Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неспецифические системы мозга в резидуальном периоде травматического и психогенного стресса у ветеранов-участников боевых событий

На правах рукописи

РГБ О Л. 2 9 Я Н В 2004

ШЕРМАН Михаил Айзикович

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ МОЗГА В РЕЗИДУАЛЬИОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО И ПСИХОГЕННОГО СТРЕССА

У ВЕТЕРАНОВ - УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ СОБЫТИЙ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Пермь 2003

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" и Кировском областном госпитале для ветеранов войн.

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, Шутов Александр

доктор медицинских наук, профессор . Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева

Лейла Ринатовна

доктор медицинских наук, профессор Кравцов

Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мякотных

Виктор Степанович

Ведущая организация-Военно-медицинская академия, г. С.-Петербург.

Защита состоится 'у''"^<£¿^¿¿£¿<¿<¿2004 года в 10.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 614099, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (ул. Куйбышева, 26).

Автореферат разослан " у года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ L

Актуальность проблемы. Опыт участия военнослужащих российских вооружённых сил в локальных военных конфликтах последних двух десятилетий (Афганистан, Приднестровье, Таджикистан, Абхазия, Чечня) свидетельствует о появлении большого количества молодых людей, подвергшихся воздействию хронического эмоционального стресса боевых действий или получивших к тому же травматическое повреждение головного мозга. Согласно имеющимся данным, удельный вес поражённых с боевой психической травмой в общей структуре санитарных потерь может составлять 20-25% (Снедков Е.В., 1992; Литвинцев C.B., 1994; Schneider R,J., Luscomb R.I., 1984). Церебральные коммоционные повреждения (сотрясения и лёгкие ушибы головного мозга) составляют до 81% всех боевых черепно-мозговых травм, ранения черепа с повреждением головного мозга отмечаются у 11-24%% пострадавших, а сочетанные травмы черепа, мозга и других органов при минно-взрывной травме - до 76,2% (М.Ю.Хуши и соавт., 1987; В.Хабиби и соавт., 1988; ОдинакМ.М. с соавт., 1997). Результатом "травматической эпидемии" боевых действий являются актуальные проблемы адекватной медицинской и трудовой реабилитации, а также социально-психологической адаптации пострадавших и профилактики у них возможных осложнений.

В настоящее время уделено достаточно большое внимание изучению патогенетических и клинических аспектов резидуального периода боевой черепно-мозговой травмы, характеру дисфункции при этом деятельности церебральных неспецифических систем (Шерман М.А., Шутов A.A., 1992; Одинак М.М. с соавт., 1997; Таланкина Н.З., 2001). Предпринят анализ зависимости клинического течения последствий травмы головного мозга от факта получения её в условиях боевого эмоционального стресса (МякотныхВ.С., Спектор С.И., 1998; Панова И.В., 2001). Вместе с тем, требуют дальнейшего изучения вопросы церебральной дизрегуляции у лиц, не получивших травматического повреждения головного мозга, но подвергшихся влиянию хронического эмоционального стресса современных боевых действий. Это касается прежде всего анализа сложного ассоциированного комплекса дисфункциональных вегетативных расстройств, отклонений в эмоционально-личностной сфере и нарушений церебральной нейродинамики больных, выступающего одним из главных механизмов тяжёлой медицинской и социальной дезадаптации ветеранов - участников боевых событий.

В частности, одним из клинических проявлений дизрегуляции неспецифических систем головного мозга у лиц, подвергшихся разрушительному действию условий боевого конфликта с развитием эмоционально-личностных и вегетативно-дистонических нарушений, является симптомокомплекс головной боли (Вейн A.M., 2001). В современной научной литературе выявлению причин и механизмов возникновения этого клинического феномена, а также его места в картине заболевания у ветеранов современных войн уделено недостаточное внимание.

Необходимость более детального рассмотрения обозначенных проблем и поиска подходов к их решению и обусловливают актуальность настоящего исследования.

Целью настоящей работы является изучение патогенеза и клинического симптомокомплекса дисфункции неспецифических систем головного мозга у ветеранов современных войн.

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинические проявления надсегментарной вегетативной дисфункции резидуального периода у ветеранов современных локальных военных конфликтов, получивших "лёгкую" закрытую черепно-мозговую травму, а также у не имевших её, и представить клинико-экспериментальное подтверждение характера дизрегуляции лимбико-ретикулярного комплекса;

2. Изучить эмоционально-личностный статус, личностные особенности и структуру психовегетативных отношений у ветеранов в резидуальном периоде боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы, а также у участников боевых событий без травмы черепа и головного мозга;

3. Проанализировать у ветеранов современных войн церебральные нейродинамические процессы на основании исследования нейрофизиологических параметров электроэнцефалограмм, слуховых и зрительных вызванных потенциалов, экстероцептивной супрессии, а также показателей церебральной гемодинамики и состояния перикраниальных мышц;

4. Провести сравнительный анализ клинических, вегетативных, эмоционально-личностных и церебральных нейрофизиологических показателей у ветеранов современных локальных военных конфликтов с последствиями боевой "легкой" черепно-мозговой травмы и у ветеранов без травматического церебрального повреждения;

5. Дать характеристику одного из наиболее частых клинических феноменов, предъявляемых ветеранами - цефалгии, и обосновать патофизиологические механизмы его формирования;

6. Исследовать динамику дисфункции неспецифических систем головного мозга у ветеранов современных войн во временном континууме с интервалом в несколько лет.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале показано формирование однонаправленных изменений в функционировании

неспецифических систем головного мозга (в виде психовегетативного синдрома) у ветеранов войн с последствиями "легкого" травматического повреждения головного мозга и у ветеранов с невротнческими расстройствами без факта получения травмы черепа и головного мозга. Это позволило прийти к заключению об определяющей роли хронического военного эмоционального стресса в формировании патологии неспецифических систем головного мозга и снижении биологических и социальных адаптационно-компенсаторных возможностей ветеранов.

Принципиально новым в работе является исследование и оценка прогностического значения влияния возраста ветеранов современных войн и давности их пребывания в психотравмирующих условиях на возникновение клинических проявлений указанных расстройств. Согласно полученным данным, выраженность и характер клинических симптомов психовегетативного синдрома находятся в прямой зависимости от возраста больных и длительности заболевания.

Впервые показано, что патофизиологическим механизмом дизрегуляции неспецифических систем головного мозга как травматического, так и не травматического генеза у ветеранов войн является доминирование восходящих десинхронизирующих влияний (по ЭЭГ) и негрубое аксональное поражение, подтверждаемое анализом акустических стволовых вызванных потенциалов на медуллярном, мезо- и диэнцефальном уровнях головного мозга.

Выявлены причины и механизмы возникновения у ветеранов войн головной боли - одного из наиболее часто встречающихся клинических симптомов психовегетативного синдрома. Ведущим условием возникновения головной боли следует считать дисфункцию неспецифических систем головного мозга с дизрегуляцией ноцицептивных систем в сочетании с изменением спонтанной активности перикраниальных мышц в результате воздействия прежде всего хронического стресса боевой обстановки, и квалифицировать этот вид цефалгии как головную боль напряжения.

Впервые проведен комплексный анализ функционирования регуляторных систем головного мозга у лиц с последствием боевой травмы головного мозга в динамике заболевания с интервалом в 5-8 лет и показана высокая вероятность формирования у них в перспективе артериальной гипертензии.

Практическая значимость работы. Выработаны патогенетически обусловленные механизмы формирования дисфункции неспецифических систем головного мозга и головной боли (в виде психовегетативного синдрома) у столь сложной в медико-социальном плане категории пациентов, как ветераны современных войн, что способствует выбору адекватной терапии имеющихся расстройств.

Разработана тактика клинико-нейрофизиологического обследования ветеранов войн с последствиями боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы и без таковой, включающая изучение состояния вегетативной регуляции, характера биоэлектрической активности, функционирования невральных

структур и кровенаполнения головного мозга.

Показана высокая диагностическая эффективность метода анализа акустических стволовых вызванных потенциалов у ветеранов войн с дисфункцией неспецифических систем головного мозга травматического и психогенного генеза.

Обоснована целесообразность изучения эмоционально-личностного статуса ветеранов войн с помощью различных психометрических методик, что позволяет разработать индивидуальный подход к решению вопросов реабилитации и трудовой экспертизы участников современных войн.

Показана необходимость динамического контроля артериального давления у ветеранов войн в любом, и особенно возрасте свыше 25 лет ввиду высокого риска формирования у них артериальной гипертензии.

При лечении почти облигатного симптома резидуального периода травматического и психогенного стресса ветеранов войн - головной боли, рассматриваемой в рамках психовегетативного синдрома, использовать принципы терапии головной боли напряжения.

Результаты исследования внедрены в практическую лечебно-диагностическую работу неврологических отделений Кировского областного госпиталя для ветеранов войн, Пермского областного госпиталя для ветеранов войн, Кировской городской клинической больницы № 1, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и курсе неврологии ФУВ Кировской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ведущее место в клинической картине ветеранов современных локальных военных конфликтов, имеющих хроническую церебральную патологию, вне зависимости от получения в прошлом боевой "легкой" черепно-мозговой травмы или её отсутствия, принадлежит синдрому вегетативной дистонии.

2. Для ветеранов современных войн, вне зависимости от получения или не получения в прошлом боевого легкого коммоционного повреждения головного мозга, характерны эмоционально-личностные расстройства, которые могут стать исходными для формирования в будущем классического синдрома посттравматических стрессовых нарушений (РТБЭ).

3. У ветеранов современных войн, имеющих хроническую церебральную патологию, вне зависимости от получения в прошлом боевой "легкой" черепно-мозговой травмы или её отсутствия, выявляются вегетативные, эмоциональные и церебральные нейродинамические нарушения, свидетельствующие о дисфункции неспецифических регуляторных систем.

4. Выявленные нарушения в функционировании неспецифических систем головного мозга свидетельствуют об определяющем значении хронического эмоционального стресса боевых действий для формирования церебральных дизрегуляторных процессов и, как следствие, снижения защитно-приспособительных возможностей больных.

5. Характер головной боли ветеранов современных войн, по критериям международной классификации, соответствует головной боли напряжения с её специфическим патогенезом.

6. Дисфункция церебральных неспецифических систем у ветеранов войн стойко сохраняется и с возрастом, по мере удаления по времени от факта пребывания в зоне вооружённого конфликта, даже усиливается, что способствует формированию психосоматической патологии с риском развития, прежде всего, артериальной гипертензии.

Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в докладах на IV международном симпозиуме по транскранпальной допплерографии и электроэнцефалографи-ческому мониторингу (Санкт-Петербург, 1997 г.), пленарных заседаниях Кировского отделения Всероссийского общества неврологов (Киров, 2001,2003 г.г.), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2003 г.), VIII съезде неврологов Пермской области (Пермь, 2003 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр неврологии, детской неврологии и курса неврологии ФУВ Кировской государственной медицинской академии (2003 г.), а также на совместном заседании кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФУВ Пермской государственной медицинской академии (2003 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, 6 из которых - в центральных рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы составляет 346 страниц машинописного текста, в том числе 290 страниц собственно текста, 93 таблицы и 71 рисунок. Указатель литературы включает 195 работ отечественных и 99 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Под наблюдением находилось 156 мужчин ветеранов - участников современных войн (в Афганистане, Приднестровье, Таджикистане, Чечне), разделённых на три группы.

Первую группу составили 87 ветеранов (средний возраст - 30,1 года), находившихся в "горячих точках" и получивших в возрасте от 18 до 42 лет (в среднем - в 20,9 года) боевую "лёгкую" черепно-мозговую травму (БЛЧМТ), давность которой к моменту обследования составила от 1 до 18 лет (в среднем - 6,3 года). Они считали себя больными. Факт получения БЛЧМТ подтверждён документально, учитывались и анамнестические данные. Из числа обследуемых 1-й группы 43 (49,4%) подверглись повреждающему воздействию только взрывной волны. У остальных 44 (50,6%) механизм травмы

был комбинированный: у 10 (22,7%) контузия воздушной волной сочеталась с осколочными или пулевыми ранениями черепа, конечностей, а у 34 (77,2%) отмечался эффект "шаровой мельницы", когда к травмирующему сейсмическому действию присоединялось повреждение о предметы в замкнутом пространстве (в танке, в бронетранспортере, в других транспортных средствах, в помещении). Потеря сознания продолжительностью от нескольких секунд до одного часа в момент травмы отмечалась у большинства - 69 (79,3%) - пострадавших, но 18 (20,7%) больных ее отрицали. Всем, получившим травму, в полевых условиях на месте в том или ином объеме была оказана медицинская помощь, но госпитализировались и лечились только чуть больше половины - 47 (53,9%) чел. Остальные попадали в поле зрения медицинских работников уже значительно позже (как правило, после демобилизации). Появление первых симптомов заболевания 18 (20,7%) больных отметили сразу же (в течение 2-х недель) после травмы. У 16 (18,4%) чел. клинические признаки заболевания появились в сроки до 1 года и у 53 чел. - от 1 года до 14 лет (в среднем - через 4,2 года); при этом более чем у трети - 20 (38,5%) чел. - до 5 лет. Самой частой жалобой больных была жалоба на головную боль - у 66 (75,9%) чел. Из анамнеза и анализа амбулаторных карт, удалось выделить типы течения заболевания у лиц исследуемой группы: 16 чел. (18,2%) имели регредиентный тип течения процесса, 67 (76,4%) - ремиттирующий и 4 (5,4%) -прогредиентный. В качестве основных причин, провоцирующих ухудшение состояния больных, отмечены эмоциональный стресс (обычно в виде длительной социально-бытовой психогении) - в 68 (78,2%) наблюдениях - и пролонгированное физическое переутомление - у 19 (21,8%) человек. Практически ни в одном случае не был выделен сложный вариант посттравматического церебрального дефекта, а у 4 (4,6%) человек наблюдалось состояние почти полной компенсации.

Во вторую группу наблюдений вошли 54 УСВ в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст - 29,9 лет), которые в условиях боевых действий не получали травматического повреждения черепа и головного мозга (без БЛЧМТ), но тоже считали себя больными. Они принимали участие в боевых действиях от 1 до 18 лет назад (в среднем -10,3 года). Первые жалобы на здоровье у них появились уже в период военных событий или в течение последующих 17 лет (в среднем - через 5,7 лет) и, как правило, - у 51 чел. (93,7%) - провоцировал ись отрицательными эмоциональными реакциями. Одной из самых частых жалоб больных также была головная боль. У них доминировали различные невротические расстройства.

У 28 (51,85%о) чел. 2-й группы, как и у больных 1-й группы, основной жалобой, как уже указывалось, была головная боль в виде неинтенсивных тупых, давящих, монотонных, чаще двусторонних ощущений в лобно-височных и затылочно-шейных областях, или чувства сжатия головы каской, шлемом, провоцировавшихся метеорологическими факторами (31 человек,

36%), а также умственным и эмоциональным перенапряжением, повышенным шумовым фоном и нарушением сна (63 человека, 72%). Клиническая характеристика цефалпш позволила говорить о наличии у них головной боли напряжения.

Основными невропатологическими синдромами, наблюдавшимися у больных обеих групп, были следующие:

1. синдром вегетативной листании - у 84 (96,2%) чел. 1-й группы и у 43 (79,8%) чел. 2-й группы, как правило, в виде перманентных нарушений смешанного характера и у 3 чел. (3,8%) 1-й группы - в виде смешанных панических пароксизмов (клинические проявления синдрома вегетативной дистонии представлены в таблице 1);

2. психопатологический синдром - у 81 (92,8%) чел. 1-й группы и у 51 (94,7%) чел. 2-й группы в виде астенических, аффективных расстройств, невротических и неврозоподобных состояний;

3. кохлео-вестибулярный синдром - у 26 (29,7%) чел. 1-й группы и у 9 (15,8.%) чел. 2-й группы, проявляющийся периодическими головокружениями с лёгкой атаксией, шумом в голове;

4. диссомнический синдром - у 29 (34,3%) чел. и у 23 (41,7%) чел. 1 -й и 2-й групп соответственно, характеризовавшийся затруднённым засыпанием, прерывистым поверхностным сном, кошмарными сновидениями (часто из военного периода).

Таблица 1

Клинические проявления синдрома вегетативной дистонии

Вегетативные расстройства (п = 130)

перманентные пароксизмальные

Клинические симптомы Ветераны с БЛЧМТ Ветераны без БЛЧМТ Ветераны с БЛЧМТ Ветераны без БЛЧМТ

(п= 84) (п=43) (п= =3) (п=0)

п % п % п % и %

Артериальная гипертензия 26 31 16 37 3 100 - -

Артериальная гипотензия 4 4,8 8 19 - - - -

Тахикардия 19 23 11 26 3 100 - -

Брадикардия 16 19 8 19 - - - -

Кардиалгии 48 57 28 65 3 100 - -

Вазомоторные реакции

(сосудистые пятна 14 17 10 23 - - - -

на лице, шее, груди)

Дисталъный гипергидроз 24 29 18 42 3 100 - -

Дистальный акроцианоз 19 23 21 49 3 100 - -

Дистальная гипотермия 27 32 6 14 3 100 - -

Изменение дермографизма 51 61 31 72 3 100 - -

Гипервентиляция 9 И 7 16 2 66,7 - -

Витальный страх - - - - 3 100 - -

Третью группу наблюдений составили 15 условно "здоровых" УСВ, которые тоже, как и обследуемые второй группы, в период боевых действия травмы не получали, но, в отличие от них, жалоб не предъявляли и считали себя здоровыми.

Группу лабораторного контроля составляли 15 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 32 лет (средний возраст - 27,1 года). Она существенно не отличалась от УСВ по возрасту и профессиональной принадлежности и обследована по аналогичной программе.

С целью изучения динамики психовегетативных расстройств в разное время была обследована ещё одна группа, состоящая из 22 ветеранов войны в Афганистане. Первичное обследование её проводилось в среднем 7 лет назад, повторное - в настоящее время; средний возраст повторно обследованных -35,4 года. В анамнезе всех ветеранов имелась БЛЧМТ давностью в среднем 7,8 лет при первичном обследовании и в среднем 14,9 лет - к моменту последнего обследования. Пациенты - 20 (90%) чел. - при первичном и - 21 (95%) чел. - при повторном обследованиях предъявляли жалобы на тупые, давящие, монотонные, чаще двусторонние болевые ощущения в лобно-височных и затылочно-шейных областях, чувство сжатия головы каской, шлемом, как правило, усиливавшееся при эмоциональной перегрузке, иногда метеозависимых. Кроме того, их беспокоили раздражительность, вспыльчивость, повышенная утомляемость, расстройство сна.

Для оценки психовегетативных и нейрофизиологических параметров обследуемые были разделены на клинические группы. Принимая во внимание зависимость величины параметров от возраста пациентов и учитывая таблицу Вецлера, были выделены группа более молодого возраста (до 25 лет) - 45 чел. и группа более старшего возраста (старше 25 лет) - 96 чел. Кроме того, подразделение по возрастам проводилось с учётом наличия в анамнезе БЛЧМТ: из числа молодых пациентов 29 чел. имели БЛЧМТ, а 16 чел. её не имели; в составе "старших" это событие констатировано у 58 чел. и 38 чел. соответственно. В зависимости от продолжительности анализируемого события выделены также больные с небольшой (от 1 до 5 лет) - 53 чел. и с большой (свыше 5 лет) - 88 чел. - давностью заболевания. Кроме того, ветераны подразделялись на группы в зависимости от преобладания того или иного типа психопатологических расстройств (также с учётом возраста и наличия БЛЧМТ в прошлом): группа больных с ведущими тревожно-депрессивными нарушениями - 56 чел. ("младшие" - 16, "старшие" - 40, с БЛЧМТ - 33, без БЛЧМТ - 23), группа с превалирующим ипохондрическим синдромом - 35 чел. ("младшие" - 7, "старшие" - 28, с БЛЧМТ - 24, без БЛЧМТ -11), группа с акцентуацией личностных черт - 50 чел. ("младшие" - 22, "старшие" - 28, с БЛЧМТ - 30, без БЛЧМТ - 20). Для характеристики ветеранов с ГБ сформированы две группы, каждая из которых включает лиц с БЛЧМТ и без таковой: УСВ с головной болью (ГБ) - 94 чел. и УСВ без головной боли (6ГБ) -47 чел. При исследовании учитывалось состояние (дисфункция) перикраниальных мышц пациентов (с ДПМ и без ДПМ).

Для исследования исходного вегетативного тонуса применяли разработанную Российским центром патологии вегетативной нервной системы

(ВНС) при ММА им. И.М. Сеченова (A.M. Вейн с соавт., 1981) специальную комбинированную таблицу, сочетающую элементы опросника с регистрацией объективных показателей состояния ВНС. При помощи специальных "Вопросника" и "Схемы" проводилась бальная оценка субъективных и объективных признаков вегетативной дизрегуляции. Анализировались величины артериального давления (АД): систолического (АДс), диастолического (АДд), пульсового (АДп) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Рассчитывались интегративные показатели: индекс Кердо (ИК), минутный объём крови (МОК), индекс МОК, коэффициент Хильдебранта (КХ). Для исследования функционального состояния ВНС применялся метод кардиоинтервалографии по P.M. Баевскому (1968), основанный на математическом анализе динамического ряда значений кардиоинтервалов и позволяющий определить активность симпатического и парасимпатического каналов регуляции, степень централизации управления PC и уровень вегетативного гомеостаза.

Для объективизации психовегетативных отношений использовали психометрический Миннессотский многофазный личностный тест в модификации М.П.Мирошникова и Ф.Б. Березина (1976)-МИЛ, тест Шмишека-Литмана, опросник Спилбергера (для оценки уровня реактивной и личностной тревоги), шкалу депрессии (Т.И.Балашова, НИИ им. Бехтерева), тест жизненных событий и изменений Paykel.

Изучение функционального состояния неспецифических систем головного мозга УСВ проводилось путём анализа электроэнцефалограмм (ЭЭГ), записанных на цифровом 32-хканальном электроэнцефалографе IPegasusI фирмы EMS в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Имеющиеся нарушения в функционировании структур головного мозга объективизировались при исследовании на двухканальном электронейромиографе ICompassl фирмы EMS их вызванной активности с помощью анализа зрительных (ЗВП) и коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов (АВП). Для выявления дисфункции стволовых интернейронов и лимбических структур головного мозга обследуемым проводилась стимуляционная электромиография височных и жевательных мышц (ВМ и ЖМ) головы с измерением латентных периодов поздней экстероцептивной супрессии (ES,). Для изучения функциональной активности перикраниальных мышц (вертикальной и горизонтальной порций трапецивидных) проводилась глобальная (накожная) электромиография. Состояние тонуса церебральных сосудов каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов исследовалось с помощью метода реоэнцефалографии (РЭГ).

В качестве метода верификации и оценки выраженности головной боли использовалась пятибалльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли.

Части ветеранов (36 больным с последствиями БЛЧМТ и 29 больным без БЛЧМТ) произведена визуализация головного мозга с использованием компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

I Обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно результатам исследования с помощью "Вопросника" и "Схемы" для выявления признаков вегетативных нарушений превышение нормативного количества суммированных баллов (сумма 3) отмечено у 85 человек с последствиями БЛЧМТ (97,7% от общего числа больных), у 51 чел. без БЛЧМТ (94,4%) и у 11 чел. ветеранов войн, не предъявлявших каких-либо жалоб (73,3%). При этом прослеживалось значимо более частое (р(с2)<0,002) превышение суммы 3 над нормой в группе УСВ с БЛЧМТ в сравнении с группой "здоровых" УСВ. Сумма баллов "Вопросника" и "Схемы" превышала допустимую в 2 и более раза у 52 (59,8%) пациентов с "травматическим церебральным анамнезом", у 33 (61,1 %) чел. - в группе без черепно-мозговой травмы и у 2 (13,3%) чел. - в группе "здоровых" УСВ. У "старших" обследуемых превышение нормальных значений суммы 3 выявлено у 56 (58,3%) чел. и отражало значимое (р(с-)<0,001) отличие от "младших" (объективный показатель). Изучение соотношения симпатического и парасимпатического тонуса (по данным КТИВТ) выявило статистически значимое (р<0,04) повышение симпатического тонуса (53,61±1,23 баллов) у ветеранов с последствиями боевой травмы черепа в сравнении с контролем (47,47±1,43 баллов). Также отмечалось значимое (р(с2)<0,04) увеличение встречаемости парасимпатического тонуса в группе лиц без БЛЧМТ в сравнении с контролем. Пациенты старшего возраста имели значимо большую процентную представленность симпатикотонии и меньшую - парасимпатикотонии (р(с2)<0,003), нежели лица группы контроля. Сопоставление показателей вегетативного тонуса ветеранов разных возрастов выявило значимо (р(с2)<0,001) больший парасимпатический тонус у "младших" (55,56±0,98) и симпатический (57,23±1,12) - у "старших". В группе больных с ипохондрическими нарушениями отмечено значимое (р(с2)<0,001) преобладание симпатического тонуса (56,86±2,35 баллов) в сравнении с контролем и отсутствие отличия этого показателя у пациентов с синдромами депрессивным и личностной акцентуацией.

Средние величины показателей вегетативного тонуса в группе больных с последствиями БЛЧМТ отличаются в целом парасимпатикотонической направленностью, статистически значимо (р<0,05) менее выраженной в сравнении с контролем в отношении АДс, АДд, ЧСС, МОК (по Старру), ИМОК, ИК (табл. 2). Сопоставление параметров вегетативного тонуса ветеранов с БЛЧМТ и без неё отражало значительное сходство данных при меньшей парасимпатической направленности величин АДс, Адд, МОК (по Старру), ИК больных с "травматическим анамнезом". У лиц с последствиями БЛЧМТ выявлено значимое (р<0,05) повышение величины коэффициента Хильдебранта относительно величин здоровых испытуемых, что является следствием как статистически значимых отличий ЧСС, так и урежения ЧДЦ, свидетельствуя о дискоординации вегетативных влияний в кардиоваскулярной и респираторной системах и наличии межсистемной дистонии.

Результаты сравнения показателей группы больных с последствиями БЛЧМТ с группой "здоровых" УСВ свидетельствуют о значимом (р<0,05)

различии величины ЧСС. У больных без БЛЧМТ в анамнезе выявляется уменьшение их парасимпатикотонической направленности в сравнении с показателями группы контроля со значимым (р<0,05) отличием по величинам АДс, ЧСС, МОК (по Старру), ИМОК. Отмечается уменьшение парасимпатикотонии в группе старших больных с последствиями БЛЧМТ и без БЛЧМТ в сравнении с группами контроля и "здоровых" ветеранов, проявляющейся значимым различием (р<0,05) по АДс, АДд, ЧСС, ИК. У УСВ старшего возраста в сравнении с "младшими" отмечено статистически значимое (р<0,05) уменьшение парасимпатических влияний в группе лиц без БЛЧМТ, проявлявшееся повышением величин АДс и АДд. У лиц с большей продолжительностью болезни с БЛЧМТ и без БЛЧМТ отмечалось статистически значимое (р<0,05) - в сравнении со здоровыми - уменьшение парасимпатической направленности по показателям АДс, АДд и ЧСС при отсутствии различий между этим группами ветеранов; хотя у пациентов с последствиями БЛЧМТ чётко прослеживалось ослабление парасимпатических влияний в виде повышения АДс и АДд.

Таблица 2

Характеристика вегетативного тонуса ветеранов войн

Параметры вегетативного тонуса I группа (п=87) II группа (п=54) 111 группа (п=15) Контроль (п=15) Р < 0,05

АДс, мм. рт. ст. 122,87± 2,66 121,94+ 4,11 116,33+ 4,96 117,00+ 2,92 Р I-IV р H-1V

АДд, мм. рт. ст. 81,09+ 1,66 80,93+ 2,73 76,67± 4,01 77,33± 2,53 Р I-IV

АДп, мм. рт. ст. 41,78± 1,73 41,20± 2,36 39,67± 3,05 39,67± 1,64 Р I-III p I-IV

ЧСС. удары в 1 мин. 68,46± 2,40 68,11± 2,90 61,60+ 5,27 61,33± 1,16 Р II-III р II-IV

МОК (по Старру), мл. 3756,87± 178,33 3706,55± 214,74 3485,68± 444,30 3426,17± 68,14 P I-1V р II-IV

Индекс МОК, усл. ед. 1,00± 0,07 0,99± 0,07 0,88± 0,12 0,90± 0,04 Р I-IV р II-IV

ИК, усл. ед. -21,02± 4,52 -22,19± 6,27 -26,73± 10,86 -28,73± 2,13 Р I-IV

КХ, усл. ед. 4,24± 0,26 4,26± 0,30 3,78± 0,50 3,67± 0,17 Р I-IV p II-IV

Обозначения: 1 группа - ветераны с последствиями БЛЧМТ, II группа -ветераны без БЛЧМТ, III группа - "здоровые", не предъявляющие каких-либо жалоб, ветераны, IV группа - контроль. Р — значимость различий показателей между указанными группами обследуемых.

1 з

Значимое (р<0,05) уменьшение парасимпатических влияний относительно контроля (в виде повышения АДс, АДц, ЧСС, МОК (по Старру), ИМОК и снижения ИК) и группы "здоровых" УСВ (в виде повышения АДс, АДц и ИМОК) было свойственно для пациентов с БЛЧМТ при превалировании в клинической картине ипохондрического синдрома. У пациентов этой группы без БЛЧМТ выявлена статистически не значимая аналогичная направленность перечисленных выше показателей.

Регистрация показателей функционального состояния ВНС методом КИГ выявило у ветеранов следующую представленность типов пульсограмм: нормотонические - у 39 человек (25% от общего числа исследуемых), симпатикотонические - у 52 (33,3%) и ваготонические - у 35 (22,4%) чел. (при этом ещё 12,2% кривых имели четкую тенденцию к симпатикотонии, и 7,1 % - к ваготонии). В группах ветеранов относительно контроля прослеживалось преобладание симпатических влияний: у пациентов с последствиями БЛЧМТ нормотонические пульсограммы отмечались в 1,4, ваготонические - в 2,1 раза реже, симпатикотонические - в 2,3 раза чаще; у больных без БЛЧМТ -соответственно в 1,9 раза и в 2,5 раза реже, в 3,5 раза значимо (р(с2)<0,04) чаще. Сравнение этих групп со "здоровыми" УСВ отразило близкие тенденции: в группах ветеранов с БЛЧМТ и без БЛЧМТ нормотонические и ваготонические пульсограммы регистрировались соответственно в 2,8 {I в 3,2 раза, в 1,5 и в 1,9 раза реже, а симпатикотонические - в 4,7 раза значимо (р(с2)<0,03) и в 7 раз значимо (р(с2)<0,003) чаще. Сопоставление КИГ ветеранов с БЛЧМТ и без неё не выявило статистически значимого различия представленности в них типов пульсограмм. Наряду с этим регистрировались следующие виды пульсограмм: нормальные - у 15 человек (9,6% от общего числа исследуемых), асимметричные

- у 74 (47,4%), эксцессивные - у 49 (31,4%) и многомодовые (многовершинные)

- у 18 (11,5%). Таким образом, виды кривых, свидетельствующие о нарушении стационарности процесса и переходе на новый уровень функционирования регуляторных систем, отмечались значимо (р(с2)<0,0001) чаще - у 141 человека (в 90,4% случаев). В группе пациентов с последствиями БЛЧМТ относительно контроля нормальные пульсограммы у УСВ отмечены в 8 раз значимо (р(с2)<0,0001) реже, а значимо (р(с2)<0,02) чаще - асимметричные - в 3,7 раза, эксцессивные - в 4,1 и многовершинные - в 2,1 раза; у больных без БЛЧМТ -соответственно в 9,9 раза значимо (р(с2)<0,0001) реже, значимо (р(с2)<0,03) чащевЗ,4,в6,1 ив 1,1 раза. Сравнение этих групп со "здоровыми" УСВ показало следующее: в группе с последствиями БЛЧМТ нормальные пульсограммы регистрировались в 2,2 раза реже, асимметричные - в 1,1 раза, эксцессивные -в 1,4 раза чаще, а многовершинные - одинаково часто; в группе без травматического анамнеза представленность нормальных, асимметричных и многомодовых пульсограмм имела место соответственно в 2,7, в 1,1 ив 1,8 раза реже, а эксцессивных - в 2 раза чаще. Сопоставление групп с БЛЧМТ и без неё показало встречаемость у лиц с БЛЧМТ эксцессивных кривых в 1,5 раза чаще, а многовершинных - в 1,9 раза реже.

Состояние функционирования регуляторных систем у ветеранов относительно лиц контроля по средним величинам (табл. 3) свидетельствовало о смещении вегетативного регулирования в сторону преобладания симпатического канала регуляции: выявлено статистически значимое (р<0,001)

повышение показателей АМо, ИВР, ПАПР, ИН и значимое (р<0,01) - ВПР. Значимое (р<0,001) повышение ПАПР и ИН отражает, наряду с этим, наличие избыточной централизации управления ритмом сердца, свидетельствующей о функционировании регуляторных систем УСВ в условиях напряжения. В большей степени регуляторные нарушения - в виде повышения ПАПР (р<0,02) и ИН (р<0,04) и уменьшения Мо (р<0,01) - характерны для ветеранов с последствиями БЛЧМТ. Расстройства, свидетельствовавшие о преобладании регулирования по симпатическому каналу, значимо преобладали у лиц старшего возраста относительно контроля (по величинам ИВР, ИН (р< 0,02) и ПАПР (р<0,03)) и относительно "здоровых" УСВ по Мо, ПАПР (р<0,01), ВПР (р<0,04), ИН

Таблица 3.

Характеристика уровня функционирования регуляторных систем (поданным КИГ) ветеранов войн

ПАРАМЕТРЫ КИГ I группа (п=87) И группа (п=54) III группа (п=15) Конт -роль 01=15) Р

Амо 49.23± 3,47 5 1,59± 4,46 46,23± 5,92 34,27± 1,72 Р 111 < 0,001, Р И |Х < 0,001, Р ||№ < 0,001

ш 0,23 ± 0,03 0,21 + 0,03 0,19± 0,03 0,21± 0,01

Мо 0,84± 0,03 0.82± 0,04 0,95± 0,09 0,81± 0,04 РМ1|< 0,01, Р 11111 < 0,003, Р 111,4 < 0,01

ИВР 318,20± 58.92 359,01 ± 77,77 274,99± 72,72 165,94± 14,22 Р № < 0,001, Р1№ < 0,001, Р ||, |Х < 0,01

ПАПР 62.14± 6.15 66,00± 7.66 50,32± 8,17 42,15± 2,54 Р 1,11 < 0,02, Р 1|Х < 0,001, Р П |" <0,01, Р < 0,001

ВПР 7,38± 1,06 7,98± 1.36 6,17± 1,14 5,95± 0,30 Р № <0,01, Р 1,1,1 < 0,04, Р 1,11 < 0,01

ИН 211,29± 44,25 237.62± 58,31 149,22± 42,50 101,77± 5,29 Р 1111 < 0,04, Р 114 < 0,001, Р 11111 < 0,01, Р < 0,001, Р ш-,у < 0.03

Обозначения: те же, что в табл. 2.

(р<0,02). Повышенная активность парасимпатического канала регуляции у пациентов младшего возраста проявлялась более высоким показателем Эх (р<0,01), что служит подтверждением существования рассогласования между двумя отделами ВНС, обусловливающего формирование у больных симптомокомплекса вегетативной дистонии. О функционировании регуляторных структур с большим напряжением у ветеранов, болеющих свыше 5 лет, свидетельствовало значимое (р<0,01) уменьшение Ох. Наибольшие напряжение регуляторных процессов в виде повышения ИВР,

ПАПР, ВПР и ИН и дискоординационные сдвиги показателей (АМо), хотя и статистически незначимые, были выявлены в группах исследуемых с БЛЧМТ и без неё с преобладанием ипохондрических расстройств.

У ветеранов войн выявлены рассогласованные сдвиги показателей КИГ при осуществлении приспособительных реакций (в ортостатической пробе). Так, у лиц с последствиями БЛЧМТ отмечено снижение (при полагающемся повышении) величины АМо на 7,2%, чрезмерное - на 20,2% - снижение величины Мо, повышение величины Ох на 8,7% (при снижении ее в условиях адекватного реагирования), недостаточное - лишь на 3,3 % - возрастание индекса напряжения, а у лиц без БЛЧМТ в прошлом - снижение АМо на 10%, Мо - на 21%, возрастание Ох на 9,5% и ИН - на 7,6% (недостаточное). Эти данные позволили сделать вывод о недостаточности адаптационных возможностей больных УСВ.

Корреляционный анализ показал существование умеренной, заметной и высокой степени зависимости уровня функционирования регуляторных механизмов ВНС у ветеранов с последствиями БЛЧМТ и без неё в состоянии покоя и при обеспечении физической деятельности (по данным КИГ при проведении ортостатической пробы) от исходных показателей вегетативного фона (ЧСС и ИК).

Количественный анализ ЭЭГ (табл. 4) отразил усиление у ветеранов неспецифических активирующих влияний в ЦНС, проявляющихся значимым

Таблица 4

Количественная частотно-амплитудная характеристика ЭЭГ ветеранов войн

ПАРАМЕТРЫ ЭГГ СТОРОНА I группа (п=87) II группа (п=54) III группа (п=15) Контроль (п=15) Р

Мощность а-ритма (иУ-) Э 135,38± 37,32 141,23± 46,38 185,74± 86,05 63,40± 5,17 Р № <0,0003, Р <0,002, Р 111<0,01

О 136,20± 31,18 148,12± 46,18 204,21± 85,68 64,93± 4,48 Р № <0,0001, Р <0,001, Р Ш |Х <0,004

Индекс а-ритма (%) Б 58,67± 3,93 54,40± 5,25 57,87± 11,67 84,47± 3,52 Р <0,0001, Р |№ <0,0001, Р ||ИУ <0,0002

О 56,63± 4,40 53,80± 5,63 62,77± 8,81 85,60± 3,98 Р <0,0001, Р <0,0001, Р <0,0001

Частота а-ритма (в 1 сек.) Б 9,93± 0,16 9,90± 0,18 10,06± 0,25 9,13± 0,46 Р ЫУ <0,0003, Р <0,0004, Р 1,№' <0,001

9,96± 0,16 9,91± 0,17 10,09± 0,30 9,52± 0,48 Р <0,04, Р <0,04

Обозначения: те же, что в табл. 2. снижением индекса и увеличением частоты а-ритма слева у лиц с последствиями БЛЧМТ, без БЛЧМТ и у "здоровых" УСВ при сравнении с контролем. Статистически значимого межгруппового различия величин показателей ЭЭГ ветеранов не получено. Также выявилось значимое снижение мощности а-ритма и индекса а-ритма с обеих сторон у ветеранов "старших" и длительно (свыше 5 лет) болеющих.

Результаты визуального анализа биоэлектрической активности мозга (по классификации Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева) представлены на рис. 1.

V

I 70%

■ 0% - 1 [

Ш ПНИ ЯШ Я IV ■ V

Рисунок 1. Представленность типов электроэнцефалограмм (по классификации Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева) ветеранов войн.

Обозначения: I - общая группа ветеранов (п=156); II - "здоровые" ветераны; III -ветераны с последствиями БЛЧМТ; IV - ветераны без БЛЧМТ; V - группа контроля.

Типы ЭЭГ: I - нормальный тип, II - гиперсинхронный тип, III -десинхронный тип, IV - дезорганизованный с преобладанием альфа-активности тип, V - дезорганизованный с преобладанием тета - и дельта-активности тип.

Сопоставление групп ветеранов с травматическим повреждением головного мозга и без такового не показал статистически значимого различия представленности в них типов ЭЭГ.

Анализ ЗВП в 3-х группах УСВ при сопоставлении между собой и с группой контроля показал отсутствие статистически значимых изменений амплитуды наиболее показательного компонента - Р100 и значимое (без превышения границы нормы) увеличение его латентного периода с обеих сторон в сравнении с контролем, а также - у больных с последствиями БЛЧМТ относительно "здоровых" УСВ.

Исследование АВП у ветеранов (табл. 5) показало статистически значимое (относительно группы здоровых лиц) увеличение латентных периодов 1-Ш (медулло-понтинного) и 1-У (медулло-понто-мезэнцефального) межпиковых промежутков (МПП) с обеих сторон во всех 3-х группах при отсутствии различий между ними. Также выявлено значимое увеличение латенции 1-Ш МПП слева у больных старшего возраста с последствиями БЛЧМТ и с большей продолжительностью заболевания и у УСВ с последствиями БЛЧМТ при выраженных тревожно-депрессивных расстройствах.

Таблица 5

Акустические стволовые вызванные потенциалы у ветеранов войн

ПАРАМЕТРЫ АКУСТИЧЕСКИХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ (ЛАТЕНЦИЯ МПП (mS)) СТОРОНА I группа (п=87) II группа (п=54) III группа (п=15) Контроль (п=15) Р

I-III S 2,31± 0,05 2,26± 0,05 2,29± 0,11 2,13± 0,04 Р , IV <0,0001 Р ll lv <0,0002 рш-iv <0 01

D 2,29± 0,05 2,28± 0,05 2,28± 0,10 2,12± 0,05 P,,v <0,0001 P II IV <0,0001 рш-iv <0 0]

III-V S 1,91± 0,08 1,90± 0,05 1,94± 0,12 1,84± 0,07

D 1,90± 0,06 1,92± 0,05 1,95± 0,10 1,85± 0,07

I-V S 4,15± 0,11 4,16± 0,06 4,22± 0,11 3,97± 0,06 P l lv <0,005 PII IV <0,0001 P ,IHV <0,0002

D 4,17± 0,11 4,19± 0,06 4,23± 0,14 3,95± 0,08 P,,v <0,001 PI, ,V <0,0001 PI,, IV <0,001

Обозначения: те же, что в табл. 2.

В данной таблице указаны величины показателей АВП, по которым можно с большой вероятностью предполагать нарушение проведения нервного

импульса по церебральным невральным структурам у УСВ и использовать их в качестве критерия дисфункции неспецифических систем головного мозга, в том числе на доклиническом этапе заболевания. Согласно полученным результатам, наибольшей диагностической эффективностью АВП является само по себе исследование латентных периодов проведения нервного импульса.

Диагностическая эффективность метода акустических стволовых вызванных потенциалов оценивалась путём расчёта чувствительности и специфичности метода, определения величины (точки разделения), отклонение от которой считается достаточным основанием для альтернативной оценки и является диагностическим критерием (табл. 6). В данной таблице указаны величины показателей АВП, по которым можно с большой вероятностью предполагать нарушение проведения нервного импульса по церебральным невральным структурам у УСВ и использовать их в качестве критерия дисфункции неспецифических систем головного мозга, в том числе на доклиническом этапе заболевания.

Таблица 6

Диагностические критерии показателей метода акустических вызванных

потенциалов

Показатели АВП (средние)

Латентный период 1-Ш МПП (шв) Латентный период 1-У МПП (ш8)

Б О 8 Б

Группы УСВ (1-я, 2-я и 3-я) 2.29 2,29 4.16 4,18

Контрольная группа 2.13 2.12 3,97 3,95

Точка разделения >2.16 >2,16 >4,02 >4,03

Чувствительность метода 74% 69% 74% 78%

Специфичность метода 73% 67% 73% 73%

Индекс диагностической эффективности 74% 68% 74% 78%

Согласно полученным результатам, наибольшей диагностической эффективностью АВП является само по себе исследование латентных периодов проведения нервного импульса.

Статистически значимое укорочение Е8, в группах УСВ (относительно группы здоровых лиц) при исследовании жевательных мышц только слева, а височных - с обеих сторон (табл. 7), свидетельствовало о выраженной дисфункции стволовых интернейронов, ассоциированной с изменённой активностью лимбической системы.

Таблица 7

Экстероцеитивиая супрессия у ветеранов войн

ПАРАМЕТРЫ СТО-

СТИМУЛЯЦИ- РО- I II III Конт-

ОННОИ МИОГРАФИИ НА группа (п=52) группа (п=22) группа (п=10) роль (п=15) Р

MM S 37,20± 2,62 39,05± 2,97 34,49± 4,47 47,57± 2,12 Р l lv <0,0001, PII ,V <0,0001, P,,,IV <0,0001

D 36,47± 37,48± 37,55± 44,74±

es2 2,30 2,98 4,09 2,19

(uS) S 37,33± 2,68 39,98± 3,58 36,50± 5,54 47,33± 2,96 Р wv <0,0001, Р " IV <0,002, P,,MV <0,001

МТ

D 37,28± 2,40 38,99± 2,94 36,86± 3,19 46,44± 3,63 P,lv <0,01, P "-,v <0,04, P m-,v <0,03

Обозначения: те же, что в табл. 2. ES2 - поздняя экстероцеитивиая супрессия. ММ - m. masseteris, МТ - m. temporalis.

Умеренная корреляционная взаимозависимость величин слуховых вызванных потенциалов и экстероцептивной супрессии подтвердила существование нейрональных нарушений на стволовом и супрастволовом уровнях у УСВ как с последствиями БЛЧМТ, так и без неё.

У УСВ как с последствиями БЛЧМТ, так и без травматического повреждения головного мозга результаты РЭГ (увеличение ДКИ) свидетельствовали о нарушении кровенаполнения сосудов в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, проявляющемся прежде всего спазмом мелких артерий.

Для ветеранов войн выявлена определённая зависимость состояния ВНС (по показателям АДс, АДд, ИК, КХ, МОК, ИМОК, Mo, Dx, ИВР, ПАПР, ВПР, ИН) и параметров зрительных и слуховых вызванных потенциалов и экстероцептивной супрессии (табл. 8), развивающаяся на фоне изменённой биоэлектрической активности мозга - преимущественно его срединных образований и ствола - в результате дизрегуляции неспецифических систем.

Эмоциональные расстройства того или иного рода отмечало подавляющее большинство больных с последствиями БЛЧМТ и без таковой - соответственно 79 (90,8%) и 51 (94,4%) чел. Из них 117 (83%) чел. воспринимали эти расстройства как нежелательные и отягощающие

заболевание, а 24 (17%) чел. относились к ним достаточно индифферентно. В 54 (39%) случаях в структуре астено-невротического синдрома присутствовала немотивированная тревога, реализовавшаяся у 17 (12,1%) больных в виде угрозы соматическому благополучию и клинически проявлявшаяся паническими атаками. Как правило, при этом присутствовали жалобы на нарушения со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Таблица 8

Корреляционная взаимозависимость вегетативных и нейрофизиологических параметров у ветеранов войн

Взаимозависимость вегетативных и нейрофизиологических параметров (по данным вегетативного фона и КИГ и вызванных потенциалов и экстероцептивной супрессии) Больные с последствиями БЛЧМТ (п=87) (г) Больные без БЛЧМТ (п=54) (г)

ЛДд в покое и амплитуда ЗВП справа 0.43 **

МОК в покое и амплитуда ЗВП слева/справа 0,33' ** / 0,30 *

ИК в покое и латенция 1-Ш / П1-У СВП справа -0,35 ** / 0,33 **

МОК в покое и латенция Ш-У СВП справа -0,34 **

Дх в покое и латенция Ш-У СВП справа -0.32 **

АДе в покое и ЕБ, ЖМ / ВМ справа 0,31 ** /0,30 *

АДд в покое и Е8, ВМ 0,31 **

ИК в покое и ЕБ, ЖМ слева -0,41**

ИК в покое и ЕБ, ВМ слева -0,30 *

КХ в покое и ЕБ, ЖМ слева -0.32 **

КХ в покое и ЕБ, ВМ слева / справа -0.33/-0,31 **

Ох в покое н ЕБ, ЖМ справа -0.39 **

ПАПР в покое и ВМ слева -0,30 *

ИН в покое и Е8, ВМ слева -0,36 **

Обозначения: Обозначения: г - коэффициент корреляции; степень корреляционной связи: * - слабая,** - умеренная,***- заметная.

Объективизации жалоб служила мотивировка, связанная с вегетативной неустойчивостью: "мгновенное похолодание конечностей", "страх внезапной смерти", ощущуение "нехватки воздуха". В ряде случаев - у 11 (8%) чел. -преобладали подавленность, снижение интереса к окружающему, недостаток побуждений, скептические установки в отношении лечения и прогноза заболевания. У 19 (13,5%) больных присутствовала обсессивная симптоматика, сформировавшаяся на фоне конкретных рентных установок (определение группы инвалидности, выделение льготного автотранспорта). Ведущими были жалобы на дискомфорт, неуверенность, затруднения во взаимоотношениях с

окружающими, подробная детализация при описании соматических ощущений с незначительной представленностью навязчивых страхов. Усредненный (по Т-баллам) эмоционально-личностный профиль больных с последствиями БЛЧМТ и без травматического повреждения головного мозга (рис. 2.) трактовался как вариант депрессивного синдрома (Ф.Б.Березин с соавт., 1976), так как имело место его неизолированное повышение на 2-й шкале с незначительным превышением уровня 70 Т-баллов при относительном снижении на 9-й.

80

1-РК1234567890

шкалы

1 .1 .11 .11

----III - - - III -IV -IV

ж Р1-ПК0,05 х Р1-1У<0,05 о Р11-Ш<0,05 + РН-П/<0,05

□ Р1И-1У<0,05

Рисунок 2. Усреднённый (по Т-баллам) профиль личности групп ветеранов войн и лиц группы контроля.

Обозначения: Ь, Б, К - оценочные шкалы. Клинические шкалы: 1 -ипохондрии, 2 - депрессии, 3 - истерии, 4 - асоциальной психопатии, 5 -мужских и женских черт характера, 6 - паранойальности, 7- психастении, 8 -шизоидности, 9 - гипомании, 0 — социальной интраверсии. 30-70 - границы психической нормы.

I - ветераны с последствиями БЛЧМТ, II - ветераны без БЛЧМТ, III -"здоровые" ветераны, IV - группа контроля. Р - значимость различий показателей между группами ветеранов и группой контроля.

У 42 (48,3%) УСВ с последствиями БЛЧМТ и у 19 (35,2%) без боевой травмы головного мозга отмечался пик (свыше 70 Т-баллов) на 1-й шкале, свидетельствующий об ипохондрической фиксации болезненных ощущений, соматизации тревоги, опасении за состояние своего физического здоровья и повышенном внимании к самому факту заболевания. Пограничное повышение профиля у больных УСВ на 6-й шкале (паранойяльное™) указывает на то, что у лиц данной категории не исключается наличие

повышенной устойчивости аффективно-насыщенных переживаний и склонности к формированию трудно корригируемых ипохондрических концепций. Направленность личностных изменений подтвердилась высокозначимым (р<0,001) различием усредненного профиля больных с БЛЧМТ и без неё с группой контроля по шкалам невротической триады, а также по 7-й (психастении) и 8-й (шизоидности) шкалам. При этом не выявлено статистически значимых различий по указанным шкалам между ветеранами указанных групп. Обращает внимание повышение профиля у У СВ с БЛЧМТ и без таковой до верхней границы нормы на 4-й шкале (асоциальной психопатии), что подразумевает существование проблем в межличностных отношениях, затруднений при социальной адаптации. При этом сочетание с подъемом на "невротических" шкалах свидетельствует о маскировании асоциальных тенденций, проявлении их социально приемлемыми путями.

Подтверждению наличия у ветеранов с травмой черепа и без таковой определенных тревожно-депрессивных тенденций служили результаты, полученные с помощью опросника Спилбергера. Уровень высокой и средней реактивной и личностной тревоги в группе лиц с БЛЧМТ отмечался соответственно у 78 (89,7%) и у 83 (95,4%) человек, а в группе без БЛЧМТ -даже чаще - у 51 (94,4%) и 53 (98%) человек.

В целом частота встречаемости средней и высокой реактивной и личностной тревожности у лиц с последствиями БЛЧМТ статистически значимо (р(с2)<0,001) превосходила аналогичный показатель у "здоровых" УСВ соответственно в 2,7 и в 3,6 раза (с контролем - в 4,5 и в 2,9 раза). В группе больных без последствий боевой травмы черепа средняя и высокая реактивная и личностная тревожность относительно "здоровых" УСВ и контроля отмечались соответственно в 2,8, в 3,5 и в 3,5, в 2,9 раза значимо (р(с2)<0,001) чаще. Средние величины реактивной и личностной тревоги (рис. 3) у пациентов с БЛЧМТ и без неё оказались высокозначимо больше, чем у лиц группы контроля и у "здоровых" УСВ. Кроме того, они значимо преобладали у ветеранов старшего возраста с большей длительностью заболевания.

|Ш1 НИ И111 И1У Р1рт,лт-1И<0,05 Р1рт,лт-1У<0,05 Р11рт,лт-П1<0,05 Р11рт,лт-1У<0,051

Рисунок 3. Показатели реактивной и личностной тревоги (по опроснику Спилбергера) ветеранов войн

Обозначения: I - ветераны с последствиями БЛЧМТ, II - без БЛЧМТ, III -"здоровые" ветераны, IV - группа контроля. Р - значимость различий между группами ветеранов и группой контроля.

Согласно опросника Шмишека-Литмана у ветеранов с БЛЧМТ и без неё прослеживалось преимущественное превышение границы нормы по шкалам, отражающим акцентуацию характера: 6-й (злопамятности), 7-й (педантичности), 9-й (импульсивности). Одновременно, был отмечен подъем выше нормы на шкалах, свидетельствующих об акцентуации темперамента: 8-й (циклотимичности) и 10-й (экзальтированности). Пик на 1 -й шкале (гипертимности) свидетельствовал о стремлении большого числа УСВ уйти от осознания имеющихся проблем со здоровьем и попыток их решения. У больных УСВ имелось статистически значимое повышение по этим шкалам в сравнении с показателями группы контроля. Профиль "здоровых" УСВ занимал скорее промежуточное положение между графиками групп больных ветеранов и контроля, при этом он опускался по 4-й (демонстративности) и 9-й шкалам ниже показателей лиц контроля, что отражало сохранность способности к социальной адаптации. Значимые различия УСВ с последствиями БЛЧМТ и "здоровых" ветеранов присутствовали по 4-й, 7-й, 8-й и 9-й шкалам, а Н-й и Ш-й - по 8-й и 9-й шкалам. Повышение в группах больных показателя по 6-й шкале (злопамятности) носило статистически значимый характер в отношении здоровых испытуемых и свидетельствовало о наличии "застревающего" (ригидного) типа личности со свойственной ему стойкостью аффективно-насыщенных переживаний.

Существование у больных УСВ по шкале депрессии субдепрессивных нарушений проявлялось значимым (р<0,00001) повышением количества баллов в группах с последствиями боевой травмы головного мозга и без травмы в анамнезе относительно ветеранов, считающих себя здоровыми, и лиц контроля. Значимых различий в количестве баллов по шкале депрессии между больными ветеранами не оказалось. Анализ полученных данных показал, что ни в одной из групп ветеранов не было превышения уровня 50 баллов, свидетельствовавшее об отсутствии у обследуемых состояния депрессии. При этом у 19 больных из группы с БЛЧМТ и без неё (13,5%) количество баллов было от 50 до 60, а у 3 из них (15,8%) - свыше 60. Из числа этих пациентов повышение уровня депрессии оказалось характерным в большей степени для лиц с последствиями БЛЧМТ - 14 чел. {13,1%) и статистически значимым (р(с2)<0,001) относительно больных без травматического повреждения головного мозга.

Анализ адаптационных возможностей пациентов с БЛЧМТ и без неё с помощью тестаРауке1 показал их значимое снижение относительно контроля. Статистически значимых различий между группами больных не выявлялось. При отсутствии влияния на выраженность адаптационных нарушений

возраста и давности заболевания ветеранов, отмечалось значимая зависимость от имеющихся тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств.

У ветеранов войн вне зависимости от факта получения или отсутствия боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы наряду с вегетативными расстройствами выявлены значимые и трудно корригируемые эмоциональные нарушения в виде ипохондрических и тревожно-депрессивных тенденций, нарастающих с возрастом и продолжительностью заболевания, способствующие их социальной дезадаптации.

Наличие умеренной корреляционной зависимости (табл. 9) между показателями вегетативной регуляции (по данным КИГ в ортопробе) и выраженностью ипохондрических и депрессивных тенденций (по данным МИЛ), свидетельствует о заинтересованности в процессе общих структур, обеспечивающих поддержание гомеостаза.

Таблица 9

Корреляционная зависимость вегетативной регуляции и эмоционально-личностного статуса у ветеранов войн

Зависимость показателей Группа с БЛЧМТ (п=87) (г) Группа без БЛЧМТ (п=54) (г)

Дх (по данным КИГ в ортопробе) от выраженности ипохондрических тенденций (по 1-й шкале МИЛ) -0,30 * -0,30 *

ВИР (по данным КИГ в ортопробе) от выраженности ипохондрических тенденций (по 1-й шкале МИЛ) 0,32 ** 0,33 **

Дх (по данным КИГ в ортопробе) от выраженности депрессивных тенденций (по 2-й шкале МИЛ) -0,30 * -0,31 **

ВИР (по данным КИГ в ортопробе) от выраженности депрессивных тенденций (по 2-й шкале МИЛ) 0,34 — 0,32 **

Обозначения: что и в табл. 6.

Прямая корреляция между повышением профиля МИЛ по невротическим и психотическим шкалам и удлинением латентных периодов слуховых вызванных потенциалов мозга и экстероцептивной супрессии подтверждает функциональную несостоятельность неспецифических систем мозга.

Таким образом, анализ психовегетативных соотношений у ветеранов с последствиями боевой ЛЧМТ и без таковой указывает на наличие у них четко оформленного психовегетативного синдрома, зависимого от типа вегетативной регуляции и эмоционально-личностных особенностей. Имеющаяся сопряженность эмоциональных и вегетативных, эмоциональных и нейрофизиологических нарушений позволяет констатировать дисфункцию

структур лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК), для патологии которых свойственна данная взвимозависимость.

При исследовании психовегетативных расстройств у ветеранов Афганистана с интервалом в 7-8 лет, особое внимание обращала динамика показателей артериального давления. В группе при первичном обследовании у 1 (5%) чел. отмечалось повышение АДс до 140 мл.рт.ст. и у 3 (15%) чел-АДц до 90 мм.рт.ст., а при повторном АДс до 140-150 мм.рт.ст. повышалось у 7 (30%) чел., а АДд до 90-100 мм.рт.ст. - у 13 (60%) чел. (р(с2)<0,01 в сравнении первичным обследованием, т.е. соответственно в 7 и 4 раза чаще.

При повторном обследовании у больных при сопоставлении с группой контроля отмечалось значимое превышение АДс, АДд и незначимое АДп, ЧСС, ИМОК, ПК (табл. 10). В динамике наблюдений у ветеранов прослеживалось возрастание величин АДс, ЧСС, ИМОК и значимое - АДд. Таким образом, с течением времени у УСВ выявляется рост величин АДд и АДс и тенденция изменения ряда показателей вегетативного фона (ЧСС, ИМОК) в сторону уменьшения ваготонии.

Таблица 10

Динамика некоторых показателей вегетативного тонуса ветеранов войн и лиц контроля

Параметры вегетативного тонуса I- первичное обследова -ние (п=22) II- повторное обследова -ние (п=22) III — контроль (п=15) Р<0,05

АДс, мм. рт. ст. 124,25±2,01 129,00±2,69 117,00±1,41 Р1Ш<0,01, Р"-га<0,001

АДд, мм. рт. ст 78,25±1,63 85,75±1,55 77,33±1,22 Р,11М<0,001, Р''"<0,001

АДп, мм. рт. ст. 45,50±1,53 43,25±1,94 39,67±0,79 р'-'"<0,003

ЧСС. в 1 мин. 61,75±2,69 66,80±3,03 61,33±0,56

МОК (по Старру), мл. 3539,55± 171,64 3297,345± 206,38 3426,17± 32,89

Индекс МОК, усл. ед. 0,98±0,06 1,01±0,08 0,90±0,02

ИК, усл. ед. -32,35± 6,73 -33,22±6,67 -28,73±1,03

Обозначения: Р - достоверность различий показателей между группами обследуемых.

Количественный анализ кардиоинтервалограмм при повторном обследовании показал незначимое увеличение показателей АМо, ИВР, ПАПР,

ИН, уменьшение величины Мо и значимое уменьшение Бх и увеличение ВПР, свидетельствующее как об усилении процессов централизации управления ритмом сердца за счёт преобладания симпатических влияний, так и о функционировании регуляторных систем в условиях перенапряжения. Прогрессирующее в динамике снижение ИН в ортостатической пробе с 1,05% до 20,32% подтверждает недостаточность защитно-приспособительных механизмов у УСВ в процессе их дальнейшей жизнедеятельности.

При проспективном исследовании у ветеранов присутствовала также тревожно-ипохондрическая фиксация, проявлявшаяся превышением (по МИЛ) границы нормы по 1-й, 2-й, 7-й и 8-й шкалам (рис. 4).

шкалы

Рисунок 4. Усреднённый (по Т-баллам) профиль личности ветеранов войн при первичном и повторном обследованиях и лиц из группы контроля.

Обозначения: 1 * - профиль ветеранов при первичном обследовании; 2*-при повторном обследовании; К - профиль лиц группы контроля.

Значимость различий (по критерию I Стыодента) между 1* и группой контроля: " - р<0,05; между 2* и группой контроля: + - р<0,05.

Оценочные шкалы и клинические шкалы: как на рис.2.

Статистически значимого различия между шкалами при первичном и повторном исследованиях не было, но у пациентов при обследовании через 7-8 лет выявлялось заметное возрастание показателя на шкале ипохондрии личностного профиля. Согласно опросника Спилбергера, выявляемое при первичном обследовании значимое превышение у пациентов с последствиями БЛЧМТ уровня реактивной и личностной тревоги осталось практически на том же уровне и при повторном обследовании.

Проспективный анализ в целом позволяет сделать вывод о нарастании у ветеранов современных войн в динамике дисфункции неспецифических

систем головного мозга, клинически проявляющейся психовегетативным синдромом. Его характерными чертами выступают синдром вегетативной дистонии с тенденцией к трансформации имевшей место ранее лёгкой ваготонии в лёгкую симпатикотонию, и эмоционально-личностные отклонения со склонностью к увеличению выраженности тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств. Важным является факт регистрации у ветеранов возрастания уровня АДд, что свидетельствует о высокой вероятности формирования (риска) у них в перспективе артериальной гипертензии.

Одним из ведущих проявлений психовегетативного синдрома у ветеранов войн являлся симпгом головной боли (ГБ). Средняя интенсивность ГБ по ВАТЧ была 2,8 балла. Клинически головная боль соответствовала критериям ГЫ1 - головной боли напряжения.

При сопоставлении параметров вегетативного фона групп больных с ГБ и без ГБ (6ГБ) прослеживалось существенное сходство данных, хотя величины АДс, АДд, ЧСС, ИМОК, ИК больных с головной болью имели незначимо (р>0,05) большую симпатикотоническую направленность. Симпатические влияния в виде значимого (р<0,05) увеличения АДс и ИМОК также преобладали у пациентов с ГБ с дисфункцией перикраниальных мышц (ДПМ). При близкой представленности нормотонических пульсограмм у УСВ с ГБ и 6ГБ, симпатикотонические кривые у лиц с ГБ встречались незначимо (р(с2)=0,07) чаще - в 1,7 раза, а ваготонические - незначимо (р(с2)=0,2) реже -в 1,6 раза (рис. 5), что отражает преобладание влияния симпатического канала регуляции.

1 II

Рисунок 5. Представленность типов пульсограмм (по данным КИГ) у ветеранов войн при наличии или отсутствии у них головной боли

Обозначения: I - ветераны с ГБ, II — ветераны без ГБ, III - контроль. Типы: Н - нормотонический, П - парасимпатикотонический, С -симпатикотонический.

Сравнительный анализ показателей КИГ групп больных с ГБ и 6ГБ выявил отсутствие значимых различий. При этом отмечалось статистически незначимое превышение величин АМо, ИВР, ПАПР, ВПР и ИН у лиц с наличием ГБ. Дизрегуляторные церебральные нарушения преобладали в группах с ДПМ и при наличии симптома ГБ, что нашло выражение в незначимом повышении АМо, ИВР, ВПР и ИН. У больных с ГБ выявлены рассогласованные сдвиги показателей при осуществлении приспособительных реакций (в ортопробе): наблюдалось снижение (на 11,5%) величины АМо при полагающемся ее повышении, чрезмерное (на 21%) снижение величины Мо, повышение (на 11,3%) величины Бх при снижении ее в условиях адекватного реагирования. Анализ динамики показателей ИН у больных с ГБ и 6ГБ выявил недостаточное обеспечение физической деятельности у лиц с ГБ, проявляющееся снижением его величины на 9,5% (адекватное реагирование на нагрузку - увеличение на 10-15%), при избыточном увеличении - на 27,9% - у пациентов без ГБ.

Количественный анализ ЭЭГ не выявил значимого различия их частотно-амплитудных характеристик у УСВ с ГБ и 6ГБ. Также отсутствовали статистически значимые различия амплитуды и латентного периода Р у ветеранов с ГБ и 6ГБ. О большем страдании акустической системы у ветеранов с ГБ свидетельствовало статистически значимое (р<0,03) увеличение латентного периода 1-Ш МПП справа.

Отмечено также статистически значимое укорочение ЕБ, жевательных и височных мышц с обеих сторон в группах УСВ с ГБ и 6ГБ относительно группы контроля. Значимых различий Е5, в указанных группах ветеранов не определялось, хотя выявлено двустороннее укорочение показателя у больных 6ГБ. Статистически значимых различий продолжительности ЕЯ, в зависимости от ДПМ у пациентов с ГБ и 6ГБ не выявлено.

При анализе у ветеранов тотальной миографии вертикальной порции трапецевидных мышц с обеих сторон отмечены следующие типы электромпограмм. У лиц с ГБ первый тип определялся значимо чаше, чем второй: в средней части мышцы - соответственно в 32 и одном (р(с2)<0,0001) случаях, в верхней части - соответственно в 25 и 8 (р(с2)<0,0001) случаях; у ветеранов 6ГБ в средней части - соответственно в 12 и одном (р(с2)<0.0001). и в верхней части - соответственно в 10 и трёх (р(с2)<0,0001) случаях. Спонтанная мышечная активность трапецевидных мышц у больных УСВ с ГБ регистрировалась в средней части значимо (р(с2)<0,0001) чаще (в 28 случаях), в верхней части - незначимо (р(с2)<0,05) чаще (в 21 случае); у УСВ 6ГБ - в средней части - значимо (р(с2)<0,0001) чаще (в 12 случаях), в верхней части - незначимо (р(с2)<0,1) чаще (в 9 случаях). Количественные изменения ЭМГ УСВ с ГБ и 6ГБ характеризовались (табл. 11) статистически незначимым относительно друг друга снижением показателя амплитуды максимального мышечного сокращения (минимальное значение - 300 мкВ), что косвенно свидетельствовало о хроническом тоническом напряжении трапецевидных мышц.

Полученные результаты (наличие повышенной спонтанной мышечной активности, снижение максимальной амплитуды мышечного сокращения)

подтверждают у УСВ заинтересованность вовлечения в патологию перикраниальных мышц при ГБН и существующую точку зрения о роли церебральных стволовых и супрастволовых структур в формировании ЕБ.

Таблица 11

Анализ тотальной миографии перикраниальных мышц у ветеранов войн при наличии или отсутствии головной болн

ПАРАМЕТРЫ ТОТАЛЬНОЙ МИОГРАФИИ СТОРОНА Группы УСВ Р

сГБ (п=33) 6ГБ (п=13)

А средней части вертикальной порции ТМ (мкВ) 8 260,76±28,04 357,69±67,60 -

О 383,79±43,18 332,31±62,62 -

А верхней части вертикальной порции ТМ (мкВ) Б 282,73±30,74 273,08±51,01 -

О 244,85±26,08 230,00±42,56 -

Обозначения: А - амплитуда максимального сокращения мышц, ТМ -трапецевидная мышца.

Показано укорочение ЕБ у ветеранов войн, страдающих головной болью, вследствие снижения возбудимости стволовых ингибирующих интернейронов под влиянием лимбической системы мозга, центральных ноцицептивных механизмов.

О существенном нарушении кровенаполнения в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах у УСВ с ГБ и 6ГБ вне зависимости от состояния перикраниальных мышц свидетельствовал спазм мелких церебральных артерий (увеличение ДКИ).

Эмоциональные расстройства различного рода были отмечены у подавляющего большинства больных - с ГБ - у 89 (94,7%) человек, 6ГБ - у 42 (89,4%). Усредненный (по Т-баллам) эмоционально-личностный профиль больных с ГБ и 6ГБ (рис.6) трактовался как вариант депрессивного синдрома с ипохондрическим компонентом (Ф.Б.Березин с соавт., 1976), так как имело место его неизолированное повышение на 1 -й и 2-й шкалах с незначительным превышением уровня 70 Т-баллов (для ГБ) при относительном снижении на 9-й шкале. При этом выявлены значимые (р<0,05) различия по указанным шкалам между группами больных с ГБ и 6ГБ, что свидетельствует о большей выраженности тревожно-депрессивных и ипохондрических проявлений у лиц с ГБ. Выявлена ассоциация степени тревожно-депрессивных нарушений у

УСВ и дисфункции перикраниальных мышц в виде более высокого расположения личностного профиля больных с ГБ и без ГБ при наличии ДПМ (статистически значимое превышение профиля по шкалам невротической триады и по 7-й и 8-й шкалам).

10 -

I- Р К 1 234567890

шкалы

а ГБ —*—ГБ —•— 6ГБ

—♦— 6ГБ ----111 ----III

-IV -IV ж РГБ-бГБ<0,05

о РГБ-И|<0,05 + РГБ-1У<0,05 д РбГБ-1М<0,05

□ РбГБ-1У<0,05

Рисунок 6. Усреднённый (по Т-баллам) профиль личности ветеранов при наличии или отсутствии головной боли и группы контроля.

Обозначения: ГБ - ветераны с головной болью, 6ГБ - без симптома головной боли, III - "здоровые" ветераны, IV - группа контроля. Р - значимость различий между группами ветеранов и группой контроля. Остальное - то же, что на рис. 2.

Величина реактивной (в среднем 45,5 балла) и личностной (в среднем 47,3 балла) тревоги у лиц с ГБ оказалась значимо выше не только контроля и "здоровых" УСВ, но и ветеранов 6ГБ (рис. 7). При этом отмечена статистическая зависимость уровня тревоги пациентов с ГБ и 6ГБ от ДПМ. Выраженность субдепрессивных расстройств (по шкале депрессии) оказалась значимо выше у лиц с ГБ (при сопоставлении с пациентами 6ГБ), у больных с ГБ старшего возраста и у УСВ с ГБ при доминирующих тревожно-депрессивных нарушениях. Статистически значимого различия уровней депрессии у пациентов, страдающих головной болью с ДПМ и без ДПМ не было, хотя сумма баллов оказалась выше у лиц с ДПМ. Кроме того, у больных с ГБ отмечалось статистически значимое снижение адаптационных возможностей (по тесту Рауке1), зависящее, в частности, от имеющихся тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств.

РТ лт

Ш ГБ ШбГБ 3111

■ IV РГБрт,лт-бГБ<0,05 РГБрт,лт-Ш<0,05

РГБрт,пт-1У<0,05 РбГБрт,лт-1Н<0,05 РбГрт,лт-1У<0,05

Рисунок 7. Уровни реактивной и личностной тревоги (по опроснику Спилбергера) у ветеранов войн при наличии или отсутствии головной боли

Обозначения: РТ - реактивная тревога, ЛТ - личностная тревога. ГБ -ветераны с головной болью, 6ГБ - ветераны без головной боли, III -"здоровые" ветераны, IV - группа контроля. Р - значимость различий между группами ветеранов и группой контроля.

Таким образом, для ветеранов современных войн, страдающих головной болью, характерны психовегетативные расстройства в виде синдрома вегетативной дистонии с лёгкой ваготонической направленностью, нарушения деятельности регуляторных систем головного мозга, проявляющегося их функционированием в условиях перенапряжения, избыточной централизацией ритма сердца и недостаточным вегетативным обеспечением физической деятельности. Указанные расстройства сочетаются с дезинтеграцией церебральных неспецифических структур в виде превалирования восходящих десинхронизирующих влияний и аксональной стволовой дисфункции, снижением возбудимости стволовых ингибирующих интернейронов под влиянием лимбической системы, спазмом мелких церебральных артерий и повышением спонтанной активности перикраниальных мышц. Фоном перечисленным дизрегуляциям служат трудно корригируемые тревожно-депрессивные и ипохондрические личностные расстройства. Выявленные нарушения в большей степени выражены у ветеранов старшего возраста и при сочетании ГБ с дисфункцией перикраниальных мышц.

Полученные нами данные позволили сформировать определённую концепцию патогенеза и клинических проявлений последствий пребывания молодых вооружённых людей в "горячих точках" с учётом не только физического повреждающего фактора ("лёгкой" черепно-мозговой травмы),

но и чрезвычайно значимого хронического психогенного жизнеопасного стресса ситуации. Мы полагаем, что у ветеранов современных военных конфликтов, подвергшихся воздействию хронического эмоционального стресса боевых действий, вне зависимости от факта получения ими "лёгкой" боевой черепно-мозговой травмы или его отсутствия имеют место системные регуляторные нарушения, формирующие синдром вегетативной дисфункции. Он проявляется пограничными эмоционально-личностными расстройствами, разнонаправленными сдвигами вегетативного регулирования, внутри- и межсистемным рассогласованием функциональных систем организма. Отсутствие при данной патологии в большинстве случаев симптомов органического поражения мозга, то есть визуализируемых нарушений в ЦНС, указывает на нейродинамический характер патологического процесса. И, наоборот, сформированные при этом отчетливо сопряженные вегетативные и эмоционально-личностные паттерны, формирующие психовегетативный синдром, свидетельствуют о регуля горной, физиологической недостаточности неспецифических систем головного мозга. При этом мы полагаем, что клинические проявления психовегетативного синдрома у ветеранов войн патофизиологически обусловлены дисфункцией на нейрональном уровне ретикулярных стволовых синхронизирующих механизмов с превалированием восходящих десинхронизирующих влияний (по ЭЭГ), а также негрубым аксональным повреждением акустической системы (по данным анализа слуховых вызванных потенциалов), структурно-функционально связанной с неспецифическими системами головного мозга.

В результате, для ветеранов современных войн характерна обусловленная прежде всего воздействием хронического эмоционального стресса боевых действий дисфункция неспецифических систем головного мозга, проявляющаяся синдромом вегетативной дистонии с выраженными тревожно-депрессивными и ипохондрическими расстройствами, являющимися, в свою очередь, одним из патогенетических механизмов формирования феномена психогенной цефалгии - головной боли напряжения. Таким образом, ведущая роль в развитии головной боли принадлежит нарушению функционирования лимбических интегративных и ноцецептивных и антиноцецептивных систем головного мозга в сочетании с локальными тоническими и болевыми проявлениями перикраниальных мышц, дестабилизирующими ноцицентивные стволовые структуры.

Кроме того, наше исследование показало, что психовегетативный статус условно здоровых, то есть, не предъявляющих жалоб на своё здоровье ветеранов, нельзя считать нормальным, так как у них также рассогласованы механизмы биологической (физиологической) и социальной адаптации. Поэтому все ветераны современных войн, вне зависимости от факта получения или не получения ими боевых "легких" ЗЧМТ, составляют группу высокого риска по развитию посттравматическх стрессовых расстройств (РТБО) или состояния, близкого по своей природе к этому синдрому. Они нуждаются в том, чтобы, с учётом полученных нами данных, для них были

разработаны и реализованы программы медицинской реабилитации, а социальные проблемы ветеранов-участников боевых событий были в законодательном порядке защищены.

ВЫВОДЫ

1.У ветеранов современных локальных военных конфликтов ведущее место в клинической картине занимают симптомы надсегментарной вегетативной дисфункции (вегетативной дистонии), имеющие преимущественно перманентный характер и парасимпатическую направленность.

2.Нарушение вегетативной регуляции проявляется дистонией фоновых вегетативных показателей, перестройкой вегетативного регулирования на преимущественно парасимпатический канал активности и неадекватным характером вегетативного обеспечения физической деятельности. Выраженность клинических симптомов вегетативной дистонии находятся в прямой зависимости от возраста больных, длительности заболевания и характера психопатологических нарушений.

3.У ветеранов современных войн имеют место облигатные эмоционально-личностные расстройства в виде выраженных ипохондрических и тревожно-депрессивных тенденций, способствующие их социальной дезадаптации, что повышает риск развития классического синдрома посттравматических стрессовых нарушений (РТЗО-синдрома). Эмоционально-личностные нарушения сопряжены с вегетативными дистоническими расстройствами и формируют стойкий психовегетативный синдром.

4.Патофизиологическую основу психовегетативного синдрома у ветеранов современных войн составляют дизрегуляторные процессы в неспецифических системах головного мозга, имеющие многоуровневый характер и обусловливающие снижение защитно-приспособительных (адаптационных) возможностей вегетативной нервной системы. Вегетативная дизрегуляция проявляется нарушением внутри- и межсистемных отношений, снижением толерантности к стрессу.

5. Нейрофизиологической составляющей дизрегуляции неспецифических систем головного мозга у ветеранов войн является доминирование восходящих десинхронизирующих влияний (по ЭЭГ) и негрубая аксональная дисфункция на медуллярном, мезо- и диэнцефальном уровнях головного мозга, подтверждаемая анализом слуховых вызванных потенциалов.

6. Дизрегуляторные и нейрональные изменения неспецифических систем головного мозга проявляются однотипными вегетативными, эмоционально-личностными и нейрофизиологическими нарушениями вне зависимости от получения или не получения ветеранами боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы, что предопределяет ведущую роль хронического военного эмоционального стресса в формировании патологии неспецифических систем головного мозга.

7. Ведущим условием возникновения и стойкой фиксации у ветеранов войн одного из самых частых клинических симптома психовегетативного синдрома - головной боли следует считать нарушение психомоторных соотношений вследствие преимущественного воздействия хронического стресса боевой обстановки. Указанные нарушения обусловлены формированием тревожно-депрессивных расстройств со склонностью к ипохондрической фиксации и дисфункцией лимбико-ретикулярного комплекса с дизрегуляцией ноцицептивных систем головного мозга в сочетании с изменением спонтанной активности перикраниальных мышц. Головная боль ветеранов войн имеет все характеристики хронической головной боли напряжения с участием перикраниальных мышц.

8. Для ветеранов современных войн характерно нарастание в динамике заболевания дисфункции неспецифических систем головного мозга, клинически проявляющееся формированием стойкого психовегетативного синдрома, который с течением времени имеет тенденцию к утяжелению и прогрессированию. Одним из ведущих проявлений возникающего при этом снижения резистентности к стрессам послевоенного периода и, как следствие, адаптационно-компенсаторных возможностей ветеранов является возрастание уровня диастолического артериального давления, свидетельствующее о высоком риске развития артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обследовании больных ветеранов современных военных конфликтов с клинически значимыми вегетативными расстройствами необходимо особое внимание уделять регистрации степени выраженности симптомов надсегментарной вегетативной дисфункции - вегетативной дистонии (на основании исследования вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности и адаптационных возможностей вегетативной нервной системы) как наиболее часто встречающегося и прогностически значимого клинического симптомокомплекса патологии неспецифических систем головного мозга.

2.У больных ветеранов современных войн с синдромом вегетативных расстройств целесообразно применение психологического тестирования (тесты ММР1 и Рауке!, опросники Шмишека-Литмана и Спилбергера, шкала депрессии) с целью объективной оценки эмоционально-личностных нарушений, во многом определяющих тяжесть клинического течения заболевания и формирующих психовегетативный синдром.

3.У ветеранов современных войн показано использование простого, доступного и информативного метода кардиоинтервалографии для объективной регистрации тяжести вегетативной дистонии, а также нейрофизиологических методик, позволяющих оценить функционирование неспецифических систем головного мозга (ЭЭГ), состояние церебральных структур (анализ вызванных потенциалов) и мозгового кровенаполнения (РЭГ).

4.Ветеранам современных войн, страдающих головной болью, показано исследование спонтанной активности перикраниальных мышц с помощью тотальной миографии и экстероцептивной супрессии путём проведения стимуляционной миографии для оценки состояния ноцицептивных и антиноцицептивных церебральных систем, и при лечении ГБН учитывать наличие или отсутствие реакции перикраниальных мышц.

5.У ветеранов современных войн необходим регулярный контроль артериального давления ввиду высокого риска формирования у них психосоматической патологии, прежде всего - артериальной гипертензии, и своевременной её терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Психовегетативные нарушения в резидуальном периоде современной боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы // Медицинское обслуживание ветеранов войн. - Екатеринбург, 1995. - С. 152-158 (соавт. A.A. Шутов).

2.Церебральные психовегетативные нарушения в резидуальном периоде современной боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы. - В кн.: Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации (тезисы докладов). -Екатеринбург, 1995. - С. 120 (соавт. A.A. Шутов)

3.Состояние неспецифических систем головного мозга у участников современных войн // Тез. докл. 62-й науч. конф. студентов и молодых учёных, посвящён. 50-лет. студенч. общества БГМУ. - Уфа, 1987. - С. 11.

4.Нейрофизиология головного мозга у участников современных войн // Тез. докладов научной сессии ПГМА, 1997. - Пермь, 1997. - № 249.

5.Особенности эмоционально-личностного статуса участников современных войн // Хирургия и интенсивная терапия черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии: Тез. докл. межрегиональн. конф. нейрохирургов. - Киров, 1997. -С. 107 (соавт. М.К. Карипова).

6.Состояние надсегментарной вегетативной нервной системы у участников современных войн. - Там же. - С. 108 (соавт. В.А. Косых, Е.М. Рубель).

7.Особенности функционального состояния неспецифических систем головного мозга у участников современных войн. - Там же. - С. 109 (соавт. A.A. Ботев, А.И. Новосёлов).

8.Дисфункция неспецифических систем головного мозга у участников современных войн // Тез. докл. IV международн. симпоз. по транскраниальн. допплерограф. и электроэнцефалограф, мониторингу (СПб, июнь 1997 г.). -С. 91-92 (соавт. A.A. Шутов, A.A. Ботев, А.И. Новосёлов).

9.Дезинтеграционный психовегетативный синдром у участников современных войн // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии: Сборник труд, юбилейн. научн. конференц., посвящён. 100-лет. клин, нервн. болезн. им. М.И. Аствацатурова Воен.-Мед. академ. - СПб, 1997. - № 287 (соавт. A.A. Шутов, A.A. Ботев, А.И. Новосёлов).

10.Церебральные психовегетативные нарушения у участников современных войн // Тез. докладов научной сессии ПГМА, 1998. - Пермь,

1998.-№422.

11 .Психовегетативные нарушения у участников современных войн // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: Материалы конференции.-Уфа, 1998.-С. 245-246 (соавт. A.A. Шутов, А.И. Новосёлов).

12.Психо-эмоциональные расстройства у участников современных войн // Актуальные вопросы психического здоровья. - Киров, 1998. - С. 126 (соавт. М.К. Дубровская).

13.Последствия современной боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы у участников современных войн // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. - СПб, 1998. - С. 336 (соавт. A.A. Шутов, A.A. Ботев, А.И. Новосёлов).

14.Головная боль у участников современных войн // Клиническая невропатология и нейрохирургия в Вятском крае: Тр. науч.-практ. конфер. невропатол., нейрохирург., дет. невропатол., психиатр, посвящ. 10-лет. кафедры неврол., нейрохир и мед. генет. Киров, гос. мед. инст, 1999.-С. 104-108 (соавт. А.И.Новосёлов).

15.Психовегетативные и нейрофизиологические аспекты головной боли у участников современных войн // Паллиативная медицина и реабилитация. -

1999. - №3. - С. 54 (соавт. А.И. Новосёлов).

16.Патогенез головной боли у участников современных войн // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - №3. - С. 15-19.

17.Влияние стресса боевых действий на состояние неспецифических систем головного мозга участников современных войн // Тез. докладов научной сессии ПГМА, 2000. - Пермь, 2000. - С. 235-236.

18.Головная боль у участников современных войн // Соврем, подходы к диагност, и леч. нервн. и психич. забол.: Тез. юбилепн. научн. конф. с междунар. участ., посвящён. 140-лет. каф. душевн. и нервн. болезн. Воен.-мед. академ. - СПб., 2000. - С. 482 (соавт. А.И. Новосёлов).

19.Церебральные вегетативные расстройства в динамике у участников войны в Афганистане // Геронтология и гериатрия, мед. обслужив, ветеранов войн: Матер, межобластн. науч.- практ. конфер. - Екатеринбург, 2000. - С. 123.

20.Динамика психовегетативных расстройств у участников современных войн// Казанский мед. журн. - 2000. - №5. - С. 382-385.

21.Динамика психологических и эмоциональных расстройств у участников войны в Афганистане // Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров, 2000. - С. 234.

22.Пснховегетативный синдром у участников современных войн различного возраста // Курский науч.- практ. вестник "Человек и его здоровье". -2001.-С. 88-95.

23. Изменения акустических стволовых вызванных потенциалов у участников современных войн. // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): Матер. VI междунар. симпозиума. - СПб., 2001.-С. 112.

24.Психовегетативные расстройства у участников современных войн // VIII Всероссийский съезд неврологов. - Казань, 2001. - С. 117.

25.Психовегетативные и нейрофизиологические нарушения у участников современных войн // Геронтология, гериатрия, мед. помощь ветеранам войн: Матер, межобластн. науч.- практ. конфер. - Екатеринбург, 2001. - С. 168.

26.Состояние церебрального кровообращения (по данным реоэнцефалографии) у участников современных войн // Вятские встречи по актуальным проблемам невропатологии и нейрохирургии: Тр. межобл. науч. - практ. конфер. невропатол., нейрохирург, и психиатр. - Киров, 2001. - С. 7172 (соавт. А.И. Новосёлов).

27.Диагностическая эффективность электроэнцефалографии и исследования акустических вызванных потенциалов у участников современных войн.-Там же.-С. 110-111.

28.Функция стволовых и супрастволовых структур головного мозга у лиц, подвергшихся влиянию боевого стресса. - Там же. - С. 112-113 (соавт. А.И. Новосёлов).

29.Исследование церебральных ноцицеитивных механизмов при головной боли у участников современных войн // Науч. - практ. журн. "Паллиативная медицина и реабилитация". - 2001. - № 2-3. - С. 72 (соавт. А.И. Новосёлов).

30.Состояние неспецифических систем головного мозга при лёгкой боевой черепно-мозговой травме //Ж. неврол. и психиатр. -2001,-№8. - С. 45-49.

31.Динамика психовегетативных расстройств у лиц с последствиями лёгкой боевой черепно-мозговой травмы // Ж. неврол. и психиатр. - 2003. -№1.-С. 17-20.

32.Дисфункция церебральной нейродинамики у лиц, подвергшихся воздействию современного боевого психоэмоционального стресса // Пермск. мед. журн. -2003. - №2. - С. 210-214 (соавг. А.А.Шутов).

33.Вегетология последствий боевой "лёгкой" черепно-мозговой травмы // Воен.-мед. журн. - 2003. - №8. - С. 22-26 (соавт. А.А.Шутов).

34.Посткоммоционный синдром и психогенные расстройства у ветеранов боевых действий // Неврологич. журн. - 2003. - №5. - С. 27-32 (соавг. А.А.Шутов).

35.Психовегетативные расстройства и головная боль у ветеранов войн // Нижегород. мед. журн.-2003. -№3-4.-С. 99-104. (соавт. А.А.Шутов).