Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Неудовлетворительные результаты оперативного лечения острого холецистита

ок

, о

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Кубанская Государственная медицинская академия

На правах рукописи

САХНО Владимир Дмитриевич

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА /ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА/

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор.

О.М. Горбунов

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Авакнмян. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН'Г В.Н. Чернов Доктор медицинских наук, профессор В.М. Бенсман

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится

года в (Стасов на заседании

диссертационного совета Д 084.06.01 в Кубанской Государственной

медицинской академии.

(350063, г.Краснодар, ул. Седина,д.4.)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор Ю.Р.Шейх-Заде

АББРЕВИАТУРА.

БДС - большой дуоденальный сосочек.

ГБСГ - гепатобнлисцинтиграфия.

НБД - назобилиарное дренирование.

ПГИ - патологогистологическое исследование.

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром.

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатикография.

ТОХ - терминальный отдел холедоха.

ТПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия.

ФХС - фиброхоледохоскопия.

ХДА - холедоходуоденоанастомоз.

•ХНДП - хроническое нарушение дуоденальной проходимости. ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография. ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Острый холецистит в настоящее время является вторым по частоте среди острых заболеваний брюшной полости и наиболее частым осложнением желчно-каменной болезни. К сожалению, по сей день в лечении острого холецистита остается много нерешенных проблем. Прежде всего нет ясности в сроках операции. Существующая активно-выжидательная тактика, принятая б-м пленумом Всесоюзного общества хирургов требует доработки в связи с большим количеством вынужденных операций и высоким процентом послеоперационных осложнений и летальности. Операция не приносит облегчения от 5 до 50 % больным /В.В. Виноградов, 1966, 1973; О.Б. Милонов, 1972, 1981; A.A. Мовчун, 1984; A.A. Шалимов, 1985, 1989; Э.И. Гальперин, 1988; О.М.. Горбунов, 1992; G. Cauzal, 1961; P.Mallet-Guy, 1973 и др./.

Кроме того, несмотря на значительный арсенал современных высокоинформативных методов исследования, диагностика постхолсцистэкто-мнческого синдрома составляет сложную задачу.

Отсутствуют четкие критерии в тактических вариантах оперативного пособия при постхолецистэктомическон интрахоледохеальнои патологии.

Далеко не решенной остается проблема хирургического лечения супра-дуоденальных стриктур гепатикохоледоха. Многие виды оперативных вмешательств показали свою несостоятельность, но до сих пор необоснованно используются хирургами.

Цель исследования.

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита.

Задачи исследования.

В соответствии с основной целью мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Провести анализ ближайших неудовлетворительных результатов оперативного лечения острого холецистита.

2. Систематизировать патологические состояния, входящие в ПОСТХО-ЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

3. Выявить наиболее эффективные методы диагностики постхолецист-эктомической интрахоледохеальной патологии.

4. Выработать наиболее эффективные варианты хирургической тактики при ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

5. Апробировать новый способ хирургического лечения супрадуоде-налыдах стриктур гепатикохоледоха.

Новизна работы.

На основании полученных данных выявлено 5 наиболее существенных факторов, влияющих на возникновение послеоперационных осложнений. Предложена собственная классификация постхолецистэктомических страданий Определен оптимальный набор диагностических методов в выявлении истинных причин ПХЭС. Впервые п клинических условиях, при оперативном лечении стриктур гепатикохоледоха применена пластика фрагментом разблокированной пупочной аутовены.

Научно-практпческая значимость работы.

Анализ пяти факторов, оказывающих непосредственное влияние на развитие послеоперационных осложнений диктует настоятельную необходимость своевременного хирургического лечения деструктивных форм холецистита, а при необходимости применение щадящей тактики радикального лечения среди больных "группы риска". Внедрен комплексный метод оптимальной диагностики постхолецистэктомического синдрома, как до операции, так и интраоперационно.

Определена хирургическая тактика при различных постхолецистэктомических патологических состояниях гепатикохоледоха.

Для практического применения рекомендована пластика гепатикохоле-доха сегментом разбужированной пупочной аутовены.

Внедрение результатов в практику.

Разработки и практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику отделения гастроэнтерологической хирургии Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения и экстренного хирургического отделения N2 городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Апробация работы.

Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом урологии и факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, и сотрудников Краснодарской городской больницы скорой медицинской помощи.

Основные положения работы доложены на Краснодарском краевом научно - медицинском обществе хирургов /1990, 1997/.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит и! введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 диаграммами, 23 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 242 литературных источника, из которых 193 - отечественных и 49- иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу настоящей работы положены наблюдения клиник госпитальной и факультетской хирургии Кубанской государственной медицинской академии на базе хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи /БСМП/, а также хирургического отделения Краснодарского муниципального лечебно-диагностического обьединения /КМЛДО/ за 1989 - 1994 годы. Всего изучено 1675 историй болезни пациентов, оперированных по поводу острого

холецистита и различных патологических постхолецистэктомических состояний.

При рассмотрении ближайших неудовлетворительных результатов мы пришли к заключению, что вероятность возникновения каких-либо послеоперационных осложнений или летального исхода в большой степени зависит от. 5-ти факторов:

. I. возраст больных старше 60 лет.

2. деструктивный характер острого холецистита и осложненные формы заболевания. •

3. длительность приступа до операции.

4. проведение необоснованной консервативной терапии от поступления до операции.

5. тактические и технические ошибки, допущенные хирургом но время операции.

Фактор 1-й, говоря" математическим языком", величина независимая. Как видно из таблицы N1 пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 60 до 70 лег и составляет 33,2%, при этом всех больных пожилого и старческого возраста было 781 человек /57.4%/. На их долю пришлось 148 осложнений /74,4%/ и 60 летальных исходов /88%/. Исходя из последних демографических данных население развитых стран неуклонно стареет, поэтому в будущем следует ожидать увеличения этой доли населения.

Второй очень важный фактор - большое количество деструктивных и осложненных форм в структуре заболевания острым холециститом. По нашим данным деструктивный холецистит отмечен в 1057 случаев /77,7%/, из них осложненный экстравезикальной и интрахоледохеальной патологией в 554 случаях, что составило 52,4% от 1057.

Из 199 послеоперационных осложнений - 178 /89,5%/ возникли у больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита, осложненного перитонитом, холедохолитиазом, холангитом, панкреатитом /таблица N2/.

Таблица №1.

Распределение больных с различными формами холецистита по полу и возрасту

Морфологические формы холецистита ВОЗРАСТ /ЛЕТ/ И ПОЛ БОЛЬНЫХ ИТОГО

До 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Старше 80 абс. %

М Ж М Ж м Ж М Ж м Ж м Ж м Ж М Ж М Ж м Ж

Катаральный 1 1 13 4 26 7 32 16 61 0 72 и 28 3 8 62 241 4.6 17.7

Флегмонозный 2 I 25 7 41 10 54 36 30 8 61 36 87 12 31 170 531 12,5 39

Гангренозный 5 3 8 4 14 17 61 6 95 19 72 7 15 и 270 6.3 19,9

Всего абс- 3 2 43 4 75 21 00 69 52 24 28 66 187 22 52 318 1042 23.4 76,6

% 0.2 3.3 б,;з 8.85 23,63 33.2 18,7 3,54 1360 100

% 42.6 57,4 '

Легальность в 62 случаях/89,8%/ также обусловлена деструктивными формами острого холецистита.

Таблица №2

Частота и структура послеоперационных осложнений при различных формах острого холецистита

Морфологические формы холецистита ВИДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИИ ИТОГО

Повреждение толелота Несостоятельность ЕДА 1 нойные брюшной полости Нагноение ршы, Венгеракня Ниут рн брюшное кровотечение Не устраненная натологмя юледоха Легочные сердечнососудистые Абс. %

КАТАРАЛЬНЫЙ \бс. 1 2 3 14

канны н •/. 0,5 1

Абс. 2 1 4 8 3 18 9 •

% 1 0,5 2 4 1.5

ДЕСТРУКТИВНЫЙ И го.1 и диванный Лбе. 2 8 9 1 17 37 18,6

% 1 - 4 4,5 ол - «Л

Лбе. 7 3 48 39 3 30 11 141 70,9

•/. 3,5 1Л 24.1 19,6 1.5 15,1 V

ВСЕГО Абс 11 3 57 53 4 38 33 199 100

% м 1,5 28.6 26,6 2,0 19,1 164

Таким образом, 2-й фактор является основополагающим для развития послеоперационных осложнений и летальных случаев. Деструктивные и осложненные формы острого холецистита у лиц старше 60-ти лет дают наихудшие показатели выздоровления. Именно эта группа пациентов является объектом повышенного внимания и изучения со стороны многочисленной

армии хирургов с целью добиться уменьшения послеоперационных осложнений и летальности.

Из таблицы N3 видно, что послеоперационные осложнения со стороны брюшпой полости удерживают прочное первенство-114 случаев /55,3%/ от всего количества осложнений, причем' 108 из них /95%/ возникли после деструктивного холецистита: Особенно опасны гнойные процессы брюшной полости с легальностью в 72% н послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, которые наблюдали у 4-х больных после удаления деструктивно измененного желчного пузыря. Трое из них погибли.

Таблица №3

Частота послеоперационных осложнений и летальность в различных возрастных группах при остром холецистите.

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ВОЗРАСТ, БОЛЬНЫХ /ЛЕТ/ ИТОГО

20-29 3(1-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-90 Более 90 Всего Умерших

А0е. % Aíie. %

Гнойные осложнения брюшной полости Всего 1 1 1 9 14 18 11 2 57 28,6

Умерло - - - 5 10 13 11 2 41 72

Нагноение операционной раны Ви™ 1 2 1 14 19 12 4 - 53 26,6

Умерло - - - - - - - - - -

Вн^трибрюшнос кровотечение - - - 1 2 1 - - 4 2

Умерло - : - 1 2 - - - 3 75

Повреждение гегтатикохо-лсдоха Вс„. - 1 - 3 - 7 - - 11 5,5

Умерло - - - - - - - - - -

Несостоятельность Б ДА В.„„ - - 1 1 1 - - - 3 1,5

Умерло - - - . - - - - - - -

Не> страненная патология холсдоха в»„ 1 1 4 5 15 9 3 38 19,1

Умерло - - - 3 1 - - 4 10.5

Осложнения со стороны легких в«,. 1 - - - 7 6 2 - 15 7.5

Умерло - - - - 1 1 1 - 3 20

Осложнения со стороны сердца и соодов Utero - - 1 2 4 5 6 - 18 9,1

>М<р.Ю - - 1 2 4 5 6 - 18 1IM)

ВСЕГО Ке»го -I 5 7 35 62 59 25 ' 2 ' 199 100

V-n- - - 1 8 20 20 18 2 69 34,7

И)

Другую группу послеоперационных осложнений составляют различные патологические состояния со стороны генатикохоледоха- как неустраненные, так и вновь приобретенные в результате операции. Это холедохолигиаз, стриктура терминального отдела холедоха, несостоятельность билиоди-гестивного анастомоза и интраоперационныс повреждения генатикохоледоха. Все bmccic они составили 52 случая или 26,1% от всего количества осложнений В воишкновении этих осложнений в 80,8% случаев прослеживается связь с деструктивными формами холецистита, однако большое значение имеет также м'хтерство оперирующею хирурга

Лсшльноеть в этой группе составила 10,5%. Причиной с.мерш во всех был нсустранснный холедохолитиаз, который привел к гтрогрес-сированшо холангига, механической желтухи, панкреатита, неченочпо-ночечной недостаточности.

Для развития деструкции стенки желчного пузыря со всеми вытекающими последствиями требуется время. Мы в своей рабою подтвердили роль временных факторов в развитии гнойно-некротических процессов при остром холецистите. Причем закономерно развитие деструкции желчного пузыря и осложнений не только от длительности приступа, но и от длительности необоснованной консервативной терапии. Наш личный опыт в области УЗИ свидетельствует, что эффективность применения консервативной терапии должна оцениваться не по субъективным ощущениям больного и врача , а по объективным ультразвуковым критериям, позволяющим достоверно судить о состоянии стенки желчного пузыря и наличие обтурации желчного протока.

Проведение УЗИ в динамике позволяет сделать объективный вывод об эффективности консервативной терапии.

По нашим данным, представленным на диаграмме 1 значительное количество гнойно-некротических осложнений деструктивного холецистита /21,1%/ приходится на срок приступа острого холецистита, более 7 суток от начала заболевания. А такие осложнения, как перфорация желчного пузыря на фоне

Диаграмма № 1

Динамика соотношений частоты гнойно-некротических проявлений острого деструктивного холецистита в зависимости от длительности приступа (по суткам).

1 Сутки

2

69%

1

ЗГ/о

2 Суши

---56%

2 44%

3 Сутки

4 Сутки

2

34%

5

7%

1

'51%

5 Сутки

7 Сутки

5 27%

3 15%

Свыше 7 суток

5 25%

1

45%

3 21%

ВИВ

Гангрена и перфорация на фоне гангрены Перитонит

Паравезикальные абсцессы Билиодигестивные свищи Гнойный холангит

гангрены, паравезикальные, поддиафрагмальные и межкишечные абсцессы, би-л.юдигестивные свищи, начинают проявляться не ранее 3-х суток от момента приступа, увеличиваясь в частоте с течением времени.

Консервативная терапия в 45% случаев оказалась Неэффективной и пришлось делагь вынужденные операции. При этом 13,6% больных оперированы спустя 7 и более суток от начала медикаментозного лечения, что, по-видимому, связано с окклюзией пузырного протока и холестазом в желчном пузыре. По данным клиники Мейо, обтурация пузырного протока встречается в 95% всех случаев острого холецистита, при которой , как известно, антибиоти-котерапия неэффективна.

Приведенные нами факты наглядно демонстрируют тесную взаимосвязь частоты гнойно-некрогических проявлений острого холецистита от длительное ги приступа. Из этого следует, что ранняя госпитализация, своевременно распознавание деструктивного холецистита и ранняя операция повлекут за собой реальную возможность уменьшить количество гнойно-некротических и осложненных форм острого холецистита.

Но все же основная роль в выздоровлении больного и профилактике ПХЭС принадлежит рукам хирурга и избранной им тактике лечения. По нашим данным повреждения гепатикохоледоха и пропущенная протоковая патология отмечены в 49 случаях , что составляет 25% от всего количества послео.пера-. ционных осложнений.

Общеизвестно, что проверкой любого метода лечения являются его отдаленные результаты. При их изучении мы видим четкую взаимосвязь с первичной операцией по поводу острого холецистита. Наши исследования свидетельствуют, что основной причиной страдания больных после холецист-эктомий явилась неустраненная или вновь приобретенная патология.гепатикохоледоха. Это как раз та группа, казалось бы" благоприятных" осложнений, наблюдавшихся в раннем послеоперационном периоде. Летальность при этих осложнениях была 10,5%. В 42% случаев пропущенную интрахолсдохеальную

патологию удалось устранить сразу после операции, не прибегая к реламарою-мии ТПТ чтитоэкстракция/.

Часто эта протошвая патология остается незамеченном н раннем послеоперационном периоде и поэтому закономерно, что она в 10,3% случае» с.|\жит поводом для повторного обращения к врачу в 1-й месяц, а в 32,7% - и ючепне 1-го гола после операции. За первых 3 года после \очецнегжючпи П.3% больных нуждались в повторном вмешательстве на желчных притоках Как видно нч таблицы 4 эта патология в с трут ре ПХ'О составила 7 1%.

Таблица .М'4

Распределение па юлогпп среди Сю. ¡¡,пмх с Г1\ )( '.

ВИДЫ ПАТОЛОГИИ ПXJC во;РАСГ.'ЛГГ-' И К II 11

20-24 in-i1) 411-44 50-SM b<l-(,'J "и -ч Sn 'in Vi.i

Интра\оледо\епльная патология. треб\ ющая операции Лис. 1 14 12 (Л 2I1M "1

% O.li ft 8 1 1.4 IS 5 24 1 1 1 " 2 1

Хронический панкреатит \р геллтит. пирро* псменн Лбе. - 12 1 1 211 ч 4 - 5ft 2(1

% - 4.4 1 9 7.1 -2 1 1

хндп Лис. - 2 1 1 - 4 1,4

% - п." - (US 11.15 -

Рак ботьшого л\олснального сосочка, рак печени Лбе. - 1 - - 1 2 4 1,4

% - 11.15 - - (1.7

Прочие пболев.чния /МКБ ГПОД. я »синая болешь. колит. . / ЛЯс. 1 - 1 1 2 2 - 9 3.2

% 0,15 - и '5 1.1 <1.7 (1.7 -

ВСЕГО ЛПс. 2 34 44 7ft 78 41 ft 2S1 10»

% • (1 7 12.1 И.7 27.1 27,8 14 ft 2.1

Еще 20% послеоперационных страданий пришлось на хронические воспалительные изменения печени и поджелудочной железы, при этом хронический гепатит наиболее часто имел место у больных, перенесших холецистэктомию и вмешательство на желчных протоках.

Мы в своей работе все неудовлетворительные отдаленные результаты разделили на 4 основные группы, что послужило поводом к выработке своей классификации ПХЭС.

¡.НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НЕАДЕКВАТНЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ:

1.1.камни в желчных протоках, незамеченные во время операции или вновь образовавшиеся.

1.2.стенозирующий папиллит /стриктура ТОХ/.

1.3 сочетание холедохолитиаза и стриктуры ТОХ.

1.4.тубулярный стеноз интрапанкреатической части холедоха.

1.5.неполная холецистэктомия.

1.6.повреждение гепатикохоледоха с последующим образованием стриктуры.

1.7.инородные тела общего желчного протока.

1.8.стеноз билиодегистивного анастомоза.

1.9.папилломатоз БДС.

2.3АБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ПОЗДНИМИ ОПЕРАЦ) ШИ. 2.1 .хронический гепатит или цирроз печени.

2.2.хронические абсцессы печени.

2.3.хронический панкреатит.

3.ХРОНИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

4.ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ НЕ СВЯЗАННЫЕ С КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЕГО УДАЛЕНИЕМ.

4.1 .язвенная болезнь желудка и ДПК.

4.2.мочекаменная болезнь.

4.3.грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 4.4.опухоли желудочно-кишечного тракта.

4.5.паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта.

4.6.синдром абдоминальной ишемии.

По нашим данным 94% патологии, называемой " 11ХЭС" имеет прямое отношение к перенесенной холецистэктомии. В отдельную группу выделено ХНДП, которое встретилось в 1,4°'о случаев. И хотя -эта патология этиологически не обусловлена желчно-каменной болезнью, но опосредованная свяп, имеется. Именно недоучет наличия ХНДП нивелирует все положительные качества ХДА и ТПСП. усугубляя страдания больною. Заболевания, пиологически не связанные с холецпсгжтомией составляют всею 1.6%

Одним из итогов нашей работы явилось определение опшмалыюю набора диагностических методов в выявлении исшнпых причин ПХ')С ')ю-УЗИ. методы прямою контрастирования -РХ11Г. ЧЧХГ. фисчхло! р;к}>ия .ФГДС с осмотром 1>ДС, гсиатобилисиинтиграфия с «99м Ге броме шла» !1>С! . л интраоперанионно- ФХС и зондирование ТОХ с обязательной биопсией 1>ДС Эффективность этих методик подтверждена не только нашим опытом, по и большим количеством публикаций, посвященных оценке них мею.тов Особмо ценность на наш взгляд представляет мало используемая сеюдня- тенаю-билисциитиграфия, позволяющая четко отдифференцировать механический характер желтухи. Этот метод - последний рубеж лмапюешки Кома исчерпаны возможности других методов, и прежде всего рентгенконтрастных. -об интрахоледохеальном холестазе достоверно свидетельствует ГБСГ.

Во время операции при выявлении расширенного желчного протока считаем необходимым применение ФХС и открытого зондирования ТОХ с обязательной биопсией БДС.

Что же касается лечения больных с патологией холедоха, то в последнее десятилетие оно претерпело существенные изменения. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность лечения этих больных без рела-паротомий. Мы в своей работе добились 80% устранения патологии гепати-кохоледоха эндоскопическими методами /ЭПТ+литоэкстракция/. Причины неудач ЭПТ показаны в таблице N5.

Таблица Л!>5

Причины неудач эндоскопической папилотомип.

ВИДЫ ПАТОЛОГИИ пхэс ВОЗРАСТ /ЛЕТ/ ИТОГО

до 50 50-59 60-69 70-79 80 и более ЛПс. "/и

ЬДС в дивертикуле 1 - ' 2 2 - 5 К.,7

Невозможность провести эндоскоп в ДПК - 1 - - 1 3.3

ХОЛЕДОХОЛИ-ТИАЗ /Размеры конкрементов в см./ Дч 1 1 - - 4 4 13,3

1-1,5 1 1 2 2 - (, 211

Бо.1СС 1.5 - - 2 11 1 14 40,7

ВСЕГО АПс. 3 1 10 15 1 30 100

% 111 3,3 33,3 511 Л.З

Прерогативой хирургов явились только неудачные попытки ОПТ, протя-

женные стриктуры ТОХ, инородные тела и ятрогенные.повреждения гепатикохоледоха. При этом нами применялся весь спектр корригирующих операций представленный в таблице N6. И если результатами лечения холедохоли гиаза, стриктур терминального отдела холедоха, инородных тел гепатикохоледоха мы удовлетворены, то в лечении ятрогенных стриктур мы прошли свой тернистый

Таблица №6

Виды и количество корегнруюшпх операций в зависимости ог выявленной натотогии гепатикохоледоха.

ВИД 11АТАЛОГИИ ВИД ОПЕРАЦИИ Кол-во ВСЕГО

Холедохолипш Холедохолитомия 7 24

Стрикрура ТОХ Трансдуоденальная ПСП 7

ТубулярныП стеноз ТОХ Холедоходуоденоапастомоз 7

Инородное тело холедоча Холедохотомия, удаление инородных тел 3

Стриктуры гепатикохоледоха и оилиодигестивных анастомозов Наружнее дренирование желчевыводящих путей 5 30

Бужирование стриктуры гепатикохоледоха 1

Пластика по Хейнеке-Микуличу I

Фистулоэнтероастомоз 2

Холедохоеюноанастомоз 11

Гепатоеюноанастомоз по БауроМчипап 7

Пластика пупочной разбужированной аутовеной 3

путь, не избежав при этом плохих результатов /3 больных оперированы повторно/. Использование малоинвазивных дренирующих вмешательств при механической желтухе /ЧЧХС,НБД/ позволило наилучшим образом подготовить больных к сложным операциям.

Следует признать, что реконструктивная и восстановительная хирургия стриктур гепатикохоледоха является сегодня самой актуальной проблемой хирургии желчевыводящих путей, во многом еще не решенной. Тогда как в реконструктивной хирургии уже накоплен опыт, позволяющий выбрать наиболее эффективные варианты лечения, то можно констатировать почти полное отсутствие такового в области трансплантации. Этот вариант лечения стриктур гепатикохоледоха наиболее целесообразен в силу своей физиологич-ности, но на пути его решения стоят трудноразрешимые задачи. Попытки решения их непрекращаются и по сей день.

В своей работе мы клинически апробировали новый способ восстановительной операции - пластику дефекта гепатикохоледоха разбужированной пупочной аутовеной, разработали виды пластики, особенности ее выполнения. В качестве трансплантата бралась облитерированная пупочная вена, представляющая собой идеальный соединительнотканный каркас для замещения дефекта холедоха.При пластике таким имплантатом не требуется кардинальной перестройки его стенки, а эпителизация происходит в сроки 2-3 месяца. Большой вклад "в разработку этого метода внес О.М. Горбунов, который экспериментально /1981/ обосновал этот метод, а затем апробировал его /1991/. Техника выполнения операции такова: сначала иссекается стриктура с оставлением заднего мостика, либо выделяется два конца гепатикохоледоха выше и ниже стриктуры. Вторым этапом выделяется облитерированный фрагмент пупочной аутовены и бужируется. Затем этот разбужированный фрагмент вшивается в дефект гепатикохоледоха в виде "заплаты" или трубчатого фрагмента на дренаже каркасе Дренаж удаляется через 2-3 месяца, последующая РХПГ показывает хорошую проходимость трансплантата.

В заключении следует отметить, что выводы , явившиеся итогом проделанной нами работы, должны способствовать уменьшению неудовлетворительных результатов оперативного лечения острого холецистита.

ВЫВОДЫ:

1.Наибольшее число ближайших неудовлетворительных результатов оперативного лечения острого холецистита отмечено у больных пожилого и старческого возраста с деструктивными и осложненными формами заболевания.

2.Развитие и характер гнойно-некротических осложнений острого холецистита прямо зависит от длительности приступа, а количество вынужденных операций - от длительности необоснованной консервативной терапии.

3.Тактические и технические ошибки, допущенные хирургом во время операции служат основной причиной возникновения ПХЭС и повторных, операций. Большое' значение в профилактике послеоперационного холедохолитиаза играет шовный материал и техника наложения билиарного шва.

4.В 94 % случаев причина ПХЭС тесно связана с перенесенной холецист-эктомией.

5.В диагностике интрахоледохеальной патологии при ПХЭС огпимальными являются следующие методики: УЗИ,ФГДС с осмотром БДС, методы прямого контрастирования /РХПГ, ЧЧХГ, фистулография/, гепатобили-сцинтиграфия с «99тТе бромида», а также интраоперационные /ФХС и открытое зондирование БДС с ПГИ/.

6.Методом выбора в лечении послеоперационного холедохолитиаза, стриктур терминального отдела холедоха, следует считать эндоскопическую папил-лотомию, дополненную при необходимости литоэкстракцией.

7.Применение малоинвазивных методов /НБД, ЧЧХС/ в дооперационной подготовке значительно улучшает результаты лечения.

8.В лечении стриктур терминального отдела холедоха и тубулярных стенозов интрапанкреатической части холедоха получены хорошие результаты после ТПСП. и ХДА, а в лечении стриктур супрадуоденальной части холедоха следует использовать гепатоеюноанастомоз по Saypol-Kurian или гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.

9.Пластика гепатикохоледоха фрагментом разбужированной пупочной аутовены - перспективный способ восстановительной операции для низких стриктур супрадуоденальной части холедоха.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.О.М. Горбунов, В,Д. Сахно «Аутовенозная трансплантация в хирургии желчных протоков».//В сб. Материалы юбилейной научной сессии". г.Краснодар. 1990г. С.48-49.

2.О.М. Горбунов, H.H. Кизименко, В.Д. Сахно «Диагностические возможности отсроченной чрескожной чрезпеченочной холангиографии с использованием компьютерной томографии при патологии органов билио-панкреатодуоденальной зоны».//В сб. Новые решения в диагностике и лечении патологии билиопанкреатодуоденальной зоны. Новое в медицине. г.Краснодар. 1990г. С.13-14.

3. О.М. Горбунов, H.H. Кизименко, В.Д. Сахно, В.Н.Абросимов, В.Е.Беденко «Тактические варианты диагностики и лечения у больных с постхолецист-ктомическим синдромом». //В сб. Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы. Новое в медицине г.Краснодар. 1990г. С.53-54.

4.В.Д. Сахно, В.Ф. Рудых «К преимуществу пластики желчных протоков фрагментом пупочной аутовены». //В сб. Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине. г.Краснодар. 1992г С. 189-190..

5.В.Д.Сахно, М.Х. Ашхамаф, ВН. Абросимов, Ф.В.Цитович, Ю.В.Алехин «Эндоскопическая хирургия в лечении ПХЭС». //В сб. Новые технические

решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине. г.Краснодар. 1992г.

6. О.М. Горбунов, В.Д. Сахно, М.Х. Ашхамаф, Л.П. Карбовницкая «Пост-холецистэктомический синдром причины, диагностика, лечение //Методические рекомендации. - Кубанский медицинский институт им. Красной Армии.-г.Краснодар. 1992г.

7.0.М. Горбунов, Ю.П.Савченко, В.Д. Сахно «Аутовенозная пластика желчных внепеченочных протоков в клинике». //Кубанский научный медицинский вестник N1. г. Краснодар. 1993г.С. 12-15.

8.В.Д. Сахно, A.A. Рововой, В.М. Мисакьян, A.B. Федоров, Т.Г. Христофорова «Возможности пункционного лечения некоторых заболеваний органов гепатобилиопанкреатической системы под ультразвуковым контролем». //В сб. Актуальные проблемы современной медицины, г. Краснодар. 1993г. С.137-140.

9.A.A. Рововой, В.Е. Беденко, В.Д. Сахно, K.P. Дзагоев, Ф.В. Цитович, Ю.В. Алехин «Пути профилактики постхолецистэктомического синдрома». //В сб. Актуальные проблемы современной медицины г.Краснодар. 1993г. С.144-147

10.0.М.Горбунов, Ю.П. Савченко, А.Я. Коровин, В.Д. Сахно «К рациональной тактике при экстренной хирургии желчно-каменной болезни.» //В сб. Экстренная хирургия желчно-каменной болезни. Материалы Всероссийской конференции хирургов. г.Ессентуки. 1994г. С.24-26.

11.О.М. Горбунов, В.Д. Сахно, « Клиническиая оценка способа аутовенозной пластики внепеченочных желчных протоков». //Вестник хирургии. 1994г. N3-4. С 55-59.

12.О.М. Горбунов, В.Н. Абросимов, В.Д. Сахно, Ф.В. Цитович, Ю.П. Савченко, А.Я. Коровин, Ю.П. Петров «Эндоскопические способы лечения у больных постхолецистэктомическим. синдромом». //Хирургия. - 1996. N 6.С.61-63.