Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек подросткового возраста

На правах рукописи УДД 618.15-002.1:616-055.23

Котова Светлана Федоровна

Особенноститечения воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек подросткового возраста

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Смоленской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Александр Николаевич Иванян;

доктор медицинских наук, профессор Вера Николаевна Шестакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петр Афанасьевич Клименко;

доктор медицинских наук, профессор Семен Михайлович Кушнир

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

м. 200^ года в /3

часов на

Защита состоите;____

заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ (Москва, ул. Долгоруковская, д. Л).

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослай^^ноября 2004 год.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Состояние здоровья девочек подросткового возраста в современных условиях характеризуется нарастанием уровня инвалидности, замедлением темпов физического развития, нарушением становления репродуктивной системы, значительным увеличением доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (Куинджи Н Н., 1998, Баранов А А, 1999-2004, Гурки Ю А , 2000, Зарубина Л В, 2000, Шестакова В Н 2000, Щепля-гина Л А, 2003 и др) В подростковом периоде девочки, имеющие соматические заболевания, чаще страдают гинекологическими болезнями и нарушениями половой сферы (Беккер Ф В, 1998) Экстрагенитальная и генитальная патология у сексуально активных девушек в 2,7 раза выше, чем у девочек, не имевших дебюта половой жизни (ПоляковаЛ В, 2000, Загорельская Л Г, 2002, Никонорова Н М, 2004) За последние 5 лет у несовершеннолетних заболевания воспалительного характера встречаются в 5,4 раза чаще, чем в предыдущие годы (Альбицкий В Ю ссоавт, 1994, 2001, ШараповаЕИ, 1998, Щеплягина ЛА, 1999,ЖумановаЕМ исоавт.2001) В структуре гинекологической патологии детей и подростков воспалительные процессы составляют 42,3-85,0% (Зубакова О В, Коколина В Ф, 2000), вульвовагиниты превышают 55,0-77,0% (Баранов А Н, 1998, Гуркин Ю А, 1998), в северных регионах страны они достигают 93,8% (Зу-бакова О В, 2000) и занимают лидирующее место (Гуркин Ю А, Гоготадзе И Н, 2000) Причем неспецифические поражения встречаются значительно чаще, чем специфические (Маловой И О, 1998, Загорельская Л Г, 2000) С возрастом девочки происходит накопление соматической патологии, и воспалительные процессы гениталий приобретают длительный, затяжной характер, нарастает количество хронических, рецидивирующих форм заболеваний Поражение шейки матки у девочек подросткового возраста встречается в половине случаев, что требует дополнительных затрат на диагностику и лечение В доступной литературе не отражены особенности течения данной патологии у девочек 10-16 лет, не имеющих дебюта половой жизни, с учетом возрастной дифференцировки, что делает данную проблему актуальной и значимой В связи с этим особую важность приобретает выявление маркеров ранней диагностики и разработка организационных мероприятий, направленных на выявление групп риска по развитию воспалений гениталий и своевременную профилактику, позволяющие снизить частоту осложненных форм вульвовагинитов и распространению в дальнейшем восходящего инфицирования половых путей Использование разработанной системы прогнозирования позволит осуществить индивидуальный подход к диспансерному наблюдению девочек-подростков гинекологом и педиатром в амбула-торно-поликлиническом звене, что определило наши цели и задачи

Цель настоящего исследования на основании изучения клинико-этиологических особенностей течения воспалительных процессов вульвы, влагалища и шейки матки у девочек подросткового возраста в зависимости от состояния их здоровья, предложить критерии ранней диагностики и наметить тактику наблюдения данной категории детей в амбулаторно-поликлинических условиях

Задачи исследования:

1 Проанализировать состояние здоровья девочек 10-16 лет, не имевших дебюта половой жизни, уточнить факторы, определяющие его нарушение

2 Уточнить структуру заболеваний нижнего отдела генитального тракта, выявить особенности течения неспецифических воспалительных заболеваний вульвы, влагалища, шейки матки у девочек 10-16 лет в возрастной дифференцировке

3 Определить факторы высокого риска в развитии неспецифических поражений вульвы и влагалища у девочек, не имевших дебюта половой жизни с учетом их возраста

1РОС, национальная] БИБЛИОТЕКА I

4 Выделить группы риска по нарушению репродуктивного здоровья, развитию воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек, не имевших дебюта половой жизни

5 Разработать тактику ведения девочек с неспецифическими воспалительными заболеваниями вульвы, влагалища и шейки матки в амбулаторно-поликлинических условиях

Научная новизна исследования. Впервые в работе систематизирована структура экс-трагенитальной и генитальной патологии у девочек, не имевших дебюта половой жизни, в возрастной дифференцировке, выделены факторы риска, влияющие на состояние их здоровья

Изучены особенности течения неспецифических заболеваний нижнего отдела генитального тракта в возрасте от 10 до 16 лет Установлено, что воспалительные поражения вульвы и влагалища чаще формируются у девочек с сочетанной соматической патологией, с особенностями строения наружных гениталий, носят затяжной характер, трудно поддаются коррекции, часто осложняясь воспалительным процессом со стороны шейки матки Чем старше девочка, тем чаще воспалительные процессы вульвовагинальной сферы протекают со стертой клинической картиной, скудными объективными признаками, приобретая хроническое течение

Выделены ведущие факторы риска развития вульвовагинитов и цервицитов у девочек подросткового возраста в зависимости от их состояния здоровья Определены группы риска по формированию неспецифических заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек с учетом возраста

Разработаны и научно обоснованы организационно-профилактические мероприятия по раннему выявлению и снижению частоты хронических и осложненных форм гинекологических заболеваний у девочек подросткового возраста, не имевших дебюта половой жизни

Практическая значимость работы. Представленные сведения о возрастной структуре экстрагенитальной и генитальной патологии у девочек подросткового возраста, с определением комплекса факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье, могут быть использованы для создания клинической, методологической базы, разработки новых методов профилактики в практической работе врача - педиатра и гинеколога амбулаторно-поликлинической службы

На основе анализа факторов, способствующих формированию неспецифических заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек подросткового возраста, составлены прогностические алгоритмы, позволяющие с высокой точностью предсказать характер патологии, дифференцированно подходить к выявлению групп риска с учетом возраста ребенка

Предложена система прогностических мероприятий для практического здравоохранения и тактика наблюдения в амбулаторно-поликлиническом звене подгрупп риска по формированию воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек и уточнены определяющие их критерии

Основные положения, выносимые на защиту: Течение неспецифических воспалительных поражений вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 10-16 лет имеет свои особенности Качественная и количественная характеристика факторов риска в разные возрастные периоды и при различном уровне поражения, различна и тесно взаимосвязана не только с возрастом, но и состоянием их здоровья

Девочки с неспецифическим поражением вульвы и влагалища на фоне соматического неблагополучия, относятся к группе высокого риска по формированию сочетанной генитальной патологии с вовлечением в процесс шейки матки чем младше возраст девочки, тем ярче проявляется клиническая картина вульвовагинита, чем старше возраст, тем менее выражены проявления, а прогноз более неблагоприятный

Апробация работы и внедрение. Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 20022003 г), на конференции молодых ученых при СГМА (Смоленск, 2004 г ), на межрегиональных научно- практических конференциях 2001-2003 гг, на конференциях по актуальным вопросам состояния здоровья детей и подростков (Москва, 2001-2004гг), на I национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» 25-27 мая (Смоленск, 2004)

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, Орловского университета, университета усовершенствования учителей, в работе центра «Планирование семьи для детей и подростков», городского психологического центра, центра социальной помощи семьи и детям, городских детских поликлиниках г Орла

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 175 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 32 таблицами, 21 рисунком Библиография содержит 167 литературных источников и включает 147 отечественных и 20 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнялась по многоэтапной программе

На первом этапе изучали состояние здоровья девочек-подростков в возрасте от 10 до 16 лет 11 месяцев 29 дней и определяли факторы риска, влияющие на их репродуктивное здоровье, уточняли структуру экстрагенитальной и генитальной патологии Было обследовано 1100 девочек указанного возраста В работе участвовала 561 девочка (51,0%), не имевшая в анамнезе половых контактов, 539 сексуально-активных подростков (49,0%) из исследования были исключены

На втором этапе проводился многофакторный многоальтернативный статистический анализ причинно-следственных связей и факторов риска формирования генитальной патологии, развития воспалительных процессов нижнего отдела гениталий у девочек в зависимости от возраста и состояния здоровья, особенности течения вульвовагинитов и цервицитов в подростковом возрасте

На третьем этапе, на основании статистической обработки и создания прогностических таблиц, составлен алгоритм ведения детей групп риска по формированию генитальной патологии в поликлиническом звене

Для получения объективной информации и проведения анализа использовались клинические, лабораторные, функциональные и инструментальные методы Применялись сплошной, документальный, проспективный, ретроспективный, лонгитудинальный методы Для более точной характеристики влияния факторов риска использовался многофакторный многоальтернативный статистический анализ Были разработаны макеты статистических таблиц, включающие 288 ведущих факторов, из которых 46 медицинских, 42 социально-гигиенических, 48 биологических, 40 психологических, 70 клинических, 42 инструментальных и лабораторных, имеющих только высокие информативность и достоверность

Сбор материала проводили путем фиксированной выкопировки первичной информации из форм 112 в единую карту наблюдения Сведения дополнялись путем анкетирования девочек-подростков, их родителей Большое значение придавалось акушерско-гинекологическому анамнезу, перенесенным экстрагенитальным заболеваниям и патологии женской половой сферы, результатам предшествующего лечения и диспансерного наблюдения, бактериоскопического и микробиологического исследования вагинального секрета, клиническому анализу крови и мочи, данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, почек, органов малого таза

Клиническая оценка состояния здоровья изучалась методами, разработанными в НИИ гигиены детей и подростков, и включала в себя анализ физического, нервно-психического развития, заболеваемость по результатам комплексных и индивидуальных осмотров Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С М Громбах (1984) Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений, которые проводились по унифицированной методике путем распределения по центиль-ным таблицам в соответствии с возрастом и полом Половое развитие оценивали по методике M.B.Максимовой (1986г) Гармоничность физического развития оценивали по общепринятым методикам Г Н Сердюковской (1979) Личностные особенности уточнялись по психологическому паспорту (Васильева Н Л, Афанасьева Е И, 1996)

С целью уточнения характера течения и протяженность воспалительного процесса, заинтересованность влагалищной части шейки матки проводили вагиноскопию при помощи женского уретроскопа с тубусом № 12 и детских гинекологических зеркал

Для идентификации возбудителя инфекционного процесса, изучения микробиоценоза влагалища у здоровых и больных девочек проводилось микробиологическое исследование При подозрении на специфический характер воспаления проводилось исследования выделений влагалища и уретры методом ПЦР У части больных определялась концентрация сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965)

При необходимости использовали заключения врачей-специалистов, психологов, педагогов, социальных работников

Вся работа строилась согласно действующим приказам и методическим рекомендациям МЗ Российской Федерации

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Согласно статистическому и клинико-лабораторному динамическому наблюдению за девочками подросткового возраста отмечена четкая тенденция снижения уровня здоровья и рост инфекционной патологии у них независимо от возрастного аспекта Установлено, что общая заболеваемость подростков возросла с 515,394® в 1999 году до 675%о к 2003, инфекционная патология до 51,1 %

Количество подростков с I группой здоровья снизилось с 16,3% до 11,6%, что согласуется с литературными данными (Щеплягина Л А и соавт, 1999, Ильин А Г и соавт, 2002, Шеста-кова В К 2000, Чичерин Л П 2003) Необходимо отметить, что число детей с III группой здоровья увеличилось с 13,9% до 16,8% Этот показатель несколько ниже общероссийских, что вероятно обусловлено региональными особенностями (табл 1)

Таблица I. Характеристика групп здоровья среди девочек подросткового возраста за 5лет

группы здоровья 1999 год 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год

I 16,3 % 12,0% 16,1 % 15,4% 11,6%

II 59,8 % 64,5 % 68,8 % 70,0 % 60,6 %

III 13,9% 13,0% 14,7% 13,7 16,8%

IV 0 0 0,2 % 0,7 % 0,7 %

Независимо от возраста наблюдалось увеличение числа девочек с отклонениями в физическом и умственном развитии Следует отметить, что дисгармоничное физическое развитие регистрировалось у 11,3% респонденток По результатам профилактических осмотров наблюдалось увеличение частоты нарушений органов зрения и отоларингологической патология в 2 раза, опорно-двигательного аппарата в 1,5 раза (табл 2)

Таблица 2. Частота встречаемости соматической патологииу девочек

Заболевания 1999 год 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год

жкт 51,7+5,8 48,4+5,7 50,6+4,6 58,8+4,3 50,6+4,5

мвс 34,6+5,6 44,1 +5,7 40,6+4,5 42,7+4,6 44,4+4,5

ссс 20,5+4,78 21,1+4,7 16,4+3,4 15,9+3,4 16,5+3,4

ттнс 39,7+5,7 30,9+5,3 19,6+3,7 21,9+3,8 19,2+3,6

кмс 34,6+5,6 30,9+5,3 36,2+4,4 30,8+4,3 18,2+3,5

оз 13,4+4,0 15,4+4,2 21,2+4,8 24,0+5,0 25,7+5,1

В структуре экстрагенитальной патологии из года в год превалировали заболевания желудочно-кишечного тракта, которые составили в 2003 году 50,6 %, на втором месте находились заболевания мочевыделительной системы (44,4%) Среди генитальной патологии ведущими являлись воспалительные заболевания половых органов, доля которых возрастала из года в год (рис 1)

Рис 1. Доля вульвовагинитов среди всех воспалительных заболеваний гениталий

Цервицит выявлялся у 16,2% девочек Сочетанные поражения вульвы и влагалища, диагностировались в 73,8% случаев с большей достоверностью у детей младшей возрастной группы (85,4%) в то время как поражения шейки матки чаще регистрировались у девочек в 15-16 летнем возрасте (31,9% против 14,6%), (рис 2)

В результате клинико-лабораторного обследования 561 девочки 10-16 летнего возраста, не имевших дебюта половой жизни, было выявлено 195 респонденток с признаками воспалительного процесса вульвы и влагалища (34,8 %), 261 ребенок не имел патологии гениталий (46,5 %) и 105 девочек, считались здоровыми (18,7 %) Установлено, что нарушения соматического компонента здоровья встречалось в 1,3 раза чаще, чем репродуктивного (рис 3)

Необходимо отметить, что одновременно нарушения соматического и репродуктивного компонентов здоровья регистрировалось у 23,8% обследованных Уточняя частоту нарушения состояния здоровья, дети были поделены с учетом возраста Отмечено, что нарушение соматического здоровья достоверно чаще выявлялось у детей 10-11 летнего возраста, а репродуктивного у 15-16 летних (рис 3), что согласуется с литературными данными

Рис. 2. Частота воспалительных заболеваний наружных половых органов у девочек сучетом возраста

Рис 3. Характеристика обследованных групп наблюдения сучетом возраста ребенка, нарушений соматического ирепродуктивного здоровья Для уточнения особенностей течения воспалительных заболеваний наружных половых органов было проведено и внутригрупповое деление Поэтому из 195 пациенток с генитальной патологией (34,8%) были выделены девочки с изолированным вульвовагинитом (п=65, 33,3%) и дети, которые имели генитальную и соматическую патологию (п=130, 66,7%) Среди них диагностированы поражения вульвы, влагалища у 79 девочек (60,8%) и шейки матки у 51 ребенка (39,2%), (рис 4, табл 3)

Таблица 3 Характеристика групп наблюдения сучетом возраста

Всего с вуль во вагинитом с цермцятом

абс % Лбе %

Возраст 10-11 лет

41(21,0%) 35 85,4±11,0 6 14,6±11,0*

Возраст 12-14 лег

60(30,8%) 45 75,0±Ц,2 ( 15 25,0±11,2*

Возраст 15-16 лет

94 (48,2 %) 64 68,1 ±9,6 30 31,9±9.6*

Всего

195 (34,5%) 144 73,8±6,3 51 26,2±6,3*

Необходимо подчеркнуть, что у девочек, не имевших дебюта половой жизни, гени-

тальные заболевания чаще возникали на фоне соматического неблагополучия Отсюда следует, что девочки с экстрагенитальной патологией являются группой риска по формированию соче-танной патологии вульвы, влагалища и шейки матки Следует отметить, что сочетанная гени-тальная патология (нарушения менструальной функции, отклонения в половом развитии) диагностирована у 31,7% больных вульвовагинитом

Уточняя особенности течения воспалительных заболеваний вульвовагинитов, с учетом возраста ребенка выявлена четкая закономерность формирования патологического процесса Как оказалось состояние здоровья девочек 10-11 лет (п=41) с воспалительным процессом наружных

гениталий характеризовалось значительными отклонениями. У большинства из них регистрировались нарушения в двух (85,4%) и трех (14,6%) функциональных системах одновременно. Отмечено, что 1/3 больных в течение года болели от 4 до 6 раз острыми респираторными заболеваниями (31,7%), что значительно снижало их адаптивные возможности. Низкий уровень физического развития наблюдался у 58,5% респонденток, дисгармоничное развитие у 53,7% пациенток. Девочки преимущественно наблюдались по П группе здоровья

В структуре экстрагенитальной патологии у данного контингента детей лидировали эндокринные заболевания, в первую очередь патология со стороны щитовидной железы, выявляемая при ультразвуковом обследовании в 48,8% случаев. На втором месте находились заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (70,0%), среди которых чаще встречалась дисфункция желчного пузыря. Поражения опорно-двигательного аппарата выявлялись у 36,6% девочек и занимали третье место в общей структуре соматической патологии.

Необходимо отметить, что у 22,0% пациенток до 12 летнего возраста с воспалительными поражениями гениталий замечены особенности в их строении, что не характерно для девочек с соматической патологией. У респонденток без патологии вульвы, влагалища и шейки матки, сочетанные соматические заболевания встречались в два раза реже (16,3%). У 2/3 из них наблюдалось синхронное физическое и умственное развитие, высокие показатели резистентности.

Установлено, что большинство девочек с подтвержденным воспалительным процессом в области нижнего отдела генитального тракта имели отклонения и в соматическом компоненте здоровья (63,4%) с отрицательной динамикой у 53,7% девочек.

Установлено, что изолированный вульвовагинит был диагностирован у 46,5% больных во время профилактического осмотра, что свидетельствовало о плохой медицинской активности и поздней диагностике. При этом 46,2% больных жалоб не предъявляли. У всех обследованных в этой возрастной категории при осмотре выделения из влагалища носили умеренный характер. Чаще бели были слизисто-серозными (41,5%), реже - гноевидными (17,1%) и беспокоили только 17,1% девочек. Зуд вульвы наблюдался у 4,9% пациенток. У трети больных периодически возникали незначительные болевые ощущения в нижних отделах живота (31,7%). При бимануальном (ректально-брюшностеночном) исследовании у 22,0% респонденток выявлялась патология внутренних гениталий. При осмотре наружных половых органов у части больных замечены особенности в их строении, особенно со стороны девственной плевы (22,0%), что не характерно для девочек, не имевших патологии гениталий. Умеренная клиторомегалия наблюдалась у 22,0% девочек с вульвовагинитом (22,0%), что в 5 раз чаще, чем у пациенток без воспалительных поражений наружных половых органов. При этом у 2/3 девочек с изолированным вульвовагинитом при микроскопии было повышенно количество лейкоцитов во влагалищном мазке. При вагино-скопическом обследовании у 87,% респонденток выявлялись воспалительные изменения слизистой влагалища, что подтверждает диагностическую значимость этого метода. У 53,7% больных определялась смешанная микрофлора, у 29,3%, преимущественно кокковая. Как правило, у больных с изолированным вульвовагинитом в два раза чаще регистрировались патологические изменения в клиническом анализе мочи (36,6%), чего не наблюдалось у детей без генитальной патологии.

В анамнезе бактериальный кольпит встречался у 71,4% девочек,который манифестировал еще в нейтральном периоде, что достоверно ниже, чем у пациенток без генитальной патологии (25,7%). Подавляющее большинство пациенток лечение у гинеколога не получало (79,4%), у 41,7% пациенток воспалительный процесс носил острый характер, у 20,8% — хронический, что свидетельствует о поздней диагностике и не достаточной настороженности по формированию данной патологии у девочек младшего возраста.

Определяя значимость факторов, воздействующих на состояние здоровья девочек в данной возрастной группе и на развитие у них вульвовагинита, установлено, что факторами высокого риска являются, наличие гестационной анемии у матери (Т=7,6), наличие гестационного пиелонефрита у матери У=6,2), осложненный гинекологический анамнез у матери (Т=5,8), осложненный соматический анамнез у матери (J=4,7), многоводие во время беременности (J=4,0), раннее излитие околоплодных вод (J=3,5), перенесенные ИППП у матери во время беременности У=2,8), бактериальный вульвовагинит в анамнезе у ребенка (Т=2Д), частые ОРВИ у ребенка в дошкольном периоде (Т=1,8), низкая медицинская активность (Т=9,3), низкий санитарно-культурный уровень семьи (Т=6,8), низкий уровень гигиенических навыков у девочки (J=3,6), плохие условия проживания (Т=2,5).

В литературных данных имеются указания на то, что в детском возрасте встречаются воспалительные заболевания шейки матки, однако, недостаточно изучены особенности их течения и факторы, их обуславливающие. По нашим данным у детей 10-11 летнего возраста церви-цит выявлялся в 14,6% случаев и в 100,0% случаев протекал с поражениями вульвы и влагалища У всех больных в анамнезе отмечался бактериальный вульвовагинит, высокий риск по инфекционной патологии и анемии (83,4%) В то время как у детей с изолированным вульвовагинитом и у девочек без генитальной патологии эти показатели достоверно ниже (р<0,05) и составляли 53,3%и 49,0%..

Следует подчеркнуть, что субъективные ощущения у больных вульвовагинитом без цер-вицита менее выражены (11,8%). Чаще всего больных с цервицитом беспокоили боли внизу живота различной интенсивности в течение длительного времени (40,0%), зуд и выделения из влагалища (20,0%), чего не наблюдалось у девочек с изолированным вульвовагинитом и у пациенток без генитальной патологии. При осмотре наружных половых органов особенности строения были обнаружены у 60,0% пациенток, что не характерно для здоровых девочек. Установлено, что выделения из влагалища не были обильными, характер их варьировал от гноевидных до слизисто-серозных с одинаковой частотой. При этом выделения патологического характера наблюдались в 66,7% случаев еще до 7 летнего возраста. Палочковая микрофлора обнаруживалась у 60,0% пациенток, что достоверно выше, чем у детей без цервицита (р<0,05).

Следовательно, при сочетанном поражении влагалища и шейки матки изменения в мазке более выражены, чем при изолированном вульвовагините. Как правило, при вовлечении в воспалительный процесс шейки матки, течение заболевания приобретает затяжной длительный характер. Установлено, что у 83,3% девочек до 12 летнего возраста цервицит протекал в сочетании с бактериальным вульвовагинитом. У 26,7% девочек клинически выявлялся генитальный герпес, у 16,7% - синехии и вагинальный кандидоз.

Значимыми факторами, способствующими вовлечению в воспалительный процесс шейки матки у девочек 10-11 лет, не имевших дебюта половой жизни, являлись: анемия в первом триместре беременности у матери (Т=5,6), безводный период более 12 часов (Т=5,5), сочетанное поражение трех и более функциональных систем одновременно (Т=2,8), бактериальный вульвовагинит в анамнезе (Т=1 ,5), низкая медицинская активность (Т=4,3), низкий уровень гигиенических навыков у девочки (Т=3,6), большинство из которых являются относительно управляемыми.

Учитывая высокий процент детей, имевших одновременно генитальную и соматическую патологию у девочек подросткового возраста и необычность их течения, нами было проведено динамическое слежение за этой группой детей (п=26). Отмечено, что 53,7% пациенток до 12 летнего возраста наблюдались по III группе здоровья, что достоверно чаще, чем без сочетан-ных поражений (р<0,05) 61,0% девочек имели поражения в трех и более функциональных системах. Более половины девочек (56,1%) еще на первом году жизни страдали заболеваниями

ЛОР-органов и патологией мочевыделительной системы (36,7%) Воспалительные заболевания наружных гениталий на фоне патологии мочевыделительной системы отличались не только с высокой частотой, но и рецидивирующим течением, что соответствовало и литературным данным Следует подчеркнуть, что на первом году жизни 73,2% пациенток болели вирусными заболеваниями (р<0,05) Еще до 7 летнего возраста у 80,0% респонденток выявлялись нарушения соматического здоровья, и с возрастом у 30,6% пациенток отмечалась отрицательная динамика

В структуре соматической патологии у данного контингента детей доминировали заболевания ЛОР органов (76,9%) и желудочно-кишечного тракта (73,0%), (р<0,05) У трети больных заболевания желудочно-кишечного тракта выявлялись в возрасте 7-9 лет (34,3%), в последующем приобретая хроническое течение, поддерживая дисбиотическиепатологии процессы На втором месте находились заболевания костно-мышечной системы, которые встречались в 57,7% случаев Патология мочевыделительной системы занимала третье место и составляла 53,8%, что свидетельствовало о нестабильном состоянии здоровья девочек Значительно реже в этой возрастной группе встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (19,2%) Необходимо отметить, что с большой частотой выявлялась инфицированность микобактериями туберкулеза (84,6%), что еще раз свидетельствовало о снижении реактивности организма у данного контингента детей

Следует подчеркнуть, что у девочек с поражениями вульвы, влагалища, шейки матки на фоне соматического неблагополучия в 11,4 случаев выявлялись сращение малых половых губ между собой, создавая серьезные препятствия для свободного оттока физиологических жидкостей Установлен, что 15,0% девочек формировали хронический процесс

Нарушение репродуктивного здоровья наблюдалось у 31,2% респонденток, что достоверно чаще, чем у подростков без генитальной патологии (13,6%), (р<0,05)

Таким образом, неспецифические воспалительные заболевания вульвы, влагалища на фоне соматического неблагополучия приобретают затяжной характер, трудно поддаются коррекции и часто осложняются воспалительным процессом со стороны шейки матки

Группу высокого риска по формированию поражений вульвы, влагалища и шейки матки у соматически больных девочек 10-11 лет составляют дети, проживающие в семьях с низким уровнем материального благосостояния (1=9,3), в плохих жилищно-бытовых условиях У=4,3), с низким социально-культурным уровнем У=1,5), недостаточной медицинской активностью (1=3,0), рожденные от матери, страдающей хронической соматической и генитальной патологией У=1,6), беременность и роды у которой протекали с осложнениями (1=5,3), при наличии у ребенка, аномалии развития со стороны наружных половых органов У=4,3), при дисгармоничности развития (1=3,5), низкой резистентности У=3,2), патологии мочевыделительной системы У=2,8), желудочно-кишечного тракта и ЛОР заболеваний с дошкольного возраста У=2,6)

Анализируя возрастной период до 14 лет, установлено, что негативные тенденции в формировании соматической патологии с возрастом сохраняются и характеризуются значительными отклонениями не только соматического компонента здоровья, но и репродуктивного Следует отметить, что у девочек 12-14 лет (п=60, 31,3%) с воспалительным процессом наружных гениталий первое занимала отоларингологическая патология (70,0%), затем заболевания желудочно-кишечного тракта (55,0%) и костно-мышечной системы (50,0%), что отличает их от детей младшего возраста С меньшей частотой регистрировалась патология сердечно-сосудистой (37,5%) и мочевыделительной (35,0%) систем Сочетанное поражение трех и более систем одновременно встречалось у 35,0% респонденток, что достоверно выше, чем у девочек до 12 лет (р<0,05) В то время как у респонденток без генитальной патологии преобладали поражения сердечно-сосудистой системы (56,5%) и сочетанные поражения встречались достоверно реже

(р<0,05) Необходимо отметить, что по мере роста ребенка заболеваемость вирусными инфекциями несколько снижалась и встречалась у 30,0% подростков.

Как правило, у данного контингента детей в 35,0% случаев определялся низкий уровень физического развития, что достоверно выше (р<0,05), чем у пациенток, которые не имели поражений наружных половых органов. В то время как дисгармоничное развитие выявлялось у 97,5% девочек, что достоверно чаще, чем в младшем возрасте (р<0,05). Установлено, что у обследованных с генитальной патологией в 2 раза чаще встречались особенности в строении наружных гениталий (30,0%). Необходимо отметить, что такая закономерность наблюдалась и в младшей возрастной группе.

В результате исследования определено, что подавляющее большинство обследованных девочек в возрасте до 14 лет, у которых при профилактических осмотрах были диагностированы поражения вульвы, влагалища, шейки матки имели отклонения репродуктивного здоровья (93,3%), что несколько выше, чем у детей до 12 лет. У подростков, без генитальной патологии нарушения репродуктивного здоровья встречались в 55,0% случаев.

Анализируя особенности течения неспецифических заболеваний влагалища у девочек в возрасте 12-14 лет отмечено, что заболевание было диагностировано у 55,6% девочек впервые. Необходимо подчеркнуть, что у 15,6% пациенток вульвовагинит протекал без субъективных признаков. В 20,0% случаев больные жаловались на зуд в области наружных гениталий, с усилением влагалищных выделений (24,4%). Выделения из половых путей носили различный характер. Девочек чаще беспокоили неинтенсивные боли внизу живота тянущего характера (26,7%). В 31,1% случаев отмечались особенности в строении наружных половых органов, что достоверно чаще, чем у детей до 12 летнего возраста (22,0%) и пациенток, не имевших патологии вульвы и влагалища (7,5%).

Следует отметить, что в этом возрасте данные бимануального исследования не достаточно информативны. Вагиноскопически диагноз подтвержден в подавляющем большинстве случаев (95,6%).

Факторами риска по формированию поражения вульвы и влагалища у девочек до 14 летнего возраста, не имевших дебюта половой жизни, являются: наличие гестационного пиелонефрита у матери (1=5,2), осложненный гинекологический и соматический анамнез у матери (1=4,9преждевременное излитие околоплодных вод (1=3,5), перенесенный кандидозный вульвовагинит у матери во время беременности (1=2,8), несоблюдение личной гигиены (1=5,3), низкий санитарно-культурный уровень семьи (1=4,8), низкая медицинская активность (1=3,6), плохие условия проживания (1=2,5). Необходимо отметить, чем старше возраст девочек, тем выше значимость социально-гигиенических причин, способствующих формированию патологии вульвы и влагалища.

При динамическом наблюдении за девочками 12-14 летнего возраста у 25,0% были выявлены поражения шейки матки. Как правило, чем старше возраст, тем чаще диагностировался цервицит (14,6%), протекая на фоне вульвовагинита. Среди этого контингента девочек инфекционные заболевания на первом году жизни встречались в 66,7% случаев. Особенности в строении девственной плевы выявлялись у 33,3% девочек. При проведении бимануального обследования патологические изменения внутренних гениталий были обнаружены в 53,3% случаев. Следовательно, патологические изменения при объективном бимануальном исследовании со стороны внутренних гениталий, позволяют заподозрить осложненное течение вульвовагинита и расширить спектр диагностических мероприятий. Около 1/3 девочек предъявляли жалобы на боли в низу живота (33,3%), умеренной интенсивности, тянущего характера, что достоверно чаще, чем в

группе детей без цервицита (р<0,05) Среднюю степень резистентности имели 86,7% девочек с цервицитом

Наиболее значимыми факторами, способствующие формированию воспалительного процесса шейки матки у девочек 12-14 лет являются бактериальный вульвовагинит в анамнезе (1=10,7), дисгармоничное развитие (1=5,5), особенности строения наружных половых органов (1=4,0), кандидоз слизистых оболочек (1=3,5), носительство патогенной флоры (1=2,5), низкая медицинская активность (1=1,9), низкий уровень гигиенических навыков (1=1,7),_плохие условия проживания (1=1,5)

При наличии жалоб у ребенка на тянущие боли в низу живота, иррадиирующие в паховые области, сопровождающиеся патологическими белями и зудом, гиперемией, мацерацией в области промежности и вульвы, отсутствие эффекта на традиционной терапии необходимо исключать цервицит, а при затяжном течении заболевания необходимо обследование на генитальный герпес, вагинальный кандидоз и эрозию шейки матки

В результате исследования установлено, что подавляющее большинство обследованных девочек в возрасте до 14 лет, у которых при профилактических осмотрах были диагностированы поражения вульвы, влагалища, шейки матки имели отклонения в репродуктивном здоровье (93,3%) В группе девочек без поражений шейки матки нарушения репродуктивного здоровья выявлялись в 55,0% случаев

Нами выявлены особенности течения и факторы, обуславливающие неспецифические воспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки у девочек до 14 летнего возраста, имевших соматическую патологию Как оказалось, у 31,3% девочек на фоне соматической патологии регистрировались гинекологические заболевания, среди которых лидировали соче-танные поражения вульвы, влагалища и шейки матки (66,7%)

Необходимо отметить, что у данного контингента поражение двух систем встречались в два раза чаще (75,0%), чем у пациенток без генитальной патологии (54,3%) В структуре соматической патологии лидировали заболевания желудочно-кишечного тракта (55,0%), сердечнососудистой (37,5%) и моче выделительной (27,5%) систем Установлено, что структура заболеваний в группе без генитальной патологии была аналогичной, но частота встречаемости патологии желудочно-кишечного тракта ниже (35,9%), а заболеваний сердечно-сосудистой системы (56,5%) выше Эндокринные заболевания встречались практически с одинаковой частотой (25,0% и 27,2%) Следует отметить, что патология мочевыделительной системы формировалась в более раннем возрасте (до 3 лет) Хроническая патология сформировалась к 7 летнему возрасту у 30,8% девочек основной группы наблюдения, что достоверно ниже, чем в группе контроля (22,8%) Следовательно, состояние здоровья девочек с генитальной патологией на фоне соматического неблагополучия значительно хуже, чем с соматическими заболеваниями или изолированным поражением вульвы и влагалища

Жалобы на боли внизу живота в два раза чаще возникали у подростков с сочетанной патологией (47,7%) У 50,0% девочек боли сопровождались белями и зудом промежности В большинстве случаев заболевание носило острый характер (57,5%) Следует отметить, что нарушения репродуктивного здоровье у больных девочек с сочетанной патологией (47,5%) встречалось достоверно чаще, чем в группе детей (25,0%), без генитальной патологии (р<0,05) Таки образом, течение вульвовагинита при соматической патологии носит затяжной характер, трудно поддается коррекции и часто осложняется воспалительным процессом со стороны шейки матки

Высокоинформативными факторами риска, способствующими формированию вульвова-гинита у девочек 12-14 лет на фоне соматического неблагополучия являются низкий социально-

культурный уровень семьи, недостаточная медицинская активность, сочетанное поражение в трех и более систем одновременно (1=10,7), частые респираторно-вирусные заболевания (1=9,8), низкий уровень резистентности (1=7,9), наличие патологии желудочно-кишечного тракта с 3 лет (1=7,7), наличие сердечно-сосудистых заболеваний с раннего возраста (1=6,9), низкое физическое развитие (1=5,6), наличие патологии ЛОР-органов с раннего возраста (1=5,0), наличие глистной инвазии (1=3,9), низкая медицинская активность (1=5,7), неправильное гигиеническое воспитание в семье (1=5,2), низкий культурный уровень семьи (1=4,8).

Следует подчеркнуть, что у девочек при сочетанной соматической патологии чаще встречаются поражения вульвы, влагалища, протекавшие на фоне патологии мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, которые отличаются упорным рецидивирующим течением.

Таким образом, у девочек 12-14 лет на фоне ухудшения соматического здоровья, снижения уровня адаптации, низкой медицинской активности и гигиенических навыков происходит формирование хронической генитальной патологии. При клиническом обследовании у девочек 12-14 лет одним из главных маркеров воспалительного процесса по-прежнему выступают патологические изменения в моче, которые регистрируются уже у 47,5%. У девочек без вульвоваги-нита аналогичные изменения выявляются значительно реже (р<0,05).

Отмечено, что состояние здоровья девочек 15-16 летнего возраста, не имевших дебюта половой жизни с воспалительными процессами вулвы, влагалищи и шейки матки (п=94) характеризовалось также значительными отклонениями в состоянии здоровья. У большинства из них регистрировались нарушения как соматического (36,2%), так и репродуктивного компонента Установлено, что сочетанные поражения в данной возрастной группе встречались с большей достоверностью и протекали с формированием хронической патологии чаще, чем у девочек младшего возраста (р<0,05). У половины подростков (51,6%) диагностирована сочетанная гинекологическая патология. Хронические аднекситы выявлялись у 18,8%. Как правило, девочки в этом возрасте болели реже, отрицательная динамика заболеваний наблюдалась только у 23,8% респондентов. Необходимо отметить низкую медицинскую активность и в этой возрастной группе. Генитальная патология у 76,6% девочек была выявлена впервые на профилактическом осмотре Установлено, что у гинекологически здоровых подростков, сочетанные соматические заболевания встречались в 1,5 раза реже, что отмечено и у детей в младшей возрастной группе. У половины из них наблюдалось синхронное умственное и физическое развитие, высокие показатели резистентности и хорошие адаптационные возможности.

Ведущими факторами риска по формированию генитальной патологии у подростков 15-16 лет являются: нерегулярные осмотры врачами (1= 8,7), сочетанная гинекологическая (1=6,3) патология, одновременное поражение в трех и более системах (1=3,6), низкий уровень физического развития ((1=3,6), наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (1=1,6),

Таким образом, воспалительные процессы генитальной сферы у подростков 15-16 лет чаще протекают со стертой клинической картиной и скудными объективными признаками. Выделения чаще необильные, слизисто-серозного характера.

Изолированный вульвовагинит был выявлен у 31,9% девочек 15-16 летнего возраста. У большинства из них он диагностирован впервые при профилактическом осмотре. 67,2% из них имели при рождении риск по инфекционным заболеваниям. Средний уровень физического развития наблюдался у 65,6% пациенток, ниже среднего - у 34,4%. Следует подчеркнуть, что высокий уровень физического развития для данного контингента больных не характерен. Основными факторами риска формирования вульвовагинита у девочек до 17 летнего возраста, не имевших дебюта половой жизни являются как медико-биологические, так и социальные причины, значи-

мость социально-гигиенических факторов у данного контингента в этом возрастном периоде очень высока, многие из них считаются управляемыми и при правильном проведении профилактических мероприятий могут быть устранены Большинство факторов биологического характера имеют опосредованное воздействие, усиливая свое негативное влияние в сумме с другими причинами, что также необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий

Диагностическими маркерами вульв о вагинита на данном возрастном этапе являются как клинические, так и лабораторные методы исследования, наибольшую информацию несут клинические признаки, что очень важно для уточнения и выявления данной патологии в условиях амбулаторно-поликлинического звена

Поражение шейки матки у девочек подросткового возраста (15-16 лет) встречались в половине случаев, что требует дополнительных затрат на диагностику и лечение Установлено, что у большинства респонденток с цервициом медицинская активность была низкой (66,7%), регулярно посещали профилактические осмотры только 30,7% больных, в то время как дети без поражения вульвы, влагалища и шейки матки осматривались чаще (65,58%) В анамнезе 61,8% пациенток перенесли вульвовагинит, 23,3% эрозию шейки матки

Анализируя субъективные жалобы больных, установлено, что 29,6% девушек периодически беспокоили боли внизу живота, сопровождаясь в 14,8% случаев выделениями из половых путей, в 11,1% зудом вульвы У 44,4% жалобы отсутствовали

Следует отметить, что особенности в строении девственной плевы определялись в 51,7% случаев При бимануальном исследовании у 58,7% пациенток определялись патологические явления Выделения из половых путей в 25,0% носили гноевидный характер, в 35,7% они были серозными У всех девочек с цервицитом выделения были умеренными, беспокоили длительное время, периодически повторялись, местная санирующая терапия была не эффективной В основном при микроскопии влагалищного мазка определялась палочковая микрофлора (68,9%) Изменения в анализе мочи в виде умеренной лейкоцитурии и бактериурии наблюдались в 73,3% случаев, с младшего школьного возраста Вагиноскопия подтвердила предварительный диагноз у 100,8% респонденток Необходимо отметить, что у большинства больных воспаление носило подострый характер (70,0%)

Высокоинформативными факторами риска по формированию цервицита у девочек до 17 летнего возраста являются осложненные роды и беременность у матери (1=6,6), особенности строения наружных половых органов (1=5,2), отсутствие наблюдения у гинеколога в дошкольном периоде (1=4,9), осложненный соматический и гинекологический анамнез матери (1=4,3), перенесенный вульвовагинит в анамнезе у пациентки (1=3,7), высокий риск новорожденного по инфекционной патологии (1=3,0), низкий культурный уровень семьи (1=5,7), плохие условия проживания (1=4,2), нарушение режимных моментов (1=3,2), низкий образовательный уровень родителей (1=3,0)

Следует подчеркнуть, что большинство факторов социально-гигиенического характера относительно управляемые и могут быть устранены

Динамическое наблюдение за группой детей (п=64), имевших генитальную патологию на фоне соматического неблагополучия, позволило установить, что у данного контингента детей в 23,4% случаев наблюдалось снижение резистентности и адаптационных возможностей В то время как уровень физического развития в большинстве случаев был средним (68,8%), но показатели дисгармоничного развития выявлялись достоверно чаще (29,7%) при сравнении с детьми, имевших изолированную патологию (вульвовагинит, цервицит) Следует подчеркнуть, что соче-танные поражения в двух и более системах определялись в 2 раза чаще, чем у девочек без гени-тальной патологии (43,2% против 23,4%) В структуре экстрагенитальной патологии у детей с

сочетанными поражениями доминировала эндокринная патология (43,8%), поражения костно-мышечной системы (37,5%), сердечно-сосудистой системы (34,4%), мочевыделительной системы (20,3%) В то время как у подростков без генитальных поражений ведущими заболеваниями являлись поражения сердечно-сосудистой системы (56,3%), желудочно-кишечного тракта (29,3%), костно-мышечной системы (40,0%) Следует отметить, что у этих пациенток не выявлялась патология мочевыделительной системы У большинства девочек с вульвовагинитом на фоне соматической патологии наблюдались нарушения менструальной функции (67,2%) Острый воспалительный процесс отмечался лишь у 10,9% больных Установлено, что заболевание протекало с болевым синдромом у 34,5%, сопровождаясь выделениями из половых путей (42,9%), зудом (34,5%) В большинстве случаев бели носили гноевидный характер (34,5%), периодически усиливались и наблюдались еще с дошкольного возраста При микроскопическом исследовании влагалищных выделений преимущественно определялась кокковая микрофлора (68,8%)

Высокоинформативными факторами риска, влияющими на формирование воспалительного процесса вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 15-16-летнего возраста, на фоне соматической патологии являются наследственная отягощенность по линии отца и матери (1=7,7), частые ОРВИ (1=7,6), осложненные беременность и роды у матери (1=7,5), особенности в строении наружных гениталий (1=6,8), низкий уровень физического развития (1=5,9), перенесенные гинекологические заболевания в раннем возрасте (I =4,3), наличие патологии моче выделительной системы в дошкольном возрасте (1=4,0), наличие патологии желудочно-кишечного тракта и ЛОР-заболеваний с раннего возраста (1=3,7), низкая медицинская активность (1=5,8), неправильные гигиенические установки в семье (1=5,5), низкий культурный уровень семьи (1=5,3), плохие условия проживания (1=4,6)

Как оказалось, у 2/3 девочек с генитальной патологией, не зависимо от возраста, имелись осложнения в антенатальном периоде. Кандидоз влагалища у матери больной девочки отмечался в 53,5% случаев, анемия беременных в первом триместре у 35,0% женщин, 1/3 женщин перенесли ОРВИ в первом триместре, у трети беременность развивалась на фоне хронической экстра-генитальной патологии (31,3+8,6%) Многоводие определялось у 17,9% беременных Осложнения в родах наблюдались у 54,7+9,2% женщин У 21,4+7,6% рожениц безводный период продолжался более 12 часов, что способствовало внутриутробному инфицированию плода В 29,06+8,4% случаев околоплодные воды имели зеленоватое окрашивание

Перинатальный риск по трофическим нарушениям выявлялся почти у половины обследованных девочек с вульвовагинитом (45,3+9,2%), по инфекционной патологии - у 65,8+8,8% Инфекционные заболевания на первом году жизни перенесли 57,8+9,2% респондентов, патологию ЛОР-органов - 35,7+8,9% У большинства из них в раннем детском возрасте регистрировались выделения из половых путей патологического характера

Поражения вульвы и влагалища возникали наиболее часто на фоне инфекций мочевыде-лительной системы, что согласуется с литературными данными У подростков эта патология встречается намного реже в сочетании с вульвовагинитами По-видимому, это связано с тем, что девочки с хроническими заболеваниями мочевыделительной системы находятся под пристальным вниманием со стороны педиатров, нефрологов, а также регулярно проходят обследование у гинеколога

Основными факторами риска формирования вульвовагинита у девочек до 17 летнего возраста, не имевших дебюта половой жизни являются как медико-биологические, так и социальные причины, значимость социально-гигиенических факторов у данного контингента в этом возрастном периоде очень высока, многие из них считаются управляемыми и при правильном проведении профилактических мероприятий могут быть устранены

Большинство факторов биологического характера имеют опосредованное воздействие усиливая свое негативное влияние в сумме с другими причинами, что также необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий Диагностическими маркерами вульвова-гинита на данном возрастном этапе являются как клинические, так и лабораторные методы исследования, наибольшую информацию несут клинические признаки, что очень важно для уточнения и выявления данной патологии в условиях амбулаторно-поликлинического звена

Среди факторов риска, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье и способствующих формированию воспалительной генитальной патологии во всех возрастных группах лидировали низкий уровень санитарной культуры почти у трети семей больных девочек (1=6,7), низкий уровень гигиенических навыков, прослеживающийся во всех возрастных группах (1=8,7) Установлено, что некоторые неблагоприятные факторы, способствующие формированию генитальной патологии у девочек подросткового возраста, являются относительно управляемыми и могут быть устранены при своевременном их выявлении Это будет способствовать укреплению здоровья и профилактике гинекологических заболеваний в старшем возрасте

Таким образом, клинические признаки вульвовагинита схожи во всех возрастных группах с незначительными различиями в характере секреции и наличии субъективных данных (в младшей возрастной группе более выражены) В подростковом возрасте чаще наблюдается болевой синдром с локализацией в гипогастральной области и/или над лоном, усиливающийся при бимануальном обследовании, в то время как гиперсекреция становится менее выраженной

Своевременная коррекция нарушений, оздоравливающие мероприятия, проводимые совместно педиатром и гинекологом, будут способствовать укреплению репродуктивного здоровья и профилактике осложненных форм заболеваний половой сферы Особое внимание должно быть уделено девочкам, у которых воспалительный процесс вульвовагинальной сферы приобретает длительный, рецидивирующий характер и плохо поддается традиционным методам лечения В этом случае расширяются показания к вагиноскопическому исследованию с целью исключения патологии шейки матки и уточнения ее характера Существующие диагностические маркеры с высокой степенью достоверности позволяют заподозрить цервицит и провести соответствующее лечение на ранних стадиях (табл 3)

Изучение особенностей течения неспецифических воспалительных заболеваний влагалища у девочек подросткового возраста позволило разработать алгоритм профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлиническом звене, что поможет избежать осложненных форм заболеваний, снизить экономические затраты на лечение данного контингента

Таблица 3. Тактика ведения детей групп риска по формированию генитальной патологии в амбулаторно-поликлиническомзвене.

Подфуппы риска •

Характеристика -

Минимальный низкий Умеренный Высокий максимальный

Прогностические пороги Ог минус 40 до минус 9,54 Ог минус 9,54 дао Ог 0 до 9,54 Ог 934 до 20 Более 20

необильные Бели рецидивирующие слизистые бели интен- Лейкоцшурия,

(Статические Выделения выделения сивные, при- бакгериурия,

признаки отсутствуют слизистого знаки воспале- объективные

характера ния со сторо- признаки воспале-

Факторы Низкий сани- Низкий сани- Низкий сани- Низкнб сани- Низкиисанитар-

тарно- тарно- тзрно- тарно- но-шгиеяическиЯ

культурный кулиуриый культурный му лмурный уровень семьи и

уровень семьи, уровень се- уровень семьи. уровень семьи, медицинская

недостаточная мьи, недоста- недостаточная недостаточная активность, ос-

медицинская точная меди- медицинская медицинская ложненное тече-

активноаъ, цинска* ак- активность, активность, ние беременности

неправильные тивность, неправильные неправильные и родов, риск по

гигиенические неправильные гигиенические гигиенические инфекционной

установки гигиенические установки установки патологии,тро-

установки, Осложненное Осложненное фическим и эн-

осложненное течение бере- течение бере- докринным нару-

течение бере- менности и менности и шениям, частые

менности и родов и высо- родов, риск по ОРВИ, инфекци-

родов и высо- кий риск по инфекционной онные заболева-

кий риск по инфекционной патологии, ния до трех лет.

инфекционной типологии, риск по тро- низкое физическое

патологии, нарушение фическим и развитие и рези-

нарушение биоценоза эндокринным стентность,,

биоценоза кишечника, нарушениям, патология МВС и

■ кишечника риск по трофическим и эндокринным нарушениям, частые ОРВИ, дисгармоничное физическое развитие, снижение уровня резистентности частые ОРВИ, инфекционные заболевания до трех лет, низкое физическое развитие, резистентность, патология МВСи ЛОР-органов, аллергические состояния ЛОР-органов, ЖКТ, эндокринной системы, агпжнческий дерматит

Паш руины риска

Характеристика

Минимальный шпкий Умеренный Высокий максимальный

Прогностические порош От минус 40 до мянус9,54 От минус 9,54 доО От 0 до 9,54 От 9,54 до 20 Более 20

Тактика ведения провсдиг кли- Кроме пере- Кроме форми- В группе Кроме пдвчнс-

педиатра ническое об- численного рования груп- риска прово- ленного обеспечи-

следование, осуществляет пы риска и дит профилак- вает диспансер-

определяет контрольное динамического тические ное наблюдение

уровень физи- лабораторное наблюдения мероприятия. девочек с патоло-

ческого разви- обследование проводит про- рекомендует гией ЖКТ, эндок-

тия и рези- декретирован- филактические консультацию ринными заболе-

«еигносга. ные сроки меропрюгтйв группе риска нефролога, ЛОР-врача, лечение соматической патологии ванкями совместно с гинекологом

Тактика ведения Осмотр, оценка Осмотр, опен- Осмотр, оцен- Осмотр, бак- При необходимо-

гинеколога степени риска. ка степени ка степени териоскопиче- сти расширение

коррекция риска, кор- риска, коррек- скос исследо- диагностического

гигиенического рекция гигие- ция гигиениче- вание ваги- поиска с исполь-

режима нического ского режима. нального зованием вагино-

режима, бак- бактериоско- секрета, сана- скопии, колыю-

териоскопиче- пическое ис- ция и коррек- скопии, УЗИ,

ское исследо- следование ция биоценоза диспансерное

вание ваги- вагинального влагалища, наблюдение по-

нального секре- бактериологи- стоянное

секрета та,санация влагалища, коррекция биоценоза влагалища ческое исследование, диспансерное наблюдение и повторные курсы лечения при необходимости, УЗИ внутренних

ВЫВОДЫ

1 У девочек подросткового возраста, не имевших дебюта половой жизни, частота встречаемости генитальной патологии возрастает из года в год, среди которых лидирующую позицию занимают неспецифические воспалительные заболевания половых органов (с 22,5% до 51,6%), в то время как соматическая патология снижается (с 57,1 % до 35,7 %) Стабильными, высокоинформативными относительно управляемыми факторами риска по нарушению репродуктивного и соматического здоровья являются низкий культурный уровень семьи, неправильно сформированные гигиенические установки, недостаточная медицинская активность, плохие условия проживания, нарушение режима питания, отягощенный перинатальный анамнез

2 Частота и структура генитальной патологии варьирует в зависимости от возраста ребенка Чем старше девочка, тем чаще воспалительные процессы вульвы и влагалища носят осложненный характер с развитием неспецифического цервицита (от 14,6 % до 31,9 %) с мало выраженными клиническими проявлениями со склонностью к хронизации и рецидивирующему течению

3 Девочки с нарушением соматического здоровья являются группой риска по формированию сочетанных неспецифических воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки со склонностью к хронизации процесса с препубертатного периода

4 По мере роста ребенка число неблагоприятных факторов, способствующих формированию вульвовагинита, возрастает, значимость факторов риска варьирует в возрастном аспекте Высоко информативными мигрирующими факторами являются медико-биологические, а стабильными относительно управляемыми - социально-гигиенические

5 Группу высокого риска по формированию неспецифических воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта составляют дети, проживающие в плохих жи-лищно-бытовых условиях, в семьях с низким уровнем санитарной культуры, с недостаточным уровнем гигиенических навыков, низкой медицинской активностью, с особенностями строения наружных гениталий, рожденных от матерей, имеющих профессиональные вредности и вредные привычки, с осложненной беременностью и родами, с риском по анемии, дистрофии и атопическому дерматиту, с высоким инфекционным индексом, соматически отягощенным анамнезом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Девочки с высокой степенью риска по формированию генитальной патологии должны находится под постоянным диспансерным наблюдением гинеколога

2 Девочки в препубертатном периоде, имеющие хроническую патологию носо - и ротоглотки, частыми вирусными заболеваниями, поражениями желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы нуждаются в совместном динамическом наблюдении ЛОР-врача, нефролога, гастроэнтеролога, педиатра и акушера-гинеколога

3 При затяжном течении воспалительного процесса наружных гениталий и неэффективности проводимой терапии необходимо расширить диагностический поиск с использованием дополнительных методов исследования (вагиноскопия, УЗИ органов малого таза) для уточнения характера воспаления и заинтересованности влагалищной части шейки матки

4 С целью раннего формирования группы риска по развитию воспалительной патологии гениталий необходимо проведение профилактического осмотра гинекологом девочек на первом году жизни

5 С целью оценки риска возникновения гинекологической патологии рекомендуется использовать в практике педиатров и акушеров-гинекологов разработанные прогностические алгоритмы тактики ведения девочек подросткового возраста с учетом подгрупп риска

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Состояние здоровья девочек подросткового возраста, ведущих активную сексуальную жизнь // Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними Материалы Международной науч -практ конф , Смоленск, 2003 - С 218-220 (соавт Л Г Загорельская, Г Э Новикова, В Н Шестакова)

2 Состояние здоровья девочек Смоленского региона // Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними Материалы Международной науч-практ конф, Смоленск, 2003 - С 69-71 (соавт В Н Шестакова, Л Г Загорельская)

3 Здоровье юных женщин и факторы усугубляющие течение беременности // Социально-экологическая безопасность регионального развития / Материалы Научно-практической кон-ференции-Смоленск -2003 -с 175-182 (соавт Н М Никонорова, Л Г Загорельская, Ж Г Чижова, В Н Шестакова, А Н Иванян)

4 Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек подросткового возраста // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя» -2003 - С 364-365 (соавт А Н Иванян, И В Золотухина, Т В Наумкина, Д В Дадашин)

5 Образ жизни девочек с ранней сексуальной активностью // Материалы IX конгресса педиатров России «Современные проблемы педиатрии», М , 2004- С 219 (соавт

Л Г Загорельская, Ж Г Чижова, В Н Шестакова)

6 Состояние здоровья девочек не имевших дебюта половой жизни // Материалы IX конгресса педиатров России «Современные проблемы педиатрии», М, 2004— С 156 (соавт Л Г Загорельская, Ж Г Чижова, В Н Шестакова)

7 Особенности течения цервицитов у девочек подросткового возраста / Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М, 2004 -С 359-360

Дата сдачи в печать. 14.11.2004 г.

Формат 60X84/16 Тир 100 Зак. 5574. Печ. листов 1,5 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т: (0812) 32-80-70

>3931

В последние годы сохраняется четкая тенденция снижения уровня здоровья среди детей и подростков. По данным официальной статистической отчетности, распространенность патологии и заболеваемость среди детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно ежегодно увеличивается на 4-5% [19, 106, 130], почти у 60% школьников выявляются хронические заболевания. В подростковом периоде практически здоровые дети составляют менее 6,0% [106, 130, 147]. Начиная с 70-х годов, среди детей отмечается рост анемий, болезней эндокринной системы, аллергических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, заболеваний опорно-двигательного аппарата. За последние 5 лет у несовершеннолетних заболевания воспалительного характера встречаются в 5,4 раза чаще, чем в предыдущие годы. При этом хроническая патология диагностируется у девушек до 18 лет чаще, чем среди сверстников мужского пола и девушек старшей возрастной группы. Общая заболеваемость девочек 15-17 -летнего возраста за последние 5 лет выросла почти на 32,2% [34, 47, 59, 95, 141]. У 75% старшеклассниц обнаруживаются различные хронические соматические заболевания и 30% девочек переходят в III группу здоровья [1, 64, 147]. Серьезной проблемой в этот период является резкое ухудшение не только соматического, но и репродуктивного здоровья. В подростковом возрасте девочки с соматическими заболеваниями, чаще страдают гинекологическими болезнями и нарушениями половой сферы [21, 75, 101, 106, 130]. В структуре гинекологической патологии лидируют воспалительные заболевания гениталий (40-70%), второе место занимают нарушения менструальной функции (13-28,0%), третье - травмы гениталий и нарушения полового развития (1,2-7,0%), четвертое - пороки развития гениталий (0,5%) [17, 44, 47, 59, 95]. Воспалительные процессы наружных половых органов являются наиболее частой патологией у девочек в дошкольном возрасте [47, 105]. Однако в подростковом периоде эта патология продолжает оставаться актуальной в связи с частотой хронических и рецидивирующих форм

47, 112]. Длительность течения воспалительного процесса и неэффективность лечебных мероприятий зачастую связана с заинтересованностью в воспалении влагалищной части шейки матки, развитию неспецифических цер-вицитов. Тактика ведения больных с такой патологией подлежит изменению. Раскрытие проблемы воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталь-ного тракта у девочек подросткового возраста (10-16 лет) с учетом их возрастной дифференцировки имеет научно-практическое значение. Полученные данные позволят разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение частоты осложненных и рецидивирующих форм вульвовагинитов и цервицитов. Это определило цели и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения клинико-этиологических особенностей течения воспалительных процессов вульвы, влагалища и шейки матки у девочек подросткового возраста в зависимости от состояния их здоровья, предложить критерии ранней диагностики и наметить тактику наблюдения данной категории детей в амбулаторно-поликлинических условиях. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать состояние здоровья девочек 10-16 лет, не имевших дебюта половой жизни, уточнить факторы, определяющие его нарушение.

2. Уточнить структуру заболеваний нижнего отдела генитального тракта, выявить особенности течения неспецифических воспалительных заболеваний вульвы, влагалища, шейки матки у девочек 10-16 лет в возрастной дифференцировке.

3. Определить факторы высокого риска в развитии неспецифических поражений вульвы и влагалища у девочек, не имевших дебюта половой жизни с учетом их возраста.

4. Выделить группы риска по нарушению репродуктивного здоровья, развитию воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек, не имевших дебюта половой жизни.

5. Разработать тактику ведения девочек с неспецифическими воспалительными заболеваниями вульвы, влагалища и шейки матки в амбулаторно-поликлинических условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые в работе систематизирована структура экстрагениталыюй и ге-нитальной патологии у девочек, не имевших дебюта половой жизни, в возрастной дифференцировке, выделены факторы риска, влияющие на состояние их здоровья.

2. Изучены особенности течения неспецифических заболеваний нижнего отдела генитального тракта в возрасте от 10 до 16 лет. Установлено, что воспалительные поражения вульвы и влагалища чаще формируются у девочек с сочетанной соматической патологией, с особенностями строения наружных гениталий, носят затяжной характер, трудно поддаются коррекции, часто осложняясь воспалительным процессом со стороны шейки матки. Чем старше девочка, тем чаще воспалительные процессы вульвова-гинальной сферы протекают со стертой клинической картиной, скудными объективными признаками, приобретая хроническое течение.

3. Выделены ведущие факторы риска развития вульвовагинитов и цервици-тов у девочек подросткового возраста в зависимости от их состояния здоровья. Определены группы риска по формированию неспецифических заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек с учетом возраста.

4. Разработаны организационно-лечебно-профилактические мероприятия в условиях педиатрического участка, позволяющие повысить эффективность диспансеризации, значительно снизить частоту хронических и осложненных форм гинекологических заболеваний у девочек подросткового возраста, не имевших дебюта половой жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Представленные сведения о возрастной структуре экстрагенитальной и генитальной патологии у девочек подросткового возраста, с определением комплекса факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье, могут быть использованы для создания клинической, методологической базы, разработки новых методов профилактики в практической работе врача-педиатра и гинеколога амбулаторно-поликлинической службы.

2. На основе анализа факторов, способствующих формированию неспецифических заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек подросткового возраста, составлены прогностические алгоритмы, позволяющие с высокой точностью предсказать характер патологии, дифференцированно подходить к выявлению групп риска с учетом возраста ребенка.

3. Предложена система прогностических мероприятий для практического здравоохранения и тактика наблюдения в амбулаторно-поликлиническом звене подгрупп риска по формированию воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек и уточнены определяющие их критерии. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Течение неспецифических воспалительных поражений вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 10-16 лет имеет свои особенности. Качественная и количественная характеристика факторов риска в разные возрастные периоды и при различном уровне поражения, различна и тесно взаимосвязана не только с возрастом, но и состоянием их здоровья.

2. Девочки с неспецифическим поражением вульвы и влагалища на фоне соматического неблагополучия, относятся к группе высокого риска по формированию сочетанной генитальной патологии с вовлечением в процесс шейки матки: чем младше возраст девочки, тем ярче проявляется клиническая картина вульвовагинита, чем старше возраст, тем менее выражены проявления, а прогноз более неблагоприятный.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, Орловского университета, университета усовершенствования учителей, в работе центра «Планирование семьи для детей и подростков», городского психологического центра, центра социальной помощи семьи и детям, городских детских поликлиниках г. Орла.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 2002-2003 г); на конференции молодых ученых при СГМА (Смоленск, 2004 г.); на межрегиональных научно- практических конференциях 2001-2003 гг., на конференциях по актуальным вопросам состояния здоровья детей и подростков (Москва, 2001-2004 гг.); на I национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» 25-27 мая (Смоленск, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ

выводы

1. У девочек подросткового возраста, не имевших дебюта половой жизни, частота встречаемости генитальной патологии возрастает из года в год, среди которых лидирующую позицию занимают неспецифические воспалительные заболевания половых органов (с 22,5% до 51,6%), в то время как соматическая патология снижается (с 57,1 % до 35,7 %). Стабильными, высокоинформативными относительно управляемыми факторами риска по нарушению репродуктивного и соматического здоровья являются низкий культурный уровень семьи, неправильно сформированные гигиенические установки, недостаточная медицинская активность, плохие условия проживания, нарушение режима питания, отягощенный перинатальный анамнез.

2. Частота и структура генитальной патологии варьирует в зависимости от возраста ребенка. Чем старше девочка, тем чаще воспалительные процессы вульвы и влагалища носят осложненный характер с развитием неспецифического цервицита (от 14,6 % до 31,9 %) с мало выраженными клиническими проявлениями со склонностью к хронизации и рецидивирующему течению.

3. Девочки с нарушением соматического здоровья являются группой риска по формированию сочетанных неспецифических воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки со склонностью к хронизации процесса с препубертатного периода.

4. По мере роста ребенка число неблагоприятных факторов, способствующих формированию вульвовагинита, возрастает, значимость факторов риска варьирует в возрастном аспекте Высоко информативными мигрирующими факторами являются медико-биологические, а стабильными относительно управляемыми — социально-гигиенические.

5. Группу высокого риска по формированию неспецифических воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта составляют дети, проживающие в плохих жилшцно-бытовых условиях, в семьях с низким уровнем санитарной культуры, с недостаточным уровнем гигиенических навыков, низкой медицинской активностью, с особенностями строения наружных гениталий, рожденных от матерей, имеющих профессиональные вредности и вредные привычки, с осложненной беременностью и родами, с риском по анемии, дистрофии и атопическому дерматиту, с высоким инфекционным индексом, соматически отягощенным анамнезом. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочки с высокой степенью риска по формированию генитальной патологии должны находится под постоянным диспансерным наблюдением гинеколога

2. . Девочки в препубертатном периоде, имеющие хроническую патологию носо - и ротоглотки, частыми вирусными заболеваниями, поражениями желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы нуждаются в совместном динамическом наблюдении JlOP-врача, нефролога, гастроэнтеролога, педиатра и акушера-гинеколога.

3. При затяжном течении воспалительного процесса наружных гениталий и неэффективности проводимой терапии необходимо расширить диагностический поиск с использованием дополнительных методов исследования (вагиноскопия, УЗИ органов малого таза) для уточнения характера воспаления и заинтересованности влагалищной части шейки матки.

4. С целью раннего формирования группы риска по развитию воспалительной патологии гениталий необходимо проведение профилактического осмотра гинекологом девочек на первом году жизни.

5. С целью оценки риска возникновения гинекологической патологии рекомендуется использовать в практике педиатров и акушеров-гинекологов разработанные прогностические алгоритмы тактики ведения девочек подросткового возраста с учетом подгрупп риска.