Неврологические и коморбидные расстройства при формировании зависимости от психоактивных веществ у подростков

Никифоров, Игорь Анатольевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические и коморбидные расстройства при формировании зависимости от психоактивных веществ у подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Никифоров, Игорь Анатольевич Москва 2007 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Неврологические и коморбидные расстройства при формировании зависимости от психоактивных веществ у подростков

07-3 3595

На правах рукописи

НИКИФОРОВ ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

Неврологические и коморбидные расстройства при формировании зависимости от психоактивных веществ у подростков

14.00.13 — нервные болезни 14.00.45 — наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор, академик РАМН

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «_»_2007 года вчасов иа заседании диссертационного совета Д 208.120.01 в ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ ( 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан " "_____2007 г.

Лузин Михаил Никифорович Чернобровкина Тамара Васильевна

Кадыков Альберт Сергеевич Жулев Николай Михайлович Паиченко Леонид Федорович

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кипарисова Елена Сергеевна

Сокращения

АД — артериальное давление AJ1T — аланинаминотрансфераза ACT — аспартатаминотрансфераза Бил — билирубин ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза

Ед/л — международные единицы активности (фермента) на литр (плазмы, сыворотки крови)

КСВГТ — кожные симпатические вызванные потенциалы

КФК — креатинфосфокшша (общая)

КФК-МВ сердечный изофермент КФК

КФК-ВВ — мозговой изофермент КФК

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛНДВ — летучие наркотически действующие вещества

ЛОВ — летучие органические вещества (растворители)

ЛПВП (альфа-холестерин) — фракция липопротеидов высокой плотности

МРТ — магнитно-резонансная томографии

МНР — миоиейрография

НД — наркологический диспансер

ПАВ — психоактивные вещества

ССС ......- сердечно-сосудистая система

ТГ -- триглицериды (общий пул) УЗ И --- ультразвуковое исследование ХС — холестерин общий

ХС-ЛПВП — фракция холестерина в составе ЛПВП ЦНС — центральная нервная система ЭКГ — электрокардиография

ЭЭГ ~ электроэнцефалография

i.! м '>.,,.'.'" Общая характеристика работы

Актуальность. Последние 10 лет ушедшего столетия (1991 — 2000 гг.), провозглашенных Генеральной Ассамблеей ООН Десятилетием по борьбе со злоупотреблением наркотиками, вошли и историю с международным признанием необходимости междисциплинарной ответственности за решение проблемы аддиктивного поведения [Казначеев В.П. и др., 2002]. По общему признанию исследователей, в России алкогольная и наркотическая ситуация в последние годы стала чрезвычайной [Немцов A.B., 1997; Черно-бровкина Т.В., Аркавый И.В., 1998, 2002; Кошкина Е.А., 2002, 2003; Эн-тин Г.М., Копоров С.Г., 2003; Чепурных Е.Е., 2004]. Так, за последнее десятилетие заболеваемость алкогольными психозами увеличилась в Российской Федерации в 6,3 раза, число больных наркоманиями и токсикомания-ми — в 5,8 раза [Михайлов В.И. и др., 2002]. Достигнут беспрецедентно высокий уровень потребления чистого алкоголя на душу населения в год (14—15 л), тогда как генетически опасным для нации ВОЗ признает 8 л. Ситуация усугубляется спецификой структуры и форм алкоголизации населения (предпочтительно употребляются крепкие спиртные напитки «ударными дозами»), низким качеством алкогольной продукции, а также недостаточным питанием, сопровождающим потребление алкоголя [Оиищеи-ко Г,Г., Егоров В.Ф., 2002|.

В России периоде 1991 по 2003 гг. характеризовался устойчивым ростом учтенной заболеваемости наркоманией, до 11 раз и некоторых регионах. В 2004 г. в целом число наркозаиисимых больных достигло 493,6 тыс, чел., из которых 60% составляли лица от 18 до 30 лет. Количество зарегистрированных специализированными учреждениями больных с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, наркотиков и иных ПАВ, составило около 4 млн чел., или 2,4% от общей численности населения [Иванец H.H., 2005], а по экспертным оценкам — 10 млн чел., или 7% населения [Реутов Е.В., 2004].

Наблюдается устойчивый рост наркологических заболеваний у детей и подростков. В 2003 г. в целом по стране их было 13,9 на 100 тыс. подросткового населения, что на 25% превысило данные предыдущего года [Иванец H.H.,

2005]. В ряде регионов России эпидемиологические показатели превышают средние по России почти в 3 раза [Бохан H.A. и др., 2006]. По последним данным [Реутов Е.В., 2004; Сидоров П.И., 2005; Скворцова Е.С., Елчина И.С.,

2006], установлено прогрессивное снижение возраста первого приобщения к алкоголю (с 17—18 до 5—6 лет), а среди городских подростков 15—17 лет в 2003—2004 гг. в России в среднем «экспериментировали» с наркотически действующими веществами каждый десятый мальчик и каждая 16-я девочка.

На донозологичсском этапе развития заболевания, когда специфические, присущие определенному виду наркомании или токсикомании, симптомы недостаточно оформлены, абстинентный синдром отсутствует, влечение к наркотику (токсиканту) выражено неярко, выявление сопутствующих хронической интоксикации ПАВ расстройств органов и систем имеет определенные трудности. Социальные же критерии (нарушение учебной и/или трудовой дисциплины, психопатоиодобнос, делинквентное поведение, конфликты с правоохранительными органами и др.) не всегда достоверно отражают характер и тяжесть заболевания. Психометрические инструменты (шкалы, опросники), предлагаемые для оценки форм злоупотребления ПАВ, в том числе на донозологичсеких этапах, плохо сопоставимы между собой и малоспецифичны, а для детско-подроетковой категории таких профилактических диапюстических инструментов и методов явно недостаточно [Кершеигольц В.М. и др., 1998; Чернобровкина Т.В., 2002; 2005; Мягкова М.А., Паиченко Л.Ф., 2004]. В последние годы все более развивается комплексный, мудьтидисциплииарный подход к вопросам ранней диагностики, изучению феноменологии и механизмов соматогенеза наркомании и токсикоманий, объективной оценке устойчивости ремиссии, обнаружению предикторов рецидивов и др. [Бохаи H.A., и др., 2002; Чернобровкина Т.В., 1999, 2004; Менделевич В.Д., 2004; Артемчук А.Ф., 2005; Зобин М.Л., 2006]

Учитывая вышеизложенное, мы сочли необходимым продолжить исследования, преимуществом которых являются использование методов доказательной медицины, регистрация количественно измеряемых интегративных показателей состояния здоровья или состояния отдельных органов и систем, объективизация и ускорение диагностического, экспертного обследования в стационарных или амбулаторных условиях преимущественно ранних стадий болезни. Разработка этих вопросов, по нашему мнению, является необходимым этапом, как по первично]'!, так и вторичной профилактике наркоманий, включая медицинские и реабилитационные аспекты.

Цель исследования: изучить клинико-патогенетические особенности неврологических и коморбидных расстройств при употреблении различных психоактивных веществ и разработать организационные подходы и алгоритмы для оптимизации диагностики и профилактики.

Задачи исследования

1. Изучить половозрастные особенности структуры наркотизации и видов химической зависимости у детей и подростков.

2. Выявить конституционально-биологические и социально-психологические факторы риска, способствующие злоупотреблению психоактивными веществами и развитию алкоголизма, наркомании и токсикомапий у детей и подростков,

3. Уточнить основные симптомокомплексы неврологических и коморбидных расстройств при подростково-юношеской наркотизации.

4. Определить диагностическую и прогностическую роль клинико-лабо-раторных (биохимических) и клинико-функциональиых (нейрофизиологических, электрокардиографических) нарушений различных органов и систем у подростков при употреблении ПАВ и формировании зависимости от них.

5. Разработать алгоритм объективной ранней диагностики соматоневро-логичееких нарушений в структуре формирующейся коморбидной патологии при употреблении психоактивных веществ у детей и подростков.

6. Предложить оптимальную модель ведения (первичного диагностического обследования, наблюдения и лечения) детей и подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.

7. Обосновать новые подходы к профилактике в детеко-подростконой категории населения химических зависимостей и их неврологических, соматических и психических осложнений.

Научная новизна

Впервые в сравнительном плане проведено систематизированное исследование факторов риска употребления психоактивных веществ среди детей и подростков, структуры (видов), половозрастных особенностей химических аддикций и комплексное клннико-инструмеиталыюе изучение в амбулаторных условиях ранних неврологических и соматических коморбидных осложнений наркотизации.

Проведено многопараметрическое изучение нарушений основных биохимических параметров гомеостаза и показателей морфофункдиональной целостности органов и систем в процессе развития алкоголизма, наркоманий и токсикоманий. Охарактеризованы биохимические паттерны кропи и мочи у Детей и подростков в различных клинических состояниях и на этапах формирования зависимости от психоактивных веществ.

Описана феноменология наиболее часто сопутствующих употреблению психоактивных веществ коморбидных осложнений, установлены относительно специфические формы неврологических расстройств и оргаиоиаго-логии при разных видах мопонаркотизашш и при их сочетании.

Построена матрица биохимических маркеров функциональных и морфологических нарушений, обоснованы клиника-лабораторные симптомы и синдромы соматонеирологических расстройств и заболеваний, возникающих у подростков в процессе формирования химических аддикций при злоупотреблении различными психоактивными веществами, для оп тимизации и объективизации диагностики неврологических и ортаиопатолотических осложнений наркотизации.

Показана вспомогательная роль клинико-инструментальных биохимических и функциональных исследований в повышении эффективности ранней диагностики и объективной оценке патоформирующего влияния ко-морбидной соматоневрологической патологии иа динамику развития и тяжесть основного аддиктивного заболевания.

Разработаны и внедрены новые организационные формы решения задач диагностической и профилактической детско-подростковой наркологии с применением эффективных клинико-инструментальных технологий и диагностических алгоритмов.

Практическая значимость

Описаны характерные для конкретных видов психоактивных веществ биохимические синдромы химической зависимости, а также спектры неврологических расстройств (энцефалопатия, синдромы вегетативной дисфункции, полинейропатический, инсомнмчеекий, психоорганический), и органопатологических осложнений (гепатопатии, кардиопатия, нефропа-тня), присущие хронической наркотической интоксикации и подростковом и юношеском возрасте.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм ранней диагностики различных видов химической зависимости и их неврологических и соматических осложнений. Обоснована стратегия поэтапного ведения аддпктивных пациентов, предусматривающая как минимизированное, так и расширенное комплексное клиническое и клинико-лабораторное функциональное исследование, лечение и профилактическое наблюдение в соответствии с выявленными коморбидпыми расстройствами.

Дополнены представления о путях и механизмах парциальной (избирательной) коморбидности и феномена генерализованной коморбидности (коморбизма) при аддикциях на основании анализа причин, факторов риска и структуры наркотизации, изучения ранних неврологических и соматических осложнений.

Результаты рекомендованы для использования в медико-социальных программах профилактики зависимостей и сопровождающих их тяжелых коморбидных заболеваний.

Апробация результатов работы

Основные материмы и положения диссертации доложены на конференции врачей психиатров-наркологов «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией» (Орел, 1994); на международном коллоквиуме в Свободном Берлинском университете (Берлин, 1994); на международной конференции «Концептуальные вопросы наркологии» (Москва, 1995); на XII Съезде психиатров России (Москва, 1995); на юбилейных и тематических научно-практических конференциях Института повышения квалификации «Научные достижения в практическое здравоохранение» (Москва, 1997, 1999, 2000, 2002, 2005); па научно-практической конференции, посвященной 15-летию Клинической больницы №83 «Научные аспекты практического здравоохранения» (Москва, 2000}; на международном коллоквиуме в рамках «Русского наркологического сезона и Европе» в Свободном Берлинском университете (Берлин, 2000); на IV и VII научно-практических конференциях НИИ неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины с участием зарубежных специалистов (Харьков, 2003 и 2006 гг.).

Материалы диссертации вошли в монографию «Иптегративишс пеихо-технологии в профилактике и коррекции зависимого поведения», М., 2006 (в еоант. с 10.А. Бубсевым и В.В. Козловым). Результаты диссертации отражены и учебно-методическом пособии «Клиническая, клин и ко-лабораторная и функциональная диагностика раннего злоупотребления психоактивными веществами и коморбидных соматических и неврологических расстройств у подростков», М., 2007; и внедрены и виде лекций и семинаров в обучающие программы учебно-педагогического процесса для специалистов в ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ.

По теме диссертации опубликованы 34 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами в юном возрасте, на ранних этапах развития синдромологически очерченных проявлений аддиктивной болезни клинико-инструмснтальными методами функциональной и биохимической диагностики регистрируются неврологические и соматические расстройства, представляющие патогенетическую почву для тяжелой коморбидной патологии, ранней инвалидности и смертности контингента детей и подростков из групп риска,

2. Ранними соматоневрологическими проявлениями хронической интоксикации психоактивными веществами являются: синдромы токсической энцефалопатии, гепатотоксический, кардиотоксический, панкреотоксиче-ский и нефротоксический, а также синдром сниженной общей резистентности и эндокринопатии; представленные синдромы имеет свои биохимические маркеры и функционально-диагностические признаки.

3. Достоверными и наиболее клинически значимыми при злоупотреблении различными психоактивными веществами являются изменения комплекса органопредставительиых ферментов крови (ГГТ, ACT, АЛТ, КФК), а также нарушения соотношения фракций липидов крови: общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности.

4. Сочетания симптомов — ферментемий и дислипидсмий — составляют «биохимические синдромы», соответствующие не столько видам (формам) наркотизма сколько индивидуальным особенностям коморбидных осложнений наркотизации и могут использоваться в дифференциальной диагностике как вспомогательные объективные критерии форм химической зависимости и вызванных ими органопатологических осложнений.

5. Качественная и количественная характеристики ферментемий и ли-пидемий зависят от вида интоксикации (алкоголем, опиоидами и др.) и ее продолжительности, а также от степени тяжести сопутствующей патологии ■центральной и периферической нервной системы и внутренних органов.

6. При злоупотреблении психоактивными веществами в подростковом возрасте, независимо от вида употребляемого ксенобиотика (алкоголь, опиоиды и др.), появляется комплекс расстройств центральной и периферической нервной системы, который носит преходящий и но многом неспецифический характер, и включает в себя следующие синдромы: соматофор-мной дисфункции, полиневритический, центрального пареза, паркинсонизма, мозжечковой атаксии, поражения глазодвигательного нерпа, психоорганический.

7. Коморбидная неврологическая и вторичная психопатология, развившиеся в результате хронической алкогольной интоксикации в подростковом возрасте, имеют отчетливые нейрофизиологические маркеры, регистрируемые как при фоновом ЭЭГ-исследовании. так и при изучении адаптивных функций ЦНС (метод вызванных потенциалов).

8. Для хронической интоксикации психоактивными веществами у детей и подростков характерно раннее развитие феномена коморбидности, что утяжеляет и трансформирует динамику аадиктивного заболевания, повышая вероятность развития тяжелых ургентных состояний и легальных исходов.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения; глав, посвященных обзору и анализу данных литературы, характеристике больных и методам исследований, результатам исследовании и их обсуждению, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя использованной литературы.

Работа проиллюстрирована 57 таблицами, 17 рисунками и 5 схемами. Список литературы включает в себя 332 источника, из них: 193 отечественных и 139 — иностранных.

Объект и методы исследования

С целью изучения социально-психологических фактороп, способствующих развитию ранней наркотизации населения, с применением методов анкетирования, клинико-анамнестического и клинико-психопатологического обследовано 800 потребляющих ПАВ детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 15,2+2,9 года) из числа пациентов амбулаторных отделений наркологических диспансеров N91 и N98 г. Москвы,

Анкета содержала 20 вопросов, позволяющих уточнить семейные и куль-турно-средовые условия жизни и воспитания подростков, употребляющих ПАВ, наличие у них наследственной отягощенности соматическими и психическими расстройствами, изучить структуру потребления ПАВ, частоту криминогенных форм поведения, сферу интересов и др.

Анкетирование пациентов носило добровольный характер. Анкету предлагалось заполнить всем детям и подросткам, направленным на консультацию на кафедру наркологии и психотерапии Института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ и поступавшим в лечебно-реабилитационные отделения для детей и подростков московских наркологических диспансеров в связи с предполагаемым или установленным употреблением ПАВ и зависимостью от них. Методом сплошной выборки в разработку для сравнительного исследования взяты 400 анкет, заполненных в 1994—1999 гг. подростками мужского (300 чел.) и женского (100 чел.) пола.

В качестве группы сравнения добровольное анкетирование проводилось также и среди детей и подростков (средний возраст 14,6:1:3,4 года), профилактически обследуемых в детской и юношеской наркологической клинике «ДЮНТА» — всего 106 мальчиков и 57 девочек. В дополнение к ответам на вопросы анкеты использовались данные, полученные в комплексном изучении каждого из членов этих групп подростков с применением клинико-анамнестического, клинико-психопатологического и лабораторных методов.

Основными принципами комплексного методического подхода являлись: качественная и количественная оценка изменений биохимических парамет-

ров, их динамический анализ в процессе смены клинических фаз и состояний, а также сопоставительный анализ результатов клинического, клини-ко-анамиестического и инструментального обследования. В образцах сыворотки или плазмы венозной или капиллярной крови исследовали активность ряда органо-специфических ферментов: у-глутамилтрансферазы (ГГ'Т), ас-партат- и штнинаминотранефераз (ACT, АЛТ), общей креатинфосфокиназы (КФК) и изоферментных фракций КФК — мозговой (ВВ-КФК) и сердечной (МВ-КФК), общей и панкреатической амилазы (АМИЛ, ПАМ), а также определяли содержание липидов и их фракций: общих триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), холестерина в составе дипопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВС или а-ХС); уровни билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, глюкозы и гемоглобина.

В образцах свежесобранной мочи определяли стандартные клинические показатели: pH, удельный вес (плотность), содержание белка, лейкоцитов, нитритов, глюкозы, билирубина, уробилиногена, кетоновых тел и эритроцитов.

Активность ферментов, уровень липидов и основных метаболитов определялись общепринятыми биохимическими спектрофотометрическими методами и выражались в стандартных международных единицах. Биохимические константы сыворотки и/или плазмы венозной или капиллярной крови определяли методом сухой биохимии на полуавтоматическом aiцшизаторе «Reflot-ron» фирмы Bochringer Mannhehn (Германия), La Kosh (Франция) с использованием тест-полосок производства тех же фирм или на анализаторах крови «Hitachi 705» (Япония), «Tehnicon» (Швеция), «Vitalab Eclipse Plus», «Vitalab Selectra 2», (Нидерланды), с использованием стандартных контрольных образцов сыворотки кропи и готовых тест-наборов реактивов фирм WaKo Pure Chemical Industries (Япония), Bochiingcr Mannheim (Германия), Point Scientific Inc. (США), Human Inc. (Германия). В целях унификации представлении результатов исследований была проведена двойная калибровка с использованием контрольных нормальных и патологических стандартов Bochringer Mannheim, Hii-

man Inc. (Германия), Point Scientific Inc. (США) и специально разработанной шкалы для пересчета показателей [Аркавый И.В., 2003].

Биохимическое исследование мочи с использованием тест-полосок проводили на анализаторах «Мидитрон» или «Уротрон» (Германия). Токсикологическое исследование на наличие ПАВ осуществлялось на приборе «TDX» фирмы «Abbot» (США).

Проведено сравнение биохимических показателей крови и мочи у 458 подростков-мальчиков разных групп, злоупотреблявших: алкоголем (79 чел.); опиатами (47 чел.); каннабиноидами (19 чел.); летучими органическими веществами (63 чел.); галлюциногенами (12 чел.); психостимуляторами (29 чел.); сочетанием ПАВ (209 чел.) и, с другой, — у мальчиков из группы относительно здоровых, редко (эпизодически) употреблявших или не употреблявших алкоголь (106 чел.). Аналогичными методами изучены биохимические профили крови и мочи, с одной стороны, у 94 девочек, злоупотреблявших: алкоголем (18 чел.); опиатами (26 чел.); сочетаниями ПАВ (50 чел.) и, с другой, — у девочек из группы здоровых, лишь эпизодически употреблявших или не употреблявших алкогольные напитки (57 чел.).

В сравнительных клинико-лаборатормых исследованиях у всех обследуемых исключалось или контролировалось применение медикаментозной терапии.

С целью выявления неврологических расстройств, вызванных злоупотреблением ПАВ, изучали клиническим методом неврологический статус 69 подростков мужского пола (средний возраст 1б,0±1,8 года) из числа злоупотребляющих различными ПАВ; из них у 19 чел., пребывающих в состоянии интоксикации ПАВ, 26 чел. — в постинтоксикационном состоянии, 24 чел. — в состоянии ремиссии различной длительности. Для сравнения возрастных структурно-функциональных особенностей нарушения неврологического статуса аналогичными методами проведено исследование 80 взрослых, больных алкоголизмом мужчин (средний возраст 45,4±3,6 года), находящихся в абстинентном и постабстинентном состоянии или на этапе начала ремиссии.

Дополнительно к клиническому методом компьютерной электроэнцефалографии обследовано 20 подростков мужского пола, злоупотребляющих алкоголем (средний возраст 1б,5±0,4 года) и в качестве контрольной группы — 18 практически здоровых подростков (средний возраст 16,0+0,2 года), не злоупотреблявших алкоголем.

Параллельно с обследованием начинающих алкоголизироваться подростков методами компьютерной электроэнцефалографии изучали когнитивные и вегетативные функции методом вызванных потенциалов у 35 взрослых больных алкоголизмом (28 мужчин и 7 женщин, средний возраст 33±8 лет), в сравнении с контрольной группой из 28 относительно здоровых взрослых мужчин.

Исследование электрофизиологических параметров сердечной деятельности у здоровых и злоупотребляющих опиоидами подростков проводили на базе реабилитационного отделения для детей и подростков наркологического диспансера №8 г. Москвы, ООО «Наркологическая детская и юношеская клиника «ДЮНТА», при помощи компьютерного кардиографа «ARCHIMED» (Esa-otc Biomedica, Италия). Велоэргомстрические исследования проводили при помощи сопряженного с кардиографом велоэргометра «ERGOCARD» этой же фирмы. Частотный и аналоговый анализ цифровой ЭКГ проводили при помощи встроенной программы MEANS (Erasmnius University, Rotterdam, 1997) с вычислением углов наклона осей Р, QRS и Т и градусах, усредненных за 10 с величин интервалов RR, PQ, QT, QTc, а также длительностей комплексов |\ QRS и Т в мс. Оценивались величины положительных и отрицательных компонентов каждого ш зубцов и положение точки J в мВ, и наклон ST и мВ/мс в каждом из стандартных и шести грудных отведениях (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст 29±9 лет).

Математическую обработку результатов эксперимен тов и их анализ про водили с применением стандартных методов вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических методом (Уилкок-сона—Манна—Уитни, Стыодеита для уровня достоверности Р<0,05).

Расчеты проводились с использованием компьютерных программ BMDP и Statistica 4.3 (США). Для интерпретации результатов параклинических исследований применяли математические методы и критерии распознавания патологических процессов [Гублер Е.В., 1978], а также современные руководства по клинической расшифровке лабораторных анализов [Меньшиков В.В. и др., 1987; Тиц Н. и др., 1997] и алгоритмы биохимической диагностики в наркологии [Кершенгольц Б.М. и др., 1988; Чернобровкина Т.В., 1992 — 2005].

Результаты и их обсуждение

1. Структура употребления ПАВ и факторы риска развития зависимости от ПАВ у детей и подростков по результатам динамического «среза» контингента пациентов амбулаторного отделения наркологического диспансера г. Москвы

Проведенные нами на протяжении 5 лет (с 1996 по 2001 гг.) исследования структуры употребления ПАВ детьми и подростками, выявили общую негативную тенденцию, а именно: неравномерное (по годам) и неравнозначное (в отношении вида употребляемого ПАВ) увеличение в целом за изучаемый период наркотизации детей и подростков обоих полов, средний уровень которой представлен в табл. 1.

Обращает на себя внимание факт значительного ежегодного роста «популярности» сочетаниой наркотизации, т.е. употребления подростками более одного ПАВ, иногда — одновременно. Эти тенденции соответствуют наблюдаемым в последние годы в других крупных городах России и стран Европы (по данным ежегодных докладов Европейского мониторингового центра лекарств и лекарственных зависимостей, 2003—■2006).

Из приведенных данных следует: неуклонный рост смешанных форм употребления ПАВ (алкоголь в сочетании с каинабииоидами, реже — со снотворными, транквилизаторами, иигаляитами, опиатами) па фоне несколько спадающего или стабильного уровня употребления только одного алкоголя и постоянного роста уровня употребления опиоидов и психостимуляторов (амфетаминов).

Таблица I

Структура наркотизации детей и подростков 7—18 лет в динамике 1996—2003 гг.

Употребляемое ПАВ или форма наркотизации 1996 г., п=494 1997 г., 11998 г., п=332 | п=286 1999 г., п=312 2000 г., п=214 2001 г., п=182 2002 г., 11=178 2003 г., п=164

Алкоголь 79,3 50,1 ; 21,3 10,7 8,4 8,6 8,8 8,4

Летучие ПВ 6,0 14,9 1 11,6 4,2 4,6 4,4 4,3 4,1

Стимуляторы 3,1 5,9 | 8,7 5,2 2,4 2,8 4,3 5,2

Каннабииоиды 1,1 6,8 1 10,9 3,9 4,4 3,9 3,4 2,8

Опиаты 1,9 10,9 | 31,6 42,9 44,3 43,1 38,3 37,2

Смешанные формы наркотизации 8,7 11,4 | 15,9 1 33,1 35,9 37,2 40,9 42,3

Кроме того, это синхронный, не различающийся существенно для подростков обоих полов, характер изменения наркотической ситуации с недостоверными «всплесками» в отдельные годы преобладающей частоты наркотизации среди девочек и девушек по сравнению с мальчиками и юношами.

Анализ динамики возраста приобщения к употреблению ПАВ (рис. 1) не только дал результаты, согласующиеся с обшей по России тенденцией усугубления наркоситуации в детско-подростковой среде, показав достоверное «омоложение» кон тингента впервые пробующих ПАВ мальчиком и девочек, но и высветил важный момент подросткового иаркотизма.

Учитывая опережающие темпы омоложения, впервые приобщающихся к курению (с 7 лег), по сравнению с аналогичными показателями для алкоголя, пеалкогольпых ПАВ и одурманивающих средств (И).....14 лет), можно

констатировать, что основной контингент 13- 14 летних подростков в группах амбулаторного наркологического профилактического учета или проходящих амбулаторное (стационарное) лечение в учреждениях наркологического профиля необходимо рассматривать как потенциальных или уже состоявшихся больных полинаркоманией (так как к 13—14 годам практически у всех имеет место курение табака в сочетании с употреблением другого ПАВ) со всеми вытекающими из этого диагноза последствиями как для самих пациентов, так и для медстатнстики наркологической службы,

□ Мальчики ■ Девочки

30,1

16,5

14,5

7,7

2,4

7,2

14,4

13,3

1,2

Юлаг 11 пег 12лет 13лет 14лет 15 пот 1Влат 17лет

□ Мальчики ЩДорочки

9,3 э

0,7

3,7

20,7

18Д

Югат 11 лат 12 пет 13лог Шлет 18л«т 1вп«т 17п«т

Рис, 1, Возраст начала приобщения А) к употреблению табака и Б) других ПАВ, %

Алкоголизм матери 8,3%

Алкоголизм у отца и матери 9,2%

Алкоголизму других родставнни-ков 5,8%

Алкоголизм матери 6,7%

Алкоголизм отца 62,2%

Алкоголизм у отца и матери 11,1%

Алкоголизм у других родственников 20,0%

Рис. 2. Наследственная отягощснноеть по алкоголизму среди обследованных 300 мальчиков (А) и 100 девочек (Б), %

Результаты серии клинико-анамнестических, клинико-еоциальных, клини-ко-психологических исследований, дополненные данными анкетирования, позволили выделить факторы, способствующие развитию злоупотребления ПАВ 1) детско-подростковом возрасте. Среди них с разной частотой встречались две группы факторов: медико-биологические и социально-психологические, которые, однако, не были строго изолированы, а отчасти и взаимообусловлены. В первой группе факторов риска на первом мест« по встречаемости и прогностической значимости находится фактор семейной отягощеииости алкоголизмом родителей (одного или обоих) или близких родственников (рис. 2). На втором — наличие неполноценной (отягощенной) «почвы» в виде резидуалыю-ор-ганической церебральной недостаточности травматического или токсического генеза, а также задержки интеллектуального развития и умственной отсталости разной степени; на третьем — раннее появление соматических осложнений злоупотребления ПАВ в виде различных по степени тяжести дисфункций печени, кардиомиопатии, эидокринопатии и других расстройств.

Среди составляющих элементов второй группы — социальио-психоло-гических факторов риска в порядке убывания частоты встречаемости расположились следующие четыре (их предлагается именовать базисными):

Нарушение структуры семьи — неполная, негармоничная, деформированная, дисфункциональная семья.

Нарушение функций семьи — неправильные виды семейного воспитания: гипоопека, потворствующая гипопротекция, эмоциональное отвержение, условия жестких взаимоотношений, противоречивое воспитание.

Экономический базис семьи — неблагополучные социально-бытовые условия жизни (малогабаритное жилье, отсутствие собственной комнаты, угла, стола у подростка, низкий социальный и финансовый статус семьи, неполноценное питание).

Образовательный уровень (статус) семьи в целом и каждого ее члена — незаконченное среднее образование, ранняя потеря контакта с педагогическими коллективами школ и ПТУ, прогулы занятий и неуспеваемость в учебе.

Остальные из нижеперечисленных факторов риска часто не имеют самостоятельного происхождения, а являются следствием вышеназванных базисных.

1) Раннее вовлечение в асоциальную компанию сверстников и старших по возрасту подростков, где «расцветают» девиаитные и лелинквентные формы поведения, распространено употребление ПАВ.

2) Невовлеченность подростков в организованные виды культурного досуга и, прежде всего, в коллективные занятия разными видами спортивных игр и творчества.

3) Ранняя информированность о существовании различных ПАВ, наркотически действующих веществ (ИДВ) и их психоделических эффектах.

4) Раннее (до 12—14 лет) знакомство с ПАВ, в том числе: употребление опьяняющих доз алкоголя; эпизодическое употребление различных ПАВ, прежде всего каннабиноидов, летучих токсических веществ, седативных и снотворных средств и их сочетаний с алкоголем, а также сочетаний приема каннабиноидов и опиатов.

5) Раннее (в возрасте до 12—14 лет) начало систематического табакокурения в дозах не менее 7 сигарет в день.

6) Анозогнозид развивающейся зависимости от ПАВ.

2. Изучение неврологических и соматических последствии употребления ЛАВ у детей и подростков методами клинико-биохимичсского анализа

Использование методов энзимодиагиостики у наркотизирующихся детей и подростков позволило провести раннюю диагностику вторичной со-матоневрологической патологии не только при сформировавшейся зависимости от ПАВ, но и на донозологических этапах, т.е. до появления синдро-мокомплекса алкоголизма, наркомании или токсикомании.

При обследовании объединенной группы пациентов с клинически верифицированным диагнозом вида зависимости (опийная, каннабиноидиая, алкогольная зависимости и токсикомания летучими органическими веществами) оказалось, что выявленные нарушения биохимических параметров гомеостаза,

хотя и носили относительно специфический характер, описанный ранее для каждой из изучаемых форм зависимостей в виде биохимических синдромов, отличались выраженной индивидуальной количественной вариабельностью.

При применении метода двухмерного кластерного анализа эта вариабельность диагностически информативных биохимических признаков предположительно указывала на наличие в каждой группе злоупотребляющих ПАВ подростков подгрупп или классов с преимущественной органола-тологией: патологией печени, миокарда, поджелудочной железы и др. А внутри каждого такого класса по характеру биохимических симптомоком-плексов выделялись еще подклассы, соответственно степени тяжести орга-нопатологии, что особенно четко просматривалось на примерах такой дифференциации в группах употребляющих опиоидные ПАВ и алкоголь.

Клинико-биохимические исследования образцов крови и мочи показали, что у лиц, злоупотребляющих ПАВ в юном возрасте, еще до развития сиидромологически очерченных клинических признаков адаиктнвной болезни выявляются присущие хронической интоксикации ПАВ соматонев-рологические расстройства (табл. 2).

Проведение дополнительных клинико-инструментальных функциональных исследований и сопоставительный анализ результатов УЗИ, ЭКГ н ЭЭГ-исследоваииЙ с данными биохимических паттернов кропи и мочи обследованных с высокой вероятностью подтверждало предварительно сформулированные биохимические диагностические заключения, что послужило основанием в качестве ранних проявлений хронической интоксикации ПАВ выделить следующие симптомокомплексы или синдромы:

• синдром ранней токсической энцефалопатии (проявляющийся признаками «утечки» ферментов ткани мозга в кровь «следствие нарушения целостности гематоэнцефалического барьера);

• гепатотоксический (проявляющийся чаще в виде гепатита, функциональной недостаточности печени с тенденцией к формированию холеепта);

• кардиотоксическчй (проявляющийся в виде энергетического перенапряжения и признаков нарушения морфофуикционапьиой целостности миокарда);

в панкреатоксическии (выражающийся п виде функционального напряжения или функциональной недостаточности поджелудочной железы с развитием дислипидемии);

в нефротоксический (проявляющийся в виде функционального напряжения фильтрационной способности почек, биохимичечских признаков тубулоинтер-стициальиой нефропатии, гломерулонефрита и почечной недостаточности);

® синдром эндокршюпатии в виде гипер- или гипофункции коры надпочечников, гипер- или гипофункции щитовидной железы (с соответствующими биохимическими сдвигами).

Таблица 2

Типы органопатологичсских осложнений у детей и подростков в зависимости от вида хронической иитоксикации ПАВ

Вид хронической интоксикации ПАВ

Орган, система Алкоголь Опиои-| ды Психо-ети мулл торы 1 Каина-1 гт0п би!',с;и-1 спндв) ды 1 Галлюциногены Соче-танный прием ПАВ

Печень + + _________........ _+._......]......._.+............ + +

Сердце + 1 + : + + +

Моче- ;

ны вода-

Выяв- тая си- + + + + | + + +

стема |

ленные системные на- (иочки) _ 1........................

Подже- ;

руше- лудоч- 4. + {

ния и ная же-

I орпшо леза

патоло- .....ЦНС..... !

гия (+) (ткань мозга) Нейро-эндокринная 1 + + ! + +

система \ ,.1

Перечисленные клинико-биохимическис синдромы представлены хорошо известными классическими формулами метаболических расстройств (сдвигов), энзимопатий и дислипидемий, описанными в клинике внутренних болезней (гепатопатологии, кардиологии), но заметно различаются у аддиктивных подростков в разных клинических состояниях: постинтоксикации, абстиненции и ремиссии. Не менее значимым для практики наблюдением является отсутствие прямой зависимости качественно-количественного профиля биохимических нарушений со стажем наркотизации, что объясняется ранним (с высокой индивидуальной вариабельностью) присоединением коморбидиой патологии и наложением дополнительных мор-фофункциональных нарушений на последствия собственно хронической интоксикации ПАВ.

I. Нейротоксический синдром (ранняя токсическая энцефалопатия)

Одним из тяжелых осложнений, сопутствующих злоупотреблению ПАВ, является развитие так называемого «острого мозгового синдрома» с последующим длительным проявлением неврологических и различных психопатологических расстройств. Последнее выражается не только грубыми нарушениями психомоторной деятельности со снижением интеллектуальной продуктивности и центральной дисрегуляцисй вегетативных реакций, но и девиаитным поведением, обусловленным нарушениями высших психических функций вследствие интоксикации ПАВ , В наших ранних совместных сТ.В. Чернобровкииой, Л.В. Губским, O.A. Авиловой и В.Г. Москвичевым [Чернобровкииа Т.В., 1992] исследованиях, проводимых у подростков, употребляющих ингаляционные ПАВ и токсические средств» бытовой химии, отмечалось, что подобные острые и хронические расстройства функций мозга могут развиваться у детей даже при эпизодическом употреблении ПАВ или при однократной массивной интоксикации (например, летучими органическими веществами), а также у взрослых в различных стациях алкогольной болезни и при некоторых формах лекарственной политоксикомп-нии, например, при злоупотреблении алкоголем в сочетании с барбитурата-

ми. Оценка степени обратимости подобных расстройств и прогнозирование тяжести последствий острой и хронической наркотизации для мозга при использовании только методов клинического обследования, крайне трудны.

Клиническая оценка тяжести последствий наркотизации для ткани мозга основана на выявлении неврологической симптоматики и позволяет оценить характер и степень нарушений функции центральной нервной системы вызванных употреблением средств нейротропиого действия. Однако в экспертных ситуациях незнание природы и дозировки употребляемого ПАВ делает практически невозможным прогнозирование тяжести интоксикационных психозов и постинтоксикационного состояния и затрудняет разработку стратегии и тактики лечения пациента. Кроме того, психоневрологические нарушения, как правило, неспецифичны и встречаются при заболеваниях интоксикационного, инспекционного, травматического, сосудистого и др. генеза. Кроме того, при эпизодическом или систематическом употреблении ПАВ ни массивность, ни длительность употребления, ни индивидуальная токсичность препаратов не поддаются объективной оценке клиническим обследованием.

Инструментальные исследования (реоэнцефалография, эхоэнцефалог-рафия), кроме своей неспецифичности, не всегда могут отразить тяжесть «мозгового синдрома», а тем более — уловить те изменения, которые развиваются на начальных этапах токсической энцефалопатии у наркотизирующихся детей и подростков, когда еще не сформировались органические и сосудистые изменения в ЦНС (грубые застойные явления, рубцоиые изменения и т.д.), выявляемым путем реитгеиоконтрастных или ультразвуковых приемов регистрации морфофуикциоиальной целостности отделов ЦНС, Неуловимыми оказываются и начальные проявления нарушения морфо-функииональной целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ),

Для повышения точности и ускорения оценки степени тяжести и объективного прогнозирования последствий для ЦНС употребления ПАВ нейротропиого действия (алкоголя, седативных препаратов, летучих органических растворителей) нами в сыворотке венозной крови проводилось определение активности

мозговой фракции фермента креатинфосфокииазы (КФК) — изофермента ВВ-КФК — с последующей квалификацией степени поражения ЦНС соответственно уровню активности этого фермента, в норме в крови не присутствующего. Мы исходили из того, что обнаружение ВВ-КФК в крови может свидетельствовать о нарушении морфофункциоиальиой целостности ГЭБ.

На основании результатов сопоставительного анализа клинико-биохи-мических и клинических исследований (параллельно проводилось психопатологическое и неврологическое исследование с целью выявления признаков центральной дисфункции) установлена корреляция степени гиперфер-ментемии ВВ-КФК с тяжестью поражения ткани мозга и подтверждена возможность раннего выявления повреждений ЦНС на субклинической стадии данным клинико-лабораторным способом. Соответственно количественным градациям гиперфермеитемии ВВ-КФК предлагается выделять три степени тяжести мозговых нарушений, связанных с последствиями интоксикации ПАВ: слабую, среднюю и тяжелую с угрозой для жизни.

Легкая степень последствий употребления НДВ устанавливается при увеличении ВВ-КФК не более 4,0 МЕ/л. Клинически данная группа пациентов предъявляла жалобы на выраженную церебрастению в виде раздражительности, ухудшения сна, рассеянности, ослабления внимания, головной боли, ощущения шума в голове. В неврологическом статусе отмечалась стойкая микроочаговая рассеянная симптоматика: симптомы орального автоматизма, асимметрия брюшных и сухожильных рефлексов, умеренная атаксия.

Средняя или умеренная степень — при увеличении от 4,0 до 10,0. Клинически у больных преобладали выраженные психастенические жалобы в виде повышенной слезливости, быстрой утомляемости, психической исто-щаемости, снижения памяти и работоспособности. В неврологическом статусе выявлялись признаки недостаточности кровотока в кяротидном или вертебрально-базилярном бассейне: четкая асимметрия рефлексов, диско-ординация движений, выраженные симптомы орального автоматизма, па-

тологичсские стопные и кистевые знаки, повышение тонуса по смешанному типу {преимущественно экстрапирамидному).

Тяжелая — свыше 10,0 МЕ/л. Клинически у пациентов данной группы выявлялись стойкие неврологические очаговые симптомы в виде псевдо-бульбарного, пирамидного, мозжечкового, синдрома паркинсонизма, ин-теллектуапьно-мнестических расстройств. Указанные синдромы отягощались выраженными когнитивными расстройствами, вплоть до слабоумия.

Увеличение критерия ВВ-КФК свыше 20,0 МЕ/л может оцениваться как крайне тяжелое, несовместимое с жизнью состояние, что подтвердилось в параллельных исследованиях тяжелых больных неврологического отделения.

Проведенные дополнительные исследования в группах взрослых наркологических больных показали, что мозговой изофермент КФК-ВВ появляется у лиц, не только страдающих алкоголизмом, различными формами наркоманий (гашишной, опийной, эфедроновой) и токсикоманий (алкогольно-барбитуровой, вследствие злоупотребления летучими ПАВ), но и у эпизодически или даже однократно употреблявших ПАВ нейротоксического действия. Изофермент КФК-ВВ может быть обнаружен в сыворотке крови как на фоне клинических признаков поражения ЦНС различной степени выраженности, так и при их отсутствии. Нами выявлены случаи гииерферментемии ВВ-КФК в выборке амбулаторно наблюдавшихся подростков, состоящих на профилактическом учете в ИД. Это позволило целенаправленно проводить терапию этих больных с учетом наличия субклинических нарушений в ЦНС с достижением положительной динамики клинической симп томатики. Более того, динамическое биохимическое обследование обеспечивает объективный контроль за эффективностью проводимого лечения и состоянием пациента.

Оценка тяжести последствий наркотизации для ЦНС особенно важна в осуществлении профилактических комплексных программ с детьми из групп повышенного риска. Разработанный способ успешно апробирован в наркологическом отделении ГКПБ №15, в отделении ДПБ №6 и в неврологическом отделении ГКБ №20 г. Москвы.

II. Гепатопатология у детей и подростков, употребляющих ПАВ

Из соматических осложнений у наркоти трущихся детей и подростков наиболее часто (в более 70% всех исследуемых нами случаях) отмечается ге-патопатия разного характера и степени тяжести. Это может быть гепатит — токсический или сложного (инфекционно-токсического) генеза, сопровождающийся заметной гиперактивностью ферментов так называемого печеночного спектра (ACT, АЛТ, ГГТ, 1ЦФ), билирубинемией и дислилиде-мией, а также синдромом холестаза (с билирубинемией, билирубинурией) без признаков воспаления (повышения активности трансамина з). Перечисленные признаки — наиболее вероятное проявления холестатического и ли-потропного эффектов алкоголя и других ПАВ.

Для дифференциальной диагностики гепатопатологим у употребляющих ПАВ подростков из современных биохимических классификаций наиболее подходящей является классификация, предложенная В.Н. Титовым (1996), модифицированная и дополненная нами (табл. 3), а также дифференциально-диагностическая матрица на основе высокозначимого (соответственно рангу информативности, рассчитанному по коэффициенту Фишера) критерия а-холестерина (рис. 3).

Обобщая результаты изучения биохимических синдромокомплексои при вызванных ПАВ гепатогштиях, можно подчеркнуть:

1) Качественная и количественная неоднозначность и несогласованность изменений печеночных показателей крови, соответствующих по данным литературы известным формам и стадиям гепатопатологин. Таким образом, наблюдаемые при наркотизации подростков изменения биохимического гомеостаза, как бы не укладывающиеся в рамки классических синдромов цитолиза, холестаза и воспаления, правомерно назвать дисметабшиттш состоянием, отражающим функциональные изменения печени и метаболический хаос, метаболический дисбаланс в организме.

2) Нестабильность, преходящий характер дисметаболического состояния, вызванного функциональными нагрузками на печень при системати-

ческом или несистематическом приеме ПАВ. Это особенно очевидно на начальном этапе приобщения к наркогенным и одурманивающим веществам, в период хаотической наркотизации, экспериментирования и поиска, целенаправленного пробования группы ПАВ и выделения среди них предпочитаемых по эффектам.

Таблица 3

Комплекс биохимических показателей гепатоватии при хронической интоксикации ПАВ у подростков [по В,Н. Титову (1996) с модификациями и уточнениями]

Показатель

Диагноз

Гепатит без холе-стаза

Гепатит е синдромом холе-етаза

Гепатит с синдромом цитолиза

Печеночная недостаточность

Гспатоз

ГГТ АСТ

Нор, м

или

Нор | Нор ма | ма или | или Г ! 4-

Нор Нор

ма ма или | или 1" : Т

В сыворотке крови

В моче

АСТ АЛТ! / АЛТ

Т !<1,0

Т ; <1,0

•1,0

>1,0

Нор Нор

ма 21,0 ма

или или

1 Т

Билиру-

бии

Нор ма

Нор ма или Т

Нор ма или

Моче-

Моче-ная

вина;кис-

лота

т ;

при 1 ост-; рой,!

при I хр. ! печ. 1

а-ХС

Пор ма или 1-

ТГ

: Би-! ли-I РУ-1 бин

Уро-били-мо-ген

Нор ма или Т

Мочевина

Примечание. Т повышение, 4 ^ или концентрации

3) Мультиформиостъ гепатопатий при сочетании факторов собственно гепатотоксичиости употребляемых ПАВ и вероятной вирусной инфекции при инъекционном способе введения ПАВ.

Перечисленные особенности вызванного употреблением ПАВ гепато-токсического синдрома могут наблюдаться на фоне классических форм и признаков гепатопатологии и маскировать или видоизменять течение основного аддиктивного заболевания и клинические синдромы в состояниях интоксикации, отмены и ремиссии. Это необходимо учитывать при обследованиях или стационировании больных наркоманией и токсикоманией в поликлинических или общесоматических отделениях. Принципиально

Урнисш, :ьп.фп-Х(.' (шиоропа- или иличче крови)

штышсн

чирик ¡Ч'П1Ы Ч'М .1. 1К>М>

ранении иечсчи (мнири • мер. мри 1Д!»\ 1Ыф1'*'и£Н11Н ирешихннмм партии рпнч-

иоипжеи

\Ир!1КК'р»1П Д'1Ч НИ.

I (Ч'(Я1Ч1отмч сжму.щ-

шры. ПрСШ{1(Ш,( КП-

поили, летучие 11ДН

Лктишюеть ЛЛТ попишет АктмнныН гепптнт

дшлмк

ДИ1<||\|1МЦ1Я НС'И'НН МС1 >1|Н1 щами» 1ичил41.'1Н1н

шшш

Л'1К1.ч о/м-иыИ

1Т/И.1М ЛСМЦЧ" I-11СМ1НИЙ |Ч-П(ПН)

с чич^ч ипчм

Дисфункций ИСЧСНИ с синдриадим чо.кг таш при (НИКОН 1и>ЛК\,Н'»М«М

тфчаи.иый

| > и "

фГМ.ШИШ)!* ипи»»»и

УКИНЩИИ!» VII иу1НИИ1РМЦ 1СЬИ{.1> ИИЧШМИ I |1»Ик .»¡»К* II.1П 1Ч1р\.. 1И >(! I П.-11.1М

йШШШШШК

¿¡МИ»! ЙМ

Рис. 3, Дифференциально-диагностические подходы к выявлению гепатопатий при наркотизации у подростков

важно, что у токсикоманов и наркоманов в крови клинико-биохимически-ми методами может быть отмечено одновременно:

в наличие фазы дисметаболического состояния, фазы преходящих (т.е. временно выявляемых) дисфункциональных расстройств печени;

• наличие фаз воспаления, гепатоза и цирротического перерождения ткани печени;

• наличие других специфических последствий фармакохимического взаимодействия

• предпочитаемых ПАВ с функциональными системами организма и морфологическими структурами печени (клеточными мембранами, внурик-леточными органеллами).

III. Кардиопатии при злоупотреблении психоактивными веществами у подростков

Поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) токсического генеза, встречающиеся при систематической наркотизации у подростков, реализуются по нескольким механизмам одновременно. Во-первых мишенью наркогенных и одурманивающих ядов являются центральные мозговые структуры, обеспечивающие ритм работы сердца или автономные внутрисердечные системы регуляции сердечных сокращений; во-вторых, могут страдать периферические отделы ССС: сосуды и система свертывания крови. Патогенетические механизмы развития карлиопатий при алкогольных отравлениях и алкоголизме во многом общие с действием других наркотиков и токсических веществ. Они включают трудно разделимые мешу собой биохимические, функциональные и морфологические изменения и могут быть изучены инструментальными методами на этапах формирования зависимости от ПАВ.

У подростков, в силу незрелости многих рсгуляторных систем организма, особенно гормонально контролируемых, а также из-за несовершенства защитных (в том числе антиокислительиых и иммунных) механизмов многие из указанных патогенетических путей реализуются быстрее, чем у взрослых, и дают быстротечное, более злокачественное проявление кардиотоксического синдра-

ма. Кроме того, вследствие снижения механизмов общей резистентности и ослабленности печеночной иммунной защиты при наркотизации вообще, и у подростков в особенности, резко возрастает риск развития инфекционных ми-окардиотов и эндокардитов, васкулитов и даже варикозной болезни.

Перечисленные биохимические механизмы кардиотоксических эффектов ПАВ неспецифичны. Они составляют и суть компенсаторных изменений при эпизодической наркотизации в состояниях острой интоксикации, и основу дальнейших морфологических нарушений в отделах CGC при систематическом употреблении ПАВ.

Оказалось, что спектр биохимических показателей крови «сердечного профиля» (активность ферментов ACT, обшей КФК, фракции МВ-КФК и уровень креатииина) объективно отражает клиническое состояние пациента и даже свидетельствует о степени сформированноети химической зависимости, а также о фазах заболевания. Отличительной особенностью функциональных нарушений ССС при наркотизации является фазовая реакция сократительной функции мышц предсердий и желудочков на катехоламиио-вый выброс («кятехоламиновую бурю») под влиянием наркотиков в состояниях постинтоксикации — во-первых, и на катехоламнновый дисбаланс при отмене наркотиков (в абстиненции) и в условиях «катехоламипового голода» нсйрорецепторов в предрецидивном состоянии, -- во-вторых.

Нами доказано, что именно сердечные фракции ферментов КФК и лактат-дегидрогеназы (ЛДГ), как показатели сократительной способности и эиерго-обеспеченности миокарда, оказываются уязвимыми в состояниях постинтоксикации, абстиненции и предрецидива. Поэтому у алкоголизирующихся и наркотизирующихся детей и подростков ферментные всплески обшей активности КФК, фракции КФК-МВ и ЛДГ-5 служат показателями формирующейся или уже сформированной химической зависимости, а не просто показателями измененной энергообесеченности миокарда, как это интерпретируется в случаях заболеваний, не связанных с зависимостью от ПАВ. Кардштюк-сический синдром у потребителей ПАВ может проявляться: снижением или уве-

личением энергетического обмена в миокарде, гипо- или гиперкалиемией и увеличением или снижением коэффициента атерогенности.

Таблица 4

Биохимические сипдромокомплсксы нарушений функционального состояния ССС при наркотизации [по данным Чернобровкиной Т.В. (2004) с дополнениями]

Функциональное состояние сердечной мывнц I ха ракгср каршкш гши

Снижение жер гообеспеченно-ети (слабость) миокарда

Повышение энергообеспеченности (энергетическое перенапряжение и разрушение ми......ОКДрДЯ)..................

Повышенный риск ранней сердечной патологии

(еклерогеииая форма ИБС, инфаркты миокарда)

Кардиология в

структуре аОс i и -нептиого синдрома ("ломка", ра('шомиолиз)

Активность ACT

Норма или ACTsAJIT

АСТаАЛТ

Норма или нышс нормы

Выше средней или верхней нормы

Биохимические параметры крови Общая ак-

тивность КФК

Ниже средней нормы

Выше средней нормы и верхних пределов нормы

Ниже или

выше средней нормы

Выше средней нормы

Уровень К+

Уровень а-ХС

I Зависит от 1 вида ПАВ

КаЛИСМИЯ , /„,,„ л\

«3,6 мМ/л) (рии 4) Относи- I

тельная или; абсолютная | гиперкалие-1

мия (>5,2мМ/л).

Зависит от вида ПАВ (рис. 4)

Гипо- или гнперкалн-

емия

Выше верхнего уровня

Ниже средней и нижней нормы

Верхняя граница нормы и выше нормы

Уровень креатини-на

Верхняя граница нормы и выше нормы

Выше нормы

Отмечена зависимость спектра функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы (ССС) в структуре кяинико-патологических синдромов: синдрома постинтоксикации; синдрома отмены (абстиненции); синдрома иредрецндива (табл. 4, 5),

Биохимическому синдромакамплексу сердечной слабости, выражающемуся пониженной активностью КФК на фоне шперкалиемии, сопутствует болевой синдром, который осознанно отмечается даже детьми. Напротив, при синдроме перенапряжения миокарда обследуемые не отмечают болевых ощу-

щений, хотя активность общей КФК и нередко - ичоферментиой фракции КФК-МВ — значительно повышены на фоне существенной гиперкалиемии.

Наши исследования показывают, что выявление маркеров нарушения ССС у наркотизирующихся детей и подростков имеет прогностическое значение. Так, в совместных исследованиях с Т.В. Чернобровкиной и И.В. Аркавым (2005) показано, что наибольшей «злокачественностью» течения аддиктивного заболевания отличается группа детей и подростков с выявленными при первичном обследовании расстройствами ССС (в отличие, например, от лиц с преимущественными расстройствами других систем). Данные, приведенные в табл. 6, отчетливо демонстрируют тенденции ускоренного развития наркотической зависимости в группе пациентов с преимущественным поражением ССС.

Таблица S

Особенности биохимических еимптомокомплексов, отражающих состояние ССС в различных клинических фазах аддиктивного заболевания

Клиническое состояние обследуемого

Состояние острой интоксикации (сразу после приема ПАВ)

Состояние постинтоксикации

Состояние абстиненции (1—3 сутки: абстинентный синдром, "ломка", раб-домиолиз)

Состояние предре-цидива (неустойчивой ремиссии)

Ремиссия (при отсутствии гепатита)

Активность АСТ

Норма или повышена

Выше средней или верхней нормы

Норма или повышена

Норма

Б^химическиепараметрыкрови

1 ( ' Актив- !

пост "б- ! 110 T1 yl)Q1,eHb щей 1<с1Ж ■ .Ф(®Ми 11 К*

Норма

Норма или повышена

Как правило резко повышена

Повышена

> КФ| ми

Норма Норма или пони- или понижена жен

» ......+■..................—

Норма ; Норма |или пони-¡или пони | жеип ] жеи

; Как пра- | Как пра-| пило по- | вило по» I аышена ! вышен

Уровень ; креатини-иа

Норма

ома

Часто новы шеи

| В норме ' I) норме ! или новы- пли НОВЫ IkllUlICII i шена шеи

В норме ; В норме ! В норме

и норме

При этом скорость перехода детей и подростков от употребления алкоголя, токсических и лекарственных веществ к употреблению опиоидон, в частности, героина, сокращается в среднем в 1,5 раза: с 3,64 года (в группе с недифференцированной органопатологией) до 2,35 года — в группе с выявленным при первичном обращении в НД преимущественным поражением ССС. Одновременно частота случаев перехода на более «тяжелые» ПАВ у лиц из группы с признаками нарушений ССС возрастает по сравнению с недифференцированной по органопатологии группой с 68,5 до 81,3%. По данным катамнестического пятилетнего исследования оказалось, что именно дети, у которых при первичном обследовании были выявлены биохимические синдромокомплексы кардиопатии, чаще переходят на употребление более тяжелых наркотиков, приобретают дополнительные коморбидные осложнения и быстрее вымирают. Вероятно, что патология сердца у лиц с ранней наркотизацией формируется преимущественно не только в связи с прямым кардиогоксическим действием ПАВ, а в значительной степени связана с генетически обусловленной недостаточностью или функциональной слабостью ССС и функциональной лабильностью ВНС, создающими условия для катехоламинового дисбаланса. Более того, дефицитарный катехола-мнноный статус считается по современным нейробиологическим концепциям одним из главных (базисных) механизмов нарушенной адаптации и поведенческих расстройств, включая ндиктивное поведение.

Катамнсстнческое исследование показало, что из 152 подростков с клнии-ко-биохимичсски выявленной патологией ССС через 5 лет б чел. умерло, 12 — сняты с учета в НД (переведены в другие учреждения), 91 (60,6%) состоялись как наркологические пациенты и переведены на учет в наркологическое отделение для взрослых, из них 54 — с диагнозом «алкоголизм», 12 — «наркомания» и 25 — «токсикомания». Следовательно, лабильность, незрелость вегетативной — нервной и гуморальной регуляции — отражает слабость общего адаптационного потенциала личности наркотизирующегося, что и обусловливает высокий риск закрепления алдиктивного поведения и формирования зависимости.

Таблица О

Показатели «злокачественности» течения зависимости от ПАВ среди подростков 12—18 лет в группах с различными формами соматических осложнений наркотизации

Группа Численность (чел.) ! Частота случаев "злокачественного" течения (%) 1 Средний промежуток времени с момента постановки на профи! лактическнй (диспансерный) | учет до перехода на наиболее "тяжелый" вид ПАВ 1 |х(х-Д*+х+Д)] в годах

Общая** недифференцированная группа 54 68,5 1 ........... | 3,64 (3,10+4,19)

С преимущественным поражением гепатоби-лиариой системы 41 | 75,6 1 3,43 (3,02+3,85); Р<0,05

С преимущественным поражением ССС 32 81,3 2,35 (2,13+2,58); Р<0,05

С преимущественным поражением мочевы-водящей системы 25 72,0 ! 3,76 (3,31+4,13); Р<0,05

Примечание. * где Д = !:,„.„, ** включая пациентов с недифференцированной или не выявленной соматической патологией |

Таким образом, возможно, в отмеченной нами сопряженности частоты патологии ССС и злокачественности аддикции проявляются генетические факторы, которые играют чрезвычайно важную роль как в формировании предрасположенности к зависимости от ПАВ, так и в формировании ко-морбидиой патологии при злоупотреблении ПАВ (табл. б).

Особо следует подчеркнуть повышенный риск раннего развития склеро-генных изменений в сосудах и органах у лиц, злоупотребляющих ингаляционными токсикантами, а также препаратами конопли и стимуляторами из-за снижения уровня а-холестерина и повышения коэффициента атеро-гениости под влиянием этих веществ.

Таблица 7

Биохимические еимптомокомплексы иефропатии при хронической интоксикации ПАВ у детей и подростков

| Неф- В сыворотке крови 1 В моче |

ро па- ....................:

толо- ,

гия при зло-упот- Мочевина Глюкоза Мочевая кислота НЬ К+ Лейкоциты Эритроциты 1 Про- I теины1 1 - 3 я 1

ребле- ]

ИИИ ......; 1 1

¡Ал КО- ; Т т........... 4, [ 1 1

I голем сред- сред- сред- t 1

| ней ней ней t т т

| нор- нор- нор-

I...................... мы мы мы

| О п и о- ...........Т...... ..........1..........

| идами сред- сред-

ней ней Т т Т ; т

нор- нор-

мы мы

Психо-

етиму- Л Я 1 11- 1 ? т т т

рами

Канна- ? :

6и пои- сред

ла ми пей пор мы 4 Т Т 4* Л.

Л С)' В + 4 4

(ЛНДВ) сред- срел- средней

ней , ней 4, Т Т 1 1 т т

1 нор- нор- нор-

1 "" мы ; мы мы

¡Галлю-

' Ц II И о Г 4 Т Т Т 1-

генами 1 ..........

Сочей» Т 4

¡ном средней сред- -г т

приеме ней 1- Т 1

ПАВ нормы нормы

Примечание, Направление стрелок отражает превышение (1-) или снижение (4-) величины параметра от срсдисго^ор^дл ьно го у ровня

Необходимо также подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев изменения функций ССС носят компенсированный характер, маскируются наркологической симптоматикой (психопатологическими и соматоневрологи-ческими симптомами) и выявляются лишь при комплексном клинико-лабора-торном или функциональном обследовании. Особенно ценны обследования в динамике, так как они позволяют уловить изменения в зависимости от клинической фазы заболевания (интоксикация — абстиненция — ремиссия).

IV. Нефротоксический синдром

Клинико-лабораторное исследование позволило впервые выделить биохимические маркеры нефротоксического синдрома у детей и подростков при злоупотреблении ПАВ.

Основные механизмы развития иефропатий у подростков (дизрегуля-торные, метаболические, воспалительные) включают поражение гломеру-лярного и канальцевого аппарата и могут обусловливать биохимические изменения в крови и моче — своеобразные симптомы и синдромы (табл. 7).

3. Неврологические и соматические проявления коморбидиой патологии у употребляющих ЛАВ детей и подростков, регистрируемые методами функциональной диагностики.

3.1. Неврологические расстройства, вызванные употреблением ПАВ

Клиническими исследованиями неврологического статуса установлено, что при злоупотреблении ПАВ уже в подростковом возрасте, независимо от вида употребляемого ксенобиотика (алкоголь, опиоиды, каинабииоиды, ЛОВ, галлюциногены, психостимуляторы, сочетанный прием ПАВ), появляются следующие симптомокомплексы расстройств центральной и периферической нервной системы:

1. Синдром вегетативной дисфункции, проявляющий себя тахикардией, аффективными расстройствами, гипергидрозом, сосудистой дистонией, ак-роцианозом, расстройствами сна и бодрствования (дисомния ночью и сои-

ливость днем), астенией, повышенной тревожностью, нарушением терморегуляции (ощущением жара или озноба, сменой этих ощущений у одних и тех же больных), анорексией, жаждой, сухостью слизистой оболочки полости рта, повышенной возбудимостью (раздражительностью).

2. Подиневритический синдром, который проявляет себя болью, парестезией и гиперестезией в дистальных отделах конечностей, которые ослабевают в проксимальном направлении.

3. Синдром центрального пареза, проявляющий себя повышением сухожильных рефлексов, расширением зоны рефлексов, что при продолжении злоупотребления ПАВ сменяется снижением сухожильных рефлексов с повышением тонуса мышц дистальных отделов нижних конечностей.

4. Синдром паркинсонизма, который проявляет себя гипокинезией, тремором пальцев рук, ригидностью мышц в сочетании с сальностью кожных покровов лица, гиперсаливацией, гипергидрозом, идеаторной заторможенностью, гипо-мимией, гипомнезией, монотонностью речи, усилением тремора при эмоциональном напряжении и целенаправленных действиях, миоклониями.

5. Синдром мозжечковой атаксиии, проявляющий себя нарушением равновесия, неустойчивостью при ходьбе и в позе Ромберга, промахиванием и иитеициоиным тремором при выполнении координационных проб, дис-метрией, дизартрией, нистагмом, мышечной гипотонией.

6. Синдром поражения глазодвигательного нерва, проявляющий себя расширением или сужением зрачка, ослаблением зрачковых реакций, конвергенции и аккомодации.

7. Психоорганический синдром, проявляющийся нарастанием интеллекту-ально-мнестического снижения, нарушением речи неафазического характера, апато-абулическими расстройствами, недержанием аффекта, частым развитием тревожно-депрессивных расстройств.

Все эти неврологические расстройства отчетливо выражены в состоянии опьянения ПАВ, сохраняются в значительной степени в период абстинентного синдрома и постепенным образом нивелируются в постабстинентном

состоянии и, особенно, в ремиссии. Перечисленные неврологические расстройства носят преходящий и, во многом, неспецифический характер, слабо зависят от конкретного вида злоупотребления ПАВ.

Проведенные методами функциональной диагностики нейрофизиологические исследования в группах подростков и взрослых, злоупотребляющих ПАВ (на модели злоупотребления алкоголем), позволили установить следующие нейрофизиологические маркеры хронической алкогольной интоксикации (табл. 8),

Таблица 8

Сравнительные изменения показателей ЭЭГ в группе употребляющих алкоголь подростков и взрослых больных алкоголизмом мужского пола

Взрослые Подростки

Параметры ЭЭГ Контроль п=28 АГ п=28 Контроль п=18 АГ п=20

Частота а-ритма (Гц) 10,5±1,5 9,4±1,1 10±2,8 8,9±2,3

Амплитуда а-ритма (мкВ) 48,7±20,б 29,6±21,3* 59,8±4,2 40,4±4,9*

Индекс а-ритма (%) 56,9±33,9 39,4±31,2* 41,3±21,2 37,2±23,1

Индекс пароксизмальносш в фоне (%) 0,3±0,5 0,б±0,7 0,5±0,4 0,8±0,6

Индекс пароксиэмальности при гипервентиляции (ГВ) (%) 0,9±0,7 1,8±1,3* 0,8±0,6 1,9±1,7

Индекс пароксиэмальности общий (%) 1)1«!.. 1)1 2,3±0,7* 1,3±0,6 2,9±0,8*

Медленная активность (ГВ) (баллы) 0,б±0,7 1,35±1,3* 0,9±0,5 2,1±1,8*

Активация диэнцефальных структур (баллы) 1,9.±0,5 1,1±],5

Активация стволовых структур (баллы) 2,1 ±0,8 3,9±1,5

Примечание. * — различия между группами достоверны (р<0,05)

1. Методом электроэнцефалографии более чем у половины всех детей и подростков, употребляющих ПАВ, в целом, без дифференциации на группы по видам употребляемых ПАВ, с различной частотой обнаруживаются:

• снижение амплитуды и индекса а-ритма; "

• усиление медленноволиоВой активности и замедление основного коркового ритма;

• усиление дизритмии;

• усиление медленноволновой активности и высокочастотных составляющих а- и р-ритмов при реакции активации;

• увеличение общего индекса пароксизмальности и индекса пароксиз-мальности при гипервентиляции.

Как видно из табл. 8, у подростков, употребляющих алкоголь, достоверно резко снижена амплитуда а-ритма и увеличены индекс пароксизмальности и медленная активность при гипервентиляции в степени, сравнимой с изменениями этих параметров у взрослых больных алкоголизмом мужчин, неврологические расстройства которых обусловлены более продолжительным периодом хронической алкогольной интоксикации на фоне вероятного воздействия дополнительных факторов вредности (например, экологических, травматических, инфекционных). В то же время, в отличие от взрослых, у алкоголизиру-ющихся подростков не достоверно снижен индекс а-ритма. Эти факты свидетельствуют об избирательной высокой чувствительности определенных структур головного мозга детей и подростков к токсическим эффектам алкоголя.

2. При использовании методики кожных симпатических вызванных потенциалов в различных группах детей и подростков, употребляющих ПАВ, с разной частотой выявлено:

• повышение вариабельности фона и вариабельности вегетативных ответов (преобладание то симпатической, то парасимпатической составляющих) с наклонностью к пароксизмальным вегетативным реакциям (с последующим длительным восстановлением фона) и низкий уровень габитуации (повышенный уровень тревожности);

• ухудшение качества вегетативного регулирования.

3. При использовании методики когнитивных вызванных потенциалов (волны Р300) у детей и подростков, употреблявших ПАВ (общее число обследованных 28 чел.) обнаружено;

• увеличение скрытого периода и уменьшение амплитуды волны Р300, более выраженное в правом полушарии мозга.

Таким образом, комплексное кл и н н ко - и негру ме нта л ь мое исследование подростков, употреблявших алкоголь, и взрослых больных алкогольной зависимостью, а также у детей и подростков при хронической интоксикации ПАВ наблюдается системное поражение центральной и периферической нервной системы, которое проявляется следующими синдромами: вегетативной дисфункции, полинейропатическим, поражения периферических нервов, экстрапирамидных расстройств, мозжечковой атаксии, инсомниче-ским синдромом, центрального пареза и психоорганическим.

3.2, Функциональная диагностика кардиопатологии вследствие употребления ПАВ

Первичное или раннее выявление биохимических признаков кардиопа-тии требовало уточнения характера и степени тяжести функциональных, морфологических и органических нарушений (что достигалось путем дополнительного инструментального функционального исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ), консультации специалистов (терапевтов, кардиологов) и последующего обоснованного лечения. Обычно на ЭКГ подтверждается нарушение оксигенации ткани и сократительной способности миокарда и выявляется изменение амплитуды пика Т (увеличение интервала Р—Q (фазы отдыха), реже отмечаются нарушения проводимости импульсов, блокада пучка Гиса.

Проведенный сопоставительный анализ клиника-биохимических признаков показывает, что поражения CGC у подростков, злоупотребляющих ПАВ, лишь в сравнительно редких случаях (не более 10—12%) могут быть выделены в отдельный кардиологический синдром с выраженной доминирующей симптоматикой, Последующее детальное дообследование с применением ЭхоКГ позволяет выявить у таких пациентов наличие поражений клапанного аппарата сердца в форме преимущественно недостаточности митрального (МК) и аортального (АК) клапанов, септальиых пороков, коарктации или стеноза устья аорты, сопровождающихся легким или умеренным нарушением центральной гемодинамики. В ряде случаев кардиологические жало-

бы возникают у подростков, страдающих бронхиальной астмой, со сниженной общей резистентностью и повышенной аллергической готовностью.

В табл. 9 суммированы критерии, выведенные нами в совместных исследованиях с Т. В. Чернобровкиной и И.В. Аркавым электрофизиологических и биохимических функциональных нарушений миокарда при различных видах наркотизации у детей и подростков.

Таблица 9

Характерные лабораторные и функционально-диагностические признаки поражений ССС у подростков, при злоупотреблении различными видами ПАВ

Вид ПАВ

Никотин

■ Изменения лабораторных I _ показателей

I Изменение активности: КФК на 28-45% ¡ACT на ±35-45% ! ГГТ не более чем на ±10% Повышение уровня ХОЛ на

i Изменения показателей функцио-i нальной диагностики (ЭКГ, Эхо КГ)

Алкоголь

¡8-12%

Си и же н и с ЛПВП-ХОЛ на 114—2756 с повышением ИА

|Изменение активности: ¡общей КФК на ±35-50% ■ Повышение активности: ГГГ • на 30-150% ¡ЛДГ ™ на 35-40%

¡ACT......на 25-40%

|АЛТ - на 18—38% [Повышение коэффициента Де i Ритнса (более 1,5) 1 Повышение уровня

ЛПВП-ХОЛ со снижением ИА

! с и нусо вал rax и ар итм ия ¡повышение АР до 55—80* ¡заострение зубца Р по типу P-pulmonale ¡увеличение продолжительности электрической систолы желудочков (QT/QTc) до 390/430 мс соответственно при нормальных величинах концен-|траций К"1 и Са++ в сыворотке крови

сн нусоаая тахиар итм ия jпредсердная экстрасистолия ¡уменьшение АР до 20—35* ¡изменение формы зубца Р по типу iP-mUrale

'ускорение атриовентрикулярной проводимости по типу синдрома CLC (PQ -ГШ мс, QRS»N) [укорочение интервала QT/QTc, часто сопровождающееся повышением амплитуды зубца Т

нарушение проводимости в системе ПИП Г

синдром альтерированнсн pi и яяри-

зации желудочков

Вид 7 Изменения лабораторных ПАВ j показателей Изменения показателей функциональной диагностики (ЭКГ, Эхо КГ)

Опиаты Изменение активности: КФК на ±50-80% ГГТ на ±10-30% Повышение активности: ЛДГ - на 20-60% ACT - на 30-60% Снижение коэффициента Де Ритиса до 0,8—0,4 при обострении гепатопатии и норм, или повышенный коэффициент при неактивной фазе систолическая перегрузка левого желудочка гигантские зубцы Т в отведениях v2-v4 синдром альтерированной реполяри-зации желудочков (особенно характерен для состояния абстиненции) по Эхо-КГ: утолщение створок или пролабирова-ние митрального и трикуспидального клапанов регургитация I—И ст. на митральном и трикуспидальном клапанах

Психостимуляторы Каика-бинои-ды Изменение активности: КФК на ±60-90% Снижение активности: ГГТ на 30-60% Повышение активности: ЛДГ - на 30-140% ACT - на 30-70% Отклонение коэффициента Де Ритиса иа ±20% Повышение ИА иа 30—80% Изменение активности: КФК на ±30-50% ACT иа ±35-45% ГГТ иа ±15—25% (преимущественно снижение) Повышение ИА иа 50—80% синусовая тахиаритмия желудочковая экстрасистолия уменьшение АР до 5—15° при AQRS 25-50° неполная внутрипредсердиая блокада повышение вольтажа комплекса QRS повышение вольтажа зубца Q (l/5RsQ<l/4R) Элевация сегмента ST перегрузка или гипертрофия левого желудочка неполная блокада ПНПГ по Эхо-КГ: участки гипокинезии миокарда увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (при этом объем ЛЖ в диастолу существенно не изменяется) тахи-, реже — Оридиаритмии повышение АР до ои—95" заострение зубца Р по типу P-pulmonalc депрессия сегмента ST по Эхо-КГ часто выявляются стенозы или пороки митрального клапана

Вид ПАВ

ИЬм !сния лабораторных ! Изменения показателей функцио-показателей_____ ______ j вольной диагностики (ЭКГ, Эхо КГ)

-ч

¡Изменение активности КФК'еииуеовая брадиаритмия | более чем на ±40% (в том числе | за м едл ен и е атр и 0 ве нтр и кул я р н о й ¡сердечной фракции) ¡проводимости

Появление в крови мозговой !гювышение АР до 70-110' при АОКй фракции (КФК-ВВ) более чем|б5_95»

в 20% случаев \ " с „ п . ,

,„,„ г.гтпгг (Заострение зубца Р по типу Р-ри1топа1е

чие (Снижение уровня ЛПВП-ХОЛ

ПАВ ;На 20-50» и повышение ИА ,1а^шсиие проводимости в системе

Лету-

Увеличение коэффициента Де Ритиса при отсутствии активной фазы гепатопатологии и норм, значение — при обоетре

ПНПГ

нарушение трофики в области задней стенки левого желудочка (особенно часто при понижении уровня КФК)

НИИ сопутствующей патологии, iгигантские зубцы Т в отведениях V2—V4

Примечательно, что на ЭКГ в состоянии покоя у подростков, злоупотребляющих алкоголем, мы обнаруживали нарушения сердечного ритма, которые преимущественно обусловлены изменением автоматизма синусового узла (синусовые аритмии, бради- и тахикардия). Нарушения проводимости были в основном представлены местной очаговой пристеночной блокадой, а также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса. Кроме того, выявляется достоверное укорочение интервала PQ. Основными причинами развития нарушений ритма и проводимости можно считать параллельно регистрируемые нарушения электролитного обмена преимущественно в форме гипер- или гипока-лиемии на фоне нарушения центральной регуляции сердечной деятельности.

Особенно необходимо отметить, что в формировании кардиопатологии принимает участие не только и не столько сам интоксикационный фактор ПАВ, сколько значимы особенности развития и протекания синдрома отмены у лиц с химической зависимостью. В свете этого становится более понятным тот факт, что нами не найдено существенных различий в поражении CCG при различных формах наркотизации, напротив — обнаруживается сходство картины последствий злоупотребления алкоголем, опиатами, стимуляторами и летучими ПАВ. В то же время известно, что такой фактор, как особенности преморбидного статуса (что высоко значимо для детей из групп риска, а именно — из семей с отягощенной алкоголизмом наследственностью), а также дозы

и вид взаимодействующих одновременно или последовательно употребляемых ПАВ, могут существенно влиять на механизмы коморбидности, определять степень выраженности и направленность органотропных эффектов ПАВ и в частности — кардиотропного их действия. Именно поэтому целесообразно, начиная с первичного поступления, комплексно обследовать каждого подростка из групп риска, употребляющего ПАВ.

4. Алгоритм клинико-лабораторного мониторирования неврологических и коморбидиых расстройств у детей и подростков, употребляющих ПАВ

Результата проведенного в амбулаторных условиях комплексного клинического и клинико-инструменталы-юго исследования контингента детей и подростков из групп риска, употребляющих ПАВ, позволяют констатировать наличие разной степени выраженности избирательного или сочетанного повреждающего действия ЛАВ на различные функциональные системы организма. Как и для взрослых больных зависимостями, у детей и подростков, эпизодически или систематически употребляющих алкоголь, неалкогольиые наркотические средства и токсические одурманивающие вещества, установлено раннее развитие обширной орпшштатологии, включая биохимические дисфункциональные нарушения, неврологические и другие коморбидные расстройства.

Несмотря на распространенную среди: подростков хаотическую, бессистемную алкоголизацию и наркотизацию и нередко — смешанный тип интоксикации ПАВ, нами выделены преобладающие для основных классов психотропных и одурманивающих средств неврологические и коморбидные осложнения.

Каждый из вышеперечисленных и охарактеризованных симптомокомплек-сов (гепатотоксический, энцефалотоксический, кярдиотоксмческий, нефроток-сический, эндокринопатии и другие) соответствует не виду наркотизации (так как встречаются при употреблении разных наркотиков), а скорее — стадии формирующегося наркологического заболевания, отражает степень тяжести основного заболевания, его прогноз и что самое главное — определяет стратегию и тактику ведения пациента по лечебно-профилактическим программам.

Полученные результаты комплексного клинико-инструментального изучения большой выборки контингента детей и подростков, употребляющих ПАВ, представляют исходную матрицу для дальнейшего поиска вспомогательных диагностических и прогностических критериев и уже сейчас могут служить основанием для построения алгоритмов первичного обследования как детей из групп риска, так и юных наркологических пациентов.

Нами разработана блок-схема комплексного обследования детей и подростков с целью повышения эффективности ранней дифференциальной диагностики форм наркотизации и прогнозирования «коморбидиой ориентации», профиля коморбидиой отягощенное™ в динамике прогрессирова-иия аддиктивиого заболевания.

Используя принципы комплексности и преемственности, диагностическая экспертиза направленных в наркологические диспансеры дегей и подростков» организуется гак, что в течение одного (первого) посещения подэкспертный проходит поэтапно обследование у всех специалистов, включая психолога (анкетирование и собеседование), психиатра-нарколога (клинико-анамиестичс-ское исследование), врача-биохимика (лабораторное исследование биологического материала), невролога и терапевта (дополнительное клиническое и инструментальное исследование внутренних органов и систем, нарушение функций которых было отмечено или заподозрено на предыдущих этапах) (рис. 4).

В процессе реализации такого комплексного поэтапного обследования обеспечивается одновременное многопараметрическое изучение здоровья и целом и объективная оценка морфофуикционапьного состояния отдельных органов и систем (печени, сердца, почек, поджелудочной железы, центральной и периферической нервной системы). Полученная информация является необходимой и достаточной для дифференциальной диаг ностики и разработки индивидуализированной программы лечения, профилактики осложнений и медико-социальной реабилитации.

При проведении функционального обследования подростков с поражением ССС на фоне злоупотребления ПАВ целесообразно не ограничиваться

Кабинет медицинского психолога

биохимическая лаборатория (врач- лаборант)

Наркологический кабинет (психиатр-нарколог)

Кабинет функциональной диагностики (')КГ, У411. МРТ, >лек-фоиуиктурная

диагностика и др.)

Терапевтический кабине г

Лаборп горня нейрофизиологических исследований ("ЛГ, КС'НИ, КПП. ПМ1")

Неврологический кабинет

Экспертное диагностическое и прогностическое шключоние

• ■

11рофилнкт мчсским Лечебная про- Реабилитационная

программа грамм« программа

Рис. 4. Диагностический (экспертный) блок наркологического учреждения

лишь ЭКГ. Использование таких методов оценки адаптационных ресурсов ССС, как ВЭМ в сочетании с ЭКГ или Эхо-КГ (стресс-ЭКГ и стресс-Эхо-КГ) позволяет выявить кардиологические осложнения злоупотребления ПАВ у подростков на более ранних этапах, что значительно облегчает дальнейшее ведение таких пациентов и является экономически обоснованным.

Выводы

1. Возрастной период 12—14 лет является, независимо от пола, наиболее неблагоприятным для употребления психоактивных веществ, включая алкоголь, летучие органические вещества, каннабиноиды, опиоиды, психостимуляторы, галлюциногены, седативные и снотворные средства, в связи с развитием ранних симптомов неврологической патологии, включая раннюю токсическую энцефалопатию тяжелой степени в виде стойких очаговых симптомов.

2. Конституционально-биологические и социально-психологические факторы, способствующими злоупотреблению ПАВ и развитию зависимости: семейная отягощеиность алкоголизмом; реэидуально-органическая церебральная недостаточность травматического или токсического генеза, задержка интеллектуального развития и умственной отсталость; раннее появление неврологических и коморбидных расстройств.

3. Ранними клинико-биохимическими проявлениями коморбидных осложнений хронической интоксикации психоактивными веществами у детей и подростков являются: синдром ранней токсической энцефалопатии (43,3%), гепатотоксический синдром (31,5%); кардиотоксический синдром (21,9%); панкреотоксический синдром (16,1%); нефротоксический синдром (13,7%); синдром эидокринопатии (12,8%),

4. При злоупотреблении психоактивными веществами в подростковом возрасте, независимо от вида употребляемого ксенобиотика с различной частотой появляются: синдром вегетативной дисфункции (91,1%); полиней-ропатический синдром (53,3%); синдром поражения периферических нервов (42,9%); синдром экстрапирамидных расстройств (23,8%); синдром

мозжечковой атаксии (17,5%); инсомнический синдром (17,3%); синдром центрального пареза (11,3%); психооргаиический синдром (10,9%).

5. Признаками нарушений гомеостаза при хронической интоксикации на начальном этапе употребления психоактивных веществ являются биохимические маркеры: изменения активности ферментов «печеночного» и «сердечного» профилей (ГГТ, ACT, АЛТ, КФК) и уровня липидов (общий ХС и ХС ЛПВП), зависящие от вида интоксикации; при систематическом употребления они зависят от преобладающей сопутствующей патологии внутренних органов.

6. Нейрофизиологические маркеры неврологических расстройств по данным электроэнцефалографии: снижение амплитуды и индекса а-ритма; усиление медленноволновой активности и замедление основного коркового ритма; усиление дизритмии и медленноволновой активности, высокочастотных составляющих а- и (3-ритмов при реакции активации; увеличение общего индекса пароксизмальности; что позволяет коррелировать неврологический дефицит и выраженность очаговых изменений, уточнять локализацию очага, оценивать динамику при контроле за лечением.

7. При исследовании кожных симпатических вызванных потенциал он наблюдается повышенная вариабельность фоновой активности и вегетативных ответов с наклонностью к пароксизмальиым вегетативным реакциям и низкий уровень габитуации (повышенный уровень тревожности); при использовании метода когнитивных вызванных потенциалов: увеличение скрытого периода и уменьшение амплитуды волны Р300, более выраженное в правом полушарии мозга, по сравнению елевым, что позволяет визуализировать состояние очага и оценить его выраженность и нейродииамичность.

8. Алгоритм объективной ранней диагностики соматоневрологических нарушений включает определение фермеитемий и дислипидемий, сочетания которых на ранних этапах составляют «биохимические синдромы», соответствующие виду психоактивных веществ и продолжительности употребления; служат маркерами донозологической и дифференциальной диа-

гностики форм химической зависимости, оценкой характера и степени тяжести выявляемой патологии.

Практические рекомендации

1. Эффективная модель диагностического обследования, наблюдения и лечения подростков, злоупотребляющих ПАВ, включает в себя следующие ресурсы:

• кадровые (медицинский психолог, врач-лаборант, психиатр-нарколог, терапевт, невропатолог; врач функциональной диагностики);

® материально-технические (лаборатории функциональной диагностики, биохимических и токсикологических исследований);

• интеллектуальные (программы (алгоритмы) мониторинга состояний, краткосрочные и долгосрочные программы профилактики, лечения и реабилитации).

2. Базовыми социально-психологическими факторами, способствующими злоупотреблению ПАВ и развитию зависимости от них у детей и подростков из групп риска, являются нарушения структуры и функций семьи, а также низкий образовательный и социально-экономический статус в семье, что снижает качество жизни детей и подростков и нуждается в медико-социальной коррекции,

3. Комплексный подход к профилактике химической зависимости вдет-ско-подростконом возрасте и ее неврологических, соматических и психических осложнений включает в себя обязательное проведение на этапе первичного обследования лабораторной диагностики по алгоритму биохимического анализа крови и мочи, нейрофункциональные исследования (ЭЭГ, вызванные потенциалы, включая волну Р300),

2. Неврологические расстройства отчетливо проявляют себя в состоянии опьянения психоактивными веществами, в период абстинентного синдрома и значительным образом нивелируются в постабстикентном состоянии и, особенно, в ремиссии: в подростковом возрасте эти неврологические рас-

стройства носят преходящий и, во многом, неспецифический характер, мало зависят от конкретного вида злоупотребления психоактивными веществами, нуждаются в медикаментозной коррекции, с учетом этиопатогене-тической направленности основного симптомокомплекса,

3. Особенности, вызванные употреблением психоактивных веществ, неврологических расстройств могут маскировать или видоизменять течение основного аддиктивного заболевания и клинические синдромы в состояниях интоксикации, отмены и ремиссии, что необходимо учитывать при обследованиях и госпитализации пациентов в лечебные учреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наркомания в России: проблема и перспективы решения // Вопросы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. Сборник научных трудов (республиканский). — М., 1993. — С. 110—117.

2. Национальная политика США в борьбе с наркоманией // Вопросы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. Сборник научных трудов (республиканский). — М., 1993. — С. 73—75. (в со-авт. с Г.А. Корчагиной).

3. Проблема алкоголизма в регионах проживания малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока // Вопросы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. Сборник научных трудов (республиканский). — М., 1993. — С. 78—88. (в соавт, с Л.А. Красавиным).

4. Zur Drogenproblematic in der GUS // Rechtsmedizinisches colloquium der Freien Universität Berlin. Informationsbesuch der Narcological Association of the Russian Fédération in Institut fur Rechtsmedizin der Freien Universität Berlin. — Berlin, 1995. - S. 4-7.

5. Наркомания в России // Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. Сборник научных трудов (республиканский). — Москва — Орел, 1994. — С. 78—89. (в соавт. с Г.А, Корчагиной).

6. О концепции государственной политики по контролю за наркотиками // Концептуальные вопросы наркологии. Сборник научных трудов (республиканский). - М., 1995. — С. 117 — 119.

7. Наркомания в России — ситуация обостряется //Актуальные проблемы повышения квалификации врачей в условиях реформы здравоохранения. Тезисы докладов научно-практической конференции Институ та повышения квалификации. — М., 1999. — С. 60—61.

8. Основные черты и тенденции развития наркологической ситуации в России в первой половине 90-х годов // Актуальные проблемы повышения квалификации врачей в условиях реформы здравоохранения. Тезисы докладов научно-практической конференции Института повышения квалификации. - М„ 1999. - С. 62-66.

9. Модификация модели наркологической помощи населению России в конце XX столетия // Проблемы современной наркологии и психиатрии в России и за рубежом. Теория и практика. Обмен опытом. Республиканский сборник научных трудов. Под ред. Т.В. Чернобровкиной. -• М., 1999. — С. 47—57.

10. Одна из моделей реабилитации подростков, больных наркоманиями и США // Научные достижения в практическое здравоохранение. Материалы 5-й научно-практической конференции посвященной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии. — М., 2002. — С. 98—100. (в соавт. с К. Макгилвари, В.А. Овсянниковым).

11. Социальный аспект злоупотребления алкоголем // Научные достижения в практическое здравоохранение. Материалы 5-й научно-практической конференции посвященной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии. - М., 2002. - С. 101-103.

12. Медико-демографические показатели здоровья населения и напряженность наркологической ситуации в России в 1999 г. // Научные достижения в практическое здравоохранение. Материалы 5-й научно-практической конференции посвященной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии. — М., 2002. — С. 106—108. (в соавт. с В.А. Овсянниковым).

13. Медико-социальные факторы развития ранней полинаркомании (политоксикомании) // Актуальные вопросы восстановительной медицины.

— 2004. — N92. — С. 48—51. (в соавт. с И.И. Никифоровым).

14. Некоторые медико-социальные аспекты подростковой наркомании // Наркология. — 2004. — №4. — С. 73-80. (в соавт. с Т.В. Чернобровкиной).

15. Дисфункциональная семья как фактор риска ранней полинаркомании (политоксикомании) // Научные достижения в практическое здравоохранение. Материалы 6-й научно-практической конференции Института повышения квалификации. — М., 2005. — С. 148—151.

16. Medical and social factors determining early poly-drug dependence // Heroin addiction and related clinical problems. — 2005. — Vol. 7, №4. — P. 59—65. (в соавт. с. T.V. Chemobrovkina).

17. Формирование ранней женской полинаркомании (политоксикомании и задачи реабилитации // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). — 2005. — Nal. — С. 47—55,

18. Соматоневрологические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами (ПАВ) и задачи реабилитации. Обзор //Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). — 2005. - №3. - С, 41-47,

19. Эпидемиологический аспект наркотизма//Медицинская помощь, — 2005. - №4. - С. 9-15.

20. Эпидемиологический аспект раннего наркотизма // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Научно-практический журнал, — 2006. — выпуск 1, — С. 15—19.

21. Методика ранней диагностики злоупотребления психостимуляторами и коморбидной висцеропатии // Медицинская кафедра. ™ 2006, — №1.

- С. 40-48.

22. Висцеропатии при подростковом алкоголизме в свете ранней диагностики и реабилитации // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). — 2006. — №1—2. — С. 40—46.

23. Факторы способствующие развитию зависимости от психоактивных веществ (обзор литературы) // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2006. - №2. - С. 12-22.

24. Ранняя диагностика злоупотребления летучими органическими растворителями и сопутствующей соматической патологии // Врач. — 2006. — №4. — С. 47—51 (в соавт. с Т.В. Чериобровкиной).

25. Злоупотребление психоактивными веществами и сердечно-сосудистая патология // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2006. - №5. - С. 41-48.

26. О ранней диагностике злоупотребления опиатами и сопутствующей соматической патологии // Медицинская помощь. — 2006. — №4. — С. 10—13.

27. О лабораторной диагностике раннего алкоголизма и коморбидной висцеропатии // Клиническая медицина. — 2006. — №7. — С. 56—60.

28. Ранняя диагностика сочетанного приема психоактивных веществ и сопутствующей соматической патологии // Здоровье населения и среда обитания. — 2006. — №8 (161). — С. 21—25 (в соавт. с Т.В. Чериобровкиной).

29. Соматоиеврологические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — Т. 106, №8. - С. 65-73.

30. Электропуиктуриая диагностика в оценке соматоиеирологических последствий злоупотребления психоактивными веществами у взрослых и подростков // Психическое здоровье, — 2006. — №10. — С. 49—53 (в соавт. с Н.Е. Степуниной, В.В. Лакииым, Т.В. Чериобровкиной).

31. Интегративные психотехнологии в профилактике и коррекции .зависимого поведения. — М,: Слово, 2006. — 428 с. (в соавт. с Ю.А. Бубеевым, В.В. Козлопым).

32. Лабораторная диагностика сопутствующей злоупотреблению алкоголем соматической патологии у подростков женского пола // Врач. — 2006. — №14. — С. 37—41 (в соавт. с Т.В. Чериобровкиной).

33. Проблема коморбидности и современные формы алкогольной болезни (клинико-патогенетический аспект) // Наркология. — 2006. — №12. — С. 62—74. (в соавт. с Т.В. Чериобровкиной, А.Ф. Артемчуком, И.К, Сосииым).

34. О ранней диагностике злоупотребления галлюциногенами и сопутствующей соматической патологии // Российский психиатрический журнал. - 2007. - №1. - С. 84-88.

2006044716

Оглавление диссертации Никифоров, Игорь Анатольевич :: 2007 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

глава !♦ обзор литературы t. i. подростковый н.аркотизм. эпидемпологический аспект

1.2 факшры, способствующие развитию зависимости от психоактивных веществ

1.2.1 медико-биологические факторы 2s

1.2.2. психологические факторы

123 социальные факторы. ез соматоневрологическая патология при злоупотреблении психоактивными веществами

1,31, сердеч110-сосудистые расстрой с т в а г1ри злоу1 юти. оленин психоактивными и наркотически действующими

ВЕЩЕСТВАМИ

13.2 поражение имунной системы

13.3. поражение эндокринной системы

134 поражение половых желез

135 поражение других органов и сист1м <4 i 3.5 1 поражение органов пищеварительного тракта 54 ез 5.2 поражение кожных покровов

1.3.5.3. расстройства ор1 а нов слуха

1.3.5.4. рассгроиства органа зрения

1.3.5.5. расстройства и заболевания костно-мышечной систе е3.6. смертность. связанная с употреблением психоактийпых веществ.

3 7 i«урологические расстройства при злоупотреблении 6я психо акти иными веществ а ми

ГЛ а в а 2. обь ек'г и методы исследован ня.s

глава x результаты---------------—.

3.1 изучение факторов риска потребления психоактивных вещесгв у детей и подростков. .s я,) i структура семьи и характ еристика внутрисемейных отношений-,.,.,

§т

3.u. наследственная отягощенпость психическими и соматнческнми заболеваниями

3.1.3. изучение фактора трудовой и учебной занятости 9| 3,1 4 изучение характера время препровождения

3.1.5. информированность о наркотиках .п

3.2. изуч ei1и е структуры потреблен ия пс и хоакти вн ых веществ.,.,.ю

3.3 возраст начала употребления психоактивных веществ детьми и подростками.

3.4. изучение субъективного восприяi ия подростка и действия различных г1сихоа кiи иных веществ

3.5. у110 гре бл f.1 же ни котина у обо едуемой ерупj jhl детей и подростков.,. im

3.6. структура употребления пав у детей и подростков г го результатам динамического «среза- контингент а пациентов амбулаторного отделения наркологического диспансера i москвы.

3.7. клиническая картина резйития злоупотребления психоактивными веществами и сопутствующие неврологически! расстройства у обслвдоваi\ных [подростков ни» 3,8 ранняя диагностика злоу но грек/гения алкоголем и сопутствующей сома тоне врологической патологии у под

14 к i кс 111 мужского пола. я.1» ранняя диагностика здоупотрекления опиондами и со путствующёй соматоневроло! ической патологии у детей и подростков мужского полл.

3.1 u ранняя диагностика злоупотребления каннабннондлми и сопутствующей соматоневрологической патолог и viу

ПОДРОСТКОВ МУЖСКОГО ПОЛА-„.

3 11 ранняя диагностика злоупотребления летучими органическими растворителями и сопутствующей соматонев-ролог ичгской патологии у подрос гков мужского пола. 137 3.1: ранняя диагностика злоупотребления галлюциногенами и сопутствующей соматоневрологи ческой патологии у подростков мужского нола.

3.13 ранняя диагностика злоупотребления психостимуляторами и сопутствующей соматоневрологической патологии у подростков мужского пола

3.14. ранняя диагностика злоупотребления сочетанным приемом психоактивных веществ и сопутствующей соматоневрологи ческой пат0л01 ии у подростков мужского пола.

3.15. ранняя диагностика злоупотребления алкоголем и сопутствующей соматон еврологической патологии у подростков женского пола

3.16 ранняя диагностика злоупотребления опиондами и сопутствующей сом атоневрологической патологии у подростков женского пола

3.17 ранняя диагностика злоупотребления сочетанным приемом психоактивных веществ и сопутствующих сомат01 неврологических расстройств у подростков же! 1ского пола.

3.17т. возраст начала употребления пав у детей и подростков женского пола.-.♦.,.

3 17.2 субъективное восприятие подростками действия различных пав. 17?

ГЛАВА 4. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВЗРОСЛЫХ. ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ (НА МОДЕЛИ АЛКОГОЛИЗМА).-.-.!"

ГЛАВА 5. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТНВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ (на примере злоупотребления алкоголем}. и» i млгкпчги п {ефал о графи ч ес ко е ис ледова н ие фу11кци( >-налбного состояния центральной нервной системы подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами

5.2 нейрофизиологические исследования у взрослых полных алкоголизмом. 2а

5.2 i. кожные симпатические вызванные потенциалы (ксвп> 205 5.2 2. электроэнц0с(А)1|о№!1шия.-.

5-2.3, КОГНИТИВНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ (ВП Р 300>.

5-2 4 ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У

ВЗРОСЛЫ X. С IРДЛДЮ1ЦИ X АЛКОГОЛИЗМОМ 11 СТАДИИ

5.2.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КСВГТ И ЭЭГ У БОЛЬНЫХ AIIKOI О-ЛИЗМОМ.~.-.„ in

5.2.6, ИЗМЕНЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ВМ (Р 300) У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ.*.HI

5.3. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И СОМАТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОМОРБЩ-НОН ПАТОЛОГИИ У ПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПАВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. РЕГИСТРИРУЕМЫЕ МЕТОДАМ»I ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДНАГТ ЮС ГИ- 224 КИ

5,3 I НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙС ТВА, ВЫЗВАННЫЙ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ 224 5 3 2 ФУ ККПИ011АЛЬНАЯ ДИАГНОСТИК Ч КАРДНОПАТОЛОГИИ

ВО ЕДСТВИЕ УПОТРЕ БЛ ЕННЯ I IА В

ГЛАВА ь. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ^.—^,^**.*»,,

ВЫВОДЫ.

П ГАКТИЧ ЕСКИ ЕРЕ КОМ ЕНДАЦ1Ш

СПИСОК Л И ТЕ РА ГУ РЫ.

II'll. ГОЖИ1ИЯ ------------------------------------------------2**

Применяемые ь тексте сокращения

АД артериальное давление АКII адрснокортнкотропный гормон ЛЛТ аланннамннотрансфераза ACT acriapra гам ннотрансфераза Бил - билирубин

ГГТ - гамма-глутамклтрансфераза

Вд'л - международные единицы активности (фермента) на литр (плазмы, сыворотки крови) 11.1 ннтерлейкнмы

KCBJ1 кожные симпатические вызванные потенциалы КФК креатинфосфокн паза (общая). КФК-МВ сердечный шофермент КФК КФК-ВВ мозговой нэофермент КФК ЛДГ - лакгатдешдрогеназа

ЛНДВ - летучие наркотически действующие вещества

ЛОВ - летучие органические вещества (растворители)

ЛПВМ - фракция лнпопротеидов высокой плотности

МДМА метил ен-дноксн-метамфетамнн

МРТ магнитно-резонансная томография

МНГ чионейрография

НД - наркологический диспансер

НДВ - наркотически действующие вещества

ПАВ - психоактивные вещества

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицернды (общий пул)

УЗИ ультразиукоаос исследование

ХАИ хроническая алкогольная интоксикация

ХС холестерин общий

ХС-ЛПВП - фракция холестерина в составе ЛПВП

ЦНС центральная нервная система

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ электроэнцефалография

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Никифоров, Игорь Анатольевич, автореферат

A K,'i vs.1 ьность исследования. Последние 10 лет ушедшею столетня <1991 20СЮ гг,). провозглашенных Генеральной Ассамблеей ООН «Десятилетнем по борьбе со злоугтотребленнем наркотиками?», войти в историю с международным признанием сложного характера наркологической ситуации н необходимости междисциплинарной ответственности за решение проблемы адлнкгнвного поведения [Казначеев В.П. и др., 2002]. По общему признанию исследователей в России алкогольная и наркотическая ситуация в последние голы стала чрезвычайной (Немцов А.В., 1997: Чернобровкина Т.В. и др., 1998. 2002; Кошкина Е.А. 2003; Энтнн Г.М. Копоров С,Г., 2003: Чепур-ных Е.Е. 2004].

За последнее десятилетие -заболеваемость алкогольными психозами увеличилась в Российской Федерации в 6,3 раза, число больных наркоманами и токенкоманиями в 5,8 раз (Михайлов В.И. н др„ 2002], Достигнут беспрецедентно высокий уровень потребления чистого алкоголя на душу населения в год (14 15 л). тогда как генетически опасным для нации ВОЗ признает потребление & л алкоголя. Это обстоятельство усугубляется спецификой структуры н форм алкоголизации населения (предпочтительно употребляются крепкие спиртные напнткн н преимущественно «ударными дозами»), низким качеством вина н водки, значительным объемом фальсифицированной алкогольной продукции, а также недостаточным питанием, сопровождающим потребление алкоголя [Онншенко ГГ. Егоров В.Ф., 2002].

В России периоде 1991 по 2003 годы характеризовался устойчивым ростом учтенной заболеваемости наркоманией, достигшим в некоторых регионах 11 раз. В 2004 г. в целом число больных с психическими н поведенческими расстройствами, связанными е употреблением наркотиков, составило 493.6 тыс. человек. 60 % из которых представлено липами от 18 до 30 лет Количество зарегистрированных специализированными учреждениями больных с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, наркотиков и иных психоактивных вешсств (ПАВ), составило около 4 млн, человек или 2,4 % от общей численности населения [Ивам eu Н.Н., 2005], а по экспертным опенкам 10 млн. чело иск нлн 7 % населения [Реутов ЕВ- 2004]. Особенно настораживают данные, касающиеся алдиктивного поведения молодежи.

Наблюдается устойчивый рост наркологических заболеваний у детей и подростков. СоотаетствующнП показатель по стране в 2003 году о целом составил (3,9 на 100 тыс подросткового населения, что на 25 % превысило данные предыдущего гола (Иванеu И.Н., 20051. В ряде регионов России рост распрое гране и кости наркомании ноепт континуальный характер, зпидемио-логические показатели превышают средние по России почти в 3 раза [Бохан Н.А.идр.,20061,

Преобладающий возраст приобщения к наркотикам за последние годы снизился с 17-18 лет до 12—13 лет (Реутов F. B., 2004]. Согласно данным Госкомстата России, в 2004 году зарегистрировано 22 412 детей 10-14 лет с наркологическими расстройствами, причем одни из 10 дегей злоупотребляя наркотиками. По данным П.И. Сидорова (2005) из 100 подрос! ков в возрасте до 12 лет интенсивно употребляют алкоголь 24 мальчика и 19.6 девочек* а возраст первого приобщения к алкоголю составляет 5-6 лет. По данным Е,С. Скворцовой и И.С. Елчиной (2006} в 2003 2004 годах в России среди городских подростков - 15-17 лет «экспериментировали» с наркотически действующими веществами 10.8 мальчиков и 6.1 девочек из 100 подростков.

Объем и распространенность алкоголизации и наркотизации, тяжесть и масштабы последствий и осложнений этих форм зависимостей во всех половозрастных и социальных категорнях представляет реальную угрозу общественному здоровью и национальной безопасности России.

Катастрофические последствия развития наркомании дня всего общества объясняют все возрастающий интерес исследователей к различным аспектам раннего наркотнзма, в том числе в детско-иолростковом возрасте и, в частности, к проблемам факторов риска и раннего выявления факга глоупотребления ПАВ и возникающих при этом неврологических н соматических осложнений. При несвоевременной диагностике па коморбнлная патологи*, оставаясь нелечен ной. является причиной ранней инвалидности н высокой смертности в трудоспособном возрасте.

В настоящее время наиболее широко применяемые в России способы диагностики злоупотребления ПАВ н оценки тяжести этой патологии основаны на выделении большого наркоманического синдрома [Пятницкая ИИ,. 1994], который проявляется на лапе сформированной зависимости от ПАВ, При использовании клинических и клниико-пенхопатологнчеекнх критериев диагностика конкретного вида злоупотребления ПАВ не представляет больших затруднений.

В то же время современная практика наркологических учреждений показывает. что аддиктивная болезнь появляется в поле зрения медицинских работников, будучи уже достаточно запущенной и отягощенной биологическими и социальными последствиями. Кроме того, существенную проблему представляет ранняя коморбндная отяготелноегь современных форм наркологических заболеваний [Артемчук А,Ф. 2005).

Вместе с тем на донозологическом зтапе развития заболевания, когда специфические, присущие определенному виду наркомании или токсикомании, симптомы недостаточно оформлены, абстинентный синдром отсутствует. влечение к наркотику (токсиканту) выражено неярко, выявление сопутствующих хронической интоксикации ПАВ расстройств органов и систем имеет определенные трудности. Они связаны с тем. что формирование органопа-тологнн проходит через все папы физиологической адаптации организма к хронической интоксикации ПАВ, сопровождающиеся компенсаторными сдвигами всех видов основного обмена, на микрорегуляторном уровне, которые не регистрируются клиническими методами, Меди ко-социальные же критерии (нарушение учебной н трудовой дисциплины, пенхопатополобкое. лслннквснтнос поведение, конфликты с правоохранительными органами и лр.> не всегда достоверно отражают характер и тяжес1ь заболевания. Психометрические инструменты (шкалы, опросники), предлагаемые для оценки форм злоупотребления Г1АВ, н том числе на доноэологичсскнх -лапах, пока сшс мало сопоставимы между собой и малоспеинфичны. а дня детско-нолростковой категории таких профилактических инструментов и методов явно недостаточно.

По мерс накопления знаний о сопутствующих той или иной форме наркомании и токсикомании избирательных или сочетанных поражениях разных органов и систем зги заболевания* оставаясь психическими н своей патогенетической основе, все чаще становятся объектами изучения интернистов. В последние годы все более развивается комплексный, мультиднецнилипарный подход к вопросам ранней диагностики болезни, изучения феноменололт и механизмов соматогенеза наркомании и токсикомании, объективной оценки устойчивости ремиссии, обнаружения предикторов рецидивов {Чернобров-кнна Т.В., 1999, 2004; Бохан Н.А. и др. 2002; Аргемчук А.Ф. 2005: Пятницкая И.Н.* Эобнн МЛ. 2004 и др.],

В решении этих задач значительная роль принадлежит параклиническим исследованиям, преимуществами которых являются использование методов доказательной (в дополнение к описательной) медицины, регистрация количественно измеряемых интегрвтивных показателей состояния здоровья или состояния отдельных органов и систем, объективизация и ускорение диагностического, экспертного обследования в стационарных или амбулаторных условиях |Чернобровкина ТВ., 2002; Мягкова М.А., Панченко Л-Ф-. 2004].

Цель исследования: изучить клннико-нзтогенетичсскне особенности неврологических и коморбнлных расстройств при употреблении различных психоактивных веществ н разработать организационные подходы и алгоритмы для оптимизации их диагностики н профилактики.

Задачи исследования

I. Изучить половозрастные особенности структуры наркотизации и видов химической зависимости у детей и подростков.

2. Выявить КОНСЛТТуШЮНаЛЬНО-биОЛОГНЧескне и СОНИаЛЬНО-пснхологнчсскнс факторы риска, способствующие злоупотреблению психоактивными веществами н развитию алкоголизма, наркоман ни и токенкома-инй у детей и подристков.

3. Уточнить основные снмптомокомплексы неврологических и ко-морбидных расстройств прн подростково-юношеской наркотизации.

4. Определить диагностическую и прогностическую роль клттннко-лэбораториых (биохимических) и клнинко-функциональных (нейрофизиологических. электрокардиографических) нарушений различных органов и систем у подростков при употреблении ПАВ н формировании зависимости от них.

5. Разработать алгоритм объективной ранней лнагностикн сомато-неврологических нарушений в структуре формирующейся коморбидной иа-толошн при употреблении психоактивных веществ у детей и подростков,

7. Обосновать новые подходы к профилактике в лете ко-подростковой категории населення химических зависимостей и их неврологических, соматических и психических осложнений.

Научная повита

Впервые в сравнительном плане проведено систематизированное исследование факторов риска употребления психоактивных вешеств среди детей и подростков, структуры (видов), половозрасгных особенностей химических адднкцнп и комплексное кли н ико-инструментальное изучение в амбулаторных условиях ранних невролотческих и соматических коморбидных осложнений наркотизации.

Проведено многопараметрюкское изучение нарушений основных биохимических параметров гомеостача и показателей морфофункниональной целостности органов и систем в процессе развития алкоголизма, наркоманий и токенкоманнй. Охарактеризованы биохимические паттерны крон» и мочи у детей и подростков в различных клинических состояниях и на этапах формирования заеден мости от психоактивных веществ.

Описана феноменолога* наиболее часто сопутствующих употреблению психоактивных веществ коморбнлных осложнений, установлены относи-телыю специфические формы неврологических расстройств н органоиатоло-гнн при разных видах мононаркотн-ицни и при их сочетании.

Построена матрица биохимических маркеров функциональных и морфологических нарушений, обоснованы клин и ко-лаборл торные симптомы и синдромы соматоневрологнчсскнх расстройств и заболеваний, возникающих у подростком в процессе формирование химических адликций при злоупотреблении различными психоактивными веществами, для оптимизации и объективизации диагностики неврологических и органопатологических осложнений наркотизации.

Показана ■СПвНОШСЛЬНЫ роль клинико-инструмснтальных биохимических н функциональных исследований в повышении -эффективности ранней диагностики и объективной оценке патоформпреющего влияния ко-морбидиой соматоневрологнческой пйГГШЮГНй на динамику развития и тяжесть основного адднктнвного 'заболевания.

Разработаны и внедрены новые организационные формы решения задач диагностической и профилактической дегско-нодростковой наркологии с применением эффективных клкннко-инструментальных технологий и диагностических алгоритмов.

Практическим значимость

Описаны с уточнениями и дополнениями характерные для конкретных видов ПАВ биохимические синдромы химической зависимости, а также спектры неврологических расстройств (энцефалопатия, синдромы вегетативной дисфункции, полннейропаз ический, ннсомннческий. пснхоорганичсский и др.> и органопатоло! нчееких осложнений (гепатолатни, карднопагня, нефропатия п др.). присущие хронической наркотической интоксикации н подростковом н юношеском возрасте.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм ранней диагностики различных видов химической зависимости и нх неврологических и соматических осложнений. Обоснована стратегии поэтапного ведения адднктнвных пациентов, предусматривающая как минимизированное, так и расширенное комплексное клиническое и клиннко-лабораторное функциональное исследование, лечение и профилактическое наблюдение в соответствии с выявленными коморбндными расстройствами.

Дополнены представления о путях и механизмах парциальной (избирательной) хоморбндностн и феномена генерализованной коморбнлности (ко-морбизма) при адднкциях на основании анализа причин, факторов риска и структуры наркотизации, изучения ранних неврологаческих и соматических осложнений.

Результаты рекомендованы для использования в медико-социальных программах профилактики зависимостей н сопровождающих их тяжелых коморбидных заболеваний.

Основные положения, выносимые на -ищите

1. V лиц злоупотребляющих психоактивными веществами в юном возрасте, на ранних этапах развития снндромологнчески очерченных проявлений аддиктнвной болезни клннико-ннструментальными методами функ-иноначьиой и биохимической диагностики регистрируются неврологические и соматические расстройства, представляющие патогенетическую почву для ■тяжелой коморбндной патологии, ранней инвалидности и смертности контингента детей и подростков из групп риска.

2. Ранними соматоневрологическими проявлениями хронической интоксикации психоактивны ми веществами являются: синдромы токсической знцефалопаши, гепатотоксический. кардиотоксический. папкреотркси-чсскнй и нефротокснческнй. а также синдром сниженной общей резнстеитностн и зндокринопатнн: представленные еннлромм имеют свои биохимические маркеры и фу ншионал ь но-дм агноетн чес к н е признаки

3. Достоверными и наиболее клинически значимыми при злоу нот-ребденни различными психоактивными веществами являются изменения комплекса орсанопредставнтельных ферментов крови (ГГТ, ACT, АЛТ, КФК). а также нарушения соотношения фракций лнпндов крови: общего холестерина и холестерина липопротендов высокой плотности (ХС-ЛГ1ВП).

4. Сочетания симптомов - ферментсмий и днслнпидсмий составляют «биохимические синдромы», соответствующие не столько видам (формам) наркогнчма сколько индивидуальным особенностям коморбнлных осложнений наркотизации н могут использоваться в дифференциальной диагностике как вспомогательные объективные критерии форм химической зави-снмостн и вызванных ими органопатологнческнх осложнений.

5. Качественная и количественная характеристики ферментемий и липилемнй зависят от вида интоксикации (алкоголем, опноидамн и др.) и ее продолжительности, а также от степени тяжести сопутствующей патологии центральной и периферической нервной системы и внутренних органов.

6. При злоупотреблении психоактивны ми веществами в подростковом возрасте, независимо от вила употребляемого ксенобиотика (алкоголь, опиоиды), появляется комплекс расстройств центральной и периферической нервной системы, который ноет преходящий и во многом несиеинфнческий характер, и включает в себя следующие синдромы: соматоформиоИ дисфункции. полнневрнтнческнй, центрального пареза, паркинсонизма, мозжечковой атаксии, поражения глазодвигательного нерва, пенхооргаиический,

7. Коморбндная неврологическая и вторичная психопатология, раз-дкншнсся в результате хронической алкогольной интоксикации в подростковом возрасте, имеют отчетливые нейрофизиологические маркеры, регистрируемые как при фоновом ЭЭГ - исследовании, так и при изучении адаптивных функций ЦНС (метод вызванных потенциалов),

8. Дня хронической интоксикации психоактивными веществами у детей и подростков характерно раннее разните феномена коморбилносгн. что утяжеляет н трансформирует динамику аддиктнвного заболевания. повышая вероятность развития тяжелых ургентных состояний и летальных исходов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Неврологические и коморбидные расстройства при формировании зависимости от психоактивных веществ у подростков"

ВЫВОДЫ

1. Возрастной период 12-14 лет является, независимо от пола, наиболее неблагоприятным для употребления психоактивных веществ, включая алкоголь, летучие органические вешечмва. каннабннонды. олиоиды, психостимуляторы, галлюциногены, сслагнвные н снотворные средства, в связи с развитием ранних симптомов неврологической патологии, включая раннюю токсическую энцефалопатию тяжелой степени в виде стойких очаговых симптомов и «утечки» в кровь мозговых ферментов,

2. Констнтучшонально-бнологнческнми и соцнально-психологнчсскимн факторами, способствующими злоупотреблению ЛАВ и развитию зависимости. являются: семейная отягощенное!ь алкоголизмом; резидуально-оргакнческая церебральная недостаточность травматического или токсического геиеза. задержка интеллектуального развития и умственная отсталость; раннее появление неврологических н коморбидных расстройств.

3. Ранними клинико-биохнмическнми проявлениями коморбидных осложнений хронической интоксикации психоактивными веществами у детей и подростков являются: синдром ранней токсической энцефалопатии (43.3%). генатотоксический синдром (31.5%); кардиотоксическнй синдром (21,9%); панкреотоксический синдром (16,1%); нефроз окснческий синдром (13,7%); синдром эндокрннопатин (12,8%).

4. При злоупотреблении психоактивными веществами в подростковом возрасте, независимо от вида употребляемого ксенобиотика с различной частотой появляются; синдром вегетативной дисфункции (91,1%), полиней-ропатическнй синдром (53,3%); синдром поражения периферических нервов (42,9%);снндром экстрапирамнлных расстройств (23,8%); синдром мозжечковой атакенн (17,5%); Ннсомннческнй синдром (17,3%); синдром центрального пареза (11*3%); пснхоорганическнй синдром (10,9%).

5. Признаками нарушений гомеостаза при хронической интоксикации на начальном этапе употребления психоактивных веществ являются биохимические маркеры: изменения активности ферментов «печеночного» и «серлечного» профилей (ГГТ, ACT. АЛТ. КФК) н уровня лнпидов (общий ХС и ХС ЛП8П), зависящие от ittuu интоксикации; при систематическом употребления они определяются преобладающей сопутствующей патологией внутренних органов,

6. Нейрофизиологическими маркерами неврологических расстройств по данным электроэнцефалографии являются: снижение амплитуды и индекса альфа-ритма; усиление медленноволновой активности и замедление основного коркового ритма: усиление дизрнтмнн и медленноволновой активности. высокочастотных составляющих альфа - и бета-р>гтмов при реакции активации; увеличение общего индекса парокснзмальности; своевременное выявление которых позволяет корригировать неврологический дефицит и выраженность очаговых изменений., уточнять локализацию очага, оценивать динамику при контроле за лечением.

7. При исследовании кожных симпатических вызванных потенциалов наблюдается повышенная вариабельность фоновой активности и вегетативных ответов с наклонностью к пароксизмапьным вегетативным реакциям и низкий уровень габитуацнн (повышенный уровень тревожности); при использовании метола когнитивных вызванных потенциалов: увеличение скрытого периода и уменьшение амплитуды волны Р300. более выраженное в правом полушарии мозга, по сравнению с левым, что позволяет визуализировать состояние очага и оценить его выраженность и нейроднна-мнчность.

К. Алгоритм объективной ранней диагностики соматоневрологнческих нарушений включает определение ферме^гтемий и дне л ил идем нй, сочетания которых на ранних этапах составляют «биохимические синдромы», соответствующие виду психоактивных веществ и продолжительности употребления; служат маркерами донозпдогической и дифференциальной диагностики форм химической зависимости, оценкой характера и степени тяжести выявляемой коморбнднон патологии (приложение 4, 5. б, 7).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Никифоров, Игорь Анатольевич

1. Аккер Л.В. Гинекологическая заболеваемость у женщин, страдающих алкоголизмом// Вестн. Рос. Ассоц. акушеров-гинекол. - 1996. - № 2. - 67 - 69, 7.

2. Акопян АС. Харченко В.И.. Мишиев ВТ. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России // Республиканский центр репродукции человека. - М.: Publisher. - 1999.-162 с.

3. Альтшулер В.Б'.. Штырков А.Г. К типологии женского алкоголизма: особенности заболевания у пациенток с эпилептоидными чертами характера //Наркология. - 2003. - № 5. - 25-34.

4. Андяржанова Э.А.. Ойя С Сарансаари П.. Раевский КС. Специфические и неспецифические механизмы нейронного повреждения мозга в развитии феномена амфетаминовой нейротоксичности // Патогенез. - 2004. - Т. 2.- № 1.-С. 38-45.

5. Анохина И.П. Центральные механизмы зависимости от психоактивных веществ // Мозг: терапевтические и клинические аспекты. - М. - 2003. - 383-400.

6. Арзуманов Ю.Л.. Колотыгина РФ. Абакумова А.А и др. Изменение параметров акустического стволового вызванного потенциала у женщин, больных алкоголизмом //Рос. Психиатр. Ж. - 1997. - № 2. - 16 - 19.

7. Арзуманов ЮЛ. Психофизиологические основы алкоголизма и наркоманий. - М. - Издатель Гайнуллин. - 2001. - 220 с.

8. Арзуманов ЮЛ. Судаков К. Нейрофизиологические аспекты наркологии // Руководство по наркологии. Под. ред. Н.Н. Иванца. - М. - Медпрактика. - М. - 2002. - 124-139.

9. Артемчук А.Ф. Проблема коморбизма алкогольной болезни и клинико- патогенетическое обоснование комплексных терапевтических программ: Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.н. - Киев.- 2005. - 46 с.

10. Василенко НИ. Отношение к алкоголю умственно отсталых подростков и их социально-психологическая адаптация // Наркология - 2002 . - № 12.-С. 17-19.

11. Васильева О А . Черенько В Б. Бохан НА.. Семке В Я. Иммунологические аспекты алкоголизма // Мед. биол. и соц. аспекты наркол. / Рос. гос. мед. ун-т. - М. - 1997. - 15 - 17.

12. Великанова Л.П.. Каверина О В Что такое зависимость и как ее избежать/Астрахань: Из-во Астрах, гос. мед. акад. -2003. - 21 с.

13. Гофман А Г Клиническая наркология. - М. - «Миклош». - 2003. - 215 с. Ъ&.Гнездицкш ВВ.. Шамшинова A.M. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. - М. АОЗТ «Антидор». - 2001. - 480 с.

14. Гнездицкий В.В., Генрихе ЕЕ. Кошурншова Е.Е.. Корепина ОС ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы: анализ центрального звена вегетативной регуляции. // Ж. «Функциональная ди-агностика». - 2004. - № 3. - С . 67-76.

15. Гублер ЕВ Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Л . - Медицина. - 1990. - 176 с.

16. Доброхотова ТА. Нейропсихиатрия. М.: Издательство БИНОМ. - 2006. - 304 с.

18. Егоров А Ю Возрастная наркология - СПб.; Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманит. исслед. - 2002. - 272 с.

19. Зенков Л.Р. Ронкин М.А Функциональная диагностика нервных болезней. - М. - медпресс. - 2004. 5&.Иванег1 ИИ. Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). -М: Медпрактика. - 2000. - 122 с.

20. Иванец ИИ. Наркология сегодня // Современные достижения наркологии: Материалы межд. конф., посвящ. 20-летию ННЦ наркологии. - М. -2005.-С. 3-22.

21. Казначеев В.П.. Акулов А.И.. Кисельников А А. и др. Выживание населения России. Проблемы «Сфинкса XXI века». 2-е изд. // Под общей редакцией акад. В.П. Казначеева. - Новосибирск. - Изд-во Новосиб. ун-та. - 2002. - 463 с.

22. Козлов А. А. Перелыгин В.В.. Чиквина А.Г. Ситуация с героиновой наркоманией в Российской Федерации // Наркология. - 2005. - № 11. - с. 31-36.

23. Колушева Г.В. Влияние морфинной интоксикации на гипоталамус матери и потомства в постнатальном онтогенезе // Журнал невропатол. и психиатр.- 1990.-№ 10.-С. 62-65. 1\.Кольман Я.. Рем К.-Г Наглядная биохимия. - М. «Мир». - 2004. - 469 с.

24. Корченов В В Пьянство, алкоголизм, наркомания: причины и следствие // Медико-биологические и социальные аспекты наркологии /Рос. гос. мед. ун-т.-М.-1997.-С. 191-200.

25. Кошкина Е.А.. Корчагина ГА. Показатели потребления психоактивных веществ подростками в г. Санкт-Петербург в 1989-1994 гг. // Вопр. наркол. - 1996. - № 2. - 60-64.

26. Кошкина Е.А.. Поронян И.Д.. Константинова И Я Анализ наркологической ситуации в среде подростков-учащихся средних специальных учебных заведений //Мед. биол. и соц. аспекты наркологии. Рос. гос. мед. университет. - М. - 1997. - 201-206.

27. Кошкина Е.А. Распространенность употребления наркотиков и других психоактивных веществ в России на современном этапе //Журн. мик- робиол. - 2000. - № 4. - С . 15-19.

28. Ливанов М.Н. Пространственная организация процессов мозга. - М. - Наука.-1972.

29. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. Учебник. - 3-е изд.. перераб. и доп. -М. -Медицина.- 1999.-416 с. 9\.Лушчер Г.Я.. Махова Т.А. Неврологические проявления алкоголизма. - М. - Медицина. - 1989. - 272 с.

30. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. - М. - Педагогика. - 1974. -Вып. 1.-Т. 1.И-Т.2.-311 с.

31. Марилов ВВ. Яшин НА Особенности злоупотребления психоактивными веществами подростками при психопатии возбудимого круга // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Мед. - 2003. - №2. - 103- 105.

32. Менделевт ВД. Психология девиантного поведения: Учебное пособие. - М.: МЕДпресс. - 2001. - 432 с.

33. Менделевт ВД. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психо-патологические аспекты) - М. - МЕД- пресс-информ. - 2003. - 327 с.

34. Миневич В.Б.. Прядухин Ю.А. Частота употребления алкоголя студентами // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании: Республиканский сборник научных трудов. - М. - 1985. - 37-60.

35. Михайлов В И. Казаковцев Б.В . Чуркин А.А. Современные проблемы реабилитации в наркологии // Наркология. - 2002. - № 1. - 40-42. 9%.Москаленко В Д. Зависимость: семейная болезнь. 2-е изд., перераб. и доп. - М. -ПЕРСЭ. -2004. - 336 с.

36. Мягкова М.А.. Панченко Л.Ф Новый подход в диагностике и профилактике наркомании на основе определения антител к наркотическим веществам и эндогенным биорегуляторам // Наркология. - 2004. - №6. - С . 49-52.

37. Надеждин А В Токсикомания, вызванная летучими углеводородами: эпидемиология, клиника, лечение - М.: «Медпрактика-М», 2004. - 28 с.

38. Немеш ОМ. Пародонтальный статус xeopix хрошчним алкогол1змом//Нов. Стоматол. - 1997.

39. Немцов А В. Этапы потребления алкоголя и алкогольно- зависимые явления в России (1945 -1996) // Новости науки и техники. Серия Медицина. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ. - 1997. - № 7. - i -v.

40. Нечаев А.К. Потребление алкоголя и смертность от сердечнососудистых заболеваний. // Вопр. Нарк. - 1992. - № 3-4. - 86-91.

41. Никифоров И А.. Никифоров ИИ. Медико-социальные факторы развития ранней полинаркомании (политоксикомании) //Акт. вопр. вос- стан. мед. (мед. реабилитации). - 2004. - № 2. - 48-51.

42. Никифоров И.А. Эпидемиологические аспекты наркомании //Мед. помощь. - 2005. - № 4. - 9 - 15.

43. Носатовский И.А. Наркомания, вызванная кустарным стимулятором на основе фенилпропаноламина. // Наркология. - 2003. - № 7. - 21-27.

44. Одинак ММ.. Шамрай В К.. Гайкова В.Н.. Литвинцев Б С Неврологические нарушения при хронической интоксикации опиоидными нарко-тиками // Наркология. - 2003. - №4. - 36-40.

45. Оленко ЕС Клинико-биохимические проявления висцеральной патологии у больных наркоманией.// Автореф. Дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук// Рост. гос. мед. ун-т. Ростов-на-Дону. - 2003. -26 с.

46. Онищенко ГГ. Егоров В.Ф Алкогольная ситуация в России. О концепции государственной алкогольной политики в Российской Федерации // Наркология. - 2002. - №1. - 4-8.

47. Пиголкин Ю.И. Богомолов Д.В.. Богомолова И Н и др. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине/ Под ред. чл.-кор. Ю.И. Пиголкина. - М. - Медицина. - 2004. - 304 с.

48. Плецшпый К.Д. Обзор. Алкоголизм и иммунитет // Новости Науки и техн. Сер. Мед. Алкогол. Болезнь. ВИНИТИ. - 1997. - № 6 . - 5- 12.

49. Погосов А.В.. Козырева А.В Клин и ко-динамическая и патопсихологическая характеристика резидуальных психических расстройств у больных с зависимостью от летучих органических веществ // Вопр. наркол. - 2003. - № 3. - 32-40, 75.

50. Прохоренко В. И, Бекетов A.M., Гузей Т. И Клинико- статистический анализ больных токсикоманией. // Регион, науч.-практ. конф. «Дермато- венерол. Сибири: наука и практ.», Новосибирск 27-28 ноября.- 1996: Тез.-Новокузнецк. - 1997.-С. 36-37.

51. Пятницкая И.Н Наркомании: Руководство для врачей. - М. - Медицина.- 1994.-544 с.

52. Пятницкая И.Н. Найденова ИГ Подростковая наркология. - М. - Медицина. - 2002. - 256 с.

53. Пятницкая И.Н. Девиантное поведение подростков: наркотизм, криминальность, экстремизм / И.Н. Пятницкая. А.И. Шаталов. Под. ред. В.Е. Пелипаса - М. - Анахарсис. - 2004. - 112 с.

54. Пятницкая И Н. Зобин МЛ. Короткая амбулаторная программа лечения опийной наркомании в раннем постабстинентном периоде // Наркология. - 2004. - № 6. - 52-57.

55. Разводовскии Ю Э Кросс-культурные аспекты формирования алкогольной зависимости \\ Соц. и клин, психиатрия. - 2003. - Том 13. - № 1 . - С . 111-114.

56. Реутов £.В. Учачаяся молодежь и наркотики // Социологические исследования. - 2004. - № 1.-С. 86-91.

57. Розенфельд Л.Г.. Круглякова ИИ. Ваганова Л.И. Проблема наркотизации студенческой молодежи // Иероглиф - 2003. - Т. 6. - № 22. - 712-713.

58. Рохлина М.Л.. Козлов А А Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М. - Анахарсис. -2001. -208 с.

59. Савонова ИВ Опийная наркомания, ассоциированная с вирусными гепатитами «В» или «С» (клинико-диагностический аспект) // Наркология. - 2005. - № 12. - 58-61.

60. Северин В. Равич Р. Неправильные диеты стимулируют наркозависимость//Питание и о-во. - 2000. - №7.-С. 19-20.

61. Семке В.Я.. Бохан Н.А.. Мандель А.И. Распространенность, пато- морфоз и клинико-психологические аспекты опийной наркомании в Томской области // Наркология. - 2002. - № 7. - 20-26.

62. Сенцов ВТ. Богунов СИ.. Кошкина Е.А.. Ружников ЮН. Острые отравления суррогатами опия и героином: Опыт Екатеринбурга // Вопр. наркол. - 2001. - № 6. - 18 - 28.

63. Сиволап Ю.П. Лечение расстройств сна у больных опийной наркоманией // Журн. неврол. и психиатр. - 2002. - Т. 102. - № 8. - 18- 21.

64. Сидоров ПИ. Особенности алкоголизации и наркотизации студентов и врачей. /ЛЧаркология. -2003. - №4. - 5-18.

65. Сидоров ПИ.. Ишеков Н.С.. Соловьев А.Г. Соматогенез алкоголизма. Руководство для врачей. — М. - МЕДпресс-информ. - 2003. - 224 с.

66. Сидоров ПИ. Наркологическая превентология. Руководство. - М. -Гениус. -2005.-797 с.

67. Сирота НА Динамика психопатологических расстройств у наркотизирующихся подростков //Актуальные вопросы наркологии: Тез. респ. совещания наркологов 24-25 апреля 1989 г. - Ашхабад. - 1989. - 45-46.

68. Сирота НА.. Ялтонский В.М. Копинг-поведение как проблема наркологии //Вопр. наркол. - 1996. - № 1. - 76-82.

69. Скворцова Е.С., Елчина И.С. Распространенность потребления наркотически действующих веществ среди городских подростков школьников России в 2003-2004 гг. // Психическое здоровье - 2006. - № 1 0 . - С . 3-7.

71. Соколов Е.И Восприятие и условный рефлекс. - М. - 1958.

72. Староверов AT. Хлебников АН.. Гордеева Т.И Клинические проявления марганцевой интоксикации эфедроновой наркомании // Концепт, вопр. наркологии. / Рос. гос. мед. ун-т. - М. - 1995. - 137- 139.

73. Старостина И Богач ВВ.. Троценко О.Е и др. Имуный ответу больных вирусными гепатитами - потребителей наркотических препаратов. // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 2000. - № 4. - 55 - 58.

75. Титов В Н. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике. Справочник /Пер. с англ. В.Ю. Халатова. Под. ред. В.Н. Титова. - М. - ГЭОТАР-МЕД. - 2004. - 960 с.

76. Тиц НУ. Клиническая оценка лабораторных тестов. Пер. с англ. /Под. Ред. Н.У. Тица. - М. - Медицина. 1986. - 480 с.

77. Тищенко А.Л., Хадад СМ.. Халаф Ф.С. и др. Дефицит витамина А у больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем: особенности клиники и лечения. // Вестн. Дерматол. и венерол. - 1997. - № 5. - 43 - 45.

78. Ткачук В.А. Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД 2004. - 512 с.

79. Тонконогий ИМ. Введение в клиническую нейропсихологию. - Л . - 1 9 7 3 .

80. Туаева Римма Употребление одурманивающих препаратов детьми дошкольного и младшего школьного возраста. // Псих. Нарушен. при стресс, расстройствах алкоголизме и наркомании. // Хабаров, краев. центр, псих. Здоровья. - Хабаровск. - ! 997. - 85-89.

81. Тузикова Ю.Б.. Игонин AM- Прогредиентность героиновой наркомании и влияние на нее личностного фактора. // Вестн. Витебск, гос. мед. ун-та. - 2003. - Том 2. - № 2. - 47-51.

82. Тхостое А Ш Грюнталь И.А., Елшанскш СП. Белокрылое ИВ Дефицитарность внутреннего контроля у больных опийной наркоманией как фактор наркотизации // Вопр. наркол. - 2001. - № 3. - 48-54.

83. Угрюмое A.M., Беляева ЮЮ. Тихонова Т.Н. и др. II Архив патологии. - 1986. - Вып. 10.-С. 14-21.

84. Утин А В., Утин С А Частота психопатий и неврозов в семьях больных алкоголизмом и наркоманями // Актуальные вопросы наркологии. Тез. респ. совещания наркологов 24-25 апреля 1989 г. - Ашхабад. - 1989.-С. 115-116.

85. Фазульзянова А.И., Фазылов В.Х.. Менделевич Д.М. Клинико- диагностические особенности парентеральных вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации// Казан. Мед. Ж. - 1999. - Том 80. - №6.-с . 431 -434.

86. Фрейс ТМ.Й. Ван ден Боссе. «Экстази»: психиатрические осложнения и нейротоксичность. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003 . - № 4. - 91 -96.

87. Хиллебранд Д., Монтейро М Употребление веществ, вызывающих зависимость, и его пагубность для общества. // Наше здоровье, вес- на.-2001.-С.9-13.

88. Худяков А.В.. Макеев Д.А. Ранняя алкоголизация в аспекте коммуникативных способностей.// Мед.-биол. и соц. аспекты наркол. /Рос. гос. мед. ун-т. - М. - 1997. - 227-229.

89. Худяков А В Аддиктивная личность с позиции системы отношений. // Наркология. - 2002. - № 9. - 47-50.

90. Цагарели М.Г. Влияние словесного подкрепления на зрительно- пространственное восприятие при хроническом алкоголизме. // Журн. неврол. и психиатрии. - 1996. - Т. 96. -№4. - 105-106.

91. Царук Т.П Депрессии и злоупотребление психоактивными веществами у подростков и молодежи // Соц. профилактика и здоровье. 2003.-№3.-С. 13-19.

92. Целинский Б.П.. Хачатурян КО Криминологическая характеристика незаконности оборота наркотиков в Российской Федерации в 1999 году // Вопр. наркол. - 2000. - № 1. - 13-19.

93. Чепурных Е.Е Оценка наркоситуации в среде детей, подростков и молодежи. //Наркология. - 2004. - № 4. - 55-64.

94. Чернобровкина ТВ Ферментемии и физиолого-биохимическая адаптация при заболеваниях с химической зависимостью. - Доклад дисс. на соискание уч. степени д.м.н. - М - 1996 .-11 с.

95. Чернобровкина ТВ. Лабораторная диагностика как инструмент в решении задач профилактической и клинической наркологии (энзимо- диагностика наркологических заболеваний)/ Пособие для врачей. - М. - 1999.-32с.

96. Чернобровкина ТВ Энзимопатии при алкоголизме. - К.: Здоров'я. - 1992. -312 с.

97. Чернобровкина ТВ Лабораторная диагностика сопутствующей соматической патологии при наркотизации у подростков. Пособие для врачей. - Москва, 2002. -44 с.

98. Чернобровкина ТВ. Аркавый ИВ Прогностическое значение и особенности ранней диагностики поражений сердечно-сосудистой системы у подростков под действием психоактивных веществ. // Наркология. - 2003. - № 10 - 53-67.

99. Чернобровкина ТВ.. Аркавый ИВ.. Чернобровкина ТЯ Механизмы и диагностика патологии печени при употреблении психоактивных веществ у подростков// Наркология. - 2003. - № 2. - 26-30.

100. Чернобровкина ТВ. Феноменология наркоманического гомеоста- за: от энзимодиагностики к энзимопатии // Наркология. - 2004. - № 3. - 59-68.

101. Чухрова М.Г.. Рыбалко О В Гашишная наркомания. - М. Анахар- сис. - 2002. - 64 с.

102. Шабанов П.Д.. Штакельберг О Ю Наркомании: патопсихология, клиника реабилитация. - СПб. - Лань. - 2000. - 367 с.

103. Шабанов П.Д. Основы наркологии. - СПб. - Издательство «Лань»,- 2002.-560 с.

104. Шайдукова Л.К.. Мельчихин СИ. Шагиахметов Ф.Щ. Феномен депрессивной анозогнозии у одиноких женщин, больных алкоголизмом. //Неврол. вестн. -2003. - 35.-№ 12.-С. 35-38.

105. Шелудько ВВ. НИ.. Курьянова НИ Этиловый спирт как токсикант для гонад // Естеств. Науки. - 2002. - № 4. - 95 - 98, 224.

106. Шерстюк Ю.В.. Федченко ТЫ. Морфологические изменения внутренних органов и кожи при эфедроновой наркомании // Суд. - мед. экспертиза. - 1997. - Том 40. - № 2. - 16 - 17.

107. Шшзель PC, Месяцева ЕЮ. Гуцап P.P. II Укр. кардюл. ж. - 1995.- №2.-С. 86-87.

108. Энтин Г.М.. Динеева Н.Р. Формализованная оценка распространенности алкоголизма по социальным критериям // Вопр. наркол. - 1996. - № 3 , - 77-80.

109. Энтин Г.М.. Крылов ЕЙ Клиника и терапия алкогольных заболеваний. - М. - 1994. - Т. 2. - 172 с.

110. Энтин Г М.. Копоров С Г Наркомания. Распространение и реальные пути борьбы на современном этапе // Наркология. - 2003. - № 8. - 39-48.

111. Юрковский О И.. Грицюк A.M. Клинические анализы в практике врача. Киев «Техшка». - 2000. - 112 с.

112. Ютен Кэтрин. Что такое наркотическое заболевание // Наше здоровье. Весна. - 2001. - 4 - 8.

113. Agosli V., Nunes Е., Levin F. Rates of psychiatric comorbidity among U.S. Residents with lifetime cannabis dependence // Amer. J. Drug and Alcohol Abuse. - 2002. - Vol. 28. - № 4 . - P. 643-652.

114. Almeida DM.. Horn MC Gender differences in daily stress and alcohol use : Abstr. Res. Soc. Alcoholism Annu. Sci. Meet., San Francisco. Calif., July 19-24, 1997. //Alcoholism Мфиш... - 1997. - Vol. 21. - № 3. - Suppl. - P. - 95 A.

115. Aseltine Robert H. Gore Susan L The variable effects of stress on alcohol use from adolescence to early adulthood // Substance Use and Misuse. - 2000. - Vol. 35. - № 5 . - P. 643-668.

116. Ashlon D.. Nanchahal K.. Wood D Alcohol consumption and cardiovascular risk factors in women: Abstr. Annual Meeting of the Sosiety for Social Medicine, Cardiff, 1998. // J. Epidemiol. And Community Heath. -1998. -52. - № 1 0 . -P . 692.

117. Barri J. Policy response to opioid misuse in Dublin // J. Epidemiol, and Community Health. - 2002. - Vol. 56. - № I. - P. 6 -7.

118. Beresford T.P.. Arciniegas D В Alcohol and the pituitary in hyppo- campal volume loss// Abstr. Acad. Psychosom. Med. Proc. 44lh Annu. Meet., Coronado, Calif., 20-23, 1997 // Psychosomatics. - 1998. - Vol. 39. - № 2. - P . 182-183.

120. Bravo Marta J.. Barrio G.. de la Fuente Luis, et al. Reasons for electing an initial route of heroin administration and for subsequent transitions during a severe HIV epidemic // Addiction. - 2003. - Vol. 98. — JVfe 6. — P. 749-760.

122. Bucholz K.K.. Hesselbroc V.M.. Heath A.C. et al. A latent class analysis of antisocial personality disorder symptom data, from a multi-centre family study of alcoholism // Addiction. - 2000. - Vol. 95. - № 4. - P. 553-567.

123. Вика Stephen L Disparities in health status and substance use: Ethnicity and socioeconomic factors // Public Health Repts. - 2002. - Vol. 117. appl. l . - P . 118-125.

124. Butterworth R.F. Pathophysiology of alcoholic brain damage // Metabolic Brain Disease. - 1995. - Vol. 10. - P. 1-8.

126. Coffin Phillip О. Galea Sandro. Ahem Jennifer, et al. Opiates, cocaine and alcohol combinations in accidental drug overdose deaths in New York City 1990-98 // Addiction. - 2003. - Vol. 98. - Xe 6. - P. 739-747.

127. Corral M. Montserrat. Holgufn Socorro Rodriguez, Cadaveira Fernando Neuropsychological characteristics in children of alcoholics: Familial density // J. Stud. Alcohol., - 1999. - Vol. 60. - №4. - P. 509-513.

128. Coulin-Churchman P. . Moreno R'.. Anez Y.. Vergana F Clinical correlates of quantitative EEG alterations in alcoholic patients // Clin. Neuro- physiol. - 2006. - Vol. 117(4). - P. 740-751 /

129. Crawford A. Alcohol, auditory functioning and deafness // Addict. Biol. - 1997. - Vol. 2. - № 2. - P. 125 -150.

130. Crofta N.. Louie R., Rosenthal D.. Jolley D. The first hit: Circumstances surrounding initiation into ingecting // Addiction. - 1996. - Vol. 91. - № 8.-P. 1187-1196.

131. Curran CM. White Helene R.. Hansel! Stephen. Personality, environment, and problem drug use. // J. Drug Issues. - 2000. - Vol. 30. - № 2. P. 375-405.

132. Darke S Polydrug use and overdose: Overthrowing old myths // Addiction. -2003. - Vol. 98. - № 6. - P. 711.

133. De Bellis Michael D.. Clare Duncan В. Beers Sue R et al. Hippo- campal volume in adolescent - onset alcohol use disorders// Amer. J. Psy- chiat. - 2000. - Vol. 157. - № 5. - P. 737-744.

134. De Lima Mauricio S.. Dunn John. Novo Ingrid P. et al. Gender differences in the use of alcohol and psihotropics in a Brazilian population // Substance Use and Misuse. - 2003. - Vol. 38. - № 1 . - P. 51-65.

135. Demers Andree, Kairouz Sylvia. A multilevel analysis of change in alcohol consumption in Quebec, 1993-1998// Addiction. - 2003. - Vol. 98. - №2.-P. 205-213.

136. Droomers M.. Schrijvers C.T.M.. Casswell S.. Mackenbach J.P. Occupational level of the father and alcohol consumption during adolescence: patterns and predictors. // J. Epidemiol. And Community Health. - 2003. - Vol. 57. - № 9 . - P . 704-710.

137. Edenberg H.J.. Dick DM, Xuei X. et al. Variations in GABRA 2. encoding the a 2 subunit of the GABA-A receptor, are associated with alcohol dependence and with brain oscillations // Amer. J. Human Genetics - 2004. - Vol. 74.-P. 705-714.

138. Edmundson Robert. Byrne Marilyn. Rankin Eric D Preliminary outcome data on a model treatment group for codependence. // Alcohol. Treat. Quart. - 2000. - Vol. 18.-J61.-P. 93-107.

139. Emsley Robin. Smith Roger. Robert Mini et al. Magnetic resonance imaging in alcoholics Kosakoffs syndrome: Evidence for an association with alcoholic dementia // Alcohol and Alcohol. -1997. -Vol. 32. - № 5. - P. 479-486.

140. ErbUch Joel. Boyarsky Yael, Spring Bonnie et al A Family history of smoking predicts heightened levels of stress-induced cigarette craving. // Addiction. - 2003. - Vol. 98. - № 5. - P. 657-664.

141. Fernandez J. Patterns in use: A study on routes of administration of Asian drug users // J. Subst. Use. - 2002. - Vol. 7. - № 2. - P. 100-104.

142. Florentine Robert. Pilali Michelle L.. Hillhotise Maureen P. Drug treatment outcomes: Investigating the long-term affects of sexual and physical abuse histories // J. Psychoact. Drugs. - 1999. - Vol. 31. - № 4. - P. 363-372.

143. Flanagan R.J., Ruprah M., Meredith H.J.. Ramsey J D An introduction to the clinical toxicology of volatile substances/ Drug Saf. - 1990. Sep. - Oct. Vol. 5(5).-P. 359-383.

145. Fugelstad Anna. Ahlner John. Brandt Lena, et al. Use of morphine and 6-monoacetylmorphine in blood for the evaluation of possible risk factors for sudden death in 192 heroin users // Addiction. - 2003. - Vol. 98. - Vol. № 4. - P. 463-170.

146. Gaddoni G. Cutaneous manifestations of alcoholism // Alcologia. - 1997. - Vol. 9. - № 2. - P. 103-108.

147. Groot l.C, lock PL. Moderate alcohol in take and mortality // Nutrition Reviews. - 1998. - № 56. (Part - I) - P. 25-30.

148. Gual Antoni. Colom Joan Why has alcohol conumption declined in countries of southern Europe?: Pap.. Eur. Conf. Health. Soc. and Alcohol, Paris, Dec. 1995 // Addiction. - 1997. - Vol. 92. - Suppl. n 1. - P. 21 -31.

149. Guo Rui-lin. Zhao Ning-xia. Ren Qin-you et al. II Di-san junyi daxue xuebao = Acta acad. med. mil. terfiae. - 2002. - Vol. 24. - № 7. - - P. 489- 850.

150. Hall Cathy W.. Websiern Raymond E Traumatic symptomatology characteristics of adult children of alcoholics. // J. Drug Educ. - 2002. - Vol. 32.-№3.-P. 195-221.

151. Halliday Glenda, Harding Antony. What drives an alcoholic's thirst? // Search. - 1996. - Vol. 27. - № 8. - P. 254-256.

152. Hao W Young D. Drinking patterns and problems in China // J. Subst. Use. - 2000. - Vol. 5. - № 1. - P. 71-78.

153. Holderaft Laura C. Iacono William G Cohort effects on gender differences in alcohol dependence // Addiction. - 2002. - Vol. 97. - N8. - P. 1025-1036.

154. Houghiling Richard A.. Mellon R Daniel. Tan Roderick J. Bauer Barbara M Acute effects of morphine on blood lymphocyte proliferation and plasma 1L-6 levels // Neuroimmunomodulation (ISNIM) Lugano. Oct.. 1999. - New York (N.Y.). - 2000. - P. 771-777.

155. Huffelen A.S. Poortvliet DC, Wulp C.J. q-EEG in cerebral ischemia. Detection of abnormalities in "normal" EEGs., Brain Ischemia., q-EEG and Imaging. - Amsterdam. - 1984. - P 13-28.

156. Janghorbani Mohsen. Ho Sai Yin. Lam Tai Hing. Janus Edward Denis. Prevalence and correlates of alcohol use: A population-based study in Hong Kong // Addiction. - 2003. - Vol. 98. - № 2. - P. 215-224.

157. John Ulrich. Meyer Christian. Rumpf Hans-Jurgen. Harke Ulfert. Probabilities of alohol high-risk drinking, abuse or dependence estimated on grounds of tobacco smoking and nicotine dependence // // Addiction. - 2003. -Vol. 98.-№6.-P.805-814.

158. Kerr-Correa Floreca. Tarelho Luciana Gomes. Camiza Ludmila Duran. Villanassi Rosana. Abuso suxual dependencia de alcool e drogas: Uma revisao // J. bras, psiquiat. - 2000. - Vol. 49. - № 4. - P. 85-95.

159. Klein T.fV.. Fredman H.. Specter S Marijuana, immunity and infection // J. Neuroimmunol. . - 1998. - Vol. 83. - P. 102-115.

160. Klein R.F. Alcohol-induced bone disease: Impact of ethanol on osteoblast proliferation // Alcoholism Мфиш.. - 1997. - Vol. 21. - № 3. - P. 392-399.

161. Knight John R. Wechster Henry. Kuo Meichun et al Alcohol abuse and dependence among U.S. college students // J. Stud. Alcohol. - 2002. - Vol. 63. - № 3 , - P. 263-270.

162. Kouvonen Anne, Lintonen Tomi. Adolescent work and drug experiments. // J. Sub. Use. - 2002. - Vol. 7. - № 2. - P. 85-92.

163. Kuperman Samuel. Schlosser Steven S.. Kramer John R. el al Developmental sequence from disruptive behavior diagnosis to adolescent alcohol dependence. // Amer. J. Psychiat. - 2001. - Vol. 158. - № 12. - P. 2022- 2026.

164. Lawston Jodie. Borella Alice. Robinson John K.. Whitaker-Azmitia Patricia M Changes in hippocampal morphology following chronic treatment with the synthetic cannabinoid WIN 55. 212. - 2. // Barain Res. - 2000. - 887. - № 2. - P. 407-410.

165. Lebeau В Le reduction des risques a l'epreuve de la cocaine // THS: Rev. addict. - 2002. - Vol. 4. - № 13. - P. 737-739.

166. Li MingD.. Kane Justin К, Parker Steven L. et al. Nicotine administration enhances NPY expression in the rat hypothalamus // Brain Res. - 2000. - Vol. 867. - № 1-2. - P. 157-164.

167. Maisey A.. Davies G.J Underage drinking in adolescents // J. Roy. Soc. Promot. Health. - 2003. - Vol. 123. - № 1. - P. 52-54.

168. Marcus E.R.. Plum F. Hyperventilation and Cerebral blood flow. Stroke. - 1972. - Vol. 3. - P 566-575.

169. Martin T.G. Epidemic US opiate mortality rates: 1979-1996: Abstr. ACER Research Forum. Las Vegas. Nev.. Oct.. 11-12. 1999// Ann. Emergency Med. -1999. - Vol. 34. - № 4. -Pt. 2. - P. 56-57.

170. Mayo M. L'alcoolisme. Une toxicomanie nationale // Sci. et vie. - 2002.-№ 1019.-P. 100.

171. Mc Mahon Thomas J. Rounsaville Bruce J. Substance abuse and fathering: Some Final commets on context and process // Addiction. - 2002. - Vol. 97. - № 9. - P. 1120-1122.

172. Mc Murran Mary. Blair Marie. Egan Vincent. An investigation of the correlations between aggression, impulsiveness, social problem-solving and alcohol us // Aggress. Behav. - 2002. - Vol. 28. - № 6. - P. 439-445.

173. Mendoza - Sassi Raul. Beria Jorge U. Prevalence of alcohol use disorders and associated Factors: A population - based study using AUDIT in southern Brazil // Addiction. - 2003. - Vol. 98. - № 6. - P. 799-804.

174. Miller P. Plant M. The family, peer influences and substance use: Findings from a study of UK teenagers // J. Subst. Use. -2003. - Vol. 8. - № 1.-P. 19-26

175. Miller ТЖ. Suchinsky Д.. Leukefeld Kraus R.F Alcohol and substance use disorders: Algorithms and critical pathways for heathcare delivery//J. Contemp. Psychother. - 1997.-Vol.27.-№3.-P. 189-200.

176. Milne David. Experts desperately seeking meth abuse prevention, treatment // Psychiat. News. - 2003. - Vol. 38. - № 1. - P. 12.

177. Minds M., Chebli J M.F.. Khouri S Т.. Mincis R. Etanole о trato gastrointestinal //Arg. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 32. - № 3. - P. 131-139.

178. Morillas Arino Carlos. Hernandez Mijares Antonio. Morillas Anno Maria Julia el al. Valoracion del estado nutricional en la diabetes mellitus selundaria a pancreatitis cronica alcoholica //Med. clin. - 1997.-Vol. 108. - №I0.-P.373-376.

179. Morgan MJ. Mc Fie L.. Fleetwood L.H.. Robinson J.A. Are the psychological problems associated with its use reversed by prolonged abstinence? // Psychopharmacology КЭ.. - 2002. - Vol. 159. - № 3. - P. 294- 303.

180. Moskalewicz J. Alcohol and Alcohol policy in eastern European transitions // J. Subst. Use. - 2000. - Vol. 5. - № 1. - P. 30-38.

181. Muthen Bengt О . Muthen Linda К The development if heavy drinking and alcohol-related problems from ages 18 to 37 in U.S. national sample // J. Stud. Alcohol. - 2000. - Vol. 61. - № 2 . - P. 290-300.

182. NakajimaY.. Homma S. Musha T Dipole tracing of abnormal brain potential after cerebral stroke - EEG, PET, MRI correlation. - Neuroscience 1.et. - 1990. - Vol. 3. - P 59-64.

183. Nakashima John Wong Mamie M Characteristics of alcohol consumption, correlates of alcohol misuse among Korean American adolescents // J. Drug Educ. - 2000. - Vol. 30. - № 3. - P. 343-359.

184. Nemtsov A. V. Alcohol-related human losses in Russia in the 1980s and 1999s//Addiction.-2002.-Vol.97.-№11. - P . 1413-1425.

185. Park Crystal L.. Levinson Michael R Drinking to cope among college students: Prevalence, problems and coping processes // J. Stud. Alcohol. - 2002. - Vol. 63 . - № 4. - P. 486-497.

186. Palel Sachin. Hillard Cecilia J. Cannabinoid CB1 receptor agonists produce cerebellar dysfunction in mice // J. Pharmacol. And Exp. Ther. - 2001. - Vol. 297. - № 2. - P. 629-637.

187. PersaudN.E.. Klaskala W.. Braum M.. Duncan PC. Sexully transmitted infections, drug use, and risky sex among female sex workers in Guyana // Sex. Transmit!. Infec. - 2000. - Vol. 76. -№ 4. - P.318-320.

188. Pernanen K... Cousineau M.-M.. Brochu S.. Sun Fu. Proportion if crimes associated with alcohol and other drugs in Canada // Globe (Gr. Brit.). - 2002. - № 4 . - P. 21-22

191. Rangaswany M. Porjesz В.. Chorlian D.B. el al. Beta power in the EEG of alcoholics // Biol. Psychiatry. - 2002. - Vol. 52(8). - P. 831-842.

192. Renaud S. Gueguen R. The French paradox and wine drinking // No- vartis Found S u m p . - 1998. - Vol. 216. - P. 208-217.

193. Rezza Giovanni Infezioni ed alter cause di mortalita correlate alia tos- sicodipendenza //Ann. 1st. super, sanita. - 2002. - Vol. 38. - № 3. - P. 2 9 7 - 303.

194. Ritter W. Simson R. Vaughan И Event-related potential correlates of two stages of information processing in physical end semanting discrimination task //Psychophysiology. - 1983. - Vol. 20. - P 168-177.

195. Romanus Gabriel Alcopops in Sweden - a supply side initiative // Addiction. - 2000. - Vol. 95. - № 4 . - P. 609-691.

196. Rosenberg Neil L.. Grigsby Jim. Dreisbach James et al Neurop- suchologic impairment and MRI abnormalities associated with chronic solvent abuse // J. Toxicol. Clin. Toxicol. - 2002. - Vol. 40. - № 1. - P. 21-34.

197. Rosenthal AM. WHO names top 10 health risks // Environ. Health Perspect. - 2003. - Vol. 111. - № 9 . - P. A 456.

198. Rosse Richard В.. Riggs raine L.. Dietrich Anne Marie et al. Frontal cortical atrophy and negative symptoms in patients with chronic alcohol dependence. Hi. Neuropsychiat. And Clin. Neurosci. - 1997. - V o l . 9. - № 2. - P. 280-282.

199. Roy K.. Hay G. Andragetti R et al. Monitoring hepatitis С virus infection among injecting drug users in the European Union: A review of the literature // Epidemiol, and Infec. - 2002. - Vol. 129. - № 3. - P. 577-585.

200. Rubin Emanuel. Urbano-Marguez Alvaro. Clinical effects of alcohol on the cardiovascular system // Alcohol, and Cardiovasc. Syst. - Bethesda <Md) .-1996 .-P. 127-136.

202. Saletu-Zyhlarz G. M. Arnold О. Anderer P. et al. Differences in brain function between relapsing and abstaining alcohol-dependent patients, evaluated by EEG mapping // Alcohol and Alcohol . - 2004. - Vol. 39. - № 3. - P. 233-240.

203. Sasaki Satoshi. Alcohol and its relation to all-cause and cardiovascular mortality // Acta cardiol. - 2000. - Vol. 55. - № 3. - P. ! 51-156.

205. Savron Gianni. Tranoulli Sonia. Bartolucci Giovanna. Caratteristiche psicopatologiche in un campione di tossicodipendenti ospiti in comunita terapeutiche // Riv. Psichiat. - 2001. - Vol. 36. - № 2. - P. 81 -87.

206. Sharma A. A case of sensorineural deafness following ingestion of Ecstasy // J. Laryngol. and Oftol. - 2001. - Vol. 155. - № 11. - P. 911-915.

207. Slater Michael D.. Rouner Donna, Murphy Kevin, el a! Mai adolescents" reactions to TV beer advertisements: The effects of sports content and programming context // J. Stud. Alcohol. - 1996. - Vol. 57. - № 4. - P. 425^133.

209. Solis Rojas Luis. Medina - Mora Elena. Manejo actual de la farmaco- dependencia // Rev. invest. Clin. - 2000. - Vol. 52. - № 3. - P. 275-283.

210. Solowij Nadia. Grenger Brin F.S. Are the adverse consequences of cannabis use age-dependent? // Addiction. - 2002. - Vol. 97. - № 9. - P. 1083-1086.

212. Swan Neil New imaging technology confirms earlier PET scan evidence: Methamphetamine abuse linked to human brain damage // NIDA Notes. - 2003. - Vol. 18. - № 2. - P. 1, 6, 7.

213. Suchman Nancy E.. Luthar Suniya S. Maternal addiction, child maladjustment and socio-demographic risks: Implications for parenting behaviors // Addiction. - 2000. - Vol. 95. - №29. - P. 1417-1428.

214. Suzuki H Phase relationships alpha-rhythm in man // Japan Journal of Physiology. - 1974 - V. 24.

215. Tapert Susan F.. Brown Sandra A. Substance dependence family history of alcohol dependence and neuropsychological functioning in adolescence // Addiction. - 2000. - Vol. 95. - № 7. - P. 1043-1053.

217. Thun M.J.. Pelo R.. Lopez AD Mabiger Alkoholkonsum lebensver- langernd? // Dtsch. Arztebl. - 1998. - Vol.95. -№ 21. - S. 1047.

218. Trinidad Dennis R., Chou Chih-Ping, Under Jennifer В. et al Family harmony as a protective factor against adolescent tobacco and alcohol use in Wuhan. China // Substance Use and Misuse. - 2003. - Vol. 38. -№ 8. - P. 1159-1171.

219. Varisco R Drug abuse and conduct disorder linked to materials smoking during pregnancy // NIDA Notes. - 2000. - Vol. 15. - № 5. - P. 5.

220. Wagner-Servais Desiree. Erkens Manfred- Methadone-related deaths associated with faulty induction procedures // J. Mait. Addict. - 2003. - Vol. 2.-№ 3.-P. 57-67.

221. Wahren C.A.. Allebeck P'., Rajs J Unnatural causes of death among drug addicts in Stockholm: An analysis of health rare and autopsy records // Substance Use and Misuse. - 1997. - Vol. 32. - J * 14. - P. 2163 -2183.

222. Walters ST.. Bennett M.E. Addressing drinking among college students: A review of the empirical Literature // Alcohol. Treat. Quart. - 2000. -Vol. 18.-№ 1.-P.61 -77.

223. Wannamethee SG. Shaper AG. Perry LJ-, Alberti KG MM Alcohol consumption and the incidence of type II diabetes // J. Epidemiol, and Community Health. - 2002. - Vol. 56. - № 7. - P. 542-548.

224. Weir E. Inhalant use and addiction in Canada//CMAJ. - 2001. - Feb. 6.-Vol. 164(3).-P. 397.

225. Weiss K.D.. Collins D.A. Substance abuse and psychiatric illness // Am. J. Addict.-1992.-№1.-P93.

226. Wetzels J.JL., Kremers SPJ. Vitoria P.D.. de Vries H. The alcohol- tobacco relationship: A prospective study amovg adolescents in six European countries // Addiction. - 2003. -Vol. 98. - № 12. - P. 1755-1763.

227. Wickelgren I. Marijuana Harder then thought? // Science. - 1997. - Vol. 276. - № 5321. - P. 1967-1968.

228. Worp H.B.. Kraaler V.. Wieneke GH. Haffelen AC Quantitative EEG during progressive hyporcarbia and hypoxia. - EEG and Clin. - Neuro- physisiology. - 1991. - Vol. 79. - P. 335-34.

229. Wright J Denham, Pearl Laurence. Experience and Knowledge of young people regarding illicit drug use, 1969-1999// Addiction. - 2000. - Vol. 95.-№ 8.-P. 1225-1235, 1288-1289, 1294.

230. Wyman June Promising advances toward understanding the genetic roots of addiction // NIDA Notes. - 1997. - Vol. 12. - № 4. - P. 11-13, 16.

231. Zhang Letting. Welte John W.. Wieczorek William F. The influence of parenteral drinking and closeness on adolescent drinking // J. Stud. Alcohol. - 1999. - Vol. 60. - № 2. - P. 245-251.

232. Zickler Patrick. Twin studies help define the role of genes in vulnerability to drug abuse // NIDA Notes. - 1999. - Vol. 14. - № 4. - P. 1, 5, 8.

Автореферат диссертации по медицине на тему Неврологические и коморбидные расстройства при формировании зависимости от психоактивных веществ у подростков

Оглавление диссертации Никифоров, Игорь Анатольевич :: 2007 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Никифоров, Игорь Анатольевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Никифоров, Игорь Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций