Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в интенсивной диагностике черепно-мозговой травмы и её последствий

На правах рукописи

ПЕТРОВА Марина Юрьевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЙ

(14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России» (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Г. Макарова)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор П.Д. Хазов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.М. Котляров доктор медицинских наук И.Н. Пронин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защит СОСТОИТСЯ «.....»..................200... года, в.......часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.081.01 R РОССИЙСКОМ научном центре Рентгенорадиологии МЗ РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ РФ. Автореферат разослан «......»..................2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

2004-4

25893

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Черепно-мозговая травма по своей распространенности, потерям рабочего времени, материальным затратам, связанными с расходами на лечение и реабилитацию, представляет собой актуальную медицинскую проблему. В общей структуре травматизма черепно-мозговая травма составляет 30-40 %, а по причинам инвалидизации населения занимает первое место (Артарян А.А. и соавт., 1991, Могучая О.В., 1993, Kraus J.F., 1996 и др.). В последнее время отмечается тенденция к ежегодному увеличению повреждений центральной нервной системы, причем чаще всего у людей трудоспособного возраста. Это объясняется увеличением числа транспортных катастроф, ухудшением криминогенной обстановки, постоянно возникающими локальными военными конфликтами. Частота черепно-мозговых травм в мире составляет в среднем 2 - 4 на 1000 населения (Доброхотова Т.А., 1994, Narayan R. К., 1996, Versari Р. , 1999, Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю., 2000). В России летальность в результате травмы составляет от 15,8% до 23%, а среди трудоспособного населения травматизм является ведущей причиной смерти (Лошаков В.А., 1995). Тяжелые осложнения черепно-мозговых травм, такие как эпилепсия, парезы, параличи, вторичная гидроцефалия и другие, подчеркивают актуальность проблемы.

Ведущая роль в распознавании патологии головного мозга при ЧМТ и её последствиях принадлежит лучевой диагностике. Её методы дают 80-90% информации, необходимой для правильного диагноза, в корне меняют подходы к ведению пациентов. В современных условиях используются принципы «интенсивной диагностики» (Мусин М.Ф., 1984-1998 г.г.), в соответствии с которыми на первом этапе обследования применяется самый информативный в данной клинической ситуации метод исследования.

В комплексе лучевых методов диагностики при ЧМТ определенное место отводится рентгеновскому исследованию, позволяющему судить о травматических изменениях в костях свода и основания черепа._ Однако оентге-

нологические данные не дают представления об изменениях, возникающих в головном мозге. Современные неинвазивные диагностические технологии (рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) совершили подлинный переворот в расшифровке патологоанатомиче-ского субстрата ЧМТ. Чувствительность и специфичность этих методов, качество изображений и способность определить локализацию патологических процессов значительно улучшились. Однако, если семиотика ЧМТ, по данным РКТ, широко освещена как в зарубежной, так и в отечественной литературе (Корниенко В.Н., 1983,Хузьменко В.А. 1984, Архипов С. Л., 1987, Lehmann U., 1997 и др.), то остается недостаточно изученной МРТ-семиотика черепно-мозговой травмы и её последствий, в частности МРТ-проявления при различных клинических формах ЧМТ, роль МРТ в определении их степени тяжести. Остается нерешенной проблема достоверной интерпретации патологических изменений в остром периоде травмы, так как поздняя диагностика этих изменений отрицательно сказывается на результатах лечения, обусловливает увеличение сроков пребывания больных в стационаре и в возникновении осложнений (Белова А. Н., 2000). Практически не освещены МРТ-семиотика ЧМТ у лиц пожилого возраста, изменения со стороны задних придаточных пазух носа, нет указаний на сопоставление клинико-невроло-гических, рентгенологических и МР-томографических данных при ЧМТ, отсутствует удобная в практическом отношении морфологическая классификация, учитывающая изменения, выявляемые при МРТ

Цель исследования Усовершенствовать интенсивную диагностику черепно-мозговой травмы и её последствий путем комплексного клинико-неврологического, рентгенологического и магнитно-резонансно-томографического исследования, и уточнить возможности магнитно-резонансной томографии при этом.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-МРТ-семиотику ЧМТ и её последствий в зависимости от тяжести повреждений головного мозга.

2. Определить роль и место МРТ в диагностическом алгоритме обследования больных с ЧМТ и её последствиями с позиций «интенсивной диагностики».

3. На основании данных МР-томографического исследования разработать одну из рубрификаций классификации ЧМТ и её последствий.

4. Изучить особенности МР-семиотики ЧМТ у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Оценить состояние клиновидной пазухи, ячеек решетчатой кости и клеток сосцевидных отростков у больных с ЧМТ.

Научная новизна Работа является обобщающим исследованием, посвященным целена: правленному изучению возможностей МРТ в комплексном анализе данных клинико-неврологического, рентгенологического и МР-томографического исследования при ЧМТ и её последствиях. Уточнена клинико-МРТ-семио-тика ЧМТ и её последствий в зависимости от тяжести повреждений головного мозга. С позиций «интенсивной диагностики» определена ведущая роль МРТ в распознавании повреждений головного мозга. На основе данных МРТ разработана удобная в практическом отношении рубрификация классификации ЧМТ и её последствий. Изучены особенности МРТ-картины при ЧМТ у лиц пожилого и старческого возраста. Определены критерии дифференциальной диагностики гематом различного генеза (инсультных и травматических). Впервые изучена МРТ-картина изменений, развивающиеся в задних придаточных пазухах носа и клетках сосцевидных отростков в результате ЧМТ - посттравматический латентный синусит и мастоидит.

Практическая значимость Клинико-МРТ-семиотика ЧМТ и её последствий, характеристика патологического процесса на основании данных МРТ позволяет оценить тяжесть заболевания, прогноз и наметить план адекватного лечения. С позиций «интенсивной диагностики» МРТ должна включаться в комплексе клинико-неврологического, рентгенологического и МР-томографического обследования на ранних этапах для определения субстратов клинических форм ЧМТ и степени её тяжести. Предложенная рубрификация классификации ЧМТ и её последствий, по данным клинико-неврологического и МРТ-исследования, отражает морфологическую характеристику очага поражения, проста и удобна в практическом отношении. В работе показана роль рентгенологического исследования при ЧМТ в современных условиях. Последнее должно включаться в комплекс обследования больных с ЧМТ для выявления переломов костей черепа. Изученные особенности МРТ при ЧМТ у лиц пожилого возраста, более полно характеризуют изменения в головном мозге у этой группы пациентов. Представленные МРТ-критерии диагностики инсультных и травматических внутримозговых гематом позволяют при необходимости проводить с учетом клиники их распознавание. Описанные изменения задних придаточных пазух носа и клетках сосцевидных отростков — посттравматический латентный синусит и мастоидит, имеют большое практическое значение в плане ведения этих больных с ЧМТ. Полученные данные способствуют точной и своевременной диагностике, что ведет к уменьшению степени инвалидизации и улучшению качества жизни больных с ЧМТ и её последствиями.

Связь работы с научными программами, планами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России» (№ государственной регистрации темы 01200100217).

Апробация работы Основные результаты работы представлены на:

• III съезде нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 2002 г.,

• Российском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва, 2003 г.,

• XXXIII Всероссийской научно-практической конференции травматологов и ортопедов, г. Рязань, 2002 г.,

• Конференциях Рязанской ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (2001,2002 г.г.),

• Конференции молодых учёных РязГМУ (2001 г.),

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинической медицине», г. Рязань, 2001 г.,

• Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с лучевым отделением ОКБ г.Рязани (2000 г., 2001 г., 2002 г., 2003 г.). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном

совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, нервных болезней и нейрохирургии с курсом неврологии и физиотерапии ФПДО, патологической анатомии с курсом судебной медицины Рязанского Государственного медицинского университета имени акад. И Л.Павлова 12 ноября 2003 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. МР-томография с позиций «интенсивной диагностики» должна применяться в ранние сроки формирования патологических изменений, возникающих при ЧМТ, что упрощает дифференциальную диагностику и способствует раннему выбору рациональных лечебных мероприятий.

2. МР-томография обеспечивает возможность точного определения объема и характера оперативного вмешательства и должна занимать ведущее место в планировании адекватного хирургического лечения.

3. Динамическая МРТ является эффективным способом оценки лечебных мероприятий и выявления последствий ЧМТ.

4. У больных пожилого и старческого возраста МРТ является основным методом исследования, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с инсультами головного мозга.

5. Выявляемые при ЧМТ изменения в задних придаточных пазухах носа и клетках сосцевидных отростков должны расцениваться как осложнение ЧМТ, требующих внимания при планировании лечебных мероприятий.

6. Рентгенологическое исследование в современных условиях не должно использоваться как первичных метод обследования больных с ЧМТ и применяться, при необходимости, после проведения МРТ.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 155 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), общую характеристику материала и методики исследования (2 глава), изложение результатов собственных исследований (3 глава), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель включает 138 отечественных и 102 зарубежных источника. Диссертация содержит 2 схемы, 15 таблиц и 27 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методики исследования В работе проанализированы клинико-рентгенологические данные и результаты МР-томографического обследования 160 пациентов с черепно-мозговыми повреждениями различной степени тяжести, находившихся на обследовании и лечении с 2000 по 2003 год. Возраст больных варьировал от 15 до 89 лет, причем наиболее часто ЧМТ встречалась у мужчин в возрасте от 31 до 40 лет (21%). Большинство больных поступило в клинику в течение первых двух суток от момента получения травмы (94 пациента - 58%). 43 чело-

века (26%) доставлены в клинику спустя 2-3 суток и позже. В группе с последствиями ЧМТ (23 человека) давность травмы варьировала от 2 месяцев до 15 лет.

Ведущей причиной ЧМТ явился бытовой (65%) и дорожно-транспортный травматизм (21%), причем из них 38 пациентов (23%) получили ЧМТ на фоне алкогольного опьянения.

Оперативное лечение предпринято у 55 пациентов (34,3%), консервативная терапия проводилась 105 больным (65,7%). Летальный исход имел место у 12 человек (7,5%), из них патологоанатомическое исследование было проведено в 5 случаях. После окончания курса лечения у 88 пациентов (55%) отмечались остаточные неврологические нарушения различной степени выраженности, 72 человека (45%) выписаны без неврологического дефицита.

Исследование было комплексным. Общее клинико-лабораторное обследование включало в себя опрос, осмотр больного, исследование клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, электрокардиографию. Последовательно проведенное неврологическое обследование в комплексной диагностике данной патологии имели определяющее значение для выполнения люмбальной пункции, эхоэнцефалоскопии, рентгенографии и МРТ. По показаниям назначалась консультация офтальмолога, отоларинголога, психиатра и нарколога. Больные, поступившие с политравмой, требовали обследования хирурга, стоматолога и травматолога.

У 140 человек (87,5%) выполнена полипозиционная рентгенография, а также снимки в специальных проекциях для уточнения характера повреждения. Обзорная и прицельная краниография проведена 140 пациентам. При этом физико-технические условия были обычными, то есть применяемые при исследовании костей свода и основания черепа. В остром периоде ЧМТ обследование проводилось в 2 этапа: сначала делались обзорные снимки, не изменяя положения головы пациента, а манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой. Затем осуществлялась детализация обнаруженных повреждений или поиск и уточнение патологии.

Анализ рентгенологических данных, полученный при изучении обзорных и прицельных снимков черепа показал, что эта методика позволяет получить следующую информацию: выявить локализацию линейных и осколь-чатых переломов костей свода (22) и основания черепа (42); определить косвенные симптомы перелома, к которым относятся кровоизлияние в околоносовые пазухи (гемосинус) (15) и проникновение воздуха в полость черепа (пневмоцефалия) (1); установить смещение обызвествленной шишковидной железы, что дает дополнительную информацию о наличии внутричерепной гематомы) (5); обнаружить послеоперационные дефекты в костях черепа (6).

У 76 человек на обзорных снимках черепа костных изменений не было выявлено.

Всем пациентам (160) выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, 40 из них исследование проведено в динамике.

МРТ-исследование головного мозга проводилось на МР-томографе «Tomikon-S50» фирмы "Bruker" (Германия) со сверхпроводящим магнитом (средней напряженности постоянного магнитного поля - 0,5 Т) по разработанной методике. Резонансная частота протонов составляет 21.06 МГц. МР-томография применялась с использованием РЧ-катушки для головы, выполнялись Т1- и Т2-взвешенные изображения при шаге томографирования 0,5 см и разрешающей способности - 2,2 мм. Обязательными являлись сагиттальная, фронтальная и трансверзальная проекции исследования. Использовались общепринятые импульсные последовательности (ИП): спиновое эхо (Spin Echo — SE), градиентное эхо (Gradient Echo - GE), инверсия-восстановление (Inversion-Recovery - IR), МР-миелография (MYUR). При обследовании для избежания артефактов движения у неадекватных пациентов, у больных находящихся в ступоре и коме, для фиксации головы использовались клиновидные поролоновые прокладки и, при необходимости, применялось анестезиологическое пособие. Показаниями к проведению исследования явилось подозрение на внутричерепную гематому, очаги ушиба и размозжения, оценка посттравматических изменений в головном мозге в отдаленном пе-

риоде ЧМТ. Анализ данных МРТ проводился с точки зрения сроков проведения исследования, локализации, количества, формы, размеров выявленных изменений, характера окклюзии желудочковой системы, смещения срединных структур головного мозга, характера МР-сигнала (на ТГВИ и Т2-ВИ). Выполнены следующие виды МР-томографического исследования:

1. Идентификационное и топографическое МР-томографическое исследование (140) - проводилось для определения вида клинических форм ЧМТ и топики поражения, уточнения локализации повреждения, распространенности патологического процесса и его взаимоотношений с соседними анатомическими структурами, выявления краниоцере-бальных соотношений и состояния ликворных пространств головного мозга.

2. Динамическое МР-томографическое исследование (28) - выполнялось для оценки результатов консервативного лечения.

3. Динамическое послеоперационное МР-томографическое исследование

(12) — с целью контроля послеоперационных изменений.

4. Контрольное МР-томографическое исследование (20) — с целью изучения эволюции травматической болезни головного мозга в отдаленные сроки.

В работе использовался компьютер Pentium И. Статистическая обработка цифровых данных включала в себя определение критерия Стьюдента для относительных величин.

Основные результаты исследования и их обсуждение На основании данных МРТ, разработана рубрификация классификации ЧМТ и её последствий, учитывающая клиническую форму черепно-мозговой травмы и патоморфологические изменения в головном мозге.

В связи с этой рубрификацией все обследованные (160 пациентов) распределены на 5 групп:

1 группа - больные без очаговых МРТ-признаков повреждений головного мозга (30);

2 группа - пациенты с ушибом головного мозга (45);

3 группа - больные со сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами и гидромами (35);

4 группа - пациенты с множественными внутричерепными гематомами

(30);

5 группа - пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы (20).

В первой группе (30) у 25 больных было диагностировано сотрясение головного мозга. У 3 пациентов выявлен перелом лобной кости, у одного диагностирован скулоорбитальный перелом и у одного оскольчатый перелом теменной кости, сопровождавшиеся клиникой ушиба головного мозга легкой степени без подтверждения на МРТ.

Во второй группе пациентов (45) помимо изолированных ушибов головного мозга (17) были выявлены: ушибы головного мозга со сдавлением субдуральной гематомой (12); ушибы головного мозга со сдавлением эпиду-ральной гематомой (8); ушибы головного мозга с внутримозговыми гематомами (3); субдуральные гидромы (4). У одного пациента диагностировано субарахноидальное кровоизлияние.

В третьей группе пациентов (35) сдавление головного мозга было обусловлено: внутримозговыми гематомами (10), субдуральными гематомами (17), эпидуральными гематомами (5), субдуральными гидромами (3).

Среди пациентов четвертой группы (30) были выделены следующие подгруппы: двухсторонние гематомы, располагающиеся в разных полушариях мозга выявлены у 18 человек, «поэтажные гематомы» (гематомы, расположенные в области одного полушария, непосредственно одна над другой) - у 8 человек, гематомы «по соседству» - находящиеся в разных отделах одного полушария, независимо от уровня их расположения - у 4 человек.

Пятая группа включала 20 человек. Давность травмы варьировала от 2 месяцев до 15 лет. Помимо кистозно-рубцовых изменений (15) в головном

мозге, обнаружены субарахноидальные ликворные кисты (3). У 2 пациентов очаговых изменений в головном мозге не было выявлено.

Результаты магнитно-резонансной томографии

I. Группа больных без очаговых МРТ-признаков повреждений головного мозга (30). В остром периоде легкой черепно-мозговой травмы с клинической формой сотрясения головного мозга (25) очаговых изменений в ткани головного мозга при МРТ не было обнаружено. У половины пациентов (50%) имело место наличие умеренной наружной и внутренней гидроцефалии. Причем, у 4 пострадавших (13,3%) было обнаружено регионарное расширение субарахноидальных пространств без заметных нарушений со стороны желудочковой системы, что, вероятно, связано с острым нарушением циркуляции спинномозговой жидкости в подоболочечных пространствах вследствие изменения процессов резорбции и продукции ликвора. В генезе нарушения ликво-родинамики значительное место принадлежит ухудшению ауторегуляции мозгового кровообращения, возникающим на самых ранних стадиях травматического процесса. Это приводит к изменению внутричерепного давления и вызывает повышенную продукцию или снижение резорбции ликвора. Линейные и вдавленные переломы (5) не имели субстратного отображения в головном мозге на МР-томограммах, несмотря на тяжесть травмы.

II. У больных с ушибами головного мозга (45) (из них у 17 человек - локализованное повреждение, у 28 - множественное) выявлены следующие особенности. Клинически у большинства больных имел место ушиб головного мозга (УГМ) легкой степени тяжести (73,3%). При сопоставлении данных рентгенологического и МРТ исследований было обнаружено более частое выявление переломов костей свода и основания черепа у больных с УГМ, сочетающихся с другой внутричерепной патологией, в частности, с оболочечным гематомами (66,6%). Преобладали множественные УГМ, расположенные в одноименных долях разных полушарий (54,2%). При МРТ-исследовании УГМ средней степени тяжести были доминирующими (68%). При этом дополни-

тельный внутричерепной объем утяжелял течение контузионных очагов головного мозга. Масс-эффект и смещение срединных структур головного мозга выявлен в 33,3% случаях, чаще в сочетании с обол очечными гематомами. У 43,7% пациентов УГМ тяжелой степени (с геморрагическим пропитыванием) приходилось дифференцировать с внутримозговыми гематомами. Определены следующие дифференциально-диагностические критерии.

Ушиб головного мозга тяжелой степени:

1. Характер сигнала на МР-томограммах: очаг ушиба головного мозга тяжелой степени характеризуется выраженной неоднородностью, в виде участков различной интенсивности на Т2-взвешенном изображении.

2. Размеры очагов: любые, часто сливные.

3. Форма очагов: обычно неправильная.

4. Контур очагов: нечеткий, неровный.

5. Зона перифокального отека: нерезко отграничена, сливается с фокусами УГМ.

6. Масс-эффект: обусловлен перифокальным отеком и быстро регрессирует.

Внутримозговая гематома:

1. Характер сигнала на МР-томограммах: в первые сутки сигнал изоин-тенсивный мозговой ткани на Тг- и Т] -взвешенных изображениях, структура фокуса неоднородная, в виде мелкоячеистой сетчатости.

2. Размеры очагов: обычно более 10 см3.

3. Форма очагов: округлая, овальная, ВМГ имеет вид дополнительного образования.

4. Контур очагов: четкий, достаточно ровный.

5. Зона перифокального отека: хорошо дифференцируется от фокуса ВМГ.

6. Масс-эффект: обусловлен в большей мере самим образованием, регрессирует медленно.

Динамическое наблюдение показало благоприятное течение заболевания.

Ш.В группе пациентов со сдавлением головного мозга (35) внутричерепными гематомами и гидромами при МРТ в 70,5% случаев субдуральные гематомы (СДГ) возникали при закрытой ЧМТ и имели полушарное распространение, у 64,8% больных отмечены различные изменения со стороны ликворной системы, у 94,2% пациентов определялось смещение срединных структур головного мозга преимущественно на 5 - 10 мм. У всех больных эпидуральные гематомы (ЭДГ) возникали в месте приложения ударной силы (100%). Как правило, ЭДГ возникали в зонах, соответствующих 1-2 долям. Изменений со стороны ликворосодержащих пространств головного мозга не выявлено. Смещение срединных структур головного мозга выявляется часто (80%) и составляет обычно 5-10 мм. Внутримозговые гематомы (ВМГ) чаще локализовались в лобных и в височных долях. У всех больных имелись изменения со стороны ликворных пространств головного мозга, причем в 60% случаев проявлялись односторонней дислокационной гидроцефалией. У 30% больных смещение срединных структур головного мозга колебалось в пределах 5-10 мм. Переломы лобно-височной локализации обычно сопровождались субдуральными гидромами (4). Смещения срединных структур головного мозга не зафиксировано. В ряде случаев выполнялись дополнительные проекции исследования (томограммы по в аксиальной проекции) для дифференциального диагноза субдуральных гематом и гидром у больных, поступивших в срок до трех суток от момента травмы. Определены следующие дифференциально-диагностические критерии.

Субдуральная гематома:

1. Частота: встречается часто.

2. Возраст: чаще пожилой.

3. Характер сигнала на МР-томограммах: до 3 суток - изоинтенсивный с мозгом на -взвешенном изображении и изоинтенсивный с участ-

ками гиперинтенсивности на Т^-взвешенном изображении; свыше 3 суток - гиперинтенсивный сигнал в обоих режимах сканирования.

4. Структура: гетерогенная, в виде слабой неоднородности.

5. Размеры: занимает большую площадь.

6. Распространение: чаще полушарное.

7. Масс-эффект: выявляется часто.

Субдуралънаягидрома:

1. Частота: встречается относительно часто.

2. Возраст: чаще молодой.

3. Характер сигнала на МР-томограммах: не отличается по контрастности от ликвора.

4. Структура: гомогенная в любой проекции.

5. Размеры: занимает меньшую площадь.

6. Распространение: чаще в лобно-теменных областях или конвекси-тально.

7. Масс-эффект: не определяется.

У 11 больных (31,4%) выполнено динамическое МР-томографическое исследование головного мозга с целью контроля консервативного (7) и хирургического (4) лечения, в сроки от 6 до 35 суток от момента первого исследования. При наблюдении за ВМГ во всех случаях отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров патологического очага, исчезновения смещения срединных структур головного мозга и формирования на месте гематомы фиброзно-кистозных изменений. Динамическое наблюдение за СДГ при консервативном лечении в двух случаях послужило к изменению тактики лечения на хирургическую, так как было отмечено нарастание смещения срединных структур головного мозга и увеличение размеров гематом. После хирургического вмешательства при контрольной МРТ (4) отмечено уменьшение размеров оболочеч-ных гематом и степени смещения срединных структур головного мозга до 2-3 мм, а в одном случае явилось показанием для повторного оперативного лечения (рецидив СДГ).

IV. У трети больных с множественными гематомами отмечалась очаговая симптоматика (одинаково часто во всех подгруппах). При этом виде повреждения, выявляемая при МРТ семиотика сводилась к различным комбинациям с СДГ (76,6%), причем одинаково часто в сочетании с ВМГ и ЭДГ (по 23,3%). Примерно у трети больных выявлены ушибы головного мозга. У 80% больных изменения в головном мозге сопровождались наличием наружной и внутренней гидроцефалии. У 73,3% пациентов имелось значительное смещение срединных структур головного мозга - свыше 5 мм, из них у 23,3% - свыше 10 мм. У 38,8% пациентов динамическое МР-томографическое исследование выполнено в сроки от 7 до 42 суток от момента первой МРТ с целью контроля консервативного (4) и хирургического лечения (3). Во всех случаях отмечена положительная динамика: уменьшение в размерах патологических очагов, уменьшение или исчезновение смещения срединных структур головного мозга, и острых послеоперационных изменений.

V. В группе больных с последствиями ЧМТ (давность травмы варьировала от 3 месяцев до 15 лет) при МРТ выявлены изменения связанные с диффузными (6) и очаговыми (14) поражениями. Посттравматические очаговые изменения легкой степени имели место у пациентов с перенесенным сотрясением головного мозга (2), субарахноидальным кровоизлиянием (1) и ВМГ (1). Отметим, что в 3 случаях это свидетельствовало о недиагностированном ушибе головного мозга. Посттравматические очаговые изменения средней степени (9) отражают наличие кистозных изменений в головном мозге. Данная МРТ-картина получена у пациентов с перенесенным УГМ (8) и ВМГ (1). Посттравматические очаговые изменения тяжелой степени выявлялись у пациентов с перенесенным УГМ (3) и ВМГ (1) и характеризовались обширными зонами (свыше 4,5см в диаметре) неравномерного понижения плотности и изменения МР-сигнала за счет наличия выраженных глиальных рубцов (у 4 пациентов). Внутримозговые кисты с плотностью и МР-характеристиками ликвора были выявлены у 2 пациентов с ВМГ в анамнезе с локализацией в мозолистом теле и в области заднего рога левого бокового желудочка. В режимах сканирования

по ^ и Т2 у 6 пациентов диагностирована вентрикуломегалия со сглаженными контурами желудочковой системы. Смещение срединных структур головного мозга отмечено лишь у 4 пациентов в пределах от 4 до 12 мм.

VI. В 14 случаях изменения со стороны ликворной системы были связаны с сопутствующим хроническим алкоголизмом, о чем есть сообщения в литературе (Корниенко В.Н., 1987). Имелась совокупность признаков, указывающая на увеличение объема церебро-спиналыюй жидкости и одновременную редукцию объема серого и белого вещества головного мозга. Эти данные позволяют сформулировать концепцию о потере мозгового вещества или церебральном повреждении при злоупотреблении алкоголем.

VII. Исследование больных с ЧМТ в поз/силом и старческом возрасте (27) показало редкость возникновения переломов свода и основания черепа. МРТ - семиотика у лиц пожилого возраста сводилась к частому сочетанию ушибов головного мозга и внутричерепных гематом, в основном - хронических субдуральных. В случаях множественных гематом преобладало двухстороннее поражение головного мозга, преимущественно за счет СДГ, а также частое их сочетание с ушибами головного мозга. У большинства больных диагностированы наружная и внутренняя гидроцефалия различной степени и смещение срединных структур головного мозга. У половины пациентов выявлены признаки мультилакунарной формы цереброваскулярной болезни головного мозга. При этом на МР-томограммах отмечались перивентрику-лярно симметрично расположенные очаговые тени, размером до 3-4 имеющие повышенный сигнал на Тг — взвешенном изображении. Необходимо отметить, что для лиц пожилого и старческого возраста часто характерна вторичная ЧМТ, которой предшествует острое нарушение мозгового кровообращения, либо иная церебральная катастрофа, на что в последующем и наслаивается картина собственно травматической симптоматики вследствие падения. Нередко повреждение головного мозга у данной группы больных носит кумулятивный характер и становится как бы пусковым механизмом манифестации различной хмозговой патологии.

УПЬ В типичных случаях картина МРТ изменений в головном мозге при ЧМТ довольно характерна, однако в ряде случаев (36) приходится проводить дифференциальную диагностику геморрагического инсульта и посттравматической гематомы. Важную роль в распознавании этиологии повреждения имеет указание в анамнезе на травму и преморбидный фон. В ранние сроки (до 3 суток) дифференциальная диагностика базируется на сопутствующих признаках, возникающих при травмах: наличие субарахноидаль-ного кровоизлияния, отека, оболочечных гематом более типично для черепно-мозговой травмы. Важным критерием является локализация гематомы: преимущественно долевое расположение свидетельствует о её травматической этиологии, тогда как расположение в области базальных ганглиев и мозжечка -об инсультном происхождении. Большое значение имеет характер течения заболевания, так как, геморрагический инсульт дает более высокий процент летальности, чем травматические ВМГ.

IX. При анализе данных МРТ у больных с ЧМТ нами была установлена определенная связь с развитием острого воспалительного процесса в задних околоносовых пазухах и клетках сосцевидных отростков височных костей. № 16 0 обследованных больных с черепно-мозговой травмой у 20 (12,5%) из них при МРТ-обследовании выявлялись признаки поражения клиновидной пазухи, ячеек решетчатой кости и клеток сосцевидных отростков височной кости. Для определения распространенности патологических изменений в задних околоносовых пазухах и клетках сосцевидных отростков височных костей в здоровой популяции, мы изучили их состояние методом МРТ у 100 пациентов в возрасте от 15 до 67 лет. Среди обследованных, патологические изменения в задних придаточных пазухах носа и клетках сосцевидных отростков височных костей были найдены у 5 человек (5%). МРТ-картина синусита складывалась из 2-х компонентов — пристеночного утолщения слизистой оболочки (2-3 мм) и ограниченного или тотального затемнения пазух. Отечная слизистая обуславливала на томограммах изоинтенсивный сигнал в Т1-взвешенном изображении, в Т2-режиме ей соответствовала зона яркого сиг-

нала. Экссудат давал либо сильный сигнал во всех режимах, либо выглядел как комбинация участков высокой и низкой интенсивности. Полученные данные показывают, что у больных с перенесенной черепно-мозговой травмой достоверно больше (р<0,05) выявляются изменения в задних околоносовых пазухах носа и клетках сосцевидных отростков височных костей, чем в здоровой популяции. Достоверность различий средних определяли по ^критерию Стьюдента (1=2,2). Механизм развития этих изменений при черепно-мозговой травме, по нашему мнению, заключается в рефлекторном отеке слизистой оболочки, либо всей пазухи, либо в области соустья. В результате нарушения оттока слизи в полость носа и её последующего инфицирования развивался синусит. Не исключен надрыв слизистой оболочки с микрокровоизлияниями и последующим отеком, который также может приводить к блокаде естественного соустья. У 4 больных, находившихся на искусственной вентиляции легких, острый воспалительный процесс в задних пазухах, по-видимому, развивался вследствие нарушения обычного механизма циркуляции воздуха в полости носа и носоглотки, как гиповентиляции, так и раздражения слизистой оболочки воздушной струей с более высокой скоростью движения. Эти изменения не зависят от степени поражения головного мозга и при отсутствии риногенной симптоматики могут расцениваться как самостоятельная нозологическая форма - посттравматический латентный синусит и мастоидит.

С учетом изложенного, при черепно-мозговых травмах и их последствиях рекомендуется использовать следующий диагностический алгоритм, который дает возможность получения необходимой информации для выбора вида лечения и объема операции при минимальной лучевой нагрузке (схема 1).

Нами определены клинические показания для проведения идентификационной и топографической магнитно-резонансной томографии.

Схема 1. Алгоритм исследования больных в остром периоде травматической болезни головного мозга и

при последствиях ЧМТ

Абсолютные показания (проведение МРТ в срочном порядке):

1. Нарушение сознания пациента - сопор и кома.

2. Выявление менингеального синдрома.

3. Очаговая симптоматика: гемиплегия, афазия, мозжечковый синдром.

4. Пациенты пожилого и старческого возраста, а также больные находящиеся в состоянии алкогольного опьянения.

Относительные показания (проведение МРТ в ранние сроки, но не в срочном порядке):

1. Нарушение сознания пациента - оглушение.

2. Сомнительный менингеальный синдром.

3. Выявление легкой очаговой симптоматики: незначительно выраженный гемипарез, элементы афазии, легкий мозжечковый синдром.

Показанием для оперативного лечения по данным МРТ следует считать:

1. Масс-эффект в виде деформации желудочковой системы и смещения срединных структур головного мозга свыше 3-4 мм.

2. Выявление внутримозговой гематомы объемом 30 см3 и более.

3. Обнаружение субдуральной гематомы толщиной 5-6 мм и более.

4. Выявление височно-тенториального вклинения.

Динамическому МРТ-исследованию для оценки результатов консервативного лечения подлежат все больные, у которых были обнаружены изменения при МРТ. После оперативного лечения все пациенты подлежат динамическому МРТ-контролю.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная клинико-неврологическая, рентгенологическая и МР-томографическая диагностика у больных с ЧМТ и её последствиями обеспечила определение различных форм ЧМТ, степени тяжести поражения и позволила выбрать лечебную тактику у 92,5% пациентов.

2. МРТ-исследование с позиций «интенсивной диагностики» в комплексе диагностических мероприятий занимало ведущую роль, показало высокую диагностическую эффективность (0,97) и позволило исключить очаговое повреждение головного мозга (у 18,7% больных), диагностировать внутричерепные гематомы (55%) и гидромы (5,6%), очаги ушиба головного мозга (31,8%), а также проследить динамику течения травматической болезни головного мозга (оценить эффективность лечебных мероприятий) у 25% пациентов. У 15% больных с ушибами головного мозга средней степени тяжести при МРТ-исследовании были обнаружены внутричерепные гематомы, тре-' бующие оперативного лечения. У 54,3% пациентов МРТ-исследование позволило выявить реакции головного мозга на повреждение в виде гидроцефалии, однако нельзя исключить, что в 8,75% случаев изменения со стороны ликворной системы были связаны с сопутствующим хроническим алкоголизмом и в 12,5% - являлись проявлением цереброваскулярной болезни головного мозга.

3. Рентгенологическое исследование не являлось решающим в определении клинической формы ЧМТ и степени тяжести повреждения и у 87,5% больных было использовано в качестве уточняющего метода в сроки от 2 до 4 суток после травмы.

4. МР-семиотика изменений в головном мозге при ЧМТ у лиц пожилого и старческого возраста имела особенности: в 25,9 % случаев отмечено сочетание ушибов головного мозга и хронических субдуральных гематом; среди множественных гематом преобладало двухстороннее расположение - у 85,7 % пациентов, у 50 % больных выявлены признаки мультилакунарной формы цереброваскулярной болезни головного мозга. В 86,3% случаев МРТ позволила провести дифференциальную диагностику с инсультами головного мозга.

5. У 12,5% больных с ЧМТ при МРТ-исследовании было обнаружено латентное воспаление в клиновидных пазухах, ячейках решетчатой кости и клетках сосцевидного отростка, что следует расценивать как постграв-

магический латентный синусит и мастоидит и учитывать при выборе лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритме обследования больных с ЧМТ и её последствиями при наличии клинических показаний следует использовать магнитно-резонансно-томографическое исследование, позволяющее решить диагностические задачи, как на самых ранних сроках, так и в отдаленном периоде ЧМТ.

2. Для устранения артефактов движения при проведении МРТ следует использовать клиновидные поролоновые прокладки у неадекватных пациентов и больных с нарушением сознания.

3. Рентгенологическое исследование как первичный метод обследования не должно использоваться при неадекватном поведении больного и применяться при необходимости после проведения МРТ.

4. Ушибы головного мозга с геморрагическим пропитыванием следует расценивать как ЧМТ тяжелой степени.

5. Инсультоподобная симптоматика у больных пожилого и старческого возраста требует МРТ для исключения внутричерепной гематомы и очагов ушиба головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова М.Ю., Хазов П.Д., Василевская Л.В. Динамика изображения внутримозговых гематом при черепно-мозговых травмах на МР-томограммах // Общая патология: на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001.-С. 103-106.

2. Петрова М.Ю., Хазов П.Д. Задние латентные синуситы при черепно-мозговых травмах // Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинической медицине: Материалы науч.-практ. конф. - Рязань, 2001. - С. 93 - 94.

3. Петрова М.Ю., Хазов П.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических повреждений головного мозга у лиц пожилого воз-

раста // Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинической медицине: Материалы науч.-практ. конф. - Рязань, 2001. - С. 91-93.

4. Петрова М.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических повреждений головного мозга // Материалы науч. - практ. конф. аспирантов, ординаторов и интернов. - Рязань, 2001. - С. 12-13.

5. Петрова М.Ю., Хазов П.Д., Стариков А.С., Василевская Л.В. Магнитно-резонансная томография черепно-мозговых травм у лиц пожилого возраста // Геронтология, гериартрия, медицинская помощь ветеранам войны: Сб. науч. тр. - Екатеринбург, 2001. - С. 131.

6. Петрова М.Ю., Хазов П.Д., Стариков А.С., Василевская Л.В. Черепно-мозговая травма у лиц пожилого возраста как медико-социальная проблема // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб. науч. тр. -Рязань,2001.-С. 95-97.

7. Петрова М.Ю., Хазов П.Д. Диагностическая тактика при травматическом сдавлении головного мозга // Хирургия на рубеже И-Ш тысячелетий: К 50-летию кафедры госпитальной хирургии РязГМУ им. акад. ИП.Павлова: Сб. науч. тр. - Рязань, 2002. - С. 126-130.

8. Петрова М.Ю., Хазов П.Д. Клинико-лучевая диагностика черепно-мозговой травмы лиц пожилого возраста // Тез. докл. XXXIII науч. - практ. конф. травматологов и ортопедов Рязанской области. - Рязань, 2002. - С. 41-42.

9. Лорина Л.В., Петрова М.Ю. Клинико-МР-томографические корреляции при множественных травматических внутримозговых гематомах // Материалы Ш съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 659-660. Ю.Петрова М.Ю., Хазов П.Д. Лучевая диагностика черепно-мозговой травмы:. Руководство для интернов, клинических ординаторов, аспирантов, студентов старших курсов и практических врачей. - Рязань, 2002. - 58 с. П.Петрова М.Ю., Хазов П.Д., Успенский А.С., Крылова Е.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений головного мозга у больных с последствиями черепно-мозговой травмы // Хирургия на пороге 21 века: Сб. науч. тр. - Рязань, 2002. - С. 249-252.

12. Петрова М.Ю., Василевская Л.В., Хазов П.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических внутримозговых кровоизлияний // Рос. медико-биол. вестн. им.акад. И.П. Павлова. - 2002. - № 1- 2. - С. 41-47.

13.Петрова М.Ю., Хазов П.Д. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике черепно-мозговых травм и их осложнений // Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. тр. посвящ. 20-летию ОКБ.- Рязань, 2002. - С.90.

Н.Петрова М.Ю., Хазов П.Д. Магнитно-резонансная томография в неотложной лучевой диагностике (по данным литературы) // Специализированная медицинская похмощь: Сб. науч. тр. посвящ. 20-летию ОКБ.- Рязань, 2002. -С.90-92.

15.Петрова М.Ю., Хазов П.Д. МРТ - изменения задних околоносовых пазух при черепно-мозговых травмах // Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. тр. посвящ. 20-летию ОКБ.- Рязань, 2002. - С. 100-101.

16. Петрова М.Ю., Хазов П.Д. МРТ - диагностика последствий черепно-мозговой травмы // Материалы 4-го Рос. науч. форума «Радиология 2003». -М., 2003. - С. 229-230.

Научное издание

Mapинa Юрьевна Петрова

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЙ

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Tiroes. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 7.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанскиа государственный медицинский универоттет имени академика И.П. Павлова» 390026, г. Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редахционно-издательском отделе ГОУ ВПО РГМУ 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

йнз

РНБ Русский фонд

2004-4 25893