Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Нервосохраняющие операции в плановой и экстренной хирургии рака прямой кишки

На правах рукописи 005003638

ДОМАНСКИЙ Андрей Александрович

НЕРВОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 - Хирургия 14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

005003638

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович доктор медицинских наук профессор МАНИХАС Георгий Моисеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович доктор медицинских наук профессор ТОПУЗОВ Эскендер Гафурович

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «/А^> декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С .М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « ^"ноября 2011 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак прямой кишки в экономически развитых странах составляет от 9,0% до 14.0%. В России рак прямой кишки по частоте возникновения занимает шестое место среди мужчин и восьмое у женщин, а в структуре смертности от онкологических заболеваний - пятое место (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010). Основным методом лечения неметастатического рака прямой кишки, определяющим ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему является хирургический (Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008). Осложненные формы рака прямой кишки встречаются в 1015% случаев (Брискин Б.С. с соавт., 2007). Как правило, осложнения рака прямой кишки возникают в случаях значительного местного распространения опухоли, при котором для обеспечения приемлемого уровня онкологического радикализма выполняются экстрафасциальные резекции (Царьков П.В. с соавт., 2009). Возрастает вероятность повреждения тазовых вегетативных нервных структур, иннервирующих органы мочевой и половой систем (Levickis J. et at., 1995; Havenga К. et al., 2000; Hanna N.N. et al.,2002). Частота послеоперационных расстройств мочеиспускания составляет до 72%; частота половых расстройств -до 94% (Mannaerts G.H et al.,2001). В соответствии с «травматической» теорией причин возникновения послеоперационных мочеполовых расстройств, начиная с 90-х годов прошлого столетия, начата разработка и внедрение в клиническую практику нервосохраняющих операций, то есть комплекса хирургических приемов, направленных на сохранение нервных структур таза (Moriya Y. et al., 1995; Mitsui Т. et al., 1998). В ряде исследований показано, что сохранение тазовых вегетативных нервов позволяет существенно уменьшить частоту послеоперационных мочеполовые расстройств (Yamakoshi Н. et al., 1997: Nesbakken А. et al.. 2000; Hendren S.K. et al., 2005; Perera M.T. et al.. 2008), при этом применение нервосохраняющей техники не ухудшает онкологических результатов лечения (Heald R.J. et al.. 2002). Предложена классификация нервосохраняющих операций (Saito N. et al.. 1998). В настоящее время сохранение вегетативной иннервации тазовых органов считается неотъемлемым элементом

хирургии рака прямой кишки (Maas С.Р, et al., 2000: Царьков П.В. с соавт., 2002: Нечай И.А.. 2002: Воробьев Г.И. с соавт. 2005: Celentano V. et al., 2010). Однако, нервосохраняющая техника при операциях на прямой кишке не получила широкого распространения у российских хирургов, возможно, из-за отсутствия стандартов лечения и неполного освещения данной темы в научно-практической литературе. В научной литературе недостаточно представлено обоснование возможности выполнения нервосохраняющих операций в зависимости от таких важных клинических факторов, как стадия процесса, локализация опухоли, вид операции, вариантная анатомия тазовых вегетативных нервов. Не сформулированы четкие показания к выполнению нервосохраняющих операций. Кроме того, не освещена тема применения нервосберегающей техники у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу осложненных форм рака прямой кишки. Все вышеизложенные факты послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение функциональных результатов после хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки посредством внедрения в клиническую практику нервосохраняющей техники при плановых и экстренных операциях.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомические варианты строения основных элементов тазового отдела вегетативной нервной системы и их значение при выполнении нервосохраняющих операций.

2. Определить факторы, влияющие на техническую возможность сохранения тазовых вегетативных нервов у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

3. Показать возможность и технические особенности выполнения нервосохраняющих операций у больных с осложненным раком прямой кишки при выполнении неотложных хирургических вмешательств.

4. Исследовать зависимость послеоперационных расстройств мочеиспускания от качества сохранения вегетативных нервных структур таза при плановых и экстренных хирургических вмешательствах.

Научная новизна:

1. Впервые исследована техническая возможность сохранения тазовых вегетативных нервов в зависимости от различных клинических факторов (таких, как пол и возраст больного, локализация опухоли, глубина инвазии опухоли, вид операции, вариант предоперационной лучевой терапии, вид осложнения опухолевого процесса, срок выполнения операции, вариантная анатомия вегетативных нервов таза).

2. Разработаны технические приемы, позволяющие выполнять нервосохраняющий этап практически без увеличения общей продолжительности операции.

3. Впервые предложено и обосновано использование нервосохраняющей техники при операциях по поводу осложненного ректального рака, доказана эффективность и безопасность применения нервосохраняющих операций в экстренной хирургии рака прямой кишки.

Практическая значимость работы:

Показана важность сохранения целостности вегетативных нервов таза в обеспечении нормального функционирования мочевыделительной и системы.

Установлены факторы, от которых зависит возможность выполнения нервосохраняющих операций.

Доказано, что внедрение в клиническую практику нервосохраняющих операций позволяет значительно уменьшить количество расстройств мочеиспускания у больных, оперированных по поводу как неосложненного, так и осложненного рака прямой кишки.

Сформулированы показания и противопоказания к сохранению тазовых вегетативных нервов.

Разработаны технические приемы, упрощающие и ускоряющие выполнение нервосохраняющего этапа операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вегетативная иннервация органов малого таза играет важную роль в обеспечении нормального функционирования мочеполовой системы. Различные послеоперационные расстройства мочеиспускания зависят от объема и уровня повреждения основных элементов тазовой вегетативной нервной системы.

2. На возможность сохранения тазовых вегетативных нервов влияют распространение опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки, длительные курсы предоперационной лучевой терапии и интраоперационные кровотечения. Пол и возраст больного, глубина инвазии опухоли в стенку кишки, локализации опухоли и вид операции не оказывают влияния на возможность сохранения тазовых нервов.

3. Предложенный ряд технических приемов позволяет выполнить нервосохраняющий этап операции без полного выделения тазовых нервов и сплетений, оставляя их на задней брюшной стенке под визуальным контролем. При этом практически не удлиняется время выполнения операции, не увеличиваются травматичность операции и операционная кровопотеря, не наблюдается никаких специфических осложнений.

4. Сохранение тазовых вегетативных нервов показано при выполнении экстренных хирургических вмешательств по поводу осложненного рака прямой кишки. Применение нервосберегающей техники не приводит к увеличению послеоперационных осложнений и летальности.

Личное участие автора в проведении исследования:

Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор лично выполнял хирургические вмешательства у большей части больных, включенных в исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.

Внедрение результатов:

Полученные результаты исследования внедрены и используются в работе отделения колопрокгологии Городского клинического онкологического диспансера, хирургического отделения абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, отделения онкологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедре военно-морской и госпитальной хирургии военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007г), на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009г), на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь-2009» (г. Санкт-Петербург, 2009г), на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждение (г. Санкт-Петербург, 2011 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии» (г. Санкт-Петербург, 2011 г), на VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 72 таблицами, 9 рисунками и 10 фотографиями. Список литературы содержит 117 источников, из них 18 отечественной и 99 иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в период с 2003 по 2010 гг. на базах Городского клинического онкологического диспансера, кафедре военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в клинике неотложной онкологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. В исследование включено 260 пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу аденокарциномы прямой кишки и ректосигмоидного отдела прямой кишки. Для удобства изложения, под термином «рак прямой кишки» подразумеваются обе локализации (согласно МКБ-10 - С19 и С20), поскольку в обоих случаях выполняются однотипные, с точки зрения сохранения нервных структур таза, операции. Из 260 включенных в исследование пациентов 187 оперированы по поводу неосложненного рака прямой кишки и 73 пациента оперированы по поводу осложненных форм заболевания. Возраст больных колебался от 38 до 87 лет; средний возраст 63,2±10,2 года. Всем больным были выполнены радикальные либо паллиативные операции с удалением первичной опухоли: передняя резекция прямой кишки (п=109), операция Гартмана (п=75), брюшно-анальная резекция прямой кишки (п=5), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (п=71). У большей части больных, кроме хирургического вмешательства, применялись различные методы неоадъювантной и адъювантной противоопухолевой терапии.

В соответствии с задачами исследования, все пациенты были разделены на три группы. Первая группа представлена 187 больными, оперированными в плановом порядке по поводу неосложненного рака прямой кишки с использованием нервосохраняющей техники. Во вторую группу включено 38 больных, оперированных по неотложным показаниям по поводу осложненных форм рака прямой кишки, больным этой группы были выполнены операции с сохранением тазовых вегетативных нервов. Третью группу составили 35 больных, так же оперированных по поводу осложненного ректального рака, нервосберегающая техника не применялась. Основные данные, характеризующие изучаемые группы больных, представлены в таблице I.

Таблица 1

Общая характеристика больных

1 1 группа I 2 группа I (п= 187) | (п=38) ■ 3 группа (п=35)

Расппелеление пациентов по полу

Мужчины 82 (43.9%) 16(42,15%) 16(45,7%)

Женщины 105 (56.1%) 22 (57.85%) 19(54.3%)

Расппелеление пациентов по возрасту

< 50 лет 19(10.2%) 2(5.3%) 3 (8.6%)

50-59 лет 35(18.8%) 7(18.4%) 7 (20.0%)

60-69 лет 71 (37.9%) 13 (34,2%) 12(34,3%)

> 70 лет 62(33.1%) 16(42.1%) 13(37.1%)

Степень инвазии опухоли в стенку кишки

Т1 4(2.1%) - -

Т2 24(12.8%) - -

ТЗ 88(47.1%) 15(39,5%) 11 (31,4%)

Т4 71 (38,0%) 23 (60,5%) 24 (68.6%)

Локализация опухоли

Ректосигмоидный 58(31.0%) 15(39,5%) 16(45,8%)

Верхнеампулярный 49 (26,2%) 12(31,6%) 11 (31,4%)

Среднампулярный 29(15.5%) 5(13,1%) 4(11,4%)

Нижнеампулярный 51 (27,3%) 6(15,8%) 4(11,4%)

Виды опе раций

Передняя резекция 89 (47,6%) 11 (28,9%) 9 (25.7%)

Операция Гартмана 32(17.1%) 21 (55,3%) 22 (62,9%)

БПЭ 61 (32.6%) 6(15,8%) 4(11,4%)

БАР 5 (2.7%) - -

Послеоперационные осложнения и летальность

Осложнения 24(12.8%) 10(26.3%) 9 (25,7%)

Летальность 7 (3.7%) 5(13,2%) 5(14,3%)

У 187 пациентов первой группы были изучены анатомические особенности строения тазовых вегетативных нервов и сплетений и оценены технические аспекты выполнения нервосохраняющих операций в зависимости от выявленных особенностей строения. Так же было изучено влияние различных факторов (пол и возраст больного, локализация опухоли, глубина инвазии опухоли, вид операции, вариант предоперационной лучевой терапии, вид осложнения опухолевого процесса, срок выполнения экстренной операции) на возможность выполнения нервосберегающего этапа операции.

У всех включенных в исследование больных проводилась оценка нарушений функционирования мочевыделительной системы путем ежедневного контроля состояния мочеиспускания в течение всего времени пребывания больного в

стационаре. Кроме того, оценка функционирования мочевой системы проводилась методом анкетирования с использованием опросника UDI-6 (Ubersax. 1994). Применялась его русскоязычная версия (Пушкарь Д.Ю. 1996). Анкетирование проводилось до операции, через 14 дней после операции и через 3 месяца после операции. Симптомы нарушений мочеиспускания были сведены в две группы: «задержка мочеиспускания» и «недержание мочи». В зависимости от выраженности симптомов, задержка мочеиспускания и недержание мочи подразделялись на три степени: легкую, среднюю и тяжелую (Лопаткин Н.А.,1999; Кан Д.В. 1978).

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с помощью программных средств и пакета SPSS for Windows 13.0. Достоверность различий оценивалась с помощью параметрических методов и непараметрического метода Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых перемен. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основными элементами тазовой вегетативной нервной системы, которые располагаются в зоне хирургических манипуляций при операциях на прямой кишке, являются непарное верхнее гипогастральное (подчревное) сплетение (plexus hypogastrics superior), парные гипогастральный (подчревный) нерв (nervus hvpogastricus) и нижнее гипогастральное (подчревное) сплетение (plexus hypogastrics inferior) (рис.1).

Elexus

ypogastricus superior

nervus

hypogastricus

rectum

Рис. 1 Схема строения тазовых вегетативных нервов и сплетений

При оценке особенностей анатомического строения гипогастральных нервов у 187 больных, было выделено два основных типа строения: стволовой (84,5%) и рассыпной (12,3%). В 3,2% случаев тип строения гипогастральных нервов не определен. При изучении вариантной анатомии верхнего гипогастрального сплетения у 88 пациентов нами было выделено четыре основных типа строения, которые обозначены, как лентовидный, стволовой, рассыпной и смешанный (29.6%. 15,9%. 21,6% и 26.1% соответственно). В 6.8% случаев тип строения верхнего гипогастрального сплетения не определен. У 17 больных, которым по онкологическим показаниям было выполнено удаление нижних гипогастральных сплетений, выявлены два типа их строения: в виде однородной пластинки (12

случаев) и в виде переплетения большого количества нервных волокон (6 случаев). Таким образом, несмотря на разнообразие анатомических вариантов, основные элементы тазовой вегетативной нервной системы имеют стандартное расположение и доступны для визуализации. На основании полученных результатов предложены технические приемы, позволяющие увеличить частоту сохранения тазовых нервов и оптимизировать выполнение нервосохраняющего этапа операции. Предложенные технические приемы полностью интегрированы в стандартную технику мезоректумэктомии и не нарушают принципов онкологического радикализма:

1. Мобилизация кишки начинается с выделения и скелетирования нижних брыжеечных артерии и вены. Изолированная перевязка сосудов позволяет избежать пересечения поясничных внутренностных нервов, участвующих в формировании верхнего гипогастрального сплетения. Таким образом, мобилизация кишки начинается заведомо выше верхнего гипогастрального сплетения.

2. Смещая выделенные нижние брыжеечные сосуды кпереди, проводится препарирование для визуализации верхнего гипогастрального сплетения. После его обнаружения диссекция продолжается вплотную к его передней поверхности.

3. Мобилизация кишки продолжается в каудальном направлении, оставляя визуализированные верхнее гипогастральное сплетение и гипогастральные нервы на задней брюшной стенке. Визуальный контроль за положением гипогастральных нервов продолжается до их соединения с нижним гипогастральным сплетением, или до латеральных связок прямой кишки.

5. В случаях, когда первичная идентификация верхнего гипогастрального сплетения затруднена, выделение нервных структур проводится в обратном направлении: на первом этапе визуализируется правый гипогастральный нерв, и диссекция проводится в краниальном направлении, до соединения нерва с верхним гипогастральным сплетением.

6. Пересечение латеральных связок прямой кишки производится при помощи современного электроинструмента, под контролем зрения, по возможности избегая использования зажимов. В случае обнаружения достаточно выраженной

средней прямокишечной артерии зажим накладывается только на сосуд после его предварительного выделения. Такая техника позволяет избежать грубого травмирования нижнего гипогастрального сплетения.

У больных первой группы из (187 больных с неосложненным раком прямой кишки) и второй группы (38 больных с осложненным раком прямой кишки) во время операции произведена попытка идентификации и сохранения основных элементов тазовой вегетативной нервной системы. По степени сохранения тазовых нервных структур было выделено три уровня: полное сохранение, частичное сохранение, полное удаление тазовых нервов.

У больных первой группы тазовые вегетативные нервы полностью идентифицированы и сохранены у 128 пациентов (68,5%), частично у 30 пациентов (16,0%) и не сохранены у 29 (15,5%). Данные о влиянии различных клинических факторов на частоту сохранения тазовых нервов представлены в таблице 2.

Анализ полученных результатов показал, что исследуемые факторы в различной степени влияют на возможность сохранения основных элементов тазовой вегетативной нервной системы. Установлено, что пол и возраст пациентов существенно не влияют на техническую возможность выполнения нервосохраняющего этапа операции.

Сохранение всех элементов ТВНС выполнялось одинаково часто при любой степени прорастания кишечной стенки, хотя прослеживается тенденция к уменьшению частоты сохранения ТВНС с ростом глубины инвазии опухоли, с 75% при Т1 до 63,4% при Т4, однако полученные данные статистически недостоверны. С увеличением глубины инвазии опухоли возможность частичного сохранения ТВНС уменьшается с 25% при Т1 до 14% приТ4 (р>0,05). Частота полного повреждения ТВНС растет с увеличением глубины инвазии - от 0% при Т1 до 22,5% при Т4 и достоверно чаще регистрируется при Т4. чем при Т2 стадии процесса (22,5% и 8,3% соответственно).

Таблица 2

Частота сохранения тазовых вегетативных нервов в зависимости от различных клинических факторов у больных 1 -й группы

Факторы Объем сохранения тазовых вегетативных нервов

Сохранены полностью (п=128) Сохранены частично (п=30) Не сохранены (ч=29)

Пол

- Мужчины (п=105) 59 (72,0%) 11(13.4%) ! 12(14.6%)

- Женщины (п=82) 69 (65.7%) 19(18.1%) ; 17(16,2%)

Возраст

<50 лет (п=19) 12(63.2%) 4 (21.1%) 3 (15.8%)

50-59 лет (п=35) 24 (68,6) 6(17,1%) 5(14.3%) 1

60-69 лет (п=71) 48 (67.6%) 1 1 (15.5%) 12 (16.9%)

>70 лет (п=62) 44(71,0) 9(14.5%) 9(14,5%)

Глубина инвазии

Т1 (п=4) 3 (75,0%) 1 (25,0%) 0 (0%)

Т2 (п=24) 17(70.8%) 5(20.8%) 2(8,3%)

ТЗ(п=88) 63 (71,6%) 14(15,9%) 11(12,5%)

Т4 (п=71) 45 (63,4%) 10(14.1%) 16(22,5%) *

Локализация опухоли

Ректо-сигмоидный отдел (п=58) 43 (74,1%) 1 1 (19,0%) 4 (6,9%)

Верхне-ампулярный отдел (п=49) 36 (73,5%) 6(12,2%) 7(14,3%)

Средне-ампулярный отдел (п=29) 17(58,6%) 4(13.8%) 8 (27,6%)**

Нижне-ампулярый отдел (п=51) 32 (62,7%) 9(17,6%) 10(19,6%)***

Тип операции

Передняя резекция (п=89) 66(74.2%) 13 (14,6%) 10(11,2%)

Брюшно-анальная резекция (п=5) 3 (60,0%) 1 (20.0%) 1 (20,0%)

Операция Гартмана (п=32) 23 (71,8%) 5 (15.6%) 4(12,5%)

БПЭ прямой кишки (п=61) 36 (59,0%) 11 (18.0%) 14* (23.0%) !

*р<0,05 - достоверность различий частоты полного повреждения ТВНС при Т4 и Т2 стадии.

**р<0,01 - достоверность различий частоты полного повреждения ТВНС при локализации опухоли в среднеампулярном отделе и ректосигмоидном отделе

***р<0.05 - достоверность различий частоты полного повреждения ТВНС при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе и ректосигмоидном отделе

Локализация опухоли существенно не влияла на частоту полного и частичного сохранения всех элементов тазовой вегетативной нервной системы. Однако, полное удаление элементов ТВНС чаще наблюдалось при среднеампулярной и нижнеампулярной локализациях опухоли, и значительно реже при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе (р<0,05).

Вид выполненной операции, как и ранее рассмотренные факторы, не оказывает выраженного влияния на частоту полного сохранения тазовых вегетативных нервов (от 59,0% до 74.2%). Так же не было показано существенной

зависимости от характера выполненной операции случаев частичного сохранения тазовых вегетативных нервов (от 14.6% до 20.0%). Полное удаление тазовых нервов почти в два раза чаще проводилось при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (23.0%), чем при выполнении операции Гартмана (12,5%) или передней резекции прямой кишки (11.2%).

Таким образом, возможность выполнения полного сохранения основных элементов тазовой вегетативной нервной системы не зависит от локализации опухоли, глубины инвазии опухоли и характера оперативного вмешательства. Напротив, полное удаление тазовых нервов зависит от каждого из этих факторов.

Предоперационная лучевая терапия в исследуемой группе проведена 40 больным, из них облучение методом крупного фракционирования дозы получили 22 пациента, а дробно-протяжным методом - 18 больных. При сравнении подгрупп пациентов (рис. 2), которым проводилось и не проводилось предоперационное облучение, видно, что полное сохранение тазовых нервов достоверно чаще выполнялось у больных, не получавших лучевую терапию (73,5% и 55,0% соответственно). Полное удаление тазовых нервов чаще происходило у больных, получавших предоперационное облучение (25,0% и 11,6% соответственно), р<0,05.

Рисунок 2. Частота сохранения ТВНС в зависимости от проведения предоперационной лучевой терапии, %

сохранены полностью сохранены частично не сохранены

0 лучевая терапия проводилась Плучевая терапия не проводилась

*р<0.05 -достоверность различий частоты полного повреждения ТВНС

При применении крупного фракционирования дозы частота полного и частичного сохранения, а так же полного удаления тазовых нервов не отлич&тась от таковой у больных, не получавших лучевой терапии (68,2%; 13.6%: 18,2% и 73,5%: 14,9%; 11,6% соответственно), р>0.05. Однако, при использовании метода крупного фракционирования полное сохранения тазовых нервов выполнялось чаще, а полное удаление реже, чем при использовании дробно-протяженного метода (68,2%; 18,2% и 38,9%; 33,3% соответственно), р<0,05. Таким образом, проведение предоперационной лучевой терапии методом крупного фракционирования дозы практически не влияло на возможность выполнения нервосохраняющего этапа операции. Напротив, использование дробно-протяженного метода существенно затрудняло возможность сохранения тазовых вегетативных нервов.

При возникновении клинически значимых интраоперационных кровотечений полного сохранения тазовых нервов удается достичь в 28,6% случаев, что более чем в два раза реже, чем при неосложненном ходе операции (68,5%). В 57,1% тазовые нервы повреждаются частично, на стороне кровотечения, что значительно чаще, чем при неосложненном ходе операции (16,0%). При этом двустороннее повреждение тазовых нервов наблюдается существенно реже, в 14,3% случаев. Таким образом, интраоперационные кровотечения существенно влияли на частоту полного и частичного сохранения тазовых вегетативных нервов, и практически не влияли на частоту их полного (двустороннего) удаления.

У больных второй группы с осложненным раком прямой кишки тазовые вегетативные нервы сохранены полностью в 25 (65,8%) случаях, частично - в 11 (28,9%) случаях, не сохранены в 2 (5,3%) случаях. Таким образом, полное сохранение ТВНС выполнялось приблизительно с одинаковой частотой при плановых и экстренных вмешательствах (рис. 3). Частичное повреждение тазовых нервов чаще имело место при выполнении экстренных операций (28,9% и 16,0% соответственно). Полное удаление ТВНС. наоборот, чаще встречалось при выполнении плановых операций (15.5% и 5,3% соответственно). Последнее обстоятельство, вероятнее всего, объясняется большим объемом операций при

плановых вмешательствах у больных с местно-распространенным раком прямой кишки.

У пациентов первой группы расстройства мочеиспускания зафиксированы в 30 (16,0%) случаях: при сравнении частоты нарушений мочеиспусканий у больных первой группы в зависимости от объема сохранения ТВНС отмечается ее увеличение в 10 раз при частичном сохранении и в 30 раз при полной деструкции ТВНС (р<0,005).

Рисунок 3. Частота сохранения тазовых вегетативных нервов при плановых и экстренных операциях. %

не сохранены

сохранены частично г

сохранены полностью

28.9

65

68,5

| В плановые операции □ экстренные операции) У мужчин дизурические явления в имели место в 25 случаях (13,3%) при всех возможных уровнях сохранения ТВНС; у женщин - только в 5 случаях (2,7%) (р<0,01) при полном удалении основных элементов ТВНС.

Послеоперационная дизурия в виде задержки мочеиспускания встретилась у 26 (86.7%)пациентов. т.е. в 6 раз чаще, чем недержание, которое наблюдалось у 4 (13,3%) пациентов, (р<0,005).

При полном сохранении всех элементов ТВНС дизурия в виде задержки мочи легкой степени возникла лишь у 3 больных (2.3%) - у мужчин, которые относились к старшей возрастной группе (старше 70 лет) и имели диагностированную до операции аденому предстательной железы. В дальнейшем.

в течение раннего послеоперационного периода, у этих пациентов мочеиспускание нормализовалось.

При частичном сохранении основных элементов ТВНС у 30 пациентов расстройства мочеиспускания (в виде задержки мочеиспускания) возникли в 7 случаях (23,3%) - у мужчин, пятеро из которых были старше 70 лет, четверо имели аденому предстательной железы. У 5 больных (71.4%) наблюдалась задержка мочеиспускания легкой степени, которая в дальнейшем прошла самостоятельно, у 2 пациентов (28,6%) отмечалась задержка мочеиспускания средней степени тяжести, с положительным эффектом от консервативного лечения.

При полном повреждении основных элементов ТВНС расстройства мочеиспускания в послеоперационном периоде развились у 20 пациентов (68,9%), из них у 16 больных наблюдалась задержка мочеиспускания: у 14 мужчин и у 2 женщин (87,5% и 12,5% соответственно). Только у четверых из 14 мужчин с задержкой мочеиспускания имелась диагностированная до операции аденома предстательной железы. Остальные 10 мужчин, а так же 2 женщины до операции не имели никаких проблем с мочеиспусканием. Задержка мочеиспускания легкой степени имело место в 8 (50%) случаях, средней степени - в 5 (31,2%) случаях, тяжелой степени - в 3 (28,8%) случаях. Недержание мочи (4 случая) отмечено у 1 мужчины и у 3 женщин, эти четверо пациентов до операции так же не отмечали никаких дизурических явлений. В 2 случаях имело место недержание мочи средней степени, в 2 случаях - тяжелой степени.

Тестирование с использованием опросника 1Ю1-6 показало, что у больных, которым были выполнены нервосохраняющие операции, выраженность нарушений мочеиспускания достоверно увеличилась в раннем послеоперационном периоде (с 2,0±0.81 до 4.7±1.2 баллов), однако через три месяца после операции полностью достигла первоначального уровня (1,9±0,7 баллов).

Послеоперационные расстройства мочеиспускания изучены у 73 больных, оперированных по поводу осложненных форм рака прямой кишки, которые составили вторую и третью клинические группы исследования.

Послеоперационные нарушения мочеиспускания у пациентов второй

клинической группы имели место в 7 (21,1%) случаях, у пациентов третьей группы - в 13 (37,1%) случаев. Достоверно чаше у больных обеих групп дизурия проявлялась в виде задержки мочеиспускания, чем недержания (87.5%; 84,6% и 12.5%; 15,4% соответственно).

Изучена зависимость между вариантом осложнения рака прямой кишки, по поводу которого была выполнена операция, и частотой. послеоперационных расстройств мочеиспускания у пациентов второй и третьей групп (таб. 3).

Таблица 3

Нарушения мочеиспускания в зависимости от вида осложнения у пациентов 2-й и 3-й групп

Вид осложнения Нарушения мочеиспускания Без нарушений мочеиспускания

Задержка мочи Недержание мочи Итого

2-я группа

Обтурационная кишечная непроходимость (п=18) 2 (11,1%) 0 (0%) 2 (11,1%) 16 (88,9%)

Кровотечение (п=8) 2 (25,0%) 0 (0%) 2 (25,0%) 6 (75,0%)

Воспалительные осложнения (п=5) 2 (40,0%) 1 (20,0%) 3* (60,0%) 2 (40,0%)

Перфорация опухоли, перитонит(п=4) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Свищи (п=3) 1 (33,3%) 0 (0%) 1 (33,3%) 2 (66,6%)

3-я группа

Обтурационная кишечная непроходимость (п=19) 5 (26,3%) 0 (0%) 5 (26,3%) 14 (73,7%)

Кровотечение (п=4) 1 (25,0%) 0 (0%) 1 (25,0%) 2 (75.0%)

Воспалительные осложнения (п=6) 2 (33,3%) 2 (33,3%) 4 (66.7%) 2 (33,3%) |

Перфорация опухоли, перитонит(п=5) 2 (40,0%) 0 (0%) 2 (40,0%) :> (60,0%) !

Свищи (п=1) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100,0%) 0 ! (0%)

*р<0.05 - достоверность различий частоты нарушений мочеиспускания при воспалительных осложнениях и обтурационной кишечной непроходимости.

У пациентов второй группы послеоперационные дизурические явления в виде задержки мочеиспускания наблюдалась при всех видах осложнений, по поводу которых была выполнена операция. Достоверно чаще задержка мочеиспускания имела место при локальных воспалительных осложнениях, чем при обтурационной кишечной непроходимости (60,0% и 11,1% соответственно). У пациентов третьей группы задержка мочеиспускания имела место при всех видах осложнений, по поводу которых была выполнена операция, без достоверных различий по частоте. Расстройства мочеиспускания так же чаще регистрировались после операций по поводу локальных воспалительных осложнений, однако различия статистически не достоверны.

Больные второй и третьей групп были оперированы в различные сроки после поступления в стационар, в зависимости от вида осложнения и тяжести его проявления (таб. 4).

Таблица 4

Частота нарушений мочеиспускания в зависимости от сроков выполнения операции у пациентов 2-й и 3-й групп_

Сроки выполнения операции Нарушения мочеиспускания Без нарушений мочеиспускания

2 группа 3 группа 2 группа 3 группа

До 24 часов 2 (22.2%) 4 (40,0%) 7 (77,8%) 6(60.0%)

24 - 72 часа 2(16,7%) 4 (36,4%) 10(83.3%) 7 (63.6%)

Позднее 72 часов 4 (23,5%) 5 (35,7%) 13(76.5%) 9 (64.3%)

Итого 8(21,0%) 13(37,1%) 30 (79,0%) 22 (62,9%)

Зависимостей между частотой дизурии и сроками выполнения операций не выявлено в обеих группах.

При всех видах операций относительное число послеоперационных нарушений мочеиспускания ниже в группе больных, оперированных с соблюдением принципов нервосохраняющей хирургии (рис. 4). Эта разница наиболее демонстративна у больных, перенесших переднюю резекцию прямой кишки. Задержка мочеиспускания легкой степени чаще встречалась у пациентов второй группы, чем у пациентов третьей группы (71,4% и 45.5% соответственно). Задержка мочеиспускания средней и тяжелой степеней, наоборот, чаще наблюдалась у пациентов третьей группы, чем у пациентов второй группы (14.3%.

14.3% и 36.4%. 18.2% соответственно). Недержание мочи средней и тяжелой степеней в целом так же чаще было выявлено у больных третьей группы.

Рисунок 4. Частота расстройств мочеиспускания у пациентов 2-й и 3-й групп в зависимости от вида операции. %

50

Резекция по Гартману ПР прямой кишки БПЭ

ГБ 2 группа □ 3 группа]

*р<0,05 - достоверность различий.

Полученные данные свидетельствуют о большей выраженности симптомов задержки мочеиспускания и недержания мочи у пациентов третьей группы в сравнении со второй группой, однако различия статистически недостоверны.

До операции бальные оценки выраженности нарушений мочеиспускания по данным шкалы иЭ1-6 у больных обеих групп статистически не различались (таб.5). В раннем послеоперационном периоде наблюдалось достоверное увеличение выраженности нарушений мочеиспускания у больных третьей группы по сравнению со второй группой. Такое соотношение сохранялось и через три месяца после операции.

Таблица 5

Сравнительная оценка расстройств мочеиспускания по шкале 1ГО1-6 у пациентов

2-й и 3-й групп (М±т)

Период обследования

Группы До операции После операции После операции

(через 14 дней) (через 3 месяца)

2 группа 1.8± 0.79 6.8 ± 1,07 2.9 ± 0.9

3 группа 1.8 ±0.78 9.9 ± 2.06* 5.4 ± 1.4*

*р<0.05 - достоверность различий показателей у пациентов 2 и 3 групп

Полученные данные показывают, что у больных с осложненными формами рака прямой кишки использование нервосберегающей техники позволяет получить достоверно лучшие функциональные результаты как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Выводы:

1. Тазовый отдел вегетативной нервной системы представлен разнообразными анатомическими типами, крайними вариантами которых являются магистральный (70,6% - 84,5% случаев) и рассыпной (15,5% - 29,4% случаев). При рассыпном типе строения тазовые нервы значительно менее устойчивы к интраоперационной травме, чем при магистральном типе строения. Использование предложенных технических приемов позволяет в 68,5% выполнить полное сохранение тазовых вегетативных нервов вне зависимости от их типа строения.

2. Возможность сохранения основных элементов тазового отдела вегетативной нервной системы не зависит от пола и возраста больного, локализации опухоли, глубины инвазии опухоли в стенку кишки, вида операции. На возможность сохранения тазовых вегетативных нервов влияет распространение опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки, вид предоперационной лучевой терапии, а также технические особенности выполнения операции.

3. Частота послеоперационных расстройств мочеиспускания зависит от количества сохраненных элементов тазового отдела вегетативной нервной системы. При полном сохранении вегетативных нервов таза частота нарушений мочеиспускания составляет 2,3%, при полном удалении - 68,9%. В целом частота послеоперационных расстройств мочеиспускания при использовании нервосберегающей техники оперирования составляет 16,0%.

4. Применение предложенных технических приемов позволяет выполнять нервосохраняющий этап операции без существенного увеличения общей продолжительности операции. Выполнение нервосохраняющего этапа не сопровождается какими-либо специфическими осложнениями.

5. Применение нервосберегающей техники у больных, оперированных по поводу осложненного рака прямой кишки, позволяет сократить количество послеоперационных расстройств мочеиспускания с 37,1% до 21,1%. При полном сохранении тазовых вегетативных нервов частота дизурии у этой группы больных составляет 4,0%. Применение нервосохраняющих операций в экстренной хирургии не приводит к росту числа послеоперационных осложнений и увеличению летальности.

Практические рекомендации:

1. Сохранение основных элементов тазовой вегетативной нервной системы

показано в большинстве случаев операций по поводу колоректального рака дистальных локализаций. Противопоказанием к выполнению нервосохраняющего этапа операции является прямое распространение опухоли на элементы тазовой вегетативной нервной системы.

2. Сохранение тазовых нервов требует в первую очередь технической подготовки хирурга и не предполагает использования специальной аппаратуры и дополнительных материальных затрат.

3. При выполнении нервосохраняющего этапа операции возможно использование двух основных способов. В первом варианте гипогастральные нервы полностью выделяются и берутся на «держалки». Второй вариант предполагает препарирование, строго придерживаясь задней поверхности висцеральной фасции, при этом элементы тазовой вегетативной нервной системы визуализируются, но остаются интактными, располагаясь на задней брюшной стенке. Второй вариант является менее травматичным, и его выполнение не увеличивает длительность операции.

4. При невозможности полного сохранения всех тазовых вегетативных нервов и сплетений рекомендуется частичное их сохранение. Для обеспечения в послеоперационном периоде удовлетворительной функции мочеиспускания необходимо сохранить нижнее гипогастральное сплетение хотя бы с одной стороны. Сохранение гипогастральных нервов является целесообразным при условии сохранения верхнего и нижних гипогастральных сплетений.

5. При выполнении нервосохраняющих операций особое внимание следует обращать на «группу риска», к которой относятся больные с локализацией опухоли в дистальных отделах прямой кишки, больные с местно-распространенной формой рака и воспалительными осложнениями, больные после длительных курсов предоперационной лучевой терапии. Так же следует иметь в виду, что у мужчин повреждения тазовых нервов приводят к более серьезным последствиям, чем у женщин.

6. Сохранение основных элементов тазового отдела вегетативной нервной системы так же рекомендуется выполнять и при экстренных операциях по поводу осложненного колоректального рака дистальных локализаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фридман М.Х., Крупцев В.В., Доманский A.A., Гилинский В.И. Комбинированное лечение иммобильного рака прямой кишки // Проблемы современной онкологии. Материалы IV Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 1995. Т.2. - С.474-475.

2. Фридман М.Х., Крупцев В.В., Доманский A.A., Гилинский В.И. Профилактика послеоперационных осложнений при выполнении передних резекций у больных раком прямой кишки // Актуальные вопросы клинической онкологии. Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-летию СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». СПб, Аграф+, 2006. - С. 294-295.

3. Фридман М.Х., Крупцев В.В., Доманский A.A., Гилинский В.И. Комбинированные операции при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства // Актуальные вопросы клинической онкологии. Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-летию СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». СПб, Аграф+, 2006. - С. 294-295.

4. Доманский A.A., Братов О.З. Нервосохраняющие операции в хирургии рака прямой кишки // Материалы всероссийской науч.-практ. конференция с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии». - СПб., 2007. - С. 27-30.

5. Доманский A.A., Манихас Г.М., Беляев A.M., Фридман М.Х. Братов О.З. Роль нервосохраняющих операций в профилактике дисфункции мочеполовой системы при операциях по поводу рака прямой кишки // Вестник Российской военно- медицинской академии, приложение, часть 2. 2009г№1(25). - С. 836.

6. Доманский A.A., Манихас Г.М.. Беляев A.M., Фридман М.Х. Братов О.З. Нервосохраняющие операции в хирургии рака прямой кишки // Вестник

Российской военно- медицинской академии, приложение, часть 2. 2009г №1(25).-С. 837.

7. Беляев A.M. Доманский A.A. Нервосохраняющие операции в экстренной хирургии рака прямой кишки // Материалы науч.-практ. конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - СПб, 2010.-С. 228-229.

8. Беляев A.M., Доманский A.A., Алиев И.И. Влияние предоперационной лучевой терапии на эффективность нервосохраняющих операций по поводу рака прямой кишки // Материалы конференции, посвященной памяти профессора В.И.Кныша «Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака». - Москва, 2011. - С. 17-18.

9. Беляев A.M., Манихас Г.М., Доманский A.A., Братов О.З. Возможность выполнения нервосохраняющих операций у различных категорий больных раком прямой кишки // Биомедицинский журнал Medline.ru, декабрь 2010г., том11,ст.51.- С.597-610.

Ю.Беляев A.M., Манихас Г.М., Доманский A.A. Рак прямой кишки: возможность выполнения нервосохраняющих операций у различных категорий больных // Материалы It съезда колопроктологов СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран центральной и восточной Европы. - Киев, 2011. - С. 83- 84.

11. Беляев A.M., Манихас Г.М., Доманский A.A. Эффективность нервосохраняющих операций по поводу рака прямой кишки после предоперационной лучевой терапии // Материалы II съезда колопроктологов СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран центральной и восточной Европы. - Киев, 2011. - С. 84-85.

12.Алиев И.И., Навматуля А.Ю., Доманский A.A. Тактика и лечение больных плоскоклеточным раком анального канала // Актуальные вопросы клинической онкологии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». - СПб, Аграф+, 2011. - С. 76-77..

1 З.Беляев A.M., Доманский A.A., Захаренко A.A. Опыт применения нервосберегающей техники в лечении осложненных форм рака прямой кишки И Актуальные вопросы клинической онкологии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». - СПб. Аграф+, 2011. - С. 87-88.

14.Беляев A.M., Доманский A.A., Алиев И.И. Рак прямой кишки: предоперационная лучевая терапия и нервосохраняющие операции // Актуальные вопросы клинической онкологии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». - СПб, Аграф+, 2011. - С. 89.

15.Беляев A.M., Доманский A.A., Захаренко A.A., Суров Д.А.,Бабков О.В. Результаты применения нервосохраняющих операций в хирургии осложненного рака прямой кишки // Биомедицинский журнал Medline.ru, июнь 2011г., том12, ст.42. -С.495-510.

16.Карачун A.M., Гладышев Д.В., Лукьянчук P.M., Гмир C.B., Самсонов Д.А., Моисеев М.Е.. Коваленко СЛ., Доманский A.A.. Алиев И.И. Результаты

экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки // Актуальные вопросы клинической онкологии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». - СПб, Аграф+, 2011. - С. 140-141.

Список сокращений:

ТВНС - тазовый отдел вегетативной нервной системы БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация (прямой кишки) БАР - брюшно-анальная резекция (прямой кишки)

Подписано в печать >24.10.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №712

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак прямой кишки в экономически развитых странах составляет от 9,0% до 14,0%. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч случаев рака прямой кишки, заболеваемость составляет 18 на 100 тысяч населения (Parkin D. et al., 1999). В России рак прямой кишки по частоте возникновения занимает шестое место среди мужчин и восьмое у женщин. В структуре смертности от онкозаболеваний рак прямой кишки занимает 5-е место. (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010). Основным методом лечения неметастатического рака прямой кишки, определяющим ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему является хирургический (Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008). Осложненные формы рака прямой кишки встречаются в 10-15% случаев (Брискин Б.С. с соавт., 2007). Как правило, осложнения рака прямой кишки возникают при значительном местном распространении опухоли, при котором для обеспечения приемлемого уровня онкологического радикализма чаще выполняются экстрафасциальные резекции (Царьков П.В. с соавт., 2009). Возрастает вероятность повреждения тазовых вегетативных нервных структур, иннервирующих органы мочевой и половой систем. (Levickis J. et al., 1995; Hanna N.N. et al.,2002). Частота послеоперационных расстройств мочеиспускания составляет до 72%; частота половых расстройств составляет до 94% (Mannaerts G.H et al.,2001). Нарушения функции мочевыделительной системы проявляются группой разнообразных симптомов, объединенных общим названием «нейрогенный мочевой пузырь». Понятие «нейрогенный мочевой пузырь» включает в себя разнообразные формы нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря вследствие поражения нервной системы на разных уровнях — от коры головного мозга до интрамурального аппарата мочевого пузыря (Астапенко A.B. с соавт., 2002).

При хирургических операциях на прямой кишке основной вероятной причиной этих нарушений является операционная травма элементов тазового отдела вегетативной нервной системы, иннервирующих органы мочевой и половой систем и располагающихся в непосредственной близости от области вмешательства (Havenga К. et al., 2000). Основными симптомами нарушения функции мочевой системы являются задержка мочеиспускания и недержание мочи разной степени выраженности (Hanna N.N. et al., 2002). Нарушения функций половой системы у мужчин проявляются в виде расстройств эрекции, эякуляции и оргазма; у женщин - в виде расстройств вагинальной секреции и ритмичных сокращений влагалища (Maurer С.A. et al., 2001; Daniels LR. et al., 2006). В соответствии с «травматической» теорией причин возникновения послеоперационных мочеполовых расстройств, начиная с 90-х годов прошлого столетия, начата разработка и внедрение в клиническую практику нервосохраняющих операций, то есть комплекса хирургических приемов, направленных на сохранение нервных структур таза (Moriya Y. et al., 1995; Mitsui T. et al., 1998). К настоящему моменту многочисленными исследованиями подтверждено, что сохранение тазовых вегетативных нервов позволяет существенно снизить количество послеоперационных мочеполовых расстройств (Yamakoshi H. et al., 1997; Nesbakken A. et al., 2000; Hendren S.K. et al., 2005; Perera M.T. et al., 2008). Доказано, что применение нервосохраняющей техники не ухудшает онкологических результатов лечения (Heald RJ. et al., 2002). Проведены многочисленные топографо-анатомические исследования вегетативной иннервации органов малого таза (Mundy A.R.,1982; Lepor H. et al., 1985; Lin M.B. et al.,2008; Clausen N. et al.,2008; Wallner C. et al.,2008). Предложена классификация нервосохраняющих операций (Saito N. et al., 1998). К концу XX века нервосохраняющая техника получила широкое распространение, и в настоящее время считается неотъемлемым элементом хирургии рака прямой кишки (Moriya Y. et al., 1995; Mitsui T. et al., 1998; Maas C.P. et al., 2000; Царьков П.В. с соавт., 2003; Celentano V. et al., 2010). В отечественной медицинской литературе тема нервосохраняющих операций в лечении рака прямой кишки представлена небольшим количеством публикаций из ведущих колопроктологических и онкологических клиник (Царьков П.В. с соавт., 2002, 2003; Нечай И.А., 2002; Воробьев Г.И. с соавт, 2005).

Однако, к настоящему времени нервосохраняющая техника при операциях на прямой кишке не получила широкого распространения у российских хирургов. Причина этого заключается в недостаточном освещении данной темы в научно-практической литературе, а так же в отсутствии медицинских стандартов. В литературе не показана возможность выполнения нервосохраняющих операций в зависимости от таких важных клинических факторов, как стадия процесса, локализация опухоли, вид операции, вариантная анатомия тазовых вегетативных нервов, а так же ряда других клинических I факторов. Не сформулированы четкие показания к выполнению нервосохраняющих операций. Кроме того, не освещена тема применения нервосберегающей техники у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу осложненных форм рака прямой кишки.

Все вышеизложенные факты послужили основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить функциональные результаты после хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки посредством внедрения в клиническую практику нервосохраняющей техники при плановых и экстренных операциях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить анатомические варианты строения тазового отдела вегетативной нервной системы и их значение при выполнении нервосохраняющих операций.

2. Определить факторы, влияющие на техническую возможность сохранения тазовых вегетативных нервов у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

3. Показать возможность и технические особенности выполнения нервосохраняющих операций у больных с осложненным раком прямой кишки при выполнении неотложных хирургических вмешательств.

4. Исследовать зависимость послеоперационных расстройств мочеиспускания от качества сохранения вегетативных нервных структур таза при плановых и экстренных хирургических вмешательствах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые исследована техническая возможность сохранения тазовых вегетативных нервов в зависимости от различных клинических факторов (таких, как пол и возраст больного, локализация опухоли, глубина инвазии опухоли, вид операции, вариант предоперационной лучевой терапии, вид осложнения опухолевого процесса, срок выполнения операции, вариантная анатомия вегетативных нервов таза).

2. Разработаны технические приемы, позволяющие выполнять нервосохраняющий этап практически без увеличения общей продолжительности операции.

3. Впервые предложено и обосновано использование нервосохраняющей техники при операциях по поводу осложненного ректального рака, доказана эффективность и безопасность применения нервосохраняющих операций в неотложной хирургии осложненного рака прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Показана важность сохранения целостности вегетативных нервов таза в обеспечении нормального функционирования мочевыделительной и половой систем.

Установлены факторы, от которых зависит возможность выполнения нервосохраняющих операций.

Доказано, что внедрение в клиническую практику нервосохраняющих операций позволяет значительно уменьшить количество мочеполовых расстройств у больных, оперированных по поводу как неосложненного, так и осложненного рака прямой кишки.

Сформулированы показания и противопоказания к сохранению тазовых вегетативных нервов.

Разработаны технические приемы, упрощающие и ускоряющие выполнение нервосохраняющего этапа операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Вегетативная иннервация органов малого таза играет важную роль в обеспечении нормального функционирования мочеполовой системы. Различные послеоперационные расстройства мочеполовой функции зависят от объема и уровня повреждения основных элементов тазовой вегетативной нервной системы.

2. На возможность сохранения тазовых вегетативных нервов влияет распространение опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки, предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом и интраоперационные кровотечения. Пол и возраст больного, глубина инвазии опухоли в стенку кишки, локализации опухоли и вид операции не оказывают влияния на возможность сохранения тазовых нервов.

3. Предложенный ряд технических приемов позволяет выполнить нервосохраняющий этап операции без полного выделения тазовых нервов и сплетений, оставляя их на задней брюшной стенке под визуальным контролем. При этом практически не удлиняется время выполнения операции, не увеличиваются травматичность операции и операционная кровопотеря, не наблюдается никаких специфических осложнений. и

4. Сохранение тазовых вегетативных нервов показано при выполнении экстренных хирургических вмешательств по поводу осложненного рака прямой кишки. Применение нервосберегающей техники не приводит к увеличению послеоперационных осложнений и летальности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные результаты исследования внедрены и используются в работе отделения колопроктологии Городского клинического онкологического диспансера, отделения абдоминальной онкологии научно-исследовательского института (НИИ) онкологии им. Н.Н.Петрова, отделения неотложной онкологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедре военно-морской и госпитальной хирургии военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор лично выполнял хирургические вмешательства у большей части больных, включенных в исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007г), на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009г), на

Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь-2009» (г. Санкт-Петербург, 2009г), на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждение (г. Санкт-Петербург, 2011 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии» (г. Санкт-Петербург, 2011 г), на VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011).

ВЫВОДЫ

Тазовая вегетативная нервная система представлена разнообразными анатомическими типами, крайними вариантами которых являются магистральный (70,6% - 84,5% случаев) и рассыпной (15,5% - 29,4% случаев). При рассыпном типе строения тазовые нервы значительно менее устойчивы к интраоперационной травме, чем при магистральном типе строения. Использование предложенных технических приемов позволяет в 68,5% выполнить полное сохранение тазовых вегетативных нервов вне зависимости от их типа строения.

Возможность сохранения основных элементов тазовой вегетативной нервной системы не зависит от пола и возраста больного, локализации опухоли, глубины инвазии опухоли в стенку кишки, вида операции. На возможность сохранения тазовых вегетативных нервов влияет распространение опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки, вид предоперационной лучевой терапии, а также технические особенности выполнения операции.

Частота послеоперационных расстройств мочеиспускания зависит от количества сохраненных элементов тазовой вегетативной нервной системы. При полном сохранении вегетативных нервов таза частота нарушений мочеиспускания составляет 2,3%, при полном повреждении -68,9%. В целом частота послеоперационных расстройств мочеиспускания при использовании нервосберегающей техники оперирования составляет 16,0%.

Применение предложенных технических приемов позволяет выполнять нервосохраняющий этап операции без существенного увеличения общей продолжительности операции. Выполнение нервосохраняющего этапа не сопровождается какими-либо специфическими осложнениями. Применение нервосберегающей техники у больных, оперированных по поводу осложненного рака прямой кишки, позволяет сократить количество послеоперационных расстройств мочеиспускания с 37,1% до 21,1%. При полном сохранении тазовых вегетативных нервов частота дизурии у этой группы больных уменьшается до 4,0%. Применение нервосохраняющих операций в экстренной хирургии не приводит к росту числа послеоперационных осложнений и увеличению летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сохранение основных элементов тазовой вегетативной нервной системы показано в большинстве случаев чрезбрюшинных операций по поводу колоректального рака дистальных локализаций. Противопоказанием к выполнению нервосохраняющего этапа операции является прямое распространение опухоли на элементы тазовой вегетативной нервной системы.

2. Сохранение тазовых нервов требует в первую очередь технической подготовки хирурга и не предполагает использования специальной аппаратуры и дополнительных материальных затрат.

3. При выполнении нервосохраняющего этапа операции возможно использование двух основных способов. В первом варианте гипогастральные нервы полностью выделяются и берутся на «держалки». Второй вариант предполагает препарирование, строго придерживаясь задней поверхности висцеральной фасции, при этом элементы тазовой вегетативной нервной системы визуализируются, но остаются интактными, располагаясь на задней брюшной стенке. Второй вариант является менее травматичным, и его выполнение не увеличивает длительность операции.

4. При невозможности полного сохранения всех тазовых вегетативных нервов и сплетений рекомендуется частичное их сохранение. Для обеспечения в послеоперационном периоде удовлетворительной функции мочеиспускания необходимо сохранить нижнее гипогастральное сплетение хотя бы с одной стороны. Сохранение гипогастральных нервов является целесообразным при условии сохранения верхнего и нижних гипогастральных сплетений.

5. При выполнении нервосохраняющих операций особое внимание следует обращать на «группу риска», к которой относятся больные с локализацией опухоли в дистальных отделах прямой кишки, больные с местно-распространенной формой рака и воспалительными осложнениями, больные после длительных курсов предоперационной лучевой терапии. Так же следует иметь в виду, что у мужчин повреждения тазовых нервов приводят к более серьезным последствиям, чем у женщин.

6. Сохранение основных элементов тазовой вегетативной нервной системы так же рекомендуется выполнять и при экстренных операциях по поводу осложненного колоректального рака дистальных локализаций.