Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Полинейропатия критических состояний: патогенетические аспекты, дифференциальная диагностика, лечение

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КОЯ 2014

Санкт-Петербург 2014

005556020

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ в отделении анестезиологии и реанимации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Жулев Николай Михайлович

Официальные оппоненты: Чухловина Мария Лазаревна

доктор медицинских наук

профессор кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ

Вознюк Игорь Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-исследовательской работе ГБУ « Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится <с|3 » декабря 2014 г. в ¿0 » час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы стало очевидным, что неврологические нарушения, развивающиеся у находящихся в критическом состоянии больных, являются серьезной проблемой. Эти нарушения имеют свою патофизиологическую основу, оказывают существенное влияние, как на летальность, так и на качество жизни выживших пациентов (Пирадов М.А. 2011; Bleck Т.Р. et al., 1993; Ely E.W. et. al., 2003; Osias J., 2014 ).

В частности,' возникающая у получающих интенсивную терапию больных слабость скелетной мускулатуры, привлекает все большее внимание врачей различных специальностей (Алашеев A.M., 2006; Команцев В.Н. с соавт., 2012; Stevens R.D. et al., 2007; Zhou Chunkui et al., 2014). Первоначально интерес к этой проблеме возник при переводе тяжелобольного с аппаратного на спонтанное дыхание. Препятствующая отлучению пациента от искусственной вентиляции легких мышечная слабость была выделена как самостоятельный синдром (Bolton C.F. et al 1984). Предложены термины «полинейропатия критических состояний» (ПНПКС) или «миопатия критических состояний» (МПКС) (Bolton C.F. et al 1987). Неспецифическое поражение нервов и мышц, по данным разных авторов, развивается у 50-100% больных в срок от нескольких часов до нескольких суток пребывания в палате интенсивной терапии при различных заболеваниях (Алашеев A.M., 2006; Douglass J.A. et al., 1992; Leijten F.S. et al., 1996; Thiele R.I., 1997; Latronico N., et al. 2011). Предлагается дифференцировать полинейропатию критических состояний, миопатию критических состояний, которые развиваются с частотой примерно 1:1 (Latronico N. Et al., 1996; de Letter М.А. et al., 2000; Bercker S. Et al., 2005; Layon A.J., 2011).

Клинические и электрофизиологические симптомы ПНПКС недостаточно систематизированы. Несмотря на согласительные протоколы, диагностические критерии остаются весьма субъективными (Vincent J.-L. et al., 2013). Продолжается обсуждение клинической значимости и целесообразности электрофизиологических исследований мышц в повседневной клинической

практике у реанимационных больных, но мнения противоречивы (Layon A.J., 2011; Vincent J.-L. et al., 2013). Отсутствуют исследования проявлений ПНПКС у нейрореанимационных больных с парезами и параличами, имевшихся исходно, вследствие очагового поражения ЦНС. В доступной литературе мы не нашли данных о влиянии ПНПКС на динамику основной неврологической симптоматики, на сроки и особенности проведения реабилитации в этой группе пациентов.

Патогенез ПНПКС остается недостаточно изученным (Алашеев A.M., 2006; Команцев В.Н. с соавт., 2012; Bednarik J., 2005; Osias J., 2014). Наиболее распространена концепция вторичных иммунных нарушений, приводящих к развитию ПНПКС (de Letter M.A., et al. 2000; Garnacho-Montero J. 2001; Dantzer R. et al., 2013). Отсутствие четких клинических, электрофизиологических, лабораторных критериев, данных о временной динамике, определенной гистологической картине существенно затрудняет понимание места, которое ПНПКС занимает в ряду причин слабости поперечно-полосатой мускулатуры у нейрореанимационных пациентов. К ПНПКС нередко относят мышечную слабость, не являющеюся следствием истинной полинейромиопатии. Высказывается мнение, что продолжительность мышечной слабости (необходимость ИВЛ и последующей длительной реабилитации двигательных функций) может быть критерием диагноза «полинейромиопатия критических состояний» (Stevens R.D. et al., 2007).

Гиподинамия, слабость — составные части синдрома «поведение больного» (Sickness behavior) (Johnson R.W., 2002; Squire L. et el., 2008; Dantzer R. et al., 2013). Этот синдром рассматривается как координированный адаптивный вариант поведения индивидуума во время инфекционного заболевания или выраженного системного воспалительного ответа неинфекционной природы (Hart B.L., 1988). С этих позиций мышечная слабость является защитной реакцией организма. Мало изученной эта проблема остается у больных с грубыми стойкими нарушениями функций ЦНС (Needham D.M., 2012). Совершенствование дифференциальной диагностики, прогнозирования исхода, лечения слабости скелетной мускулатуры

у нейрореанимационных пациентов является актуальной проблемой как с научной, так и с практической точек зрения.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения нейрореанимационных больных путем совершенствования дифференциальной диагностики и лечения полинейропатии критических состояний.

Научная новизна исследования

На основании полученных в ходе исследования данных показано, что основными причинами появления мышечной слабости у нейрореанимационных больных являются угнетение функций центральной нервной системы (в раннем послеоперационном периоде за счет остаточного действия используемых для анестезии препаратов), системный воспалительный ответ. Полинейропатия критических состояний развивается у 27% пациентов в первые две недели после внутричерепной операции и острого внутричерепного кровоизлияния. Впервые показано, что у больных с длительным нарушением сознания полинейропатия критических состояний связана с перенесенным на ранних стадиях заболевания сепсисом и развивается в 53% случаев. Впервые показано, что у этих больных по данным биопсии в 100% исследованных случаев, наблюдаются структурные изменения скелетных мышц, которые носят однотипный дегенеративно-атрофический характер, а гистологические признаки воспаления в мышцах отсутствовали у всех обследованных больных. Впервые установлено, что связанные с повышением проницаемости мембран миоцитов биохимические изменения (уровень креатинфосфокиназы, миоглобина в плазме крови) характерны для пациентов с нарушениями системной гемодинамики и, по-видимому, являются проявлением гипо-реперфузионного синдрома.

Практическая значимость работы

В остром периоде после операции или начала развития критического состояния стабилизация витальных функций и выжидательная тактика (с учетом длительности периода полураспада использованных в ходе общей анестезии препаратов) достаточны для восстановления мышечной силы. У пациентов с

нестабильной системной гемодинамикой одной из причин мышечной слабости, по-видимому, является синдром ишемии-реперфузии. У этих пациентов повышается уровень креатинфосфокиназы и миоглобина в плазме крови. В таких случаях стабилизация кровообращения является основным лечебным воздействием.

У больных с длительным нарушением сознания, перенесших сепсис, в 53 % случаев наблюдались признаки аксонапьного повреждения, по данным электронейромиографии, т. е. электрофизиологические признаки полинейропатии критических состояний, соответствующие международным критериям. В этом случае лечение комплексное, основа терапии - купирование хронического системного воспалительного ответа и использование иммуномодуляторов.

Предложенный алгоритм диагностики диффузной мышечной слабости у нейрореанимационных больных позволяет более точно прогнозировать продолжительность и исход этого состояния.

Положения, выносимые на защиту

1. Парезы, развивающиеся в первые дни после окончания хирургической операции или начала проведения интенсивной терапии, не связанные с очаговым поражением головного мозга, как правило, обусловлены тормозными процессами в ЦНС, остаточным действием миорелаксантов, общих анестетиков, и, в определенной степени, являются частью синдрома «поведения больного».

2. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, нуждающихся в проведении инотропной поддержки, диффузная мышечная слабость, обусловлена синдромом «ишемия-реперфузия» с повышением уровня креатинфосфокиназы и миоглобина в крови.

3. У пациентов с длительным нарушением сознания, перенесших сепсис, в 53% случаев развивается полинейропатия критических состояний с поражением длинных нервов конечностей. Структурные изменения скелетных мышц встречаются в 100% исследованных наблюдений с преобладанием дистрофии, атрофии, миофиброза и отсутствием гистологических признаков воспаления.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором лично определены цель и задачи исследования. Самостоятельно проводился осмотр и обследование (в том числе электронейромиография) включенных в исследование больных. Также лично автором проанализированы и обобщены представленные в литературе данные по рассматриваемой проблеме, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодых ученых» СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2010), на XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Давиденковские Чтения» (Санкт-Петербург, 2011), на 463 заседании Санкт-Петербургского научно-практического Общества анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2011), на Межрегиональной научно-практической конференция «Оперативная неврология и интенсивная терапия сосудистых заболеваний головного мозга» (Томск, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2014 ).

Апробация состоялась на совместном заседании проблемных комиссий по неврологии и анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2014 год.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 работ, в том числе 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных Перечнем Высшей аттестационной комиссии для публикации основных результатов диссертаций.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования используются в лечебной работе отделения нейроренаимации СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», отделении реанимации ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ РНХИ им А.Л. Поленова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Работа содержит 27 таблиц и иллюстрирована 26 рисунками. Список литературы включает 164 источника, из них 22 отечественных и 142 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В статистическую обработку включены результаты исследований, проведенных у 115 больных, получавших лечение в РНХИ им. проф. А. JI. Поленова в отделении анестезиологии-реанимации в период с октября 2010 г. по январь 2014 года.

В соответствии с целью и задачами исследования наблюдения были распределены на четыре группы, 1-я (мужчин — 13, женщин - 17), 2-я (мужчин — 12, женщин - 18) и 4-я (мужчин - 21, женщин - 9) - по 30 больных, и 3-я (мужчин - 19, женщин - 6) - 25 пациентов. Общим для всех групп критерием включения служило наличие тяжелого состояния, требовавшее в определенный период времени проведения искусственной вентиляции легких. Общими критериями исключения являлись: возраст до 18 лет, какое либо заболевание нервно-мышечного аппарата в анамнезе, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет), повреждения спинного мозга, первично легочные причины нарушения дыхания (пневмонии, плевриты и т.д.).

Первая группа в контексте данной работы явилась сравнительной. В нее были включены пациенты, оперированные по поводу внутричерепных опухолей, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций. Дополнительными условиями включения в первую группу были: продолжительность хирургического вмешательства не менее 2 часо2в, в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов, отсутствие в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде нарушений системного кровообращения, отсутствие повторных хирургических операций за период обследования. По шкале Карновского,

больные опухолями имели не ниже 70 баллов, сосудистые больные по Ханту-Гессу - не ниже 2, по ASA - не ниже 3-го функционального класса.

Во вторую группу также было включено 30 оперированных больных, основным отличием пациентов этой группы от первой явилась нестабильность системного кровообращения, проявлявшаяся снижением артериального давления более чем на 20% от исходного уровня, требовавшая назначения препаратов инотропного и сосудосуживающего действия.

В третью группу было включено 25 пациентов. Объединяющим критерием включения было наличие тяжелого состояния, обусловленного нарушением кровообращения мозга, сопровождавшегося отсутствием адекватного дыхания и нестабильностью показателей кровообращения, температурного баланса. Все больные этой группы нуждались в проведении продленной нейровегетативной стабилизации и искусственной вентиляции легких.

В четвертую группу вошло 30 пациентов с длительным нарушением сознания. Все больные на первых этапах лечения до начала обследования в рамках данной работы перенесли сепсис.

Клинико-неврологическое обследование

Все пациенты осматривались неврологом по традиционной схеме (Скоромец A.A. с соавт., 2009; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 2010), обращалось внимание на характер, выраженность парезов и соответствие их распределения очагам поражения ЦНС, по данным MPT, МСКТ. Оценка парезов производилась по шкале Medical Research Council Weakness Scale (MRC), мышечного тонуса - по шкале Ашфорта. Регистрировалось время пробуждения пациента, сроки отлучения от аппарата ИВЛ.

Лабораторные исследования

Определяли следующие клинические и биохимические показатели крови: АЛТ, ACT, общий белок, альбумин, КФК, ЛДГ, миоглобин, электролиты. Все анализы выполнялись до оперативного вмешательства, в ходе операции по мере необходимости контролировались содержание гемоглобина в крови, уровень гематокрита, уровень глюкозы. ВЗо время пребывания в палате реанимации весь

комплекс стандартного обследования выполнялся в первые послеоперационные сутки.

У больных в тяжелом состоянии ежедневные исследования дополнялись другими анализами. Так, у 94 больных исследовали уровень свободного миоглобина в плазме крови. У всех больных в тяжелом состоянии исследовались электролиты, кислотно-основное состояние крови. Для диагностики сепсиса выполнялся прокальцитониновый тест, бактериологическое исследование мокроты (с учетом локализации первичного очага воспаления).

Ультразвуковые методы исследования

У всех больных с патологией сосудов проводилась допплерография церебральных сосудов. У больных 3-й группы допплерография выполнялась не реже, чем 1 раз каждые три дня.

Ультразвуковое обследование сердца и внечерепных сосудов применялись у больных, находящихся в тяжелом состоянии, для определения функциональных возможностей и состояния сердца, проходимости венозных сосудов нижних и верхних конечностей, наличия выпота в серозных полостях.

Электрофизиологические исследования

Электрофизиологические исследования включали регистрацию электроэнцефалограммы, выполнение стимуляционной и игольчатой электро-нейромиографии (ЭНМГ). У пациентов третьей группы ЭНМГ выполнялось на 6 сутки пребывания в отделении реанимации, четвертой - в течение первой недели пребывания в РНХИ. При проведении электронейромиографии использовались классические методики, описанные в многочисленных руководствах (Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. и соавт, 1997; Kimura J et al., 2001; Николаев С.Г., 2010) с исследованием длинных нервов конечностей (по два с каждой стороны), спонтанной активности и параметров двигательных единиц дистальных и проксимальных мышц конечностей. Для постановки диагноза полинейропатии критических состояний использовались европейские критерии (R Stevens., et al., 2009).

Все включенные в анализируемые группы больные обследовались в рамках нейрохирургического диагностического комплекса. Пациенты неоднократно осматривались неврологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, кардиологом и, при необходимости, другими специалистами. Всем больным выполнялась КТ и МРТ головного мозга до хирургического вмешательства, затем по мере необходимости. Больным с длительным нарушением сознания выполнялась МРТ в режиме "трактографии", ПЭТ с 1311-глюкозой. При необходимости применялась КТ грудной клетки, брюшной полости. У больных с патологией церебральных сосудов выполнялись различные варианты ангиографии церебральных сосудов. При наличии показаний больным выполнялась рентгенография грудной клетки и других отделов тела.

Патоморфологическое исследование

У 15 больных четвертой группы проводилась биопсия поперечно-полосатой мускулатуры. Всем пациентам был поставлен диагноз "полинейромиопатия критических состояний" на основании нейромиографических данных. У всех обследованных пациентов имелась та или иная степень латерализации симптоматики: односторонние моно- или гемипарезы и/или параличи, неравномерное распределение и изменения мышечного тонуса. Для сравнения морфологических изменений мышц материал для исследования забирался как на больной, так и на условно здоровой стороне. Источником биоптатов являлись дельтовидные и передние болынеберцовые мышцы. В дальнейшем проводилась оценка микроскопических изменений, наличия и выраженности пяти патоморфологических изменений в поперечно-полосатой мышце согласно специально разработанной бальной шкале (Забродская Ю.М., Размологова О.Ю 2012).

При обработке полученных данных определялись наиболее часто встречаемые изменения, сравнивалась степень выраженности данных нарушений в зависимости от стороны исходно преобладавшего пареза.

Таблица 1

Критерии оценки морфологических изменений мышечных биоптатов

№ п/п Показатель Баллы

АТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

- гипотрофия единичных миоцитов 1

1 - умеренная гипотрофия 2

- выраженная гипотрофия миоцитов 3

- атрофия 4

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

- изменение вида миоцитов (змеевидные, расщепленные и др.) 1

2 - гомогенизация (исчезновение поперечной исчерченности) 2

- очаговый миолиз 3

- некроз 4

МИОФИБРОЗ

- единичные мелкие очаги 1

3 - множественные мелкие очаги 2

- единичные крупные очаги 3

- склероз (замещение миоцитов соединительной тканью) 4

ВОСПАЛЕНИЕ

- умеренная периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация 1

4 - слабая диффузная 2

- умеренная диффузная 3

- выраженная диффузная 4

ИЗМЕНЕНИЯ САТЕЛЛИТНЫХ КЛЕТОК

- уменьшение количества 1

5 - миграция 2

- сохраняются единичные клетки 3

- отсутствуют 4

Методы статистической обработки

Полученные в процессе исследования клинические результаты обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9).

Сопоставление частотных характеристик показателей при различных группировках материала проводилось с помощью х2-критерия Пирсона (с поправкой Йетса (для малых групп) и точного метода Фишера. Сравнение изучаемых гистологических показателей, представленных балльной оценкой, выполнялось с помощью критерия знаков, критерия Вилкоксона и критерия

Фридмана. Для сравнения показателей в группах применяли ^критерий Стьюдента, для оценки динамики показателей — парный 1с1-критерий.

Достоверными считали результаты, для которых значение вероятности р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полинейропатия критических состояний является аксональной моторно-сенсорной полинейропатией с преимущественным поражением длинных нервов конечностей, формированием вялых диффузных парезов, снижением или выпадением глубоких рефлексов. Согласно полученным данным, частота встречаемости ПНПКС у пациентов в критическом состоянии составляет 27 % и существенно возрастает (до 47 %) в случае развития сепсиса у пациента в критическом состоянии.

Тем не менее, анализ полученных результатов показал, что диффузная мышечная слабость у пациентов в отделении реанимации может быть обусловлена рядом факторов, которые ранее не учитывались. Так, у больных первой (сравнительной) группы параличи и парезы скелетной мускулатуры являлись симптомами очагового поражения головного мозга вследствие воздействия опухоли или сосудистой патологии. При отсутствии осложнений симптоматика регрессировала в первые сутки после окончания операции. Общая мышечная слабость у этих пациентов была связана с действием используемых для наркоза препаратов. В табл. 2 представлены данные о восстановлении сознания, спонтанного дыхания и мышечной силы в первой группе и второй группах больных.

Как следует из данных, приведенных в табл. 2, у больных второй группы восстановление сознания и спонтанного дыхания произошло позже в сравнении с первой группой (р<0,001). Соотношение среднего времени восстановления сознания и спонтанного дыхания составило 0,82. Основным отличием пациентов второй группы от первой была нестабильность кровообращения в ходе хирургического вмешательства. При этом АД неоднократно снижалось более чем на 20% от исходного уровня

Таблица 2

Сроки восстановления сознания, спонтанного дыхания и мышечной силы после операции в первой и второй группах больных

Показатели 1 группа (п=33) 2 группа (п=30) Т Р

Восстановление сознания 1,28 ±0,12 7,28 ± 0,46 13,16 <0,001

Спонтанное дыхание 1,85 ±0,16 8,87 ± 0,44 15,55 <0,001

Мышечная сила на исходно интактной стороне (4-5 баллов) 1,98 ±0,14 10,86 ±0,51 17,49 <0,001

Более наглядно взаимосвязь между временем восстановления сознания и спонтанного дыхания в первой и второй группах больных представлена на рис. 1.

1 группа 2 группа

сознание (да, нет) анноедыхан! 5

ивл <да, нет) ...... __

1ч. 2ч. Зч. 4ч. 6ч. 8ч.

время после операции

Рис. 1.Время восстановления сознания, спонтанного дыхания и мышечной силы в первой и второй группах больных

Из рис.1 следует, что графическое соотношение, занимаемое между восстановлением сознания и возможностью спонтанного дыхания, достоверно больше у больных второй группы. На рис. 2 (а,б) представлено сравнение концентрации миоглобина у пациентов 1-4 и 1-3 групп соотвественно.

Рис. 2 (а,б). Сравнение уровня миоглобина и креатинфосфокиназы в 1-4 группах

Из представленных данных рис. 2,3, во второй группе больных уровень миоглобина и креатинфосфокиназы в крови был статистически достоверно выше по сравнению с нормой. Электролитных нарушений, которые могли бы обусловливать наличие диффузной мышечной слабости, во второй и третьей группах не наблюдалось.

Данные о времени восстановления сознания, возможности спонтанного дыхания и общей мышечной силы в третьей группе больных представлены в табл. 3 и на рис. 3.

Таблица 3

Восстановление сознания, спонтанного дыхания и общей мышечной силы у больных третьей группы (п=25)

Показатель Время в часах/ число больных

через 24 часа через 48 часов через 72 часа через 120 часов через 144 часа через 240 часов

Сознание 1 14 9 1 - -

Спонтанное Дыхание - 1 6 4 13 1

Мышечная сила > 4 - - 3 5 7 10

Примечание: отмечалась достоверная динамика сознания (%2=50,35; р<0,001), спонтанного дыхания (%2=34,22; р<0,001) и мышечной силы (х2=22,70; р<0,001)

На рис. 3 представлены особенности соотношения времени восстановления сознания и спонтанного дыхание в этой группе больных.

сознание (да, нет)

ивл

(да, нет)

3 группа

■¿■А него ^ызтазия

2 АНЯ

_I_

4 АНЯ

_I_

6 дней

8 дн©й

_I_

»ре*ля оосле операции / начала развития критического состояния

Рис. 3. Время восстановления сознания, спонтанного дыхания и мышечной силы у больных третьей группы

В третьей группе больных имелись расхождения между сроком появления сознания, восстановления спонтанного дыхания и возможностью прекращения вспомогательной ИВЛ. На фоне общей мышечной слабости у пациентов с такими симптомами, по мнению ряда авторов, правомочен диагноз "полинейропатия критических состояний", но электрофизиологические критерии ПНПКС наблюдались только у семерых больных третьей группы.

Больные четвертой группы отличались от трех остальных, прежде всего длительным отсутствием сознания на фоне стабильности жизненно важных функций, сохранности спонтанного дыхания и перенесенным сепсисом в анамнезе. В табл. 4 приведены лабораторные изменения, отмечавшиеся в острый период сепсиса.

У 16 (53%) из 30 больных этой группы, обследованных с помощью ЭНМГ, наблюдались электромиографические признаки ПНПКС. На рис. 4 (а,б) представлены характерные морфологические изменения скелетных мышц выявленные у пациентов четвертой группы.

Талица 4

Лабораторные показатели, характеризующие проявление сепсиса в остром

периоде у пациентов четвертой группы (п=30)

Показатель Значение

Микрофлора (посев мокроты) Pseudomonas aeruginosa acinetobacter klebsiela pneumoniae

Очаг воспаления легкие у 30 пацентов легкие + пролежни у 9 пациентов

Прокальцитониновый тест (N от 0 до 0,5) > 10 у всех пациентов *

Лейкоциты х 10 9 (N от 4,0 - 9,0 х 10 9) 18,3±6,2 *

С- реактивный белок (норма до 5 мг/л) 198±10,9 *

КФК Ед/мл (N м до 190, ж до 167 ) 382±140 *

АЛТ Ед/л (N 0,0 - 31,0) 32±2,8 *

ACT Ед/л (N 0,0 - 32,0) 34±4,2 *

* - достоверно выше нормы

Рис.4

(а). Микропрепарат биоптата. Атрофия мышцы: «змеевидная извитость» истончённых миоцитов (1), мелкоочаговый фиброз (2), снижение количества сателлитных клеток. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200;

(б). Микропрепарат биоптата. Выраженные дистрофические изменения миоцитов в сочетании с крупноочаговым фиброзом: диффузный мелкоочаговый миолиз (1), очаги склероза (2). Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100

Результаты гистологических исследования мышечных биоптатов показали отсутствие воспалительных изменений в мышцах в 100% случаев, преобладание дистрофии, атрофии и миофиброза в структуре морфологических изменений.

На наш взгляд, при оценке общей мышечной слабости у нуждающихся в интенсивной терапии больных следует учитывать такой общепатологический синдром, как "поведение больного человека". Гиподинамия и мышечная слабость являются компонентами этого пассивного оборонительного состояния, приспособительная роль которого заключается в ограничении не связанных непосредственно с саногенезом энергозатрат в конкретный период времени. Связанная с общей приспособительной реакцией организма общая мышечная слабость, по-видимому, в той или иной степени сопутствует всему периоду интенсивной терапии и носит преимущественно функциональный характер.

Различные фармакологические препараты могут ее усилить в зависимости от механизма их действия. Некоторую клиническую самостоятельность нарушения нервно-мышечной проводимости у этой категории больных, по нашим данным, приобретают на фоне системного воспалительного процесса.

Проведенное нами исследование показало, что при оценке мышечной слабости и принятии решений о проведении лечебных мероприятий полезно руководствоваться определенным алгоритмом. Схема такого алгоритма представлена на рис. 5.

прям«! повреждение

стот1 («кроэндирнш» юмвчний

ДОСТАТОЧНО (МММ признаков необходима ЭНМГ

«ртм остаточное ДЮКТВИ! препаратов, последствия С60 сута ' последствия стойких воспоттельных изменений

ОСШОЧНОе действие миорелакан ТОВ нет изменении нет изменений

«I изменений, или повышение проницаемости мембран миоцитов нет измен«»™ морфологические изменение розней степени; дис трофия, гипотрофия, атрофия

Рис. 5. Алгоритм для анализа мышечной слабости у нейрореанимационных больных

На рис. 5 видно, что многофакторное воздействие на головной мозг, вызывает изменения нервно-мышечного аппарата в остром периоде, в основном функциональные, укладывающиеся в адаптационный синдром "поведение больного". Эти функциональные изменения потенцируются используемыми в ходе анестезиологического обеспечения препаратами. При этом нервно-мышечный синапс изменяет свои свойства только под действием миорелаксантов. После 12 суток от начала заболевания изменения в периферических нервах и скелетной мускулатуре носят более стойкий и сложный характер, в этих процессах доминирующую роль играет системный воспалительный ответ, но

функциональное состояние ЦНС продолжает оказывать свое влияние, что подтверждается невозможностью полного восстановления функций скелетной мускулатуры у больных с длительным нарушением сознания

ВЫВОДЫ

1. Полинейропатия критических состояний является аксональной моторно-сенсорной полинейропатией, характеризующейся диффузной мышечной слабостью с развитием периферических парезов и параличей и встречается в 27% случаев у пациентов в критическом состоянии и в 42% случаев при критическом состоянии с развитием сепсиса.

2. Установлено, что диффузная мышечная слабость встречается у 74 % пациентов в критическом состоянии, при отсутствии электрофизиологических критериев диагноза полинейропатии критических состояний, причинами развития тетрапареза статистически достоверно являются нарушения системной гемодинамики в периоперационном периоде с развитием синдрома «ишемия-реперфузия» и системного воспалительного ответа, повышением уровня миоглобина, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в периферической крови.

3. У пациентов в вегетативном состоянии, малом сознании и перенесенным сепсисом в анамнезе, полинейропатия критических состояний встречается в 53% случаев, но структурные изменения скелетных мышц с преобладанием дистрофии, атрофии, миофиброза и отсутствием признаков воспаления выявляются во всех наблюдениях.

4. Алгоритм выявления диффузной мышечной слабости у нейрохирургических больных включает анализ особенностей гемодинамики в периоперационном периоде, исследование концентрации миоглобина, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в периферической крови и позволяет прогнозировать исход и улучшить результаты реабилитационного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных нуждающихся в продленной искусственной вентиляции легких и нейровегетативной стабилизации (в течении более 2-х суток) с начальными признаками СВО (вне зависимости бактериальной или иной этиологии) на 6-7 сутки целесообразно провести регистрацию ЭНМГ, для подтверждения или исключения ПНПКС.

2. Комплекс диагностических мероприятий в случае развития диффузной мышечной слабости у пациента в критическом состоянии должен включать анализ особенностей системной гемодинамики в периоперационном периоде, исследование концентрации миоглобина, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в крови.

3. У больных с длительным нарушением сознания, перенесенным сепсисом, в 100% случаев отмечаются структурные изменения скелетных мышц дистрофического характера, примерно в половине случаев имеет место полинейропатия критических состояний. Это необходимо учитывать при планировании реабилитационной терапии. Прогноз на восстановление ухудшается, сроки реабилитации существенно увеличиваются.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кондратьев, С.А. Нервно-мышечный компонент в структуре полиорганной дисфункции у нейрореанимационных больных / С.А. Кондратьев, K.M. Лебединский // XX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2010.-С. 259-260.

2. Кондратьев, С.А. Диагностическая значимость повышения концентрации свободного миоглобина в крови у нейрореанимационных больных / С.А. Кондратьев, Н.В. Дрягина, С.Н. Жулеви соавт. // Анестезиол. и реаниматол. -2012.-№4.-С. 76-80.

3. Кондратьев, С.А. Результаты анализа данных биопсии мышц, клинических и электрофизиологических исследований, некоторых биохимических показателей у больных с полинейромиопатией критических состояний / С.А. Кондратьев,

Ю.М. Забродская, H.B. Дрягина // Актуальные вопросы и перспективы развития современной клинической медицины: II Северо-Кавказская науч.-практ. конф. — Нальчик, 2012.-С. 141-142.

4. Кондратьев, С.А. Случай острой моторной аксональной полинейропатии у пациента после удаления гигантской аденомы гипофиза / С.А. Кондратьев, A.A. Петров, Д.А. Гуляев и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. -2012. - № 4. — С. 9296.

5. Кондратьев, С.А. Патоморфологические особенности полинейромиопатии критических состояний у пациентов в персистирующем вегетативном состоянии и состоянии «малого сознания» / С.А. Кондратьев, Ю.М. Забродскаяа, О.Ю. Размологова и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. A.JI. Поленова. — 2013.Т. V, № 4. - С. 46-52.

6. Кондратьев, С.А. Гиперкинетический синдром у пациентов с длительным нарушением сознания / Е.А. Кондратьева, Н.Е. Иванова, С.А. Кондратьев и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. — 2014.- Т. VI, № 2. - С. 31-36.

7. Кондратьев, С.А. Прогноз при постгипоксических длительных бессознательных состояниях — клинико-нейровизуализационное сопастовление / Е.А. Кондратьева, Н.Е. Иванова, С.А. Кондратьев и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. АЛ. Поленова. - 2014.- Т. VI, №1. - С. 16-24.

8. Kondratyev, S. The acute polyneuropathy in paediatric patients with severe sepsis / E. Kondratyeva, I. Savvina, S. Kondratyev et al, // Eur j anaesthesiol. - 2010. -Vol. 27, Supp. 46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ -лактатдегидрогеназа

МПКС - миопатия критических состояний

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПНПКС — полинеиропатия критических состояний

ПЭТ -позитронно-эмиссионная томография

СВМПД — смешанный вызванный мышечный потенциал действия ЦНС — центральная нервная система ЭМГ - электромиография ЭНМГ - электронеиромиография

MRC — medical research council (совет по медицинским исследованиям)

Подписано в печать 22.10.14 Формат 60x84'А6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 09/11 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)