Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Черепно-мозговая травма на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения (особенности клиники, диагностики, лечения)

Российский научно-исследовательский нейрохирургический инстшу 1 им. проф. А.Л.Поленова

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (особенности клиники, диагностики, лечения)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

РЕВЗИН СЕРГЕИ БОРИСОВИЧ

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЧ РФ» на базе Нижегородского межобла-с г ног о нейрохирургического центра.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Фраерман Александр Петрович

11.1>чный консультант

доктор медицинских наук профессор Суворов Александр Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кондаков Евгений Николаевич

доктор медицинских наук Скоромец Тарас Александрович

Вецущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Зашита состоится «__» _ _ 2005 г. в «_ » час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф. А.Л. Поленова (101 104. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Авюреферат разослан « » ^__2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Чъчь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ Ы

Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения, количество пострадавших от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) увеличивается каждый год на 2%. Череппо-мозювая травма по частоте занимает первое место среди нейрохирургических болезней, превосходя все вместе взятые в 5 раз (Кондаков E.H., Кривец-кий В.В., 2002).

Нередко ЧМТ протекает на фоне стенокардии напряжения (СН) и артериальной гипертензии (АГ), что создает дополнительные сложности в ведении данных больных и ухудшает прогноз. Возрастающая частота черепно-мо)говой травмы, с одной стороны, и рост артериальной гипертензии и стенокардии напряжения - с другой, обусловливают частое сочетание этих видов патологии (в 5,4% случаев, по данным Нижегородского межобластного нейрохирургического центра)

У больных, перенесших одинаковую по степени тяжести травму, наблюдаются различная клиническая картина, неодинаковые результаты общепринятого лечения и в дальнейшем по-разному проявляются остаточные явления травмы. Это зависит не только от степени повреждения мозгового вещества, но и от общего преморбидного сосюяния организма.

Литература, посвященная ЧМТ у лиц с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения, немногочисленна и отличается неоднородностью, что значительно затрудняет ее анализ (Мадорский C.B., 1988; Зинчук В С., 1990; Ромо-данов А.П., 1990; Насалик Б Г., 1991 ; Tclcngator A.I., 1997; Schwarz S, 1997; King L.M., 1997; Ferring M, 1999; Biswas A.K., 2000) По мнению H.X. Хамидова (1987), черепно-мозговая травма - фактор риска раннего развития атеросклероза сосудов головного мозга, что может ухудшить отдаленный прогноз.

Больные с ЧМТ, страдающие стенокардией напряжения, должны рассматриваться как больные с нарастающей сосудистой патологией, а их лечение должно быть ориентированным на нормализацию возникающих мозговых и коронарных гемодинамических нарушений (Педаченко Е.Г., 1983; Потапов A.A.. 1992).

В последние годы имеются определенные успехи в комплексном решении проблемы ЧМТ у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения. Однако, некоторые аспекты нуждаются в дальнейшем изучении и уточнении (Потапов A.A., 1992; Полищук Н.Е , 1994; Мадорский С В . 1999; Schwarz S , 1997; Goldshtein В , 1998; Di Pasquale G., 1998).

Изучение влияния заболеваний сердечно-сосудистой системы на течение черепно-мозговой травмы в остром и отдаленном периодах, а также воздействия повреждений мозга различной степени тяжести на динамику предшествующей соматической патологии, разработку тактики консервативного и хирургическою лечения ЧМТ на фоне артериальной гипертензии и стенокардии намряжения надо рассматривать как важные и своевременные задачи.

Цель и залачи исследования

Разработать систему диагностики, комплексного лечения различных клинических форм черепмо-мо!говой травмы на фоне стенокардии напряжения и артериальной гипертензии

Задачи

! Изучить особенности клинического проявления и течения различной степени тяжести черепно-мозговой травмы на фоне стенокардии напряжения и артериальной гипертензии. диагностированных раньше

2 Выявить влияние черепно-мозговой травмы на течение стенокардии напряжения и артериальной гипертензии.

Оптимизировать ведение больных с черепно-мозговой травмой (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление юловного мозга) на фоне с генокарзии напряжения и артериальной гипертензии.

4 Проанали щровать отдаленные результаты синдрома взаимного отягощения паюлогии на основе изучения катамнеза больных с черепно-мозговой травмой на фоне стенокардии напряжения и артериальной гипертензии.

Научная новизна

Впервые детально изучены особенности клинического проявления и течения черепно-мозговой травмы различной степени тяжести у лиц, страдающих стено-тардией напряжения и артериальной гипертензией

Установлено влияние черепно-мозговой травмы на течение сердечнососудистых заболеваний в остром и отдаленном периодах. На этой основе разработана система лечения больных с учетом характера и степени тяжести, как черепно-мозговой травмы, так и сердечно-сосудистых заболеваний, намечены пути предупреждения декомпенсации сердечно-сосудистых функций и церебральных осложнений в носттравматическом периоде.

Практическая значимое!ь

Адекватная оценка характера взаимоотягчающего влияния черепно-моз! овой травмы и ¡аболеваний сердечно-сосудистой системы позволяет обосновать и предложить систем) диагностики, хирургического и медикаментозного лечения пострадавших в остром и отдаленном периодах, наметить пути профилактики церебральных и внечерегтных осложнений, тем самым улучшить результаты лечения тяжелого контингента больных.

Положения, выносимые на защиту

1 Черепно-мозговая травма на фоне артериальной гипертензии и стенокар-шн напряжения рассматривается как особый вид патоладии, требующий специального подхода к диагностике, оценке степени тяжести повреждений и лечения

2 Как в остром, так и в отдаленном периодах травмы отмечается взаимное усугубление церебральных нарушений и соматической патологии

~*> Независимо от степени тяжести черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде отмечается отрица!ельная динамика течения артериальной гипертензии и стенокардии напряжения, что требуе) диспансерного наблюдения пациентов, как неирочирур! ом,'так^и ка|здиолчгом.

Внедрение в практику

Разработанные программы внедрены в практику работы нейрохирургического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» г. Нижнего Новгорода Нижегородского нейрохирургического центра

Апробация работы

Основные положения работы доложены на III съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002), на конференции нейрохирургов зоны деятельности Нижегородского межобластного центра (Кинешма, 2001)

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, 1 пособие для врачей, в которых отражены вопросы диагностики, клинического течения ЧМТ у больных, страдающих стенокардией напряжения и артериальной гипертензией, изложена целесообразность выделения 4 вариантов клинического течения у данной категории пострадавших и представлены оптимальные варианты их лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация coctohi из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 20 таблиц и 5 рисунков. Список литературы включает 190 источников: 120 работ отечественных и 70 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования больных

Работа основана на анализе результатов лечения 152 больных с различными клиническими формами черепно-мозговой травмы на фоне артериальной гипер-тензии (107) и стенокардии напряжения (45), проходивших лечение в остром периоде в Нижегородском межобластном нейрохирургическом центре и в нейрохирургическом отделении больницы № 40 г Нижнею Новюрода (1995-2002 гг.), и 41 больного в отдаленном периоде (32 пострадавших с артериальной гипергензи-ей и 9 со стенокардией напряжения).

Распределение больных по полу и возрасту в остром периоде представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возраст у

Возраст Мужчины (п=80) Женщины (п=72) Всего

Абс ч (п ~152) %

До 30 лет 2 1 3 2

31-40 лет 6 3 9 5,92

41-50 лет 30 19 49 32,23

51-60 лет 26 30 56 36,85

61 -65 лет 16 19 35 23,0

Итого (%) I 80 (52,63%) 72 (47,37%) 152(100%) 100,0%

Как видно из табл 1, число мужчин и женщин было почти одинаковым, возраст преимущественно варьировал от 40 до 60 лет Средний возраст больных со-

С1авлял 52,37±0.73 года, у мужчин он равнялся 51,21 ± 1,02 года, у женщин -53,67-ь1,02 года

Распределение больных в зависимости от клинических форм ЧМ Г, АГ и ГН представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по клиническим формам черепно-мозговой травмы, артериальной гипертензии и стенокардии напряжения

Соматическая патология

Клиническая форма ЧМ Г

('трясение головного мол а

Артериальная гипср-1ензия

степень

35

III

11

Стенокардия напряжения

функциональный класс

III

15

IV

Всего

Абс ч.

93

V шиб I о ювнот моз! а ! 1егкой иепени

22

р---

IV шиб [ оловно!о моз! а крс 1неи и [яжелой енеии

II

( давление головного 'мол а

:Ию1 о

27

54 26 107

15

28 45

26

152

Ьольных с артериальной гипертензией распределяли по классификации ВОЗ, \ЮАГ (1999), а больных со стенокардией напряжения учитывали по классификации стенокардии напряжения Канадской ассоциации кардиологов (1975).

Распределение клинических форм черепно-мозговой травмы соответствует ее структуре в популяции. Соответствующая сердечно-сосудистая патология у всех рассмотренных больных выражена значительно, анамнез по соматическому заболеванию у 132 (86,8%) пострадавших из 152 - свыше 3 лет (3,039±1,127).

Струкгура травматизма у лиц с черепно-мозговой травмой на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения представлена в табл. 3.

Таблица 3

Струкгура травматизма у лиц с черепно-мозговой травой на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения

Вид травматизма Умыш- Быто- Транс- Производ- Всего

Клипи- ленный вой портный ственный

чеекая форма ЧМТ —

Сотрясение головного мозга 32 52 7 1 92

Ушиб головного мола легкой степени 9 13 3 - 25

Ушиб головного мозга сред- 5 5 10

ней и тяжелой степени

Сдавление головного мозт а 10 12 - 3 25

Итого Лбе. ч. 56 82 10 4 152

% 36,8 54,0 6,6 2,6 100,0%

Все больные с ЧМТ в сочетании с артериальной типертензией и стенокардией напряжения были разделены на 2 группы. У больных 1-й группы лечение соматической патологии проводили по принятым ранее методикам (70 больных с артериальной гипертензисй и 28 больных со стенокардией напряжения). Во 2-ю 1руппу включены пациенты, лечение которых после ЧМТ велось по современным методикам (37 больных с артериальной гипертеттзией и 17 больных со стенокардией напряжения)

Следует отметить, что 88 (57,9%) из 152 больных тспитализированы спустя 24 часа и позднее, что объясняется частой недооценкой факта травмы со стороны самих больных, которые, «привыкнув» к периодически возникающим у них приступам головной боли, головокружения, тошноты, пошатывания при ходьбе, недостаточно критично относились к появившемуся ухудшению общею состояния (особенно, когда травма не сопровождалась повреждениями кожных покровов, требующих экстренной хирургической помощи).

Основным методом исследования явилось преемственное клиническое изучение больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы с динамическим контролем за неврологическим и общесоматическим статусом. Для оценки состояния больных использовали общеклинические, ликворологические, неврологический, инструментальные методы исследования: краниография, электрокардиография, электроэнцефалография, компьютерная томография черепа и головного мозга, ЭКГ. Мы выявили особую диагностическую ценность компьютерной томографии при подострых и хронических внутричерепных гематомах, при которых состояние больных относительно компенсировано (13-15 баллов по шкале ком Глазго), что может быть обусловлено преморбидными изменениями головного мозга (диффузная атрофия головного мозга, гидроцефалия и связанные с ними расширенные резервные пространства юловного моз!а) У всех больных минимум в течение 3 суток велось динамическое наблюдение за показателями

витальных функций (пульс дыхание, артериальное давление, состояние сознания, температура тела) По показаниям больные консультированы нейроофтальмоло-юм кардиологом Нейроофтапьмологом осмотрено 92 пациента (61 - сотрясение юловного мозга, 12 - ушиб головного мозга легкой степени, 9 - ушиб головного мозга средней и тяжелой спепени, 10 - сдавтение головного мозга) Кардиологом осмотрены 32 пациента (21 - сотрясение головного мозга, ушиб головного мола легкой степени - 3, ушиб головною мозга средней и тяжелой степени - 4, сдавле-ние головного мозга - 4).

Умерли в остром периоде травмы 12 (7,9%) пострадавших из 152, из них 10 -мужчин, 2 - женщины в возрасте 41-61 год. В 10 случаях диагностирована артериальная гипертензия. в 2 - стенокардия напряжения. По клиническим формам ч\ГГ тайные пациенты распределились следующим образом-

легкая ЧМТ имелась у 3 больных, при этом 1 больной с сотрясением го-товного мола на фоне артериальной гипертензии, 2-е ушибом головного мозга [егкой степени (1-е артериальной гипертензией, 1 - со стенокардией напряжения).

ушиб головного мозга средней степени тяжести имелся у 3 пациентов, из которых 2-е артериальной гипертензией, 1 - со стенокардией напряжения;

ушиб головного мозга тяжелой степени наблюдался у 1 пострадавшего с артериальной гипертензией;

сдавпение юловного мозга определялось у 5 пострадавших на фоне артериальной гипертензии' - 4 с острой субдуральной гематомой ,1 - с подострой с\бтуральной гематомой.

Летальность при легкой ЧМТ составила 2,6% (3 из 115 больных), летальность при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ - 27,2 % (3 из 11 больных), со сдавле-нием т отовного мозга умерло 5 из 26 больных (19,6%).

Для изучения и объективной оценки клинических проявлений ЧМТ и соматической патологии, а также для оценки результатов лечения составлена карта обследования пострадавшего, в которой нашли отражение прежде всею- паспортные данные жалобы на момент поступления, анамнез, результаты общесома-гического, невротогическото, инструментального исследований, оперативное вмешательство, послеоперационный период и ближайшие результаты, а также отмеченные особенности лечения.

Нами прослежен катамнез (от 3 месяцев до 7 лет) у 41 больного (средний ка-имнез 2,463-0,2521 года), лечившеюся в нейрохирургическом центре (32 с артериальной гипертензией, 9 со стенокардией напряжения; возраст - от 42 до 65 лет, средний возраст - 55,39-t 1,448 зет; мужчин 24, женщин 17). Обследование проводили путем личного осмотра пациентов в лечебных учреждениях с о шорременным изучением амбулаюрных карт и историй болезни, у 32 пациентов катамнез прослежен на основании составленной нами анкеты.

Статистическую обработку данных провели с использованием лицензионной программы «Biostat» Определяли показатели параметрической статистики (М, G. т). достоверность определяли по критерию Стьюдента

Результаты исследования

Своеобразие клинической картины ЧМТ у обследуемых больных обусловлено преморбидным фоном, определяемым артериальной гипергензией (107) и стенокардией напряжения (45). В большинстве случаев (96 пациентов 63,1%) имелись до травмы выраженные в различной степени признаки атеросклеротической энцефалопатии, которые проявлялись слабостью, быстрой утомляемостью, ослаблением памяти, повышенной эмоциональностью, нарушением сна, головной болью, головокружением, шумом в голове, тошнотой и т.д. У других больных (56 36,9%) обнаружены лишь отдельные признаки начальной стадии атеросклеротической энцефалопатии или их выявить не удавалось

Следует подчеркнуть, что выделенные особенности определяют другое важное обстоятельство. Так, среди механизмов травмы одно из основных мест занимает так называемое «падение на ровном месте» (82 больных - 53,9%) Такая травма обусловлена следствием обморока, выраженного головокружения или гипертоническим кризом.

Преморбидный анамнез и статус, безусловно, играют существенную роль как факторы, обусловливающие либо провоцирующие ЧМТ у пострадавших и. вместе с тем, как факторы, определяющие во многом особенности ее проявления

Ведущими в клиническом течении сотрясения и ушиба головного мо!га легкой степени у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения являются следующие неврологические симптомы: общемозговые (первичная потеря сознания - 62,5%, интенсивная головная боль - 100%, рвота -32,1%, головокружения 93%), менингеальные (40,9% больных с ушибом головного мозга легкой степени), пирамидные (анизорефлексия, парез VI] нерва по центральному типу - 74,7%), симптомы орального автоматизма (20%) и стволовые (41,7%). Неврологическая симптоматика отличается резистентностью и стойкостью к терапии и сохраняется в течение 8-12 дней при сотрясении головного мозга и даже 10-16 дней при ушибе головного мозга легкой степени, т е. в 2 раза дольше, чем при травме без соматической патологии. При ушибе головного мозга возможны субарахноидальные кровоизлияния и повреждения костей черепа.

У данной группы больных возникали трудности в проведении дифференцирования клинических состояний и выделении ведущей роли первично сосудистого или травматического слагаемого, что, несомненно, определяет тактику ведения и лечения данных больных, а также исходы.

Среди клинических критериев выделяли также динамику соматической патологии после ЧМТ, так как именно травма служила пусковым механизмом декомпенсации и провоцировала как обострение, так и появление новой соматической патологии. У больных с легкой ЧМТ определялось повышение АД (в 90,3% случаев при софясении головного мозга, в 81,8% - при ушибе головного мозга легкой степени), а также резкие колебания АД (88,6%). У больных со стенокардией напряжения нередко возникали приступы стенокардии (46,8%) и нарушение сердечного ритма (28,7%). У 48,3% пострадавших значительные колебания АД сопровождались усилением очаговой симптоматики. 1 крушения сердечного рит-

ма и артериальную гипертензию выявляли уже при поступлении пострадавшего в стационар, приступы стенокардии чате возникают на 7-14-й день после ЧМТ

Чтобы определить травма!ическую природу клинических проявлений ЧМТ необходимо выбрать те признаки, которые проделывают определенную динамику в оирый период черепно-мозговой травмы, согласуясь с ее механизмом, местом приложения травмирующего агента и другими патогенетическими параметрами. Все это иллюстрирует трудности разграничения преморбидной и первичной симптоматики в клинике черепно-мозговой травмы у лиц с артериальной гипертензи-ей и стенокардией напряжения

На основании проведенного нами исследования предлагаются следующие критерии для обоснования диагноза клинических форм легкой черепно-мозговой фавмы у лиц с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения.

1. Факт травмы головы, подтвержденный данными анамнеза или наличием внешних признаков

? Потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут; отсутствие \ казаний на потерю сознания не исключает черепно-мозговую травму.

3 Ухудшение самочувствия после травмы головы: головная боль (или ее усиление), головокружение, шум, звон в ушах или голове; тошнота, рвота; появ-тение и>ти усиление бопей в сердце, сердцебиение, одышка: появление или усиление общей слабости, недомо!ания;

4 Возможно появление брадикардии, тахикардии, аритмии.

5. Артериальная гипертензия, значительные колебания АД в процессе лечения

6. Выраженная общемоз! овая, сохраняющаяся в течение 8-12 дней, и первичная очаговая, сохраняющаяся в течение 8-12 дней, симптоматика, нередко имеющая волнообразный характер

Но сравнению с сотрясением, ушиб головного мозга легкой степени характе-ршуегся большей продолжительностью утраты сознания, стойкоаью первичной травматической очаговой симптоматики (12-16 дней после травмы), более грубой и стойкой текомпенсацией соматической патологии. В отличие от сотрясения, возможны субарахноидальное кровоизлияние и повреждение костей черепа.

В клиническом течении ушиба головного мозга средней и тяжелой степени у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения отмечаются следующие клинические особенности Так, у 72,7% больных травма произошла в рсз>льтате сосудистого криза. Среди черепно-мозговой симптоматики следует вы ¡елить первичную потерю сознания (100%), снижение критики (45,4%), угнетение сознания (глубокое оглушение - 34,5%), эпилептические припадки (54,1%), интенсивную головную бопь (100%), рвоту (90,9%), а также выраженные менин-геальные знаки (100%) В число очаговых клинических проявлений входили пирамидные симптомы (парезы конечностей, анизорефлексия, парез VII нерва по центральному типу 100%), моторная афазия (54,5%), симптомы оральною автоматизма (36.3%), анизокория (36,3%), патологические стопные знаки (45,4%). У 81.8% больных отмечали артериальную гипертензию 11-111 степени (АД 160210/110-130 мм.рт.ст ), у 45,4% - приступы стенокардии

Следует заметить, что декомпенсация по ЧМТ происходит на фоне декомпенсации соматической патологии, а грозные осложнения со стороны сердечнососудистой системы требуют их профилактики и немедленного купирования

Нами наблюдалось 26 больных со сдавлением головного мозга (18 - с АГ, 8 — со СН). Выявлено, что подострый и хронический темпы клинического течения встречались в 57,6% случаев, что является особенностью у данной группы больных. При незначительной по силе травме могут отсутствовать грубые повреждения вещества мозга, в то же время формируются внутричерепные гематомы вследствие преморбидных изменений сосудов и их ломкости, в таких случаях состояние больного относительно длительно может быть компенсированным.

Основными признаками компрессии головного мозга при остром течении (11 больных, все с АГ) являются нарушение сознания (от глубокого оглушения до комы - 100%), рвота (100%), психомоторное возбуждение (27,2%), юловная боль (100%), пирамидные знаки (81,8%), моторная афазия (36,3%), стволовая симптоматика в виде двусторонних патологических стопных знаков и парез взора (36,3%). Светлый промежуток отсутствует. Состояние больных по шкале комы Глазго соответствует 12-13 баллам (у больных в глубоком оглушении - 45,4%), у больных в коме - 7-8 баллам (36,5%), в сопоре 10-11 баллам (18,1%).

При анализе клинической картины 9 пострадавших с подострым сдавлснисм головного мозга (5 - с АГ, 4- со СН) отмечали следующие особенности:

1) наличие светлого промежутка (77,7%);

2) стабильное состояние при поступлении в стационар : 13-15 баллов по шкале ком Глазго (88,8%);

3) выраженные общемозговые симптомы, причем ряд пациентов принимают их за проявление сопутствующей соматической патологии (головная боль, рвота, головокружение - 88,8%).

Особенности клинической картины хронического течения сдавления головного мозга (6 больных, 2-е АГ, 4 - со СН):

1) травмирующий агент незначительный по силе (100%),

2) клинические проявления черепно-мозговой травмы больные принимают за проявления сопутствующей соматической патологии, вследствие чего они не обращаются своевременно за медицинской помощью (83,3%),

3) стертая клиническая картина, поэтому даже единичные симптомы (изменение поведения, пирамидные знаки) должны настораживать в плане активной целенаправленной диагностики внутричерепного объемного процесса 3 (50%) больных из 6 первоначально находились на лечении в терапевтическом отделении по поводу острого нарушения мозгового кровообращения.

Нами установлено, что при любом темпе клиническою течения сдавления головного мозга возникает усугубление соматической патологии.

Роль соматической патологии в клинике острого периода черепно-мозговой травмы у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения несомненно велика. Даже сотрясение головного мозга, не говоря уже об ушибе, может служить пусковым механизмом для развития общесоматических осложнений.

Выраженная артериальная 1ипертензия определяется при всех клинических формах ЧМТ. Всего артериальная гипертензия (и выраженные колебания АД) отмечена у 133 (87,5%) из 152 пострадавших: при легкой черепно-мозговой травме - в 102 (88.6%) наблюдениях из 115, при ушибе головною мозга средней и тяжелой степени - в 9 (81,8%) наблюдениях из 11, при сдавлении головного мозга - в 20 (76,9%) наблюдениях из 26 Достоверной разницы между числом больных с кажзой клинической формой нет- при легкой ЧМТ у 73 (63,4%) больных из 115 наблючаегся АД выше 160/90 мм рт. ст (или значительное колебание АД систолического в пределах свыше 40 мм рт. ст.), а при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ и (-давлении головного мозга таких больных было 25 (67,5%) из 37 (р < 0,01). В то же время, в 22 (19,1%) наблюдениях из 115 при легкой черепно-мозговой травме АД диастолическое определялось выше 100 мм рт. ст., а при тяжелой ЧМТ и сдавлении головного мозга таких больных было 12 (32,4%) из 37 (р <0,01).

Приступы стенокардии отмечались у 31 (20,3%) больного из 152, причем преобтадали больные с легкой ЧМТ (23 из 31). Всего 24 больных со стенокардией напряжения, 7 - с артериальной гипертензией. У всех больных с артериальной гипертензией стенокардические боли отмечались на фоне выраженных колебаний и высокого АД, а у 10 из 24 больных со стенокардией напряжения (41,6%) приступы стенокардии возникали на фоне выраженного колебания АД.

Приступы стенокардии при ЧМТ отличаются большей длительностью, резистентностью к терапии, возникают на фоне эмоционального напряжения. Из 31 бильжно у 24 (77.4%) приступы стенокардии отмечались на 7-14-е сутки от момента ЧМТ, что требует особой настороженности лечащего персонала. Всего же из 45 больных со стенокардией напряжения приступы стенокардии отмечались у 24 (53,3%).

Нарушения ритма констатированы у 44 (28,9%) больных из 152. Структура нарушения ритма представлена в табл. 4.

Таблица 4

Структура нарушения ритма у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения при различных клинических формах черепно-мозговой травмы

_ Вилы нарушения - _ рит ма (п=44) Брадикар-дия Тахикардия Мерцательная аритмия Веет о

К шническая форма ЧМТ Абс. ч. %

Легкая 4M 1 16 13 4 33 75

С ре те тяжелая и тяжелая ЧМТ 4 - - 4 9,1

( давпсние головного мозга 3 2 2 7 15,9

И1 in о Абс ч 23 52,2% 15 34,0% 6 13,8% 44 100%

%

Отметим, что тахикардия в 13 (86,6%) наблюдениях из 15 была у больных с артериальной гипертензией, что, возможно, связано с повышенным уровнем кате-

холаминов. Брадикардия чаще (19 наблюдений из 23 - 82,6%) выявлена у больных со стенокардией напряжения.

При подостром и хроническом течении сдавления головного мозга у 33,3% пострадавших непосредственно после ЧМТ превалировали именно клинические проявления соматической патологии, что бывало причиной диагностических ошибок (больные лечились по поводу гипертонических кризов, острого нарушения мозгового кровообращения). Соматические осложнения, не купируемые своевременно, могли стать непосредственной причиной осложнений или летального исхода.

Обострение соматической патологии обосновывало необходимость наблюдения всех больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения кардиологом в течение всего периода лечения в стационаре.

Определены некоторые различия в клинической картине ЧМТ у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения при неоптимальном (1 группа) и эффективном лечении (2 группа) соматической патологии. У больных с артериальной гипертензией 1 группы головные боли при выписке сохранились у 29 (41,4%) больных из 70, в то время как у больных 2 группы - у 8 (21,6%) из 37

У всех пациентов со стенокардией напряжения отмечались сильные головные боли при поступлении в стационар. В процессе лечения юловные боли в 1 группе при выписке сохранились у 18 (64,2%)) больных из 28 У пострадавших 2 группы они отмечены лишь у 4 (23,5%) пациентов из 17.

Головокружение наблюдалось в процессе лечения и сохранялось при выписке у 41 (58,5%) больного из 70 в 1 группе с артериальной гипертензией и у 12 (32,4%) пациентов из 37 во 2 группе.

Пирамидные симптомы (анизорефлексия, парез VII ЧМН) отмечали чаще и хуже поддавались лечению у обследованных 1 группы - у 62 (88,5%) больных из 70 и у 27 (72,9%) больных из 37 2 группы. У пострадавших со стенокардией напряжения 1 группы пирамидные симптомы выявляли в 19 (67,8%) случаях из 28, а у больных 2 группы - в 8 (47%) случаях из 17.

Стволовые симшомы также чаще определяли у больных 1 группы. Гак, у больных с артериальной гипертензией они выявлены у 31 (44,2%) пострадавшего из 70 в 1 группе и у 14 (37,8%) пациентов из 37 во 2 группе (лечившихся эффективно). У больных со стенокардией напряжения в 1 группе (лечение неоптимальное) эти симптомы отмечены в 21 (75%) случае из 28, а во 2 группе - в 9 (52,9%) случаях из 17.

Взаимное усугубление клинической картины ЧМТ и соматической патологии требует более интенсивной терапии легкой черепно-мозговой гравмы в остром периоде (анальгетики, ноотропы, сосудорасширяющие препараты).

В лечении средней и тяжелой черепно-мозговой травмы на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения выделили три главных звена.

1. Борьба с нарушениями витальных функций и тяжелыми патологическими реакциями в ответ на травму.

2. Лечение непосредственно черепного повреждения, соматической патологии и профилактика осложнений.

3 Восстановительное лечение, трудовая и социальная реабилитация.

Диагностику повреждений осуществляли практически одновременно с неот-южными лечебными действиями. Разработана следующая схема обследования и лечения:

1) быстрый наружный осмотр пострадавшего, его кожных покровов, СЛИЗИСТЫХ,

2) определение пульса и измерение АД;

3) оценка сознания по шкале комы Глазго;

4) аускультация сердечных тонов;

5) снятие ЭКГ:

6) проведение эхоэнцефалоскопии;

7) выполнение краниографии, КТ головного мозга;

8) постановка катетера в магистральную вену и взятие крови для определения показателей гематокрита, гемоглобина, группы крови, КЩР и газов крови;

9) консультация кардиолога (при выявлении соматических осложнений в виде артериальной гипертензии, нарушений ритма, стенокардии);

10) принятие решения о срочной операции либо о консервативной тактике дальнейшею обследования и лечения больного.

При оказании помощи больным с ЧМТ на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения необходимо выполнять следующие условия:

1) применять раннее начало лечебных мероприятий на догоспитальном ^гапе - в течение первого '(золотого» часа (остановка кровотечения; контроль показателей сердечно-сосудистой системы - артериальное давление, пульс; адекватное обследование);

2) производить одномоментную диагностику всех повреждений на госпитальном этапе с использованием инструментальных методов: краниографии, Эхо-1Г. ЭКГ. КТ, люмбальной пункции;

3) сочетать диагностические мероприятия с неотложным оперативным пособием;

4) применять упреждающее лечение и профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от выраженности и динамики клинического симптомоком-гшекса при сдавлении юловного мозга, данных инструментальных методов обследования могут быть следующие варианты хирургической тактики:

1) срочная трепанация черепа и удаление компримирующего субстрата, которая выполнена в 53,8% случаях (14 больным из 26);

2) консервативная медикаментозная терапия и динамическое наблюдение за больным с прерыванием динамического наблюдения и отсроченной трепанацией черепа с удалением компримирующего субстрата осуществлена у 9 (34,7%) больных, а продолжение начатой консервативной терапии и лечение больного без операции проведено 3 (11,5%) пострадавшим.

Показаниями к экстренной операции считаем:

I) обшее тяжелое состояние больного;

2) нарушение сознания от глубокого оглушения до комы различной степени тяжести (8-12 баллов по ШКГ);

3) повторяющиеся эпилептические припадки;

4) явные признаки дислокации и ущемления ствола (брадикардия, анизоко-рия, ипсилатеральные гемипарезы и др.);

5) вдавленные переломы свода черепа;

6) смещение М-эха более 6 мм;

7) компьютерно-томографические данные, отражающие наличие гематом, сочетанных с очагами размозжения, влекущих за собой выраженный полушарный и перифокальный огек мозга со смещением желудочков на 7 мм и более; признаки деформации или полного сдавления желудочка на стороне компримирующего субстрата; резкая деформация базальных цистерн или отсутствие их визуализации.

Наличие хотя бы двух из перечисленных признаков обосновывает необходимость срочной операции. Показания к экстренной операции выставлены нами в 14 (53,8%) случаях из 26: 10 больных с АГ, 4 - со ГН (7 пострадавших с острым сдавлением головного мозга, 4 - с подострым сдавлением, 3 с хроническим сдавлением головного мозга).

Симптомокомплекс, позволяющий воздержаться от экстренной операции и начать консервативное лечение, мы считаем следующим'

1) общее состояние удовлетворительное или средней тяжести;

2) легкая или умеренная головная боль;

3) ясное сознание, либо умеренное оглушение (13-14 баллов по ШКГ);

4) отсутствие эпиприпадков либо единичный судорожный приступ;

5) отсутствие признаков дислокации ствола либо незначительно выраженные один-два симптома (преходящая анизокория, угнетение брюшных рефлексов, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела);

6) смещение М-эха не превышает 5 мм;

7) компьютерно-томографические данные констатируют; внутричерепные гематомы, особенно внутримозювые, локализующиеся

в передних отделах лобных долей одного или обоих полушарий объемом, не превышающим 40 мл;

о!сутствие грубой дислокации срединных структур - менее 5 мм; сдавление и деформацию желудочка с сохранением его просвета; деформацию или сдавление базальных цистерн, но сохранение их визуализации.

Показания к началу консервативной терапии выставлены у 12 (46,1%) больных из 26 (8 - с АГ, 4 - со СН). Клиническое и аппаратно-инструментальное динамическое наблюдение за больными позволили выделить два типа течения сдавления мозга: прогрессирующий и регрессирующий.

Прогрессирующий тип течения отмечен у 9 больных (в 2 случаях - острое сдавление, в 5 - подострое, в 2 - хроническое сдавление головного мозга) Он характеризуется постепенным утяжелением состояния больного, углублением нарушения сознания от ясного до глубокого оглушения, на фоне усиления голов-

нои боли может отмечаться рвота, иногда повторная (100%), усугубление и появление пирамидной недостаточности (77,7%), развитие афазии (44,4%), появление oí кодовой симптоматики (66.7%), нарастание отека головного мозга и смещение желу.ючков по данным КТ (77,7%). Отсроченное вмешательство должно нрово-,1И[ься своевременно при первых признаках ухудшения состояния больного хотя бы по одному клиническому симптому, коррелирующему с данными КТ Отсроченное вмешательство в 8 (88,8%) из 9 выполнили на 2-7-е сутки.

Регрессирующий тип течения характеризовался постепенным улучшением состояния больного Сознание остается ясным либо проясняется после имевшеюся отлушения Нормализуются пульс и артериальное давление. Исчезает двига-тедьное возбуждение, стихает головная боль, нивелируются очаювые симптомы в во ie пирамидной недостаточности, также нивелировались признаки дислокации ствола исчезали патологические стопные знаки, анизокория

Положите тьная клиническая динамика коррелировала с данными КТ, и в таких случаях исчезали смещение и деформация желудочков, уменьшался общий и перифокальный отек мозга, визуализировались базальные цистерны Кроме тою, менялась плотность (от т-RQ ед Н до +-16 ед Н) и размеры компримирующего субстрата Peí рессируюший тип течения наблюдали в 3 случаях.

Хирургические пособия при сдавлении головного мозга отработаны и общеизвестны, отнако следует учитывать ряд особенностей, обусловленных соматической патологией

1 У больных с острым темпом течения сдавления головного мозга оперативное вмешательство проводится обычно на фоне выраженного отека и прола-оирования головного моз!а; при повдетром и хроническом течении внутричерепных гематом выраженного отека головного мозга обычно в таких случаях не наблюдается

2 Может отмечаться повышенная кровоточивость на всех этапах операции, что треб\етособой тщательности при выполнении гемостаза.

3 Твердая мозговая оболочка нередко интимно сращена с внутренней поверхностью свода черепа, и в таких случаях соблюдается осторожность при трепанации

4 Оперативное вмешательство должно быть по возможности особо щадящим и максимально ограниченным в объеме.

5 Хронические субдуральные гематомы составляют до 30% всех причин i ганления головного мозга, потому методом выбора могут быть приемы эвакуации содержимого через трефинационное отверстие и с применением эндоскопической техники.

Терапия сопутствующей артериальной гипертензии и стенокардии напряжения толжна быть направлена в первую очередь на борьбу с гипоксией, поддержание общей гемодинамики в пределах допустимого уровня АД (оптимально -I 30'80 мм рт ст.). профилактику вторичных нарушений мозгового кровообращения а также обострения течения соматическою заболевания, прежде всего артериальной гипертензии, стенокардии и нарушение ритма.

Терапевтические или профилактические меры начинали сразу при уточнении анамнеза и констатации объективных признаков заболеваний. Основным принципом их назначения считали лечебное воздействие , чтобы оно не входило в противоречие с терапией черепно-мозговой травмы.

Все больные находились под постоянным динамическим наблюдением, включающем контроль неврологического статуса, оценку основных показателей сердечно-сосудистой системы (измерение АД, пульса не менее 2-3 pas в сутки), аускультацию тонов сердца, ЭКГ.

Все больные на фоне артериальной гипертензии (107) были разделены на 2 группы.

1 группа - больные, лечившиеся по принятым ранее методикам (папаверин, дибазол, клофелин, адельфан, сульфат магния) - 70 (65,4%) пострадавших.

2 группа - больные, лечившиеся по современным методикам (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ) - 37 (34,6%) пострадавших.

В 1 группе пострадавших на догоспитальном этапе у 8 (11,4%) больных с клиникой неосложненного гипертонического криза отмечали подъем давления свыше 180/100 мм рт. ст. Для купирования артериальной типертензии назначали сульфат магния - 25% раствор 5 мл в/м 1-2 раза в сутки. В стационаре 58 (82,5%) у больных с АД на уровне 140-170/90-100 мм рг ст применяли спазмолитики дибазол 1% 2 мл в/м 1-2 раза в сутки, папаверин 2% 2 мл в/м 1-2 раза в сутки. У 12 (17,5%) больных для купирования гипертонических кризов использовали клофелин - антигипертензивное средство, влияющее на сосудодвигательные центры головного мозга (стимулирует альфа 2-адренорецепторы, уменьшает поюк симпатических импульсов из ЦНС) - 0,3-0,45 мг в сутки.

Во 2 группе пострадавших при неосложненных кризах 28 (75,6%) больным назначали препараты из группы ингибиторов АПФ' эналаприл (11) по 20 мг /сутки, каптоприл (7) по 12,5-50 мг 3 раза в сутки, капотен (10) 50 мг 3 раза в сутки под язык, которые вызывают расширение периферических сосудов, снижение АД, уменьшение пред- и постнагрузки на миокард В 9 (24,4%) случаях применяли препараты из группы бета-адреноблокаторов - атенолол. метопролол - по 50100 мг/сутки, который блокирует положительный инотропный и хронотропный эффект действия кагехоламинов. уменьшает потребление миокардом кислорода, снижает АД.

Нами выявлено, что ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы наилучшим образом стабилизируют АД у больных с ЧМТ Так, в 1 группе на фоне лечения удалось нормализовать АГ у 38 (54,2%) больных из 70. с I степенью АГ - 15, со II степенью АГ - 22, с III степенью АГ - 1. В то же время в 32 (45,8%) случаях АГ сохранялась при выписке у 10 больных с I степенью АГ, у 15 больных со II степенью АГ, у 7 - с III степенью АГ. При лечении препаратами по современной схеме у больных 2 группы удалось снизить АГ в 32 (86,4%) случаях из 37, из них - в 16 - с АГ И степени, в 14 - с АГ III степени и у 2 больных - с АГ I степени

В 1 группе АД систолическое до лечения соответствовало 166,5±1,292 мм рт ст, после лечения 152,5^1,983 мм рт. ст.- снизилось на 9,1%. Во 2 труппе АД

систолическое до лечения равнялось 180,1±|,661 мм рт. ст., а после лечения 145,1=2,185 мм рт. ст , снизилось на 24,1% (р<0,01).

Препаратами выбора лечения артериальной гипертензии у больных с ЧМТ считали бета-адреноблокаюры и ингибиторы АПФ.

На основании вышеизложенных данных предложена следующая схема лечения артериальной гипертензии у больных с ЧМТ. В таких случаях назначали моче! онные, ингибиторы АПФ (капотен, капгоприл, эналаприл) и бега-адреноо юкаторы (атенолол и метопролол). Мочегонные в сочетании с ингибиторами ЛПФ считали показанными пациентам с 1-11 степенью АГ". Больным с ЧМТ и \Г при наличии тахикардии и типердинамического синдрома применяли мочегонные в комбинации с атенололом. После нормализации АД атенолол заменяется метопрололом в дозе 50-100 мг/сутки. Больным с III степенью АГ проводили 1ечение тремя гипотензивными препаратами: мочегонные, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы.

В лечении стенокардии напряжения мы выявили ряд особенностей.

В 1 ipviiny (28 человек) включены больные, лечившиеся по принятым ранее методикам (нитраты нитроглицерин, нитросорбит; анальгетики, сосудорасширяющие).

Во 2 группу (17 человек) включены больные, лечившиеся по современным методикам (бета-адреноблокаторы метопролол - 4 больных; блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия - нифедипин - ретард, плендил, нимогоп - 6 больных) Аспирин в остром периоде не назначали в связи с опасностью внутричерепного кровотечения.

Приступы стенокардии чаще отмечали в группе неоптимального лечения: в 1 I pvnne - 11,3±1,436 приступов в день, во 2 группе - 5,1±1,523 (р<0.01) приступов стенокардии У всех больных 2 группы приступы стенокардии перед выпиской не повторялись, в то же время 2 больных из 1 группы переведены для дальнейшего течения в кардиотогическое отделение. Летальность при легкой ЧМТ составляет 2.6% (3 из 11 5 больных), летальность при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ - 27,2% (3 из 11), со сдавлением головного мозга умерло 5 из 26 больных (19,2%). Причинами смерти при лет кой ЧМТ являлись обострения соматической патологии - у 3 Оотьных инфаркт миокарда Критическое состояние развивалось обычно на 7-10-е сутки после травмы.

Непосредственной причиной летальных исходов при тяжелой ЧМТ являлось сочетание и взаимное усугубление соматической патологии и повреждения го-ювного мо^га Отмечено 2 варианта течения. Одна группа больных (4 больных со ставлением толовного мозга, I пациент с геморрагическим ушибом) поступали в рлинику в состоянии сопора-комы и смерть наступала через 1-3 суток без прояснения сознания В другой же труппе (3 больных с геморрагическим ушибом, 1 пациент со сдавлением головного мозга) на фоне интенсивной терапии отмечена по южительная динамика церебральных функций Однако, наступала резкая декомпенсация соматической патологии, и эти больные умерли через 8-12 суток (в ре!\льтаге инфаркта миокарда - 2 и гахиаритмии - 2)

Представленные данные лишний раз подтверждают необходимость с первых часов после травмы активно выявлять и проводить эффективную профилактику и лечение сопутствующих ЧМТ артериальной гипертепзии и стенокардии напряжения.

Нами прослежен катамнез (от 3 месяцев до 7 лет) у 41 больного (средний ка-тамнез - 2,463±0,2521 года), лечившегося в нейрохирургическом центре (32 с артериальной гипертензией, 9 - с СН; возраст от 42 до 65 лет, средний возраст -55,39±1,448 лет; мужчин - 24, женщин - 17). Обследование проводили путем личного осмотра пациентов в лечебных учреждениях с одновременным изучением амбулаторных карт и историй болезни, у 32 пациентов кагамнез прослежен на основании составленной нами анкеты.

В табл. 5 представлен состав больных по клинической форме ЧМТ, соматическому заболеванию, срокам катамнеза.

Таблица 5

Последствия черепно-мозговой травмы на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения

Клиническая форма ЧМТ, Число наблюде- Сроки катамнеза

сопу 1сгвующее соматиче- ний в отдален- до 1 от 1 года от 2 лег свыше 5

ское заболевание ном периоде года до 2 ,iei до 5 лет лег

Легкая ЧМТ 27

сотрясение г оловного мозга 16

■ АГ 1 1 3 4 4

■ СН 5 1 1 3

Ушиб головного мозг а лег- 11

кой степени

■ АГ 11 3 4 4

1яжелая ЧМТ

(ушиб г оловного мозга тя- 14

желой сгепени.сдавление

головного мозга)

■ АГ 9 6 2 I

■ СН 5 4 1

Всего 41 16 9 11 5

Нами проанализированы отдаленные результаты у больных с ЧМТ на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения в зависимости от оптимального или неэффективного лечения сопутствующей соматической паюлогии. Из 35 пациентов с сердечно-сосудистой патологией оптимально лечились лишь 15. При оптимальном лечении в 9 (60%) случаях установлено ухудшение течения соматической патологии, а у 6 (40%) больных - стабилизация соматической патологии. Из 20 пациентов, лечившихся неэффективно, только в 1 случае (5%) наступила стабилизация соматической патологии на том уровне, который отмечался

до ЧМТ, v остальных 19 (95%) выявлена декомпенсация соматической патологии (йотее высокая степень Л1 , более высокий КФК класс при СН): р<0.01.

Из 27 больных с ЛГ эффективно лечились 13, при этом ухудшение наступн-ю у 9 (69.2%)), у 4 пациентов 1 степень АГ перешла во II, у 5 - II степень АГ переигла в III; стабильное состояние - у 4 обследованных (30,8%). В го же время, из 14 пострадавших с АГ, которые лечились неоптимально, лишь у I выявлено стабильное состояние (7,1%), а у 13 (92,9%) наступило ухудшение течения АГ (у 2 пациентов вместо I степени II степень, у 3 вместо I степени - III степень, у 8 больных вместо II степени - III степень).

Среди 8 пострадавших с СН неоптимально лечились 6 и в 5 случаях (83,3%) выявлено утяжетение СН (в 1 случае вместо I КФК - II КФК, в 4 случаях - вме-uo II КФК - ill КФК).

В табл 6 отражено прогрессирование субъективных симптомов в отдаленный период ЧМТ у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения по сравнению с клиникой до ЧМТ.

Таблица 6

Субъективные симптомы в отдаленный период черепно-мозговой 1равмы у боль-пых с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения (по данным катамнеза)

| С уоьекливные симптомы Число наблюдений

Абс ч (п=35) %

Ухудшение самочувствия посте 4M 1 19 54,2

1 1 о ювнме Гю ж (усилились) 22 62,8

1 о ювокружение (усилилось) 25 71,4

| ( пи/Ксние ocipoiw зрения 15 42,8

| Мелькание мушек перед глазами (появилось) 21 60

1 О ! ек 1 о иней и uoii (появился) 14 40

| Ьо ш ]) области сердца (усилились) 16 45,7

1 11еребои » сердечной лея ri плюет »(появились) 15 42,8

I Раз тражительноегь 20 57,1

j Чувство тревот и 29 82,8

^ ( IdOOCIb 33 94,2

I 1 lapy шение сна 22 62,8

1 У\\дшение памяти 20 57,1

1 ( пиление концентрации внимания 19 54,2

На основании приведенных выше данных выделены следующие варианты клиническою течения травматической болезни на фоне артериальной гипертен-зии и стенокардии напряжения в отдаленном периоде:

1 группа - стабильное сосюянис пострадавших - 4 больных (11,4%) из 35;

2 группа - декомпенсация клинических проявлений ЧМТ- 3 (8,5%) больных;

1 группа - декомпенсация соматической патологии- 20 (57,1%) больных;

1 |рупма -декомпенсация клинических проявлений ЧМТ и соматической патологии - 8 (23%)) больных.

За период наблюдения из 41 больного умерли 6 (14,3%) пострадавших- 1 пациент - вследствие повторной черепно-мозговой травмы, 5 - в результате острой коронарной недостаточности. Все умершие больные с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения лечились нерегулярно по поводу соматической патологии. По-видимому, комплекс ощущений в посттравматический период не являлся необычным для большей части наших пациентов, так как он был только значительно продолжительнее и ярче по окраске, чем до травмы Это нередко приводило к непостоянному и некачественному лечению последствий черепно-мозговой травмы у лиц с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения

Таким образом, по данным катамнеза черепно-моновая травма, даже легкая, существенно понижает способность у лиц с артериальной типертензией и стенокардией напряжения к социально-бытовой реабилитации, способствует декомпенсации соматической патологии. Это обосновывает необходимость особого подхода к построению системы лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1 .Черепно-мозговая травма на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения встречается в 5,4% случаев повреждений черепа и головного мозга. Причиной черепно-мозговой травмы у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения часто является сосудистый криз, спадение на ровном месте» в результате подъема или резких колебаний аргериальною давления. Возникают трудности в оценке клинических проявлений черепно-мозювой травмы в сочетании с соматической патологией в остром периоде. Диагноз уточняется при динамическом наблюдении и применении инструментальных методов обследования.

2 Черепно-мозговая травма, в том числе и нетяжелая (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) в остром периоде влечет за собой обострение соматической патологии. В 80% наблюдений повышается артериальное давление, учащаются приступы стенокардии, которые становятся резистентными к обычной терапии. С первых часов после травмы в комплексе терапии наряду с черепно-мозговым слагаемым необходимо особое внимание обращать на эффективное

г лечение артериальной гипертензии и стенокардии напряжения, т.к. неоптималь-

ное лечение сердечно-сосудистой патологии ухудшает течение и прогноз черепно-мозговой травмы.

3. Травматическое сдавление головного мозта у больных с артериальной ти-пертензией и стенокардией напряжения в 57,6 % случаев принимает подострое и хроническое течение Оправдано стремление к консервашвному лечению сдавле-ния мозга, особенно внутримозговых гематом и внутричерепных гематом малого объема Оперативное вмешательство сопровождается повышенной кровоточивостью на всех его этапах, что требует особо тщательного гемостаза.

4. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения выделено 4 варианта клинического течения: стабильное состояние больных (11,4%). декомпенсация церебральных функций (8,5%), декомпенсация соматической патологии (57,1%), декомпенсация церебральных функций и соматической патологии (23%) Прогноз в отдаленном

периоде менее благоприятен у больных, адекватно не лечившихся по поводу соматической патологии, поэтому в 1аких случаях необходимо диспансерное наблюдение кардиологом и нейрохирургом.

ПРАКТ ИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Черепно-мозговую травму любой степени тяжести на фоне артериальной гн-пергензии и стенокардии напряжения необходимо рассматривать как особый вид натолотии, требующий пристального внимания нейрохирурга и кардиолога.

Все больные с черепно-мозговой травмой или с подозрением на нее на фоне артериальной (ипертензии и стенокардии напряжения подлежат обязательной госпитализации в нейрохирургические отделения; наряду с клинико-неврологическим обследованием им назначают как минимум осмотр глазного гна. краниографию, эхоэнцефалоскопию, компьютерную томографию, ЭКГ.

Оправдано стремление к консервативному лечению небольших внутричерепных гематм и очагов размозжения мозга, не влекущих за собой грубую дислокацию срединных структур. Наряду с адекватной оценкой клинической картины показано динамическое компьютерно-томографическое исследоваггие

С учетом практически неизбежной декомпенсации соматической патологии, как- в остром, так и в отдаленном периодах травмы необходимо с первых часов поступления больного в стационар стремиться купировать артериальную гипер-тешию, принимать меры предупреждения усугубления сердечной патологии. После окончания курса стационарного лечения за больными устанавливается диспансерное наблюдение нейрохирурга и кардиолога с периодическими и целенаправленными курсами течения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ревзин, С.Б Черепно-мозговая травма у пострадавших с заболеваниями внутренних органов Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы ' С Б Ревзин // Мат конф. нейрохирургов Нижегородского межобластною нейрохирургического центра. - Иваново, 2001. - С. 20-21.

2 Ревзин, С Б. Черепно-мозговая травма па фоне гипертонической болезни и космической болезни сер ana / С Б Ревзин, Н.К. Цыбусов // Мат. 111 съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002 - С. 57-58.

3 Ревзин. С Б Черепно-мозговая травма на фоне гипертонической болезни и ишемическои болезни сердца- пособие для врачей / С Б. Ревзин, А.П. Фраерман, Л В Суворов. Н К Цыбусов. - Н Новгород, 2003. - С. 31.

4 Ревзин. С Б Клиника легкой черепно-мозговой травмы на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца / С.Б Ревзин // Мат. науч.-праю конф Нижегородского межобластного нейрохирургического центра «Травма и заболевания нервной системы» - Сыктывкар, 2004. - С. 18-19.

5 Ревзин, С.Б Отдаленные результаты лечения черепно-мозговой травмы у больных с артериальной гигтертензией и ишемической болезнью сердца. Пути их у гучшения / С.Б Ревзин // Мат. науч.-практ. конф. Нижегородского межобластного нейрохирургического центра «Травма и заболевания нервной системы». -Сыктывкар, 2004 - С 21-22.

I

*

1 ираж 120 экз Объем I уел п л Ризограф С,Я-3750

Нижегородский НИИ гравмашчогии и ортопедии г Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб, 18 Лицензия ЛР №020899 01 14 07 1999

5 О 1 i

РНБ Русский фонд

2006-4 4345

Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество пострадавших от черепно-мозговой травмы увеличивается каждый год на 2%. Черепно-мозговая травма по частоте занимает первое место среди нейрохирургических болезней, превосходя все, вместе взятые, в 5 раз [46].Наиболее часто поражаются лица от 25 до 45 лет, то есть наиболее мобильная и работоспособная часть населения, что в настоящее время, когда из года в год увеличивается количество пожилых людей нетрудоспособного возраста и снижается рождаемость, приобретает особенно важное как социальное, так и экономическое значение. В последние годы во всем мире интенсивно изучаются различные аспекты черепно-мозговой травмы. Налицо значительные успехи в раскрытии ее патогенеза, выработки эффективных стандартов в диагностике и лечении и как следствие, улучшение исходов [6, 17, 25, 28, 46, 51,54,68,72,83,103, 105,112,113, 114, 121,127,129,153,154,168,190]. Нередко ЧМТ протекает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, что создает дополнительные сложности в ведении данных больных и ухудшает прогноз [75, 85].В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности почти в 30% случаев. Прогнозируется, что к 2020 году сердечно-сосудистые заболевания вытеснят инфекционные болезни как ведущую причину смерти и инвалидизации, при этом ишемическая болезнь сердца среди причин смерти и инвалидности займет 1 место [160].

Артериальная гипертензия является самым частым сердечно-сосудистым заболеванием, с которым сталкиваются врачи всех стран мира. Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время у нас разразилась настоящая эпидемия артериальной гипертензии: женщины старше 18 лет страдают артериальной гипертензией в 41,8%, мужчины - р 39,2% [69]. Возрастающая частота черепно-мозговой травмы с одной стороны, и рост артериальной гипертензии и стенокардии напряжения с другой, обусловливают частое сочетание этих видов патологии.

У больных, перенесших, казалось бы, одинаковую по степени тяжести травму, наблюдается различная клиническая картина, они неодинаково поддаются общепринятому лечению, в дальнейшем по разному проявляются остаточные явления травмы. Это зависит не только от степени повреждения мозгового вещества, но и от общего преморбидного состояния организма.

Литература, посвященная черепно-мозговой травме у лиц с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения , немногочисленна и отличается неоднородностью, что значительно затрудняет ее анализ. Одни исследователи описывают небольшие группы больных, другие только ставят проблемы. Ряд авторов [61,135,136,173,174,179] говорят о стимуляции симпатической иннервации и повышении уровня катехоламинов, с чем связаны артериальная гипертензия и сердечные осложнения при ЧМТ, другие рассматривают проблему нарушения сердечного ритма [63,67,80,124,148]; есть мнение, что черепно-мозговая травма является фактором риска раннего развития атеросклероза, что приводит к декомпенсации ранее компенсированной болезни головного мозга [106].Больные с черепно-мозговой травмой, страдающие стенокардией напряжения, должны рассматриваться как больные с нарастающей сосудистой патологией, а их лечение должно быть ориентированным на нормализацию возникающих мозговых и коронарных гемодинамических нарушений [85].

Итак, в последние годы имеются определенные успехи в комплексном решении проблемы черепно-мозговой травмы у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения. Однако некоторые аспекты нуждаются в дальнейшем изучении и уточнении.

Практически важно выявить влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы при их эффективном и не оптимальном лечении на течение черепно-мозговой травмы в остром и отдаленном периодах, а также воздействие повреждений мозга различной степени тяжести на динамику предшествующей патологии. Необходимо с современных позиций разработать тактику консервативного и хирургического лечения черепно-мозговой травмы на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения. Эти вопросы мы и попытались разрешить в настоящем исследовании. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать систему диагностики, комплексного лечения различных клинических форм черепно-мозговой травмы на фоне стенокардии напряжения и артериальной гипертензии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического проявления и течения различной степени тяжести черепно-мозговой травмы на фоне стенокардии напряжения и артериальной гипертензии.

2. Выявить влияние черепно-мозговой травмы на течение стенокардии напряжения и артериальной гипертензии.

3. Оптимизировать ведение больных с черепно-мозговой (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга) на фоне стенокардии напряжения и артериальной гипертензии.

4. Проанализировать отдаленные результаты синдрома взаимного отягощения патологии на основе изучения катамнеза больных с черепно-мозговой травмой на фоне стенокардии напряжения и артериальной гипертензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые детально изучены особенности клинического проявления и течения черепно-мозговой травмы различной степени тяжести у лиц, страдающих стенокардией напряжения и артериальной гипертензией. Установлено влияние черепно-мозговой травмы на течение сердечнососудистых заболеваний в остром и отдаленном периодах. На этой основе разработана система лечения больных с учетом характера и степени тяжести, как черепно-мозговой травмы, так и сердечно-сосудистых заболеваний, намечены пути предупреждения декомпенсации сердечнососудистых функций и церебральных осложнений в посттравматическом периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Адекватная оценка характера взаимоотягчающего влияния черепно-мозговой травмы и заболеваний сердечно-сосудистой системы позволяет обосновать и предложить систему диагностики, хирургического и медикаментозного лечения пострадавших в остром и отдаленном периодах, наметить пути профилактики церебральных и внечерепных осложнений, тем самым улучшить результаты лечения тяжелого контингента больных. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на третьем съезде нейрохирургов в г. Санкт-Петербурге в 2002 году, на конференции нейрохирургов зоны деятельности Нижегородского межобластного центра в г. Кинешме в 2001 году. ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЯ

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, 1 пособие для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 20 таблиц и 5 рисунков. Список литературы включает 190 источников: 120 работ отечественных и 70 зарубежных авторов.

144 ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговая травма на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения встречается в 5,4 % случаев повреждений черепа и головного мозга. Причиной ЧМТ у больных с артериальной гипертен-зией и стенокардией напряжения часто является сосудистый криз, «падение на ровном месте» в результате подъема или резких колебаний артериального давления. Возникают трудности в оценке клинических проявлений ЧМТ в сочетании с соматической патологией в остром периоде. Диагноз уточняется при динамическом наблюдении и применении инструментальных методов обследования.

2. Черепно-мозговая травма, в том числе и нетяжелая (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) в остром периоде влечет за собой обострение соматической патологии. В 80% наблюдений повышается артериальное давление, учащаются приступы стенокардии, которые становятся резистентными к обычной терапии. С первых часов после травмы в комплексе терапии наряду с черепно-мозговым слагаемым необходимо особое внимание обращать на эффективное лечение артериальной гипертензии и стенокардии напряжения, т.к. неоптимальное лечение сердечно-сосудистой патологии ухудшает течение и прогноз ЧМТ.

3. Травматическое сдавление головного мозга у больных с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения в 57,6% случаев принимает подострое и хроническое течение. Оправдано стремление к консервативному лечению сдавления мозга, особенно внутримозговых гематом и внутричерепных гематом малого объема. Оперативное вмешательство сопровождается повышенной кровоточивостью на всех его этапах, что требует особо тщательного гемостаза.

4. В отдаленном периоде ЧМТ на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения выделено 4 варианта клинического течения: стабильное состояние больных (11,4%), декомпенсация церебральных функций (8,5%), декомпенсация соматической патологии (57,1%),декомпенсация церебральных функций и соматической патологии (23%). Прогноз в отдаленном периоде менее благоприятен у больных, адекватно не лечившихся по поводу соматической патологии. Поэтому необходимо последующее диспансерное наблюдение кардиологом и нейрохирургом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Черепно-мозговую травму любой степени тяжести на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения необходимо рассматривать как особый вид патологии, требующий пристального внимания нейрохирурга и кардиолога.

2. Все больные с ЧМТ или с подозрением на нее на фоне артериальной гипертензии и стенокардии напряжения подлежат обязательной госпитализации в нейрохирургические отделения; наряду с клини-ко-неврологическим обследованием им назначают как минимум осмотр глазного дна, краниографию, ЭхоЭС, КТ, ЭКГ.

3. Оправдано стремление к консервативному лечению небольших внутричерепных гематом и очагов размозжения мозга, не влекущих за собой грубую дислокацию срединных структур. Наряду с адекватной оценкой клинической картины показано динамическое КТ-исследование.

4. С учетом практически неизбежной декомпенсации соматической патологии, как в остром, так и в отдаленном периодах травмы, необходимо с первых часов поступления больного в стационар стремиться купировать артериальную гипертензию, принимать меры предупреждения усугубления сердечной патологии. После окончания курса стационарного лечения за больными устанавливается диспансерное наблюдение нейрохирурга и кардиолога с периодическими и целенаправленными курсами лечения.