологический осмотр, психологическое тестирование, терапевтический осмотр, суточное мониторирование АД, ЭКГ, трансторакальная эхокардиография, дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, 62 больным было выполнено КТ-исследование головы для уточнения характера поражения головного мозга.

Психологическое исследование включало в себя определение копинг-механизмов совладающего поведения и определения уровня эмпатии. Также определялась степень выраженности различных клинических проявлений в зависимости от преобладания тех или иных механизмов совладания со стрессом.

Мониторирование АД осуществлялось в течение 24 часов в условиях свободного двигательного режима с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Исследование проводили с помощью носимого монитора давления МД-1 «Дон».

Всем пациентам и лицам контрольной группы после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении проводили эхокардиографическое исследование на аппарате SSH-140A (фирмы «Toshiba», Япония) с помощью секторного датчика частотой 2,5 МГц. Из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в М-режиме определяли толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, фракцию укорочения, ударный объем. Конечный диастолический объем и фракцию выброса рассчитывали по формуле L. Е. Teicholz (1991).

В двухмерном режиме по формуле «площадь-длина» рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), а индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) - по формуле ММЛЖ/рост2 (Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 1993).

В дополнение к ММЛЖ производили подсчет относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ), которая рассчитывалась по формуле:

ОТС = ТЗСЛЖ х 2 / КДР ЛЖ.

Исследование кровотока в сосудах шеи и головы проводили с помощью ультразвуковых сканеров SSD -2000 (фирмы «Aloka», Япония) и SSH-140A (фирмы «Toshiba», Япония) с использованием линейного датчика частотой 7,5 МГц. Сканирование ОСА выполняли в поперечной и продольной плоскостях. Оценивали проходимость сосудов, их диаметр,

наличие деформаций, подвижность сосудистой стенки, наличие изменений внутри сосудов (в том числе комплекс интима-медиа ОСА), состояние периваскулярных тканей. Измерение толщины комплекса интима-медиа проводили на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА по задней стенке артерии.

При оценке допплеровских характеристик потока основное внимание уделяли форме пульсовой волны, спектральному распределению потока, усреднённой по времени средней линейной скорости кровотока, рассчитывали индекс резистентности и пульсации, а также вычисляли объёмную скорость кровотока (V vol) по формуле:

V vol = TAV х S,

где TAV - усреднённая по времени средняя скорость кровотока;

S — площадь поперечного сечения сосуда.

Сканирование ПА осуществлялось по стандартной методике (Лелюк С. Э., Лелюк В. Г., 1999). В ходе исследования оценивали проходимость и диаметр сосудов, наличие деформаций, допплеровские показатели потока: форму пульсовой волны, спектральное распределение потока, усреднённую по времени среднюю линейную скорость кровотока, индексы резистентности и пульсации и объемную скорость кровотока.

Аксиальная компьютерная томография (КТ) головного мозга производилась на компьютерном томографе «Somatom AR.C» («Siemens», Германия) с матрицей 256 элементов изображения при ширине выделяемого слоя в 2 мм и шагом 3-5-10 мм. Результаты КТ-исследования оценивались как визуально (качественно), так и путем линейных и денситометрических (количественных) измерений.

Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel. Во всех случаях предварительно проводили проверку на правильность распределения и затем выбирали параметрические или непарамегрические методы анализа. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± SD). При распределении, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и стандартное отклонение [Me (SD)]. Для проверки гипотезы о различии

выборок групп больных использованы Mann-Whitney U-test. Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Spearman. Статистически значимыми различия считали при р<0,05. Оценку различий между долями числа и процентами проводили с использованием теста расхождения процентов программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных лиц

Включенные в исследование 85 лиц получили легкую боевую ЧМТ, находясь в командировке в Северо-Кавказском регионе. Все обследованные лица были разделены на две группы: группа с АГ, развившейся после ЧМТ («с АГ»), и без АГ («без АГ»).

Средний возраст получения травмы и на момент обследования статистически значимо выше у больных с АГ [32,9 (5,04)], развившейся после ЧМТ, по сравнению с лицами без АГ [29,5 (6,78)].

Головная боль являлась основной жалобой у лиц, перенесших ЧМТ. Эту жалобу в 97,1 % предъявляли лица в группе с АГ и 86 % — в группе без АГ. По частоте и локализации головной боли статистически значимой разницы между больными разных групп выявлено не было.

Жалобы на повышенную утомляемость и раздражительность находились на втором месте по частоте предъявления после цефалгий. Достаточно высокий процент жалоб на утомляемость в группе с АГ — 77,1 % и без АГ - 72 %, несколько ниже — на раздражительность — 54,3 и 54 % соответственно. Статистически значимого различия в этих группах больных не выявлено (р > 0,05).

Следующими по частоте фиксировались кохлеовестибулярные нарушения. На шум в ушах статистически значимо чаще предъявляли жалобы в группе с АГ - 62,9 %, чем в группе без АГ — 38 % (р = 0,03). Снижение слуха было выявлено у 42,9 % в группе с АГ и у 26 % в группе без АГ. Половина обследованных лиц в группе с АГ предъявляла жалобы на головокружение — 51,4 %, в группе без АГ - 44 %. Основной процент в структуре кохлеовестибулярного синдрома занимало несистемное головокружение (по сравнению с системным) - 48,6 % (2,9 %) и 42 % (6 %) соответственно. Статистически значимой разницы в зависимости от наличия АГ не выявлено.

Диссомнические расстройства встречались практически с одинаковой частотой в обеих группах (с АГ - у 57,1 %, без АГ - у 56 %). Статистически значимо чаще предъявляли жалобы на снижение памяти в группе с АГ - 57,1 % по сравнению с группой без АГ - 24 % (р = 0,003).

При наличии в отдаленном периоде легкой боевой ЧМТ АГ в клинической картине преобладали микроочаговые нарушения и кохлео-вестибулярный синдром. Статистически значимо чаще в этой группе встречались жалобы на шум в ушах и снижение памяти (табл. 1).

Таблица 1

Основные клинические синдромы у лиц, перенесших легкую боевую ЧМТ (п, %)

Синдромы С АГ (п = 35) Без АГ (п = 50)

Синдром ВСД 34(97,1) 43 (86)

Астенический синдром 27(77,1) 36 (72)

Кохлеовестибулярный синдром 25 (71,4)* 19(38)

Микроочаговая симптоматика 17(48,6)* 12 (24)

Примечание: * -р < 0,05.

Психологическая характеристика обследованных лиц

В целом в исследуемой группе механизм совладания со стрессом оценивался как успешный, так как преобладали преимущественно конструктивные и относительно-конструктивные механизмы поведения. В группе с АГ, как и в других сравниваемых группах, на первое место выходили такие копинг-стратегии, как планирование решения проблемы, принятие ответственности, которые включают фокусированные усилия по изменению ситуации и аналитический подход к решению проблемы. В то же время увеличение в этой группе таких показателей, как дистанцирование и бегство-избегание, означает, что, несмотря на признание своей роли в проблеме, предпринимаются попытки уменьшить её значимость, отдалиться от нее. В группе с АГ также снижены усилия по урегулированию своих чувств и действий по сравнению с другими группами (самоконтроль).

В группе обследуемых лиц с ЧМТ без АГ преобладали такие копинг-стратегии, как самоконтроль и поиск социальной поддержки. Недостаток социальной поддержки вне патологически сложившейся среды

компенсировался закрытием группы, личностной аутизацией вне сообщества, алкоголизацией. В группе без АГ увеличение конфронтативной копинг-стратегии свидетельствует о достаточно активной позиции по изменению ситуации, по отстаиванию своего мнения и желаний, по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Распределение копинг-механизмов по конструктивности

Показатели АГ (п = 35) БезАГ (п = 50) ГЭ (п = 35) Контр, группа (п = 26)

Конструктивные механизмы поведения Планирование решения 68,8 (13,49) 60,9 (23,33) 68,3 (21,35) 73,3 (6,84)

Самоконтроль 56,7 (18,81)* 55,6 (17,23)* 56,1* (14,84) 72,4 (9,18)

Поиск социальной поддержки 56,6 (19,90) 54,9 (14,93) 65,9 (15,69) 58,8 (16,82)

Относительно конструктивные механизмы поведения Принятие ответственности 58,3 (15,16)** 45,8 (20,52) 54,2 (17,21) 48,3 18,76)

Положительная переоценка 49,1 (19,15) 45,8 (20,59) 51,9 (16,46) 55,2 (10,82)

Неконструктивные механизмы поведения Конфронтация 44,4 (18,10)* 38,5 (14,86)* 41,6* (13,91) 28,8 (10,08)

Дистанцирование 43,3 (16,53) 39,2 (16,63) 45,2 (12,10) 44,4 (15,26)

Бегство-избегание 39,1 (15,32) 30,7 (19,78) 33,9 (9,32) 34,3 (16,66)

Примечание: Данные представлены в виде Ме (а). * - различия между показателями группы с ЧМТ и контрольной группой; ** - различия внутри группы с ЧМТ статистически значимы (р < 0,05).

При проведении клинико-психологических параллелей выявлено следующее. В исследуемой группе с ЧМТ был снижен уровень самоконтроля, причем особенно при наличии жалоб на снижение памяти. При уменьшении показателя планирования чаще фиксировался кохлеовестибулярный синдром. Уровень принятия ответственности повышался в группе с АГ. Головные боли, головокружение, ушной шум, нарушения сна и астения достоверно чаще сочетались с повышенным уровнем конфронтации. Пониженный показатель дистанцирования был

выявлен при цефалгиях и жалобах на снижение памяти, а низкий показатель бегство-избегания — при нарушениях сна.

По опроснику Меграбяна-Эпштейна определялся уровень эмпатии у обследуемых лиц. Во всех группах выявлен средний уровень эмпатии с повышением у лиц с последствиями легкой боевой ЧМТ (р < 0,05).

Было вычислено соотношение уровней эмпатии внутри различных групп. Как видно из приведенной ниже гистограммы (рис. 1), во всех группах преобладал средний уровень эмпатии. В контрольной группе и в группе без АГ не выявлено лиц с высоким уровнем эмпатии, а у лиц с АГ после ЧМТ и при ГЭ определялось значительное преобладание среднего и высокого уровня эмпатии.

ИС АГ В Без АГ □ ГЭ £3 Контр. Группа

11

ИШ ш п

низкий средний высокий

Рис. 1. Распределение по уровню эмпатии в группах

КТ-диагностика головного мозга у лиц с легкой боевой черепно-мозговой травмой в анамнезе

62 пациентам было проведено КТ-исследование головного мозга с целью выявления степени посттравматической церебральной атрофии (ПЦА). Средний возраст исследуемых составил 30,7 (5,54) лет.

При ЧМТ в отдаленном периоде (через 5 лет) у 53 пациентов (85,5 %) развивалась ПЦА. У 9 человек с одной ЧМТ (14,5 %) через 5 лет КТ-картина соответствовала норме. У 19 человек (30,7 %) выявлялась преимущественно наружная ПЦА (14 человек с одной ЧМТ, 5 человек -с повторной ЧМТ). У 1 пациента с одной ЧМТ была выявлена фокальная ПЦА, у 1 пациента с двумя ЧМТ - сочетанная форма ПЦА.

Таким образом, анализ полученных данных показывает, что уже в течение 5 лет после перенесенной ЧМТ развивается атрофический процесс преимущественно диффузного характера. Он затрагивает как желудочковую систему, так и субарахноидальные пространства.

Суточное мониторирование артериального давления

Среднесуточный уровень систолического [с АГ - 124,9 (14,06), без АГ - 115,9 (12,74)1 и диастолического АД [с АГ - 80,2 (11,14), без АГ -73,45 (10,97)] у больных с последствиями ЧМТ был статистически значимо выше в группе с АГ, по сравнению с контрольной группой (р<0,05) [САД - 116,4 (7,57), ДАД - 72,1 (7,61)], и сопоставим с группой сравнения I [САД - 123,3 (16,66), ДАД — 74,5 (9,81)] (рис. 2).

САД ДАД АД ср ПАД ЧСС

Рис. 2. Среднесуточный уровень показателей АД и частоты сердечных сокращений у лиц с легкой боевой ЧМТ в анамнезе

Среди дневных показателей (рис. 3) выделялось значительное повышение уровня ДАД при АГ [84,4 (11,32)], развившейся в отдаленном периоде ЧМТ, которое статистически значимо выше, по сравнению с контрольной группой [79,2 (9,69)] (р < 0,05) и группой сравнения [77,6 (9,53)] (р< 0,05).

140

САД ДАД АД ср ПАД ЧСС

Рис. 3. Среднедневной уровень показателей АД и частоты сердечных сокращений у лиц с легкой боевой ЧМТ в анамнезе

При исследовании частоты сердечных сокращений выявлялось значимое урежение этого показателя в дневное время у лиц с ЧМТ в анамнезе с АГ [73,9 (13,89)] (р < 0,005), по сравнению с группой сравнения [103,9 (28,53)]. Отмечено учащение ЧСС в группе без АГ [78,3 (11,52)], по сравнению с контрольной группой [73,2 (5,05)].

Повышение систолического АД в ночное время (рис. 4) с АГ после ЧМТ [119 (14,77)], по сравнению с контрольной группой [108,6 (8,92)] (р = 0,002), и значительное повышение диастолического давления [75,4 (12,01)], как по сравнению с контрольной группой [65,3 (8,5)] (р = 0,0005), так и с группой с ГЭ [69,1 (11,73)] (р = 0,03), свидетельствует о неблагоприятном течении АГ у лиц, перенесших боевую ЧМТ.

САД ДАД АД ср ПАД ЧСС

Рис. 4. Средненочной уровень показателей АД и ЧСС у лиц с легкой боевой ЧМТ в анамнезе

По данным суточного мониторирования также определялся суточный индекс АД. В группе лиц с ЧМТ наблюдалось статистически значимое увеличение группы Non-dippers по САД до 41,2% (в контрольной группе - 11,5%; р < 0,05). При исследовании СИ среднего АД было определено статистически значимое снижение Dippers (с ЧМТ -до 41,2 %, в контрольной группе - 73,1 %; р < 0,05) и увеличение группы Non-dippers (с ЧМТ - до 35,3 %, в контрольной группе - 11,5 %; р < 0,05) (рис. 5).

По СИ для САД в группе с АГ статистически значимо снижение Dippers до 42,9 % (р = 0,02) и увеличение Non-dippers до 51,4 % (р = 0,008), по сравнению с контрольной группой (73,1 % и 34 % соответственно). Для ДАД выявлено увеличение Non-dippers у лиц с АГ до 45,7 %, по сравнению с контрольной группой (11,5 %). Также имеет место увеличение числа лиц с избыточным снижением ДАД в группе без АГ (32 %), по

сравнению с больными ГЭ (3,7 %), что соответствовало суточному профилю контрольной группы (26,9 %, р > 0,05).

во

70

■ с чмт

во

□ Контрольная группа

50

40

30

20

10

0

Л

Dippers Non-

dippers

Night- Over-

peakers dippers

Рис. 5. Распределение обследованных по суточному индексу для АДСр

При анализе СИ при различных клинических синдромах выявлено статистически значимое его снижение для САД и ДАД при микроочаговом синдроме [9,8 (7,21) и 11,73 (8,41)] и синдроме ВСД [10,4 (6,58) и 13,8 (8,79)]. Определялось недостаточное снижение САД у лиц с кохлеовестибулярными нарушениями [10,6 (9,95)] и астеническими проявлениями [11,2 (6,12)].

Особенности вегетативного статуса у лиц с отдаленными последствиями легкой боевой черепно-мозговой травмы

При исследовании ВИ обращало на себя внимание преобладание иарасимпатикотонии во всех исследуемых группах. Но и у лиц с АГ [-20,8 (24,46)], развившейся после травмы, и у больных с ГЭ [-12,7 (5,22)] выявлено статистически значимое преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, по сравнению с лицами без АГ [-4,5 (20,7)] по суточному, дневному и ночному ВИ.

Ультразвуковая диагностика церебральной и кардиальной гемодинамики у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму

Основным фактором, влияющим на формирование клинического течения последствий ЗЧМТ, а также социально-трудовой прогноз, является сосудистый фактор (Marion D. W. et al., 1991; Могучая О. В., Лебедев Э. Д., 1992; Одинак М. М., 1995; Шебашева Е. В., Якупов Э. 3., 2008; Корчагина Е. В., 2008; Боровкова Т. А., 2009).

С целью уточнения влияния центральной гемодинамики на церебральный кровоток была проведена ультразвуковая оценка экстракраниального кровотока в зависимости от наличия АГ. Утолщение комплекса интима-медиа ОСА определялось в группе без АГ у 7,7 % обследованных и в группе с АГ у 15 %. В группе больных ГЭ данный показатель составил 27,8 %. При исследовании ОСА выявлено увеличение индекса резистентности (рис. 6) в группе с АГ [0,76 (0,067)], по сравнению с контрольной группой [0,70 (0,046)].

Индекс пульсации (рис. 6), характеризующий сопротивление кровотоку дистальнее места локации (то есть в системе внутренней сонной артерии), имел тенденцию к более высоким значениям у лиц с боевой ЧМТ в анамнезе с АГ [1,91 (0,395)] и без АГ [1,82 (0,397)] (по сравнению с контрольной группой [1,58 (0,333)]). Это может отражать повышение интрацеребрального сосудистого сопротивления, возникающего вследствие адаптивного ремоделирования артериолярного звена кровотока.

Рис. 6. Индекс резистентности (Ж) и пульсагивный индекс (РІ) ОСА

Площадь поперечного сечения ОСА в исследуемых группах практически не различалась. По скоростным показателям выявлено статистически значимое снижение как линейной скорости кровотока с АГ [38,2 (7,61)] и без АГ [37,6 (6,24)] (рис. 7), так и объемной скорости кровотока (рис. 8) с АГ [736,9 (205,98)] и без АГ [729,77 (166,54)], у лиц с легкой боевой ЧМТ в анамнезе, по сравнению с контрольной группой [48,9 (5,95) и 914,06 (173,87)]. Статистической разницы между скоростными показателями исследуемой группы и пациентов с ГЭ не выявлено.

По ПА статистически значимо снижение линейной скорости кровотока у лиц с ЧМТ в анамнезе [с АГ - 25,2 (7,32); без АГ - 23,3 (4,24); контр, гр. - 34,1 (7,60)] (рис. 7). Показатели ОСК по ПА [с АГ - 197,02 (123,13); без АГ - 202,49 (70,82)] статистически значимо меньше (р < 0,05),

по сравнению с группой ГЭ [307,31 (130,61)] (рис. 8). Статистически значимых изменений по другим показателям не выявлено.

ОСА ПА

Рис. 7. Показатели ср. ЛСК по ОСА и ПА

ОСА ПА

8. Показатели ср. ОСК по ОСА и ПА

1000 800 600 400 200 о

Рис.

Во всех группах лиц с боевой ЧМТ в анамнезе, по данным ЭхоКГ, по сравнению с контролем, отмечалось нарастание ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС (р < 0,05), что свидетельствовало о имеющихся структурных изменениях миокарда ЛЖ независимо от наличия АГ. КДР в исследуемой группе статистически достоверно (р < 0,05) выше [с АГ - 51,9 (3,35); без АГ -50,3 (3,47)], по сравнению с больными с ГЭ [48,9 (5,47)] и контролем [48,7 (2,22)]. ТМЖП [с АГ - 11,13 (1,20); без АГ - 10,7 (1,46)], ТЗСЛЖ [с АГ - 11,2 (1,36); без АГ - 10,8 (1,36)] и ОТС [с АГ - 0,43 (0,06); без АГ -0,43 (0,05)] статистически значимо (р < 0,05) увеличивались у лиц с боевой ЧМТ в анамнезе по сравнению с контрольной группой, и уменьшались по сравнению с группой сравнения. ИММЛЖ статистически значимо был меньше у лиц с ЧМТ [с АГ - 123,1 (34,17); без АГ - 117,7 (30,52)], по сравнению с группой больных ГЭ [175,2 (46,73)], с незначительным увеличением по сравнению с контрольной группой без статистически значимой разницы. В исследуемой группе в основной массе конфигурация ЛЖ не менялась, по сравнению с ГЭ, при которой наблюдалась концентрическая ГЛЖ. При АГ, развившейся после ЧМТ, с частотой 11,4 % определялись все виды структурной перестройки миокарда ЛЖ; в группе с ЧМТ в анамнезе без АГ в 18 % случаев - эксцентрическая гипертрофия, в 12 % - концентрическое ремоделирование и в 2 % - концентрическая гипертрофия. Таким образом, наиболее неблагоприятный в прогностическом плане тип ремоделирования ЛЖ - концентрическая гипертрофия - чаще определялся в группе лиц с АГ, по сравнению с группой без АГ.

ФВ у лиц с боевой ЧМТ в анамнезе практически не отличалась внутри группы, не зависела от наличия АГ [с АГ - 65,4 (5,43); без АГ -65,8 (4,45)]. Выявлено статистически значимое увеличение данного показателя, по сравнению с контрольной группой [62,6 (4,8)], и уменьшение его, по сравнению с группой с ГЭ [72,8 (6,18)]. Данные, полученные в исследуемой группе, соответствовали показателям больных ГЭ и были несколько меньше показателя контрольной группы. Ударный объем статистически значимо (р < 0,005) был выше в группе с ЧМТ [с АГ - 88,2 (15,87); без АГ - 85,9 (16,97)], по сравнению с больными ГЭ [73,6 (19,36)]. Причем внутри группы имеется незначительное увеличение показателей УО у лиц с ЧМТ в анамнезе с АГ, по сравнению с группой без АГ.

В группе без АГ статистически значимо преобладание лиц с нормальной диастолической функцией ЛЖ (с АГ - 62,9 %; без АГ - 84 %). У лиц с АГ, развившейся после ЧМТ, увеличивался удельный вес нарушений диастолической функции ЛЖ (с АГ - 37 %; без АГ - 16 %).

Взаимосвязь церебральной, сердечной гемодинамики, вегетативного индекса и суточного профиля артериального давления у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму

В соответствии с целью работы выполнен анализ взаимосвязи показателей гемодинамики по магистральным артериям головы - ОСА и ПА с основными показателями СМАД с использованием корреляционного анализа по Spearman. Это позволило выявить, какие именно параметры АД влияют на церебральную гемодинамику.

При наличии АГ у лиц с боевой ЧМТ в анамнезе умеренная статистически значимая обратная корреляция определялась значительно чаще и выявлена между ОСК по ОСА, IP ОСА и СНС АДСр [R = -0,43; р = 0,014; R = -0,41; р = 0,018], СНС САД [R = -0,35; Р = 0,05; R - -0,38; р = 0,032], СНС ДАД [R = -0,38; р = 0,032; R = -0,43; р = 0,015] (рис. 9).

На кровоток по ПА при наличии АГ в отдаленном периоде легкой боевой ЧМТ СНС АД не влияла.

При отсутствии АГ у лиц с ЧМТ в анамнезе статистически значимых взаимосвязей между показателями кровотока по ОСА и СМАД не выявлено (R = 0,05-0,25; при р > 0,5). По ПА определялась умеренная положительная корреляционная связь между ОСК и СНС АДСр (R = 0,57; р = 0,0004), СНС ДАД (R = 0,51; р = 0,002), СНС САД (R = 0,38; р = 0,027), ЛСК и СНС САД (R = 0,34; р = 0,042).

Рис. 9. Взаимосвязь СНС ДАД и 1Р ОСА в группе с легкой боевой ЧМТ

в анамнезе

При преобладании парасимпатического тонуса ВНС обнаруживалась положительная статистически значимая корреляция между ВИ и СНС ДАД (И = 0,47; р = 0,003), АДср. (Д = 0,40; р = 0,01) независимо от наличия АГ. В группе с АГ при парасимпатикотонии отрицательная корреляционная взаимосвязь выявлена между ВИ и III ОСА (Я = -0,40; р = 0,05), ЕР ПА (Л = -0,39; р = 0,05), УО (Я = -0,35, р = 0,04). В группе без АГ статистически значима отрицательная корреляция ВИ и ЛСК по ОСА (Б- = -0,60; р = 0,01) и положительная с ОСК по ПА (И. = 0,57; р = 0,02).

АГ при симпатикотонии определяет статистически значимую отрицательную корреляцию между показателями кровотока по ОСА ЛСК (Ы = -0,81; р = 0,01), ОСК (Я = -0,78; р = 0,02) и ЛСК по ПА (К = -0,71; р = 0,02). Без АГ положительная корреляция выявлена между ВИ и СНС ДАД (II = 0,55; р = 0,02) и АДср. (Я = 0,53; р = 0,02), а также УО (II = 0,57; р = 0,03).

Таким образом, выявлено, что при преобладании парасимпатикотонии снижался показатель суточного индекса АД. При уменьшении ВИ при АГ отмечалось увеличение индекса резистентности ОСА и индекса пульсации ПА, что косвенно свидетельствует о влиянии парасимпатикотонии на ремоделирование сосудов. Снижение ВИ при симпатикотонии на фоне АГ статистически значимо влияет на компенсаторное увеличение кровотока (ЛСК) по ОСА и ПА.

При отсутствии АГ наблюдалась статистически значимая положительная корреляционная связь между ФУ, ФВ и ЛСК по ОСА

(R = 0,39; p = 0,008; R = 0,36; p = 0,017), ОСК по ПА (R = 0,37; p = 0,015; R = 0,38; p = 0,01).

Выявленные корреляционные связи подтверждают литературные данные о влиянии характера суточного индекса АД на органы-мишени при АГ. При этом у лиц с наличием ЧМТ в анамнезе механизмы патогенеза, вероятно, многофакторны и включают как постгравматические, так и сосудистые механизмы.

ВЫВОДЫ

1. Наличие артериальной гипертензии в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы изменяет клиническую картину заболевания. В неврологическом статусе у этих больных преобладали кохлеовестибулярный синдром и рассеянная очаговая неврологическая симптоматика.

2. Клинические проявления в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы сопряжены с механизмами поведения в стрессовой ситуации. У лиц с артериальной гипертензией, развившейся после черепно-мозговой травмы, статистически значимо выше уровень принятия ответственности, по сравнению с группой без артериальной гипертензии. Низкий уровень планирования сочетался с кохлеовестибулярными расстройствами. Уровень эмпатии в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы был выше, по сравнению с контрольной группой.

3. Наличие легкой боевой черепно-мозговой травмы в анамнезе, независимо от наличия артериальной гипертензии, является фактором риска инверсии суточного профиля артериального давления в сторону увеличения группы с недостаточным ночным снижением артериального давления. Повышение диастолического артериального давления свидетельствует о неблагоприятном течении артериальной гипертензии в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

4. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы выявлено нарушение церебральной гемодинамики в виде повышения индексов резистентности и пульсации независимо от наличия артериальной гипертензии. Также определялось снижение линейной скорости кровотока по сонным и позвоночным артериям, уменьшение объемной скорости кровотока по сонным артериям, что свидетельствует о развивающемся

ремоделировании артерий у лиц с черепно-мозговой травмой в анамнезе, причем независимо от наличия артериальной гипертензии.

5. Происходит изменение конфигурации левого желудочка у лиц, перенесших боевую черепно-мозговую травму, по сравнению с контрольной группой. При наличии артериальной гипертензии в исследуемой группе с частотой 11,4 % определяются все виды структурной перестройки миокарда левого желудочка; без артериальной гипертензии в 18 % определяется эксцентрическая гипертрофия, в 12% — концентрическое ремоделирование и в 2 % - концентрическая гипертрофия левого желудочка.

6. В 85,5 % случаев через 5 лет после легкой боевой черепно-мозговой травмы развивается посттравматическая церебральная атрофия. У 30,7 % лиц выявлена преимущественно ее наружная форма.

7. Отсутствие взаимосвязи между показателями церебральной и центральной гемодинамики у лиц с черепно-мозговой травмой в анамнезе свидетельствует о самостоятельном региональном характере этих нарушений. Установлена взаимосвязь показателей церебральной, центральной гемодинамики, вегетативного индекса и параметров суточного мониторирования у лиц в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. При этом основную роль играет вариабельность артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, рекомендуется включить определение копинг-стратегий совладающего поведения, суточное мониторирование артериального давления с оценкой характера циркадности суточного ритма артериального давления с целью раннего выявления предикторов определенных клинических проявлений в отдаленном периоде травмы.

2. Функциональные изменения у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, полученные при проведении суточного мониторирования артериального давления, дуплексного сканирования магистральных артерий головы, трансторакальной эхокардиографии необходимо учитывать при формировании индивидуальных программ лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Необходимо проведение рациональной антигипертензивной терапии лицам, получившим травму, с целью профилактики церебральных осложнений артериальной гипертензии и посттравматической церебральной атрофии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Рыкер С. А. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы / С. А. Рыкер, В. В. Машин, В. И. Корженевич // Клиническая неврология. - М., 2010. - № 2. - С. 44-46.

2. Рыкер С. А. Клинико-функциональные взаимоотношения в отдаленном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы / С. А. Рыкер, В. И. Корженевич, В. В. Машин, Г. Я. Панченко II Медицинский вестн. МВД. - М., 2010. - № 4, Т. 47. - С. 34-38.

3. Рыкер С. А. Дисфункция эндотелия и состояние структурно-функциональных уровней сосудистой системы головного мозга при гипертонической энцефалопатии / Л. А. Белова, В. В. Машин, Ю. М. Никитин, Н. В. Белова, Р. М. Ниязова, С. А. Рыкер // Неврологический вестн. им. В. М. Бехтерева. — Казань, 2012. — № 1, Т. 44. - С. 3-9.

Статьи, опубликованные в прочих научных изданиях

4. Рыкер С. А. Анализ последствий минновзрывных травм у сотрудников ОМОНа / С. А. Рыкер, М. Ю. Рыкер, Г. Я. Панченко // Материалы 38-й науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. -Ульяновск, 2003. - С. 93-94.

5. Рыкер С. А. Артериальная гипертензия и легкая черепно-мозговая травма / С. А. Рыкер, В. И. Корженевич, М. В. Сагель, М. В. Вдовина, В.В. Машин // Артериальная гипертония и ассоциированные состояния: Материалы Всерос. науч.-практич. конф. - М., 2006. - С. 75-76.

6. Рыкер С. А. Суточный профиль АД у сотрудников милиции, перенесших боевую черепно-мозговую травму / С. А. Рыкер, В. В. Машин,

В. И. Корженевич, А. Г. Колсанов, И. В. Гаврилина // Неврологический вести, им. В. М. Бехтерева. - Казань, 2007. - Т. XXXIX, вып. 1. «Бехтерев -основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность»: Материалы науч. конгр. (прил. к журн.). - С. 221.

7. Рыкер С. А. Характеристика суточного профиля артериального давления у лиц, получивших легкую боевую закрытую черепно-мозговую травму / С. А. Рыкер, В. В. Машин, К. Т. Биктимирова // Материалы I Национального конгресса «Кардионеврология». - М., 2008. - С. 371.

8. Рыкер С. А. Особенности церебральной гемодинамики у лиц с легкой боевой черепно-мозговой травмой в анамнезе / С. А. Рыкер, В. В. Машин, В. И. Корженевич // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44 науч.-практич. межрегиональной мед. конф. - Ульяновск, 2009. - С. 355-356.

9. Рыкер С. А. Клинико-психологическая характеристика лиц с легкой боевой черепно-мозговой травмой в анамнезе / С. А. Рыкер, М. В. Вдовина, В. В. Машин, Г. Я. Панченко // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44 науч.-практич. межрегиональной мед. конф. - Ульяновск, 2009. - С. 317-318.

Ю.Рыкер С. А. Особенности вегетативного статуса у лиц с легкой боевой черепно-мозговой травмой в анамнезе / С. А. Рыкер, В. В. Машин, В. И. Корженевич, Ю. Б. Келин // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й науч.-практич. межрегиональной мед. конф. - Ульяновск, 2009. - С. 356-357.

11.Рыкер С. А. К вопросу о функциональных изменениях в отдаленном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы / С. А. Рыкер, В. И. Корженевич, В. В. Машин, Г. Я. Панченко // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения: Материалы 45-й науч.-практич. конф. врачей. -Ульяновск, 2010. - С. 370-372.

12.Рыкер С. А. Последствия легкой боевой закрытой черепно-мозговой травмы и артериальная гипертензия. / С. А. Рыкер, В. В. Машин // Избр. проблемы клинической неврологии: Сб. науч. тр. Республиканской науч.-практич. конф., посвящ. 90-летию каф. неврологии лечебного фак. им. проф. В. П. Первушина. - Пермь, 2011. - С. 96-97.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ- Артериальная гипертензия

АД- Артериальное давление

АДСр- Среднее артериальное давление

ВНС- Вегетативная нервная система

ВИ- Вегетативный индекс Кердо

ВСА- Внутренняя сонная артерия

всд- Вегетативно-сосудистая дисфункция

ГБ- Гипертоническая болезнь

ГЛЖ- Гипертрофия левого желудочка

ГЭ- Гипертоническая энцефалопатия

ДАД- Диастолическое артериальное давление

иммлж- Индекс массы миокарда левого желудочка

кт- Компьютерная томография

кдр- Конечный диастолический размер

лж- Левый желудочек

лск- Линейная скорость кровотока

МАГ- Магистральные артерии головы

ОСА- Общая сонная артерия

оск- Объемная скорость кровотока

отс- Относительная толщина стенок левого желудочка

ПА- Позвоночная артерия

ПЦА - Посттравматическая церебральная атрофия

САД- Систолическое артериальное давление

САП- Субарахноидальные пространства

СИ- Суточный индекс

СМАД- Суточное мониторирование АД

снс- Степень ночного снижения

тмжп- Толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ- Толщина задней стенки левого желудочка

УО- Ударный объем

ФВ- Фракция выброса

ФУ _ Фракция укорочения

чмт- Черепно-мозговая травма

ЭхоКГ- Эхокардиография

РІ- Индекс пульсации

ш- Индекс резистентности

Подписано в печать 10.04.2012. Формат 60x84/16. Усл. псч. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Тираж 100 экз. Заказ № 57 ¡169

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42