Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Неспецифические урогенитальные инфекции женщин

На правах рукописи

ВИТВИЦКАЯ ЮЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕНЩИН (этиология, клиника, диагностика, терапия)

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 т 2009

Москва-2009

003490036

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Липова Елена Валериевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Пашинян Альбина Гургеновна

доктор медицинских наук,

профессор Халдин Алексей Анатольевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «28»декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время наряду с ИППП в структуре урогенитальных заболеваний прослеживается устойчивая тенденция к увеличению доли инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных условно-патогенной биотой (УПБ) (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Кубанова А.А., 2008; Баткаев Э.А., 2009; Юцковский А.Д. и соавт., 2009; Липова Е.В., 2009; Schwiertz A. et al„ 2006).

Результаты отдельных исследований различных авторов

свидетельствуют о том, что частота выявления урогенитального кандидоза варьирует от 30 до 50,8% (В.Н. Прилепская, 1997; Е.В. Липова, 2004; Р.А. Mardh, 1994; С.А. Rogers et al., 1999 ), бактериального вагиноза - от 4 до 61% (В.Н. Прилепская и соавт., 2001; Г.А. Дмитриев, 2003; Е.В. Липова, 2004; А.С. Анкирская, 2005; Г.А Дмитриев, и соавт., 2007; D.A. Eschenbach et al., 1988; J.L Thomason. et al., 1990), заболеваний, ассоциированных с M. hominis и U. urealiticum - от 10 до 80% (Г.А. Дмитриев, 2003; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер , 2003; Е.В. Липова, 2004; Колупаев В.Е., 2009).

Отсутствие патогномоничных специфических симптомов заболеваний, обусловленных УПБ, превалирование стертой клинической симптоматики, многоочаговость инфицирования в значительной степени затрудняют диагностику заболеваний на ранних стадиях, увеличивая вероятность формирования хронических форм и развития осложнений с нарушением репродуктивной функции, что относит данное заболевания к актуальным проблемам, имеющим важное медико-социальное значение (Е.Ф. Кира, 2001; В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005; Нестеров И.М. и соавт., 2007; Липова Е.В., 2009).

Известно, что этиологическая структура урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, представлена ассоциацией нескольких УПМ, что необходимо учитывать при выборе комплекса лабораторных исследований и этиологически обоснованной терапии. Кроме того, широкий диапазон вариабельности показателей заболеваемости урогенитальными инфекциями, обусловленными УПБ, свидетельствует о нередких диагностических ошибках при установлении этиологической роли того или иного УПМ (Кисина В.И. и соавт., 1999; Кира Е.Ф., 2001; Воронова О.А., 2002; Анкирская А.С., 2005; Липова Е.В., 2009).

В настоящее время стандартизованными методами лабораторной диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, являются микроскопическое и культуральное исследования. Микроскопическое исследование позволяет выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, превышающем 10 4-5 КОЕ/мл, а также дает приблизительную количественную оценку биоты. Однако многие виды этиологически значимых микроорганизмов невозможно идентифицировать при световой микроскопии (Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis и т.д.) в силу объективного ограничения метода (Анкирская А.С.,

2001). Классическая микробиология является «золотым стандартом» лабораторной диагностики, позволяя выявлять этиологически значимые УПМ, идентифицируя их до вида и определяя чувствительность выделенного штамма к лекарственным препаратам. Однако в силу объективных причин метод не может рутинно использоваться в практическом здравоохранении. Кроме того, в последние десятилетия доказано этиологическое значение многих анаэробных бактерий, относящихся к группе труднокультивируемых, в развитии урогенитальных заболеваний. (Анкирская A.C. и соавт., 2001; Липова Е.В., 2009; Плахова К.И., 2008; Бочарова E.H. и соавт., 2001; Рахматулина М.Р. и соавт., 2008).

Широко используемые в практическом здравоохранении методы ПЦР без количественного определения не имеют диагностического значения в решении вопроса об этиологической роли выявленных УПМ. Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение тест-системы для метода ПЦР РВ позволяют идентифицировать до 6 микроорганизмов с количественной оценкой, однако абсолютные значения нескольких выявленных УПМ не позволяют оценить количественно-качественный состав конкретного эпитопа МПС в целом (Е.А. Ивашков, 2000; A.A. Воробьев, 2004).

Полученные в последние десятилетие данные отечественных и зарубежных исследователей позволяют квалифицировать заболевания урогенитального тракта, обусловленные УПБ, как дисбаланс биоты, а такие нозологии как бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и заболевания, ассоциированные с М. hominis и U. urealiticum, рассматривать как частное проявление дисбаланса биоты в целом (Липова Е.В., 2009).

Таким образом, назрела необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых диагностических подходов, которые позволят оптимизировать и индивидуализировать лечение в соответствии с этиологической структурой дисбаланса биоты и степени его выраженности, что решает одну из важнейших медико-социальных проблем - диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, женщин на ранних стадиях до развития осложнений со стороны репродуктивной функции. Цель исследования:

Изучить этиологическое значение условно-патогенных микроорганизмов в развитии урогенитальных заболеваний у женщин, особенности клинической симптоматики и способы ранней диагностики, позволяющие оптимизировать терапию.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические и патогенетические аспекты урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой у женщин.

2. Изучить клинические аспекты урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

3. Оценить диагностическую эффективность стандартных методов лабораторного выявления дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин.

4. Провести сравнительный анализ чувствительности метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор» со стандартными методами выявления дисбаланса биоты у пациентов с клинической манифестацией и в ее отсутствие.

5. На основании клинико-лабораторных сопоставлений изучить характер нарушений нормо- и условно-патогенной биоты урогенитального тракта женщин и разработать классификацию дисбаланса биоты на основании результатов полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор».

6. Разработать и обосновать показания для применения метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор» при обследовании женщин на урогенитальные заболевания, обусловленные условно-патогенной биотой.

Научная новизна

1. Эндогенные факторы риска у пациенток с урогенитальными заболеваниями, обусловленными УПБ, и практически здоровых женщин выявляются практически с одинаковой частотой, что позволяет предположить вероятность полового пути передачи урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ.

2. Установлено, что почти в половине случаев патологические процессы нижнего отдела мочеполовой системы женщин обусловлены УПМ, при этом в подавляющем большинстве этиологическая роль в развитии воспаления принадлежит аэробно-анаэробным бактериальным и бактериально-грибковым ассоциациям.

3. На основании анализа и систематизации результатов комплексного клинико-лабораторного обследования пациенток с урогенитальными заболеваниями, обусловленными УПБ, констатированы отсутствие специфических симптомов, превалирование «стертых», малосимптомных форм течения заболевания, тенденция к многоочаговости инфицирования. Наиболее часто у пациенток регистрируются «патологические» выделения из влагалища незначительного и умеренного характера, однако более чем половина женщин расценивают их как вариант собственной физиологической нормы.

4. Впервые установлено, что наиболее чувствительными лабораторными маркерами дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин являются повышение рН > 4,5 отделяемого влагалища, при микроскопическом исследовании - снижение количества морфотипов Lactobacillus, увеличение общего количества биоты, что достоверно выше стандартного определения количества лейкоцитов, ключевых клеток, пробы с 10% раствором КОН. Лейкоцитоз, выявляемый при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, является «поздним» лабораторном признаком патологического процесса. Чувствительность стандартных методов культурального исследования в диагностике урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, составляет 50,0%, при этом в 92,86% выделяются только аэробные бактерии, при доказанном этиологическом значении именно анаэробных микроорганизмов.

5. Впервые установлено, что чувствительность метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» достоверно выше чувствительности стандартизованных микроскопического и культурального исследований при обследовании пациентов как с клинической манифестацией, так и при малосимптомном течении заболевания.

6. Впервые с помощью метода ПЦР РВ (тест-система «Фемофлор») были разработаны критерии нормобиоты и дисбаланса урогенитального тракта женщин, классификация дисбаланса по степени выраженности и этиологической структуре. Установлено, что степень выраженности дисбаланса биоты является более достоверным и объективным критерием степени тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в сравнении со степенью выраженности клинической симптоматики и результатами микроскопического исследования.

7. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев, патологический процесс, обусловленный УПБ, у женщин локализуется одновременно во влагалище, уретре и/или эндоцервикальном канале шейки матки. Почти у четверти пациенток дисбаланс биоты выявляется в уретре и/или эндоцервикальном канале шейки матки при значениях нормы во влагалище. У трети пациенток облигатные патогены выявляются одновременно во влагалище и других отделах мочеполовой системы, но у четверти пациенток последние выявляются в различных локализациях нижнего отдела МПС, за исключением влагалища. Полученные факты диктуют необходимость лабораторного исследования биопробы, полученной из уретры, эндоцервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки.

8. Определена последовательность лабораторного обследования пациенток в зависимости от результатов клинико-микроскопического сопоставления в комплексе с результатами ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Разработаны и обоснованы показания к применению ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор».

Практическая значимость

Учитывая отсутствие специфических клинических симптомов урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, превалирование малосимптомных форм, многоочаговость инфицирования, эффективность клинической диагностики значительно повысят активное выявление данных анамнеза, тщательное и углубленное клиническое обследование, а также получение клинического материала для лабораторных исследований из уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки. Клиническая интерпретация результатов микроскопического исследования мазка, окрашенного метиленовым синим и по Граму, должна включать анализ количества морфотипов Lactobacillus, общего количества биоты, число лейкоцитов в полях зрения в комплексе с определением пробы с 10% раствором КОН и рН отделяемого влагалища.

Пациенткам при наличии клинических симптомов воспаления различной степени выраженности, отсутствии облигатных патогенов и

невозможности выявления этиологической структуры данного инфекционно-воспалительного процесса стандартными методами лабораторной диагностики рекомендуется выполнение лабораторного исследования методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Кроме того, целесообразно использовать разработанную диагностическую методологию ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» в комплексе со стандартным лабораторным обследованием при планировании оперативного вмешательства в области малого таза, планируемой беременности, подготовке к ЭКО, невынашиваемости беременности и других патологических состояний репродуктивной системы.

Параметр КВМ, включенный в тест-систему «Фемофлор» для ПЦР РВ, позволяет оценить достаточность биоматериала в исследуемом образце для клинической интерпретации результата исследования.

При выявлении дисбаланса умеренной степени выраженности методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» установлена этиологическая эффективность лечения местнодействующими лекарственными препаратами, назначенными с учетом выявленной этиологической структуры дисбаланса биоты урогенитального тракта. Положения, выносимые на защиту

1. В структуре урогенитальных инфекций заболевания, обусловленные УПБ, составляют 44,85%. Преобладают смешанные формы инфекционно-воспалительного процесса (аэробно-анаэробные бактериальные и бактериально-грибковые), значительно реже самостоятельное этиологическое значение имеет аэробная или анаэробная биота.

2. Урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ,- у женщин не имеют патогномоничных симптомов и преимущественно протекают со стертой, маловыраженной клинической симптоматикой, преобладают хронические формы течения заболевания и многоочаговое поражение.

3. Наиболее чувствительными лабораторными маркерами дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин при микроскопическом исследовании являются повышение рН > 4,5 отделяемого влагалища (93,18%), снижение количества морфотипов Lactobacillus (76,13%), увеличение общего количества биоты (67,07%). Лейкоцитоз, определяемый с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Граму, является «поздним» лабораторным признаком патологического процесса.

4. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования, включающего ПЦР РВ (тест-система «Фемофлор»), определены критерии нормобиоты и дисбаланса. Разработаны критерии дисбаланса биоты УГТ по степени выраженности и этиологической структуре.

5. Метод ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» позволяет выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты, степень его выраженности и топику инфицирования, что в свою очередь, позволит оптимизировать терапию в соответствии с принципом «необходимости и достаточности».

6. На основании проведенных клинико-лабораторных сопоставлений, включающих результаты метода ПЦР PB с помощью тест-системы «Фемофлор», разработана классификация дисбалансов урогенитального тракта женщин по степени выраженности и этиологической структуре.

7. Разработана последовательность лабораторного обследования пациенток в зависимости от полученных результатов клинико-микроскопического исследования в комплексе с результатами ПЦР PB с помощью тест-системы «Фемофлор». Сформулированы показания к применению ПЦР PB с помощью тест-системы «Фемофлор».

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГУЗ КВД № 19 СВАО и ГУЗ КВД № 18 CAO г.Москвы и используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии РМАПО Росздрава. Апробация

Основные положения работы доложены на XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009г), XXVI Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009г), II междисциплинарном научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2009г), научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции. Профилактика рака шейки матки» (Москва, 2009г), научно-практической конференции врачей клинической лабораторной диагностики (Москва, 2009), Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 8 из них в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы

Работа выполнена на 128 страницах машинописного текста и состоит из 3 глав, содержащих введение, обзор литературы, описание методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 122 источника, из них 82 российских и 40 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 34 рисунками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы исследования.

Обследовано 196 (100%) женщины, обратившихся в ГУЗ СВАО КВД № 19 г. Москвы и ГУЗ КВД № 18 CAO г.Москвы, с лечебной или профилактической целью. Возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет, в среднем составил 30,77±9,01 лет.

Критерии исключения: возраст до 18 лет и более 45 лет, наличие сифилиса, ВИЧ, гепатит В, С, беременности, лактации, соматических заболеваний в стадии декомпенсации, эндокринопатий, онкологических заболеваний, системного применения гормональных контрацептивных средств, внутриматочных контрацептивов, антибактериальных препаратов в течение 2-х месяцев, предшествующих обследованию, использование местнодействующих лекарственных препаратов в течение 3-х недель, предшествующих обследованию. Обязательным условием включения в группу исследования являлось письменное добровольное согласие.

Клиническое обследование, включало выяснение жалоб, сбор анамнеза, данных общего объективного осмотра, определение акушерско-гинекологического статуса, бимануальное исследование. Методы исследования.

1) Иммуноферментный анализ на сифилис, ВИЧ, гепатиты В, С, хламидиоз. Использовался инкубатор PSN-60 HL plus «Тесал» Sunrise, Австрия и фотометр 5082 «Tecan-basic» Sunrise, Австрия, тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия.

2) Микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму (Приказ №1570 от 04.12. 1986, Приказ №415 от 20.08.2003). Материалом для исследования служило отделяемое уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки. Использовали стандартную процедуру получения биоматериала, а также подготовки и окраски препарата. Окрашенный препарат исследовали с помощью микроскопа МБР-4 (производство JIOMO (Россия)) под масляной иммерсией с увеличением хЮОО.

3) Для культурального исследования посев на аэробные микроорганизмы использовали 5% и 10% кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар, шоколадный агар, среда Конго, энтенрококкус агар; для анаэробных микроорганизмов - селективные угольные питательные среды, 5% и 10% кровяной агар, «Бифидумаг», питательная среда для бактероидов, «Анаэробик» агар, среда MPC. Для выращивания грибов - жидкие и твердые среды Сабуро.

4)Полимеразная цепная реакция (ПЦР) без количественного определения для выявления ДНК облигатных патогенов выполнялось амплификаторе ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия). Регистрацию результатов проводили с помощью электрофореза.

5) Расширенная кольпоскопия выполнялась на биинокулярном кольпоскопе «Leisegang» производства Leisegang Geinmechanik-Optic GmbH, Германия.

6) Цитологическое исследование соскоба экзо- и эндоцервиксА проводилось на микроскопе «Leica DM 2500», Германия. Осуществлялась стандартная процедура получения биоматериала и подготовки препарата. Препарат исследовали на тонких стеклах с шлифованным краем (ГОСТ 928475). Опаска препарата выполнялась по Папаниколау. Цитологический диагноз формулировался согласно учетной форме 446/у (Приказ МЗ РФ № 174 от 24.04 2003).

7) Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР РВ) с помощью тест-системы «Фемофлор» для количественной оценки условно-патогенных микроорганизмов урогенитального тракта проводилась с использованием амплификатора ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия). В основу способа положена впервые предлагаемая авторами комплексная количественная оценка биоты методом ПЦР в реальном времени (РВ) с проведением сравнительного анализа конкретных представителей нормо - и условно-патогенной биоты с общим количеством микроорганизмов. С помощью данного метода определялись следующие показатели: 1) контроль взятия материала, 2) общая бактериальная масса, 3) количество нормобиоты (Lactobacterium spp,), 4) количество условно-патогенной биоты -факультативные аэробы (Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp), анаэробы (Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp /.'Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp); Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum; Candida albicans.

На данный способ оформлены заявки на изобретение: 1) № 2008 105 063/13(005504), «Способ диагностики дисбаланса микробиоты различных биотопов человека и степени его выраженности». Получено решение о выдаче патента от 02 февраля 2009; 2) № 2008118641 от 14.05.2008, «Способ диагностики инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний женщин».

Набор реагентов «Фемофлор» включает: смесь для ПЦР- амплификации, специфичную для всех бактерий (общая бакмасса), смесь, специфичную для лактобактерий (Lactobacillus spp) и смеси, специфичные для условно-патогенных микроорганизмов. Анализ выполнялся на специализированных приборах для проведения ПЦР в режиме «реального времени» ДТ96, ДТ322 (НПФ «ДНК-Технология», г.Москва) с программным обеспечением, установленном на указанном оборудовании. Результаты исследования автоматически регистрировались, данные переводились в цифровой формат, удобный для трактовки и хранения результатов.

Клинические образцы для лабораторных исследований были получены в соответствии с МУ 4.2.2039 - 05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» от 23.12. 2005 года, Приказом МЗ РФ №415 от 20.08.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция», изучение характера условно-патогенной биоты урогенитального тракта производили в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях».

Полученные результаты клинико-лабораторного обследования вносились в разработанную нами индивидуальную карту больного.

При лечении выявленного дисбаланса биоты урогенитального тракта и неосложненного урогенитального кандидоза проводилась лекарственная

терапия местнодействующими препаратами Тержинан (Bouchara Е. Lab), регистрационный номер: 015129/01-2003, состав: тернидазол, неомицина сульфат, нистатин, преднизолон и Натамицин (Astelias Pharma Europe B.V. / Нидерланды), регистрационный номер: 013552/02-2002- противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов, имеющий широкий спектр действия.

Степень достоверности изучаемых показателей и сравниваемых величин, полученных в результате всех выполненных исследований, оценивалась с помощью двустороннего критерия Стьюдента. Статистическая обработка материала проводилась методами параметрического статистического анализа на компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Excel-97 в среде Windows и STATISTIKA 6.0. Результаты исследований и их обсуждение

Согласно полученным данным в большинстве случаев женщины (144;73,47%) обращаются в кожно-венерологические учреждения с лечебной целью, с целью профилактического осмотра - только 26,53% (п=52), что свидетельствует о необходимости совершенствовании системы

профилактических осмотров и недостаточной информированности женщин о возможных серьезных осложнениях, приводящих к нарушению репродуктивной функции.

Из числа пациенток, предъявляющих жалобы или имеющих клинические симптомы воспаления (165; 100%), при первичном осмотре на основании клинико-анамнестических данных в большинстве случаев диагностировано хроническое течение заболевания в стадии обострения (61; 49,6%), вне стадии обострения - в 13% (п=16), первичный эпизод, острое течение - в 23,6% (п=29). В 58,16% случаев выявлены эндогенные факторы риска: хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (28,57%), мочевыделительной системы (27,55%), органов дыхательной системы (25,51%), однако перечисленные эндогенные факторы выявлялись практически с одинаковой частотой в группах женщин с клиническими симптомами заболевания, стертым течением и у практически здоровых женщин, что позволяет предположить вероятность полового пути передачи урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ.

Комплексное лабораторное обследование 196 (100%) женщин выявило облигатные патогены у 106 (54,08%) пациенток, при этом 15 (7,65%) считали себя практически здоровыми. Среди обнаруженных облигатных патогенов в 38,78% (п=76) случаев последние были представлены вирусами (HPV, CMV, HVS), облигатные бактериальные патогены и простейшие (хламидии, трихомонады, гонококки, генитальные микоплазмы) - у 5,1% (п=10), сочетание вирусов и бактерий - почти у каждой десятой женщины (20; 10,2%), почти у половины пациенток облигатные патогены выявлены не были (90; 45,92%). Установлено, что облигатные патогены обнаруживались практически с одинаковой частотой как у пациенток с наличием клинических симптомов воспаления, так и в группе практически здоровых женщин, что свидетельствует

о необходимости лабораторного обследования женщин на ИППП при планировании беременности, оперативном вмешательстве на органы малого таза, подготовке к ЭКО вне зависимости от наличия или отсутствия клинической симптоматики. Из 165 (100%) пациенток, имеющих клиническую симптоматику, у 91 (55,15%) пациентки были выявлены облигатные патогены, следовательно, у 74 (44,85%) женщин патологический процесс был обусловлен УПМ.

В связи с тем, что в 38,78% случаев обнаружение вирусов методом ПЦР явилось лабораторной находкой и у пациенток отсутствовали клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о манифестации вирусной инфекции, мы посчитали возможным не исключать данных пациенток из группы обследования, рассматривая их как вирусоносителей.

Таким образом, группу исследования составили 145 (100%) женщин, у которых не были обнаружены облигатные бактериальные патогены и простейшие, а также биопробы которых были признаны неадекватными (КВМ >104). В зависимости от наличия и степени выраженности клинических проявлений все пациентки были разделены на три группы: 1-ая группа 88 (60,68%) -«патология»; П-ая группа 27 (18,62%) - «серая зона»; Ш-я группа 30 (20,70%) - «норма». 1-ю группу «патологии» составили женщины, имеющие субъективную и/или объективную клиническую картину, средний возраст 30,63 ± 9,54 лет, длительность заболевания 2,65 года. П-ю группу «серой зоны» составили женщины, предъявлявшие жалобы при отсутствии клинической симптоматики, средний возраст 28,96 ± 7,14 лет, длительность заболевания 2,67 года. Ш-ю группу «нормы» составили женщины, не имеющие субъективной и/или объективной клинической симптоматики, средний возраст 33,57 ± 7,66. Особенности клинического течения урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

При обследовании женщин групп «патология» и «серая зона» преобладали жалобы на выделения незначительной и умеренной степени выраженности, 57,14% и 40,74% соответственно. В 55,2% случаев женщины расценивали данные выделения из влагалища как вариант собственной физиологической нормы, а выявление данной жалобы явилось результатом активного клинического опроса. В результате клинического объективного обследования группы «патология» было установлено, что наиболее часто инфекционно-воспалительный процесс локализовался в области эндоцервикального канала шейки матки (62; 70,45%) и влагалища (53; 60,23%), значительно реже в уретре (7; 7,95%) и в ампуле прямой кишки (2; 2,27). В 39,77% случаев отмечалось вовлечение в воспалительный процесс двух и более очагов поражения с преобладанием воспаления незначительной степени выраженности (81,82%).

Микроскопическая диагностика дисбаланса биоты в комплексе с определением пробы с 10% раствором КОН и рН отделяемого влагалища.

Был проведен сравнительный анализ информативности лабораторных маркеров патологического процесса УГТ женщин (рис.1). Установлено, что при

микроскопическом исследовании мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму, в группе «патология» лейкоцитоз выявлялся в 42,05% случаях, что подтверждало наличие инфекционно-воспалительного процесса, в группе пациенток «серой зоны» - в 22,22% случаев (р<0,05). Отмечено, что лейкоцитоз, выявляемый при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, является «поздним» лабораторном признаком патологического процесса. При анализе полученных данных наиболее информативными лабораторными критериями дисбаланса биоты урогенитального тракта в группах «патология» и «серая зона» являются повышение рН отделяемого влагалища в 93,18% (р<0,005) и 85,18% (р=0,1) соответственно, снижение количества лактоморфотипов в 76,13% (р=0,2) и 59,26% соответственного,05), и увеличение количества коккобациллярной биоты в 67,07% (р<0,02) и 44,44% (р>0,05)соответственно. В группе «нормы» в 63,33%) случаев отмечено повышение рН отделяемого влагалища >4,5, в 58,09% - снижение общего количества лактоморфотипов, в 17,64% - увеличение общей бактериальной массы, то есть выявленный дисбаланс в группе «норма» может иметь транзиторный характер, а может быть началом инфекционно-воспалительного процесса. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

лвйкоцитозСнмж. Lasts биота"+++" к/к КОН рН

Рис. 1 Результаты микроскопического исследования мазков, окрашенных по Граму в различных группах пациентов (п-145; 100%)

Анализ эффективности культурального исследования в диагностике урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ.

Пациенткам группы «патология» было выполнено культуральное исследование. Рост микроорганизмов в культуре был получен только в 50%, из них в 92,86%) (п=13) случаев выявлены аэробные микроорганизмы (Enterococcus faecalis, Escherichia coli) в диагностически значимых титрах (более 104 КОЕ/мл), рост анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis) в диагностически значимых титрах был получен только в одном случае (7,14%).Обращает на себя внимание тот факт, что у 11(34,38%) пациенток был верифицирован диагноз бактериальный вагиноз согласно критериям R. Amsel (1983). В частности, при микроскопическом исследовании выявлялись классические ключевые клетки, тем не менее рост анаэробов был получен в одном случае. Таким образом, по нашим данным чувствительность культурального исследования составила только 50%, что диктует

13

необходимость разработки новых более чувствительных диагностических подходов.

ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор».

Значение параметра контроля взятия материала (КВМ) методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор».

Оценка качества получения биопробы, то есть достаточное количество биоматериала в образце, оценивалось величиной КВМ. При значении КВМ менее 104 результаты ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» считались неадекватными для клинической интерпретации. Показано, что даже при соблюдении техники получения биопробы (143; 72,96%), в 16,09% (п=23) случаев КВМ был менее 104 , что требовало повторного исследования. Произвольный способ получения биопроб (53; 100%) увеличил количество неадекватных образцов в 3,3 раза по сравнению со стандартным получением биоматериала и составил 52,83% (п=28) (р<0,001).

Таким образом, четкое выполнение протокола преаналитического этапа исследования ПЦР РВ биоты урогенитального тракта повышает эффективность лабораторного анализа в 3,3 раз в сравнение с произвольной техникой получения биопроб. Показатель КВМ менее 10 свидетельствует о неадекватности биопробы для ПЦР РВ и результат анализа не имеет диагностического значения. Критерии нормобиоты влагалища.

На основании результатов комплексного клинико-лабораторного исследования, включающего ПЦР РВ (тест-система «Фемофлор») были разработаны критерии нормобиоты: 1) общая бактериальная масса -абсолютный показатель -106-108; 2) нормобиота (Lactobacillus spp) -абсолютный показатель >10б, относительный показатель - от 0 до 0,5; 3) аэробные и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, абсолютный показатель <104, относительный показатель - <3, отдельные представители УПМ могут иметь относительный показатель от 3 до 2; 4) Mycoplasma hominis и Ureaplasma (urealiticum+parvum) отсутствуют или их абсолютный показатель < 104; 5) грибы рода Candida - отсутствуют или их абсолютный показатель < 103. Классификация дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин по степени выраженности.

На основании расчета относительных (разница логарифмов между абсолютными значениями лактобактерий и искомого УПМ) и абсолютных показателей тех или иных УПМ предложена классификация: I. Дисбаланс I (умеренный) характеризуется: 1) Общая бактериальная масса -абсолютный показатель -10 -108; 2) Нормобиота (Lactobacillus spp) -абсолютный показатель >106, относительный показатель - от 0,5 до 1; 3) Аэробные и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы: абсолютный показатель >104, относительный показатель - от -3 до -1; 4) Mycoplasma hominis и Ureaplasma (urealiticum + parvum) - отсутствуют или абсолютный показатель > 104; 5) Грибы рода Candida spp. - отсутствуют или абсолютный показатель > 103.

II. Дисбаланс II (выраженный') характеризуется: I) Общая бактериальная масса - абсолютный показатель может варьировать в широких пределах, как >108, так и <105 в зависимости от возраста и наличия факторов риска; 2) Нормобиота (Lactobacillus ¿/^-абсолютный показатель может варьировать от полного отсутствия лактобацилл до значений нормы (106-108); 3) Аэробные и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы - в большинстве случаев абсолютный показатель >104, относительный показатель - от -2 до -1; 4) Mycoplasma hominis и Ureaplasma (urealiticum + parvum) могут отсутствовать или абсолютный показатель >104; 5) Грибы рода Candida spp. отсутствуют или абсолютный показатель > 103.

Классификация дисбаланса в зависимости от этиологической структуры:

1. Анаэробный - дисбаланс биоты, обусловленный ассоциацией нескольких анаэробных УПМ: Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp /Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Coiynebacterium spp; Peptostreptococcus spp.

2. Аэробный - дисбаланс, вызванный преимущественно аэробными микроорганизмами: Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp. 3.

Смешанный - дисбаланс, вызванный сочетанием бактериальной аэробной и/или анаэробной биоты, возможно в сочетании с дрожжевыми грибами рода Candida.

Интерпретация результатов методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» при обследовании женщин на урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ.

В результате проведенных исследований методом ПЦР РВ с по мощью тест-системы «Фемофлор» дисбаланс биоты урогенитального тракта в группе «патология» был выявлен у 87 (98,86%) женщин (р<0,02). В основном выявлен (73; 83,90%) дисбаланс II (выраженный) (р=0,1), дисбаланс I (умеренный) регистрировался значительно реже (14; 16,10%) (р>0,05). При анализе этиологической структуры (87; 100%) преимущественно выявлялся смешанный дисбаланс (72; 82,75%): аэробно-анаэробный бактериальный и бактериально-грибковый, в 55,17% (п=48) (р>0,05) и 27,59% (п=24) (р<0,001)соответственно. Значительно реже диагностировались аэробный (1; 1,15%) и анаэробный (14; 16,10%) дисбалансы (р>0,05). В группе «серая зона» дисбаланс был диагностирован в 92,59% (п=25) случаев (р=0,2): выраженный у 20 (77,07%) (р>0,05), умеренный у 5 (18,52%) женщин (р>0,05). В данной группе этиологическая структура дисбаланса была представлена в 68,0% (п=17) аэробно-анаэробными бактериальными микроорганизмами (р>0,05), бактериально-грибковые ассоциации регистрировались в 16,0% (п=4) (р=0,1), дисбаланс, вызванный только анаэробными микроорганизмами в 16,0% (п=4) случаев (р>0,05). В группе «норма» дисбаланс биоты урогенитального тракта был диагностирован у 23 (76,66%) женщин: в 63,33% (п=19) - выраженный, в 13,33% (п=4) - умеренный. Этиологическая структура дисбаланса представлена анаэробно-аэробными бактериальными микроорганизмами (17; 73,91%),

дисбаланс, ассоциированный только с анаэробной биотой был выявлен в 26,09% (п=6).

Сравнительная оценка абсолютных показателей Оа^ ОБМ. нормобиоты и УПМ. полученных методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». При анализе полученных данных, представленных на рисунках 2а и 26, были выявлены некие закономерности изменения качественно-количественного состава биоты влагалища в целом в зависимости от наличия и степени выраженности клинической симптоматики. Для всех абсолютных показателей было рассчитано среднее значение. Так, в группе «норма» абсолютные значения (^ш) УПМ варьировались от 1,9±0,49 до 4,6±1,4, общее количество лактоморфотипов составило 6,5±1,3, количество ОБМ- 7,1±0,73. Группа «серая зона» (пациентки, предъявлявшие жалобы при отсутствии клинической симптоматики) была разделена на две подгруппы в зависимости от степени выраженности жалоб: 2а - женщины, предъявлявшие жалобы на незначительные или умеренные выделения из влагалища и 26 - женщины, предъявлявшие жалобы на выраженные выделения из влагалища и/или зуд/жжение, запах и/или нарушение мочеиспускания. В подгруппе 2а и 26 абсолютные значения УПМ колебались от 2,7±0,56 до 5,4±1,9 и от 1,8±0,5 до 4,0±1,9 соответственно, абсолютный показатель нормобиоты составил 5,7±2,7 и 6,5±2,2 соответственно, ОБМ - 7,5±0,62 и 7,3±1,0 соответственно. В 1руппе «патология» абсолютные значения УПБ варьировали от 2,6±1,1 до 4,8±1,9, абсолютное количество лактомормотипов составило 6,1±2,0, ОБМ - 7,3±0,8. Установлено, что при наличии жалоб на умеренные и незначительные выделения происходит изменение качественно-количественного состава биоты влагалища, характеризующегося снижением общего количества лактоморфотипов и увеличением абсолютных показателей УПМ, при этом общая бактериальная масса увеличивается незначительно. Можно предположить, что в ответ на данные изменения происходит запуск эндогенных триггерных механизмов, воздействие которых увеличивает общее количество лактоморфотипов и снижает абсолютные значения УПМ до показателей в норме. Однако при отсутствии своевременной лекарственной терапии происходит снижение общего количества лактоморфотипов при увеличении абсолютных значений ассоциации нескольких УПМ, что обуславливает развитие клинической симптоматики.

Таким образом, учитывая тот факт, что более половины пациенток расценивают незначительные и умеренные выделения из влагалища, как вариант своей физиологической нормы, необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и обследовать данных пациенток на урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ.

0,0 -г-----------------г------------------г------------------------------------

норма жалобы"+","++" жалобы"+++" патология

-*-ОБМ -»-ЪасгоЬасШиэ эрр. -»-срсднсе значение УПМ

Рис. 2а. Среднее значение абсолютных показателей в зависимости от наличия и степени выраженности клинической симптоматики (145; 100%)

патология

—ЬкКоЬнуИи» арр. —■ЕвшоЬкигит1рр.

"""" 5 ирЬ у 1о«о«си • аф • —— Ш лц./Ряу.Ьи./РаАу»^». — ЕиЬюопвп |рр. —$п евЬ. 1рр/ир иррТяоЬк.^р —Ме#»рр/Ую Ьшде/Оа^иф —иеквеЪ к.1рр'Ос1«г1<||«п <рр. —МоЫ1«»с*| фрТСаумЬмаша ед —Рерюшъримоан да. -"ЛиреЬчп удрам —Мувор1*м» (Ь огги п и+(е« пЛ«п)

-*-итр1«ам (ит«]уГ>еиаг»р«т1т) --ОБМ

Рис. 26. Среднее значение абсолютных показателей в зависимости от наличия и степени выраженности клиничеснзй симптоматики (145; 100%)

Характеристика биоты влагалища в зависимости от возраста.

Для выявления причины дисбаланса группе «норма», женщины в зависимости от возраста были разделены на две группы: 1-ая - моложе 40 лет и 2-ая - старше 40 лет. Средний возраст женщин 1-ой группы составил 29,7+/-5,9 лет (п=21), 2-ой группы составил 43,7+/-2,4 года (п=9).

Установлено, что у женщин старше 40 лет в сравнении с женщинами моложе 40 лет во влагалище наблюдалось снижение количества лактобацилл относительно общей бактериальной массы, 6,8±0,8 и 5,5±2,1, соответственно. Снижение абсолютного значения лактобацилл у части фертильных женщин старше 40 лет имело место на фоне неизмененного уровня общей микробной обсемененности поверхности слизистых оболочек урогенитального тракта. Так, средний уровень общей бактериальной массы, выраженный в у

фертильных женщин старше 40 лет и у женщин моложе 40 лет значения общей

бактериальной массы во влагалище не имели принципиального различия и составили 7,5±0,5 и 7,0±0,8 соответственно.

Количество условно-патогенных (аэробных/факультативно-анаэробных и анаэробных) микроорганизмов рассчитывали относительно уровня лактобацилл. Женщины старше 40 лет были разделены на 2 подгруппы в зависимости от показателя лактобацилл: 2а -с сохраненным уровнем лактобацилл и 2Ь - со сниженным их уровнем. У фертильных женщин как моложе, так и старше 40 лет общее количество как аэробных, так и анаэробных УПМ было существенно ниже, чем количество лактобацилл и не различалось между двумя группами. Средний уровень различий между УПМ и лактобациллами составил около четырех порядков, то есть около 10 ООО раз. У женщин старше 40 лет количество анаэробных бактерий во влагалище превышало количество лактобацилл в среднем на порядок (1,1±0,4). Количество аэробной (факультативно-анаэробной) биоты не превышало уровень лактобацилл у всех обследованных женщин.

Таким образом, значение нормобиоты у женщин моложе и старше 40 лет различны, что вероятно обусловлено началом гормональной перестройки. Сравнительная оценка эффективности выявления дисбаланса биоты методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» и стандартных методов исследования.

Установлено, что эффективность выявления дисбаланса биоты с помощью различных лабораторных маркеров у пациентов с различной степенью выраженности клинической симптоматики (группы «патология» и «серая зона») и в группе «норма» практически одинакова. Так, по нашим данным, наиболее информативньм является определение рН отделяемого влагалища в группах «патология», «серая зона» и «норма» в 93,18%, 85,18% и 63,33% соответственно, снижение количества лактоморфотипов в 76,13%, 59,26%, 58,06% соответственно, увеличение количества коккобацшшярной биоты в 67,07%, 44,44% и 17,64% соответственно. Лейкоцитарная реакция -менее информативный признак и составляет 42,05%, 22,22% соответственно. Во всех случаях самую высокую чувствительность продемонстрировал метод ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Чувствительность метода в группах «патология», «серая зона» и «норма» составила 93,18%, 85,18% и 63,33% соответственно. Выявление дисбаланса биоты в группе «норма» методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» может быть расценена как вариант физиологической нормы и носить транзиторный характер, а может быть началом инфекционно-воспалительного процесса. В пользу последнего свидетельствует обнаружение в группе «норма» повышение рН отделяемого влагалища >4,5 в 63,33%, снижение количества лактоформотипов в 58,06%, увеличение коккобациллярной биоты в 17,64% и выявление в диагностически значимых титрах аэробных (факультативно- анаэробных) микроорганизмов в 55,56% (рис.3).

pH Лейкоцитоз Снижение Биота"+«-+" Культура Дисбаланс lad.

■ "Патология"(86) ■ "Серая зона"(27) ®"Норма"(30)

Рис.3 Сравнительныйанализэффективности стандартных клинико-лабораторных методов выявления дисбаланса и тест-системы «Фемофлор» (PCR RT)

Особенности топического выявления облигатных патогенов методом ПЦР и дисбаланса биоты нижних отделов урогенитального тракта методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор»

При обследовании 145 (100%) пациенток было установлено, что облигатные патогены обнаружены в отделяемом влагалища и других отделах МПС 26,90% (п=39) случаев. В 24,83% (п=36) случаев облигатные патогены выявлялись в любом отделе МПС, за исключением влагалища. Данный факт свидетельствует о необходимости исследования отделяемого уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки. Практически аналогичные результаты были получены при изучении качественного и количественного состава биоты урогенитального тракта женщин с помощью тест-системы «Фемофлор». Из 145 (100%) женщин с диагностированным дисбалансом мочеполового тракта, последний регистрировался и во влагалище, и в уретре, и в эндоцервикальном канале шейки матки у 104 (71,72%) женщин, однако у четверти (31; 21,38%) пациенток дисбаланс локализовался в уретре и/или цервикальном канале шейки матки и/или ампуле прямой кишки, за исключением влагалища, что подтверждает необходимость лабораторного обследования 4-х отделов МПС (уретра, цервикальный канал шейки матки, влагалище, ампула прямой кишки).

Эффективность местного лечения урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, у женщин с учетом этиологической структуры и степени выраженности дисбаланса биоты, установленного методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор»,

У 42 (100%) пациенток с диагностированным хроническим кольпитом, экзо- эндоцервицитом в стадии обострения методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» у всех пациенток выявлен дисбаланс биоты бактериальной этиологии, выявлено этиологическое значение аэробных и анаэробных бактерий. Дисбаланс I (умеренный) выявлен у 14 (33,33%)

пациенток, дисбаланс II (выраженный) - у 28 (66,67%). Было проведено местное лечение вагинальными таблетками «Тержинан» (100мг): в течение первых 3-х дней 2 раза в день препарата в задний свод влагалища, затем 4 дня по одной вагинальной таблетке на ночь, на курс 10 таблеток.

В группе пациенток (14; 100%) с первично диагностированным умеренным дисбалансом после проведенной терапии жалобы отсутствовали у всех, объективная клиническая симптоматика сохранилась у 2 (14, 28%) пациенток. Методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» дисбаланс I (умеренный) был выявлен у 2 (14,28%) пациенток, у 12 (85,72%) показатели биоты достигли значений нормы.

Таким образом, терапия местнодействующим лекарственным препаратом «Тержинан» показана при наличии дисбаланса умеренной степени выраженности. Клинико-этиологическая эффективность лечения в соответствии с выявленной этиологической структурой составила 85,72%. При наличии выраженного дисбаланса терапия местнодействующими лекарственными препаратами неэффективна и целесообразно назначение системной лекарственной терапии.

На основании результатов клинико-микроскопического обследования 28 (100%) пациенток установлен диагноз хронического кольпита, эндо-экзоцервицита кандидозной этиологии в стадии обострения. Методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» были выявлены дрожжевые грибы рода Candida. Методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» у всех (28; 100%) пациенток абсолютные значения грибов рода Candida превышали 103'5, диагностирован дисбаланс бактериально-грибковой этиологии. Проведено лечение местнодействующим препаратом натамицин по схеме: 1-3-й день 2% крем 2 раза в день (утро и вечер), на ночь - вагинальные суппозитории (200мг), с 4-ого по 10-й день - 2% крем натамицина 2 раза в день. Клинико-этиологическая эффективность составила 100%, методом ПЦР РВ после лечения у 2(7,14%) сохранились высокие абсолютные значения дрожжевых грибов рода Candida (103'5).

Таким образом, клинико-этиологическая эффективность лечения бактерильно-грибкового дисбаланса препаратом «Пимафуцин» составила 92,86%. Выводы.

1. Урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ, у женщин диагностируются в 44, 85% случаев, из них превалируют аэробно-анаэробных бактериальные и аэробно-анаэробно-грибковые ассоциации, 61,65% и 21,05% соответственно. Реже самостоятельное этиологическое значение имеет аэробная или анаэробная бактериальная биота, 0,75% и 16,55%, соответственно. В 58,16% случаев выявлены эндогенные факторы риска: хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (28,57%), мочевыделительной системы (27,55%), органов дыхательной системы (25,51%).

2. Установлено, что урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ, у женщин, не имеют специфических клинических симптомов и характеризуются: 1) хроническим малосимптомным течением (82,2%); 2) многоочаговостью поражения (38,98%); 3) превалированием жалоб на выделения (73,6%) незначительного и умеренного характера, 46,52% и 27,08% соответственно. В 55,2% случаев имеющиеся патологические выделения из влагалища расцениваются пациентками как вариант собственной физиологической нормы.

3. На основании клинико-лабораторных сопоставлений определен ряд лабораторных маркеров, ранжированный по дигностической эффективности: в 93,18% случаев дисбаланс биоты урогенитального тракта женщин характеризуется повышением рН > 4,5 отделяемого влагалища, в 76,13% случаев снижением количества морфотипов ЬасюЪа^егтт йрр., в 67,07% случаев увеличением общего количества биоты при микроскопическом исследовании, что выше стандартного определения количества лейкоцитов, ключевых клеток, использования теста с 10% раствором КОН, 42,05%, 11,36%, 21,59% соответственно. Чувствительность стандартных методов культурального исследования при наличии клинической симптоматики составляет 50%, при этом в 92,86% выделяются только аэробные бактерии.

4. Установлено, что чувствительность метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» выше микроскопического и культурального исследований как при наличии объективных клинических симптомов в 2,35 и 1,98 раз соответственно, что составляет 98,86%, 42,05% и 50,0% соответственно, так и в их отсутствие в 4,16 и 5,54 раз соответственно, 92,59%, 22,22% и 16,7% соответственно.

5. Методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» установлены критерии нарушений количественно-качественного состава биоты, приводящие к развитию патологического процесса урогенитального тракта женщин: 1) увеличение общей бактериальной массы более 108; 2) снижение количества лактоморфотипов < 106; 3) разницей логарифмов между лактоморфотипами и конкретным представителем условно-патогенной биоты менее 3-х, на основании которых разработана классификация дисбаланса биоты по степени выраженности и этиологической структуре.

6. ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» является высокочувствительным и специфичным методом диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, позволяющий выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты, степень его выраженности и топику инфицирования. Предложены показания для исследования биоты урогенитального тракта методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор»: 1) наличие клинических симптомов воспаления, 2) отсутствие облигатных патогенов, 3) неэффективность стандартной эмпирической терапии.

Практические рекомендации

Разработана тактика лабораторного обследования женщин на урогенитальные заболевания при отсутствии сифилиса, ВИЧ, гепатита В, С,

гонореи, трихомониаза, хламидиоза и вирусных инфекций с учетом клинической симптоматики (Рис.4,5).

При наличии объективных клинических симптомов воспаления урогенитального тракта, отсутствии облигатных патогенов, обнаружении при микроскопическом исследовании лейкоцитоза и/или увеличении общей бактериальной массы (от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения и более) и/или снижении общего количества лактоморфотипов, а также при повышении рН отделяемого влагалища >4,5 и положительном тесте с 10% раствором КОН проводится лекарственную терапию с учетом выявленного этиологически значимого инфекционного агента в соответствии с нормативньми документами. Неэффективность этиологически обоснованной эмпирической терапии свидетельствует о неполном этиологическом и топическом диагнозе. В данных случаях целесообразно дополнительное лабораторное исследование методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор», позволяющим установить полную этиологическую структуру дисбаланса, степень его выраженности и топику инфицирования.

При наличии объективных клинических симптомов воспаления, результатов микроскопии мазка в границах нормы, а также отсутствии облигатных патогенов целесообразно исследование состава биоты уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» до назначения эмпирической терапии ех ^уагйЬиз.

При отсутствии клинических симптомов воспаления, облигатных патогенов, регистрации воспалительного типа мазка при микроскопии -лейкоцитоз и/или увеличение общей бактериальной массы (100-1000 микробных клеток в поле зрения и более), и/или снижение общего количества лактоморфотипов, повышении рН отделяемого влагалища >4,5 и положительном тесте с 10% раствором КОН рекомендуется исследование клинического образца методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Выявленный дисбаланс может являться вариантом физиологической нормы конкретной пациентки и носить транзиторный характер или быть началом патологического процесса. В таких случаях целесообразно проводить динамический клинико-лабораторный контроль. При отсутствии положительной динамики результатов лабораторного исследования показана терапия местнодействующими лекарственными препаратами в соответствии с выявленными этиологически значимыми агентами и топикой дисбаланса.

Таким образом, показанием к проведению метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» являются:

- наличие инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, обусловленного условно-патогенными микроорганизмами различной степени выраженности при невозможности установления этиологической структуры заболевания стандартными методами лабораторной диагностики;

- планируемое оперативное вмешательство;

- планирование беременности;

• подготовка к экстракорпоральному оплодотворению; ■ навынашиваемость беременности.

м/с -

\

Л-Э «-»

БМ -N

lact 4 или N

л-з «+»

|БМ

ilact.

к/к «+»

КОН «+»

рН>4,5

мицелий

бласто-

споры

t

Аэробно-

анаэробно

гриб ю вый

вагинит/

дисбаланс

Эмпирическая терапия с учетом топики инфицирования

Рис. 4. Лабораторное обследование женщин при наличии клинической симптоматики.

] Клиника «-» )-

4м/с «-»

Практически злопоЕа „

.Планируемые оперативные вмешательства

2. Планирование беременности

3. Подготовках ЭКО

4. Невынашиваемость беременности.

(^^Фе м о флор^^)

Рис.5. Лабораторное обследование женщин при отсутствии клинической симптоматики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Липова Е.В., Болдырева М.Н., Витвицкая Ю.Г. Новый способ выявления дисбаланса биоты урогенитального тракта // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009.-Ш.- с.47-48.

2. Липова Е.В., Витвицкая Ю.Г. Возможные причины диагностических ошибок при обследовании женщин на урогенитальные инфекции// Вестник последипломного медицинского образования. - 2009.-№1. - с.22-23.

3. Липова Е.В., Витвицкая Ю.Г. Особенности клинического урогенитальных инфекций у женщин на современном этапе// последипломного медицинского образования. - 2009.-№1. - с.15-16.

4. Липова Е.В., Баткаев Э.А., Витвицкая Ю.Г., Чекмарев A.C., Бабаев О.Р.Особенности клинического течения урогенитальных инфекций мужчин на

23

течения Вестник

современном этапе// Вестник последипломного медицинского образования. -2009.-№2. - с.38-41.

5. Липова Е.В., Болдырева М.Н., Витвицкая Ю.Г. Новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на ранних стадиях.// Consiliura-medicum. - 2009. - т. 11. - № 6. - с 47-51.

6. Липова Е.В., Болдырева М.Н., Витвицкая Ю.Г., Чекмарев А.С. Значение преаналитического этапа в диагностике урогенитальных инфекций женщин методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.//Ш Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Тезисы научных работ. 27-30 октября. Казань 2009. - с. 100.

7. Липова Е.В., Витвицкая Ю.Г., Чекмарев А.С. Особенности клинического течения инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта женщин на современном этапе.// Ш Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Тезисы научных работ. 27-30 октября. Казань 2009. - с. 86.

8. Липова Е.В., Баткаев Э.А., Витвицкая Ю.Г., Чекмарев А.С,, Бабаев О.Р. Особенности клинического течения инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта мужчин на современном этапе.// Ш Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Тезисы научных работ. 27-30 октября. Казань 2009.-с. 85-86.

9. Болдырева М.Н., Липова Е.В., Трофимов Д.Ю., Витвицкая Ю.Г., Гуськова И.А. Характеристика биоты урогенитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста методом ПЦР в реальном времени.// Ш Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Тезисы научных работ. 27-30 октября. Казань 2009. - с. 74.

Список сокращений:

ИППП- инфекции, передаваемые половым путем УПБ - условно-патогенная биота ПЦР -полимеразная цепная реакция

ПЦР РВ- полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

КВМ - контроль взятия материала

МПС - мочеполовая система

HPV - human papillomavirus (вирус папилломы человека)

CMV -cytomegalovirus (цитомегаловирус)

HVS - herpes simplex virus (вирус простого герпеса)

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 27.11.2009 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60