Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Заместительная селенотерапия у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на нейрореанимационном этапе

На правах рукописи

НУЦАЛОВА Хасайбат Салимбековна

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ СЕЛЕНОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ФЕВ 2014

005545229

Санкт-Петербург 2013

005545229

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Саввина Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

Корячкин Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматолопни и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель

Щеголев Алексей Валерьянович - доктор медицинских наук, полковник медицинской службы

Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра и клиника анестезиологии и реаниматологии, начальник кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

«Научно-исследовательский институт скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского» Департамента Здравоохранения города Москвы

Защита диссертации состоится « » 2014 года в « » часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава РФ (195196, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « __»_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Д-р мед. наук, профессор Мазур В.Г.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современной литературе широко освещается роль селена в метаболических процессах и важность коррекции его уровня при различных заболеваниях и критических состояниях [Avenell А., Noble D.W., Barr J., Engelhardt T., 2005; Manzanares W„ Biestro A., Torre M.H. et al., 2009, 2010,2011; Valenta J„ Brodska H. et al., 2011].

В то же время работы, касающиеся метаболизма селена у больных с тяжелой травмой, в том числе черепно-мозговой, единичны [Александрович Ю.С., Казиахмедов В.А., 2008]. Также недостаточно освещены вопросы взаимосвязи концентрации селена в крови и выраженности системного воспаления и процессов свободнорадикального окисления (СРО) у больных с тяжелой сочетанной и изолированной ЧМТ.

Доказано, что уровень оксидативного стресса при тяжелой ЧМТ определяет выраженность процессов некробиоза и гибели нейронов [Крыжановский Т.Н. и соавт., 1997; Болдырев A.A., 2001]. В литературе имеются сведения, объясняющие способность некоторых продуктов «карбонилового стресса» - результата процессов СРО - активировать белки и влиять таким образом на процессы воспаления, индукцию апоптоза, в том числе и в ЦНС [Волкодавов О.В., 2003; Chan Р.Н., 1996; Eaton S., 2006, Giladi

A.M. et al., 2011]. В процессах, направленных на ингибирование цепных реакций СРО, ключевую роль играет фермент глутатион-пероксидаза [Барабой

B.А., 1997; Владимиров Ю.А., 2000; Зайчик А.Ш., 2001]. Структурным компонентом глутатион-пероксидазы является селен. Наиболее изученной функцией селена является регуляция антиоксидантных процессов во всех органах и тканях, прежде всего в ЦНС [Зозуля Ю.А. и соавт., 2000; Chen J., Berry M.J., 2007], показана связь окислительно-восстановительных процессов и апоптоза [Goodyear-Bruch С., Pierce J.D., 2002]. В многочисленных экспериментальных исследованиях на животных продемонстрировано, что селен имеет протективные свойства и блокирует механизмы апоптоза -клеточной смерти, участвует в поддержании функциональной активности нейронов и в ингибировании астроглиоза [Imam S.Z. et al., 1999; Kim H. et al., 2000, 2004; Kiymaz N. et al., 2007; Jee Eun Yeo et al., 2007; Ozbal S. et al„ 2008; Naziroglu M. et al, 2012].

Все вышеизложенное позволяет предположить, что изучение содержания селена в крови у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде травмы и разработка схем заместительной селенотерапии позволят улучшить исходы как в увеличении выживаемости, так и в сокращении реанимационного койко-дня и снижении числа неврологических дефицитов в дальнейшем.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения нейрореанимационных больных с тяжелой ЧМТ путем включения заместительной селенотерапии в комплексную интенсивную терапию острого периода травмы.

Задачи исследования

1. Определить плазменную концентрацию селена в динамике у больных с тяжелой ЧМТ в остром периоде травмы на фоне заместительной селенотерапии и стандартной интенсивной терапии без включения селена.

2. Провести сравнительный межгрупповой анализ динамики клинических и клинико-лабораторных показателей ССВО и СРО у больных с тяжелой ЧМТ в остром периоде травмы на фоне заместительной селенотерапии и стандартной интенсивной терапии без включения селена.

3.Изучить взаимосвязь течения заболевания и исхода тяжелой ЧМТ у больных с заместительной селенотерапией в остром периоде травмы и стандартной интенсивной терапии без включения селена.

Научная новизна работы

Впервые исследовано содержание селена в плазме крови у пациентов с изолированной и сочетанной тяжелой ЧМТ, здоровых добровольцев -коренных жителей Махачкалы и близлежащих к ней районов Республики Дагестан. Впервые выполнена научная оценка влияния заместительной селенотерапии на плазменную концентрацию селена в остром периоде травмы. Впервые выявлено влияние заместительной селенотерапии на динамику содержания продуктов СРО в плазме крови пострадавших с тяжелой ЧМТ на нейрореанимационном этапе. Впервые проанализировано влияние заместительной селенотерапии на течение и исход тяжелой ЧМТ: частоту развития гнойно-септических осложнений, сроки проведения ИВЛ, 28-дневную летальность.

Практическая значимость

Результаты исследования можно использовать в качестве объективных доказательств целесообразности проведения заместительной селенотерапии на нейрореанимационном этапе у больных с тяжелой ЧМТ.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Тяжелая ЧМТ приводит к прогрессирующему снижению плазменной концентрации селена за счет его потребления у пострадавших в остром периоде травмы. Динамическое исследование концентрации селена в плазме крови в остром периоде ЧМТ патогенетически обосновано и имеет диагностическое значение.

2. Заместительная селенотерапия у больных с изолированной и сочетанной тяжелой ЧМТ обеспечивает восстановление плазменных уровней селена и саногенетическую направленность процессов свободнорадикального окисления в остром периоде травмы.

3. Включение заместительной селенотерапии в комплексную интенсивную терапию острого периода ЧМТ не влияет на сроки восстановления сознания и частоту развития гнойно-септических осложнений, но приводит к уменьшению сроков ИВЛ и снижению 28-дневной летальности у больных с тяжелой ЧМТ.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация диссертации

С 2011 по 2013 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, апрель 2012), выездного заседания научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов г.Махачкалы (г.Дербент, май 2012, протокол №5), ежегодной конференции с международным участием «IV Балтийский форум: актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (г. Калининград, г. Светлогорск, июль 2012), 6-м международном конгрессе стран Балтии по анестезиологии и интенсивной терапии (г. Вильнюс, октябрь 2012), заседании научно-практического общества неврологов г. Махачкалы (апрель 2013, протокол №17), 32-м конгрессе Скандинавского общества анестезиологов и специалистов интенсивной терапии (г. Турку, Финляндия, август 2013).

Апробация работы состоялась «23» мая 2013 года на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Российский нейрохирургическим институт им.проф. АЛ.Поленова Минздрава РФ» (протокол № 40).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение в практику

Материалы исследования используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Махачкалы, г. Санкт-Петербурга, в учебно -педагогическом процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В. JI. Ваневского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ДГМА.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 201 источник, из них 44 отечественных и 157 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика больных. Для решения поставленных в работе задач было обследовано 50 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), находившихся на лечении в отделении нейрореанимации Республиканской клинической больницы (Республика Дагестан, г. Махачкала) с апреля 2011 г. по сентябрь 2012 г. Клинический диагноз тяжелой ЧМТ основывался на изучении неврологического статуса и оценки тяжести состояния, определяемых по совокупности общемозговой, очаговой, стволовой и соматической симптоматики. Состояние сознания оценивали, используя градации, рекомендованные НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 2001], и шкалу комы Глазго (ШКГ). Критериями включения больных в исследование были наличие тяжелой закрытой и открытой ЧМТ, сочетанной ЧМТ; оценка по шкале комы Глазго, равная 6-8 баллам при поступлении в приемный покой стационара; давность травмы не более 12 часов с момента ее получения. Нарушения функций жизненно важных органов не являлись критерием исключения из исследования.

При оценке по шкале комы Глазго менее 6 баллов при поступлении в приемный покой стационара и давностью травмы более 12 ч с момента ее получения пострадавшие не включались в исследование. Все обследованные пациенты методом случайной выборки были распределены на 2 группы:

1-я группа (25 больных) - основная, в которой у больных определяли концентрацию селена в плазме крови в 1, 3, 7, 12-е сутки лечения в нейрореанимационном отделении с плановым введением с первых суток препарата, содержащего селен (пентагидрат натрия селенит, регистрационный № ЛС - 000985 от 09.12.2005), в дозе 1000 мкг/сутки в течение 12 дней лечения в нейрореанимационном отделении;

2-я группа (25 больных) - группа сравнения, в которой у пациентов определяли концентрацию селена в плазме крови также в 1, 3, 7, 12-е сутки лечения без заместительной селенотерапии.

Для определения уровня селена в крови у взрослых коренных жителей Республики Дагестан была создана контрольная группа здоровых добровольцев, в которую вошли 28 человек, которым однократно либо двукратно в разные сезоны года определяли уровень селена в плазме крови. Все больные и добровольцы являлись жителями Махачкалы и близлежащих к ней районов Республики Дагестан. Письменное информированное согласие на исследование являлось обязательным условием включения здорового добровольца в контрольную группу.

Характеристика больных 1-й группы, которым проводилась заместительная селенотерапия, по полу, возрасту, срокам пребывания в отделении нейрореанимации представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных 1 -й группы по полу, возрасту, срокам пребывания в ненрореанимационном отделении (п=25)

Пол Количество больных Возраст (годы) (М±га) Срок пребывания в нейрореанимации (сутки) (М±т)

Мужчины 22 32,7±3,4 9,6±3,1

Женщины 3 41,2±5,6 12,5±2,7

Всего 25 37,0±4,5 11,1±2,9

Примечание: р>0,05

Сочетанная травма наблюдалась у 4 (16,0%) пациентов 1-й группы. Наиболее часто у данной группы больных встречались травмы опорно-двигательного аппарата - 4 (16,0%) пациента; органов брюшной полости - 2 (8,0%) пациента и грудной клетки - 2 (8,0%) больных; костно-травматические повреждения черепа имели место у 13 (52,0%) больных.

У I (4,0%) больного с тяжелой ЧМТ при поступлении отмечались явления гиповолемического геморрагического шока, у 1 (4,0%) пациента с обширной сочетанной травмой - травматического шока.

Характеристика больных 2-й группы, которым не проводилась заместительная селенотерапня, по полу, возрасту, срокам пребывания в отделении нейрореанимации представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных 2-й группы (пол, возраст, сроки пребывания в нейрореанимационном отделении) (п=25)

Пол Количество больных Возраст (годы) (М±т) Срок пребывания в нейрореанимации (сутки) (М±т)

Мужчины 23 32,1 ±6,2 17,6±4,5

Женщины 2 38,5±4,1 12,0±3,9

Всего 25 35,3±5,15 14,8±4,2

Примечание: р>0,05

Сочетанная травма тяжелой степени имела место у 6 (24,0%) больных 2-й группы. Закрытая ЧМТ была у 16 (64,0%) больных, из них по типу ДАП - 4 (25,0%), открытая ЧМТ - у 9 (36,0%) пострадавших. Перелом костей свода и основания черепа отмечался у 9 (36,0%) больных; перелом костей верхних и нижних конечностей - у 5 (20,0%) пациентов, ушиб грудной клетки - у 1 (4,0%) больного.

Всем пациентам 1-й и 2-й групп проводилась стандартная интенсивная терапия черепно-мозговой травмы, которая включала в себя мероприятия,

7

направленные на поддержание оптимального перфузионного давления мозга, стабилизацию центральной гемодинамики (фармакологическую коррекцию малого сердечного выброса и низкого сосудистого тонуса), восстановление водно-электролитного баланса (А.Н. Кондратьев, 2008).

Характеристика 28 здоровых добровольцев контрольной группы по полу и возрасту представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распределение по полу и возрасту здоровых добровольцев

контрольной группы (п=28)_

Возраст (годы) Мужчины Женщины X2 Р

абс. отн., % абс. отн., %

20-30(п=6) 5 17,8% 1 3,6% 0,99 >0,10

31-40(п=3) 1 3,6% 2 7,2% 0,07 >0,10

41-50(п=9) 4 14,3% 5 17,8% 0,28 >0,10

51-60(п=6) 6 21,4% - - 3,72 0,054

61-70(п=4) — - 4 14,3% 3,80 0,051

Всего (п=28) 16 57,1% 12 42,9% - -

Примечание: х"=12,80; р=0,012

Для решения поставленных в работе задач, оценки эффективности интенсивной терапии и определения тяжести состояния пациентов в динамике была разработана формализованная карта обследования 50 включенных в исследование больных, которая в последующем была преобразована в электронную таблицу Microsoft Excel 2000. Формализованная карта содержала 13 блоков и 103 характеристики, отражающих историю заболевания, данные клинического, лабораторного и инструментального методов обследования в остром периоде.

Методы исследования

1. Методика исследования концентрации селена в плазме крови

Исследование выполнено лабораторией "ИНВИТРО" (г. Москва). Система менеджмента качества «ИНВИТРО» соответствует требованиям нормативных документов ИСО 15189:2007 «Медицинские лаборатории. Особые требования к качеству и компетентности». Кроме того, система менеджмента качества применительно к услугам медицинской (клинико-диагностической) лаборатории соответствует требованиям ГОСТ Р ИСО 90012008 (ИСО 9001:2008).

У здоровых добровольцев однократно либо дважды в разные сезоны года, а в группах пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ -в течение всего острого периода заболевания (1, 3, 7 и 12-й дни) проводили исследование концентрации селена в плазме крови. Отбор проб для анализа производили в соответствии с требованиями клинических лабораторных исследований [Меньшиков В.В., 1987]. Забор крови для анализа производили

8

путем чрескожной пункции вены в объеме 5 мл в вакутейнер с дальнейшим центрифугированием пробы. Перед проведением центрифугирования в кровь добавляли официнальный раствор гепарина из расчета 250 ЕД/мл. Центрифугирование проводили с использованием лабораторной центрифуги «SM-б.ОЗ» (Elmi, Латвия) при скорости вращения ротора 1500 об./мин. в течение 15 минут. В результате центрифугирования в исследуемой пробе выделяли фракцию плазму крови. Из полученной фракции производили забор для исследования в объеме 1,0 мл. Взятые пробы подвергались замораживанию при температуре -33 °С. Замороженные промаркированные пробы отправлялись авиапочтой в лабораторию "ИНВИТРО" г. Москвы для проведения лабораторного исследования. Транспортировка биопроб осуществлялась с соблюдением всех условий, необходимых при перевозке замороженных образцов крови.

2. Методика исследования концентрации метаболитов, отражающих активность процессов перекисного окисления липмдов и окислительной модификации белков.

С целью оценки влияния селенотерапии, ее длительности и эффективности на активность процессов ПОЛ и окислительной модификации белков нами была исследована активность процессов свободнорадикального окисления у 11 пациентов 1-й группы и 13 больных 2-й группы с тяжелой ЧМТ. В качестве показателей, отражающих активность процессов ПОЛ и окислительной модификации белков, были изучены концентрация и активность малонового диальдегида [Стальная И.Д., 1977; Андреева А. И. с соавт., 1988], окислительной модификации белка спонтанной и металл-катализируемой (Fe*'-зависимой) [Астаева М.Д., 2006].

Исследование концентрации и активности указанных биологических субстратов проводили согласно общепринятым методикам на кафедре биологии ФГБОУ ВПО «Дагестанский государственный университет» (научный сотрудник, канд. биол. наук М.Д. Астаева). Определение окислительной модификации белков плазмы крови осуществлялось по уровню карбонильных производных, регистрируемых с помощью реакции с 2,4-ДНФГ [Дубинина Е.Е. и др., 1998].

3. Методы статистического анализа данных

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica for Windows v. 6.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки зависимости уровня селена и показателей свободнорадикального окисления, а также уровня сознания от продолжительности лечения селеназой использовались линейный регрессионный анализ и двухфакторный дисперсионный анализ (2-vvay ANOVA). Множественные (частные) различия между клинико-лабораторными показателями, определяемыми на 1, 3, 7 и 12-й день наблюдения, оценивались с помощью LSD-метода наименьших

квадратов, БЫК-критсрия Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Т-критерия Тьюки, Б-критерия Шеффе. Различия в группах сравнения, наличие корреляционной связи между показателями и факторного влияния (в двухфакгорном дисперсионном анализе, 2-\уау АЫОУА) считались статистически значимыми, если значение вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Плазменные концентрации селена у здоровых добровольцев, пациентов с тяжелой ЧМТ и их динамика в исследуемых группах

Все здоровые добровольцы контрольной группы (п=28; средний возраст 47,0±2,6 года) независимо от пола и возраста имели показатели содержания селена в сыворотке крови в пределах нормальных значений: среднее значение составило 0,162±0,005 мкг/г (эквивалентно 161,8±5,4 мкг/л) при норме 0,1-0,2 мкг/г (100-200 мкг/л соответственно). Таким образом, были определены фоновые значения концентрации селена в плазме крови у практически здоровых коренных жителей Махачкалы и близлежащих к ней районов Республики Дагестан, свидетельствующие об отсутствии эндемичного дефицита селена. Содержание селена в крови здоровых людей не зависело от возраста, было одинаковым у мужчин и у женщин (р>0,1).

Анализ концентрации селена в плазме крови у больных, участвующих в исследовании, проводился на протяжении всего острого периода травмы (1,3, 7 и 12-е сутки). Важно отметить, что корреляционных связей между возрастом пациентов и плазменным уровнем селена не было установлено.

Результаты исследования представлены в таблицах 4 и 5 и на рисунке 1.

Таблица 4

Концентрация селена в плазме крови у пациентов с тяжелой ЧМТ с заместительной селенотерапией (1-я группа) (M±m, n=l 1)

Показатель 1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки 12-е сутки

Селен плазмы, мкг/л 129,7±7,1 147,1±4,9а 163,3±б,4а-5 174,5±5,7 а'5'в

Примечание:

* р<0,001 по сравнению с показателями в первые сутки; 6 р<0,001 по сравнению с показателями в третьи сутки; ' р=0.002 по сравнению с показателями на седьмые сутки.

Таблица 5

Концентрация селена в плазме крови у пациентов с тяжелой ЧМТ oe s заместительной селенотерапии (2-я группа) (М±ш, п=13)

Показатель 1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки 12-е сутки

Селен плазмы, мкг/л 147,5±5,9 143Д±5,4 138,6±5,3 я'6 135,9±6,7 а'6

Примечание:

а р<0,05 по сравнению с показателями в первые сутки; ° р<0,05 по сравнению с показателями в третьи сутки.

12

Дни

63 Селен плазмы больных 1 группы

И Селен плазмы больных 2 группы_

Рисунок 1. Концентрация селена в плазме крови у больных с тяжелой ЧМТ

Зависимость концентрации селена в плазме крови у больных 1-й группы от времени наблюдения (продолжительности селенотерапии) выражается ! формулой (1):

Se (мкг/л) = 0,16 + 0,02 х день, (1)

где 0,16 - свободный член уравнения регрессии;

0,02 - коэффициент регрессии;

день - продолжительность селенотерапии.

Межгрупповые различия по плазменному уровню селена в 1-е сутки острого периода ЧМТ были недостоверными (t=l,94; р=0,065). К третьим суткам достоверных межгрупповых различий в значении плазменного уровня селена получено не было (р>0,1). К 7-м суткам разница достигала существенных значений и была статистически достоверна (t=2,98: р=0,007).

11

Достоверные межгрупповые различия в значениях плазменного уровня селена отмечались также к 12-му дню пребывания пациентов обеих групп в отделении нейрореанимации: получавшие заместительную селенотерапию больные 1-й группы имели более высокие значения плазменного уровня селена в сравнении с пациентами 2-й группы без включения селена в комплексную интенсивную терапию ЧМТ (1=4,38; р<0,001).

Двухфакторный дисперсионный анализ (2-\\'ау АЖ)УА) выявил зависимость концентрации селена в плазме крови от:

1) приема препарата, содержащего селен (Р=8,56; р<0,005);

2) длительности приема препарата, содержащего селен (для больных, получавших его (Р=2,86; р=0,041);

3) взаимодействия двух названных выше двух основных факторов. Наличие эффекта взаимодействия факторов (обозначается в АМОУА как логическое «произведение» этих факторов - см. табл. 6) означает, что зависимость концентрации селена в плазме от времени наблюдения разнонаправлена в двух группах больных: в 1-й группе наблюдается повышение, во 2-й - снижение уровня плазменной концентрации селена (рис. 1).

В таблице б отражена зависимость концентрации селена в плазме крови от приема селена и срока, прошедшего после травмы (продолжительности селенотерапии) у обследованных больных.

Таблица 6

Зависимость плазменной концентрации селена от заместительной селенотерапии и от её продолжительности (по результатам

Фактор Р Р

Прием селена 8,56 <0,005

День наблюдения 2,86 =0,041

Взаимодействие факторов (прием селена х день) 8,38 <0,0002

Как следует из таблицы 6, прием больными, получившими черепно-мозговую травму, препарата, содержащего селен, а также продолжительность заместительной селенотерапии положительно влияли на плазменную концентрацию селена. Без селенотерапии у больных в остром периоде травмы наблюдалось прогрессирующее снижение концентрации селена в плазме крови (рис. 1).

Продолжительность интенсивной терапии, включающей, в частности, введение селеносодержащего препарата, на этапе острого периода ЧМТ

явилась одним из важных факторов, определяющих характер динамических изменений различных лабораторных и клинических показателей, в том числе и плазменный уровень селена.

Таблица 7

Зависимость плазменной концентрации селена у больных исследуемых групп от продолжительности лечения в отделении нейрореанимации (по результатам корреляционного анализа)

Группа больных г Р rs р

1-я группа (а=11) 0,64 <0,001 0,68 <0,001

2-я группа (п=13) -0,21 0,15 -0,28 <0,05

Примечание: у больных 1-й группы в ходе лечения наблюдается повышение плазменной концентрации селена, у больных 2-й группы - тенденция к её снижению.

Динамика прироста плазменной концентрации селена за определенные временные интервалы в обеих исследуемых группах больных с тяжелой ЧМТ, выраженная в абсолютных (мкг/л) и в относительных (%) величинах, представлена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика прироста плазменной концентрации селена (М±ш) за определенные временные интервалы в исследуемых группах больных

Интервалы времени, сут. Абсолютное изменение (мкг/л) Относительное изменение(%) td P

1 -я группа (11=11)

1-3 17,36±2,87 * 15,09±3,37 * 5,47 <0,001

1-7 33,55±3,40 * 27,46±3,68 * 9,16 <0,001

1 - 12 44,73±3,10 * 36,52±4,06 * 12,58 <0,001

2-я группа (п=13)

1-3 ^,46±2,75 —2,76±1,71 4,94 <0,001

1-7 -8,92±3,14 -5,72±1,92 8,35 <0,001

1 - 12 -7,70±2,74 -5,23±1,78 9,10 <0,001

Примечание: * р<0,001 (при сравнении с помощью Меритерия Стьюдента со 2-й группой больных)

Обнаружено, что в 1-й группе больных абсолютная величина прироста плазменной концентрации селена на 3-й сутки является зависимой от содержания малонового диальдегида (МДА), зарегистрированнного в 1-е сутки исследования (коэффициент линейной корреляции Пирсона, г=0,82; р=0,002). Величина прироста плазменного уровня селена к 12-м суткам также зависит от уровня МДА на 7-е сутки (г=0,82; р=0,002), а также от исходного показателя

13

МДА, определенного в 1-е сутки после травмы (г=0,67; р=0,024). Величина прироста плазменного уровня селена на 7-е сутки коррелирует с предыдущим (3-й сутки) значением Ре"+-зависимой ОМБ (г=0,68; р=0,02). Положительно коррелируют между собой также абсолютный прирост уровня селена к 7-му дню и прирост уровня Fe' "-зависимой ОМБ к 12-му дню (г=0,74; р=0,009). Таким образом, отмечено некоторое запаздывание (лаг) уровня селена в крови относительно двух названных выше показателей свободнорадикального окисления.

У больных 2-й группы отмечалась отрицательная корреляционная связь величины прироста плазменной концентрации селена на 7-е сутки с предыдущим значением (3-й сутки после травмы) МДА (коэффициент линейной корреляции Пирсона, г= -0,71; р=0,007). Таким образом, и во 2-й группе больных, без заместительной селенотерапии, также происходит процесс потребления селена, максимально выраженный к 7-м суткам острого периода травмы.

2. Уровень сознания и его восстановление в остром периоде травмы в исследуемых группах

Восстановление сознания - важнейший клинический признак благоприятного течения саногенетических процессов в ЦНС после тяжелой ЧМТ и прогноза заболевания.

При сравнении больных исследуемых групп с тяжелой ЧМТ по уровню сознания в 1-е сутки после травмы межгрупповые различия отсутствовали (р>0,1). Применение двухфакторного дисперсионного анализа (2-way ANO VA) позволило выявить взаимосвязь между продолжительностью острого периода после ЧМТ и восстановлением уровня сознания (критерий Фишера F=6,35; р=0,0009). При использовании методов множественных сравнений (LSD-метода наименьших квадратов, SNK-критерия Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Т-критерия Тьюки, S-критерия Шеффе) выявлены статистически значимые различия уровней сознания между 1, 3, 7 и 12-м днями исследования (р<0,001).

Наиболее выраженная взаимосвязь сроков продолжительности лечения и восстановления сознания отмечалась к 12-му дню посттравматического периода на фоне проводимой интенсивной терапии.

Восстановление сознания не зависело от приема селена (F=0,05; р>0,05). Величина абсолютного и относительного прироста плазменной концентрации селена не влияла на сроки восстановления сознания как в общей популяции пациентов обеих исследуемых групп с тяжелой ЧМТ, так и в отдельно взятых 1-й и 2-й группах (балльная оценка по шкале комы Глазго) (г=0,10; р>0,1).

В 1-й группе пациентов, получавших заместительную селенотерапию, отмечалось достоверное различие по восстановлению уровня сознания (оценка по шкале комы Глазго) между 1-м и 12-м днями острого периода ЧМТ (td=4,28; р=0,002); 3-м и 12-м днями лечения (td=3,99; р=0,003).

Во 2-й группе больных, не получавших селеназу, разница по восстановлению уровня сознания была достоверной также между 1-м и 12-м днями острого периода ЧМТ (^=5,08; р<0,001), 3-м и 12-м днями лечения (Са=4,71; р<0,001).

Корреляционный анализ также выявил зависимость между днем посттравматического периода (интенсивной терапии) и динамикой восстановления сознания в популяции обеих исследуемых групп больных (коэффициент линейной корреляции Пирсона, г=0,42; р<0,001). Уравнение линейной регрессии для обеих исследуемых групп представляется следующим образом:

| Сознание (баллы) = 7,31 + 0,18 х день, (2)

где 7,31 - свободный член уравнения регрессии;

I 0,18 - регрессионный коэффициент;

день - продолжительность острого периода ЧМТ.

В 1-й группе больных, получавших селеназу, также отмечалась взаимосвязь уровня сознания и дня посттравматического периода (проводимой интенсивной терапии) (г=0,43; р=0,004; коэффициент ранговой корреляции Спирмена, г =0,42; р<0,005).

15 1

ас 3

га ю

01

X га I сч О и

12

9,43

Дни

12

-Уровень сознания больных 1 группы, получавших селеназу

Рисунок 2. График линейной зависимости восстановления уровня сознания и сроков посттравматического периода (интенсивной терапии) в 1-й группе больных

1 3 7 12

Дни

Уровень сознания больных 2 группы без селенотерапии

Рисунок 3. График линейной зависимости восстановления уровня сознания и сроков продолжительности (дни) посттравматического периода (интенсивной терапии) во 2-й группе больных

3. Динамика некоторых клинико-лабораторных показателей системного воспалительного ответа у больных исследуемых групп

С первых суток на фоне тяжелой ЧМТ у больных обеих исследуемых групп запускался системный воспалительный ответ. Средние арифметические значения и ошибка среднего некоторых клинико-лабораторных показателей ! системного воспалительного ответа и динамика плазменного уровня селена у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 9.

Таблица 9

Плазменная концентрация селена и значения некоторых лабораторных показателей системного воспалительного ответа у больных исследуемых

групп (М±т)

Показатели 1-я группа (с селеназой), п=11 2-я группа (без селеназы), п=13

1-й день 3-й день 7-й день 12-й день 1-й день 3-й день 7-й день 12-й день

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Селен плазмы, мкг/л 130,0± 7,14 147,0± 4,90а 163,0± 6,40 а'6 174,0± 5,74 а-8'в 148,0± 5,88 143,0± 5,43 139,0± 5,35м 136,0± 6,74 м

Лейкоциты, х109/л 13,96± 1,49 9,8 7± 0,99 * 9,93± 0,91 * 8,17± 1,07*** 11,82± 0,69 11,80± 0,90 9,80± 0,59 * 9,54± 0,74 *

Палочко-ядерные, х109/л 6,73± 1,27 5,36± 0,97 3,73± 0,92 ** 3,18± 0,76 ** 3,92± 0,58 3,77± 0,60 3,31± 0,46 3,50± 0,43

Продолжение таблицы 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Лимфоциты, х 109/л 13,73± 1,62 16,91± [ 49 ** 15,82± 2,01 17,09± 1,88** 19,46± 0,43 16,92± 1,04* 19,39± 1,03 18,80+ 0,74

ЛИИ 5,96± 0,77 4,42± 0,46 ** 5,43± 0,94 4,72± 0,64 ** 3,59± 0,13 4,17± 0,27 3,68± 0,21 3,66± 0,15

Фибриноген, г/л 3,29± 0,31 3,80± 0,18 3,82± 0,25 3,58+ 0,25 3,89± 0,26 4,36± 0,37 * 4,03± 0,36 4,06± 0,29

СРБ, мг/л 73,2± 14,3 82,1± 12,6 82,4± 25,0 36,9± 15,9*** 83,1± 19,7 95,3± 22,2 96,7± 14,8 75,5± 20,6*

СОЭ, мм/ч 28,73± 6,19 40,64± 4,28 36,09± 3,93 31,55± 4,93 42,69± 4,68 44,46± 2,79 39,46± 3,91 37,70+ 4,19

Примечание:

" р<0,001 при сравнении со значением в 1-й день в той же группе;

6 р<0,001 при сравнении со значением в 3-й день в той же группе;

* р=0,002 при сравнении со значением на 7-й день в той же группе (для селена);

* р<0,05; ** р<0.01; *** р<0,001 (при сравнении с показателями 1-го дня использован парный 1<1-критерий).

У больных 1-й группы, получавших заместительную селенотерапию, при внутригрупповом сравнении некоторых лабораторных показателей отмечалась достоверная разница (р<0,05) по уровню гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, общему количеству лейкоцитов, палочкоядерных форм, лимфоцитов, ЛИИ; биохимических показателей - С-реактивного белка и РФМК, определенных на разных временных отрезках (с 1-го по 3-й день, с 1-го по 7-й день, с 1-го по 12-й день, с 3-го дня по 7-й и 12-й день). Динамика вышеуказанных показателей красной и белой крови, а также биохимических маркеров острой фазы воспаления в группе больных, получавших селенозаместительную терапию, свидетельствовала о саногенетической направленности патофизиологических процессов, имевших место в остром периоде травмы, на фоне проводимой многокомпонентной интенсивной терапии.

Динамика содержания СРБ в обеих исследуемых группах представлена на рисунке 4.

120 л 100 I 80

5 60 ф

5 40

ТО

5

о.

<и 20

—♦— 1 группа —в— 2 группа

♦^Г 82<1 \ "»5.5

\

^36,9

--1-1-1-1

3 7

Дни

12

Рисунок 4. Динамика СРБ в посттравматическом периоде у больных исследуемых групп

Наблюдались достоверные межгрупповые различия по уровню С-реактивного белка. Этот неспецифический маркер системного воспалительного ответа, динамика которого отражает саногенетическую либо патологическую направленность универсальных патофизиологических реакций при травматическом повреждении головного мозга, у больных 1-й группы, получавших селеназу, достигал максимальных значений к 7-м суткам острого периода травмы, далее снижаясь к 12-м суткам, достигая уровня значений, в 2 раза более низких, чем исходные показатели в 1-е сутки.

Во 2-й группе больных без селенозаместительной терапии тренд изменений С-реактивного белка был похожим на аналогичный тренд у больных 1-й группы, но количественные показатели были выше как к 7-м суткам, так и к 12-м суткам острого периода, достоверно более высокими в сравнении с 1-ми сутками. Абсолютные значения СРБ у больных 2-й группы были выше к 12-м суткам более чем в 2 раза при сравнении со значениями аналогичного дня у больных 1 -й группы.

В 1-й группе больных на фоне заместительной селенотерапии отмечена положительная корреляция между продолжительностью селенотерапии, уровнем селена в сыворотке крови (г5=0,68; р<0,0001), а также отрицательная корреляция с общим количеством лейкоцитов (г= -0,43; р=0,004; г5= -0,45; р<0,002) и абсолютным количеством палочкоядерных лейкоцитов (г,= -0,40; р<0,007) (табл. 10). Лабораторные показатели приведены в таблице 10 в порядке уменьшения достоверности имеющихся статистически значимых корреляционных зависимостей.

Таблица 10

Взаимосвязь дня посттравматического периода и некоторых клинических и клинико-лабораторных показателей в 1-й группе больных (п=11)

Показатель г5 Р

Селен 0,68 <0,0001

Общее количество лейкоцитов в крови -0,45 <0,002

Сознание 0,42 <0,004

Палочкоядерные лейкоциты -0,40 <0,007

Во 2-й группе пациентов отмечено достоверное снижение уровня концентрации селена в сыворотке крови по мере увеличения продолжительности наблюдения (г,= -0,28; р=0,029), отрицательная корреляция с рядом клинических и биохимических показателей (табл. 11).

Таблица 11

Взаимосвязь дня посттравматического периода и некоторых клинических и клинико-лабораторных показателей во 2-й группе больных (н=13)

Показатель г5 Р

Сознание 0,48 <0,0005

МДА 0,51 <0,0001

Креатинин -0,43 <0,002

ОМБ Ре+-зависимая 0,40 <0,004

Общий белок крови -0,40 <0,004

Бактериурия -0,39 <0,005

Общее количество лейкоцитов в крови -0,37 <0,008

АД диастолическое 0,37 <0,01

СРБ -0,36 =0,010

ОМБ спонтанная 0,35 =0,014

Гематокрит -0,29 =0,044

Селен -0,28 =0,049

4. Динамика клинико-лабораторных показателей свободно-радикального окисления у больных исследуемых групп

Плазменная концентрация селена и значения некоторых лабораторных показателей СРО у больных исследуемых групп приведены в таблице 12.

Таблица 12

Плазменная концентрация селена и значения некоторых лабораторных показателей СРО у больных исследуемых групп (М±т)

Показатели 1-я группа (с селеназой), п=13 2-я группа (без селеназы), п=13

1-й день 3-й день 7-й день 12-й день 1 -fr день 3-й день 7-й день 12-й день

Селен плазмы, мкг/л 130,0± 7,14 147,0t 4,90" 163,0± 6,40 а'6 174,0t 5,74 м'е 148,0± 5,88 143,0± 5,43 139,0± 5,35а'° 136,0± 6,74м' **•*

МДА, мкмоль/л 2,34± 0,35 2,96± 0,33 а 2,22± 0,28 а>б 1,88± 0,23 1,90t 0,10* 2,44± 0,21а** 2,87± 0,26" "" 2,68± 0,24 *

ОМБ 1,77± 0,22 2,12± 0,30 2,22± 0,18 2,04± 0,24 1,24± 0,09* 1,81± 0,17* 1,96± 0,17а 1,74± 0,21

Fe~- зависимая ОМБ 21,85± 2,43 25,97± 2,74 а 26,53± 2,60 23,70± 2,70 17,43± 1,45* 23,66± 2,08 25,95± 0.16" 17,43± 1,45"**

Примечание:

а р < 0,05 при сравнении со значением в 1-й день в той же группе; 6 р < 0,05 при сравнении со значением в 3-й день в той же группе; в р < 0,05 при сравнении со значением в 7-й день в той же группе. * р<0,05 - межгрупповые различия одного и того же показателя в 1-й день; ** р<0,05 - межгрупповые различия одного и того же показателя в 3-й день; *** р<0,05 — межгрупповые различия одного и того же показателя в 7-й день; **** р<0,05 - межгрупповые различия одного и того же показателя в 12-й день.

Динамика концентрации МДА в плазме крови у больных исследуемых групп представлена на рисунке 5.

О -I-1-1-г—---1

1 3 7 12

Дни

Рисунок 5. Динамика концентрации МДА в плазме крови у больных исследуемых групп

Двухфакторный регрессионный анализ АМО\'"Л выявил зависимость динамики МДА плазмы крови от продолжительности приема селена: больные 1-й группы, получавшие селен, имели к концу острого периода снижение показателей МДА (Е=3,67; р=0,015) в отличие от пациентов 2-й группы без заместительной селенотерапии.

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что на динамику показателей спонтанной ОМБ влияют 2 фактора: прием селена и количество дней, прошедших после травмы (табл. 13).

Таблица 13

Взаимосвязь плазменной концентрации спонтанной ОМБ и длительности заместительной селенотерапии у обследованных больных (по результатам двухфакторного дисперсионного анализа)

Факторы Р Р

Прием селена 6,09 =0,015

День исследования 3,31 =0,023

Наиболее выраженная взаимосвязь между днем лечения и уровнем спонтанной ОМБ отмечалась к 7-му дню посттравматического периода на фоне проводимой интенсивной терапии (ЬБО-критерий: р<0,005; Б-критерий Шеффе: р<0,05; тест Тьюки: р=0,05). Динамика показателей Еет+-зависимой ОМБ определялась только продолжительностью наблюдения (р<0,05) и не зависела от приема селеносодержаших препаратов (р>0,1).

21

5. Взаимосвязь течения заболевания и исхода тяжелой ЧМТ у больных исследуемых групп

Трахеобронхит, пневмония, инфицирование раны, менингит, вентрикулит, сепсис рассматривались как осложнения острого посттравматического периода. Определялась частота развития осложнения как в общей популяции пациентов с тяжелой ЧМТ (50 больных обеих исследуемых групп), так и в каждой отдельно взятой группе (табл.14). Фактор присутствия заместительной селенотерапии или ее отсутствия лег в основу определения межгрупповых различий по частоте встречаемости осложнений (р<0,05).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО), развивавшийся в первые 2 дня посттравматического периода и сепсис, верифицированный в течение периода пребывания в отделении нейрореанимации, диагностированы на основе American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) Consensus Guidelines [Martindale R.G., McClave S.A et al., 1992].

Таблицам

Взаимосвязь осложнений посттравматического периода с возрастом и приемом селеносодержащего препарата у пациентов исследуемых

групп (п=50)

Осложнения Статус Кол-во (Зольных (п=50) Возраст (годы) М(о) Pi Se (+) (n=25) Se(-) (n=25) P2

1 2 3 4 5 6 7 8

28-дневная летальность да 4 (8,0%) 37,3 (17,3) >0,10 0 (0%) 4 (16,0%) 0,12

нет 46 (92,0%) 36,2 (5,8) 25 (100%) 21 (84,0%)

Синдром системного воспалительного ответа да 32 (64,0%) 37,9 (6,8) >0,10 17 (68,0%) 15 (60,0%) 0,77

нет 18 (36,0%) 36,5 (6,3) 8 (32,0%) 10 (40,0%)

Трахеобронхит да 14 (28,0%) 48,9 (6,5) 0,001 9 (36,0%) 5 (20,0%) 0,77

нет 36 (72,0%) 41,2 (5,6) 16 (64,0%) 20 (80,0%)

Пневмония да 5 (10,0%) 51,2 (7,8) 0,034 3 (12,0%) 2 (8,0%) 0,77

нет 45 (90,0%) 38,7 (4,9) 22 (88,0%) 23 (92,0%)

Инфицирование раны да 2 (4,0%) 51,2 (1,3) 0,001 0 (0%) 2 (8,0%) 0,47

нет 48 (96,0%) 36,7 (5,8) 25 (100%) 23 (92,0%)

Продолжение таблицы 14

1 2 3 4 5 6 7 8

Менингит да 1 (2,0%) 56,7 - 0 (0%) 1 (4,0%) 0,99

нет 49 (98,0%) 38,5 (4,5) 25 (100%) 24 (96,0%)

Вентрикулит да 1 (2,0%) 56,7 - 0 (0%) 1 (4,0%) 0,99

нет 49 (98,0%) 38,5 (9,8) 25 (100%) 24 (96,0%)

Сепсис да 1 (2,0%) 52 - 0 (0%) 1 (4,0%) 0,99

нет 49 (98,0%) 36,2 (7,3) 25 (100%) 24 (96,0%)

Примечание: р! - достоверность различий в возрасте больных, р; - достоверность различий частот встречаемости признаков в группах больных, получавших и не получавших селеносодержащие препараты

Установлена достоверная разница зависимости частоты развития некоторых осложнений от возраста в общей группе больных с тяжелой ЧМТ. Слизисто-гнойный трахеобронхит, пневмония, инфицирование раны достоверно чаще встречались у больных более старшего возраста (р<0,05).

Достоверные межгрупповьге различия определялись по длительности ИВЛ (t=3,69; р<0,001). Пациенты без заместительной селенотерапии находились на ИВЛ более продолжительный срок (13,6± 4,3 суток) (М±т) в сравнении с больными 1-й группы, получавшими селеназу из расчета 1000мг/ сутки на протяжении 12 дней острого периода. Продолжительность ИВЛ в 1-й группе составила 9,5± 3,1 суток (М±т).

У пациентов 1-й группы выявлена положительная корреляционная зависимость между сроком ИВЛ и длительностью проявлений ССВО (р<0,05). Сроки выполнения трахеотомии коррелировали со сроками ИВЛ (г=0,74; р<0,001), сроками перевода больных в профильное хирургическое отделение (г=0,79; р<0,001). Сроки ИВЛ коррелировали с динамикой плазменного уровня селена на 7-е и на 12-е сутки после травмы (г=0,50; р=0,008) и с выраженностью ССВО (р<0,05).

У больных 2-й группы без заместительной селенотерапии отмечалась положительная корреляционная зависимость сроков ИВЛ от уровня спонтанной ОМБ на 12-е сутки после травмы, от величины систолического и диастолического АД (р<0,05), сроков трахеотомии и уровня СРБ на 3-ьи сутки после травмы (г=0,88; р=0,004). Сроки ИВЛ были взаимосвязаны с выраженностью системного воспалительного ответа (р<0,05); уровнем МДА на 3-й, 7-е и 12-е сутки (р<0,01).

Показатели летальности в сравниваемых группах отличались: в 1-й группе летальность отсутствовала, в отличие от 2-й группы больных, в которой

28-дневная летальность составила 16% (из 25 пациентов с изолированной тяжелой ЧМТ умерли 4 больных). Отсутствовала летальность среди больных с сочетанной ЧМТ из обеих групп, прооперированных по поводу сопутствующих травм в остром периоде.

ВЫВОДЫ

1. Плазменные уровни селена у жителей Махачкалы и близлежащих к ней районов Республики Дагестан - здоровых добровольцев и больных с тяжелой ЧМТ в 1-е сутки после травмы - соответствуют физиологическим показателям, что свидетельствует об отсутствии эндемичного дефицита селена.

2. Больные с тяжелой ЧМТ имеют исходно более низкие значения плазменного уровня селена, чем здоровые добровольцы. Прием селеносодержащего препарата и продолжительность заместительной селенотерапии обеспечивают достоверное увеличение плазменного уровня селена в остром периоде ЧМТ.

3. Заместительная селенотерапия селеназой в дозе 1000 мкг/сутки достоверно снижает плазменный уровень МДА с 7-х суток острого периода, достигая максимальных внутригрупповых и межгрупповых различий к 12-му дню. На динамику показателей спонтанной ОМБ влияют 2 фактора: прием селена (р=0,015) и количество дней, прошедших после травмы (р=0,023). Наиболее выраженная взаимосвязь между днем лечения и уровнем спонтанной ОМБ отмечается к 7-му дню посттравматического периода на фоне заместительной селенотерапии. Динамика показателей Рет4-зависимой ОМБ определяется продолжительностью наблюдения (р<0,05) и не зависит от приема селеназы (р>0,1).

4. Заместительная селенотерапия не влияет на сроки восстановления сознания у больных с тяжелой ЧМТ в остром периоде травмы.

5. Отсутствуют достоверные межгрупповые различия по частоте развития ССВО, гнойно-септических осложнений у больных исследуемых групп. Сроки ИВЛ достоверно ниже у больных с тяжелой ЧМТ на фоне заместительной селенотерапии (р=0,001). 28-дневная летальность в группе пациентов, получавших селеназу, отсутствовала, в отличие от 2-й группы больных, в которой 28-дневная летальность составила 16%.

Практические рекомендации

1. С целью оценки статуса селена в организме больного с сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмой и дальнейшей его коррекции в комплексном лабораторном исследовании рекомендуется определение концентрации селена плазмы крови в остром периоде травмы.

2. Проведение заместительной селенотерапии показано всем пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой на этапе лечения в отделении реанимации начиная с первых суток посттравматического периода.

3. Заместительную селенотерапию препаратом селеназа целесообразно проводить из расчета 1000 мкг/ сутки внутривенно капельно либо дозатором в течение 2-3 ч ежедневно на протяжении 12 дней острого посттравматического периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нуцалова, Х.С. Динамика содержания селена в крови и выраженность синдрома системного воспалительного ответа у больных с тяжелой черепной-мозговой травмой / Х.С. Нуцалова, И.А. Саввина // Эфферент. тер. - 2011. - Т. 17, № 2. - С. 19-24.

2. Нуцалова, Х.С. Метаболизм селена и состояние оксидантного равновесия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Х.С. Нуцалова, М.М. Магомедов, А.Х. Магомедова // Изв. Дагестаитского пед. гос. ун-та. - 2013. - № 1. - С. 60-66.

3. Нуцалова, Х.С., Заместительная селенотерапия у больных с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде травмы / Х.С. Нущшова, И.А. Саввина, А.Х. Магомедова // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. - 2013.Т. 5.- № 4.- С. 55-62.

4. Нуцалова, Х.С. Взаимосвязь концентрации селена в плазме крови и уровня оксидативного стресса и системного воспалительного ответа у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде / Х.С. Нуцалова, У.Г. Меджидова, М.Д. Астаева и соавт. // Тольяттинск, мед. консилиум. -2012. - № 5-6.-С. 31-37.

5. Нуцалова, Х.С. Взаимосвязь плазменного уровня селена и выраженности процессов перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Х.С. Нуцалова, И.А. Саввина // Балтийский форум. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы 1У ежегодн. конф.; Рос. журн. нейрохир. им. проф. А.Л. Поленова. -2012. - Т. 1У, спец. вып. - С. 41-42.

6. Нуцалова, Х.С. Концентрация селена в плазме крови и выраженность процессов перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Х.С. Нуцалова, И.А. Саввина // Актуальные вопросы и перспективы развития современной клинической медицины: Материалы II Сев.-Кавказск. науч,-практ. конф. - Нальчик, 2012. - С. 196-198.

7. Нуцалова, Х.С. Оценка метаболизма селена у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде / Х.С. Нуцалова, И.А. Саввина // 1-й съезд врачей неотложной медицины: Сб. - М., 2012. - С.63.

8. Нуцалова, Х.С. Оценка эффективности высокодозной селен-заместительной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Х.С.

25

Нуцалова, И.А. Саввина // XIII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2012. - С. 154-155.

9. Нуцалова, Х.С. Оценка эффективности селен-заместительной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде / Х.С. Нуцалова, И.А. Саввина // Поленовские чтения: Всерос. конф. с междунар. участием; Рос. журн. нейрохир. им. проф. A.JI. Поленова. - 2012. -Т. IY, спец. вып. - С. 354.

10. Нуцалова, Х.С. Содержание селена в крови у здоровых добровольцев и больных с тяжелой черепной-мозговой травмой Махачкалинского района Дагестана / Х.С. Нуцалова, И.А. Саввина // Актуальные вопросы и перспективы развития современной клинической медицины: Материалы II Сев.-Кавказск. науч.-практ. конф. - Нальчик, 2012. -С.194-195.

11. Savvina, I. A. Effective criteria of selenium therapy in patients with brain injury / I.A. Savvina, H.S. Nucalova / 6 th International Baltic Congress Anaesthesiology Intensive Care // Acta med. - 2012. - Vol.19, № 3. - P. 391.

12. Savvina, I.A. Selenium therapy controls the oxidative stress level in patients with traumatic brain injury / I.A. Sawina, H.S. Nucalova, M. D. Astaeva / 32lld Congress of the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine // Acta Anaesthesioloeica Scandinavica. - 2013. - Vol.57. - Suppl.I20. -P. 30.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ОМБ — окислительная модификация белков

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РФМК - растворимый фибрин мономерный комплекс

СРО - свободно-радикальное окисление

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ — шкала комы Глазго

Подписано в печать 06.01.2014. Формат 60 x 84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 im. Заказ № 1. Отпечатано в ИП Джамалудинов М.А. г. Махачкала, ул. Пушкина, 46